Revista Medica Vol 22 N 1

EDITORIAL
La "Revista Mdica" y su recertificacin de indexacin en la base de datos SciELO 3
ARTCULOS ORIGINALES
Prevalencia de virus linfotrpico humano en donantes de sangre

del Hospital Nacional, Paraguay 5
Frecuencia de transcritos BCR/ABL p210 en 272 pacientes con

leucemia mieloide crnica (LMC) en Bolivia 13
Terapia Celular para el tratamiento de lceras crnicas 20
Prevalencia de sndrome metablico y factores asociados en personal

de salud dependiente del gobierno municipal de la ciudad de El Alto
(4050 M.S.N.M.), 2013 27
CASOS CLNICOS
Fibrosis pulmonar idioptica, tratamiento con pirfenidona 36
Sndrome del lbulo medio: reporte de un caso 42
Absceso mesentrico inespecfico paniculitis intra - abdominal 47
Leucemia Mieloide crnica en nio de 2 aos. Reporte de caso 55
ARTCULOS DE REVISIN
El consentimiento informado del paciente en la actividad asistencial mdica 59
EDUCACIN MDICA CONTINUA
Conducta tica en el paro cardiorrespiratorio 69
Virus Zika 80
RESMENES BIBLIOGRFICOS 91
TRABAJOS PARAMDICOS
Variante anatmica supernumeraria del msculo Pectoral Mayor

(tercer pectoral) 96
SECCIN CULTURAL
Poesias para el mdico 103
REGLAMENTO INTERNO DE LA REVISTA MDICA 105
REQUISITOS DE PUBLICACIN 107

ISSN 1726 8958
D.L. 4-3-893-96
RGANO OFICIAL DEL COLEGIO MDICO DE LA PAZ

MISIN: La publicacin cientfica y acadmica actualizada y peridica,
bajo normas internacionales, destinada a la comunidad Mdica
profesional y en formacin en Salud.
VOLUMEN 22, NMERO 1

ENERO - JUNIO 2016
COMIT EDITORIAL
Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco
Director
Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva
Profesor Emrito Facultad de Medicina - U.M.S.A.
Dr. Ral Arvalo Barea

Especialista en Pediatra, Caja Nacional de Salud (C.N.S.)
Ac. Dr. Ricardo Amaru Lucana
Especialista en Oncohematologa, Facultad de Medicina - U.M.S.A.
Dra. Malena Pino Sangueza
Especialista en Medicina Familiar
Dr. Miguel ngel Suarez Cuba
Especialista en Medicina Familiar (C.N.S.)
La Revista Mdica est indexada en SciELO

(Cientific Electronic Library Online)
http://scielo.org.bo
COLEGIO MDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
Calle Ballivin N 1266

Telfonos: 2204117 2202838 2203978
Fax: 2203749. Casilla N 1714
E-mail: colmedlapaz@colmedlapaz.org
www.colmedlapaz.org
La Paz - Bolivia
Diagramacin e impresin: lite Impresiones - eliteimpresiones@gmail.com

Academia Bol. de Historia de la Medicina: Dr. Hans Dellien Salazar
Dr. Mario Paz Zamora
Cardiologa: Dr. Roberto Lavadenz Morales
Dr. Rolf Miranda Mercado
Colo Proctologia: Dr. Ricardo Perez Aliaga
Dr. Marcio Martinez Martinez
Dermatologa: Dr. Willy S. Calderon Valle
Dr. Luis F. Valda Flores
Gastroenterologa: Dra. Moira Ibarguen Burgos
Dr. Hector Sequeiros Crespo
Hematologa: Dra. Wendy Cabrera
Dra. Mabel Oropeza
Dr. ngel Quiroga M.
Medicina Familiar Dr. Javier Caballero Rendn
Dr. Max Gonzales Gallegos
Dra. Marianela Gutierrez Echeverria
Medicina Interna: Dr. Humberto Rodriguez Herbas
Dr. David Maldonado
Dra. Rosario Ruiz Dominguez
Nefrologa: Dr. Marlon Jaimes Cadena
Neumologa: Dr. Andrei Miranda
Radiologa: Dr. Jorge Chungara Montao
Dr. Fernando Contreras Molina
Psiquiatra: Dra. Libertad Pacheco
Traumatologa: Dr. Jorge Blacut Mercado
Dr. Rolando Mojica Sandi
Dr. Fernando Claros Pizarro
Caja Petrolera de Salud: Dr. Jos Jordn Vaca
Dr. Fernando Maceda Alvarez
Hospital La Paz: Dr. Franz Yugar
Dr. Ramiro Pari
Hospital Del Nio: Dr. Nelson Ramirez Rodrguez
Hospital Obrero: Dr. Nataniel Claros Beltran
Dr. Raul Villanueva Tamayo
Instituto Nal. del trax: Dr. Marco Antonio Garcia
Dr. Jose Zambrana
Seg. Social Universitario: Dra. Ninoshtka Guillen Flores
Dr. Jose Luis Barriga Vera
Dr. Luis Garcia Arce
COMIT EDITORIAL NACIONAL

Dr. Gastn Ramos Quiroga (Cbba)
Dr. Jorge Oswaldo Soto Ferreira (Cbba)
Dr. Abel Barahona Arandia (Sucre)
COMIT EDITORIAL INTERNACIONAL

Dr. Carlos Ascaso Tern (Espaa)
Dr. Arnulfo Irigoyen Coria (Mxico)
Dr. Ral Urquiza (Argentina)
ASESORES TCNICOS
Bibliotecloga Virginia Santander G.
RESEA HISTRICA DE LA REVISTA MDICA
rgano oficial del Colegio Mdico Departamental de La Paz-Bolivia
Hace 18 aos, exactamente el 1 de abril de 1994, fue editado el primer nmero de la Revista Mdica. El
propsito de esta publicacin, un rgano oficial del Colegio Mdico Departamental de La Paz (CMDLP),
fue facilitar una informacin ordenada, precisa y actualizada de los conocimientos, produccin intelectual
y cientfica de los profesionales de ciencias de la salud, y en particular de los mdicos colegiados de
nuestro Departamento.
Esta primera edicin tuvo su origen a iniciativa del Dr. Jorge Fernndez Dorado, secundado por algunos
miembros de la Directiva del CMDLP presidido en esa ocasin (1994) por el Dr. Luis Zapata Guzmn,
quienes bajo la Direccin del Dr. Jorga Ros Aramayo, dan inicio a la publicacin del Volumen 1, No.1,
abril-Mayo de 1994.
El ao 1995, durante la gestin 1994-1996 a cargo de un nuevo Consejo Mdico Departamental del
CMDLP, se elige otro Consejo Editorial de la revista, el mismo que estuvo constituido por los doctores
Oscar Vera Carrasco, ngel Quiroga Medrano, Roberto Lavadenz Morales, Dante Chumacero del Castllo
y Andrs Bartos Miklos, los que dan continuidad y regularidad a las ediciones de la Revista Mdica, con
publicaciones bimestrales y trimestrales hasta el ao 2007 (13 aos).
Entre los aos 2007-2009 se renueva el Comit Editorial, asumiendo la responsabilidad de Director el Dr.
Eduardo Aranda Torrelio, tiempo en el que se editan tres nmeros de la revista. Por ltimo, desde el 4 de
agosto de 2010, la Directiva del CMDLP bajo la Presidencia del Dr. Luis Larrea Garca, en cumplimiento
de lo establecido en el Reglamento interno de la Revista Mdica, aprobado en el III Congreso ordinario
Mdico Departamental de La Paz realizado en septiembre de 2003, designa al actual Comit Editorial
conformado por el Dr. Oscar Vera Carrasco como Director y los doctores Ral Arvalo Barea, Roxana
Burgos Portillo, Rodolfo Jimnez Medinaceli y Miguel ngel Suarez Cuba.
Entre las gestiones 2010-2012, el Comit Editorial antes indicado, ha impulsado y puesto al da las
publicaciones que quedaron retrasadas en la gestin precedente y, as dar nuevamente continuidad y
regularidad a las ediciones de la Revista Mdica, logrndose hasta la fecha la publicacin de cuatro
volmenes con ocho nmeros. La prxima meta y uno de los objetivos a alcanzar por ste Comit Editorial,
es la idexacin a la base de datos Scielo, biblioteca electrnica que incluye una coleccin seleccionada
de revistas cientficas en todas las reas de conocimiento, con la Visin de ser un medio de comunicacin
cientfica de excelencia, con reconocimiento nacional e internacional, y que d a conocer sin restricciones
las investigaciones cientficas y acadmicas en Salud.
La Paz, septiembre de 2012

Editorial
VI Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016

Editorial
EDITORIAL
La "Revista Mdica" y su recertificacin de indexacin
en la base de datos SciELO 3
Dr. Oscar Vera Carrasco
ARTCULOS ORIGINALES
Prevalencia de virus linfotrpico humano en donantes de sangre del Hospital
Nacional, Paraguay 5
Dr. Ral Real Delor, Dra. Aracelli Moral, Dra. Lis Prez
Frecuencia de transcritos BCR/ABL p210 en 272 pacientes con leucemia
mieloide crnica (LMC) en Bolivia 13
Ariel Amaru Calzada, Jose Masias, Eduardo Ustarez,
German Choque, Rosario Pealoza, Silvia Mansilla, Ricardo Amaru
Terapia Celular para el tratamiento de lceras crnicas 20
Amaru Ricardo, Miguez Hortencia, Quispe Teddy, Quisbert Edwin, Miranda Andrs,
Mamani Josue, Torres Gina, PealozaRosario, Cuevas Heriberto
Prevalencia de sindrome metabolico y factores asociados en personal
de salud dependiente del gobierno municipal de la ciudad de El Alto
(4050 M.S.N.M.), 2013 27
Dra. Ana Mara Chvez Canaviri, Dr. Pedro Mamani, Dra. Patricia Phillco Lima
CASOS CLNICOS
Fibrosis pulmonar idioptica, tratamiento con pirfenidona 36
Luis Alejandro Murillo Navarro, Jeannett Mamani Tarqui
Sndrome del lbulo medio: reporte de un caso 42
Dra. Vania Luz Gutirrez Mercado, Dr. Juan Carlos Alcon Poma
Absceso mesentrico inespecfico paniculitis intra - abdominal 47
Dr. Benjamn Del Villar Salazar, Int. Ana Gloria Bravo Zelaya
Leucemia Mieloide crnica en nio de 2 aos. Reporte de caso 55
Dr. Amaru Calzada Ariel, Dra. Pealoza Rosario, Dra. Miguez Hortencia,
Lic. Patn Daniela, Dra. Oropeza Mabel, Dr. Amaru Ricardo
ARTCULOS DE REVISIN
El consentimiento informado del paciente en la actividad asistencial mdica 59
EDUCACIN MDICA CONTINUA
Conducta tica en el paro cardiorrespiratorio 69
Virus Zika 80
Dr. Arturo Ral Arvalo Barea, Dr. Miguel Suarez
RESMENES BIBLIOGRFICOS
Evolucin durante un perodo de 15 aos de las caractersticas clnicas y
resultados de los pacientes crticamente enfermos con neumona
comunitaria grave 91
Valls J, Diaz E, Martn-Loeches I, Bacelar N, Saludes P, Lema J, Gallego M,
Fontanal D, Artigas A.
Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016 1
ndice
Editorial
Temtico
Influencia de las condiciones meteorolgicas en el ingreso hospitalario en

pacientes con sndrome coronario agudo con y sin elevacin del segmento st:
resultados del estudio airacos 92
Dominguez-Rodriguez A, Juarez-Preraa RA, S. Rodrguez S,
Abreu-Gonzalez P, Avanzas P.
Efectividad y predictores de fracaso de la ventilacin mecnica
no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda 92
Martn-Gonzlez F, Gonzlez-Robledo J, Snchez-Hernndez F, M.N.
Moreno-Garca MN, Barreda-Mellado I.
Epidemiologa y factores pronsticos de la sepsis grave/shock sptico.
Seis aos de evolucin 93
Azkrate I, Choperena G, Salas E, Sebastin R, Lara G, Elsegui I,
Barrutia L, Eguibar I, Salaberria R.
Instrucciones previas en cuidados intensivos: competencias de
los profesionales sanitarios 94
Velasco-Sanz TR, Rayn-Valpuesta E.
Evaluacin del dolor durante la movilizacin y la aspiracin endotraqueal
en pacientes crticos 94
Robleda G, Roche-Campo F, Membrilla-Martnez L, Fernndez-Lucio A,
Villamor-Vzquez M, Merten A, Gich I, Mancebo J, Catal-Puigb E, Baos JE.
TRABAJOS PARAMDICOS
Variante anatmica supernumeraria del msculo Pectoral Mayor
(tercer pectoral) 96
Dr. Miguel A. Urquieta M., Dr. Gabriel G. vila M., Dr. Manuel A. Yupanqui
SECCIN CULTURAL
Poesias para el mdico 103
Dra. Malena Pino Sangeza
REGLAMENTO INTERNO DE LA REVISTA MDICA 105
REQUISITOS DE PUBLICACIN 107
2 Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016

Editorial
LA REVISTA MDICA Y SU RECERTIFICACIN DE INDEXACIN

EN LA BASE DE DATOS SciELO
Dr. Oscar Vera Carrasco
Habiendo transcurrido 22 aos -exactamente a partir del 01 de abril de 1994- en que fue editado el
primer nmero de la REVISTA MDICA, rgano oficial de difusin cientfica del Colegio Mdico
Departamental de La Paz (CMDLP), y su posterior aprobacin para su ingreso a la base de datos SciELO
Bolivia (Scientific Electronic Library Online Bolivia) el 24 de diciembre de 2012, el Comit Editorial
de esta revista, ha recibido la comunicacin del Viceministerio de Ciencia y Tecnologa de nuestro pas
-mediante nota NE-ME/VCT/DGCT No. 0018/2016- en la que nos da a conocer que el Comit Consultivo de
SciELO Bolivia, luego de la evaluacin peridica realizada el 25-02-2016 segn los criterios establecidos
para todas las revistas de la coleccin SciELO, ha concluido que la REVISTA MDICA de La Paz,
PERMANECE EN LA COLECCIN SciELO BOLIVIA, vale decir, que est recertificada en lo que
respecta a su indexacin en esta base de datos.
Para valorar la relevancia de esta recertificacin, consideramos importante recordar el funcionamiento
de esta base de datos. Como es de conocimiento de la comunidad mdica, uno de los principales retos
para las revistas mdicas es tener la mayor visibilidad posible precisamente a travs de su indexacin en
las diferentes bases de datos, entre ellas, la Coleccin SciELO, en las que deben observar unas normas
tcnicas, nacionales o internacionales, esenciales para la transferencia de informacin que faciliten su
registro, ya que estas bases de datos proporcionan informacin nica, suficiente y confiable relativa al
historial de cada revista y a su identificacin.
Con este propsito, durante la gestin 2010-2016, el Comit Editorial de la Revista Mdica, en
cumplimiento de su plan estratgico de gestin de corto y mediano plazo, tuvo como objetivo principal
obtener la indexacin en la Coleccin SciELO Bolivia, para lo cual, al impulsar la continuidad y regularidad
de sus publicaciones, adems de cumplir con los rigurosos criterios de evaluacin exigidos por esta base de
datos bajo la Coordinacin Ejecutiva del sitio a cargo del Viceministerio de Ciencia y Tecnologa a travs
del Programa del Sistema Boliviano de Informacin Cientfica y Tecnolgica (SIBICYT), y la Coordinacin
Tcnica de la Universidad Mayor de San Andrs, esta meta fue alcanzada en la fecha antes indicada.
Sobre la base de lo expuesto, queda meridianamente claro que la indexacin de una revista biomdica es
una aventura con numerosos obstculos difciles de sortear. Una vez cumplidos los requisitos exigidos, la
indexacin en las principales bases de datos de revistas biomdicas otorga prestigio, seriedad, confiabilidad,
visibilidad y reconocimiento cientfico.
A partir de estas consideraciones, y acorde a lo establecido en el Proyecto SciELO, una iniciativa FAPEST
(Fundacin de Apoyo a la investigacin del Estado de Sao Paulo) y de BIREME (Centro Latinoamericano

Editorial
y del Caribe de Informacin en Ciencias de la Salud), que contempla el desarrollo de una metodologa
comn para la preparacin, almacenamiento, diseminacin y evaluacin de la literatura cientfica en
formato electrnico a travs del portal www.SciELO.Org, que integra y provee acceso a la red de sitios
SciELO, donde se pueden realizar bsquedas en sus colecciones existentes o a nivel de un pas en particular,
la Revista Mdica hasta la fecha -posterior a su indexacin- ha publicado un total de 15 nmeros, los
mismos contenidos en 8 volmenes.
Por todo lo anteriormente sealado, y en consideracin a que la explosin del conocimiento mdico es un
algo incesante, progresivo e irreversible, la Revista Mdica es el vehculo privilegiado para transmitir
y visibilizar informacin cientfica de nuestro pas, por lo que parodiando dos aforismos, cabe recordar a
los mismos que dicen lo siguiente: Ciencia que no se divulga no es ciencia y Ciencia que no se est en
internet no es ciencia.
Finalmente, dado el continuo ascenso de la calidad de la Revista Mdica durante los ltimos aos, de
su relevancia y participacin en el Proyecto SciELO, que cuenta con el apoyo de diversas instituciones
nacionales e internacionales vinculadas a la edicin y divulgacin cientfica, tiene como objetivo proseguir
desarrollando una metodologa comn para la preparacin, almacenamiento, diseminacin y evaluacin
de la literatura cientfica en formato electrnico. La inclusin de la Revista Mdica en SciELO abre
una nueva poca llena de nuevos retos e ilusiones. Ser pues, labor de todos que stos se consigan y que
nuestra revista sea motivo de mayor orgullo, cumpliendo su funcin de difusin de la actividad cientfica y
acadmica en nuestro pas.

Prevalencia de virus linfotrpico humano en donantes de sangre del Hospital Nacional, Paraguay
Prevalencia de virus linfotrpico humano

en donantes de sangre del Hospital Nacional,
Paraguay
Prevalence of human T-lymphotropic virus in blood
donors in the National Hospital, Paraguay
Dr. Ral Real Delor1, Dra. Aracelli Moral2, Dra. Lis Prez3
RECIBIDO: 02/03/2016
ACEPTADO: 13/04/2016
RESUMEN
Introduccin: el virus linfotrpico humano tipo 1 (HTLV-1) est relacionado con
leucemia y linfoma de clulas T del adulto y la paraparesia espstica tropical. Su
transmisin se realiza por sangre y fluidos orgnicos.
Objetivos: determinar la prevalencia de HTLV y otras enfermedades de transmisin
sexual en donantes de sangre del Hospital Nacional (Itaugu, Paraguay).
Metodologa: estudio observacional descriptivo retrospectivo realizado en el
tamizaje de donantes de sangre durante los aos 2013 al 2015.
Resultados: entre 16.100 donaciones se encontraron 61 resultados reactivos para
HTLV, lo que da una prevalencia de 0,37%. Las caractersticas demogrficas de
los casos positivos para HTLV son: edad media 37 12 aos (rango 19-67 aos),
leve predominio del sexo masculino 35 casos (57%). La asociacin con otras
enfermedades de transmisin sexual pudo detectarse en 11 de los 61 pacientes
positivos para HTLV, de los cuales el 63% era portador de sfilis.
Conclusiones: la prevalencia de HTLV en Banco de sangre del Hospital Nacional
es 0,37%. Los afectados por HTLV eran tambin portadores de serologa sifiltica
en 63%.
Palabras claves: virus linfotrpico humano (HTLV), prevalencia, donante de
sangre, sfilis, Paraguay
ABSTRACT
Introduction: The human lymphotropic virus type 1 (HTLV-1) is related to adult T
cell leukemia and lymphoma and the tropical spastic paraparesis. The transmission
is by blood and body fluids.
Objectives: To determine the prevalence of HTLV and other sexually transmitted
diseases in blood donors in the National Hospital (Itaugu, Paraguay).
1 Especialista en Medicina Interna. Dpto. de Medicina Interna. Hospital Nacional (Itaugu, Paraguay)
2 Residente de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Itapa
(Encarnacin, Paraguay)
3 Infectloga. Dpto. de Medicina Interna. Hospital Nacional (Itaugu, Paraguay)
Autor correspondiente: Dr. Ral Real Delor
Direccin: R.I. 4 Curupayty 978, Asuncin, Paraguay
Telfono: +595.021.612917
Correo electrnico: raulemilioreal@gmail.com

Artculos Originales
Methodology: descriptive retrospective study by screening blood donors between

2013 to 2015.
Results: between 16,100 donations we found 61 reactive results for HTLV, giving a
prevalence of 0.37%. The demographic characteristics of positive cases for HTLV
are: mean age 37 12 years (range 19-67 years), slight predominance of males 35
cases (57%). The association with other sexually transmitted diseases could be
detected in 11 of the 61 patients positive for HTLV-1, of which 63% were carrying
syphilis.
Conclusions: The prevalence of HTLV in the blood bank of the National Hospital
is 0.37%. The affected by HTLV-1 carriers also syphilis serology in 63%.
Keywords: human lymphotropic virus (HTLV), prevalence, blood donor, syphilis,
Paraguay
INTRODUCCIN las ms graves la leucemia-linfoma de
clulas T del adulto y la paraparesia
El virus linfotrpico humano (HTLV)
espstica tropical, pero se las puede
es un retrovirus que tiene amplia
tambin clasificar en 3 categoras:
distribucin mundial. Forma parte de
la familia Retroviridae y la subfamilia 1. Neoplsicas: como la leucemia-
Oncovirinae. Este virus linfotrpico ataca linfoma de clulas T del adulto y
sobre todo a linfocitos T CD4. El 90% de linfoma cutneo.
los portadores de HTLV permanecen 2. Inflamatorias: paraparesia espstica
asintomticos durante toda la vida, sin tropical, uvetis, tiroiditis y alveolitis.
embargo, el 10% restante desarrolla
enfermedades relacionadas al HTLV. 3. Infecciosas: estrongiloidiosis, sarna,
Fueron descritos 4 subtipos de HTLV: tuberculosis y dermatitis infectiva4.
el tipo 1 est relacionado con leucemia La transmisin ocurre de madre a hijo,
y linfoma de clulas T del adulto y la por relaciones sexuales y transfusiones
paraparesia espstica tropical, el tipo sanguneas. El intercambio de agujas
2 no se asoci con el linfoma pero o jeringas en usuarios de drogas
fue encontrado en casos aislados de intravenosas es otra forma de
algunas condiciones neurolgicas, transmisin actual. La principal va de
para el tipo 3 y 4 no se ha demostrado transmisin ocurre por la lactancia
asociacin con alguna enfermedad en materna en una proporcin de 5,7-
el ser humano1. 37,5% dependiendo de la edad de la
EL HTLV-1 fue aislado por primera vez madre, de la carga viral y de la duracin
en 1980 de un paciente portador de de la lactancia. Por otro lado el HTLV
linfoma cutneo de clulas T. Se estima es hallado en semen y en secreciones
que 4 a 10 millones de personas en todo cervicales de personas infectadas,
el mudo estn infectadas por el mismo pudiendo considerarse una enfermedad
y 5% de ellas desarrollarn leucemia de transmisin sexual (ETS)1,5. Las ETS
asociada a HTLV1. Es endmico en frecuentemente asociadas son la sfilis,
Japn, Caribe, frica, Amrica del Sur. condiloma acuminado, herpes genital,
Es ms frecuente en las mujeres y clamidia, hepatitis B y HIV (7,5%)6-9.
aparece sobre todo en la edad media La leucemia-linfoma de clulas T del adulto
de la vida. Se considera que este virus es una patologa endmica en Japn,
se origin en Extremo Oriente y lleg al Caribe y frica Central, aparece sobre
continente americano hace antao por todo en la edad adulta y es de carcter
las migraciones a travs del estrecho rpidamente progresivo con lesiones a
de Bering tomando varias regiones del nivel de piel, adenopatas, hepatomegalia,
sur del continente2,3. esplenomegalia e hipercalcemia. Se
Este virus es capaz de causar diversas conocen 4 formas clnicas bien definidas
enfermedades en el ser humano, siendo que son: la forma aguda que representa

el 47-57% de los casos, es el ms ya que en donantes de sangre se han

agresivo y con una sobrevida media encontrado alta prevalencia: 0,6-1% en
de aproximadamente 6 meses, la forma Jujuy, 0,7% en Salta, 0,6% en Formosa,
linfomatosa representa el 20-25% de los mientras que en el centro y sur la
casos, la crnica al 20% de los casos, prevalencia en donantes de sangre es
es menos agresiva y la supervivencia es 0,01 a 0,2%20.
mayor, y la forma latente que es el menos En Cear, norte del Brasil, con poblacin
comn 5% de los casos1,10,11. mestiza afroamericana, la prevalencia
La paraparesia espstica tropical es una en donantes es 0,02%21. En una regin
enfermedad de carcter desmielinizante, central del Brasil como es Minas
que afecta tanto la mdula espinal como Gerais se ha visto una reduccin de la
la sustancia blanca del sistema nervioso prevalencia de HTLV en donantes de
central. Esta patologa se caracteriza por sangre en los ltimos 13 aos: de 0,6 a
ser crnica, progresiva, con compromiso 0,1%. Una explicacin a este fenmeno
de la va piramidal en forma bilateral, sera la exclusin gradual y constante de
acompaada de trastornos esfinterianos. los donantes de sangre seropositivos22.
Cursa de forma lenta, insidiosa, sin En Bogot, Colombia, se detect 0,3%
afectacin de la fuerza en miembros de HTLV en donantes de sangre23.
superiores y cuando los sntomas Todos estos valores contrastan con
progresan puede aparecer una marcha la seropositividad con la hallada en los
espstica dificultando la deambulacin. Estados Unidos (0,01%) y ms an en
Puede ser incapacitante, obligando al Europa (0,001%)22.
paciente a depender de una silla de
ruedas. Es un proceso inflamatorio En el Paraguay se observ alta
con alto compromiso de linfocitos T y prevalencia de HTLV en habitantes del
monocitos de la mdula espinal. Fue Chaco: 22,1% in aborgenes and 3,7% in
en 1985 que Gessain y cols hallaron la no aborgenes, mayormente asociado
asociacin entre el HTLV-1 y la paraparesia a infeccin por T. cruzi. La prevalencia
espstica tropical, tambin conocida de HTLV era creciente con el aumento
como mielopata asociada al HTLV-112-15. de edad24,25. Una investigacin realizada
en 884 adultos sanos de diferentes
El diagnstico se realiza mediante etnias del Paraguay mostr en 1989
pruebas serolgicas. Una prueba de una prevalencia 0,9%, con predominio
ELISA reactiva obliga a realizar una en prostitutas y homosexuales26. En
segunda prueba, la cual, si resulta Paraguay, el subtipo HTLV-2b es el
nuevamente reactiva, es considerada predominante3. Existen en el pas casos
positiva. Estas pruebas de ELISA no confirmados de parapleja espstica
permiten distinguir entre los subtipos de tropical asociada a HTLV27.
HTLV. La confirmacin puede hacerse
por Western Bloot o PCR16. A raz de que En cuanto al tratamiento, las alternativas
el HTLV es un virus intracelular, la carga del manejo mdico son an muy
viral en plasma es casi indetectable, lo que limitadas y no existe vacuna que pueda
lo diferencia del HIV17. Existe una prueba prevenir la infeccin por este virus. Para
capaz de estimar la cantidad de virus y las complicaciones infecciosas s existen
es conocida como carga proviral, que es tratamientos curativos. Tratar de forma
la proporcin de clulas mononucleares temprana y adecuada estas infecciones
de sangre perifrica que contienen el ayuda a salvar la vida del paciente o
ADN del HTLV en su genoma, aunque no reducir molestias muy severas28,29.
tiene fines prcticos en la clnica18,19. Al no contar con un tratamiento
efectivo, la prevencin constituye un
La prevalencia en bancos de sangre y pilar fundamental y se debe ensear
en grupos poblacionales de Sudamrica al paciente portador de HTLV que no
es variable. El norte de la Argentina es debe donar sangre, rganos o semen,
una regin endmica para el virus HTLV no amamantar y usar preservativos

Artculos Originales
durante las relaciones sexuales30-34. probabilstico, de casos consecutivos.

Si bien no se dispone de una teraputica Se midieron variables demogrficas
efectiva ni de vacuna contra HTLV, como edad, sexo, procedencia,
la deteccin de donantes infectados profesin y los resultados de serologa
permitira tratar las enfermedades para HTLV, sfilis, hepatitis B y C,
neoplsicas ocultas y estrongiloidiasis enfermedad de Chagas y HIV.
silentes que se asocian a este virus, Los anlisis se realizaron con las sgtes.
como tambin identificar a los familiares tcnicas y reactivos:
cercanos contagiados para poder HTLV: CMIA Rhtlv-I/II
otorgar consejera adecuada29. As
mismo, se permitir a los infectados Sfilis: CMIA Syphilis TP
ser monitoreados neurolgicamente Hepatitis B (HbsAg):CMIA HBsAg
siguiendo las guas especficas28. Qualitative II
Si bien la donacin voluntaria es la Hepatitis B (anti core): CMIA Anti-
condicin ms importante para evitar la HBc II
trasfusin de sangre y hemoderivados Hepatitis C: CMIA anti-HCV
con enfermedades infecciosas, la
frecuencia de esta condicin es muy Enfermedad de Chagas: CMIA
baja en pases en vas de desarrollo Chagas
(12,61% en Paraguay) y la regla en HIV: CMIA HIV Ag/Ab Combo
pases europeos34.
Los datos se recolectaron del archivo de
El Banco de sangre del Hospital Banco de Sangre del Hospital Nacional
Nacional es un centro de referencia para (Itaugu, Paraguay).
la dispensacin de hemoderivados.
Para el clculo de tamao de muestra
El tamizaje de ETS es la rutina y esta
se utiliz el programa estadstico Epi
investigacin permitir determinar la
Dat 2.1. Se esper una prevalencia
frecuencia de las mismas, con nfasis
de 0,9%26. Para un universo de 16.100
en la infeccin por HTLV.
donaciones en 3,5 aos, efecto de
OBJETIVOS diseo 1, intervalo de confianza 95%
Determinar la prevalencia de infeccin y precisin 0,5%, el tamao mnimo
por HTLV en donadores de sangre. calculado fue 1206 determinaciones.
Describir las caractersticas demogrficas Las variables fueron registradas en fichas

de los casos positivos de HTLV tcnicas y trascriptas a planilla electrnica
Excel. Luego fueron sometidas a
Determinar las enfermedades de estadstica descriptiva con el programa
transmisin sexual que se asocian al Epi Info 7. Las variables cualitativas
HTLV: sfilis, hepatitis B y C, enfermedad se expresaron en porcentajes y las
de Chagas, HIV. cuantitativas en medias DS.
MATERIAL Y MTODOS Para el control de calidad, slo el autor
Se aplic un diseo observacional, estuvo autorizado a llenar las fichas
descriptivo, transversal, retrospectivo y tcnicas y realizar la descripcin de
prospectivo. los resultados. Se realiz un pretest
con 50 sujetos para detectar errores y
La poblacin de estudio estuvo
corregirlos. Los anlisis laboratoriales
constituida por varones y mujeres
se realizaron exclusivamente en el
mayores de edad, donantes de sangre
Banco de Sangre del Hospital Nacional.
en el Hospital Nacional (Itaugu,
Los equipos de laboratorio fueron
Paraguay) durante los aos 2012 al 2015.
calibrados regularmente.
Fueron incluidos los donantes
Aspectos ticos: se respetaron los
voluntarios y de reposicin de
Principios de la Biotica. Se mantuvo
hemoderivados. El muestreo fue no
al mximo la confidencialidad de los

datos personales. Justicia: todos los media 37 12 aos (rango 19-67 aos),
sujetos reclutados tuvieron oportunidad leve predominio del sexo masculino
de participar de la investigacin. No se 35 casos (57%) y procedencia
realiz discriminacin por sexo, raza predominantemente de ciudades
o creencia religiosa. Beneficencia: los circunvecinas: Capiat (16,39%), It
estudios serolgicos fueron gratuitos. (14,75%), Luque (8,2%) y otras.
Una vez finalizada esta investigacin, Otras infecciones concomitantes se
los resultados fueron publicados para detectaron en 12 donantes y fueron con
que la comunidad cientfica se beneficie mayor frecuencia la Hepatitis B y sfilis
con el conocimiento del tema estudiado. (cuadro N 1).
Los donantes de sangre completaron
Cuadro N 1
un consentimiento informado antes de
Enfermedades de transmisin sexual
la donacin. El protocolo fue sometido a en donantes con HTLV (n 61)
evaluacin por el Comit de tica de la
Universidad Nacional de Itapa. Otras ETS Frecuencia Porcentaje
Sfilis 7 58,33%
Los autores declaran que no existen
conflictos de inters comercial. Anti Core 2 16,67%
RESULTADOS Chagas 1 8,33%

Sfilis,
Se realizaron 16.100 donaciones en HBsAg, anti 1 8,33%
el Banco de Sangre en el perodo de Core
estudio, encontrndose 61 resultados
HBsAg, anti
reactivos para HTLV, lo que da una 1 8,33%
Core
prevalencia de 0,37%.
Las caractersticas demogrficas de los La frecuencia en el ao 2014 fue
casos positivos para HTLV son: edad relativamente mayor que en los otros
aos analizados (Figura N 1).
Figura N 1
Porcentaje anual de donantes con HTLV (n 61)

Artculos Originales
DISCUSIN entre madre e hijo a travs de la leche

materna, debiendo considerarse un
La infeccin por el HTLV es endmica
mejor planteamiento de los programas
en todo el mundo, considerndose
de salud pblica teniendo en cuenta
que varios millones de personas
que la lactancia por madres portadoras
se encuentran infectadas por este
de HTLV presentan una alta tasa de
retrovirus1, la mayor parte de los casos
transmisin materno infantil5.
encontrados en Japn, donde fueron
descritos por primera vez. El 90% de los Se demostr adems que un grupo
portadores permanecen asintomticos de personas que resultaron ser
toda su vida, un pequeo porcentaje portadores de HTLV presentaban
de estos desarrollan enfermedades otras enfermedades de transmisin
relacionadas36, pudiendo presentar sexual, sobre todo sfilis. Considerando
Leucemia/linfoma de clulas T del que el HTLV es una enfermedad de
adulto, Paraparesia espstica tropical o transmisin sexual por el contacto con
diversas enfermedades autoinmunes o fluidos corporales, resulta importante
infecciosas asociadas4. su determinacin en la poblacin en
riesgo como ser trabajadores del sexo,
El mecanismo de transmisin es variado,
personas que comparten mltiples
siendo el mtodo de transmisin
parejas, homosexuales7. En Paraguay en
ms frecuente la lactancia materna,
un estudio en 395 donantes voluntarios,
adems fueron observados diversos
2-3 % de los resultados positivos para
casos relacionados a transfusiones
infeccin por HTLV correspondan a
sanguneas, contacto sexual y uso
prostitutas y homosexuales26,30.
compartido de jeringas sobre todo en
usuarios de drogas por va parenteral17. Debido a que son pocos los pacientes
Este estudio no busc la prevalencia con HTLV que desarrollan alguna
en esos grupos de riesgo, tema que enfermedad, la sospecha clnica
debera investigarse. corresponde una herramienta esencial
para poder llegar al diagnstico.
La prevalencia para la infeccin por
Adems resulta importante conocer
HTLV encontrada en donantes de
la prevalencia de la infeccin, a fin de
sangre durante este periodo de tres
poder disear y ejecutar estrategias
aos y medio fue 0,37%. El mismo es
que pueden ayudar a disminuir la
un resultado menor de lo encontrado
transmisin del virus en la poblacin5.
en los dems pases de Amrica del
Sur, ya que en Per correspondi En vista a que la infeccin por HTLV
de 1 a 5% y Argentina 0,6 a 1%23. aumenta la morbimortalidad y como
Colombia, sin embargo, present una no existe un tratamiento efectivo o
prevalencia an menor a la del estudio, una vacuna que pueda combatir este
aproximadamente 0,07% en donantes retrovirus, la prevencin es un factor
de sangre35. a tener en cuenta. Los cuidados en
embarazadas, madres seropositivas
La positividad en donantes de sangre
portadoras de HTLV, las pruebas de
fue relativamente mayor en el sexo
tamizaje en donadores de sangre,
masculino, resultado que difiere
el control estricto en trasplante de
con la literatura que expresa una
rganos y la proteccin durante las
preferencia del retrovirus mayor en
relaciones sexuales constituyen datos
mujeres, coincidiendo en la afectacin
de valor para evitar la propagacin de
predominante en la edad adulta37.
la infeccin1.
Esto quizs puede deberse al largo
perodo de incubacin del virus. Es de En la actualidad en el Paraguay y en la
suma importancia resaltar la infeccin mayor parte del mundo se considera
del HTLV en mujeres, debido a que de carcter obligatorio la bsqueda
una de las formas ms importantes de anticuerpos anti HTLV en los
de transmisin ocurre en el contacto Bancos de sangre. An as existen

limitaciones en cuanto al diagnstico CONCLUSIONES

de infeccin por HTLV y al desarrollo
La prevalencia de infeccin por HTLV en
de sus enfermedades, no slo por la
donantes de sangre fue 0,37%.
poca participacin para las donaciones
sanguneas, as como tambin por No existe una clara prevalencia de
carecer de pruebas diagnsticas sexos, aunque fue ligeramente mayor
especficas en los servicios de banco en el sexo masculino. La media de edad
de sangre y por la dificultad en cuanto de los infectados por HTLV fue 37 12
al seguimiento de los pacientes aos.
portadores de este virus. La asociacin con otras enfermedades
de transmisin sexual pudo detectarse
en 11 de los 61 pacientes positivos para
HTLV, de los cuales el 63% era portador
de sfilis.
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Frecuencia de transcritos bcr/abl p210 en 272 pacientes con leucemia mieloide crnica (LMC) en Bolivia
FRECUENCIA DE TRANSCRITOS BCR/ABL p210 EN 272

PACIENTES CON LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA (LMC) EN
BOLIVIA
FREQUENCY OF p210 BCR-ABL TRANSCRIPTS IN 272 BOLIVIAN
PATIENTS WITH CHRONIC MYELOID LEUKEMIA (CML)
Ariel Amaru Calzada*, Jose Masias, Eduardo Ustarez, German Choque, Rosario Pealoza,
Silvia Mansilla, Ricardo Amaru
RESUMEN
Introduccin.- Existen dos formas principales del gen de fusin BCR/ABL, que
involucra al exn 2 del gen ABL y a diferentes exones del gen BCR; los transcritos
b2a2 o b3a2 codifican a la protena p210, mientras que, el transcrito e1a2 codifica
a la protena p190. En Bolivia, no existe informacin sobre la frecuencia de estas
isoformas (BCR/ABL quimrico) en pacientes con leucemia mieloide crnica (LMC).
Objetivo.- Determinar la frecuencia de co-expresin de los transcritos p210 en
pacientes con LMC de Bolivia.
Material y Mtodo.- Se estudi 272 pacientes diagnosticados con LMC, entre
julio del 1999 a agosto del 2015.
Se realiz pruebas de RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction)
en muestras de mdula sea y sangre perifrica de pacientes adultos y peditricos
con diagnstico de LMC, positivos para algn tipo de reordenamiento BCR/ABL.
Resultados.- la expresin del transcrito b2a2 se encontr en 96 pacientes (35,3%),
el trascrito b3a2 en 154 casos (56,6%) y ambos transcritos en 22 pacientes (8,1%).
Se realiz anlisis de supervivencia, donde se observ que a los 5 aos la tasa de
sobrevida fue 64%; y la sobrevida libre de progresin 42%. Tambin se observ
que el tipo de transcrito no influye en la sobrevida total ni en la sobrevida libre de
enfermedad.
Conclusin.- Se evidenci que no existen diferencias significativas de la expresin
de los diferentes transcritos BCR/ABL de los pacientes estudiados en relacin a
otros estudios reportados.
Palabras clave:
BCR/ABL, LMC, p210, Bolivia, sobrevida.
* Unidad de Biologa Celular, Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Andrs, La Paz
Bolivia
Correspondencia: Ariel Amaru e-mail: a.amaru@icloud.com
Unidad de Biologa Celular; Facultad de Medicina; Universidad Mayor de San Andrs; La Paz -
Bolivia

