CASO

Clínico
DOCENTES ESTUDIANTE
● Dr. Alcantara Ortega, Oscar Ivan ● Llanos Carrasco, Karla Lizeth
● Dr. Alva Morgan, Christian Rafael
HISTORIA
CLÍNICA
 ANAMNESIS Riesgo sistémico

ASA I

FILIACIÓN
Apellidos : S. G. Nombres: J. E.

Edad: 21 Fecha Sexo: M Estado Civil: S Religión:

Nacimiento: 21/04/2002 Evangelico

Lugar de Nacimiento: Chiclayo Procedencia: Lambayeque

Grado de Instrucción: Secundaria Ocupación: No refiere

Domicilio: Victor Raul Haya de la Torre Mz. J Lt. 29

Teléfonos: 943044255 Correo electrónico: No refiere

En caso de emergencia comunicarse con: E. S. R.

Teléfono: 996693788
 ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta y refiere “Asistir a consulta para una limpieza dental y eliminar el sarro en mis dientes”

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de la enfermedad: 5 meses Forma de inicio: Insidioso Evolución: Progresiva

Signos y síntomas principales: Sangrado en las encìas e inflamación

Relato:
Paciente masculino de 21 años refiere tener placa dental dura generalizada teniendo como indicios de síntomas el
sangrado e inflamación en la encía. Dio inició de forma insidiosa hace 5 meses y sigue evolucionando de manera
progresiva. Actualmente no presenta tratamiento médico.
 ANAMNESIS
ANTECEDENTES

PERSONALES

● Inmunizaciones: Completas ( 4 inmunizaciones de covid-19)

PATOLOGICOS

¿Le aplicaron anestesia dental? SI

¿Tuvo complicaciones? NO
¿Cuál? No refiere

El paciente deja constancia que la información vertida en el cuestionario corresponde a la realidad:

 EXAMEN CLÍNICO

GENERAL

Ectoscopia: AREG / ABEH / AREN / LOTEP Personalidad: Extrovertido

Func. Vitales: Temperatura: 37°2 ºC Pulso: 93 lat/min PA: 110/80 mmHg FR: 19 x min Peso: 65 Kg Talla: 1.63 cm

Tipo constitucional: Pícnico Comportamiento: Receptivo

Piel y anexos: Piel mixta, uñas rosadas, cabello graso y con presencia de lunares.
 EXAMEN CLÍNICO

ESTOMATOLÓGICO
EXTRAORAL

Cabeza Cráneo Forma: Mesocéfalo

Consistencia: Dura

Ic: ancho/largo (AP)x100

Ic: 15/19 *100
Ic: 78

Braquicefalia: +80
Mesocefalia: 75 - 80
Dolicocefalia: -75
 EXAMEN CLÍNICO
ESTOMATOLÓGICO

C
- a Cara Forma: Mesofacial Facies:
b Compuesta
e
z Lesiones cutáneas: Cicatrices de acné
a

C
u Características: Corto, grueso y movíl
el
lo
A
T Ruidos: Click en la apertura Luxación o desviación: En
M del lado derecho forma de zig-zag. Izquierda
(apertura) y derecha (cierre)

Dolor: No presenta Movimientos: Asimétricos

 EXAMEN CLÍNICO
ESTOMATOLÓGICO

- Cabeza Cara Perfil ant-post: Convexo

CARA

Perfil ant-post: Recto 164

Facies: Compuesta

● 165° - 175° -> RECTO

● 165° -> CONVEXO
● 175° -> CÓNCAVO
FOTOGRAFÍAS INTRAORALES
FOTOGRAFÍAS INTRAORALES
FOTOGRAFÍAS INTRAORALES
 EXAMEN CLÍNICO
INTRAORAL

Labios: Color rosado coralino con rebordes oscuros, gruesos, textura rugosa e hidratados

Carrillos: Color rosado coralino, superficie continua, consistencia blanda, textura lisa, mucosa
limitante normal, presencia de la línea alba y sin alteraciones.

