PRINCIPIOS GENERALES DE CIRUGÍA PLÁSTICA DE CABEZA Y CUELLO

Introducción.

Durante más de cien años, este aspecto de la fisiología cutánea fue tratado por
muchos e inminentes doctores, dándole cada cual su propia denominación, y
así se encuentran y detallan.

 Líneas Anatómicas : Langer

 Líneas Dinámicas del rostro: Starck
 Líneas de flexión: Bruner
 Líneas de pliegue: Kraissi

Las llamadas líneas anatómicas de Langer, en honor a Carl Langer Von

Edenberg, científico australiano, quien fue el primero en describirlas.

La piel debido a la organización de las fibras colágenas, presenta zonas donde

la elasticidad normal se ejerce con menos fuerza. Las líneas que se forman en
estas zonas se denominan líneas de menor tención de la piel o líneas de
Langer. Normalmente se corresponden con las arrugas, resultado de las
estructuras anatómicas (músculos, articulaciones) que actúan sobre la piel,
produciendo pliegues perpendiculares a la contracción de los músculos de la
región.

Se llaman también líneas de separación, y son las líneas topológicas dibujadas

en un mapa del cuerpo humano.
Estas líneas corresponden a la alineación de las fibras de colágeno en la
dermis. Se corresponde estrechamente con los pliegues de la superficie de la
piel, y se encuentran en todas las áreas del cuerpo, aunque solo son visibles
en ciertos sitios, como las palmas de las manos y la planta de los pies.

El colágeno de la capa reticular, la más profunda de la Dermis, está dispuesta

en haces de fibras de colágeno que surcan la piel, siguiendo un patrón bien
definido llamadas estrías, “La dirección de las estrías varían de una parte del
cuerpo a otra, formando las líneas de Langer” Los cirujanos plásticos, procuran
siempre realizar una incisión a lo largo de las líneas, para que la cicatriz
irritable en toda cirugía, se confunda con estas estrías naturales, y no con la
formación de un cordón cicatrizal. Las incisiones que crucen a través del
sentido o dirección de estas líneas, quedaran más abiertas y anchas, que las
que se hagan en forma paralela, que tienen menor probabilidad de ocasionar
cicatrices visibles o “viciosas”.
Las líneas tienen un patrón característico en cada región corporal, aunque
varían con la configuración del cuerpo. En general, siguen una dirección
oblicua, con el sentido de menor tensión de la piel, perpendicularmente a la
dirección de las líneas de la máxima tensión. Las incisiones hechas
paralelamente a ellas, cicatrizan con mucha menos retracción, que las que se
hacen en sentido perpendicular. Hasta cierto punto, las líneas de Langer o de
hendidura, determinan la dirección y disposición de las lesiones en las
enfermedades cutáneas.

Desarrollo.

 Incisiones en la cara.

Las incisiones quirúrgicas realizadas en la cara, deben ser emplazadas de tal

manera que la cicatriz resultante no cause alteraciones funcionales y sea lo
menos evidente posible. Sin embargo, no es necesario aprender de memoria la
disposición de estas líneas, por otra parte no siempre acertadas, sino que, para
colocar adecuadamente una incisión basta con seguir la dirección de las
arrugas o pliegues naturales, que varían además, para cada individuo. En la
cara estas líneas serán producidas por la actividad de la musculatura de la
mímica y normalmente se disponen de manera perpendicular a las fibras
musculares. Para su mejor observación podemos provocarlas mediante la
movilización superficial y suave de la piel en la misma dirección que los
músculos subyacentes.

 Incisiones en el cuello.

Las incisiones preferibles en la cara anterior y lateral del cuello son las
transversas u horizontales que siguen las líneas de tensión de Langer de la
piel.

COLGAJOS.

Un colgajo es un tejido vivo, que se separa de manera incompleta de su lecho y

se transplanta de un lugar a otro en el mismo individuo, implica el transporte de
tejido desde un área dadora hasta un área receptora, manteniendo su conexión
vascular con el sitio de origen. La excepción es el colgajo libre, en el cual el
nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido con técnicas
microquirúrgicas en el área receptora.

