Posparto y puerperio

Dr. Juan Carlos Fuentes Rivera

 El puerperio es el periodo que comprende desde el final del
parto hasta la 1a menstruación.
 Dura aproximadamente 40 días, denominándose puerperio
inmediato a las primeras 24 horas postparto.
 Entre las complicaciones que pueden aparecer en este periodo
destacamos:
  Se define como el sangrado vaginal excesivo (>500-700 ml) y

Hemorragia se divide en hemorragia postparto precoz (antes de las 24 h) y

tardía (de 24 h hasta 6 semanas postparto).
postparto.  Aparece en el 5-8% de los partos, siendo la primera causa de
trasfusión obstétrica.
 Puede producir el síndrome de Sheehan.
  1. Atonía uterina (50%). Es la causa más frecuente de
hemorragia postparto temprana.
 El miometrio no se contrae, y no forma las ligaduras de Pinard.
Los factores predisponentes de la atonía uterina incluyen:
sobredistension uterina (embarazo múltiple, polihidramnios,
ETIOLOGÍA. macrosomía fetal), gran multiparidad, uso prolongado de
oxitocina, parto prolongado, manipulación uterina, útero
miomatoso, útero de Couvelaire (extravasación de sangre al
miometrio), infección amniotica, uso de relajantes uterinos
(sulfato de magnesio, agentes anestésicos halogenados), etc.
 2. Lesiones del canal del parto (20%). Constituyen la segunda
causa de hemorragia en el postparto.
 Suelen estar relacionados con partos instrumentales que
lesionan el canal blando del parto aunque también pueden
aparecer en partos espontáneos muy rápidos o por macrostomia
fetal.
 - Útero. Es rara la rotura uterina, siendo la dehiscencia de la
cesárea anterior la causa más frecuente de rotura uterina. Cursa
con mala contracción uterina.
 - Cérvix. Laceraciones y hemorragias tras la expulsión fetal,
persisten aún con buena contracción uterina (M.
 - Vagina. Las de ligamento ancho precisan laparotomía.
 - Vulva. Peligro en los hematomas que no se diagnostican y
producen gran hipovolemia silente, en el período postparto.
 Retención placentaria (5-10%). Aparece más en placenta
accreta (apoyada sobre el miometrio), succenturiata (cotiledón
en islote). Si se ve tejido intrauterino en la ecografía, debe
realizarse legrado puerperal.
 Coagulopatías. Abruptio, aborto diferido, embolia de liquido
amniótico, sepsis, preeclampsia y grandes transfusiones. A
veces aparece en la enfermedad de von Willebrand o en la
trombocitopenia autoinmune.
  El manejo consiste en una actuación rápida pero sistemática.

TRATAMIENT  Entre la medidas generales a instaurar se encuentran la

canalización de una adecuada vía venosa para reposición de
O. líquidos, control de diuresis, oxigenoterapia, analítica urgente y
exploración física.
 El tratamiento es etiológico por lo que es vital llegar con
rapidez al diagnóstico de la patología responsable de la
hemorragia postparto.
 El manejo de la atonía uterina consiste en: masaje uterino,
fármacos uterotónicos (oxitocina, metilergometrina,
prostaglandinas), taponamiento uterino, embolización arterial
selectiva, tratamiento quirúrgico (ligadura quirúrgica arterial o
histerectomía obstétrica como última medida a realizar).
  Se define como el prolapso del fondo uterino a través del
Inversión cérvix, y se deben en general a una excesiva tracción del

uterina. cordón umbilical antes del alumbramiento completo.

 Aparece en 1/20.000 partos, y se llama incompleta cuando el
fondo no protruye por el cérvix.
 El riesgo fundamental es la hemorragia asociada, aunque a
veces aparece endomiometritis tras la reposición uterina
manual, que es la actitud de elección.
 El diagnóstico es evidente: dolor, hemorragia y masa
vaginal/endocervical blanda rojo-azulada en ausencia del globo
uterino.
  Se considera fiebre puerperal a la temperatura superior a 38oC
en dos tomas separadas, entre los días 20-100, y es el signo
guía de la infección puerperal.
 La infección postparto supone 1/3 de la mortalidad materna de
Infección origen obstétrico. Las infecciones puerperales son
postparto y polimicrobianas.

