CASO CLÍNICO

CLÍNICA INTEGRAL
DEL NIÑO II
• Docente: Mg. Esp. Miriam Muñoz Reyes

• Alumna: Lizeth Lopez Nieto

 1. ANAMNESIS
HC 2018 0686

1.1 DATOS DE FILIACIÓN

• Paciente: MAVR
• Edad: 5años 9 meses
• Sexo: Masculino
• Fecha de Nacimiento: 22 / 5 / 2012
• Procedencia: Lima

MOTIVO DE CONSULTA:
Madre Refiere: “Quiero que le curen los dientes a
mi hijo”

Universidad
Alumna: Lizeth Lopez Nieto
Norbert Wiener
 RESUMEN DE LA ENTREVISTA
 Paciente de sexo masculino de 5 años 9 meses. Su madre
refiere que lo trae a consulta por una limpieza. Nacimiento
distócico.
 Su amamantación fue lactancia materna exclusiva hasta los
1 año 6 meses. Su primer diente apareció a los 7 meses
aproximadamente, empezó a hablar al año y medio y a
caminar al año y 4 meses.
 Recibió todas sus vacunas.
 No refiere antecedentes patológicos sistémicos de
importancia. A nivel estomatológico, se cepilla los dientes
2 vez al día y su experiencia odontológica previa ha sido
buena.

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Norbert Wiener
ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES MÉDICOS – FAMILIARES:

• Padres vivos sanos. Tiene una hermana mayor.

ANTECEDENTES MÉDICOS – PERSONALES:

• Madre refiere que tiene todas las vacunas completas. También refiere que
ha sufrido las enfermedades propias de la niñez como varicela y sarampión.

ANTECEDENTES ESTOMATOLÓGICOS:

• Madre refiere que hace dos años se le realizó un fluorización.

• Refiere también que tiene dos bolitas pequeñas por la encía en la arcada
inferior derecha e izquierda en molares deciduas

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 EXAMEN CLÍNICO

APRECIACIÓN GENERAL:

• ABEG

FACIES:

• No característica

ANEXO:

• Cabello lacio, uñas cortas

LESIONES:

• Sin alteraciones

GRADO DE COLABORACIÓN:

• Paciente Colaborador: Positivo

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 EXAMEN CLÍNICO
REGIONAL EXTRABUCAL
• Forma del Cráneo: Mesocéfalo
• Perfil Vertical: Normodivergente
• Perfil A – P: Convexo
• Forma de la Cara: Normofacial
• Respiración: Bucal
• Hábitos: No presenta

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 EXAMEN INTRAORAL
Tejidos blandos

Oclusal superior

De frente - Intraoral

Oclusal inferior
• ENCIA MARGINAL: Bordes Regulares/ No presenta inflamación
• ENCIA PAPILAR: Presencia de puntillado/ Formar triangular
• ENCIA ADHERIDA: Pigmentaciones melánicas / Presencia de puntillado/ Firme
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Alumna: Lizeth Lopez Nieto Norbert Wiener
 EXAMEN INTRAORAL
Tejidos Duros
Dentición: Mixta

Oclusal superior
ARCO MAXILAR MAXILAR
DENTARIO SUPERIOR INFERIOR
FORMA Ovoide Ovoide
TIPO Con diastema Con
Apiñamiento

Oclusal inferior

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 EXAMEN INTRAORAL
Tejidos Duros

Línea superior: Desviada

Línea inferior: NR
Lateral der. Intraoral

De frente - Intraoral

OCLUSIÓN
RMD: I RMI: I OJ: 15%
Lateral izq. Intraoral
RCD: I RCI: I OB: 3mm

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ODONTOGRAMA
 INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO
Pieza
55 51 65 75 31 85 IHO
Fecha

31/3/18 3 2 3 2 3 2 2.3 = Mala

EVALUACIÓN
DE RIESGO DE
CARIES

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 FICHA MANEJO DEL
COMPORTAMIENTO
POSITIVO
POSITIVO

DECIR-MOSTRAR-HACER
DECIR-MOSTRAR-HACER

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FICHA DIARIO DIETETICO

PROMEDIO G.A.E = 6.8

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Norbert Wiener
PLAN DE TRABAJO PARA EL
DIAGNÓSTICO

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RMD: Recto RMI: Recto
R.C.D: I R.C.I: I

O.B: 6 mm
O.J: 30%

Alumna: Lizeth Lopez Nieto

 ÁNALISIS DE MOYERS

MAXILAR SUPERIOR MAXILAR INFERIOR

DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO

23 24 Espacio Disponible 23 23

22.5 22.5 Espacio Requerido 22.3 22.3

0.5 1.5 Discrepancia 0.7 0.7

2 TOTAL 1.4

SUPERIOR: valor positivo, habrá suficiente espacio para que erupcionen las piezas permanentes
INFERIOR: valor positivo, habrá suficiente espacio para que erupcionen las piezas permanentes
 ÁNALISIS PANORÁMICO

