Está en la página 1de 78

MANEJO DE LA

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
EN ÁREA DE URGENCIAS

Dr. C.Fernández Alonso Médico Adjunto a Urgencias


DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS

Otros

Vascular
<50a.
Enf. Diverticular >50á.

Cáncer

Hernia

Pancreatitis

Patología Ginecológica

Obstrucción Intestinal

Patología del tracto Biliar

Apendicitis

Dolor Abdominal Inespecífico

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

AmJ Emerg 2005;23:259-265


INTRODUCCIÓN

•La Obstrucción intestinal (OI) es una urgencia abdominal


frecuente y en ocasiones emergencia (1)

•Es una patología potencialmente quirúrgica (2)

•Existe una gran variabilidad de manejo entre hospitales

•Requieren ingreso hospitalario (3)

•Las Unidades de Corta estancia (UCE)vinculadas a urgencias son una


alternativa de ingreso para determinados pacientes con OI (4)

1. McCowan Ch. Obstruction large bowel. Updated july 2009. Emedicine.medscape.com


2. Diaz, JJ, Bokhari, F, Mowery, NT, et al. Guidelines for management of small bowel obstruction. J Trauma 2008; 64:1651.
3. Rodriguez Cerrillo M, Jimenez de Diego L. Manejo del paciente con obstrucción intestinal en un servicio de urgencias. Emergencias
1999;11:361-364.
4. González-Armengol JJ, Fernández-Alonso C, Martín-Sánchez FJ, González-del Castillo J, López-Farré, Elvira C, Calvo E, Villarroel-Elipe P.
Actividad de una unidad de corta estancia en urgencias de un hospital terciario: cuatro años de experiencia. Emergencias 2009; 21:87-94.
¿de qué estamos hablando?
Clasificación ( OI = Ileo)
•Patogénica:
•Mecánica o Funcional

•Por Intensidad:
•completa o incompleta (suboclusión)

•Topográfica:
•Intestino delgado (alta = yeyuno, baja = ileon)
• Colon

•Temporal: Aguda, subaguda, crónica


•Soybel DI. Ileus and Bowel Obstructión. En: Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD, editors. Surgery, 3th.
Philadelphia: Lippincot Williams and Williams, 2001;p. 798.
¿OIM o Ileo mecánico?

•La Obstrucción Intestinal (OI) se define como


la interrupción mecánica del flujo de contenido
intestinal en algún punto del ID o colon.

•OIM completa o Suboclusión

•Simple o Estrangulada

•“En asa cerrada”: OI afecta a dos puntos


separados de un segmento intestinal

Kahi CJ, Rex DK. Bowel obstruction and pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin North Am. Dec 2003;32(4):1229-47
Medicine 2004;9(6):400-408
o “de lucha” <absorción, >secreción: secuestro de líquidos
(alcalosis
metabólica)

BGN + Anaerobios

Tomado de Medicine 2004;9(6):400-408


Etiología OIM de intestino delgado

Lesiones Extrínsecas Lesiones intrínsecas Obstrucción de luz


1º Adherencias (10-40%) 2º Neoplasias *(20%) Impactación fecal
3º Hernia** (10%) Duplicación, atresia… Ileo biliar
Malformaciones Intususcepción
Estenosis inflamatorias Bezoar
Vólvulo
Hematoma
Enteritis post-radiación
traumático intramural
*42% CA ovario y 28% CA Colorrectal,
** Hernias inguinal y ventral > hernias internas, femorales, del obturador o
parastomales

Kendrick, ML. Partial small bowel obstruction: clinical issues and recent technical advances. Abdom Imaging 2009;
34:329.
adherencias
•Ocasionan entre 12-42% de pacientes operados (1-5)

•Estudio con 12000 ptes operados : reingreso al año por OI del 25% (1)

•El riesgo varía según tipo de cirugía aunque etiología no está clara:

•No existe evidencia clara de que la cirugía baja (colon, pelvis) ocasione
más adherencias que la cirugía alta (7)

•Apendicectomía (10,7%) > colecistectomía (6,4%) (4)

•Cirugía laparoscoópica < cirugía abierta (8)

1. Parker, MC, Ellis, H, Moran, BJ, et al. Postoperative adhesions: Ten-year follow-up of 12,584 patients undergoing lower abdominal surgery. Dis Colon Rectum 2001; 44:822.
2. Beck, DE, Opelka, FG, Bailey, HR, et al. Incidence of small-bowel obstruction and adhesiolysis after open colorectal and general surgery [published erratum
appears in Dis Colon Rectum 1999 May;42(5):578]. Dis Colon Rectum 1999; 42:241.
3. Landercasper, J, Cogbill, TH, Merry, WH, et al. Long-term outcome after hospitalization for small-bowel obstruction. Arch Surg 1993; 128:765.
4. Zbar, RI, Crede, WB, McKhann, CF, Jekel, JF. The postoperative incidence of small bowel obstruction following standard, open appendectomy and
cholecystectomy: A six-year retrospective cohort study at Yale-New Haven Hospital. Conn Med 1993; 57:123.
5. Renz, BM, Feliciano, DV. Unnecessary laparotomies for trauma: A prospective study of morbidity. J Trauma 1995; 38:350.
6. Foster, NM, McGory, ML, Zingmond, DS, Ko, CY. Small bowel obstruction: a population-based appraisal. J Am Coll Surg 2006; 203:170.
7. Shin, JY, Hong, KH. Risk factors for early postoperative small-bowel obstruction after colectomy in colorectal cancer. World J Surg 2008; 32:2287.
8. Indar, AA, Efron, JE, Young-Fadok, TM. Laparoscopic ileal pouch-anal anastomosis reduces abdominal and pelvic adhesions. Surg Endosc 2009; 23:174.
Etiología OIM de colon
•La prevalencia de OI Grueso aumenta con la edad, al igual que sus
principales causas (1-3).