I. Irrigación de la piel

Desde el punto de vista anatómico, la piel presenta los siguientes plexos:

a. Cutáneo (subepidérmico y dérmico)

b. Subcutáneo (subdérmico y subcutáneo)
c. Fascial (pre y subfascial)

II. Clasificación de los colgajos

Los colgajos se clasifican según los tejidos que los componen y su

vascularización.

1. Según su vascularización

A. Arteria musculocutánea como fuente principal (indirecto):

a) Aleatoria o random: las perforantes caen al azar en la base anatómica
del colgajo. Ej. Limberg.
b) Axial: las perforantes vienen desde una arteria muscular axial. Ej:
TRAM, Abbe, frontal.

B. Arteria septocutánea (directo):

a) Aleatoria o random: las perforantes caen al azar en la base anatómica
del colgajo. Ej. cruzado de dedo.
b) Axial: la irrigación cutánea viene desde una arteria que corre paralela a
la piel en el celular subcutáneo, por ejemplo la inguinal, o profunda en un
septo, por ejemplo, la radial.

2. Según su movimiento
A. Locales
a. Avance:
b. Pivotes:
 Rotación.
 Transposición.
 Interpolación
B. Distantes
a. Directos / cruzados:
b. Indirectos / tubulares:
c. Libres o microquirúrgicos:

A. Locales
Zona dadora adyacente al defecto. Se denominan colgajos locales o de
vecindad a los obtenidos de regiones próximas al área receptora

a. Colgajos por deslizamiento o avance:

El movimiento de la piel se produce en una sola dirección para ocupar el
defecto primario creado tras la extirpación de la lesión, que puede ser
cuadrado, circular, triangular y desde el cual se prolongan las incisiones
siguiendo trayectos disimulables (arrugas, líneas de semimucosa, implantación
del pelo) y así transformaremos un cuadrado en un rectángulo, un triángulo en
una T. Habitualmente, en los extremos de incisión se necesitan unos triángulos
de Burow para eliminar el tejido que sobra tras el movimiento del colgajo en la
piel que no hemos desplazado. Se utilizan en tronco así como en zona frontal,
temporal, mentón y labial. El llamado COLGAJO EN H
  Técnica quirúrgica

El colgajo de avance con triángulo de Burow dibuja un triángulo que cubre el

defecto que queremos extirpar. Se incide la piel, se despega en el plano
dermohipodérmico y se tracciona, intentando cerrar el defecto sin tensión.
Añadiendo un triángulo de descarga a este colgajo disminuimos la tensión al
facilitar el avance y el cierre de la herida quirúrgica. Este triángulo, también
llamado de Burow, nos permite situar el alargamiento de la incisión necesario
para obviar las orejas de perro en una posición mucho más ventajosa. Se
puede usar con buenos resultados cuando la lesión a extirpar se encuentra con
su base situada sobre una línea que no queremos traspasar, bien por ser una
estructura anatómica o funcional o bien por ser el límite de una unidad estética.
El triángulo se localiza con su base a continuación de la del primero o bien a
cierta distancia, mientras que la altura se dibuja hacia el lado contralateral. Las
dimensiones varían según la distancia al defecto primario: si es muy próxima
deberá ser igual al defecto; si nos separamos este triángulo puede ser menor,
también dependiendo de la elasticidad y la movilidad de los tejidos. El defecto
primario no tiene por qué ser triangular, ya que este colgajo se adapta
perfectamente a defectos circulares o irregulares.
Se describen principalmente dos métodos para realizar esta técnica. Se puede
incidir la línea que continúa la base del defecto primario, desbridar según las
necesidades y traccionar el tejido comprobando la existencia o no de orejas de
perro. Si es preciso se extirpan, creando así un triángulo de Burow. Otro modo
de realizarlo consiste en cortar uno de los lados del triángulo de descarga,
desbridar y ver la piel sobrante que deberá ser eliminada en el defecto
secundario.

b. Pivotes:

 Colgajo de rotación:

La plastia tapa la zona receptora por movimientos de rotación sobre un punto.

