Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIN

Tratamiento de las bradiarritmias. Indicaciones de empleo de frmacos. Empleo de procedimientos no farmacolgicosmarcapasos

A. Garca Alberola, J.J. Snchez Muoz, M. Valds Mas y M. Valds Chvarri
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

PUNTOS CLAVE Frmacos. El tratamiento farmacolgico en las bradiarritmias se limita al uso de la atropina para mejorar transitoriamente la frecuencia en la disfuncin sinusal o el bloqueo auriculoventricular suprahisiano sintomtico. Los betamimticos pueden aumentar la frecuencia de los ritmos de escape, pero tienen efectos secundarios potencialmente peligrosos, como las arritmias ventriculares rpidas, por lo que sus indicaciones son an ms limitadas. Procedimientos no farmacolgicos. La estimulacin cardaca puede conseguirse con electrodos cutneos (marcapasos transtorcicos) o intracardacos, y dentro de estos ltimos puede ser transitoria, cuando se desea estimular el corazn durante un tiempo limitado, o permanente en caso contrario. Los marcapasos definitivos permiten la estimulacin crnica de las aurculas y/o los ventrculos, son capaces de detectar los latidos propios del paciente e incorporan sensores para aumentar la frecuencia cardaca durante el esfuerzo en pacientes que no lo hacen espontneamente. Adems estn dotados de mltiples funciones diagnsticas y de seguridad para registrar eventos arrtmicos de inters, detectar precozmente disfunciones potencialmente peligrosas del sistema y permitir un seguimiento ms completo y detallado del paciente por el cardilogo especializado.

Tratamiento farmacolgico
Vagolticos
Atropina El frmaco ms utilizado en clnica para contrarrestar los efectos de la acetilcolina sobre el corazn es la atropina1-3. Mecanismo de accin Se trata de un alcaloide contenido en la Atropa belladona y otras plantas solanceas. Sus efectos son los opuestos a los provocados por la acetilcolina: aumenta la frecuencia sinusal y la velocidad de conduccin por el nodo auriculoventricular (AV) y reduce su perodo refractario, es decir, el tiempo que tarda el nodo AV en recuperarse despus de haber conducido un estmulo auricular. Con ello permite que se conduzcan a los ventrculos ms impulsos auriculares por unidad de tiempo. En pacientes con disfuncin sinusal puede disminuir el tiempo de recuperacin sinusal y mejorar la conduccin sinoauricular. Hay que tener en cuenta que no afecta la conduccin por el haz de His y sus ramas, por lo que no tiene accin directa en los bloqueos intra o infrahisianos.
2436
Medicine 2005; 9(37): 2436-2446

Posologa Se presenta en forma de sulfato de atropina, en ampollas de 1 mg, y se administra por va intravenosa en bolo, a dosis de 0,5-1 mg en el adulto, pudiendo repetirse en 5-10 minutos sin sobrepasar los 2-3 mg en total. Dosis inferiores a 0,5 mg en adultos pueden tener efectos paradjicos, comportndose como vagomimtico y empeorando la bradiarritmia del paciente. Su inicio de accin es muy rpido (1-2 minutos) y la vida media es de unas 2-3 horas, eliminndose por la orina en las 12 horas siguientes a su administracin. Efectos secundarios Adems de los efectos cardacos, ya comentados, tiene acciones sobre otros rganos, como la disminucin de secreciones glandulares exocrinas (saliva, sudor, secreciones mucosas), lo cual produce a menudo sequedad de boca en el paciente. En la zona ocular induce dilatacin pupilar y dificultad para la acomodacin (cicloplejia), por lo que la visin borrosa es uno
20

Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS. INDICACIONES DE EMPLEO DE FRMACOS. EMPLEO DE PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLGICOS-MARCAPASOS

de sus efectos secundarios. Puede tambin bloquear el drenaje del humor acuoso aumentando la presin intraocular, debiendo evitarse su uso en pacientes con antecedentes de glaucoma de ngulo estrecho o hipertensin ocular conocida. Relaja el msculo detrusor de la vejiga, por lo que puede precipitar una retencin urinaria en pacientes con hiperplasia prosttica. Tambin debe administrarse con precaucin a pacientes asmticos o hipertiroideos. Por ltimo, a dosis elevadas tiene acciones sobre el sistema nervioso central, pudiendo producir irritabilidad, desorientacin, delirio e incluso convulsiones y parada respiratoria. A pesar de todos estos efectos indeseables, la atropina es un frmaco en general seguro y fiable si se utiliza con prudencia, se respetan sus contraindicaciones potenciales y no se sobrepasan las dosis indicadas, especialmente en ancianos. Indicaciones La atropina est indicada en el tratamiento agudo de algunas bradiarritmias, sobre todo en urgencias y de forma transitoria, hasta que se resuelve el cuadro o se decide la implantacin de un marcapasos transitorio o definitivo. Es el frmaco de eleccin para el tratamiento de la bradicardia sinusal y, en ocasiones, el bloqueo AV que se producen como consecuencia de un estmulo vagal intenso, en el marco de una reaccin vagal por dolor, por vista de sangre, punciones venosas, procedimientos cruentos, etc. La administracin de 1 mg por va intravenosa, eventualmente asociada a la administracin de fluidos en el torrente vascular, suele resolver el cuadro en pocos minutos. Tambin puede ser til en el tratamiento de urgencia de la bradicardia sinusal sintomtica secundaria a la enfermedad del seno, aunque no todos los pacientes responden a la administracin del frmaco. Mejora o normaliza la conduccin auriculoventricular en pacientes con bloqueo AV de segundo grado (generalmente tipo Wenckebach) o completos (habitualmente con QRS estrecho) localizados en el nodo por lo que puede ser til en el tratamiento inmediato de estos pacientes cuando presentan sntomas. En el infarto de miocardio agudo inferior con bloqueo tipo Wenckebach sintomtico, eventualmente asociado a bradicardia sinusal, puede intentarse su uso comenzando con dosis bajas. En cualquier caso, si el paciente permanece sintomtico y la respuesta a la administracin de atropina no es adecuada, debe plantearse sin dilacin la implantacin de un marcapasos transitorio con preferencia a la administracin de dosis progresivamente mayores que pueden terminar siendo txicas para el paciente.

