Cirugía bucal | Segundo Parcial

Infecciones Odontogénicas
En odontología uno de los problemas de manejo más complejo es una infección de origen
odontogénico. Estas infecciones tienen su origen en los dientes y periodonto, presentan una
microbiota característica y se pueden diseminar fuera del diente.
El manejo médico dependerá de la extensión del proceso infeccioso.

Microbiología de las infecciones odontogénicas Principales organismos aislados en

La mayoría de las infecciones odontogénicas son infecciones odontogénicas
producidas por bacterias pertenecientes a la Organismo Incidencia
microbiota oral comensal. Aproximadamente entre el Aerobios
50% y el 60% de todas las infecciones odontogénicas Staphylococcus aureus 20%
Estafilococos coagulasa-
implican una combinación de bacterias aerobias y negativos
10%
anaerobias. Streptococcus viridans 45%
Comprende bacterias de la placa dental, la superficie Corynebacterium spp 5%
de las mucosas y surco gingival. Pseudomonas aeruginosa 5%
→ Cocos Gram (+) aerobios Anaerobios
→ Cocos Gram (+) anaerobios Prevotella 30%
Bacteroides 30%
→ Bacilos Gram (-) anaerobios Peptostreptococcus 20%
Porphyromonas 5%
Los microoranismos aerobios son los iniciadores de la
infección, sin embargo, los anaerobios son los más virulentos. Los bacilos Gramnegativos son los
más agresivos.
ADQUISICIÓN Y VARIACIÓN
Medio estéril in vitro
Ciertos factores influyen la evolución y desarrollo de las poblaciones bacterianas:
Factores Generales: + Tipo de parto + Tiempo de estancia hospitalaria
+ Alimentación + Uso de antibióticos
+ Presencia de dientes
Factores locales: -pH -Humedad
- Nutrientes - Exposición del Sist. Inmune
- Otras bacterias
Estudios sobre infecciones odontológicas han demostrado la composición microbiológica de estas
infecciones.
1. la mayoría de las infecciones son polimicrobianas
a. técnicas de cultivo convencionales
Media de 5 especies identificadas
b. Técnicas moleculares
Mayor número y rango de bacterias no asociadas previamente
2. Tolerancia al oxígeno de las bacterias
a. las infecciones causadas por bacterias aerobias supone el 6%
b. las infecciones causadas por bacterias anaerobias suponen el 44%
c. y las infecciones causadas por aerobias y anaerobias representa un 50%
Las infecciones son tónicas las bacterias aerobias predominantes en las infecciones odontológicas
son las del grupo streptococcus milleri:
ѻ S. Viridians m.o. Facultativos
ѻ S.Anginosus síntesis de hialuronidasa
ѻ S. Intermedius bajo pH tisular, Consumo de O2
ѻ S. Consellatus entorno favorable para el crecimiento de anaerobios

Las bacterias anaerobias más comúnmente aisladas de las infecciones odontogénicas incluyen
Bacteroides spp., seguidas de Prevotella y Peptostreptococcus spp
Cocos Gram Positivos
Peptostreptococcus
Bacilos Gram Negativos
Prevotella
Porphyromonas spp + Síntesis de colagenasas
Fusobacterum + Formación de microabscesos

Historia Natural de la Evolución de las Infecciones Odontogénicas

Las infecciones odontogénicas como su nombre implica, se originan en dos localizaciones:
Endodóntico/periapical
Consecuencia de necrosis de la pulpa e invasión a tejidos
periapicales
Periodontal
Consecuencia de una bolsa periodontal que permite inoculación de
bacterias a los tejidos blandos subyacentes

Una vez involucrados los tejidos periapicales con bacterias y se

establece una infección, esta se disemina por igual en todas
direcciones.
Independientemente de su origen, cuando se maneja
inadecuadamente, la infección progresará y se propagará a
través de “la vía de menor resistencia”.
La infección se propaga por hueso esponjoso hasta que encuentra
una cortical
La localización de infeccón que surge de una pieza dental específica se
disemina por dos principales factores:
→ La relación de la perforación del hueso con las inserciones musculares
→ El grosor del hueso cortical que rodea el ápice del OD
Si la cortical es delgada, la infección erosiona el hueso por completo y penetra en los
tejidos blandos circundantes
Infecciones de molares maxilares → Erosionan a través de la cortical bucal
(vestibular)
Las infecciones de molares mandibulares → erosionan a través de la cortical lingual
La localización precisa en el tejido blando, viene determinada por la
posición relativa de la perforación respecto a las inserciones musculares.
La perforación cortical inferior a la inserción del músculo buccinador
en un molar maxilar, involucra el espacio vestibular
Cuando la perforación es inferior a la inserción del buccinador
en la mandíbula, la infección se diseminará hacia el Absceso periapical
espacio bucal
Osteitis
Perforación lingual → Superior a la inserción del músculo
milohioideo → Espacio sublingual
Perforación lingual → Inferior a la inserción del músculo
milohioideo → Espacio submandibular Periostitis