puerperal.  Endometritis. Suele aparecer durante el segundo o tercer día

postparto.
 El factor más importante es la cesárea, con un riesgo 30 veces
mayor de endometritis que el parto vaginal.
 Otros factores que favorecen la endometritis son: rotura de
membranas durante >12h, corioamnionitis, tactos vaginales,
parto prolongado >12h, preeclampsia, parto instrumental,
anemia, desnutrición, obesidad.
 Hay fiebre, leucocitosis y útero subinvolucionado y doloroso a
la palpación, con loquios fétidos ocasionalment. En los casos
severos, malestar, hipotensión, íleo y shock. Debe realizarse
análisis de orina, pues la infección urinaria puede dar un cuadro
semejante.
 El tratamiento se basa en la antibioterapia intravenosa a dosis
altas, cubriendo todo el espectro (gentamicina + clindamicina +
penicilina G, o bien gentamicina + piperacilina, etc.).
 En las pacientes con factores de riesgo se debe instaurar
profilaxis intraparto, siendo el fármaco de elección ampicilina
o amoxicilina + clavulánico.
 Mastitis. Aparece más en primigrávidas, casi exclusivamente en
las lactantes, hacia el segundo o tercer día de puerperio, por
fisuras del pezón e infección por S. aureus del neonato.
 Las mamas están tensas, eritematosas, dolorosas, congestivas, y
puede haber febrícula y adenopatías axilares.
 En ocasiones es focal y evoluciona al absceso. El tratamiento
incluye calor local, vaciamiento mamario tras las tomas y
antibioterapia específica (cloxacilina, amoxicilina-
clavulánico).
 Si hay absceso, además del tratamiento antibiótico es preciso el
drenaje quirúrgico, desbridamiento y colocación de drenaje.
  La lactancia está contraindicada en caso de infección
materna por: tuberculosis o infección por VIH.
 En caso de mujeres con infección por herpes activo, pueden
Inhibición de dar lactancia si no hay lesiones en las mamas.

la lactancia.  La hepatitis B crónica no es contraindicación para lactancia

si se hace correctamente la profilaxis al recién nacido con γ-
globulinas y la vacuna.
 Hay contraindicaciones para la lactancia materna que dependen
del recién nacido: anomalías de la boca y la vía respiratoria,
alteración en la succión/deglución, metabolopatías
(galactosemia, fenilcetonuria), etc.
 El fármaco de elección para inhibir la lactancia es: cabergolina
(1 mg). Se acompaña de hielo local y sujetador compresivo.
 Durante la lactancia natural se administran las tomas cada 3
horas, aunque es más importante seguir la de- manda del recién
nacido.
 La transmisión de CMV a través de la leche no produce
enfermedad al recien nacido, por ello no es una
contraindicación.
 La drogadicción (cocaína, heroína) también contraindica la
lactancia materna, así como la toma de determinados fármacos:
ciclofos- famida, ciclosporina, ergotamina, litio, o metrotexato.
 También puede estar indicada la inhibición de la lactancia por
motivos so- ciales maternos o psicosis puerperal.
  Los entuertos son contracciones uterinas dolorosas que pueden
aparecer durante el puerperio, más frecuentes en multíparas o
cuando se ha empleado oxitocina.
 Suelen estar en relación con la liberación de oxitocina por el
estímulo del pezón.
Otros  La tiroiditis postparto es de origen inmunológico, y cursa como
problemas del crisis leve de hipertiroidismo, seguido de hipotiroidismo.
Suelen normalizarse a los 6-9 meses.
puerperio.  El síndrome hemolítico urémico postparto (fracaso renal agudo,
anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia) es
raro.
 La tromboflebitis o el tromboembolismo puerperal, aún hoy,
con la deambulación precoz, sigue siendo un problema
importante.
 Su diagnostico y tratamiento es el mismo que fuera del
embarazo-puerperio, y existe riesgo de recurrencia tanto en
embarazos posteriores como en la toma de anovulatorios.
 La parálisis periférica materna suele ser producida por la
compresión de la cabeza fetal o durante la aplicación de un
fórceps, y cura espontáneamente en unas semanas.
 Las convulsiones puerperales sugieren eclampsia,
especialmente en la primera semana. Hay que evaluar otras
posibilidades (foco orgánico, eléctrico o hemorrágico central).
 La depresión postparto: casi el 80% de las mujeres sufren una
depresión con tristeza, que remite rápidamente.
 Está en discusión una posible influencia de los cambios
hormonales en su etiología.
 En ocasiones se instaura un estado manifiestamente psicótico:
psicosis puerperal, que se caracteriza por un cuadro confuso-
onírico. Aparece más en pacientes con antecedentes
maniacodepresivos y en primíparas.
 Muerte materna: suele ser menor de 10/100.000 nacidos vivos,
aunque aumenta con la edad materna.
 La causa más frecuente es la hemorragia (30%): por abruptio,
atonía uterina, CID, etc. La 2a causa más frecuente es el
embolismo pulmonar (23%, aunque en EE.UU es la 1a causa).
La 3a causa más frecuente es la HTA (18%).