Paladar duro: Color rosado pálido con manchas de pigmentación amarillentas, pliegues palatinos
bien definidos, textura rugosa, consistencia dura, mucosa masticatoria normal y sin alteraciones.

Paladar blando: Color rosado, textura lisa, consistencia blanda, zona con mucosa limitante normal
y sin alteraciones.

Istmo de las fauces: Úvula con tamaño normal, color rosado y de forma cónica.

Orofaringe: Amígdalas: color rosado, tamaño pequeño y sin alteraciones.

Lengua: Color rosado pálido, superficie continua, consistencia fibrosa, mucosa limitante normal y
sin alteraciones.

Piso de boca: Color rosado, textura lisa, superficie continua, consistencia blanda, mucosa limitante
normal y sin alteraciones
 EXAMEN CLÍNICO
INTRAORAL

Encía: Textura lisa, presencia de edema, color rojiza con tonalidades marrones, mucosa
masticatoria normal.

Frenillos: Color rosado, cortos, delgados, textura lisa y sin alteraciones.

Rebordes alveolares: Color rosado, textura lisa, consistencia blanda y sin alteraciones

Saliva: Consistencia viscosa y sin alteraciones.

EXAMEN CLÍNICO
EXAMEN CLINICO
ODONTOGRAMA

ESPECIFICACIONES

● Depósito de placa dura

generalizada.
● Pieza 3.5 lingualizada.
● Pieza 1.6 y 2.6
mesiopalatinizada.
● Pieza 3.5, 3.7 y 47
mesiolingualizada.
 EXAMEN CLÍNICO
OCLUSION

Relación dentaria RMd NO REFIERE RMi CLASE II RCd CLASE I RCi CLASE I

Relación intermaxilar CLASE I

 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

Paciente en AREG, AREN, ABEH, LOTEP, sin limitaciones físicas ni psicológicas, sin temor al tratamiento odontológico y
conducta colaborativa.

DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

2.1. Lesión cariosa en pzas: 15, 16, 25, 26, 37 y 47 2.2. Remanente radicular en pza: 46

2.3. Anomalías en la posición en las pzas: 13, 16,

17, 21, 22, 26, 27, 31, 32, 35, 36, 37, 41, 43, 44, 45,
47
 PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO
ANÁLISIS COMPLEMENTARIOS

Hemograma SI NO Pruebas de coagulación SI NO Urea y creatinina SI NO

Hemoglobina SI NO Tiempo de sangría SI NO Examen de orina SI NO

Hematocrito SI NO Tiempo de coagulación SI NO Cultivo y antibiograma SI NO

Grup Sang SI NO Tiempo de protrombina SI NO Examen histopatológico SI NO

RH

Glucosa SI NO Tiempo de SI NO Otros: SI NO

tromboplastina
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO

INFORME :

El recuento tanto de eritrocitos, leucocitos y

plaquetas arrojan resultados los cuales
indican que se encuentran en el intervalo de
valores normales. La hemoglobina presenta
como resultado de 13.1 lo que significa que
está en el rango normal dado que este es
para los hombres de 12.0 - 16.0. Finalmente,
los hematocritos que están en 40.2 también
están dentro de los valores normales.
 PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO
EXAMEN IMAGENOLÓGICO
 PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO
EXAMEN IMAGENOLÓGICO

Tipo (Seriada,periapical, Bitewing, Técnica Piezas, zona, corte

panorámica, cefalométrica)
Panoramica

INFORME IMAGENOLÓGICO
Piezas 1.4, 2.4, 3.8 y 4.6 ausentes. Presencia de
reabsorción ósea marginal horizontal moderada.
Además, se observa imagen radiopaca
compatible con apiñamiento dental leve en las
pzas 1.5, 1.6, 2.3, 2.5, 3.3, 3.4, 4.2 y moderada en
las pzas 4.4 y 4.5. En la pza 4.6 se visualiza
imagen radiolúcida compatible con resto
radicular.
 DIAGNOSTICO DEFINITIVO
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL: Paciente ASA I con aparente buen estado general, aparente buen estado de nutrición,
aparente buen estado de hidratación y lúcido orientado en tiempo y persona.

