INSUFICIENCIA RENAL Dr. Juan G. Rubín de Celis Z. INTRODUCCION 26 millones de estadounidenses con ERC
ERC asociada con significante morbilidad y mortalidad
OMS –ANEMIA
Hombres Hb < 13g/dl
Mujeres Hb < 12g/dl
Blood Reviews 24 (2010) 39–47
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Presencia de marcadores de enfermedad renal por más de 3
meses:
Alteraciones patológicas, imagenológicas, metabólicas o en
el sedimento urinario con o sin disminución de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG)
TFG < 60 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal (SC) con o
sin daño renal Prevalencia estimada de ERCT
American Journal of Kidney Diseases, Vol 47, No 5, Suppl 3 (May), 2006: pp S11-S15 Kidney Int Suppl 2012;2:1-335 Clasificación de la ERC TFG (mL/min / Prevalencia de la Estadío 1.73 m2) Descripción Anemia Renal
Leve daño del riñón con filtración normal o
1 ≥ 90 aumentada. 26,7%
2 60-89 Leve deterioro de la función del riñón. 26,7%
3 30-59 Moderado deterioro de la función del riñón. 41,6%
4 15-29 Severo deterioro de la función del riñón. 53,6%
5 < 15 Falla renal: diálisis o transplante. 75,5%
Una de las complicaciones de una IRC es La anemia que se produce cuando existe escasez de glóbulos rojos o de hemoglobina para transportar el oxigeno . Esto por la función deteriorada de riñon , que deja de producir suficiente eritripoyetina ANEMIA
Estado de reducción de la masa de glóbulos rojos y de la
hemoglobina
Reducida capacidad de trasporte y liberación de oxígeno a los
tejidos El Cuadro Hematológico más característico es el de una Anemia Normocítica y Normocrómica, No Regenerativa [Hipoproliferativa] y No Ferropénica. Su Etiopatogenia es Multifactorial: Eritropoyesis Disminuida: Motivada sobre todo por Déficit de Eritropoyetina [EPO]. Acortamiento de la Vida Media de los insuficientes Hematíes existentes: Por Mecanismos Hemolíticos Extra corpusculares. Agravados ocasionalmente por Estados Carenciales. también precisa de otros Factores Heart Failure Clin 6 (2010) 347–357 N Engl J Med 1999;341:1986 Dependencia de células eritroides a la EPO
Brenner 9th ed.
Importancia de la anemia en IR Es factor de riesgo de: Progresión de la enfermedad renal Muerte
Altera Calidad de vida
Capacidad cognitiva Crecimiento en los niños Mortalidad anual / anemia-ERC
Congest Heart Fail. 2010;16:271–277
Incidencia hospitalización falla cardiaca
Congest Heart Fail. 2010;16:271–277
Anemia crónica severa Empeoramiento de la falla VD cardiaca periféric a
Carga de Presión trabajo sanguíne Masa VI Remodelación a VI Disfunción VI Neurohormonas • Catecolaminas • RAA Vol. • Péptido Extracelular natriurético Vol. plasma • AVP
Flujo sanguíneo Retención renal sal y agua TFG J Am Coll Cardiol 2008;52(7):501–11 Heart Failure Clin 6 (2010) 279–288 SINTOMAS Palidez Fatiga - debilidad Dificultad respiratoria (disnea) Aceleración del ritmo cardíaco (taquicardia) y palpitaciones Mareos y cefaleas Desvanecimientos Pérdida del apetito Dificultad para conciliar el sueño Calambres musculares CAUSAS La anemia puede deberse a: Déficit de Eritropoyetina Déficit de Fierro Otras ◦ Acortamiento de la sobrevida del glóbulo rojo ◦ Déficit de Folato ◦ Toxicidad urémica Muy poca vitamina B12 o ácido fólico en su Organismo Causas de la anemia en la ERC
Disminución en la Deficiencia de hierro,
producción de EPO folato y otros factores nutricionales Respuesta deficiente a la EPO endógena Infección, inflamación
Toxinas urémicas Hemorragias y sangrados
Vida media más corta de
los GR Características de la anemia en ERC
Normocítica, normocrómica
No hay leucopenia ni trombocitopenia
Reducción en la producción y en la vida media del GR
Alteración en la respuesta compensatoria de la médula
ósea inducida por la EPO
Falla en la respuesta en la producción de EPO
ANEMIA EN INSUFICIENCIA RENAL La mayoría de personas con insuficiencia renal crónica padecen de anemia. Los riñones enfermos ya no producen suficiente H. eritropoyetina ( EPO ). Esta hormona le indica a la médula que produzca más glóbulos rojos. Anemia en pre diálisis Anemia como factor de riesgo cardiovascular
Disminución de 0.5 gr/dl en la hemoglobina se
asocia con 32 % de aumento en el riesgo de crecimiento del ventrículo izquierdo.
