Vía Biliar

Vía biliar:
Variantes anatómicas
Lesión
Fistula
Dr José Manuel González Muñoz

Cirugía General
Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango
Agenda
Tema uno: Variantes anatómicas
Tema dos: lesión de vía biliar
Tema tres: Fistula Biliar
4/9/20XX Título de la presentación

Variantes anatómicas Subtítulo
La característica mas consistente es su
inconsistencia
Hasta 13% en individuos sanos
Skandalakis, J. E. (2015). Skandalakis’ cirugía: bases de la anatomía quirúrgica. Marbán.

Variantes anatómicas de vesícula biliar
• Ausencia de vesícula biliar

• 0.007- 0.027%

Vesículas múltiples
• Primordio
Vesículadividido
tabicada. 11.3%
Vesícula bilobulada en V
8.5%
Duplicación en Y. 25.3%
Skandalakis, J. E. (2015). Skandalakis’ cirugía:

SKANDALAKIS. BASESbases deANATOMIA
DE LA la anatomía quirúrgica.
QUIRURGICA. Marbán.
JOHN E. SKANDALAKIS. MARBAN
Duplicación Ductal en H. 47.3%
• Vesículas accesorias:
Duplicación Travecular. 2.1%
Triple vesícula. 5.6%
Vesícula biliar izquierda
Skandalakis, J. E. (2015). Skandalakis’ cirugía:

SKANDALAKIS. BASESbases deANATOMIA
DE LA la anatomía quirúrgica.
QUIRURGICA. Marbán.
JOHN E. SKANDALAKIS. MARBAN
Variantes del conducto cístico
• Implantación baja del cístico:

tercio distal
• Espiral del cístico antes de
unirse al hepático común
• Implantación baja del cístico
con espiral
• Conducto cístico largo
paralelo al colédoco.
I. Aguirre-Olmedo, E Fernández-Castro, JA González-Angulo Rocha, L.E. Cárdenas-Lailson & Beristain-Hernández Jl. (2011). Variantes anatómicas de la vía
biliar por colangiografía endoscópica. Revista de gastroenterología de México76(4), 330-338.
Variantes de los conductos hepáticos
• Hepático accesorio con drenaje

al cístico
• Hepático accesorio con drenaje
al colédoco
I. Aguirre-Olmedo, E Fernández-Castro, JA González-Angulo Rocha, L.E. Cárdenas-Lailson & Beristain-Hernández Jl. (2011). Variantes anatómicas de la vía
biliar por colangiografía endoscópica. Revista de gastroenterología de México76(4), 330-338.
Variantes de ámpula y ampolla
5%
10%
85%

Lesión de vía biliar Subtítulo
Lesión postquirúrgica o Iatrogénica
• Se define como aquel cambio secundario a la

cirugía que condicione fuga de bilis del árbol
biliar antes de la papila duodenal, dificultad o
imposibilidad del paso de la bilis al duodeno,
o combinación de estas.
Ríos-Hernández, N. & Guerrero-Avendaño, G. M. (2019, 29 enero). Lesiones de la vía biliar más frecuentes caracterizadas por colangiografía
percutánea. Experiencia en un año en el servicio de radiología intervencionista. Revista Anales de Radiología México, 17(1).
Lesión de vía biliar
• Complicación mas devastadora de cualquier cirugía en hipocondrio derecho

• 80% de las lesiones iatrogenas ocurren durante una colecistectomía abierta o
laparoscópica
• Significancia postoperatoria: morbilidad, mortalidad (3.5%), calidad de vida a
largo plazo
Townsend, C. M. & Beauchamp, R. D. (2017). Sabiston.

Tratado de cirugía + ExpertConsult (20a ed.). Elsevier
Gezondheidszorg.
Introducción
Colecistectomía laparoscópica estándar de oro
Incidencia lesión de vía biliar

• Laparoscopia 0.4- 1.5%
• Abierta 0.2-0.3%
Disminución progresiva
Tendencia a lesiones mas severas

De’Angelis, N., Catena, F., Memeo, R., Coccolini, F., Martínez-Pérez, A., Romeo, O. M., De Simone, B.., . . . Sommacale, D. (2021, 10 junio). 2020 WSES
guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy. World Journal of Emergency Surgery, 16(1).
Clasificación Bismuth
Clasificación de Strasberg
Clasificación Stewart-Way
• Incorpora el mecanismo de la lesión así como anatomía
Stewart, L. (2014, abril). Iatrogenic Biliary Injuries. Surgical Clinics of North America, 94(2), 297-310.
Clasificación Stewart-Way
6% 24%
60% 10%
Clasificación ATOM
TO: time of/