Artculos Originales
ABSTRACT
There are two main forms of BCR/ABL fusion gene, involving exon 2 of
ABL gene and different exons of the BCR gene, the transcripts b2a2
or b3a2 code for a p210 protein, and the transcript e1a2 code a p190
protein. In Bolivia, there is no information about the frequency of these
isoforms of chimeric gene BCR/ABL in chronic myeloid leukemia (CML).
The present study was designed to determine the frequency of co-expression of
p210 transcripts in 272 patients with CML. It was conducted reverse transcriptase
polymerase chain reaction (RT-PCR) tests in samples of bone marrow and peripheral
blood of adult and pediatric patients with CML diagnosis, positive for some kind of
BCR / ABL rearrangement.
The transcript b2a2 was found in 96 (35,3%) patients; and b3a2 transcript in 154
(56.6%) cases; whereas, in 22 (8.1%) patients both transcripts were detected.
Survival analysis was performed, it was observed that to 5 years the overall
survival (OS) was 64%, and the progression free survival (PFS) was 42%. It
was also observed that the type of transcript does not affect OS and PFS.
Statistical analysis of our study, displayed no significant differences in the expression
of different transcripts BCR/ABL of the Bolivian population, in relation to studies
reported in other populations.
Keywords: BCR-ABL, LMC, p210, Bolivia, Survival rate.
INTRODUCCIN con una incidencia del 4,2/100.000

hab./ao y 2,5/100.000 hab./ao
La Leucemia Mieloide Crnica (LMC)
respectivamente(4).
es una neoplasia mieloproliferativa
crnica caracterizada por la presencia En la mayora de los casos de LMC,
de una translocacin recproca entre as como del 30% de las leucemias
los brazos largos del cromosoma 9 y linfoblsticas agudas Ph+ del adulto y
22 - t(9;22)(q34;q11) - dao molecular el 20% de las leucemias linfoblsticas
caracterstico de la LMC(1). El resultado agudas Ph+ de los nios, el punto de
molecular de esta aberracin es la ruptura el gen BCR se encuentra dentro
formacin de un gen hbrido BCR/ de la regin mayor bcr (M-bcr)(5-7); en
ABL en el cromosoma Philadelphia, esta regin ocurre una ruptura entre los
que es transcrito a un RNA mensajero exones 13 y 14 (b2) o entre los exones
(RNAm) quimrico. Dependiendo de 14 y 15 (b3), que se fusionan con el gen
la localizacin de la ruptura del gen ABL1 a nivel de su exn 2 (a2); esto
BCR y ABL, varios tipos de RNAm son resulta en un transcrito hbrido BCR/
formados, siendo los ms frecuentes: ABL, que contiene ya sea el exn BCR
b2a2 y b3a2; sin embargo en un 5-15% (b2 o b3) y el exn 2 del gen ABL (a2), y
de los casos, est presente la fusin este RNAm codifica una protena BCR/
de ambos transcritos (b2a2/b2a3), a ABL de 210 kDa (p210BCR/ABL)(8, 9)
causa del splicing alternativo.(2, 3) De acuerdo a la bibliografa internacional,
En Bolivia, la LMC tiene una incidencia en la mayora de las LMC la presenta-
del 0,2/100.000 habitantes (Unidad de cin del transcrito b2a2 es del 35% y del
Biologa Celular, Facultad de Medicina, b3a2 es del 56%; mientras que, ambos
UMSA). Segn datos del GLOBOCAN transcritos (b2a2/b3a2) tienen una
(2012), la leucemia, donde la LMC frecuencia del 8%, estos ltimos datos
est incluida, es la primera neoplasia fueron obtenidos de estudios realizados
hematolgica predominante entre en pases europeos.(10)
los hombres y la segunda neoplasia En dos tercios de los casos de LLA,
hematolgica ms frecuentemente as como en casos raros de LMC y
diagnosticada entre las mujeres, de la LMA (leucemia mieloide aguda),

el punto de ruptura en el gen BCR se con 300 uL de solucin de guanidio

da en la regin minor bcr (m-bcr), (tiocanato de guanidina, lauril sarcosil,
comprometiendo al exn e1 del BCR, citrato de sodio y B-mercaptoetanol) y
dando lugar al transcrito hbrido e1a2 conservado a -20C hasta el momento
que se traduce a una pequea protena de la extraccin del RNA. Se procedi
de fusin BCR/ABL de 190 kDa (p190BCR/ a la extraccin con tcnica fenol-clo-
ABL
). Por otro lado, en algunos casos de roformo, resuspendido en agua DEPC
LMC se observa el transcrito de fusin (dietilpirocarbonato, H2O) y conservado
c3a2, resultado del punto de ruptura a -20C hasta el momento del anlisis
a nivel de la regin micro bcr (-bcr), . Una alcuota de 12 uL de RNA fue
entre los exones 19 y 20 del gen BCR sometida a retrotranscripcin para la
que codifica una protena quimrica de obtencin del cDNA, utilizando el kit
230 kDa (p230BCR/ABL)(3, 11, 12). Super Script Reverse Transcriptasa
En diferentes estudios, la prevalencia de (Invitrogen). Se emplearon 10 uL de
los diferentes transcritos en pacientes cDNA para realizar la amplificacin de
con LMC ha sido evaluada, a excepcin los transcritos BCR/ABL por PCR utili-
de Bolivia. Reportes precedentes zando la mezcla de reactivos: Platinum
demostraron que la frecuencia de Taq DNA Polymerase 1U (Invitrogen),
los transcritos de RNAm BCR/ABL Buffer 10X (200 mM Tris-HCl pH 8,0,
en pacientes con LMC no difiere en 0,1 mM EDTA, 1mM DTT, estabilizantes,
los diferentes grupos tnicos.(8, 13) Al 50% v/v glicerol), MgCl2 1,5 mM, dNTPs
momento no existen datos publicados 10 mM, agua libre de nucleares con los
en relacin a la frecuencia de la co- primers:
expresin en los transcritos de fusin BCR-e1-A (GACTGCAGCTCCAATGA-
BCR-ABL en pacientes bolivianos con GAAC)
LMC, utilizando la RT-PCR cualitativa. BCR-b1-A
De la misma manera, no existen datos (GAAGTGTTTCAGAAGCTTCTCC)
acerca de la influencia de los tipos
de transcrito del gen BCR/ABL en la ABL-a3-B
sobrevida total (OS) y la sobrevida libre (GTTTGGGCTTCACACCATTCC)
de enfermedad (PFS). El programa de amplificacin fue: 1er
El presente estudio fue diseado con el paso, de 10 min a 95C; 35 ciclos de 30
objetivo de determinar la frecuencia de seg a 94C, 30 seg a 66C, 30 seg a
expresin de los reordenamientos BCR/ 72 C; y un paso final, de 5 min a 72C.
ABL en nuestra poblacin. Los productos amplificados fueron
revelados por electroforesis en gel de
MATERIAL Y MTODOS agarosa al 2% utilizando bromuro de
Pacientes y muestras etidio como colorante de revelado.
Entre julio del 1999 a agosto del Los productos de amplificacin de los
2015, un total de 272 pacientes transcritos BCR/ABL corresponden a
fueron diagnosticados con LMC, fragmentos de 417pb para p210 b3a2;
provenientes de distintas regiones de 342 pb para p210 b2-a2; y 243 pb para
Bolivia. Estos casos fueron estudiados p210 b3-a3.
retrospectivamente para evaluar dos El anlisis de sobrevida fue realizado en
isoformas del transcrito de fusin BCR/ 145 pacientes (53,3%) en quienes se
ABL: b2a2 y b3a2. pudo realizar un adecuado seguimiento.
Se obtuvo de 3-5 ml de sangre Anlisis estadstico
de mdula sea y sangre venosa
perifrica recolectadas en tubos con El test Chi-quadrado (x2) fue realizado
EDTA, luego se utiliz tampn de lisis para verificar la diferencia estadstica
(NH4Cl, HCO3, EDTA Na2 2H2O), el entre la frecuencia obtenida en la
pellet de glbulos blancos fue lisado poblacin boliviana y otras frecuencias
poblacionales reportadas, para ello
Artculos Originales
se utiliz Stata/SE versin 12 y SPSS mestizos ecuatorianos, mexicanos y

version 13. El intervalo de confianza los de Sudn. En la Tabla 1, se muestra
(CI) se fij al 95% y los resultados los resultados de la evaluacin de los
fueron considerados estadsticamente subtipos del BCR en nuestros pacientes
significativos con p<0,05. y en la Tabla 2, aquellos obtenidos de
RESULTADOS otros estudios realizados en diferentes
poblaciones en el mundo.
La edad media de todos los pacientes
Cuadro N 1
fue de 42,2 aos (2-92 aos); en los Incidencia de los reordenamientos
adultos 44 aos (19-92) y en los nios 12 BCR/ABL por edades y gnero
aos (2-18). De los 272 pacientes, 166 Edad
Gnero
fueron hombres y 106 mujeres (ratio Reordemamiento n (%) Media
(M/F)
1,5:1). La incidencia de las isoformas (aos)
BCR/ABL fue diferente entre adultos y b2a2 (p210)

96 40,7
67/29
nios (Tabla 3). (35,3%) (11-9)
154 45,6
De los 272 casos de LMC, todos b3a2 (p210)
(56,6%) (2-92)
86/68
expresaron uno de los reordenamientos b2a2/b3a2 22 42,9
de p210BCR/ABL (b3a2 o b2a2) (tabla1). 13/9
(p210) (8,1%) (3-83)
De estos casos para p210BCR/ABL, 35,3% 42.2
(96/272) correspondieron al tipo b2a2, TOTAL 272 166/106
(2-92)
56,6% (154/272) al b3a2 (ratio b2a2:b3a2
En el anlisis de sobrevida, se observ
de 1:1,6), y 8,1% (22/272) co-expresaron
que la tasa de sobrevida fue del 64%
ambos transcritos (b2a2/b3a2). Estos
a los 5 aos, mientras que a los 10
datos son similares a aquellos descritos
aos descendi al 36%. Por otro lado,
en los mexicanos mestizos, caucsicos
la sobrevida libre de progresin fue del
y de los de India, pero claramente
42% a los 5 aos, mientras que a los 10
diferentes de aquellos descritos en los
aos este descendi al 19%.
Cuadro N 2
Frecuencias de los transcritos BCR/ABL en la poblacion Boliviana comparada
con otros estudios
Tipo de Ecuador Mxico India
Mxico Caucsicos Korea N Sudn
transcrito de Bolivia % (Mestizos) (mestizos) Oriental
N casos N casos casos N casos
fusin BCR - (n=277) N casos N casos N casos
(n=250) (n=37) (n=548) (n=112)
ABL (n=40) (n=238) (n=122)
b2a2 35,3% 94,6 43,2 48 40 32,3 29,5 19,3

P-value 0,001 0,06 0,002 0,5 0,45 0,29 0,003
b3a2 56,6% 5,4 54,2 35 55 67,7 61,6 5,5
P-value 0,001 0,68 0,001 0,82 0,001 0,38 0,001
b2a2/b3a2 8,1% - 2,5 7 - 2 5,4 7,3
P-value 0,006 0,73 0,001 0,42 0,775

DISCUSIN Sin embargo, nuestros datos son

diferentes a los reportados por Paz y
En el presente estudio, la frecuencia de
Mio et al. quienes realizaron un estudio
los reordenamientos de BCR/ABL en
en pacientes mestizos ecuatorianos
Bolivia demostr tener un perfil no tan
con LMC, una poblacin tnica similar a
diferente en contraste con la mayora de
la de Bolivia. Al momento, no se puede
las frecuencias reportadas en algunos
dar una explicacin de esta diferencia
estudios similares.
ms all del bajo nmero de pacientes
La frecuencia de la expresin del incluidos en el estudio de Paz y Mio et
transcrito b2a2 es del 35,3% en al. o las diferencias metodolgicas.
nuestra poblacin, este dato no es
Dichos autores, mencionan que las
estadsticamente diferente con respecto
diferencias entre las frecuencias que
a la poblacin caucsica(10) (40%; p
reportaron, se deberan a la altitud
=0,5), mestizo mexicana(13) (43,2%;
en la que se encuentra Quito (2763
p=0,06), koreana(14) (32,3%;p=0,45) e
m.s.n.m), y que la hipoxia podra afectar
india(15) (94,6%; p=0,001), Mxico(8) (40%;
el comportamiento cromosmico.
p =0,002), y Sudn(16) (19.3%; p =0,003).
Sin embargo, en nuestro estudio no
La isoforma b3a2 tiene una frecuencia encontramos diferencias significativas
del 56,6%, situacin similar observada en la frecuencia de las isoformas cuando
con la poblacin mestizo mexicana comparamos los datos de La Paz (3640
(54,2%; p=0,68), caucsica (55%; p m.s.n.m) con los de Cochabamba (2560
=0,82) e india (61,6%; p=0,38); mientras m.s.n.m) y Santa Cruz (380 m.s.n.m)
que, estos datos estn en contraste (Figura 1).
con los de Ecuador (5.4%; p =0,001),
Figura N 1
Mxico (35%; p =0,001), Korea (67,7%; Frecuencia de presentacin de las
p =0,001) y Sudn (5.5%; p =0,001). isoformas b2a2 y b3a3 por ciudades
Por otro lado, para el transcrito de code acuerdo a la edad de diagnstico
expresion b2a2/b3a2, en nuestros
pacientes se observ un 8,1%, el cual 55
es similar con el de Mxico (7%; p

50
=0,73), India (5%; p =0,42) y Sudn
(7.3%; p =0,77); mientras que, es 45
Edad
estadsticamente diferente al de los

mestizos mexicanos (2,5%; p=0,006) y 40
koreanos (2%; p =0,001).

35
A pesar de que hasta la fecha, en
nuestro pas no se han realizado 30 p = 0,596
grandes estudios poblacionales de esta p = 0,577
enfermedad, la incidencia de la LMC a 25

CBBA LP SC
nivel mundial no es diferente a aquella Residencia
reportada en otras poblaciones. Las
frecuencias de los reordenamientos En los anlisis de OS y PFS (Figura 2), se
BCR/ABL, descritas en este estudio, demostr estadsticamente, que tener
demuestran un perfil similar a frecuencias una de las diferentes isoformas del gen
reportadas en estudios realizados en BCR/ABL no influye en el pronstico ni
Amrica y otras regiones geogrficas en la evolucin de la enfermedad.
del mundo.

Artculos Originales
Figura N 2 En resumen, por primera vez este

A) Probabilidad de sobrevida (OS) estudio reporta que los reordenamientos
B) Progresin libre de enfermedad del gen de fusin BCR/ABL en pacientes
(PFS), de acuerdo al tipo transcrito con leucemia mieloide crnica en Bolivia
del gen de fusin BCR/ABL
no son diferentes a aquellas publicadas
en otras poblaciones del mundo. Por
lo tanto, este hallazgo est de acuerdo
con la prevalencia encontrada en otros
pases y grupos tnicos.
Limitaciones del estudio:
No se incluyeron otras fusiones raras
de los transcritos como el minor y
micro BCR-ABL; por lo tanto, futuros
estudios deberan incluir un nmero
mayor de pacientes incluyendo la
deteccin de otros transcritos raros
del gen BCR-ABL. Otra limitacin fue la
falta de seguimiento de los pacientes,
por lo que urge adoptar un sistema que
permita realizar una vigilancia clnica de
los mismos.
Agradecimientos.
Se agradece por la revisin y estilo a
Daniela Patn y Lizeth Callisaya.

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Artculos Originales
Terapia Celular para el tratamiento de lceras

crnicas
Cell therapy in chronic ulcers treatment
Amaru Ricardo*, MiguezHortencia, Quispe Teddy, Quisbert Edwin, Miranda Andrs,
Mamani Josue, Torres Gina, PealozaRosario, Cuevas Heriberto.
RESUMEN
Introduccin.- Las lceras por presin son producto de una necrosis isqumica
en la piel y tejido subcutneo, se presentan en pacientes inmovilizados poretiologa
diversa, y en estadios avanzados incrementan la mortalidad.
La terapia celular con Clulas Madre Somticas, que se diferencian y proliferan a
clulas maduras funcionalmente normales, tiene la finalidad de reparar la funcin
de tejidos lesionados.
Objetivo.- Evidenciar la eficacia de las Clulas Madre Somticas de mdula sea
en la reparacin de lceras crnicas por presin, como una posibilidad teraputica
en los tratamientos convencionales no exitosos.
Mtodo.- Se estudi 4 pacientes con lceras crnicas por presin en estadios
avanzados yrefractarias a tratamiento convencional.Se obtuvo Clulas Madre
Somticas de la mdula sea del esternn, y se procedi al sembrado de las
mismas una vez por semana.
Resultados.- Las Clulas Madre Somticas sembradas en las lceras crnicas se
diferenciaron en tejido muscular, conjuntivo, subcutneo y epitelial en un periodo
comprendido entre 30 a 69 das.
Conclusin.- La terapia celular con Clulas Madre Somticas de mdula sea
se constituye en una posibilidad teraputica en lceras crnicas de estadios
avanzados y refractarias a tratamiento convencional.
Palabras claves: Terapia Celular, Bolivia, Clulas Madre Somticas.
ABSTRACT
Introduction: Chronic pressure ulcers result from an ischemic necrosis of the skin
and subcutaneous tissue. This type of ulcers occurs in patients physically restrained
by different etiology and in advanced stages increase mortality.
Cell therapy allows to regenerate the function of injured tissues by using somatic
stem cells that differentiate and proliferate into mature cells on order to repair
injured tissues.
* Unidad de Biologa Celular, Ctedra de Bioqumica y Biologa Molecular, Facultad de Medicina,

Universidad Mayor de San Andrs, La Paz - Bolivia.
Correspondencia: Ricardo Amaru e-mail: amaru.ricardo@icloud.com
Unidad de Biologa Celular; Facultad de Medicina; Universidad Mayor de San Andrs. La Paz,
Bolivia

Terapia Celular para el tratamiento de lceras crnicas
Objective: To demonstrate the effectiveness of using Somatic Stem Cells obtained

from bone marrow in chronic pressure ulcers treatment, as a likely therapeutic
option to unsuccessful conventional treatments.
Method: It was studied 4 patients with chronic pressure ulcers in advanced stages
and refractory to conventional treatment. It was obtained Somatic Stem Cells from
the bone marrow and followed a process of seeding on a weekly basis.
Results: Somatic Stem Cells seeded in chronic pressure ulcers differentiated
into muscle, connective, epithelial and subcutaneous tissues. The repair of injured
tissues lasted between 30 to 69 days.
Conclusion: Cell therapy by using Somatic Stem Cells from bone marrow
constitutes a therapeutic option in chronic ulcers of advanced stages and refractory
to conventional treatment.
Keywords: Cell Therapy, Bolivia, Somatic Stem Cells.
INTRODUCCIN la morbilidad y la mortalidad.
Las Clulas Madreson clulas Las lceras crnicas son difciles de
indiferenciadas que conservan la tratar y conllevan a largos periodos
capacidad de autorrenovarse y de convalecencia, algunas veces con
diferenciarse a clulas maduras prdida de extremidades e inclusive
especializadas.Segn su capacidad muerte por sepsis. Se estima que un
de diferenciacin se distinguen en 60% de pacientes con lesin de columna
clulastotipotenciales, capaces de vertebral(parapljicos) desarrollarn
formar tejidos y rganos; clulas lceras por presin5-6.En Espaa,
pluripotenciales, aptos para generar anualmente son atendidos entre 57.000
los diversos tipos de clulas del a 100.000 pacientes con lceras por
organismo; y multipotenciales, capaces presin, de los cuales el 84,7% son
de diferenciarse en un limitado tipo de mayores de 65 aos7.En Bolivia, los
clulas estrechamente relacionadas pacientes parapljicos tienen un mayor
entre si1-2. Las Clulas Madre riesgo de presentar lceras crnicas
obtenidas del embrin, en la etapa del por presin, ya sea por el abandono del
embrioblasto, se denominanClulas entorno familiar o por la falta de polticas
Madre Embrionarias; mientras que, pblicas. Estas lceras generalmente
las obtenidas de personas adultas se alcanzan estadios avanzados y
denominan Clulas Madre Somticas, son refractarias a tratamientos
cuya fuente principal es la mdula sea3. convencionalespresentando
complicaciones graves.
La mdula sea alberga dos grupos
de clulas madre: Clulas Madre La terapia celular es un tratamiento
Hematopoyticas (CMH) y Clulas mdico utilizado para reparar la funcin
Madre Mesenquimales (CMM), el de tejidos lesionados, consiste en
primero da origen a clulas del tejido trasplantar clulas madre a un rgano
hematopoytico (leucocitos, eritrocitos receptor en cantidades suficientes para
y plaquetas) y el segundo a otros tejidos restaurar la estructura y funcin normal8.
(msculo, hgado, conjuntivo,nervioso, La terapia con Clulas Madre Somticas
etc.)4. para regenerar msculos resulta ser un
xito, probablemente porque el msculo
Las lceras por presin son
esqueltico es un tejido dinmico capaz
consecuencia de una necrosis
de responder con hipertrofia muscular a
isqumica en la piel y tejido subcutneo,
estmulos fisiolgicos, y restauracindel
producidas por la presin ejercida sobre
tejido muscular en casos de traumas9.
una prominencia sea. Se presentan en
La terapia celular tambin ha sido
pacientes sin capacidad de movimiento
utilizada con xito en lesiones graves
poretiologa diversa. Estas lcerasen
por radiacin en accidentes nucleares10y
estadios avanzados (III y IV)aumentan
Artculos Originales
en lesiones del miocardio secundarias a N 1).Las caractersticas de las lceras

infarto11. tratadas con terapia celular se detallan
De esta manera, el presente estudio en el Cuadro N 2.
reporta la aplicacin de la terapia Cuadro N 1
celular con Clulas Madre Somticasen Sistema de clasificacin internacional
lceras por presin de estadios de las lceras por presin de la
NPUAP / EPUAP
avanzados y refractarias a tratamientos
convencionales. Estadio Descripcin
PACIENTES Y MTODO Eritema no blanqueable (que

I
no empalidece) de piel intacta.
Pacientes Prdida del grosor parcial de
II
Se estudi 4 casos de pacientes la piel o ampolla.
con lceras crnicas por presin de Prdida del grosor total de la
estadios avanzados yrefractarias a III piel, es observable el tejido
tratamiento convencional.La severidad celular subcutneo.
de las lceras se clasific de acuerdo al Prdida del grosor total de la
Sistema Internacional de las lceras por IV piel, es observable el msculo
presin de la NPUAP/EPUAP12(Cuadro y hueso.
Cuadro N 2
Caractersticas de las lcerastratadas con Terapia Celular
Dimensio- Profun- rea
lcera Localizacin Estadio Edad Sexo Comorbilidad
nes cm didad cm cm2
Subclavia
1 III 3x3 2 9 32 M Linfoma
derecha
Glteo
2 IV 8x8 8 64 35 M Paraplejia
izquierdo
Glteo
3 IV 4x3 5 12 35 M Paraplejia
derecho
Regin
4 IV 7x7 3 49 30 F Paraplejia
Sacra
Preparacin de Clulas Madre rpm durante 8 minutos. Finalmente,

Somticas de medula sea fueronresuspendidas en RPM/SFB10%.
La solucin resuspendida fue sometida:
Las Clulas Madre Somticas fueron
1) Recuento de clulas mononucleares
obtenidas de la mdula sea a travs de
totales, mediante mtodo de cmara
una puncin esternal. Se obtuvo 10 ml
de Neubauer; 2) Anlisis de viabilidad
demdula sea, depositadas en tubos
celular,mediante mtodo de azul
Vacutainer con heparina(Vacuette,
tripan; 3)Criopreservacin endimetil-
BectonDickinson, USA) y transportadas
sulfoxido(DMSO) al 10% a -80C hasta
inmediatamente al laboratorio para
su utilizacin.
proceder al aislamiento. Las clulas
mononucleares de mdula sea (CMN) Las lceras de los pacientes fueron
fueron separadas por gradiente de previamente acondicionadas hasta
concentracin utilizando Ficoll-Hypaque obtener lesiones sin infeccin ni tejido
(Sigma-Aldrich, USA) a 1500 rpm necrtico.Para la desinfeccin, se
durante 30 minutos, posteriormente utiliz clorexidina al 0.2% (Hibicle A.V.
lavadas en RPMI 1640 (Signma-Aldrich, espuma 4% Roker-Per).
USA) al 10 % de suero fetal bovino Las clulas fueron descongeladas
(SFB)(Signma-Aldrich, USA) a 1800 en bao maria a 37C,resuspendidas

en RPMI/SFB10%, lavadas en RPMI normas de la declaracin de Helsinki.

y posteriormente resuspendidas en RESULTADOS
plasma rico en factores de crecimiento
celular. El sembrado se realiz utilizando Se aplic terapia celular a 4 pacientes
una pipeta Pasteurcon una frecuencia con lceras crnicas refractarias a
semanal hasta el recubrimiento total tratamiento convencional, utilizando
de lalcera. Todos los pacientes Clulas Madre Somticas de mdula
participantes fueron informados y sea.La evolucin y los resultados se
aceptaron participar de acuerdo a detallan en el Cuadro N3.
Cuadro N 3
Respuesta al tratamiento con Terapia Celular
AMO CMN Viabilidad Volumen CMN Nmero Velocidad de Tiempo total
lcera Obtenido cosechadas de CMN Sembrado sembrado de restauracin restauracin
mL 106/mL % mL 106/mL sesiones cm2/da (das)
1 5 0.7 >99 1 1.5 5 0.3 30

2 10 17.6 >99 2 1.4 8 1.1 56
3 10 5.1 >99 2 1.5 6 0.2 69
4 10 6.4 >99 2 1.0 6 0.8 60
AMO: Aspirado de Mdula sea, CMN: Clulas Mononucleadas.
Caso 1 la fascia del pectoral mayor.
Paciente masculino de 36 aos de Se realiz 5 sesiones semanales
edad con diagnstico de Linfoma de sembrados de Clulas Madre
Nasal NKT, present una lceraen Somticasde mdula sea. El proceso
estadio III,secundaria a rechazo de de restauracin de la herida se inici
implantacin de catter venoso central desde fuera hacia el centro(concntrica)
subcutneolocalizada en la regin y de fondo hacia la superficie. La lcera
subclavicular derecha. Las dimensiones qued completamente restaurada al
fueron: rea 9 cm2 y profundidad de 2 da 30, quedando como secuela una
cm. La profundidad estaba formada por pequea cicatriz. (Figura N 1).
Figura N 1
Caso 1: Evolucin de la lcera con terapia celular
Caso 2 de mdula sea. A los das 10 y 18 se

evidenci proceso de restauracin de la
Paciente masculino de 24 aos de edad,
lcera que inici desde fuera hacia dentro
con paraplejia secundaria a trauma
y de fondo hacia la superficie (Figura N 2).
raquimedular a nivel de T12. Present
La regeneracin del fondo de la lcera se
una lcera por presin en estadio
caracteriz por la presencia de pequeas
IV localizada en glteo izquierdo. El
protuberancias cnicas. Seguidamente, al
rea de la lcera fue de 49 cm2 con
da 18, se observ tejido de caractersticas
una profundidad de 8 cm cuyo fondo
musculares. El recubrimiento total de la
constitua el tejido seo.
lcera se observ al da 56 de la terapia
El paciente recibi 8 sesiones semanales celular. Finalmente, la re-epitelizacin de
de sembrado de Clulas Madre Somticas la piel precis dos semanas adicionales.

Artculos Originales
Figura N 2
Caso 2: Evolucin de la lcera por presin posterior a sembrado de Clulas
Madre Somticas
Caso 3 El paciente recibi 8 sesiones

semanales de sembrado de Clulas
Paciente masculino de 35 aos de edad,
Madre Somticas de mdula sea. El
con paraplejia secundaria a trauma
proceso de regeneracin fue mnimo en
raquimedular y presencia de lcera
la regin fibrtica; consecuentemente
por presin en estadio IV, localizada
se procedi al retiro del tejido fibrtico
en la regin gltea derecha. La lcera
y la regeneracin continu su curso. La
present una dimensin de 12 cm2 con
regeneracin total de la lcera finaliz el
una profundidad de 5 cm, cuyo borde
da 69 (Figura N 3).
estaba constituido por tejido fibrtico.
Figura N 3
Caso 3: Evolucin de la lcera por presin posterior a sembrado de Clulas
Madre Somticas
Caso 4 La lcera se restaur completamente

al da 60 de la terapia celular y fueron
Paciente femenino de 30 aos de edad
necesarias 6 sesiones de sembrado de
con diagnstico de paraplejia, con una
Clulas Madre Somticas de mdula
lcera por presin en estadio IV ubicada
sea. El proceso de recubrimiento de
en la regin sacra. Esta lcera present
la lcera sigui los mismos patrones de
un rea de 49 cm2 con una profundidad
regeneracin descritos en los anteriores
de 3 cm, cuyo fondo constitua
casos (Figura N 4).
elperiostio del hueso sacro.
Figura N 4
Evolucin de la lcera por presin posterior a sembrado de Clulas Madre
Somticas

DISCUSIN tratamiento de leucemias y lesiones

articulares.
La terapia celular regenerativa emerge
como una nueva especialidad, cuyo El presente estudio reporta una
desarrollo est estrechamente unido modalidad de terapia celular en lceras
al potencial regenerativo de las Clulas por presin de tamao inusualpara
Madre capaces de diferenciarse en el ejercicio clnico. Los pacientes
distintos tipos celulares. Las Clulas con paraplejia en Bolivia carecen de
Madre Somticas de mdula sea son normativas que protejan su salud,
pluripotentesporque contienen tanto motivo por el que ellos estn expuestos
Clulas Madre Hematopoyticas como a mayores riesgos para la formacin
Clulas Madre Mesenquimales. de lceras de grandes dimensiones.
El empleo de Clula Madre Somticas
La regeneracin de rganos y tejidos
de mdula sea en estas lceras
del cuerpo, no son un hecho inslito en
posibilit la regeneracin de los tejidos
la naturaleza; ya que existen muchos
daados tales como tejido adiposo,
ejemplos de animales que son capaces
muscular y conjuntivo; adems, de la
de regenerar parte de su cuerpo; as por
revascularizacin de los mismos. La
ejemplo, la salamandra, que posterior a
regeneracin inici desde el borde
la prdida de una extremidad, es capaz
externo hacia el centro y del fondo
de regenerarla completamente a partir
hacia la superficie. Se considera que,
del mun. Inclusive, el hgado humano
las Clulas MadreMesenquimales,
puede regenerarse y alcanzar su
presentes en mnima cantidad en la
tamao original a partir de un pequeo
mdula sea, fueron artfices para la
segmento del mismo.
regeneracin de los tejidos faltantes en
Las Clulas Madre Somticas pueden las lceras. Por tanto, estos resultados
sembrarse en el rgano daado, con permitirn iniciar intervenciones en
o sin manipulaciones genticas, y son grupos mayores de pacientes con
capaces de diferenciarse a clulas lceras crnicas y otras patologas de
circundantes. Actualmente, la terapia importancia regional.
celular se emplea exitosamenteen el
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Prevalencia de sindrome metabolico y factores asociados en personal de salud dependiente del gobierno municipal de la ciudad de El Alto (4050 M.S.N.M.), 2013
PREVALENCIA DE SNDROME METABLICO Y FACTORES

ASOCIADOS EN PERSONAL DE SALUD DEPENDIENTE DEL
GOBIERNO MUNICIPAL DE LA CIUDAD DE EL ALTO (4050
M.S.N.M.), 2013
METABOLIC SYNDROME PREVALENCE AND ASSOCIATED

FACTORS IN PERSONAL HEALTH CITY GOVERNMENT OF THE
CITY OF EL ALTO - (4050 M.S.N.M.), 2013
Dra. Ana Mara Chvez Canaviri*, Dr. Pedro Mamani**, Dra. Patricia Phillco Lima***
RESUMEN
OBJETIVO. Determinar la prevalencia de sndrome metablico y los factores
asociados en poblacin trabajadora del rea de salud dependiente del Gobierno
Municipal de la ciudad de El Alto en la gestin 2013.
METODOS. Estudio transversal analtico, en 296 funcionarios de salud dependientes
del Gobierno Municipal de la ciudad de El Alto. Para el examen mdico se utiliz
la historia clnica estandarizada por el SNIS y determinaciones laboratoriales. Para
identificar sndrome metablico se utiliz la definicin de la IDF 2005.
RESULTADOS. La prevalencia de sndrome metablico fue de 22%, de 4011 aos
de edad, 83% fueron mujeres y 16% varones. Segn los criterios de IDF el criterio
ms frecuente luego del permetro de cintura que fue del 100%, fue trigliceridemia
con 91% y HDL bajo con 89%. Entre los con sndrome metablico el 92% fueron
sedentarios y 16% con eritrocitosis patolgica de altura. La ocupacin administrativa
es un factor asociado a sndrome metablico (p=0.002, OR 2.44 IC 95% 1.30-4.68);
as como sedentarismo (p = 0.0052, OR=2.44, IC95% 1.37-12.23) y datos sugestivos
de eritrocitosis patolgica de altura (p = 0.0002, OR=5.02, IC 95% 1.77-14.37).
CONCLUSIONES. La prevalencia de sndrome metablico en prestadores de
servicios de salud del Gobierno Municipal en la ciudad de El Alto alcanz un 22%,
los factores asociados a sndrome metablico fueron ocupacin administrativos, el
sedentarismo y la eritrocitosis patolgica de altura.
PALABRAS CLAVES: prevalencia, sndrome metablico, sedentarismo, personal
de salud, altura
* Magister en Salud Pblica, mencin Epidemiologa.

** M.Sc. en Salud Pblica, mencin Gerencias en Salud.
*** Master en Epidemiologa clnica.

Artculos Originales
ABSTRACT
AIM. To determine the prevalence of metabolic syndrome and associated factors
among workers dependent area health of the municipal government of the city of
El Alto in 2013 management.
METHODS. Cross-sectional study, 296 officials of the municipal government
dependent city of El Alto health. For medical examination medical history
standardized by the NHIS and laboratory determinations were used. To identify the
definition of metabolic syndrome IDF 2005 it was used.
RESULTS. The prevalence of metabolic syndrome was 22%, 40 11 years, 83%
were female and 16% male. According to IDF criteria more frequent after that waist
circumference it was 100% criterion was 91% triglycerides and low HDL 89%. Among
those with metabolic syndrome, 92% were sedentary, and 16% with pathologic
erythrocytosis high. Administrative occupation is a factor associated with metabolic
syndrome (p = 0.002, OR 2.44 95% CI 1.30-4.68); and physical inactivity (p = 0.0052,
OR = 2.44, 95% CI 1.37-12.23) and suggestive of pathologic erythrocytosis in height
(p = 0.0002, OR = 5.02, 95% CI 1.77-14.37).
Conclusions. The prevalence of metabolic syndrome in health service providers
of municipal government in the city of El Alto reached 22%, the factors associated
with metabolic syndrome were administrative occupation, physical inactivity and
the pathological eritrocitosis high.
KEYWORDS: prevalence, metabolic syndrome, sedentary lifestyle, personal
health, height
INTRODUCCIN El sndrome metablico es una entidad
que se est introduciendo en los
El sndrome metablico es la presencia
programas como enfermedades no
de un conjunto de factores de riesgo
transmisibles a nivel del Ministerio de
presentes en un individuo que actan
Salud del Estado Plurinacional de Bolivia
como factores independientes, que
por lo tanto se est socializando en cada
al asociarse incrementan an ms el
uno de los servicios de salud puesto
riesgo de desarrollar diabetes mellitus y
que se detecta sus componentes con
enfermedades cardiovasculares. Se ha
mayor nfasis. En el rea urbana de
considerado la obesidad particularmente
nuestro pas se estn identificando
la obesidad abdominal y la resistencia a
tanto los factores de riesgo (hbito de
la insulina como pilares fundamentales
fumar, abuso de alcohol, sedentarismo,
del sndrome metablico. (1-8)
hbitos alimenticios inadecuados,
Los pases en desarrollo de Amrica sobrepeso) y las enfermedades no
Latina se encuentran en una etapa transmisibles (angina de pecho, infarto
de transicin epidemiolgica, la cual de miocardio, hipertensin arterial,
se caracteriza por el cambio de enfermedades cardiovasculares,
enfermedades transmisibles a las diabetes mellitus, osteoporosis, artritis
enfermedades crnicas no transmisibles reumtica, osteoartrosis, cncer, etc.)
como fuentes principales de morbilidad a travs del SNIS (Sistema Nacional de
y la mortalidad. Una transicin Informacin en Salud).
nutricional, el cambio de los hbitos
La prevalencia del sndrome metablico
alimentarios tradicionales a uno alto en
vara en dependencia de la definicin
grasa saturada, azcar y carbohidratos
empleada para determinarla, as como
refinados y bajos en fibra diettica.
de la edad, el sexo, el origen tnico
Los cambios en la forma de vida estn
y el estilo de vida. En Bucaramanga
asociados a las grandes migraciones
Colombia se compar la prevalencia
del campo a la ciudad, y al fenmeno de
del sndrome metablico generado por
la globalizacin y la transculturalizacin,
cada una de las tres definiciones en
entre otros. (2,9)
una poblacin adulta de 155 personas pacientes, 163 pacientes por policlnica,
con edad promedio de 40 aos. La encontrndose una prevalencia de
prevalencia segn el Adult Treatment sndrome metablico con criterios de
Panel-III (ATPIII) Fue de 12,3%, con APTIII de 38,6 % en varones y de 45,8%
el ATPIIIa fue de 34% y segn La en mujeres, el 61% de las mismas tuvo
International Diabetes Federation valores de riesgo de cintura abdominal,
32,9%, existiendo buena concordancia la tensin arterial fue alta el 52% de ellas
entre ATPIIIa e IDF.(10) y el 54% de las mujeres presentaron
En poblaciones de alto riesgo, como valores de riesgo de HDL en relacin
la de familiares de personas con a los varones, la glucemia fue alta en
diabetes, la prevalencia aumenta el 53% de los varones en relacin con
considerablemente hasta casi el 50 %, las mujeres. Los triglicridos fueron
llega a ms del 80 % en personas elevados en el 51% de las mujeres en
diabticas y al 40 % en personas con relacin a varones.(15)
intolerancia a la glucosa. (5) En trabajadores del rea de la salud se
El estimado de prevalencia de sndrome tiene un estudio de corte transversal
metablico en poblacin general adulta en el Instituto Mexicano de Seguridad
en EE.UU. es del 22 %, vara del 6,7 % Social donde se obtuvo una prevalencia
en las edades de 20 a 43,5 aos a 43,5 de 29,5% algo ms bajo que el de su
% en los mayores de 60 aos, no se han pas, con el criterio NCEP ATP-III, se
reportado diferencias por sexo (23,4 realiz en 200 trabajadores sanos, se
% en mujeres y 24 % en hombres). La eligieron 71 (35.5 %) enfermeras, 66 (33
prevalencia en Chile es equivalente a la %) trabajadores de servicios generales,
de E.E.U.U. en adultos es de 22,6%; 23% 39 (19.5 %) administrativos, 12 (6 %)
en hombres y 22,3% en mujeres.(6) En mdicos y 12 (6 %) jefes de servicio.
Per es de 25%(11), 31.2% en Venezuela Se estudiaron 142 mujeres (71 %) y 58
(12)
y desde 37,2% en Mxico(13,14) hombres (29 %), con promedio de edad
de 41 aos. El 41% fue el grupo de los
En trminos generales puede afirmarse mdicos, el resto de profesiones con
que una dcada tres o cuatro personas porcentaje menor a 30. Se identificaron
mayores de 20 aos, cumple criterios seis nuevos casos de diabetes mellitus
para diagnstico de SM, segn cual sea tipo 2 (3%), 38 con glucosa de ayuno
la definicin empleada (IDF, ATP III con alterada (19%) y 33 con anormalidades
cintura asitica o latinoamericana). La de la presin arterial (16.5%): 23 con
prevalencia aumenta con la edad, es pre hipertensin, siete en etapa 1 y
un poco ms frecuente en mujeres y se tres en etapa 2. En 10 trabajadores con
ha incrementado en la ltima dcada sndrome metablico (21%) se encontr
(11)
. Este comportamiento epidmico protena C reactiva positiva.(16)
puede ser explicado por la participacin
de diversos factores como son la raza, Esta gran problemtica de salud
malnutricin materna infantil, cambio en conduce a la necesidad de realizar
el estilo de vida incluyendo el proceso un estudio con la finalidad de conocer
de urbanizacin, envejecimiento de la la prevalencia de factores de riesgo
poblacin y un mayor nmero de casos asociados al sndrome metablico en
en la poblacin joven. (7) la poblacin de trabajadores de salud
mdicos y paramdicos dependientes
En el Consenso Latinoamericano de del municipio de El Alto en el periodo de
Diabetes ALAD 2010 no se encuentra 2013.
datos para Bolivia, sin embargo se
tienen datos de un estudio de corte MATERIAL Y MTODOS
transversal en 2006, donde participaron Se trata de un estudio transversal
pacientes mayores de 19 aos de analtico en la Ciudad de El Alto del
edad de ambos sexos de consultorios departamento de La Paz, que cuenta
externos de dos policlnicas en 326 con 974.754 habitantes al 2013, con

