ASEGURAMIENTO EN SALUD_especialidad

ASEGURAMIENTO EN
SALUD
“
DEFINICIONES
”
ASEGURAMIENTO EN SALUD
LLANO GUILLÉN JESSICA
Es un MEDIO PARA LA COBERTURA DE LOS RIESGOS al
transferirlos a una ASEGURADORA que se va a encargar de garantizar
o indemnizar todo o parte del PERJUICIO producido por la aparición de
¿QUÉ ES EL SEGURO?
determinadas situaciones accidentales
Es una FÓRMULA EFICAZ de cobertura que implica pagar una cierta

cantidad por una prestación o indemnización futura en caso de que se
presente una situación adversa.
Es un medio eficaz para la protección de los individuos frente a las

consecuencias de los riesgos. Se basa en TRANSFERIR LOS
RIESGOS A UNA ASEGURADORA que se encarga de indemnizar todo
o parte del perjuicio que se produce por la ocurrencia de un evento
previsto en el contrato de seguros.
Aseguramiento y cobertura: dos temas críticos en las reformas del sector de la salud. Claudia Madies, Silvia Chiarvetti y M. Chorny. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000
SEGUROS DE SALUD
 La idea básica de un SEGURO DE SALUD es

la de “COMPARTIR EL RIESGO”; por eso
aparecen los mercados de SEGUROS DE
SALUD como una alternativa al financiamiento “En un Fondo generado por las Contribuciones provenientes de
los Asegurados (Empresas), los que más ganan terminan
de los servicios de salud. subsidiando a los que menos ganan (“Solidaridad”)”
El mercado de seguros provee instrumentos para PROTEGERSE

ANTE LA INCERTIDUMBRE en la ocurrencia de eventos. Al
comprar un seguro la gente adquiere “certeza” en un mundo
incierto.
SEGUROS EN EL PERÚ
Seguros del Estado

 Los seguros de salud del Estado te permiten atenderte en Instituciones Prestadoras de Salud
Pública (IPRESS), según el tipo de régimen en el que te encuentres.
Los seguros públicos del Perú son el SIS, EsSalud, los Seguros de las Fuerzas Armadas
y el Seguro de Salud de la Policía.
SEGUROS EN EL PERÚ
Sector Público: Enfocado en personas en situación de pobreza y pobreza
extrema. Cubre medicamentos, procedimientos, operaciones, insumos, bonos
de sepelio y traslados según el tipo de SIS. Otros: emprendedores,
microempresas y trabajadores independientes.
Seguro Gratuito: Situación de pobreza y pobreza extrema con la evaluación
socieconómica. No existe un límite de edad
Seguro de Costo Mínimo: Seguro Semisubsidiado o de Costo Mínimo:
Personas con limitada capacidad de pago. Edad límite: 65 años.
Adscrito al sector trabajo y promoción social (MINTRA), Es el seguro de

salud contributivo dirigido principalmente a los trabajadores dependientes.
Cuenta con coberturas para trabajos riesgosos e indemnizaciones por
accidentes con consecuencias de muerte. Servicios: Prevención, promoción,
recuperación, rehabilitación y prestaciones económicas y sociales.
Según cada Empresa Aseguradora del Sector Privado, existen una serie de Seguros de Accidentes o Eventos Personales/Colectivos: Accidentes/Eventos producidos en el
hogar. Accidentes/Eventos en el centro de estudios (estudiantil o universitario). Accidentes/Eventos durante viajes. Accidentes/Eventos enfocados de manera individual o colectiva (cubre a toda la
familia). Eventos orientados a personas entre 18 y 65 años
http://www.gob.pe/281-contar-con-un-seguro-de-salud
SEGUROS EN EL PERÚ
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS): (Artículo 59 del reglamento
Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley Nº 26790). Las
EPS brindarán servicios a sus afiliados con su infraestructura propia,
pudiendo complementarla, previo convenio, con servicios de otras EPS del
MINSA o de otras personas naturales o jurídicas públicas o privadas
debidamente acreditadas para brindar servicios de salud.
Son empresas públicas o privadas distintas a EsSalud que proveen una
cobertura adicional a la cobertura PEAS de EsSalud.
Cada Entidad Empleadora es responsable de la convocatoria y realización de la