A: Anatomía M: Mecanismo
tiempo
NMBD: no
MBD: conducto VBI: lesión EI: intraoperatorio EP: postoperatorio ED: transmisión de
conducto biliar Oclusión / división Tardío Me: mecánico
biliar principal vascular biliar temprano temprano energía
principal
Nivel 1-6 Parcial /completa

LS: loss substance
Fingerhut, A., Dziri, C., Garden, O. J., Gouma, D., Millat, B., Neugebauer, E., Paganini, A. & Targarona, E. (2013, 27 julio). ATOM, the all-inclusive, nominal EAES
classification of bile duct injuries during cholecystectomy. Surgical Endoscopy, 27(12), 4608-4619.
Clasificación ATOM
% 7 días
Cm
Clasificación ATOM
Nivel Descripción
1 Distal mayor a 2 cm de la confluencia
2 Media, menor a 2 cm de la confluencia
3 Involucra confluencia, pero la comunicación izquierda- derecha es
preservada
4 Involucra la parte superior de la confluencia y la comunicación es
interrumpida
5 Lesión hepático izquierdo o derecho, sin lesión de la confluencia
6 Lesión aislada de un segmento de conducto hepático
Descripción de la lesión
Indicación de la cirugía
Comorbilidades del paciente
Tiempo operatorio
Sangrado
Tipo de lesión
Uso de drenajes
Recomendaciones para minimizar el riesgo de lesiones
• Conversión a cirugía abierta per se no disminuye el riesgo de

lesión
• Visión critica de seguridad ha demostrado minimizar las
complicaciones intraoperatorias
• Se obtiene fácilmente en solo 50% de los casos
• Lesiones durante etapas tempranas de adiestramiento
laparoscópico.
• Supervisión y confirmación del cirujano antes de la ligadura de
estructuras
Procedimientos de rescate
Reduce tasa de conversión

Reduce complicaciones
iatrogénicas
Fondo primero
Arriba hacia abajo
Riesgo biliar y vascular no es
eliminado por completo
No se logra visión de seguridad
Asociado a infección de sitio

Colecistectomía subtotal quirúrgico, reintervenciones,
estancia prolongada
Imagen biliar intraoperatoria
Colangiografía intraoperatoria
Reconocer coledocolitiasis y anatomía biliar
Sospecha de lesión de vía biliar, malentendido de la vía biliar,

incapacidad de visión critica
No se asocia a reducción de complicaciones o lesiones
Identificar lesión biliar para diagnostico y tratamiento tempranos.
Tiempo optimo de cirugía en colecistitis aguda
• Mayor tasa de lesión biliar en condiciones agudas

secundario a inflamación local.
• Colecistitis aguda sintomática, se ha propuesto un retraso
de cirugía de 72 horas a 10 días.
• Mas allá se asocia con progresión de enfermedad,
condiciones no favorables para la cirugía, complicaciones
y conversión a cirugía abierta.
Identificación de la lesión biliar
• Identificación durante colecistectomía 25%.

• Anormalidades en colangiografía, catéter no
intencionado en el colédoco
• Ausencia de llenado en los conductos hepáticos proximales
por encima del catéter
• Estrechamiento del colédoco en el sitio de inserción del
catéter
• Falta de llenado de la porción del conducto cístico
Stewart, L. (2014, abril). Iatrogenic Biliary Injuries. Surgical

Clinics of North America, 94(2), 297-310.
• Fuga biliar en otro sitio diferente a la zona del corte
• Fuga biliar de una estructura tubular
• Segunda arteria cística o arteria grande
posterior a lo que se percibe como conducto
cístico:
• Puede ser la artera hepática derecha que significa
que se diseco el colédoco
Anormalidades de conducto
• Cístico ancho: puede ser el colédoco

• Conducto accesorio, Luschka, segundo
cístico: puede ser conducto hepático común
• Cístico corto: asociado a lesión biliar
• Conducto biliar que se puede rastrear al
duodeno: es siempre el colédoco
Anatomía anómala
Vasos o linfáticos extras Infundíbulo de la vesícula Tejido fibroso en el lecho de

alrededor del cístico pueden que se va profundo al vesícula puede indicar
indicar que se diseco el duodeno puede indicar se transección del conducto
colédoco trata del colédoco hepático derecho
Conducto cístico mas Hemorragia severa o

medial de lo usual inflamación
Lesión biliar durante la cirugía laparoscópica. (s. f.). Artículos - IntraMed. Recuperado 24 de octubre de 2022, de https://www.intramed.net/contenidover.asp?
contenidoid=50970
Manejo de lesión diagnosticada intraoperatoria
Fuga de bilis sin origen aparente
Colangiografía intraoperatoria
US intraoperatorio: útil para evaluar lesiones vasculares asociadas
Indocyanine green fluorescence cholangiography (ICG-C): no invasiva,

rápida y segura.
Lesión de vía
biliar
Dx
intraoperatorio
Reparación Drena ahora,

intraoperatoria repara después
Lesión biliar menores

• Strasberg A –D, condicionalmente E2
• Se considera apropiado y seguro
• Reparación directa
• Con o sin sonda en T
• Colocación de drenajes abdominales
Lesión biliar mayor

