EPS

Ley de Modernización de Seguridad Social

Razones de la Ley 26790

MONOPOLIO

BARRERAS DE
ACCESO
INEQUIDADES BAJA CALIDAD INEFICIENCIA
3
 VISIÓN DEL SECTOR SALUD

Acceso Universal y Equitativo a la

salud
Sistema Solidario
de Seguridad Social en Salud
Formado por múltiples actores de regímenes
contributivo y no contributivo

Privados Públicos

Mixtos

Un sector salud articulado y armónico, descentralizado y participativo que garantiza

la salud de toda la población a través del acceso universal y equitativo a servicios
de salud de una alta calidad, compatibles con la dignidad y realización de la
persona humana y el desarrollo integral y sostenido del país.
DEFINICIÓN

Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son

empresas e instituciones públicas o privadas, distintas
a EsSalud, cuyo único fin es prestar servicios de
atención de salud, con infraestructura propia y/o de
terceros, sujetándose a los controles de la
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud
(SEPS).
Las EPS se constituyen como personas jurídicas,
organizadas de acuerdo a la legislación peruana.
 Ley de Modernización de la Seguridad Social en
Salud – Ley 26790 (1997, Mayo)

Artículo 13o.- ENTIDADES PRESTADORAS DE

SALUD
Para los efectos de la aplicación del crédito a que
se refiere el Art. 15o. de la presente Ley, se
entiende por Entidades Prestadoras de Salud a
las empresas e instituciones públicas o
privadas distintas del IPSS, cuyo único fin es
el de prestar servicios de atención para la
salud, con infraestructura propia y de terceros,
sujetándose a los controles que se indica en el
Artículo siguiente.
Ley de Modernización de la Seguridad Social en
Salud – Ley 26790 (1997, Mayo)
ARTÍCULO 2º
El Seguro Social de Salud otorga cobertura a sus
asegurados brindándoles prestaciones de prevención,
promoción, recuperación y subsidios para el cuidado
de su salud y bienestar social, trabajo y enfermedades
profesionales.
Está a cargo del Instituto Peruano de Seguridad
Social -IPSS- y se complementa con los planes y
programas de salud brindados por las Entidades
Prestadoras de Salud debidamente acreditadas,
financiando las prestaciones mediante los aportes y
otros pagos que correspondan con arreglo a ley.
 48
48 %
%
(Fuente
(Fuente INEI)
INEI)
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 Ley de Modernización de la Seguridad Social en
Salud – Ley 26790 (1997, Mayo)
Artículo 9o.- PRESTACIONES
Las prestaciones del Seguro Social de Salud son
determinadas en los reglamentos, en función del tipo de
afiliación, pudiendo comprender los siguientes
conceptos:
a) Prestaciones de prevención, promoción y atención de la
salud.
b) Prestaciones de bienestar y promoción social.
c) Prestaciones en dinero correspondientes a subsidios por
incapacidad temporal y maternidad.
d) Prestaciones por sepelio.
Ley de Modernización de la Seguridad Social en
Salud – Ley 26790 (1997, Mayo)