votación para la elección del Plan y de la EPS, pudiendo efectuar la convocatoria
por iniciativa propia o a solicitud del 20% de los trabajadores. Para este efecto,
debe invitar a no menos de dos EPS.
Las EPS son empresas privadas que brindan servicios de atención para la salud con infraestructura propia y/o de terceros sujetándose a
la regulación de SUSALUD (Ex SUNASA)
http://www.gob.pe/281-contar-con-un-seguro-de-salud
FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA EPS
Las empresas por ley aportan el 9% de la CAPA SIMPLE (atenciones más frecuentes y
planilla a EsSalud para que sus trabajadores menos complicadas, principalmente ambulatorias).
estén cubiertos ante la eventualidad de
cualquier enfermedad que puedan presentar
CAPA COMPLEJA (casos de mayor severidad).
sin hacer distinción para todos los
diagnósticos.
REGLAMENTO DE LA LEY 26790. Ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud. DS
N° 009-97-SA
 Crea el Seguro Complementario de Trabajo

de Riesgo (SCTR) para
trabajos/profesiones cuyo quehacer se
encuentra expuesto a riesgos.
 Promueve el ingreso de ENTIDADES
PRESTADORAS DE SALUD (EPS) con
programas y planes complementarios.
Va como un crédito para la EPS a cambio

de cobertura en una determinada red de
clínicas particulares para todas las 400
enfermedades de 'capa simple. (Anexo 1
de la ley de modernización de la seguridad
social)
FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA EPS
 Descongestiona a ESSALUD y le otorgan

condiciones de eficiencia.
 Permite que el régimen de subsidio se
focalice en los pobres.
 Permite poner el énfasis en la prevención y
promoción de la salud.
 Permite que el trabajador ejerza su derecho
a la libre elección de la clínica y el médico
que lo atenderá.
 Sustituye los “copagos ocultos” e
imprevisibles en ESSALUD por copagos
transparentes y previsibles. ENTIDADES
PRESTADORAS DE SALUD (EPS)
Consiste en determinar e implementar un CONJUNTO DE BENEFICIOS, SERVICIOS y
PRESTACIONES al que una determinada población tiene derecho garantizado en función de determinadas
circunstancias (económicas, personales, familiares) a cambio de una determinada CONTRIBUCIÓN
ECONÓMICA.
La CONTRIBUCIÓN puede ser en forma de impuestos generales, cotizaciones al seguro social, primas de
seguros privados, contribuciones de los hogares a fondos comunitarios o distintas formas mixtas.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS):

GARANTÍA DE COBERTURA EFECTIVA DE LOS
SERVICIOS DE SALUD Y DE ACCESO A LOS
MISMOS EN CASO DE NECESIDAD.
1. SERVICIO NACIONAL DE SALUD:
Aseguramiento Público Universal o Institucional-Redistributivo
 La condición de asegurado se asimila a la de ciudadano (COBERTURA UNIVERSAL).

 Contribución a través de IMPUESTOS (alguna vez complementadas con cotizaciones sobre la nomina).
 El manejo del riesgo financiero es COLECTIVO (“pool” integrado por toda la población) y la operacionalización
financiera es por GASTO PÚBLICO FISCAL.
 La gestión se realiza mediante un ORGANISMO PÚBLICO ÚNICO o dominante.
 Sus valores ético-políticos se basan en la IGUALDAD DE DERECHOS y en la SOLIDARIDAD de quienes más ganan
con quienes menos ganan, de los jóvenes con los ancianos y de los sanos con los enfermos.
2. SEGURO SOCIAL:
Aseguramiento ocupacional o corporativo.
 Los TRABAJADORES Y EMPRESARIOS cotizan obligatoriamente una proporción de los ingresos, mediante normas
gubernamentales y bajo supervisión del gobierno.
 Los AFILIADOS (“derecho-habientes”) reciben un conjunto de prestaciones, servicios y beneficios, normalmente
reguladas por ley y que pueden ser diferentes en función a los esquemas de afiliación.
 La COBERTURA ES LIMITADA A LOS CONTRIBUYENTES Y SUS DEPENDIENTES y pueden haber uno o
múltiples organismos gestores (públicos, mutuales o privados).
 El manejo del riesgo es COLECTIVO, pero el “pool” está integrado sólo por una parte de la población: los
TRABAJADORES FORMALES Y SUS DEPENDIENTES.
3. PRIVADO:
Aseguramiento individual o mercantil
 El asegurado paga una PRIMA en función de su RIESGO SANITARIO INDIVIDUAL, o el empleador y los empleados
comparten el pago de primas definidas por cálculo actuarial con base en los riesgos del grupo.
 Conjunto de prestaciones, bienes y servicios fijadas en una póliza y COBERTURAS DIFERENCIADAS SEGÚN
CONTRATO Y PRIMA.
 MÚLTIPLES gestores, financiadores, aseguradores y proveedores.
 Operacionalización financiera es por CAPITALIZACIÓN, o sea los aportes integran un fondo, individual o de un grupo
definido.
4. ASISTENCIA SOCIAL:
Aseguramiento compensatorio o residual.
 SUBSIDIOS PÚBLICOS para los que no logran “comprar” protección en el mercado.

