Osteoarticular Infections Ingles - PDF ES

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Infecciones bacterianas osteoarticulares agudas

hematógenas en niños
Nathan Donaldson, DO,* Julia Sanders, MD,* Jason Child, PharmD ,† Sarah Parker, MD‡
*División de Cirugía Ortopédica y ‡División de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina de la Universidad de
Colorado Denver, Aurora, CO †Departamento de Farmacia, Hospital Infantil de Colorado, Aurora, CO
terapia).
Objetivos
1
4 fi
fi
CRMO
osteomielitis
120 La pediatría en revisión

Descargado de http://pedsinreview.aappublications.org/ en Nicaragua:AAP Patrocinado el 23 de febrero de 2021
aureus
aureus
OAI infección osteoarticular

WBC glóbulos blancos
INTRODUCCIÓN sean comunes, relacionados con un traumatismo tan leve

como el cepillado de dientes. (6)(7)(8)(9)(10) Esta misma
Las infecciones osteoarticulares pediátricas (IOA) incluyen
característica hace que estas infecciones sean
infecciones de los huesos (osteomielitis) y las articulaciones
eminentemente más tratables en los pacientes pediátricos en
(artritis séptica). Los organismos patógenos pueden
comparación con los adultos, en los que el flujo vascular al
introducirse en estos lugares normalmente estériles a través
sistema óseo está disminuido, lo que limita la penetración de
de la inoculación directa (p. ej., traumatismo o cirugía) o a
los agentes antibióticos. Aunque las OAI pediátricas pueden
través de la erosión de una fuente infectada contigua (p. ej.,
ser muy graves y requerir un tratamiento a largo plazo,
úlcera crónica), pero los organismos se introducen
suelen responder bien al tratamiento. Los resultados suelen
principalmente por vía hematógena. Las bacterias son los
ser favorables, con una recuperación completa en la mayoría
patógenos más comunes que causan OAI, pero las
de los pacientes.
micobacterias, los hongos y los virus también pueden
La anatomía del hueso y su irrigación sanguínea cambian
infectar estos tejidos. Si se diagnostican en los primeros 10
con la edad, y estos cambios se reflejan en las
a 14 días, estas infecciones se consideran agudas; si se
manifestaciones clínicas de la enfermedad (Fig. 1A). En la
diagnostican después de 14 días de infección, existe un
metáfisis de los huesos largos, los vasos metafisarios forman
continuo que va de la osteomielitis subaguda a la crónica, y
bucles a nivel de la fisis y desembocan en sinusoides
esta última suele definirse por la presencia de secuelas.
venosos. Se cree que el flujo sanguíneo lento en este plexo
(1)(2)(3)(4) Las infecciones crónicas son más difíciles de
sinusoidal proporciona un entorno favorable para que las
tratar debido a las zonas necróticas del hueso y, por tanto,
bacterias se depositen, formando un nido de infección. Se ha
requieren un tratamiento quirúrgico y antimicrobiano más
propuesto que un traumatismo menor que provoque un
intensivo. En este artículo, abordamos el diagnóstico y el
hematoma metafisario o pequeños émbolos en esta región
tratamiento de las OAI bacterianas agudas hematógenas.
podría predisponer a un niño por lo demás sano a una
La incidencia de la OAI hematógena aguda es de
osteomielitis hematógena aguda. Sin embargo, los estudios
aproximadamente 1 de cada 10.000 niños. Es más frecuente
no demuestran un aumento de las tasas de traumatismos en
en las dos primeras décadas de vida, predominando en las
los niños con OAI en comparación con los niños sanos. (11)
edades de lactante a primaria. Es más frecuente en niños que
Con la replicación bacteriana, se produce el reclutamiento
en niñas. También es la indicación más frecuente de
de células inflamatorias, la liberación de mediadores
tratamiento farmacológico ambulatorio a largo plazo (> 2
inflamatorios, la necrosis de los osteoblastos, la activación
semanas) en niños.
de los osteoclastos y el desarrollo de un exudado
En general, hay una escasez de ensayos controlados
inflamatorio (pus). A medida que el exudado se acumula, el
aleatorios sobre las OAI pediátricas. Por lo tanto, las
aumento de presión asociado fuerza el exudado a través de
recomendaciones de tratamiento han evolucionado a partir
los canales perforantes (Haversian y Volkmann) hacia la
de series de casos retrospectivas y de la perspicacia clínica.
corteza. A partir de aquí, los cambios en la anatomía ósea
Recientemente se han publicado las directrices de la
que se producen a lo largo de la infancia dan lugar a
Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas
presentaciones únicas en diferentes grupos de edad a medida
(5) y se están desarrollando en la Sociedad de Enfermedades
que la infección progresa.
Infecciosas de América.
En los neonatos, hay vasos transfisarios que conectan la
metáfisis con la epífisis (Fig 1B). Por lo tanto, en los neonatos,
la infección pasa fácilmente de la metáfisis a la epífisis (Fig. 1B
ANATOMÍA Y PATOGÉNESIS DE LA INFECCIÓN
- flecha sólida) y posteriormente irrumpe en el espacio articular
Los niños son más susceptibles a estas infecciones debido a (Fig. 1B - flecha hueca). De hecho, se debe suponer que los
la arquitectura del suministro vascular de los huesos en neonatos con artritis séptica tienen una osteomielitis contigua.
crecimiento. Esta vasculatura permite la siembra durante la Desde la infancia hasta la primera infancia (Fig. 1C), la
bacteriemia transitoria. La bacteriemia causante suele ser osificación endocondral progresa y se desarrolla un centro de
subclínica, y es probable que estos eventos bacteriémicos
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osificación secundario a la edad de 2 años. La fisis se vuelve siguen teniendo un mayor suministro vascular a los huesos en
relativamente avascular y es menos probable que se infecte. En comparación con los adultos, pero la corteza se engrosa y el
estos niños, los restos inflamatorios tienden a seguir una periostio es más fino, más adherente y más fibroso. Por lo tanto,
trayectoria lateral, paralela a la fisis, hasta atravesar la corteza en los adolescentes, la infección suele permanecer dentro del
(Fig. 1C - flecha sólida). A esta edad, el periostio es grueso y aún hueso.
no está firmemente unido al hueso cortical. Durante la infección, En general, la osteomielitis se produce con mayor frecuencia
el periostio se desprende del hueso, creando potencialmente un en los huesos largos, como el fémur, la tibia, el peroné y el
absceso subperióstico. Si la acumulación es suficiente, el húmero, y en los huesos pequeños del pie. La artritis séptica es
periostio puede romperse, extendiendo la infección a los tejidos más frecuente en las caderas y las rodillas.
blandos circundantes. En algunas articulaciones (por ejemplo, la
cadera y el hombro), la fijación de la cápsula articular está en la
HISTORIAL Y EXAMEN CLÍNICO
metáfisis (en lugar de la epífisis) del hueso. Por lo tanto, si la
infección se rompe a través de la metáfisis, el paciente también Como en el caso de todos los pacientes, el primer paso es una
desarrollará una articulación séptica (Fig. 1C - flecha hueca). anamnesis exhaustiva para establecer el inicio y el carácter de los
Cuando el suministro de sangre al hueso se ve afectado por el síntomas, como el dolor, la fiebre, la hinchazón, el
desprendimiento del periostio, se forma una isla de hueso enrojecimiento, la disminución de la amplitud de movimiento y
necrótico (sequestrum). A continuación, puede formarse hueso el rechazo a soportar peso, así como para explorar posibles
nuevo (involucro) en el periostio elevado que rodea el secuestro. exposiciones o antecedentes médicos que puedan alertar sobre
Los niños corren el riesgo de sufrir estas complicaciones durante factores de riesgo de causas infecciosas inusuales (Tabla 1).
toda la infancia y la adolescencia. El dolor es el síntoma más común en las personas con OAI.
Con la madurez del esqueleto, los vasos metafisarios y En los neonatos y los niños, puede presentarse como una
epifisarios se anastomosan en un solo vaso (Fig. 1D). pseudoparálisis (la negativa a mover o utilizar una extremidad).
Adolescentes En particular, los neonatos presentan con más frecuencia una
Figura 1. Patogénesis de las infecciones osteoarticulares hematógenas agudas en diferentes grupos de edad. A. Anatomía con el foco de
infección inicial. B. Edad
0-1 años. C. De 1 a 16 años. D. Adolescente tardío/adulto joven. infección multifocal y justifican una evaluación exhaustiva de
todo el esqueleto, especialmente en el caso de infecciones por
Staphylococcus aureus o Salmonella. Los niños pequeños pueden