2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

DIAGNÓSTICO CIE 10
1 Periodontitis aguda K052
2 Depósitos (acreciones) en los dientes K036

3 Caries limitada al esmalte K020

4 Alteraciones en la posición K073

5 Pérdida de dientes debido a extracción K081

6 Raíz dental retenida K083

PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO
ESPECIALIDAD PLAN DE TRATAMIENTO CIE 10
ODONTOLOGIA
1 Instrucción de higiene oral D1330
GENERAL
ODONTOLOGIA
2 Destartraje dental D4355
GENERAL

Remoción de caries 1.6, 2.5, 2.6, 2.7, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7 y
3 ODONTOLOGIA
4.7 D1352
GENERAL
Tratamiento de ortodoncia limitado a dentición adult
4 ORTODONCIA en pzas 1.3, 1.6, 1.7, 2.1, 2.2, 2.6, 2.7, 3.1, 3.2, 3.5, 3.6, 3.7, D8040
4.1, 4.3, 4.4, 4.5 y 4.7
CIRUGIA Colocación quirúrgica del cuerpo del implante;
5 D6010
MAXILOFACIAL implante endosteal en pzas 1.4 y 2.4
PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

ESPECIALIDAD PLAN DE TRATAMIENTO CIE 10

CIRUGIA Extracción quirúrgica de restos radiculares
6 D7250
MAXILOFACIAL (Exodoncia)
 FICHA DE
PERIODONCIA
 FICHA DE PERIODONCIA
Riesgo sistémico

I. RESUMEN DEL ESTADO GENERAL DE SALUD

Paciente masculino de 21 años con aparente buen estado general, aparente regular estado de nutrición, aparente buen
estado de hidratación y lúcido orientado en tiempo, espacio y persona.

II. CUESTIONARIO ORIENTADO AL ESTADO PERIODONTAL

1. ¿Cuándo fue la última vez que visitó al 2. ¿Se cepilla los dientes todos los días? SI
dentista? No refiere

¿Por qué motivo?

3. ¿Qué tipo de cepillo usa? 4. ¿En qué momento se cepilla? Después de cada
Normal, de cerdas duras comida
5. ¿Cómo se cepilla (técnica)? Fones 6. ¿Usa otros elementos para la higiene?
¿Cuáles? Hilo dental

7. ¿Tiene dientes sensibles al frío,

SI 8. ¿Le sangran las encías? SI
calor, dulce, etc?

9. ¿Ha perdido dientes que se 10. ¿Los alimentos se atrapan entre sus
SI SI
movían? dientes?

11. ¿Ha notado cambios en su

SI 12. ¿Aprieta o rechina los dientes? SI
mordida?

13. ¿Ha recibido alguna charla sobre 14. ¿Considera malo el estado de salud
SI SI
la salud oral? de su boca del resto de su familia?
 I. RESUMEN DEL ESTADO GENERAL DE SALUD
II. CUESTIONARIO ORIENTADO AL ESTADO PERIODONTAL

III. RESUMEN Y EVALUACIÓN DEL CUESTIONARIO

Paciente masculino de 21 años de edad con sensibilidad dental a las temperaturas; sangrando y con sensación de
cambios en su mordida.

IV. EXAMEN CLÍNICO PERIODONTAL PRE TRATAMIENTO

A. Examen general de la encía
● Color: Rojo
● Contorno pulpar: Inflamado
● Contorno marginal: Festoneado
● Consistencia: Edematosa
● Textura: Lisa y brillante
● Posición: En la UCE
● Altura: Adecuada (>=3mm)
● Tamaño: En la norma

B. Unión mucogingival: Frenillos normales e inserción normal y fondo de surco normal

 A. ‘
B. Ijoi

C. Índice gingival (Loe & Silnes, 1967) Fecha: 10/05/2023 I.G.: 1.23

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

111 111 212 211 211 211 122 112 112 112 112 111 121
1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1