Paciente de sexo masculino con 5 años 9 meses de edad

ESTADIO DE NOLLA
1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6
8 3 4 5 6 6 5 4 5 3 2 6
4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
Universidad
9 5 5 5 7 8 8 7 6 5 5 9
Norbert Wiener
 RADIOGRAFÍA PERIAPICALES

Pieza 55
Imagen radiolúcida amplia ocluso-palatino que se extiende hasta la cámara pulpa compatible con caries dental
Pieza 65
Imagen radiolúcida pequeña hacia mesial y ocluso-palatino que se extiende hasta dentina externa compatible con
caries dental.

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 RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES

Pieza 84
Imagen radiolúcida amplia ocluso- distal que se extiende
esmalte y la porción dentina interna con compromiso pulpar
compatible con caries dental
Pieza 85
Imagen radiolúcida pequeña ocluso- distal que se extiende hasta
dentina externa compatible con caries dental.
Pieza 74
Imagen radiolúcida amplia ocluso- distal que se extiende esmalte y la
porción dentina interna con compromiso pulpar compatible con caries
dental.
Pieza 75
Imagen radiolúcida amplia ocluso- distal que se extiende hasta la
porción dentina interna con compromiso pulpar, cuerno pulpar distal
retraído compatible con caries dental.

Alumna: Lizeth Lopez Nieto Universidad

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 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
DEL ESTADO GENERAL:
 Paciente de sexo masculino de 5 años 9 meses de edad de estado de salud regular

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

a) Tejidos Blandos
 Tejido Periodontal sano
 Melanosis Gingival
 K047 Absceso dentoalveolar: pzas 74, 84
 K04.0 Pulpitis Reversible: 55(OP), 75(OD)
 K04.1 Pulpitis irreversible:74(OD), 84(OP)
b) Tejidos duros
 Fosas y fisuras profundas sanas:16,26,36,46
 Lesiones cariosas en esmalte reversible: 53(V), 54 (V), 63(V), 64 (V), 73(V), 74 (V), 83(V).
 K02.0 Lesiones cariosas en esmalte:54(O), 63(M), 64(OM).
 K02.1 Lesiones cariosas en dentina externa: 65(OP), 85(O-V)
c) Oclusión
 Maloclusión Clase I
d) Riesgo estomatológico
 Alto
e) Conducta
 Positiva Universidad
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 PLAN DE TRATAMIENTO
FASE SISTÉMICA
 No requiere

FASE ESTOMATOLÓGICA
 Fase de Educativa: Instrucción de Higiene oral/ Técnica de cepillado
 Fase de Higiene: Profilaxis de entrada. Exodoncia 51/ 61/ 62/ 72/ 82
 Fase Preventiva:
Aplicación de flúor barniz
Aplicación de sellante preventivo en piezas 16(O) , 26(O) , 36(O), 46(O)
 Fase Correctiva:
Restauración con ionómero piezas: 54(O), 63(M), 64(OM). 65(OP), 85(O-V)
Recubrimiento pulpar indirecto pieza 65(OP)
Pulpotomía piezas 55,75
Pulpectomía piezas 74, 84
Corona de Acero piezas 74, 75,84
 Fase de Mantenimiento:
Profilaxis de salida/ Controles de mantenimiento cada 4 meses/ Manejo de la técnica de
cepillado

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 CRONOGRAMA DE CITAS
1. Cita: Historia Clínica/ Fotografías extraorales e intraorales/ Modelos de
estudio/Radiografía Panorámica y periapicales.
2. Cita: IHO/ Fisioterapia/ Profilaxis/Aplicación de flúor barniz
3. Cita: Sellante preventivo: 36, 46 / Restauración con ionómero 54, 63/ Exodoncia 51
4. Cita: Restauración con ionómero 64/ Pulpectomía 84
5. Cita: Recubrimiento pulpar 65/ Restauración ionómero 65/ Sellante 16
6. Cita: Sellante 26/ Exodoncia piezas 62
7. Cita: Pulpotomía 55/ Restauración ionómero pieza 55
8. Cita: Corona de acero 84/ Exodoncia 72, 82
9. Cita: Pulpectomia 74 / Restauración con ionómero 85
10.Cita Corona de acero 74/ Pulpotomía 75
11.Cita: Corona de acero 75
12.Cita: Profilaxis/ Aplicación flúor
13.Control y Alta
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