Diplomado

Instrumentación Quirúrgica

Introducción a la Técnica Quirúrgica

Tradicional y Emergente

Dr. José Luis Calderón A

Generalidades de Anatomía
Quirúrgica
Cuadrantes
División Topográfica del Abdomen
Incisión mediana suprainfraumbilical
Incisión paramediana
Incisión de McBurney
Incisión Subcostal de Kocher
Toracolaparotomía
 Planos
 Piel

 Celular Subcutáneo

 Aponeurosis

 Músculo

 Peritoneo

 Cavidad abdominal
Apertura clásica del peritoneo
Cierre monoplano de una incisión
mediana
Cierre en dos planos de una incisión
mediana
SUTURAS. Adosamiento de los labios de una herida.
Adosamiento que debe ser lo más perfecto posible.

La figura nos recuerda las

capas de la piel y las
distintas profundidades
de las heridas:

Capas de la piel y
profundidad de sus
heridas
A. Piel normal
B. Herida superficial
C. Herida de profundidad
parcial
D. Herida de profundidad
total.
Las suturas a punto corrido pueden ser
simples o intradérmicas

Punto corrido simple

Sutura intradérmica. Inicio

Sutura intradérmica. Final

Cirugía Menor
A fines del siglo pasado, Langer,
mediante estudios en cadáveres
recientes y no preservados,
estableció las Líneas de Fuerza
del cuerpo, en sus partes
anterior y dorsal.

Por otro lado, Borges, en este

siglo, estableció las líneas
denominadas Líneas de Tensión
de Piel Relajada, determinando
que toda incisión debía seguir
dichas líneas para obtener una
cicatriz delgada
Todas estas Líneas de Fuerza deben respetarse al hacer
incisiones a fin de obtener una buena cicatriz. Todo lo
perpendicular a estas líneas tiende a abrir la herida y ensanchar la
cicatriz.
Todo lo paralelo, en cambio,
tiende a juntar la cicatriz.

Las líneas a respetar, en la cara, y

fijadas por Kraissl, son las de la
imagen

Las líneas a respetar en las manos

son
El modo de averiguar sobre el sentido de las líneas R.S.T.L. es
formando pliegues de la piel de la siguiente manera, en el tronco y las
extremidades:

Formando las Líneas

R.S.T.L. en la muñeca.

Las muecas hacen

aparecer las Líneas
R.S.T.L. en la cara.
Todo lo anterior se refiere a las incisiones.

 En cuanto a las suturas las

hay de dos tipos
principales:
A punto separado y
A punto corrido
 Las suturas a puntos
separados pueden ser
suturas simples y suturas
de colchonero, o Donati.

Puntos separados
simples

Puntos separados “de

colchonero”, o
Donati
QUISTES SEBÁCEOS

Su nombre verdadero es Quiste Epidérmico ya que su

contenido habitual es la Queratina. Clínicamente se
manifiesta como tumoraciones lisas, redondeadas,
móviles y bien definidas, que pueden estar adheridas al
tejido circundante.
En el cuero cabelludo se trata de quistes tricolemales,
de aspecto similar.

Su tratamiento convencional consiste en la

extirpación completa del quiste incluyendo su
cápsula.
TÉCNICA
1. Previa pincelación con Neoyod, delimitar por palpación y pintar un huso sobre
el Quiste, siguiendo las líneas de fuerza (o R.S.T.L.)

Fig. 1 Pintar un huso alrededor

del quiste

[Link] local en ángulos

opuestos

Fig. 2 Anestesia en ángulos

Opuestos

3. Incisión del huso de piel sin

reventar el quiste.