lulas, y disminuyen los perodos refractarios, es decir: el tiempo necesario para que el nodo se recupere despus de haber conducido un impulso, porque disminuyen la duracin del potencial de accin celular. Adems, aumentan la frecuencia del automatismo en las clulas marcapasos situadas en la unin AV. 3. Sobre el sistema de His-Purkinje no modifican de forma significativa la velocidad de conduccin y disminuyen ligeramente los perodos refractarios, pero activan el automatismo de los ritmos de escape con origen en las clulas automticas situadas en las ramificaciones de Purkinje. Mecanismo de accin Como consecuencia de todo ello, los efectos de los frmacos simpaticomimticos sobre el automatismo y la conduccin se pueden resumir en la aparicin de taquicardia sinusal, aumento de la frecuencia de los marcapasos subsidiarios, aparicin de automatismos a varios niveles (ectopia o taquicardias no sinusales), aumento de la velocidad de conduccin, especialmente del nodo AV, disminucin de los perodos refractarios que permiten la conduccin de impulsos ms rpidos y la disminucin del tiempo de recuperacin de las clulas automticas (tiempo de recuperacin sinusal). Isoproterenol Dentro de los simpaticomimticos con accin predominante sobre los receptores beta, algunos como la dopamina o la dobutamina tienen efectos predominantes sobre la contractilidad, siendo sus acciones electrofisiolgicas menos marcadas, por lo que son menos tiles en el tratamiento de las bradiarritmias. El isoproterenol, en cambio, tiene efectos ms potentes sobre el automatismo y la conduccin, por lo que es el frmaco de eleccin para esta indicacin. Se trata de una amina sinttica, que cuando se administra por va oral pierde rpidamente su potencia al ser conjugado en el intestino y en el hgado, convirtindose en sulfato de isoproterenol, mucho menos activo. De aqu que su utilizacin sea casi siempre por va parenteral, bien subcutnea (con inicio de accin a los pocos minutos y duracin de una hora aproximadamente) o con mucha mayor frecuencia intravenosa, cuyo efecto es inmediato, en pocos segundos, y su vida media es corta, metabolizndose en unos minutos. El isoproterenol estimula los receptores beta, tanto beta-1 como beta-2, por lo que sus efectos sobre el automatismo y la conduccin son los reseados antes y, adems, sobre todo a dosis altas, aumenta la contractilidad y es vasodilatador perifrico, aumentando el gasto cardaco y la presin arterial sistlica y diferencial. Indicaciones. Por va parenteral se emplea en el tratamiento agudo de las bradicardias sintomticas. En la disfuncin sinusal con bradicardia o pausas sinusales consigue un aumento de la frecuencia cardaca y disminuye los tiempos de recuperacin sinusal. En los bloqueos AV suprahisianos sintomticos mejora la conduccin por el nodo AV y disminuye su perodo refractario. En los bloqueos intra o infrahisianos raramente consigue disminuir el grado de bloqueo, pero s aumenta la frecuencia de descarga de los marcapasos subsidiarios, por lo que, en ltimo trmino
Medicine 2005; 9(37): 2436-2446

Simpaticomimticos
En el corazn predominan los receptores del tipo beta-1, cuyos efectos principales son los siguientes2-4: 1. Sobre el ndulo sinusal producen taquicardia sinusal por aumento de la pendiente de despolarizacin diastlica de las clulas marcapasos, y disminuyen los tiempos de recuperacin sinusal y el tiempo de conduccin sinoauricular. 2. Sobre el nodo AV producen un aumento de la velocidad de conduccin a travs de esta estructura, por incrementar la pendiente y amplitud del potencial de accin en sus c21

2437

Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

consigue elevar la frecuencia cardaca y mejorar la sintomatologa del paciente. Efectos secundarios. A cambio de estos efectos beneficiosos, los efectos secundarios son numerosos, especialmente con dosis elevadas: la aparicin de cefalea, temblor, ansiedad, nuseas, mareo o sudoracin son frecuentes. La activacin de focos automticos en el corazn puede generar ritmos rpidos ectpicos, auriculares, nodales o ventriculares. Se facilitan adems los fenmenos de actividad desencadenada, que en pacientes con bradicardia, especialmente si adems tienen cardiopata isqumica, pueden dar lugar a taquicardias ventriculares polimrficas del tipo torsades de Pointes, complicacin grave que exige a menudo una cardioversin inmediata. La aparicin de angina e hipertensin tampoco son infrecuentes, por lo que el uso del isoproterenol en pacientes con cardiopata isqumica debe evitarse o ser extremadamente cuidadoso, como tambin en presencia de hipopotasemia, isquemia y/o acidosis metablica, circunstancias que favorecen la aparicin de arritmias ventriculares rpidas. La frecuencia y potencial gravedad de los efectos secundarios hacen que la principal utilidad clnica del isoproterenol en el tratamiento de las bradiarritmias sea remontar la situacin de urgencia en el paciente con bradicardia intensa sintomtica y estabilizarlo el tiempo suficiente para poder proceder a la implantacin de un marcapasos transitorio. Su administracin no debe prolongarse ms all de unas horas y debe efectuarse en un rea con el paciente vigilado y monitorizado y con disponibilidad de desfibrilacin inmediata. Posologa. La va de eleccin es la intravenosa, en perfusin continua a dosis crecientes de 2 a 20 g/min, eventualmente con un bolo inicial de 20-40 g. Cuando el acceso venoso es difcil en situaciones crticas se puede utilizar la va subcutnea (20-60 g). Adrenalina Si no se dispone de isoproterenol y el paciente presenta una bradicardia extrema se puede utilizar tambin la adrenalina, que tiene efectos electrofisiolgicos similares al isoproterenol, pero es menos potente. La dosis recomendada es de 500 g en bolo intravenoso, repetible a intervalos de 10-20 min, aunque tambin puede usarse la va subcutnea. Se han desarrollado otros frmacos simpaticomimticos ms efectivos por va oral, como el metaproterenol o la efedrina, con efectos electrofisiolgicos similares a los del isoproterenol. Su utilidad clnica es, sin embargo, muy limitada, ya que el tratamiento oral crnico en pacientes con bradicardia sintomtica es poco fiable y no se recomienda excepto en situaciones muy especiales (por ejemplo: pacientes que no aceptan un implante de marcapasos).

car una diferencia de potencial a una zona del miocardio, consiguiendo de este modo la despolarizacin celular, que se transmite al resto de la cmara estimulada por el propio tejido miocrdico. Los sistemas empleados para conseguir la estimulacin cardaca se denominan marcapasos. Desde el punto de vista clnico conviene separar la estimulacin transitoria, cuyo objetivo es conseguir mantener la frecuencia cardaca durante un tiempo limitado (horas o das, como mximo) de la estimulacin definitiva, enfocada al tratamiento crnico del paciente con bradiarritmias.

Estimulacin transitoria
Es muy til en el tratamiento agudo de las bradiarritmias sintomticas que no responden a la terapia farmacolgica o se prefiere no utilizar sta para evitar efectos secundarios. Consiste en la aplicacin de una corriente elctrica al miocardio, generalmente ventricular, por medio de un sistema de electrodos y de un generador externo de corriente. Tcnicas de la estimulacin cardaca transitoria Dependiendo de la va utilizada para transmitir la corriente al corazn, se distinguen varias modalidades5. Estimulacin transcutnea. En ella se aplica una diferencia de potencial externa, a ambos lados del trax del paciente, consiguiendo as generar un campo elctrico a travs del trax que atraviesa el corazn y proporciona una corriente suficiente para activar las clulas miocrdicas. Se lleva a cabo utilizando unos electrodos amplios, generalmente en forma de parches adhesivos, que se pueden situar en posicin anteroposterior (uno ligeramente a la izquierda del esternn y el otro en la espalda, a la izquierda de la columna vertebral) o en posicin pex-base (uno en la cara anterior, ligeramente a la derecha del esternn y otro sobre el pex cardaco). Ambos electrodos se conectan a un generador externo, que generalmente va integrado en un sistema de cardioversin-desfibrilacin. Cuando se conecta la funcin de marcapasos, el generador emite de forma peridica impulsos de corriente a los electrodos, pudindose regular la frecuencia y la intensidad de dichos impulsos. Por encima de una cierta intensidad, denominada umbral, el campo elctrico generado en el trax del paciente ser suficiente para despolarizar el miocardio, inicindose as la activacin peridica del corazn y mantenindose la frecuencia cardaca en el nivel fijado por el marcapasos externo. La ventaja de la estimulacin transcutnea es la inmediatez, ya que no requiere acceso vascular ni material sofisticado, puede realizarse en cualquier rea si se dispone del generador externo y los parches y puede estar funcionando en unos segundos si se decide su utilizacin. Adems, es sencilla de utilizar y consigue una estimulacin eficaz en ms del 80% de los pacientes a los que se aplica. Sin embargo, tambin presenta inconvenientes importantes: la estimulacin produce contracturas musculares, por lo que es molesta y generalmente dolorosa para el paciente, requiriendo a menudo sedacin o analgesia. En algunos pacientes, sobre todo en obesos o enfisematosos con impedancia torcica elevada, puede ser difcil o imposible conseguir una estimu22

Tratamiento no farmacolgico. Estimulacin cardaca

La estimulacin cardaca es la terapia fundamental en el tratamiento de las bradiarritmias. Bsicamente consiste en apli2438
Medicine 2005; 9(37): 2436-2446

Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS. INDICACIONES DE EMPLEO DE FRMACOS. EMPLEO DE PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLGICOS-MARCAPASOS

lacin efectiva, incluso empleando intensidades elevadas. Finalmente, la comprobacin de que el sistema funciona adecuadamente y de que los ventrculos se activan con cada pulso de corriente puede ser difcil, ya que las contracciones musculares dificultan, a veces, la deteccin del pulso arterial, y el electrocardiograma (ECG) puede ser difcil de interpretar por la interferencia de los pulsos de corriente. Con todo, se ha comprobado que el sistema es eficaz en la mayora de los pacientes y permite una estimulacin cardaca efectiva y fiable de hasta varias horas de duracin6.