1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2
111 121 221 212 121 111 121 212 111 111 111 111 121

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
A. D‘
B. Ijoi
C. Índice gingival (Loe & Silnes, 1967) Fecha: 10/05/2023 I.G.: 1.23

D. Índice de O’leary inicial:

Índice de O’leary:

(n° de caras pintadas/ n° caras totales) 100 99%

17/05/2023
PERIODONTOGRAMA
PRE-TRATAMIENTO
 A. ‘
B. Ijoi
C.
D. Índice gingival (Loe & Silnes, 1967)

E. Periodontograma pre tratamiento

V. DIAGNÓSTICO PERIODONTAL PRESUNTIVO

(International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions, 1999)

1. Gingivitis inducida a biofilm

VI. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO PERIODONTAL

1. Radiografias:
a. Panorámicas: Anexar la placa con el informe correspondiente.
RADIOGRAFIA PANORAMICA

INFORME IMAGENOLÓGICO
Piezas 1.4, 2.4, 3.8 y 4.6
ausentes. Presencia de
reabsorción ósea marginal
horizontal moderada. Además,
se observa imagen radiopaca
compatible con apiñamiento
dental leve en las pzas 1.5, 1.6,
2.3, 2.5, 3.3, 3.4, 4.2 y moderada
en las pzas 4.4 y 4.5. En la pza
4.6 se visualiza imagen
radiolúcida compatible con
resto radicular.
 A. ‘

b. Periapicales: Indicar piezas y/o sectores radiográficos, anexado las placas con el informe
correspondiente.

Pieza (s): 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 41, 42, 43, 44, 45, 46,
47, 48.

Sector (es): Anterior y posterior.

RADIOGRAFIAS PERIAPICALES
 Incisivos centrales sup Caninos sup derechos

Reabsorción ósea Reabsorción ósea

marginal moderada en marginal horizontal
las piezas 1.1, 1.2, 2.1 y moderada en las piezas
2.2. Imagen radiopaca 1.2, y 1.3
en la pza 2.2 compatible
con cambio brusco de
densidad/calibre del
conducto

Premolares sup dcho Molares sup dcho

Reabsorción ósea Reabsorción ósea

marginal moderada . marginal moderada en
Imagen radiopaca las piezas 1.5, 1.6 y 1.7.
compatible con Imagen radiopaca
remanente radicular en compatible con
la pza 1.4 y proyección zona
superposición en la interradicular raíces
pzas 1.5 y 1.6 divergente
 Caninos sup izqdo

Reabsorción ósea
marginal horizontal
moderada en las piezas
2.3, 2.4 y 2.5.

Premolares sup izqdo Molares sup izqdo

Reabsorción ósea Reabsorción ósea

marginal moderada. marginal moderada en
Imagen radiopaca las piezas 2.5, 2.6 y 2.7.
compatible con Imagen radiopaca
superposición en las compatible con
pzas 2.5 y 2.6. Pza 2.6 superposición en las
compatible con flexión pzas 2.5, 2.6, 2.7 y 2.8
en la raíz.
 Incisivos centrales inf
Reabsorción ósea
marginal severa en las
piezas 3.1, 3.2, 4.1 y 4.2.
Presencia de una leve
dilaceración en la tercio
apical de la raíz de la
pza 3.1
Premolares inf dcho
Reabsorción ósea
marginal moderada.
3.5 con reabsorción
radicular grado 1
Caninos inf derechos
Reabsorción ósea
marginal horizontal
moderada en las piezas.
Pza 3.3 con presencia de
flexión en el tercio apical
de la raíz. Imagen
radiopaca compatible
con superposición en las
pzas 3.4 y 3.5
Molares inf dcho
Reabsorción ósea
marginal moderada en
las piezas 3.5, 3.6 y 3.7.
Pza. 3.7 con
impactación
mesioangular dirigida
hacia la pieza 3.6
 Caninos inf dcho

Reabsorción ósea
marginal vertical
moderada en las piezas
4.3, 4.4 y 4.5.

Premolares inf dcho Molares inf dcho

Reabsorción ósea Reabsorción ósea

marginal moderada. marginal moderada.
Imagen radiopaca
compatible con resto
radicular en la pza 4.6
A. ‘

b. Exámenes de laboratorio: Indicar cuál(es) y anexar los resultado con el informe correspondiente

Hemograma completo

El recuento tanto de eritrocitos, leucocitos y

plaquetas arrojan resultados los cuales
indican que se encuentran en el intervalo de
valores normales. La hemoglobina presenta
como resultado de 13.1 lo que significa que
está en el rango normal dado que este es
para los hombres de 12.0 - 16.0. Finalmente,
los hematocritos que están en 40.2 también
están dentro de los valores normales.
 A. ‘

c. Modelos de estudio: Anexar informe de análisis oclusal

d. Fotografías: Indicar cuál (es) y anexarla (s) con el informe correspondiente

Intraorales y extraorales.

VIII. DIAGNÓSTICO PERIODONTAL DEFINITIVO

(International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions, 1999)

1. Periodontitis localizada (7%), grado a (1.26) y estado II (4 mm)

2. Recesión gingival

IX. PRONOSTICO PERIODONTAL

 X. PLAN DE TRATAMIENTO
A. FASE 0 O FASE SISTEMICA:
○ Examen auxiliar: Hemograma completo
○ Paciente ASA I

B. FASE 1 O HIGIENICA:

Educación y motivación: Eliminación de placa y cálculo: Restauración de piezas

con caries:
● Técnica de cepillado (Técnica de Stillman) ● Destartraje
● Cepillo de cerdas medias ● Raspado y alisado radicular 1.5, 1.6, 2.5, 2.6, 3.4, 3.5,
● Enjuague bucal (Perio-Aid 0.12%) ● Profilaxis dental 3.6, 3.7 y 4.7
A.

B.

C. FASE 2 O FASE CORRECTORA:

○ Quirurgica: Colgado para restos radiculares en la pieza 3.6
○ Rehabilitadora: Uso de brackets ( alineamiento dental)

D. FASE 3 O DE MANTENIMIENTO:
○ Visitas mensuales, mantenimiento periodontal cada 3 meses y uso de colutorios con clorhexidina al 0,12%
○ Aplicación de flúor
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO EN FASE HIGIÉNICA
 EVOLUCIÓN DEL ÍNDICE DE PLACA BACTERIANA O’LEARY

Paciente con índice de higiene oral deficiente:

Paciente con índice de higiene oral aceptable:

FOTO INICIAL

FOTO POST FASE HIGIENICA

ANÁLISIS
ANÁLISIS DE
DE MODELOS
MODELOS
ARTICULADOS
ARTICULADOS
MODELOS EN ASA
 MODELOS EN ASA

RELACIÓN CANINA DERECHA RELACIÓN CANINA IZQUIERDA

Clase I: El vértice de la cúspide del Clase I: El vértice de la cúspide del

canino superior ocluye en la canino superior ocluye en la
embrazadura entre el canino y 1er embrazadura entre el canino y 1er
premolar inferior premolar inferior

RELACIÓN MOLAR DERECHA RELACIÓN MOLAR IZQUIERDA

No refiere Clase II:El molar inferior se

encuentra situado distalmente
respecto al molar superior
 OB / OJ

INCISIVOS
OB% OJ

8mm 100% X= 2mm

2 mm x%

x= 25%

CANINOS

OB%

OJ 8mm 100%

X= 1mm 1 mm x%

x= 13%
 MODELOS EN ASA

LATERALIDAD DERECHA

LADO DE TRABAJO:

Derechos ( caninos)

LADO DE BALANCE:

Desoclusion
 MODELOS EN ASA

LATERALIDAD IZQUIERDA

LADO DE TRABAJO:

Izquierdo ( caninos)

LADO DE BALANCE:

Derecho en dientes anteriores