 Donaciones de asociaciones de caridad o de organismos internacionales y prestamos de las Instituciones Financieras
Internacionales para PROGRAMAS FOCALIZADOS.
 “PAQUETES BÁSICOS” de servicios y beneficios.
 Cobertura y “derecho de acceso” definidas por CLASIFICACIÓN SOCIO-ECONÓMICA.
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN
SALUD
2009 2010
• Ley N° 29344 - Ley Marco de • D.S. N° 008-2010-SA -
Aseguramiento Universal en Reglamento de Ley N° 28344
Salud (AUS).
DS 016-2009-SA: Aprueba e
implementa el PEAS
“El AUS es un proceso orientado a lograr que toda la población residente

en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita
acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo,
promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas
de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)”.
Ley N° 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Artículo 3°

SALUD
¿A quién va dirigido? => A todos los ciudadanos peruanos y extranjeros legalmente residentes dentro del
territorio nacional.
CARACTERISTICA
Obligatorio
S
Descentralizado Transparente
Regulado Progresivo
Garantizado Sostenible

SALUD
PRINCIPIOS
Universalidad Solidaridad Unidad
Integralidad Equidad Irreversibilidad
Participativo

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
AGENTES VINCULADOS AL PROCESO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
 Órgano Rector: MINSA.

 Instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud (IAFAS): SIS, EsSalud, Sanidades
Superintendencia
(FFAA, PNP), EPS, Compañías de Seguros Privados de Salud,
Nacional de Salud
Entidades de Salud que ofrecen servicios de salud prepagadas,
SUSALUD
autoseguros y fondos de salud, otras modalidades de
aseguramiento públicos, privados o mixtos.
 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS):
establecimientos públicos, privados o mixtos que brindan
algún tipo de servicio de salud, categorizados, acreditados y
registrados.
 Instancia Supervisora: SUSALUD
Ley N° 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Artículos 6°, 7°, 8° y 9°
REGÍMENES DEL AUS
Ley N° 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Artículos 18°
PLANES DEL AUS
Lista priorizada de condiciones asegurables e

intervenciones que como mínimo serán
financiadas a todos los asegurados por las
IAFAS, sean éstas públicas, privadas o mixtas.
Es ofertado de manera obligatoria por todas las

IAFAS, es elaborado por el MINSA (DS N° 016-
2009-SA) en base a: Estudios de carga de
enfermedad, Planes de beneficios compatibles
con prioridades sanitarias.
Ley N° 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Artículos 13, 14, 15 y 16°
“ SISTEMAS DE SALUD
COMPARADOS CON
SEGUROS
”
ESTADOS UNIDOS, CANADÁ Y COSTA RICA
OSCCO ARONI NELIDA
SISTEMA DE SALUD DE CANADÁ
FINANCIAMIENTO Fondos públicos
PRESTACIÓN Privada
El sistema proporciona acceso a una atención universal y completa por servicios hospitalarios
médicamente necesarios, y consultas médicas a pacientes hospitalizados y no hospitalizados. El
gobierno federal, que es el mayor financista de estos planes, introdujo ciertos principios que hacen que
el sistema funcione en forma uniforme en todo Canadá.
Constitucionalmente, cada provincia y cada territorio ejerce la jurisdicción completa de su sistema de salud. El
sistema de salud canadiense está política y administrativamente descentralizado. Desde el punto de vista legal, las
provincias pueden concebir y administrar los programas sociales como lo deseen.
Rodriguez L, Rodriguez D. Comparación de los Sistemas de Salud Canadá, Costa Rica, Chile y Colombia. Evolución, origen y futuro.Colombia.2012
Administrado y operado son fines de lucro, por
Administración una autoridad pública responsable ante el
pública gobierno provincial
Todos los servicios medicamente

