Trauma de trax

Dr. Juan Carlos Nez Castro Ciruga General Hospital Central Militar, Mex.D.F. Agosto 2011

OBJETIVO ESPECFICO.

Punto inicial del tratado del trauma pulmonar penetrante.

Clasificacin.
Grado I. Contusin unilateral, <1 lbulo.

Asociacin Americana para la Ciruga del Trauma (AAST-OIS)

Grado II. Contusin unilateral a un solo lbulo. Laceracin manifestada como neumotrax simple. Grado III. Contusin unilateral >1 lbulo. Laceracin manifestada como fuga area persistente por mas de 72 horas, proveniente de la va area distal. Hematoma parenquimatoso no expansivo. Grado IV. Laceracin manifestada como fuga area mayor segmentaria o lobar. Hematoma parenquimatoso expansivo. Disrupcin de una rama primaria de un vaso intrapulmonar. Grado V. Ruptura de un vaso hiliar. Grado VI. Ruptura completa e incontenida del hilio pulmonar.

Diagnstico.
Los pacientes se presentan con un espectro clnico amplio, que va de la estabilidad hemodinmica plena al colapso cardiopulmonar. Pueden manifestar datos de hemoneumotrax y hemopericardio, como el signo de Hamman y de Brichiteau-Wildmill. La hemoptisis es rara (<10% de los casos). Un signo constante es la evacuacin de aire y sangre a travs del tubo pleural. Estos hallazgos deben hacer pensar tempranamente en la necesidad de toracotoma.

 La radiologa simple permite determinar la presencia de hematomas intrapulmonares, neumotrax, neumomediastino, derrames pleurales, etc. Sin embargo, el advenimiento del TAC ha revolucionado el diagnstico de estas lesiones; aqu se observan cuerpos extraos, reas de consolidacin y colapso parenquimatoso (mas an con el empleo de la ventana pulmonar), neumotrax oculto y datos de complicaciones de las colecciones pleurales.

Indicaciones de ciruga en trauma pulmonar penetrante.

Paciente in extremis. La Toracotoma en el Departamento de Urgencias encuentra aqu una indicacin bien establecida. Evacuacin inicial por el tubo pleural >1,500 mL o ~1,000 mL seguido de >200 mL por 2-4 horas. Presencia de toracopata hipertensiva. Presencia de coleccin pleural complicada (hemotrax retenido, empiema, derrame paraneumnico loculado). Fuga area masiva persistente (>72 horas) o asociada a inestabilidad hemodinmica.

Incisiones empleadas para el tratamiento quirrgico del trauma pulmonar penetrante.

1) Esternotoma media (incisin de Duval) 2) Incisin tipo trap-door (combinacin de esternotoma media, infraclavicular y toracotoma anterolateral ipsilaterales) 3) Toracotoma anterolateral 4) Incisin tipo clamshell (toracotoma anterobilateral).

 Idealmente, debe intubarse al paciente selectivamente para permitir la libre manipulacin del pulmn afectado. No es poco comn la necesidad de broncoscopa intraoperatoria. El ventilador de alta frecuencia (Percussonator) disminuye la posibilidad de fugas areas provenientes de las lneas de grapado o sutura, al disminuir el estrs generado por el flujo areo en estos sitios.

Tcnica quirrgica.
El protocolo de Asensio es un mtodo de probada utilidad y eficacia para instituir el tratamiento quirrgico en estos pacientes. Consiste en:
Evacuar la sangre y exponer espacios y recesos (pericardio, mediastino, cavidades pleurales). Empaquetar los recesos si procede y controlar el sangrado y las fugas areas provenientes del parnquima pulmonar. Efectuar la reparacin definitiva o temporal (ciruga de control de daos) de las lesiones diagnosticadas operatoriamente.

 Efectuar el pinzamiento vascular para control del sangrado, de fugas areas y redistribucin del volumen circulante efectivo residualaorta descendente, hilio pulmonar, maniobra de Schumacker. Debe tomarse en cuenta que el pinzamiento hiliar tiene efectos benficos (preservacin y redistribucin del volumen circulante efectivo residual, mejora en la perfusin del pulmn contralateral, control de la hemorragia hiliar y prevencin de la embolia area) y perjudiciales (isquemia del pulmn lesionado, imposicin de gran sobrecarga al ventrculo derecho, disminucin en la ventilacin del pulmn lesionado, lesin por reperfusin del pulmn lesionado al liberar el pinzamiento). Las tcnicas operatorias de las cuales se dispone se dividen en: 1) ciruga conservadora de parnquima (CCP o lungsparing surgery) 2) ciruga resectiva de parnquima.