Se suele dar una forma de arco siguiendo las líneas de tensión con la longitud
necesaria para tapar el defecto primario. Un tipo de colgajo de rotación es el
llamado "O-Z" que, desde un defecto circular y mediante dos prolongaciones en
zonas diagonales al mismo, lo transforma en una Z cuando queda suturado.
Son muy útiles en tronco y cuero cabelludo.
  Técnica quirúrgica

Plastia de gran uso o de rotación, consiste en la realización de un corte en

algún punto del defecto circular creado, habitualmente en arco y, tras conseguir
despegar la zona en su correspondiente plano de disección, se cubre la zona
girando sobre un punto. Sus múltiples posibilidades radican en la búsqueda de
pliegues, arrugas, tejido laxo perilesional, a nivel craneal tienen gran utilidad en
defectos del cuero cabelludo de moderado tamaño. A veces se arquea más la
rotación curva desde "la O" para traumatizar menos las puntas del colgajo al
suturar.

 Colgajo de transposición:

La zona donante alcanza el defecto primario saltando piel sana y con

movimientos de rotación y/o avance. Se mueve lateralmente para cubrir un
defecto adyacente. La transposición puede alcanzar los 90º como máximo y ha
de tenerse cuidado con la tensión en la línea diagonal. Pertenece a este tipo de
colgajos la Z-plastia que es un ingenioso colgajo de doble transposición. Hay
diferentes tipos como los (rectangular, bilobulado, Limberg, Dufourmentel).

Ejemplo: Plastia por deslizamiento Z plastia.

La plastia en Z consiste en la transposición de dos colgajos triangulares
interdigitales; su nombre se debe a que las tres ramas en la incisión sobre la
piel tienen forma de Z.

La transposición de los colgajos tiene dos resultados importantes:

 Incremento de longitud en dirección a la rama común de la Z.

 La rama común de la Z cambia de dirección.

Estos dos resultados son los que hacen que la plastia en Z sea uno de los
procedimientos más utilizados en cirugía plástica y en cirugía dermatológica. Y
es especialmente útil en dos circunstancias: en el tratamiento de las
retracciones cicatriciales, cuando se aprovecha la ventaja del alargamiento; y
en el tratamiento de las cicatrices faciales, cuando se aprovecha que la rama
común cambie de dirección. A pesar de que el alargamiento y el cambio de
dirección ocurren simultáneamente, el cirujano busca sólo uno de los aspectos
en general, y aunque la otra inevitable propiedad es por lo general una ventaja,
en ocasiones puede ser un inconveniente.

 Aspectos técnicos
Las cicatrices de la cara son cosméticamente más aceptables en cuanto se
encuentren más cerca de las líneas de menor tensión; cuando se usa una
plastia en Z el objetivo es romper la línea de tensión de ésta y cambiar la
dirección; esto se logra con el cambio de dirección de la rama común de la Z.
La ejecución de una plastia en Z debe realizarse bajo un planteamiento
metódico; primero se dibujará claramente en la piel antes de iniciar las
incisiones. Debido a que los colgajos de piel deben coincidir ambos en su
posición al ser rotados, las ramas de la Z han de ser necesariamente de igual
longitud; los factores que varían en su realización son la amplitud del ángulo y
la longitud de la rama, por lo cual debe planearse una plastia específica para
un caso determinado. El alargamiento que se alcanza con la plastia en Z
depende del ángulo de las ramas; cuanto mayor sea el ángulo, mayor será el
alargamiento. Con un ángulo de 30º teóricamente existe 25% de aumento en
longitud, con un ángulo de 45º, 50%; mientras que un ángulo de 60º
proporciona un alargamiento de 75%. Este último es el más utilizado en virtud
de que proporciona un alargamiento adecuado sin estrechar el colgajo y sin
comprometer la irrigación. El otro factor que regula el alargamiento es la
longitud de las ramas de la Z; sin embargo, cuando no se puede realizar una
gran plastia en Z, es preferible optar por una plastia en Z múltiple. La
complicación más frecuente de la plastia en Z es la necrosis de la punta del
colgajo, sobre todo ante una excesiva cicatrización previa. Para prevenir esta
complicación deben realizarse colgajos con buena vascularización (de base
ancha y de un grosor adecuado) evitar la tensión excesiva y realizar una
hemostasia meticulosa.