Con el progreso de la falla renal la incidencia de HVI
aumenta paralelamente con la disminución del nivel de hemoglobina
Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2011, 20:465–
Alta mortalidad en pacientes anémicos con ERC
Tratamiento hierro IV:
Interacción AEE o hierro / Estrés oxidativo Relacionados con AEE: pacientes: Inflamación • Hemoglobina alta • Edad, género, raza Riesgo de infección Viscosidad • Etiología ERC Hipotensión • Estrés oxidativo • Inflamación Oxido nítrico • Disfunción endotelial • Inflamación -Proteinuria severa TNFα, IL-6 • Activación PLT P-selectina • Progresión cancer Angiogénesis • Aumento presión arterial Sensibilidad AII ET-1 PC TAX EPO-r truncado Heart Failure Clin 6 (2010) 347–357 LABORATORIO Hemograma completo . Hemoglobina. Hematócrito indica cuánto de su sangre está compuesta por glóbulos rojos. Recuento de reticulocitos: un análisis sanguíneo que determina con qué velocidad los glóbulos rojos inmaduros llamados reticulocitos, se producen en la médula ósea y se liberan al torrente sanguíneo. Nivel hierro: para evaluar las reservas de hierro y el hierro funcional disponible para la eritropoyesis Tratamiento El objetivo de la terapia de la anemia en el paciente renal es lograr y mantener una Hb entre 11 y 12 g/dl. Para obtener dicho objetivo es importante la detección y evaluación precoz del paciente renal con anemia, lo que permitirá implementar lo antes posible una terapia efectiva. Las recomendaciones actuales sugieren mantener niveles de ferritina sérica > 100 ng/ml y un porcentaje de saturación de transferrina > 20% en pacientes en hemodiálisis, diálisis peritoneal o en tratamiento médico. En estudios realizados recientemente, el límite inferior de ferritina sérica se incrementó de 100 a 200 ng/ml basados en evidencia que sugiere que niveles de 100 ng/ml subestiman el déficit de hierro.* Tratamiento Restablecer las reservas de hierro 100 mg a 200mg en 2 a tres dosis y ácido fólico, Eritropoyetina, rHuEPO Darbepoetina Alfa Humana Recombinante u otro agente estimulante de la eritropoyesis. Por lo anterior el Fe oral no es efectivo en muchos pacientes con ERC y se requiere administrar Fe parenteral La dosis de Fe oral de 200 mg de Fe elemental que corresponden a 2 tabletas de 325 mg de Sulfato Ferroso A mayor deterioro de la FR, menor absorción Se da hierro oral x 3 meses y si no hay respuesta se usa hierro parenteral AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS AEEs
I. rHuEPO
II. Darbepoetina Alfa
III. Metoxipolietilenglicol – Epoetina Beta (C.E.R.A.)
IV. Estabilizadores del HIF
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS rHuEPO
Agente más utilizado (más antiguo)
80 – 120 UI/Kg/semana subcutáneas (KDOQI)
50 – 150 UI/Kg/semana subcutáneas (Guías Europeas) Divididas en 3 o 4 dosis
Evaluar mensualmente la Hb Se esperan aumentos de 1 – 2 g/dL * mes
Meta: niveles de > 11 Hb < 13 g/dL
Realizar aumentos graduales 25% a 50% en la dosis si no respuesta
…AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
Darbepoetina Alfa
Segunda generación AEEs
Posee dos cadenas extras de glicosilación ligadas a N-terminal
Mayor estabilidad metabólica / menor tasa de depuración
Administración semanal o quincenal
0.45 – 0.75 UI/Kg/semana SC
Factor de conversión para cambio de rHuEPO (200:1)
…AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
Metoxipolietilenglicol-epoetina Beta (C.E.R.A.)