Cuando la infección alcanza los tejidos blandos,

generalmente se manifiesta en cuatro fases: Celulitis
ѻ Inoculación (edema) m.o. aerobios
ѻ Celulitis m.o mixtos
ѻ Absceso m.o. anaerobios
ѻ Resolución

INOCULACIÓN
Es una inflamación pastosa, de consistencia blanda y levemente dolorosa a la palpación
Los estreptococos invasores colonizan al huésped
Primeras 72hrs de sintomatología

CELULITIS
Inflamación del tejido celular
Esta fase inicia a los 3-5 días posteriores
Aumento de volumen firme, rojo y muy doloroso a la palpación
Asimetría, hipertermia, eritema, fiebre y dolor severo
La infección no se localiza, límites anatómicos no están definidos, no existe supuración (solo
transudado)
Flora mixta infectante estimula una intensa respuesta inflamatoria
Exudado con alto contenido de proteínas y menor % de polimorfonucleares (macrófagos)

ABCESO
Tabla Comparación entre edema, celulitis y abceso
Entre 5 a 7 días después del
comienzo de la inflamación Características Edema Celulitis Absceso
Comienzan a predominar las Duración 0-3 días 1-5 días 4-10 días
bacterias anaerobias Dolor, bordes Leve, difuso Difusos Localizados
Produciendo un absceso Tamaño Variable Grande Menor
licuado, con contenido Color Normal Rojo Centro brillante
purulento (pus) Consistencia Gelatinosa Leñosa Centro más blando
Bordes definidos, fluctuante al Progresión En aumento Creciente Descendiente
tacto, dolor moderado a severo Pus Ausente Ausente Presente
Bacterias Aerobias Mixtas Anaerobias
Gravedad Baja Mayor Menor
RESOLUCIÓN
Cuando el absceso se abre espontáneamente a través de la piel o mucosa o se drena
quirúrgicamente
Es cuando el sistema inmune destruye las bacterias seguido de un proceso de curación y
reparación

Las infecciones odontogénicas son habitualmente leves y se tratan fácilmente con adecuado
procedimiento quirúrgico, con o sin terapia antibiótica suplementaria.
+ Incisión y drenaje intraoral
+ Extracción dental
+ Tratamiento del canal radicular
+ Legrado gingival

Infecciones de los espacios faciales profundos

Se pueden originar infecciones odontogénicas graves que provocan incluso la muerte del
paciente
Requieren un manejo especializado intrahospitalario
La infección alcanza áreas distantes del proceso alveolar

Vías de infección dental Bacteremia-

septicemia Infección de
espacios
Fístula
El curso patofisiológico de un proceso infeccioso puede fasciales
profundos
variar dependiendo del número y virulencia de los
Infección
microorganismos, inmunidad del huésped y anatomía. periapical
Los planos fasciales son comprartimentos tisulares Aguda-Crónica
tapizados por fascia y rellenos de tejido conjuntivo
Infecciones ascendentes
laxo areolar. Celulitis fascio-cerebrales
En personas sanas, los planos fasciales profundos
son solo espacios virtuales que no existen.
Absceso intraoral de
El tejido areolar laxo sirve de amortiguador para Osteomielitis
tejido blando
músculos, vasos, nervios, glándulas, permitiendo
movimiento entre estas estructuras.
Durante la infección este tejido tiene la capacidad de edematizarse, volverse indurado y
necrosarse formando un absceso.
Anatomía
ѻ Permite la valoración de los
hallazgos clínicos y
radiográficos
ѻ Permite conocer la vía de
diseminación
ѻ Conocer las estructuras
vitales dentro de los
espacios
ѻ Permite determinar el mejor
sitio para la incisión y
drenaje

La fascia cervical de la cabeza y cuello se

divide en:
Lámina superficial
Se encuentra inmediatamente profunda a la
piel
Envuelve al platisma y los músculos de la
expresión facial
Consiste en tejido conectivo subcutáneo
Venas superficiales y nervios

Lámina Profunda
Lámina superficial (SLDCF)
Se origina posteriormente en la línea nucal
y se extiende lateral y anteriormente
Se divide para envolver al m. Trapecio, ECM
y se inserta en el hueso hioides
Envuelve glándulas submandibulares y parotida
Se fusiona con la fascia contra lateral alrededor de los vientres anteriores del m. Digástrico y m.
milohioideo
A nivel de la mandíbula se divide en:
ѻ Lámina interna que recubre la superficie medial de los m. Pterigoideos hasta la base del
craneo
ѻ Lámina externa envuelve el m. masetero y se inserta en el arco cigomático
Lámina superficial se inserta inferior a la clavícula, esternón y acromion
Lámina media de la lámina profunda (MLDCF)
L. Muscular
Envuelve al buccinador, constrictor de la faringe, ECM, esternohioideo y tirohioideo
Se inserta en el hueso hioides y cartílagos tiroideos
Se fusiona con la lámina alar de la lámina profunda
Forma el límite anterior del espacio retrofaríngeo
L. Visceral
Envuelve la tráquea, la tiroides y esófago
Se extiende inferiormente para unirse con el pericardio