CIRUGA CONSERVADORA DE PARNQUIMA Neumonorrafia Tractotoma - pinzada o grapada Reseccin no anatmica pinzada o grapada

CIRUGA RESECTIVA

Segmentectoma

Lobectoma

Neumonectoma

 Neumonorrafia. Tcnica que consiste en la hemostasia y neumostasia del parnquima pulmonar, reparndolo posteriormente con material absorbible (poliglactin 910 o catgut crmico cal. 3-0)

 Reseccin en cua. Excisin tangencial de reas de tejido pulmonar desvitalizadas, limitndolas por medio de pinzas o dispositivos de grapado quirrgico.

 Tractotoma. Esta tcnica consiste en la apertura de un tracto por medio de pinzas y sutura o por dispositivos de grapado.

Neumonectoma. Est reservada para lesiones altamente destructivas del parnquima y trauma hiliar devascularizante. El procedimiento conlleva intrnsecamente una mortalidad importante. El uso de dispositivos de grapado quirrgico ha permitido abreviar la tcnica, engrapando y seccionando en bloque las estructuras bronquiales e hiliares

Lobectoma pulmonar inferior derecha por una herida destructiva por proyectil de arma de fuego. En este caso, exista una lesin hiliar que requiri la ligadura de la vena pulmonar inferior derecha, condicionando lesion por isquemia.

Toracoscopa video-asistida en trauma pulmonar penetrante. Varios estudios han demostrado la utilidad de la toracoscopa videoasistida en el tratamiento quirrgico de los pacientes con trauma pulmonar penetrante en el escenario agudo, subagudo y crnico. Condiciones especiales donde ha probado su eficacia son el tratamiento de las colecciones pleurales complicadas, sangrado activo en pacientes estables, fugas areas y hernia pulmonar. Posee una baja tasa de conversin y morbilidad, as como nula mortalidad asociada directamente con el procedimiento. La insercin de los trcares habitualmente obedece a la preferencia del cirujano y patologa a tratar. Es muy importante la ventilacin selectiva del pulmn no afectado; el empleo de carbitrax a baja presin y bajo flujo (1-2 L/min; presin predeterminada a 5 mmHg) contribuye al colapso pulmonar adicional y a facilitar la tcnica.

Mortalidad.

La mortalidad no solo est relacionada con la gravedad de la lesin, sino con los procedimientos efectuados. Los procedimientos de conservadores de parnquima empleando dispositivos de grapado conllevan una mortalidad intrnseca de 10%, mientras que las resecciones no anatmicas, lobectoma y neumonectoma acarrean una tasa de mortalidad de 20%, 30 a 50% y 75 a 100%, respectivamente.

Otros ndices pronsticos.

Adicionalmente a su relacin con la disminucin en la tasa de mortalidad, la CCP ha mostrado varias ventajas sobre la ciruga resectiva en otros ndices pronsticos especficos, tales como disminucin en la duracin de la asistencia ventilatoria mecnica y en la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, decremento en la estancia hospitalaria total, acortamiento de la duracin de la toracostoma y adems, se relaciona con una significativa baja en la tasa de morbilidad total. Factores relacionados con mal pronstico son lesin grado IV-V AAST-OIS (la mortalidad de incrementa 638% en relacin con el grupo de pacientes que presentan lesiones I-III); disrritimias intraoperatorias (el incremento en la mortalidad es de 1738%) y la presencia de lesiones cardiacas asociadas (incremento en la mortalidad de 837%).

Morbilidad.
Los pacientes sometidos a terapia quirrgica por trauma pulmonar penetrante presentan tres tipos de complicaciones: Intra-operatorias: falla cardiaca, sangrado, embolia area. Post-operatorias a corto/mediano plazo: hernia y torsin pulmonar; fistula broncopleural; fistula arteeriovenosa; fuga, necrosis o ruptura del mun bronquial; falla ventricular derecha o biventricular; hipertensin arterial pulmonar; colecciones pleurales complicadas; sepsis.

Post-operatorias a largo plazo: fistula broncopleural persistente; estenosis bronquial; empiema; absceso pulmonar; bronquiectasias; fistula arteriovenosa.

Conclusiones.
El tratamiento del trauma pulmonar penetrante es por lo comn desconocido por el cirujano general. Pocos casos requieren intervencin operatoria. Se requieren grandes destrezas quirrgicas en casos complejos. Es probable que la CCP disminuya la mortalidad y complicaciones, independientemente de la gravedad del trauma. Sea un lung-sparer.