Esquizofrenia Definicin:

Enfermedad mental, generalmente crnica, progresiva y que provoca deterioro en los procesos de adaptacin psicolgica individual, familiar, laboral y social, con tendencia hereditaria, para la que se han documentado anormalidades en el desarrollo del cerebro y de los procesos cognoscitivos, que se caracteriza por un cortejo sintomtico muy variado.

Esquizofrenia Definicin 2

Es una psicosis caracterizada por la ruptura de la relacin del sujeto con el mundo exterior y una marcada regresin con deterioro de la actividad laboral y,o social

Epidemiologa Prevalencia
0.3 1.2 % en la poblacin general Promedio aceptado mundialmente 1%

Epidemiologa 2

La edad de inicio ms comn de los sntomas es entre los 15 y 35 aos

El 50% de los casos se inicia antes de los 25 aos y el inicio es muy raro antes de los 10 aos y despus de los 40 aos

Prevalencia herencia

POBLACIN GENERAL HERMANO PADRE GEMELO DICIGOTO AMBOS PADRES GEMELOS MONOCIGOTOS

1% 8% 12% 12% 40% 47%

Gentica

No existe un modelo gentico concluyente, se piensa en la coincidencia de diversos mecanismos, tanto genticos como de otros tipos Hermanos e hijos de un paciente 10% de probabilidades Si ambos padres son esquizofrnicos 45%

Gentica

INFLUENCIA GENTICA MAYOR QUE LA AMBIENTAL BRAZOS LARGOS DE LOS CROMOSOMAS 5, 11 Y 18 BRAZO CORTO DEL CROMOSOMA 19 CROMOSOMA X BASES GENTICAS HETEROGNEAS

FACTORES NEUROANATOMICOS DILATACIN DE LOS VENTRICULOS CEREBRALES

Existe cerca de un centenar de informes publicados sobre TAC de crneo en esquizofrnicos. En la mayora de ellos se reporta que los ventrculos cerebrales tienen un volumen mayor que el de los cerebros controles.

FACTORES NEUROANATOMICOS

Tanto los estudios de TAC como de RMN han evidenciado que en los cerebros de esquizofrnicos existen ensanchamientos en las cisuras Rolndica, de Silvio y de la inter hemisfrica, si se les compara con los controles sanos.

FACTORES NEUROANATOMICOS IMAGENOLOGA DINMICA

En estudios realizados mediante tomografia por emisin de positrones (PET), en pacientes esquizofrnicos se describen alteraciones por hipoactividad cortical frontal, que han sido reiteradamente confirmadas por otros grupos

FACTORES NEUROQUIMICOS (disfuncin de la neurotransmisin) HIPOTESIS DOPAMINERGICA EN LA ESQUIZOFRENIA

Experimentos in vitro permitieron proponer que la potencia de los frmacos antipsicticos para bloquear los receptores D2 se correlaciona con su potencia clnica para aliviar la psicosis.

HIPOTESIS DOPAMINERGICA EN LA ESQUIZOFRENIA 2

Propone que en la esquizofrenia existe un incremento en los sistemas de neurotransmisin que utilizan este mensajero qumico.

HIPOTESIS DOPAMINERGICA EN LA ESQUIZOFRENIA 3

Desde luego que este hiperfuncionamiento podra obedecer a un exceso en la sntesis y la liberacin del neurotransmisin, o una mayor sensibilidad de los receptores posinpticos para dopamina.

FACTORES SOCIOCULTURALES

Como modelos etiolgicos, ninguno ha conseguido probar su validez y algunos autores han concluido despus de revisiones de los estudios existentes, que no existe evidencia alguna que los factores sociales estn causalmente relacionados con el riesgo de esquizofrenia.

FACTORES SOCIOCULTURALES 2

Por el contrario han sealado que la degradacin social es una consecuencia de la enfermedad.

ESQUIZOFRENIA EN LAS DIFERENTES CULTURAS

Estudios realizados a mediados de los sesenta por la OMS en diferentes culturas respondieron que el sndrome caracterstico de esquizofrenias:
Es

observado en todas las poblaciones, grupos demogrficos o culturales que han sido estudiados.

CUADRO CLINICO

En 1980 Crow propone que la esquizofrnia se compone de dos diferentes procesos psicopatolgicos, cada uno con diferente patologa subyacente. Sindrome positivo. Sindrome negativo.

