UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE
CASO CLÍNICO
DE CLÍNICA DE NIÑO II
UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE
SEDE CENTRAL, FILIAL TRUJILLO
CASO CLÍNICO_78798_
Alumno : Lozano Medina, Rosa Isabel
Docente : CD Juver De La Cruz Bravo
Asignatura : Clínica Integral del Niño II
Semestre : 2024- 2
HCL: 78798
ANAMNESIS
NOMBRE N .M A
EDAD 7 años 2 meses
SEXO F
FECHA DE NACIMIENTO 05 - 03 - 2017
LUGAR DE NACIMIENTO Venezuela
PROCEDENCIA carabobo
FECHA DE INGRESO 06 -04- 24
INFORMANTE Mamá
MOTIVO DE CONSULTA Paciente refiere: “Me duele el diente cuando como"
HCL: 78798
RESUMEN ANTECEDENTES
Paciente de sexo femenino de 6 años de edad en la consulta refiere:
Desarrollo embrionario de 38 semanas
Nació por parto natural, sin complicaciones
Lactó leche materna hasta los 18 meses
Cuenta con vacunación completa.
No es alérgica a ningún medicamento en específico.
No visita al dentista
Se cepilla una vez al día
HCL: 78798
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
ECTOSCOPIA ABESG/Pícnico
PESO 35 kg
TALLA 1.12 metros
PIEL Y ANEXOS Normales
PA 90/70 mmHg
RESPIRACIÓN 16 resp. x minuto
TEMPERATURA 36.5°C
PULSO 62 puls/ minuto
PSÍQUICO LOTEP
ELEMENTAL
HCL: 78798
EXAMEN CLÍNICO EXOBUCAL
CRÁNEO Dolicocéfalo
TIPO FACIAL Mesofacial
TERCIOS Asimétricos
FACIES Asimétrica
LABIOS Competencia labial.
FONACIÓN Aparentemente normal
DEGLUCIÓN Normal
RESPIRACIÓN Nasal
HÁBITOS No refiere
HCL: 78798
EXAMEN CLÍNICO EXOBUCAL
PERFIL (A-P) Recto
PERFIL VERTICAL Normodivergente
TERCIOS Asímétricos
FACIALES
ATM Normal
GANGLIOS Aparentemente normal, sin inflamación
EXAMEN CLÍNICO HCL: 78798
LABIOS
ENDOBUCAL
Color rosado, gruesos, hidratados, sin alteraciones
CARRILLOS Color rosa, vascularizado, conservados.
PALADAR DURO
Color rosado coral, consistencia firme
PALADAR BLANDO Color rosa, consistencia blanda
OROFARINGE Pilares amigdalinos conservados, sin alteraciones
LENGUA Normoglosia, con movilidad, color rosada,
húmedo.
PISO DE BOCA
Vascularizado, hidratado, sin alteracines
GINGIVA Encía de color rosado coral.
REBORDES Rebordes bien definidos.
ALVEOLARES
HCL: 78798
EXAMEN ENDOBUCAL
PIEZA 5.5 PIEZA 5.4
EXAMEN CLÍNICO EXAMEN CLÍNICO
• En la inspección se observa una • En la inspección se observa una
lesión cariosa ocluso-distal. lesión cariosa en la cara oclusal.
• No presenta movilidad • No presenta movilidad
• Sin dolor a la percusión • Sin dolor a la percusión
HCL: 78798
EXAMEN ENDOBUCAL
PIEZA 6.4 PIEZA 6.5
EXAMEN CLÍNICO EXAMEN CLÍNICO
• En la inspección se observa una • En la inspección se observa una
lesión cariosa la fosa disto-oclusal lesión cariosa en la cara oclusal.
• No presenta movilidad • No presenta movilidad
• Sin dolor a la percusión • Sin dolor a la percusión
HCL: 78798
EXAMEN ENDOBUCAL
PIEZA 7.5 PIEZA 7.4
EXAMEN CLÍNICO EXAMEN CLÍNICO
• En la inspección se observa una lesión cariosa • En la inspección se observa una lesión cariosa
en la cara vestoclusal en la cara oclusal.
• No presenta movilidad • No presenta movilidad
• Presenta dolor a la percusión • No Presenta dolor a la percusión
HCL: 78798
EXAMEN ENDOBUCAL
PIEZA 8.4 PIEZA 8.5
EXAMEN CLÍNICO EXAMEN CLÍNICO
• En la inspección se observa una lesión cariosa • En la inspección se observa una lesión cariosa
en la cara oclusal en la cara oclusal y vestibular
• No presenta movilidad • No presenta movilidad
• No presenta dolor a la percusión • No presenta dolor a la percusión
HCL: 78798
EXAMEN ENDOBUCAL
PIEZA 8.4
EXAMEN CLÍNICO
• En la inspección se observa lesión cariosa
• no Presenta movilidad
• No Presenta dolor a la percusión
EXAMEN CLÍNICO HCL: 78798
ENDOBUCAL
DENTICIÓN
DECIDUA
ALINEADA
SUPERIOR OVALADO
FORMA
ARCO INFERIOR OVALADO
DENTARIO SUPERIOR ALINEADO
TIPO
INFERIOR ALINEADO
HCL: 78798
RELACIÓN INTERMAXILAR
RMD: E M Overbite: nr RMD: EM
Overjet: n r
HCL: 78798
ODONTOGRAMA
HCL: 78798
ENCUESTA DE DIETA (día anterior)
Hora Alimento GAE
7 .30am Quaker con pan 01
10.30 am Manzana -
1.00 pm Sopa de fideo de menudencia, arroz con guisos de pollo y 01
limonada.
