Está en la página 1de 47

ANEMIA EN LA

INSUFICIENCIA RENAL
Dr. Juan G. Rubín de Celis Z.
INTRODUCCION
 26 millones de estadounidenses con ERC

 ERC asociada con significante morbilidad y mortalidad

 OMS –ANEMIA

 Hombres Hb < 13g/dl


 Mujeres Hb < 12g/dl

Blood Reviews 24 (2010) 39–47


ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Presencia de marcadores de enfermedad renal por más de 3


meses:

Alteraciones patológicas, imagenológicas, metabólicas o en


el sedimento urinario con o sin disminución de la Tasa de
Filtración Glomerular (TFG)

TFG < 60 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal (SC) con o


sin daño renal
Prevalencia estimada de ERCT

American Journal of Kidney Diseases, Vol 47, No 5, Suppl 3 (May), 2006: pp S11-S15
Kidney Int Suppl 2012;2:1-335
Clasificación de la ERC
TFG
(mL/min
/ Prevalencia de la
Estadío 1.73 m2) Descripción Anemia Renal

Leve daño del riñón con filtración normal o


1 ≥ 90 aumentada. 26,7%

2 60-89 Leve deterioro de la función del riñón. 26,7%

3 30-59 Moderado deterioro de la función del riñón. 41,6%

4 15-29 Severo deterioro de la función del riñón. 53,6%

5 < 15 Falla renal: diálisis o transplante. 75,5%


Una de las complicaciones de una IRC es
La anemia que se produce cuando existe escasez de
glóbulos rojos o de hemoglobina para transportar el
oxigeno .
Esto por la función deteriorada de riñon , que deja de
producir suficiente eritripoyetina
ANEMIA

Estado de reducción de la masa de glóbulos rojos y de la


hemoglobina

Reducida capacidad de trasporte y liberación de oxígeno a los


tejidos
El Cuadro Hematológico más característico es el de
una Anemia Normocítica y Normocrómica, No
Regenerativa [Hipoproliferativa] y No Ferropénica.
Su Etiopatogenia es Multifactorial:
Eritropoyesis Disminuida: Motivada sobre todo por
Déficit de Eritropoyetina [EPO].
Acortamiento de la Vida Media de los insuficientes
Hematíes existentes:
 Por Mecanismos Hemolíticos Extra corpusculares.
 Agravados ocasionalmente por Estados Carenciales.
también precisa de otros Factores
Heart Failure Clin 6 (2010) 347–357
N Engl J Med 1999;341:1986
Dependencia de células eritroides a la EPO

Brenner 9th ed.


Importancia de la anemia en IR
Es factor de riesgo de:
Progresión de la enfermedad renal
Muerte

Altera Calidad de vida


Capacidad cognitiva
Crecimiento en los niños
Mortalidad anual / anemia-ERC

Congest Heart Fail. 2010;16:271–277


Incidencia hospitalización falla cardiaca

Congest Heart Fail. 2010;16:271–277


Anemia
crónica
severa
Empeoramiento
de la falla VD
cardiaca periféric
a

Carga de Presión
trabajo sanguíne
Masa VI
Remodelación
a
VI
Disfunción VI
Neurohormonas
• Catecolaminas
• RAA
Vol. • Péptido
Extracelular natriurético
Vol. plasma • AVP

Flujo sanguíneo
Retención renal
sal y agua TFG
J Am Coll Cardiol 2008;52(7):501–11
Heart Failure Clin 6 (2010) 279–288
SINTOMAS
 Palidez
 Fatiga - debilidad
 Dificultad respiratoria (disnea)
 Aceleración del ritmo cardíaco
(taquicardia) y palpitaciones
 Mareos y cefaleas
 Desvanecimientos
 Pérdida del apetito
 Dificultad para conciliar el
sueño
 Calambres musculares
CAUSAS
 La anemia puede deberse a:
 Déficit de Eritropoyetina
 Déficit de Fierro
 Otras
◦ Acortamiento de la sobrevida del glóbulo rojo
◦ Déficit de Folato
◦ Toxicidad urémica
 Muy poca vitamina B12 o ácido fólico en su
 Organismo
Causas de la anemia en la ERC

 Disminución en la  Deficiencia de hierro,


producción de EPO folato y otros factores
nutricionales
 Respuesta deficiente a la
EPO endógena  Infección, inflamación

 Toxinas urémicas  Hemorragias y sangrados

 Vida media más corta de


los GR
Características de la anemia en ERC

 Normocítica, normocrómica

 No hay leucopenia ni trombocitopenia

 Reducción en la producción y en la vida media del GR

 Alteración en la respuesta compensatoria de la médula


ósea inducida por la EPO

 Falla en la respuesta en la producción de EPO


ANEMIA EN INSUFICIENCIA RENAL
La mayoría de personas con insuficiencia
renal crónica padecen de anemia.
Los riñones enfermos ya no producen suficiente H.
eritropoyetina ( EPO ).
Esta hormona le indica a la médula que produzca más
glóbulos rojos.
Anemia en pre diálisis
Anemia como factor de riesgo cardiovascular

Disminución de 0.5 gr/dl en la hemoglobina se


asocia con 32 % de aumento en el riesgo de
crecimiento del ventrículo izquierdo.