negarse a soportar el peso, volver a gatear o parecer incómodos Es necesario un examen físico cuidadoso para establecer
con los cuidados rutinarios, como cogerlos en brazos o el diagnóstico y la localización de una posible OAI; las
cambiarles el pañal. Los niños pequeños pueden quejarse de localizaciones específicas de la osteomielitis tienen
dolor generalizado en las extremidades y a menudo presentan implicaciones para el tratamiento. En los neonatos y los
cojera. El dolor puede referirse a zonas contiguas, como el dolor niños pequeños, suele ser difícil determinar un foco dentro
de cadera a la articulación de la rodilla. En los niños mayores, el de una extremidad. Pueden estar irritables con cualquier
dolor suele ser más focal y se presenta como una sensibilidad palpación o movimiento, pero si son consolados por los
puntual. A diferencia del dolor postraumático, que suele mejorar padres, uno puede ser capaz de palpar la mayoría de los
con el reposo, el dolor de las OAIs se produce en reposo y con la huesos y mover la mayoría de las articulaciones para
actividad. Los antecedentes de fiebre son útiles, pero la fiebre localizar la infección. La percusión sobre el hueso alejado
sólo está presente en el 75% de los niños. Aunque la mayoría de del foco de dolor suele provocar dolor en el lugar de la
los niños se presentan con dolor y fiebre o malestar, es importante infección. La amplitud de movimiento pasivo de la(s)
reconocer que los niños también pueden presentarse articulación(es) cercana(s) al lugar de la presunta infección
sistémicamente enfermos con fiebre, hipotensión, taquicardia y puede ayudar a establecer la presencia de una articulación
taquipnea que requieren altos niveles de cuidados de apoyo. séptica concomitante. Los pacientes con artritis séptica no
suelen tolerar un arco de movimiento corto (<10°) de la
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biopsia de
ganglios
síntomas neurológicos
-
–
común en los adultos
cresta y
decadencia

- uid
– -
–
cia
Sin vacunar
Mascotas anfibias
FOS
FOS
uid
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excrementos en el
suelo
inmunocomprometidos
Asociado a la hipogammaglobulinemia
-
–
articulación implicada. Con el hueso afectado debidamente EVALUACIÓN DE LABORATORIO

apoyado, es poco probable que la articulación que se mueve
Las pruebas de laboratorio en la evaluación de la OAI deben
esté implicada en la infección si el paciente tiene poco o
incluir el recuento completo de células sanguíneas, la
ningún dolor con una amplitud de movimiento pasiva de
velocidad de sedimentación globular (VSG) y el nivel de
arco corto. La carga axial de una articulación (ejercer
proteína C reactiva (PCR). También es imprescindible
presión a través de la articulación) también suele provocar
realizar hemocultivos (idealmente 2) porque el organismo
dolor cuando hay artritis séptica. Esto se comprueba
causante puede identificarse a menudo de esta manera. El
golpeando ligeramente con el puño el extremo distal del
cultivo de la fuente infectada se analiza más adelante. El
hueso que se examina.
recuento de glóbulos blancos (WBC) y el recuento
Si la infección ha traspasado la corteza y afecta a los
diferencial en un frotis periférico son útiles en la evaluación
tejidos blandos circundantes, el examinador puede observar
de otras condiciones (es decir, hematológicas/oncológicas),
un edema y un eritema en el lugar afectado. Puede haber un
pero no es diagnóstico de la OAI porque sólo el 50% de los
área focal de fluctuación con un absceso de tejido blando
pacientes tienen un recuento de WBC superior a 10.000/mL
asociado. Debido a la superposición de los síntomas, estos
(> 10109/L) y el 20% superior a 15.000/mL (> 15109/L). (13)
niños pueden ser diagnosticados erróneamente de celulitis o
El nivel de PCR tiende a subir (y bajar) más rápido que la
absceso cutáneo. Con la artritis séptica concomitante, la
VSG. El nivel de PCR alcanza su máximo a las 48 horas
articulación suele estar hinchada. Ocasionalmente, las OAI
aproximadamente y tiene una vida media de 4 a 9 horas,
pueden dar lugar a una tromboflebitis séptica asociada, por
aunque puede aumentar notablemente después de la cirugía.
lo que es importante examinar los vasos de la zona infectada
(14) Es superior a 0,2 mg/L en aproximadamente el 85% de
en busca de cordones, sensibilidad o enrojecimiento.
los pacientes y superior a 0,4 mg/L en el 70%. Un nivel de
PCR de 0,4 mg/L es también un nivel de corte útil para
diferenciar la enfermedad viral de la bacteriana. La VSG se
ve afectada por la presencia de inmunoglobulinas y
fibrinógeno, dos proteínas con vidas medias largas; por lo