Fig. 1. Marcapasos ventricular. Obsrvese la existencia de espigas de estimulacin (flechas) seguidas por un complejo QRS ancho que representa la despolarizacin de los ventrculos inducida por el estmulo del marcapasos.

Estimulacin transesofgica. Consiste en la introduccin de un electrodo bipolar en el esfago o estmago, generalmente por va nasal de forma similar a como se introduce una sonda nasogstrica. Estas estructuras estn muy prximas al corazn y permiten su estimulacin por vecindad. Aunque tiene la ventaja de no requerir acceso vascular y de que puede efectuarse sin necesidad de sistema de escopia, esta forma de estimulacin suele ser muy molesta para el paciente y bastante inestable, por lo que apenas se emplea para el tratamiento agudo de las bradiarritmias. Estimulacin epicrdica. Se efecta con electrodos de aguja que el cirujano deja enclavados en el epicardio auricular y/o ventricular al terminar una intervencin de ciruga cardaca. Los electrodos van conectados a unos cables finos que se exteriorizan y se conectan a un generador externo de impulsos. De este modo se puede estimular el corazn si existen bradicardias sintomticas o con repercusin hemodinmica en los das siguientes a la intervencin. Pasados esos primeros das, los cables se extraen por traccin. Este sistema se utiliza, casi exclusivamente, para la estimulacin temporal en el postoperatorio de ciruga cardaca, por lo que sus indicaciones son muy limitadas. Estimulacin transvenosa temporal7. Es la ms comnmente utilizada, ya que permite una estimulacin segura y relativamente poco molesta para el paciente durante horas o das. Se efecta por medio de un electrocatter, que no es ms que un tubo fino de material plstico con dos electrodos metlicos en un extremo, conectados con sendos terminales situados en el otro extremo a travs de un cable elctrico que viaja por el interior del catter. El electrocatter se introduce en el sistema venoso utilizando la tcnica de puncin estndar de Seldinger. Guiado radiolgicamente, se va progresando por el sistema vascular hasta alcanzar las cavidades cardacas, intentando apoyarlo en el pex del ventrculo derecho, donde se puede conseguir una posicin estable en la mayora de los casos. Se conecta entonces al generador o marcapasos externo, que es un pequeo dispositivo electrnico alimentado por pilas convencionales que genera peri23

dicamente impulsos elctricos de corta duracin (del orden de una milsima de segundo) con una diferencia de potencial determinada (del orden del voltio). El impulso elctrico emitido por el generador se transmite a travs del electrocatter a los electrodos del mismo, que producen una despolarizacin de las clulas miocrdicas con las que estn en contacto, iniciando as la activacin ventricular. Por ser impulsos de baja energa y ejercer su accin de forma local, no producen contraccin muscular, pasando inadvertidos para el paciente. En el registro electrocardiogrfico, el pulso de corriente del generador se inscribe como una lnea vertical denominada espiga (fig. 1). Cuando la espiga es eficaz y captura el miocardio ventricular (es decir: produce una despolarizacin ventricular) se observa un QRS ancho inmediatamente despus de la misma, lo que permite confirmar electrocardiogrficamente que el sistema est funcionando correctamente. Se debe intentar que la zona en que se apoya el catter sea estable radiolgicamente y permita la estimulacin miocrdica con una diferencia de potencial inferior a 1 voltio. El marcapasos externo es capaz, adems, de detectar los latidos propios del paciente en caso de que existan, evitando en ese momento la emisin de impulsos que podran interferir con el ritmo propio del paciente. Esta caracterstica recibe el nombre de sensado o deteccin. Tanto la frecuencia de los impulsos como su intensidad se pueden regular desde el generador externo. Se pueden utilizar varias vas de abordaje venoso para conseguir la estimulacin temporal. La va femoral tiene la ventaja de ser fcilmente accesible y comprimirse sin dificultad en caso de hemorragia por la zona de puncin. Sin embargo, el trayecto que el catter tiene que recorrer para llegar al ventrculo derecho es largo, por lo que, a veces, la manipulacin durante el implante es difcil. Por otro lado, requiere reposo en cama del paciente en decbito para evitar desplazamientos del catter, y puede producir complicaciones trombticas en su trayecto por la cava inferior. La vena yugular es otra alternativa comnmente utilizada, aunque su puncin presenta mayor riesgo de complicaciones que la de la vena femoral. Finalmente, la puncin subclavia debe evitarse para permitir introducir un sistema
Medicine 2005; 9(37): 2436-2446

2439

Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

de estimulacion definitiva por esa va en caso de que sea necesario posteriormente. El paciente portador de un sistema de estimulacin temporal debe estar ingresado en un rea con monitorizacin continua. Los desplazamientos del electrocatter al cabo de horas o das no son infrecuentes, y pueden obligar a una estimulacin de urgencia con otros medios, mientras se procede a la recolocacin inmediata del electrocatter. Otras complicaciones son las infecciosas (todo el procedimiento de implante debe efectuarse en condiciones estrictas de asepsia), la perforacin del corazn al introducir o manipular el catter, la induccin de arritmias ventriculares por estimulacin mecnica durante las maniobras de implantacin y la aparicin de trombosis venosa en las reas del sistema vascular que atraviesa el electrocatter6. Indicaciones de la estimulacin cardaca transitoria Este tipo de estimulacin est indicado en el tratamiento agudo de las bradiarritmias sintomticas, para mantener al paciente estable hasta que recupere una frecuencia cardaca aceptable, desaparezca la causa que produce la arritmia o como puente hasta la implantacin de un marcapasos definitivo en caso de que est indicado. En la bradicardia sintomtica secundaria a enfermedad del ndulo sinusal la atropina o el isoproterenol suelen ser bastante efectivos, por lo que raramente es necesario este tipo de estimulacin. Lo mismo ocurre con el bloqueo AV nodal, que, en general, mejora con el tratamiento farmacolgico, y cuyo ritmo de escape, en caso de bloqueo completo, suele permitir una frecuencia cardaca suficiente para mantener la estabilidad hemodinmica del paciente. El bloqueo infrahisiano sintomtico no responde a la administracin de atropina, y no suele mejorar de forma manifiesta con los simpaticomimticos. Adems, se da en pacientes con cardiopata, que a menudo presentan contraindicaciones para el uso del isoproterenol, por lo que la estimulacin temporal es la terapia de eleccin en este tipo de situaciones. En caso de bradicardia persistente y sintomtica, la estimulacin transvenosa es la ms adecuada, pudiendo utilizarse el marcapasos transcutneo para mantener la frecuencia cardaca, mientras se prepara y se efecta la colocacin del electrocatter. Si la bradicardia es episdica (por ejemplo, si el paciente ha sufrido un sncope por bloqueo AV completo paroxstico, pero ha recuperado rpidamente la conduccin y est estable cuando se le evala en urgencias), una actitud razonable es mantenerlo monitorizado y colocar los parches de un marcapasos transcutneo por si desarrolla un nuevo bloqueo que precise estimulacin. Si esto ocurre de forma frecuente o el bloqueo se prolonga en el tiempo, hay que plantear la insercin de un electrocatter para estimulacin transvenosa.