Con el progreso de la falla renal la incidencia de HVI


aumenta paralelamente con la disminución del nivel
de hemoglobina

Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2011, 20:465–


Alta mortalidad en pacientes anémicos con
ERC

Tratamiento hierro IV:


Interacción AEE o hierro /
Estrés oxidativo Relacionados con AEE:
pacientes:
Inflamación • Hemoglobina alta
• Edad, género, raza
Riesgo de infección Viscosidad • Etiología ERC
Hipotensión • Estrés oxidativo
• Inflamación
Oxido nítrico • Disfunción endotelial
• Inflamación
-Proteinuria severa
TNFα, IL-6
• Activación PLT
P-selectina
• Progresión cancer
Angiogénesis
• Aumento presión arterial
Sensibilidad AII
ET-1
PC
TAX
EPO-r truncado
Heart Failure Clin 6 (2010) 347–357
LABORATORIO
 Hemograma completo .
 Hemoglobina.
 Hematócrito indica cuánto de su sangre está
compuesta por glóbulos rojos.
 Recuento de reticulocitos: un análisis sanguíneo que
determina con qué velocidad los glóbulos rojos
inmaduros llamados reticulocitos, se producen en la
médula ósea y se liberan al torrente sanguíneo.
 Nivel hierro: para evaluar las reservas de hierro y el
hierro funcional disponible para la eritropoyesis
Tratamiento
El objetivo de la terapia de la anemia en el paciente renal es lograr
y mantener una Hb entre 11 y 12 g/dl.
Para obtener dicho objetivo es importante la detección y
evaluación precoz del paciente renal con anemia, lo que permitirá
implementar lo antes posible una terapia efectiva.
Las recomendaciones actuales sugieren mantener niveles de
ferritina sérica > 100 ng/ml y un porcentaje de saturación de
transferrina > 20% en pacientes en hemodiálisis, diálisis
peritoneal o en tratamiento médico.
En estudios realizados recientemente, el límite inferior de ferritina
sérica se incrementó de 100 a 200 ng/ml basados en evidencia que
sugiere que niveles de 100 ng/ml subestiman el déficit de hierro.*
Tratamiento
Restablecer las reservas de hierro 100 mg a 200mg en
2 a tres dosis y ácido fólico, Eritropoyetina, rHuEPO
Darbepoetina Alfa Humana Recombinante u otro
agente estimulante de la eritropoyesis.
Por lo anterior el Fe oral no es efectivo en muchos
pacientes con ERC y se requiere administrar Fe
parenteral
La dosis de Fe oral de 200 mg de Fe elemental que
corresponden a 2 tabletas de 325 mg de Sulfato Ferroso
A mayor deterioro de la FR, menor absorción
Se da hierro oral x 3 meses y si no hay respuesta se usa
hierro parenteral
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
AEEs

I. rHuEPO

II. Darbepoetina Alfa

III. Metoxipolietilenglicol – Epoetina Beta (C.E.R.A.)

IV. Estabilizadores del HIF


AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
rHuEPO

 Agente más utilizado (más antiguo)

 80 – 120 UI/Kg/semana subcutáneas (KDOQI)


 50 – 150 UI/Kg/semana subcutáneas (Guías Europeas)
Divididas en 3 o 4 dosis

 Evaluar mensualmente la Hb
Se esperan aumentos de 1 – 2 g/dL * mes

 Meta: niveles de > 11 Hb < 13 g/dL

 Realizar aumentos graduales 25% a 50% en la dosis si no respuesta


…AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

Darbepoetina Alfa

Segunda generación AEEs

Posee dos cadenas extras de glicosilación ligadas a N-terminal

Mayor estabilidad metabólica / menor tasa de depuración

Administración semanal o quincenal


0.45 – 0.75 UI/Kg/semana SC

Factor de conversión para cambio de rHuEPO (200:1)


…AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

Metoxipolietilenglicol-epoetina Beta (C.E.R.A.)