15%
Cancer
5%
Diverticulitis

20%
60% Vólvulo

otros

•Vólvulo de Sigma: paciente geriátrico con estreñimiento crónico


•Vólvulo de Ciego: paciente adulto entre 60-70 años (4) con anomalía congénita.
1 Yeh EL, McNamara RM. Abdominal pain. Clin Geriatr Med. May 2007;23(2):255-70
2 Díte P, Lata J, Novotny I. Intestinal obstruction and perforation--the role of the gastroenterologist. Dig Dis. 2003;21(1):63-7.
3. Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am. May 2006;90(3):481-503.
4. Rabinovici R, Simansky DA, Kaplan O, Mavor E, Manny J. Cecal volvulus. Dis Colon Rectum. Sep 1990;33(9):765-9
Ileo funcional
•Alteración de la Función persitáltica sin causa
mecánica:

•Ileo Adinámico o paralítico


•Espástico

•Literatura Anglosajona:
•Ileo = Funcional; Obstrucción intestinal = Mecánico

•Ileo Adinámico (afectación difusa o solo ID)


•Pseudo-obstrucción (afectación segmentaria colon)

•Kahi CJ, Rex DK. Bowel obstruction and pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin North Am. Dec 2003;32(4):1229-47
•Soybel DI. Ileus and Bowel Obstructión. En: Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD,
editors. Surgery, 3th. Philadelphia: Lippincot Williams and Williams, 2001;p. 798.
Etiología funcional
o Ileo paralítico o Adinámico

o Postoperatorio (+>)
oTraumatismos abdominales
oInflamación/infección en peritoneo/retroperitoneo
oExtra-abdominal:infecciones, neurógena
oTóxico-metabólico

oIleo Espástico o dinámico

oIntoxicación por Plomo


oPorfirias
OI funcional
•Síndrome Ogilvie ( Pseudo-obstrucción aguda de colon)

•Fisiopatología no clara (¿disbalance SNS / SNPS?) (1)

•Afecta principalmente a colon derecho y ciego

•Se asocia a pacientes geriátricos, institucionalizados


•FR más frecuente (estudio 1400 pts con Ogilvie): 18% enfemerdad
cardiovascular, 11% trauma (Qx – no Qx), 10% infecciones (2,3)

•Clínica de OI subaguda (3-7 días), dolor cólico, moderado

•Riesgo de perforación 3-15%

•Mortalidad estimada 15-36% (4)

1. Kahi CJ, Rex DK. Bowel obstruction and pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin North Am. Dec 2003;32(4):1229-47
2. De Giorgio R, Knowles CH. Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg. Mar 2009;96(3):229-39.
3. Batke M, Cappell MS. Adynamic ileus and acute colonic pseudo-obstruction. Med Clin North Am. May 2008;92(3):649-70
4. Fazel A, Verne GN. New solutions to an old problem: acute colonic pseudo-obstruction. J Clin Gastroenterol. Jan 2005;39(1):17-20
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN URGENCIAS
¿En Urgencias?
CLAVES A SEGUIR

¿Confirmar Obstrucción Intestinal (OI)?

¿Etiología de la OI?

¿OI Simple o estrangulada?

¿ Tratamiento? ¿Cirugía Urgente?

¿Ubicación?
HISTORIA CLÍNICA: DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA

•Síntomas más comunes (Anamnesis):

•distensión abdominal (> si distal),

•Nauseas y vómitos (> si proximal)


•(alimentario, bilioso, fecaloideo)

•dolor abdominal (cólico, periumbilical, paroxismos)


•Leve o ausente: Ileo paralítico o fase paralítica de OI Mecánica
•Persistente – intenso: si estrangulada

•incapacidad para evacuar gases o estreñimiento


•no siempre ( OID <12-24h, suboclusión)
HISTORIA CLÍNICA: DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA

•Antecedentes Personales:
•Con: cirugias previas, OI previas, neoplasia, RT, estreñimiento
•Sin: (OI de novo) sospechar neoplasia

•Historia Farmacológica: opioides, anticolinérgicos…

•Exploración Física:
•Signos sistémicos:
•fiebre y taquicardia (estrangulación);
•Hipotensión, oliguria, y sequedad de las mucosas (deshidratación).