Artículo 14o.- SUPERINTENDENCIA DE EPS

Créase la Superintendencia de Entidades Prestadoras
de Salud - SEPS - con el objeto de autorizar, regular y
supervisar el funcionamiento de las Entidades
Prestadoras de Salud…
La SEPS es un Organismo Público
Descentralizado del Sector Salud… Se organiza de
acuerdo a las normas que establezca su Estatuto, el
mismo que será aprobado por Decreto Supremo… Se
financia con recursos propios constituidos por los
derechos que cobra a las entidades sujetas a su
control, los mismos que son establecidos por Decreto
Supremo, refrendado por el Ministro de Salud.
Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud
– Ley 26790 (1997, Mayo)
Artículo 17o.- COBERTURA DE LOS TRABAJADORES
(en las EPS)
…no podrá ser inferior al Plan Mínimo de Atención a que se
refiere el Art. 9o. y, salvo consentimiento expreso del trabajador,
los copagos no podrán superar el 2% del ingreso mensual del
asegurado por cada atención de carácter ambulatorio ni el 10%
por cada hospitalización. (COPAGOS)
…mantendrán su derecho a la cobertura de atenciones de
alta complejidad, enfermedades crónicas y subsidios
económicos a cargo del IPSS. El nivel de prestaciones a cargo del
IPSS podrá modificarse en función al monto del crédito
reconocido, por Decreto Supremo refrendado por el Ministro de
Salud, solicitándose previamente la opinión técnica del IPSS.
   CARACTERÍSTICAS
§         No es obligatorio.
§         Pueden ser atendidas todas las personas
afiliadas a este sistema.
§         Sirve para la atención ambulatoria.
§         Sirve para la atención con hospitalización,
§         Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su
propósito es complementar los servicios de salud.
§         El aporte viene del propio trabajador, sin
aumentar en nada su aporte a ESSALUD, ni en
descuentos adicionales de su sueldo.
FINALIDAD
Las EPS tienen como finalidad ofrecer a los trabajadores
independientes y dependientes atención de salud bajo
las pautas del Régimen Contributivo de la Seguridad Social
en Salud.
Su  único fin es prestar servicios de atención de salud,
con infraestructura propia y/o de terceros, sujetándose a
los controles de la Superintendencia de Entidades
Prestadoras de Salud (SEPS).
Las Entidades Prestadoras de Salud brindan coberturas de
salud a través de sus Planes de Salud.
Los Planes deben otorgar como mínimo la Capa Simple,
pudiendo otorgar mayores coberturas. Todas las
atenciones no cubiertas por los Planes de Salud de las EPS
son brindadas obligatoriamente por ESSALUD.
PARA CONTRATAR A UNA EPS
Si los trabajadores dependientes deseen contratar una
EPS, deberán solicitar a su Empleador que convoque a
elecciones.
Al proceso de elecciones se deberá invitar a no
menos de dos EPS, siendo elegida aquella que obtenga
la mayoría absoluta de los votos validamente emitidos
entre los trabajadores.
Si un trabajador independiente desea contratar una
EPS deberá afiliarse como asegurado potestativo. Para
tal efecto, deberá concertar con la EPS las condiciones
y alcances del Plan de Salud de su preferencia.
SERVICIOS QUE BRINDAN
Las EPS pueden ofrecer planes de salud colectivos para los
trabajadores dependientes de un centro laboral que lo
soliciten, en lo que se refiere a la capa simple y algunos
componentes de la capa compleja; y planes de salud
potestativos para los trabajadores independientes que lo
soliciten.
Las prestaciones que se brindan a los asegurados en EPS
pueden requerir de un copago previamente pactado en el
Plan de Salud.
Igualmente, las prestaciones que se otorgan a los
asegurados en EPS pueden requerir de un aporte
voluntario, si previamente así está pactado en un plan de
salud.
Conjunto de diagnósticos de
mayor frecuencia y menor
complejidad, detallados en el
Reglamento de la Ley

Comprende:
• Atenciones ambulatorias:
preventivas y recuperativas
• Parto normal
• Cirugía de día
 Plan Mínimo: Comprende toda la
capa simple y parte de capa compleja.

Ejemplo: complicaciones de embarazo,

peritonitis, problemas de vesícula, cálculos
renales, angina e infarto, fracturas, etc.
 El plan de salud es el conjunto de prestaciones que
debe brindar una EPS al trabajador que voluntariamente
se afilia a ella, luego de la elección hecha por su centro
laboral.
D.S. 009-97-SA, Reglamento de la Ley de
Modernización de la Seguridad Social en
Salud
1.7. Capa Simple.- La capa simple es un listado de
las enfermedades, de mayor frecuencia y menor
complejidad, definidas en el anexo 1 del
reglamento de la ley. Básicamente comprende
consulta ambulatoria, parto normal y cirugía de
día.
1.8. Capa Compleja.- La capa compleja es el
conjunto de enfermedades no comprendidas en la
capa simple.
Sistema de Salud en el Perú