Lámina profunda (DLDCF)

Alar anterior y prevertebral posterior
Adheridas al aspecto anterior de los cuerpos vertebrales desde la base de craneo hasta las
vertebras
Envuelve los m. Del cuello profundo, plexo braquial y vasos subclavios
Previene la extensión de la infección hacia el mediastino
<< El espacio peligroso es un espacio potencial entre estas láminas>>
Tabla 17-1 Límites de los planos fasciales profundos de cabeza y cuello
Plano Anterior Posterior Superior Inferior Superficial o Profundo o
medial lateral
Bucal Comisura de la Musculo masetero Maxilar Mandíbula Tejido subcutáneo Músculo
boca Pano Plano y piel buccinador
pterigomandibular infraorbitario
Infraorbitario Cartílagos nasales Plano bucal Músculo Mucosa oral Músculo cuadrado Músculo
cuadrado del del labio superior elevador del
labio superior ángulo de la
boca
Submandibular Vientre anterior V. post del Superficies Tendón Fascia que reviste M. milohioides
músculo digástrico inferior y digástrico al m. platisma M.
digástrico M. estilohioideo medial de la constrictores
M. estilofaríngeo mandíbula superiores
Submentoniano Borde inf de la Hueso hioides M. Milohioides Fascia de Fascia de V. anteriores
mandíbula recubrimiento recubrimiento de los m.
digástricos
Sublingual Superficie lingual Plano Mucosa oral M. M. de la lengua Superficie
de la mandíbula submandibular milohioides lingual de la
mandíbula
Pterigomandibular Plano bucal Glándula parótida M. Pterigoideo Borde inf de Músculo Rama
lateral la mandíbula pterigoideo medial ascendente de
la mandíbula
Submasetérico Plano bucal Glándula parótida M. pterigoideo Borde inf de Rama ascendente M. masetero
lateral la mandíbula de la mandíbula
Faríngeo lateral M. constrictores Vaina carotídea y Base del cráneo Hueso Constrictores de la M. pterigoideo
sup y medio de la fascia del escaleno hioides faringe y plano medial
faringe retrofaríngeo
Retrofaríngeo M. constrictores Fascia alar Base del cráneo Fusión de las Vaina
sup y medio de la fases alar y carotídea y
faringe palpebral en plano faríngeo
C6-D4 lateral
Pretraqueal Fascia Plano Cartílago Mediastino Fascia Fascia visceral
esterotiroidea/ retrofaríngeo retrofaríngeo superior esternotiroidea/ sobre la
tirohioidea tirohioidea tráquea y la
glándula
tiroides
Las infecciones de los planos faciales se pueden clasificar de acuerdo a su probabilidad de
constituir una amenaza para la vía respiratoria u otras estructuras vitales como de:
Gravedad baja
Escasa amenaza para la vía respiratoria o Gravedad intensa
estructuras vitales Amenaza directa para la vía aérea o
ѻ Vestíbular estructuras vitales
ѻ Bucal ѻ Cervicales profunda
ѻ Subperiostico ѻ Latero faríngeo
ѻ Espacio del cuerpo de la mandíbula ѻ Retro faríngeo
ѻ Infraorbitario ѻ Pretraqueal
Gravedad moderada ѻ Espacio peligroso
Dificultad de acceso a la vía respiratoria ѻ Mediastino
ѻ Submandibular ѻ Intracraneales
ѻ Sublingual ѻ Trombosis del seno cavernoso
ѻ Submentoniano ѻ Absceso cerebral
ѻ Masticatorios
ѻ Su masetero o
ѻ Pterigomandibular
ѻ Temporal superficial
ѻ T. Profundo
ESPACIOS ANATÓMICOS INVOLUCRADOS EN LAS INFECCIONES ODONTOGENICAS
Espacios Profundos Asociados A Cualquier Diente
Vestibular, bucal, subcutaneo
Espacios Fasciales Asociados A Dientes Maxilares
Infraorbitario, bucal, infartemporal, senos maxilares, trombosis del seno cavernoso
Espacios Fasciales Asociados A Dientes Mandibulares
Cuerpo, submandibular, sublingual, submentoniano, espacios masticadores, pterigomandibulares,
submaseterico, temporales superficiales y profundos
Espacios Profundos Del Cuello
Latero faríngeo, retro faríngeo, pretraqueal, espacio peligroso, prevertebral