Fig. 3 Incisión del huso respetando

cápsula
4. Tracción del quiste desde el huso
de piel adherido al quiste
Fig. 4 Tracción desde el huso
adherido al quiste

5. Disecar, a tijera fina, el quiste en

varias direcciones, mientras el
ayudante separa los bordes del
campo.
Fig. 5 Disecar el quiste, y el
ayudante separa
6. Extracción del quiste
Fig. 6 Extracción del quiste

7. Revisión y hemostasia
Fig. 7 Sutura de piel
8. Sutura de piel, a puntos
separados. Apósito compresivo.
Aunque la técnica anterior es la más utilizada, existe otra técnica que
extirpa la cápsula después de romperla y exprimir su contenido.
Técnica

1. Neoyod a la piel y anestesia en

ángulos opuestos, como de
costumbre.
Fig.1 Vista previa de Quiste
Facial

2. Incisión de piel y cápsula. En la cara

Evitar el huso. Altera la estética
Fig. 2 Incisión de piel y cápsula

3. Expresión del contenido del quiste,

por compresión externa.
Fig. 3 Compresión del contenido del
quiste
4. Tracción de la cápsula, con
pinza mosquito.
Fig. 4 tracción de la
cápsula

5. Revisión y hemostasia

6.- Sutura de piel con punto

intradérmico (por la
estética)

Fig. 5 Resultado final

LIPOMAS
Tumor benigno y frecuente del tejido adiposo,
consistente en una colección blanda de células
adiposas maduras.

Son generalmente solitarios, pero pueden agruparse varias

tumoraciones subcutáneas de fácil diagnóstico dada su
consistencia blanda y, en ocasiones, lobuladas. La piel
suprayacente es normal, la que puede desplazarse libremente
sobre el tumor. Las lesiones pueden adquirir tamaños
considerables. Se ubican en brazos, cara posterior del cuello
y del tronco. Raramente afectan la cara y los pies.
La Técnica quirúrgica de extirpación de un lipoma simple es:

1.- Neoyod a la piel. Hacer el campo

con paño perforado.

2.- Dibujar una línea de incisión

siguiendo las Líneas de Fuerza
Fig. 1 Lipoma. Marcar
la incisión

3.- Anestesia local a partir de

ambos lados de la línea,
formando ángulos opuestos.
Fig. 2 Anestesia en
ángulos opuestos

4. Incisión de la piel hasta el celular

subcutáneo
Fig. 3 Incisión hasta
celular
5. Se pinza el Lipoma, con uno o dos mosquitos, y se tracciona
ayudándose con compresión manual a ambos lados.

Fig. 4 Lipoma. Pinzarlo y

traccionarlo.
6. Revisión y hemostasia con
electrocoagulador.

7. Sutura de piel a puntos

separados

Fig. 5 Sutura a
puntos separados

8. Neoyod local. Apósito

compresivo.
INDICACIONES POST OPERATORIAS

-Envío de biopsia si hay sospecha de malignización

-Analgésicos

-No mojar el apósito

-Control a los 4 días (para detectar posible infección)

-Retirar puntos a los 10 días.

UÑA INCARNADA (ONICOCRIPTOSIS)

La uña incarnada, también conocida como

Onicocriptosis (y denominada, erróneamente, Uña
Encarnada), afecta preferentemente al ortejo
mayor y se caracteriza por la presencia de una
uña excesivamente incurvada, cuyo borde
produce una erosión del epitelio del surco
ungueal, preferentemente en su margen lateral.

En un estado más avanzado constituye un

verdadero granuloma inflamatorio, o lesión
crónica.
Técnica
La técnica quirúrgica más utilizada es la Onicectomía
por simple avulsión, o extirpación

1. Neoyod y campo, con paño

perforado. Algunos cirujanos
utilizan un torniquete en la base
del ortejo. No es necesario en la
Onicectomía simple, sólo en la
matricectomía.
2. Anestesia troncular y espera de 10
minutos, para que prenda la
anestesia.

Fig. 1 Anestesia troncular bilateral

3. Liberación de la uña mediante tijera

cerrada introducida debajo de la
uña (por tratarse de una
publicación extranjera, en las
fotos aparece torniquete).
4. Extirpación de la uña con
portaagujas

Fig. 3 Extirpación ungueal con

portaagujas.