Artculos Originales
27 aos de creacin es la ciudad ms gerentes de Red y directores de los 3

joven de Bolivia, se encuentra a ms hospitales.
de 4000 metros sobre el nivel del mar. Se utiliz la historia clnica estandarizada
La ciudad cuenta con un sistema de a nivel nacional por el SNIS (Sistema
salud pblico de 54 establecimientos, Nacional de Informacin en Salud)
el sistema cuenta con 1300 funcionarios donde se llen los antecedentes
entre personal dependiente del familiares de obesidad, hipertensin
Tesoro General de la Nacin y 306 arterial y diabetes mellitus en familiares
dependientes del municipio, los cuales de primera y segunda lnea de
prestan sus servicios en los diferentes consanguineidad y fue registrado en
establecimientos de salud de primer el rea asignada y de acuerdo a los
y segundo nivel, en los que se realiz instructivos de llenado del mismo.
este estudio. Tambin se utiliz el expediente clnico
La unidad de observacin es el trabajador de Consulta Externa del Programa
de salud de los establecimientos de Nacional de Prevencin y Control de
salud pbicos de primer y segundo Enfermedades Renales. Finalmente
nivel de atencin, mdico y paramdico se utiliz la Planilla de Puntos Vida del
los cuales sern categorizados Programa Nacional de Enfermedades
como asistenciales y administrativos no Transmisibles.
(recaudadores, cajeros, secretarios, Se defini sedentarismo como la falta
auditores, manuales, personal de de actividad fsica regular menos de 30
limpieza, guardias y conductores) que minutos diarios y menos de 3 das a la
son dependientes del municipio de El semana. (17) Abuso de alcohol se defini
Alto, que en su mayora son adems como el consumo nocivo o perjudicial
habitantes de grandes alturas. Los de bebidas alcohlicas caracterizado
cuales son en total 306 funcionarios, por el deseo de ingerir alcohol y
se realiz el estudio en 296 ya que seguir bebiendo, inclusive al enfrentar
excluyeron por estado gestacional a el problemas laborales, legales, de
10 mujeres del total de la muestra. La salud o familiares relacionadas con su
actividad se realiz mediante circular consumo,(17) se utiliz un cuestionario
de invitacin a todos los funcionarios donde se realizan 4 preguntas mediante
dependientes del municipio con un la prueba CAGE, para realizar una
cronograma elaborado. anamnesis completa y cumplir con la
Se incluy al personal en funcin activa prevencin primaria y deteccin precoz
y que haya consentido su participacin. del hbito de consumo de bebidas
Se excluy al personal de salud en alcohlicas segn normas establecidas
estado de gestacin y personal con (Cuadro N 1), si contesta positivamente
capacidad diferenciada que no le a una de estas preguntas se considera
permita participar en las mediciones. sospecha de abuso de alcohol, si
El examen mdico y laboratorial se contesta a dos o ms presuntas,
realiz en instalaciones del C.S Villa se considera una deteccin positiva
Dolores, de la Red de Salud Boliviano de abuso de alcohol. Para detectar
Holands, con personal del SERES El clnicamente la eritrositosis patolgica de
Alto de la Unidad de Promocin de la altura se realiz mediante la anamnesis
Salud rea Salud Ocupacional, mdicos (antecedentes de enfermedades
y enfermeras previamente capacitados cardiorespiratorias) y examen fsico
y orientados para el control mdico (semiologa cardiopulmonar) y con
a realizar. Los funcionarios de salud la observacin de la coloracin de la
dependientes del municipio fueron piel y mucosas complementando con
invitados a realizarse el examen sintomatologa como cefalea, epistaxis,
mdico de acuerdo al cronograma mareos, adinamia, disnea de esfuerzo,
preestablecido y coordinado con los lo cual se registra en la historia clnica
sin patologas cardiorespiratorias o

renales al examen fsico clnico, adems informado para las pruebas y el examen
de hemoglobina por encima de 18 g/dl clnico. Para la toma de muestra se
en mujeres y de 19 g/dl en varones.(18) La la realiz en el rea de laboratorio
presin arterial se midi con tensimetro utilizando las normas de bioseguridad
de mercurio de pie, con el paciente estar y protocolos establecidos en los
tranquilo, sentado con soporte para la establecimientos de salud obtenindose
espalda, los valores fueron expresados 10 ml de sangre. Los equipos fueron
en nmeros pares y se realizaron revisados y calibrados por tcnicos
dos mediciones.(19) La circunferencia de mantenimiento que regularmente
de cintura se midi con una cinta realizan en el establecimiento de salud
mtrica inextensible en centmetros, se de Villa Dolores y supervisado por
midi tomando la circunferencia ms personal de salud de laboratorio del
pequea en el punto medio entre el SERES El Alto al igual que los controles
reborde de la ltima costilla y la cresta de calidad de las pruebas de los
iliaca a la altura del ombligo con el fin proveedores de reactivos.
de determinar la obesidad abdominal Adems de estas pruebas a los
androide. Se midi el peso con balanza pacientes se les realiz prueba de VIH
de pie marca SECA calibrado con ropa y creatinina con los insumos y equipos
ligera, la talla con tallmetro de madera proporcionados por los programas del
sin trabas en el cabello en mujeres, sin ministerio de salud a los establecimientos
zapatos tomado en cuenta los 5 puntos de salud.
de apoyo de la tcnica de toma de talla.
El ndice de masa corporal se obtuvo Para el aspecto analtico se consider
con la frmula IMC = Peso kg/talla m2. como variable de respuesta a sndrome
Todas las mediciones se obtuvieron en metablico, variables de exposicin
dos oportunidades con personal que a sedentarismo, abuso de alcohol,
es capacitado de acuerdo a las normas eritrocitosis patolgica de altura,
de manejo de instrumentos de los antecedentes familiares patolgicos de
establecimientos de salud. obesidad, diabetes e hipertensin. Se
utiliz en programa Stata versin 10.
Cuadro NO 1
Cuestionario CAGE para la deteccin A cada participante se le ha
precoz de abuso de alcohol entregado una hoja de informacin
PRUEBA CAGE PARA LA y consentimiento informado, donde
DETECCIN DE ABUSO DE se le ha explicado los objetivos de
ALCOHOL. la investigacin, los procedimientos,
Ha pensado, alguna vez, en beber los riesgos posibles indicndoles que
menos alcohol? pueden dejar de participar cuando lo
Alguna vez, se ha molestado porque la deseen. Se consolid la aceptacin
gente critica que usted beba? de participacin mediante la firma del
Alguna vez, ha tomado un trago consentimiento informado respetando
en la maana al despertarse? (para as la autonoma de cada participante.
tranquilizar sus nervios, quitarse la
borrachera o despertarse) RESULTADOS
Se ha sentido, alguna vez, mal o
La prevalencia de sndrome metablico
culpable por beber alcohol?
fue de 21.95%, 65 funcionarios
Fuente: Bolivia Ministerio de Salud y cumplieron con los criterios de IDF, 83%
deportes Normas y procedimientos para (54) fueron mujeres y 16% (11) hombres,
la prevencin y control de enfermedades
la edad promedio fue de 40 aos 11, el
no transmisibles y sus factores de riesgo,
serie de documentos tcnico normativos
decenio con mayor prevalencia fue el de
publicacin 33, 1ra edicin 2008 49-50 40 a 49 aos. A cerca de la ocupacin,
70.77% (46) son administrativos y
Se tom las muestra hemticas con 29.3% (19) son asistenciales (mdicos,
los pacientes en ayunas de ms de 8 enfermeras, personal de laboratorio,
horas, previo llenado del consentimiento personal de gabinete).
Artculos Originales
En el Cuadro N 2 se observa que la Las variables de exposicin con mayor

frecuencia de criterios que definen el distribucin fueron el sedentarismo
sndrome metablico en este estudio y la eritrocitosis patolgica de altura,
tuvieron mayor frecuencia la presencia seguidos de muy cerca con el
de triglicridos elevados, HDL bajo antecedente familiar de diabetes e
y obesidad abdominal. La obesidad hipertensin arterial. Se identificaron
abdominal est presente en el 100% de como factores asociados a sndrome
los participantes porque forma parte de metablico el tener ocupacin
la definicin de sndrome metablico administrativa, el sedentarismo y la
segn IDF. eritrocitosis patolgica de altura (Cuadro
Cuadro No 2 N 3).
Distribucin porcentual de los DISCUSIN
componentes del sndrome
metablico en 65 funcionarios de La prevalencia de sndrome metablico
salud del gobierno municipal del en el presente estudio fue de 22% que
El Alto que presentaron sndrome se encuentra en relacin a estudios de
metablico 2013 pases latinoamericanos como Per que
Criterios fue del 25.8%(11), Venezuela 31.5%(12),
del
Frecuencia Porcentaje
en personal de salud en un estudio en
sndrome Mxico (13) se encontr el 29.5 %, y en
metablico nuestro pas en un estudio realizado
Presin en La Paz se obtuvo un de 38,6% de
arterial 22 34% varones y de 45,8% de las mujeres (15)
elevada en poblacin en general que acuden a
Obesidad
65 100%
consulta. No hay muchos estudios en
Abdominal personal de salud, sin embargo los que
HDL bajo 58 89% se tienen dan cuenta de valores ms
Triglicridos altos al obtenido con este estudio, esto
59 91% puede ser debido posiblemente por
elevados
Glucemia tratarse de personal de salud, que se
8 12% asume tiene mayor conocimiento sobre
elevada
Cuadro No 3
Distribucion de las variables de exposicion en funcionarios de salud del
gobierno municipal de el alto 2013 con y sin sindrome metabolico N=296
Sin Con
sndrome sndrome
VARIABLES Ji2 p OR IC95%
metablico metablico
(n=231) (n=65)
Ocupacin
115 46 9.01 0.002 2.44 (1.3-4.6)
administrativo
Abuso de Alcohol 9 (3.9%) 4 (6.15%) NS NS NS
Sedentarismo 177 (76.62%) 60 (92.31%) 7.82 0.005 3.66 (1.37-12.23)
Antecedente familiar
26 (11.26%) 9 (13.85%) NS NS NS
de obesidad
Antecedentes
familiares de 30 (12.99%) 10 (15.38%) NS NS NS
Diabetes
Antecedentes
familiares de 60 (25.97%) 10 (15.38%) NS NS NS
Hipertensin arterial
Datos de Eritrocitosis
9 (3.90%) 11 (16.62%) 13.16 0.0002 5.02(1.77-14.37)
patolgica de altura
NS = No significativo
mantener una vida saludable; otra razn la eritrocitosis patolgica de altura llama
puede ser que los puntos de corte de la la atencin la magnitud del riesgo que es
definicin de SM no estn adecuados de 5 a 1, coincidiendo con otros estudios
para poblacin de gran altura. Los realizados en poblacin residente de
componentes del sndrome metablico gran altura (22) pues el 89% (269) del
que tuvieron mayor prevalencia fueron total de la poblacin de estudio son
la obesidad abdominal en el 100%, residentes de El Alto a 4030 m.s.n.m.
pues es un requisito para la definicin En el abuso de alcohol solo 4 (6.1%)
de sndrome metablico de acuerdo personas dijeron 2 respuestas positivas
a los criterios de IDF, trigliceridemia y a la prueba, este resultado es bajo;
HDL colesterol, datos que tambin se sin embargo esta prueba es de
observan con mayor frecuencia en los deteccin para la prevencin primaria,
estudios revisados. (20,21) adems como funcionarios de salud
En relacin al sexo en este estudio el habitantes de la ciudad de El Alto es un
mayor porcentaje es de mujeres ya hbito cultural el consumo de bebidas
que la mayor parte de la poblacin alcohlicas subestimando su consumo.
que trabaja en servicios de salud son La historia familiar de obesidad, la
mujeres en una relacin 3 a 1. historia familiar de diabetes y de
La edad promedio de presentacin en hipertensin arterial no se asociaron, sin
este estudio fue de los 40 aos 11, embargo que de acuerdo a la literatura
siendo que el promedio de edad en son antecedentes importantes para
el resto de la poblacin fue de 33, es esta patologa (2) esto puede ser debido
decir que la presencia del sndrome a que la percepcin de obesidad no
metablico tiene relacin con la edad, est bien identificada, puede haber sido
as como lo indica la literatura, a mayor subvalorada.
edad mayor prevalencia. (22) A nivel nacional estn en vigencia
El tener una ocupacin administrativa los programas de Prevencin y
(cajeros, camilleros, manuales, Control de Enfermedades Renales y
lavanderas, recaudadores, porteros, de Enfermedades No Transmisibles
secretarias) en este estudio tuvo mayor que establecen los indicadores de
asociacin con el sndrome metablico, prevalencia con los que se debe trabajar
esto puede deberse a la actividad en el primer nivel pero por la dbil
misma del personal administrativo implementacin de estos en este nivel
que demanda menos actividad fsica de atencin es que el personal de salud
que el trabajo asistencial, tambin al no identifica adecuadamente estos
menor grado de instruccin de este factores de riesgo de las enfermedades
personal pues en su mayora al menos no transmisibles.
alcanzaron el bachillerato a diferencia del Adems habindose demostrado
personal asistencial que son tcnicos y que el metabolismo de los hidratos
profesionales en el rea de salud, como de carbono en la altura es diferente,
tambin concluye un estudio realizado debera adecuarse los puntos de corte
en Chile.(9) Por tanto existe mayor de los criterios tanto para sndrome
riesgo de sndrome metablico en metablico y para diabetes. (23)
personal administrativo que en personal
asistencial con una relacin de 3 a 1. La bsqueda intencionada del sndrome
metablico y sus componentes
Las variables que se asociaron al demuestra una elevada prevalencia
sndrome metablico como de riesgo y la identificacin temprana nos
fueron el sedentarismo y la eritrocitosis llevar a implementar medidas para
patolgica de altura. (22) De forma lgica la prevencin de enfermedades
se espera que el sedentarismo se cardiovasculares, cerebro vascular y
asocie con sndrome metablico, as todas las complicaciones mencionadas
como la literatura clsica. En relacin a en la literatura.
Artculos Originales
Son evidentes y conocidas las ventajas Salud y Deportes, por el personal de

y beneficios econmicos, polticos y salud de los diferentes establecimientos
sociales tanto para el trabajador y la de salud de la 5 redes. Todas estas
poblacin en general y en definitiva para actividades no seran efectivas sin
el pas en su conjunto, que derivan de la estrecha coordinacin con los seguros
realizacin de los Exmenes Peridicos correspondientes para el personal
de Salud con la meta de identificar, asegurado, y para el resto de personal
tratar, controlar, prevenir los riesgos del gestionando con el Gobierno Municipal
trabajador y sus consecuencias. estas evaluaciones y su seguimiento a
Es importante realizar gestin y travs del responsable del programa de
fortalecimiento de control mdico salud ocupacional.
anual e implementar programas de Se concluye que en prestadores
seguimiento mediante la coordinacin de servicios de salud existe una
estrecha con la Caja Nacional de Salud prevalencia de sndrome metablico
en su rea de Medicina del Trabajo en un 22% con los criterios de IDF,
como aliado estratgico; implementar personas de 4011 aos, el sexo ms
programas de manejo del sedentarismo afectado fue el femenino. Luego de
(clubes u otros), programa de control permetro de cintura se observa que
de peso e implementar hbitos existe mayor frecuencia de triglicridos
alimenticios adecuados mediante el elevados y el cHDL bajo. Son factores
rea de Salud Ocupacional del SERES de riesgo para sndrome metablico
El Alto; implementar programas de en personal de salud residente de gran
vigilancia epidemiolgica, con nfasis altura el tener ocupacin administrativa,
a las enfermedades no transmisibles el sedentarismo y los datos sugestivos
con la implementacin y seguimiento de eritrocitosis patolgica de altura.
efectivo de Normas y procedimientos AGRADECIMIENTOS
para la prevencin y control de las
enfermedades no transmisibles y Al personal del SERES El Alto de la
sus factores de riesgo para servicios Unidad de Promocin de la Salud.
de salud de primer y segundo nivel A la Direccin Municipal de Salud de El
publicado 2008 por el Ministerio de Alto.

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Casos Clnicos
FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA, TRATAMIENTO CON

PIRFENIDONA
Luis Alejandro Murillo Navarro*, Jeannett Mamani Tarquii**.
RESUMEN
La fibrosis pulmonar idioptica es el tipo ms frecuente de neumona intersticial
se caracteriza por un proceso de cicatrizacin anormal, con exceso de tejido
fibroso. Es una patologa crnica, progresiva, limitada a los pulmones de etiologa
desconocida que afecta a adultos mayores de 50 aos con un deterioro progresivo
de la funcin pulmonar y del intercambio gaseoso con un pronstico fatal en un
periodo relativamente corto. Se ha publicado un nuevo documento de consenso
de la ATS/ERS/JRS/ALAT, sobre el diagnstico y tratamiento de esta patologa
y se ha recomendado como tratamiento un frmaco nuevo que ha generado
grandes expectativas, la pirfenidona, el cual posee propiedades antiinflamatorias
y antifibrticas con resultados prometedores. Presentamos el caso clnico, de una
paciente de 60 aos de edad que ingresa al Hospital Seguro Social Universitario
con un cuadro respiratorio insidioso; durante su internacin fue diagnosticada de
fibrosis pulmonar idioptica con criterios clnicos, imagenolgicos e histolgico.
Se inici tratamiento con Pirfenidona segn la recomendacin del consenso; la
evolucin y seguimiento al quinto mes de tratamiento fue favorable.
Palabras claves: Fibrosis pulmonar idioptica, pirfenidona.
ABSTRACT
Idiopathic pulmonary fibrosis is the most frequent type of interstitial pneumonia. It
is characterized by an abnormal healing process, with excess fibrous tissue. It is
a chronic, progressive illness, limited to the lungs with unknown etiology; it affects
adults over 50 years old, with a progressive deterioration of lung function and gas
exchange and a fatal outcome in a relatively short period. It has been published
a new consensus document of the ATS / ERS / JRS / ALAT, about the diagnostic
and treatment of these disease, and it is been suggested as a treatment a new
drug that has generated great expectations, pirfenidone. It has anti-inflammatory
and anti-fibrotic properties with promising results. we report the case of a patient
of 60 years of age admitted to university hospital social security with an insidious
respiratory symptoms, during her hospitalization she was diagnosed with idiopathic
pulmonary fibrosis with clinical imaging and histopathological criteria. Treatment
with Pirfenidone was initiated as recommended by consensus; monitoring the
evolution and the fifth month of treatment was favorable.
Key words: pulmonary fibrosis, pirfenidona.
* Mdico Neumlogo, Neumlogo de planta Seguro Social Universitario La Paz.

** Mdico Residente de Medicina Interna, Seguro Social Universitario La Paz.
Servicio de Neumologa, Hospital Seguro Social Universitario, La Paz, Bolivia.

Fibrosis pulmonar idioptica, tratamiento con pirfenidona
INTRODUCCIN es de difcil acceso en nuestro medio.

La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) El consenso oficial *ATS/ERS/JRS/
se encuentra dentro de las neumonas ALAT 2012 establece a la tomografa
intersticiales idiopticas, es la forma ms axial computarizada de alta resolucin
comn y la que tiene un peor pronstico (TCAR) como procedimiento de
a corto plazo, con 2 a 3 aos de diagnstico de certeza, se basa en la
sobrevida. Tiene un patrn radiolgico e identificacin de los 4 hallazgos tpicos
histopatolgico de neumona intersticial de Neumona Intersticial Usual (NIU):
usual. a) La afectacin pulmonar debe
Su etiologa es al momento tener un predominio basal y una
desconocida, la teora ms aceptada localizacin subpleural.
es la producida por determinados b) Presencia de reticulacin evidente.
estmulos externos no bien establecidos
(polucin, cigarrillo, exposicin laboral c) Existencia de panalizacin con o sin
polvo respirable y qumicos, etc.) que bronquiectasias de traccin.
producen dao o lesin en los alveolos d) Presencia de aspecto de vidrio
y por una predisposicin gentica como deslustrado debe ser mnima o
respuesta se produce una reparacin inexistente.
anmala con tejido de cicatrizacin, sin La panalizacin formada por grupos
funcin respiratoria, provocando disnea. de quistes con paredes finas con una
EPIDEMIOLOGIA localizacin subpleural y un dimetro
entre 3 y 10 mm es un hallazgo
En EUA 14 a 27.9 casos por cada
imprescindible para diagnostico certero.
100.000 habitantes. En Europa, varia
Cuando no hay panalizacin visible el
de 1.25 a 23.4 casos por cada 100.000
diagnstico definitivo ser mediante
habitantes. En Japn, 2.95 casos por
biopsia.
cada 100.000 habitantes
La TCAR permite adems valorar
En nuestro pas lamentablemente no se
la presencia de comorbilidades
han realizado estudios epidemiolgicos.
asociadas como enfisema, hipertensin
DIAGNSTICO pulmonar, cncer de pulmn que puede
El cuadro clnico de la FPI es de condicionar un peor pronstico en el
comienzo insidioso, caracterizado curso clnico de la enfermedad.
por disnea progresiva, acompaada El patrn histolgico de NIU viene
de Tos no productiva. Se auscultan definido por el cumplimiento de 4
estertores crepitantes en el 90% de criterios:
los pacientes, adems de signos
a) evidencia de fibrosis marcada
de cor-pulmonar (presin de arterial
o distorsin de la arquitectura
pulmonar media >25mmHg.) y se
pulmonar, asociada o no a
observa acropaquas en el 50% de
panalizacin y con un predominio
los casos. Se deben solicitar estudios
subpleural y paraseptal.
serolgicos de autoinmunidad para
descartar los anticuerpos antinucleares b) Presencia de lesiones parcheadas
o factor reumatoide, adems de en las que se combinan reas
lavado broncoalveolar (BAL) y biopsia fibrticas con zonas de pulmn
transbronquial por broncoscopa, de sano.
gran ayuda en el diagnstico diferencial c) Presencia de focos fibroblsticos en
con otras entidades, como la neumona reas de interface de fibrosis con
por hipersensibilidad crnica o la parnquima sano.
neumona intersticial no especfica.
d)
Ausencia de hallazgos
La biopsia pulmonar por toracotoma histopatolgicos inconsistentes.
mnima tiene mejor rendimiento, pero
Este consenso recomienda que el

Casos Clnicos
diagnstico se base en la asociacin sensibilidad, la recomendacin de utilizar

de criterios clnico, el imagenlgico y el diariamente crema de proteccin solar
anatomopatolgico. y evitar la exposicin al sol soluciona
TRATAMIENTO este problema en gran medida.
Funcin heptica, en el caso de que se
Se ha elaborado nuevas normativas en
produzca una marcada elevacin de
diversos pases europeos con el objetivo
las enzimas alanino o aspartato amino
de poner al da el tratamiento de la FPI.
transferasas, con o sin elevacin de la
Desde la publicacin de los resultados bilirrubina, se debe ajustar la dosis.
de los estudios CAPACITY 1 y 2, que
Contraindicaciones:
demostr el efecto beneficioso de la
pirfenidona, se ha recomendado que Hipersensibilidad al principio activo,
este frmaco sea considerado como antecedentes de angioedema con
tratamiento de eleccin en la FPI leve y pirfenidona.
moderada. Insuficiencia heptica grave o
El 16 octubre de 2014 la FDA autorizo enfermedad heptica terminal.
la administracin de la pirfenidona para Seguimiento
el tratamiento de la fibrosis pulmonar
idioptica en EEUU. Su autorizacin Se debe realizar con, exploracin
parte de datos de estudios como funcional respiratoria, la espirometra
ASCEND y los estudios CAPACITY 1 Y 2. forzada, volmenes pulmonares,
capacidad de transferencia pulmonar
Mecanismo de accin. de monxido de carbono, gasometra
La pirfenidona es un frmaco con arterial, oximetra de pulso, prueba
propiedades antiinflamatorias y de la marcha de los 6 min. TCAR y
antifibrticas. La Pirfenidona reduce ecocardiograma.
la proliferacin de fibroblastos y la CASO CLNICO
biosntesis aumentada de colgeno,
la acumulacin de matriz extracelular Paciente de sexo femenino, de 60 aos
estimulada por el factor TGF- , y la de edad, sexo femenino, ocupacin
produccin de citoquinas profibrticas y docente universitaria.
factores de crecimiento (TGF- , TNF- Antecedentes Personales Patolgicos:
e IL-1) No refiere.
Indicaciones Cuadro clnico: refiere cuadro clnico
Est indicado en adultos con FPI progresivo de disnea de medianos a
leve y moderada; una vez iniciado el pequeos esfuerzos acompaado con
tratamiento debe ser supervisado. accesos tos no productiva, adems
Se aumenta la dosis gradualmente de dolor en hemitorax derecho de
hasta alcanzar la dosis teraputica moderada intensidad, no irradiado,
recomendada, de tres cpsulas de 267 alzas trmicas no cuantificadas, astenia,
mg, tres veces al da con alimentos. hiporexia y cefalea en regin occipital
tipo opresivo, Exploracin fsica: Trax.
En ningn caso se recomiendan dosis Inspeccin: movimientos respiratorios
superiores a 2.403 mg/da. incrementados en frecuencia, palpacin:
Efectos adversos secundarios. vibraciones vocales aumentadas,
Gastrointestinales: nauseas, vmitos, Auscultacin: roncus y crepitos en
dolor urente en epigstrico, si los regin sub escapular bilateral. El resto
sntomas persisten, se puede reducir de la exploracin fsica no mostr
la dosis o se interrumpe el tratamiento alteraciones.
durante 1 2 semanas hasta la remisin SV: PA: 130/80 mmHg FC: 101 lpm FR:
de los sntomas. 28 cpm SatO2: 80% T: 36.6 C
Reaccin o erupcin cutnea por foto Hemograma: Hto: 47 %, Hb: 16 gr%,
Gb: 7.500 xmm3, segmentados 70 %. Figura N 2

TACAR de torax (tomografa simple
Qumica sangunea: glicemia 92 mg/ de trax de ingreso)
dl, PCR: 12 mg/dl EGO: en parmetros
normales. Dimero D: 797 ng/dl
Cultivo de secrecin farngea: tincin
Gram: cocos gran positivo. Estreptococo
Viridans, cultivo micolgico negativo.
Los anticuerpos antinucleares (ANA
Sustratos celulares (HEP2) 1/40. ENA
negativo (-) ANTI CCP 3/3 U/ml.
Anticuerpos anti- dsDNA IgG e IgM:
25.2 UI/Ml negativos (-).
Perfil para deteccion de anticuerpos
intracelulares nucleares IgM,IgG, La TAC de trax de control Figura
IgA y ENA negativos (-),Anticuerpos N 3 reporta engrosamiento
antinucleares: 1/160 reactivo intersticial bilateral difuso que afecta
Hemograma de control. Hto: 40 % Hb: predominantemente segmentos
13 gr% GB: 9.000 xmm3 Seg. 64 % posteriores de ambos lbulos inferiores
Baciloscopia seriada: negativa. con presencia de sectores de
dilataciones bronquiales (bronquiectasia
Cultivo de esputo: estrectococo grupo por traccin) con trazos y bandas
viridans, masivo desarrollo de candida densas de aspecto fibrocicatrisal en
Sp. pice pulmonar derecho.
Estudios imagenolgicos. Figura N 3
Radiografa de trax Figura N 1 TACAR de trax control.
Patrn intersticial bilateral y difuso con
predominio derecho en regin sub
escapular.
Figura N 1
Rx. PA trax (radiografa simple de
trax de ingreso)
La broncoscopa bajo sedacin:

reporto laringe, trquea, carina y
arboles bronquiales sin alteraciones.
Citologa de lavado bronco alveolar
report: proceso inflamatorio crnico
moderado. Biopsiatrans-bronquial:
anatoma patolgica reporta fragmento
de pulmn con fibrosis idioptica,
Tomografa simple de trax Figura N citologa de lavado broncoalveolar con
2 Proceso parnquima infamatorio proceso inflamatorio crnico moderado.
intersticial basal bilateral, fibrosis
bilateral predominio derecho. Espirometria: restriccin grave
Ecocardiograma: PSVD estimada
59 mmHg. Crecimiento ventricular
Casos Clnicos
derecho, leve insuficiencia tricspidea, l6 hrs. Da, durante la noche permanente

con PSVD elevado. e intermitente durante el da.
Se diagnostica fibrosis pulmonar Presento algunos efectos secundarios
idiopatica por todos los estudios menores, entre ellos nuseas que
realizados tomando en cuenta los no llegan al vmito y dolor urente
criterios del ALAT. Se inicia tratamiento epigstrico, que se controlaron con
con pirfenidona a dosis progresiva hasta metoclpramida y ranitidina 1 comp/da
llegar a 3 cpsulas de 267 mg, VO. tambin hipersensibilidad a la luz que
C/8hrs, adems de oxigeno domiciliario se control con protector solar factor
50.
Cuadro N 1
Seguimiento durante los ltimos 5 meses
INICIO 3er mes 4to mes 5to mes
FVC 39% 39% 41% 42%
Restriccin Restriccin Restriccin Restriccin
Interpretacin
Grave Grave moderada moderada
SAT02 83 % 83% 84 % 86%
Se realiz control de la evolucin con son importantes, se debe realizar sin

tratamiento a base de pifenidona desde embargo estudios ms amplios para
su inicio tomando en cuenta tres evaluar posibles efectos secundarios
factores. que se presenten con el tratamiento a
Durante los ltimos 5 meses la paciente largo plazo.
refiere mejora clnica, disminucin de la RECOMENDACIONES:
disnea de reposo a disnea de medianos
El uso de pirfenidona para tratamiento
a grandes esfuerzos.
en pacientes con diagnstico de fibrosis
CONCLUSIN pulmonar idioptica debe ser tomado
El tratamiento con Pirfenidona es nuevo en cuenta para mejorar la calidad de
en nuestro medio y los resultados vida de dichos pacientes.
obtenidos con su aplicacin son CONFLICTO DE INTERESES:
prometedores, a pesar de su costo
Los autores no tienen ningn conflicto
elevado los beneficios para el paciente
de inters.
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Casos Clnicos
SNDROME DEL LBULO MEDIO: REPORTE DE UN CASO

Dra. Vania Luz Gutirrez Mercado*, Dr. Juan Carlos Alcon Poma**
RESUMEN
El sndrome de lbulo medio es una entidad caracterizada por colapso recurrente
y crnico del lbulo medio del pulmn derecho, dentro de esta entidad se conocen
dos formas obstructiva y no obstructiva con etiologas variadas incluyendo
procesos infecciosos como la tuberculosis, cncer y otros. La fibrobroncoscopia
es la herramienta ms til para realizar el diagnstico diferencial.
Se presenta el caso de un paciente de 26 aos con sndrome de lbulo medio por
tuberculosis hematgena, miliar y neumnica con caverna con alta probabilidad de
absceso.
En relacin a la etiologa tuberculosa del sndrome de lbulo medio, se han descrito
casos ligados a tuberculosis endobronquial con y sin afectacin parenquimatosa,
esta entidad ha mostrado ser difcil de diagnosticar ya que la baciloscopia con
frecuencia es negativa, requiriendo el empleo de TC de trax, fibrobroncoscopia
y sobre todo cultivo de lavado broncoalveolar y/o histopatologa de muestras
obtenidas.
Palabras clave: Sndrome de lbulo medio, tuberculosis endobronquial.
ABSTRACT
Middle lobe syndrome is a condition characterized by recurrent and chronic collapse
of the middle lobe of the right lung, within this entity obstructive and nonobstructive
two forms with varied etiologies including infectious diseases such as tuberculosis,
cancer and others are known. Bronchoscopy is the most useful for the differential
diagnosis tool.
We present the case of a patient of 26 years of middle lobe syndrome hematogenous
miliary tuberculosis and pneumonic cavern with high probability of abscess is
presented.
Regarding the tuberculous etiology of middle lobe syndrome cases have been
reported linked to endobronchial tuberculosis with and without parenchymal
involvement , this entity has proven to be difficult to diagnose because the smear is
often negative , requiring the use of chest CT , bronchoscopy and culture especially
bronchoalveolar lavage and / or histopathology specimens obtained.
Keywords: middle lobe syndrome , endobronchial tuberculosis.
* Mdico Internista Hospital Militar Central

** Mdico Neumlogo Hospital Militar Central

Sndrome del lbulo medio: reporte de un caso
INTRODUCCIN menudo son intermitentes y recurrentes.

(1,2).
El sndrome de lbulo medio es una
entidad clnico radiolgica que se En la radiografa de trax proyeccin
caracteriza por el colapso recurrente posteroanterior el colapso del lbulo
o crnico del lbulo medio del pulmn medio es a menudo difcil de detectar
derecho. Existen dos formas: obstructiva porque el lbulo es relativamente
y no obstructiva (1). delgado y se encuentra oblicuamente
en el plano superoinferior (1,2). La
La forma obstructiva est causada por
radiografa lateral puede mostrar una
lesiones endobronquiales, compresin
opacidad homognea si predomina
extrnseca del bronquio del lbulo medio
ya sea la atelectasia o neumonitis
por linfadenopata, tumores benignos
y heterognea si predominan las
(hamartomas), metstasis de ganglios
bronquiectasias (3).
linfticos, cncer que dan lugar a la
atelectasia postobstructiva y neumonitis. La tomografa de alta resolucin puede
(2) En la forma no obstructiva la identificar: anomalas endobronquiales
etiopatogenia considera los siguientes sutiles, bronquiectasia distal y otras
factores: a) El bronquio del lbulo medio anormalidades del parnquima,
es de calibre menor, longitud larga, el compresin extrnseca de la va
orificio del bronquio es estrecho y puede respiratoria del lbulo medio derecho
ser destruido por cncer o procesos (1,2).
inflamatorios b) El lbulo medio est La fibrobroncoscopia es fundamental
separado de las cisuras de los lbulos para el diagnstico en casos de
superior e inferior que producen sndrome de lbulo medio. Las
deficiente ventilacin colateral desde muestras obtenidas por lavado,
las zonas vecinas (5). Entre las causas cepillado y biopsias, se envan a estudio
predominan las origen infeccioso, de bacteriologa e histopatolgico. (1).
aspergilosis broncopulmonar alrgica,
asma bronquial con hipersecresin de En caso de patologa especfica la
moco (1,5), fibrosis qustica, granulomas tuberculosis endobronquial puede ser
endoluminales asociados a sarcoidosis causa de colapso del lbulo medio
(2, 3). derecho (5), puede ocurrir con o
sin afectacin del parnquima y es
La epidemiologa no est bien descrita ms comn en adultos jvenes y las
afecta a nios y adultos de ambos mujeres. Es una forma de tuberculosis,
sexos. (2) que sigue siendo un reto diagnstico,
La literatura reporta que la esta variante de la tuberculosis es
enfermedades inflamatorias como altamente infecciosa, la estenosis
bronquiectasias o neumona son las bronquial es una complicacin bien
causas ms comunes, mientras que conocida y temida puede resultar en
las que las enfermedades malignas atelectasia y neumona obstructiva,
son relativamente infrecuentes. La hasta la fecha est mal entendida y el
tuberculosis es una causa infrecuente curso clnico puede ser variable (3,4).
(5). Se cree que cinco mecanismos posibles
de ser responsable de la aparicin de
Los signos y sntomas dependen de
infecciones endobronquiales causadas
la rapidez del cierre bronquial, del
por M. tuberculosis: (I) la invasin directa
porcentaje de pulmn afectado y
de un foco del parnquima adyacente;
de si existe una infeccin asociada.
(II) la implantacin de los organismos
Son asintomticos en un 25% de los
de esputo infectado; (III) diseminacin
casos. Los sntomas ms comunes
hematgena; (IV) la erosin de un
son tos crnica o recurrente, disnea,
ganglio linftico dentro de un bronquio;
pleurodinea, sibilancias audibles, fiebre,
(V) el drenaje linftico del parnquima
sntomas relacionados con neumona
hacia la regin peribronquial (4)
obstructiva, estos sntomas son a
Casos Clnicos
La radiografa de trax en puede alzas trmicas, tos seca y disnea de

ser normal y la confirmacin del medianos esfuerzos razones por las que
diagnstico slo puede lograrse por es hospitalizado en el Hospital Roberto
fibrobroncoscopia. (3,4) los hallazgos Galindo (Cobija) donde catalogan los
han sido categorizados por Chung como hallazgos clnicos y radiolgicos como
activamente caseificante, edematosas neumona adquirida en la comunidad,
hipermica, fibroestentica, tumoral, recibe tratamiento con ceftriaxona 1g IV
granular, ulcerosa y bronqutica no cada 12 horas por siete das sin mejora
especfica (3). clnica razn por la que es trasladado
El examen microbiolgico del esputo es al hospital militar central COSSMIL en la
el primer examen principal que conduce ciudad de La Paz.
a un diagnstico en tuberculosis A su ingreso a emergencias presenta
endobronquial, sin embargo a diferencia un sndrome de condensacin
de las enfermedades del parnquima interescapular superior y medio
la positividad en la baciloscopia es derechos, se inicia un tratamiento
entre el 16% y el 53,3% en condiciones emprico con ceftazidima 1g IV cada 8
ms favorables, el incremento de la horas y levofloxacina 750 mg VO cada da
deteccin de muestras positivas en el cual es mantenido en sala por catorce
un estudio realizado en pacientes con das, requiere adems corticoides
sndrome de lbulo medio y tuberculosis y salbutamol por broncoespasmo.
endobronquial se dio gracias al cultivo Placa de trax PA muestra una imagen
para TB del lavado broncoalveolar radiopaca para cardiaca derecha con
en relacin a los hallazgos de broncograma areo y en regiones
fibrobroncoscopia (4,5). inferiores de la imagen homognea, fino
En estudios recientes se inform patrn reticulointersticial.
que el hallazgo ms frecuente Es valorado por la especialidad de
en la fibrobroncoscopia es el tipo neumologa y se plantea el diagnstico
edematoso hipermico (4,5). El de Sepsis Tuberculosa, sndrome
estudio microbiolgico de lavado de lbulo medio, pulmonar mixta
bronqueoalveolar es en general positivo hematgena, miliar, neumnica
en el tipo caseoso activo, pero no en otros cavitada, con alta probabilidad de
tipos como el edematoso, por lo tanto el absceso pulmonar necrotizante,
cultivo y los exmenes histopatolgicos tuberculosis endobronquial e
se deben realizar (4). Del mismo modo, insuficiencia respiratoria tipo 1.
se ha informado que la etapa exudativa Se solicitan cultivos para grmenes
temprana, granular y de lesiones comunes negativo, baciloscopia seriada
ulcerosas se recuperaron sin secuela. negativa, TAC de trax que reporta
la etapa caseosa podra conducir proceso inflamatorio abscedado en
complicaciones como broncoestenosis lbulo superior y cavitacin pulmonar
causando bronquiectasia (4,5). apical derecha proceso inflamatorio
La lobectoma slo se considera si lbulo medio, fibrobroncoscopia que
los sntomas persisten con evidencia reporta evidencia obstruccin por
radiogrfica de atelectasia crnica secrecin blanquecina de bronquio
despus de la terapia mdica de lbulo medio en mayor cantidad
prolongada, por lo general durante al en el segmento lateral, posterior a
menos 6 meses (2). aspiracin de secrecin se aprecia
CASO CLNICO intensa congestin de mucosa de
bronquio lbulo medio, se localiza
Paciente de 26 aos, residente de origen de supuracin en segmento
Cobija, cursa con un cuadro clnico lateral de lbulo medio, se enva
de 4 semanas de evolucin previos a muestras de lavado bronqueoalveolar
su ingreso a emergencias COSSMIL, a patologa con resultado positivo
cuadro caracterizado por sensacin de
Sndrome del lbulo medio: reporte de un caso
para proceso especfico tuberculosis, en lbulo suprior y cavitacin pulmonar

y bacteriologa cultivo para grmenes apical derecha, fibrobroncoscopia
comunes negativo, cultivo para que reporta evidencia obstruccin por
tuberculosis positivo. PCR para secrecin blanquecina de bronquio de
tuberculosis en sangre negativo. Otros lbulo medio en mayor cantidad en el
complementarios ecografa de rastreo segmento lateral, posterior a aspiracin
abdominal reportada como normal. de secrecin se aprecia intensa
Inicia tratamiento antituberculoso congestin de mucosa de bronquio
emprico aun comienzo hasta que lbulo medio, se localiza origen de
llegaron los resultados de exmenes supuracin en segmento lateral de
complementarios Rifampicina 600 mg, lbulo medio, se enva muestras de
PZA 1500, INH 300mg, EMB 1000. lavado bronqueoalveolar a patologa
con resultado positivo para proceso
Por la evolucin trpida del paciente y especfico tuberculosis, y bacteriologa
la sobreinfeccin con otros grmenes cultivo para grmenes comunes
como K. pneumoniae se realiza junta negativo, cultivo paratuberculosis
mdica con las especialidades de positivo.
Neumologa, Infectologa y ciruga de
trax, en base a antecedentes clnicos Como conclusin el paciente
y estado actual cumple con criterios presentaba un cuadro de Tuberculosis
clnicos de sepsis con riesgo de hematgena, miliar, neumnica con
mayores complicaciones secundarios caverna con alta probabilidad de
a cuadro complicado. Infectologa absceso, y sobreinfeccin posterior
decide ampliar la cobertura antibitica, razn por la que adems de tratamiento
triasociado con levofloxacina 500 mg especfico requiere de tratamiento
vo c/12 horas, imipenem 1g /150 ml de antimicrobiano. Ciruga cardiotorcica
fsl c/8h en 1 h, amikacina 1 gr /150 se mantiene expectante en cuanto a
ml Fsl en 1 1/2h, se continuara con el una resolucin quirrgica.
tratamiento antituberculoso, y se solicita En este caso la evaluacin broncoscopia
test de sensibilidad y resistencia para el fue necesaria para asegurar un
M. tuberculosis. La conducta de ciruga diagnstico adecuado. En la literatura se
cardiotorcica expectante en relacin a sabe que la tuberculosis endobronquial,
una posible resolucin quirrgica. es una la afeccin se diagnostica
DISCUSIN de forma relativamente fcil por
broncoscopia sola, especialmente en
Se trata de un paciente joven con un el caso del tipo caseoso activo, el cual
cuadro de 4 semanas de evolucin as mismo es fcilmente identificable
tratado con cefalosporinas por una por examen microbiolgico porque el
neumona adquirida en la comunidad sin lavado y / o esputo bronquial suelen
mejora clnica, por lo que es trasladado ser positivas para la tincin para bacilo
al hospital militar central COSSMIL. Se acido alcohol resistente. Sin embargo,
realizan, cultivo de grmenes comunes en el caso de tipo edematoso, se
con resultado negativo, baciloscopia requiere cultivo. Por lo tanto se
negativa, una placa de trax concluye que la fribrobroncoscopia
muestra una imagen radiopaca para sola no es lo suficiente mente sensible
cardiaca derecha con broncograma ni especfica para el diagnstico
areo y en regiones inferiores de de tuberculosis endobronquial y se
la imagen homognea, fino patrn necesita cultivo para tuberculosis del
reticulointersticial, TAC de trax que lavado bronqueoalveolar.
reporta proceso inflamatorio abscedado

Casos Clnicos
FIGURA 1 FIGURA 2
PLACA PA DE TRAX TAC DE TRAX
muestra una imagen radiopaca para proceso inflamatorio abscedado en lbulo

cardiaca derecha con broncograma areo superior y cavitacin pulmonar apical
y en regiones inferiores de la imagen derecha proceso inflamatorio lbulo medio
homognea, fino patrn reticulointersticial.
REFERENCIAS
1. Dra. Araceli Carrillo Muoz. Caso clnico Sndrome del lbulo medio. Revista Mdica del Hospital
General de Mxico 2011; 74(3); 152-156
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University of Delhi, India Pneumonol Alergol Pol 2015; 83: 387391
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and Bronchoscopic Findings in 22 Cases. Yonsei Medical Journal 2008 Agosto 30; 49(4): 615-619

Absceso mesentrico inespecfico paniculitis intra - abdominal
ABSCESO MESENTRICO INESPECFICO PANICULITIS

INTRA - ABDOMINAL
ABSCESS NONSPECIFIC MESENTERIC PANNICULITIS
INTRA - ABDOMINAL
Dr. Benjamn Del Villar Salazar (*) Int: Ana Gloria Bravo Zelaya (**)
RESUMEN
El objetivo del presente caso clnico es mostrar loa signos y sntomas que
puedan determinar diagnsticos presuntivos no claros, cundo se trata de masas
mesentricas primarias, que pueden simular patologas de origen biliar, compromiso
vascular mesentrico, sndromes de FID y patologas ginecolgicas dependientes
de anexo derecho. La TAC es el patrn diagnstico, que no cuentan los hospitales
de segundo nivel como el nuestro, de manera que las decisiones que se toman
en el servicio de emergencias, frente a este tipo de abdomen agudo quirrgico es
una laparotoma exploradora; para evitar complicaciones, no solo en rganos de
la cavidad abdominal, sino tambin de orden legal. Los resultados de la ciruga
mostraron la presencia de un masa mesentrica correspondiente a un absceso
mesentrico inespecfico compatible con una paniculitis intra-abdominal, patologa
rara dentro la estadstica nacional e internacional.
Los sntomas ms frecuentes son dolor abdominal , anorexia, plenitud abdominal y
prdida de peso, a veces oclusin intestinal. Otras manifestaciones comprenden:
estreimiento, fiebre, diarrea y a la palpacin; masa abdominal. La duracin de los
sntomas es mayor a dos semanas. El laboratorio a veces es normal con aumento
del VES. El contraste baritado muestra la pared del colon de aspecto irregular sin
lesiones intraluminales. La ecografa; masa hiperecogenica bien definida en la raz.
La TAC: aumento de la densidad grasa, del mesenterio, bien delimitada con halo
graso o pseudocapsula que rodea a los ganglios y vasos (signo del anillo graso
fat-ring sign).
PALABRAS CLAVE: Masa mesentrica, mesenterio, paniculitis, tomografa
computarizada.
ABSTRACT
The present study aims to display how the patient symptomatology does not help
to determine a clear presuntive diagnoses, especially when we deal with primary
mesenteric masses that can simulate a biliary pathology, mesenteric vascular
disorder, right lower quadrant syndrome and dependent gynecological pathologies
of right annex. CT is a diagnostic pattern that second level hospitals do not have,
so that decisions are taken into the emergency room. An exploratory laparatomy is
the option to face up such acute abdomen in order to avoid complications in organs
* Mdico Cirujano de Hospital "La Paz", Servicio Departamental de Salud La Paz, Responsable
acadmico de internado rotatorio y Residencia Mdica de Ciruga - Docente de UNIVALLE
** Interna de Ciruga, Hospital "La Paz".