Estimulacin cardaca permanente

Concepto y descripcin del marcapasos definitivo Los pacientes que presentan bradiarritmias crnicas o paroxsticas sintomticas y no debidas a una causa reversible precisan de un sistema de estimulacin cardaca capaz de estimular el corazn de forma fiable en cualquier momento durante la vida del paciente, es decir, un marcapasos defini2440
Medicine 2005; 9(37): 2436-2446

tivo8. Estos sistemas constan de uno o dos electrodos que se introducen por va transvenosa hasta el corazn y se conectan a un dispositivo electrnico que se aloja en el tejido subcutneo y contiene la batera y el circuito electrnico que gobierna el funcionamiento del marcapasos. Los cables del marcapasos son los encargados de transmitir la diferencia de potencial que genera el circuito del marcapasos hasta el miocardio. Si el electrodo se sita en el ventrculo derecho, la estimulacin ser ventricular. Tambin pueden estimularse las aurculas con un cable situado en la aurcula derecha, o ambas cmaras (aurculas y ventrculos) si se disponen dos cables, uno para cada una de ellas. A su vez, e independientemente de su localizacin auricular o ventricular, cada cable puede ser monopolar, cuando dispone de un solo electrodo en el extremo distal, o bipolar, cuando tiene dos. La estimulacin monopolar se efecta estableciendo la diferencia de potencial entre el electrodo intracardaco y la superficie metlica del generador del marcapasos, alojado en el tejido subcutneo. Tiene la ventaja de poder funcionar con un cable ms delgado y simple, ya que se precisa un solo conductor elctrico en su interior. Sin embargo, al establecer un circuito muy amplio a travs del trax puede producirse estimulacin de los msculos extracardacos con facilidad, as como detectar seales musculares externas. Por eso, en la actualidad, la gran mayora de los sistemas de estimulacin son bipolares. Cada cable lleva dos electrodos y dos conductores elctricos en su interior, aislados entre s, y la diferencia de potencial se establece entre los dos electrodos del cable, situados en su extremo. Como consecuencia, el campo elctrico creado afecta slo a un espacio reducido, disminuyendo la posibilidad de estimulacin muscular extracardaca y la deteccin de ruido muscular indeseable. Cada electrodo va conectado a un hilo metlico conductor rodeado de material aislante (normalmente silicona o poliuretano) y termina en el extremo contrario en un conector estndar que se introduce en el alojamiento correspondiente del generador, desde donde recibe los impulsos elctricos. El generador consta de una batera, generalmente de litio, que provee al sistema de la energa necesaria para producir los impulsos elctricos, y de un circuito electrnico que transforma la energa de la pila en impulsos de duracin y voltaje adecuados, adems de gobernar toda la lgica del sistema. Los circuitos de los marcapasos actuales son extremadamente sofisticados y han ido aadiendo capacidades y mejoras de funcionamiento con el paso del tiempo. Adems de generar los estmulos elctricos con una frecuencia, duracin y amplitud adecuadas, el circuito es capaz de detectar las diferencias de potencial que producen los latidos propios del paciente, funcin denominada sensado o deteccin, y de actuar en consecuencia. Puede tambin almacenar datos sobre su funcionamiento en una memoria, comprobar si los parmetros del circuito son correctos, emitir alarmas en caso de que algo no funcione correctamente, y efectuar otras operaciones complejas. Para ello dispone de una lgica interna (similar a la de los programas informticos incluidos en los ordenadores) que gobierna todo el funcionamiento del dispositivo en cada momento y le permite adaptarse a las circunstancias cambiantes del ritmo y de las necesidades del paciente. Dispone tambin de la capacidad de transmitir y recibir informacin desde el exte24

Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS. INDICACIONES DE EMPLEO DE FRMACOS. EMPLEO DE PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLGICOS-MARCAPASOS

rior, comunicndose con un dispositivo llamado programador a travs de ondas electromagnticas. De este modo, el cardilogo que revisa el marcapasos puede, a travs del programador correspondiente, interrogar al dispositivo para conocer cmo ha sido su funcionamiento en los ltimos das o meses, recibir datos sobre la existencia y tipo de ritmo propio del paciente, comprobar que el estado de carga de la batera es correcto y evaluar la resistencia de los cables y la integridad del circuito de estimulacin entre otras funciones. Adems de recibir informacin desde el marcapasos, el programador puede transmitir datos en sentido contrario. Es decir, el cardilogo puede cambiar la lgica que gobierna el circuito de una forma no invasiva. Esto permite, por ejemplo, cambiar a voluntad la frecuencia de estimulacin, la duracin o la amplitud de los impulsos elctricos, modificar la sensibilidad del dispositivo para detectar los latidos propios del paciente, cambiar los criterios de actuacin del marcapasos en diversas circunstancias, y otras muchas posibilidades. Reconocimiento del marcapasos en el electrocardiograma Segn se indic, previamente, en el apartado sobre estimulacin temporal, los impulsos que enva el marcapasos se detectan en el ECG de superficie como lneas verticales denominadas espigas (fig. 1). La estimulacin monopolar produce espigas amplias y bien visibles, mientras los sistemas bipolares, que establecen la diferencia de potencial entre dos electrodos muy prximos, generan un campo elctrico muy localizado y producen como consecuencia espigas pequeas, que pueden incluso llegar a ser difciles de percibir en algunas derivaciones del ECG. Cuando se estimula la aurcula, cada espiga debe ir seguida inmediatamente por una onda P, que representa la activacin auricular producida por el estmulo del marcapasos (captura auricular). En el caso del ventrculo, cada espiga debe seguirse de un complejo QRS ancho, correspondiente a la despolarizacin ventricular inducida por el marcapasos (captura ventricular). La existencia de espigas no seguidas de actividad auricular o ventricular en el ECG es un indicio de mal funcionamiento del marcapasos, e indica que existe un fallo de captura del mismo. Tipos de marcapasos y modos de estimulacin Los marcapasos que estimulan slo una cmara cardaca (aurcula o ventrculo) se denominan monocamerales, y bicamerales los que tienen capacidad de estimular tanto las aurculas como los ventrculos. Los primeros marcapasos estimulaban de forma fija, con independencia de que el paciente tuviera o no latidos propios. Hoy en da, sin embargo, todos los marcapasos funcionan a demanda, es decir, estimulan cuando el paciente no tiene latidos propios, pero inhiben la estimulacin si detectan que el paciente tiene su propio ritmo. Con ello se consigue evitar la competicin entre dos ritmos (el del paciente y el del marcapasos), que no es buena desde el punto de vista hemodinmico y, adems, puede provocar arritmias. Para los pacientes que no son capaces de elevar su frecuencia cardaca de un modo adecuado con el ejercicio, se han desarrollado marcapasos con sensores que miden determinados parmetros indirectos de la actividad del paciente, como el movimiento corporal o la frecuencia respiratoria, y son capaces de aumentar la frecuencia de esti25

TABLA 1

Cdigo internacional de los marcapasos

Primera letra Cmara estimulada V: ventrculo A: aurcula D: ambas O: ninguna Segunda letra Cmara detectada V: ventrculo A: aurcula D: ambas O: ninguna Tercera letra Respuesta a la deteccin I: inhibicin T: activacin D: ambas O: no aplicada Cuarta letra Funciones adicionales R: adaptacin de frecuencia