•Inspección: cicatriz quirúrgica y el grado de distensión.


•Auscultación: RHA aumentados (inicio) – metálicos – ausentes (avanzada)
•Palpación: defensa voluntaria /involuntaria (peritonismo), masas (absceso,
vólvulo o tumor) , organomegalias y orificios herniarios
•Percusión: Timpanismo
•Tacto rectal (tras Rx): ampolla vacía, sangre, esfinter hipo/hipertónico,
masas, fecaloma
EXAMEN RADIOLÓGICO (RX) BÁSICO
•Incluye:

•Rx de Torax vertical (en bipedestación), Lateral mejor que AP (3)


•Neumoperitoneo

•Rx simple de Abdomen en decúbito supino


•todo el ancho de aire fluido en asas del intestino serán visible, ya que la interfase
aire-líquido es paralela a la placa de rayos X. Estimación de la cantidad de distensión

•Rx simple de abdomen en bipedestación:


•interfase aire-líquido es perpendicular a la película
•niveles hidroaéreos , asas distendidas

•Rx simple de abdomen en decúbito lateral izqdo con rayo horizontal:


aire libre (visualización de aire entre la pared abdominal y el borde hepático) y/o niveles hidroaéros

•Rx Ampolla rectal: confirmar OI completa


EXAMEN RADIOLÓGICO (RX) BÁSICO
*Neumoperitoneo (gas libre en cavidad peritoneal)
EXAMEN RADIOLÓGICO (RX) BÁSICO
•OI Mecánica:

•Asas distendidas proximales por retención de líquido y gas (Niveles HA).


•Reducción o ausencia de gas y materia fecal distal al nivel de OI

• Ante el hallazgo de gas en colon se descarta la existencia de una OI


completa de ID y si gas en ampolla rectal de OI completa de Colon.

•Valvula Ileocecal:

•Competente:
•Dilatación de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas
a nivel de intestino delgado.
•Asa Cerrada si OI completa (riesgo de perforación s/t ciego)
•Incompetente:
•Distensión de colon e intestino delgado con escaso dilatación cecal.
EXAMEN RADIOLÓGICO (RX) BÁSICO
EXAMEN RADIOLÓGICO (RX) BÁSICO
EXAMEN RADIOLÓGICO (RX) BÁSICO
OI GRUESO
EXAMEN RADIOLÓGICO (RX) BÁSICO
•Ileo Adinámico:
•presencia de una gran cantidad de gas y líquido tanto a nivel de
intestino delgado como de colon, con asas uniformemente dilatadas,
siendo muy característico la presencia en este tipo de ileo la dilatación
gástrica (1)

•Formas localizadas: “Asas centinela”=dilatación de una asa


condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad.

•Ogilvie: consistente en una distensión de colon derecho y transverso


(en especial ciego) con poco aire a nivel de rectosigma

1. J Palmer, C Pérez, J Andreu. Radiologia simple de abdomen. Tratado de Medicina Interna Medicine. 5ª edición. No 40, Junio 1989.
OGILVIE
¿Confirmar OI Mecánica?
• Rx S: Confirma el diagnóstico de sospecha clínico,
no siendo necesarias más pruebas en la mayoría de pacientes

diagnostic equivocal misleading

20%

20% 60%

1. Markogiannakis, H, Messaris, E, Dardamanis, D, et al. Acute mechanical bowel obstruction: clinical presentation,
etiology, management and outcome. World J Gastroenterol 2007; 13:432.
2. Balthazar, EJ. George W. Holmes Lecture. CT of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 1994; 162:255.
¿Confirmar OI Mecánica?
• TAC abdominal:
•confirma OI ante alta sospecha
clínica con Rx S incompatible

Balthazar, EJ. George W. Holmes Lecture. CT of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 1994; 162:255.
CLAVES A SEGUIR

¿ Obstrucción Intestinal (OI) confirmada?

¿Nivel y Etiología de la OI?

¿OI Simple o estrangulada?

¿ Tratamiento? ¿Cirugía Urgente?

¿Ubicación?
¿ Nivel y Etiología?

Obstrucción Intestinal* Sensibilidad Especificidad Nivel de OI Causa OI


Radiología simple 50% 75% 60% 7%
Ecografía Abdominal 83% 100% 70% 23%

TAC abdomen 93% 100% 93% 87%

Suri, S, Gupta, S, Sudhakar, PJ, et al. Comparative evaluation of plain films, ultrasound and CT in the diagnosis of intestinal
obstruction. Acta Radiol 1999; 40:422.
Rx Simple ¿ Nivel y Etiología?
o Radiología Simple:

oOI Mecánica: Vólvulos, ileo biliar, hernias, fecalomas…


oCausas extra-abdominales Ileo Adinámico

oRadiografía Simple Abdominal con contraste:

oEnema Opaco (con bario)


oDistingue mecánico vs adinámica / total vs parcial
oDiagnostica neoplasia, vólvulo, invaginación
oPuede ser terapeútico (vólvulo de sigma)
oContraindicado si perforación, megacolon, falta colaboración

oTránsito EGD / Enteroclisis:


ocontraindicados en OI Completa
oDe 2ª elección frente a TAC y solo en OID incompletas al alta

•Abbas, S, Bissett, IP, Parry, BR. Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD004651.
•Peck, JJ, Milleson, T, Phelan, J. The role of computed tomography with contrast and small bowel follow-through in management of small bowel obstruction. Am J Surg
1999; 177:375.
Rx Simple ¿ Nivel y Etiología?
Rx Simple ¿ Nivel y Etiología?
Ecografía ¿ Nivel y Etiología?