5.00 pm Quaker con bizcocho 01
7.00 pm Pollo con papas fritas y té 01
9.00 pm Mango -
Total 04
HCL: 78798
Índice de Higiene Oral Simplificado ( IHOS )
Greene y Vermillion
5.5V 5.1V 6.5V 8.5L 8.1V 7.5L
PB 2 1 2 2 2 1 IPB 1,67
PD 0 0 0 0 0 0 IPD 0
IHOS= 1,67 Aceptable
RIESGO ESTOMATOLÓGICO
Factores
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Paciente del género femenino de 7 años de
ESTADO edad, aparentemente en buen estado de
GENERAL salud, ASA I. Lúcida, orientada en tiempo y
espacio, presenta caries dental.
TEJIDOS BLANDOS • No refiere
TEJIDOS DUROS • Surcos y fosas sanas pieza 7.5
• K020 caries dental pieza 6.4 6.5 7.4 8.4 8.5
• K040 pulpitis reversible simtomatica pieza 5.4
• K040 pulpitis reversible simtomatica pieza 5.5
OCLUSIÓN Normoclusion
RIESGO ESTOMATOLÓGICO • Medio
CONDUCTA • Receptivo
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
1. ANÁLISIS DE IMÁGENES
• Radiografía panorámica.
• Radiografías periapicales
2. FOTOGRAFÍAS
• Fotografías Extraorales e Intraorales.
3. ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN
• Modelos de estudio
Nombre: N- M A .
Edad: 07 años 4 meses
Operador : Isabel Lozano
Fecha Ingreso : 06 -03 -24
RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES
PIEZA 5.4 PIEZA 5.5
EXAMEN RADIOGRÁFICO EXAMEN RADIOGRÁFICO
Se observa una imagen radiolúcida Se observa una imagen radiolúcida
compatible con caries dental con compatible con caries dental por cara
comunicación pulpar. libre.
RADIOGRAFIA PANORAMICA
1.1 estadío 9 2.1estadío 9 3.1 estadío 10 4.1 estadío 10
1.2 estadío 8 2.2 estadío 8 3.2 estadío 8 4.2 estadío 8
1.3 estadío 5 2.3 esatdío 5 3.3 estadío 5 4.3 estadio 5
1.4 estadío 6 2.4 estadío 6 3.4 estadío 6 4.4 estadío 6
1.5 estadío 6 2.5 estadío 6 3.5 estadío 6 4.5 estadío 6
1.6 estadío 8 2.6 estadío 8 3.6 estadío 10 4.6 estadío 10
1.7 estadío 5 2.7 estadío 5 3.7 estadío 5 4.7 estadío 5
1.8 estadío 0 2.8 estadío 0 3.8 estadío 0 4.8 estadío 0
MODELOS DE ESTUDIO
Superior Inferior
Forma de arco Ovoide Ovoide
Distancia intermolar 40mm 38mm
Distancia intercanina 37mm 30mm
Simetría simétrico simétrico
anteroposterior
Simetría transversal Simétrico Simétrico
Mesioversión ---- ----
Apiñamiento ---- ----
Diastemas ---- ----
MODELOS DE ESTUDIO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Paciente del género femenino de 7 años 2
meses de edad, aparentemente en buen
ESTADO
estado de salud, ASA I. Lúcida, orientada
GENERAL
en tiempo y espacio, presenta caries
dental.
TEJIDOS BLANDOS • No refiere
TEJIDOS DUROS • Surcos y fosas sanas pieza 7.5
• K020 caries dental pieza 6.4 6.5 7.4 8.4 8.5
• K040 pulpitis reversible simtomatica pieza 5.4
• K040 pulpitis reversible simtomatica pieza 5.5
OCLUSIÓN Normoclusion
RIESGO ESTOMATOLÓGICO • Medio
CONDUCTA • Receptivo
HCL: 21837
OBJETIVO DE TRATAMIENTO
Educar y concientizar una buena higiene oral al paciente y a los padres.
Realizar profilaxis
Restaurar las piezas dentarias que presentan lesiones cariosas
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase Sistémica No requiere
Fase Estomatológica
• Fisioterapia oral motivacion instruccion de higiene profilaxis
Fase Preventiva • Aplicación de floruro de sodio 5%barniz
• aplicacion de sellantes no invasivos pieza 2.6 4.6
• K040 pulpitis reversible simtomatica pieza 5.4
Fase Correctiva • K040 pulpitis reversible simtomatica pieza 5.5
•Control Rx de tratamiento pulpar c/6 m
Fase de •Control de sellantes
Mantenimiento •Control de corona de acero
•Cepillado diario 3 veces al dia
29
HCL: 78798
PROGRAMACIÓN
Primera cita: Llenado de Historia Clínica. Toma
de Radiografías periapicales y Panorámica. Toma de
impresiones primarias.
Segunda cita: Fisioterapia oral. Profilaxis y Fluorización
Tercera cita: sellantes
Cuarta cita: . Tratamiento pulpar
Quinta cita: corona de acero dental.
Sexta cita : primer control
Septima cita: segundo control
Octava cita : alta del paciente
Tratamientos realizados
SELLANTES
8.4 Y 8.5
Tratamiento pulpar
Púlpotomia pieza 5.4 Y 5.5
CORONA DE ACERO
Primer control 25-04-2024
Segundo Control y Alta
Segundo control 27-04.2024
Alta del paciente29-04 2024
Segundo Control y Alta
Riesgo Estomatologico
FECHA SUPERIOR INFERIOR TM TI X
M I M M I M 2 1 0.5
1 0 0 1 1 0
IHOS 0.5 bajo
Sali a dejar ala paciente y
despedirme