Modificada de Gregoratos G, et al10.

mulacin cuando detectan que el paciente est haciendo ejercicio fsico. A esta caracterstica se la denomina adaptacin de frecuencia. Con el fin de facilitar la descripcin de los tipos de marcapasos y las funciones que son capaces de desarrollar se ha establecido un cdigo internacional que permite reconocer el tipo y el modo de funcionamiento de cada marcapasos, el llamado modo de estimulacin. Para ello se utilizan hasta 5 letras maysculas, cuyo significado se presenta en la tabla 1. La primera de ellas corresponde a la cmara que el marcapasos es capaz de estimular, y puede ser una V (ventrculo), una A (aurcula) o una D (ambos). La segunda letra representa la cmara en la que el marcapasos es capaz de detectar si existen latidos propios del paciente. Puede ser una V (significa que el marcapasos slo detecta la activacin ventricular del paciente, pero no la auricular), una A (el marcapasos detecta la activacin auricular), una D (se detectan tanto las aurculas como los ventrculos) o una O (no se detecta ninguna cmara). La tercera letra corresponde a la funcin que el marcapasos efecta cuando detecta un latido espontneo. Si es una I significa que el marcapasos se inhibe (es decir, no estimula) cuando detecta un latido del paciente. La T significa que el marcapasos estimula al detectar un latido, la D se utiliza para indicar que el marcapasos se inhibe o estimula, en funcin de la situacin, cuando detecta un latido, y por ltimo la O significa que el marcapasos no efecta ninguna funcin en relacin con la deteccin. Estas tres letras son las ms importantes. La cuarta hace referencia a algunas funciones adicionales, siendo la R la ms significativa, pues indica que el marcapasos dispone de sensor para adaptacin de frecuencia. Por ltimo, la quinta letra se utiliza para las funciones de tratamiento de taquicardias, que en los marcapasos actuales no se utilizan, ya que para esta indicacin se utilizan los desfibriladores automticos implantables. Algunos ejemplos de modos de estimulacin corrientemente utilizados son: Modo VVI. Es un marcapasos monocameral (slo estimula el ventrculo), detecta nicamente la actividad ventricular (la segunda letra es una V) y se inhibe (es decir, deja de estimular) cuando el paciente presenta latidos propios. Si el marcapasos est programado, por ejemplo, con una frecuencia de estimulacin de 70 latidos por minuto (lpm), cuando la frecuencia ventricular del paciente descienda por debajo de ese lmite, el marcapasos iniciar la estimulacin, impidiendo de ese modo que la frecuencia caiga por debajo de 70. Si el paciente, en un momento dado, tiene un ritmo ventricular a
Medicine 2005; 9(37): 2436-2446

2441

Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

ms de 70 lpm, el marcapasos inhibir la estimulacin, por lo que en el ECG slo registraremos el ritmo propio del paciente. Dado que no hay deteccin de la actividad auricular, el funcionamiento de este modo de estimulacin depende exclusivamente de los latidos ventriculares, independiente del ritmo auricular del paciente. En el modo VVIR la frecuencia a la que estimula el marcapasos, en lugar de ser fija como en el ejemplo anterior, vara en funcin de los datos del sensor de actividad, es decir, sera ms alta si el paciente est haciendo ejercicio fsico y bajara hasta 70 lpm cuando se encuentre en reposo. Modo AAI. Es similar al VVI, pero en lugar de estimular y detectar el ventrculo, en este caso es la aurcula la cmara estimulada. Como en el caso anterior, existe la posibilidad de incorporar un sensor de la actividad del paciente, convirtindolo en modo AAIR. Dado que en este modo no se estimulan los ventrculos, no tendra sentido su utilizacin para un caso de bloqueo AV avanzado, por ejemplo. Modo DDD. Se trata de un marcapasos bicameral (estimula la aurcula y el ventrculo), capaz de detectar la actividad de ambas cmaras y de actuar de una forma muy parecida al sistema fisiolgico de conduccin cardaco. Si no hay actividad auricular espontnea, el marcapasos estimula la aurcula y espera durante un tiempo preestablecido para observar si la activacin auricular se ha conducido espontneamente a los ventrculos. En caso afirmativo, inhibe la estimulacin ventricular, de modo que respeta la conduccin del latido auricular por el propio paciente. En caso negativo, estimula el ventrculo, actuando como un sistema de conduccin artificial que permite mantener la secuencia de estimulacin normal (primero se activan las aurculas y, despus de un tiempo determinado, los ventrculos). De este modo permite que la frecuencia ventricular sea igual a la auricular, lo cual puede ser muy til, por ejemplo, para un paciente con ritmo sinusal y bloqueo AV completo. El modo DDD es el ms fisiolgico, pero tambin el ms complejo, ya que se han ido incorporando una serie de caractersticas para afrontar algunos problemas potenciales de este tipo de estimulacin. Por ejemplo, los marcapasos actuales son capaces de reconocer la presencia de una arritmia auricular rpida, por ejemplo un flutter o una fibrilacin auricular. La conduccin de todos los impulsos auriculares al ventrculo de forma similar a como se hace en ritmo sinusal sera catastrfica, pues generara una frecuencia ventricular muy elevada. Para evitarlo, el dispositivo dispone de un sistema que cambia automticamente el modo de estimulacin cuando detecta esta eventualidad, pasando por ejemplo a modo VVI, con lo que se evita el efecto indeseable descrito. Como en los modos anteriores, existe tambin el modo DDDR, con capacidad de adaptacin de frecuencia. Modo VDD. En este caso se estimula slo el ventrculo, pero se detecta tanto la actividad auricular como la ventricular. El funcionamiento es parecido al del modo DDD, con la limitacin de que, en caso de bradicardia sinusal, no puede estimularse la aurcula. La ventaja con respecto al modo DDD es que se puede conseguir la deteccion de la actividad
2442
Medicine 2005; 9(37): 2436-2446

auricular sin necesidad de implantar un cable en aurcula. Para ello el cable ventricular, cuyo electrodo distal se sita en el pex del ventrculo derecho, dispone de un electrodo a unos centmetros de distancia, en la zona donde el cable pasa por la aurcula derecha para llegar hasta el ventrculo. Ese electrodo es flotante, es decir, no se enclava en el endocardio, pero su proximidad al miocardio auricular le permite detectar con bastante fiabilidad la actividad elctrica de las aurculas. De este modo, con un solo cable se puede detectar la activacin de las dos cmaras, auriculares y ventriculares, facilitando la implantacin del sistema. Modos VOO, AOO y DOO. Se trata de modos de estimulacin fija, es decir, en los que el marcapasos no detecta los latidos propios del paciente. No se utilizan de forma crnica, ya que se pueden generar ritmos competitivos, pero son tiles en situaciones especiales, por lo que la mayora de los marcapasos estimulan de esa forma si se coloca un imn sobre la carcasa del generador. Veamos un ejemplo en el que la utilizacin del imn para revertir a modo VOO un marcapasos programado habitualmente en VVI puede ser til. Imaginemos un paciente portador de un marcapasos VVI por bloqueo AV completo paroxstico, programado para estimular a una frecuencia de 60 lpm. Supongamos que el paciente sufre un sncope y acude a urgencias. Al llegar, presenta ritmo propio a 75 lpm, por lo que el marcapasos est constantemente inhibido y no podremos detectar si es capaz de estimular correctamente al paciente en caso de ser necesario. Para comprobarlo, podemos cambiar el modo a VOO situando un imn sobre el generador. Al hacerlo, el dispositivo dejar de detectar los latidos del paciente, comenzar a estimular de forma fija y podremos observar si las espigas de estimulacin capturan correctamente los ventrculos. Indicaciones de los marcapasos en el tratamiento de las arritmias hipoactivas Las indicaciones actuales estn recogidas en varias guas de actuacin clnica de sociedades nacionales e internacionales de cardiologa9,10. En estas guas las indicaciones se dividen en tres clases. La indicacin clase I es aquella en la que existe evidencia clara o consenso general de que el marcapasos es beneficioso, til y eficaz. La clase II corresponde a aquellas indicaciones en las que existen opiniones divergentes sobre la conveniencia de implantar un marcapasos. Se subdivide en clase IIa, en la que la opinin o el consenso general favorece la indicacin, y clase IIb, en la que no hay opinin predominante respecto a la utilidad del marcapasos. Por ltimo la clase III recoge aquellas situaciones en las que hay evidencia o consenso claro sobre la inutilidad de implantar un marcapasos, por lo que la indicacin no debe realizarse. Enfermedad del ndulo sinusal (tabla 2). La indicacin de estimulacin permanente debe efectuarse cuando hay evidencia de bradicardia o pausas sinusales frecuentes sintomticas y documentadas (clase I)11,12. Esta indicacin incluye la bradicardia sintomtica producida por frmacos depresores del automatismo, que el paciente necesita tomar por otros motivos y para los que no existen otras alternativas aceptables (por ejemplo, bloqueadores beta en la cardiopata isqu26

Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS. INDICACIONES DE EMPLEO DE FRMACOS. EMPLEO DE PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLGICOS-MARCAPASOS

TABLA 2

Indicaciones de implantacin de marcapasos definitivo en la enfermedad del ndulo sinusal

Clase I (indicacin clara) 1. ENS con bradicardia o pausas sinusales sintomticas documentadas. Incluye las bradicardias sintomticas secundarias a tratamiento farmacolgico que el paciente necesita tomar de forma crnica y no puede ser sustituido por otro 2. Incompetencia cronotrpica sintomtica, esto es, incapacidad de elevar la frecuencia cardaca de forma adecuada cuando es necesario Clase II (puede existir indicacin) 1. ENS con frecuencia cardaca diurna menor de 40 lpm con sntomas dudosos o cuya relacin con la bradicardia no est claramente documentada 2. Sncope de origen no claro en presencia de disfuncin sinusal evidente 3. Pacientes poco sintomticos con frecuencias cardacas diurnas inferiores a 40 lpm Clase III (no existe indicacin) 1. Pacientes con disfuncin sinusal asintomtica 2. Disfuncin sinusal en pacientes sintomticos en los que se ha constatado que los sntomas no estn relacionados con la bradicardia 3. Disfuncin sinusal sintomtica secundaria a un tratamiento farmacolgico que puede ser suprimido o sustituido por otro no bradicardizante
ENS: enfermedad del ndulo sinusal; lpm: latidos por minuto. Modificada de Gregoratos G, et al10.

arritmias auriculares rpidas asociadas a la disfuncin sinusal (sndrome bradicardia-taquicardia), debe elegir un modelo que tenga cambio automtico de modo, por las consideraciones apuntadas previamente. Bloqueo auriculoventricular en el adulto (tabla 3). Existe indicacin de marcapasos definitivo en el bloqueo de segundo o de tercer grado sintomticos, sean cuales sean sus caractersticas (clase I). Se incluyen aqu los bloqueos secundarios a tratamientos farmacolgicos que el paciente necesita por otras indicaciones y para los que no existen otras alternativas. El bloqueo completo asintomtico, sobre todo con frecuencias diurnas documentadas inferiores a 40 lpm y/o pausas superiores a 3 s, es indicacin de marcapasos16, as como el bloqueo de segundo grado tipo Mobitz en presencia de QRS ancho. Por el contrario, no existe indicacin de marcapasos definitivo en pacientes asintomticos con bloqueo AV de primer grado o de segundo grado tipo Wenckebach (clase III). Cuando existen dudas sobre el tipo del bloqueo AV de segundo grado, o cuando se sospecha un bloqueo tipo Mobitz II en un paciente con QRS estrecho, es razonable efectuar un estudio electrofisiolgico para evaluar el nivel del bloqueo, e implantar un marcapasos si se comprueba que es intra o infrahisiano. Tambin existe consenso en que debe indicarse un marcapasos definitivo a los pacientes con bloqueo de segundo o tercer grado asociado a enfermedades neuromusculares en las que se afecta el sistema de conduccin, como la distrofia miotnica, incluso si el bloqueo es asintomtico (clase I)17-19. Finalmente, los pacientes que presentan un bloqueo de primer grado o de segundo tipo Wenckebach con sntomas similares a los del sndrome del marcapasos deben ser estimulados crnicamente con el fin de normalizar la sincrona AV y mejorar as los sntomas20. Bloqueo auriculoventricular congnito. Existe indicacin de estimulacin permanente si el bloqueo es sintomtico, si existe un ritmo de escape con QRS ancho, si la frecuencia en reposo o durante el ejercicio es inapropiadamente baja, si se producen pausas prolongadas o si se produce dilatacin ven-

mica). Tambin es una indicacin clase I la incompetencia cronotrpica sintomtica, es decir, los sntomas que se derivan de la incapacidad de aumentar la frecuencia sinusal con el ejercicio. Ms difcil es establecer la indicacin de marcapasos definitivo cuando el paciente presenta sntomas potencialmente atribuibles a bradicardia (cansancio, mareos, etc.) pero no se ha podido documentar claramente la relacin entre esos sntomas y la existencia de frecuencias cardacas bajas13. Se asume que si existen frecuencias cardacas diurnas inferiores a 40 lpm es bastante probable que los sntomas sean secundarios a la bradicardia, y que exista indicacin de marcapasos (clase IIa). Del mismo modo, la existencia de sncopes en pacientes con disfuncin sinusal grave se considera indicacin para la estimulacin permanente, aunque no se haya podido registrar el ritmo cardaco en el momento del sncope. En pacientes asintomticos el marcapasos no est indicado, incluso si la frecuencia sinusal est claramente disminuida. Tampoco hay indicacin de estimulacin crnica si los sntomas que presenta el paciente no guardan relacin con la frecuencia cardaca lenta, o si la bradicardia es secundaria a frmacos que pueden sustituirse por otros igualmente eficaces que no causen disfuncin sinusal. El modo de estimulacin adecuado en la enfermedad del ndulo sinusal debe contemplar la adaptacin de frecuencia si el paciente sufre incompetencia cronotropa y permitir la estimulacin auricular ya que, comparada con la ventricular, conserva la sincrona AV, evita el sndrome de marcapasos que se produce en algunos pacientes como consecuencia de la contraccin disociada de ambas cmaras y en algunos estudios a largo plazo ha mostrado una reduccin de la incidencia de fibrilacin auricular y una tendencia a proporcionar una mejor calidad de vida a los pacientes14,15. Si la conduccin AV es normal y no hay bloqueo de rama se puede implantar un marcapasos monocameral en modo AAIR, ya que la progresin hacia el bloqueo AV ulterior en estos pacientes es muy baja. Si coexisten trastornos de la conduccin AV o intraventricular, se debe indicar un marcapasos bicameral DDDR. En este caso, si el paciente ha tenido episodios de
27

TABLA 3

Indicaciones de implantacin de marcapasos definitivo en el bloqueo auriculoventricular del adulto

Clase I (indicacin clara) 1. Bloqueo AV completo sintomtico de cualquier localizacin 2. Bloqueo AV completo asintomtico con frecuencias diurnas inferiores a 40 lpm y/o perodos de asistolia superiores a 3 segundos 3. Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV como la distrofia miotnica 4. Bloqueo AV de segundo grado con bradicardia sintomtica 5. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II asintomtico Clase II (puede existir indicacin) 1. Bloqueo AV completo asintomtico con frecuencias diurnas superiores a 40 lpm si existe cardiomegalia o disfuncin ventricular 2. Bloqueo de primero o segundo grado con sntomas similares al sndrome de marcapasos Clase III (no existe indicacin) 1. Bloqueo AV de primer grado o de segundo grado tipo Wenckebach asintomtico 2. Bloqueo AV causado por un proceso reversible y no recurrente (por ejemplo toxicidad farmacolgica)
AV: auriculoventricular; lpm: latidos por minuto.