necesarios que proporcionan hospitales y
Integralidad médicos están cubiertos, así como las
enfermedades crónicas
PRINCIPIOS
DE
MEDICARE Acceso a los servicios de salud al
Universalidad 100% de la población asegurada, en
términos y condiciones uniformes.
Acceso a los servicios de salud sin

Accesibilidad barreras, sin cobros adicionales por los
servicios prestados.
Los residentes conservan su seguro cuando

Transferabilidad se mudan de una provincia a otra dentro de
Canadá o al extranjero.
FINANCIAMIENTO:
 El sistema de atención médica de Canadá depende en gran parte de los médicos que prestan
atención primaria (por ej.: los médicos generales) que representan cerca del 51% de todos los
médicos en ejercicio en Canadá. Normalmente son el contacto inicial con el sistema de atención
médica oficial y controlan el acceso a la mayoría de los especialistas, a muchos proveedores
asociados, a los hospitales, exámenes de diagnóstico y terapia con medicamentos.
Los hospitales canadienses funcionan como entidades sin fines de lucro administrados por consejos
comunitarios de fiduciarios, organizaciones voluntarias o municipalidades quienes rinden cuentas
principalmente a las comunidades a las cuales prestan servicios.
SISTEMA DE SALUD EN COSTA RICA
 En Costa Rica, la salud se

considera un bien público
fundamental y por lo tanto,
indispensable para lograr el
desarrollo humano
sostenible, por eso durante
décadas ha ocupado un
lugar importante en las
políticas públicas
costarricenses. Su
fundamento legal se
encuentra en la fuente
principal del ordenamiento
jurídico, la Constitución
Política (1949).
ESTRUCTURA DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
SUB SECTOR PÚBLICO
 El sector público está dominado por la CCSS, principal proveedor

de servicios personales.
 El Ministerio de Salud (MS), como ente rector del sistema,
 y las instituciones adscritas al mismo, como los Centros de
Educación y Nutrición (CEN),
 Los Centros Infantiles de Nutrición y Alimentación (CINAI)
 y el Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA),
atienden a poblaciones con carencias nutricionales y problemas de
adicción a sustancias psicoactivas, respectivamente.
SUBSECTOR
PRIVADO
 En el subsector privado se encuentran los

servicios médicos privados,
 cinco compañías aseguradoras,
 las cooperativas (organizaciones sin fines
de lucro contratados por la CCSS),
 las empresas de autogestión,
 las clínicas
 y los hospitales privados.
El Instituto Nacional de Seguros (INS) opera tanto en el sector público como en el privado, y es
responsable de las coberturas de los riesgos laborales y de tránsito, y de otorgar servicios médicos
hospitalarios y de rehabilitación traumatológica relacionados.
Sistema de Salud de Costa Rica
REGÍMENES DE ASEGURAMIENTO
Asegurados (as) directos
Asegurados (as) por el seguro estudiantil.
 Asalariados (as)
Este seguro cubre a todos (as) los
 Trabajadores independientes niños (as) en edad preescolar y escolar que se
 mantienen en el programa regular de educación.
Voluntarios (as)
 Por cuenta del Estado
 Asegurados (as) por convenios específicos
 Pensionados por el Seguro de Invalidez, Vejez y
Muerte
 Pensionados por el Régimen No Contributivo
 Pensionados por Regímenes Especiales
Asegurados (as) por leyes especiales.
Un ejemplo de este tipo de asegurados son quienes están cubiertos por el