Ejemplo: Colgajo de Limberg

Es una plastia de transposición de gran utilidad al permitir transponer tejido
desde 4 zonas adyacentes diferentes. Se diseña con unas bases geométricas y
se transpone la piel de la zona más estética funcional o laxa que elijamos de
las 4 posibles. Se usa fundamentalmente en mejilla, zona temporal, cuero
cabelludo en su forma triple, zona superior dorso nasal.
El diseño consiste en dibujar un rombo que incluya el tumor con ángulos de 60º
y de 120º. Desde alguno de los dos ángulos de 120º se proyecta una incisión
de longitud igual a la distancia entre esos ángulos de 120º y, desde aquí, se
podrá orientar a uno u otro lado según la zona anatómica y la distensibilidad de
la piel, mediante otra incisión paralela e igual en su longitud al lateral del
rombo.

 Colgajo de interpolación:
Consiste en un colgajo que se moviliza hasta el área cruenta dejando un
puente cutáneo entre esta y el pedículo. El pedículo puede ser subcutáneo o
bien permanecer sobre la piel sana en cuyo caso será necesario,
posteriormente, su sección y liberación
La piel de la plastia permanece unida a su lecho a través del tejido celular
subcutáneo, estando totalmente seccionado en superficie.
 Ejemplo: Colgajo de pedículo subcutáneo

Como principal exponente usamos el colgajo en ISLA o en COMETA, nutrido a

partir de un pedículo subcutáneo que queda fijado a su lecho original por la
hipodermis, y cortando epidermis y dermis que sí se desplazan. Es utilizado
con buenos resultados en la proximidad del párpado inferior para evitar el
ectropión, así como en zona de labio superior surco nasogeniano, para
aprovechar los pliegues fisiológicos. Puede ser uni o bilateral según el tamaño
del defecto que debemos cubrir quedando suturados en el centro.

B. Distantes
Zona dadora alejada del defecto. Colgajo que es transferido entre dos zonas
anatómicas, donante y receptora, alejadas entre sí, no vecinas, por
contraposición con el colgajo local. La transferencia puede ser indirecta o
directa, según medie o no entre las zonas donante y receptora un transportador
o una estación intermedia.

a. Directos / cruzados: la Zona Dadora y la Zona Receptora pueden

aproximarse, requieren un segundo tiempo para dividir el colgajo
después de 1-3 semanas.
b. Indirectos / tubulares: la Zona Dadora y la Zona Receptora no pueden
aproximarse, se eleva un colgajo en forma de tubo que llega a la Zona
Receptora después de varios avances en etapas.
c. Libres o microquirúrgicos (nexo vascular interrumpido en Zona
Dadora y restituido en Zona Receptora). Normalmente son colgajos
compuestos por diferentes tejidos, principalmente piel, músculo y hueso
que son transplantados a distancia con su propio pedículo vascular el
cual se anastomosa a vasos próximos al defecto. El hecho de
proporcionar cobertura, volumen y poder aportar tejido óseo les hace ser
prácticamente insustituibles en las grandes reconstrucciones faciales.

Distante directo. Distante indirecto

Distantes libres o microquirúrgicas

 3. Según su composición

A. Colgajos simples (constituidos por sólo un tipo de tejido)

a. Colgajo cutáneo
b. Colgajo facial
c. Colgajo muscular

B. Colgajos compuestos (constituidos por 2 o más tejidos diferentes)

a. Colgajo musculocutáneo
b. Colgajo fasciocutáneo
c. Colgajo osteomiocutáneo

C. Colgajos especializados: tienen nervios, músculos funcionales, tendones,

hueso, etc., para áreas con requerimientos individuales.
D. Cualquier tipo, número y combinación de tejidos.

