Infección del sitio quirurgico

Carlos Augusto Riveros Flores

1. Concepto

 La infección se define por la identificación de microorganismos en el tejido del hospedero

o la corriente sanguínea, además de una respuesta inflamatoria en su presencia
 Signos de Celso

Rubor Calor
Tumor
 Concepto relacionados
infección local regional (celulitis,
linfangitis
Erradicacion e infección agresiva del tejido blando)

Contencion
infección sistémica
(bacteriemia o
fungemia)
 Antisepsia
Asepsia

Consiste en la conservación de la
esterilidad en todo momento del material
de curación o bienes de consumo y de los
dispositivos médicos, para el uso indicado
 Antecedentes Históricos
Halsted

Semmelweis Infección
puerperal
Introdujo el uso de
guantes durante las
Uso del Fenol para intervenciones
Lister desinfectar el quirurgicas
instrumental de
operacion

Florence …aire puro, agua

Nightingale pura, desagües
eficaces, limpieza y
luz".
 PATOGENIA DE LA INFECCIÓN
Barreras

Mucosas (vias
Microflora Sistema
Tegumento o digestivas,
endógena inmunológico
piel respiratorias
etc..,.
 Glandulas
sebáceas
Tegumento o
piel
Microflora

Moco

Vías
Respiratorias
Macrófagos
alveolares
pulmonares
 Conductor
Urogenitales biliares,
No tienen flora
pancreáticos y
residente
respiratorios
distales

Bucofaringe y
sus mucosas

Tubo digestivo
Acidez gástrica

Colon distal y
su microflora
 Cavidad
Peritoneal

Bombeo Contención del Ileon intestinal

diafragmático epiplón
 Sistema
Interaccion con los microbios - op-
inmunologico sonización microbiana (C1q, C3bi e IgFc),
fagocitosis y destrucción microbiana extra-
celular (complejo de ataque de membrana C5b6-
9) e intracelular (vacuolas fagocíticas)

Macrófagos
residentes Factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-α); interleucinas (IL)-1,
6 y 8, e interferón gamma (IFN-γ)

Proteínas del Vías común y

complemento alternativa

Inmunoglobulinas
 Pancreatitis
SIRS Traumatismo
(Sindrome de neoplasia ma-
Reaccion Ligna
reacción a la transfusión }
Inflamatoria infección
Sistemica

cascada de
SIRS mediadores
Secundario a proinflamatorios
la Infeccion
MICROBIOLOGÍA DE LOS AGENTES
INFECCIOSOS Tincion GRAM

1. Bacterias Caracteristicas de
crecimiento

Las bacterias son las

causantes de casi todas las
infecciones quirúrgicas. Morfologia

Patrón de division

Presencia no
de esporas

Bacterias grampositivas aerobias de la piel y las entéricas.
Los Enterococos pueden ocasionar
infecciones intrahospitalarias (infecciones urinarias y
bacteriemia) en sujetos inmuno-
comprometidos o enfermos crónicos, pero su virulencia es
relativamente baja en los individuos sanos.

Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa

y
bacterias gramnegativas
P. fluorescens, así como especies de
Xanthomonas.

bacterias anaerobias son incapaces de crecer o se dividen Bacteroides fragilis que suele
poco en presencia de aire contribuir en las infecciones
por la ausencia de la enzima catalasa mixtas.
 Hongos
Hidróxido
tinciones de potasio,
especiales tinta de India, plata de
metenamina o Giemsa

Infecciones polimicrobianas o
fungemia (p. ej., Candida albicans)

Hongos de
importancia
causas raras de infecciones
quirúrgica agresivas del tejido blando (p. ej., Mucor,
Rhizopus y especies de Absidia)

Oportunistas - especies de Aspergillus, Blastomyces dermatitidis,

Coccidioides immitis y Cryp-
tococcus neoformans).
Virus
Por su diminuto tamaño y necesidad de crecer dentro de las
células, los virus son difíciles de cultivar y exigen más tiempo del
óptimo para la toma de decisiones clínicas.

Hospedero Inmunocomprometido

Adenovirus, citomegalovirus,
virus de Epstein-Barr, virus de herpes
simple y virus de varicela zoster.

