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El hgado se encuentra situado en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal y est fijado al diafragma. Es la vscera ms grande del organismo con un peso de 1,5-2 Kg y se encuentra dividido morfolgicamente en dos lbulos (lbulo derecho y lbulo izquierdo) por el ligamento falciforme. El lbulo dcho. est compuesto a su vez por lbulo caudado lbulo cuadrado
ANATOMA
En anatoma quirrgica la divisin del hgado se basa en su lecho vascular; as los lbulos derecho e izquierdo estn limitados por la bifurcacin de la arteria heptica y la vena porta. Por tanto el ligamento falciforme divide el lbulo Qx izdo. en segmentos medial lateral
ANATOMA
ANATOMA FUNCIONAL
Histolgicamente, el hgado est constituido por dos unidades celulares como son el hepatocito y las clulas de Kupffer, las cuales se disponen de una forma particular junto con el sistema arterial y venoso constituyendo el "acino heptico", que representa la unidad estructural y funcional de la fisiologa heptica.
Los hepatocitos realizan todas las funciones clsicas del hgado (sntesis, metabolizacin, etc.) mientras que las clulas de Kupffer tienen una funcin inmunolgica.
ANATOMA FUNCIONAL
hormonas
REGULACIN INTRNSECA
Control neural (mediado por SNA): ante un estmulo simptico se produce Vc heptica ( FSH ) lo que desva sangre hacia el resto del organismo. As acta el hgado como importante reservorio de sangre durante situaciones de shock ( hasta 500 ml). Factores hormonales: los Rs adrenrgicos y se encuentran en el lecho arterial, mientras a nivel portal solo existen Rs . As la Adr induce una inicial Vc y posterior Vd en la arteria heptica mientras que en la vena porta slo induce Vc.
REGULACIN EXTRNSECA
Tamponamiento arterial heptico: la reduccin del aporte de la Vena Porta se compensa con un incremento del de la Arteria Heptica. Este sistema parece mediado por la presencia de adenosina.
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FLUJO SANGUNEO HEPTICO Durante la Qx abdominal superior el FSH puede hasta un 60% lo que es bastante ms que cualquier alteracin producida por un anestsico. La PEEP FSH presin venosa heptica. Todos los anestsicos que reducen el GC producirn disminuciones proporcionales del FSH total. La anestesia con halotano disminuye de forma habitual el FSH en mayor medida que otros anestsicos voltiles. La anestesia regional reduce el FSH dependiendo del nivel del bloqueo.
AUNQUE TODAS LAS FORMAS DE ANESTESIA REDUCEN EL FSH, LAS NECESIDADES DE O2 POR PARTE DEL HGADO TAMBIN DISMINUYEN, DE MANERA QUE NO SE PRODUCE UN METABOLISMO ANXICO.
FLUJO SANGUNEO HEPTICO
Albmina (15% de la sntesis proteica total): f(x) - mantenimiento Pr onctica total - vehculo de transporte
Factores de coagulacin: todos, excepto el factor VIII y el de von Willebrand, se producen en el hgado. Tienen una corta vida media por lo que en lesiones hepticas agudas.
El hgado tambin produce: - Colinesterasa plasmtica: hidroliza succinilcolina, steres ... - Inhibidores de proteasas (antitrombina III, ...), protenas de transporte (transferrina, haptoglobina y ceruloplasmina), complemento, protena C-reactiva y amiloide A srico.
FUNCIN METABLICA
II. CARBOHIDRATOS La concentracin de glucosa (Glc) en la sangre determinar si el hgado es productor o utilizador de la misma siendo el responsable de la formacin, almacenamiento (glucgeno) y liberacin de la Glc. Si los carbohidratos glucgeno heptico Glg sintetasa PRODUCCIN DE GLC:
GLUCOSA
+ Glg fosforilasa
ayuno 24 h
Agotamiento de Glg por ejercicio
FUNCIN METABLICA
Glc
Glc
Glc
lactato
glicerol alanina, glutamina
gluconeognesis
Glc Glc Glc
III. LPIDOS
Para oxidar los cidos grasos, stos se convierten en Acetil Co-A, que luego se oxida a travs del ciclo del cido ctrico para producir ATP. Los cidos grasos se esterifican con glicerol en el hgado para formar triglicridos, que se incorporan a las lipoprotenas, sobre todo a las de muy baja densidad (VLDL). El factor principal que afecta a la produccin de VLDL es la cantidad de cidos grasos libres que llegan al hgado.
FUNCIN METABLICA
IV. BILIRRUBINA
Con la degradacin de la unidad Hemo de los hemates se generan 300 mg diarios de bilirrubina, que unida a la albmina llega al hepatocito donde se conjuga con el cido glucornico (glucoronoconjugacin) y se elimina por la bilis al tracto digestivo. Una pequea parte de Br regresa al plasma por reabsorcin de la bilis (circulacin enteroheptica), aunque ante necrosis heptica esta bilirrubina conjugada puede elevarse considerablemente.
