ANEMIA

EN ERC
Dra. Cinthia Angélica Rodríguez Rodríguez
Residente de primer año de Nefrología

Dr. Vega Nefrólogo

 DEFINICIÓN ANEMIA

OMS: Anemia en adultos y niños >15 años con ERC

Concentración de Hb <13,0 g/dl - cuando la concentración de Hb es :
hombres adultos y <13,0 g/dl en hombres y
<12,0 g/dl - mujeres adultas. <12,0 g/dl en mujeres.
(No graduado)

La forma de anemia más común en la ERC es la anemia normocítica, normocrómica o levemente

hipocrómica con una producción insuficiente de eritrocitos
 ANEMIA EN ERC

• La anemia es más frecuente con niveles más bajos de función renal, y se convierte
prácticamente en universal en la ERC terminal

• 3era Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES III [1988-1994]). Entre
15.971 adultos, la anemia fue más común con ClCr <70 ml/min y <50 ml/min en hombres y
mujeres. respectivamente.

• Una disminución media más significativa en la concentración de Hb de 1,0 g/dL en

pacientes con ClCr <30 ml/min.

• Se desarrolla de manera mas temprana en pacientes con DM y tiende a ser mas severa

Am J Kidney Dis. 71(3): 423-435., 2018.

Am J Kidney Dis. 71(3): 423-435., 2018.
 FISIPATOLOGIA

• Hormona glicoproteica. 30,4 kDa.

EPO •
•
Es el estímulo clave para la producción de eritrocitos en los mamíferos.
Producción: fibroblastos intersticiales peritubulares localizados en la corteza renal.
• Su producción está regulada por sensores de hipoxia (HIF)

• La fracción de carbohidrato - estabilidad molecular

• componente de proteína de 165 aa - unión al receptor.
• Las isoformas con > cantidad de ácido siálico = VM prolongada
• EPO recombinante hiperglucosilada – darbepoetina (2 cadenas adicionales
de carbohidratos con uniones N con hasta 22 residuos de ácido siálico)

ALAN S.L.YU, GLENN M. CHERTOW, EL RIÑÓN, BRENNER Y RECTOR, ELSEVIER, 2020, CAP 55 1861-1891
LAN S.L.YU, GLENN M. CHERTOW, EL RIÑÓN, BRENNER Y RECTOR, ELSEVIER, 2020, CAP 55 1861-1891
 FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA
EN ERC

déficit relativo de déficit DE

EPO HIERRO INFLAMACI
• EPO x fibroblastos peritubulares  ÓN • Capacidad de respuesta
miofibroblasto CRÓNICA reducida
• <40 ml/min • Baja biodisponibilidad o
absorción del hierro inducida
por la hepcidina

• X sesión HD 0.5- 0.6 ml (0.01 – 23.9 • Inhibidores del SRAA

ml) • Angiotensina II
• Cada ml de sangre = aprox. 0.5 mg de • Efectos facilitadores directos en
hierro las cels progenitoras eritroides
• AcSDKP
PÉRDIDAS HEMÓLISIS • Efectos hemodinámicos
SANGUÍNEAS FÁRMACOS

ALAN S.L.YU, GLENN M. CHERTOW, EL RIÑÓN, BRENNER Y RECTOR, ELSEVIER, 2020, CAP 55 1861-1891
Babitt JL, Lin HY. Molecular mechanisms of hepcidin regulation: implications for the anemia of CKD. Am J Kidney Dis. 2010;55:726-741.
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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de anemia no implica necesariamente iniciar
tratamiento con rHuEPO, sino que es necesaria una
evaluación y un seguimiento continuo.
 ANEMIA EN ERC

Medir la concentración de Hb cuando esté clínicamente indicado y: (sin

clasificar)
- al menos una vez al año en pacientes con ERC 3.
- al menos 2 veces al año en pacientes con ERC 4-5N
- al menos cada 3 meses en pacientes con ERC 5HD y ERC 5DP

Pacientes con ERC con anemia que no están siendo tratados con un AEE,
mida la concentración de Hb cuando esté clínicamente indicado y (sin
clasificar):
- al menos cada 3 meses en px con ERC 3–5ND y CKD 5PD TSAT = (hierro sérico X100)/ capacidad total de
- al menos cada mes en px con ERC 5HD unión al hierro

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La piedra angular del tratamiento de la anemia
en ERC es la terapia con AEE

TRATAMIENTO DE LA
ANEMIA EN LA ERC
 USO DE HIERRO PARA TRATAMIENTO
DE ANEMIA EN ERC

• En la población general, una concentración de ferritina sérica < 300 ng/ml o una TSAT < 15 % son fuertemente sugestivas
de deficiencia de hierro.