Virus Hepatitis B y C
 PREVENCION Y TRATAMIENTO

maniobras para disminuir la presencia de

Profilaxis microbios exógenos (cirujano y ambiente
del quirófano) y endógenos (pacientes

modalidades mecánicas,
químicas y
antimicrobianas,

fuente potencial de microbios que pueden

invadir
microflora el cuerpo durante un traumatismo, lesión
cutánea térmica o intervención quirúrgica, electiva o
de urgencia.
 1. Cepillado Preoperatorio
2. Preparación preoperatoria de
Medidas la piel
3. Técnica Séptica
Transoperatoria
 control de la fuente

extirpación de cuerpos
Drenaje del material desbridamiento de todo extraños en el sitio de
purulento tejido infectado y la infección
desvitalizado
 Uso apropiado de
antimicrobianos

1. Reducir la cantidad de microbios que ingresan al sitio operatorio

2. los pacientes deben recibir una dosis del fármaco en los 30 min anteriores a la incisión quirúrgica

3. Los agentes se eligen con base en su actividad contra los microorganismos con probabilidad de encontrarse en el
sitio quirúrgico

4. Para la mayor parte de las infecciones que no comprometen al tubo digestivo o las vías biliares y pancreáticas
una dosis de cefalosporina de primera generación (p. ej., cefazolina)

5. Para casos que afectan las vías digestivas, biliares o pancreáticas, pueden usarse varios fármacos (p. ej.,
cefotetán, ampicilina-sulbactam, ertapenem, y muchos otros

6. No hay evidencia de que la administración de dosis posoperatorias

suministre un beneficio adicional.
 Tratamiento empírico

Contaminación durante
la operacion
Riesgo de infección
quirúrgica es alto

debe limitarse a
Pxs con sepsis grave
tres a cinco días, o aun menos
En las últimas fases del tratamiento antibiótico posoperatorio de la
infección intra-
abdominal grave, la ausencia de leucocitosis, el déficit de formas
en banda o PMN en el
frotis periférico y la falta de fiebre (<38.2°C) proporcionan la
seguridad casi completa de
que se erradicó la infección. En estas circunstancias pueden
suspenderse los antibióticos.

Debe considerarse la alergia a los antibióticos antes de

prescribirlos. La alergia a la
penicilina es muy frecuente y la incidencia publicada varía
de 0.7 a 10%.
INFECCIONES DE IMPORTANCIA EN
PACIENTES QUIRÚRGICOS
Infecciones de sitios quirúrgicos

Las infecciones de sitios quirúrgicos son las que se localizan en tejidos, órganos o es-
pacios expuestos por los cirujanos durante la práctica de un procedimiento invasivo.
Se acompañan de morbilidad considerable y mortalidad ocasional, además de costos
elevados de atención médica, inconveniencia e insatisfacción por parte del paciente.
 3 FACTORES

1. El grado de contaminación microbiana de la herida durante la operación;

2. la duración del procedimiento

3. los factores del hospedero, como diabetes, desnutrición, obesidad,

inmunosupresión y varias enfermedades subyacentes
 Tipos de heridas quirúrgicas

1. Las heridas limpias (clase I) incluyen aquellas en las que no hay infección; sólo la microflora cutánea podría contaminar la herida y no se penetra una
víscera hueca que contenga microbios.

2. Las heridas de clase ID son similares, excepto porque se inserta un dispositivo prostético (p. ej., malla o válvula)
3. Las heridas limpias/contaminadas (clase II) comprenden aquellas en las que se abre en circunstancias controladas una víscera hueca, como las
respiratorias, digestivas o genitourinarias, que tienen flora bacteriana propia sin presencia de derrame significativo del contenido.

4. Las heridas contaminadas (clase III) incluyen las heridas accidentales abiertas que se encuentran poco después de la lesión; aquellas con introduc
extensa de bacterias a un área normalmente estéril por alguna falta importante de la técnica esté-
ril (p. ej., masaje cardíaco abierto);

5. Las heridas sucias (clase IV) se refieren a las lesiones traumáticas con retraso notorio del tratamiento y en las que hay tejido necrótico; Las creada
presencia de infección evidente manifestada por la presencia de material purulento; y las infligidas para ingresar a una víscera perforada acompañada d
alto grado de contaminación.
 índice de riesgo del National Nosocomial
Infection Surveillance (NNIS)
 Clasifica el riesgo de infección y valora tres factores:
 a) una calificación mayor de 2 en el estado físico según la American Society of
Anesthesiologists (ASA);

 b) una herida de clase III o IV

 c) una duración del procedimiento mayor al percentil 75° para esa operación particular.
 En los individuos sanos, las heridas de clases I y II pueden cerrarse con técnica primaria,
aunque el cierre de las heridas de clases III y IV se acompaña de índices elevados de
infecciones en la incisión quirúrgica (alrededor de 25 a 50%).