Medicine 2005; 9(37): 2436-2446

2443

Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

tricular o ectopia ventricular como consecuencia de la bradicardia (clase I o IIa)21,22. Bloqueo auriculoventricular relacionado con el infarto agudo de miocardio. Se considera que debe implantarse un marcapasos definitivo despus de la fase aguda del infarto de miocardio si persiste bloqueo AV de segundo o tercer grado sintomticos, o si, siendo asintomticos, tienen una localizacin intra o infrahisiana. Un estudio electrofisiolgico puede ser necesario para aclarar este ltimo aspecto23,24. Aunque el modo de estimulacin ptimo, desde el punto de vista fisiolgico, para los pacientes con bloqueo AV de segundo o tercer grado es el que conserva la sincrona AV (es decir, VDD, o DDD si adems hay disfuncin sinusal asociada), en varios estudios no se ha podido demostrar una ventaja clara con respecto al modo VVIR25,26. En algunos subgrupos como los pacientes jvenes que realizan ejercicio fsico moderado o intenso, o en pacientes con insuficiencia cardaca, deben siempre preferirse los modos con deteccin auricular. Adems, un porcentaje no despreciable de pacientes con bloqueo AV a quienes se implanta marcapasos VVI desarrollan sndrome del marcapasos y requieren el cambio a un modo que respete la sincrona auriculoventricular27,28. Complicaciones de los marcapasos El implante de un marcapasos definitivo es una tcnica segura y relativamente sencilla, pero puede presentar complicaciones en un pequeo nmero de casos. Las ms frecuentes son las derivadas del acceso venoso, que suele efectuarse por puncin de la vena subclavia, como la puncin inadvertida de la arteria, el neumotrax o el enfisema subcutneo. Las infecciones quirrgicas deben prevenirse con medidas estrictas de asepsia durante el procedimiento, y eventualmente con profilaxis antibitica previa. Su incidencia no debera sobrepasar el 1%-3 %. La perforacin cardaca con taponamiento es rara, pero potencialmente fatal, requiriendo una pericardiocentesis urgente para resolver la situacin. En las horas o das posteriores al implante se pueden producir desplazamientos (dislocaciones) de los electrodos, que pueden traducirse por aumentos del umbral de estimulacin (es decir, de la energa necesaria para capturar el miocardio) y/o por problemas en la deteccin de la actividad elctrica intrnseca del paciente. Incluso es posible la prdida completa de captura. En la mayora de los casos se requiere la recolocacin del electrodo, teniendo en cuenta que la reintervencin aumenta el riesgo de infeccin quirrgica. Tambin son frecuentes los hematomas en la zona quirrgica, sobre todo en pacientes anticoagulados, que se resuelven con medidas conservadoras (vendaje compresivo y fro local) cuando no son graves. Durante el seguimiento crnico de los pacientes, las principales complicaciones derivan de una programacin inadecuada (por ejemplo, desarrollo de taquicardias mediadas por el marcapasos, parmetros de adaptacin de frecuencias inadecuados para el paciente, etc.) o de la erosin de los cables, que pueden perder el aislante o incluso perder la continuidad elctrica por el roce con estructuras vecinas. Las interferencias externas por campos electromagnticos potentes pueden afectar al marcapasos cambiando su programacin, inhibiendo la estimulacin de forma transitoria o incluso de2444
Medicine 2005; 9(37): 2436-2446

teriorando el dispositivo de forma permanente29,30. Afortunadamente, los marcapasos actuales incorporan medidas de proteccin que permiten su funcionamiento normal durante la vida diaria del paciente. En este sentido, los electrodomsticos convencionales pueden usarse con total tranquilidad, y slo conviene tener la precaucin de mantener los telfonos mviles a ms de 20 cm de distancia del dispositivo, utilizndolos con el odo contralateral al del implante del generador. Tambin es conveniente no permanecer de pie de forma prolongada en los detectores antirrobo de los centros comerciales, aunque se puede pasar a travs de ellos sin problemas. La situacin puede ser ms complicada si el paciente trabaja en un entorno industrial con campos electromagnticos potentes. As, los motores elctricos de alta potencia, transformadores de alto voltaje, arcos de soldadura, instalaciones de comunicaciones, etc. pueden interferir con las funciones del marcapasos, por lo que conviene asegurarse de que el paciente puede desempear su trabajo habitual sin peligro. Finalmente, hay que recordar que determinadas tcnicas mdicas, como la resonancia magntica, estn, en principio, contraindicadas en pacientes portadores de marcapasos. Durante las intervenciones quirrgicas con bistur elctrico, la utilizacin de ste puede inhibir el marcapasos si el campo elctrico es lo suficientemente potente en sus proximidades. Por ello se recomienda colocar el electrodo indiferente del bistur en una zona del cuerpo alejada del marcapasos y utilizarlo de forma intermitente y con toques cortos, si es posible. De todos modos, en pacientes cuyo ritmo es totalmente dependiente del marcapasos, lo mejor es programarlo inmediatamente antes de la intervencin a un modo de estimulacin fija, sin deteccin, o colocar un imn sobre el generador en el momento que vaya a utilizarse el bistur elctrico. Por ltimo, la cardioversin o la desfibrilacin requieren tambin precauciones especiales en pacientes portadores de marcapasos: se debe cardiovertir con la mnima energa necesaria, evitar que el campo elctrico atraviese directamente el marcapasos, colocando los electrodos del desfibrilador lejos del generador y procurando que la lnea entre ellos siga una direccin perpendicular a la del cable del marcapasos. Antes de cardiovertir, el marcapasos debe programarse con energa de estimulacin mxima, ya que es frecuente que el umbral de estimulacin aumente de forma transitoria en los primeros minutos postcardioversin31. Evaluacin de un paciente portador de marcapasos Los pacientes con marcapasos definitivos deben seguir revisiones peridicas en unidades especializadas, en las que se comprueba el correcto funcionamiento del sistema, la integridad de los electrodos, los umbrales de estimulacin, la deteccin adecuada, el estado de la pila, los parmetros de la programacin y las estadsticas de funcionamiento almacenadas por el dispositivo. Al margen de las revisiones programadas, si el paciente acude por sntomas que pudieran atribuirse a un mal funcionamiento del marcapasos, la evaluacin de un registro electrocardiogrfico nos puede dar datos directos de disfuncin del dispositivo. As, si el paciente est bradicrdico y no aparecen espigas de marcapasos basalmente ni tras la colocacin de un imn sobre el generador, esto sugiere un fallo del sistema, bien por agotamiento de la batera,
28

Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS. INDICACIONES DE EMPLEO DE FRMACOS. EMPLEO DE PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLGICOS-MARCAPASOS