tanto, la VSG puede permanecer elevada durante más de una lo que permite diferenciar la artritis séptica de la sinovitis
semana después de que la inflamación se resuelva. (14)(15) transitoria. (20)
La VSG es superior a 20 mm/h y superior a 30 mm/h en IMAGINACIÓN
94% y 70% de los pacientes con OAI, respectivamente. (13) Es
Las imágenes iniciales para la sospecha de OAI deben
importante obtener líquido sinovial para su cultivo y es útil para comenzar siempre con radiografías simples de la zona
clasificar el posible origen de la inflamación. El líquido sinovial afectada. (21) En el caso de la osteomielitis, es posible que
normal tiene un recuento de glóbulos blancos inferior a 200/mL no haya cambios o que éstos sean limitados al principio de
(.2109/L). La infección bacteriana tiende a tener un recuento de la infección, pero las imágenes son esenciales para descartar
otras causas de dolor, como un tumor o una fractura. Si las
glóbulos blancos superior a 50.000 a 100.000/mL (50109/L a
radiografías son anormales, pueden evitar la necesidad de
100109/L). Las causas reumatológicas y algunas causas
otros estudios, como la resonancia magnética (RM). Por
infecciosas (Borrelia burgdorferi, micobacterias, hongos último, sirven de referencia para controlar los cambios que
endémicos, Brucella) tienden a tener un recuento de glóbulos se producen con el tiempo, como la remodelación ósea, la
blancos de 5.000 a 50.000/mL (5109/L a 50109/L), aunque hay deformidad angular y las alteraciones del crecimiento.
excepciones. (10) La sinovitis transitoria suele tener un Los cambios visibles en el hueso debidos a la infección
recuento de glóbulos blancos inferior a 50.000/mL (50109/L). dependen de la cantidad de pérdida ósea a lo largo del tiempo
y pueden pasar hasta 2 semanas antes de que dicha pérdida
(16) La biopsia sinovial no es rutinaria, pero es particularmente
ósea sea detectable en las radiografías. Dado que el hueso
útil en causas infecciosas que incitan a la inflamación
neonatal es menos denso, los cambios se manifiestan
granulomatosa, como las infecciones por micobacterias y radiográficamente antes. Los cambios radiográficos en la
hongos endémicos, y puede ser útil en la enfermedad osteomielitis incluyen áreas de osteólisis, expansión
reumatológica. cortical, adelgazamiento o destrucción, elevación del
periostio y, en una fase tardía del curso, formación de hueso
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL periostio (Figs. 2 y 3). El diagnóstico diferencial para las
observaciones radiológicas más comunes en la infección
El diagnóstico diferencial de las personas que presentan dolor
ósea (p. ej., lesiones líticas en las radiografías, edema de la
óseo focal incluye traumatismos, infartos, tumores benignos (p.
médula ósea en la RM) incluye principalmente el CRMO, o
ej., osteoma osteoide) y malignos (p. ej., sarcoma de Ewing), y
procesos oncológicos como la leucemia, el linfoma, la
osteomielitis multifocal crónica (OMCR), que es una enfermedad
histiocitosis de células de Langerhans, el neuroblastoma y el
ósea inflamatoria no bacteriana. (17)(18)(19) En el caso de las
sarcoma de Ewing (Tabla 1).
personas con artritis, el diagnóstico diferencial incluye la
Históricamente, la exploración con radionúclidos
sinovitis transitoria, la hemartrosis y la enfermedad
(gammagrafía ósea) utilizando tecnecio-99m se utilizaba
reumatológica. Un dilema clínico común es la diferenciación
para evaluar la osteomielitis porque esta técnica de imagen
entre la artritis séptica de la cadera y la sinovitis transitoria.
era mucho más sensible para detectar la osteomielitis
Aunque de forma independiente no se puede predecir de forma
temprana que las radiografías simples. Esta técnica ha sido
fiable, la combinación de los antecedentes de fiebre, la reticencia
sustituida en gran medida por la IRM cuando está
a soportar peso, una VSG superior a
disponible. Las desventajas de la gammagrafía ósea son la
40 mm/h, y un recuento de glóbulos blancos superior a
especificidad relativamente baja para descartar otras causas
12.000/mL (12109/
de aumento del recambio óseo, la dificultad para diferenciar
L) (denominados colectivamente criterios de Kocher) son la osteomielitis de la celulitis adyacente o la artritis séptica
relativamente específicos para el diagnóstico de la artritis séptica, y la exposición a la radiación,
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Figura 2. Niño de dos años con infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en el fémur derecho, progresión en el tiempo. A.
Radiografía simple el día de la presentación con fiebre y negativa a soportar peso en la pierna derecha. Cambios inflamatorios en los tejidos
blandos de la parte distal del muslo, sin cambios óseos (flechas). B. Imagen de resonancia magnética el día de la presentación que muestra una
extensa osteomielitis del fémur con absceso subperióstico (flecha). C. Osteomielitis extensa en curso (corchete) del fémur con fractura
patológica (flecha) 4 meses después del diagnóstico. D. Fractura patológica curada (flecha) con aumento de la angulación tras un traumatismo
menor 8 meses después del diagnóstico. E. Osteomielitis resuelta y fractura curada (flecha) tras remodelación con angulación residual 33 meses
después del diagnóstico.
Figura 3. Joven de 15 años con deformidad crónica del húmero proximal derecho (A, flecha) secundaria a osteomielitis y artritis séptica de niño;
para
comparación, una radiografía normal de un hombro adolescente espacios llenos de líquido (p. ej., abscesos). Sin embargo, la
(B). RM no es 100% sensible y no siempre puede diferenciar las
causas no infecciosas del edema. La RMN también está
limitada por el coste y, en algunos pacientes, por la
y el gasto. Las gammagrafías óseas también carecen de
necesidad de sedación.
sensibilidad en los neonatos. Muchos centros ya no ofrecen
esta tecnología. La tomografía computarizada (TC) puede ser útil,
especialmente para evaluar la arquitectura ósea. Tiene un
La RM es el estudio de imagen de elección para la
nicho particular en niños con dispositivos metálicos
evaluación de la osteomielitis después de las radiografías
implantados en los que la RM está contraindicada o en los
simples. La RM tiene la mayor capacidad para detectar la
que la calidad de las RM está comprometida por el implante.
OAI en las primeras fases de la enfermedad, cuando se
La TC o la RM pueden utilizarse en la evaluación de las
presenta como un área de edema en el hueso. La RM se
manifestaciones tardías de la enfermedad, como las secuelas
utiliza para identificar abscesos subperiósticos, abscesos de
y la involucra. La TC es más rápida, menos costosa y
tejidos blandos adyacentes, miositis y derrame articular (Fig.
requiere menos sedación que la RM, pero conlleva una
2B). También es la mejor modalidad para evaluar la
exposición significativa a la radiación.
anatomía circundante. El contraste puede utilizarse para
ayudar a delimitar las masas sólidas (p. ej., tumores) de los

