MEDICINA GENERAL Y URGENCIAS MEDICAS

 INTRODUCCIÓN
› Naturaleza médico científica - Jurídica -
prohibiciones - obligaciones
 CONCEPTO
› Biomédica - Médico legal - Bioética
 FINALIDAD
› Asistencial - Docente - Investigación -
Médico Legal - Administrativa
 REQUISITOS
› Ordenada - Legible - Completa
 CONFIDENCIALIDAD
 CONSENTIMIENTO
 PROPIEDAD
 Médico científica: Registro ordenado de
atención y seguimiento en virtud de los cuales
se puede hacer diagnósticos y tratamientos.
Documentar la comunicación entre el equipo
de salud y el paciente. Asistir a la protección
legal de los intereses del paciente, el médico y
la institución
 Ocasión: todo tipo de atención de internación
y ambulatoria, pública, privada o de obra
social.
 Conformación: diferentes registros
 Fines: asistenciales, docencia, investigación
 Guarda: obligación de archivo y preservación
 Médico legal: prueba documental por
excelencia
 Carácter documental, documento “sui
generis”
 Fuente de información para evaluar la
calidad de la atención médica brindada
 Permite evaluar los actos médicos
desde diferentes ángulos, técnico, legal
y administrativo
 A disposición de juez competente toda
vez que sea requerida por autos
correspondientes
 Obligación de preservar la
confidencialidad
 Tiempo de conservación
 Requisitos
› Legible
› Ordenada
› Completa
 Prohibiciones
› Alterar asientos o registros (orden
cronológico)
› Dejar blancos o huecos (insertar textos
extemporáneos)
› Interlinear, raspar o enmendar (salvar
errores)
› Tachar registros
› Mutilar la historia (arrancar hojas)
 Comprobar estas falencias presume en contra
del médico o del establecimiento asistencial
 Obligaciones
› De custodio en el archivo
› Conservación por lapsos legales
› Propiedad de la historia
 Continente (expediente)
 Contenido (informativo y conceptual)
Paciente
Médico
Institución
 Obligaciones:
› Acceso a la información:
 Médicos en asistencia
 Médicos en función docente o de
investigación
 Médicos externos e funciones de
investigación autorizados
 Médicos externos autorizados a la
asistencia
 Jueces competentes
 Auditores internos o externos
autorizados
 Funcionarios administrativos en
actividades específicas
 Biomédica (1955)

 Médico Legal (1975)

 Bioética (1999)
 “Constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas
en el examen médico, como también de todas las
efectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos
instituidos. Tiene por objeto documentarse para ulteriores
comparaciones, como también para confeccionar
estadísticas vitales de enfermedad, síntomas, signos,
pronóstico y tratamiento, y si el caso lo presenta para la
confirmación necrópsica. Son de fundamental importancia
para la práctica privada y hospitalaria por ello deben ser
realizadas sistemática y escrupulosamente. Luego deben
ser guardadas en orden cronológico y con numeración
corrida, pero aparte tabuladas alfabéticamente por
apellidos, enfermedades, síndromes, síntomas y
tratamientos a fin de facilitar la búsqueda anterior...”
 Semiología Médica, Tomo I, P. Cossio y col., 1955, Ed.
Hospital de Clínicas
La historia clínica es la exposición detallada y ordenada de
todos los datos relativos a un paciente. Incluye
información del individuo y de sus familiares, de los
antecedentes, del estado actual y la evolución , además
de los procedimientos o tratamientos recibidos. Así
entendida, la historia clínica es una herramienta
sumamente útil en la práctica de la Medicina.
Sirve como base para planificar la atención del paciente,
provee un medio de comunicación entre el médico y otros
grupos profesionales, documenta la evolución y el
tratamiento, y, por último, es el elemento de juicio que
permitirá revisar, estudiar y evaluar la atención médica
prestada. Constituye además un registro básico para la
atención médica y para problemas de orden legal”
MBS SSP Sector Estadísticas de Salud: Historia clínica....,
julio de 1975.
 Los problemas bioéticos son parte de
los problemas médicos
 Los problemas morales
› Consentimiento informado
› Disposiciones anticipadas
› Disposiciones subrogadas
› Confidencialidad
› Sistema de valores
› Competencia, evaluación de la
capacidad de la persona
 Solicitud de historia clínica
 Paciente mayor de 18 años
 Representantes legales cuando se trata de
un menor de 18 años
 Entre 14 y 18 años asentimiento del menor
 Familiares debidamente acreditados si se
trata de un incapaz o incompetente o R.L.
 Juez competente
 Toda información que surja de la
documentación producida con motivo de la
atención del paciente queda comprendida dentro
del secreto profesional
 Egreso
› Obligación de entregar epicrisis al paciente o familiares
 Diagnóstico
 Procedimientos aplicados
 Tratamiento y motivo o causa de derivación si la
hubiere
 Firma del profesional interviniente certificada
 Si el paciente ambulatorio es derivado a otro médico
o institución
 En caso de fallecimiento o incompetencia del paciente
se entregará al cónyuge, R.L., pariente más próximo o
allegado
 Su solicitud es obligatoria y debe
estar incluido en la historia clínica
 Los tratamientos pueden ser
aceptados o rechazados a partir de los
18 años
 Debe ser solicitado siempre que se
lleven a cabo prácticas terapéuticas o
diagnósticas que impliquen riesgos
para la vida o la salud de los
pacientes
 Deben respetarse las reglas de la
veracidad y la confidencialidad
 Manejo de la información médica:
estudios o tratamientos específicos,
riesgos significativos asociados y
posibilidades previsibles de evolución
 Debe quedar registrado por escrito
 Es un acto médico no administrativo
 El rechazo deberá estar firmado por el
paciente aclarando las consecuencias
probables de su decisión de no recibir o
interrumpir tratamiento
 Cuando el paciente no sea competente el
consentimiento será dado por el cónyuge,
padres, R.L., pariente más cercano o
allegado
 En caso de negativa injustificada de
los representantes a consentir un
acto médico objetivamente
justificado que aténte contra los
intereses del paciente se dará
intervención judicial
 En ningún caso el profesional
deberá alentar o persuadir a un
paciente a renunciar a su derecho
de dar su consentimiento informado
(inducir, persuadir, coaccionar)
 A criterio del profesional actuante si
existen riesgos para la salud pública
 Cuando el paciente no pueda
expresar su consentimiento y la
gravedad del caso no admita
dilaciones, salvo que existan indicios
que permitan presumir la negativa del
paciente a aceptar los estudios o
tratamientos propuestos
 Testamento vital o disposición
anticipada
› Expresión de voluntad del paciente de
limitar o no recibir cierto tipo de
atenciones o procedimientos terapéuticos
en caso de no poder decidirlo por
incompetencia
 Disposición subrogada
› Expresión de voluntad del paciente de
transferir la toma de decisión a una
persona determinada en caso de no
poder decidirlo por incompetencia
 Información adecuada a cada paciente
› Objetivos
› Métodos
› Posibles beneficios
› Riesgos previsibles
› Incomodidades
 Resguardo de la intimidad
 Disminuir al mínimo los efectos
disvaliosos
 Derecho a rechazar la participación o
retirar la autorización
 Necesidad de normatizar su utilización:
› Ahorro de espacio (archivos insuficientes)
› Legibilidad
› Cronología
› Posibilidad de incorporar imágenes
› Envío inmediato a cualquier distancia
› Facilidad de transporte por el paciente
› Asegurar confidencialidad
› ¿Secuestro judicial?
› Costos