5.- Povidona yodada (o ungüento

de Furacín) y Tull-grass (o
Bactigrass)

Fig. 4 Aspecto final

6. Apósito y vendaje compresivo

INDICACIONES POST OPERATORIAS
- Analgésicos y pié horizontal por 24 horas
- No mojar el apósito
- Caminar con zapatilla, o zapato de lona,
ancho.

- Próximo control en 4 días

- Normalmente el paciente puede reintegrarse
al trabajo, o escuela, en 11 días

-En personas jóvenes puede utilizarse

anestesia con vasoconstrictor; nunca en
adultos mayores de 40 años.
 NEVUS (LUNARES) Y MELANOMAS

NEVUS. Nevos o lunares, son lesiones cutáneas benignas,

compuestos de melanocitos y pueden ser Congénitos o Adquiridos
(la mayoría).

PRECURSORES DEL MELANOMA.

Nevus displásicos, son lesiones maculares o papulosos con un color

abigarrado que va del café oscuro al rosado. Mayores de 1 cm., de
bordes irregulares que pueden fundirse con la piel circundante.
Algunos pueden tener pápula central.

Las personas con piel fina, sensible, pueden pasar de nevus

displásico a melanoma.

El tratamiento consiste en la escisión quirúrgica, con borde de 2 mm.

y biopsia. Nunca usar la electrocoagulación.
 MELANOMAS

El melanoma maligno es el más grave de los

cánceres de la piel.

Se desarrolla a partir de la “melanocitis celular

pigmentada”, derivada de la cresta neural que
migra, ubicándose en la piel, SNC, ojos y
submucosa, durante la vida fetal.

Puede derivar de piel normal o de lesiones

pigmentadas preexistentes.
NEVO AZUL. La lesión aparece
elevada y de color azul. Las células
névicas se localizan en la dermis
inferior, y la luz que incide sobre la
lesión produce una tonalidad azul al
refractarse. Es lesión benigna.

NEVO DISPLÁSICO
(del tronco)

MELANOMA DE EXTENSIÓN
SUPERFICIAL
Lentigo maligno

Lentigo acral

Melanoma nodular (lesión

típica con algo de extensión
periférica)
Apendicitis Aguda
 Apendicectomía

 Incisión de Mc Burney

 Incisión de Rockey-Davis

 Incisión de Battle-Jalaguier

 Incisión mediana Infraumbilical

 Técnica Quirúrgica

 Incisión y apertura de la cavidad: piel, celular

subcutáneo, aponeurosis, músculo

 Se protege la herida con gasa

 El peritoneo se toma con 2 pinzas Kelly

 Se inicia la incisión con bisturí, luego se continúa con

tijera, se ingresa a cavidad peritoneal y si hay líquido
se toma muestra
Apertura del peritoneo
Proyección de la incisión de
McBurney sobre la región del
cecoapéndice
Anatomía del Apéndice
 Exploración del apéndice

 Con pinza anatómica y gasa se busca el ciego

 Se identifica el apéndice y se retiran

estructuras adyacentes

 Se expone en la superficie operatoria

 La punta se toma con una pinza Babcok

Exposición del apéndice
 Exploración del apéndice

 En el otro extremo, el mesoapendice se toma con

pinza hemostática

 Se procede a confeccionar ligaduras del meso y de la

arteria apendicular

 El meso se liga con Lino o Vicryl y se secciona con

tijera Metzenbaum

 La arteria se liga con Lino o Vicryl

Toma del apéndice y exposición de
la arteria apendicular
 Manejo de apéndice

 El tto del apéndice depende de la técnica

1° Ligadura del apéndice en la base con Vicryl 1-0, se

extirpa y se deja el muñón expuesto

2° Jareta: Se confecciona punto seromuscular con

Vicryl 2-0. Se liga el apéndice con Vicryl 1-0.
Confección de la jareta en la base
del ciego
 Sección de apéndice