Casos Clnicos
of abdominal cavity as well as legal problems. This case report, surgery results
displayed the presence of a mesenteric mass corresponding to a non-specific
mesenteric abscess compatible with a intra-abdominal panniculitis, an unusual
pathology according to national and international statistics data.
The most frecuent symptoms are abdominal pain, anorexia, abdominal fullness,
loss of weinght and some times intestinal occlusion. Constipation, fever, diarrhea
and abdominal tenderness are additional
manifestations. Those symptoms last longer than two weeks. Laboratory results
display normal but with an increased ESR. Barium test shows a colon wall of irregular
appearance without intraluminal injury. Ultrasound shows a hyperechoic mass well
defined in the root. CT reflects an increased density of the mesenteric fat, well
defined with a pseudocapsule that rounds lymph nodes and vessels (fat-ring sign).
KEYWORDS: mesenteric mass, mesenteric panniculitis, CT.
INTRODUCCIN anterior lateral y superior y posterior del
abdomen y el peritoneo visceral (que es
La cavidad abdominal es un espacio
la continuacin del parietal a reflejarse
virtual con contenido visceral. Su
sobre los mesos pasando a constituir la
superficie interna y los rganos que
capa serosa de las porciones del tubo
encierra se hallan recubiertos por una
digestivo y del aparato genital femenino
serosa denominada como peritoneo
intra-abdominal).
que los reviste prcticamente sin
interrupcin. Esta estructura de origen Adems de las vsceras se hallan
mesodrmico, derivada del celoma tambin cubiertas por peritoneo otras
primitivo, es una membrana conjuntiva estructuras de inters quirrgico. Estas
que posee dos capas: una celulo-fibrosa son los mesos : pedculos del tejido
de sostn (lamina propia) que contiene celulograsos por donde transcurren
colgeno, fibras elsticas, macrfagos, los vasos sanguneos, linfticos y
adipositos, vasos sanguneos, linfticos nerviosos de los rganos; los epiplones:
y nerviosos, y otras superficial de estructuras fibro-adiposas que enlazan
revestimiento (mesotelio) compuesta dos o mas vsceras entre si, y los
por un solo estrato de epitelio plano de ligamentos: membranas generalmente
clulas poligonales cubierta de micro a vasculares que sujetan los rganos a
vellosidades (equivalente al ribete las paredes del abdomen.
en cepillo de las clulas intestinales). La cavidad abdominal se transforma
En la porcin sub-diafragmtica del de virtual en verdadera cuando se
peritoneo se advierte la existencias de ingresa a ella, o cundo por un proceso
estomas (espacios abiertos entre las patolgico es ocupada por lquido o
clulas mesoteliales) que establecen gas.
comunicacin con los colectores
linfticos subyacentes (lacunae), lo cual La fisiologa normal del peritoneo es
los vinculan con la circulacin linftica y alterada por la presencia de focos
la pleura. inflamatorios o infecciosos y de
acumulos lquidos. Las respuestas
Es destacado el exuberante desarrollo tienden a modular la actividad
vascular linftico y nervioso del inmunitaria, provocan alteraciones
peritoneo que explica la importante de la presin intrabdominal y desatan
repercusin local y general de los consecuencias de orden general.
procesos patolgicos que afectan
el abdomen y tambin su excelente La cavidad peritoneal y sus reflexiones,
capacidad defensiva. Su superficie incluidos sus ligamentos, mesenterios
abarca 1.70 mts2 en el adulto y omentos, se afectan con frecuencia
distribuyndose en el peritoneo parietal por procesos infecciosos, inflamatorios,
que tapiza internamente las paredes traumticos y neoplsicos. Tambin
pueden ser va de extensin de
enfermedades desde rganos 0 Cesrea: 1. Motivo de consulta:

adyacentes o asiento de enfermedades dolor abdominal. En relacin con su
sistmicas. enfermedad actual; cuadro de 48
Los mesenterios,ligamentos y omentos horas de evolucin caracterizado por
constituyen los lmites de los espacios dolor epigstrico, tipo retortijn de leve
peritoneales. Su conocimiento es de intensidad, localizado sin asociacin,
ayuda para localizar las colecciones el cuadro se acompaa de nauseas
lquidas y tumores, permitiendo acotar y vmitos en dos oportunidades tipo
el diagnstico diferencial. La correcta alimenticio. Posteriormente el dolor
localizacin de las colecciones lquidas epigstrico se exacerba, con gran
tambin es de utilidad si se plantea intensidad, asociado a vmitos tipo
el drenaje percutneo o quirrgico. bilioso, que no cede a la administracin
Adems, las neoplasias pueden de espasmo-analgsicos. Al examen
estudiarse de forma ms precisa cuando fsico: Signos vitales dentro los
se comprende la va de diseminacin parmetros normales. A la inspeccin,
a travs de los ligamentos y mesos abdomen globuloso a expensas de
adyacentes. (1) tejido celular subcutneo. A la palpacin
profunda, doloroso en epigstrico; se
La tomografa computarizada evidencia masa tumoral entre la regin
(TC) (Figura 2) (5) es la tcnica de de flanco y Fosa Iliaca Derecha; e
imagen ptima para demostrar la hipogastrio de superficie lisa y matidez
presencia de patologa peritoneal y a la percusin. Resto del examen no
sus posibles causas. Adems, las muestra particularidades.
reconstrucciones coronales y sagitales
del TC multicorte ayudan a delimitar la Ingresa con los Diagnsticos clnicos
localizacin de forma ms precisa y a de: Abdomen agudo quirrgico, Masa
valorar el posible origen o los patrones tumoral en flanco derecho, Sndrome de
de diseminacin de la enfermedad Fosa Iliaca derecha. Apendicitis aguda
peritoneal. plastronada y colecistitis aguda?
La Paniculitis mesentrica, (PM) Laboratorio: Fecha: 10-04-2014 GB:

es una inflamacin inespecfica del de 13.200 x mm3 con segmentados de
tejido adiposo mesentrico. y es una 78% resto sin particularidades, Fecha:
rara entidad que ocurre en la adultez 11-04-2014 con GB de 14.000, con
tarda. Cursa en general en forma desvo a la izquierda y creatinina de 1.3
asintomtica y en pocas ocasiones se mg/dl. Prueba de reaccin rpida para
presenta con sintomatologa clnica, VIH; No reactiva, Fecha 14-04-2014
siendo un hallazgo frecuente y casual Reaccin de Widal: negativa.
al realizar exploraciones radiolgicas Ecografa: En Fecha: 10-04-2014 En
abdominales. Rara vez requiere cavidad abdominal, no se observa
tratamiento y la reseccin o derivacin lquido libre en cavidad. A nivel de la
intestinal slo estn indicadas en la regin para umbilical derecha se observa
obstruccin intestinal. (3) imagen qustica de bordes irregulares,
CASO CLNICO contenido heterogneo con apariencia
de tabiques en su interior que mide de 8.2
Paciente Hospital La Paz x 67 mm. Conclusin Diagnstica:
Historia clnica: 257596, Esteatosis heptica grado II y quiste
Fecha de Ingreso: 11-04-2014, complejo aparentemente dependiente
Fecha de egreso: 16-04-2014. de anexo derecho. En fecha 11-04-
Paciente de 42 aos de edad, con 2014. Vescula con Presencia de barro
antecedentes patolgicos de 1 biliar, negativo para litiasis, coldoco de
cesrea por sufrimiento fetal agudo. calibre normal de 5 mm. Conclusin:
Entre los antecedentes gineco- Glndula heptica ecogrficamente
obstetricos Gesta: 9 Para: 8 Ab: normal. Vescula biliar con barro poco

Casos Clnicos
denso, negativo para litiasis, y sugestivo absceso mesentrico colnico

de gastritis. ascendente. Por probable paniculitis
Se realiza interconsulta con Ginecologa: mesentrica
llegando al diagnostico de Dolor Cuadro evolutivo. Recibe como
abdominal en estudio; Sndrome de tratamiento postoperatorio; soluciones,
FID. Plan: Test de Embarazo, Ecografa antibioticoterapia a base de cefotaxima y
trans-vaginal y expectacin armada por metronidazol, posteriormente cefixime,
ciruga. metoclopramida como antiemtico y
Por los antecedentes anteriormente quetorol como analgsico.
mencionados clnico laboratoriales y de Evolucin clnica: con signos vitales
gabinete se decide ingresar a ciruga estables, dolor en zona operatoria que
con el Diagnstico preoperatorio: va disminuyendo gradualmente, diuresis
Abdomen agudo quirrgico secundario presente, canaliza gases, catarsis
a apendicitis aguda?, apendicitis aguda positiva
plastronada,, absceso peri apendicular, Al examen fsico: hidratada, sistema
quiste de ovario derecho torcido, cardiopulmonar sin particularidades,
Colecistopancreatitis. abdomen balando y depresible no
CIRUGA distendido. Con herida operatoria sin
signos inflamatorios hasta su alta. Por
Descripcin de la Ciruga: A travs tubo de drenaje en fondo de saco; de 30
de una incisin para mediana supra ml con debito sero hemato-purulento,
e infra umbilical derecha, se llega a que va disminuyendo gradualmente
cavidad abdominal, y se procede a al igual que el debito por drenaje
individualizar apndice de 12 cm de introducido a nivel de saco mesentrico
longitud por 0.4 cm de dimetro, resto, de 80 ml. El tubo de drenaje del saco
dentro las caractersticas normales. Se mesentrico se mantiene hasta el
decide realizar apendicetoma incidental. decimo-segundo da. Es dada de alta
Luego se procede a la individualizacin con evolucin satisfactoria. Al 4to da de
del ilion terminal y ciego, por encima del su post-operatorio.
mismo se puede observar la presencia
de masa tumoral medial, de superficie Nota los resultados de cultivo y
tensa dependiente del mesocolon antibiograma dan como resultado
ascendente de aproximadamente 12 x grmenes mltiples.
13 cm de dimetro, en su extremo distal, DISCUSIN
zona de 1 cm de superficie gangrenada,
La paniculitis mesentrica es un
por lo que se decide realizar puncin
termino que fue aplicado por Orgen y
con pinza Kelly, drenando por el mismo
cols. En 1960 para describir un proceso
aproximadamente 300 ml de liquido
de engrosamiento considerable
ftido hemorrgico purulento. Se toma
del mesenterio por un proceso
muestra para su cultivo y antibiograma,
inflamatorio inespecfico. Tambin
se decide no aperturar el saco
se le ha denominado mesenteritis
mesentrico, en toda su extensin para
retrctil, lipodistrofia del mesenterio,
evitar complicaciones aparentemente;
linfogranuloma del mesenterio y
por probable perforacin intestinal,
manifestaciones mesentricas de
se lava con solucin fisiolgica mas
la enfermedad de Weber- Christian.
neolisolin y se deja un tubo de
Muchos consideran que es una variante
drenaje a cada libre exteriorizado por
de la fibrosis retro peritoneal. (2)
contrabertura por pared lateral derecha.
En las afecciones inflamatorias y
La intervencin quirrgica realizada
fibroticas del mesenterio se describen
fue: Drenaje y lavado de absceso
tres entidades bsicas: mesenteritis
mesentrico de colon ascendente.
retrctil, paniculitis mesentrica y fibrosis
Diagnostico post-operatorio
retro peritoneal. Estas enfermedades

podran representar distintos aspectos Figura N 2

del mismo espectro de inflamacin
y cicatrizacin de estas estructuras.
Emory et al, sobre 84 casos, concluye
que la lipodistrofia mesentrica,
paniculitis mesentrica y la mesenteritis
retrctil es el mas adecuado. Una
de las pocas clasificaciones de esta
enfermedad data del ao 1974 en la
serie de la clnica mayo (Cuadro N 1).
Cuadro N 1
Clasificacin de la paniculitis
mesentrica
Clnica mayo
Clase ms comn.
Engrosamiento difuso del
Tipo 1
mesenterio, desde la raz a los
bordes del intestino delgado
Masa nodular aislada en la raz
Tipo 2
del mesenterio
Mesenterio con mltiples
Tipo 3
ndulos de distintos tamaos
Figura N 1
Vista panormica donde se aprecia
el carcter paniculitico de la lesin
hex10.
Aproximadamente 200 casos de esta

En los siguientes cortes de TAC se afeccin han sido publicados en la
puede apreciar la afectacin de la literatura3. Ocurre en general en la
paniculitis mesentrica como masa (tipo adultez tarda, con una media de 50-60
2 de la clasificacin de Mayo) desde la aos, es mas comn en los varones,
raz del mesenterio (a), hasta el borde en una relacin hombre-mujer de 1,8:1.
de asa intestinal (b). Ocasionalmente es extremadamente infrecuente en
la presencia de una masa provoca un la poblacin peditrica, quizs por la
cuadro obstructivo (c). menor cantidad de grasa mesentrica
de los infantes comparados con los
adultos
Aunque de patogenia y etiologa
desconocidas, se han apuntado
como posibles agentes etiolgicos la
isquemia, infecciones, traumatismos
Casos Clnicos
abdominales, antecedentes quirrgicos, normal, salvo la velocidad de

frmacos o fenmenos autoinmunes. eritrosedimentacion que suele elevarse.
Durst et al, relataron la asociacin Los estudios imagenologicos con
de PM con cirugas recientes en el contraste baritado del intestino
17% de los casos, principalmente delgado y colon pueden ser normales
apendicetoma y colecistectoma. Se ha o advertirse un desplazamiento
relatado tambin asociada a trombosis extrnseco de las asas intestinales, asas
mesentrica, arteriopatia mesentrica, fijas y dilatadas del intestino delgado
drogas, lesiones trmicas, avitaminosis, y un aspecto especular o aserrado
reacciones de hipersensibilidad y de la mucosa, compatible con una
retencin del material de sutura. Tambin inflamacin extrnseca, la pared del
ha sido relacionada con enfermedades colon puede tener aspecto irregular sin
granulomatosas, malignas, pancreatitis lesiones intraluminales.
y tuberculosis. La posible asociacin con
enfermedades inflamatorias fibrosantes En la ecografa abdominal puede
(como la fibrosis retroperitonal, identificarse una masa hiperecogenica
colangitis esclerosante, tiroiditis bien definida en la raz del mesenterio
fibrosante de riedel y el seudo-tumor desplazando el intestino. Es posible
orbitario) esta bien documentada; as visualizar la interfaz entre la PM y el
mismo esta descripta como sndrome tejido normal.
paraneoplasico en el contexto de Los hallazgos mas caractersticos en
enfermedades linfoproliferativas, la TC son: aumento de la densidad
melanomas y neoplasias de mama, grasa del mesenterio bien delimitada
colon y pulmn. Es infrecuente la que provoca un efecto de masa con
asociacin de una infeccin bacteriana desplazamiento de las asas intestinales
con la PM. adyacentes, presencia de ganglios
En general, se localiza en el mesenterio mesentricos menores a 5 mm y por
del intestino delgado, pero tambin ultimo, un halo graso o pseudocapsula
puede afectar el meso colon transverso, que rodea a los ganglios y vasos(
meso colon sigmoides, epipln y retro signo del anillo graso fat-ring sign. El
peritoneo menos frecuentemente aspecto de este proceso en la TC es
inespecfico y puede ser determinado
Es un proceso que en pocas situaciones por un conjunto de otras enfermedades.
se presenta con sintomatologa clnica y (5)
suele ser un hallazgo frecuente y casual
al practicar exploraciones radiolgicas La colonoscopia usualmente no revela
abdominales. Cuando se presentan ninguna alteracin puesto que la PM
sntomas, lo mas frecuentes son dolores es una afeccin extrnseca, o en caso
abdominal, anorexia, plenitud abdominal de compromiso del colon, pueden
y perdida de peso, tambin puede encontrarse hallazgos inespecficos
manifestarse con signos y sntomas como estenosis o edema de la mucosa
de oclusin del intestino delgado. recto sigmoidea.
Otras manifestaciones comprenden Si bien las tcnicas de imgenes son
estreimiento, fiebre, diarrea y la tiles, la biopsia del mesenterio es
palpacin de una masa abdominal la fundamental para el diagnostico. Esta
cual se halla en la mitad de los casos. se puede realizar mediante laparotoma
Excepcionalmente, se han reportado o laparoscopia. La combinacin de
casos con sangrado rectal, ictericia y ecografa o TC y puncin con aguja
obstruccin gstrica. La presentacin fina podran ayudar ha establecer el
como abdomen agudo ha sido tambin diagnostico sin requerir a laparotoma.
publicada. La duracin de los sntomas Badiola-varela et al, sugirieron que
vara desde dos semanas hasta varios la ciruga podra ser evitada si las
aos, los anlisis del laboratorio no caractersticas de la PM fueron
reportan generalmente, un resultado identificadas en TC.
Histopatologicamente, la enfermedad complicaciones de la propia patologa

progresa en tres etapas. (Figura N 1) o al tratamiento. En general se resuelve
El primer estadio es la lipodistrofia espontneamente y las masas palpables
mesentrica en la que la grasa pueden encontrarse a menudo entre
mesentrica normal es reemplazada por 2 y 11 aos luego del diagnostico. El
una capa de macrfagos espumosos; dolor abdominal contina o reaparece
los cambios inflamatorios son mnimos en un 25% de los pacientes luego del
o inexistentes y la enfermedad tiende a diagnostico5. Debido a la asociacin
ser asintomtica con buen pronstico. con enfermedades linfoproliferativas,
si durante la presentacin clnica o en
La segunda etapa es la paniculitis el seguimiento aparecen sntomas
mesentrica, caracterizada de alarma como perdida de peso,
histolgicamente por un infiltrado con anemia o sudoracin nocturna,
clulas plasmticas y pocos leucocitos debemos investigar para destacar
polimorfo nucleares, clulas gigantes esas patologas. Tambin la presencia
de cuerpo extrao y macrfagos. durante la evolucin de anemia, falla
La etapa final es la mesenteritis retrctil renal e hipercalcemia debe alertar la
en la que se observan depsitos de posibilidad de mieloma mltiple.
colgeno, fibrosis e inflamacin. Estos Los casos sintomticos requieren
depsitos de colgeno conducen a tratamiento y, para algunos autores, la
la retraccin del mesenterio con la administracin de corticoides solos o
formacin de masas abdominales y asociados a colchicina o ciclofosfamina
sntomas obstructivos. es el tratamiento que mejores resultados
El diagnostico diferencial debe ser ofrece, aunque aun no hay consenso
hecho con las patologas que figuran en en ello. El uso de corticoides puede
el cuadro N 2 reducir la inflamacin en caso de que
Cuadro N 2 la entidad no progrese a la etapa de
Diagnstico diferencial de la fibrosis. Otros reportan la terapia con
paniculitis mesentrica ciclofosfamida en caso de falla del uso
Procesos relacionados de prednisona.
Linfoma Tambin ha sido relatado el tratamiento
Liposarcoma con progesterona inhibiendo la
Tumores carcinoides proliferacin de fibroblastos. En la
Tumores desmoides
clasificacin de la clnica Mayo, en
Enfermedades infecciosas
(tuberculosis y histoplasmosis)
numerosas series concluyen que los
Mesotelioma peritoneal pacientes sintomticos se benefician
Amiloidosis con una combinacin de tamoxifeno y
Inflamacin crnica por cuerpo prednisona e intentan una propuesta de
extrao algoritmo teraputico para la PM.
Carcinoma metastaico desmoplasico
El manejo quirrgico debe ser reservado
Reaccin a cncer adyacente o
absceso crnico solo para la obstruccin intestinal y la
Enfermedad de Whipple isquemia intestinal. No se aconseja la
Sarcoma Retro peritoneal reseccin total de la masa debido a
que usualmente no es posible y no se
La evolucin es variada pero en
considera beneficiosa. (3)
general es favorable, desde pacientes
asintomticos hasta infrecuentes casos CONCLUSIN
fatales. Akram et al, en la serie de Los abscesos mesentricos
mayor numero de pacientes descrita, inespecficos estn relacionados con
concluye que la PM, aunque es un mltiples etiologas de origen primario y
proceso relativamente benigno, puede una de las patologas mas frecuentes,
tener un curso prolongado y debilitante es la paniculitis mesentrica.
con resultados fatales debido a Que generalmente se asocia a
Casos Clnicos
signo sintomatologa aparentemente ser quimioteraputico a base de

infecciosa, con clnica de alzas trmicas corticoides y otra medicacin descrita.
nauseas, vmitos, y dolor abdominal El manejo quirrgico; se menciona que
inespecfico. El examen laboratorial, se debe ser para casos de obstruccin
caracteriza por leucocitosis con desvo e isquemia intestinal. No se aconseja
a la izquierda y aumento del la VES, la reseccin total de la masa debido
generalmente no existen grmenes a que usualmente no es posible y
determinantes en la muestra del dbito no se considera beneficiosa. En el
purulento. En la ecografa se puede caso clnico se dren el absceso con
encontrar una masa delimitada con resultados satisfactorios sin resecar la
ciertas caractersticas en su interior capsula, dejando un tubo de drenaje y
como una masa hiperecogenica como en otros casos expuestos como datos
mostramos en el presente caso y en comparativos. La puncin biopsia y
la TAC, aumento de la densidad grasa drenaje no tubo resultados positivos y
con un halo graso de pseudocapsula tuvieron que realizar una laparotoma y
que rodea a los ganglios y vasos (signo drenaje de cavidad.
del anillo graso o fat-ring sign. (Dato La TAC como diagnostico imagenolgico
de referencia). El tratamiento puede es determinante.
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nuestro centro. Departamento de Ciruga gastrointestinal Y ciruga peditrica. Hospital Universitario
de Canarias. La Laguna.

Leucemia mieloide crnica en nio de 2 aos. Reporte de caso
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA EN NIO DE 2 AOS.

REPORTE DE CASO
CHRONIC MYELOGENOUS LEUKEMIA IN A 2 YEAR-OLD BOY.
CASE REPORT
Dr. Amaru Calzada Ariel*, Dra. Pealoza Rosario, Dra. Miguez Hortencia, Lic. Patn Daniela,
Dra. Oropeza Mabel, Dr. Amaru Ricardo.
RESUMEN
La leucemia mieloide crnica (LMC) representa el 3% de las leucemias peditricas
diagnosticadas y su incidencia es de 0,7 millones por ao, extremadamente rara
entre las edades de 1 a 14 aos y debido a esta inusual presentacin existen pocos
casos descritos.
La patognesis molecular de la LMC implica la fusin quimrica de la protena BCR-
ABL, cuyo aumento constitutivo de la actividad tirosina quinasa, contribuido por el
componente ABL, parece ser el causante de la alteracin molecular en la LMC. La
identificacin de esta protena quimrica result en el desarrollo exitoso del mesilato
de imatinib, frmaco que ha revolucionado el tratamiento de esta enfermedad.
El tratamiento con imatinib en nios ha logrado alcanzar un 90% de remisin
completa a los 5 aos, sustituyendo de esta manera al trasplante alognico como
primera lnea de terapia. A continuacin reportamos el caso de un nio de 2 aos
cuyo hemograma report: anemia microctica moderada (hemoglobina de 11,7 g%),
hiperleucocitosis (leucocitos 80,8 x109/L), y trombocitosis (721x109/L). Los estudios
de citogentica, FISH y RT-PCR para BCR-ABL1 dieron positivos, confirmando el
diagnstico de LMC en fase crnica. Se inici inmediatamente el tratamiento con
imatinib y a 3 aos del diagnstico el paciente se encuentra en remisin completa
a nivel molecular, con ausencia del clon neoplsico y sin haber presentado efectos
colaterales adversos de importancia.
Palabras Clave: Leucemia Mieloide Crnica, nio, imatinib
ABSTRACT
Chronic myeloid leukemia (CML) accounts for 3% of all diagnosed pediatric
leukemias. It has an incidence of 0.7 million per year, rarely diagnosed between the
ages of 1 to 14 years, so few cases have been reported.
The CML molecular pathogenesis involves a chimeric fusion of the BCR-ABL protein
which increased constitutive tyrosine kinase activity contributed by ABL component
seems to be the cause of the molecular alteration in CML. The identification of this
chimeric protein resulted in the successful development of imatinib mesylate, a
drug that has revolutionized the treatment of this disease.
* Unidad de Biologa Celular, Facultad de Medicina UMSA, La Paz, Bolivia.
Correspondencia: Ariel Amaru Calzada. Email: a.amaru@icloud.com
Unidad de Biologa Celular. Facultad de Medicina. Universidad Mayor de San Andrs. La Paz,
Bolivia

Casos Clnicos
The use of imatinib in children has reached 90% of complete remission at 5 years,
replacing in this way the allogeneic transplant as first-line therapy. This report
presents the case of a 2 year old child whose CBC reported: moderate microcytic
anemia (hemoglobin 11.7 g%), hyperleukocytosis (leukocytes 80.8 x109 / L) and
thrombocytosis (721x109 / L).
Cytogenetic, FISH and RT-PCR Studies for BCR-ABL1 were positive, confirming the
diagnosis of CML in chronic phase. Treatment with imatinib was initiated immediately
and 3 years after diagnosis the patient is in complete molecular remission with the
absence of neoplastic clone and without having presented significant side effects.
Keywords: Chronic Myelogenous Leukemia, child, imatinib
INTRODUCCIN progresin de la fase crnica a la fase
acelerada y posteriormente a la fase
La leucemia mieloide crnica (LMC)
blstica; el diagnstico en la fase blstica
es una enfermedad de las clulas
es poco comn, en estos casos suele
estaminales hematopoyticas, como
realizarse un diagnstico diferencial
consecuencia de la translocacin
entre la LMC fase blstica y la leucemia
t(9,22)(q34;q11) conocida como
aguda con el cromosoma Philadelphia
cromosoma Philadelphia. Esta anomala
positivo (Ph+)6,7,8.
lleva a una yuxtaposicin del gen ABL
del cromosoma 9 y del gen BCR del La identificacin de la protena
cromosoma 22, dando como resultado quimrica BCR/ABL promovi el
al gen de fusin BCR-ABL (Breakpoint desarrollo exitoso del mesilato de
Cluster Region-Abelson Leukemia virus) imatinib (nombre comercial Glivec,
que codifica para el transcrito BCR-ABL Novartis Pharmaceuticals), frmaco
y su protena quimrica, la cual est que ha revolucionado el tratamiento
caracterizada por una inusual actividad de esta enfermedad. El imatinib es un
tirosina quinasa1,2. Esta actividad potente inhibidor competitivo de la
parece ser la causante de la alteracin tirosina quinasa de la protena Abelson
molecular en la LMC. (ABL), que inhibe tambin otras
protenas como el c-kit y el PDGF-R
La LMC en nios es inusual, su frecuencia
(Platelet Derived Growth Factor
es menor al 10% de todos los casos de
Receptor)9,10. La inhibicin de la tirosina
esta neoplasia y menor al 3% de todas
quinasa ha sido evaluada en varios
las leucemias peditricas3. La incidencia
estudios, demostrando una notable
es de 0,7 millones/ao, poco frecuente
mejora en la perspectiva de vida de
entre las edades de 1 a 14 aos, y debido
los pacientes con LMC, y gracias a los
a esta inusual presentacin existen
resultados del ensayo clnico de fase III
pocos casos descritos4.
IRIS (International Randomized Study of
Generalmente los nios afectados Interferon versus STI571) se confirm
por este tipo de neoplasia son la seguridad y la eficacia a largo plazo
diagnosticados a una edad media de del imatinib, convirtindolo actualmente
12 aos, y los principales sntomas son: en el tratamiento de primera lnea
astenia (45%-60%), dolor esplnico recomendado por la NCCN (National
(20%-30%), prdida de peso (15%- Comprehensive Cancer Network) y la
20%), y hemorragias (10%). En la ELN (Europa Leukemia Net)11,12.
mayora de los casos, el diagnstico se
Despus de 15 aos de uso clnico, los
realiza por medio del hemograma, el
resultados satisfactorios del imatinib
cual permite evidenciar un incremento
lograron un 87% de remisin completa
de los leucocitos (10-720 x 106/ml),
e hicieron de la LMC el primer cncer
anemia y trombocitosis en 60% de los
en el cual el tratamiento mdico puede
casos5.
dar al paciente una expectativa de vida
Independientemente de la edad, el normal, cambiando as el curso natural
curso natural de la enfermedad es la de esta enfermedad. Considerando
Leucemia mieloide crnica en nio de 2 aos. Reporte de caso
que la expectativa de sobrevida en (q34;q11.2) con el gen de fusin BCR-

pacientes con LMC era de 2-3 aos en ABL1 (Figura N 2). El test de RT-PCR
la as llamada era pre-imatinib, estos (Reverse-Transcription Polymerase
resultados han sido posibles gracias a Chain Reaction) para BCR-ABL1 fue
la combinacin de dos caractersticas positivo. Todos los datos obtenidos
del medicamento, su alta especificidad confirmaron el diagnstico de Leucemia
contra la protena quimrica y su alta Mieloide Crnica en fase crnica.
seguridad clnica13. Figura N 2
Es por todos estos resultados, que Gen de fusin BCR-ABL1 por
el rol del trasplante hematopoytico
alognico en primera remisin de las
LMC es cada vez menos utilizada14.
PRESENTACIN DEL CASO
CLNICO
Un nio de 2 aos de edad sin
antecedentes patolgicos de importancia
present, 2 meses antes del diagnstico,
astenia, dolor seo generalizado y
prdida de apetito; al examen fsico,
present palidez y aumento de las El paciente inici tratamiento ambulatorio
dimensiones del bazo. El hemograma con mesilato de imatinib 200 mg/da
report anemia microctica (hemoglobina en agosto de 2010; posteriormente,
de 11,7 g/dl), hiperleucocitosis (80,8 los estudios de enfermedad mnima
x109/L) y trombocitosis (721x109/L). El residual por RT-PCR para BCR-ABL1
frotis de la sangre perifrica (Figura fueron negativos desde el enero 2012
N 1) evidenci eritrocitos maduros hasta Marzo del 2015.
microcticos e hipocrmicos, neutrofilia DISCUSIN
asociada a basofilia y blastos (1%). El
estudio de biopsia osteomedular reflej La Leucemia Mieloide Crnica es
una marcada hiperplasia mieloide poco frecuente en nios menores de
(100% de celularidad); megacariocitos 4 aos, los factores de riesgo para el
aumentados en nmero con frecuentes desarrollo de esta enfermedad an son
formas pequeas monolobuladas y desconocidos, aunque hay evidencias
blastos menos del 3% de la poblacin de que las radiaciones ionizantes juegan
total. un rol importante, as mismo no existe
una predisposicin tnica o gentica.
Figura N 1
Frotis de sangre perifrica La disponibilidad de una terapia
molecular dirigida, ha cambiado
profundamente el manejo de la LMC
y los conceptos generales acerca del
tratamiento del cncer. Actualmente,
gracias a su actividad teraputica y
perfil de seguridad, el imatinib es la
primera lnea de tratamiento para la
LMC en fase crnica. El 90% de los nios
diagnosticados con LMC sobreviven a
los 5 aos desde el diagnstico.
Este caso ilustra un diagnstico oportuno
y un manejo teraputico exitoso de la
LMC en un nio de 2 aos, con un clon
El estudio de FISH (Fluorescent In Situ neoplsico sensible al medicamento
Hybridization) report 46, XY, t(9;22) inhibidor de la tirosina quinasa (ITK).

Casos Clnicos
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30.

