UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE
CHIMBOTE
SEDE TRUJILLO
CASO CLÍNICO
COMPLEJO
Alumno : Cedano Encarnación
Keyla
Docente : CD Juver De La Cruz
Bravo
Asignatura : Clínica Integral
del Niño II 1
ANÁMNESI
S
Nombre J.V.K
Edad 6 años 4 meses
Sexo F
Fecha de nacimiento 14-01-2011
Procedencia Trujillo
Fecha de ingreso 04-05-2017
Informante Papá
Motivo de consulta “ Quiero que le curen sus dientes a
mi hija”
HC Nº :
10915
R. C .G . Dr. Juver 2
7a 2m
RESUMEN DE
ANTECEDENTES
Paciente de sexo masculino de 6 años 4 meses de edad,
la madre refiere haber tenido parto normal, lactancia
materna hasta 1 año, vacunación completa, presentó
resfrío hace 1 mes, presenta conducta receptiva, se
cepilla los dientes 1 veces al día.
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 3
6a 4m
Ectoscopia ABESG/Normosómico
Peso 19 kg
Talla 1.05mt
Piel y anexos Normales
PA 90/60hgmm
Respiración 30 x minuto
Temperatura 37°C
Pulso 70x minuto
Psíquico elemental LOTEP
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 4
6a 4m
EXÁMEN CLÍNICO
ESTOMATOLÓGICO
Cráneo Mesocéfalo
Tipo facial Mesofacial 30
Tercios Inferior disminuido
Facies Simétrica 27
Labios Competentes
24
Fonación Normal
Deglución Típica
Respiración Nasal
Hábitos No refiere
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 5
6a 4m
Examen Exobucal
Perfil (A-P) Convexo
Perfil Normodiverge
vertical nte
Tercios
ATM Equilibrados
Normal
faciales
Ganglios No palpables
HC Nº :
10984
J. V .K . 6
6a 4m
EXAMEN ENDOBUCAL
Labios A la observacion. Pequeños, Rosado Pálidos, Hidratados competentes.
Carrillo A la observación., color rosado consistencias firme. Aparentemente sin
alteración.
Paladar duro. A la observación: color rosa coral, presencia de arrugas bien definidas,
brillante; presenta paladar ojival.
A la palpación: duro, sin alteración aparente.
Paladar blando. A la observación color rosado oscuro, hidratado, brillante.
A la palpación: blando, suave, liso sin alteración aparentemente
Orofaringe. A la observación: color rosado; úvula, amígdalas visibles sin alteración
aparente.
Lengua. Normoglosia ,Rosada, movilidad conservada. A la
palpacion.suave ,papilas uniformes
Piso boca. A la observacion.Humeda ,Rosado, bien hidratada, presencia de vasos
sanguíneos. Frenillo lingual bien insertado, conducto de warton
permeable.
Gingiva. Encía marginal rojiza en el sector posterior, elevación circunscrita en la
zona vestibular a nivel de las pzas 75 y 85
Rebordes Discontinuos
alveolares.
HC Nº :
10984
J. V .K . 7
6a 4m
EXAMEN
ENDOBUCAL
DIENTES
Pieza: 54:
Presencia de restos radiculares,
no presenta dolor a la percusión
horizontal ni vertical, presenta
movilidad.
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 8
6a 4m
EXAMEN
ENDOBUCAL
DIENTES
Pieza: 75:
Presencia de lesión cariosas a nivel (MD) que
compromete esmalte y dentina de coloración
marrón oscuro, a la exploración el tejido es de
consistencia blanda, ligera elevación en la zona
vestibular de la pieza, a la percusión horizontal y
vertical no presenta dolor y presenta movilidad.
Periodontitis Apical Crónica.
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 9
6a 4m
EXAMEN ENDOBUCAL
DIENTES
Pieza: 84:
Presenta lesión cariosa a nivel (OM) que
compromete esmalte y dentina, de color marrón
oscuro, a la exploración el tejido es de consistencia
dura, a la percusión horizontal y vertical no
presenta dolor, no presenta movilidad.