La tomografía por emisión de positrones/tomografía antecedentes), el tejido sinovial debe enviarse también para
computarizada combinada está surgiendo como una realizar una anatomía patológica y los cultivos adecuados (Tabla
tecnología útil en el diagnóstico de la osteomielitis. Tiene la 1). Sin microbiología y patología, el diagnóstico de la OAI se
ventaja de identificar la infección de la fóvea durante todo el basa en el razonamiento clínico y la radiología. (23)
proceso, y escanea fácilmente todo el cuerpo en muy poco
tiempo. (22) Sin embargo, en este momento, el coste y la
PATÓGENOS CAUSANTES Y SU IDENTIFICACIÓN
exposición a la radiación impiden su aceptación
generalizada. No obstante, desempeña un papel especial en Los patógenos causantes de las infecciones agudas de las vías
el diagnóstico de las infecciones adyacentes a los implantes respiratorias se enumeran en la Tabla 2. La mayoría están
metálicos que no pueden evaluarse mediante RM. causadas por S aureus en todos los grupos de edad. La proporción
La ecografía se utiliza a menudo para detectar derrames de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) frente a S. aureus
en las articulaciones (especialmente en las caderas), que sensible a la meticilina (AMS) varía según la región, aunque en
pueden indicar la presencia de una artritis séptica. La particular los antibiogramas de todo el hospital pueden
ecografía tiene una utilidad limitada en el diagnóstico de la sobrestimar el porcentaje de IOA causadas por SARM. (13) La
osteomielitis, pero es útil en la detección de trombos venosos resistencia a la clindamicina, que alcanza entre el 25% y el 50%
asociados. en algunas regiones (para el MSSA y el MRSA), también es
importante al considerar el S aureus. Otros patógenos son más
dependientes de la edad que el S aureus. En los neonatos, los
DIAGNÓSTICO
estreptococos del grupo B y las especies de Salmonella son
El diagnóstico definitivo de la osteomielitis se realiza con una patógenos importantes que suelen tener presentaciones clínicas
biopsia o un aspirado del lugar afectado. La biopsia puede comparativamente indolentes. En los niños pequeños y los
realizarse de forma percutánea con una aguja o de forma abierta. preescolares, Kingella kingae está bien descrita, y en algunas
El método de la biopsia está dictado por el sitio a biopsiar y el zonas del mundo causa más enfermedad que S aureus en este
proveedor que realiza la biopsia. Es conveniente enviar muestras grupo de edad. (24) Este patógeno también tiende a ser más
de hueso y de aspirado óseo para su evaluación histológica y indolente y se describe en asociación con úlceras bucales. Otros
análisis citológico, respectivamente, y ambas para su cultivo. Al patógenos observados con regularidad son Streptococcus
incluir muestras para histología y citología, se puede evaluar la pyogenes Neisseria meningiditis, Neisseria gonorrhea, especies
presencia de procesos neoplásicos. Durante la biopsia, es de Salmonella y Streptococcus pneumoniae. En el cuadro 1 se
importante evitar pasar por zonas de celulitis o miositis para ofrece una lista completa de patógenos adicionales con algunas
evitar la contaminación de la muestra. Si se sospecha de causas asociaciones comunes.
inusuales o no infecciosas (en función de las exposiciones y los La identificación del patógeno causante se basa en los
hemocultivos y en los cultivos de origen del material infectado y
es el primer paso para garantizar la terapia más eficaz. De manera
óptima, los hemocultivos deben obtenerse antes de la terapia con
fármacos antibióticos y ser de un volumen y número adecuados
(preferiblemente 2 cultivos aeróbicos). Una política consistente
de 2 hemocultivos para todos los pacientes con sospecha de OAI
puede aumentar la positividad en un 10% (hasta el 49%). (13) En
general, se pueden esperar hemocultivos positivos en el 30% al
50% de los pacientes. El cultivo en la fuente es extremadamente
valioso y debe enviarse para incubación aeróbica, reservando el
mo a
cultivo anaeróbico, fúngico y micobacteriano para pacientes
seleccionados (Tabla 1). Cuando se envía material infectado para
su cultivo, el rendimiento aeróbico mejora si se utilizan como
medios tanto el cultivo de caldo (en forma de frasco de
hemocultivo) como las placas tradicionales (sangre, chocolate y
MacConkey). Aunque los métodos microbiológicos tradicionales
siguen siendo valiosos, sobre todo para las pruebas de
susceptibilidad, los métodos para identificar patógenos a partir
del cultivo con mayor rapidez se están convirtiendo en estándar.
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Entre ellos se encuentran la reacción en cadena de la polimerasa Los procedimientos para obtener y procesar una muestra
para los paneles de patógenos y la espectrometría de masas para fuente para patología, citología y cultivo se describen
las firmas de proteínas. Aunque la mayoría de estos nuevos previamente en este documento. Esto no es rutinario en
métodos requieren primero el crecimiento en medios todos los centros y se considera un tema controvertido.
tradicionales, también se están desarrollando paneles para su uso Algunos argumentos en contra de priorizar la toma de
directo en muestras. (25) La preocupación por los patógenos muestras son que el diagnóstico clínico es relativamente
inusuales (por ejemplo, B burgdorferi, Coccidioides immitis o sencillo, la microbiología es razonablemente predecible, los
Mycobacterium tuberculosis en pacientes inmunodeprimidos) procedimientos implican cierto riesgo y algunos hospitales
puede requerir medios especiales, y se aconseja consultar con el pueden no tener el apoyo necesario para obtener una
laboratorio receptor. muestra. Sin embargo, dar prioridad a la toma de muestras
en la fuente tiene múltiples beneficios siempre que el niño
esté clínicamente lo suficientemente estable, haya personal
GESTIÓN MÉDICA Y QUIRÚRGICA DE LOS PACIENTES
quirúrgico disponible y la localización de la infección sea
HOSPITALIZADOS
accesible. (13) El rendimiento microbiano con los cultivos
Una vez que el diagnóstico de OAI hematógena aguda es de la fuente operatoria es del 86%. (28) Aunque el 50% de
probable, el proveedor se enfrenta a varias decisiones con los hemocultivos (þ/-cultivo de origen) son positivos, en otro
respecto al tratamiento óptimo. ¿Debe operarse al paciente 30% de los casos sólo es positivo el cultivo de origen. (13)
(por razones terapéuticas o de diagnóstico microbiano)? Los beneficios de conocer el patógeno incluyen la
¿Deben iniciarse los agentes antibióticos inmediatamente o disminución de la exposición a fármacos antibióticos de
sólo después del cultivo de la fuente? ¿Qué microbios deben amplio espectro (incluidos los agentes tóxicos como la
ser objeto de tratamiento y cuáles son las ventajas y vancomicina), la disminución de los días de tratamiento,
desventajas de un régimen sobre otro? Las respuestas (13)(23) la disminución potencial del uso de intervenciones
dependerán del estado clínico del niño, la disponibilidad del invasivas y costosas (como los catéteres venosos centrales y
personal quirúrgico, la localización de la infección, el las resonancias magnéticas), y la posibilidad de obtener
diagnóstico diferencial microbiano y los patrones de mejores resultados como consecuencia de la elección óptima
susceptibilidad locales. de fármacos y la simplificación de las decisiones de
Las intervenciones quirúrgicas están claramente tratamiento. (23) El cuidado de los niños con un patógeno
indicadas para la osteomielitis, incluida la descompresión de desconocido se convierte en un reto si no mejoran como se
los abscesos subperiósticos, el drenaje de los abscesos de esperaba o si desarrollan una reacción adversa a los agentes
tejidos blandos asociados y la perforación/descompresión de antibióticos seleccionados. En estos casos, el profesional
los abscesos intraóseos. Estas intervenciones tienen como debe elegir alternativas sin conocer el organismo o sus
objetivo eliminar la infección, restablecer el flujo sanguíneo susceptibilidades. Los estudios demuestran que, cuando se
adecuado (limitando así la muerte celular), aumentar la conoce el patógeno, es más probable que los pacientes sean
penetración de los fármacos antibióticos y evitar que la dados de alta tomando un único fármaco antibiótico. (23)
infección se extienda a espacios contiguos. En caso de Además, la toma de muestras en la fuente puede
sospecha de artritis séptica, debe realizarse una aspiración proporcionar una oportunidad para la patología que en
articular con fines tanto diagnósticos como terapéuticos. Si ocasiones conduce a diagnósticos alternativos, así como una
el aspirado articular es indicativo de infección, la oportunidad para disminuir la carga bacteriana (control de la
articulación debe ser drenada e irrigada quirúrgicamente. fuente) que puede ayudar a la recuperación (Tabla 1).
También se ha descrito la aspiración en serie o la irrigación Un estudio aboga por la obtención de una muestra de
percutánea mediante catéteres o cánulas. (26)(27) En las origen antes del tratamiento farmacológico con antibióticos
zonas donde los recursos para la cirugía son limitados, se da si el paciente está estable y no se espera que el retraso sea
prioridad a las articulaciones de la cadera y el hombro y a superior a 12 horas; sin embargo, este es otro ámbito de
las articulaciones con gran cantidad de loculación y restos. controversia. (13) Otra bibliografía sugiere que el uso previo
El retraso en el diagnóstico y el tratamiento de una de fármacos antibióticos no influye en los resultados de los
articulación séptica puede provocar secuelas devastadoras a cultivos, al menos en el caso de S. aureus.(28) La realización
largo plazo, como la necrosis avascular, la artritis de un cultivo antes de la administración de fármacos
degenerativa (debido a la muerte del cartílago) y el dolor antibióticos sigue siendo relevante porque no está claro qué
crónico. efecto pueden tener los agentes antibióticos en la
recuperación de otros patógenos. Además, existe la

