Proceso de Atencin de Enfermera

Alumna: Mabel Pizarro Pizarro. Supervisor Docente Asistencial: Miriam Bravo Servicio: Ciruga HETG 01/12/2010

ndice

Contenido Proceso de Atencin de Enfermera: Valoracin Exmenes de Laboratorio Tratamiento Farmacolgico Examen Fsico Evolucin de enfermera Proceso de Atencin de Enfermera Reales Proceso de Atencin de Enfermera Potenciales

Pgs. 3,4 5, 6 7 8, 9 10 11, 12

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ESCUELA DE ENFERMERIA SEDE IQUIQUE

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIN Nombre: Maggie Mara Palacios Ferreira. Fecha de ingreso: 02/11/2010 N de ficha: 98091 F. nacimiento: 15/02/1983 Edad: 27 aos Sexo: Femenino Domicilio Actual: Cspedes y Gonzlez #1048 D ANTECEDENTES PERSONALES Motivo de Ingreso:Cefalea, secundario Diagnstico mdico: Meningioma a vmitos. maligno zona temporal Izquierdo. Enfermedades previas: Tumor cerebral diagnosticado el 2009. Antecedentes quirrgicos: Operada el ao 2009, por tumor cerebral en zona temporal, a causa de esto es no vidente. Antecedentes familiares: Madre fallece por tumor en las mamas. Alergias: no refiere Consumo: Tabaco: Alcohol: Drogas: Servicio: Ciruga Unidad: N 50 Previsin: FONASA B Madre/Padre: Padre vivo, madre fallecida. Telfono: 412623 Vive con: Padre y 2 hermanos. Hijos: no tiene.

INDICACION ACTUALES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Reposo relativo. Rgimen liviano. Paracetamol 500 mg 1 comprimido c/ 6 hrs. V.O. Ranitidina 300 mg 1 comprimido c/12 hrs. V.O. Dipirona en ampolla de 1g c/8 hrs I.V. Prednisona 5 mg/da V.O. Fenitona de 100 mg 1 comprimido c/ 8 hrs V.O.

SIGNOS VITALES FECHA 29/11/2010 30/11/2010 HORA 15:25 16:00 F.R. 18 x 19 x F.C. 85 x 80 x T ax. 36 C 36,4 C P.A. 108/82 mmHg. 110/90 mmHg. Sat 02 -------------------

ANALISIS DE LOS EXAMENES

EXAMEN Creatinina VALOR 0.60 mg/dL VALOR REFERENCIA 0.50 0.90 mg/dL OBSERVACION Normal. Compuesto orgnico generado de la degradacin de la creatina (N. muscular). Sustancia de desecho generalmente excretada por los riones en la orina. Indicador de funcin renal Normal. Evalan especficamente la va extrnseca de la coagulacin sangunea. Se usan para determinar la tendencia de la sangre a coagularse ante la presencia de posibles trastornos de la coagulacin como en la insuficiencia heptica, la deficiencia de vitamina K o cuando el individuo recibe frmacos anticoagulantes como la warfarina. El INR sirve para saber si el anticoagulante est funcionando. Y para saber cunto se necesita del frmaco. Mide la capacidad de la sangre para coagular, especificamente la via intrnseca (que implica al factor IX y cofactores) y la va comn (factores X y II, y cofactores) de la coagulacin. Adems de detectar anormalidades de la coagulacin, el TTPA se usa tambin para controlar el efecto del tratamiento con heparina.

Tiempo de Protrombina (TP)

13.2 seg.

12 y 15 seg.

I.N.R

1.04

0.8 y 1.2

Tiempo de Tromboplasti na Parcial Activado (TTPA)

26.1 seg

25-36 seg.

Calcio

9.1 mg/dL

8.6 10.2 mg/dL

Potasio

3,5 mEq/L

3.5 - 5.1 meq/l

Sodio

143 mEq/l

136 - 146 meq/l

Glucosa

90 mg/dL

70 - 110mg/dL

Nitrogeno ureico

8.0 mg/dL

6 - 20 mg/dL

Urea

17.1 mg/dL

10 50 mg/dL

Normal. Regula la funcin cardaca y ayuda con las contracciones musculares, las seales nerviosas y la coagulacin de la sangre. Normal. Ayuda a nervios y msculos a comunicarse, tambin a movilizar nutrientes dentro de las clulas y sacar productos de desechos de ellas. Normal. Se usa en sospechas de desequilibrios de sodio, representa un equilibrio entre el sodio de los alimentos y bebidas que se consumen y la cantidad en la orina. Normal. En caso de que est alta puede indicar Diabetes mellitus, enfermedades renales, pancreatitis aguda , Otras situaciones (estrs, sueros, medicamentos) Normal. Indica Insuficiencia cardiaca congestiva. Sangrado gastrointestinal Hipovolemia (quemaduras, deshidratacin) Enfermedad renal: glomerulonefritis, pielonefritis Insuficiencia renal Obstruccin va urinarias Normal. Determina el normal funcionamiento del rin, o enfermedad renal existente, tambin para vigilar el tratamiento de una enfermedad renal o para determinar si una persona est deshidratada o no.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

MEDICAMENTO

DOSIS INDICADA

VA ADM.