Pieza 85:
Presencia de lesión cariosa cavitada a nivel (OVL)
que compromete esmalte y dentina de color
marrón oscuro, a la exploración el tejido es de
consistencia blanda, ligera elevación en la zona
vestibular de la pieza, a la percusión horizontal y
vertical no presenta dolor, no presenta movilidad.
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 10
6a 4m
Examen Endobucal
Mixta Primera Fase
Dentición
Forma Superior Ovoide
Arco
Dentario Tipo
Inferior Ovoide
Superior Alineado
Inferior Apiñado
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 11
6a 4m
RELACIONES
INTERMAXILARES
Overbite: 100%
RMD: N.R Overjet : 3mm RMI: N.R
RCD : Clase Línea media: RCI : Clase I
I Centrada
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 12
6a 4m
ODONTOGRAMA
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 13
6a 4m
Encuesta de dieta ( Día
anterior)
Hora Alimento GAE Consejo Dietético
6 .30am Quinua con azúcar + pan con 01 - Entre comidas y loncheras
pollo aumentar la cantidad de
10.30 Platano 00 fruta, aumentar el aporte
am de vitamina c, las cuales
evitaras algunos problemas
en boca como aftas.
-Tratar comer pescado ya
1.00 pm Pure de papa + Arroz 01
esto con tiene flúor en la
+pollo+limonada
cual ayudara en la
prevención de caries dental.
4.00 pm Galleta 01
7.00 pm Jugo con azúcar+pan con palta 01
- ------------ -
Total 4
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 14
6a 4m
Índice de Higiene Oral
Simplificado ( IHOS )
Greene y Vermillion
Fecha Piezas Dentarias
2 2 3
04/05/17
2 1 3
IHOS 1.8 MEDI
O
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 15
6a 4m
RIESGO
ESTOMATOLÓGICO
Factores de Riesgo Riesg Riesg
riesgo Bajo o o
Medi Alto
o
IHOS
CARIES DENTAL
FCCH
Riesgo
HC Nº :
10984
Estomatológico
J. V .K . Dr. Juver 16
6a 4m
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Estado ABEG , LOTEP
General
Estado
Estomatológico
Tejidos
• Gingivitis marginal localizada en sector
Blandos
posterior superior e infoerior asociada a placa.
• Absceso Periapical con fistula en piezas 75 y 85.
Tejidos •Surcos y fosas profundas en piezas: 16(O),26(O).
Duros •Lesiones cariosas en piezas:
51(MD),52(M).55(O),61(MD), 62(M), 65(O), 83(D)
•Pulpitis Reversible 84
• Periodontitis Apical Crónica pza.75 y 85.
•Necrosis Pulpar pza. 54.
Oclusión Maloclusión Clase I (por pérdida prematura de
piezas dentarias, por lesiones cariosas
interproximales, por acortamiento del perímetro
HC Nº :
de arco, mordida profunda anterior, baume tipo II
10984
J. V .K .
en el sector anteroinferior) 17
Dr. Juver
6a 4m
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Collage fotográfico.
Encuesta de dieta
Radiografía panorámica.
Radiografías periapicales
Modelos de estudio.
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 18
6a 4m
Nombre: J.V.K.
Edad: 06 años 4 meses
Operador : Dr.a. Keyla
Cedano
Fecha Ingreso : 04-05-17
Dr. Juver
Dr. Juver
Dr. Juver Dr. Juver Dr. Juver
Dr. Juver 19
RADIOGRAFÍA
PANORÁMICA
Paciente de sexo femenino de años 6 meses 4 meses de edad presenta simetría mandibular,
senos paranasales neumarizados, la secuencia de erupción en el maxilar y mandíbula se
encuentra en el orden normal, a cronología de erupción va de acorde al tiempo normal. En cuanto
a su desarrollo tenemos:
ESTADIOS DE NOLLA
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 20
6a 4m
RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES
Y/O BITE WING
Pza. 75: IR compatible
Pza.54: IR Pza. 85: Imagen
con lesión cariosa a nivel
compatible con radiolúcida compatible
(OMD), que abarca más
restos con lesión cariosa a nivel
2/3 dentina con evidente
radiculares, (O), que abarca más 2/3
compromiso pulpar,
rarefacción ósea de dentina con evidente
ensanchamiento del
compatible con compromiso pulpar,
ligamento periodontal y
Necrosis
pérdida dePulpar
hueso. ensanchamiento del
evidente pérdida de
Periodontitis Apical Crónica ligamento periodontal,
continuidad de hueso.