 Técnicas de bioingeniería
Prolongar la vida media de la EPO

 Derivado pegilado de la EPO beta con mayor vida media de


eliminación

 Administración una sola vez/mes

 Activador contínuo de los receptores de EPO

 Dosis inicial: 0-3 - 0.6 mcg/Kg/ cada 2 semanas hasta que Hg > 11 g/dL
 Dosis mantenimiento: ajustes de hasta un 25%
…AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

Estabilizadores del Factor-1 Inducible de Hipoxia (HIF-1)

 Inhibidores competitivos de las HIF poliol-hidroxilasas y de


las aspargil-hidroxilasas

 Aumentan la producción endógena de la EPO

 Activos vía oral

 Efecto a largo plazo?


Efectos Adversos de la terapia con
rHuEPO
 Empeoramiento de la HTA (23%)

 Convulsiones

 Hiperkalemia por alteración en la depuración de solutos (10


– 15%)

 Aumento de la frecuencia de eventos trombóticos (7.5%)

 Aumento de trombosis de la fístula A-V


Preparaciones de hierro intravenoso

Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010:338-347,


Uso de hierro parenteral
 A mayor estabilidad de la formulación de Fe parenteral se
deben utilizar mayores tasas de dosificación para su
administración:

 Hierro Dextran 1 gr para dosis total


 Hierro Sucrosa 500 mg
 Hierro Gluconato 125 – 250 mg

 Mejoría de la anemia en un 30% de los pacientes con ERC que


no reciben EPO. La respuesta se observa en 2 a 3 semanas.

 Mejora la respuesta del tratamiento con EPO

 Tener cuidado con AEEs, aumento de la susceptibilidad a


infecciones y del estrés oxidativo en ateroesclerosis
Situación clínica crónica
Situación clínica aguda
• Anemia crónica y AEEs son
• Hemorragia aguda severa
inefectivos
• Enfermedad coronaria
(hemoglobinopatías, falla médula
• Preoperatorio de urgencias
ósea, resistencia AEEs)

Trasfundir

Situación clínica crónica especial


Algoritmo • Anemia crónica sintomática con relativa
trasfusión contraindicación AEEs (malignidad, ECV
GRE en ERC previo)

Receptor potencial trasplante

Si No

Riesgo alosensibilización Trasfundir

Alto Bajo

• Trasplante previo • Hombres no trasfundidos


• Embarazos previos • Mujeres no trasfundidas
• Trasfusiones previas • Nulíparas

Kidney Int Suppl 2012;2:1-335


Evaluar riesgo/beneficio previo trasfusión
> 60% de los pacientes para lograr una Hb 11-12g%dL
requieren entre 6-9 ajustes de dosis de AEE/año
ERC
ESTADIO 1-
5
si Algoritmo
Evalúe Hb estudio y
manejo
anemia ERC
N <=13.5
No estudios o (hombres)
<=12 (mujeres)
si
CH, indices,
Estudiar reticulocitos, TIBC,
Fe, TSAT, ferritina
N N
o Deficienci o Estudios Dx
Normal? a Fe? hematología
Si Si Pérdida de sangre,
hemoglobinopatía,
Trate con EPO si Trate con
déficit vit.B12, ac.fólico
está indicado Hierro

Anemia corregida: seguimiento


Anemia no corrige
periódico
Blood Reviews 24 (2010) 39–47
Kidney Int Suppl 2012;2:1-335
CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA SEGÚN EL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
Metas de corrección de la anemia en ERC
MEDIDA META DE VALOR

11 – 12 G/dL
HEMOGLOBINA
No exceder de 13 g/dL

100 – 500 ng/ml para ERC


FERRITINA
200 – 500 ng/ml para HD

% SATURACION DE
20% - 40%
TRANSFERRINA

CHr
> 29 pg/célula
(Niveles de Fe en reticulocitos)

CELULAS ROJAS
< 10%
HIPOCROMICAS

Kidney Int Suppl 2012;2:1-335


CONCLUSIONES
La anemia es una complicación común en paciente con
ERC y está asociada con resultados adversos

 Pobre calidad de vida


 Enfermedad cardiovascular
 Progresión de la falla renal

La evaluación de los pacientes con anemia-ERC es


sencilla y se dirigide a descartar la deficiencia de hierro

 Descartar otras causas


CONCLUSIONES

El tratamiento de la anemia-ERC incluye el uso de


AEEs, pero especial atención debe ser puesta a
repletar y mantener las reservas de hierro

Niveles blanco de Hb con terapia AEEs deben ser


de 10-12g/dl

Niveles de Hb >13g/dl con AEEs se han asociado a


incremento de eventos cardiovasculares adversos
Gracias ..

También podría gustarte