Código de la Niñez.
La seguridad social le garantiza a la población la satisfacción de sus
necesidades básicas.
De esta forma, constituye uno de los más importantes pilares para la
redistribución del ingreso nacional. Así contribuye a la equidad y justicia
social.
La Caja cubre, además de los (as) asegurados (as) mencionados (as), a
sus familiares hasta primer grado de consanguinidad y al cónyuge o
compañera (a), siempre que demuestren dependencia económica. Los
familiares a que nos referimos son:
 Hijos (as) menores de 18 años

 Hijos (as) hasta los 25 años de edad que estén estudiando
 Hijos (as) con algún tipo de minusvalía sin límite de edad
 Ambos padres
No asegurados que pagan directamente
su seguro.
Adicionalmente, la Caja
Costarricense de Seguro Social brinda
atención a personas no aseguradas mediante
el pago directo de éstos.
SISTEMA DE SALUD DE ESTADOS UNIDOS
 MEDICARE es un programa de cobertura

de SEGURIDAD SOCIAL administrado por el
gobierno de Estados Unidos, el cual provee atención
médica a todas las personas mayores de 65 años o más
jóvenes consideradas discapacitadas debido a graves
problemas de salud, como cáncer, insuficiencia renal,
con necesidad de diálisis, etc. El programa también
financia los programas de formación de médicos
residentes en Estados Unidos.
www.medicare.gov
MEDICARE
En general, todas las personas de 65 años o más que han sido residentes legales de los Estados Unidos por lo
menos durante 5 años son elegibles para pertenecer a Medicare. Sin embargo, si ni ellos ni su cónyuge han
pagado impuestos de Medicare por un mínimo de 10 años (40 trimestres), entonces debe pagar una prima
mensual para estar inscrito en Medicare
Las primas de la parte A de Medicare se aplicarán si se aplican las siguientes circunstancias:
 Tienen 65 años o más y son ciudadanos de Estados Unidos o habían sido residentes permanentes de manera
legal durante 5 años continuos, y ellos o sus cónyuges han pagado impuestos de Medicare por lo menos 10
años.
 Son menores de 65 años, discapacitados, y han estado recibiendo beneficios del Seguro Social o
prestaciones de invalidez
 Reciben diálisis continua por enfermedad renal terminal o necesitan un trasplante de riñón.
 Son elegibles para el Seguro Social por Incapacidad y padecen esclerosis lateral amiotrófica (conocida
como ELA o enfermedad de Lou Gehrig).
www.medicare.gov
Parte A: Seguro Hospitalario Parte B: Seguro médico
 La Parte A cubre las estadías de los pacientes en los  El seguro médico de la parte B ayuda a pagar por
hospitales (por lo menos durante la noche), algunos servicios y productos no cubiertos por la
incluyendo habitación semiprivada, comida, pruebas, parte A, por lo general en forma ambulatoria. La
y honorarios médicos. parte B es opcional y puede ser aplazada si el
 beneficiario o su cónyuge todavía está trabajando
Tambien cubre estancias breves por convalecencia en
activamente.
una institución de enfermería especializada.
 La cobertura de la parte B incluye servicios
 La estancia clínica debe ser por algo que haya sido
diagnosticado durante la estadía hospitalaria o por la médicos y de enfermería, rayos X, laboratorio y
causa principal de la estancia en el hospital. pruebas de diagnóstico, vacunas de influenza
y neumonía, transfusiones de sangre, diálisis
 Si el paciente no está recibiendo rehabilitación pero
tiene alguna enfermedad que requiera la supervisión de
renal, procedimientos de consulta externa del
enfermería especializada, entonces es cubierto el gasto hospital, transporte limitado en ambulancia,etc.
de la estadía en un hogar de ancianos.  La administración de medicamentos está cubierta
por la parte B sólo si es administrada por el
médico durante una consulta.
www.medicare.gov
Plan C: Los planes Medicare Advantaje
 Los planes Medicare Advantage están obligados a ofrecer una cobertura que alcance o exceda
los estándares establecidos por el programa original de Medicare, pero no tienen que cubrir
todos los beneficios de la misma manera.
Plan D: Planes de Medicamento recetados
 La parte D de Medicare entró en vigencia el 1 de enero de 2006. Cualquier persona con la parte
A o B es elegible para la Parte D y fue posible gracias a la aprobación de la Ley de Recetas
Médicas, Mejora y Modernización de Medicare. Para recibir este beneficio, una persona con
Medicare debe inscribirse en un Plan de Medicamentos Recetados o un plan de Medicare
Advantage con cobertura de recetas médicas.
www.medicare.gov
MEDICAID
Los servicios médicos que cubre Medicaid incluyen:
 Medicaid es un programa de seguros de salud
del Gobierno de Estados Unidos para la gente  Servicios básicos de apoyo: laboratorio y rayos X.
necesitada.  Inpatient hospital services (Servicios hospitalarios para
 Cada Estado cuenta con un programa Medicaid pacientes ingresados).
que proporciona cobertura médica para  Servicios ambulatorios.
personas con bajos ingresos, familias y niños,  Controles de salud para niños y tratamiento, si se
ancianos y personas con discapacidad. identifican problemas médicos (revisiones médicas,
 medicina preventiva).
La mayoría de los Estados brindan cobertura a
los adultos con niños que se encuentran en  Servicios integrales oftalmológicos y odontológicos para
cierto nivel bajo de ingresos. niños.
 Servicios y recursos de planificación familiar.
 Servicios de atención y apoyo a largo plazo.
 Servicios odontológicos para adultos (sólo extracciones)
(parecido a España, donde sólo se tratan las extracciones
consideradas quirúrgicas, como muelas del juicio).
 Servicios médicos y quirúrgicos para adultos.
www.medicare.gov
Costos personales:
 Ni la parte A ni la parte B pagan todos los gastos médicos de una persona cubierta. El
programa contiene las primas, deducibles y coseguros, que el individuo cubierto debe
pagar de su propio bolsillo. Algunas personas pueden calificar para que otros
programas gubernamentales (tales como Medicaid) pague las primas y algunos o
todos los costos relacionados con Medicare
Pólizas suplementarias de Medicare: Medigap