• Los agentes orales generalmente son ineficaces para los pacientes en HD y sólo moderadamente eficaces en la ERC no
dependiente de diálisis.

• Una excepción es el citrato férrico - muy eficaz como suplemento de hierro en ambas poblaciones de pacientes

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 USO DE HIERRO PARA TRATAMIENTO
DE ANEMIA EN ERC
La deficiencia de hierro no tratada es una causa importante de hiporespuesta al tratamiento con AEE.

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Hierro oral
Proporcionar aprox.200 mg
de hierro elemental/ día
Sulfato ferroso 325 mg 3
veces al día
(1 tableta = 65 mg de
hierro elemental)
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USO DE HIERRO PARA TRATAMIENTO
DE ANEMIA EN ERC
Hierro IV
Se puede administrar con
Si el objetivo no se cumple DU grande o dosis más
con un ciclo de hierro oral pequeñas repetidas
de 1 a 3 meses esapropiado
considerar la Ciclo inicial de aprox. 1000
suplementación con hierro mg
IV Se puede repetir si el nivel
de Hb no aumenta y/o
permitir disminuir dosis de
AEE y si la TSAR <30% y
ferritina <500 ng/ml
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 USO DE HIERRO PARA TRATAMIENTO
DE ANEMIA EN ERC
TERAPIA
Existen 3 estrategias para la administración de hierro intravenoso en estos pacientes.
DEFICIT DE DOSIS
DE MANTENIM ALTA EN
HIERRO IENTO DU

• Administración de
• Pruebas de deficiencia • Dosis semanal de hierro grandes cantidades de
de hierro cada 1 a 3 IV hierro en una sola dosis
meses. • No se utiliza mucho en
• Ciclo corto de hierro IV. • Dosis más pequeñas HD
• 1000 mg de hierro administradas a
sacarosa o gluconato intervalos regulares para
férrico durante 10 a 12 mantener estables las
tx de diálisis. pruebas del estado del
hierro

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 FORMULA DE GANZONI

DEFICIT DE PESO
2.3 DEFICIENCIA DE
HIERRO CORPORAL (500 a 1000 mg)
HEMOGLOBINA
(KG)
(nivel de hb objetivo – nivel de hb del px)

N Engl J Med 2015;372:1832-43. DOI: 10.1056/NEJMra1401038

 HIERRO IV
PRESENTACIONES
 PIVOTAL
• Asignación aleatoria: a adultos en HD de mantenimiento para recibir
• dosis altas de hierro sacarosa, IV de forma proactiva (400 mg/ mes, a menos que la
ferritina fuera >700 μg/l o la TSAT fue ≥40%),
• o sacarosa de hierro en dosis bajas, IV de forma reactiva (0 a 400 mg/ mes, con
ferritina <200 μg/l o TSAT<20 %.
• Criterio de valoración principal: combinación de IM no mortal, ACV no mortal,
hospitalización por IC o muerte
• Criterios de valoración secundarios: muerte, tasa de infección y dosis de un AEE.

N Engl J Med 2019;380:447-58. DOI: 10.1056/NEJMoa1810742

 PIVOTAL
Un total de 2.141 pacientes fueron aleatorizados

Mediana de seguimiento: 2,1 años

1.093 pacientes 1.048 pacientes
DOSIS ALTA DOSIS BAJA
Dosis mensual media hierro: 264 mg Dosis mensual media Hierro : 145 mg
Dosis mensual AEE: 29 757 UI Dosis mensual AEE: 38 805 UI
Criterio de valoración (índice de riesgo, 0,85; IC del
320 pacientes (29,3%) 338 pacientes (32,3%) 95%, 0,73 a 1,00). ; P <0,001
principal para no inferioridad; P = 0,04
para superioridad).