Espacios profundos asociados a cualquier diente

Espacio vestibular
Es un espacio potencial entre la mucosa vestibular y los músculos de la expresión facial
El término “absceso dentó alveolar” describe una infección entre el proceso alveolar y la mucosa
alveolar en la cortical bucal del proceso alveolar.
Límites: posteriormente por el buccinador y anteriormente por los m. Intrínsecos del labio
Contenido: tejido conjuntivo, submucosa y areolar
Espacios adyacentes: bucal y subcutáneo
Espacio subcutáneo
Ocupa el espacio potencial entre la fascia superficial y la piel
La fascitis neurotizante es una infección rápida diseminación que causa necrosis de los tejidos en
el espacio subcutáneo debido a la formación de trombos en vasos produciendo necrosis en piel y
músculos.
Espacio bucal
Delimitado anteriormente: comisura de la boca
Posterior: masetero
Se encuentra entre el m. Buccinador y la piel
Las infecciones originadas en molares maxilares son las más asociadas
La afectación del plano bucal provoca inflamación por debajo del arco cigomático y por encima
del borde inferior de la mandíbula
La infección puede seguir las extensiones de la bola de bichat:
• Plano temporal superficial
• Infratemporal
• Infraorbitario
• Periorbitario
Causas probables: premolares superiores, molares sup
Contenido: conducto parotídeo, arteria y vena facial anterior
Espacios adyacentes: Infraorbitario, pteriogomandibular

Espacios Fasciales Asociados A Dientes Maxilares

Espacio Infraorbitario
Espacio virtual entre el m. Elevador del ángulo de la boca y el elevador del labio superior
Se ve involucrado como consecuencia de infecciones de caninos superior o extensiones del plano
bucal
“Espacio canino”
Limitado anterior por los cartílagos nasales
Posterior por el plano bucal
Superior M. cuadrado del labio superior
La inflamación de la cara anterior oblitera el pliegue nasolabial
Los abscesos del espacio bucal a menudo drenan en puntos de medial y lateral al canto medio
del ojo

Trombosis de seno cavernoso

Es una rara pero seria complicación de infección del espacio Infraorbitario causada por una
trombosis de la vena angular
Las venas faciales no tienen válvulas y esto permite un flujo bidireccional
Una tromboflebitis séptica de la vena angular puede ascender hacia el seno cavernoso a través de
la vena oftálmica
El contenido del seno cavernoso incluye los pares craneales 2, 3, 4, 6, la segunda división del V y
la arteria carótida interna
Cualquier estructura inervada por estos nervios puede verse afectada pero el nervio abdúcens VI
es el más afectado
Clínicamente el paciente puede presentar proptosis, fiebre, alteración del estado de conciencia,
oftalmoplejia, paréntesis del músculo oculomotor, troclear o abducens después de una infección
maxilar
Espacio infratemporal
Se encuentra hacia atrás del maxilar está unido a la lámina externamente de la apofisipterigoidea
y base del craneo
En su parte lateral se continúa con el plano temporal profundo
Contenido: ramas de la arteria maxilar interna y plexo venoso pterigoideo
Se infecta pocas veces, principalmente por infecciones de terceros molares
Inflamación evidente en la región temporal, por encima del arco cigomático y por extras del borde
lateral de la órbita
Edema en forma de reloj de arena

Senos maxilares
Aprox entre el 10-40% de los casos de sinusitis maxilar son odontogénicos
75% de sinusitis maxilares unilaterales
A menudo se pasan por alto el origen dental
Causas:
ѻ Iatrogenia extracciones
ѻ Colocación de implantes elevaciones de seno
ѻ Traumáticas Δ Dolor facial, descarga posterior y congestión
ѻ Osteoitis periapical Δ Pueden avanzar hacia senos etmoidales y órbita
ѻ Materiales e dodo ticos Δ Enrojecimiento e inflamación de los párpados
ѻ Injertos óseos Δ Pueden diseminarse hacia el seno cavernoso
ѻ Dientes retenidos
Streptococcos y estafilococos en el 75% de los casos
Peptoestreptococos, fusobacterium aspergilius

Espacio palatino
Es un espacio subperiostico en el paladar
Son infecciones muy dolorosas por alta inervacion del persistió
No existen estructuras entre el hueso y periostio
Considerar paquete vasculonervioso palatino, nervio nasopalatino
El drenaje espontáneo hacia el surco gingival es poco común

Espacios asociados a dientes mandibulares

Cuerpo de la mandíbula
Al igual que el espacio palatino es un espacio subperióstico
La infección avanza a través del hueso cortical bucal pero no perfora el periostio
Se despega la capa perióstica del tejido blando
Provoca una inflamación que adopta la forma de la mandíbula subyacente
En su histórico trabajo sobre la anatomía de los espacios faciales profundos de la cabeza y cuello,
Grodinsky y Holyoke identificaron el plano submaxilar como un gran espacio que engloba tres
planos anatómicos actualmente denominados
Submandibular, sublingual y submentoniano
También llamados planos perimandibulares
Espacio Submandibular
Infección caudal al m. Milohioideo y medial al músculo platisma y fascia cervical superficial
Se comunica posteriormente con espacios profundos del cuello (pterigomandibular y lateral
faríngeo)
Forma triangular por el borde inf de la mandíbula y vientre anterior y posterior del digástrico