preocupación de que estos estudios no evaluaron los de SARM, puede utilizarse clindamicina en lugar de
posibles efectos sobre el tratamiento con fármacos cefazolina. (35)(36) En el caso de un paciente inestable,
antimicrobianos y el uso de la vía central en los niños que debe añadirse vancomicina a la cefazolina debido a los
permanecen con cultivos negativos. Por el contrario, si se estudios que demuestran mejores resultados en pacientes
han iniciado los agentes antibióticos, esto no debería con MSSA tratados con antibióticos betalactámicos en
disuadir la toma de muestras en la fuente, ya que sigue comparación con la vancomicina sola. (37) Si un paciente
siendo útil para diferenciar el MSSA del MRSA. presenta signos y síntomas relacionados con la enfermedad
mediada por toxinas o tiene un absceso no drenado, algunos
expertos consideran apropiado añadir clindamicina. (38)
GESTIÓN DE LA TERAPIA CON MEDICAMENTOS
Algunas instituciones también prefieren la nafcilina a la
ANTIMICROBIANOS
cefazolina, sobre todo si un niño tiene un hemocultivo
Inicialmente, los niños suelen ser tratados por vía positivo para MSSA; aunque dados los efectos adversos
intravenosa, y luego se pasa a la terapia oral. Debe elegirse comparativos y el coste, no está claro si esto se justifica fuera
un agente que sea eficaz contra las bacterias más probables de la infección del sistema nervioso central. (39)(40) Los
en función de la edad, las exposiciones y los patrones de tratamientos parenterales para las IOA con SARM incluyen
susceptibilidad local (Tabla 3). La amplitud del régimen la vancomicina, la clindamicina (aunque la resistencia es alta
debe estar dictada por la gravedad de la enfermedad global en algunos lugares), el linezolid, la daptomicina y la
y la afectación de otros sistemas orgánicos. Empíricamente, ceftarolina. (29)(30)
el S. aureus debe ser el objetivo en niños de todas las edades. La duración del tratamiento intravenoso es un punto de cierta
La elección de cubrir el SARM depende de la gravedad de controversia, y las recomendaciones han fluctuado a lo largo del
la enfermedad, de la prevalencia de ese patógeno en la tiempo. Recientemente, los datos avalan la seguridad de cambiar
comunidad y de si se dispone de un cultivo de origen como a la terapia oral de forma temprana, con lo que se obtienen
punto final para acotar las opciones de fármacos resultados clínicos similares, eventos de alta más tempranos y
antimicrobianos. En los niños menores de 3 años es prudente una disminución de los eventos adversos (como las
dirigirse a K kingae, y esta bacteria también debe complicaciones de la vía central). (13)(41) Antes de pasar al
considerarse para los niños de 3 a 5 años de edad. (24) La tratamiento oral, el paciente debe estar afebril durante al menos
mayoría de las opciones dirigidas a S aureus proporcionarán 24 horas, haber mejorado significativamente los resultados de la
cobertura para patógenos menos comunes (como S exploración clínica, presentar un nivel de PCR en descenso,
pyogenes), por lo que la ampliación de la cobertura a estos haber eliminado la bacteriemia (si está presente al inicio del
patógenos menos comunes debe basarse en los resultados de tratamiento) y ser capaz de tolerar el tratamiento oral. Además,
los cultivos, las exposiciones, la edad u otros factores de lo ideal es que se conozca el organismo y sus susceptibilidades.
riesgo (Tabla 1). Recientemente se han publicado dos Estas condiciones mencionadas anteriormente son coherentes
revisiones exhaustivas de las terapias. (29)(30) Para los con las nuevas recomendaciones de la Sociedad Europea de
niños de 1 a 3 años de edad, algunos clínicos prefieren la Enfermedades Infecciosas Pediátricas. (5) Algunas instituciones
cefazolina porque es eficaz contra el MSSA y el K kingae. utilizan un valor discreto de PCR (es decir, < 20 mg/L [< 190
(35) Para aquellos pacientes estables con factores de riesgo nmol/L]) antes de la transición a la terapia oral. (42) Otros
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Los expertos tratan de forma diferente a los niños con experiencia clínica publicada con el cefadroxilo, aunque los
bacteriemia documentada, que requieren una duración estudios farmacocinéticos sugieren un tiempo de eliminación
determinada de la terapia intravenosa (normalmente de 7 a 14 similar al de la cefalexina. Para dosis orales estándar de 500 mg,
días). Los pacientes con OAI aguda y bacteriemia transitoria no las concentraciones séricas máximas son de 16 mg/mL para el
deben ser tratados de forma diferente a los que no tienen cefadroxilo y de 18 mg/mL para la cefalexina. El cefadroxilo
bacteriemia porque, por definición, todos los pacientes con OAI tiene una vida media más larga en comparación con la cefalexina
hematógena aguda tienen algún punto de bacteriemia.Si la (1,5 horas frente a 1 hora), pero una mayor unión a las proteínas
bacteriemia se prolonga (cultivo repetidamente positivo después (20% frente a 10%). Por lo tanto, este fármaco puede
de 24 horas de tratamiento farmacológico antimicrobiano eficaz), considerarse para la fase oral del tratamiento de la OAI
debe considerarse la investigación de una fuente significativa no pediátrica, con la advertencia de que está menos estudiado, tiene
drenada o necrótica (absceso grande), y/o una fuente menos experiencia clínica acumulada y puede ser difícil de
intravascular (coágulo venoso, endocarditis), y se justifica una obtener. La dosificación tampoco está bien estandarizada,
mayor duración del tratamiento intravenoso. A los pacientes con aunque directrices y revisiones recientes sugieren 120 a 150
hemocultivos positivos se les deben repetir los cultivos cada 24 mg/kg por día divididos 3 veces al día. (29)(46) Las demás
horas hasta que sean negativos para asegurar la eliminación de la cefalosporinas orales son significativamente inferiores para el
bacteriemia, que es un indicador del control de la infección. Para SARM y no deben elegirse en lugar de la cefalexina o el
los casos rutinarios sin bacteriemia persistente, algunas cefadroxilo para el tratamiento oral. Las opciones orales para el
instituciones siguen tratando por vía intravenosa durante todo el SARM incluyen potencialmente la clindamicina, la doxiciclina,
curso de la terapia; esto ya no se justifica en la mayoría de los el linezolid y el trimetoprim-sulfametoxazol, pero la elección
casos. (43)(44) Una posible excepción para prolongar el debe confirmarse con las susceptibilidades.
tratamiento intravenoso es cuando el patógeno es el SARM, Además de la cobertura de S aureus, debe considerarse la
aunque la prolongación del tratamiento intravenoso suele tener cobertura empírica de K kingae en niños menores de 3 a 5
más que ver con las complicaciones asociadas y los patrones de años. Dado que a menudo se diagnostica de forma empírica,
susceptibilidad. o mediante la reacción en cadena de la polimerasa, a menudo
A diferencia de los adultos, los huesos de los niños son mucho no se dispone de las susceptibilidades. La mayoría de las
más vasculares, lo que simultáneamente los predispone a las cepas de K kingae son susceptibles a las topenicilinas, pero
OAI, pero también permite una terapia oral exitosa. La elección el 25% producen una betalactamasa de espectro estrecho. La
del tratamiento oral depende de los resultados de los cultivos y cefazolina, la cefalexina y el cefadroxil cubren el K kingae
de los patrones de susceptibilidad locales (Tabla 3). (29)(30) así como el MSSA. Existe una resistencia significativa al
Cada régimen oral tiene inconvenientes y ventajas notables. Cabe trimetoprimsulfametoxazol (25%), por lo que cubrir
mencionar especialmente la dosificación de la cefalexina y el empíricamente el MSSA y el K kingae con un solo fármaco
cefadroxilo, ya que también es un área de cierta controversia. es difícil. (35)(36)(47) Las fluoroquinolonas son activas
Todas las cefalosporinas orales (y los fármacos antibióticos contra el K kingae y algunas cepas de SARM, pero no se han
betalactámicos, en realidad) proporcionan más tiempo de estudiado en las OAI pediátricas y pueden ser difíciles de
eliminación (tiempo > concentración inhibitoria mínima) si se administrar en pediatría debido a las restricciones dietéticas
administran en el máximo número de dosis diarias (por ejemplo, asociadas (p. ej., productos lácteos), entre otras
cada 8 horas en lugar de cada 12 horas). (45) Sin embargo, los preocupaciones. (48)(49)
clínicos deben sopesar este mayor tiempo de eliminación de La duración total del tratamiento (intravenoso más oral)
bacterias frente a las preocupaciones sobre el cumplimiento del es otro tema controvertido. Todos los niños deben ser
paciente con más dosis al día. Por ejemplo, la cefalexina debe tratados hasta que estén clínicamente bien y,
dosificarse a razón de 100 a 150 mg/kg por día (máximo, 4.000 preferiblemente, hasta que sus niveles de reactantes de fase
mg diarios), dividida óptimamente 4 veces al día. Esto aguda se hayan normalizado. El nivel de PCR suele ser
proporciona un tiempo de eliminación óptimo, una ventaja normal en 7 a 10 días, y la VSG en aproximadamente 3
especialmente en el tratamiento de las infecciones óseas. semanas, excepto en los casos más graves. (50)(51)(52) Si
Dependiendo de la concentración inhibitoria mínima del los niveles de reactantes de fase aguda no se han
organismo, puede ser razonable administrar cefalexina dividida normalizado en esos plazos o empiezan a aumentar de nuevo
3 veces al día para las familias que encuentran difícil hacer 4 después de haber descendido, deben considerarse las
dosis diarias. El cefadroxil, una alternativa a la cefalexina, se complicaciones. En futuros estudios, estos criterios por sí
utiliza en algunos centros pediátricos como alternativa dos o tres solos podrán determinar la duración, pero en este momento
veces al día. En comparación con la cefalexina, hay menos se recomiendan las siguientes duraciones mínimas: 2 a 3

semanas para la artritis séptica, 3 a 6 semanas para la provocar daños graves en el cartílago articular y, en casos
osteomielitis y 6 semanas para la osteomielitis espinal y las raros, necrosis avascular del hueso afectado. Ambas
infecciones neonatales. (5)(53) En informes de Finlandia se condiciones pueden conducir a una enfermedad articular
describen cursos más cortos (10 días para la artritis séptica, degenerativa temprana y a la necesidad de una artroplastia
3 semanas para la osteomielitis no complicada), pero estos articular total en una etapa temprana de la vida.
pacientes tenían una enfermedad no complicada y niveles de Aunque no existen recomendaciones consensuadas, es
reactantes de fase aguda normalizados, y ninguno tenía una práctica ortopédica habitual controlar la OAI de forma
SARM. (54)(55) Algunos expertos recomiendan duraciones similar al control de las fracturas traumáticas fisiológicas o
más largas para los casos complicados (aquellos con intraarticulares, con imágenes de seguimiento para observar
infección de > 1 espacio) o para los que tienen SARM. posibles secuelas. Si una intervención quirúrgica concreta
Durante el tratamiento con antibióticos, los pacientes corren no dicta lo contrario, el seguimiento debe incluir
el riesgo de sufrir acontecimientos adversos relacionados con radiografías del hueso afectado a intervalos de 3 y 6 meses
los medicamentos (ADE). (41)(56)(57)(58) Estos EAD son más tras el final del tratamiento de la osteomielitis. En el caso de
frecuentes en los tratados por vía intravenosa y en las primeras las infecciones que afectan a la fisis, también debe repetirse
semanas de tratamiento. (57)(58) En el caso de las personas que la radiografía un año después del tratamiento. En el caso de
reciben tratamiento intravenoso, se aconseja un seguimiento la artritis séptica, también se aplican estos intervalos, pero
semanal de los acontecimientos adversos, y en el caso de las además debe realizarse una radiografía 2 años después del
personas que toman medicamentos antimicrobianos por vía tratamiento. En el caso de los pacientes que desarrollan una
oral, se aconseja un seguimiento semanal durante las primeras deformidad angular, las radiografías deben incluir toda la
semanas de tratamiento, y posteriormente con menos extremidad para que se evalúe la alineación. El objetivo del
frecuencia. (59) La monitorización debe adaptarse al agente seguimiento es identificar los problemas que pueden
antimicrobiano, pero puede incluir un recuento completo de corregirse fácilmente (por ejemplo, la deformidad angular,
células sanguíneas para la mielosupresión, un nivel de la discrepancia en la longitud de las piernas) mientras el
creatinina para la lesión renal, pruebas de la función hepática paciente sigue creciendo. Una vez alcanzada la madurez
para la hepatitis y niveles de reactantes de fase aguda para la esquelética, las opciones disponibles para corregir estos
recaída o la inflamación relacionada con los ADE. Siempre se problemas son limitadas y tienen un grado de complejidad y
debe realizar una revisión clínica para detectar diarrea, náuseas, morbilidad potencial mucho mayor.
erupción cutánea, linfadenopatía, cambios en las membranas
mucosas, inflamación articular generalizada, nuevas fiebres o
OAIs COMPLICADAS
recaídas clínicas de los síntomas presentes. Si hay una vía
central, la obstrucción de la vía, la retirada accidental de la Las OAI se consideran complicadas si hay infección en múltiples
misma y las infecciones de la vía son riesgos adicionales. A lo localizaciones, si la infección es extensa y no es susceptible de
largo del tratamiento, hasta el 30% de los pacientes con vías control en el origen, o si afectan a más de un espacio de la zona
centrales tendrán una complicación. (57) infectada (por ejemplo, osteomielitis y artritis séptica que se
extienden a los tejidos blandos o la vasculatura circundantes). En
los Estados Unidos, aproximadamente el 50% de los pacientes
RESULTADOS, SECUELAS Y SEGUIMIENTO POR
tienen una infección localizada en un solo espacio. (13) Las
IMÁGENES
infecciones de más de un espacio no necesitan ser tratadas de
Con un tratamiento adecuado, la mayoría de los niños se forma diferente siempre que se considere que el control de la
recuperan de la osteomielitis hematógena aguda sin que fuente es adecuado y que la perfusión no está inusualmente
queden secuelas a largo plazo. Sin embargo, pueden deteriorada. Las infecciones de varios espacios presentan
desarrollarse múltiples problemas a largo plazo. La descensos más lentos de la VSG, incluso con un tratamiento
osteomielitis que colinda con la fisis o la atraviesa puede adecuado, lo que puede indicar la necesidad de una terapia
provocar una detención de la fisis, lo que puede llevar a una ligeramente prolongada.
alteración del crecimiento con discrepancia de longitud o Las OAI complejas pueden dar lugar a un síndrome de shock
deformidad angular (Figs. 2 y 3). Con una amplia afectación tóxico, y si están causadas por S aureus (en lugar de S pyogenes),
del hueso, puede producirse una fractura patológica que debe considerarse seriamente el drenaje de cada fuente con fines
puede simular una infección recidivante. Las fracturas terapéuticos. Los adolescentes con sepsis estafilocócica pueden
pueden dar lugar a una deformidad angular del hueso, a una tener una infección multifocal sin una fuente intravascular
mala unión o a una no unión. La artritis séptica puede identificada de bacteriemia. (60)(61) El síndrome de Lemierre
Vol. 41 No. 3 MARZO 2020 129

(tromboflebitis séptica generalmente de la vena yugular interna) el dolor a la ingle. Del mismo modo, la inflamación en un
es otra infección multifocal que suele afectar al sistema espacio, como en el líquido sinovial, puede ser una reacción
musculoesquelético y requiere cobertura anaeróbica. (62) simpática a la infección en un lugar contiguo (por ejemplo,
osteomielitis pélvica con derrame en la cadera). En su
presentación inicial, el CRMO aún no es crónico, recurrente o
ESCENARIOS ESPECIALES EN LA OAI
multifocal y, por lo tanto, puede ser difícil de reconocer. La
El diagnóstico de la OAI hematógena aguda es sencillo en la CRMO afecta más a menudo a la pelvis y la clavícula y a veces
mayoría de los casos, y los organismos causantes son algo es simétrica. En las radiografías, el edema de tejidos blandos es
predecibles. Sin embargo, las presentaciones inusuales pueden menos frecuente. La biopsia antes de la terapia con
llevar al diagnóstico erróneo de etiologías no infecciosas como medicamentos antimicrobianos es extremadamente útil en esta
una OAI aguda, o un patógeno inusual puede ser tratado situación porque, por definición, el CRMO será negativo para el
erróneamente como un patógeno habitual (Tabla 1). cultivo, y la histología es típicamente una infección crónica con
Los elementos clave de la historia clínica son los viajes, los un infiltrado plasmático y fibrosis de la médula. El diagnóstico
animales domésticos, ciertos alimentos, las enfermedades de CRMO sigue siendo de exclusión, pero como a menudo es
subyacentes y las prácticas sexuales. Por ejemplo, un niño que se fácilmente tratable, es importante hacerlo con la mayor
presenta con una rodilla hinchada y enrojecida en una zona en la información de apoyo posible.
que B burgdorferi es poco común, puede suponerse que tiene una Los niños con diagnóstico de OAI siguen ingresando
artritis séptica con cultivo negativo con un patógeno común, regularmente en el hospital para su diagnóstico y tratamiento,
especialmente si se administran agentes antibióticos antes de la incluido el inicio de una terapia farmacológica antimicrobiana
toma de muestras en la fuente, en lugar de artritis de Lyme. Un prolongada.
niño que se presenta de forma similar puede tener una petración, Aunque la mayor parte de la investigación clínica es
lo que implica al Streptobacillus moniliformis, o tener una retrospectiva, no obstante, hemos obtenido información
historia sexual, lo que implica a la Neisseria gonorrhea. O puede sobre la mejora de los métodos de atención durante la última
tener una historia de sarpullido, ojos rojos y labiales, elevando la década. Es necesario seguir investigando para definir mejor
posibilidad del síndrome de Kawasaki en el diagnóstico los diagnósticos, la gestión de los fármacos antibióticos y la
diferencial. Las exposiciones también son pistas importantes en duración del tratamiento.
el diagnóstico de hongos endémicos, M tuberculosis y especies
de Brucella, o ciertos virus. Los niños diagnosticados
AGRADECIMIENTOS
inicialmente de enfermedad reumatológica han resultado tener
estos patógenos, un escenario en el que el tejido sinovial para la Los autores agradecen a Manon Williams su gran ayuda en
patología y el cultivo es particularmente importante, y las la edición y revisión de este artículo y a Travis Heare,
serologías pueden ser reveladoras. Las enfermedades Heather Heizer, Shannon Hughes y al Grupo de Trabajo de
subyacentes, como la hemoglobinopatía de células falciformes o OAI de la CHCO por las muchas conversaciones mantenidas
la agammaglobulinemia, también requieren la consideración de sobre el manejo de los pacientes con OAI.
patógenos alternativos.
Las OAI neonatales tienen dos presentaciones clínicas únicas.
La primera es una presentación leve con pseudoparálisis que se
confunde fácilmente con una parálisis del plexo braquial, lo que
hace que se pierda el diagnóstico. La segunda es un cuadro muy Resumen
• Sobre la base de pruebas sólidas, los niños pueden cambiar con
enfermizo en el que la OAI focal puede pasar desapercibida, y
seguridad a la terapia oral durante la duración del tratamiento
dado que los fármacos antibióticos habituales para "descartar la
una vez que se cumplan los criterios de alta, incluida la
sepsis" no cubren el S aureus, existe el riesgo de retrasar el afebrilidad, el descenso de los niveles de reactantes de fase
tratamiento adecuado. aguda, la mejora clínica, la capacidad de tolerar los
Las OAI en localizaciones anatómicas inusuales o con dolor medicamentos orales y la existencia de una opción razonable de
referido también pueden causar dificultades de diagnóstico. Los terapia oral. Por lo general, no es necesario colocar un catéter
venoso central para un tratamiento prolongado.
síntomas en la pelvis, el psoas, la columna vertebral, los pies, el
esternón, la clavícula, las costillas y las escápulas suelen • Sobre la base de pruebas sólidas, el muestreo en origen
presentarse con un dolor vagamente localizado o referido. Por aumentará el porcentaje de niños con una causa bacteriana
conocida de OAI en aproximadamente un 30%.
ejemplo, la infección de la cadera puede remitir el dolor a la
rodilla, o la infección de la articulación macroilíaca puede remitir

• Sobre la base de pruebas sólidas, la Kingella kingae y el 3. Un niño de 10 años, previamente sano, ingresa en el
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina son patógenos hospital tras ser visto en el servicio de urgencias con
extremadamente comunes para las OAI en algunas zonas una historia de 2 días de dolor creciente en el tobillo
geográficas. izquierdo y una historia de 1 día de fiebre. Hoy no
• Sobre la base de una evidencia moderada, la identificación del soporta ningún peso en la pierna izquierda. Su hermano
patógeno en la osteomielitis puede reducir el tiempo de los tiene antecedentes de infecciones cutáneas
agentes antibióticos de amplia cobertura y conducir a una menor recurrentes por Staphylococcus aureus resistente a la
duración del tratamiento intravenoso. meticilina que han sido resistentes a la clindamicina. El
paciente tenía una pústula en el pecho que drenó hace
5 días. Una radiografía de su tobillo izquierdo no
muestra anomalías. Está alerta y responde a las
preguntas. Su temperatura es de 39,6ºC. Su tobillo
Las referencias de este artículo se encuentran en izquierdo tiene una hinchazón moderada y es sensible
http://pedsinreview.aappublications.org/content/41/3/120. a la palpación principalmente en la parte superior y
medial. El resto de la exploración es normal. Hay dos
Cuestionario PIR hemocultivos pendientes. Su nivel de proteína C
Los cuestionarios CME individuales están disponibles a través del enlace
reactiva es de 190 mg/l (1.809 nmol/l). Se han dado
azul CME bajo el título del artículo en el índice de cualquier número.
Para saber cómo reclamar los puntos MOC, vaya a:
órdenes de administrar vancomicina y cefazolina por
http://www.aappublications.org/content/moc-credit. vía intravenosa. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente
paso más apropiado en el tratamiento?
A. Añade clindamicina intravenosa.
1. ¿Cuál de las siguientes situaciones es más probable que B. Gammagrafía ósea.
se observe en un neonato con osteomielitis
C. Tomografía por emisión de
hematógena que en un niño de 11 años con
positrones/tomografía computarizada
osteomielitis hematógena?
combinada.
A. Involucro. D. Tomografía computarizada.
B. Absceso subperióstico. E. Resonancia magnética (MRI).
C. Artritis séptica. REQUISITOS: Los alumnos pueden realizar los cuestionarios de
D. Secuestro. Pediatría en Revisión y reclamar los créditos en línea sólo en:
E. Osteomielitis unifocal. http:// pedsinreview.org.
2. Una niña de 20 meses, previamente sana, que vive en Para completar con éxito los artículos 2020 Pediatrics in Review
Kansas, se presenta en el servicio de urgencias en para obtener créditos AMA PRA Categoría 1TM, los alumnos
febrero con una historia de cojera de dos días, y hoy no deben demostrar un nivel de rendimiento mínimo del 60% o
soporta ningún peso en la pierna derecha. Su madre superior en esta evaluación. Si obtiene una puntuación inferior
afirma que la noche anterior tenía 38,5 °C (101,3 °F) de al 60% en la evaluación, se le darán oportunidades adicionales
temperatura. Tuvo una infección viral de las vías para responder a las preguntas hasta que consiga una
respiratorias superiores hace una semana. Al puntuación global del 60% o superior.
examinarla, se muestra algo inquieta pero consolable.
Su temperatura es de 38,9ºC. Llora con cualquier Esta actividad de CME basada en un diario está disponible hasta
movimiento de la cadera derecha. No hay hinchazón ni el 31 de diciembre de 2022, sin embargo, el crédito se registrará
en el año en que el alumno complete el cuestionario.
eritema aparente. Sostiene la pierna derecha con la
cadera y la rodilla flexionadas y la cadera en rotación
externa. El resto de la exploración es normal. El
recuento completo de células sanguíneas muestra un
nivel de hemoglobina y un recuento de plaquetas
normales, y su recuento de glóbulos blancos es de
2020 Pediatrics in Review está aprobado para un total de 30
14.100/mL (14,1109/L). La velocidad de sedimentación
mantenimientos de certificación
globular es de 55 mm/h. ¿Cuál de los siguientes es el (MOC) Parte 2 por el
diagnóstico más probable? American Board of Pediatrics (ABP) a través del MOC de la AAP
A. La enfermedad de Lyme. Programa de Portafolio. Los suscriptores de Pediatrics in Review
B. Osteoma osteoide. pueden reclamar hasta 30 puntos ABP MOC Parte 2 al aprobar
C. Sinovitis transitoria. 30 cuestionarios (y reclamar el crédito completo por cada
D. Artritis séptica. cuestionario) por año. Los suscriptores pueden empezar a
E. Osteomielitis vertebral. reclamar
Vol. 41 No. 3 MARZO 2020 131

Los créditos MOC ya están disponibles en octubre de 2020. A. Cambio a ceftriaxona intravenosa con terapia
Para saber cómo reclamar los puntos MOC, visite: intravenosa domiciliaria para completar 8 semanas
http://www.aappublications. org/content/moc-credit. de tratamiento.
4. Un niño de 20 meses, totalmente vacunado y previamente B. Cambio a cefalexina oral para completar 6 semanas
sano, que asiste a una guardería, acude a la consulta con su de tratamiento como paciente externo.
madre porque le preocupa un dolor en el hombro derecho C. Cambio a doxicilina oral para completar 6 semanas
y fiebre. Hace tres días, su madre lo levantó por debajo de de tratamiento como paciente externo.
los brazos cuando se despertó de una siesta y lloró. Su D. Continúe con la nafcilina intravenosa con terapia
madre pensó que había "dormido de forma extraña", pero intravenosa en casa para completar 8 semanas de
luego notó que no utilizaba tanto el brazo derecho. Ayer se tratamiento.
sintió acalorado y su temperatura era de 38,1 °C (100,5 °F). E. Continuar con la nafcilina IV en el hospital para
Ha seguido comiendo bien. Hace 5 días fue visto en la completar 2 semanas de tratamiento.
consulta con congestión nasal, y en la exploración se
observaron 2 úlceras orales. La familia no tiene animales
domésticos. En la consulta está afebril. En la exploración
llora con el movimiento del hombro derecho. La ecografía
del hombro derecho muestra un derrame articular de leve a
moderado. Se le ingresa en el hospital. Su nivel de proteína
creactiva es de 24 mg/L (228 nmol/L), y su recuento
completo de células sanguíneas es normal. ¿Cuál de los
siguientes es el patógeno más probable?
A. Bartonella henselae.
B. Fusobacterium necrophorum.
C. Haemophilus influenzae.
D. Kingella kingae.
E. Streptococcus agalactiae.
5. Una niña de 7 años ingresó en el hospital hace 7 días por
dolor en la rodilla derecha y fiebre. La resonancia magnética
al ingreso reveló un edema de la médula ósea de la tibia
derecha proximal y un realce compatible con osteomielitis,
pero sin absceso aparente. En los hemocultivos realizados al
ingreso se detectó Staphylococcus aureus sensible a la
meticilina (MSSA), resistente a la clindamicina y sensible a la
cefazolina, la oxacilina, la doxiciclina, el linezolid y el
trimetoprim/sulfametoxazol. En un hemocultivo de
seguimiento al día siguiente del ingreso también creció el
MSSA, pero los hemocultivos de 2 y 3 días después del
ingreso no mostraron ningún crecimiento. Debido a la fiebre
persistente y al dolor de rodilla con hinchazón el cuarto día
de hospitalización, se repitió la resonancia magnética y se
observó un absceso subperióstico. Fue llevada a la sala de
operaciones ese mismo día para el drenaje abierto del
absceso, y el cultivo también creció MSSA. Ha estado afebril
los últimos 2 días y su dolor ha mejorado notablemente. Su
nivel de proteína C reactiva era de 83 mg/L (790 nmol/L) al
ingreso y hoy es de 18 mg/L (171 nmol/L). Está comiendo
bien y tolerando una dieta regular. En el momento del
ingreso se le empezó a administrar clindamicina y al día
siguiente se le cambió a nafcilina intravenosa debido al
resultado de la reacción en cadena de la polimerasa del
hemocultivo que indicaba la presencia de MSSA, y ha
seguido recibiendo nafcilina intravenosa. No tiene alergias a
los medicamentos. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente
paso más apropiado en el tratamiento?

Infecciones bacterianas osteoarticulares agudas hematógenas en niños
Nathan Donaldson, Julia Sanders, Jason Child y Sarah Parker
Pediatrics in Review 2020;41;120
DOI: 10.1542/pir.2018-0201
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actualizados http://pedsinreview.aappublications.org/content/41/3/120
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-1
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Infecciones bacterianas osteoarticulares agudas hematógenas en niños

Nathan Donaldson, Julia Sanders, Jason Child y Sarah Parker
Pediatría en revisión 2020;41;120
DOI: 10.1542/pir.2018-0201

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publicación mensual que se edita ininterrumpidamente desde 1979. Pediatrics in Review es
propiedad de la Academia Americana de Pediatría, 345 Park Avenue, Itasca, Illinois, 60143, que la
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Infecciones bacterianas osteoarticulares agudas

120 La pediatría en revisión

OAI infección osteoarticular

INTRODUCCIÓN sean comunes, relacionados con un traumatismo tan leve

Vol. 41 No. 3 MARZO 2020 121

122 La pediatría en revisión

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común en los adultos

124 La pediatría en revisión

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articulación implicada. Con el hueso afectado debidamente EVALUACIÓN DE LABORATORIO

120 La pediatría en revisión

Vol. 41 No. 3 MARZO 2020 121

122 La pediatría en revisión

Vol. 41 No. 3 MARZO 2020 123

124 La pediatría en revisión

Vol. 41 No. 3 MARZO 2020 125

128 La pediatría en revisión

Vol. 41 No. 3 MARZO 2020 129

130 La pediatría en revisión

Vol. 41 No. 3 MARZO 2020 131

132 La pediatría en revisión

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Referencias Este artículo cita 53 artículos, a 16 de los cuales puede acceder

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Infecciones bacterianas osteoarticulares agudas hematógenas en niños

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