HORARIO

ACCIN

Paracetamol

500 mg.

V.O.

c/ 6 hrs.

Analgsico, antipirtico. Inhibidor de prostaglandinas. Antagonista H2. Antiulceroso. Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) Corticoesteroide. Antiinflamatorio. Inmunosupresor. Coadyuvante de quimioterapia antineoplsica. Anticonvulsionante, inhibe la actividad elctrica de las neuronas del cerebro.

Ranitidina Metamizol o Dipirona

300 mg.

V.O.

c/ 12 hrs

Amp de 1 g

I.V.

c/ 8 hrs

Prednisona

5 mg.

V.O.

c/24 hrs.

Fenitona

100 mg.

V.O.

c/ 8 hrs.

EXAMEN FSICO

UBICACIN ANATOMICA Nivel de conciencia

OBSERVACION Consciente, lucido, orientada en tiempo y espacio, obedece rdenes. Buena higiene +++ Normocrneo, simtrico PIRRL Conjuntivas: rosadas e hidratadas. Escleras: normales, limpias sin secreciones. Paciente no vidente. Mucosa nasal: indemne Higiene: (+)

Higiene General Cabeza Ojos

Nariz

Boca Odo Cuello

Piezas dentales: completa, buena higiene Mucosa: hidratada. Agudeza auditiva: normal buena audicin. Movilidad normal, presencia de pulso carotideo, yugulares planas. Simtrico, piel hidratada, tibia a la palpacin Movimiento torcico al comps de la respiracin. Sin ruidos pulmonares. Sin observacin A la palpacin: Depresible, indoloro, sin masas. Higiene ++.

Trax:

Columna Abdomen Genitales

Extremidades superiores Edemas: (-) derecha e izquierda Pulsos: radial y braquial (+) Extremidad Izquierda con presencia de equimosis por puncin venosa a nivel de la mano. Con presencia de VVP con 1 da de instalacin sin signos de flebitis. Extremidades inferiores derecha e izquierda Hidratadas, movilidad normal. Presencia de pulsos normales.

EVOLUCIN DE ENFERMERA

Fecha

Evolucin de enfermera

29/11/2010 Doa Maggie Mara Palacios Ferreira, adulto joven de 27 aos, sexo femenino; no vidente, sin antecedentes mrbidos, y con antecedentes quirrgicos como la extirpacin de tumor cerebral, ingres el 02 de noviembre del 2010, fue trada por su padre para ingresar a urgencia por una cefalea aguda secundario a vmitos y nauseas, se le realiz TAC confirmando Meningioma en zona temporal izquierdo. Actualmente con 27 das de evolucin se encuentra consciente, orientada y tranquila a pesar de dolor intenso en la cabeza. Signos vitales: FR: eupneico 18x, FC. Eucrdico 85x, T 36.0 C Afebril, P.A. normal 108/82 mmHg. VVP N20 en extremidad superior izquierda. 30/11/2010 Paciente adulto de 27 aos consciente, estable, orientada en tiempo y espacio. Cooperadora y con capacidad de autocuidado; Dependiente moderado. En buenas condiciones generales. Al control de los signos vitales presenta una presin arterial de 110/90 mmHg normotensa, afebril 36,4 C, eupneico 19x, normocrdico 80x, sin dificultad respiratoria, tolera bien rgimen y los medicamentos. Refiere algia en la zona de la cabeza con una escala EVA 5/10. Va venosa perifrica en la ex.superior izquierda se encuentra permeable s/ signos de infeccin. Deposiciones (-) diuresis (+)