CONCLUSIONES:
Pacientes sometidos a hemodiálisis, el uso de un régimen de dosis altas de hierro IV administrado de manera proactiva
resultó en un riesgo significativamente menor de muerte o eventos CV importantes no fatales en comparación con el
observado con un régimen reactivo de dosis bajas
Esta estrategia de dosificación también dio como resultado una dosis significativamente menor de AEE y una menor
incidencia de transfusión de sangre, mientras que la incidencia de infección y hospitalización por cualquier causa no
difirió significativamente entre los dos grupos de tratamiento.
 USO DE HIERRO PARA TRATAMIENTO
DE ANEMIA EN ERC

2.2.1: Evaluar el estado del hierro (TSAT y ferritina) al menos cada 3 meses durante la terapia con AEE, incluida
la decisión de iniciar o continuar la terapia con hierro.
(No clasificado)

2.2.2: Evaluar el estado del hierro (TSAT y ferritina) con más frecuencia al iniciar o aumentar la dosis de ESA,
cuando hay pérdida de sangre, al monitorear la respuesta después de un ciclo de hierro intravenoso y en otras
circunstancias en las que las reservas de hierro pueden agotarse.
(No graduado)

2.4: Evite administrar hierro intravenoso a pacientes con infecciones sistémicas activas. (No graduado)

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 AGENTES ESTIMULANTES DE LA
ERITROPOYESIS
• El tratamiento con AEE es el sello distintivo del tratamiento de la anemia en la ERC.

3.1: Abordar todas las causas corregibles de anemia (incluida la deficiencia de hierro y los estados
inflamatorios) antes de iniciar la terapia con AEE. (No graduado)

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 AGENTES ESTIMULANTES DE LA
ERITROPOYESIS
• Después de iniciar el tratamiento con AEE, la
concentración de Hb debe medirse
semanalmente hasta alcanzar la estabilidad y
los objetivos de Hb.

• Objetivo: 1 g/dl de Hb durante el primer

mes de tratamiento.
• Si el aumento es excesivo (>1 g/dl durante 2
semanas), la dosis de AEE debe entre un 25 %
y un 50 %.

• A medida que aumenta la Hb, se debe controlar

la respuesta de la PA

• La FDA recomienda utilizar la dosis más baja de ESA necesaria para lograr un beneficio terapéutico.

Factor de conversión apropiado para cambiar a los

pacientes de epoetina alfa o beta a darbepoetina alfa: 200 U
de epoetina a = 1 µg de darbepoetina alfa.
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 AGENTES ESTIMULANTES DE LA
ERITROPOYESIS

3.4.2: Para pacientes adultos con ERC y ND con una concentración de Hb <10,0 g/dl (<100 g/l), sugerimos que la decisión de
iniciar el tratamiento con AEE se individualice en función de la tasa de caída de la concentración de Hb, antes de la respuesta al
hierro. terapia, el riesgo de necesitar una transfusión, los riesgos relacionados con la terapia con AEE y la presencia de síntomas
atribuibles a la anemia. (2C)

3.4.3: Para pacientes adultos con ERC 5D, sugerimos que se utilice la terapia con ESA para evitar que la concentración de Hb caiga
<9,0 g/dl (90 g/l) iniciando la terapia con ESA cuando la Hb esté entre 9,0 y 10,0 g/dl. (90-100 g/l). (2B)

3.5.1: En general, sugerimos que no se utilicen AEE para mantener la concentración de Hb > 11,5 g/dl (115 g/l) en pacientes adultos
con ERC. (2C)

3.6: En todos los pacientes adultos, recomendamos que no se utilicen AEE para aumentar intencionalmente la concentración de
Hb por encima de 13 g/dl (130 g/l). (1A)

3.8.3: Sugerimos disminuir la dosis de ESA en lugar de suspenderla cuando se necesita un ajuste a la baja de la concentración
de Hb. (2C)

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 AGENTES ESTIMULANTES DE LA
ERITROPOYESIS

3.9.1: Para pacientes con ERC 5HD y aquellos en terapia de hemofiltración o hemodiafiltración, sugerimos la administración
intravenosa o subcutánea de ESA. (2C)

3.9.2: Para pacientes con ERC ND y ERC 5PD, sugerimos la administración subcutánea de ESA. (2C)

Frecuencia de seguimiento
3.12.1: Durante la fase de inicio de la terapia con AEE, mida la concentración de Hb al menos una vez al mes. (No clasificado)
3.12.2: Para pacientes con ERC ND, durante la fase de mantenimiento de la terapia con ESA, mida la concentración de Hb al
menos cada 3 meses. (No clasificado)
3.12.3: Para pacientes con ERC 5D, durante la fase de mantenimiento de la terapia con ESA, mida la concentración de Hb al
menos una vez al mes. (No graduado)

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 AGENTES ESTIMULANTES DE LA
ERITROPOYESIS

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