Subescalas de PANSS

Subescala Positiva

Subescala negativa

Delirios Desorganizacin conceptual Conducta alucinatoria Excitacin Grandiosidad

Suspicacia/persecucin

Hostilidad

Afecto adormecido o embotado Retirada emocional Disminucin de la simpata Retirada social aptica/pasiva Dificultad para pensar en abstracto Dificultad para conversacin fluida Pensamiento estereotipado

SINTOMAS POSITIVOS
Estos sntomas afectan profundamente al pensamiento, al lenguaje, a la sensopercepcin, a la capacidad de juicio y al comportamiento motor.

TRASTORNO DEL CURSO DEL PENSAMIENTO

A pesar de una inteligencia que parece conservada el enfermo pierde: 1. La cohesin. 2. La armona. 3. La eficacia de su pensamiento.

TRASTORNO DEL CURSO DEL PENSAMIENTO 2

Este aparece enmaraado Desordenado A veces lentificado hasta la perseveracin La produccin de ideas es catica y mal dirigida Las asociaciones se encadenan por contaminacin, derivacin y sustitucin, con evidente falta de lgica y terminando en absurdos o extravagancias

TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

1. 2.

3.
4. 5.

Se refiere a la aparicin de ideas delirantes Tienen las siguientes caractersticas: Falsas Patolgicas Irrebatibles Incomprensibles psicolgicamente No derivadas de otros sntomas o vivencias

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Los esquizofrnicos tienen importantes problemas para comunicarse desde el inicio de su enfermedad. Esto suele agravarse con el tiempo La conversacin es difcil En voz baja, musitada e imperceptible Llena de suspicacias y simbolismos

TRASTORNOS DE LA SENSOPERCEPCION

Las alucinaciones constituyen otro de los sntomas caractersticos de la enfermedad. Las alucinaciones cinestsicas y del esquema corporal han sido descritos como caractersticas de esquizofrnicos.

Las ms comunes son alucinaciones de tipo auditivo

las

El

paciente escucha voces que con frecuencia pueden ser de varias personas, que conversan y se refieren a su pensamiento o a su comportamiento, le critican, le hacen recomendaciones, le juzgan y,o le dan rdenes. (en tercera persona=patognomnicas)

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA MOTORA

Este tipo de trastorno puede dominar todo el cuadro (catatona) Los trastornos motores frecuentes incluyen las dificultades para iniciar el movimiento o para suspender alguno de tipo estereotipado.

SINTOMAS NEGATIVOS Para muchos autores constituyen los elementos esenciales de la enfermedad esquizofrnica y sobre todo, los que conducen al deterioro.

DEFECTOS DE SOCIALIZACIN

Se presenta un comportamiento evasivo tpico, las personas no socializan por que no lo requieren No muestran inters en el contacto con otras personas ni en las gratificaciones que de ello puedan obtener

DEFECTOS DE SOCIALIZACIN 2

No logran establecer relaciones interpersonales firmes y duraderas

Sus contactos se restringen a sus familiares de primer grado

DEFECTOS DE SOCIALIZACIN 3
Bleuler emple el termino autismo para referirse a esta circunstancia de soledad extrema propositiva A partir de este concepto Wyrsch habl de la constitucin de un mundo propio, impenetrable y verdaderamente alienado por parte del enfermo.

TRASTORNOS DEL AFECTO

El paciente esquizofrnico no hace nexos sentimentales profundos con personas, situaciones u objetos. En general es indiferente Las relaciones afectivas suelen ser superficiales, transitorias, accesorias y circunstanciales

TRASTORNOS DEL AFECTO 2

Tampoco hay inters, ligas ni compromisos con tareas ni actividades Se caracteriza por apata a veces extrema No hay motivacin intensa ni duradera

TRASTORNOS DEL AFECTO 3

Kraepelin: habla de una condicin de demencia afectiva con exclusin sistemtica de la vida sentimental, como el motor del resto de los trastornos

TRASTORNOS DEL AFECTO 4

No es raro que esta condicin vaya matizada por manifestaciones paradjicas o discordantes de afecto tales como irritabilidad y agresividad a las que habitualmente no se les encuentra motivo

TRASTORNOS DEL AFECTO 5

Giraud habla de atimorma se refiere al desinters y a la apariencia desvitalizada de todas las conductas, que tien con una especie de inercia la afectividad de quien padece esquizofrenia

IMPRODUCTIVIDAD

Durante la enfermedad hay un evidente deterioro en su vida laboral y en su productividad Cambian con frecuencia de trabajo, abandonndolos todos por no encontrar trascendente ninguno y pasan buena parte del da postrados o vagando

IMPRODUCTIVIDAD 2

Existe un nexo muy claro entre esta improductividad y las caractersticas de su vida afectiva y sus motivaciones, que junto con sus defectos de socializacin suelen dar el cuadro tpico

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD

El inicio de le enfermedad es diferente en todos los esquizofrnicos, sus experiencias psicolgicas pueden ser muy variadas. Suele ser lento, e insidioso, siendo difcil advertirlo para los familiares del enfermo, quienes pueden irse acostumbrando a sus experiencias psicolgicas anmalas, ignorarlas, ocultarlas y,o justificarlas

EVOLUCIN 2

En trminos generales conduce al deterioro psicolgico y social, es progresiva, evoluciona por brotes de sntomas positivos que alternan con periodos sin ellos pero con acentuacin de la sintomatologa negativa

DIAGNOSTICO

Existen mltiples propuestas para hacer diagnstico de esquizofrenia, las ms usadas en la actualidad son: Tres de autores clsicos: Kraepelin, Bleuler y Schneider Dos de grupos de expertos reunidos para homogeneizar criterios CIE 10 y DSM IV-TR

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE EMIL KRAEPELIN:

Alteraciones en la atencin y en la compresin. Alucinaciones especialmente auditivas (voces). Pensamiento sonoro. Experiencias del control del pensamiento. Alteraciones en el flujo del pensamiento. Deterioro de las funciones cognoscitivas y el juicio. Aplanamiento afectivo.

Comportamiento aparentemente mrbido:

1. 2.

3.
4. 5. 6. 7. 8. 9.

Obediencia automtica. Ecolalia. Ecopraxia. Catatonia. Estereotipias. Negativismo. Autismo Alt en la expresin verbal Escasa iniciativa

CRITERIO DE DIAGNSTICO DE EUGENE BLEULER Alteraciones fundamentales:

1. 2.

Sntomas accesorios:
1. 2. 3. 4. 5.

3.
4. 5. 6.

Trastornos formales del pensamiento Alt. del afecto Alt. en la experiencia subjetiva del yo Alt. del comportamiento Ambivalencia Autismo

6.
7.

Alt. de la percepcin (alucinaciones) Delirios Alt. en la memoria Modificacin de la personalidad Cambios en el discurso y la escritura Sntomas somticos Sntomas catatnicos

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE KURT SCHNEIDER

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

Sntomas de primer rango: Pensamiento sonoro Voces que discuten Voces que comentan Experiencias somticas de pasividad Supresin del pensamiento Transmisin del pensamiento Percepciones delirantes

Sntomas de segundo rango: 1. Alt. de la percepcin 2. Ideas delirantes 3. Perplejidad 4. Cambios del humor a la euforia o depresin 5. Sentimientos de empobrecimiento emocional

CRITERIOS DIAGNSTICO DSM IV

Sntomas caractersticos

Ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Lenguaje desorganizado. 4. Comportamiento catatnico o desorganizado. 5. Sntomas negativos (alogia o abulia). Se requiere solo un sntoma de este criterio.
1.

(dos o ms de los siguientes).

Disfuncin social/laboral. Duracin (tiempo) Exclusin de los trastornos esquizoafectivos y del estado del nimo. Exclusin del consumo de sustancias y enfermedad mdica. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo.

VARIEDADES DE ESQUIZOFRENIAS
VARIEDAD HEBEFRNICA Esta variedad suele ir precedida de factores de riesgo propios de la vulnerabilidad temprana (ligada a la edad de inicio) Los procesos cognoscitivos muestran una afeccin ms severa, especialmente la abstraccin y la planeacin. Los trastornos motores como estereotipias y manierismos son mas frecuentes.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LAS ESQUIZOFRNIAS Tipo paranoide: (se

1.

Tipo catatnico: (por dos

o ms de los siguientes sntomas)
1.

cumplen los siguientes criterios)

Inmovilidad Actividad excesiva

2.

Una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado.

(manifiesta por catalepsia o estupor).

motora

2.

(carece de propsito, no influida por estmulos externos)

motora

3.

4.
5.

Negativismo extremo o mutismo. Movimientos extraos con posturas extraas. Ecolalia o Ecopraxia.

VARIEDAD PARANOIDE Es una forma de inicio tardo cuya principal caracterstica es la presencia de alteraciones del contenido del pensamiento. Las ideas delirantes, generalmente primarias y organizadas o no en un delirio, dominan el cuadro. Estas ideas pueden ser de referencia, persecutorias y, o de dao.

VARIEDAD CATATONICA

Su caracterstica predominante y esencial es la presencia de trastornos psicomotores graves, que pueden ir de la hipercinesia al estupor o de la obediencia automtica al negativismo.

VARIEDAD SIMPLE

Se describe como un comportamiento extravagante de inicio insidioso, progresivo e incapaz de satisfacer las demandas de la vida social, con disminucin del rendimiento general, pero sin evidencia de sntomas positivos

Tipo residual

1.

2.

Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico. Dos o ms sntomas enumerados en DSM IV en criterio A.

Manejo de la esquizofrenia

Remisin de sntomas Reconocimiento y aceptacin de la enfermedad, tanto por parte del enfermo como de la familia Habilitacin, rehabilitacin y reinsercin social del paciente Mejora en la calidad de vida

Fases del tratamiento

Actuacin en crisis (fase aguda) Estabilizacin de sntomas (remisin) Mantenimiento Reinsercin familiar, laboral y social
Mejora

en la calidad de vida

Recursos para el manejo

En las dos primeras fases se usan fundamentalmente psicofrmacos En la tercera se mantiene el medicamento pero se perfila, al igual que en la Cuarta una serie de acciones concertadas y coordinadas por el equipo de salud en busca de la mejor:

Calidad de vida

Impacto de la calidad de vida sobre el manejo de la esquizofrenia

La eficacia del frmaco y los efectos colaterales que produce son aspectos centrales para el apego al tratamiento La falta de apego precipita el abandono del tratamiento Las recadas estn estrechamente relacionadas con el abandono del tratamiento

Frmacos neurolpticos o antipsicticos

Son sustancias qumicas capaces de actuar sobre el cerebro para revertir la deficiente organizacin conceptual, los trastornos como alucinaciones, delirios y los problemas de la conducta como la agitacin y la agresividad. Causan tambin efectos extrapiramidales, en el nimo, la cognicin y la actividad psquica en general. (Sndrome mixto: psictico-neurolptico)

Antipsicticos tpicos

Existen tres grupos principales de estas sustancias:

1. 2. 3.

Fenotiacinas. Tioxantenos. Butirufenonas

Frmacos neurolpticos o antipsicticos

Las fenotiacinas son un grupo de sustancias qumicas identificadas y desarrolladas como antihistamnicos, a las que rpidamente se les reconoci una accin sedante intensa por lo que se exploraron otros usos, por ejemplo en anestesia El mrito de proponer, administrar y recabar la primera experiencia con su administracin a enfermos psicticos corresponde a dos franceses: Jean Delay y Paul Deniker

Fenotiacinas:

Conocidas a finales de siglo XIX fueron empleadas como sedantes anestsicos. La sustancia empleada con este fin, la prometacina sirvi de modelo para la fabricacin de nuevas sustancias en las que destaco la cloropromacina usada a partir de 1952

Butirofenonas:
1.

Poseen un perfil neuroqumico y clnico diferente a las fenotiacinas, los representantes ms frecuentes son: Haloperidol y la Spiperona considerados como antipsicticos ms potentes de tipo motor y neuroendocrinolgico

Las fenitiacininas y las butirofenonas, deben sus efectos sobre la condicin psquica y la conducta a su capacidad para bloquear receptores especficos a sustancias neurotransmisoras. Estos mensajeros qumicos deben su propiedad para transformar impulsos en mensajes bioqumicos, a su capacidad para interactuar con protenas receptoras diversas

Se acepta que los cuadros mas severos requerirn dosis mayores o frmacos con mayor potencia antidopaminergica como el haloperidol o la flufenacina.

Los cuadros menos severos pueden requerir sustancias menos potentes como la cloropromacina o la tioridacina y dosis menores.

SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO

Se trata de una complicacin, con susceptibilidad individual, poco frecuente y caracterizada por hipertermia importante, trastornos motores severos, como rigidez y acinesia; alteraciones neurovegetativas como taquicardia, hipertensin e hipernea, y niveles muy elevados de CPK.

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

Podran tener mayor afinidad por otros receptores de la familia D2 destacando aqu los receptores D4, o por los receptores de la familia D1, con algunos hallazgos acerca de su afinidad para bloquear los receptores D1. Clozapina la dosis inicial es de 25mg al da en una o en dos tomas a partir de ella se va incrementando lentamente a la respuesta clnica.

 RISPERIDONA.- Se trata del segundo medicamento atpico ampliamente difundido a partir de 1993. Tambin es una sustancia que no induce catalepsia y que muestra eficacia documentada para sntomas positivos y negativos.
La dosis inicial recomendada es 1 a 2mg al da en dos tomas incrementndolas diariamente hasta una dosis de 6mg al da.

NUEVOS MEDICAMENTOS PARA EL TX DE LA ESQUIZOFRENIA

1.

2.

3.
4.

Antagonistas altamente selectivos para diferentes tipos de receptores a dopamina. Agonistas dopaminrgicos parciales. Agonistas y antagonistas de receptores serotoninrgicos. Antagonistas mixtos para diferentes receptores.