Algunas personas deciden comprar un tipo de cobertura suplementaria, llamado un plan
Medigap, para ayudar a rellenar los huecos en el Plan Original de Medicare (Partes A y B).
Estas pólizas de seguro de Medigap están normalizadas por la CMS, pero son vendidas y
administradas por empresas privadas.
www.medicare.gov
Seguros privados:
 En el sector privado hay dos formas de obtener un seguro médico. La primera es por medio
de su empleador, esta es la forma más común en los Estados Unidos. La segunda es en el
mercado de una manera individual, el gran problema con esta última opción es que las
aseguradoras tenían la posibilidad de negar la cobertura basándose en la salud general y
condiciones preexistentes de los asegurados. Esta última característica cambió desde que
se firmó el ACA o “Obamacare.” Los beneficios que los asegurados reciben varían de gran
manera en el sector privado además que el financiamiento difiere de empresa a empresa.
www.medicare.gov
“ EVOLUCIÓN DEL
ASEGURAMIENTO EN
SALUD
”
TORRES OBLITAS ANGIE MABEL
EVOLUCIÓN DEL SEGURO PÚBLICO EN
SIS Creado en la Ley N.º 27657 como un organismo público PERÚ
descentralizado adscrito al MINSA.
MISION: Administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud.
La población beneficiaria proviene, en su mayoría, de zonas rurales y urbano-

marginales (lugares de mayor pobreza y vulnerabilidad).
 Resultado de la integración de dos iniciativas anteriores:
 Seguro Escolar Gratuito (SEG): Beneficiar a niños escolares entre 3 y 17 años de edad.
 Cubría cuidados de salud relacionados con accidentes y enfermedad.
 Seguro Materno-Infantil (SMI): Beneficiaba a mujeres durante el embarazo, postparto y
niños desde el nacimiento hasta los cuatro años de edad.
 Cubría enfermedades y riesgos de salud asociados con el embarazo, controles
periódicos, partos naturales y cesáreas, controles de postparto, deficiencias
nutricionales y salud dental.
 En el caso de los niños, el seguro cubría controles de crecimiento y desarrollo,
inmunizaciones, diarrea y enfermedades respiratorias.
 AMPLIO COBERTURA con la Ley N.º 28588 (2005) a:
a) Mujeres >17 años, no gestantes, en situación de extrema pobreza y pobreza, de provincias