3. Ferrer J, Garca CiveInsa L, Ferrero JA, la conduccin auricura R. Farmacologa de loventricular. En: Cabads A, Cosn J, Garca Civera R, editores. Automatismo y conduccin cardacos. Valencia: Alfonso el Magnnimo; 1984. p. 315-52. 4. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 6: advanced cardiovascular life support: 7D: the tachycardia algorithms. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2000;102 SuppI:158-65. 5. lvarez M, Tercedor L. Estimulacin transitoria, cardioversin y desfibrilacin. En: Merino JL, editor. Arritmologa clnica. Madrid: Momento Mdico; 2003. p. 285305. 6. Zoll PM, Zoll RH, Falk RH, Clinton JE, Eitel DR, Antman EM. External noninvasive temporary cardiac pacing: clinical trials. Circulation. 1985;71:937-44. Fig. 2. Disfuncin de marcapasos. En A se observan espigas de estimulacin (puntas de flecha) que no van se7. Lpez J, Villuendas R, Garca C, Rodrguidas de complejos ventriculares, indicando fallos de captura. En B se observa un marcapasos en modo VDD guez O, Gmez M, Curs Q, et al. Marcacon deteccin correcta de las ondas P en los primeros complejos. Existe, sin embargo, una onda P no detectapasos temporales: utilizacin actual y comda (flecha), por lo que no se produce la estimulacin ventricular en este latido (fallo de deteccin). plicaciones. Rev Esp Cardiol. 2004;57: 1045-52. 8. Trohman RG, Kim MH, Pinski SL. Carpor fallo en la conexin del electrodo o por rotura o dislocadiac pacing: the state of the art. Lancet. 2004;364:1701-19. 9. Oter R, Montiel JJ, Roldn T, Bardaj A, Molinero de Miguel E. Guas cin del mismo. Si aparecen espigas, pero no se siguen de de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en marcapasos. complejos auriculares o ventriculares (dependiendo de la cRev Esp Cardiol. 2000;53:947-66. 10. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, mara estimulada), significa que la energa de los pulsos est Hlatky MA, et al. American College of Cardiology/American Heart por debajo del umbral de captura (fig. 2A). Esto suele traducir Association Task Force on Practice Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association/North American Society un aumento del umbral, que puede ser debido a la administrafor Pacing and Electrophysiology Committee. ACC/AHA/NASPE cin de frmacos antiarrtmicos, anomalas hidroelectrolticas, 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article. Circulation. 2002;106: infarto de miocardio con afectacin de la zona en la que est 2145-61. situado el electrodo, procesos inflamatorios o infiltrativos del 11. Kusumoto FM, Goldschlager N. Cardiac pacing. N Eng J Med. 1996; 334:89-97. miocardio, etc. Una dislocacin del cable o la rotura del ais12. Rasmussen K. Chronic sinus node disease: natural course and indications lante pueden tambin justificar esta anomala. Si el marcapafor pacing. Eur Heart J. 1981;2:455-9. 13. Rubenstein JJ, Schulman CL, Yurchak PM, DeSanctis RW. Clinical sos estimula sin respetar el ritmo del paciente significa que spectrum of the sick sinus syndrome. Circulation. 1972;46:5-13. existe un fallo en la deteccin, que puede deberse a programa14. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, Roberts RS, Yusuf S, Gillis AM, et al. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of strocin inadecuada, cambios en el ritmo del paciente o alteracioke and death due to cardiovascular causes. Canadian Trial of Physiologic nes en los electrodos entre otras causas (fig. 2B). Finalmente, Pacing Investigators. N Engl J Med. 2000;342:1385-91. la inhibicin del marcapasos por la contraccin de determina15. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, Ellenbogen KA, Sgarbossa EB, Huang SK, et al. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated dos grupos musculares prximos a la zona del implante se with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing. Pacemadebe a que el marcapasos interpreta como potenciales miocrker Selection in the Elderly Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1097104. dicos lo que en realidad son potenciales musculares extracar16. Ector H, Rolies L, De Geest H. Dynamic electrocardiography and vendacos, por lo que deja de estimular de forma transitoria (inhitricular pauses of 3 seconds and more: etiology and therapeutic implications. Pacing Clin Electrophysiol. 1983;6:548-51. bicin por miopotenciales). Este comportamiento se da sobre 17. Hiromasa S, Ikeda T, Kubota K, Hattori N, Nishimura M, Watanabe Y, todo con electrodos monopolares, y puede justificar una clniet al. Myotonic dystrophy: ambulatory electrocardiogram, electrophysiologic study, and echocardiographic evaluation. Am Heart J. 1987;113: ca de mareos o sncopes en relacin con una actividad deter1482-8. minada que requiere la contraccin de los msculos pectora18. Stevenson WG, Perloff JK, Weiss JN, Anderson TL. Facioscapulohumeral muscular dystrophy: evidence for selective, genetic electrophysiologic les situados en la proximidad del generador. cardiac involvement. J Am Coll Cardiol. 1990;15:292-9. 19. Charles R, Holt S, Kay JM, Epstein EJ, Rees JR. Myocardial ultrastructure and the development of atrioventricular block in Kearns-Sayre syndrome. Circulation. 1981;63:214-9. 20. Barold SS. Indications for permanent cardiac pacing in first-degree AV block: class I, II, or III? Pacing Clin Electrophysiol. 1996;19:747-51. 21. Michalsson M, Jonzon A, Riesenfeld T. Isolated Congenital Complete Importante Muy importante Atrioventricular Block in Adult Life: A Prospective Study. Circulation. 1995;92:442-9. Metaanlisis 22. Friedman RA. Congenital AV block. Pace me now or pace me later? Circulation. 1995;92:283-5. Ensayo clnico controlado 23. Klein MD, Levine PA, Ryan TJ. Trifascicular and complete heart block with anterior myocardial infarction. Electrocardiographic patterns and Epidemiologa long-term medical management. Chest. 1978;74:459-62. 24. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. American College of Cardiology; American Heart Association Task 1. Das G. Therapeutic review. Cardiac effects of atropine in man: an updaForce on Practice Guidelines. ACC/AHA guidelines for the management te. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1989;27:473-7. of patients with ST-elevation myocardial infarctionexecutive summary: 2. Gimeno JV, Cabads A, Insa L, Cosn J. Efecto de los frmacos cardiaca report of the American College of Cardiology/American Heart Assotivos sobre la funcin sinusal. En: Cabads A, Cosn J, Garca Civera R, ciation Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2004;110:588editores. Automatismo y conduccin cardacos. Valencia: Alfonso el 636. Magnnimo; 1984. p. 159-85.

Bibliografa

29

Medicine 2005; 9(37): 2436-2446

2445

Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

25. Jahangir SA, Ballard DO, et al.A, Shen WK, Neubauer of pacing andDJ, Hammill SC, Hodge Relation between mode long-term survival in the 26. Kerr CR, SJ, Abdollah H, Roberts RS, Gent M, Yusuf Canadian ConnollyPhysiological Pacing: Effects of physiologicalS, et al. Trial of pacing very elderly. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1208-16. 28. Hernndez Madrid A, Pea G, Escobar C, Marn I, Gonzlez JM, Moro C. Marcapasos. En: Merino JL, editor. Arritmologa Rebollo Clnica.

during long-term follow-up. Circulation. 2004;109:357-62. 27. Link MS, Hellkamp AS, Estes NA, Orav EJ, Ellenbogen KA, Ibrahim B, et al. MOST Study Investigators. High incidence of pacemaker syndrome in patients with sinus node dysfunction treated with ventricular-based pacing in the Mode Selection Trial (MOST). J Am Coll Cardiol. 2004;43:2066-71.

Madrid: Momento Mdico Iberoamericana; 2003:307-21. 29. Pinski SL, Trohman RG. Interference in implanted cardiac devices, Part I. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:1367-81. 30. Pinski SL, Trohman RG. Interference in implanted cardiac devices, part II. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25(10):1496-509. 31. Sgarbossa EB, Black IW, Maloney JD. Pacemakers, defibrillators, and direct current cardioversion. Curr Opin Cardiol. 1993;8:27-38.

2446

Medicine 2005; 9(37): 2436-2446

30