ESSALUD ESSALUD EPS

9% 6.75% 2.25%

PREVENTIVO PREVENTIVO
PROMOCIONAL PROMOCIONAL

CAPA SIMPLE CAPA SIMPLE

CAPA COMPLEJA CAPA COMPLEJA CAPA COMPLEJA

BIENESTAR Y BIENESTAR Y
PROMOCION PROMOCION
SOCIAL SOCIAL

PRESTACIONES PRESTACIONES
ECONOMICAS ECONOMICAS
Ventajas
Las que corresponden a los servicios que ofrece una
empresa privada, ya que las EPS lo son:
 prontitud,
 facilidad de acceso a los servicios,
 elección del centro médico y
 del médico, (atención personalizada)
 Eficiencia, calidad, entre otros.
Además, en caso de reclamo o queja, puede acudir
primero a la EPS a plantear su problema y exigir una
solución; y si ello no fuera satisfactorio, puede acudir al
Centro de Conciliación y Arbitraje de la SERS, donde le
deben atender y solucionar su caso.
  b)      Infraestructura propia
a)       Capital
 Las EPS deberán contar al menos con
Mínimo suscrito y infraestructura propia suficiente para
pagado atender directamente al menos al 30% del
total de la demanda anual proyectada de los
 PROVINCIAS DE LIMA Y
asegurados a una EPS.
CALLAO: Capital mínimo de  Tratándose de EPS que no operen en
S/. 1"306,000.00
provincias diferentes de su sede pero
 OTRAS PROVINCIAS: Capital que ofrecen servicios a afiliados en
mínimo de S/. 915 000,00 tránsito a otras provincias, el indicador
 El capital mínimo se exigible para garantizar la demanda se
mantendrá en su valor hará sobre la base de la infraestructura
constante. de terceros.
 Las EPS brindarán servicios a sus afiliados
con su infraestructura propia, pudiendo
complementarla, previo convenio, con
servicios de otras EPS, del MINSA, o de
otras personas naturales o jurídicas públicas
o privadas debidamente acreditadas para
brindar servicios de salud.
Elección a una EPS
Renuncia a una EPS
Dentro de los cinco días
hábiles siguientes a la fecha
de la publicación de los
resultados de la elección, los Cambio de EPS
trabajadores que así lo Individualmente no puede
deseen pueden manifestar al
empleador su voluntad de no cambiar de EPS. Cuando
participar en el plan elegido el 50% más uno de los
y de mantener su cobertura
de salud íntegramente a trabajadores lo solicite el
cargo de EsSalud. Empleador deberá
Iniciado el Plan de Salud los convocar a una nueva
trabajadores individuamente
pueden renunciar a la EPS y elección de una EPS.
solicitar que ESSALUD. Este 
derecho puede ser ejercido
una vez dentro de cada año
contractual.
EPS
Atención en cualquier momento en clínicas
Sistemas y desventajas de EPS y
afiliadas (Según plan de salud)
Atención con médicos generales y especialistas
ESSALUD
Lectura de análisis al día siguiente de la consulta
Toma de exámenes especiales como RM,
TAC (Previa carta de garantía) Máximo 24 horas
Se realiza el pago de copagos (deducible y
coaseguro) por las consultas y tratamientos
Consultas medicas a domicilio cuando se requiera
para medicina u pediatría
Evaluaciones preventivas
Atenciones medicas en clínicas afiliadas
Atención desde el primer día de afiliado para
diagnósticos comunes (capa simple) 90 días para
capa compleja
Se puede tener asegurado a los hijos mayores de
18 a 25 años y padres.
ESSALUD
Atención diaria en medicina general.
Primera atención con medicina general, referido a
especialistas (Cita según disponibilidad)
Lectura de análisis en fechas posteriores
Toma de exámenes especiales deben esperar a ser
programadas para fechas posteriores
No se realiza pago por las atenciones
Se debe ingresar al programa para contar con el
servicio de Padomi (Atención a domicilio)
No hay evaluaciones preventivas
El trabajador no puede atenderse en todos los
policlínicos de ESSALUD (Salvo diagnósticos
complejos)
Atención solo de emergencias, tiene periodo de
espera de 90 días, para todos los diagnósticos.
El seguro para los hijos es solo hasta los 18 años.
PERSALUD S.A. ENTIDAD
PRESTADORA DE SALUD
Es una entidad
prestadora de salud
con un sistema de
atención a través de
coberturas para la
prevención y
recuperación pronta
de sus afiliados;
incorporando
activamente la
especialidad de la
medicina de familia.
MAPFRE PERÚ S.A. ENTIDAD
PRESTADORA DE SALUD
Entidad Prestadora de
Salud que cuenta con el
respaldo y experiencia del
Grupo MAPFRE a nivel
internacional, su trabajo
esta enfocados en
brindarte un servicio de
calidad.
RIMAC INTERNACIONAL S.A. ENTIDAD
PRESTADORA DE SALUD
La autorización de
funcionamiento fue emitida el 24
de agosto de 1998, fue una de las
primeras Entidad Prestadora de
Salud
La compañía de seguros de más
larga trayectoria del mercado
Asegurador Peruano, con amplia
experiencia en todos los ramos
de seguros y reaseguros.
PACÍFICO S.A. ENTIDAD
PRESTADORA DE SALUD
Perteneciente a dos grandes
socios: Credicorp,
conglomerado financiero de
reconocida trayectoria en el
Perú y un socio estratégico de
gran prestigio en el ámbito
internacional,
American International
Underwriters Overseas Ltd.
subsidiaria de AIG
Colsanitas Perú
EPS estima
captar 30 mil
usuarios en su
primer año de
operaciones
NO HAY PAZ SOCIAL SIN JUSTICIA SOCIAL…

…NO HAY JUSTICIA SOCIAL SIN SEGURIDAD

SOCIAL

Simón Bolivar