 Las partes superficiales de estos últimos tipos de heridas deben dejarse abiertas y
empacarse para permitir que cicatricen por segunda intención, aunque el uso selectivo del
cierre primario tardío se vincula con un menor índice de infección de la incisión
quirúrgica.
 El tratamiento efectivo para las infecciones en las heridas quirúrgicas consiste sólo en la
incisión y drenaje, sin agregar antibióticos. El tratamiento antimicrobiano se reserva para
personas con evidencia de celulitis o que tienen signos de sepsis concurrente.
 Aunque los resultados de los cultivos tienen interés epidemiológico, rara vez sirven para
dirigir el tratamiento porque los antibióticos no se posponen hasta tener los resultados.
 Infecciones intrababdominales
Peritonitis microbiana primaria

Ocurre cuando los microorganismos invaden los confines habitualmente estériles de la cavidad peritoneal
por diseminación hematógena de un foco infeccioso distante o por inoculación directa.

Estas infecciones
siempre se deben a un solo microbio y rara vez requieren intervención quirúrgica. El tra-
tamiento consiste en la administración de un antibiótico al que sea sensible el patógeno
 La peritonitis microbiana secundaria es consecutiva a la contaminación de la cavidad
peritoneal por perforación o inflamación e infección graves de algún órgano abdominal.
Los ejemplos incluyen apendicitis, perforación de cualquier parte del tubo digestivo o diverticulitis.
 Los sujetos en quienes fracasa la terapéutica estándar
desarrollan un absceso intra-
abdominal, fuga por una anastomosis en el tubo digestivo que
provoca peritonitis pos-
operatoria o peritonitis terciaria (persistente)
 Infecciones de la piel y tejido blando
Pueden clasificarse de acuerdo con
la necesidad de la intervención
quirúrgica.

celulitis, erisipela y Antibióticos solos

linfangitis,

Incisión
Furúnculos o quirúrgica y
diviesos drenaje

infecciones
intervención quirúrgica
agresivas del tejido
inmediata además de antibióticos
blando
 sujetos con riesgo de este tipo
de infecciones

adultos mayores,
aquellos con inmunosupresión y los diabéticos;
los que sufren enfermedad vascular peri-
férica; o los que tienen combinaciones de estos
factores

Anaerobios,
aerobios gram + y
gram -
Antibióticos

penicilina G acuosa en
dosis altas (16 000 a 20
000 unidades al día
 Infecciones intrahospitalarias posoperatoria

más de 104 CFU/ml mediante

Infección urinaria cultivo en sujetos sintomáticos, o
posoperatoria más de 105 CFU/ml en personas
asintomáticas.

esputo purulento, fiebre, leucocitosis y

evidencia
Ventilacion mecánica
prolongada radiográfica de una o más áreas de
consolidación pulmona
 infección
relacionada con
catéteres
intravasculares
permanentes

Muchos pacientes
que desarrollan infecciones por catéter intravascular
permanecen asintomáticos y suelen
mostrar un incremento del recuento de leucocitos.

La purulencia evidente en el sitio de salida del túnel

cutáneo, el síndrome séptico
grave por cualquier tipo de patógeno cuando se descartan
otras causas potenciales o la
bacteriemia por aerobios gramnegativos u hongos
obligan a retirar el catéter.
 Sepsis

Varios estudios demostraron la importancia del tratamiento antibiótico empírico en personas con
sepsis grave concurrente mediante reanimación con líquidos, apoyo metabólico y control de
cualquier fuente de infección en un sitio específico.

El drotrecogín alfa (activado), también conocido como Xigris, es una forma recombinante de
proteína C activada humana. El uso de este agente en una serie de pacientes con síndromeséptico
se relacionó con una disminución general de 6% de la mortalidad (31 a 25%, p = 0.005).
 Patógenos sanguíneos

El riesgo de transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) de un sujeto al cirujano es bajo.
La profilaxis posterior a la exposición a VIH iniciada pronto reduce en grado considerable el riesgo de
seroconversión entre los trabajadores de la salud con exposición laboral al virus.
La transmisión de VIH (y otras infecciones transmitidas por sangre y líquidos corporales)
de un paciente a un profesional de la salud puede minimizarse con el mantenimiento de
las precauciones universales, entre ellas las siguientes:

a) uso habitual de barreras (como guantes y anteojos) cuando se anticipa el contacto con
sangre o líquidos corporales

b) lavado de manos y otras superficies cutáneas justo después del contacto con sangre u
otros líquidos corporales,

c) manipulación y desecho cuidadosos de instrumentos agudos durante y después de su

empleo.
 En relación a la hepatitis B, los cirujanos y otros trabajadores de la salud tienen un riesgo alto de
adquirir esta infección transmitida por la sangre y deben recibir la vacuna contra HBV. Después de
una exposición, la inmunoglobulina para hepatitis B (HBIG) confiere una protección cercana a
75% contra la infección por este virus.