rurales y urbanas.
b) Varones >17 años, en situación de extrema pobreza y pobreza, de provincias rurales y

urbanas.
c) Implemento el componente de SALUD MENTAL.
Luis Wilson, Aníbal Velásquez, Carlos Ponce. La ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Perú Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
Dr. Oscar Espejo. Implicancia y desafíos de la calidad en el Marco de la Reforma en Salud- MINSA /SIS
EVOLUCIÓN DEL SEGURO PÚBLICO EN
Sistemas de Protección Social se conciben PERÚ OBJETIVO: Combatir la pobreza, la
como derechos sociales. discriminación y los riesgos sociales.
DESAFIOS de las Reformas en el Perú: Establecimiento de las reglas, la organización institucional del
financiamiento y la forma de articularlo con la provisión de servicios.
 El SISTEMA DE SALUD de PERU, compuesto por

CINCO SUBSISTEMAS que brindan servicios de
salud:
 MINSA que comprende Seguro Integral de
Salud (SIS).
 El Seguro Social en Salud-ESSALUD adscrito SE NECESITABA UNIVERSALIZAR EL
al Ministerio de Trabajo. ASEGURAMIENTO EN SALUD para
reducir las marcadas diferencias de acceso y
 Las Sanidades de Fuerzas Armadas (Marina, mejorar la rentabilidad social de los recursos
Aviación y Ejército) adscrita al Ministerio de que se asignan, mediante cambios en el
Defensa. financiamiento, regulación y gestión.
 La Sanidad de la Policía Nacional del Perú

(PNP) adscrita al Ministerio del Interior.
 Las Instituciones del Sector Privado.
En este SISTEMA DE SALUD, NO EXISTE

EQUIDAD DE ACCESO a los servicios ni a
las prestaciones de salud.
Luis Wilson, Aníbal Velásquez, Carlos Ponce. La ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Perú
Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
EVOLUCIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD
El 2009 se promulgó la Ley N°29344, “MARCO DE
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD”. D.S.N°008-
FINALIDAD: Garantizar el derecho pleno y progresivo de toda 2010-SA,
persona a la seguridad social en salud, así como normar el Reglamento de
acceso a las funciones de regulación, financiamiento, la Ley Marco.
prestación y supervisión del Aseguramiento.
El Estado tiene la obligación de garantizar ese derecho, lo que

equivale a la obligación de financiarlo.
BENEFICIOS DE LA “LEY
DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD”
BENEFICIOS DE LA “LEY
DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD”
PROGRESIÓN DE LOS PLANES DE BENEFICIOS DEL
SIS D.S.N°003-2002-SA y
modificación D.S.N°002-
2004-SA
Regula condiciones para el reconocimiento de las prestaciones, los
reembolsos, exclusiones y financiamiento.
Incorpora planes de beneficios :

Los planes A, B y C tienen la
 Plan A: de niño de 0 a 4 años, misma cobertura de los
anteriores SMI y SEG;
 Plan B: de niño y adolescente de 5 a posteriormente se agregaron
17 años dos planes de salud.
 Plan C: de las gestantes.

R.M.N°1090-2002-SA/DM
Se incorporó prestaciones de salud para:

+ Los adultos en estado de pobreza sin seguro de salud en situación de emergencia.
+ Los adultos focalizados por ley, que fueron agrupados en el Plan D y Plan E
respectivamente.
+ Cuatro grupos como beneficiarios: líderes de los comedores populares, madres de
menores beneficiarios del Programa de Alimentación Suplementaria “El vaso de
leche”, madres que trabajan en guarderías infantiles públicas (Wawa wasi), mujeres
miembros de los Comités Locales de Administración de Salud (comités de gestión) y
limpiabotas.
D.S.N°006-2006-SA, modificado en
los D.S. N.º 015-2006-SA y N°018-
2006-SA,
Establece como prioridad las prestaciones de los planes A y C y considera como