III. Indicaciones generales de colgajos

1. Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco

adecuado.
2. Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado estético y funcional.
3. Cobertura de elementos nobles (Ej.: hueso, tendones, articulaciones)
4. Cobertura de úlceras por presión
5. Reconstrucción oncológica
6. Cobertura de regiones con escasa irrigación (Ej.: radiodermitis, osteomielitis
crónica)

IV. Supervivencia de un colgajo

1. Patrones de supervivencia
 Independiente del tipo de irrigación, siempre el borde distal de un colgajo
tiene irrigación aleatoria a través de los plexos dérmicos superficiales.
 Importante distinguir la base anatómica de un colgajo (por donde entra el
aporte sanguíneo) de la base vascular (donde empieza la circulación
 aleatoria a través de los plexos subdérmicos). Por ejemplo, en un colgajo
aleatorio o random, las bases anatómica y vascular coinciden; pero en los
colgajos axiales, fasciocutáneos y musculocutáneos, la base vascular es
más distal a la anatómica, permitiendo mayores extensiones de los
colgajos.
 Por otra parte, el territorio anatómico de un colgajo corresponde al área de
perfusión normal en reposo de la arteria que nutre al colgajo (es el factor
intrínseco más importante en la supervivencia). El territorio dinámico
corresponde a un territorio vecino anastomótico cuyo pedículo se ha
seccionado pudiendo quedar incluido en el colgajo (por ejemplo: ligadura de
la A. epigástrica inferior permite que su territorio quede irrigado por la A.
epigástrica superior en el colgajo). Los territorios potenciales corresponden
a zonas más alejadas que podrían incluirse en el colgajo si la riqueza de las
redes vasculares lo permite, para lo cual se requiere de técnicas especiales.
(Retardo o Expansión, ver más adelante.)

2. Causas de fracaso de un colgajo

A. Factores intrínsecos:
Hace referencia al aporte sanguíneo del colgajo propiamente tal, es decir, a
su territorio vascular. El diseño correcto del colgajo basado en los
conocimientos adecuados de la anatomía pertinente y la experiencia clínica
publicada, es decisivo para prevenir su falla intrínseca. En los colgajos
libres, se agrega como factor intrínseco el tiempo prolongado de isquemia,
que produciría un fenómeno de no reflujo producto de una isquemia post
reperfusión tardía.

B. Factores extrínsecos:
a. Errores en la curación y posición del colgajo.
b. Tensión en el cierre de la herida y torsión del pedículo vascular.
c. Hematoma o infección de Errores en la anastomosis vascular (solo
colgajos libres).
C. En un colgajo pediculado, generalmente la falla es distal y tardía,
requiriendo un manejo conservador (curaciones y revisiones). Es debido a
un diseño inadecuado con un componente aleatorio excesivo (falla
intrínseca). No se justifica monitoreo invasivo inicial. También puede ser por
compresión (hematoma, apósitos), por cierre a tensión, o pedículo péndulo.

D. En un colgajo libre, generalmente la falla es total e inmediata (dentro de las

primeras 24 horas) debido a un error anastomótico (ley del todo o nada). El
monitoreo exhaustivo inicial es fundamental para detectar estas fallas
precoces (10-15%), salvar el colgajo en una 2º intervención (re-
anastomosis) y tener éxitos del 90-95%. Puede tener fallas distales por la
misma razón que los pediculados.

3. Elementos a considerar para evitar fallas

A. Factores preoperatorios:
a. Juicio clínico (selección del paciente, evaluación del problema,
identificación de metas, asignación de prioridades).
b. Estado de salud del paciente (edad, enfermedades sistémicas, tabaco,
drogas).
c. Momento de la cirugía (desbridamiento y curaciones adecuadas).
d. Selección del colgajo (evitar zonas traumatizadas, evaluar necesidad de
coberturas y complicaciones de zona dadora).

B. Factores intra-operatorios:
a. Plan operatorio (posición del paciente, organización del equipo y del
campo, diseño del colgajo).
b. Técnica quirúrgica (disección, exposición, hemostasia, elevación y
transferencia del colgajo).
c. Colocación del colgajo, disposición del pedículo, cierre de la herida,
curación.

C. Factores postoperatorios:
 a. Condiciones generales del paciente (hipovolemia, hipotensión,
hipotermia).
b. Condiciones locales (hematoma, infección, falta de inmovilización).
c. Anticoagulante profiláctico, monitoreo.

