REGISTRO HISTORIA

CLINICA PRENATAL
BEATRIZ MARTINEZ
 MOTIVO DE CONSULTA
• SE REALIZA ATENCIÓN DE PACIENTE, PARA LA RUTA INTEGRAL DE ATENCIÓN PARA LA
PROMOCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD EN ATENCIÓN PARA CONTROL PRENATAL.
• PACIENTE REFIERE: “VENGO A MI PRIMER CONTROL ” (ESCRIBIR SI VIENE CON CONTROLES EN
OTRO LADO YA SEA SUBSIDIADO O PARTICULAR FECHAS)
• PRUEBA DE EMBARAZO POSITIVA DEL 23/03/2022 (NOMBRE DE LA INSTITUCION)
• G1P0C0A0V0
• RH: O+
• FUR: 25/02/2022 INICERTA
• FPP: 2023.
• CONTROLES PRENATALES: PRIMER CONTROL PRENATAL O EN QUE NUMERO DE CONTROL VA.
• SEMANAS : 7 SEMANAS SEGÚN FUR
• OCUPACION : OFICIOS VARIOS
 ENFERMEDAD ACTUAL
• PACIENTE DE 20 AÑOS CON EMBARAZO DE 7 SEM POR FUR, QUIEN ASISTE EL DIA DE HOY A CONTROL
PRENATAL, REFIERE SENTIRSE BIEN, NO SANGRADO VAGINAL, NO AMNIORREA, NO ACTIVIDAD UTERINA,
UN POCO DOLOR PELVICO, NO SINTOMAS DE VASOESPASMO TALES COMO CEFALEA, EPIGASTRALGIA,
TINITUS, FOSFENOS.
• NIEGA INGRESOS POR URGENCIAS DURANTE EL EMBARAZO.
• VALORACIONES:
• NUTRICION:SE ENVIA ORDEN
• PSICOLOGIA: SE ENVIA ORDEN
• ODONTOLOGIA: SE ENVIA ORDEN
• PLANIFICACION FAMILIAR: SE ENVIA ORDEN
• CONTROL CON MEDICINA GENERAL O GINECOLOGIA
• ***ECOGRAFIAS: NO TIENE, SI TIENE ESCRIBIR FECHA Y SEMANAS EN QUE SE TOMO Y LA SEMANAS ACTUAL
• ***PARACLINICOS: NO TIENE, ESCRIBIR FECHAS Y RESULTADOS, REACTIVO O NO REACTIVO O NEGATIVO
 EN LA CASILLA DE PLANFICACION
• ESCRIBIR LA ULTIMA VEZ QUE PLANIFICO, PARA VER SI FUE UN FALLO DEL
METODO O NO.
 • 906249 VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA 1 Y 2 ANTICUERPOS
CUMP • 906039 Treponema pallidum ANTICUERPOS (PRUEBA TREPONEMICA) MANUAL O
LIMIE SEMIAUTOMATIZADA O AUTOMATIZADA
NTO • 990211 EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR AGENTE EDUCATIVO
DE
ACTIVI
DADES

• Z359 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA

ESPECIFICACION
• Z352 SUPERVISION DE EMBARAZO CON OTRORIESGO EN LA HISTORIA
ALTO OBSTETRICA O REPRODUCTIVA
RIESG • Z358 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOSDE ALTO RIESGO
O

• Z321 EMBARAZO CONFIRMADO

• Z340 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZONORMAL
BAJO • Z348 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOSNORMALES
RIESG
O
 • Z357
SUPERVISION DE
RIES EMBARAZO DE
ALTORIESGO
GO DEBIDO A
PROBLEMAS
SOCI SOCIALES
AL
TRATAMIENTO
PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE
• 902210 HEMOGRAMA
• PRUEBAS RAPIDAS VIH Y SIFILIS • VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS
• 911018 HEMOCLASIFICACION RH
• 906249 VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS • HEPATITIS B • PRUEBAS RAPIDAS DE VIH Y SIFILIS
• DM34 PRUEBAS RAPIDAS VIH Y DM35 SIFILIS • PRUEBA DE TOLERANCIA AL A • COOMS INDIRECTO PRUEBA
• 906128 TOXOPLASMOSIS IGG
GLUCOSA POR 2 HORAS (3 MUESTRAS) CUANTITATIVA
• 906130 TOXOPLASMOSIS IGM
• 906317 HEPATITIS B (ENTRE LA SEMANA 24 Y 28) • CULTIVO PARA MICROORGANISMOS
• 901235 UROCULTIVO • TREPONEMA PALLIDUM EN CUALQUIER MUESTRA
• 903841 GLUCOSA ANTICUERPOS DIREFERENTE A MEDULA OSEA ORINA
• 881432 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL HASTA LA • VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS Y HECES. (SEMANS 35 Y 37 SEMANAS)
SEMANA 15
• ECOGRAFIA NUCAL HASTA LA SEMANA 12. • 881431 ECOGRAFIA TRASN • TREPONEMA PALLIDUM
• 906241 RUBEOLA IGG ABDOMINAL ANTICUERPOS
• 906243 RUBEOLA IGM • HEMOGRAMA III
• GEN14 ACIDO FOLICO
• HEPATITIS B ANTIGENO
• NUTRICION
• PSICOLOGIA • CITOLOGIA (SEMANA 24 HASTA LA 28
• ODONTOLOGIA SEMANAS)
• PLANIFICACION FAMILIAR
• MEDICINA GENERAL O 890350 GINECOLOGIA
• 906247 VARICELA IGG
• 906248 VARICELA IGM