Actualización de Insulinoterapia en

APS
ECICEP - SSMSO

Unidad de Desarrollo y Gestión de Estrategias de Salud Centradas en las

Personas.
2023
 OBJETIVOS

Al finalizar la presentación los participantes habrán:

- Identificado las distintas alternativas de insulina existentes

- Revisado parte de la evidencia de los análogos de insulina

- Recordado las indicaciones de insulina

- Evaluaremos una propuesta de esquema de insulinización

HOJA DE RUTA

Tipos de Cómo
Evidencia
insulina iniciar

Esquema
Conclusiones
insulinización
 Conceptos y
Relevancia Insulina

➢ Aproximadamente 1 de cada 4 pacientes requerirá de insulina para lograr su

meta de control glicémico durante el transcurso de la enfermedad

➢ Existe menor mortalidad en aquellos pacientes que logran una HbA1c 7-7.5
comparado con aquellos que alcanzan HbA1c de mayor valor.

➢ El inicio de insulina mejora el control glicémico (HbA1c 1-2%)

➢ Pacientes con diagnóstico reciente y control intensivo de glicemia presentan

menor mortalidad y eventos cardiovasculares a los 10 años de seguimiento

1.Currie CJ, Peters JR, Tynan A, et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010; published online Jan 27. DOI:10.1016/S0140-6736(09)61969-3.
2.Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577–89
3.Asche CV, Bode B, Busk AK, Nair SR. The economic and clinical benefits of adequate insulin initiation and intensification in people with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab. 2012 Jan;14(1):47-57. doi:
10.1111/j.1463-1326.2011.01487.x. Epub 2011 Nov 22. PMID: 21834876.
 Conceptos y
Relevancia Insulina

Datos aportados por Dr Recabarren, Referente médico de Unidad de Ciclo Vital y redes transversales. SSMSO. Mayo 2023
 Derivación
Clasificación de Insulinas

Insulinas prandiales
- De acción rápida (regular/análogos de acción rápida)

Inicio de acción más rápido y una duración más corta, proporcionando mayor
control de la glicemia posprandial

Insulinas basales
- De acción intermedia
- De acción prolongada/ultra prolongada

La insulina basal debe tener una tasa constante de absorción y una duración de acción
intermedia a larga, imitando la tasa constante de secreción endógena de insulina a lo
largo del día

Rodbard, H. W., & Rodbard, D. (2020). Biosynthetic human insulin and insulin analogs. American Journal of Therapeutics, 27(1), e42–e51.
Derivación
Clasificación de Insulinas

Insulinas basales
➔ De acción intermedia:
○ NPH
○ Lispro protamina

Inicio de Peak de
Duración de acción
acción acción
➔ De acción prolongada/ultra prolongada
NPH 1-2 horas 4-12 horas 12-16 horas
○ Glargina U-100
○ Glargina U-300 Determir 1-2 horas 6-8 horas 24 horas
○ Detemir
Glargina 1-2 horas No tiene 20-26 horas
○ Degludec
Glargina
1-2 horas No tiene 36 horas
U300

30-90
Degludec No tiene > 42 horas
minutos
 Conceptos y
Relevancia Indicaciones

ADA 2022 MINSAL 2017

- Debut inestable: Síntomas +

- Síntomas Catabólicos: baja de
glicemia >300 ó hbA1c>9%
peso
- Evolución de enfermedad: Dos
- Hiperglicemia: 3P
HbA1c fuera de rango en los
- No logra meta con 2-3 HGO últimos 6 meses (a pesar de 2-3
HO en dosis máximas)
- Glicemia > 300 mg/dl
- HbA1c >10%

Guía de Práctica Clínica Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus tipo 2 2016 - 2017
American Diabetes Association. 3. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021; 44:S34.
 Conceptos y
Relevancia Resumen de Evidencia

¿El uso de HGO asociado con insulina mejora el control glicémico en pacientes con DM2?

- El uso de insulina asociado a Metformina podría reducir la HbA1c comparado con insulina
monoterapia
- El uso de insulina asociado a iDPP4 podría reducir la HbA1c comparado con insulina
monoterapia

El uso combinado de insulina + hipoglicemiantes orales sería más efectivo en el control glicémico
(HbA1c -0.4% a -1%) comparado con el uso de insulina en monoterapia

En la mayoría de los estudios los participantes con tratamiento combinado requieren

menores dosis de insulina.

Vos, R. C., van Avendonk, M. J. P., Jansen, H., Goudswaard, A. N. N., van den Donk, M., Gorter, K., … Rutten, G. E. (2016). Insulin monotherapy compared with the addition of oral glucose-lowering agents to insulin for people with type 2 diabetes already on
insulin therapy and inadequate glycaemic control. The Cochrane Library. doi:10.1002/14651858.cd006992.pub2
 Conceptos y
Relevancia Qué hacer con HGO al iniciar insulina

Mantener el
tratamiento
Suspender o disminuir
dosis en 50% si se Agregar si:
Mantener el inicia insulina basal Mantener el - ECV establecida
tratamiento tratamiento - A1C sobre meta
Suspender siempre si
- Requiere baja de peso
esquema bolo+basal

Ojo: CAD

Metformina Glibenclamida Vildagliptina Empaglifozina

Davies, M. J., D’Alessio, D. A., Fradkin, J., Kernan, W. N., Mathieu, C., Mingrone, G., … Buse, J. B. (2018). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American diabetes association
(ADA) and the European association for the study of diabetes (EASD). Diabetes Care, 41(12), 2669–2701
 Conceptos y
Relevancia Resumen de Evidencia
¿Cuál es el beneficio de los análogos de insulina?
(Estudio con metas glicémicas muy estrictas)

- El uso de insulina glargina probablemente reduce ligeramente los episodios de

hipoglicemias confirmadas < 55 mg/dL al compararla con insulina NPH.

- El uso de insulina glargina probablemente reduce ligeramente los episodios de

hipoglicemias nocturnas confirmadas < 55mg/dL

- El uso de insulina glargina podría hacer poca o ninguna diferencia en la HbA1c comparado
con el uso de NPH

Menor riesgo de hipoglicemia, sin gran cambio en meta de HbA1c

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

Semlitsch, T., Engler, J., Siebenhofer, A., Jeitler, K., Berghold, A., & Horvath, K. (2020). (Ultra-)long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for adults with type 2 diabetes mellitus. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 11, CD005613.
 Derivación
OK… ¿Pero cómo lo hacemos?
Metas individualizadas

Estado de Salud Glicemia de Glicemia Post Hb A1c

ayuno prandial

Saludable 80-130 80-180 <7%

Frágil 90-150 100-180 <8% - 8.5%

Estado salud 100-180 110-200 <8.5%*

complejo o fin de
vida

Frágil: >75 años - Expectativa de vida <5 años - Comorbilidades significativas - Desnutrición:
IMC<23 - Dependencia: Barthel < 60 - Caídas Frecuentes - Depresión severa - Deterioro cognitivo
moderado a severo - Alto Riesgo social o económico

*Evitar las hipoglicemias e hiperglicemias sintomáticas

Guía de Práctica Clínica Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus tipo 2 2016 - 2017
 Derivación
Ajuste de insulina
1- Educar al paciente sobre su enfermedad. Que entienda de qué se trata y cuales son las
consecuencias micro y macrovasculares de un mal control metabólico

2- Asegurarse que el paciente esté siguiendo los acuerdos y avanzando en las medidas no
farmacológicas (PRINCIPAL FUNCIÓN DE APS)

3- Asegure que el usuario está cumpliendo con la indicación y adherencia a tratamiento con 2-3
HGO en dosis óptimas

4- Revisar que el paciente cumpla las indicaciones de insulina y educar sobre los beneficios de la
insulina y desmitificar su uso

5- Iniciar con una insulina basal análoga o NPH nocturna. Inicio: 10 UI/día o 0.1-0.2 UI/kg día.
Apoyarse con equipo de enfermería, educar sobre síntomas de hipoglicemias y que hacer frente a
ellas.

American Diabetes Association. (2021). 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical Care in diabetes-2021. Diabetes Care, 44(Suppl 1), S111–S124
 Derivación
Ajuste de insulina

6- Titulación: Ajustar según objetivo de glicemia en ayunas.

- Glicemia en ayunas > 180mg/dL→ Aumentar 20% TDD
- Glicemia en ayunas 140-180mg/dL→ Aumentar 10% TDD
- Glicemia en ayunas 110-139mg/dL → Aumentar 1 UI TDD

Si hipoglicemias:
- <70 mg/dL → Disminuir 10-20% TDD
- <40 mg/dL → Disminuir 20-40% TDD

¿Cuándo iniciar con insulina am?

Si se encuentra con dosis nocturna de NPH, no logra las metas de HbA1c, a pesar de lograr
metas de HGT de ayuna, considerar esquema doble de NPH. (Evitar sobrepasar las 30 ui pm)

Aproximación recomendada por la ADA 2021: Inicio. Dosis total: 80%de la dosis de NPH nocturna
Administrar ⅔ en la mañana y Administrar ⅓ en la noche

American Diabetes Association. (2021). 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical Care in diabetes-2021. Diabetes Care, 44(Suppl 1), S111–S124
 Derivación
Sobrebasalización

La “sobrebasalización” es el aumento de la insulina basal, sin alcanzar los

targets glicémicos.

Clínica de la sobrebasalización → Iniciar insulina prandial → derivación a

nivel secundario

- Dosis total diaria de insulina basal >= 0.5 UI/kg

- Glicemia nocturna (postprandial) elevada
- Hipoglicemia sintomática o asintomática

American Diabetes Association. (2021). 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical Care in diabetes-2021. Diabetes Care, 44(Suppl 1), S111–S124
 Derivación
Tabla de conversión

Recurso clínico , Cómo cambiar los productos de insulina. Carta del farmacéutico/Carta del técnico de farmacia/Carta del prescriptor. mayo 2023 . [390524]
Derivación
Recomendaciones Prácticas
En cada control educar sobre sitios de punción y buscar signos de lipodistrofia, es una
causa común y fácil de manejar en pacientes que no logran metas.

En cada control asegurarse que el paciente tiene un cuidado adecuado de la insulina.

Recordar:

- Almacenar entre 2-8° en el refrigerador (dentro, no en la puerta)

- Nunca congelar
- Girar suavemente 12-15 veces antes de inyectar para homogeneizar
- Una vez abierta la insulina se puede mantener a temperatura ambiente, a menos
de 30° y sin exponer a luz directa

- La insulina NPH y lantus duran 4 semanas abiertas

Propuesta a Conversar
con Equipos
Puntos Claves
Conclusiones

- La insulinización es una alternativa terapéutica accesible y

disponible en APS

- Existe en la población aún resistencia a su uso y falta de

conocimiento sobre los cuidados diarios de la insulina

- Un esquema de insulinización unificado de trabajo, que involucre a

todos los estamentos dentro de APS, ayuda a que tengamos un
discurso más claro para los usuarios frente a esta alternativa
terapéutica
Conceptos y
Relevancia Referencias
1.Currie CJ, Peters JR, Tynan A, et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study.
Lancet 2010; published online Jan 27. DOI:10.1016/S0140-6736(09)61969-3.
2.Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359:
1577–89
3.Asche CV, Bode B, Busk AK, Nair SR. The economic and clinical benefits of adequate insulin initiation and intensification in people
with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab. 2012 Jan;14(1):47-57. doi: 10.1111/j.1463-1326.2011.01487.x. Epub 2011 Nov
22. PMID: 21834876.
4- Rodbard, H. W., & Rodbard, D. (2020). Biosynthetic human insulin and insulin analogs. American Journal of Therapeutics, 27(1),
e42–e51.
5- Guía de Práctica Clínica Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus tipo 2 2016 - 2017
6- American Diabetes Association. 3. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes
Care 2021; 44:S34.
7- Vos, R. C., van Avendonk, M. J. P., Jansen, H., Goudswaard, A. N. N., van den Donk, M., Gorter, K., … Rutten, G. E. (2016). Insulin
monotherapy compared with the addition of oral glucose-lowering agents to insulin for people with type 2 diabetes already on
insulin therapy and inadequate glycaemic control. The Cochrane Library. doi:10.1002/14651858.cd006992.pub2
8- Davies, M. J., D’Alessio, D. A., Fradkin, J., Kernan, W. N., Mathieu, C., Mingrone, G., … Buse, J. B. (2018). Management of
hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American diabetes association (ADA) and the European
association for the study of diabetes (EASD). Diabetes Care, 41(12), 2669–2701
9- Semlitsch, T., Engler, J., Siebenhofer, A., Jeitler, K., Berghold, A., & Horvath, K. (2020). (Ultra-)long-acting insulin analogues versus
NPH insulin (human isophane insulin) for adults with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11,
CD005613.
 Para mayor
información Link Autoaprendizaje

1-
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NSULINIZACION-final.pdf
Actualización de Insulinoterapia en
APS
ECICEP - SSMSO

Unidad de Desarrollo y Gestión de Estrategias de Salud Centradas en las

Personas.
2023