V. Técnica quirúrgica

1. Realización de un colgajo cutáneo local

Mediante colgajos locales podemos movilizar a las zonas adyacentes piel que
posee sus mismas características de color, textura y pilosidad, lo que nos
permitirá obtener resultados estéticos más aceptables.

2. Planificación del colgajo:

En la planificación de un colgajo debemos tener en cuenta en primer lugar, la

localización y el tamaño de la lesión que vamos a tratar y, en segundo lugar,
las repercusiones sobre la zona donante que, por supuesto, no han de ser más
importantes que el defecto inicial. Además, el colgajo ha de estar bien liberado
y ser lo suficientemente grande como para permitir su perfecta movilización y la
cobertura de la herida sin tensión. Por otra parte, el pedículo debe poseer una
buena vascularización, por lo que debemos evitar su localización en áreas con
cicatrices o zonas irradiadas.

3. Descripción de la cirugía:

Después del lavado de la cara con agua y jabón pasamos una gasa embebida
en solución yodada que volveremos a lavar con suero fisiológico y secaremos.
Dibujamos con azul de metileno o violeta genciana el colgajo a realizar, al
tiempo que revisamos de nuevo la inexistencia de cicatrices que puedan alterar
la irrigación del colgajo. Antes de proceder a la incisión de la piel conviene
comprobar, valiéndonos de una regla, de una gasa o de un hilo de sutura, que
las medidas son adecuadas y que la movilización del colgajo será correcta.
Hecho esto, el corte se realiza perpendicularmente a la piel hasta traspasar la
dermis y oblicuamente hacia afuera en el plano subcutáneo de manera que
aumente el grosor del colgajo en la parte interna y, por tanto, su seguridad.
Seguidamente procederemos al despegamiento subcutáneo del colgajo con
tijeras o bisturí, elevando delicadamente sus bordes mediante erinas hasta
alcanzar el pedículo de manera que sea posible su fácil movilización. La
cauterización con bisturí eléctrico es suficiente para una correcta hemostasia y
ha de ser minuciosa. El colgajo será desplazado y suturado en su nueva
localización y la zona donante, cerrada mediante sutura directa o colocación de
un injerto.

El apósito será oclusivo pero no ha de comprimir al colgajo para evitar la

obstrucción del drenaje venoso. En los grandes colgajos puede ser conveniente
la colocación de un drenaje que impida el acúmulo de sangre o serosidad que
pueda llegar a provocar la necrosis del mismo. En el post-operatorio inmediato
es fundamental la inspección frecuente del colgajo para detectar posibles áreas
isquémicas o congestivas en cuyo caso puede ser necesario liberar la sutura
para disminuir la tensión o para descartar la formación de hematomas, lo cual
nos obligaría a abrir la herida para su drenaje o proceder a su evacuación
mediante punción con aguja o bisturí.

Conclusión.
Mejorar la estética facial de los pacientes con patologías pequeñas en cabeza y
cuello realizando colgajos.

Glosario.
Líneas de Langer, Insiciones, Colgajo por avance, Colgajo por Pivotes, Colgajo
por Rotación, Colgajo por Transposición, Colgajo por Interpolación, Piel, Z-
plastia.

Cuestionario.
1. Las líneas o pliegues que se forman en la piel, denominadas líneas de
menor tención de la piel o líneas de Langer, se llaman:
2. En la cara las Líneas de Langer, generalmente se disponen de manera
perpendicular a:
3. Las incisiones en la cara anterior y lateral del cuello de preferencia deben
ser:
4. El llamado colgajo en H, es un colgajo por:
5. Los colgajos en Z o Z-plastia, corresponden a los colgajos de:
6. Los colgajos compuestos piel, músculo y hueso que son transplantados a
distancia con su propio pedículo vascular el cual se anastomosa a vasos
próximos al defecto, corresponde a:
7. Según su composición, cuál de los siguientes incisos corresponde a los
colgajos compuestos:
8. Según su composición los colgajos que tienen nervios, músculos
funcionales, tendones, hueso, corresponden a:
9. Cuáles son las complicaciones de los colgajos:
10. De un ejemplo de colgajo por rotación: