Fiebre de origen desconocido.

Lactante febril sin foco.

Dra. Scarleth Calderón Aguilar.
Medico Residente 1 año pediatría.
Tutor: Dra. Fanny Barrios MB.
 Introducción.

 La fiebre de origen desconocido, en la edad pediátrica y en la

mayor parte de las ocasiones, una entidad autolimitada y benigna.

 La “fiebre de origen desconocido” (FOD) en Pediatría se define

actualmente como la presencia de fiebre >38°C durante un
periodo superior a 8 días y en la que se ha realizado una
anamnesis, exploración física y estudios complementarios iniciales
de forma exhaustiva sin diagnóstico aparente.

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 Concepto

 El concepto fiebre de origen desconocido se utilizó por primera

vez en 1961 por Peterdorf y Beeson. Estos autores definieron la
FOD como: a) fiebre > 38,3 ºC al menos 2 veces por semana; b) de
más de 3 semanas de duración, y c) cuyo diagnóstico etiológico
permanece desconocido después de 1 semana de estudio
hospitalario

An Pediatr Contin. 2009;7(4):205-13

 Fisiopatología
1- El primer paso es la detección de lipopolisacáridos (LPS).
2. En el segundo paso, el complejo LBP-LPS se une al receptor
CD14 de un macrófago cercano, lo que resulta en la síntesis y
liberación de varios factores citocinéticos, como las interleucinas 1
(IL-1) y 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α).
3. Son liberados en la circulación general y llegan a los órganos
circunventriculares del cerebro, donde la barrera hematoencefálica
es reducida.
4. Se unen a receptores endoteliales en la pared de los vasos o
interactúan con células microgliales locales, activando la vía del ácido
araquidónico
5. Y las enzimas fosfolipasa A2 (PLA2), ciclooxigenasa-2 (COX-2) y
sintetasa PGE median la síntesis y liberación de prostaglandina E2
(PGE2).
La PGE2 es el último mediador de la respuesta febril, actuando cerca
del área preóptica ventromedial (VMPO) del hipotálamo anterior y la
porción parvocelular del núcleo parvoventricular (PVH) y es en estas
áreas donde emerge la fiebre.
 Posibles causa de fiebre de origen
desconocido en niños.

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 Abordaje de fiebre de origen desconocido.
 Anamnesis:

En la entrevista, deberá interrogarse fundamentalmente sobre los aspectos relacionados

con: características de la fiebre, síntomas y signos clínicos asociados y contexto
epidemiológico.
Fiebre

Distinguiremos los siguientes patrones de presentación:

• Intermitente: se caracteriza por presentar un pico febril brusco con una rápida
recuperación de la temperatura normal. Puede ser típico de infecciones bacterianas,
tuberculosis o artritis idiopática juvenil.

• Remitente: la fiebre se presenta en picos fluctuantes, pero la temperatura basal se

encuentra elevada, sin volver a la normalidad. Con la administración de antipiréticos,
este patrón puede ser indistinguible del patrón de fiebre intermitente. Puede ser
característico de infecciones virales, pero también de endocarditis bacteriana o linfomas.

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• Mantenida: se caracteriza por fiebre
persistente con mínimas fluctuaciones. Nuevamente, la
administración de antipiréticos puede hacerlo indistinguible de los
patrones previos. Clásicamente, se ha descrito en infecciones como
fiebre tifoidea y brucelosis.

• Recidivante: se caracteriza por presentar periodos (incluso de

varios días) en los que el paciente se encuentra afebril. Es típico de
procesos como malaria (fiebre terciana), borreliosis o linfomas.

• Recurrente: la fiebre se presenta a lo largo de varios días y, a

continuación, el paciente permanece afebril y asintomático. Esta
secuencia se repite a lo largo de, al menos, 6 meses, en múltiples
ocasiones, según un patrón de reaparición de la fiebre previsible. Es
típica de síndromes de fiebre periódica.

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Síntomas y signos clínicos asociados:

Es fundamental interrogar sobre síntomas o signos actuales o

pasados. La presencia de hiperemia conjuntival podría sugerir una
enfermedad de Kawasaki. La descarga mucosa faríngea con halitosis
sería un hallazgo característico en la sinusitis. La presencia de
faringitis, adenopatías y úlceras orales recurrentes podría orientar
hacia síndrome de fiebre periódica (síndrome PFAPA). Alteraciones
gastrointestinales concomitantes pueden aparecer en la
salmonelosis, los abscesos intraabdominales, la enfermedad por
arañazo de gato con afectación hepatoesplénica o la enfermedad
inflamatoria intestinal. Los dolores osteoarticulares podrían sugerir
conectivopatías o enfermedades hematológicas malignas.

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contexto epidemiológico.
 Contacto con personas con infecciones activas (o sospecha de la misma).
 Exposición a animales, incluyendo animales domésticos.
 Historia previa de viajes internacionales: algunas patologías pueden
adquirirse en áreas endémicas y producir manifestaciones clínicas con el
paso del tiempo. Debe interrogarse el lugar del viaje, medidas
profilácticas y su cumplimiento durante la estancia, así como
manifestaciones clínicas que se han presentado. La malaria, por su
condición de patología potencialmente grave, no debe pasar
desapercibida ante una FOD tras un viaje a área endémica.
 Consumo de alimentos: el consumo de carne o marisco poco cocinados
o/y leche sin pasteurizar puede orientar hacia: brucelosis, hepatitis,
toxoplasmosis o tularemia.

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 Exploración física

 La exploración deberá ser minuciosa por órganos y

sistemas,
preferiblemente deberá realizarse en el contexto de fiebre
para valorar el grado de afectación y signos clínicos
exclusivos concomitantes al pico febril.

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 Aspectos que influyen en el manejo.
 Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP): el aspecto que más se relaciona con
un mayor riesgo de presentar una infección grave es la presencia de un estado
general alterado. El TEP es una herramienta desarrollada por la Academia Americana
de Pediatría y que permite obtener una primera impresión clínica del paciente,
independientemente de la edad y del motivo por el que consulta. Se valora sin
utilizar ningún aparato, toma de constantes, ni siquiera tocar al paciente, únicamente
mediante los datos obtenidos con la vista y el oído.

 Apariencia: tono, interactividad con el entorno, consolabilidad, contacto visual y

características del lenguaje/llanto.
 Respiración: presencia de tiraje, ruidos respiratorios anómalos, posturas anómalas
dirigidas a aumentar la entrada de aire (en trípode, olfateo…).
 Circulación: coloración de la piel (palidez, cutis marmorata, cianosis).

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 Aspectos que influyen en el manejo.

La alteración del estado general es el dato que más incrementa el riesgo de infección
grave. Se deben tener en cuenta también la edad, el grado de temperatura y el
estado vacunal.
Edad: los puntos de corte más habitualmente utilizados para diferenciar grupos con
diferente riesgo de presentar una infección bacteriana y en las que estas, además,
están producidas por bacterias diferentes son:
- Lactante menor de 3 meses: alrededor del 20% de los lactantes menores de 3
meses con FSF>38ºC tendrán una infección bacteriana. La más frecuente es la
infección del tracto urinario (ITU), más prevalente a estas edades en varones,
seguida de la bacteriemia oculta (BO). La bacteria que con mayor frecuencia
produce infecciones bacterianas invasivas (IBIs; prevalencia del 2-4%) es la E.
coli, a expensas, sobre todo, de ITUs con bacteriemia, seguida del S. agalactiae
(primera causa de IBI sin ITU asociada). Otras menos frecuentes: enterococos y
enterobacterias en el neonato; S. aureus y el S. pneumoniae en >1 mes.
 Niños mayores de 2 años: el riesgo de presentar una infección
bacteriana en niños previamente sanos con buen estado
general es tan baja, que no se recomienda la realización de
pruebas complementarias de manera rutinaria.
 - Lactante de 3-24 meses: la ITU sigue siendo la primera
causa de infección bacteriana, con una prevalencia mayor en
niñas y decreciente con la edad. El S. pneumoniae se mantiene
como la primera causa de IBI a pesar del descenso producido
tras la introducción de la vacuna conjugada antineumocócica
13-valente. Estudios recientes muestran una prevalencia de
BO inferior al 1% (y, en muchos casos, inferior al 0,5%) en
lactantes con buen estado general.
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 Grado de temperatura y tiempo de evolución: no existe una
relación directa entre el grado de temperatura y el riesgo de
infección bacteriana, aunque a partir de cierto valor sí se
incrementa la prevalencia.
- Menores de 3 meses: se recomienda descartar tanto la ITU
como la BO en cualquier paciente con fiebre,
independientemente del grado. En neonatos, deberá descartarse
también la meningitis.
- 3-24 meses: se recomienda descartar la presencia de una ITU
en niñas con fiebre >39ºC y en varones <12 meses con fiebre
>39ºC. La actual prevalencia de BO en la actualidad, hace que
no esté indicada su búsqueda sistemática en pacientes
inmunizados frente al H. influenzae y el S. pneumoniae, salvo en
pacientes con fiebre muy elevada.
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 Duración de la fiebre: la mayoría de las guías centran sus
recomendaciones en los pacientes con fiebre de <48-72 horas,
aunque no hay evidencia de que en procesos más prolongados no
deban seguirse las mismas recomendaciones.

 Antecedentes personales de riesgo infeccioso: pacientes

inmunodeprimidos, antecedentes de ITU o de patología renal,
presencia de dispositivos mecánicos.

 Estado vacunal.

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Pruebas Complementarias.
 Manejo

 Lo importante, ante la duda de si existe una BO, es determinar a quién debemos

ingresar y/o tratar con antimicrobianos: quién presenta factores de riesgo de IBG
(menor edad, no vacunados, inmunodeprimidos) y qué queremos evitar: progresión de
la BO en el niño asintomático a una infección invasiva grave. Es importante conocer la
progresión natural según el germen; por ejemplo, mientras que la mayoría de las BO
por neumococo tienden a la resolución espontánea, las BO por meningococo pueden
evolucionar hacia enfermedad invasora en un 50% de los casos, como sepsis o
meningitis, con carácter fulminante. La antibioterapia empírica, en caso de iniciarse,
deben consultarse las guías existentes y ajustarse conforme al patrón de resistencias
locales.

Ares Álvarez J, Morillo Gutiérrez B. Manejo del paciente pediátrico con fiebre sin foco. En: AEPap (ed.). Congreso de
Actualización Pediatría 2020. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2020. p. 397-408.
Manejo

 Neonatos
Los lactantes de menos de 21 días con aspecto tóxico recibirán
tratamiento antibiótico empírico inmediato.
Habrá que realizar estudio completo de sepsis pero sin retraso en la
instauración de antibioterapia, generalmente ampicilina, cefotaxima
y aciclovir, o bien ampicilina y gentamicina en aquellos de bajo
riesgo. En los que presentan un TEP normal, criterios analíticos
normales y cultivos negativos a las 36 horas, se podría valorar
retirar la antibioterapia, e incluso alta hospitalaria. La evidencia
reciente indica que, con las bacterias patógenas presentes en la
actualidad, el 96% los hemocultivos serán positivos en 36 horas y el
91% a las 24 horas
Manejo
Lactantes de 1-3 meses
Según criterios clínicos y analíticos se pueden establecer los siguientes
niveles:
Lactante con mal aspecto: se considerará que tiene una sepsis y se
procederá a una valoración dirigida y actuación según los hallazgos con
estudio de sepsis completo. Se ingresará y se inicia tratamiento
antibiótico empírico inmediato, generalmente con cefotaxima y
vancomicina. En caso de alta prevalencia de meningitis por L.
monocytogenes o Enterococcus se recomienda asociar ampicilina.

Lactante con buen aspecto: según la escala elegida se realizará un

manejo más o menos conservador/agresivo. Existe uniformidad en la
realización del análisis orina y/o cultivo de orina y pruebas sanguíneas.
Descartar una ITU es prioritario e incuestionable, ya que es el foco más
común de IBG.
Lactantes y niños de 3-36 meses
En el momento actual y en nuestro entorno, con coberturas vacunales adecuadas, e
incidencia muy baja BO, su búsqueda activa no es coste-efectiva.
 Como ejemplo de manejo nacional y actualizado, en el último protocolo de la SEUP ante
FSF, no se recomienda tratamiento empírico en pacientes vacunados y con buen estado
general salvo PCT ≥0,5 ng/ml, PCR ≥20 mg/l, leucocitos ≥15 000/mm3 o neutrófilos
≥10 000/mm3.
Niños >36 meses
Dado el bajo riesgo de IBG, en el niño con buen estado general y TEP normal, en el que
tras una exploración minuciosa sigue sin presentar ningún foco y, en especial ningún dato
de alarma como:
Alteración del nivel de conciencia.
Mala perfusión (relleno capilar mayor a 2 segundos).
Trastornos del ritmo respiratorio (hipo o hiperventilación).
Alteración de signos vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial).
Cianosis.
Exantema maculoso o petequial sugestivos de enfermedad meningocócica.
Dolor, tumefacción osteoarticular o limitación de la movilidad.
 Puede ser observado en domicilio explicando signos de
alarma y aconsejando medidas de manejo de la fiebre.
 No se recomienda iniciar antibioterapia empírica. En caso de
observarse alteraciones en el TEP, o datos de alarma, debe
ser derivado a un centro hospitalario con rapidez para
evaluación y valoración de pruebas complementarias, ante
sospecha de sepsis Ante esta sospecha, debe actuarse según
ABCD y con instauración de antibioterapia precoz,
generalmente cefalosporina de 3ª generación por vía
parenteral en el caso del niño previamente sano.
 Fiebre sin foco en el lactante