El consentimiento informado del paciente en la actividad asistencial mdica
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE EN LA

ACTIVIDAD ASISTENCIAL MDICA
Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco *
INTRODUCCIN de la profesin, centrado en el mdico,

para ser reemplazado por el paradigma
En medicina, el Consentimiento
autonomista en el que los pacientes
informado (CI) es el procedimiento
reciben mayor informacin sobre su
mdico formal, una exigencia tica,
condicin de salud, lo que les permite
y un derecho reconocido por las
opinar y participar en la decisin de las
legislaciones de todos los pases,
alternativas teraputicas propuestas.
cuyo objetivo es aplicar el principio de
autonoma del paciente, es decir, la Si bien el CI tiene sus races legales con el
obligacin de respetar a los pacientes Cdigo de Nremberg en 1947 que haca
como individuos y hacer honor a sus referencia explcita al consentimiento
preferencias en cuidados mdicos. En voluntario del sujeto, no fue hasta 1964
palabras ms simples, es un PROCESO en que se formul la Declaracin de
mediante el cual se respeta el principio Helsinki y 1966 en que W.H. Stewart,
de autonoma del paciente. Es la estableciera el requerimiento del
autorizacin que hace una persona con consentimiento informado, cuando la
plenas facultades fsicas y mentales comunidad mdico-cientfica se plante
para que las o los profesionales de la con seriedad la trascendencia de este
salud puedan realizar un procedimiento principio tico.
diagnstico o teraputico luego de El consentimiento es una cultura y una
haber comprendido la informacin culminacin en el desarrollo clnica, y
proporcionada sobre los mismos. que adems, legitima a los ensayos o
El CI es un proceso basado en una estudios clnicos y es una premisa de
doctrina surgida en la segunda mitad la investigacin tica. Su finalidad es
Siglo XX, cuando a principios de preservar el principio del respeto a las
este siglo aparecieron las primeras personas, es decir, su autonoma: nadie
sentencias judiciales que exigan un puede hacer el bien a otro en contra de
consentimiento simple, comenzando la voluntad de ste.
as la primera etapa del CI. CONCEPTO DE CONSENTIMIENTO
Hasta hace algunas dcadas atrs, el INFORMADO
paternalismo mdico era la tendencia a El CI de un enfermo es la aceptacin
beneficiar o evitar daos a un paciente autnoma de una intervencin mdica
atendiendo solamente a los criterios o la eleccin entre cursos alternativos
o valores del mdico antes que a los posibles. En otras palabras, el CI es
deseos u opiniones del enfermo. Aqu la aceptacin de una intervencin
no se consideraba necesario informar mdica por un paciente, en forma libre,
siempre al enfermo, y el CI pudo ser voluntaria y consciente, despus de
inclusive pasado por alto si el caso lo que el mdico le ha informado de la
requera. En la sociedad actual, se ha ido naturaleza de la intervencin con sus
dejando de lado el modelo paternalista riesgos y beneficios respectivos.
* Profesor Emrito de Pre y Postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de

San Andrs. Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Email: oscar4762@yahoo.es

Artculos de Revisin
Segn el Manual de tica de 1984 nicamente los resultados. En ltima

de la Asociacin Mdica Americana instancia, el CI tiene como objetivo
sostiene que Consiste en la fortalecer la seguridad de la atencin
explicacin, a un paciente atento del paciente.
y mentalmente competente, de la FUNCIONES DEL
naturaleza de su enfermedad, as CONSENTIMIENTO INFORMADO
como del balance entre los efectos
de la misma y los riesgos y beneficios Las funciones del CI son las siguientes:
de los procedimientos diagnsticos y 1. Promover la autonoma de los
teraputicos recomendados, para a individuos
continuacin solicitarle su aprobacin.
2. Fomentar la racionalidad en la toma
La presentacin de la informacin al
de decisiones mdicas
paciente debe ser comprensible y no
sesgada; la colaboracin del paciente 3. Proteger a los enfermos y a los
debe ser conseguida sin coercin y el sujetos de experimentacin
mdico no debe sacar partido de su 4. Evitar el fraude y la coaccin
potencial dominio psicolgico sobre el
paciente. 5. Alentar al auto evaluacin y auto
examen de los profesionales de la
Es un acto por medio del cual el mdico salud
debe informar al paciente la variedad de
mtodos diagnsticos y teraputicos, 6. Disminuir recelos y aliviar temores
explicando adems, las ventajas y 7. Introducir en la medicina una
desventajas de estos, para que sea el mentalidad ms probabilstica y con
paciente quien elija la alternativa que mayor capacidad de hacer frente a
mejor le parezca segn la informacin la incertidumbre.
brindada por el facultativo. La En suma, defiende al paciente, al
explicacin se efecta a un paciente profesional y a la institucin.
atento y mentalmente competente,
de la naturaleza de su situacin, as LMITES DEL CONSENTIMIENTO
como del balance entre los efectos de INFORMADO
la misma y los riesgos y beneficios de El CI es un derecho del paciente, pero
los procedimientos o intervenciones no es un derecho ilimitado. Y no significa
recomendadas, para a continuacin que los pacientes puedan imponer al
consentir o rechazar los mismos de mdico cualquier cosa que deseen. La
acuerdo con su escala de valores. profesin mdica y la sociedad en su
OBJETIVOS DEL conjunto pueden imponer restricciones
CONSENTIMIENTO INFORMADO a la capacidad de eleccin de los
pacientes.
Desde una perspectiva tica, clnica
y jurdica, la figura del CI tiene por Los mdicos no tienen obligacin de
objetivos: reconocer y respetar realizar intervenciones dainas para
el derecho de autonoma de los el enfermo o que sean mdicamente
pacientes, lo que constituye no slo intiles; y tampoco tiene que informar
una exigencia jurdica, sino por sobre acerca de las mismas. Las normas
todo, una exigencia tica; promover la de buena prctica mdica
participacin del paciente en su proceso tambin imponen restricciones. La
de atencin en salud, lo que significa seleccin de las tcnicas corresponde
que comparte responsabilidades y exclusivamente al mdico. Y una vez
asume riesgos, y optimizar la relacin que el paciente una intervencin, la
equipo mdico-paciente: el paciente lex artis establece cmo tiene que
que posee una adecuada comunicacin ser realizada. La sociedad puede
de la informacin, queda ms satisfecho establecer lmites a la capacidad de
con la atencin, sin tener en cuenta eleccin de los pacientes por razones de
justicia distributiva. Por ejemplo, puede
restringir el uso de ciertas alternativas profesionales deben hacer para

teraputicas excesivamente costosas, contribuir a la toma de decisin
siempre que exista otras ms baratas, informada.No es necesario que
con igual eficacia. el paciente conozca todos los
fundamentos cientficos ni las
ELEMENTOS DEL CONSENTIMIENTO
razones tcnicas de la intervencin.
INFORMADO Lo que el enfermo necesita es
poder efectuar un balance entre
Respecto a este punto, es necesario una
los riesgos y los beneficios que
valoracin a profundidad de cules son la intervencin tiene para l. De
los elementos fundamentales que exige la esta forma, el contenido de la
teora del CI. Los pacientes deben reunir informacin necesaria para el
cuatro condiciones para que sus decisio- CI es bsicamente el siguiente:
nes sean racionales y autnomas. Descripcin de la intervencin y
de los objetivos que se persiguen
1. Disponer de una informacin
con ella.
suficiente.
- Molestias y riesgos ms
2.
Comprender la informacin
significativos por su frecuencia o
adecuadamente.
por su gravedad. No es obligatorio
3. Encontrarse libre para decidir de mencionar los riesgos muy leves,
acuerdo con sus propios valores. ni aquellos que no siendo graves
4. Ser capaz para tomar la decisin en son muy infrecuentes.
cuestin. -
Beneficios esperados con
1. Informacin suficiente: la su grado aproximado de
informacin necesaria para el CI se probabilidad.
limita a la que pueda ser necesaria - Alternativas factibles, si es que
para tomar la decisin en cuestin. existen. Pudiendo excluir los
No incluye toda la informacin tratamientos experimentales y
que puede suministrar un mdico. los claramente intiles.
Los pacientes para consentir, no
- Curso espontneo que tendra
necesitan saber tanto como el
la enfermedad del paciente, y
mdico, ni saberlo de la misma
las consecuencias de dejarlo sin
forma. El objetivo de la informacin
tratar.
es procurar que el enfermo adquiera
una impresin realista sobre su - Opciones y recomendaciones
propio estado y una valoracin del mdico.
adecuada de las alternativas que se 2. Comprensin adecuada: es
le ofrecen. preciso que la informacin sea
La cantidad de informacin, adecuada a la capacidad de
depender de las caractersticas comprensin del paciente. Segn
del paciente. Excepcionalmente, la teora del CI solo los pacientes
se puede dosificar la informacin, competentes tienen el derecho
cuando por las caractersticas del tico y legal de aceptar o rechazar
paciente se presume que la entrega un procedimiento propuesto, o sea
de toda la informacin puede de otorgar o no el consentimiento.
ser perjudicial para el privilegio La competencia se define como
teraputico. Se recomienda aplicar la capacidad del paciente para
la siguiente frmula: Materialidad comprender la situacin a la que
del Riesgo=Gravedad x se enfrenta, los valores que estn
Incidencia. La cuestin no es en juego y los cursos de accin
qu cantidad de informacin debe posibles con las consecuencias
darse, sino que es lo que los previsibles de cada uno de ellos,

Artculos de Revisin
para a continuacin tomar, expresar una persona slo puede ser

y defender una decisin que sea declarada incompetente por un
coherente con su propia escala de tribunal de justicia.
valores. 3. Libertad para decidir: para que
-
Existe una dificultad de el CI se valido debe ser otorgado
comprensin objetiva. que es libremente y sin ninguna coercin,
propia del tema que hay que sobre el proceso de decisin del
explicar. Algunas cuestiones paciente. Por ejemplo, un mdico
son muy tcnicas o necesitan no puede solicitar el consentimiento
conocimientos previos para de su paciente plantendole
ser entendidas, pero el buen la disyuntiva de firmar o no ser
profesional puede superar casi atendido. El CI debe ser voluntario y
siempre esta dificultad, utilizando estar libre de influencias indebidas.
palabras e ideas adecuadas a los La voluntariedad es cuestin de
conocimientos del paciente. grados, y puede estar limitada
- Tambin existe una dificultad en mayor o menor medida. En el
subjetiva ligada a la mayor contexto de la medicina, es un
o menor capacidad de acto mediante el cual un individuo
comprensin de cada paciente. libre ejerce su autodeterminacin
En los casos en que esta dificultad al autorizar cualquier intervencin
subjetiva sea insuperable, el CI mdica para s mismo, en forma
ser imposible. Este caso, es de medidas preventivas, de
uno de los motivos que permiten tratamiento, de rehabilitacin o de
considerar a un paciente como participacin en una investigacin.
incapaz para decidir. Aunque parezca obvio lo
En cualquier caso, es imprescindible anteriormente sealado, cada
que el profesional en salud se situacin particular durante el
asegure de que el paciente desarrollo de la relacin mdico-
comprende y elabora la informacin. paciente puede verse viciada por
Para ello debe invitarle a hacer algunas limitantes a la voluntariedad.
preguntas que, por un lado, mejoren En este sentido, pueden existir
la comprensin del paciente, y por tres formas de influir en la decisin
otro lado, aseguren al mdico que de las personas: la persuasin, la
esa comprensin se ha producido manipulacin y la coaccin.
Solo una persona competente - Persuasin: el paciente es

puede dar un Ci vlido legalmente, sometido a un procedimiento
ya sea el paciente y/o familiar. En sin darle la oportunidad de que
el caso de menores de edad o de efecte ningn tipo de eleccin.
enfermos mentales corresponde La persuasin es el uso de
sumir esta competencia al familiar o argumentos razonables con
tutor responsable. la intencin de inducir en otra
persona la aceptacin de una
En general, se consideran determinada opcin. No pretende
incompetentes a aquellas anular la autonoma del paciente.
personas que no tienen la capacidad Es ticamente aceptable,
de entender la informacin que se les siempre que la argumentacin
suministra porque se encuentran en sea leal y no est sesgada por
un estado fsico o psquico (estado intereses ajenos al paciente.
de inconsciencia) que no le permite
hacerse cargo de la situacin (estado - Manipulacin: el mdico le
definido por el mdico tratante); a presenta la informacin de tal
los incapacitados judiciales, y a los manera que lo empuja a tomar
menores inmaduros. Tcnicamente, una decisin determinada. La

manipulacin incluye todo intento decidir cundo se posee un conjunto

de modificar la decisin de los de aptitudes, entre los que pueden
pacientes o de las personas sealarse las siguientes:
por medios no puramente - Aptitud para darse cuenta de
persuasivos, aunque sin llegar la propia situacin y de las
a la amenaza ni a la restriccin expectativas razonables.
fsica. Existe una manipulacin
puramente informacional, que - Aptitud para comprender la
consiste en falsear, desfigurar u informacin relevante.
ocultar ciertos hechos. Tambin - Aptitud para deliberar sobre
puede existir una manipulacin las opciones que se ofrecen,
psicolgica de los procesos de acuerdo con los objetivos
mentales indirectamente personales y los valores propios.
relacionados con la comprensin Esta aptitud es la que permite que
(el tono de voz, los gestos, las las decisiones sean autnticas.
reacciones emocionales, etc.)
- Capacidad para comunicarse,
Otra forma de manipulacin
verbalmente o no, con el personal
es la que se ejerce sobre
de salud.
las opciones disponibles,
modificando selectivamente sus - Para que una decisin tenga
caractersticas o su atractivo. En relevancia jurdica y sea
general, toda manipulacin es considerada como voluntaria
inaceptable. deben existir tres elementos
internos: discernimiento,
- Coaccin: el paciente est
intencin y libertad y un elemento
amenazado de forma explcita o
externo: la exteriorizacin de
implcita, con consecuencias no
la voluntad. En algunos casos
deseadas y evitables si accede a
cuando el paciente no es capaz
sus requerimientos. La coaccin
de comprender los componentes
es el uso de amenazas o
y opciones que les son
ejecucin de daos para influir en
presentados, sus familiares o
alguien. Los daos pueden ser
representantes designados por
fsicos, psquicos, econmicos,
una corte pueden servir para
legales o de cualquier tipo.
tomar decisiones por el paciente.
ticamente, la coaccin es
siempre inaceptable cuando se PUEDE UNA PERSONA
ejerce sobre un paciente capaz RECHAZAR O NEGARSE A
de decidir por s mismo. CONTINUAR UN TRATAMIENTO O
UN PROCEDIMIENTO?
4. Capacidad para decidir: segn
la teora del CI solo los pacientes S. La persona dentro del principio de
competentes tienen el derecho tico autonoma de la voluntad puede aceptar
y legal de aceptar o rechazar un o rechazar las indicaciones del acto
procedimiento propuesto, o sea de mdico, como un tratamiento o tomar
otorgar o no el CI. La competencia uno que no sea el ms apropiado para
se define como la capacidad para su condicin de salud.
comprender la situacin a la que Si el proceso de obtencin del
se enfrenta, los valores que estn Consentimiento pretende ser
en juego y los cursos de accin significativo, el rechazo debe ser
posibles con las consecuencias parte de las opciones del enfermo.
previsibles de cada uno de ellos, Si despus de la discusin de los
para a continuacin tomar, expresar riesgos y beneficios de los tratamientos
y defender una decisin que sea propuestos, el paciente desea rechazar
coherente con su propia escala el tratamiento o procedimiento, debe
de valores. Existe capacidad para quedar claramente especificado en la
Artculos de Revisin
hoja de consentimiento, como medida autorizacin. Esta autorizacin no debe

para salvaguardar la responsabilidad ser inmediata, sino luego de 72 horas
del profesional, si a futuro se presenta de reflexin. Sobre el documento, es
un dao. aconsejable una copia al participante y
Cuando un paciente rechaza una opcin preferible que la firme con el testigo.
de tratamiento no significa que no Es necesario contar con lugares
desee continuar su atencin, habr que apropiados que permitan proteger
entregarle todo tratamiento en funcin la intimidad del paciente y la
de su cuidado general. Si la tardanza en confidencialidad de los datos. Es
iniciar un tratamiento eficaz le afectar deseable que el consentimiento
su pronstico debe ser sealado informado se realice en un ambiente
oportunamente a fin de que el paciente adecuado tanto para el mdico que
conozca exactamente su situacin y entrega la informacin como para el
los riesgos que corre de rechazar un paciente o los familiares que la reciben
tratamiento y luego arrepentirse. y deben acceder o rechazar las
La persuasin en una buena propuestas. Luego debe archivarse en
herramienta a la hora de asegurar la ficha clnica o historia clnica.
la decisin informada y cabalmente CMO SE DEBE INFORMAR Y
comprendida de la situacin en que se ENTREGAR LA INFORMACIN AL
encuentra el paciente. Esta consiste en PACIENTE?
el uso de argumentos razonables con
En la informacin debe utilizarse un
la intencin de inducir en otra persona la
lenguaje simple, tiene que ser adecuada,
aceptacin de una determinada opcin.
suficiente, comprensible y clara, es
No pretende anular la autonoma del
decir, el profesional debe adaptar
individuo. () la argumentacin debe
la informacin a las caractersticas
ser leal y no estar sesgada por intereses
particulares y al nivel intelectual del
ajenos al paciente
paciente, adems de ser oportuna y
Lo importante es hacer del veraz. La comunicacin se debe dar en
consentimiento informado un un ambiente apropiado, con calma y sin
instrumento para que el paciente interferencias. El objetivo fundamental
sea dueo efectivo de su destino, es calmar la ansiedad y fomentar la
respetando su dignidad personal, confianza. El paciente debe tener claro
brindndole informacin autntica, que no est firmando una autorizacin
clara y acertada de la enfermedad que para que se realice cualquier cosa. Debe
padece, los posibles tratamientos a ser redactado en un lenguaje breve,
seguir y las consecuencias positivas y directo y simple. No debe de contener
negativas de los mismos. palabras abreviadas ni terminologa
CUNDO Y DNDE INFORMAR? cientfica. Debe de estar de acuerdo al
nivel cultural de la poblacin a la que
Es conveniente cuando se trate est dirigida en nuestro pas.
de procedimientos electivos, que
se entregue el consentimiento con CUNDO, CMO Y QUIN DEBE
anterioridad al da de la intervencin. OBTENER EL CONSENTIMIENTO
Se considera que debe mediar un INFORMADO?
periodo como mnimo de 24 horas El cambio en la relacin Mdico-
entre el consentimiento y la realizacin Paciente, en cuanto al protagonismo
del procedimiento mdico. En cualquier ante la toma de decisiones, ha hecho
momento la persona afecta puede que el paciente tenga derecho a ser
revocar libremente su consentimiento. informado de su situacin; al mismo
El paciente tiene la potestad de tiempo ha convertido al mdico en el
establecer una segunda consulta con proveedor de la informacin. El correcto
otro profesional antes d firmar una equilibrio entre el cmo, cunto, cundo
y a quin informar ha sido conseguido
con mayor facilidad, toda vez que la fundamental.

motivacin es entregar la informacin y QUIN DEBE ENTREGAR LA
ayudar para que sea el propio paciente INFORMACIN AL PACIENTE?
o su familia quin decida.
El profesional de salud que va ejecutar
CUNDO SE DEBE ENTREGAR LA
los procedimientos es el que debe
INFORMACIN AL PACIENTE?
entregar la informacin y conseguir
Es conveniente cuando se trate el consentimiento. Debe ofrecer
de procedimientos electivos, que una informacin de buena calidad.
se entregue el consentimiento con El mdico tiene que comunicarse
anterioridad al da de la intervencin. con sus pacientes de la forma ms
El paciente tiene la potestad de sencilla y clara posible, posibilitando
establecer una segunda consulta con as la competencia de los pacientes o
otro profesional antes de firmar su familiares para decidir.
autorizacin. Esta autorizacin no debe Se ha de utilizar un lenguaje sencillo
ser inmediata, sino luego de 72 horas para que se entienda, ya que no pocas
de reflexin. Sobre el documento. veces lo tcnico resulta demasiado
Es aconsejable entregar una copia confuso. Si es necesario usar trminos
al paciente y preferible que la firme complejos por la imposibilidad de
con et testigo. En cualquier momento expresarlos de otra forma, siempre se
la persona afecta puede revocar recomienda explicarlos para que sean
libremente su consentimiento. comprendidos adecuadamente.
A la hora de sugerir una propuesta en Se sugiere invitar a todos los presentes
cuanto a definir el momento de entregar en el proceso de CI a hacer preguntas,
informacin, una buena alternativa a manifestando la idea que la obtencin
considerar es la que queda establecida del consentimiento se hace en funcin
por la demanda de informacin de del paciente. Cuando se le advierte
parte del paciente y al mismo tiempo que la informacin y posterior decisin
por la necesidad que el mdico de es por su propio bien, ste es ms
proporcionarle aclaraciones relevantes receptivo y en general, coopera mejor
para su diagnstico, procedimiento con el tratamiento.
(exmenes) o tratamiento. Cuando
el contacto es cotidiano (ya sea por QU INFORMACIN SE DEBE
hospitalizacin o por un tratamiento ENTREGAR AL PACIENTE?
ambulatorio cotidiano), es deseable Sobre el contenido de la informacin
que la entrega de informacin sea diaria hay bastante acuerdo. En general es
y quede registrada en la historia clnica comnmente aceptada la entrega
como un elemento ms a considerar en de informacin que redunde en que
dicho documento. el paciente entienda su situacin de
El proceso del CI se debe realizar salud y est dispuesto a tomar una
ante cada intervencin que suponga decisin. Para que esto sea posible, al
la accin directa del personal de menos, debe entregarse la siguiente
salud sobre los pacientes, ya sea informacin:
de un procedimiento, como de un Sobre qu se est pidiendo
tratamiento, o una intervencin de consentimiento (qu es lo que se va
mayor magnitud como una ciruga. La a hacer)
entrega de informacin toma un tiempo.
Para qu se va a hacer el
La urgencia por despachar luego al
procedimiento o tratamiento
enfermo provoca, muchas veces, que
(objetivos claros
el proceso del CI se transforme en un
acto con dos interlocutores que no se Qu se espera obtener como
implican en absoluto, donde la firma resultado (beneficios esperados)
de un formulario se transforma en el fin Cules pueden ser los riesgos que
Artculos de Revisin
se corre (riesgos ms frecuentes y siempre. Y la obligacin de obtenerlo

ms graves) explcitamente es mayor o menor
Qu alternativas existen a lo que dependiendo de las circunstancias del
se est proponiendo (alternativas caso. Por el contrario, existen ciertas
disponibles) situaciones en las que se puede
prescindir del CI. Los casos en los que
Qu ocurrira (clnicamente) si el la obtencin del CI no es necesaria, o
paciente decide no acceder a lo que no es recomendable, constituyen las
se le ofrece (riesgos de no tratarse excepciones siguientes:
o aceptar un procedimiento)
1. Urgencia real y grave para el
Qu hacer si se necesita ms enfermo, que obliga a actuar sin
informacin (a quien preguntar, tiempo para obtener un CI. El
dnde y cmo, informacin completa tiempo que demandara suministrar
y continuada) la informacin y obtener el CI
Qu hacer si cambia de idea frente provocara irremediablemente un
al consentimiento otorgado o dao grave a la integridad, salud
rechazado (revocabilidad) o vida del paciente. El paciente
necesita asistencia urgente por la
En cuanto a la Informacin sobre los
gravedad del cuadro, permanece
riesgos es necesario que los pacientes
inconsciente y no hay familiares, ni
conozcan los siguientes acerca los
allegados que puedan representarlo.
mismos:
2. Grave riesgo para la salud pblica,
1. Riesgos insignificantes pero de
donde se puede omitir el CI para
comn ocurrencia: deben ser
la internacin, cuarentena u
informados.
hospitalizacin. Existen supuestos
2. Riesgos y de escasa ocurrencia: no en donde el derecho a participar del
es necesario que sean informados. CI cede por intereses vinculados a la
3. Riesgos de gravedad y comunidad y a la salud pblica.
comn ocurrencia: deben ser 3. Imperativo legal o judicial. En los
detalladamente informados. casos que representan un peligro
4. Riesgos graves de escasa para la salud pblica. As se justifica
ocurrencia: deben ser informados. la obligatoriedad para ciertas
pruebas diagnsticas, vacunaciones
Con toda esta informacin el paciente
y tratamientos forzosos.
debe ser capaz de tomar una decisin
que responda a sus necesidades e 4. Pacientes incapaces para decidir,
intereses, a sus valores, a sus criterios que no pueden otorgar un CI vlido.
de bien, con respeto a sus temores y Sin embargo, la capacidad admite
esperanzas. Es deseable que el CI se grados. Un mismo paciente puede
obtenga en un ambiente adecuado, ser capaz para decidir ciertas cosas
tanto para el mdico que entrega la y no serlo para otras. De modo que,
informacin como para el paciente o cuanto ms trascendente o delicada
los familiares que la reciben. Idealmente sea una decisin, mayor debe ser el
se debe disponer de una sala de nivel de capacidad exigible. Cuando
consulta donde sea posible conversar el paciente no est capacitado,
con tranquilidad, sin interrupciones corresponde a sus familiares,
y en un ambiente que asegure la personas allegadas o responsable
confidencialidad. legal para conceder el CI.
EXCEPCIONES DE LA OBTENCIN 5. Privilegio teraputico. Cuando a juicio
DEL CONSENTIMIENTO del mdico, la informacin puede
INFORMADO resultar perjudicial para el curso de
la enfermedad. Tradicionalmente,
En principio, el CI es necesario este privilegio abarcaba a la inmensa
mayora de los enfermos; pero en 7. Posibilidad de corregir de corregir

la actualidad, ha quedado muy una alteracin inesperada en el seno
restringido, y solo debe ser invocado de otra intervencin programada.
en situaciones muy especiales. El Como por ejemplo, un tumor o
privilegio teraputico (un mdico malformacin que se encuentra en el
puede ocultarle informacin a un curso de una laparotoma que haba
paciente si tiene la firme certeza sido indicada por otras razones.
de que su revelacin le producira 8. En las prcticas que sean
un dao psicolgico grave), est programadas y no necesariamente
en tela de juicio ya que deben ser urgentes, puede prescindirse
rigurosamente justificadas para no del CI en aquellos pacientes
caer en arbitrariedades difciles de incompetentes, que no posean
demostrar. representantes que los subroguen
6. Renuncia expresa del paciente. y que exista amplio consenso sobre
El paciente puede, si quiere, la necesidad mdica de realizar el
renunciar a la informacin y dejar procedimiento, y al mismo tiempo,
voluntariamente que otros decidan los riesgos sean manifiestamente
por l. En este caso debe existir algn menores a los beneficios esperados;
familiar o sustituto legal dispuesto en caso contrario deber preverse
a asumir la responsabilidad de las la autorizacin judicial.
decisiones. Aunque el paciente En todas las supuestas excepciones,
tambin podra designar para ello mientras no medien circunstancias
al propio mdico. En la medida en de urgencia, sera conveniente
que el paciente acte en forma contar con la recomendacin del
autnoma y competente, debe comit de tica hospitalario para un
respetarse su derecho a la renuncia. mejor estudio y fundamento en el
empleo de la medida de excepcin.
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Conducta tica en el paro cardiorrespiratorio
CONDUCTA TICA EN EL PARO CARDIORRESPIRATORIO

Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco*
Introduccin (RCP) se define como el conjunto de

maniobras encaminadas a revertir el
El consenso internacional sobre paro
PCR, sustituyendo primero, para intentar
cardaco, conocido como estilo
restaurar despus, la respiracin y
Utstein, define el paro como el cese de la
circulacin espontneas con el fin de
actividad mecnica cardaca, confirmado
evitar la muerte por lesin irreversible
por la ausencia de conciencia, pulso
de rganos vitales, especialmente del
detectable y respiracin (o respiracin
cerebro. Se distinguen dos niveles de
agnica entrecortada). La muerte
RCP: bsica y avanzada.
sbita cardaca se define como
la que ocurre de modo inesperado, Aspectos ticos en el PCR
dentro de la primera hora del comienzo La biotica mdica se ha definido como
de los sntomas, en pacientes cuya la aplicacin de los principios ticos a la
situacin previa no haca previsible un toma de decisiones asistenciales, con el
desenlace fatal. Muerte sbita y paro objeto ltimo de mejorar la calidad de
cardiorrespiratorio (PCR) suelen esa asistencia.
usarse como sinnimos. Ambos son
conceptos de lmites arbitrariamente La PCR es un problema de extrema
establecidos en torno a un mismo gravedad que debe ser identificado y
fenmeno. El concepto de muerte sbita resuelto lo ms rpidamente posible,
tiene un enfoque fundamentalmente no slo por el pronstico vital a corto
epidemiolgico, y el de PCR es de plazo, sino tambin por las posibles
orientacin clnica. secuelas, generalmente neurolgicas,
que acompaan a una reanimacin
El cambio a la definicin estilo Utstein tarda, defectuosa o inapropiada. Ante
se vincula con la organizacin de la este devastador problema de salud,
atencin al PCR y su objetivo es ofrecer todos los esfuerzos deben volcarse
una pauta al que atiende a la vctima para en la identificacin precoz de signos y
la puesta en marcha de una secuencia sntomas que nos pueden poner sobre
asistencial conocida como cadena de aviso que la PCR es inminente, para
supervivencia. intentar evitarla, si es posible, o iniciar
Aunque las causas del paro respiratorio lo ms rpida y adecuadamente la
y cardaco son diversas, desde el reanimacin.
punto de vista asistencial se tiende a Una vez que sta se produce, debemos
considerar como una entidad nica identificar correcta y rpidamente
denominada PCR. La interrupcin de una aquellos pacientes que son candidatos
de las dos funciones vitales lleva rpida a iniciar maniobras de RCP, y en los que
e indefectiblemente a la detencin de la no por cuestiones mdicas o ticas.
otra, por lo que su manejo se aborda En cualquier caso, si existen dudas
de forma conjunta. El conjunto de razonables, se debe iniciar la reanimacin
medidas aplicadas para tratar el PCR hasta obtener ms datos objetivos, ya
ha sido denominado resucitacin. que el principio del beneficio de la duda
La resucitacin cardiopulmonar debe favorecer siempre a la vctima.
* Especialista en Medicina Crtica y Terapia intensiva. Profesor Emrito de Pre y Postgrado de la
Facultad de Medicina, Enfermera Nutricin y Tecnologa Mdica de la Facultad de Medicina de la
Universidad Mayor de San Andrs (UMSA). Miembro de la Academia Boliviana de Medicina.

Educacin Mdica Continua
En este sentido, es importante la el riesgo de menoscabar la dignidad

realizacin de una buena historia clnica del morir y de dejar a los pacientes con
con todos los antecedentes personales graves secuelas neurolgicas.
de inters y el motivo de ingreso y, Desde la aparicin de las tcnicas
adems, anotar si el paciente no fuera de resucitacin cardiopulmonar, en
reanimable (rdenes de no-RCP). la dcada de los 60s, su aplicacin
Esto facilitara enormemente la decisin ha demostrado utilidad para salvar
de empezar o no la RCP, ayudara a vidas. Estas tcnicas han ido en
aclarar la causa de la PCR y a que el paralelo al explosivo desarrollo de la
mdico responsable de la reanimacin medicina intensiva. La experiencia, sin
se centrara exclusivamente en ella en embargo, nos ha llevado a concluir que
ese momento. estos procedimientos, habitualmente
Reanimacin cardiopulmonar aplicados en situaciones extremas,
tienen xito slo en una minora de
Reanimacin es definido por la Real
casos. Los objetivos de la RCP son:
Academia Espaola (RAE) como el
preservar la vida, restablecer la salud,
Conjunto de medidas teraputicas que
limitar las secuelas y discapacidades,
se aplican para recuperar o mantener
respetar las decisiones individuales,
las constantes vitales del organismo.
derechos y privacidad.
Adems, seala que Reanimar es dar
vigor, restablecer las fuerzas, hacer que La posibilidad de fracaso de la RCP
recobre el conocimiento alguien que lo y deceso del paciente sigue siendo
ha perdido. En medicina, la palabra el desenlace ms habitual. Algunos
reanimacin debe ser entendida como pocos pacientes, de acuerdo a
un conjunto de medidas teraputicas las circunstancias clnicas, pueden
que se aplican para recuperar y lograr una recuperacin integral,
mantener las funciones vitales del sin experimentar gran deterioro. Sin
organismo. embargo, un resultado inesperado
de todas estas tcnicas ha sido la
En consecuencia, se entiende por
generacin de un nuevo tipo de paciente:
reanimacin cardiopulmonar o
aquellos que lograron sobrevivir con
cardiorrespiratoria el conjunto de
mayor o menor dao neurolgico y
medidas de soporte vital, bsico y
con mayor o menor dependencia de
avanzado, que intentan restablecer la
terapias mdicas intensivas y de la
funcin cardiopulmonar una vez que en
ayuda de otras personas.
una persona se ha producido un paro
cardiorrespiratorio. Clnicamente el En la actualidad existe la conviccin
paro cardiorrespiratorio se define por generalizada de que estas tcnicas
tres hechos fundamentales: 1) Prdida no son susceptibles de ser aplicadas
de conciencia; 2) Apnea; y 3) Ausencia indiscriminadamente a toda persona
de pulso central. que sufra el cese de su funcin cardaca
o respiratoria, pues en muchos casos
Es esencial sealar que el objetivo de la
el paro cardiorrespiratorio (PCR)
RCP no es la mera restauracin de las
sobreviene en el momento de la muerte
funciones vitales, sino la supervivencia
natural y esperada de un paciente,
con un mnimo de calidad de vida. El
que no tiene posibilidad de continuar
reanimar a una persona con un paro
viviendo, ya sea por un evento agudo
cardiorrespiratorio reconoce el valor
irreparable (ej. accidente con prdida
de la vida cuando se est frente a
de continuidad de cabeza y cuerpo,
una situacin vitalmente lmite que se
o dao cardiaco irreparable), por una
estima reversible. En estos casos, debe
enfermedad progresiva (ej. cncer o
considerarse una obligacin mdica
demencia), por deterioro crnico de
y tica intentar la reanimacin. Sin
funciones hasta ya no ser compatibles
embargo, la aplicacin indiscriminada
con la vida (ej. insuficiencia crnica
de tal tipo de maniobra implica, tambin,

de algunos rganos), el agotamiento y futilidad, que son inherentes a los

de las capacidades fisiolgicas sin seres humanos, se debe tener claro
capacidad de mayor soporte por una qu medidas se deben tomar segn
enfermedad aguda (ej. falla orgnica el nivel de soporte vital y reanimacin
mltiple). Todos estos ejemplos son cardiocerebropulmonar de cada
claramente entendibles como casos en paciente.
que la aplicacin de maniobras de RCP, La importancia de estos aspectos
resulta una accin mdica ftil. nos hacen volver a los Fines de La
El cese de la actividad cardiaca y Medicina, pues es a la luz de estos, que
respiratoria, es condicin necesaria podremos ir seleccionando objetivos,
para el trmino de la vida (a menos que aclarando dudas y definiendo conductas
se logre revertir). En sentido inverso, para nuestros pacientes. Los fines de la
el trmino de la vida implica siempre el medicina, hacia fines del siglo XX y de
cese de la actividad cardiorrespiratoria. nuestro nuevo siglo, fueron claramente
Esta crculo, aparentemente tautolgico, conceptualizados y expresados en el
se presta nuevamente para generar documento elaborado por el Hastings
confusin; por tanto para aclarar Center el ao 1996.
esta confusin es primordial tratar de Se definieron cuatro objetivos
distinguir cuando estamos frente a fundamentales, que son:
un evento potencialmente corregible,
sea inesperado o no y cuando no lo a) Prevencin de las enfermedades
estamos. y lesiones, y promocin de la
conservacin de la salud.
Principios bioticos de la
resucitacin cardiopulmonar b) El alivio del dolor y el sufrimiento
causado por males.
Las decisiones en la RCP deben estar
basadas en los principios bsicos de la c) La atencin y curacin de los
tica. Las situaciones de emergencia enfermos y los cuidados a los
vital hacen ms difcil la toma de incurables.
decisiones. En los menores de edad d) Evitar una muerte prematura y la
son determinadas por sus padres y/o bsqueda de una muerte tranquila.
tutores considerando el mejor inters Al menos los tres ltimos objetivos
del menor. Existen situaciones en las tienen directa relacin con el tema que
que est claramente indicado el inicio desarrollamos, siendo el ltimo punto
de la RCP y otras en las que est el de mayor cercana. En aquellos
justificado suspender las maniobras. pacientes recuperables las maniobras
Otros aspectos ticos incluyen: posibles de RCP, sin duda pueden evitar una
donantes y el aprendizaje de maniobras. muerte prematura; el potencial conflicto,
Su objetivo es la supervivencia y no la est en tambin buscar una muerte
restauracin de funciones vitales. tranquila, para aquellos que sufren de
La decisin de iniciar, limitar o suspender alguna condicin letal.
procedimientos de sostn vital, plantea Otros objetivos son:
profundos problemas clnicos y ticos al
mdico, equipo de salud, paciente y su Preservar la vida
familia, por lo que es importante tomar Restablecer la salud
en cuenta los siguientes datos clnicos
Limitar las secuelas y discapacidades
relativamente relevantes: el pronstico
(neurolgico) en RCP exitoso, los Respetar las decisiones individuales,
factores clnicos indicadores de un derechos y privacidad
paro CR irreversible, la RCP exitosa y Las Guas de la American Heart
morbilidad, y la mortalidad posterior. Association publicadas en 2010
Bajo los principios de beneficencia, hacen mencin a dos principios
no maleficencia, autonoma, justicia ticos elementales en la atencin al

paciente, autonoma y futilidad, en efecto y beneficio. El efecto es

referencia a la capacidad del paciente definido como la mejora limitada a un
de decidir sobre la teraputica que rgano o parte del individuo (ej, latido
desea o no recibir como parte de su cardiaco) y el beneficio es entendido
atencin de salud, as como la utilidad como la mejora de la persona
de determinada medida (Morrison, considerada globalmente (ej. latido
2010). La decisin de iniciar, limitar o cardiaco pero con muerte cerebral).
suspender procedimientos de sostn Indicaciones para iniciar la
vital, plantea profundos problemas resucitacin cardiopulmonar
clnicos y ticos al mdico, equipo de
salud, paciente y su familia. No existe una indicacin especfica de
en quin y cundo iniciar maniobras de
Aunque lo ideal es iniciar la RCP slo
RCP, es decir est claro que se tratar
en pacientes con posibilidades de
de un paciente en paro respiratorio y
ser reanimados sin secuelas, esto es
circulatorio, pero el criterio fundamental
impredecible cuando se decide iniciarla.
ser que pensemos que existe la
Por tanto, en el medio extrahospitalario
alternativa de reversibilidad.
se tiende a la aplicacin universal
de las maniobras de SVB, salvo si Segn las Guas de actuacin clnica de
existen signos evidentes de muerte la Sociedad Espaola de Cardiologa en
establecida. La asistencia a una PCR en Resucitacin Cardiopulmonar se seala
el medio hospitalario permite disponer las siguientes indicaciones para iniciar la
en la mayor parte de los casos de RCP 1999).
informacin que facilita la toma de Clase I
esta decisin. En trminos generales,
las maniobras deben iniciarse en 1. Cuando la PCR se produce en
todos los pacientes en los que existan individuos sanos o con enfermedad
posibilidades de recuperacin para aguda o crnica que no suponga
mantener posteriormente una vida en un pronstico inmediato fatal, sin
condiciones aceptables. que conste oposicin expresa a su
prctica y si no han transcurrido ms
Como en cualquier otra situacin de diez minutos del establecimiento
de emergencia, se asume de la misma.
habitualmente que el paciente habra
dado su consentimiento para ello Clase IIa
(consentimiento presunto) si las 2. Si en pacientes con las caractersticas
circunstancias se lo permitieran, pero del grupo I ya han transcurrido ms
esto no debe suponer el inicio precipitado de 10 min, est indicada la RCP si la
y automtico de las maniobras de RCP PCR es por intoxicacin barbitrica
a todos los individuos que presentan o en situaciones de hipotermia o en
una PCR, ya que dicha actitud conlleva ahogados, en especial si son nios
en algunos casos una aplicacin o individuos jvenes (por su mayor
desproporcionada que da lugar a resistencia a la hipoxia).
situaciones dramticas y penosas
3. En los que no es posible determinar
para el individuo y su familia (coma
el momento de la PCR pero existen
vegetativo persistente sin posibilidades
posibilidades de que haya pasado
de recuperacin neurolgica) con
poco tiempo.
prolongacin intil del sufrimiento
y consumo ineficaz de recursos Clase III
asistenciales (encarnizamiento 4. Cuando la PCR es la consecuencia
teraputico). y expresin final de un proceso
Cundo iniciar la RCP patolgico terminal e irreversible,
como son los procesos
En la valoracin de la utilidad de un
neoplsicos con metstasis sin
tratamiento se debe de distinguir entre
opciones teraputicas, deterioro
metablico de una sepsis no Enfermo no terminal

controlada, hepatopatas crnicas La cronicidad o incurabilidad de la
evolucionadas, situaciones de enfermedad no constituye motivo
fracaso multiorgnico o casos para no dar RCP
similares.
No existe una orden de no reanimar
5. Cuando existen criterios inequvocos
de muerte irreversible, como son No hay peligro vital para el
la presencia de rigidez, livideces reanimador.
o descomposicin. Las pupilas Si no conocemos o existe
dilatadas y la falta de reflejo pupilar una duda razonable sobre las
sugieren muerte cerebral, pero caractersticas del paciente y/o del
pueden deberse a frmacos o a tiempo y circunstancias de la paro
patologa ocular previa. cardiorrespiratorio, se debe iniciar la
6. Cuando se comprueba la existencia RCP.
simultnea de lesiones traumticas Quin (o quines) deben decidir?
incompatibles con la vida, prdida
La afirmacin de que slo al enfermo
de masa enceflica o grandes
le corresponde tomar decisiones
amputaciones (hemiseccin).
que afecta su propia vida, si bien es
7. Cuando la prctica de las maniobras correcta en su esencia, se encuentra
de RCP exponga a graves riesgos con significativas limitantes en la
o lesiones al personal que la debe realidad. La orden, desde el punto de
llevar a cabo, por ejemplo, en el vista administrativo, recaer sobre el
caso de electrocuciones si persiste mdico. La cuestin es ms bien definir
contacto entre el paciente y la cmo se llega a esta orden. En el fondo
fuente elctrica. de esta gnesis, se trata nada ms y
8.
Cuando en situaciones de nada menos que de consentimiento
catstrofe la prctica de la RCP informado.
suponga demora para la asistencia Todas las decisiones mdicas se
a otros pacientes con mayores asientan en dos factores, el primero
probabilidades de sobrevivir. de ellos es tcnico, se refiere a la
9. Cuando el paciente haba expresado proposicin mdica de acuerdo a la
antes, de forma fehaciente y precisa, lex artis, el segundo es la aceptacin
su negativa a que se le aplicaran del enfermo. La aceptacin es la
medidas de resucitacin (testamento expresin del ejercicio de autonoma
vital), en caso de precisarlas. La que, para desplegarse necesita tres
informacin procedente de los condiciones: la primera es que el
familiares del paciente tambin debe Paciente sea Capaz (esto es que
considerarse vlida. est en condiciones intelectuales y
emocionales de tomar una decisin),
Otras indicaciones de iniciar RCP
la segunda es que el paciente
Paro cardiorrespiratorio agudo e est adecuada y correctamente
inesperado. informado (al tanto de la situacin,
Breve duracin del paro las posibilidades teraputicas, su
cardiorrespiratorio. pronstico y su factibilidad) y por
ltimo que la decisin sea Libre (con
Si ha transcurrido mucho tiempo (> ausencia de coercin).
20 min.) o si no se conoce, pero hay
signos evidentes de muerte, no se Inmediatamente saltan las excepciones,
debe iniciar la reanimacin siendo las ms visibles la Incapacidad
(paciente demente o cognitivamente
Potencial reversibilidad o perturbado, o en condicin de
recuperacin de las funciones catstrofe emocional) y la falta de
vitales. informacin. An en los pases con
mayor tradicin autonomista (como corresponde al equipo asistencial.

los anglosajones) la mayor parte de las 2. Que el intervalo transcurrido desde
decisiones de No-RCP, siguen siendo el inicio del evento haga improbable
tomadas por el mdico. Las rdenes as el xito de los intentos de RCP, en
tomadas reciben el nombre de rdenes general, ms de 10 minutos en un
Unilaterales. adulto, con la excepcin de algunas
Lo ideal es llegar a una opcin en situaciones como la hipotermia, la
conjunto con el paciente y a veces con inmersin en agua, las intoxicaciones
sus cercanos, con una aproximacin por depresores del sistema nervioso
deliberativa, para esto se ha sugerido: central, etc.
Evitar el optimismo exagerado. 3. Que la situacin se ha producido
Ofrecer opciones que incluyan la en el hospital y en la historia clnica
limitacin del tratamiento y discutir existe una orden firmada por su
opciones en las que se justifiquen mdico de no RCP.
estas limitaciones. 4. Que el enfermo haya manifestado
No ofrecer alternativas si no se sus deseos de no ser reanimado
acompaa con educacin. Definir en el caso de sufrir una PCR y haya
metas y explicar cmo las metas efectuado una directiva avanzada,
pueden modificar las opciones a testamento vital o instruccin previa,
elegir. de acuerdo con la normativa legal
vigente, rechazando la RCP y se
Explicitar que tratamientos sern comunica de forma explcita.
mantenidos, evitar la sensacin
de que se le dejo abandonado. 5. Que la realizacin de la RCP pueda
Asegrese de que las instrucciones perjudicar a otros afectados con
sean claras. ms posibilidades de supervivencia,
como en el caso de una catstrofe
Cuando converse con los parientes con mltiples vctimas.
o cercanos, enfquese en lo que
el paciente hubiese deseado, o en Otros criterios para no iniciar RCP
lo que parezca el mejor inters del son:
paciente. El paciente tiene signos irreversibles
Elabore un plan para comunicar las de muerte biolgica.
decisiones a otros miembros de la No se esperan beneficios fisiolgicos
familia y otros cuidadores. porque los signos vitales se han
Cuando no realizar la RCP deteriorado hasta el colapso a pesar
del tratamiento mximo.
El mdico no est obligado a realizar
tratamientos intiles aunque se lo Autonoma: decisin anticipada,
solicite la familia del paciente cuando no testamento, instruccin previa.
se produzca ningn beneficio. Inutilidad: etapa terminal o
La RCP se debe iniciar siempre indiscutible
excepto cuando exista alguna de estas Esfuerzo teraputico mximo
circunstancias: Justicia conmutativa: riesgos
1. Que la PCR sea el episodio final para para el resucitador (lugar,
de una enfermedad cardaca o circunstancia, infectocontagiosidad);
respiratoria crnica, un proceso afectacin de otras vctimas
maligno intratable, una enfermedad con mayores posibilidades de
degenerativa en su fase final, un supervivencia.
fracaso multiorgnico, etc. En todos El paro es consecuencia final de
estos casos la indicacin de no una enfermedad irreversible de mal
reanimar es de carcter tcnico y, pronstico.
por tanto, habitualmente la decisin
Cuando el inicio de maniobras de intoxicacin por barbitricos)