•Utilidad relativa:

•> S y E que Rx Simple para diagnóstico de OI Delgado pero < que TAC

•De utilidad cuando las asas están llenas de líquido y no de aire:


•morfología y espersor de pared; existencia o no de líquido entre asas

•Indicada ante la sospecha de masa abdominal o de


patología biliar como causa de la obstrucción

•Útil para [1]:


•Pacientes embarazadas
•Eco a pie de cama en pacientes críticos (ECOFAST)

1. Hodin R, Bordeianou L.Small bowel obstruction: Clinical manifestations and diagnosis. Updated enero 2010.
TAC abdominal ¿ Nivel y Etiología?
oCon contraste oral ( bario diluido o contraste hidrosoluble se
administra por vía oral oa través de la sonda nasogástrica de 30 a 120
minutos antes de escanear) o I.V

oEs la primera exploración a realizar en un paciente sospecha de


OI y que en la Rx S de abdomen presente intestino delgado o
intestino delgado y grueso dilatados.

oPermite obtener información sobre:

omagnitud de la dilatación,
ogrosor de las paredes,
ocambio de calibre de la luz intestinal.
oexistencia de masas o patología extraintestinal y/o retroperitoneal

Markogiannakis, H, Messaris, E, Dardamanis, D, et al. Acute mechanical bowel obstruction: clinical presentation,
etiology, management and outcome. World J Gastroenterol 2007; 13:432.
Colonoscopia ¿ Nivel y Etiología?
•Colonoscopia o rectosigmoidoscopia:

•Precoz (previa preparación con enemas y solución


evacuante si es incompleta)
CLAVES A SEGUIR

¿Confirmar Obstrucción Intestinal (OI)?

¿Nivel y Etiología de la OI?

¿OI Simple o estrangulada?

¿ Tratamiento? ¿Cirugía Urgente?

¿Ubicación?
¿Simple o Estrangulada?
•Aparece en 7-42% pacientes
• > Mortalidad (31%) frente a OI simple (4,5%)(1)
•Habitualmente OI Completa (incompleta en hernia de Richter)

Stewardson, RH, Bombeck, CT, Nyhus, LM. Critical operative management of small bowel obstruction. Ann Surg 1978; 187:189.
Analítica ¿OI Simple o Estrangulada?
•Obtener Bioquímica básica con GV, SS, coagulación, pruebas cruzadas

•Grado de deshidratación: BUN, urea, creatinina, hematocrito

•Estrangulación / sobrecrecimiento bacteriano / isquemia:


•leucocitosis, hiperamilasemia, LDH

•T. equilibrio ácido-base:


•1º Alcalosis metabólica: asociado a distensión abdominal / vómitos
•2º Acidosis metabólica: dhtación severa / estrangulación / isquemia
Lactato elevado = Estrangulación ( 90-100% S, 42-87% E) (1,2)

¿Biomarcadores?
tanto diagnósticos como pronósticos

1. Murray, MJ, Gonze, MD, Nowak, LR, Cobb, CF. Serum D(-)-lactate levels as an aid to diagnosing acute intestinal ischemia. Am J Surg 1994; 167:575.
2. Lange, H, Jackel, R. Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acute abdominal disease. Eur J Surg 1994; 160:381.
Clínica ¿OI Simple o Estrangulada?
•Dolor abdominal
•persistente,
•periumbilical difuso,
•Irritación peritoneal
•Ausencia RHA
•Fiebre
•Taquicardia
•Taquipnea
•Alteración conciencia
•confusión
Clínica ¿OI Simple o Estrangulada?
•Dolor abdominal
•persistente,
•periumbilical difuso,
•Irritación peritoneal
•Ausencia RHA
•Fiebre
•Taquicardia
•Taquipnea
•Alteración conciencia
•confusión
Clínica ¿OI Simple o Estrangulada?
•Dolor abdominal
•persistente,
•periumbilical difuso,
peritoneal
•Irritación50% de error dgtico
•Ausencia RHAentre médicos
•Fiebre expertos*
•Taquicardia
•Taquipnea
•Alteración conciencia
•confusión
Silen, W, Hein, MF, Goldman, L. Strangulation obstruction of the small
intestine. Arch Surg 1962; 85:121.
¿OI Simple o Estrangulada?

Rx Simple: Dificil valorar estrangulación*

*J Wooding, MJ Heiser. Detection of pneumoperitoneum on chest radiographs: Comparisen of upright lateral an posteroanterior projections.
AJR. 1995. 165:45-47.
¿OI Simple o Estrangulada?

Rx Simple: Llega tarde*

*J Wooding, MJ Heiser. Detection of pneumoperitoneum on chest radiographs: Comparisen of upright lateral an posteroanterior projections.
AJR. 1995. 165:45-47.
¿OI Simple o Estrangulada?

•ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Utilidad relativa

•Eco a pie de cama en pacientes críticos (ECOFAST)


•73% VPP estrangulación (asa acinética dilatada) [1].

1.Ogata, M, Imai, S, Hosotani, R, et al. Abdominal ultrasonography for the diagnosis of strangulation in small bowel obstruction. Br J Surg 1994; 81:421.
¿OI Simple o Estrangulada?

TAC abdomen: de elección


• Permite diagnóstico precoz

•Signos precoces:

•engrosamiento de la pared del


intestino delgado y/o mesenterio,
•aire en la pared del intestino,
•o el líquido ascítico.

•O'Daly, BJ, Ridgway, PF, Keenan, N, et al. Detected peritoneal fluid in small bowel obstruction is associated with the need for surgical
intervention. Can J Surg 2009; 52:201.
•Sheedy, SP, Earnest F, 4th, Fletcher, JG, et al. CT of small-bowel ischemia associated with obstruction in emergency department
patients: diagnostic performance evaluation. Radiology 2006; 241:729.
CLAVES A SEGUIR

¿Confirmar Obstrucción Intestinal (OI)?

¿Nivel y Etiología de la OI?

¿OI Simple o estrangulada?

¿Tratamiento médico? ¿Cirugía Urgente?

¿Ubicación?
TRATAMIENTO: OBJETIVOS

Corregir depleción de volumen y alteración


metabólica

 según la gravedad, la causa, extensión y


localización de la obstrucción

Tratamiento médico adecuado

La necesidad y la oportunidad de una intervención


quirúrgica
TRATAMIENTO MÉDICO EN URGENCIAS
•Siempre y de forma inmediata Dieta absoluta

Reposición hidroelectrolítica
•Observación extrecha 12-24h
Reducción manual

Descompresión por sonda

Contrastes orales

Antieméticos de rescate
CIRUGÍA
URGENTE Analgésicos - antitérmicos

Antibióticos

Medidas Técnicas

Profilaxis antitrombótica

Movilización precoz

Reajuste farmacos habituales


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE

OI “de novo” sin AP (Cx, RT, OI)

Alta sospecha o confirmación de asa cerrada o estrangulación

Complicaciones asociadas ( isquemia, perforación)

OID que no mejora tras 12-48h (?) de tratamiento médico

OIG con válvula ileocecal incompetente con mala evolución tras


varios (?) días de tratamiento médico
TRATAMIENTO MÉDICO EN URGENCIAS
Dieta absoluta  Reposición hidroelectrítica adecuada
Reposición hidroelectrolítica Cuanto volumen?
Diuresis adecuada
Reducción manual vena cava inferior no colapsada
PVC
Descompresión por sonda

Contrastes orales Valorar Nutrición parenteral (2)

Procinéticos antieméticos

Analgésicos - antitérmicos

Antibióticos 2.Faulk, DL, Anuras, S, Freeman, JB. Idiopathic chronic intestinal pseudo-
obstruction. Use of central venous nutrition. JAMA 1978; 240:2075.

Medidas Técnicas

Profilaxis antitrombótica

Movilización precoz

Reajuste farmacos habituales


TRATAMIENTO MÉDICO EN URGENCIAS
Dieta absoluta •Hernia reducible?
•Requiere experiencia
Reposición hidroelectrolítica

Reducción manual •No reducir con maniobras intempestivas si:


•Hernia no reducible
Descompresión por sonda •Hernia de nueva aparición
•Dolor > 6h de evolución
Contrastes orales

Analgésicos - antitérmicos

Antibióticos

Medidas Técnicas

Profilaxis antitrombótica

Movilización precoz

Reajuste farmacos habituales


TRATAMIENTO MÉDICO EN URGENCIAS
Dieta absoluta •SNG:

Reposición hidroelectrolítica •Colocación: sentado erguido, valorar colaboración para


tragar, ideal 14F,
Reducción manual
•Comprobación:
•(sospechar en traquea si tos o imposible hablar),
Descompresión por sonda • ver aspiración de contenido gástrico (no insuflar aire)
•Ideal con Rx Torax
Contrastes orales • Lidocaina spray nasal mejora tolerancia

•Reponer Vol de residuo con SSF + CLK


Analgésicos - antitérmicos
•Retirada: tras mejoría clínica, sin nauseas y residuo
Antibióticos <100cc/4h

Medidas Técnicas

Profilaxis antitrombótica
1.
Movilización precoz
Kendrick, ML. Partial small bowel obstruction: clinical issues and recent technical advances. Abdom Imaging 2009; 34:329.
2. Foster, NM, McGory, ML, Zingmond, DS, Ko, CY. Small bowel obstruction: a population-based appraisal. J Am Coll Surg 2006;
203:170.
3. Brolin, RE, Krasna, MJ, Mast, BA. Use of tubes and radiographs in the management of small bowel obstruction. Ann Surg 1987;
206:126.
4.Ellett, ML. What is known about methods of correctly placing gastric tubes in adults and children. Gastroenterol Nurs 2004; 27:253
Reajuste farmacos habituales 5. Baskin, WN. Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes. Nutr Clin Pract 2006; 21:40.
6.Gallagher, EJ. Nasogastric tubes: hard to swallow. Ann Emerg Med 2004; 44:138.
7. Banerjee, TS, Schneider, HJ. Recommended method of attachment of nasogastric tubes. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89:529
TRATAMIENTO MÉDICO EN URGENCIAS
Dieta absoluta •Sondas rectales asociados a enemas
•Calibre 22-30 Fr, longitud: 30cm (se
Reposición hidroelectrolítica introducen unos 7-10cm x 30 min)
Reducción manual

Descompresión por sonda

Contrastes orales

Analgésicos - antitérmicos

Antibióticos

Medidas Técnicas •Ojo perforación (5%) (2)


Profilaxis antitrombótica

Movilización precoz 1. Esteve J, Mitjans J. Eliminación. Enfermería. Técnicas clínicas. Madrid:


McGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 494-7.
2. Vanek, VW, Al–Salti, M. Acute pseudo–obstruction of the colon (Ogilvie's
Reajuste farmacos habituales syndrome). An analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum 1986; 29:203.
TRATAMIENTO MÉDICO EN URGENCIAS
Contraste hidrosoluble (ej: gastrografin)
Dieta absoluta
•No solo fin diagnóstico, sino también
Reposición hidroelectrolítica terapeútico (1): al ser hidrosoluble/hipertónico:
•aumenta peristaltismo y disminuye edema de pared
Reducción manual

Descompresión por sonda •Admón: oral o por SNG:


•7,5ml en 30 min o 22,5 ml en 2h. Repetir
Contrastes orales dosis (max 100ml) (2)
Analgésicos - antitérmicos
•Rx Abdomen en 24h:
Antibióticos
•si no llega contraste al colon valorar
Medidas Técnicas cirugía

Profilaxis antitrombótica
1. Diaz, JJ, Bokhari, F, Mowery, NT, et al. Guidelines for management of small bowel obstruction. J
Movilización precoz 2.
Trauma 2008; 64:1651.
Abbas, SM, Bissett, IP, Parry, BR. Meta-analysis of oral water-soluble contrast agent in the
management of adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2007; 94:404.

Reajuste farmacos habituales


TRATAMIENTO MÉDICO EN URGENCIAS
Contraste hidrosoluble (ej: gastrografin)
Dieta absoluta

Reposición hidroelectrolítica
•Ha conseguido:
Reducción manual • Mejoría sintomática precoz con menor
estancia (1)
Descompresión por sonda
• No debe condicionar la necesidad de
Contrastes orales cirugía
• Evita cirugías (¿?)
Analgésicos - antitérmicos
•Si: (76 ptes con OID parcial:82% vs 45%) (2)
Antibióticos •No (3-4)

Medidas Técnicas

Profilaxis antitrombótica 1.Di Saverio, S, Catena, F, Ansaloni, L, et al. Water-soluble contrast medium (gastrografin) value in
adhesive small intestine obstruction (ASIO): a prospective, randomized, controlled, clinical trial.
World J Surg 2008; 32:2293.
Movilización precoz 2.Kumar, P, Kaman, L, Singh, G, Singh, R. Therapeutic role of oral water soluble iodinated contrast
agent in postoperative small bowel obstruction. Singapore Med J 2009; 50:360.
3.Assalia, A, Schein, M, Kopelman, D, et al. Therapeutic effect of oral Gastrografin in adhesive,
partial small-bowel obstruction: a prospective randomized trial. Surgery 1994; 115:433.
Reajuste farmacos habituales 4.Biondo, S, Pares, D, Mora, L, et al. Randomized clinical study of Gastrografin administration in
patients with adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2003; 90:542.
TRATAMIENTO MÉDICO EN URGENCIAS
Dieta absoluta •Analgésicos – Antitérmicos
Reposición hidroelectrolítica
•Paracetamol / Nolotil iv
Reducción manual
•Valorar opioides
Descompresión por sonda

Contrastes orales

Analgésicos - antitérmicos

Antibióticos

Medidas Técnicas

Profilaxis antitrombótica

Movilización precoz

Reajuste farmacos habituales


TRATAMIENTO MÉDICO EN URGENCIAS
Dieta absoluta •Analgésicos – Antitérmicos
Reposición hidroelectrolítica
•Paracetamol / Nolotil iv
Reducción manual
•Valorar opioides
Descompresión por sonda

Contrastes orales

Analgésicos - antitérmicos

Antibióticos

Medidas Técnicas

Profilaxis antitrombótica

Movilización precoz

Reajuste farmacos habituales


TRATAMIENTO MÉDICO EN URGENCIAS
Dieta absoluta ANTIBIÓTICOS:
Reposición hidroelectrolítica
•Frente a BGN y anaerobios
Reducción manual

Descompresión por sonda •¿ OI Simple con sobrecrecimiento bacteriano?

Contrastes orales
•En OI estrangulada
Analgésicos - antitérmicos

Antibióticos

Medidas Técnicas
• Deitch E. Simple Intestinal Obstruction Causes Bacterial Translocation in
Profilaxis antitrombótica Man . Arch Surg. 1989;124(6):699-701.

•Pearson AJ et al. Intestinal pseudo-obstruction with bacterial overgrowth in


the small intestine. Digestive Diseases and Sciences 1969, 14 (3):153-220
Movilización precoz

Reajuste farmacos habituales


TRATAMIENTO MÉDICO EN URGENCIAS
Dieta absoluta Medidas técnicas:
Reposición hidroelectrolítica
•Colonoscopia descompresiva:
Reducción manual
•Vólvulo (1):
Descompresión por sonda •Sigma (1ª elección)
Contrastes orales •Ciego (2ª elección tras la cirugía)

Procinéticos antieméticos •Ogilvie: 80% de éxito (2)


Analgésicos - antitérmicos
1. Kahi CJ, Rex DK. Bowel obstruction and pseudo
Antibióticos obstruction. Gastroenterol Clin North Am. Dec 2003;32(4):1229-47

Medidas Técnicas 2. De Giorgio R, Knowles CH. Acute colonic pseudo-obstruction. Br J


Surg. Mar 2009;96(3):229-39.

Profilaxis antitrombótica

Movilización precoz

Reajuste farmacos habituales


TRATAMIENTO MÉDICO EN URGENCIAS
Dieta absoluta Medidas técnicas
Reposición hidroelectrolítica • Stent (radiologia intervencionista +
Reducción manual endoscopistas): preQx - PAL
Descompresión por sonda

Contrastes orales

Procinéticos antieméticos

Analgésicos - antitérmicos

Antibióticos

Medidas Técnicas
1. Trompetas V. Emergency management of malignant acute left-sided colonic
Profilaxis antitrombótica obstruction. Ann R Coll Surg Engl. Apr 2008;90(3):181-6.
2. Repici A, Adler DG, Gibbs CM, Malesci A, Preatoni P, Baron TH. Stenting
of the proximal colon in patients with malignant large bowel obstruction:
techniques and outcomes. Gastrointest Endosc. Nov 2007;66(5):940-4
Movilización precoz

Reajuste farmacos habituales


TRATAMIENTO MÉDICO EN URGENCIAS
Dieta absoluta Medidas técnicas
Reposición hidroelectrolítica • Stent (radiologia intervencionista +
Reducción manual endoscopistas): preQx - PAL
Descompresión por sonda -En Colon Izqdo: alivio agudo permitiendo
Contrastes orales posterior anastomosis colorrectal 1ª (1)

Procinéticos antieméticos -En Colon Derecho: pacientes con alto


riesgo quirúrgico (2).
Analgésicos - antitérmicos

Antibióticos

Medidas Técnicas
1. Trompetas V. Emergency management of malignant acute left-sided colonic
Profilaxis antitrombótica obstruction. Ann R Coll Surg Engl. Apr 2008;90(3):181-6.
2. Repici A, Adler DG, Gibbs CM, Malesci A, Preatoni P, Baron TH. Stenting
of the proximal colon in patients with malignant large bowel obstruction:
techniques and outcomes. Gastrointest Endosc. Nov 2007;66(5):940-4
Movilización precoz

Reajuste farmacos habituales


PROCINÉTICOS & ILEO FUNCIONAL
•Eritromicina (2-3mg/kg cada 8h :100-250 cc en 250cc SSF /8h) x 3-7
días. No mezclar con cisapride. Para aguda y tambien para PsOI crónica
(250mg/6h vo)

•Metoclopramida (10mg /6h iv): aguda y crónica (oral)

•Neostigmina (1,5mg - 2mg iv): si riesgo de perforación (persiste


dolor, >12cm) y fracaso tto médico (previo a descompresión)

•Somatostatina (perfusión 6mg en 24h): si cirugía de alto riesgo

•Octeótride (50 mcg /dia sc): mantenimiento de PsOI crónica

•Cisaprida (20 mg/6-8h): mejor terapia de mantenimiento en crónica

•Saunders, MD, Kimmey, MB. Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:917.
•Stanghellini, V, Cogliandro, RF, de Giorgio, R, et al. Chronic intestinal pseudo-obstruction: manifestations, natural history
and management. Neurogastroenterol Motil 2007; 19:440.
PROCINÉTICOS & ILEO FUNCIONAL
PROCINÉTICOS & ILEO FUNCIONAL

•Alvimopan (antagonista R opioides) (FDA 2008, no EMEA)


•Lidocaína y neostigmina iv ? (se necesitan más estudios)
CLAVES A SEGUIR

¿Confirmar Obstrucción Intestinal (OI)?

¿Nivel y Etiología de la OI?

¿OI Simple o estrangulada?

¿Tratamiento médico? ¿Cirugía Urgente?

¿Ubicación?
¿dónde ingresar?

a)Siempre en cirugía

b)En cirugía si cirugía urgente

c) En cirugía si cirugía electiva durante actual ingreso

d)En cirugía si antecedentes quirúrgicos


e)En Medicina siempre que no se cumpla b,c o d

a)En Urgencias (A.O – UCE) si no b.


RESULTADOS ESTUDIO UCE-OI
268 altas con OI como GRD principal en 2008

2% 1% 0%

4%
5%
URG MIN

12% 36% Cx ONCO

GRT DIG

19% MIV HEM

NFR
21%
RESULTADOS ESTUDIO UCE-OI

•N=130 pacientes, 50,8% mujeres, edad media 73,9 (DE 12,3) años
•Diagnóstico:
•18 (13,9%) OI completa (1 caso de perforación) y 112 (86,1%) suboclusión

•Según localización: 73 (56,2%) intestino delgado, 47 (36,2%) colon y 10 (7,7%) ?

•El diagnóstico etiológico es desconocido en 63 (48,5%) pacientes.


•Las causas filiadas de OI fueron: 37 (28,5%) sospecha bridas, 12 (9,3%)
fecaloma, 11 (8,5%) tumores (10 colon, 1 intestinal), 9 (6,9%) hernias, 5
(3,8%) vólvulos (4 colon, 1 ileon), 1 (0,8%) isquemia intestinal y
diverticulitis.

•Estancia media: 2,0 días (RIQ 1,0 – 3,0).

•Tratamiento: 22 (16,9%) quirúrgico, 100% médico, 22 (16,9%) ATB

•No Exitus, 15 (11,5%) reingresos al mes


RESULTADOS ESTUDIO UCE-OI
Altas OI UCE
(n=130)

Altas a domicilio Traslado a


( n=90) planta (n=40)

Medicina (no-cx) Cirugía (cx)


(n=22) (n=18)

Urgente (urg)
(n=9)

Programada
(prog) (n=9)
RESULTADOS ESTUDIO UCE-OI
 Variables asociadas a mayor ingreso en hospitalización convencional:
 edad, hipotensión arterial, taquicardia o confusión al ingreso,
 mayor urea y menor Hb en análisis,
 realización de colonoscopia y/o TAC abdominal,
 mayor empleo de antibióticos
 diagnóstico inicial de OI total, de colon y definitivo tumoral.
RESULTADOS ESTUDIO UCE-OI
 Variables asociadas a mayor ingreso en hospitalización convencional:
 edad, hipotensión arterial, taquicardia o confusión al ingreso,
 mayor urea y menor Hb en análisis,
 realización de colonoscopia y/o TAC abdominal,
 mayor empleo de antibióticos
 diagnóstico inicial de OI total, de colon y definitivo tumoral.

 se asoció a cirugía urgente:


 sexo varón,
 mayor dolor abdominal,
 hipotensión, taquicardia, confusión,
 datos analíticos (leucocitosis, hiper Na, crea, amilasa, ttpa y PCR),
 TAC abdominal (colonoscopia se asocia a cirugía programada),
 mayor obstrucción de delgado (ns)
 > consumo antibióticos.
 menor estancia total acumulada.
RESULTADOS ESTUDIO UCE-OI
diagnóstico_definitivo
CLINICA + Bridas Tumor Otros Desconocido Total
Solo Rx Simple 27 0 6 49 82
32,9% ,0% 7,3% 60,1% 100,0%
+ ECO 2 0 1 2 5
40,0% ,0% 20,0% 40,0% 100,0%
+ TAC abdominal 3 0 4 1 11
27,3% ,0% 36,4% 9,1% 100,0%
+ colonoscopia 3 7 8 4 22
13,6% 31,8% 36,4% 18,2% 100,0%
colonoscopia + Eco 0 1 1 0 2
,0% 50,0% 50,0% ,0% 100,0%
colonocopia + TAC 0 1 0 0 1
,0% 100,0% ,0% ,0% 100,0%
CONCLUSIONES
En primer lugar debemos distinguir causa
mecánica / adinámica

Los Hallazgos clínicos + Radiografía Simple


confirman el dgtico en la mayoría de pacientes

Análisis Sangre: >valor pronóstico que dgtico

La TAC abdominal es necesaria en ocasiones


para confirmar el diagnóstico y con frecuencia
para confirmar estrangulación y/o etiología.
CONCLUSIONES
Valorar Utilidad diagnóstica y/o terapeútica
de Colonoscopia.

El tratamiento es inicialmente médico: énfasis


en la reposición hidroelectrolítica y de SIRS / SEPSIS

Valoración estrecha en las 1ª 24-48h la


necesidad de cirugía urgente

La UCE es una unidad adecuada para el


manejo de OI con criterios determinados.
¿de qué estamos hablando?