~ om plicaciones de las

anastomo-sis colorrecta les

é:Qgcrs, estenosis y sangra do 1

bradley davis,M•ryl•od •·*• David E. Rivadeneira ,Marylan d b

P,._LABRAS CLAVE

- Fuga anastomótlca - Prueba de fuga de aire - Anastomosis - Estoma - Estenosis - Sangrado

PUNTOS CLAVE

- Los factorM de riesgo de Insuficiencia anastom6tlca se cl1slfican en relaclo~ con el ciruJano, relaclonados con el paciente Y

l '"''ºMdos con la enf"~ ·

- • omprender la gran variedad de factores de riesgo y la solidez de los datos ayuda a guiar al
ciruj ano sobre la seguridad de realizar una operación en la que se debe considerar una
anastomosis primaria .
- A falta de abandonar el objetivo de reunir los extremos cortados del intestino, el cirujano puede
optar .por mitigar el riesgo de fuga realizando un estoma de derivación proximal.
- Aún no está Claro si este riesgo puede modificarse mediante el uso de complementos como drenajes
pélvicos, envoltura omental o refuerzo tisular; sin embargo, la realización de una simple prueba de
fuga de aire intraoperatoria permite al cirujano evaluar si la Integridad anastomótica se ha visto
comprometida. ,.,:
- La familiaridad con los diversos enfoques de la estenosis y el sangrado en la anastomosis ayuda a
optimizar tos resultados de los pacientes con la menor morbilidad en caso de que se prod uzcan
complicaciones.

NTRODUCQON ,

En 1887, William Halsted escribió: "La tasa de mortalidad asociada a la enterorrafia ha sido
elevada y, en general, la operación, incluso en manos de los cirujanos má s hábil es, ha tenido
r esultados caprichosos".,Aunque el cirujano moderno disfruta de un éxito considerablemente
mayor en la realización de una anastomosis intestinal en comparación con una de hace un siglo,
los resultados nunca han sido perfectos. Estudios no publicados han intentado definir las
características de la anastomosis perfecta. Aunque la técnica se ha estandarizado en gran
med ida y se ha aclarado la importancia de la anatomía, sigue existiendo un riesgo siempre
presente de fracaso con consecuencias significativas para la salud .

• Departamento de Cirugía. Universidad de Clnclnnatl, 231 Albert Sabin Way, ML 0558, Cincinnati, OH 45267,
EE. UU.;•Cirugía de colon y recto, Centro médico Saint Catherine of Siena, Smithtown, Nueva York, EE. UU.

• Autor correspondiente.
Ok'ec:ctÓn óe correo elec:trónko:0AVJSBD@UCMAJLUC.EDU

Surg Clin N Am 93 (2013) 61-87 http://

dx.doi.org/10.1 016/j .suc.2012.09.014 qulrúrglca.theclinics.com
0039-6109/13/$ - ver portada • 2013 Elsevier !ne. Todos los derechos reservados.
62 Davis y Rivadeneira

. . • f ' hasta mediados del

el paciente. La muerte por resecciones intestina 1es ue comun .
siglo XX, cuando la s mejoras en la antisepsia y las técnicas anestésicas Y la
introd ucción de laJera pi a co n antibiót icos sist émicos contribuyero n a me¡or es . d
6
res ultad os. Mientras Halsted demostraba la Importancia de la correcta colocaci n e
nd
las suturas en la pared intestinal, otros Intentaban mejorar los resultados purga º
el intestino de su carga fecal, una variable que se pensaba que era directamente
responsable de la interrupción de la anastomosis Intestinal. La introduwó n d e
antibióticos ora les y posteriormente antlmicrobianos sistémicos también t uvo un
efecto signifi cativo,.en..Jos result ad os d e la cirugía para resecciones de intestino
g rueso y delgado. El último gran avance se produjo con la Introducción de la
grapadora mecánica, que presagia la era moderna de la anastomosis Intestinal.

L? i~tegrida d de cualquier ana stomosis r esu lta de una intera~ción compleja _en~re el
ci ru1ano, el pacie.11te_y e.Lprnceso de la enfermedad .ta bla 1). El cirujano es el principal
responsable de garantizar la ejecución de una anastomosis técnicamente perfecta.
Además, hay una serie de decisiones preoperatorias e lntraoperatorias que son, en última
instancia, responsabilidad del cirujano y, al final, pueden significar la diferencia entre el
éxito y el fracaso .

l HORES1>El" O ~
Los cirujanos aprenden desde el principio que los principios fundamentales de una anastomosis
exitosa implican anastomosar dos extremos del intesti no sano que tengan un suministro de sangre
adecuado y ca rez.can.,de tensión después de la unión. Aunque estos principios parecen tan
rudimentarios, es dificil encontrar referencias a su importancia en la literatura quirúrgica.

G ertusión J
Las tecnologías más nuevas han ayudado a arrojar luz sobre el efecto de la isquemia tisula r
sobLe la integrida d ana stomótica tanto en modelos humanos como animales. Uno de esos
estudios realizado por Myers y colegas2descrlbe el uso de una saturación de oxígeno tisular
(TSaO2) sonda para evaluar el TSaO2a cada lado del intestino grueso y del intestino delgado
seccionados utilizando grapadoras de varias alturas. El estudio utilizó un modelo porcino adulto
y demostró una reducción significativa en la TSaO de la mucosa.2tanto a como a 2 cm de la línea
de grapas. Sin embargo, la serosa no mostró tales cambios. Estos cambios fueron
independientes de la altura dela linea de grapas, lo que no pareció tener un efecto apreciable
sobre la perfusión tisular. En otro estudio, la tensión de oxígeno (PSO2) a cada lado de una
anastomosis intestinal se midió en perros y se comparó con las mediciones iniciales.3
Cuando la OSP2disminuyó a menos del 30% del valor inicial, neGrosis anastomótica

tabla 1
fa:ctores que 1nfluyen en,la Integridad anastomóttca ,

'
JFactora del druJano / h aaores del JNClente ~ e, deenfe:::t«,

Suministro de s.ngre intestinal Índice de masa corporal Enfermedad ~ atorla intestinal

Tensión en la anastomosis. Evaluaclón de la gravedad de la anestesia. Carcinoma metastásico
Hipoxia perioperatoria Edad Radioterapia
Reanimación perloperatorla De fumar Cirugía de control de danos
Pérdida de sangre intr,jQperatorla Estados nutrlclonales Cirugía de urgencia/peritonitis
tiempos operativos cOMUmod•alcohol esteroldes

Ubicación infraperitoneal
 Complica ciones d e las anastom osis colorrectales 63

ocurrió dentro de las~ oras. En otro estudio, las ra t as que se someti eron a r esecci ón del Int estino
grueso y anastomosis inmed iata se mantuvieron en un ambiente hlpóxlco o normóxlco durante 7 días.
• los animales mantenidos en un ambiente hipóxlco tuvieron una pre¡ ión de estallido anasto '11Q!)ca
considerablemente menor en comparacrón con los controles-normóxlcos. Sherídan Y colegass
exa mina ron la influenci a de la t ensión de oxígeno serosa en un ensayo en humanos utilizando u n
electrodo a cada lado de una anastomosis colónica. La tensión de oxíge no tisular (ptO2) en los lados
proxi mal y distal se midió ant es de cual quier ligadura vascular O movi lización del colon. Lu ego, est os
r esultados se compararon con m ediciones tom adas en el mis mo lugar después de la anastomo sis. Se
evaluaron cincuenta pacientes consecutivos (28 resecciones anteriore s, 1o resecci ones de slgmolde, 5
hemlcolectomías izquierdas y 7 hemicolectom ías derechas) tos investigadores informaron 1O fuga s
cllnrcas, con_pto~
si9Jl!ficativamente menor._penanastomómicamente en sujetos con una fuga (menos de 20 mm
Hg) en compa r acror, con aquellos cuya anastomosis estaba intacta . La evidencia indirecta de la
importancia d el sum inistro de sangre. anastomótica proviene de Zakrison y colegas.•
que observaron las t8sas de fuga anastomótica en 223 pacientes Ingresados en una unidad de cuidados
Intensivos después de 259 anastomosis gastrointestinales. Informaron una tasa de fuga general del 9,9%;
encontrando que ta necesidad de vasopresores en el postoperatorio in mediato se asoció con una mayor tasa
de fuga (odds ratro [ORJ, 3,25, PAGS .02)._Milán y colegas, demostraron que el pH de la mucosa colónica era el
únKo predictor de éxito después de resecciones del lado izquierdo en 90 pacientes consecutivos. La tasa de
fuga fue 22 veces mayor en pacient es con un pH de la mucosa Inferior a 7,28 (un marcador del metabolismo
anaeróbico). Vignali y asociados.utilizaron fluj ometría láser Doppler para evaluar la microperfusión del muMn
r&t:al en SS pacientes consecutivos sometidos a resecciones rectales. Las mediciones se tomaron al Inicio y
después de la ligadura del pedículo vascular y la sección transversal del Intestino. Se produjeron fugas
anastomóticas en el 14,5% de los pacientes, con una correlación lineal entre la disminución de la
microperfusión del mul'\ón rectal y la fuga . La reducción del flujo fue del 6,2% en pacientes sin evidencia de
fuga y del 16% en aquellos con fuga (PAG<.001). Estos estudios validan el concepto eterno de la necesidad de
suministro de sangre adecuaao pa ra garantizar la int egridad de la anastomosis colónlca, pero no existe una
fo;:rna práctica de aplicar estas técnlcas de manera reproducible en todos los quirófano s. Esta aplicación puede
eventualmente ser más fácil a medida que nuevas tecnologías lleguen a los quirófanos, permitiendo a los
cirujanos evaluar fácil e inmediatamente la perfusión del tejido antes de realizar anastomosis Intestinales. La
angiografia vascular fluorescente intraoperatoria es una de esas herramientas que se ha utilizado en cirugías
cardíacas y reconstructivas y ha demostrado ser eficaz para disminuir las tasas de fuga en las anastomosis
col orrectales.,No existe un Indicador dfnico confiable de una perfusión adecuada y los cirujanos a menudo
dependen únicamente de su criterio para evaluar la permeabilidad del suministro de sangre. Aunque el color
de la mucosa no siempre es un indicador confiable, la ausencia de sangrado de la mucosa en el punto de
sección transversal debe.da generar dudas sobre su idoneidad. En general, no deberla haber dudas sobre el
suministro de sangre de una anastomosis del colon derecho, ya que el mesenterio del intestino delgado rara
vez es limltante en términos de alcance, siempre y cuando se t enga mucho cuidado de no socavar el sitio de la
S"ección al arv,air el mesenteri o. Esta situación también se aplica al colon transverso, suponiendo un suministro
sanguíneo marginal patente, que se evalúa demostrando un flujo sanguíneo pulsátil después de seccionar el
m esenterio justo antes de la ligadura. Si el mesenterio no sangra, Se debe considerar un sitio alternativo de
sewón transversal. Para una anastomosis del colon al recto, la longitud del mesenterio puede ser restrictiva.
En un esfuerzo por asegurar una unión sin tensión del intestino, es posible que sea necesario ligar la arteria
m esentérica inferior (AMI) junto con la vena mesentérica inferior, que se puede ligar doblemente justo distal al
duod.eno si se necesita más longitud. 51se realiza una resección del cáncer, puede ser conveniente ligar la IMA
en su origen independientemente del alcance para garantizar que se puede ligar doblemente justo distal al
duodeno si se necesita más longitud. Si se realiza una resección del cáncer, puede ser conveniente ligar la IMA
en su origen independientemente del alcance para garantizar que se puede ligar doblemente Justo distal al
duodeno si se necesita más longitud. Si se realiza una resección del cáncer, puede ser conveniente ligar la IMA
en su origen independientemente del alcance para garantizar
64 Davis y Rivadeneira

una cosecha nodal ademada. Existe ne¡_ta controversia con respeno a la necesidad de ligar la AMI al
ras de la aorta (ligadura alta) en compa, ación con la preservación de la rama cói,ca Izquierda (ligadura
baJa). La necesidad oncolóqfla de una ltqadura alta estA predispuesta por el hecho de que los gaoglios
linfMicos en el onqen cie la JMA pueden alb,e¡,g~s mailqna~as rPrnrr•n.ctas después de una
ligadura baJa son más-frecuentes'il,f l Impacto del vínculo alto puede ser más Importante para los
carcinomas avanzados,11 y el efecto de la radiación puede níltlgar aún más este beneficio. Estos
beneficios de una ligadura alta no se han obseivado de manera uniforme y existe una controversia
constante sobre los benenclos oncológlcos de esta técnica.;¡!_ a lmportanrla del vinculo alto en lo que
rtosrecta a la ta<a de f11oa ana<tomótica se basa en el suministro de sangre_al conducto.;i se va a .
utllizar el colon descendente o el colon transve~o como anastomosis proximal, elJmpacto de la unión
alta se mitiga, ya que parece haber un suministro de sangre marginal adecuad~ a mantener la
concentración de oxigeno tisular en estos pacientes. Sin embargo, esto pued e no'5er cierto eQ el co.12,D
stllm1'11de va Que el suministro de sangre m~inal procedente del cólico medio puede.Do..ser-adecuado
~a~ ui,d1r un condacto tan largo.n,,.
SI es necesario utilizar el colon sigmoide como parte de la anastomosis colorrectal o coloanal,
entonces se debe preservar la arteria cóllc.aizquierda.,s.16Hall y sus colegas propusieron una
hipótesis alternativa.Hquien midió la pto2del colon izquierdo antes y después de la ligadura de la
AMI en 62 pacientes sometidos a resección anterior. Los datos de referencia demostraron que la
pto2varió significativamente entre el colon slgmoide, el descendente y el transverso. Después de
ligar la IMA, la ptoise redujo significatívamente en el colon sigmoide en comparación con el
colon izquierdo o tra nsverso. Esta diferencia se observó independientemente de una ligadura
alta (proximal al nacimiento de la arteria cólica izquierda) o una ligadura baja (distal al
nacimiento de la arteria cólica izquierda). Estos datos sugieren que es el sitio de transeccióo Y no
el sitto de ligadura arterial lo que afecta la integridad del suministro de sangre anastomótica.
Aunque hay datos contradictorios si se va a ligar la IMA a cualquier nivel, el cirujano
probablemente debería considerar la resección de todo el colon sigmoide. Los casos más
difíciles son aquellos en los que un paciente ha recibido radiación preoperatoria y requiere una
anastomosis coloanal. El punto de transección suele estar determinado por la extensión de
cualquier lesión por radiación en el conducto y la necesidad de realizar una linfadenectomía
adecuada. Esta afección a menudo requiere la extirpación del colon sigmoide y la necesidad de
llevar el colon descendente hasta la pelvis. En estos casos se requiere una movilización completa
del ángulo esplénico, con la disección del epiplón mayor del colon transverso en su fusión con el
mesocolon transverso. Además, las inserciones retroperitoneales cercanas a la cola del páncreas
deben quedar completamente liberadas. Para ganar longitud adicional, la vena mesentérica
inferior se encuentra justo lateral al ligamento de Treitz y no está emparejada con la arteria en
esta ubicación. Ligar la vena en este lugar a menudo agrega varios centímetros a la longitud del
conducto y, a menudo, es necesario. Se debe tener mucho cuidado para preservar el suministro
de sangre marginal durante estas maniobras. Aunque todas estas técnicas se pueden realizar
por vía laparoscópica o robótica, requieren mucha habilidad y la curva de aprendizaje no es tan
pronunciada como otras partes de este procedimiento. Si el suministro de sangre marginal se ve
comprometido debido a una lesión involuntaria que moviliza la flexión o se acerca demasiado al
borde mesentérico durante la ligadura del mesenterio, el conductos.e vuelve isquémico y muy
probablemente inutilizable. En general, si se realiza una anastomosis de colon transverso, se
deben movilizar tanto el ángulo hepático como el esplénico para que los extremos cortados se
junten fácilmente. Aunque no existen datos que respalden el uso de una técnica de sutura
manual en este contexto, los autores prefieren realiza r una colocolotomla de extremo a
extremo. Alternativamente, Se puede realizar una anastomosis con grapas de extremo a
extremo utilizando una grapadora de extremo a extremo a través de una colotom ía en
cualquiera de los extremos o una línea de grapas lineal. Se ha descrito una tercera técnica que
utiliza una grapadora lineal para crear una anastomosis triangular desplegando la grapadora 3
veces por separado.
 I'l.
Complicaciones de la s anastomosis colorrectales

l ~nsión l l

Muchas
blé d•
f las mismas t~cnlcas q ue ut111 za e1cJL,uJaoo para asegur11r un ,umrnr.. tro \,1nguln.eo adtcuado 1
tam n acilltan una anast.omos,s hbre de tensíón como se descr161o'anteriormente. La Importancia de la
tens'fón en la Integridad dHJn a anastomo~1"- ha 1;rd~ (?PC.O..estudiad~J ª gue la mayorfa de los modelos 1
1
e)(perlmentales de fuqas se b;,1;an en 111 evalu,1cl6 ~ a pr.e...slón de....i-owra y..Jl~ P'>llrmnlentrJ 1~ 1
Una e~cepción en la literatura más reciente caracterizó el flujo sanguíneo de varios segmentos !
intestinales antes y después de la aplicación de una fuerza de tracción después de la
anastomosis. Shlkata Y Shlda ,,descubrieron en un modelo expernnental con perros que los
,rtctos de la tensión sob1 e el flujo sanguíneo submucoso se rolerahan mucho mejor en el
mte,:;tino delgado en compM anón con eLcolon. Estos datos ayudan a corroborar la afirmación
clínica de que una anastomosis ba¡a len,ión tiene mAs probabilidades de frac~ r, ya que es
menos probable que una rese'jtón.-y aoastomosls del lntestlno delgado, dada la laxitud del
mesenterio del intestino delqa~CI. tenqa fugas en comparac,ón con una anastomosis del lado
·qu,erdo resecoón colónica que es más probable que esté estirada. El sentido común indicarla
que una anastomosis que se enseña corre el riesgo de falla r por razones adicionales de fuerzas
mecánicas que intentan separar el intestino recién anastomizado.20Una vez rea lizada la
a a~tomos,s. puede haber.mucha la.x1tud entre el intestino proxima l y distal {ileocólico) o puede
no haberla {coloanal), y el cirujano se basa en la evaluación intraoperatorla para determ inar si la
anastomosis fracasará. Como regla general, si el borde cortado del mesenterio del conducto
que atraviesa__el borde pélvico está demasiado apretado para permitir que un dedo se deslice
fácilmente hacia atrás, la anastomosis puede estar bajo demasiada tensión , Luego se debe
hacer todo lo posible para alargar el conducto.incluso si ya se ha Intentado, ya que a menudo
una nueva evaluación puede identificar una pequena adherencia a la liberación. En general, siel
mesenteno está laxo, es probable que haya poca o ninguna ten sión en la anastomosis.

Una vez atendidos los bord es cortados del7ntestino, el cirujano debe decidir cómo reunirlos.
Aunque este debate puede haber sido relevante alguna vez, no hay duda de que en el siglo XXI
las elecciones del cirujano sobre qué sutura o grapadora usar y cómo usarlas influyen poco en el
resultado. La cuestión de si se cose o se grapa a mano se ha planteado y respondido muchas
veces, y pocos estudios han demostrado la superioridad de uno sobre el otro cuando se realiza
correctamente. La revisión Cochrane más reciente,21que se publicó en 2012 y fue una
actualización de un metanálisis anterior,22anallzaron los resultados de 1233 pacientes sometidos
a resecciones y anastomosis colorrectales y encontraron que las 2 técnicas eran equivalentes
para todos los parámetros relevantes, incluidas las tasas de fuga anastomótica, tanto clínica
como radiográficamente. Si un cirujano opta por realizar una anastomosis suturada a mano, ni
siquiera se ha demostrado que la elección de una técnica sobre otra sea superior. De hecho, el
estado de la técnica en materia de sutura intestinal práctica mente no ha cambiado desde que
Antorne Lembert describió por primera vez la sutura invertida para la anastomosis intestinal. La
elección de una capa simple o doble de sutura ha sido la base de un ensayo aleatorio realizado
por Burch y sus colegas.nquienes concluyeron que una sola capa continua de aposición
intestinal es más rápida y no tiene resultados adversos en comparación con una doble capa de
sutura interrumpida. Aunque este estudio excluyó las anastomosis al recto, otros investigadores
han demostrado la confiabilidad de la técnica de una sola capa con una baja tasa de
complicaciones.24,25La elección del material de sutura también se ha revisado ampliamente y,
aunque la sutura monofila mento produce menos respuesta inflamatoria, no hay evidencia de
que este o cualqu ier otro aspecto de una propiedad específica de la sutura afecte el éxito de una
(.._anastomosis intestinal.26-3o5e ha demostrado que el desarrollo de técnicas laparoscópicas para
la enfermedad colorrectal tiene efectos a corto plazo.
' 66 Davis y Rivadeneira

beneficios y no parece estar asociado con un mayor riesgo de fuga anastomótica .31
SI un cirujano elige construir un reservorio colónlco después de la proctectomla por enfermedad rectal,
no parece haber ningún beneficio de una bolsa colónica en forma de J sobre una coloplastla transversa
en términos de lotegrtdad anastomóíÍcá, y los \ esultados se comparan favorablemente con re specto a
las tasas de fuga versus una colopÍastla recta. ,ll ll

[ oxigeno suplemeñtano
Durante el periodo perioperatorlo, el cirujano puede tomar decisiones que posiblemente mitiguen la
Incidencia de fallo anastomótlco. Una de esas Intervenciones es el uso de oxigeno su plementario en el
período pertoperatorlo, con la hipótesis de que aumentar la saturación de oxigeno y su presión parcial
en la sangre arterial mejora la tensión de oxigeno de la mucosa en el sitio de curación. En 1977, Klrk e
lrvlm•examlnaron la Influencia del oxigeno inspirado at5094, tobre la fu erza de estallido de ratas que se
hablan sometidQa uoa.anastomosls colónlca. Este estudio fue negativo y no se observó ningún
beneficio en la fuerza de estallido de la anastomosis en compara ción con las ratas de control que
respiraban aire. Sin embargo, investigadores en Turquía demostraron que la administración de
oxigeno hiperbárlco durante una anastomosis del colon izquierdo y conti nuada durante 4 días después

._.
de la operación tuvo un beneficio significativo en el modelo de rata. Demostraron que la presión de
estallido y el contenido de hidroxiprolina (un marcador del contenido de colágeno) de la submucosa en
las catas tratadas eran significativamente mayores que en los controles.JsEste estudio se ha replicado

---
con resultados similares.J&,37Los ensayos en humanos son limitados con respecto a los efectos del
oxígeno suplementa rio en la curación de la anastomosis, aunque existe una gran cantidad de datos
sobre los beneficios de esta intervención en la prevención de la Infección del sitio quirúrgico.
Investigadores de Espana demostraron que el uso de 80% Flo2en el período perloperatorio en
pacientes sometidos a resecciones anteriores del recto tuvieron una oxigenación tisular

--..
significativamente mej or en la anastomosis en comparación con los controles que respiraban 30% Fio2.
38La población de estudio incluyó 45 pacientes y no hubo complicaciones anastomóticas en ninguno de
los grupos. 5chietroma y colegas390bservaron el efecto del oxigeno suplementario en el período
perioperatorio en pacientes sometidos a anastomosis infraperltoneales (IP) electivas para el cáncer de
recto. Los sujetos fueron asignados a 30% o 80% Fio2

..-
en la inducción de la anestesia y se mantiene durante 6 horas después de la operación. Hubo
una reducción del 46% en las complicaciones anastomóticas (PAG<.05) para aquellos pacientes il
que recibieron 80% Fio2en comparación con aquellos que recibieron sólo el 30%. No hubo
toxicidad asociada con el uso de una mayor concentración de oxígeno. Aunque la evidencia

..
sobre el oxígeno suplementario aún está en sus primeras etapas, los datos sugerirían que, como
m ínimo, son equivalentes y es probable que haya algún beneficio. Debido a la facilidad y
dispon ibilidad de esta intervención, los cirujanos que realizan anastomosis del lado izquierdo,
colorrectal e IP deben considerar su uso para mitigar el riesgo de fuga .
il
~ la~': reanimación!
il
Las estrategias de reanimación también afectan la TSaO anastom6tica2, y los Informes en la literatura

•-
generalmente muestran una disminución en las complicaciones posoperatorias generales con
estrategias perioperatorias de líquidos restrictivas y dirigidas a objetivoS.40-42Kimberger y colegas,43
utilizando un modelo experimental de resecciones colorrectales en cerdos, sugirieron que el enfoque

•
dirigido a objetivos se mejora con el uso de coloides en luga r de cristaloides. En su estudio, el uso de la
administración restrictiva de cristaloides no tuvo ningún efecto sobre los resultados postoperatorios en
comparación con la reanimación tradicional. Brandstrup y colegaS44evaluó los efectos de una

•,_
estrategia restrictiva de líquidos en un ensayo controlado aleatorio de 172 pacientes que se sometieron
.a resecciones colorrectales electivas y encontró que los pacientes en el grupo restringido (definido por ' il
el mantenimiento perioperatorio del peso inicial) sufrieron significativamente menos en general (none

•-
521 contra 43PAG<.0001) y mayor

•-
•-•,.
l
,.,, 67

--•
Complicaciones de las anastomosis colorrectales

compl icaciones (norte58 contra 19,PAG<.026). En este estudio, la estrategia.restrictiva utilizó una
combinación de coloide Y cristaloide. Se produjeron fugas anastomótlcas en 1 paciente del
grupo restrictivo Y 4 del grupo control. Estos datos fueron confirmados por Abraham-Nordllng Y
sus colegas.•squlenes evaluaron el uso de una estrategia restrictiva de líquidos en un ensayo

---..
controlado aleatorio de 161 pacientes sometld~s a clrug[a coto__uectal para evaluar el efecto

•
sobre las complicaciones qulnlrglcas mayores. Los pacientes en el grupo de estrategia de
restricción de llquldos recibieron una mediana de 3050 mi de cristaloide en comparación con
-5775 ml de cristaloide en el grupo de control. En general, se produjeron complicaciones
quirúrgicas mayores en el...5% versus el 15% del grupo restrictivo en comparación con los

......
controles (PAG< .063). Sin embargo, sólo hubo 7 complicaciones anastomótlcas y, a pesar de que
6 ocurrieron en el grupo de control, esto no alcanzó significación estadística. Contraria mente a
estos hallazgos, Futlery co legas,6lnforn,aron sobre 70 pacientes sometidos a clrugla abdominal
mayor e informaron que una estrategia restrictiva de líquidos (6 ml/kg/h) se asoció con una
mayor tasa de complicaciones posoperatorias y fu gas anastomóticas en comparación con un
enfoque conservador (12 ml/kg/h) . En resumen, una estrategia restrictiva de líquidos en el
perioperatorio parece ser segura y puede disminuir fa incidencia de compl icaciones mayores Y
!J)eooces en pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva. Sin embargo, su efecto sobre las
c~ licaciones anastomóticas es menos claro y su implementación en la práctica diaria

•,._
pareceda más desafiante que el simple uso de oxígeno suplementario .

-..
Una última pieza de este complejo rompecabezas que Involucra la contribución del cirujano al

,it fraca so anastomótico son las variables lntraoperatorias de pérdida de sangre y tiempos
operatori os. La mayoría de estos datos provienen de bases de datos retrospectivas de pacientes
sometidos a cirugla colorrectal a quienes se les diagnosticó en el postoperatorio una fuga

---..
anastomótica. Debido a que la incidencia de fugas es un evento poco común, aunque muy
variable, en la literatura (Tabla 2), esta metodología aún puede ser una herramienta poderosa .
Sin emba rgo, las limitaciones de estudios tan amplios pueden llevar a conclusiones erróneas. Si n
embargo, varios investigadores han encontrado en análisis multifactoriales que la pérdida
excesiva de sangre o la transfusión de sangre y los tiempos operatorios prolongados se asocian
con un mayor riesgo de falla anastomótica.,1-S6Para confundir aún más el anál isis, la definición

---
de pérdida excesiva de sangre y tiempos quirúrgicos prolongados difiere en la literatura. Un
estudio representativo de Telem y colegas47utilizó 200 mi y 200 minutos, aunque esto sigue
siendo inconsistente. Un hallazgo más uniforme implica que cua lquier transfusión
intraoperatoria se considera un factor de riesgo de fuga anastomótica, y el número de unidades
no está definido en la mayoría de los estudios. Se demostró que la presencia de uno o más

-..••
fa ctores de riesgo aumenta significativamente la incidencia de insuficiencia anastomótica con
respecto al valor inicial, y en el estudio de Telem y colegas.,fa presencia de 3 factores de riesgo
(que en su estud io incluyeron tiempos operatorios, pérdida de sangre, transfusión de sangre,
desnutrición y márgenes histológicamente positivos) aumentaron el OR de una fuga a 21
(intervalo de confianza [JCJ del 95 %, 2,8-175,4), con un valor predictivo positivo del 91 %. Por el
contrario, la ausencia de estos riesgos se asoció con una OR de fu ga de 0,21 (IC del 95 %, 0,16-
0,5). Lo más probable es que la pérdida de sangre y los tiempos operatorios representen un
sustituto de una operación difícil, y la fisiopatología subyacente sólo puede conjeturarse,

.,.
aunque la isquemia y los med iadores inflamatorios probablemente desempeñen un papel. Los

---
cirujanos deben tener en cuenta estos factores al decidir el uso de un estoma protector como
una forma confiable de disminuir las consecuencias clínicas, la tasa de reoperación y la
incidencia de fuga anastomótica en estos casos difíciles.Tabla 2Resume los factores de riesgo
identificados en la literatura médica.s,~

---
-.
70 Davis y Rivadeneira

(egoRES DEL l'ACIENlo J

El cirujano no es la única variable en la compleja Interacción que resulta en el fraca so ana stomótlco, ya
que también se han identificado varios factores relacionados con el paciente. Al Igual que los datos que
descri ben el riesgo en la curación Intestinal, los datos sobre los factores de riesgo de los pacientes no
siempre son consistentes y a menudo se han llegado a conclusiones contradictorias. Para
prácticamente cada factor de riesgo ide11tificado en esta categorla, existe un Informe que refuta la
hipótesis. Los vlnculos más débiles parecen estar en la categorla de tabaquismo, consumo de alcohol,
edad y obesidad , mientras que el riesgo más constante parece ser la claslflcaclón más alta de la
Sociedad Estadounidense de Anestesia (ASA) y la desnutrición/pérdida de peso. Tabla 3resume estos
ri esgos. Se ha demostrado que una claslflcaclón ASA consistentemente más alta aumenta la Incidencia
de com~ aciones anastomótlcas, con una puntuación de 3 o más que generalmente define una
población de alto riesgo (pacie11te con enfermedad sistémica grave y deterioro funcional defin ido).
••.so..." ' ••En algunas series también se ha demostrado que la edad del paciente en el momento de la
cirugía es un factor de riesgo, pero no ha surgido ningún límite conslstente .•, .....La obesidad es más
dificil de cuantificar como factor de riesgo para la cirugía electiva de colon, especialmente en las
colectomfas del lado derecho, donde puede no tener ninguna importancia .m,n1a ye1nco
Sin embargo, varios investigadores han demostrado que en pacientes sometidos a resecciones
del lado izquierdo y, más im portante aún, del recto, especialmente en hombres, la obesidad
aumenta el r iesgo de fu gas anast omóticas.6s-6sOtros factores de riesgo modificables del
paciente incluyen el consumo de alcohol y el tabaquismo, los cuales han demostrado aumentar
el riesgo de f ugas anastor¡,ót icas.sa,63,69-nEn el contexto del consumo de alcohol, la cantidad de
consumo problemático es difícil de definir y está plagada de imprecisiones en los auto informes.
Sin embargo, en el estudio de Sorensen y colegas,s3.54,63,1olos pacientes que consumieron más de C'
35 bebidas alcohólicas por semana tuvieron un riesgo relativo (RR) de fuga anastomótica de 7, 18
-r
.,.,
(IC 95 %, 1,2-43,01) en comparación con los pacientes que se abstuvieron. En el mismo estudio,
fumar tabaco se asoció con un RR de 3, 18 (IC 95 %, 1,44-7,00) en comparación con los no

-
fumadores. Se ha informado que el estado nutriclonal definido por los niveles de albúmina
séri ca (varía entre <3,5 y <3,0 g/dl) o la presencia de pérdida de peso preoperatoria mayor al
1 0% aumenta el riesgo de falla anastomótica en pacientes sometidos a resecciones
colorrectales. Golub y colegass2informaron su experiencia en una revisión retrospectiva de 763

••
pacientes sometidos a resecciones colorrectales con una tasa de fuga general del 3,4%. El
pr ocedimiento más común fue la colectomía derecha. Mediante un análisis multivariado
demostraron que un nivel de albúmina sérica inferior a 3,0 g/dl se asociaba con un mayor riesgo
de fuga anastomótica (OR, 2,73; IC del 95 %, 1,29-581 ;PAG<.009). En el estudio de Makela y

•
•.
asociados,54
estrictamente en las resecciones del lado izquierdo, la pérdida de peso y la desnutrición tuvieron un
impacto aún más significativo en el desarrollo de fugas anastomótlcas (OR, 13,22; IC 95 %, 2,83-61,85;
PAG< .0001 ).
Los perfiles de r iesgo de los pacientes suelen ser difíciles de modificar y parecen t ener un

••
impacto m ucho más variable en el fracaso de la anasto mosis intestinal que los fact ores del
cirujano. La presencia de múltiples factores de riesgo deberfa alertar al cirujano sobre la
posibilidad de que se desarrollen complicaciones y quizás reducir el umbral para buscar un
d iagnóstico de fuga posoperatoriamente en pacientes con indicaciones más leves. Dejar de
fumar, perder peso y modificar el consumo de alcohol ciertamente beneficia a cualquier
paciente sometido a ci rugfa. Sin embargo, no está claro si esto tendrfa como resultado un
impacto apreciable en las fugas posoperatorias, según la variabilidad de los datos. Por otro lado,
••
un paciente anoréxico que ha perdido peso podría beneficiarse de la suplementación nutricional
preoperatoria (preferiblemente enteral pero en algunos casos parenteral) durante al menos 7
d ías antes de la cirugfa .Tabla 3resume los factores de riesgo relacionados con el paciente en la
literatura.
•
1
t

-•
72 Davis y Rivadeneira

E ,RtSDEENIUMroi:ó ,
!'Ir
IC
El último factor que contribuye a las complicaciones anastomótlcas es el Impacto que tienen los
procesos patológicos en la curación de las anastomosis colorrectales recién formadas.

""c,ete
~ rug a urgente
Como regla general, una anastomosis reallzada en condiciones de emergencia tiene una mayor
pro2.ensi6n a tenerfuga.s,S5 ••.•?;7l-76Chol y colegas•1 revlsaron su serle de 1.417 pacientes sometidos a
'(
resecciones colorrect ales por malignidad. todos por encima del reflejo perltoneal, con una tasa de fuga
anastomótlca del 1,8%. Las clruglas realizadas de emergencia experimentaron una tasa de fuga del

_._.
44%, aunque las cifras generales fueron bajas (11/25). Los Investigadores no diferenciaron la ubicación
de las fuga s en sus casos emergentes. pero la cohorte del estudio incluyó todo tipo de resecciones.
Esta distinción es Importante, ya que generalmente los cirujanos son más reacios a realizar
CC'

--
anastomosis del lado izquierdo en el contexto de un procedimiento emergente, pero están más

_.
dispuestos a hacerlo en el derecho. Blondo y colegas•1analizaron su experiencia con emergencias de
colon del lado izquierdo e Informaron una tasa de fuga del 5,7%. Todos los pacientes (nortl.'5211) en su
cohorte twleron resecciones prima rias y anastomosis para emergencias del colon del lado Izquierdo

--•
(peritonitis, 106; obstrucción, 98 y hemorragia, 4), con lavado de colon en la mesa. Lee y colegas1•
compararon sus resultados de colectomías del lado izquierdo versus derecho en 243 pacientes que
presentaron un cáncer obstructlvo (lado derecho,nortl.'5107; lado lzquierdo,nortl.'5136). A la mayoría de
los pacientes se les realizó una resección y anastomosis primatia, aunque las anastomosis del lado
izquierdo se lavaron en la mesa a criterio del cirujano. La tasa de fuga general fue del 6,1%, sin que se

--•
observaran diferencias entre las resecciones del lado izquierdo y derecho. No hay datos suficientes
para concl uir que no existe diferencia en el riesgo asociado con el sitio de la condición patológica; sin
embargo, dados los datos, es seguro decir que las colectomías emergentes se asocian con una tasa de
fuga más alta que las realizadas de forma electiva. En ausencia de shock y peritonitis fecal, la gran
mayoría de los pacientes pueden ser considerados para una anastomosis primaria, derecha o
izquierda, cuando se toma en el contexto más amplio de todos los demás factores de riesgo y la
posibilidad de que un lavado de colon en la mesa pueda reducir la riesgo de fuga en resecciones

•-
emergentes del lado izquierdo.

-••
6-ocaii z a c i ~al de la fato~
Hay varios datos convincentes de que la anastomosis con mayor riesgo de fuga es la
situada debajo del reflejo peritoneal.49,so,ss.s6,s9,61,62,66,7s,n-sola excepción a esta regla es la

--..
proctectomía perineal en la que se crea una anastomosis coloanal cosida a mano sin la
cubierta de un estoma protector con resultados consistentemente buenos.s1,s2
Esta paradoja demuestra la complejidad y la multitud de factores que pueden contribuir al
fracaso anastomótico. Aunque la proctectomía perineal tiene bajas tasas de fuga asociadas (a
pesar de ser una anastomosis coloanal), una anastomosis ubicada de manera similar por encima
del borde anal en el contexto de cánceres de recto bajos es un factor de riesgo independiente de

--..
fuga, independientemente de la radiación preoperatoria y otras cirugías y pacientes. -riesgos
relacionados.s:<.S6.59,60Tabla 2También muestra las tasas de fuga informadas según el tipo de
resección junto con la ubicación de la anastomosis. Como se demostró, la incidencia es

......
consistentemente mayor para las resecciones rectales y se asocia casi uniformemente con las
anastomosis IP. En el estudio de Sorensen y colegas,1ola tasa de fuga anastomótica informada
para 333 pacientes consecutivos no seleccionados fue del 15,9%. El RR de fugas anastomóticas
colorrectales en un análisis multivariado fue de 11,06 (IC 95 %, 3,32-36,85) en comparación con
las fugas anastomóticas ileocólicas y colocolónlcas. Sólo entre las resecciones rectales, la
distancia desde el borde anal es en sí misma un factor de riesgo Independiente y constante de

---..
fugas. Ley y Chus,examinó las tasas de fuga después de la cirugía rectal, comparando

..-
 Complicaciones de las anastomosis colorrectales 73

pacientes con anastomosis distal (tercio Inferior del recto,ncrtl.'5396) con pacientes cuya anastomosis
estaba en el tercio medio o superior del recto (norte5226). La tasa general de fugas fue baja en
comparación con los estudios de resecciones rectales (S,6%). La mortalidad fue similar en amba s
cohortes, a pesar de un Indice de riesgo más alto de 6,3 para fuga en el grupo rocta l bajo (ICdel 95 %,
3,4-46,7;PAG<,0001 ), Lo que confunde a muchas de estas cohortes de cáncer de recto es el Impacto
potencial de la radioterapia prévia en las tasas de fuga . No se mencionó el uso de radioterapia en la
cohorte de Law y Chu, aunque comentan que no era de rutina. Matthlessen y colegasu lnformaron
sobre 436 pacientes que se sometieron a resecciones rectales con una tasa de fugá general del 12%, El
cáncer de recto fue la Indicación en el 91% de los casos y la radiación preoperatorla se administró en
sólo el 16%. La tasa de fuga para anastomosis a menos de 6 cm del borde anal fue del 24%en
comparación con el 13% para todos los demás. En un análisis multivarlado, se demostró que la altura
anastomótica es un factor de riesgo Independiente (PAG<.001). En este mismo estudio, los pacientes
que recibieron redloterae preope[atorla (la mayoría de los pacientes recibieron radioterapia de corta
duración) ~ eron una tasa de fuga del 31 %en comparación con solo el 9% de los que no fuero~ .
~ dos. También se encontró que la radiación es un factor de riesgo independiente en un anáhs1s
multivariado (PAG<.005). En otros estudios se ha demostrado que el uso de radiación es un factor de
riesgo Independiente de fugas,so,..a unque esto no se observa de manera uniforme.as

f"steroldes, lnmunomoduladoresy enfermedad lnflamát'orla lntesti_p<II

El uso de prednisona y otros inmunomoduladores para tratar afecciones inflamatorias también puede
tener un efecto sobre las tasas de fuga anastomótica, aunque el principal factor de riesgo de
complicaciones posoperatorias sigue siendo el uso sistemático de esteroides orales o parenterales.
"-'~'"'"La duración y el alcance del tratamiento probablemente afecten el nivel de riesgo, aunque
faltan buenos datos sobre el momento y la seguridad de dejar de fumar. Estos efectos pueden
mitigarse en pacientes con enfermedadJ nflamatoria intestinal, ya que puede ser más critico controlar
la inflamación asociada y los efectos sistémicos de su enfermedad.a,Sln embargo, la gran cantidad de
datos sobre pacientes con enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU) sugiere que el uso de
esteroides aumenta las complicaciones sépticas posoperatorias en general, con menos evidencia de
que las tasas de fuga anastomótica sean más altas.ao-,oLos lnmunomoduladores también parecen ser
seguros en esta población de pacientes, al igual que la terapia anti-TNFalfa. Aunque existen datos sólo
para infliximab (IFX) y no para los anticuerpos monoclonales humanos más nuevos, no parece haber
ninguna evidencia sustancial a favor de suspender este tratamiento antes de la cirugía colorrectal
electiva.9,-9'
Sigue habiendo incertidumbre sobre el efecto de la terapia anti-TNF alfa en pacientes con CU
sometidos a proctocolectomfa restauradora. Este tratamiento es relativamente nuevo, pero se
ha informado con conclusiones diferentes sobre el efecto sobre las complicaciones
posoperatorias y el fracaso de la anastomosis anal-bolsa en J ileal. Selvaseker y colegas,s
estudiaron 301 pacientes sometidos a proctocolectomfa restauradora por CU médica mente
refractaria y analizaron el efecto de la terapia preoperatoria con IFX sobre las complicaciones
posoperatorias (IFX,norte547; sin I FX,norte5254). Descubrieron que la terapia con IFX estaba
relacionada con una mayor aparición de fugas anastomótlcas (PAG< .02) y complicaciones
infecciosas (PAG<.01 ). Este estudio se realizó antes de 2005; por lo tanto, el uso de IFX para el
tratamiento de la CU estaba fuera de etiqueta y ciertamente podría haber existido sesgo con
respecto a la gravedad de la enfermedad y el estado de salud general de los pacientes en el
grupo de estudio. mor y colegas.,lograron eliminar este sesgo al Informar sobre la gravedad de
la enfermedad y la comorbilidad del paciente. Sus resultados respaldaron los hallazgos de que
IFX aumentó la aparición de fugas anastomóticas y complicaciones infecciosas. Estos hallazgos
fueron refutados por 3 estudios, que concluyeron que no existía tal asociación entre la terapia
IFX y las fugas anales posoperatorias o la sepsis pélvica.97-99Uno de estos
74 Davis y Rivadeneira

411!
estudios (Ferrante y colegas9a) Incluso concluyeron que las complicaciones w

..
postoperatorias en su cohorte se atribuyeron al uso de esteroldes y no al IFX.
También se ha Informado que varios factores aumentan el ri esgo de compllcaclones
anastomótlcas en pacientes sometidos a resección por EC. Estos fa ctores Incluyen el margen de
resección histológicamente afectado,.,absceso o fístula lntraabdomlnal en el momento de la
t
clrugla, desnutrición re o~ aclón por EC.u .90. fdemás, varios Investigadores han sugerido que
una anastomosis de lado a lado se. asocia con tasas de fuga más bajas que una anastomosis de
ex.tremo a extremo en la EC, pero no se co mprenden bien los mecanismos de por qué ocurre
esto., 00-,02 f,t
La evidencia parece respaldar la disminución gradual de los esteroldes cuando sea posible en
[ : :ientes sometidos a resecciones colorrectales electivas o urgentes, pero no parece ser necesario el ce!'
cese de los ,nmunomoduladores y la terapia antl-TNF alfa . Debido a que la mayoría de los cirujanos se
inclin~ or re~lizar una anastomosis laterolateral con grapas, su uso en pacientes con EC parece
fC'
te'
_.te'
particularmente apropiado. La sepsis int[aabdomlnal debe controlarse preoperatorlamente cuando sea

-.•_..
posible en todos los casos, lo que puede resultar particu larmente Importante en la EC. Siempre que sea
posible, se justifica el uso de suplementos nutricionales preoperatorlos en pacientes con desnutri ción
documentada.

[!!íligñ@acl 7

...,.
La sección anterior describió el ri esgo de falla anastomótlca en el cáncer de recto bajo, pero esto
estaba más relacionado con la ubicación de la anastomosis IP y no con la condición patológica primaria
en sí. La malignidad tiene varios problemas potenclales que pueden contribu ir a tasas de fuga
variables. Uno de ellos es el uso de ciertos quimioterapéutlcos. Hay algunos Informes sobre el uso de
bevacizumab que conduce a un mayor riesgo de complicaciones anastomótlcas cuando se usa antes y
después de la cirugía . Estas complicaciones suelen ocurrir en el periodo postoperatorio temprano, pero

--..
los estudios de casos han demostrado que puede haber un efecto retardado incluso hasta 30 meses

•
después de la operación.,o3Por lo tanto, es razonable esperar un mínimo de 6 semanas después de la
adminlstracion de bevacizumab antes de realizar resecciones colorrectales electivas y retra sar el inicio
del tratamiento durante al menos 28 días después de la cirugía. Además del efecto de la terapia
fa rmacológ,ca, se ha demostrado que el cáncer colorrectal metastáslco es un factor de riesgo

--•..
independiente de fuga anastomótica, y los cirujanos deben estar atentos para asesorar al paciente que
necesita una resección por enfermedad en estadio IV con respecto tanto al aumento de la incidencia
como a la profundo impacto del fracaso anastomótico.,u04

[rauma 7
El tratamiento de las lesiones colónicas ha experimentado cambios significativos durante el siglo

-.......
pasado, evolucionando desde una política de uso obligatorio de colostomía a la de reparación primaria
o resección y anastomosis cuando sea posible. El ensayo multicéntrico de la Asociación Estadounidense
de Cirugía de Trauma (AAST} que evaluó la seguridad de la reparación o resección primaria y la
anastomosis en comparación con la derivación concluyó que la derivación era innecesaria en ausencia
de contaminación fecal y shock significativos.,osEI método de anastomosis no parece tener efecto sobre
el nesgo de fuga en este contexto., 06EI aumento en el número de técnicas de control de daños también
ha afectaao el desarrollo de fugas anastomóticas. Ott y colegas10,realizaron un estudio de cohortes en

--...
174 pacientes con lesiones colónicas tratadas Inicialmente con resección y anastomosis en el contexto
de un abdomen abierto que se sometieron a una laparotomía de control de daños. Identificaron una
tasa de fuga significativamente mayor entre los pacientes cuyos abdómenes se dejaron abiertos en
com~ción con aquellos cuyo abdomen se pudo cerrar principalmente (27% frente a 6%,PAGS .002).

--
Las fugas también ocurri eron con mayor frecuenc ia en pacientes que requirieron transfusiones de
sangre y después de resecciones del lado Izquierdo. Desafortunadamente, casi todos

---
-•
 Complicaciones de las anastomosis colorrectales

Los presuntos factores de r·iesgo se han asociado de alguna manera con el desarrollo de fu ga
anastomótica en el context o de un traumatismo. Hay escasez de datos prospectivos en esta
75

i
1

cohorte para proporcionar evidencia de alto nivel en la que basar las recomendaciones, Y los
clru1anos a menudo deben confiar en su experiencia y juicio en este escenario.

e .1'.R El:: RIESGO DcFALl:O ANASTOMOTICO I

Un conocimiento profundo de los factores de riesgo asociados con el fracaso anastomótlco no es
suficiente para prevenir las fugas 0 y los cirujaoos continúan buscando formas de ayudar a mitigar esta
terrible compllcaclóo, La preparación Intestinal, que alguna vez se consideró esencial para el éxito de
una resección colorrectal, se ha vuelto cada vez más irrelevante en la cirugía moderna, aunque todavía
se practica ampllamente.,oelos antibióticos orales y parenterales esenciales pa ra el control de las
infecciones posoperatorlas del sitio quirúrgico no parecen teher un papel Importante en la prevención
de las fugas anastomóticas. La industria médica ha seguido mejorando la tecnología de las grapadoras
y ha habido cierto interés en el uso de materiales para reforzar la linea de grapas en las anastomosis
recién formadas. Sin embargo, no ha habido ningún éxito en los ensayos colorrectales en humanos,
mientras que los resultados en modelos animales son mixtos.109-112También está al margen el uso del
epiplón para •re{orzar" o proteger biológicamente una anastomosis recién formada. Los datos son
contrad,ctorlos~ algunos informes indican una ventaja en términos de tasas de fuga.m-11•

e fr!dMliíador]
Qu izás la intervención más efectiva disponible para los cirujanos para disminuir la
i~cidencia de falla anastomótica es el uso de un estoma protector para desviar el flujo
fecal de la anastomosis recién creada.s1-s9,104,111. 121 Aunque la mayor parte de la literatura
sobre el uso de estomas protectores proviene de estudios en cirugía rectal, los resultados
deberían ser aplicables a todas las anastomosis. Se ha sugerido que un estoma de
cobertura sólo mitiga el impacto clínico del fracaso anastomótico sin prevenir las fugas.s3
a pesar de múltiples investigadores y 3 metanálisls recientes, incluida la revisión Cochrane
escrita por Montedori y colegas, ,zorefutando esta afirmación. En esta revisió n de la
literatura publicada, el uso de un estoma de derivación en la cirugía del cáncer de recto
resultó en una menor incidencia de fu ga anastomót ica (RR, 0,33; IC 95 %, 0,21-0,53), así
como en la necesidad de una reoperación urgente ( RR, 0,23; IC 95 %, O, 12-0,42).

/Dren4tf5t6ims '")
El uso de drenajes pélvicos después de la resección rectal se basó en el supuesto de que la

..._,
sangre y el líquido se acumulan naturalmente en el espacio presacro. Se pensaba que
cualquier colección infectada apuntaría naturalmente hacia la linea de sutura, con la
consiguiente alteración y fuga .mAunque varios investigadores han conclu ido que el uso
de drenajes pélvicos de succión cerrada produce menos complicaciones anastomóticas,
57:notros no.,:,,.mAlgunos informes concluyen que el uso de drenajes pélvicos se asocia

----
con una mayor tasa de fuga y su uso se ha identificado como un factor de riesgo
independiente de alteración anastomótica.124,128,mjesús y colegas120publicaron un
metaanálisis del estudio del uso de drenajes pélvicos y su efecto sobre la integridad
anastomótica. De los 1140 pacientes revisados que abarcan 6 ensayos controlados
aleatorios, hubo una tasa de fuga del 5 % en ambos grupos. Tampoco hubo ventaja en el
número de pacientes que requirieron reintervención (6% frente a 5%).

-,,c-dofogasde~•
Una prueba inmediata de la integridad anastomótlca es evaluar la fuga de aire, que se realiza
fácilmente para resecciones colo~rectales y del lado izquierdo y puede ayudar a prevenir o

1
76 Davis y Rivadeneira

Identificar fugas anastomótlcas.,,o.111Ricclardl y colegas ,,,revisó los resultad os de 825 resecciones del
lado Izquierdo y encontró evidencia de que el 8% de las ariallzadas mostraron resultados positivos para
una fuga de aire. Se produjeron fugas posoperatorlas en el 7,7% de las anastomosis que dieron
positivo, en el 3,8% de las que dieron negativo y en el s,1% de las que no fueron examlnadas.PAG<.03).
Ademá~ la tasa de fuga anastomótlca fue del 12, 1% cuando una anastomosis que lnlclalmente mostró
r? ultados pos1t[vc¡s'5e ,,paró con sutura, de modo que quedaron herm~tlcas en comparación con el
O'tt cuando se rehicieron completamente ose.desviaron proxlmalmente (PAG5NS). Barba Y colegas"'
1-eanzaron un ensayo alcatorlo de 145 pacientes que se sometieron a re secciones re ctales y del lado
Izquierdo para realizar pruebas de fuga de aire lntraoperatorias o nada. En el grupo de prueba, se
produjo una fuga de aire en el 25% de las anastomosis, que fue ron reparada s Se produjeron fugas
anastomótlcas cllni~amente relevantes en el 4% del grupo de prueba y en el 14% del grupo sin prueba (
b~GS 043) ,'.unque estos beneficios no se han demostrado de manera unlforme,mNingún
investigador ha demostrado que las pruebas de fugas de aire sean perjudiciales y proba blemente
nunca lo__serán Debido al beneficio potencial y la facilidad de realizar esta prueba de aire, los cirujanos
deben considerarla como una parte rutinaria de su práctica para las resecciones re ctales y del lado
izquierdo. Debido a la ausencia de datos y a la mayor dificultad en la anastomosis proximal al ángulo
esplénico, no se pueden hacer recomendaciones.

~RnNAS'roMOTicAV SANGRA150
(.conS'tlic:d6n
La estenosis anastomótica después de una anastomosis de colon es una complicación bien
conocida pero mal definida. Lo que puede ser una "pequeña" restrícc16n para algunos es una
restricción estricta o incluso "completamente abierta" para otros. Además, fuera de los síntomas
o del seguimiento endoscópico programado, la anastomosis puede no evaluarse durante meses
o años. Como tal, es difícil determinar la tasa real de formación de estenosis para las
anastomosis colorrectales. Ambrosetti y colegas,34revisaron su experiencia en 68 pacientes
sometidos a colectom(a sigmoidea laparoscópica electiva utlllzando una anastomosis colorrectal
con doble grapa. Defini eron una estenosis basándose únicamente en los síntomas, identificando
a 22 pacientes (32%). De estos, sólo 12 pacientes (1 8%) finalmente necesitaron dilatación de su

..--
anastomosis. Los investigadores no pudieron identificar ningún factor de riesgo que
predispusiera a la formación de estenosis en su población de pacientes. En un estudio de 179
pacientes (94 hombres) que se sometieron a una anastomosis colorrectal, Bannura y colegasm
definieron la estenosis como la incapacidad de pasar un sigmoldoscopio rígido a través de la
anastomosis. Al utilizar este criterio, se presentó una estenosis en el 21 ,1% de los casos. A
diferencia del estudio de Ambrosetti y colegas, el sexo masculino y la evaluación dentro de los 4
w
meses posteriores a la cirugía se asociaron de forma independiente con el desarrollo de una

----
estenosis en la anastomosis colorrectal con grapas. En 2012, Neutzling y colegas2,actualizaron
su revisión Cochrane que constaba de 9 ensayos controlados aleatorios con 1233 pacientes (622
engrapados y 611 cosidos a mano) a los que se les realizó una anastomosis colorrecta l. Aunque
no hubo otras diferencias significativas en las mét ri cas evaluadas entre los 2 métodos, los
investigadores encontraron que la estenosis era más común en una anastomosis con grapas
(diferencia de riesgo [modelo de efectos aleatorios] 4,6 %; JC del 95 %, 1,2 %-8,1 %).

-,.
~ le las estenosis respon den bien a medios no quirúrgicos. En muchos casos, el

...-..
......
simple paso de las heces formad as distiende adecuadamente la anastomosis y evita la
necesidad de cualquier intervención adicional. Dependiendo de la ubicación de la anastomosis,
el tacto rectal con el dedo o con dilatadores de Hegar también ayuda a aliviar las estenosis
distales. En general, la dilatación es una técnica muy exitosa para el tratamiento de estenosis y
se puede realizar utilizando un instrumento rígido o con la ayuda de balones neumáticos. En un

--
-..
estudio de 256 pacientes consecutivos sometidos a resección anterior baja,

.--.
•
 Complicaclones de las anastomosis colorrectales 77

Werr~ Y colegas136identificaron 21 pacientes (8,2%) con estenosis de la anastomosis colorrectal.

~os sinto~as de estenosis se presentaron después de un período medio de 7,7 meses. Los datos
e segulmi~nto est uvteron disponibles para 15 de estos pacientes. Debido a que se trataba de
ana stomosis distales, se utilizó una técnica de dilatación endoscópica de Savary, con bujías de
diámetros crecientes (1 Oa 19 mm), durante una serle de sesiones . En 1O de los 15 pacie ntes
re stantes se produjo una defecación normal con resolución completa de los síntomas . En 5
pacientes solo hubo mejoría parcial, pero sólo 3 de ellos requirieron relntervenclón . No se
produje~on compllcaclones como resultado de las dlj ataciones Nunca se recuperó un patrón de
defecación normal si eran necesarias más de 3 dilataciones.
En el estud io de Ambrose tt1 y colegas., ••La dllata clón se realizó en 12 pacientes con un
diámetro estenótlco medio de 7 mm en un tiempo medio de 176 dlas después de la operación.
Ocho pacientes tuvieron solo 1 sesión, 3 pacientes tuvieron 2 sesiones y 1 paciente tuvo 3
sesiones. Este estudio destaca la neces]dad de educar al pacíente para gestionar las e~pectativas
con respecto al requisl to, a menudo necesario, de múltiples tratamientos No hubo
complicaciones y todos los pacie ntes estuvieron libres de síntomas después de la dilatación.
Arauja y Costa m utlllzaron dilatación con balón neumático en 24 pacientes sintomáticos con
estenosis anastomótica colorrectal benigna utilizando una técnica de balón a través del
endoscopio. En esta serie, la dilatación fue exitosa en 22 (91,7%) pacientes y no hubo
complicaciones relacionadas con el procedimiento. El número medio de sesiones necesarias fue
de 2,3. Los investigadores no pudieron identificar una correlación entre el número de sesiones
de dilatación y la recurrencia de la estenosis. Varios otros han informado del uso exitoso de la
dilatación para tratar las estenosis anastomóticas sintomáticas en más del 95%, el alivio
sintomático en el 70% al 100% de los pacientes después de la dilatación inicial y el alivio del 85%
al 100% con sesiones posteriores.,38-140EI fracaso en el manejo de la estenosis sintomática con
t écnicas endoscópicas se correlaciona con radioterapia previa, recurrencia local de malignidad y
una gran dehiscencia anastomótica previa.140
Para los pacientes en los que fra casa la dilatación con balón neumático de su estenosis sintomática,
existen algunas opciones ad icionales que pueden evitar la necesidad de una laparotomía o un estoma
perrnanente. Un grupo del Reino Unido estudió la eficacia de los stents metálicos autoexpandibles y la
resección transanal endoscópica de estenosis en el tratamiento de estenosis anastomóticas
colorrectales benignas de alto grado después del fracaso de las terapias de primera línea,
demostrando tasas de satisfacción del 90% en una mediana de seguimiento de 29 meses. Las
complicaciones en esta cohorte incluyeron reoperaclón por hemorragia, perforación anastomótica
asintomática y falla técnica en una estenosis de angulación aguda.141Los stents biodegradables han
demostrado una eficacia similar.142Qtras opciones reportadas que han demostrado ser exitosas
incluyen el uso de electroincisión (incisiones radiales de la cicatriz) junto con dilatación con balón
neumático. ,.,Reresección de la estenosis con grapadora circular y lineal. ,..y dilatación con inyección
concomitante de corticosteroides.145

~ radoj
El sangrado después de una anastomosis gastrointestinal suele ser menor y autolimitado. En
ocasiones, un vaso perforante o un mesenterio atrapado pueden provocar hematoquezia sintomática y
requerir intervención para su control. Al realizar una anastomosis laterolateral con grapas, se debe
inspeccionar la línea de grapas para detectar evidencia de sangrado pulsátil en la enteroenterostomía y
controlarla con una sutura. Después de una anastomosis con grapas de extremo a extremo, la
evidencia de sangrado significativo puede ser más dificil de evaluar incluso con un examen
pp ctoscópico durante la prueba de fuga de aire. Afortunadamente, el sangrado posoperatorio
d ínicamente significativo sigue siendo una entidad poco común. En un estudio que incluyó 1389
procedimientos colorrectales, se produjo sangrado clínicamente relevante de la anastomosis
colorrectal en 7 pacientes {0,S%).1"6Aunque se han informado tasas más altas de hemorragia (1,8%),147
La definición de lo que implica "sangrado significativo" varía según el estudio.
78 Davis_y Rivadeneira

para estudiar. A pesar de la baja incidencia de hemorragia clínicamente si gnificativa después de

las anastomosis intestinales, la manlpulaclón posoperatoria temprana de una nueva
anastomosis puede ser una experiencia desg arradora . Por esaw ón, algunos Investigadores
recomiendan el uso sistemático de la endoscopia para evaluar la línea anastom6tica
intraoperatoriamente.,,aEn este estudio se eva lu aron 338 pacientes a los que se les realizó una
anastomosis colorrectal. Se realizó endoscopia posanastomótlca Inmediata en 85 de estos
pacientes, y el S,9% requirió Intervención endoscóplca con un hemoclip según lo determinó _ el
cirujano operatorio. En general, la tasa de hemorragia posoperatorla cllnl camente srgnlflcatrva
en ambos grupos fue similar, al Igual que la necesidad de Intervención poso peratorla (2,8% en el
grupo sin endoscopia versus 2,4% en el grupo con endoscopia), lo que dificulta hacer
recomendaciones.

[ Tratamiento
Ení a mayorla de los casos, el paciente permanece hemodlnámicamente estable yJlo se requiere
ninguna Intervención. La tasa de necesl dad de transfusión es habitualmente inferior al 5%.1•1En
la revisión de Martínez-Serrano y colegas,1•6el sangra do en 6 de los 7 pacientes se resolvió con
tratamiento conservador incluida la endoscopia . Sólo 1 paciente requirió tratamiento quirúrgico,
no hubo mortalidad ni fugas anastomóticas en estos 7 pacientes. Cirocco y Golub147informaron

-•
que la terapia no quirúrgica tuvo éxito en 14 de 17 pacientes (82%), utilizando
electrocoagulación endoscópica en 6 pacientes (43%) y transfusión de sangre sola en otros 6
pacientes (43%). Los investigadores concluyeron que la electrocoagulación endoscópica se
puede utilizar de forma segura y eficaz en una anastomosis recién creada para controlar la
'C
hemorragia anastomótica incesante. Las técnicas endoscóplcas alternativas incl uyen el uso de
inyección submucosa de 1Omi de adrenalina (1 :200 000) en solución salina en el punto de (C

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sangrado, con buenos resultados. ,.9El uso del hemoclip endoscópico ha sido bien descrito en
procedimientos gastrointestinales superiores y en hemorragia diverticular colónlca; sin
embargo, falta su aplicación en el sangrado anastomótico posoperatorio de anastomosis de
colon o recto .,so,,s, Como anécdota, el autor (DR) ha utilizado con éxito el hemoclip endoscópico

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para controlar el sangrado en una anastomosis colorrectal en el período postoperatorio. Por
último, aunque rara vez se requiere, en casos selectos y recalcitrantes puede ser necesaria la
exploración quirúrgica con sobrecostura de la anastomosis o resección. ,s......-

El sangrado es un evento poco común después de la anastomosis intestinal y las técnicas

endoscópicas han reemplazado en gran medida la necesidad de laparotomía u otras Intervenciones
quirúrgicas. Es aconsejable que el cirujano operador realice o esté presente cuando se requiera la
manipulación endoscópica de una anastomosis recién creada.
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"•
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La anastomosis intestinal es una parte esencial de la práctica quirúrgica y conlleva el riesgo inherente
de rotura y fugas. En la cirugía colorrectal, las consecuencias de dicha fuga son desastrosas, ya que las
heces cargadas de bacterias acceden a la cavidad peritoneal, lo que a veces termina en consecuencias
letales. Los factores de riesgo de insuficiencia anastomótlca se clasifican en relacionados con el 1
cirujano, relacionados con el paciente y relacionados con la enfermedad. Algunos de los riesgos son
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modificables (desnutrición, tabaquismo y pérdida de sangre), mientras que otros son parte inherente
de la cirugía colorrectal (ubicación IP de la patología, necesidad de radiación y cirugía de emergencia).
Comprender la gran variedad de factores de riesgo y la solidez de los datos ayuda a guiar al cirujano en
cuanto a la seguridad de realizar una operación en la que se debe considerar una anastomosis
primaria. A falta de abandonar el objetivo de reunir los extremos cortad~s del intestino, el cirujano
puede optar por mitigar el riesgo de fuga realizando un estoma de derivación proximal. Aún no está
1
claro sj este riesgo se modifica mediante el uso de complementos como drenajes pélvicos, envoltura 1
omental o refuerzo tisular; sin embargo,
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