• Strasberg E
• Perdida de tejido
• Lesión isquémica
• Hepato yeyunostomía en Y de Roux
• Sonda en T en región sana de colédoco, puede
ser antes o después de la lesión
4/9/20XX
Al no contar con experiencia en cirugía hepato-pancreato-biliar
Colocar drenaje en cuadrante superior derecho
Referir a un centro con experiencia HPB
No se recomienda convertir a cirugía abierta solo para

confirmar diagnostico o estadificar la lesión
4/9/20XX
Cirugía realizada por no HPB
especialista es factor de riesgo Referencia temprana a HPB:
para:
• Colangitis recurrente • Disminuye la tasa de
• Estenosis biliares complicaciones
• Cirugía de revisión postoperatorias
• Mortalidad • Menores estenosis biliares
Primeras 72 horas Vs 1 semana

Lesión vascular concomitante
• Aporte sanguíneo principalmente por la vena porta

• Interrupción de la arteria hepática derecha es bien tolerado
• TAC contrastada obligatoria previo a la reparación vascular
• Lesión vasculobiliar generan isquemia en 10% de los casos
• Manejo depende de la lesión hepática (isquemia, necrosis o atrofia)
• Retraso del tratamiento, protocolo de imagen completo y valoración por HPB
Antibiótico terapia
Infección biliar previa o vía biliar • Cefazolina, cefuroxima, gentamicina,
instrumentada (CPRE, esfinterotomia,
drenaje trans hepatico percutáneo, clindamicina
colangiografía)
• Piperacilina tazobactam, ceftriaxona,

Infección o drenaje continuo cefalosporina 4ta generación. 5 días de
tratamiento
Clínica: signos y síntomas
Dolor abdominal Distención

Nausea y vomito Fiebre Ictericia
persistente abdominal
Fuga biliar Obstrucción
• Bilis en drenaje o en herida • Estenosis: presentación retardada

• Biloma • Ictericia
• Absceso • Coluria
• Peritonitis biliar • Acolia
• Prurito
• Colangitis
Laboratorios
Elevación de enzimas
No utilizados
hepáticas secundario Bilirrubina AST ALT
rutinariamente
al CO2
Fosfatasa alkanina GGT Albumina Bh
Fuga
Oclusión
biliar
Imagen
• Establecer diagnostico, tipo y extensión de la lesión, plan.
USG:
Detectar colección abdominal Dilatación de la vía biliar Lesión vascular (Doppler)
TAC trifásica
Secuelas a largo plazo:
Colecciones abdominales Obstruccion y dilatación • Atrofia lobar hepática
Ascitis Lesion vascular • Cirrosis biliar secundaria
intra o perihepaticas anterógrada
Imagen
Gammagrafía hepatobiliar
Mas sensible y especifica detectando fuga biliar
Fuga activa
Diferenciar fuga de cualquier otro liquido
Resolución espacial pobre
No se visualizan estructuras extra biliares
CPRE
Identificar fuga biliar
No visualizar mas allá Diagnostico anatómico

de una lesión oclusiva. exacto
Tratamiento:
descompresión y
Complicaciones
dilatación de la vía
biliar.
Stent internos: lesión

menor de 5mm,
extrahepática, sin
absceso y biloma.
Imagen
• Colangiopancreatograia por resonancia magnética

• Gold estándar
• Evaluación morfológica completa
• No invasiva
• No utiliza radiación
• Información anatómica proximal y distal a la lesión
• Contraste hepatocito selectivo con excreción biliar
• Precisión para detectar fugas 100%
4/9/20XX
Manejo de lesión menor (S: A-D)
• Drenaje biliar
• Manejo conservador primeras horas
• Si no se coloco drenaje en la cirugía valorar drenaje percutáneo
• Si no presenta mejoría valorar CPRE
Tratamiento de primera Continuidad parcial o
CPRE Tasa de éxito 87 a 100%
línea ambos cabos cercanos
• Objetivo:
• Reducir el gradiente de presión transpapilar y
facilitar el flujo biliar a través de la papila
contrario a la fuga.
• Stent
• Plásticos, metálicos, autoexpandibles
• Fuga biliar, estenosis
• Drenaje naso biliar
• Drenaje biliar transhepatico

percutáneo
• CPRE fallida
• Útil en pacientes sépticos con
obstrucción completa
• Difícil en fuga biliar, vía biliar no
dilatada
• Tasa de éxito 70-80%
Manejo de lesiones mayores
Reparación agresiva 48-72H

temprana Disminución de HPB
Menos de 48 horas inflamación Experiencia
Tasa de éxito
Evita inicio de sepsis Fase de proliferación Menores complicaciones
Buenos resultados Cicatrización Largo plazo
Anastomosis termino
Hepatoyeyunostomia en Y
terminal sin perdida de
de Roux
continuidad
• Mejores resultados a 5 • Altas tasas de fallo.
años
• Postoperatorio inmediato
(72Horas)
Condiciones para anastomosis
Sin
Bordes sanos Sin isquemia
inflamación
Fibrosis
Propiamente
anastomosis
vascularizado
sin tensión
Renz, B. W., Bösch, F., & Angele, M. K. (2017). Bile Duct Injury after Cholecystectomy: Surgical Therapy. Visceral Medicine, 33(3), 184–190.
Reavivar bordes hasta tejido sano
Perdida de longitud máxima de 4

cm 4 cm
Sutura absorbible monofilamento

PDS 6-0
Renz, B. W., Bösch, F., & Angele, M. K. (2017). Bile Duct Injury after Cholecystectomy: Surgical Therapy. Visceral Medicine, 33(3), 184–190.
• Fuga biliar mayor que condiciones peritonitis

• Intervención de urgencias, aseo y colocación de drenaje
• Se requieren 2 a 3 semanas para la resolución de la fase inflamatoria

aguda
Resultados
• Tasa de éxito al tratamiento 83.3% en manejo y etapa temprana

• Incidencia de estenosis 4.1 – 69%
• Tiempo de 11-30 meses
• Incidencia cirrosis biliar post tratamiento 2.4 a 10%
• Mortalidad 1.8 a 4.6%
• Impacto en la calidad de vida: limitaciones en el trabajo y perdida de
productividad
Fistulas Subtítulo
Fistulas
Internas Externas
Tractogastrointestinal
Litos Primarias y secundarias Lesiones iatrogénicas
Enfermedad hidatídica
• Conexión entre dos epitelios diferentes

Crespi, M., Montecamozzo, G. & Foschi, D. (2016). Diagnosis and Treatment of Biliary Fistulas in the Laparoscopic Era.
Gastroenterology Research and Practice, 2016, 1-6.
Introducción
• Colecistectomía laparoscópica ha aumentado

fistulas secundarias en comparación con cirugía
abierta
• 0.3-0.4 vs 0.6%
Fistulas primarias
• Pablo Luis Mirizzi 1948

• Caso de compresión del conducto hepático por un
lito impactado en el infundíbulo de la vesícula
• Inicio de la vía y fisiopatología de fistulas
• Impactación del lito con erosión continua de la
pared de la vesícula y la vía biliar
Tipos:
Beltran propuso agregar a la • Colecistoduodenal: 40%
clasificación de Mirizzi • Colecistocolonicas: 28%
fistulas colecisto entéricas, • Colecistogastricas: 32%
clasificándolas como grado 5
Factores de riesgo fistula bilioenterica:
Litos de gran tamaño
Colangitis recurrente
Sexo femenino
Edad avanzada
Fistulas secundarias
Tipos
• Muñon cístico 55-71%
Causadas por lesiones • Coledoco 23-24%
iatrogénicas durante Incidencia 0.3-0.6% • Lecho vesicular 16%
colecistectomía • Conductos hepáticos 6%
Presentación
• Fuga biliar en cavidad abdominal

• Drenaje: fistula externa
• Sin drenaje: peritonitis biliar
• Fuga biliar de bajo gasto:
• Menor de 100ml/día
• Resolución espontanea en menos de 30 días
• Fuga biliar de alto gasto
• Mayor de 100ml/día por mas de 3 día
• Manejo endoscópico
Diagnostico
• USG: precisión diagnostica de 29%

• Resonancia magnética: 50%
• TAC
• Aerobilia
• Oclusión por lito biliar
Diagnostico
• Ultrasonido endoscópico:
• Intraductal sensibilidad 97% especificidad 100%
• CPRE
• Efectividad diagnostica 55 a 90%
• Terapéutica: retiro de litos, esfinterotomia, colocación de
stent y sonda nasobiliar.
Diagnostico fistula secundaria
• Colangiografía
• Identificar el sitio y tamaño de la lesión
• Drenaje biliar
• CPRE: efectividad 95%. Diagnostico y terapéutico
Tratamiento fistula primaria
• Tratamiento quirúrgico se considera un desafío