otros componentes a los planes B, D, E y G, además, se incorporó los planes de
beneficios E2.
Fuente y Elaboración: GREP-SIS
PROGRESIÓN DE LOS PLANES DE BENEFICIOS DEL
SIS
D.S.N°004-2007-SA
 PROCESO DE REORGANIZACIÓN DE SU ESTRUCTURA Y FUNCIONES, amplia

la cobertura como la población beneficiaria.
 Implementa LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS):
incluye un conjunto integral de atenciones (23) preventivas – promocionales (a diferencia
de anteriores), recuperativas y de rehabilitación.
 Modifica los planes existentes (gestantes, niños, adolescentes y atención de emergencias)
ampliando la cobertura del SIS al conjunto de la población no asegurada, mediante dos
componentes:
 SUBSIDIADO, para la población pobre (quintiles 1 y 2). Orientado principalmente
a las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos. Es conocido
como el “SIS Gratuito”
 SEMISUBSIDIADO para la población con limitada capacidad de pago (quintil 3).
Existe un financiamiento público parcial y aportes de los asegurados y empleadores,
según corresponda. Se le conoce como el “SIS Independiente” y “SIS
Microempresas”.
 No hacen mención a poblaciones específicas. Por ello, la incorporación de la población
adulta, así como la población adulta mayor refleja una clara orientación del SIS hacia la
universalización en el acceso a la salud.
Fuente y Elaboración: GREP-SIS

Luis Wilson, Aníbal Velásquez, Carlos Ponce. La ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev Perú Med Exp
Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
CONSENSOS POLITICOS
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL COMO PRIORIDAD NACIONAL
Se compromete a asegurar las condiciones para un acceso universal a la

salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad
en las zonas en las que se concentra la pobreza y en las poblaciones más
vulnerables.
LINEAMIENTOS DE POLÍTICA DEL MINSA (2002-2012): Establece la

extensión y universalización del sector salud, es decir lograr el
aseguramiento universal de los ciudadanos para garantizar el acceso a
servicios de salud y prevenir la desatención de las familias en contingencias
(principalmente la población pobre y extremadamente pobre).
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud ha sido PRODUCTO

DE CONSENSOS POLITICOS, TECNICOS Y SOCIALES.
Luis Wilson, Aníbal Velásquez, Carlos Ponce. La ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú: Análisis de beneficios y sistematización del proceso desde
su concepción hasta su promulgación. Rev Perú Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 207-17.
2013: Fortalecimiento del Seguro Integral de
Salud – Decretos Legislativos
ESTADÍSTICAS ASEGURAMIENTO EN SALUD
Fuente: Boletín Estadístico Trimestral del Seguro Integral de Salud 2017 I Trimestre (Enero –Junio)– Oficina General de Tecnología de la Información
ESTADISTICAS DE SALUD
Acceso a Seguro de Salud DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN
 Aumenta población que accede a un Seguro de Salud, en el tercer SEGÚN CONDICIÓN DE
trimestre del 2017, el 76,5% de la población contaba con algún
seguro de salud. Comparado con el 2016, se incrementó 1,5 % ASEGURAMIENTO. 2017.
SIS
Sin seguro Con seguro
ESSALU
D
Fuente : Asociación Peruana de Empresas de Investigación de Mercado. (APEIM). Niveles

Socioeconómicos 2017. Disponible en :
Fuente: Informe Técnico N°4-Diciembre 2017- Condiciones de vida en el Perú, resultados del Trimestre
Julio-Agosto-Setiembre 2017 de la ENAHO.
ASEGURADOS AL SIS
VALIDACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Cruce de información con el Registro

Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC). 97% validados, restante
afiliaciones temporales a niños recién nacidos.
TIPO DE REGIMEN
El 61% proviene de zonas urbanas.
DEMANDA DE SERVICIOS
14.7%
8.7%
ATENDIDOS
73.7%
26%
21%
El 27% de los partos terminan en cesáreas.

SIS: ATENDIDOS POR TIPO DE
ATENCIÓN I SEMESTRE 2017
GRACIAS

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Universalidad Solidaridad Unidad

Integralidad Equidad Irreversibilidad

Ley N° 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Artículo 5°

AGENTES VINCULADOS AL PROCESO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

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REGÍMENES DEL AUS

Lista priorizada de condiciones asegurables e

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