Junto con el espacio masticador son los espacios mayormente involucrados en infecciones de
cuello que amerita hospitalización.
<<Se manifiesta como un edema extraoral>>

Espacio sublingual
Situado entre la mucosa oral del suelo de la boca y el m. Milohioideo
Posteriormente comunica con el espacio Submandibular
En infecciones sublinguales aisladas no se presenta edema extraoral
Límites AUDIO
Clínicamente se presenta elevación de la lengua y piso de boca
Dificultad para el habla y deglución
Pic límites

Espacio submentoniano
Situado entre los vientres anteriores de los m. Digástricos izquierdo y derecho y entre el m.
Milohioideo
Las infecciones aisladas de este espacio son raras y causadas por incisivos inferiores
Más común infección precedente del espacio submandibular

Angina de Ludwing
Se presenta cuando los espacios Submandibular, sublingual y submentoniano se ven involucrados
bilateralmente por una infección
Celulitis de rápida extensión que puede obstruir la vía respiratoria
Se disemina en sentido posterior hasta los espacios profundos del cuello
La causa más común es una infección odontogénica (90%)

Sialadenitis, fracturas mandibulares, laceraciones de tejidos blandos, heridas en piso de boca,

infecciones secundarias por tumores

Edema intenso con elevación y desplazamiento de la lengua

Induración bilateral en la región Submandibular por encima del hueso hioides

El borde inferior de la mandíbula no se palpa debido al edema

Δ Disnea Δ Fiebre
Δ Disfagia Δ Ansiedad
Δ Sialorrea Δ Disfonía
Δ Trismos Δ Dolor cervical
En la “era preantibiótica” la taza de mortalidad era mayor del 50% y esta se redujo
hasta 5% después de la introducción de la penicilina

En la década de 1940 Williams y Guralnick instituyeron un protocolo que consistía en

asegurar la vía respiratoria y realizar procedimientos de incisión y drenaje
Actualmente la incidencia es baja, se presenta principal en pacientes
inmunocomprometidos
Una angina de Ludwing requiere manejo hospitalario obligatorio

Espacio masticador
Incluye cuatro espacios
▪ Espacio maseterico (submaseterico)
▪ Espacio pterigomandibular
▪ Espacio temporal superficial
▪ Espacio temporal profundo

Formado por el desdoblamiento de la lámina superficial de la fascia cervical profunda

que rodea a los músculos de la masticación
El espacio pterigomandibular se involucra en el 78% de los casos
Pericoronitis asociada a 3er molar
El signo distintivo es trismus

Espacio maseterico (submaseterico)

Comúnmente se infecta como consecuencia de infecciones a partir el plano bucal

El m. Masetero se inflama y aumenta de tamaño
El paciente presenta trismus moderado a intenso

Espacio pterigomandibular
Es la zona en la que se inyecta la anestesia para realizar el bloqueo alveolar inferior
La infección proviene principalmente de un 3er molar
Cuando es el único involucrado, presenta poca o nada de edema facial
Clave diagnóstica: trismo
Intraoralmente se puede observar:
Edema y eritema el pilar amigdalitis anterior
Desviación de la úvula al lado contralateral

Espacios temporales
Espacio temporal superficial
El plano infratemporal es la parte inferior del plano temporal profundo
Raramente se infectan, solo en infecciones graves
Inflamación diente en la región temporal por encima del arco cigomático y por detrás
del reborde lateral de la órbita
 Eliminación del
PRINCIPIOS DE PREVENCIÓN Y MANEJO DE INFECCIONES ODONTOGENICAS factor
etiológico
El manejo de las infecciones odontogénicas involucra 3 factores:
1. Controlar o eliminar la fuente de infección
2. Establecer drenaje
3. Movilizar el sistema de defensa del huésped Incisión y
drenaje
Si no se elimina el origen de la infección, nuca existirá una resolución
permanente
El manejo de las infecciones odontogénicas es de naturaleza quirúrgica
Uso de
1. DETERMINAR LA GRAVEDAD DE LA INFECCIÓN antibioticos
Esta se basa en una completa historia clínica del proceso infeccioso
actual,en la exploración física y auxiliares diagnósticos

Historia clínica
ѻ Motivo de la consulta
ѻ Historia del padecimiento
Interrogar respecto:
▪ Tiempo de evolución ¿Cuándo hace que noto por primera vez de dolor,
inflamación o drenaje?
▪ Signos y síntomas ¿han sido constantes los síntomas, han ido empeorando
desde que se notaron la primera vez.?
▪ Tx dentales previos
▪ Dolor (localización, intensidad) ¿Dónde inició el dolor y cómo se ha extendido
desde que lo noto por primera vez?
▪ Tratamientos previos ¿ha recibido tratamiento médico?
▪ Progresión del padecimiento

Localización anatómica Tasa de progresión

Espacios intraorales Síndrome de respuesta inflamatoria
Espacios fasciales Temperatura > 38°
Espacios profundos del cuello Pulso > 90lpm
Frecuencia respiratoria > 20rpm
Determinar la permeabilidad aérea Leucocitosis > 12,000 mm3
Sialorrea
Ortopnea
Estridor
Posición de trípode
EXPLORACIÓN FÍSICA
El primer paso de la exploración física es obtener los signos vitales del paciente
incluyendo:
Compromiso sistémico
Temperatura Fiebre >38.5
PA hipertension
Fc taquicardia >100lpm
FR taquipnea >20rpm
Saturación de O2 >95%

Inspección
Apariencia general
No se sospecha de una infección severa si el paciente no se aprecia afligido
deambula y habla con normalidad

Exploración de cabeza y cuello

Se explorarán atentamente la cabeza y cuello del paciente en busca de los signos
indicativos de la infección: inflamación, dolor, calor, eritema, pérdida de la función
ѻ Localización del edema
ѻ Asimetría
ѻ Eritema en piel
ѻ Consistecia indurada (celulitis) o fluctuante (absceso)
ѻ Apertura oral

Apertura oral
La limitación en la apertura (trismus) nos indica
el involucro de espacios profundos
(masticador)
El grado de limitación en la apertura
corresponde con la severidad de la infección
Valorar el absceso a la cavidad oral (incisión y
drenaje)
Consideraciones por anestesia general
Se valora midiendo por la distancia ínterincisal
(40mm)
Apertura oral con asistencia (activa) y sin
asistencia (pasiva)
Una apertura bucal limitada puede indicar la
afectación de los espacios masticatorios, y un
trismo inferior a 15 mm suele indicar la presencia de una infección grave.
2. EVALUAR LA SITUACIÓN DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL
PACIENTE
Una parte de la evaluación del historial médico del paciente tiene el propósito de
estimar su capacidad de defensa frente a la infección
Enfermedades metabólicas no controladas Enfermedades inmunosupresoras
ѻ Diabetes mal controlada ѻ VIH SIDA
ѻ Alcoholismo ѻ LInfomas y leucemias
ѻ Desnutrición ѻ Otros procesos malignos
ѻ Insuficiencia renal terminal ѻ Enfermedades inmunológicas
congénitas y adquiridas
Tratamientos inmunosupresores
ѻ Quimioterapia anticancerosa
ѻ Corticoesteroides
ѻ Transplante de órganos

3. DECIDIR SI EL PACIENTE DEBE SER REFLEJO AL CIRUJANO

MAXILOFACIAL

Hinchazon que Trismo moderado

Dificultad para Dificultad para
rebasa el proceso a grave (menos de
respirar (disnea) tragar (disfagia)
alveolar 20mm)

Alteración de
Fiebre elevada Malestar general y
Deshidratación defesa del
>38°C apariencia tóxica
huésped

Fracaso de un Necesidad de
tratamiento previo anestesia general

Criterios de intercambio hospitalario

Δ Temperaltara >38ºC
Δ Tx de la vía aérea o estructuras vitales
Δ Infección de severidad moderada a grave en espacios anatómicos
Δ Necesidad de anestesia general
Δ Control de condición sistémica
Vigilancia continua, monitoreo profesional, apoyo médico, disponibilidad de
estudios de gabinete, equipo para asegurar la vía aérea
4. TRATAR LA INFECCIÓN QUIRÚRGICAMENTE
El mejor antibiótico contra una infección es una hoja de bisturí
El principio básico del tx de infecciones odontogenicas es la realización de un drenaje
quirúrgico y eliminar la causa de la infección.
La evidencia muestra que el manejo quirúrgico es superior a la terapia antibiótica
aislada. Entrando varios parámetros clínicos.

Una vez que se establece el dx de una infección odontogenica, se identifica el origen

de esta, el primer objetivo es eliminar la causa:

Control de la Fuente Incisión drenaje y

Dependiente de la etiología (endodóntico/periodontal) y severidad desbridamiento
Etiología endodóntica - eliminación pulpar y tx de conductos Admon. de
Etiología periodontal- detartraje / terapia periodontal antibiótico
Diente no restaurable - extracción empírico
Tratamiento
médico
Después del control de origen de las infecciones, el segundo Manejo
componente del tx quirúrgico es la incisión y drenaje hospitalario
Esto facilita la reparación por dos mecanismos:
1. Disminuye la carga bacteriana. Permite al Sistema Inmune eliminar la infección
residual
2. Disminuir la presión de los tejidos infectados. Mejora la circulación sanguínea,
mejora el acceso de leucocitos y antibióticos

La incisión y drenaje no sólo está reservada para la fase de absceso, si no que

también. Facilita la resolución de una celulitis por los mismos mecanismos.
Ventajas
✓ Abortar la diseminación de la infección
✓ Cambio en el pH
✓ Cambio en la pO2
✓ Cambios en la microbiota de la infección
✓ Permite realizar lavados locales con antisépticos

TÉCNICA INCISIÓN Y DRENAJE

El primer paso en el tx quirúrgico es determinar la necesidad de un análisis
microbiológico para un cultivo y una prueba de sensibilidad (antibiograma)
Indicaciones para solicitud de cultivo y sensibilidad antimicrobiana
• Diseminación de la infección más allá del proceso alveolar
• Infección rápidamente progresiva
• Tx previo con múltiples antibióticos
• Infección sin respuesta (tras más d 48hrs)
• Infección recurrente
• Alteración de las defensas del huésped
Independiente de sitio de incisión y drenaje intraoral:
1. Se realiza antisepsia intraoral con clorhexidina al 0.12%
2. Consideraciones anestésicas
• Siempre que sea posible se inyectará el anestésico en área alejada de la zona
de infección
• Se puede realizar una infiltración en la zona a drenar o sus alrededores
• No usar la misma aguja en otra área no infectada
• Se prefieren las técnicas de bloqueo nervioso sobre infiltración
(A) No permite la difusión del AL a la zona infectada
(B) Riesgo de diseminar a otras zonas
3. Punción y aspiración
Se obtiene contenido purulento o líquido tisular a través de una jeringa hipodérmica
pequeña (3ml) con una aguja de gran calibre (18G)
La aguja se incurra en la celulitis o absceso y se aspira alrededor de 1 a 2 ml de pus
o líquido tisular
El contenido de la jeringa es trasladado a un tubo de cultivo estéril para aerobios o
anaerobios para su análisis microbiológico
Solicitar por escrito los análisis detallando historia médica del paciente, localización
anatómica y líquido obtenido
4. Incisión
→ La incisión se realiza directamente sobre el área de mayor inflamación para
permitir el drenaje
→ Evitar cruzar estructuras vitales
→ Colocar la incisión en la parte más inferior para permitir el drenaje por
gravedad
La longitud de la incisión deberá ser suficiente entre 10-15mm
Deberá ser de una profundidad adecuada, mínimo atravesando la mucosa y
submucosa
Se introduce una pinza hemostatica (mosco) curva errada hasta llegar ala cavidad del
absceso
Se abre el hemostato en varias direcciones con el fin de romper las cavidades de pus
que no hayan quedado abiertas con la incisión inicial
NO CERRAR LAS PINZAS DENTRO DE LA CAVIDAD
5. Lavado de la cavidad
Después del drenaje y descompresión de la infección, se puede irrigar la cavidad del
absceso con solución salina estéril con una aguja hipodermica y/o un yelco de
plástico
+ Clorhexidina
+ Cloruro de sodio al 0.9%
+ Yodo de providona
5. COLOCACIÓN DEL DRENAJE
Se coloca un drenaje dentro de la cavidad para mantenerla abertura y evitar
reacumulacion de pus
El drenaje más utilizado es el tipo PENROSE estéril de 0.6cm
Una alternativa es utilizar un pedazo de guante estéril o dique de goma
Se introduce el drenaje hasta la cavidad del absceso y se sutúrala los tejidos
mediante sutura no reabsorbible. El drenaje se retira hasta que no se observa
secreción clínica (alrededor de 2 a 5 días).

Apoyo médico del paciente

El apoyo sistémico es un componente indispensable para el manejo de las infecciones
odontogenicas
Las defensas del huésped son las que eventualmente controlan y eliminan la infección
La terapia médica de apoyo incluye: hidratación, control del dolor, terapia antibiótica
adjunta, control de glucemia
Interconsulta médica en caso de múltiples contabilidades

6. ELEGIR Y PRESCRIBIR EL ANTIBIÓTICO APROPIADO

Aunque el emaneno quirúrgico de una infección es primordial, existen situaciones en
las cuales es beneficioso el uso de una terapia antibiótica. Comcomitante
El mal uso de antibióticos conlleva un riesgo de resistencia bacteriana, aumenta la
probabilidad de efectos adversos predispone a una infección oportunista y un manejo
inadecuado de la infección.
El tx antibiótico no substituye al tx quirúrgico
La elección del antibiótico o es significativa para el resultado, cuando se combina con
el tx quirúrgico

Determinar la necesidad de admon antibiótico

El uso de antibiótico se debe individualizar en cada caso
Infección = antibiótico X
Se debe valorar riesgo vs beneficios
Condiciones en las que no es necesario
Factores a considerar
el uso de antibióticos
▪ Severidad
o Exigencia del enfermo
▪ Se puede o no realizar tx quirúrgico
o Dolor intenso (no atribuida a la
▪ Estado inmunológico
infección)
o Absceso periapical
Indicaciones para el uso de antibióticos en o Alveolitis seca
estomatología o Pericoronitis leve (inflamación
❖ Inflamación que rebasa el proceso alveolar del opérculo solamente)
❖ Celulitis o Múltiples extracciones dentales
❖ Trismo en un px no inmunodeprimido
❖ Linfa denotativa o Absceso alveolar drenado
❖ Fiebre por encima de 38º limitado al proceso alveolar
❖ Pericoronitis grave
❖ Osteomielitis
❖ Paciente inmunocomprometido
Utilizar la terapia empírica como hábito Penicilina
Las infecciones odontogenicas tienen una composición Amoxixilina
predecible Clindamicina (de elección
Predominan los estreptococos facultativos, estreptococos para alérgicos a penicilina)
anaerobios, prevotella fusobacterias Azitromicina
Los estudios de cultivo y sensibilidad no sean necesarios Metronidazol (cuando la
en todo los casos ya que se conoce los microorganismos infección está provocada
causantes por anaerobios) px
Esto favorece un número limitado de antibióticos que hospitalarios
pueden ser utilizados, cuando están indicados Moxifloxacina px
hospitalarios
Antibiótico empírico: Consiste en utilizar un antibiótico en
la creencia de que se está dando del fármaco apropiados
Betalactamicos, penicilina

Utilizar antibióticos de espectro reducido

Cuando se administra un ab a un paciente la mayoría de las bacterias vulnerables
(sensibles) son destruidas
Un antibiótico de espectro reducido solo mata
una gama corta de bacterias Antibióticos de espectro reducido y de
→ Los antibióticos de amplio espectro amplio espectro
pueden alterar la micro biota normal de Antibióticos de espectro limitado útiles
varios órganos y sistemas como la para el tratamiento de infecciones
cavidad oral, la piel, tracto GI. odontogénicas simples
→ Aumentan la probabilidad de súper → Penicilina
infecciones o infecciones oportunistas → Amoxicilina
→ Se puede desarrollar resistencia → Clindamicina
antibiótica → Metronidazol
Antibióticos de espectro limitado útiles
para el tratamiento de infecciones
Utilizar un antibiótico con la menor incidencia de odontogénicas complejas
toxicidad → Amoxicilina con ácido clavulánico
Como cualquier droga los antibióticos que (para las infecciones sinusales)
pueden variar en severidad → Azitromicina
Es necesario conocer los efectos adversos de los → Tetraciclina
antibióticos comúnmente indicados
→ Moxifloxacino
Penicilina - alergia, urticaria, rash, diarrea
Clindamicina - colitis pseudo membranosa por clostridium dificile
Azitromicina - mejor rango de efectividad-toxicidad de macrolidos
Moxifloxacino - ruptura espontánea de tendones, hepatitis, neuropatológica periférica,
efectos psiquiátricos
Si es posible, utilizar un antibiótico bactericida
Antibiótico bactericida
Interfieren con la producción de la pared celular
Los defectos en la partes celular resultan en una lisias de la bacteria
El sistema inmune desempeña un papel menos importante
Penicilina Amoxicilina

Antibiótico bacteriostatico
Interfieren con la reproducción y crecimiento de la bacteria
Permite que las defensas del huésped lleguen hasta el área de infección
Requieren del sistema inmunológico
Clindamicina. Azitromicina

Tener en cuenta el coste de los antibióticos

Los antibióticos de nueva generación tienden a ser más caros
Los de generaciones anteriores asuelen ser más baratos
Fármacos caros innecesarios suponen una carga económica no solo al paciente, si no
al sistema de salud también

Administrar el antibiótico de forma adecuada

El antiséptico se debe administrar a las dosis e intervalo adecuado
Lo correcto es que se alcancen concentraciones plasmáticas suficientemente elevadas
para matar a las bacterias sensibles
Las concentraciones plasmáticas máximas deben estar como mínimo 4 o 5 veces por
encima de la concentración mínima inhibitoria

Cada fármaco presenta una vida media que es el tiempo necesario para que el cuerpo
elimine al menos 50% del fármaco este es un factor para tomar en cuenta al
momento de dosificar al paciente

La evidencia ha demostrado que para infecciones odontogenicas un ciclo de 4 días

de penicilina, junto con la adecuada cirugía es tan eficaz como un ciclo de 7 días de
puro antibiótico
La necesidad de un curso prolongado de
antibiótico inadecuado manejo de la Fuente,
inadecuado drenaje o ambos es rara
El ciclo de antibiótico prescrito se deberá
completar independientemente de la
sintomatología para minimizar la resistencia
antibiótica
Motivos de fracaso del tratamiento
Cirugía errónea
Depresión de las defensas del huésped
Cuerpo extraño
Problemas relacionados con el antibiótico
→ Falta de cumplimiento del enfermo
→ El fármaco no llega a la zona de infección
→ Dosis demasiado baja del fármaco
→ Identificación errónea de la bacteria
→ Antibiótico incorrecto