Grado Tratamiento
Mirizzi tipo I Cirugía laparoscópica
Colecistectomía subtotal
Sonda en T
Mirizzi tipo II Colecistectomía subtotal
Remanente de 5mm reconstrucción de la via biliar
Sonda en T
Mirizzi tipo III y IV Colecistectomia subtotal con coledocoplastia
Valorar hepatoyeyonostomia
Cirugía abierta
Mirizzi tipo V Enterotomia y extracción de lito
Tratamiento fistulas secundarias
• Fistulas de bajo grado: conducto cístico o Luska

• Manejo endoscópico
• Stent a lo largo de la papila sin esfinterotomia
• Se conserva el esfínter, pacientes jóvenes
• Esfinterotomia
• En caso de extraer litos o fistulas de alto gasto
• Retiro del stent en 4 a 6 semanas por CPRE al remitir la fuga
• 10% falla de tratamiento
Manejo quirúrgico
• Drenaje de colecciones loculadas

• Anastomosis bilioenterica
• Hepatoyeyunostomia en Y de Roux
4/9/20XX
Gracias

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Vía biliar:

Dr José Manuel González Muñoz

4/9/20XX Título de la presentación

Hasta 13% en individuos sanos

Skandalakis, J. E. (2015). Skandalakis’ cirugía: bases de la anatomía quirúrgica. Marbán.

• Ausencia de vesícula biliar

Skandalakis, J. E. (2015). Skandalakis’ cirugía: bases de la anatomía quirúrgica. Marbán.

Skandalakis, J. E. (2015). Skandalakis’ cirugía:

Duplicación Travecular. 2.1%

Triple vesícula. 5.6%

Vesícula biliar izquierda

Skandalakis, J. E. (2015). Skandalakis’ cirugía:

• Implantación baja del cístico:

• Hepático accesorio con drenaje

Skandalakis, J. E. (2015). Skandalakis’ cirugía: bases de la anatomía quirúrgica. Marbán.

• Se define como aquel cambio secundario a la

• Complicación mas devastadora de cualquier cirugía en hipocondrio derecho

Townsend, C. M. & Beauchamp, R. D. (2017). Sabiston.

Colecistectomía laparoscópica estándar de oro

Incidencia lesión de vía biliar

Tendencia a lesiones mas severas

TO: time of/

Nivel 1-6 Parcial /completa

Comorbilidades del paciente

• Conversión a cirugía abierta per se no disminuye el riesgo de

Reduce tasa de conversión

Asociado a infección de sitio

Reconocer coledocolitiasis y anatomía biliar

Sospecha de lesión de vía biliar, malentendido de la vía biliar,

No se asocia a reducción de complicaciones o lesiones

Identificar lesión biliar para diagnostico y tratamiento tempranos.

• Mayor tasa de lesión biliar en condiciones agudas

• Identificación durante colecistectomía 25%.

Stewart, L. (2014, abril). Iatrogenic Biliary Injuries. Surgical

• Cístico ancho: puede ser el colédoco

Vasos o linfáticos extras Infundíbulo de la vesícula Tejido fibroso en el lecho de

Conducto cístico mas Hemorragia severa o

Fuga de bilis sin origen aparente

US intraoperatorio: útil para evaluar lesiones vasculares asociadas

Indocyanine green fluorescence cholangiography (ICG-C): no invasiva,

Reparación Drena ahora,

Lesión biliar menores

Lesión biliar mayor

Al no contar con experiencia en cirugía hepato-pancreato-biliar

Colocar drenaje en cuadrante superior derecho

Referir a un centro con experiencia HPB

No se recomienda convertir a cirugía abierta solo para

Primeras 72 horas Vs 1 semana

• Aporte sanguíneo principalmente por la vena porta

• Piperacilina tazobactam, ceftriaxona,

Dolor abdominal Distención

• Bilis en drenaje o en herida • Estenosis: presentación retardada

Fosfatasa alkanina GGT Albumina Bh

Mas sensible y especifica detectando fuga biliar

Diferenciar fuga de cualquier otro liquido

Resolución espacial pobre

No se visualizan estructuras extra biliares

No visualizar mas allá Diagnostico anatómico

Stent internos: lesión

• Colangiopancreatograia por resonancia magnética

• Drenaje biliar transhepatico

Reparación agresiva 48-72H