RCP a un paciente significa que se En RCP avanzada, ms de 20
deje de dar asistencia a un paciente minutos sin xito.
crtico recuperable.
La RCP se debe continuarse hasta
Situaciones en las que se deben que:
suspender las maniobras de
resucitacin 1. La vctima recupera la respiracin y
el latido cardaco espontneo.
1. Cuando se comprueba la indicacin
errnea de RCP, por falso 2. Hayan transcurrido unos 20-30
diagnstico de PCR. minutos de maniobras de RCP
infructuosas, salvo que haya alguna
2. Cuando se comprueba la presencia de las circunstancias descritas
de actividad cardaca elctrica anteriormente (hipotermia,
intrnseca acompaada de presencia ahogamiento, etc.).
de pulso.
3. Agotamiento de un solo reanimador
3. Cuando transcurren ms de 15 por lo prolongado de la RCP
minutos de RCP y persiste la ausencia
de actividad elctrica cardaca No suspender la RCP !!!
(asistolia). Esto supone que no se Si existe fibrilacin ventricular
debe abandonar la RCP mientras el
Si existe taquicardia ventricular sin
paciente presente actividad elctrica
pulso
cardaca, es decir, FV.
Si la causa desencadenante
4. Cuando se produce fatiga extrema
es susceptible de corregir (ej.
del reanimador, sin esperanza de
neumotrax a tensin, taponamiento
ayuda o colaboracin inmediata.
cardiaco, descarga elctrica)
5. Tras inicio de RCP se notifica
Criterios para finalizar la RCP
que el paro es resultado de una
enfermedad terminal. Cuando se comprueba que hay
6. El lugar del paro se encuentra muy signos evidentes de muerte
lejos del centro de asistencia vital biolgica.
avanzada. El reanimador est exhausto o en
7. Intervalo entre el soporte vital bsico grave peligro
y el avanzado es > 30 minutos. Otras personas con ms
8. Es un solo reanimador y est posibilidades de recuperacin
exhausto. requieran la RCP (en situaciones de
accidentes o catstrofes en los que
9. Asistolia refractaria por > 10 minutos. varias personas precisan asistencia,
10. Se logra Reanimacin exitosa. es necesario en primer lugar
Cuando suspender las maniobras clasificar a los pacientes segn sus
de la RCP necesidades de RCP y posibilidades
de supervivencia, para decidir a
Recuperacin de la circulacin quin se debe atender en primer
espontnea, automatismo lugar).
respiratorio o ventilacin asistida
Escrito de una orden de no
Comprobar voluntad del afectado reanimar
Comprobacin documental Se haya realizado una RCP bsica y
(Expediente clnico) de ser avanzada efectiva durante al menos
secundario a enfermedad irreversible 30 min sin recuperacin
Ms de 10 minutos de retraso El tiempo de reanimacin puede
en el inicio de la RCP (excepto prolongarse en: pacientes que han
ahogamiento, hipotermia o sufrido paro cardiorrespiratorio
por inmersin en agua helada, Orden de no-reanimar (ONR)

pacientes que sufren intoxicaciones QUIN (O QUINES) DEBEN DECIDIR?
y la reanimacin haya sido efectiva, La afirmacin de que slo al enfermo
con recuperacin de la circulacin y le corresponde tomar decisiones
respiracin espontneas. que afecta su propia vida, si bien es
RCP en atencin de urgencia correcta en su esencia, se encuentra
con significativas limitantes en la
Paciente desconocido y que requiere
realidad. La orden, desde el punto de
atencin urgente, la decisin siempre
vista administrativo, recaer sobre el
debe favorecer al inicio de las
mdico. La cuestin es ms bien definir
maniobras de reanimacin. Existe la
cmo se llega a esta orden. En el fondo
imposibilidad de juzgar la utilidad o
de esta gnesis, se trata nada ms y
inutilidad de tales maniobras en un
nada menos que de consentimiento
paciente con diagnstico desconocido
informado.
o probable, teniendo un pronstico
incierto. No obstante lo anterior, Todas las decisiones mdicas se
siempre considerarlo potencialmente asientan en dos factores, el primero
recuperable. de ellos es tcnico, se refiere a la
proposicin mdica de acuerdo a la lex
rdenes No RCP y Limitacin
artis, el segundo es la aceptacin del
del Esfuerzo Teraputico (LET)
enfermo. La aceptacin es la expresin
El mdico tiene la doble obligacin del ejercicio de autonoma que, para
de no aplicar medidas que considere desplegarse necesita tres condiciones:
ftiles (no indicadas) y de utilizar los la primera es que el Paciente sea Capaz
recursos de la forma ms eficiente y (esto es que est en condiciones
equitativa posibles. Por ello cuando intelectuales y emocionales de
no existen posibilidades razonables tomar una decisin), la segunda es
de recuperacin, debe limitarse o que el paciente est adecuada y
suspenderse el tratamiento, ya que correctamente informado (al tanto de la
mantenerlos puede contribuir a retrasar situacin, las posibilidades teraputicas,
la muerte en vez de a prolongar la vida, su pronstico y su factibilidad) y por
y ser entonces ms bien una crueldad ltimo que la decisin sea Libre (con
que atente contra la dignidad de la ausencia de coercin).
persona y vulnere los principios bioticos Inmediatamente saltan las excepciones,
fundamentales de no-maleficencia y siendo las ms visibles la Incapacidad
beneficencia. (paciente demente o cognitivamente
De otra parte, los recursos malgastados perturbado, o en condicin de
en estos pacientes podran ser tiles catstrofe emocional) y la falta de
para otros, con lo que se quebrantara informacin. An en los pases con
tambin el principio tico de justicia. mayor tradicin autonomista (como
En la decisin de LET interviene el los anglosajones) la mayor parte de las
criterio mdico, ya que se fundamenta decisiones de No-RCP, siguen siendo
en razones tcnicas (pronstico tomadas por el mdico. Las rdenes as
irreversible, ausencia de posibilidades tomadas reciben el nombre de rdenes
teraputicas) que entran dentro de su Unilaterales.
competencia profesional, pero tambin La orden de NO-RCP unilateral requiere
puede participar el enfermo (principio algunas condiciones bsicas desde
biotico de autonoma) si es competente, luego se debe especificar en qu
o hacerlo anteriormente (testamento condiciones se aplic esta conducta y
vital, voluntades anticipadas) previendo siempre debieran quedar registradas
una posible incompetencia derivada estas razones en la ficha clnica. Lo ideal
de la enfermedad o transferirlo a sus es llegar a una opcin en conjunto con
familiares, allegados o representantes el paciente y a veces con sus cercanos,
(poderes otorgados a terceros).
con una aproximacin deliberativa, para menos que:

esto se ha sugerido: 1. El paciente tenga una instruccin
a) Evitar el optimismo exagerado. vlida de no ser reanimado;
b) Ofrecer opciones que incluyan la 2. El paciente presente signos de
limitacin del tratamiento y discutir muerte irreversible como el rigor
opciones en las que se justifiquen mortis, decapitacin o livideces en
estas limitaciones. sitios de declive;
c) No ofrecer alternativas si no se 3. No se pueda esperar un beneficio
acompaa con educacin. Definir fisiolgico, dado que las funciones
metas y explicar cmo las metas vitales se han deteriorado a pesar
pueden modificar las opciones a de un tratamiento mximo para
elegir. condiciones como el shock sptico
d) Explicitar que tratamientos sern o cardiognico progresivos;
mantenidos, evitar la sensacin 4. Tambin es apropiado abstenerse
de que se le dejo abandonado. de intentos de reanimacin en la
Asegrese de que las instrucciones sala de partos cuando se trata de un
sean claras. recin nacido con gestacin menor
e) Cuando converse con los parientes de 23 semanas o un peso al nacer
o cercanos, enfquese en lo que menor de 400 g, o que tiene una
el paciente hubiese deseado, o en anencefalia, as como tambin en
lo que parezca el mejor inters del casos confirmados de trisoma 13 o
paciente. 18.
f) Elabore un plan para comunicar las Algunas de estas proposiciones no son

decisiones a otros miembros de la legal-mente vinculantes y estn sujetas
familia y otros cuidadores. a discusin. Por ejemplo, no hay acuerdo
sobre qu es una instruccin vlida
g) Documentacin expresa en el y ciertos criterios que se refieren a los
Expediente Clnico, con firma y recin nacidos estn en permanente
testigos. evaluacin dadas las posibilidades que
h) Cuando no se altere la evolucin puede brindar la tecnologa actual.
natural hacia la fase final del Limitacin de tratamientos de
padecimiento. soporte vital
i) Prolongacin injustificada de la Los objetivos de la buena praxis
muerte (Agresin a la dignidad) mdica se resumen en la prevencin
De lo expresado anteriormente se de la enfermedad y de las lesiones,
desprende que la clave est en una la promocin y mantenimiento de la
comunicacin franca, veraz y emptica. salud, el alivio del dolor y del sufrimiento
Cuando nos enfrentamos a un paro causado por la enfermedad y las
cardiorrespiratorio existe la posibilidad dolencias, la asistencia y curacin de
de efectuar maniobras de reanimacin, los enfermos y el cuidado de los que no
pero tambin la de abstenerse y, en pueden ser curados, procurar evitar la
este caso, adoptar o dar la instruccin muerte prematura y velar por una muerte
de no-reanimar. digna. En este sentido la Sociedad
Espaola de Medicina Intensiva y
En opinin de la American Heart Unidades coronarias (SEMICYUC)
Association la evaluacin cientfica ha propuso un cdigo tico para cumplir
demostrado que no hay criterios claros con los objetivos, expresados en sus
para predecir con seguridad la futilidad estatutos, de una forma razonable.
de una reanimacin cardiorrespiratoria.
Por ello, recomienda que todo paciente Vamos a repasar brevemente ahora lo
en paro cardaco reciba reanimacin, a cuatro principios fundamentales de la
Biotica:
1. Principio de Autonoma: es tener tengan efectos colaterales indeseables.

la libertad de elegir; basado en la En la prctica clnica, especialmente en
capacidad de los seres humanos la UCI, los enfermos pueden enmarcarse
para tomar decisiones sobre su en alguno de estos grupos:
propio cuerpo, y por tanto sobre 1. Soporte total
la vida y la muerte. Para ello se
necesita que la persona sea capaz El paciente recibe todas las medidas
o competente como ya se ha necesarias, sin excepcin.
comentado en el tema anterior. 2.
Soporte total, salvo RCP
2. Principio de No maleficencia: (rdenes de no RCP)
(primium non nocere): principio Pacientes con dao cerebral,
tico que se refiere a no hacer dao, enfermedades irreversibles
abstenerse intencionadamente de cardiopulmonares, fracaso
hacer algo que sabemos que puede multiorgnico, periodo final de una
causar dao. Hace referencia a la enfermedad incurable (por ejemplo,
seguridad clnica (ver tema 33) o cncer metastsico). En estos
a la ausencia de riesgo ligada a la enfermos se aplican las medidas del
atencin sanitaria. Es el principio grupo anterior, pero si en el curso
en el que debe fundamentarse de su evolucin sufren una PCR no
siempre el mdico a la hora de se recurre a la RCP y se les permite
tomar decisiones y tambin por morir en paz.
supuesto en las decisiones de LTSV. 3. No medidas extraordinarias y
Los procedimientos o tratamientos retirada de las existentes
contraindicados no sern utilizados
por el mdico, ni an a peticin del En general, en esta categora se
paciente. incluyen pacientes con fracaso de
diversos rganos y funcin cerebral
3. Principio de beneficencia: mnima, en los que ni siquiera existen
que quiere decir hacer el bien al esperanzas remotas de recobrar
paciente. Mximo beneficio con el una funcin cerebral aceptable
mnimo riesgo. desde el pun- to de vista humano.
4. Principio de Justicia: principio de En este contexto, se mantienen las
equidad para todos los ciudadanos, medidas destinadas a proporcionar
para establecer la distribucin de el mximo bienestar al paciente
recursos. El mdico debe tener una como analgesia y sedacin si se
metodologa de trabajo que le ayude estima necesario, higiene corporal,
a aplicar su doctrina asistencial de hidratacin, cuidado de la piel y
manera eficaz(que sus decisiones mucosas, evitar la hipoglucemia.
cientficas tengan una base cientfica No se instauran o retiran aquellas
objetivable), efectiva(por lo cual se otras consideradas extraordinarias
le exige que obtenga los mejores o desproporcionadas, sean
resultados posibles con los recursos invasivas o no, como: ingreso en
de los que disponga), y eficiente (se la UCI, RCP, control de arritmias,
le demanda que obtenga dichos intubacin traqueal y ventilacin
resultados con el coste apropiado). mecnica, monitorizacin invasiva,
Nunca la limitacin de los recursos rganos artificiales, trasplantes,
debe justificar por s slo la LTSV. sangre y hemoderivados, frmacos
La aplicacin de la LET lleva implcito la vasoactivos, nutricin parenteral,
interrupcin u omisin de las medidas etc.
teraputicas activas y el uso de todas 4. Retirada de todas las medidas.
aquellas dirigidas a paliar la incomodidad Cuando se cumplen los criterios de
y los sntomas que originan el dolor o muerte enceflica, salvo en el caso
el sufrimiento, aunque estas ltimas de donacin de rganos, en que se
aplica el protocolo de mantenimiento Finalmente, cabe sealar que TODA

del donante. PERSONA TIENE DERECHO A
El derecho a una muerte digna teniendo MORIR CON DIGNIDAD (Ortotanasia).
en cuenta los principios fundamentales La ortotanasia (muerte digna) se refiere
de la biotica, junto con el progreso en a la actuacin correcta ante la muerte por
tcnicas que sustituyen la funcin de parte de quienes atienden al que sufre
uno o varios rganos para prolongar la una enfermedad incurable o en fase
vida, han hecho que los profesionales terminal. Derecho del paciente a morir
de la salud se hayan planteado dignamente, sin el empleo de medios
dudas ticas razonables y que hayan desproporcionados y extraordinarios
aparecido mltiples estudios en relacin para el mantenimiento de la vida. Ante
a la limitacin del esfuerzo teraputico o enfermedades incurables y terminales se
la limitacin del tratamiento del soporte debe actuar con tratamientos paliativos
vital (LTSV). para evitar sufrimientos, recurriendo a
Desde el punto de vista tico, la medidas razonables hasta que la muerte
decisin de retirar el soporte vital no es llegue. La ortotanasia se distingue de
en esencia diferente de la decisin de la eutanasia en que la primera nunca
no iniciarlo y as se ha reconocido en pretende deliberadamente el adelanto
mltiples trabajos, aunque es claro que de la muerte del paciente. La ortotanasia
la apreciacin individual del profesional es la actitud defendida por la mayora de
no sea la misma. las religiones.
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Condes - 2011; 22(3) 369-376

VIRUS ZIKA
Dr. Arturo Ral Arvalo Barea*, Dr. Miguel Suarez**
INTRODUCCIN las personas infectadas, adems del
diagnstico de laboratorio gratuito para
La amenaza del Zikavirus se est
las tres enfermedades.
propagando con facilidad en nuestros
pases de latinoamrica, motivo que La atencin integrada al paciente
nos permite realizar esta actualizacin infectado por el mosquito Aedes aegypti,
habiendo revisado la suficiente literatura la vigilancia epidemiolgica, laboratorio,
cientfica que existe a la fecha. saneamiento ambiental, movilizacin
social y participacin comunitaria y el
Esta enfermedad tambin es conocida
manejo integrado del vector son los
como ZIKAV o ZIKV, fue identificado por
aspectos de mayor relevancia, podrn
primera vez el ao 1947, en Uganda, en
alcanzar las metas propuestas si se
los bosques de ZIKA, donde se encontr
coordina asociativamente con los
como portador a un mono Reshus.
gestores de salud directo (Colegios
El primer caso de contagio en humanos Mdicos, Bioqumicos, Farmacia,
fue en 1952, el lugar Tanzania. Enfermeras, Biotecnlogos, etc),
El factor comn de transmisin de puediendo entonces esperar logros
los virus citados principalmente a las reales, LA UNIN HACE LA FUERZA
personas es mediante la picadura de NOTIFICACIN DE CASO
los mosquitos Aedes Aegypti que es el
portador del material qumico venenoso Ante la epidemia que puede
(virus). desencadenar el virus del mosquito
Aedes agypti, los centros de salud deben
En algunas circunstancias que todava realizar la implementacin obligatoria de
no se entienden, El virus del ZIKA los formularios de notificacin diaria y
tambin puede transmitirse de una semanal de dengue, chikungunya y zika,
mujer embarazada que vive con el virus en todos los centros de salud pblicos,
del ZIKA a su feto durante el periodo del seguridad social y privados, segn
embarazo o, en algunas ocasiones, en instructivo del Ministerio de Salud.
el momento del nacimiento, a travs de
las relaciones sexuales y la sangre. Cualquier caso detectado, debe ser
reportado de manera inmediata a la
DE DECLARACIN OBLIGATORIA Coordinacin de Red a la que pertenece
La enfermedad del virus Zika es una y de esta a la Unidad de Epidemiologia
enfermedad por arbovirus y es una Sedes La Paz, cumpliendo el conducto
condicin de declaracin obligatoria a regular y los flujos de notificacin
nivel nacional en Bolivia, que a travs establecidos e iniciar la investigacin
del Decreto Supremo N 2670, del 3 epidemiolgica de campo.
de febrero de 2016, sealada en la La documentacin que acompaa la
Constitucin Poltica del Estado que es muestra del caso en sospecha debe
competencia las polticas del sistema ser remitida por el establecimiento
de educacin y salud. de salud en donde se detect el
Es muy importante establecer que caso sospechoso y consta de: ficha
el Decreto garantiza la atencin de epidemiolgica de datos bsicos
* Hospital Materno Infantil - CNS. Especialidad Pediatra
e-mail: lvar999@hotmail.com
** CIMFA Central. CNS - Mdico Familiar

Virus Zika
donde se evidencie la fecha de inicio de PERODO DE INCUBACIN

sntomas y el antecedente de viaje.
Entre 3 y 12 das, tras los cuales
ANTECEDENTES comienzan a aparecer los sntomas,
EPIDEMIOLGICOS aunque tambin puede presentarse
En Bolivia, a la fecha, se reportaron de manera sintomtica. El tiempo
10.406 casos de Chikungua en el pas, aproximado que dura la fase de estado
2.375 de Dengue y cuatro de ZIKA, es entre 4 y 7 das.
segn la Unidad de Epidemiologia del DIAGNSTICO DE LAS FORMAS
Ministerio de Salud. CLINICAS
La Organizacin Panamericana de la Una vez ocurrida la infeccin aguda las
Salud (OPS)(15) emiti una alerta en personas pueden evolucionar de alguna
mayo de 2015 con respecto a la primera de estas maneras clnicas:
infeccin por el virus Zika confirmado
- Forma clnica suele ser leve con
en Brasil. Desde ese momento, Brasil
sntomas que incluyen fiebre,
y otros pases y territorios de Amrica
erupcin cutnea, dolor en las
Central y del Sur, as como el Caribe
articulaciones o conjuntivitis (ojos
(incluyendo Puerto Rico y las Islas
rojos) y tiene una duracin de varios
Vrgenes de EE.UU.) han experimentado
das a una semana.
la transmisin del virus Zika en curso.En
la parte continental de Estados Unidos, Es interesante conocer cmo se
no ha habido transmisin local Zika han establecido la clnica de esta
a travs de mosquitos infectados enfermedad, habindose obtenido
hasta la fecha, pero ha habido casos estos datos de los diferentes brotes
de personas infectadas con el virus entre las personas con enfermedad
Zika a travs de los viajes a los pases clnica.
afectados y varios casos reportado de Un brote cuyas edades estaban entre
la transmisin sexual tanto de viajeros los 0 19 aos, presentaron fiebre,
de ambos sexos que regresaron. erupcin macular o papular, artralgia, y
Es de conocimiento general que ya se conjuntivitis fueron los signos y sntomas
han reportado de la propagacin del ms comunes (2).En otro brote, donde
virus Zika a travs de la transfusin de se estudiaron a 10 nios los datos
sangre y del contacto sexual. publicados adicionales indican que
todos tenan fiebre, pero ninguno tena
La mayora de las personas que se
sarpullido, dos tenan conjuntivitis, y tres
infectan con el virus Zika no desarrollan
tenan artralgia.El vmito se inform en
los sntomas y signos de esta
dos nios (17, 22), y la diarrea se inform
enfermedad, pero son portadores del
en otros dos nios (22).Entre ocho casos
virus.
recientes relacionados con los viajes
VIROLOGA entre los nios en los Estados Unidos,
Zika es un virus que est clasificado todos tenan erupcin y por lo menos
en la familia de los flavivirus, as como otro signo o sntoma (fiebre, artralgia,
tambin el virus del dengue, virus de conjuntivitis no purulenta) (CDC, datos
la fiebre amarilla y el virus del Nilo no publicados, 2016)(5, 8).
Occidental(12). El Virus Zika se transmite FORMA DE CONTAGIO
principalmente a los humanos por la
El Zikavirus se contagia a travs de la
picadura de especies de mosquitosl
picadura de un mosquito del gnero
Aedes, ms comnmente del Aedes
Aedes Aegypti. Tambin se puede
aegypti y, posiblemente tambin del
transmitir por va sangunea, mediante
Aedes albopictus(3).
relaciones sexuales desprotegidas (no
usar condn), aunque todava es poco
frecuente este tipo de contagio(6).

TRANSMISIN DEL VIRUS DEL polimerasa de transcripcin inversa de

ZIKA (2016) RNA (RT-PCR) para el Zikavirus dando
positivo, (los vectores que transmiten el
Para el mes de febrero 2016 ya se
virus no estn presentes o activas en el
reportaron 16 casos en los que se
lugar donde vive).
sospecha que la va de transmisin es
la sexual, inicialmente se reportaron Paciente 2. A finales de enero, un
dos casos de transmisin sexual del hombre volvi a los Estados Unidos(7)
virus Zika (1,2), al haberse aislado en fase despus de un viaje de 4 semanas
de replicacin del Zika en el semen de a Amrica Central. El mismo da,
un hombre con hematospermia. Esto desarroll fiebre, artralgias, prurito
permiti que el CDC(16) el 5 de febrero de generalizado, mialgias y malestar en
2016, publicara recomendaciones para la los ojos. Tuvo relaciones sexuales
prevencin de la transmisin sexual por vaginales sin condn con su pareja
este virus(4), el 23 de febrero se realiza femenina en varias ocasiones durante
la actualizacin de estas directrices. los siguientes 8 das. Diez das despus
Dos de los casos fueron confirmados del regreso del hombre, su pareja
mediante el laboratorio y cuatro casos femenina no tiene historia reciente de
probables de la enfermedad del virus viajes fuera de los Estados Unidos y
Zika se han identificado entre las tampoco existe el antecedente de haber
mujeres cuyo nico factor de riesgo estado en contacto con los vectores
conocido era el contacto sexual con que transmiten el Zikavirus, present
una pareja masculina sintomtico con fiebre, erupcin pruriginosa, artralgia,
antecedente de un viaje reciente a un dolor ocular, fotofobia, dolor de cabeza,
rea con la transmisin del virus Zika. vmitos y mialgias.Infeccin por el virus
Zika en la mujer fue confirmada por
En todos los casos en los que se
pruebas de RT-PCR de suero. En este
document tipo de contacto sexual,
caso se tom muestra a este hombre
incluido el contacto coito vaginal sin
y se proces su suero siendo positivo
condn y se produjo cuando la pareja
para la inmunoglobulina M (IgM)
masculina fue sintomtico o poco
contra el Zikavirus; su confirmacin se
despus de los sntomas desapareci.
realiza RT-PCR de suero.
Se han tomado de la literatura los
Paciente 3.A mediados de enero, un
siguientes tres casos que se aplican
hombre volvi de Amrica Central con
para entender el modelo de transmisin.
fiebre, exantema, artralgia, conjuntivitis,
Paciente 1. A mediados de enero dolor de cabeza y mialgia.Sus sntomas
2016, un paciente de sexo masculino comenzaron 3 das antes y persistieron
inmediatamente despus de regresar hasta aproximadamente 3 das despus
a los Estados Unidos de un viaje de de su regreso.En el da de su regreso,
10 das al Caribe, present fiebre(1), tuvo contacto sexual con su pareja
artralgia, conjuntivitis bilateral, y una femenina.Diez das ms tarde, la mujer
erupcin mculopapular pruriginosa.La present erupcin mculopapular,
enfermedad dur 6 das.Se concluy que artralgia, conjuntivitis, y mialgia. Se le
no tena hematospermia o prostatitis.En tomo muestra a la mujer dando positivo
el 1er y 2o segundo da de la enfermedad, la IgM para el Zikavirus; la prueba de
tuvo relaciones sexuales vaginales sin RT-PCR estaba pendiente. Resultados
condn con su pareja femenina. Su de la prueba para el hombre estn
pareja sexual desarroll estado febril pendientes.
entre el 13er y 14o das despus del
Hasta la fecha la transmisin sexual del
contacto sexual, adems erupcin,
virus Zika de mujeres infectadas(26) a sus
conjuntivitis, y mialgias. A la mujer que
parejas sexuales y de las personas que
no tiene historia de viajar fuera de
estn infectadas de forma asintomtica
Estados Unidos se le realiz en su suero
no ha sido reportada.
la prueba de la reaccin en cadena de la

Virus Zika
Actualmente es desconocido el dato Si un beb muestra signos y sntomas

de cunto tiempo el Zikavirus puede de la enfermedad por el virus Zika aguda
persistir en el semen. Un reciente dentro de las 2 primeras semanas de
informe describe la deteccin del RNA vida, tanto para la madre y el nio se
del Zikavirus en el semen mediante deben confirmar con laboratorio la
la RT-PCR, durante y hasta 62 das infeccin por el virus Zika.
despus del inicio de la enfermedad. DIAGNSTICO LABORATORIAL
Por ahora no se ha logrado cultivar al
La evaluacin de la infeccin aguda por
virus a partir del semen(9).
el Zikavirus en los lactantes y los nios
Las infecciones congnitas son el de (inicio de los sntomas dentro de
resultado de la transmisin intrauterina los ltimos 7 das) debe incluir pruebas
de la madre al feto durante el embarazo. de suero y, se debe obtener muestra
DIAGNSTICO CLNICO del lquido cefalorraqudeo (LCR), para
establecer otros diagnsticos.
La enfermedad aguda por Zikavirus se
debe sospechar en un beb o un nio Las muestras para pruebas de ARN
de edad <18 aos de edad que: del virus Zika mediante RT-PCR. Si
el ARN del virus Zika no se detecta y
1) Estuvieron de viaje hacia o residan sntomas de haber estado presente
en una zona afectada en las ltimas durante 4 das, el suero puede ser
2 semanas; examinado para Zika inmunoglobulina
2) Presentan dos o ms de las virus M (IgM) y los anticuerpos
siguientes criterios clnicos: fiebre, neutralizantes, y el virus del dengue
erupcin cutnea, conjuntivitis, o IgM y anticuerpos neutralizantes. La
artralgia. evidencia de laboratorio de infeccin
por el virus Zika en un beb o un nio
Esta enfermedad aguda por Zikavirus
incluira, una toma de muestra para
tambin se debe sospechar cuando el
realizar el cultivo celular del virus Zika,
beb est en las primeras 2 semanas
realizar la deteccin del ARN del virus o
de vida, y que:
el antgeno.
1) Cuya madre ha viajado o residi
Los ttulos de IgM de anticuerpos
en un rea afectada dentro de 2
neutralizantes de confirmacin
semanas de su llegada.
4 veces mayor de los ttulos de
2) Que tiene dos o ms de las anticuerpos neutralizantes del virus del
siguientes manifestaciones: fiebre, dengue (1). Si los ttulos de anticuerpos
erupcin, conjuntivitis, o artralgia. virus Zika son 4 veces mayor que los
El criterio de la artralgia es difcil de ttulos de anticuerpos neutralizantes, los
detectar en los recin nacidos y los nios resultados de ensayo para virus Zika se
pequeos, pero puede manifestarse consideran concluyentes.
con irritabilidad, caminar con una cojera ANTECEDENTES, EVIDENCIAS
(para nios ambulatorios), dificultad de Y RECOMENDACIONES PARA
movimiento o se niega a mover una LOS RECIEN NACIDOS Y NIOS
extremidad, dolor a la palpacin o dolor MENORES DE 18 MESES
con el movimiento activo o pasivo de los
afectados articulacin. La recomendaciones a los mdicos
pediatras y obstetras para identificar
Los bebs cuyas madres reportaron a los bebs cuyas madres fueron
enfermedad consistente con la potencialmente infectado con el virus
enfermedad del virus Zika cerca del Zika durante el embarazo (basado
momento del nacimiento deben ser en viajar o residir en una zona con la
monitoreados para detectar signos y transmisin del virus Zika), revisar las
sntomas de la enfermedad por el virus ecografas fetales y pruebas materna
Zika. de infeccin por el virus Zika.

La Academia Americana de Pediatra, mediante pruebas de emisiones

da pautas que abordan el cuidado de los otoacsticas evocadas o prueba
nios con microcefalia o calcificaciones de respuesta auditiva del tronco
intracraneales detectadas cerebral, ya sea antes del alta del
prenatalmente o al nacer, as como a hospital o dentro de 1 mes despus
los nios sin estos hallazgos pero que del nacimiento. Los bebs con
haya habido el riesgo en la exposicin lecturas anormales deben ser
materna y las pruebas para la infeccin remitidos a un audilogo para una
por el virus Zika. evaluacin adicional.
Las recomendaciones a seguir en los Evaluaciones adicionales:
recin nacidos, lactantes menores y
La consulta con un genetista clnico
mayores con una posible infeccin
o especialista en malformaciones de
del Zikavirus procedentes de madres
nacimiento.
que han viajado o residido en reas
de transmisin del Zikavirus durante el La consulta con un neurlogo
embarazo. peditrico para determinar
las imgenes del cerebro
Se debe sospechar el estado de
apropiado y una evaluacin
infeccin por el Zikavirus en los recin
adicional (por ejemplo, ecografa,
nacidos y en nios menores de 18 aos
tomografa computarizada,
que tengan los siguientes antecedentes:
resonancia magntica, y el
1. Antecedente de viaje o residido en electroencefalograma).
las ltimas 2 semanas en una zona
Las pruebas para otras
positiva de presencia del Zikavirus
infecciones congnitas, como
2. Tiene 2 de las siguientes la sfilis, toxoplasmosis, rubola,
manifestaciones: fiebre, erupcin citomegalovirus, infeccin por el
cutnea, conjuntivitis, o artralgia. virus de la coriomeningitis linfoctica,
El procedimiento clnico recomendado y las infecciones de virus del
es el siguiente: herpes simple. Se debe considerar
la posibilidad de consultar a un
Examen fsico completo, incluyendo especialista en enfermedades
una cuidadosa medicin de la infecciosas peditricas.
circunferencia occipitofrontal,
longitud, peso, y la evaluacin de la Hemograma completo con
edad gestacional. recuento de plaquetas y las enzimas
hepticas, que incluyendo la alanina
La evaluacin de anomalas aminotransferasa, aspartato
neurolgicas, rasgos dismrficos, aminotransferasa y bilirrubinas.
esplenomegalia, hepatomegalia,
y erupcin de la piel o de otro tipo El examen de las causas genticas
de lesiones. Realizar fotografas de teratognicos y otros basados
en
cuerpo completo y la documentacin anomalas congnitas adicionales
fotogrfica de cualquier erupcin que se identifican a travs de
cutnea, lesiones en la piel o estudios y exmenes de imgenes
rasgos dismrficos deben llevarse a clnicas.
cabo.Si se observa alguna anomala, RECOMENDACIONES PARA EL
se recomienda consultar con un SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
especialista apropiado. PARA LOS NIOS CON POSIBLE
Ecografa craneal, a menos que INFECCIN CONGNITA VIRUS
los resultados de la ecografa ZIKA:
prenatal desde el tercer trimestre no Realizar evaluacin de la audicin
mostraron anomalas del cerebro. adicional a los 6 meses, adems de
La evaluacin de la audicin cualquier seguimiento adecuado de

Virus Zika
las anomalas detectadas mediante posible en centros donde se puede

el cribado auditivo neonatal. proceder con dicha tcnica.
Evaluar cuidadosamente Si no se ha realizado exmenes
circunferencia occipitofrontal y durante el embarazo, se tomar
caractersticas de desarrollo y los el suero de la madre y se debe
hitos a lo largo del primer ao de vida, realizar la cuantificacin de IgM y
realizando las consultas apropiadas anticuerpos neutralizantes contra el
con especialistas mdicos (por Zikavirus.
ejemplo, neurologa peditrica, En el caso de lactantes con posible
pediatra del desarrollo y conductual, infeccin congnita por el virus Zika, el
terapia fsica y del habla). CDC tambin recomienda:
En relacin a la solicitud de pruebas Examen fsico completo, incluyendo
de deteccin del Zikavirus en la medicin cuidadosa de la
los nios con microcefalia(14, 33) circunferencia occipitofrontal,
calcificaciones intracraneales que longitud, peso, y la evaluacin de la
nacieron de mujeres que viajaron edad gestacional.
a o residan en una zona con la
transmisin del virus Zika durante el Evaluacin de anomalas
embarazo y los lactantes nacidos de neurolgicas(34), rasgos dismrficos,
madres con resultados positivos o esplenomegalia, hepatomegalia,
no concluyentes para la infeccin por y lesiones papulares en la
el virus Zika. Se tienen las siguientes piel. Fotografas de cuerpo
recomendaciones, que estn de completo y cualquier erupcin
acuerdo con las del CDC: cutnea, lesiones en la piel o rasgos
dismrficos deben documentarse.Si
La muestra inicial debe tomarse del observa alguna anomala, consulte
cordn umbilical o directamente con un especialista apropiado.
del beb dentro de las 48 horas del
nacimiento, en lo posible. Ecografa craneal, a menos que los
resultados ecogrficos prenatales
Realizar la deteccin del ARN del desde el tercer trimestre mostraron
Zikavirus en el suero del paciente, anormalidades del cerebro.
as como tambin cuantificacin de
la inmunoglobulina M (IgM), y de los La evaluacin de la audicin mediante
anticuerpos neutralizantes. Tambin pruebas evocado otoacsticas
se debe proceder a la deteccin del emisiones o pruebas de respuesta
virus del dengue mediante la IgM y auditiva del tronco cerebral, antes
anticuerpos Neutralizantes. del alta hospitalaria o dentro de 1 mes
despus del nacimiento. Consulte
La toma del lquido cefalorraqudeo los lactantes con pantallas audiencia
se har para determinar la posibilidad inicial anormales a un audilogo.
de otros agentes causales, y
tambin debe ser probado para el Evaluacin oftalmolgica(31, 32),
ARN del virus Zika, IgM anti Zika y los incluido el examen de la retina, antes
anticuerpos neutralizantes, como del alta hospitalaria o dentro de 1 mes
tambin para el virus del dengue, despus del nacimiento. Consulte
tanto la IgM como los anticuerpos los bebs con la evaluacin inicial ojo
neutralizantes. anormal a un oftalmlogo peditrico.
La evaluacin inmunohistoqumica Otras evaluaciones especficas para
de la placenta y del cordn umbilical la presentacin clnica del beb.
sobre tejido fijado para someterlos La consulta con un genetista clnico
a la reaccin en cadena de la o dysmorphologist.
polimerasa con transcripcin en
La consulta con un neurlogo(19)
tejido fijado y congelado, slo es
peditrico para determinar

imgenes del cerebro apropiado y placenta y del cordn umbilical con el

una evaluacin adicional. virus Zika tincin inmunohistoqumica
Las pruebas para otras sobre tejido fijado y el virus Zika
infecciones congnitas como la revertir reaccin en cadena de la
sfilis, toxoplasmosis, rubola, polimerasa con transcripcin en
citomegalovirus, infeccin por el tejido fijado y congelado.
virus de la coriomeningitis linfoctica, Si no se ha realizado durante el
y las infecciones de virus del herpes embarazo, el suero de ensayo de
simple. Considere la posibilidad la madre para IgM del virus Zika
de consultar a un especialista y anticuerpos neutralizantes y el
en enfermedades infecciosas virus del dengue IgM y anticuerpos
peditricas. neutralizantes.
Conteo sanguneo completo, EL ESTADO DE LOS
recuento de plaquetas y de TRATAMIENTOS
la funcin heptica y enzimas
El CDC(20) hace conocer que no hay
pruebas, incluyendo la alanina
un tratamiento antiviral especfico
aminotransferasa, aspartato
disponible actualmente para las
aminotransferasa y bilirrubina.
infecciones de virus Zika, tampoco una
La consideracin de las causas vacuna contra el virus est disponible,
teratognicos genticos y otros por el momento.
basados en anomalas congnitas
El tratamiento de la infeccin por el
adicionales que se identifican a
virus Zika congnita es de apoyo y
travs de estudios de examen y de
debe abordar cuestiones mdicas y
imgenes clnicas.
del desarrollo neurolgico especficos
Para los nios con microcefalia o para las necesidades particulares del
calcificaciones intracraneales que nio; investigaciones estn en curso
nacieron de mujeres que viajaron a o para comprender mejor qu servicios
residan en una zona con la transmisin sern ms efectivos para estos nios a
del virus Zika durante el embarazo y medida que crecen.
los lactantes nacidos de madres con
NIAID utiliza su programa de deteccin
resultados positivos o no concluyentes
de drogas antivirales existentes para
para la infeccin por el virus Zika. En
otros flavivirus, como el dengue del Nilo
estas situaciones, el CDC recomienda:
Occidental, fiebre amarilla, encefalitis
Prueba de suero infantil para japonesa y para crear una prueba
el ARN del virus Zika, virus Zika que podra examinar compuestos
inmunoglobulina M (IgM) y los farmacolgicos con actividad antiviral
anticuerpos neutralizantes, y el virus contra el virus Zika.
del dengue IgM y los anticuerpos
Se est estudiando a los antivirales
neutralizantes. La muestra inicial
con actividad contra la hepatitis C,
debe recogerse ya sea desde el
que no es un flavivirus pero est
cordn umbilical o directamente
estrechamente relacionado. NIAID
desde el beb dentro de 2 das del
har esta prueba a disposicin de la
nacimiento, si es posible.
comunidad de investigacin y pronto
Si se obtiene el lquido cefalorraqudeo probar varios compuestos antivirales
para otros estudios, tambin debe con actividad contra otros flavivirus
ser probado para el ARN del virus para determinar si son eficaces
Zika, virus Zika IgM y los anticuerpos contra el virus Zika. El objetivo es
neutralizantes, y el virus del dengue desarrollar un frmaco antiviral de
IgM y los anticuerpos neutralizantes. amplio espectro que se podra utilizar
Tambin se puede considerar la para tratar una variedad de flavivirus,
evaluacin histopatolgica de la incluyendo Zika.