 las infecciones en el lactante menor de tres meses producen síntomas inespecíficos, de manera que no siempre es fácil
encontrar el origen de la misma:
vómitos, pérdida de apetito, irritabilidad, alteraciones del comportamiento.

Desde la introducción de la vacuna para S. Pneumoniae y H. Influenzae B, la

etiología de la Infección Bacteriana Grave (IBG) ha cambiado:

1. ITU: Es la causa más frecuente (5-14%) principalmente en varones

menores de tres meses y no circuncidados. Es importante tener en cuenta
estos factores para detectar de forma temprana una posible infección y
evitar así daño renal.
 Factores de riesgo
- varones: raza blanca, temperatura elevada, fiebre de más de 24 horas sin otro foco
- mujeres: raza blanca, edad menor de 12 meses, temperatura elevada, fiebre de más de dos días y ausencia de
otro foco.
Diagnóstico:
- recogida de la muestra: punción suprapúbica o de un sondaje
vesical. Diagnóstico definitivo: se obtiene por urocultivo (cualquier
recuento en muestra obtenida por punción suprapúbica o >10.000
UFC en sondaje).
Bacteriemia oculta:
 Prevacunaciónà 2,5%-11% siendo S.Pneumoniae 50-90%.
 Postvacunaciónà Menos del 0,5% se deben a S.Pneumoniae, E.Coli :56%, SGB: 21%, S. Aureus 8%, S. Viridans
3% y otros: S. Pneumoniae, Klebsiella, Salmonella.
 El hemocultivo es la técnica empleada para la detección de bacteriemia, actualmente, está recomendado realizar
HC en todo lactante < 3 meses con FSF ≥38°C.
3. Meningitis:
Disminución de incidencia tras vacunación y profilaxis intraparto contra SGB de infecciones por meningococo,
SGB y H. Influenzae.

4. Neumonía:
Raro en lactante con fiebre sin foco. Suele acompañarse de leucocitosis >20.000/microlitro.
1. Retrasaremos la punción lumbar hasta estabilización y extracción de:
- Hemograma, Bioquímica, Coagulación, Hemocultivo y urocultivo por sondaje
 Inicio de antibioterapia empírica:
- Ampicilina iv 200 mg/kg/día (cada 6 horas). Dosis máxima 12 g/día
- Cefotaxima iv 200 mg/kg/día (cada 6 horas). Dosis máxima 12 g/día
2. Dependiendo del foco y de la edad del paciente. Precisará control por su
- pediatra en las siguientes 24 horas.
3. Inicio de antibioterapia empírica con ampicilina 150 mg/kg/día + cefotaxima
150 mg/kg/día hasta resultado de hemocultivos si resto de pruebas negativas
4. Inicio de tratamiento de ITU empírico con :
- Ampicilina 150 mg/kg/día+ cefotaxima 150 mg/kg/día
- Tras llegada de urocultivo y hemocultivo valorar antibioterapia. Si urocultivo
positivo, mantener tratamiento 7-14 días según antibiograma.
- Se deberá realizar ecografía renal para descartar posibles anomalías
asociadas.
5. Indicada realización de punción lumbar, extracción de urocultivo por
sondaje e inicio de antibioterapia empírica.

6. Ingreso con control analítico en 12 horas. Si empeoramiento clínico

o analítico, consideraremos realización de PL e inicio de antibioterapia
previa extracción de urocultivo por sondaje. Si existe estabilidad clínica
y analítica, tras cumplir 24 horas de observación hospitalizado, puede
ser dado de alta sin antibioterapia, con control por su pediatra en otras
24 horas.
7. Se recomienda observación durante 24 horas. Si hubiese
empeoramiento clínico: repetir analítica a las 12-24 horas. Si no hay
incidencias y permanece estable, puede ser dado de alta sin
antibioterapia y se indicará control por su pediatra en las próximas 24
horas.
 GRACIAS