reabsorción 1/3 raíz distal
y mesial, ligera perdida de
HC Nº :
hueso y rarefacción ósea
10984
J. V .K . Periodontitis Apical Crónica
21
6a 4m compatible con proceso
Dr. Juver
MODELOS DE ESTUDIO
Superior Inferior
Forma de arco Ovoide Ovoide
Distancia 32 mm 29 mm
intermolar
Distancia 30 mm 24mm
intercanina
Simetría simétrico simétrico
anteroposterior
Simetría Simétrico Simétric
transversal o
Mesioversión __ __
Apiñamiento ---- 31,32,41,
42
Diastemas ---- ----
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 22
6a 4m
Análisis de Modelos (Dentición
Mixta)
Método De Carrea
A A
14 14 D 10 10 D
35 D D 31 32 32
21 17 22 22
B B H C
22 H 20 C 22 22
42 44
INTERPRETACION: INTERPRETACION:
Escaleno: Pérdida de perímetro del Isóceles: Pobre desarrollo del
lado derecho. sector posterior.
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 23
6a 4m
MODELOS DE ESTUDIO
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 24
6a 4m
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Estado Paciente de sexo femenino
Gener de 6 años 4 meses presenta
al buen estado de salud
Estado Estomatológico
general.
Tejidos • K05 Gingivitis marginal localizada en sector posterior
Blandos superior e inferior asociada a placa.
•K04.6 Absceso periapical con fístula pzas 75 y 85.
Tejidos •Surcos y fosas profundas sanas en piezas: 16(O),26(O).
Duros •K02.0 Caries limitada al esmalte en pzas: 55(O), 65(O)
•K02.1. Caries de la dentina en pzas:51(MD),52(M), 61(MD),
62(M), 83(D)
•K04.0.Pulpitis Reversible pza 84
•K04.5 Periodontitis Apical Crónica pzas. 75 y 85
•K04.1 Necrosis Pulpar pza.54
Oclusión Maloclusión Clase I (por pérdida prematura de piezas
dentarias, por lesiones cariosas interproximales, por
acortamiento del perímetro de arco, mordida profunda
anterior, baume tipo II en el sector anteroinferior)
Riesgo Medio
HC Nº Estomatológic
:
25
10984
J. V .K . o Dr. Juver
Mejorar la Higiene oral del niño mediante orientación a
la madre , educando al niño como cepillarse mediante las
fisioterapias.
Disminuir el riesgo de caries mediante el uso de Sellantes.
Mantener la salud oral en óptimas condiciones mediante
controles Periódicos.
Restaurar lesiones cariosas.
Corregir y controlar la maloclusión que presenta.
HC Nº :
10984
J. V .K . Dr. Juver 26
6a 4m
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase No requiere
Sistémica
Fase Estomatológica
Fase de • Fisioterapia oral (Educación, motivación y profilaxis)
Higiene • Aplicación de pasta dental fluorada de 1000 ppm.
• Uso de hilo dental fluorado.
Fase • Aplicación de NaF al 2%
Preventiva • Aplicación de Sellantes no invasivos resinosos Pzas.
16(O)26(O).
Fase •Restauración con resina en pzas: 51(MD),52(M), 55(O),
Correctiva 61(MD), 62(M), 65(O), 83(D)
•Pulpotomía pza. 84
•Exodoncia pza.54,75 y 85
•Adaptación de corona de acero en la pza 84.