Virus Zika
El tratamiento de esta enfermedad en viva atenuada (virus debilitado,

los bebes y lactantes incluye: de manera que no puede causar
1. Los frmacos antiinflamatorios no enfermedad) Zika en un enfoque de
esteroideos (AINE) deben evitarse vacuna similar para el virus dengue
hasta que el virus del dengue estrechamente relacionados.
se descarta como causa de la Una vacuna para el Zika(21) que se
enfermedad, debido a la posibilidad encuentra en investigacin se a
de complicaciones hemorrgicas utilizado una versin de ingeniera
de la fiebre del dengue, y deben gentica de virus de la estomatitis
evitarse en todos los nios y nias vesicular -un virus animal que afecta
<6 meses (28,29). principalmente al ganado-. VSV fue
2. Psicoterapia de apoyo. utilizado con xito en una vacuna en
investigacin del Ebola probado por
3. La aspirina no debe usarse en nios NIAID.Este enfoque de la vacuna se
con enfermedades virales agudas, encuentra en una fase temprana con
debido a su asociacin con el los planes en marcha para evaluar la
sndrome de Reye (30) . vacuna contra el Zika, en modelos
4. Lactancia materna, si bien el ARN de cultivo de tejidos y animales.
del Zikavirus se ha sido identificado PREVENCIN
en la leche materna, pero no se lo ha
cultivado (9), y al no existir reportes La prevencin de la infeccin durante el
de casos de infeccin por el virus embarazo es especialmente importante
Zika asociados con la lactancia debido a la creciente evidencia que
materna. Todas las instituciones vincula la infeccin materna virus
incluida el CDC alienta a las madres Zika y como colateral la presencia de
infectadas por el Zikavirus y que microcefalia congnita, la prdida del
incluso viviendo en reas con feto, e incluso otros resultados de salud
transmisin del virus Zika deben adversos en la reproduccin (7).
amamantar a sus hijos, por los La transmisin sexual del Zikavirus en
beneficios de la leche materna en el el momento no est de forma definitiva
desarrollo integral del beb. establecida supone un riesgo diferente
VACUNAS Y SU PROYECCIN para la infeccin congnita que la
que se produce por la transmisin del
Las vacunas se estn trabajando en mosquito.
base los conocimientos sobre los otros
flavivirus que se conocen y pueden ser Las personas (hombres/mujeres) que
una base cientfica para desarrollar las residen o han viajado a un rea de la
vacunas contra Zika. transmisin del virus Zika y tienen una
pareja sexual deben abstenerse de
NIAID est llevando a cabo actualmente tener actividad sexual o deben utilizar
varios puntos de vista sobre vacunas: de forma correcta el uso de condones
Una vacuna(27) basada en el ADN durante las relaciones sexuales con su
que utiliza una estrategia similar pareja embarazada durante la duracin
a una vacuna de flavivirus en del embarazo (4).
investigacin para el virus del Nilo Se recomienda seguir identificando
Occidental. Esa vacuna, que fue los criaderos identificndolos sitios
desarrollado por cientficos del crticos en el municipio, determinados
Centro de Investigacin de Vacunas por la carencia de suministro de agua
del NIAID, fue encontrado para continuo y por lo tanto, la necesidad
ser seguro e indujo una respuesta de acumular agua para consumo
inmune cuando se prob en un humano, la presencia de tanques bajos
ensayo clnico de fase 1. en las viviendas, la mala disposicin de
Una investigacin sobre vacuna residuos slidos que puedan acumular

aguas lluvias y el uso de elementos MORBILIDAD

como maderas y floreros que acumulen
El sndrome de Guillain-Barr se ha
agua limpia.
reportado despus de la infeccin
Una vez focalizados los sitios crticos, por el virus Zika, aunque no se ha
realizar el levantamiento de los ndices y establecido una relacin causal. En
suministrar esta informacin al programa general, la incidencia de sndrome de
de Enfermedades Transmitidas por Guillain-Barr parece aumentar con el
Vectores para que realice la planeacin aumento de la edad (24). Sin embargo,
de las acciones de prevencin y control no est claro con qu frecuencia se ha
de criaderos. producido el sndrome de Guillain-Barr
Evitar las picaduras de mosquitos es el despus de la infeccin por el virus Zika
principal medio de prevenir la infeccin en los nios (10).En la Polinesia Francesa,
por el virus Zika en personas de todas entre los 38 reportados casos de
las edades que viajan o residen en reas sndrome de Guillain-Barr despus de
con transmisin del virus Zika local.Estas la infeccin por el virus Zika, ninguno se
medidas incluyen el uso de aire produjo entre los nios (25). Un informe
acondicionado, uso de rejillas para las de Brasil se refiere a seis pacientes,
ventanas y las puertas, uso de camisas con edades entre 2-57 aos, con
de manga larga y pantalones largos, sndromes neurolgicos (cuatro con
utilizar ropa tratada con permetrina, Guillain-Barr y dos con encefalomielitis
como tambin el uso de repelentes de aguda diseminada) despus de la
insectos. Es muy importante cuando infeccin del virus Zika confirmada
se usa estos qumicos repelentes de por el laboratorio; Sin embargo, no se
insectos leer adecuadamente la etiqueta informaron datos adicionales (13).
del producto, y en muchos casos es MORTALIDAD
mejor pedir a otras personas su lectura
cuando no est en el idioma propio de Las muertes por infeccin por el virus Zika
la zona, pudiendo utilizar para proteger parecen ser poco frecuente en personas
a los nios de edades 2 meses contra de todas las edades. Se registr una
las picaduras de mosquitos. El aceite muerte en una mujer de 15 aos con
de eucalipto limn no debe utilizarse enfermedad de clulas falciformes
en nios menores de <3 aos. Usar (hemoglobina SC), que experiment 4
mosquiteros para cubrir a los nios das de fiebre, mialgia, dolor abdominal
en vehculos, cochecitos, cunas o e ictericia (18). Una muestra de sangre
para protegerlos de las picaduras de recogida 5 das despus de la aparicin
mosquitos. de la enfermedad fue positivo por
reaccin en cadena de la polimerasa
Las personas con infeccin por el con transcripcin inversa (RT-PCR) para
virus Zika deben tomar medidas para el ARN del virus Zika y negativo para el
prevenir las picaduras de mosquitos por dengue, el chikungunya, y los virus de
lo menos durante la primera semana de la fiebre amarilla (18).Este paciente muri
la enfermedad para disminuir el riesgo por complicaciones de la enfermedad
de transmisin de humano a-mosquito- de clulas falciformes despus de
humano. desarrollar el sndrome de dificultad
Los mdicos, enfermeras relacionados respiratoria aguda grave, hemotrax, y
con la salud deben educar a los padres el secuestro esplnico (18). Una muerte
y cuidadores sobre la prevencin adicional se inform en una mujer de 16
de mordeduras de mosquito en los aos cuyos sntomas incluan dolor de
lactantes y los nios si estn de viaje cabeza, nuseas, y petequias;muestras
o que residen en las zonas afectadas de sangre obtenidas 7 das despus de
por el virus Zika;hacer conocer tambin inicio de la enfermedad fueron positivos
que los mosquitos tambin llevan otros por RT-PCR para el ARN virus Zika (23).No
virus adems de Zika. se inform de ms informacin (23).

Virus Zika
CONCLUSIONES Desarrollar y probar vacunas para

proteger contra la infeccin por
El Instituto Nacional de Alergia y
el virus Zika y avanzar en nuevas
Enfermedades Infecciosas (NIAID), se
estrategias de vacunacin
encuentra investigando sobre la historia
natural de la enfermedad, la investigacin La realizacin de la investigacin
bsica sobre el virus Zika, cmo se bsica para entender la infeccin
produce la enfermedad (llamada Zika virus, la replicacin, patognesis
patognesis), los diagnsticos para y la transmisin, as como la biologa
determinar rpidamente si una persona de los mosquitos vectores
est o ha estado infectado con Zika y de El desarrollo de modelos animales
lograr distinguirla de los otros flavivirus, que imitan la infeccin por el virus
as como tratamientos y vacunas. Zika en las personas, por lo que los
Las nuevas recomendaciones de investigadores pueden investigar la
actualizacin para la prevencin de progresin de la enfermedad
la transmisin sexual del virus Zika Realizar estudios sobre la evolucin
se irn elaborando y publicando en y aparicin de virus Zika, incluyendo
el futuro. la identificacin de los factores que
El desarrollo de pruebas de afectan a la variedad de husped y
diagnstico clnico sensibles, la virulencia
especficos y rpidos para el virus Realizacin de estudios de vigilancia
Zika. de la distribucin y la historia natural
La creacin de tratamientos para el del virus Zika y
virus Zika y medicamentos antivirales La evaluacin de las respuestas
de amplio espectro que sera eficaz inmunes relativos a Zika y otros
contra mltiples flavivirus flavivirus que se puedan producir
en las mismas regiones geogrficas
(en especial el dengue y el virus de
la fiebre amarilla).

REFERENCIAS
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Wkly Rep. 2016 Jan 29. 65 (3):59-62.[Medline].

Resumenes bibliogrficos
Evolucin durante un perodo de 15 aos de las

caractersticas clnicas y resultados de los
pacientes crticamente enfermos con neumona
comunitaria grave
Valls J, Diaz E, Martn-Loeches I, Bacelar N, Saludes P, Lema J, Gallego M, Fontanal D,
Artigas A. Medicina intensiva2016, 2016; 40 (4): 238-45
Resumen (p=0,005). Streptococcus pneumoniae

fue el microorganismo ms frecuente
Objetivos: Estudiar las caractersticas
aislado. La incidencia de bacteriemia fue
y el pronstico de los pacientes
del 23,1%, encontrndose una reduccin
con neumona grave adquirida en la
significativa y progresiva en la incidencia
comunidad ingresados en una unidad
a lo largo de los 3 perodos (p=0,02). El
de cuidados intensivos (UCI) durante un
91% de los pacientes recibi tratamiento
perodo de 15 aos.
antibitico emprico apropiado,
Material y mtodos: Estudio encontrndose un incremento entre
retrospectivo de una cohorte de el primer y el ltimo perodo del 78,3%
pacientes con neumona grave al 97,7% (p<0,001). El tratamiento
comunitaria en los que se analiz la combinado (betalactmico+macrlido
evolucin en la epidemiologa, etiologa, o quinolona) aument de un 61% en el
tratamiento y pronstico durante un primer perodo a un 81,3% en el ltimo
perodo de 15 aos, comparando 3 (p<0,001). La mortalidad en la unidad
perodos (1999-2003, 2004-2008 y de cuidados intensivos durante todo el
2009-2013). perodo fue del 25,1%, encontrndose
Resultados: Un total de 458 pacientes una disminucin progresiva durante los
fueron diagnosticados de neumona. La 3 perodos (p=0,001).
incidencia media global durante el perodo Conclusiones: A pesar de un
estudiado fue de 37,4 episodios/1.000 incremento progresivo en la incidencia y
ingresos, encontrndose un incremento gravedad de las neumonas ingresadas
progresivo durante los 3 perodos en unidad de cuidados intensivos,
estudiados (p<0,001). Los pacientes que la mortalidad se redujo en un 18%.
cumplan con los 2 criterios mayores El incremento en la utilizacin de
de neumona grave de la ATS/IDSA tratamiento combinado y la disminucin
aumentaron de un 64,2% en el primer en la incidencia de bacteriemia se
perodo a un 82,5% en el ltimo perodo asociaron a una mejora en el pronstico.

Influencia de las condiciones meteorolgicas

en el ingreso hospitalario en pacientes con
sndrome coronario agudo con y sin elevacin
del segmento ST: resultados del estudio AIRACOS
Dominguez-Rodriguez A, Juarez-Preraa RA, S. Rodrguez S, Abreu-Gonzalez P, Avanzas
P. Medicina Intensiva2016. 2016; 40 (4):201-7
Resumen gas y parmetros meteorolgicos.

Objetivo: Evaluar si los parmetros Resultados: Del total, 138 (45%)
meteorolgicos influyen en los ingresos pacientes fueron clasificados como
de pacientes con sndrome coronario SCA con elevacin del ST y 169 (55%)
agudo (SCA) con y sin elevacin del ST. sin elevacin del ST. No encontramos
diferencias estadsticamente
Diseo: Cohorte prospectiva.
significativas en la exposicin a partculas
mbito: Unidad Coronaria del Hospital atmosfricas entre ambos grupos.
Universitario de Canarias. Respecto a los datos meteorolgicos,
Pacientes: Se estudi un total de no encontramos diferencias
307 pacientes consecutivos con el estadsticamente significativas, a
diagnstico de SCA con y sin elevacin excepcin de una mayor presin
del ST. Analizamos las concentraciones atmosfrica en el SCA con elevacin
medias de partculas con tamao inferior del ST (999,62,6 vs. 998,82,5 mbar,
a 10 y 2,5 m de dimetro, partculas P=0,008). El anlisis multivariante
de carbono negro, concentraciones de mostr que la presin atmosfrica fue
gases contaminantes y los parmetros predictor significativo de presentacin
meteorolgicos a los que estuvieron del SCA con elevacin del ST (OR: 1,14
expuestos los pacientes desde el da IC 95%: 1,04 a 1,24; p=0,004).
anterior hasta 7 das previos al ingreso. Conclusiones: En los pacientes que
Intervenciones: Ninguna. sufren un SCA, la presencia de cifras
ms elevadas de presin atmosfrica
Variables de inters principales:
durante la semana previa al evento
Demogrficas, clnicas, partculas
incrementa el riesgo de que dicho SCA
atmosfricas, contaminantes en fase
sea con elevacin del ST.
Efectividad y predictores de fracaso de

la ventilacin mecnica no invasiva en la
insuficiencia respiratoria aguda
Martn-Gonzlez F, Gonzlez-Robledo J, Snchez-Hernndez F, M.N. Moreno-Garca
MN, Barreda-Mellado I. Medicina Intensiva2016. Vol. 40(1): 9-17
Resumen mbito: Pacientes adultos con

insuficiencia respiratoria aguda.
Objetivo: Evaluar la efectividad e
identificar predictores de fracaso de la Pacientes: Un total de 410 pacientes
ventilacin mecnica no invasiva en la (muestra consecutiva) tratados
insuficiencia respiratoria aguda. mediante ventilacin mecnica no
invasiva en una unidad de cuidados
Diseo: Estudio retrospectivo,
intensivos de un hospital universitario
longitudinal y descriptivo.
terciario entre 2006 y 2011. pulmonar agudo cardiognico. El

Intervenciones: Ventilacin mecnica fracaso fue del 74, del 54, del 27, del
no invasiva. 31 y del 21%, respectivamente. El
tipo de insuficiencia respiratoria, la
Variables principales de inters: bilirrubina srica al inicio, APACHEII, la
Variables demogrficas, clnicas y existencia de hallazgos radiolgicos, la
analticas desde el inicio de la ventilacin necesidad de sedacin para tolerarla y
mecnica no invasiva y 2h despus. los cambios en el nivel de consciencia,
Variables evolutivas durante el ingreso ratio PaO2/FiO2, frecuencia respiratoria
en la unidad y hasta el alta hospitalaria. y frecuencia cardiaca entre el inicio y 2h
Resultados: El fracaso fue del 50%, despus se asociaron con el fracaso.
y la mortalidad global del 33%. Un Conclusiones: La efectividad de la
total de 156 pacientes presentaban tcnica vari dependiendo del tipo
insuficiencia respiratoria aguda de insuficiencia respiratoria. Su uso
hipoxmica, 87 insuficiencia respiratoria en la insuficiencia respiratoria aguda
postextubacin, 78 reagudizacin de hipoxmica y la insuficiencia respiratoria
enfermedad pulmonar obstructiva postextubacin debera valorarse
crnica, 61 insuficiencia respiratoria individualmente. Los predictores de
hipercpnica sin enfermedad pulmonar fracaso podran ser tiles para prevenir
obstructiva crnica y 28 edema el retraso en la intubacin orotraqueal.
Epidemiologa y factores pronsticos de

la sepsis grave/shock sptico. Seis aos de
evolucin
Azkrate I, Choperena G, Salas E, Sebastin R, Lara G, Elsegui I, Barrutia L, Eguibar I,
Salaberria R. Medicina Intensiva 2016, Vol. 40 (1): 18-25
Resumen Chronic Health Evaluation II, los valores

de procalcitonina ni en los de lactato
Objetivo: Examinar las caractersticas
srico. En los ltimos aos ha habido
clnicas y los factores pronsticos de los
un aumento significativo de los ingresos
pacientes ingresados por sepsis grave/
desde Urgencias respecto a los
shock sptico en la Unidad de Cuidados
procedentes de planta, con una mayor
Intensivos del Hospital Universitario
incidencia de la sepsis urolgica. La
Donostia.
afectacin hemodinmica y renal han
Diseo: Estudio observacional sido las disfunciones ms prevalentes,
prospectivo durante un perodo descendiendo la afectacin respiratoria
consecutivo de 6 aos (1-2-2008 a 31- y la trombocitopenia y aumentando
12-2013). la coagulopata. La mortalidad ha
mbito: Servicio de Medicina Intensiva descendido significativamente.
del Hospital Universitario Donostia, Mediante un anlisis multivariante
nico hospital terciario de Guipzcoa. analizamos factores pronsticos
precoces: el tipo de paciente, su
Resultados: El nmero de pacientes
procedencia, la etiologa de la sepsis,
con sepsis grave/shock sptico ha
la cifra de lactato y la presencia de
aumentado progresivamente hasta un
disfunciones orgnicas, exceptuando
total de 1.136, sin observarse cambios
la hiperbilirrubinemia y la hipotensin,
significativos en la edad, el sexo, la
fueron las variables ms influyentes en
puntuacin del Acute Physiology and
la mortalidad.

Conclusiones: La sepsis grave/ hemos observado un descenso de la

shock sptico genera un creciente mortalidad. Consideramos importante
nmero de ingresos. A pesar de el conocimiento de los factores
que las caractersticas clnicas han pronsticos precoces para mejorar el
variado poco en los ltimos aos, abordaje de estos pacientes.
Instrucciones previas en cuidados intensivos:

competencias de los profesionales sanitarios
Velasco-Sanz TR, Rayn-Valpuesta E. Medicina Intensiva 2016, 40 (3): 154-62
Resumen Resultados: Respondieron al

Objetivo: Explorar los conocimientos, cuestionario 331 profesionales (tasa
habilidades y actitudes de los mdicos de respuesta del 51%). Adems de los
y enfermeras de las unidades de sociodemogrficos, se obtuvo que el
cuidados intensivos de adultos sobre las 90,3% no conoce todas las medidas
instrucciones previas (IP) o documento que contemplan las IP. El 82,8% opina
de voluntades anticipadas (DVA). que el DVA es un instrumento til
para los profesionales en la toma de
Diseo: Estudio descriptivo,
decisiones. El 50,2% opina que los DVA
transversal.
no se respetan. El 85,3% de los mdicos
mbito: Nueve hospitales de la respetara el DVA de un paciente en caso
Comunidad de Madrid. de urgencia vital, frente al 66,2% de las
Participantes: Mdicos y enfermeras enfermeras (p=0,007). Solo el 19,1% de
de cuidados intensivos de adultos. los mdicos y el 2,3% de las enfermeras
conoce si los pacientes que llevan a su
Intervenciones: Cuestionario cargo poseen un DVA (p<0,001).
annimo, autocumplimentado con
variables dicotmicas y escala tipo likert. Conclusiones: Aunque los profesionales
sanitarios muestran conocimientos
Variables: Conocimientos, habilidades escasos sobre las IP, presentan una
y actitudes sobre las IP. actitud favorable hacia su utilidad. Sin
Anlisis estadstico descriptivo con embargo, la mayora no conocen si los
porcentajes y prueba de ji-cuadrado, pacientes que estn a su cargo poseen
tomando como significativos valores un DVA e incluso algunos profesionales a
p<0,05. pesar de conocerlo, en caso de urgencia
vital no lo respetaran. Se hace necesaria
una mayor formacin sobre las IP.
Evaluacin del dolor durante la movilizacin

y la aspiracin endotraqueal en pacientes
crticos
Robleda G, Roche-Campo F, Membrilla-Martnez L, Fernndez-Lucio A, Villamor-Vzquez
M, Merten A, Gich I, Mancebo J, Catal-Puigb E, Baos JE. Medicina Intensiva 2016, 40
(2): 96-104
Resumen biespectral (BIS) para detectar dolor.
Objetivos: 1) Evaluar la prevalencia Mtodos: Estudio prospectivo,
de dolor durante 2 procedimientos observacional y analtico de
de enfermera, y 2) analizar la utilidad medidas repetidas en pacientes con
de ciertos signos vitales y del ndice ventilacin mecnica y sedacin. Los
procedimientos evaluados fueron la relevancia clnica. En un subgrupo de

aspiracin endotraqueal y la movilizacin pacientes que recibieron analgesia
con giro. El dolor se evalu mediante preventiva antes de los procedimientos,
la Behavioral Pain Scale. Valores3 se el dolor disminuy significativamente
consideraron dolorosos. Se registraron respecto a los pacientes que no
distintos signos fisiolgicos y los valores recibieron analgesia preventiva (2
del BIS. Una variacin porcentual>10% [RIQ: {5}-0] vs. 3 [RIQ: 1-4]; p<0,001,
se consider clnicamente relevante. respectivamente).
Resultados: Se analizaron 146 Conclusiones: Los procedimientos
procedimientos en 70 pacientes. evaluados son dolorosos. La variacin
La prevalencia de dolor durante los de los signos vitales no es un buen
procedimientos fue del 94%. Los indicador de dolor. La variacin del BIS
signos vitales y los valores del BIS podra ser til, pero precisa nuevas
aumentaron significativamente durante investigaciones. La administracin
los procedimientos respecto el reposo, de analgesia preventiva disminuye
pero solo la variacin del BIS alcanz la prevalencia de dolor durante los
procedimientos.

Trabajos Paramdicos
variante anatmica supernumeraria del

MSCULO Pectoral Mayor (tercer pectoral)
Supernumerary anatomical variant of pectoralis
major muscle (third pectoral)
Dr. Miguel A. Urquieta M.*, Dr. Gabriel G. vila M. **, Dr. Manuel A. Yupanqui ***
RESUMEN
Introduccin: Existen estudios que describen variantes anatmicas definidas y
frecuentes en el poblador Andino Boliviano, en el aparato locomotor pedio y la
constancia del Msculo tercer abductor, entre otros. Por qu no en cualquier otro
segmento? Las variaciones del Msculo pectoral mayor no suelen ser encontradas
con frecuencia en la literatura.
Material y Mtodo: Se estudiaron 2 cadveres adultos varones de caractersticas;
raza mestiza del altiplano Boliviano, edades aparentes entre 30 y 70 aos,
conservados con solucin de Formaldehido al 15% en el Pabelln Florentino
Meja del Departamento de Ciencias Morfolgicas de la Facultad de Medicina de
la Universidad Mayor San Andrs. El estudio se llev a cabo en dos gestiones
consecutivas. Se realiz la tcnica de diseccin convencional topogrfica regional,
de las regiones pectoral, axilar y braquial.
Resultados: Dos preparaciones presentaron la misma variante en la regin axilar
izquierda. En ambos casos, la estructura muscular bien diferenciada, debajo del
pectoral mayor, se originaba en la unin condrocostal de la 6ta y 7ma costilla,
tomando un trayecto supero lateral, paralelamente al borde lateral del pectoral
Mayor y se insertaba en el borde medial del tabique medial del brazo.
Conclusin: Se trata de una variante del Msculo Pectoralis Tertius o Tercero,
que se considera as a todo aquel fascculo supernumerario del msculo pectoral
Mayor, con un origen e insercin independiente de l. Empero la descripcin
del hallazgo no corresponde cabalmente a ninguna mencionada en la literatura
revisada. Corresponde a un fascculo supernumerario o msculo no descrito hasta
la fecha.
Palabras clave: Diseccin, pectoral mayor, variante supernumeraria.
ABSTRACT
Introduction: Studies describing frequent anatomical variants defined in the
Bolivian Andean settler in the locomotion pedal and constancy third abductor
muscle, among others. Why not in any other segment? The muscle Pectoralis
majors variations usually not often found in the literature.
*
Mdico UMSA. Docente de Anatoma Academia APRUEBA.
**
Mdico Residente Ciruga General, Hospital Obrero Nro. 1 de la C.N.S.
***
Mdico UMSA. Profesional Independiente.

Variante anatmica supernumeraria del Msculo Pectoral Mayor (tercer pectoral)
Material and Method: 2 male adult cadavers were studied characteristics; half
blood from Bolivian altiplano apparent ages between 30 and 70 years, preserved
with formaldehyde solution 15% in Block Florentino Mejia Morphological Sciences
Department of the Faculty of Medicine of the Universidad Mayor San Andrs. The
study was conducted in two consecutive steps. The conventional technique of
regional topographical dissection of the chest, axillary and brachial regions was
performed.
Results: Two preparations had the same variant in the left axillary region. In both
cases, the distinct muscular structure beneath the pectoralis major, originated in
the costochondral junction of the 6th and 7th rib, taking a trip surpassed side,
parallel to the lateral edge of the pectoralis major and was inserted into the medial
edge of the partition medial arm.
Conclusion: This is a variant of the Pectoralis Tertius Muscle or third, so that
everyone sees the pectoral muscle bundle temporary Mayor, with a separate origin
and insertion of it. But the description of the find does not correspond fully to any
mentioned in the literature reviewed. It corresponds to a temporary issue or muscle
not described to date.
Keywords: Dissection, pectoralis major, supernumerary variant.
INTRODUCCIN lo que conlleva a encontrar variantes

anatmicas anexas o supernumerarias,
Est claro que la naturaleza genera
diferentes a las que encontramos
diferentes adaptaciones en el organismo
en la literatura anatmica descriptiva
de las personas y quienes habitan en
o topogrfica clsica y extranjera.
poblaciones altas, estas adaptaciones (7,8,9,10)
Las variaciones anatmicas del
pueden ser fisiolgicas (de modo
Msculo Pectoral Mayor no suelen
principal), incluso adaptaciones
ser encontradas con frecuencia en la
genticas, pero adems encontramos
literatura.(11)
diversas variaciones de aspectos
morfolgicos. (1) A la fecha se han El msculo pectoral mayor, normalmente
realizado estudios donde se reconoce se origina entre la parte media del
la existencia de elementos anatmicos esternn y la clavcula, del segundo al
adicionales en dichos pobladores, que sexto cartlago costal y la aponeurosis
han sido descritos y aceptados en del msculo oblicuo externo del
nuestra regin, entre los reportados abdomen. El msculo se inserta en el
en la literatura nacional se encuentran, labio lateral del surco intertubercular del
la constancia del Msculo Tercer hmero a travs de dos lminas; una
Abductor del Pulgar (2), el Msculo anterior y otra posterior. Sin embargo,
Esfenomandibular - Quinto Masticador se han descrito inserciones de los
(3)
, las raras variantes anatmicas fascculos musculares supernumerarios
del Aparato Locomotor Pedio (4) , la en otros puntos, tales como; apfisis
bifurcacin Alta del Nervio Citico (5) y la coracoides o sobre el tendn del
Bifurcacin Alta de la Arteria Braquial (6) , msculo coracobraquial, sobre la
descritos en disecciones de rutina en la fascia del brazo, en el tubrculo mayor
Facultad de Medicina de la UMSA a 3600 del hmero, en el tubrculo menor
m.s.n.m. Por ello nos cuestionamos; del hmero; sobre la cpsula de la
Son estas variaciones anatmicas las articulacin del hombro, sobre el tendn
nicas que se encuentran en nuestra de cabeza corta del bceps muscular
poblacin?, y es que el hecho de convivir braquial y en el epicndilo medial del
diariamente en la Altura, as como las hmero. (7-8-10-14)
actividades y/o labores que nuestros Fascculos supernumerarios del
pobladores realizan, han determinado msculo pectoral mayor, con un
una adaptacin de tipo morfolgica, origen independiente a la insercin
Trabajos Paramdicos
arriba descrita, debe ser considerado incisin en la lnea media desde la

como Msculo Pectoral Tertius escotadura yugular hasta la apfisis
o Tercero (FIGURA N 1), el cual de xifoides y una tercera desde dicho
acuerdo a su relacin con las paredes apndice al vrtice del acromion
axilares y contenidos, pueden constituir siguiendo el borde lateral del msculo
una dificultad en el abordaje de la zona. Pectoral Mayor. (12) Posteriormente
(14)
con una incisin circular alrededor
Figura N 1 de la aureola disecamos la piel de la
regin de modo completo, luego el
tejido celular subcutneo hasta llegar a
la fascia del Msculo Pectoral Mayor.
(FIGURA N 2)
Figura N 2
MATERIAL Y MTODOS:
Se estudiaron y diseccionaron las
regiones axilares de 2 cadveres
adultos varones con las siguientes
caractersticas; raza mestiza del valle
Nos percatamos que, en ambas
y altiplano Boliviano (2,4), con edades
regiones axilares izquierdas exista una
aparentes que oscilan entre 30 a 70
banda muscular diferenciada debajo
aos y con una talla entre 1,60 a 1,70
de las inserciones del pectoral mayor,
metros.
esta banda se insertaba en la unin
Las piezas anatmicas fueron condrocostal de la 6ta y 7ma costilla
conservadas con solucin de (insercin inferior), tomando un trayecto
Formaldehido al 15% en el Pabelln ascendente supero lateralmente,
de Anatoma Florentino Meja del paralelo al borde nfero lateral del
Departamento de Ciencias Morfolgicas msculo Pectoral Mayor.
de la Facultad de Medicina de la
Para describir el trayecto final del
Universidad Mayor San Andrs (2,4).
hallazgo muscular e insercin superior
Se realiz la tcnica convencional practicamos la diseccin topogrfica
de diseccin topogrfica regional, regional de la cara medial del Brazo y
del rea pectoral, axilar y braquial de la fosa axilar, realizando tcnicas
(9)
, en dos gestiones acadmicas de divulsin instrumental y manual
consecutivas, con instrumental bsico de modo cuidadoso (FIGURA N 3).
de diseccin, entre ellos; mango y Despus de diferenciar las estructuras
hoja de bistur, pinza anatmica, pinza propias de la regin, pudimos
quirrgica, pinza Kocher, pinza Kelly, constatar que la banda muscular,
tijera de Mayo recta y curva, sondas terminaba insertndose a nivel del
acanalada, ganchos de sujecin y segmento superior (borde medial) del
vaselina lquida. tabique medial del brazo y que un haz
Descripcin de la Tcnica se continuaba con las fibras inferiores
del labio medial o posterior del canal
Realizamos una incisin debajo del Intertubercular, en ambos casos y en
borde anterior de la clavcula, otra diferentes gestiones.
Figura N 3 Esos tres fascculos musculares;

el clavicular (superior), el esternal
(esternocostal superior) y el abdominal
(esternocostal inferior) se fusionan en un
solo tendn que se inserta (inserciones
externas) en el labio anterior o lateral
del surco intertubercular (corredera
bicipital) del Hmero.
Las variaciones ms comunes del
Pectoral Mayor son: la ausencia de
la porcin abdominal, la fusin con su
opuesto en la lnea media y la ausencia
de la porcin esternocostal inferior. (12)
Thiedmann y Macalister han descrito
RESULTADOS: un caso en que el pectoral mayor
estaba dividido en dos porciones o
Las regiones axilares izquierdas de ambos
capas distintas, una superficial y otra
cadveres estudiados presentaron
profunda. Mosconi y Ka-Math han
similar variacin anatmica, misma que
descrito un caso en el cual, la porcin
presenta las siguientes caractersticas:
esternocostal estaba ausente en la
Banda muscular bien diferenciada de los
regin axilar izquierda y todo el musculo
fascculos del pectoral mayor de 1,5 cm
pectoral mayor ausente en la regin
de ancho; con insercin inferior a nivel
axilar derecha. (7,11)
de la unin condrocostal de la 6ta y 7ma
costillas (origen), trayecto ascendente La manera de insercin externa
supero lateral, paralelo al borde nfero mediante fascculos supernumerarios da
lateral del pectoral mayor (FIGURA lugar tambin a algunas variedades, as
N 4); que termina (insercin) en el como nombraremos algunos msculos
segmento superior del tabique medial supernumerarios: a) Msculo costo
del brazo izquierdo en su borde medial, o condrocoracoideo de Wood (7),
con fascculos que se extienden hasta fascculo supernumerario de insercin
las fibras inferiores del labio interno externa en la apfisis coracoides o
o posterior del canal intertubercular en el tendn de coracobraquial (14).
(FIGURA N 5) b) Msculo Costoaponeurtico,
fascculo de insercin en la aponeurosis
DISCUSIN:
del brazo (Debire 1890). c) Msculo
La regin axilar presenta una serie condro o costoepitroclear
de variaciones musculares en cuanto thoracoepicondylaris (7,12)
o
a forma e inserciones musculares. costohumeralis , que es un fascculo
(15)
(12,13)
El Pectoral Mayor es un msculo supernumerario de origen torcico y
triangular (7,8,12) que usualmente nace de insercin en el epicndilo medial o
(inserciones internas): a) de los dos epitrclea del Hmero, ste fascculo es
tercios mediales del borde anterior de un homlogo del Extensor plicaealaris
la clavcula (porcin clavicular), b) de de las aves, descrito por Chiba (12), d)
la mitad correspondiente del esternn Msculo Pectoral Quartus descrito
(porcin esternal), c) de los seis o siete por Bonastre (16) y Sawada (13), es un
primeros cartlagos costales (porcin msculo supernumerario que nace de
condrocostal) y d) de ste ltimo, una la unin condrocostal de la quinta (17) y
extensin hacia la parte anterior de sexta (18) costilla, del borde lateral del
la vaina de los rectos del abdomen msculo Pectoral Mayor o de la vaina de
(porcin abdominal). (7,8) los Rectos del abdomen.(11,19,20) Asciende
La porcin abdominal y condrocostal por el borde lateral del Pectoral Mayor
suelen ser tomadas en cuenta como un como una cintilla muscular que se
solo fascculo. inserta en el borde lateral del tendn

Trabajos Paramdicos
del pectoral mayor o en las estructuras distinto al msculo pectoral menor, que
prximas.(33) Aunque algunos autores se dirige a la Apfisis coracoides por un
afirman que ste msculo solamente nico tendn. (14)
se describe en Gorilas y en Mandriles El conocimiento anatmico previo de
(Cynocephalesphins), y que en el estas variantes supernumerarias puede
ser humano es el Pectoral Tertius ser til para los cirujanos que realizan
o Pectoral Tercero. (14) e)Msculo la diseccin radical de los ganglios
axilopectora (21,22) o Arco axilar de linfticos de la axila para la estadificacin
Langer, este musculo supernumerario ganglionar y linfadenectoma,(15,28)
nace del borde anterior del msculo tambin es importante para el
Dorsal Ancho y se inserta en el fascculo diagnstico diferencial de patologas
posterior del tendn de Pectoral Mayor con inflamacin de los miembros
pasando sin embargo por la fosa axilar superiores como en la trombosis
en estrecha relacin con el paquete venosa profunda (29) o las patologas por
neurovascular.(16,23,24) La presencia del compresin de los vasos axilares y el
arco Axilar es la principal variante de la plexo braquial; (28,30) similar al Sndrome
regin axilar,(25,26,27) teniendo en cuenta el de Salida Torcica (31) y Sndrome de
hecho de que es el nico encontrado en hiperabduccin. (32)
los animales que prefieren colgar en los
rboles.(28) f) Msculo Preesternal, CONCLUSIONES
este pequeo msculo Supernumerario Un nombre lacnico sera Msculo
aparece en la regin torcica por Pectoralis Tertius que describe Del Sol
delante del esternn y los fascculos y Vsquez, denominacin que incluye
esternocostales del pectoral mayor.(7) e integra as a todo aquel fascculo
g) Pectoralis minimus de Gruber supernumerario del msculo pectoral
(esternocostocoacoideo), un Mayor, con un origen e insercin
pequeo fascculo muscular que se independiente de l. (14) A diferencia,
desarrolla anormalmente encima del Macalister menciona que el msculo
pectoral menor, entre ste msculo y el Pectoral Tertius tiene un origen similar
subclavio.(7) (13) al Msculo Chondroepicondylar.(14)
Empero, la descripcin del hallazgo
Ninguna de las anteriores descripciones
no corresponde cabalmente a
de las variantes supernumerarias del
ninguno mencionado en la literatura
Msculo Pectoral Mayor cumple con
revisada. Corresponde a un Fascculo
las caractersticas de este hallazgo
Supernumerario del Msculo Pectoral
para considerarlo como una de
Mayor o un msculo no descrito hasta
ellas. Entonces queda la pregunta
la fecha.
Qu fascculo supernumerario se
lo considerara? Cualquiera que sea AGRADECIMIENTOS
su insercin, debe considerarse un A la academia preparatoria APRUEBA
msculo, absolutamente distinto al Grupo Vesalio, por los cuidados finales
msculo pectoral mayor que est de edicin. Al Univ. Juan Pablo Rojas
situado en la zona anterior, y tambin Chvez por el diseo grfico final de las
fotografas.

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1. Pectoral Tertius o Tercero. Modificado de: Mdulo 12 Descripcin Msculos del Cngulo y
Escapulares. Disponible en: http://www.anatomiahumana.ucv.cl/
2. Diseccin topogrfica regional. Modificado de: Gilln C, Sifuentes A. REUMAILS. Disponible en:
http://reumails.blogspot.com
3. Fotografas (3, 4 y 5) propias de los autores.
Declaracin de Intereses: No se declararon conflictos de intereses.

Miscelneas
POESIAS PARA EL MDICO

Dra. Malena Pino Sangueza*
MEDICO PACIENTE DOLOR
Los tres reunidos en un mismo itinerario
Juguetes del tiempo, de la esperanza y del delirio
Con el cuerpo quebrantado con fe, porque la vida no le arrebate
La decisin del curarlo sobre el mdico abate
Con la mirada triste, como hurfano sin nombre

Que pronto alivie su dolor! Espera el hombre
Que solo espera un pice de salvacin
En lo posible del alma angustiada la liberacin
Porque mientras exista salud. La vida es vida

Y quien no lucha no es digno de la vida
Ama y no esperes el bien, que amar es vida
Recuerda que la gloria va escondida
A la voluntad entrega su existencia

A la sabidura y a la ciencia..
Un segundo en lo infinito, en un segundo esta la vida
Misterio difcil de entender que se acepta y no se olvida
Es bueno tener la proteccin honesta de un mdico amigo

Que la incomprensin o la insensibilidad de un enemigo
Nunca se doblegue ante el mal la frente
Porque es de espinas la senda del creyente
Benditos sean! A los que Dios les lego la noble misin

Te bendiga el humilde a quien socorres en tu mansin
Que vierta el amor misteriosa esencia del consuelo
Y que las sublimes plegarias de gratitud lleguen al cielo
GRACIAS SEOR!
* Especialista en Medicina Familiar.

Seccin Cultural
GRACIAS DOCTOR
Cuando la tempestad del dolor
Agobia mi ser
Voy buscando alivio para mi mal
En la incgnita de saber porque.
En mi casa es todo llanto

No quisiera morir cuando decline el da
Deseo vivir, alejndome de esta agona
Quiero gozar de la vida todava
Llego ante ti NOBLE SEOR

Que luchas contra la muerte y el mal
En busca de un remedio
Voy pidiendo a Dios que te ilumine, con fervor
Feliz ingreso al mes de rosas

Que perfuman mi vida
Porque floreci mi salud
Que dicha tan grande
GRACIAS DOCTOR!
MDICO
Con la investidura de la ciencia como escudo
Con la mente iluminada por Dios
En el taller del nosocomio sagrado
Donde con esperanza y amor te espera
Para mitigar el dolor ajeno
Tienes un desafo con la muerte
Con la satisfaccin del deber cumplido
En este 21 de septiembre te felicitamos
Por tan noble labor que escogiste.

Reglamento de la Revista
REGLAMENTO INTERNO DE LA REVISTA MDICA RGANO

OFICIAL DEL COLEGIO MDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
Aprobado en el III Congreso Ordinario Mdico Departamental de La Paz,
del 25 al 27 de Septiembre de 2003
Artculo 1. OBJETIVO: f) Seleccionar los artculos a ser publicados
en cada nmero.
a) Servir de canal de expresin al Colegio
Mdico Departamental de La Paz en g) Velar por la regularidad de la publicacin.
sus aspectos cientficos, asistencial, h) Nombrar de su seno a su Director-
cultural y educativo. Editor.
b) Divulgar trabajos cientficos realizados i) Proponer polticas de canje, donacin y
por profesionales Mdicos de nuestro relaciones pblicas.
pas y en particular del Departamento
de La Paz. Artculo 4. DESIGNACIN Y FUNCIONES
DEL DIRECTOR - EDITOR
c) Educar continuamente al mdico
general. Ser designado por el Consejo Editorial de
entre sus miembros de este Consejo por un
Artculo 2. COMPOSICIN DEL
periodo de tres (3) aos; cuyas funciones
CONSEJO EDITORIAL: son las siguientes:
a) Estar conformado por cinco (5) a) Velar por el cumplimiento del presente
profesionales mdicos registrados en reglamento y de todas las polticas
el Colegio Mdico Departamental de La editoriales y administrativas trazadas
Paz. por el Consejo Editorial.
b) Los miembros del Consejo Editorial (CE) b) Llevar la representacin de la Revista
sern elegidos por el Comit Cientfico en los aspectos establecidos por los
del Colegio Mdico Departamental estatutos y reglamentos del Colegio
de La Paz para periodos de tres (3) Departamental de La Paz.
aos, mediante concurso de mritos
o evaluacin de antecedentes c) Mantener contacto con las distintas
relacionadas con actividades cientficas instancias de la Directiva y Administrativas
y produccin intelectual demostradas del Colegio Mdico Departamental de
en el campo mdico. La Paz que tienen relacin con el que
hacer de la Revista.
c) Los miembros de CE podrn ser re-
elegidos por los mismos periodos que d) Presidir y convocar al Consejo Editorial.
se seala anteriormente. e) Dirigir y desarrollar todas las tareas
Artculo 3. FUNCIONES DEL de edicin, produccin y distribucin de
la Revista.
CONSEJO EDITORIAL:
f) Ejercer las funciones de Editor de
a) Elaborar el Reglamento general del manuscritos, supervisin de todo lo
funcionamiento de la Revista Mdica. relacionado con la recepcin de textos,
b) Trazar la poltica general de la diagramacin, montaje, foto mecnica,
publicacin. impresin y terminacin.
c) Elaborar los planes de desarrollo y g) Supervisar todo lo relacionado con
consolidacin editorial y financiera de la el manejo del presupuesto y con los
Revista. tiempos y frecuencia de edicin y
d) Elaborar y ejecutar el presupuesto circulacin de la Revista.
destinados a las publicaciones. h) Coordinar todo lo relacionado con la
e) Elaborar y actualizar los requisitos para correspondencia, canje, suscripciones
la publicacin de trabajos en la Revista. y patrocinio o consecucin de recursos
econmicos para la edicin de la

Reglamento de la Revista
Revista. discontinuas del Consejo Editorial.