Técnicas de bioingeniería Prolongar la vida media de la EPO
Derivado pegilado de la EPO beta con mayor vida media de
eliminación
Administración una sola vez/mes
Activador contínuo de los receptores de EPO
Dosis inicial: 0-3 - 0.6 mcg/Kg/ cada 2 semanas hasta que Hg > 11 g/dL Dosis mantenimiento: ajustes de hasta un 25% …AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
Estabilizadores del Factor-1 Inducible de Hipoxia (HIF-1)
Inhibidores competitivos de las HIF poliol-hidroxilasas y de
las aspargil-hidroxilasas
Aumentan la producción endógena de la EPO
Activos vía oral
Efecto a largo plazo?
Efectos Adversos de la terapia con rHuEPO Empeoramiento de la HTA (23%)
Convulsiones
Hiperkalemia por alteración en la depuración de solutos (10
– 15%)
Aumento de la frecuencia de eventos trombóticos (7.5%)
Aumento de trombosis de la fístula A-V
Preparaciones de hierro intravenoso
Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010:338-347,
Uso de hierro parenteral A mayor estabilidad de la formulación de Fe parenteral se deben utilizar mayores tasas de dosificación para su administración:
Mejoría de la anemia en un 30% de los pacientes con ERC que
no reciben EPO. La respuesta se observa en 2 a 3 semanas.
Mejora la respuesta del tratamiento con EPO
Tener cuidado con AEEs, aumento de la susceptibilidad a
infecciones y del estrés oxidativo en ateroesclerosis Situación clínica crónica Situación clínica aguda • Anemia crónica y AEEs son • Hemorragia aguda severa inefectivos • Enfermedad coronaria (hemoglobinopatías, falla médula • Preoperatorio de urgencias ósea, resistencia AEEs)
Trasfundir
Situación clínica crónica especial
Algoritmo • Anemia crónica sintomática con relativa trasfusión contraindicación AEEs (malignidad, ECV GRE en ERC previo)
Evaluar riesgo/beneficio previo trasfusión > 60% de los pacientes para lograr una Hb 11-12g%dL requieren entre 6-9 ajustes de dosis de AEE/año ERC ESTADIO 1- 5 si Algoritmo Evalúe Hb estudio y manejo anemia ERC N <=13.5 No estudios o (hombres) <=12 (mujeres) si CH, indices, Estudiar reticulocitos, TIBC, Fe, TSAT, ferritina N N o Deficienci o Estudios Dx Normal? a Fe? hematología Si Si Pérdida de sangre, hemoglobinopatía, Trate con EPO si Trate con déficit vit.B12, ac.fólico está indicado Hierro
Anemia corregida: seguimiento
Anemia no corrige periódico Blood Reviews 24 (2010) 39–47 Kidney Int Suppl 2012;2:1-335 CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA SEGÚN EL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO Metas de corrección de la anemia en ERC MEDIDA META DE VALOR
11 – 12 G/dL HEMOGLOBINA No exceder de 13 g/dL
100 – 500 ng/ml para ERC
FERRITINA 200 – 500 ng/ml para HD
% SATURACION DE 20% - 40% TRANSFERRINA
CHr > 29 pg/célula (Niveles de Fe en reticulocitos)
CELULAS ROJAS < 10% HIPOCROMICAS
Kidney Int Suppl 2012;2:1-335
CONCLUSIONES La anemia es una complicación común en paciente con ERC y está asociada con resultados adversos
Pobre calidad de vida
Enfermedad cardiovascular Progresión de la falla renal
La evaluación de los pacientes con anemia-ERC es
sencilla y se dirigide a descartar la deficiencia de hierro
Descartar otras causas
CONCLUSIONES
El tratamiento de la anemia-ERC incluye el uso de
AEEs, pero especial atención debe ser puesta a repletar y mantener las reservas de hierro
Niveles blanco de Hb con terapia AEEs deben ser
de 10-12g/dl
Niveles de Hb >13g/dl con AEEs se han asociado a
incremento de eventos cardiovasculares adversos Gracias ..