ORTODONCIA:
•Mantenedor de espacio tipo PPR – propioceptivo.
•Botón de Nace superior.
• Cepillado diario
27
Fase de • Fisioterapia y Aplicación de flúor c/4 m Dr. Juver
QUINTA CITA:
PRIMERA CITA:
•Restauracion con resina pza 83
•Llenado de historia clínica •Pulpotomia pza 84
•Fisioterapia oral: * Educación, profilaxis •Exodoncia pza 85
•Aplicación de fluoruro de sodio al 2%
SEGUNDA CITA: SEXTA CITA
•Adaptación CAC 84
• Restauración con resina pza 55,
•Adaptación de bandas 55 y 65
• Sellante No Invasivo pza 16
•Exodoncia pza 54
SEPTIMA CITA
TERCERA CITA:
•Instalación de botón de nace
•Sellante No Invasivo pza 26 •Instalación de PPR propioceptiva
•Restauración con resina pzas 51,52,61
OCTAVA CITA
CUARTA CITA
•Restauración con resina 62 y 65 •1° Control
•Exodoncia pza 75
NOVENA CITA
•2° Control y Alta Dr. Juver 28
•Se Logro Motivar a los padres y al niño acerca de la importancia de higiene
oral.
•Se Elimino lesiones cariosas y se restauró las piezas dentarias.
•Se Oriento hacia una dieta equilibrada y no cariogénica.
•Se Logro establecer un programa preventivo y de controles en función al riesgo
de caries.
•Se Disminuyo el riesgo estomatológico
•Se comenzó a controlar la maloclusión
COLLAGE DE FOTOGRAFIA DE
POST TRATAMIENTO
MAXILAR SUPERIOR
ANTES DESPUES
Dr. Juver 30
COLLAGE DE FOTOGRAFIA DE
POST TRATAMIENTO
MAXILAR INFERIOR
ANTES DESPUES
Dr. Juver 31
COLLAGE DE FOTOGRAFIA DE
POST TRATAMIENTO
OCLUSAL DE FRENTE
ANTES DESPUES
Dr. Juver 32
COLLAGE DE FOTOGRAFIA DE
POST TRATAMIENTO
OCLUSAL DERECHA
ANTES DESPUES
Dr. Juver 33
COLLAGE DE FOTOGRAFIA DE
POST TRATAMIENTO
OCLUSAL IZQUIERDA
ANTES DESPUES
Dr. Juver 34
COLLAGE DE FOTOGRAFIA DE
POST TRATAMIENTO
Dr. Juver 35
RADIOGRAFIAS DE POST
TRATAMIENTO
PIEZA 84 PULPOTOMIA Y
ADAPTACION DE
CAC
DX: PULPITIS REVERSIBLE
CONFECCIÓN DE
MANTENEDORES DE ESPACIO
BOTON DE PPR
NANCE PROPIOCEPTIVA
INSTALACIÓN DE
MANTENEDORES DE ESPACIO
BOTON DE PPR
NANCE PROPIOCEPTIVA
ODONTOGRAMA DE
SALIDA
39
INDICE DE HIGIENE ORAL DE
SALIDA
FECHA SUPERIOR INFERIOR TI TM X RECOMENDACIONES
.
M I M M I M
•Fisioterapia:
25/07/17 0 0 1 1 1 1 1 3 0.6
se recomienda cepillarse
los dientes después de
cada comida, mínimo 3
veces al día, usar pasta
de dientes para niños
con una cantidad de flúor
de 450 ppm y usar un
cepillo especial para
niños y cambiarlo cada 2
meses.
RIESGO
ESTOMATOLOGICO
Riesgo Riesgo Riesgo
Factores de Bajo Medio Alto
riesgo
IHOS
CARIES
DENTAL
FCCH
Riesgo
Estomatológico
ALTA DE PACIENTE
25-07-17
Dr. Juver 42
GRACIAS… !
43