300 mg/d
FUNCIN METABLICA
V. BIOTRANSFORMACIN DE FRMACOS
El hgado es el lugar donde tienen lugar la mayor parte de los procesos de biotransformacin que afectan a frmacos, hormonas, toxinas y tambin a los productos endgenos. El proceso fundamental de biotransformacin consiste en la inactivacin mediante la conversin de productos liposolubles en hidrosolubles y tambin en favorecer su eliminacin en un medio lquido (orina, bilis).
FUNCIN METABLICA
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL METABOLISMO HEPTICO El ayuno y la Qx las hormonas catablicas (catecolaminas, glucagn y cortisol). La movilizacin de reservas de CH y protenas producen respectivamente hiperglucemia y un equilibrio negativo de nitrgeno. En la medida que un anestsico pueda influir en la liberacin de hormonas de estrs afectar o no al metabolismo heptico.
El halotano inhibe ciertos frmacos: fenitona, warfarina y ketamina. Pero lo que causa la alteracin en la frmacocintica de otros (fentanilo, verapamilo y propanolol) parece ser la del flujo sanguneo heptico secundario al uso de halotano y otros anestsicos. Adems la ketamina es capaz de inducir su propio metabolismo generando rpidamente su tolerancia.
FUNCIN METABLICA
FORMACIN DE BILIS
La bilis elimina muchas sustancias endgenas y exgenas del hgado, a la vez que cumple una importante funcin como lquido digestivo. La bilis se forma en el hepatocito y despus se modifica en su trayectoria por la vescula biliar mediante reabsorcin y secrecin de electrolitos y agua. Por ello, las sales biliares, colesterol y fosfolpidos se concentran bastante en la vescula biliar. Los narcticos producen espasmo del esfnter de Oddi (orificio de salida de la bilis del coldoco al duodeno) y la Pr en el conducto biliar comn.
OTRAS FUNCIONES
FUNCIN HEMATOLGICA
El hgado tiene actividad eritropoytica entre la 9-24 semana de gestacin hasta dos meses despus del nacimiento. Los pacientes con porfirias hepticas agudas tienen un defecto de la sntesis del hemo heptico y se puede exacerbar su enfermedad por barbitricos, benzodiacepinas, ketamina, halotano, etc.
FUNCIN HUMORAL
El hgado participa en la biotransformacin de muchas hormonas: - degrada el 50% de la insulina segregada por el pncreas . - la tiroxina (T4) se convierte en triyodotironina (T3) en el hgado. - inactiva la aldosterona, los estrgenos , los andrgenos y la ADH.
B.
PRUEBAS DE LABORATORIO
I. Transaminasas II. Fosfatasa alcalina III. Albmina srica y factores de la coagulacin IV. Bilirrubina srica V. Funcin de transporte VI. Tcnicas Rx VII. Anticuerpos
I.
TRANSAMINASAS
La elevacin de aspartato aminotranferasa (AST o GOT) y la alann aminotranferasa (ALT o GPT), sugiere lesin hepatocelular. Las concentraciones normales de AST y ALT son < de 35-45 unidades/L El grado de elevacin : - orienta sobre la agudeza y gravedad de la lesin - no tipifica la funcin heptica ni su pronstico - elevaciones marcadas son mejor indicador de lesin aguda que de procesos crnicos.
Fibringeno, protrombina y fact. V, VII y X Las prolongaciones del TP > de 3-4 seg ( INR>1.5) son significativas. Slo se precisa un 20-30% de actividad del factor normal para la coagulacin adecuada; as prolongaciones TP == enf. heptica grave.
V. FUNCIN DE TRANSPORTE
Las alteraciones en la funcin de transporte del hepatocito producen de FA plasmtica. Como la placenta, el hueso y el intestino tambin contribuyen a la actividad de la FA, para discriminar la procedencia del aumento de la enzima se determina simultneamente la 5- nucleotidasa y/o de la gamma-GT.
VII. ANTICUERPOS
Anticuerpos antinucleares Acs antimitocondriales alfa - fetoprotena en 75% de hepatitis crnica activa. casi en 100% de cirrosis biliar primaria. marcador de cncer 1io de clulas hepticas.
La disfuncin heptica postoperatoria leve en individuos sanos es frecuente debido a la propia Qx, a la del FSH, etc.
Cuando en el postoperatorio se elevan las pruebas de funcin heptica las causas ms comunes son hepatopata de fondo la propia Qx. Las anormalidades persistentes indican hepatitis viral, sepsis, reacciones a frmacos o complicaciones quirrgicas. Las causas + frecuente de ictericia postoperatoria son: excesiva produccin de Br por la resorcin de un hematoma desintegracin de eritrocitos posterior a transfusin.
FUNCIN HEPTICA