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA REALES

Diagnstico de Enfermera: Dolor intenso en la cabeza R/C la presencia de una protuberancia de masa de tejido anormal en zona de las meninges M/P algia en zona afectada, nauseas, fascie dolorosa, verbalizacin del paciente.
OBJETIVO Disminuir la escala de dolor EVA de 5 a 3 de la paciente, durante su estada en el hospital a cargo del profesional de enfermera evidenciado por: -El paciente debe referir alivio o control del dolor. -El pcte. mostrar menor ansiedad frente a este proceso. -El paciente se mostrara relajado y capaz de reposar o dormir lo suficiente. INTERVENCION -Explicacin sobre las causas del dolor y los factores que lo aumentan. E.U -Control de signos vitales con nfasis en presin arterial, frecuencia respiratoria. T.P -valoracin de cambio de posicin del pcte. cada 2 horas. T.P - valoracin de la presencia de dolor, localizacin, irradiacin e intensidad en escala de EVA. E.U - valoracin de signos y sntomas asociados al dolor E.U -Ensear mtodos de distraccin durante el dolor, para evitar ansiedad. E.U -Proporcionar o favorecer medidas de confort general. -Administracin de analgsicos E.V, segn indicacin mdica. -Luego de la Adm. volver a los 30 minutos para valorar su eficacia E.U. EVALUACIN Se logra disminuir el dolor en el tiempo estimado con las evidencias correspondientes. Al control de signos vitales y evolucin de la paciente refiere disminucin del dolor, quedando solo molestia.

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OBJETIVO Se espera disminuir la dificultad de la movilidad fsica en un lapso de 2 das a cargo del Prof. de enfermera y apoyo de Kinesiologo evidencia por: -El paciente debe expresar verbalmente compresin de su situacin, el rgimen de tratamiento y las medidas de seguridad. -Tcnicas y conductas que permitan reanudacin de las actividades. -Inters de participar en las actividades.

INTERVENCION - Valoracin del nivel de actividad actual de la persona. E.U -Explicar al paciente la importancia del reposo en el plan de tratamiento y la necesidad de equilibrar las actividades con el reposo. E.U - Reforzar la informacin a travs de la educacin, otorgando conocimiento sobre cambios posturales en un periodo de c/ 2 horas. E.U -Gestionar control con kinesilogo para fomentar las actividades necesarias. E.U - Valoracin de la adecuacin de las posturas, los cambios posturales y los tratamientos de movilizacin. T.P -motivacin al paciente para realizar cambios de posicin y ejercicios segn indicacin. -Proporcionar un entorno tranquilo y limitar las visitas durante la fase aguda, fomentar la aplicacin de la atencin integral del estrs y actividades recreativas segn se indique. -Evaluacin del dolor y la efectividad del rgimen del tratamiento actual. E.U -Informar al paciente que tome posicin antialgica y ayudarlo a adoptar una posicin cmoda para el descanso y sueo T.P

EVALUACIN Se logra disminuir la dificultad de la movilidad fsica ya que refiere menos molestia , en el periodo estimado con las evidencias correspondientes

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA POTENCIALES

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Diagnostico de Enfermera: Riesgo de padecer temor o sufrimiento espiritual R/C sobrellevar la carga emocional con respecto a la enfermedad (meningioma maligno), secundario a ansiedad.

OBJETIVO -Mejorar el bienestar espiritual. -Adquirir conocimientos o tcnicas para hacer frente a los temores especficos. A cargo del profesional de Psicologa en un plazo de 2 semanas.

INTERVENCION -Dar ejemplos a la paciente sobre personas que hayan sobrepasado dificultades, ej: experiencias personales, cristianas, etc. -Estimular la expresin de sentimientos. -Conseguir un asesor espiritual. -Evitar las sorpresas: decir a la paciente lo que debe esperar ante el tratamiento e intervenciones. Explicar sensaciones fsicas. -utilizar sistemas de apoyo disponibles para aumentar el bienestar y la relajacin. -Incluir a la familia en la enseanza de modo que sirvan de apoyo y a la vez stos pierdan el temor. -Adoptar una actitud positiva a la que la paciente pueda hacer frente, y tener una experiencia positiva, para sobrellevar el proceso de la enfermedad.

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Diagnostico de Enfermera: Riesgo de proliferacin de microorganismos patgenos y deterioro de la piel en el sitio de incisin R/C cuidados ineficientes posterior a la incisin de extirpacin de tumor.

OBJETIVO Mantener la asepsia del sitio de incisin y la piel circundante, durante la estada en el hospital, a cargo del profesional de enfermera evidenciado por: -Conservacin de la integridad cutnea. -Prevencin de infecciones. -Conocimiento suficiente de las normas de asepsia y antisepsia

INTERVENCION -Controlar los signos vitales, con nfasis en temperatura y taquicardia. T.P -Mantencin de los cuidados especiales en el sitio de incisin peridicamente. E.U/T.P -Observar peridicamente la incisin. T.P - Evaluacin constante de signos y sntomas de complicaciones como disnea, cianosis, etc. E.U -Mantener una tcnica asptica cuando se cambien los apositos o se cuiden las heridas. E.U - Analizar los apsitos. -Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia de la insicion. - Vigilar aumento en los leucocitos, sugerir el cultivo de la insicion. E.U -Educacin dirigida a la familia sobre los cuidados bsicos enfocados a la zona de la insicin , dndole a conocer los factores de riesgo de infeccin, y los factores protectores para evitar una infeccin. E.U

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