El número de infecciones nuevas por año ha disminuido desde el decenio de 1980 por la incorporación de
pruebas en sangre para este virus. Por fortuna, el HCV no se transmite de manera eficiente mediante
exposiciones laborales a la sangre; el índice publicado de seroconversión después de pinchazos accidentales
con aguja se aproxima a 2%.
Diagnostico de las infeccionesn

Supuración de la herida.

Supuración en cavidades (pleura, peritoneo, etc.).

Hemocultivo

Urocultivo

Cateter endovenoso
Fiebre en el posoperatorio

La fiebre es frecuente en el postoperatorio y muchas ve ces, pero de ninguna manera

siempre, se debe a una infección. Por este motivo, la fiebre en el paciente operado
exige una investigación detallada para establecer su causa. Aunque cual quier agente
infeccioso puede producir fiebre, la magnitud de la respuesta depende de la
fisiología del paciente y de la patogenicidad microbiana.
Preparación preoperatoria del paciente

Muchos pacientes hospitalarios o con enfermedades gra ves tienen períodos

prolongados de internación que incrementan el número de microorganismos en su
piel y especial mente en áreas de intertrigo. Por esta razón, todos los pacien tes
requieren un baño con jabón antiséptico de clorhexidina o yodopovidona la noche
anterior a la operación. De ser posi ble, todos los focos sépticos a distancia deben
ser tratados en las operaciones electivas.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
 Guias de profilaxis en cirugia
 Cirugía en ortopedia y traumatología
Cirugia de cabeza y cuello
Cirugía plástica
Cirugia vascular
Cirugia de abdomen
 Antibioticos en cirugía