Artculo 5. COMIT CIENTFICO c) No mantener confidencialidad sobre
CONSULTIVO: los asuntos tratados en el Consejo
Editorial.
a) Estar conformado por profesionales
mdicos que se hayan distinguido en su Artculo 8. OFICINA Y PERSONAL DE
labor acadmica, asistencial y cientfica, APOYO:
especialmente con experiencia en lo a) El Consejo Editorial de la Revista
referente a la investigacin y publicacin Mdica cumplir sus funciones en
de: libros de texto, artculos de revistas, dependencias del Colegio Mdico
folletos, boletines y otros de medios Departamental de La Paz, cuya
de comunicacin escrita en el campo Directiva le asignar una Secretaria y un
de la Medicina. Promotor.
b) El nmero de miembros es ilimitado con b) Las funciones de la Secretaria sern
el fin de permitir la mxima diversidad las propias de tal cargo, y adems las
de aportes a la Revista. siguientes:
Artculo 6. FUNCIONES Y 1. Manejar el fichero de suscriptores.
OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS
DEL COMIT CIENTFICO 2.
Despachar oportunamente cada
entrega de la Revista.
CONSULTIVO:
3. Mantener al da los aspectos contables
a) Contribuir con manuscritos de sus de la Revista, en colaboracin con
respectivas especialidades. el Administrados del Colegio Mdico
b) Estimular al personal mdico de Departamental de La Paz.
sus respectivos Centros de Salud o 4. Mantener la coleccin de la Revista.
Sociedades Cientficas a contribuir con
manuscritos para la Revista. c) Las funciones del Promotor sern las
siguientes:
c) Colaborar en la revisin de los trabajos
sometidos a consideracin de la Revista 1. Promover las suscripciones.
para su publicacin. 2. Procurar la concesin de publicidad
d) Proponer al Consejo Editorial ideas o patrocinio para la edicin de la
conducentes a mejorar la calidad de la Revista.
Revista y asegurar el mejor cumplimiento 3.
Colaborar en el fichero de
de sus objetivos. suscriptores.
e) Colaborar en la consecucin de 4.
Preparar sobres, empacar y
patrocinio o recursos econmicos para rotular las revistas para envo a los
la edicin de la Revista. diferentes Centros de Salud y a los
f) Cumplir con el presente reglamento suscriptores.
y otras disposiciones que normen su 5. Mantener actualizada la publicidad.
trabajo.
6.
Llevar y traer oportunamente
g) Asistir y participar de las reuniones materiales a la imprenta.
ordinarias y extraordinarias del
7. Colaborar en los trmites
Consejo Editorial de la Revista.
administrativos, como ser: agilizar
h) Mantener confidencialidad acerca de los pedidos, anticipos, cobros por
asuntos tratados en el Consejo Editorial. publicidad en la Revista, etc.
Artculo 7. REMOCIN DE LOS Artculo 9. PERIODICIDAD DE LA
MIEMBROS DEL CONSEJO EDITORIAL EDICIN DE LA REVISTA:
Y COMIT CIENTFICO CONSULTIVO:
a) La Revista Mdica tendr una
Estos Miembros podrn ser removidos por periodicidad semestral (enero - junio,
las siguientes causas: julio - diciembre).
a) Inobservancia del presente reglamento.
b) Inasistencia no justificada a dos
reuniones consecutivas o tres

Requisitos de publicacin
REQUISITOS PARA LA PUBLICACIN DE

TRABAJOS EN LA REVISTA MDICA
I. DESCARGO DE con las secciones y normas que a
RESPONSABILIDADES continuacin se exponen:
El contenido de cada artculo es de a)
Artculos originales: sobre
responsabilidad exclusiva de su autor o investigacin clnica o experimental,
autores, y no compromete la opinin de que corresponden a investigaciones
la Revista Mdica. clnicas, quirrgicas o de aplicacin
prctica en la medicina.
Es tambin responsabilidad de los
autores, respetar con la mayor rigurosidad b) Comunicaciones breves: aportarn
las normas ticas de toda investigacin y originales breves, generalmente
publicacin cientfica en revistas mdicas. en relacin con trabajos de larga
extensin como estudio preliminar.
II. RESERVA DE DERECHOS
c) Casos clnicos: aportarn descripcin
Todos los artculos aceptados para su de observaciones clnicas o hallazgos
publicacin quedan como propiedad inusuales, excepcionales o con alguna
permanente de la Revista Mdica, por lo peculiaridad especial.
tanto, no podrn ser reproducidos parcial o
totalmente sin permiso del Comit Editorial d) Actualizaciones o revisiones: trabajos
de la revista. Adems, el Comit Editorial en los que se haga una puesta al da
se reserva todos los derechos legales de alguna entidad clnica o aspecto
para su edicin, por lo que cuenta con el particular de ella en las diferentes
Depsito legal 4-3-893-96, as como el especialidades mdicas, cuya autora
ISSN 1726-8958 a nivel internacional. ser encomendada por invitacin
expresa del Comit Editorial.
No se aceptarn trabajos publicados
anteriormente o presentados al mismo e) Medicina en imgenes: incluirn trabajos
tiempo en otra revista biomdica. Los cuya base sea la imagen con un texto
trabajos deben acompaarse de una mnimo imprescindible para llegar a
carta de presentacin dirigida al Comit un diagnstico slo con la iconografa
Editorial de la Revista Mdica, en la que sobre casos clnicos inusuales.
se expondr con claridad que el trabajo f) Trabajos paramdicos: recogern
no ha sido publicado con anterioridad y aportaciones de humanidades
que el mismo artculo no ha sido enviado mdicas, historia de la medicina,
a otra publicacin. En el caso de material estadstica mdica, biotica, etc.
ya publicado, se adjuntarn las debidas
g)
Reseas bibliogrficas: sern
autorizaciones para su reproduccin, en
narraciones sucintas sobre artculos
especial en las secciones por encargo, para
originales recientes publicados en
su consideracin en el Comit editorial.
revistas internacionales y de prestigio.
Tambin se indicar que los autores estn
h) Cartas al editor: aportarn de forma
de acuerdo en su contenido y que ceden los
breve, un caso o comentarn sobre
derechos de publicacin a la Revista Mdica.
un artculo previamente publicado en
Asimismo, el Comit Editorial ser libre de
la Revista Mdica, con referencias
publicar su artculo en Scielo Bolivia u otras
apropiadas de respaldo.
bases de datos nacionales y/o internacionales.
i) Editoriales: stas se harn solamente
III. CONTENIDO DE LA REVISTA
por encargo del Comit Editorial,
MDICA
sobre temas de actualidad.
Los trabajos se estructurarn de acuerdo
j) Seccin cultural: incluir contribuciones

sobre expresiones de arte vinculadas 3. Comunicaciones breves: 7 pginas, 2

o no con la medicina. figuras y 2 cuadros.
IV. INSTRUCCIONES GENERALES 4. Actualizaciones o revisiones: 14
PARA LA PRESENTACIN DE pginas, 4 figuras y 4 cuadros.
ARTCULOS 5. Medicina en imgenes: 1 figura y 1
1 Envo del artculo cuadro.
a) Los trabajos se enviarn al Comit 6. Trabajos paramdicos: 14 pginas.
Editorial de la Revista Mdica con 7. Reseas bibliogrficas: 4 pginas.
una carta firmada por el primer autor
-o todos los autores- sealando la 8. Cartas al editor: 2 pginas, 1 figura y 1
originalidad del trabajo y la conformidad cuadro.
por parte de todos los autores, 9. Editoriales: 2 pginas
adems que no ha sido publicado
10. Seccin cultural: 4 pginas y 4 figuras.
en otras revistas u otros medios.
Es tambin necesario especificar la La bibliografa no debe ser superior a 50
direccin del autor responsable de la en los originales, actualizaciones y trabajos
correspondencia (E-mail, telfonos) paramdicos; 25 en las comunicaciones
breves y casos clnicos; en los editoriales,
El nmero de autores debe ser
cartas al editor y la medicina en imgenes
reservado nicamente para
no superior a 10 citas bibliogrficas.
las personas que han tenido
participacin directa en la concepcin, Los documentos 1, 2 y 3 sern analizados
estructuracin, anlisis y escritura del por los revisores y devueltos al autor en
manuscrito. caso de observaciones con carta del
editor. La publicacin una vez efectuada
b) Se enviaran 3 (tres) copias escritas
la ltima correccin -si el caso amerita-
en DIN A-4, a doble espacio y
se har en el curso de tres a seis meses
mrgenes de 3 cm, en tipo de letra
despus de su envo al Comit Editorial.
Arial, numeradas correlativamente
en la parte superior derecha de cada 4. Portada del Artculo
pgina, as como en un archivo digital 1. Ttulo completo del trabajo conciso e
generado en formato Word 6.0/ informativo redactado en espaol e
office 98-2007 o Word Perfect para ingls.
Windows, en disco compacto (CD)
claramente rotulado con el nombre 2. Autor o autores, con el nombre y
completo del trabajo y del primer apellidos completos, mencin del
autor. Si el manuscrito contiene grado acadmico y cargo ms alto as
figuras, fotografas o cuadros, stos se como su afiliacin institucional.
enviarn en archivos independientes 3. Servicio y centro hospitalario donde se
para su reproduccin y diagramacin realiz el trabajo de investigacin.
o incorporados en el texto a doble 4. Direccin completa del autor
columna en el lugar que corresponda. responsable del manuscrito, incluido
2. Idioma su nmero telefnico y correo
La Revista Mdica publica artculos en electrnico.
espaol. Se recomienda encarecidamente 5. Resumen del artculo
a los autores que escriban en espaol, Resumen del trabajo en espaol e ingls,
pero el ttulo, palabras claves y el resumen, con un lmite mximo de 250 palabras
en espaol e ingls. y la exposicin clara de los propsitos
3. Extensin y presentacin del trabajo, la metodologa aplicada, los
Extensin mxima de los trabajos hallazgos y conclusiones principales,
para que el lector tras su lectura pueda
1. Artculos originales: 14 pginas, 4 comprender la naturaleza del trabajo sin
figuras y 4 cuadros. requerir la lectura completa del texto. Es
2. Casos clnicos: 7 pginas 2 figuras y 2 recomendable seguir el modelo de un
cuadros. resumen estructurado. Palabras clave
en espaol e ingls en nmero de tres a

cinco y que sean concordantes con los previa autorizacin por escrito de la
descriptores reconocidos en medicina. fuente. Tampoco cite una comunicacin
Estas caractersticas slo acompaarn a personal, salvo cuando en la misma se
los trabajos originales y casos clnicos. facilite informacin esencial que no se
6. Cuerpo del artculo halla disponible en fuentes pblicamente
accesibles, en estos casos se incluirn,
Por lo general el texto se divide en: entre parntesis en el texto, el nombre de
Introduccin, Material y Mtodos, la persona y la fecha de comunicacin. En
Resultados, Discusin o comentarios, los artculos cientficos, los autores que
Agradecimientos y Referencias citen una comunicacin personal debern
bibliogrficas obtener la autorizacin por escrito.
V. REDACCIN DE REFERENCIAS Los autores verificarn las referencias
BIBLIOGRFICAS cotejndolas con los documentos
Numere las referencias consecutivamente originales.
segn el estilo de requisitos uniformes El estilo de los Requisitos Uniformes (estilo
de publicacin basados en las Normas Vancouver) en gran parte se basa en el estilo
Vancouver y el estilo ANSI, y el orden en normalizado ANSI adoptado por la NLM para
que se mencionen por primera vez en el sus bases de datos. Se ha aadido unas
texto. En ste, en los cuadros y leyendas, notas en aquellos casos en los que el estilo
las referencias se identificarn mediante Vancouver difiere del estilo utilizado por la
nmeros arbigos entre parntesis. Las NLM.
referencias citadas nicamente en los
cuadros o ilustraciones se numerarn Ejemplos:
siguiendo la secuencia establecida por la Nota: Los requisitos Uniformes, en su
primera mencin que se haga en el texto edicin original, contienen 35 ejemplos
del cuadro o figura en concreto. diferentes documentos que pueden
Se utilizar el estilo de los ejemplos que a utilizarse como referencias bibliogrficas.
continuacin se ofrecen, que se basan en Para facilitar su comprensin a los lectores
el estilo que utiliza la NLM en el Index de habla espaola, hemos puesto la
Medicus. Abrevie los ttulos de las revistas estructura que debe tener la referencia
segn el estilo que utiliza el index Medicus. acompaada de un ejemplo, en muchos
Consulte la List of Journals Indexed in casos, diferente al documento original.
index Medicus (relacin con las revistas Deseamos aclarar que realizamos una
indicadas en el index Medicus), que la adaptacin con los documentos de tipo
NLM pblica anualmente como parte del legal (no 27 de la publicacin original) y
nmero de enero del index Medicus, y aadimos al final un ejemplo de citacin
como separata. Esta relacin tambin de pgina web.
puede obtenerse en la direccin web de Artculos de Revistas
la NLM. (1) Artculo estndar
(Nota para consultar las abreviaturas de Autor/es*. Ttulo del artculo.
revistas espaolas, puede consultar el
catlogo del Instituto Carlos III. Tambin Abreviatura** internacional de la revista.
puede consultar Biomedical Journal Title ao; volumen (nmero***): pgina inicial
Search). final del artculo.
Evite citar resmenes. Las referencias Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-
que se realicen de originales aceptados Rodrguez M. Factores de riesgo
pero an no publicados se indicar cardiovascular en la poblacin espaola:
con expresiones del tipo en prensa metaanlisis de estudios transversales.
o prxima publicacin, los autores Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12.
debern obtener autorizacin escrita * Si los autores fueran ms de seis, se
y tener constancia que su publicacin mencionan los seis primeros seguidos
est aceptada. La informacin sobre de la abreviatura et al. (Nota: la National
manuscritos presentados a una revista Library of Medicine en la base de datos
pero no aceptados ctela en el texto Medline incluye todos los autores).
como observaciones no publicadas,

** El nmero y el mes es optativo si la revista equipo

dispone de una paginacin continua a lo Jimnez Hernndez MD, Torrecillas
largo del volumen. Narvez MD, Friera Acebal G. Grupo
Incorporacin opcional de nmero de Andaluz para el Estudio de Gabapentina y
identificacin nico de bases de datos en la Profilaxis Migraosa. Eficacia y seguridad
referencia: La mayora de bases de datos de la gabapentina en el tratamiento
o documentos electrnicos incorpora un preventivo de la migraa. Rev Neurol.
nmero de identificacin unvoco en cada 2002; 35: 603-6.
referencia (PubMed: PMID; Cocrhane (4) No se indica autor
Library:CD; DOI), que pueden incorporarse
a la referencia bibliogrfica para su 21st century heart solution may have a
perfecta identificacin. sting in the tail. BMJ. 2002; 325(7357): 184.
Lpez-Palop R, Moreu J, Fernndez- (5) Artculo en otro idioma distinto del
Vzquez F, Hernndez Antoln R; Working ingls*
Group on Cardiac Catheterization Nota: Los artculos deben escribirse en
and Interventional Cardiology of the su idioma original si la grafa es latina. La
Spanish Society of Cardiology. Registro Biblioteca Nacional de Medicina de USA,
Espaol de Hemodinmica y Cardiologa y su base de datos Medline, traducen el
Intervencionista. XIII. Informe Oficial de la ttulo al ingls y lo pone entre corchetes,
Seccin de Hemodinmica y Cardiologa seguido de la abreviatura de la lengua
Intervencionista de la Sociedad Espaola original. El ttulo original del artculo,
de Cardiologa (1990-2003). Rev Esp siempre que sea una grafa latina, puede
Cardiol. 2004; 57(11): 1076-89. Citado en visualizarse en la opcin de Display
PubMed PMID 15544757. seleccionando Medline. Figura precedido
The Cochrane Database of Systematic de la abreviatura TT.
Reviews 1998, Issue 3 [base de datos en Sartori CA, Dal Pozzo A, Balduino M,
Internet]. Oxford: Update Software Ltd; Franzato B. Exrse laparoscopique de
1998- [consultado 28 de diciembre de langle colique gauche. J Chir (Paris). 2004;
2005]. Wilt T, Mac Donald R, Ishani A, Rutks 141: 94-105.
I, Stark G. Cernilton for benign prostatic
(6) Suplemento de un volumen
hyperplasia. Disponible en: h t t p : / / w w
w . u p d a t e -software.com/publications/ Plaza Moral V, lvarez Gutirrez FJ, Casan
cochrane/. Citado en Cochrane Library Clar P, Cobos Barroso N, Lpez Via A,
CD001042. Llauger Rossell MA et al. Comit Ejecutivo
de la GEMA. Gua Espaola para el Manejo
Alfonso F, Bermejo J, Segovia J. Revista
del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol.
Espaola de Cardiologa 2004: actividad,
2003; 39 Supl 5: 1-42.
difusin internacional e impacto cientfico.
Rev Esp Cardiol. 2004; 57(12): 1245-9. DOI (7) Suplemento de un nmero
10.1157/13069873. Glauser TA. Integrating clinical trial data
Ms de seis autores: Si los autores fueran into clinical practice. Neurology. 2002; 58
ms de seis, se mencionan los seis (12 Suppl 7): S6-12.
primeros seguidos de la abreviatura et al. (8) Parte de un volumen
Sosa Henrquez M, Filgueira Rubio J, Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic
Lpez-Harce Cid JA, Daz Curiel M, method from an epistemological viewpoint.
Lozano Tonkin C, del Castillo Rueda A et Int J Psychoanal. 2002; 83(Pt 2): 491-5.
al. Qu opinan los internistas espaoles
de la osteoporosis?. Rev Clin Esp. 2005; (9) Parte de un nmero
205(8): 379-82. Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ,
(2) Organizacin o equipo como autor Price RE, Wright KC. Development of a
large animal model for lung tumors. J Vasc
Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa Interv Radiol. 2002; 13(9 Pt 1): 923-8.
sobre el manejo de la hepmotisis
amenazante. Arch Bronconeumol 1997; (10) Nmero sin volumen
33: 31-40. Fleta Zaragozano J, Lario Elboj A, Garca
(3) Autora compartida entre autores y un Soler S, Fleta Asn B, Bueno Lozano M,

Ventura Faci P et al. Estreimiento en la Mansharamani M, Chilton BS. The

infancia: pauta de actuacin. Enferm Cient. reproductive importance of P-type
2004; (262-263): 28-33. ATPases. Mol Cell Endocrinol. 2002; 188(1-
(11) Sin nmero ni volumen 2): 22-5. Corregido y vuelto a publicar
en*:Mol Cell Endocrinol. 2001; 183(1-2):
Outreach: bringing HIV-positive individuals 123-6.
into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6.
Nota: en ingls Corrected and republished
(12) Paginacin en nmero romanos from.
Chadwick R, Schuklenk U. The politics of (17) Artculo sobre el que se ha publicado
ethical consensus finding. Bioethics. 2002; una fe de erratas
16(2): III-V.
Malinowski JM, Bolesta S. Rosiglitazone in
(13)Indicacin del tipo de artculo segn the treatment of type 2 diabetes mellitus: a
corresponda critical review. Clin Ther 2000; 22(10): 1151-
Rivas Otero B de, Solano Cebrin MC, 68; discusin 1149-50. Fe de erratas en:
Lpez Cubero L. Fiebre de origen Clin Ther. 2001; 23(2): 309.
desconocido y diseccin artica [carta]. Nota: en ingls: Erratum in.
Rev Clin Esp. 2003;203;507-8.
(18) Artculo publicado electrnicamente
Castillo Garzn MJ. Comunicacin: antes que en versin impresa
medicina del pasado, del presente
y del futuro [editorial]. Rev Clin Esp. Nota: Las citas Epub ahead of print, son
2004;204(4):181-4. referencias enviadas a PubMed por los
editores de revistas que se publican en
Vzquez Rey L, Rodrguez Trigo G, primera instancia on-line, adelantndose
Rodrguez Valcrcel ML, Verea Hernando a la edicin en papel. Posteriormente,
H. Estudio funcional respiratorio en cuando se publica en formato impreso,
pacientes candidatos a trasplante heptico la referencia se modifica apareciendo
(resumen). Arch. Bronconeumol. 2003; 39 los datos de la edicin impresa, seguida
supl. 2:29-30 de la electrnica Epub. Ejemplo de una
(14) Artculo que contiene una retractacin referencia en PubMed publicada en edicin
electrnica y posteriormente cuando se
Retraction of "Biotransformation of
publica impresa.
drugs by microbial cultures for predicting
mammalian drug metabolism". Biotechnol Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy
Adv. 2004 ;22(8):619. outcome in non-gynecologic cancer. Arch
Gynecol Obstet. 2004 Jun 2 [Epub ahead
Retractacin de *: Srisilam K, Veeresham
of print].
C. Biotechnol Adv. 2003 Mar;21(1):3-39.
Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy
Nota: en ingles Retractation of.
outcome in non-gynecologic cancer. Arch
(15) Artculo objeto de retractacin Gynecol Obstet. 2005 Apr; 271(4): 346-9.
Srisilam K, Veeresham C. Biotransformation Epub 2004 Jun 2.
of drugs by microbiol cultures for predicting Libros y Otras Monografas
mammalian drug metabolism Biotechnol
(19) Autores individuales
Adv. 2003 Mar;21(1):3-39. Rectractacin
en*: Moo- Young M. Biotechnol Adv. Autor/es. Ttulo del libro. Edicin. Lugar de
2004;22(8):617. publicacin: Editorial; ao.
Murray E, Burns J, See TS, Lai R, Nazareth Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ.
I. Interactive Health Communication Compendio de Medicina de Urgencias:
Applications for people with chronic gua teraputica. 2 ed. Madrid: Elsevier;
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005.
2004 Oct 18;(4):CD004274. Retractacin Nota: La primera edicin no es necesario
en: Cochrane Database Syst Rev. consignarla. La edicin siempre se pone
2004;(4):CD004274. Citado en PubMed; en nmeros arbigos y abreviatura: 2
PMID 15495094. ed. Si la obra estuviera compuesta por
Nota: en ingls Retractation in. ms de un volumen, debemos citarlo a
continuacin del ttulo del libro Vol. 3.
(16) Artculo reeditado con correcciones
(20) Director(es), compilador(es) como congreso

Autor Autor/es de la Comunicacin/Ponencia.
Espins Boquet J. coordinador. Gua Ttulo de la Comunicacin/Ponencia.
de actuacin en Atencin Primaria. 2 En: Ttulo oficial del Congreso. Lugar de
ed. Barcelona: Sociedad Espaola de Publicacin: Editorial; ao. pgina inicial
Medicina; 2002. final de la comunicacin/ponencia.
Teresa E de, editor. Cardiologa en Castro Beiras A, Escudero Pereira J. El
Atencin Primaria. Madrid: Biblioteca Aula rea del Corazn del Complejo Hospitalario
Mdica; 2003. Juan Canalejo. En: Libro de Ponencias:
Nota: En la edicin original figura Editor V Jornadas de Gestin y Evaluacin de
trmino ingls que se refiere al Editor Costes Sanitarios. Bilbao; Ministerio de
Literario. En espaol ste trmino debe Sanidad y Consumo, Gobierno Vasco;
traducirse como Director (de una revista) 2000.p. 12-22.
o Director, Compilador o Coordinador (de Nota: Esta misma estructura se aplica
un libro). En espaol es frecuente que se a Jornadas, Simposios, Reuniones
utilice de manera incorrecta (anglicismo) Cientficas etc.
el trmino ingls Editor como sinnimo (26) Informe cientfico o tcnico
de Director o Coordinador. Si figurase ese
trmino, lo conservaramos. Autor/es. Ttulo del informe. Lugar
de publicacin: Organismos/Agencia
(21) Autor(es) y editor(es) editora; ao. Nmero o serie identificativa
Breedlove GK, Schorfheide AM. del informe. Organizacin Mundial
Adolescent pregnancy. 2 ed. Wieczorek de la Salud. Factores de riesgo de
RR, editor. White Plains (NY): March enfermedades cardiovasculares: nuevas
ofDimes Education Services; 2001. esferas de investigacin. Informe de un
(22) Organizacin como autor Grupo Cientfico de la OMS. Ginebra:
OMS; 1994. Serie de Informes Tcnicos:
Comunidad de Madrid. Plan de Salud 841. Patrocinado por un organismo o
Mental de la Comunidad de Madrid 2003- institucin: Ahn N, Alonso Meseguer J,
2008. Madrid: Comunidad de Madrid, Herce San Miguel JA. Gasto sanitario y
Consejera de Sanidad; 2002. envejecimiento. Madrid: Fundacin BBVA;
American Psychiatric Association. 2003. Documentos de trabajo: 7.
Guas clnicas para el tratamiento de los (27) Tesis Doctoral
trastornos psiquitricos. Barcelona: Ars
MEDICA; 2004. Autor. Ttulo de la tesis [tesis doctoral]*.
Lugar de publicacin: Editorial; ao.
(23) Captulo de libro
Muiz Garcia J. Estudio transversal de
Autor/es del captulo. Ttulo del captulo. los factores de riesgo cardiovascular en
En*:Director/Coordinador/Editor del poblacin infantil del medio rural gallego
libro. Ttulo del libro. Edicin. Lugar de [tesis doctoral]. Santiago: Servicio de
publicacin: Editorial; ao. pgina inicial Publicaciones e Intercambio Cientfico,
final del captulo. Universidad de Santiago; 1996.*: en ingles:
Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman dissertation.
HH, coordinador. Manual de Diagnstico (28) Patente
Mdico. 5 ed. Barcelona: Masson; 2004.
p.183-90. Joshi RK, Strebel HP, inventores;
Fumapharm AG, titular. Utilizacin de
Nota: en ingls: in. derivados de cido fumrico en la
(24) Actas de congresos medicina de trasplante. Patente Europea.
ES 2195609T3. BOPI 1-12-2003.
Segundo Congreso Nacional de la
Asociacin Espaola de Vacunologa. (29) Artculo de peridico
Las Palmas de Gran Canaria; 13-15 de Autor del artculo*. Ttulo del artculo.
Noviembre 2003. Madrid: Asociacin Nombre del peridico** . Da mes ao;
Espaola de Vacunologa; 2003. Seccin***: pgina (columna)****.
(25) Comunicacin presentada a un * Autor del artculo (si figurase).

** Los nombres de peridicos no se en CD-ROM], [Revista en CD-ROM].

facilitan abreviados. (35) Artculo de revista en Internet
*** Si existiera identificada como tal. Autor/es del artculo. Ttulo del artculo.
**** Si aparece identificada. Nombre de la revista [revista en Internet]*
Carrasco D. Avalado el plazo de cinco ao [fecha de consulta]**; volumen
aos para destruir parte de la HC. Diario (nmero): [Extensin/pginas***].
Mdico. Viernes 23 de julio de 2004; Direccin electrnica.
Normativa: 8. Francs I, Barandiarn M, Marcelln T,
Espio I. Le va mejor al paciente que Moreno L. Estimulacin psicocognoscitiva
participa en un ensayo clnico?. El Mundo en las demencias. An Sist Sanit Navar [revista
sbado 31 de enero de 2004. Salud: S6 en Internet]* 2003 septiembrediciembre.
(Oncologa). [acceso 19 de octubre de 2005]; 26(3).
Disponible en: http://www.cfnavarra.es/
(30) Material audiovisual salud/anales/ textos/vol26/n3/revista2a.
Autor/es. Ttulo de la videocinta [videocinta]. html.
Lugar de edicin: Editorial; ao. Aplicable * Puede sustituirse por: [Revista online],
a todos los soportes audiovisuales. [Internet], [Revista en lnea]
Borrel F. La entrevista clnica. Escuchar ** [acceso.], [consultado], [citado]
y preguntar. [video] Barcelona: Doyma;
1997. *** Si constasen.
(31) Documentos legales (36) Monografa en Internet
Leyes/Decretos/Ordenes.Ttulo de la Autor/es o Director/Coordinador/Editor.

ley/decreto/orden... (Nombre del Boletn Ttulo [monografa en Internet]*. Edicin.
Oficial, nmero, fecha de publicacin) Ley Lugar de publicacin: Editor; ao [fecha
aprobada. de consulta]. Direccin electrnica.
Estatuto Marco del personal estatutario de Moraga Llop FA. Protocolos diagnsticos
los servicios de salud. Ley 55/2003 de 16 y teraputicos en Dermatologa Peditrica.
de diciembre. Boletn Oficial del Estado, n [monografa en Internet] *. Madrid:
301, (17-12-2003). Asociacin Espaola de Pediatra; 2003
[acceso 19 de diciembre d e 2 0 0 5 ] .
(32) Mapa D i s p o n i b l e :http://www.aeped.es/
Nombre del mapa [tipo de mapa] . Lugar protocolos/derm atologia/index/html.
de publicacin: Editorial; ao. Sada 21-IV (1 Zaetta JM, Mohler ER, Baum R.
a 8) [mapa topogrfico]. Madrid: Ministerio Indications for percutaneous interventional
de Obras Pblicas y Urbanismo, Direccin procedures in the patient with claudication.
General del [Monografa en Internet]. Walthman (MA):
Instituto Geogrfico Nacional; 1991. UpToDate; 2005 [acceso 30 de enero
de 2006]. Disponible en: http://www.
(33) Diccionarios y obras de consulta
uptodate.com/
Dorland Diccionario Enciclopdico Ilustrado
* Puede sustituirse por: [Monografa en
de Medicina. 28 ed. Madrid: McGraw-Hill,
lnea], [Internet], [Libro en Internet].
Interamericana; 1999. Afasia; p. 51.
(37) Base de datos en Internet
Material electrnico
Institucin/Autor. Ttulo [base de datos en
(34) CD-ROM
Internet]*. Lugar de publicacin: Editor;
Autor/es. Ttulo [CD-ROM]. Edicin. Lugar: Fecha de creacin, [fecha de actualizacin;
Editorial; ao. fecha de consulta]. Direccin electrnica.
Best CH. Bases fisiolgicas de la prctica * Puede sustituirse por: [Base de datos en
mdica [CD-ROM]. 13 ed. Madrid: Editorial lnea], [Internet], [Sistema de recuperacin
Mdica Panamericana; 2003. en Internet].
Nota: Este ejemplo es aplicable a otros - Base de datos abierta (en activo):
soportes: DVD, Disquete Se le puede
Cuiden [base de datos en Internet].
aadir el tipo de documento [Monografa
Granada: Fundacin Index [actualizada en

abril 2004; acceso 19 de diciembre d e 2 (5x7pulgadas), sin que en ningn caso

005]. supere 203 x254 mm (8x10 pulgadas).
D i s p o n i b l e e n : http://doc6.es/index/ Las letras nmeros y smbolos sern claros
PubMed [base de datos en Internet]. y uniformes en todas las ilustraciones;
Bethesda: National Library of Medicine; tendrn, adems, un tamao suficiente
1966- [fecha de acceso 19 de diciembre d para que sigan siendo legibles tras la
e 2 0 0 5 ] . D i s p o n i b l e e n : http:// reduccin necesaria para su publicacin.
www.ncbi.nkm.nih.gov/PubMed/ Los ttulos y las explicaciones detalladas se
Who's Certified [base de datos en Internet]. incluirn en las leyendas de las ilustraciones
Evanston (IL): The American Board of y no en las mismas ilustraciones.
Medical Specialists. c2000 [acceso 19 de En el reverso de cada figura se pegara
diciembre 2005]. D i s p o n i b l e e n : una etiqueta que indique el numero de
http://abms.org/newsearch.asp la figura, nombre del autor, y cual es la
Cuadros parte superior de la misma. No escriba
directamente sobre la parte posterior
Mecanografi o imprima cada cuadro a
de las figuras ni las sujete con clips,
doble especio y en hoja aparte. No presente
pues quedan marcas y se puede llegar
los cuadros en forma de fotografas.
a estropear la figura. Las figuras no se
Numere los cuadros consecutivamente
doblaran ni se montaran sobre cartulina.
en el orden de su primera citacin en el
texto y asignndoles un breve titulo a cada Las microfotografas debern incluir en
una de ellas. En cada columna figurar un si mismas un indicador de las escala.
breve encabezamiento. Las explicaciones Los smbolos, flechas y letras usadas en
precisas se pondrn en notas a pie de estas tendrn el contraste adecuado para
pgina no en la cabecera del cuadro. distinguirse del fondo.
En estas notas se especificarn las Si se emplean fotografas de personas,
abreviaturas no usuales empleadas en estas no debieran ser identificables; de lo
cada cuadro. Como llamadas para las notas contrario, se deber anexar el permiso por
al pie, utilcense los smbolos siguientes escrito para poder utilizarlas.
en la secuencia que a continuacin se
indica:*,+,=, ^1,** ++,==,etc. Las figuras se numeraran consecutivamente
segn su primera mencin el testo. Si la
Identifique las medidas estadsticas figura ya fue anteriormente publicada, cite
de variacin, tales como la desviacin la fuente original y presente el permiso
estndar el error estndar de la media. No escrito del titular de los derechos de
trace lneas horizontales ni verticales en el autor para la reproduccin del material.
interior de los cuadros. Asegrese de que Dicha autorizacin es necesaria,
cada cuadro se halle citada en el texto. Si independientemente de quien sea el autor
en el cuadro se incluyen datos, publicados o editorial; la nica excepcin se da en los
o no, procedentes de otra fuente se deber documentos de dominio pblico.
de contar con la autorizacin necesaria
para reproducirlos y debe mencionar este Para las ilustraciones en color, consulte
hecho en el cuadro. si nuestra revista necesita los negativos
en color, dispositivas o impresiones
La inclusin de un nmero excesivo de fotogrficas. Se publicaran ilustraciones
cuadros en relacin con la extensin del en color nicamente si el autor paga el
texto puede dificultar la composicin de costo adicional.
las pginas.
Leyendas de las ilustraciones
Ilustraciones (Figuras)
Los pies o leyendas de las ilustraciones
Las figuras estarn dibujadas y fotografiadas se mecanografiaran o imprimirn a doble
de forma profesional, no se aceptar la espacio, comenzando en hoja aparte, con
rotulacin a mano o mecanografiada. los nmeros arbigos correspondientes
En vez de dibujos, radiografas y otros a las ilustraciones. Cuando se utilicen
materiales grficos originales, envi smbolos, flechas, nmeros o letras
positivos fotogrficos en blanco y negro, para referirse a ciertas partes de las
bien contrastados, en papel satinado y de ilustraciones, se deber identificar y aclarar
un tamao aproximado de 127x170 mm
el significado de cada una en la leyenda. Es importante tener en cuenta que el

En las fotografas microscpicas explique papel del Comit Editorial de la Revista
la escala y especifique el mtodo de Mdica no es el de sancionar o investigar
tincin empleado. profundamente los diversos tipos de faltas
contra la tica en publicacin, sino el de
Unidades de medida informar la situacin a las instituciones
Las medidas de longitud, talla, peso y de donde provienen los investigadores,
volumen se deben expresar en unidades siendo stas las que debern determinar
mtricas (metro, kilogramo, litro) o sus la magnitud de la falta y las sanciones a
mltiplos decimales. aplicar, siempre teniendo en cuenta que la
sancin no sea mayor a la falta cometida,
Las temperaturas se facilitaran en grados ya que en muchos casos este tipo de
Celsius y las presiones arteriales en situaciones generara el rechazo inminente
milmetros de mercurio. de sus futuros manuscritos.
Todos los valores de los parmetros Los autores recibirn el acuse de
hematolgicos y bioqumicos se recibo de un artculo en la secretara del
presentarn en unidades del sistema Comit cientfico del Colegio Mdico
mtrico decimal, de acuerdo con el Departamental de La Paz.
sistema Internacional de Unidades (SI). No
obstante, el comit Editorial de la Revista Siempre que el Comit Editorial sugiera
Mdica podr solicitar que, antes de efectuar modificaciones en los artculos,
publicar el artculo, los autores aadan los autores debern remitir la nueva
unidades alternativas o distintas de las del versin del artculo y una carta en la
SI. que se expongan de forma detallada
las modificaciones efectuadas, tanto las
Abreviaturas y smbolos sugeridas por el Comit editorial como las
Utilice nicamente abreviaturas que figuran en los informes de los expertos
normalizadas. Evite las abreviaturas en consultados.
el titulo y en el resumen. Cuando en el VII.
OTROS DERECHOS Y
texto se emplee por primera vez una OBLIGACIONES DE LOS AUTORES
abreviatura, esta ira precedida del trmino
completo, salvo si se trata de una unidad Una vez publicada la Revista Mdica,
de medida comn el autor o autores recibirn un ejemplar
impreso, adems de un certificado de
VI.
PROCESO DE REVISIN agradecimiento al autor principal, para
EDITORIAL lo cual deber acudir a la Biblioteca
Cada uno de los manuscritos tendr especializada del Colegio Mdico
asignado un editor del Comit Editorial que Departamental de La Paz. Por otro lado,
ser responsable del proceso de revisin los autores de los trabajos de investigacin
editorial inicial, luego todos los manuscritos deben asumir a travs de la carta de
sern revisados annimamente por pares solicitud de publicacin en la Revista
revisores expertos e independientes. El Mdica, que el trabajo realizado no
Comit Editorial valorar dichos comentarios implica CONFLICTO DE INTERESES
y se reserva el derecho de rechazar aquellos para ninguno de ellos ni para la institucin
trabajos que juzgue no apropiados, as en la que se realiz o respald el estudio
como proponer modificaciones cuando lo o ensayo.
considere necesario.
Direccin de la "REVISTA MDICA"

Colegio Mdico Departamental de La Paz - Bolivia
Calle Ballivin 1266. Telfonos: 2202838 - 2203978 Fax: 2203749 Casilla 1714
e-mail: colmedlapaz@colmedlapaz.org
La Paz - Bolivia
Director Editor: Dr. Oscar Vera Carrasco
e-mail: oscar4762@yahoo.es

Revista Medica Vol 22 N 1

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EDITORIAL

La "Revista Mdica" y su recertificacin de indexacin en la base de datos SciELO 3

Prevalencia de virus linfotrpico humano en donantes de sangre

Frecuencia de transcritos BCR/ABL p210 en 272 pacientes con

Terapia Celular para el tratamiento de lceras crnicas 20

Prevalencia de sndrome metablico y factores asociados en personal

Fibrosis pulmonar idioptica, tratamiento con pirfenidona 36

Sndrome del lbulo medio: reporte de un caso 42

Absceso mesentrico inespecfico paniculitis intra - abdominal 47

Leucemia Mieloide crnica en nio de 2 aos. Reporte de caso 55

El consentimiento informado del paciente en la actividad asistencial mdica 59

EDUCACIN MDICA CONTINUA

Conducta tica en el paro cardiorrespiratorio 69

Variante anatmica supernumeraria del msculo Pectoral Mayor

Poesias para el mdico 103

REGLAMENTO INTERNO DE LA REVISTA MDICA 105

REQUISITOS DE PUBLICACIN 107

RGANO OFICIAL DEL COLEGIO MDICO DE LA PAZ

VOLUMEN 22, NMERO 1

Dr. Ral Arvalo Barea

La Revista Mdica est indexada en SciELO

COLEGIO MDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ

Calle Ballivin N 1266

Diagramacin e impresin: lite Impresiones - eliteimpresiones@gmail.com

COMIT EDITORIAL NACIONAL

COMIT EDITORIAL INTERNACIONAL

La Paz, septiembre de 2012

VI Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016

Influencia de las condiciones meteorolgicas en el ingreso hospitalario en

2 Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016

LA REVISTA MDICA Y SU RECERTIFICACIN DE INDEXACIN

Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016 3

4 Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016

Prevalencia de virus linfotrpico humano

Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016 5

Methodology: descriptive retrospective study by screening blood donors between

6 Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016

el 47-57% de los casos, es el ms ya que en donantes de sangre se han

Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016 7

durante las relaciones sexuales30-34. probabilstico, de casos consecutivos.

Describir las caractersticas demogrficas Las variables fueron registradas en fichas

8 Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016

RESULTADOS Chagas 1 8,33%

Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016 9

DISCUSIN entre madre e hijo a travs de la leche

10 Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016

limitaciones en cuanto al diagnstico CONCLUSIONES

Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016 11

16. Salcedo-Cifuentes M, Domnguez MC, Garca-Vallejo F. Epidemiologa genmica y paraparesia

12 Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016

FRECUENCIA DE TRANSCRITOS BCR/ABL p210 EN 272

Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016 13

INTRODUCCIN con una incidencia del 4,2/100.000

14 Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016

el punto de ruptura en el gen BCR se con 300 uL de solucin de guanidio

se utiliz Stata/SE versin 12 y SPSS mestizos ecuatorianos, mexicanos y

BCR/ABL fue diferente entre adultos y b2a2 (p210)

b2a2 35,3% 94,6 43,2 48 40 32,3 29,5 19,3

16 Rev Med La Paz, 22(1); Enero - Junio 2016

DISCUSIN Sin embargo, nuestros datos son

es similar con el de Mxico (7%; p

estadsticamente diferente al de los

koreanos (2%; p =0,001).