 Se secciona el apéndice sobre la ligadura, con bisturí

embebido en yodopovidona

 Se descarta el bisturí

 Se realiza la invaginación de muñón con pinza Halsted

 Se ajusta la Jareta
Sección del apéndice
 Invaginación del muñón
apendicular y cierre de la jareta
 Cierre

 Si el apéndice se ve normal se explora el abdomen de

manera simple

 Se lava la cavidad con sol fisiológica tibia

 Se controla la hemostasia

 Cierre por planos

 Instrumentista se encarga de la herida cerrada

Colelitiasis
 Colecistectomía Abierta

Técnica quirúrgica

Exploración
Topografía
 Preparación del campo
operatorio

 Se coloca alrededor de la herida op 3 compresas

humedecidas con sol fisiol tibia

 Valvas Doyen, se desplaza el hígado a la izquierda de

la vesícula

 Estómago y duodeno hacia abajo e izquierda

 Colon transverso hacia abajo

 Disección de la vesícula

 Colecistectomía anterógrada: del fondo vesicular al

conducto cístico

 Colecistectomía retrógrada: Desde el hilio hacia el

fondo

 Colecistectomía mixta o combinada: se diseca y liga el

pedículo y luego se desprende la vesícula desde el
fondo al cuello
 Técnica Mixta

 Se tracciona el fondo con pinza Foerster recta

 El bacinete se desplaza hacia fuera y abajo con una

Foerster curva

 El peritoneo que queda a tensión se secciona con

tijera Metzenbaum
Colecistectomía mixta
 Disección y ligadura del
pedículo

 Mediante disección roma con disector se explora el

pedículo

 La art cística se liga próxima a la vesícula con lino o

vicryl 2-0

 El conducto cístico se liga con Vicryl 2-0

 Esta ligadura de tensa con pinza Kocher larga

Colecistectomía
 Disección de la vesícula del
lecho

 Se retira la pinza del bacinete

 Con tijera o electro se incide el peritoneo que cubre el

fondo y las caras laterales (margen 3-4 mm)

 Se puede tomar el borde peritoneal con 2 Kellys

 Se inicia disección en plano subseroso en dirección al

pedículo con Metzenbaum o electro
Disección de la vesícula de su
lecho hepático
 Disección de la vesícula del lecho

 El fondo queda liberado (se retiran pinzas)

 El lecho se separa con valva y se realiza hemostasia

 Aislada la vesícula se asegura la art cística con una 2°

ligadura y se secciona

 Se asegura la lig del cístico y se coloca una pinza por

arriba seccionando entre ambas, extirpando la vesícula

 El instrumentista recibe la pieza quirúrgica

Colangiografía Intraoperatoria

 Instrumentista: jeringa de 20 ml cargada con Sol Fisiol,

se lava la sonda liberándola de burbujas de aire. Se
clampea el extremo cerca de la jeringa con pinza
Kocher.

La jeringa se extrae al momento que la sonda entra al

conducto
 CIO

 Manteniendo tensa la ligadura del cístico se realiza

una pequeña incisión y con 2 pinzas con dientes se
ingresa el catéter lavado

 Se desciende la sonda unos 2 cm. en el colédoco, se

sujeta con una pinza y se fija con lig de lino

 Se irriga nuevamente la sonda para comprobar que la

ligadura no ocluyó el conducto
CIO
 CIO

 Retirar todos los elementos metálicos

 Recorrido ininterrumpido del contraste

 Decúbito lateral derecho 15° favorece una mejor toma

de imágenes

 Si no hay cálculos se retira la sonda y se asegura el

muñón con otra ligadura de Vicryl 2-0
Tratamiento del lecho hepático

 Hemostasia con electrobisturí

 Se puede dejar expuesto

 Otros aproximan los colgajos de la serosa peritoneal,

que se puede suturar o no (Vicryl 2-0)
Vesícula Biliar Extirpada
 Cierre

 Lavado de la cavidad con Sol Fisiol tibia

 Si vesícula y hemostasia OK sin drenaje

 Se deja colocada una sonda T en el colédoco a caída

libre
 Recuento de gasas y compresas

 Cierre por planos. Piel monofilamento 3-0

 Curación de la herida por instrumentista
Colecistectomía por
Video Laparoscopia
Colecistectomía Laparoscópica
 Posición en el pabellón
Topografía
 Técnica quirúrgica