Penicilinas.
Se dividen en aquellas que son estables frente a la penicilinasa estafilocócica y aquellas que no lo son. Las penicilinas
antiestafilocócicas son activas frente a estafilococos meticilinosensibles, pero tienen una actividad reducida frente a
especies estreptocócicas y especialmente no actúan contra bacilos gramnegativos y anaerobios. Todas las restantes
peni cilinas son hidrolizadas por la penicilinasa estafilocócica y, por lo tanto, resultan inadecuadas para el tratamiento
de infec ciones causadas por estos gérmenes. Tienen una excelente ac tividad frente a otros cocos grampositivos, con
excepción del enterococo, el cual presenta una resistencia variable. La ma yor diferencia entre las penicilinas es en su
espectro frente a bacilos gramnegativos aerobios y facultativos. Las más avan zadas acilureidopenicilinas son muy
activas frente a esos gér menes, incluso gramnegativos multirresistentes
 Cefalosporinas
. Es el grupo de antibióticos más numeroso y más frecuentemente usado. Se divide comúnmente en tres
generaciones, entre las cuales existen diferencias impor tantes. Las cefalosporinas de primera generación
tienen exce lente actividad frente a estafilococos meticilinosensibles y to dos los estreptococos, excepto
los enterococos; mediana sen sibilidad para el grupo de las enterobacteriáceas, como E. coli, Proteus
mirabilis y muchas especies de Klebsiella. La dife rencia más importante entre los miembros de la
primera gene ración es la vida media. La cefazolina, con vida media larga, puede administrarse cada 8
horas, manteniendo por más tiem po buenas concentraciones en la sangre y los tejidos cuando es usada
como profilaxis, comparada con otros miembros de esta clase.
 Monobactamos. Astreonam es el representativo dentro de esta clase de
antimicrobianos. Tiene cobertura sobre gramne gativos, incluso la mayoría de las
especies de Pseudomonas, similar a los aminoglucósidos, y como éstos, actividad
muy escasa sobre cocos grampositivos y anaerobios. Tienen la se guridad de otros
betalactámicos, y no se conocen reacciones cruzada en pacientes con alergia a
penicilinas o cefalosporinas.
 Carbapenemes.
Imipenem es el primer representante de este grupo y probablemente el de
mayor espectro comparado con cualquier otro antibiótico. Tiene una
excelente actividad frente a cocos grampositivos, con la excepción de los
estafilo cocos meticilinorresistentes, y sólo mediana para el enterococo. Es
muy activo frente a todas las bacterias anaerobias y la ma yoría de los
gérmenes gramnegativos, incluidas la mayoría de las especies de
Pseudomonas, pero es inactiva para la Pseudo monas cepacia y Xanthomonas
maltophilia y especies de Proteus indolpositivos. Como con otros
antibióticos, las Pseudomonas desafortunadamente desarrollan resistencia du
rante el tratamiento. En la actualidad existe otro componente de este grupo de
antibióticos denominado meropenem con actividad similar.
 Quinolonas.
Esta clase de antibióticos fue durante mucho tiempo representada solamente por
el ácido nalidíxico, utili zado sólo para infecciones del tracto urinario. Más
reciente mente, gran variedad de antibióticos quinolónicos han sido desarrollados
(norfloxacina, ciprofloxacina, etc.). Tienen una gran actividad sobre
gramnegativos incluida la Pseudomona, La mayoría tiene actividad frente cocos
grampositivos, inclui das algunas especies de estafilococos meticilinorresistentes
y es buena frente a anaerobios.
 Aminoglucósidos.
Durante muchos años esta clase de antibióticos fueron los más utilizados para el tratamiento
em pírico de infecciones graves por gérmenes gramnegativos. En los últimos años, en
cambio, la disponibilidad de cefalosporinas de tercera generación, nuevas penicilinas,
monobactamos, carbapenemes y nuevas quinolonas ha reducido en gran medi da su
indicación. Tienen un amplio espectro sobre aerobios y gramnegativos facultativos y
prácticamente ninguno para co cos grampositivos, pero son un componente importante de te
rapéutica sinérgica frente a enterococos cuando se combinan con penicilina o vancomicina.
Los aminoglucósidos no tienen actividad sobre anaerobios o bacterias facultativas en
ambien te anaerobio.
Antianaerobios. Los antibióticos con importante activi dad antianaerobia no son agrupados
lógicamente, excepto por esta característica. La droga más antigua efectiva antianaerobia
es el cloranfenicol. No obstante ser aún muy activo frente a la mayoría de los anaerobios
patógenos por controles "in vitro", es poco común su uso debido a su potencial toxicidad
sobre la médula ósea. La clindamicina posee excelente actividad fren te a la mayoría de las
bacterias anaerobias tanto como frente a las grampositivas. La escasa actividad para
bacilos gramne gativos aerobios y facultativos implica que este antibiótico debe usarse
esencialmente asociado a otros antibióticos para cubrir esos patógenos, los cuales
generalmente acompañan a los anaerobios en las infecciones clínicas.
 Macrólidos.
La eritromicina es un antibiótico macrólido con mediana actividad antianaerobia en las
concentraciones que deben ser alcanzadas sistemáticamente. Su uso ha sido muy
difundido, sin embargo, como agente oral en combina ción con un aminoglucósido para la
reducción del número de bacterias en la luz del intestino antes de las operaciones
colónicas. En las concentraciones alcanzadas dentro de la luz del colon, se logra
marcadamente la supresión del crecimien to de anaerobios. La eritromicina es activa
frente a la mayoría de los cocos grampositivos y especies de Neisseria. Por ello, en
algunas oportunidades es utilizado como alternativa en pa cientes alérgicos a la penicilina.
Ha demostrado, además, acti vidad frente a micoplasmas, clamídia, Legionella y
Rickettsia. Es también un antibiótico efectivo frente a Campylobacter jejuni.
 Tetraciclinas. Hace dos décadas fueron la clase de anti bióticos con
actividad antianaeróbica significativa. Tiene ade más mediana actividad
frente a algunos bacilos gramnegativos y muchos cocos grampositivos.
En esta década han sido rele gadas a una tercera elección en la mayoría
de las infecciones quirúrgicas.

Glicopéptidos. El representante de este grupo de antibióticos es la vancomicina,

activa esencialmente frente a cocos grampositivos, especialmente estafilococos
meticili norresistentes, para los cuales es la única elección que existe en la
actualidad. Tiene también una moderada actividad con tra el enterococo, es activa
frente a la mayoría de especies de Clostridium, especialmente C. difficile, el primer
patógeno responsable de diarrea asociada a antibióticos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS