Prueba de Esfuerzo 3

ESFUERZO CON
ELECTROCARDIOGRA
MA
PONENTE: DR. JOSÉ DE JESÚS NUÑO

PULIDO
R1 DE CARDIOLOGIA
REVISOR: DRA. ALICIA SÁNCHEZ
INTRODUCCIÓN
Se encuentra entre las modalidades más importantes y utilizadas para la evaluación de
pacientes con enfermedad cardiovascular
Desarrollado en un principio con la intención de detectar presencia de isquemia

miocárdica secundaria a enfermedad arterial coronaria
Utilidad en la evaluación y el manejo de pacientes con amplia diversidad de problemas

cardiovasculares; valvulopatías, cardiopatías congénitas, trastornos cardiovasculares
genéticos, arritmias y enfermedad arterial periférica
Balady, G., Morise, A.,; Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 12th Edition: Ch.15, Exercise Electrocardiographic Testing, 2022.
Evaluación de
capacidad física y
Predicción de tolerancia al Evaluación de
eventos esfuerzo síntomas
cardiovasculares
relacionados con
y muerte por
el ejercicio
todas las causas
Evaluación de la Evaluación competencia

gravedad cronotrópica, arritmias
anatómica y y respuesta a terapia
funcional de la con dispositivos
EAC implantados
Detección de
Evaluación de
EAC en pacientes
con Síndromes de
INDICACION respuesta a las
dolor torácico o ES intervenciones
médicas
equivalentes
Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation
FISIOLOGÍA Músculos en ejercicio necesitan
energía para contraerse y relajarse
DEL
EJERCICIO Energía procede del metabolismo oxidativo Generar trifosfato de adenosina
TASA DE TRABAJO
VO2
Estima necesidades de energía en
Medidas de consumo de oxígeno total en
reposo y para cierto nivel de actividad
el organismo
física
EQUIVALENTES
METABÓLICOS [MET]
Múltiplos de las
necesidades de oxígeno en ECUACIÓN DE FICK
reposo
1 MET es el gasto de
3,5 ml de O2/kg de peso corporal/min.
energía en reposo
Valora cantidad de energía utilizada
durante cualquier actividad física dada en
comparación con la consumida en reposo
Actividad de 5 MET´s necesita cinco

veces el gasto energético en reposo.
VmáxO2 No puede superarse aunque se siga
Máximo consumo de oxígeno que se incrementando la tasa de trabajo.
alcanza durante realización del mayor
nivel posible de ejercicio dinámico Edad, sexo, componentes
que haga intervenir a los grupos de hereditarios, hábitos de ejercicio y
los grandes músculos estado cardiovascular.
VO2 pico
VO2 que se alcance durante un Durante la prueba de esfuerzo
ejercicio máximo tolerado limitado clínica, .
por los síntomas
RESPUESTAS FISIOLÓGICAS AL EJERCICIO

INTENSO.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Valoración
del paciente Indicaciones de la prueba
Adecuación de la modalidad
en concreto que se haya
indicado
Aptitud para el ejercicio del

paciente
Contraindicaciones
Escalas de
valoración de
síntomas
MODALIDAD Y PROTOCOLOS DE LAS PRUEBAS DE ESFUERZO
Se eligen de acuerdo con la capacidad funcional estimada del paciente según edad, forma física estimada según
antecedentes médicos y la enfermedad subyacente.
Pruebas de Esfuerzo para Cinta Continua. Cicloergómetros Estáticos
Protocolo Rampa Continua Protocolo Escalonados.

Fases pueden variar entre 1 y 2,5 MET. Fases de no más de 1 a 3 min y de modo que el
paciente alcance un esfuerzo máximo en 8-12 min.
• Naughton,
• Bruce
• Bruce modificado2
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LA PRUEBA DE ESFUERZO
Monitorización mínimo 6 min después del ejercicio en

sedestación o supino hasta que se alcancen valores casi
Durante el período de
Durante el período de
basales de FC, PA, ECG y medidas de síntomas
ECG de 12 derivaciones durante el último
minuto de cada fase o al menos cada 3 min
recuperación
ejercicio
ECG de 12 derivaciones cada minuto
Presión arterial durante el último minuto de

cada fase o al menos cada 3 min
FC y PA inmediatamente después del ejercicio y después
cada 1 o 2 min hasta alcanzar valores casi basales
Escalas de valoración de síntomas según lo
apropiado para la indicación de la prueba y
protocolo de laboratorio
Escalas de valoración de síntomas cada minuto siempre que
persistan después del ejercicio
PARÁMETROS A EVALUAR EN UNA PRUEBA DE ESFUERZO CONVENCIONAL
PARÁMETROS
ELECTROCARDIOGRÁFICOS PARÁMETROS
HEMODINÁMICOS
Depresión del segmento ST
Frecuencia cardíaca y presión
Elevación del segmento ST arterial
Arritmias y/o trastornos de la Producto FC × PA sistólica
conducción
PARÁMETROS CLÍNICOS
Angina
Signos de disfunción ventricular CAPACIDAD FUNCIONAL
izquierda (mareo, palidez, sudor Trabajo externo expresado en MET
frío) Tiempo de ejercicio
Disnea, claudicación, etc.
Percepción subjetiva del esfuerzo
TERMINACIÓN DE UNA PRUEBA DE
ESFUERZO
Prueba de Esfuerzo Submáxima Prueba de Esfuerzo
(punto final predeterminado definido Máxima
FC máxima (p. ej., 120 -FC máxima (85 %)

un nivel arbitrario de
latidos/min o el 70% de
MET (p. ej., 5 MET). -METS
la FC máxima predicha
INDICACIONES PARA TERMINACIÓN DE UNA PRUEBA
DE ESFUERZO
Elevación del segmento ST

Descenso PAS > 10 mmHg,
(> 1 mm) en derivaciones
a pesar de aumento en carga Síntomas en el sistema
sin ondas Q debido a un
de trabajo, cuando se Angina moderada o grave nervioso central (p. ej.,
infarto de miocardio
acompaña de cualquier otra ataxia, mareo o lipotimia)
anterior (distinta de aVR,
evidencia de isquemia
aVL o V1)
Taquicardia ventricular
Signos de perfusión sostenida u otra arritmia Dificultades técnicas de
Petición de parar del
deficiente (cianosis o que interfiere en el monitorización del ECG o
paciente
palidez) mantenimiento normal del la presión arterial sistólica
GC durante el ejercicio
PRUEBA DE ESFUERZO EN LA ENFERMEDAD ARTERIAL
CORONARIA
SÍNTOMAS INDUCIDOS POR EL EJERCICIO
¿Los síntomas referidos durante la prueba iguales o parecidos a los comunicados en la

historia clínica que motivaron el estudio?
Angina inducida por esfuerzo es factor de predicción clínica importante de

presencia y gravedad de EAC, igual o superior al descenso del ST
Angina inducida por ejercicio predice pronóstico adverso y debe valorarse de

forma adicional, independientemente de respuesta del ST o de la capacidad de
ejercicio
Si paciente deja de hacer esfuerzo antes de lo previsto a causa de disnea, considerar

cuidadosamente si está presente un equivalente anginoso
CAPACIDAD FUNCIONAL
Poderoso factor de predicción de mortalidad y resultados cardiovasculares no letales en hombres y en
mujeres con y sin EAC
Hombres: MET predichos = 18- (0,15x
edad)
Mujeres:MET predichos = 14,7- (0,13x
edad)
Pacientes que no pueden realizar una prueba de esfuerzo o que se someten a una prueba de esfuerzo
farmacológico presentan peor pronóstico que los aptos para realizar dicha prueba de esfuerzo.
RESPUESTAS DE LA FRECUENCIA CARDÍACA
Frecuencia Cardíaca Máxima
FC máx.= 220 - edad
FC máxima predicha (FCMP) para cada edad, como son:

Hombres: FCmáx.= 208 - (0,7 x edad)
Mujeres: FCmáx.= 206 - (0,88 x edad)
EAC con b bloqueantes: FCmáx.=164 - (0,7 x edad)
Incompetencia Cronotrópica.
Incapacidad del corazón de incrementar su frecuencia de latido para cubrir la demanda que se le impone
Índice Cronotrópico:
[(FCmáx.- FC en reposo) / (220 - edad -FC en reposo)] x
100
IC < al 80%
Con β-bloqueantes IC < 62%
RESPUESTAS DE LA FRECUENCIA CARDÍACA
Recuperación de la FC (RFC)
< 12 latidos/min después de 1 min con enfriamiento posterior al
ejercicio
< 18 latidos/min después de 1 min con interrupción inmediata del
movimiento en posición supina o sedestación
< 22 latidos/min después de 2 min.
Alteraciones en RFC se asocian con aumento en mortalidad general

tanto en personas sin síntomas como en pacientes con cardiopatía
establecida.
RESPUESTAS DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Respuesta hipertensa de la presión sistólica. No Motivan la finalización de la

> 210 mmHg en hombres y a 190 mmHg en mujeres. prueba de esfuerzo
Hipotensión sistólica inducida por el ejercicio. Motivo finalización de la prueba

• PS que desciende por debajo de la presión sistólica en reposo. de esfuerzo
• Una disminución de 20 mmHg después de un ascenso inicial.
Pico de presión sistólica máxima baja

Se define como un aumento hasta menos de 140 mmHg o una
elevación general por debajo de 10 mmHg
CAMBIOS NORMALES EN EL ELECTROCARDIOGRAMA DURANTE EL EJERCICIO
Onda P PR Onda T Ondas R precordiales

Aumenta en las Se acorta y se inclina Aumentan durante
derivaciones inferiores del
Disminución en la
hacia abajo en las ejercicio. Alcanzan
plano frontal. La duración amplitud durante valor pico antes del
derivaciones inferiores ejercicio inicial, pero
generalmente no cambia esfuerzo máximo y
durante el ejercicio aumenta con cargas disminuyen cuando se
de trabajo de llega a esfuerzo máximo
ejercicio más altas
Onda U Intervalo QT y QRS Depresión Ascendente del ST

No se notan cambios con el Resultado de relación En el ejercicio máximo puede
ejercicio; sin embargo, intervalo-duración, verse en el 10% al 20% de los
ueden ser difíciles de PA se acortan a sujetos normales,y la depresión del
identificar >120 lpm medida que aumenta punto J es más común en pacientes
la FC con el ejercicio mayores.
CAMBIOS ANORMALES EN EL ELECTROCARDIOGRAMA
Valor pronóstico de cambios en el ST se ha situado por detrás del asociado a variables
no relacionadas con el ST, como la capacidad funcional y las respuestas de la FC.
Descenso del punto J respecto del nivel
basal de 0,1 mV o más, seguido de un
segmento ST horizontal o descendente a
los 60-80 ms
Elevación del segmento ST más de 0,1 mV

en ausencia de necrosis previa (excepto
aVR)
Inversión de la onda U
Hasta 20% de pacientes se observa

actividad ectópica ventricular, que varía
desde extrasístoles ventriculares (EV)
aislados hasta taquicardia ventricular no
sostenida
RESULTADOS DE LA PRUEBA
No existe Alteraciones en El esfuerzo
CONCLUYENTE
descenso del el ECG realizado por el
ST por (depresión o paciente es
NEGATIVA O
isquemia y se elevación del insuficiente o
POSITIVA
NORMAL
alcanza el 85% ST), angina o los cambios

de la FC signos de isquémicos son
Máxima disfunción limítrofes
NO
Teórica según ventricular
edad izquierda
PUNTUACIÓN DE DUKE EN
CINTA CONTINUA
Índice de valoración
Milímetros de de angina (1 =
Tiempo de Ejercicio cualquier desviación angina no limitante,
(Protocolo de Bruce) del ST (excepto y 2 = angina
aVR) limitante para el
esfuerzo)
Puntuación: tiempo de ejercicio - (5 x desviación del ST)- (4 x índice de
angina)
Score de +5 o mayor = muy buen Score de -11 o peor = mal

pronóstico, supervivencia a 5 años de pronóstico, con supervivencia a 5
97% años del 72%.
Reproducibilidad y Validez del ECG de Estrés para la Evaluación del Riesgo de Muerte Súbita
Cardíaca en una
Cohorte Pediátrica con Patrón WPW
Se recomienda realizar EEF al diagnóstico para investigar factores como la presencia de múltiples vías
accesorias y la inducibilidad de arritmias en casos de alto riesgo con periodos refractarios cortos, que
tienen mayor riesgo de muerte súbita
La velocidad de conducción sobre la vía accesoria se puede estimar analizando el ECG durante la taquicardia sinusal
Si la preexcitación desaparece a una FC relativamente baja, el riesgo de

muerte súbita es menor que en pacientes con preexcitación persistente a la
frecuencia cardíaca máxima
Este estudio evalúa la prueba de ECG de estrés como un
método no invasivo de estratificación de riesgo en pacientes con
síndrome de WPW.
Para la parte no invasiva se utiliza un . La comparación invasiva se realiza con un

electrocardiograma de estrés en cinta rodante estudio electrofisiológico (estándar de oro para
medir el período refractario efectivo anterógrado
de la vía accesoria)
Después de la EEF, los pacientes se dividen en 2 categorías de

riesgo:
alto riesgo (ERP-AP ≤ 250 ms) y bajo riesgo (ERP-AP >
nicalTrials.gov Identificador: NCT03207373
Utilidad de prueba de ejercicio y respuesta de adenosina para la evaluación de riesgos en niños
con síndrome de WPW
Una pérdida de preexcitación durante la PE no invasiva fue altamente específica y tuvo un VPP alto
para tener una conducción VA anterógrada no rápida durante la EES inicial
Una minoría significativa de pacientes había bloqueado la conducción VA con adenosina. Aunque el
número de pacientes incluidos es pequeño, el hallazgo de conducción VA bloqueada tuvo una alta
especificidad y VPP para VA anterior no rápida
La desaparición repentina de las ondas delta durante la PE parece garantizar en gran medida una
duración del bloqueo >300 ms (>90% de especificidad). Estos datos sugieren que la desaparición de
las ondas delta a FC altas durante la PE muestra la lentitud no solo de la conducción anterógrada, sino
también retrógrada de la vía accesoria
Ergul, Y., Ozturk, E., Ozyilmaz, I., Unsal, S., Carus, H., Tola, H. T., … Guzeltas, A. (2015). Utility of Exercise Testing and Adenosine Response for
Risk Assessment in Children with Wolff-Parkinson-White Syndrome. Congenital Heart Disease, 10(6), 542–551.
PUNTOS PARA LLEVAR A CASA
• Prueba segura en pacientes que presentan dolor torácico con perfil de riesgo
bajo o intermedio, ideal para cribado inicial de posible cardiopatía isquémica.
Sencilla de realizar y costo-eficiente
• Las pruebas de ejercicio se han centrado cada vez más en evaluación del riesgo
cardiovascular, no simplemente en detección de obstrucción coronaria.
Identifica a pacientes con riesgo de eventos cardíacos que pudieran beneficiarse
de una intervención precoz
• Para que sea efectiva y se pueda valorar debe de llegarse al menos a la
frecuencia cardiaca submáxima o a un ejercicio de alta carga física.
• Es el test de primera elección en la detección de isquemia, debiéndose valorar la
realización de pruebas de imagen ultrasónicas o isotópicas solo en los casos en
que ésta no sea concluyente

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PONENTE: DR. JOSÉ DE JESÚS NUÑO

Desarrollado en un principio con la intención de detectar presencia de isquemia

Utilidad en la evaluación y el manejo de pacientes con amplia diversidad de problemas

Evaluación de la Evaluación competencia

Actividad de 5 MET´s necesita cinco

RESPUESTAS FISIOLÓGICAS AL EJERCICIO

Aptitud para el ejercicio del

Pruebas de Esfuerzo para Cinta Continua. Cicloergómetros Estáticos

Protocolo Rampa Continua Protocolo Escalonados.

Monitorización mínimo 6 min después del ejercicio en

ECG de 12 derivaciones cada minuto

Presión arterial durante el último minuto de

FC máxima (p. ej., 120 -FC máxima (85 %)

Elevación del segmento ST

¿Los síntomas referidos durante la prueba iguales o parecidos a los comunicados en la

Angina inducida por esfuerzo es factor de predicción clínica importante de

Angina inducida por ejercicio predice pronóstico adverso y debe valorarse de

Si paciente deja de hacer esfuerzo antes de lo previsto a causa de disnea, considerar

FC máx.= 220 - edad

FC máxima predicha (FCMP) para cada edad, como son:

< 22 latidos/min después de 2 min.

Alteraciones en RFC se asocian con aumento en mortalidad general

Respuesta hipertensa de la presión sistólica. No Motivan la finalización de la

Hipotensión sistólica inducida por el ejercicio. Motivo finalización de la prueba

Pico de presión sistólica máxima baja

Onda P PR Onda T Ondas R precordiales

Onda U Intervalo QT y QRS Depresión Ascendente del ST

Elevación del segmento ST más de 0,1 mV

Hasta 20% de pacientes se observa

No existe Alteraciones en El esfuerzo

isquemia y se elevación del insuficiente o

alcanza el 85% ST), angina o los cambios

Score de +5 o mayor = muy buen Score de -11 o peor = mal

Si la preexcitación desaparece a una FC relativamente baja, el riesgo de

Para la parte no invasiva se utiliza un . La comparación invasiva se realiza con un

Después de la EEF, los pacientes se dividen en 2 categorías de

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