 Punción del ombligo con aguja de Veress

 Se procede a crear en neumoperitoneo

 Insuflación lenta y progresiva hasta alcanzar presiones

de 12 a 15 mmHg lo que corresponde a volúmenes
entre 3 a 5 litros de CO2
Puntos de referencia
 Acceso del abdomen

 1° punción es en la zona umbilical con un trocar de 10

mm (ciegas)

 2° trocar se coloca en epigastrio de 10 mm

 3° y 4° trocar de 5 mm se coloca en flanco derecho e

izquierdo

 Una vez colocado el 1° trocar se explora

 Acceso del abdomen

 Se descarta lesiones por la maniobra a ciegas u otra

patología existente. Factibilidad de la Cx laparoscópica

 La exploración se completa con la colocación de los

otros trócares

 Los trócares deben colocarse siempre orientados

hacia la vesícula
Orientación de los trócares
 Exposición y disección

 Se tracciona el fondo vesicular en dirección de la axila

derecha con una pinza de diente finos y cremallera

 Con una pinza más blanda se toma el bacinete que el

cirujano maneja traccionando de manera opuesta a la
pinza del fondo

 El 1º ayudante maneja los trócares de los flancos.

 El 2º ayudante maneja la cámara

 Exposición y disección

 Se suele utilizar el aspirador-irrigador a través de

trocar epigástrico
 La disección de la vesícula se inicia en su pedículo
liberando el peritoneo anterior y posterior

 Siempre se trabaja en el borde de la vesícula

 Para disecar se utiliza un gancho (Hook) que toma

pequeñas cantidades de tejido y los electrocoagula, Tb
tijeras
 Exposición y disección

 La idea es rodear y aislar el conducto cístico y la

arteria cística

 Luego se colocan 2 clips en la art císticay se secciona

con el Hook

 La clipera se introduce por el epigastrio

 Se coloca un clip en el conducto cístico vecino al

bacinete y se secciona el cístico: CIO
 Exposición y disección
 Luego de CIO se colocan 2 clip en el cístico, vecino a
su llegada al colédoco

 Colocados los clips se procede a seccionar con tijeras

el conducto cístico
 Usando el Hook se separa la vesícula del lecho a
través del tejido laxo paravesicular

 Este movimiento finaliza en el fondo, se lleva la

vesícula al espacio subfrénico
 Lavado profundo de la zona operatoria con Sol Salina
tibia y revisar hemostasia del lecho
Extirpación de la vesícula
 Extracción de la vesícula

 Se cambia la óptica desde el trocar del ombligo al del

epigastrio

 Se introduce bajo visión una pinza cocodrilo y se toma

la vesícula por el bacinete.
 Se arrastra hasta el trócar introduciéndolo lo más
posible en la camisa del trocar

 Siempre bajo VL: se extrae en una sola maniobra la

pinza con el trocar y el bacinete. Se asoma la vesícula
al exterior del abdomen
Extracción de vesícula Biliar

 Se toma la vesícula con 3 pinzas Kelly, se secciona el

cístico y se introduce un aspirador

 Luego se extraen los cálculos vesiculares con una

pinza Foerster

 Una vez vaciado se extrae la vesícula con movimiento

laterales suaves
Extracción de vesícula Biliar

 Cálculos grandes, vesícula aguda o cuando se usa

bolsa para la extracción es necesario ampliar el orificio
umbilical mediante divulsión con tijeras tipo Mayo o
con Farabeuf

 Se retiran los trócares por VL, hemostasia, sutura

aponeurosis del ombligo con Vicryl 0, luego piel Ethilon
4-0
Por Su Atención

Gracias