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Linfadenopatía cervical pediátrica
Los doctores Weinstock, Patel y Smith no
han revelado ninguna relación financiera
relevante para este artículo. Este
comentario no contiene una discusión
sobre un uso no aprobado/investigativo
de un producto/dispositivo comercial.
ABREVIATURAS
CMVcitomegalovirus
Tomografía computarizada
EBVEvirus de Proteína-Barr
Aspiración con aguja fina FNA
VIHVirus de la inmunodeficiencia humana
Resonancia magnética
Michael S. Weinstock, MD,*† Neha A.
Patel, MD,* Lee P. Smith, MD*
*Cohen Children's Medical Center, Hofstra
Northwell School of Medicine, New Hyde Park,
NY †Montefiore Medical Center, Albert Einstein
College of Medicine, Bronx, NY
Lagunas en la práctica
La linfadenopatía cervical pediátrica
es una entidad patológica común, con
múltiples procesos que van desde los
benignos y autorresolutivos hasta los
malignos. El uso cambiante de las
modalidades de imagen, incluyendo la
ecografía, la tomografía
computarizada y la resonancia
magnética, sigue alterando
evaluación diagnóstica recomendada.
Esta revisión ofrece un resumen
general del diagnóstico diferencial de
la linfadenopatía cervical, con
actualizaciones de los datos actuales
relativos a las modalidades de imagen
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para poder editar este
y biopsia para orientar a los profesionales sobre cuándo la linfadenopatía es
lo suficientemente preocupante como para justificar una evaluación
adicional, y lo que esa evaluación debe implicar.
ObjetivosDespués de completar este artículo, los lectores deberían ser
capaces de:
1. Comprender las consideraciones anatómicas básicas a la hora de evaluar
la linfadenopatía cervical en la población pediátrica.
2. Desarrollar un amplio diagnóstico diferencial, incluyendo las causas más
comunes y más amenazantes de linfadenopatía cervical.
3. Determinar una vía de diagnóstico razonable para los pacientes que
presentan linfadenopatía aguda, subaguda y crónica.
4. Iniciar el tratamiento de determinadas afecciones cuando sea oportuno.
Resumen
La linfadenopatía cervical afecta hasta al 90% de los niños de 4 a 8 años. Con
tantos niños que acuden a las consultas médicas y a los servicios de urgencias,
es preciso considerar un enfoque sistemático del diagnóstico y la evaluación.
En la siguiente revisión, pretendemos proporcionar al clínico pediátrico un
marco general para una historia clínica y una exploración física adecuadas, a
la vez que orientamos sobre las pruebas de laboratorio diagnósticas iniciales,
el diagnóstico por imagen y la posible necesidad de realizar una biopsia. La
causa más común de linfadenopatía cervical en la población pediátrica es la
La explosión del uso de la ecografía como modalidad de imagen no
radiológica en la población pediátrica ha cambiado el algoritmo de
diagnóstico para muchos clínicos. Nuestro objetivo es aportar algo de
claridad sobre la utilidad y las deficiencias de las modalidades de imagen
disponibles, incluyendo la ultrasonografía, la tomografía computarizada y
la resonancia magnética
reactividad a agentes virales conocidos y desconocidos. La segunda causa más
frecuente son las infecciones bacterianas, que van desde las aerobias a las
la anaerobias, pasando por las micobacterias. Las enfermedades malignas son
la causa más preocupante de linfadenopatía cervical.
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 INTRODUCCIÓN
La linfadenopatía cervical es un hecho
sorprendentemente común; las
estimaciones varían, pero la incidencia
de linfadenopatía en la población
pediátrica oscila entre el 62% de los
pacientes de entre 3 semanas y 6 meses y
el 41% de los niños de entre 2 y 5 años
(1) hasta más del 90% de todos los niños
de entre 4 y 8 años. (2) Un estudio de
Larsson et al (3) estimó que
aproximadamente el 40% de los niños
sanos tienen linfadenopatía palpable.
Casi todos los médicos pediátricos se
encontrarán con decenas de pacientes
con linfadenopatía; en este artículo
pretendemos ofrecer a los profesionales
una revisión de las modalidades de
diagnóstico y tratamiento disponibles.
HISTORIAL Y EXAMEN FÍSICO
La herramienta diagnóstica más potente,
más rentable y menos invasiva
disponible es la historia y la exploración
física. Varias preguntas orientarán el
diagnóstico diferencial: 1) ¿Cuál es la
duración de la linfadenopatía? 2)
¿Fluctúa el tamaño? 3) ¿Existe algún
síntoma asociado preocupante, como
fiebre, pérdida de peso, sudores
nocturnos, facilidad de aparición de
moretones, fatiga? 4) ¿Ha intentado el
paciente algún tipo de tratamiento? Si es
así, ¿qué antibióticos, etc.? 5) ¿Tiene el
paciente alguna exposición reciente a
animales (por ejemplo, gatos) o a viajes?
La exploración física debe centrarse
en las cadenas linfáticas de la cabeza y el
cuello. En general, se dividen en cadenas
submentoniana, submandibular,
parotídea, cervical anterior, cervical
posterior y supraclavicular. El tamaño y
la localización del ganglio linfático y si
se localiza de forma unilateral o bilateral
orientarán el diagnóstico diferencial, así
como la calidad del ganglio linfático. ¿Es
firme o enmarañado, gomoso o blando,
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fluctuante/balanceable, móvil o inmóvil, sensible a la palpación, caliente y/o
eritematoso? ¿Hay cambios en la piel subyacente? También debe observarse la
amplitud de movimiento del cuello. En cuanto a la localización, los ganglios
supraclaviculares palpables son los que tienen más probabilidades de ser malignos
y deben investigarse siempre. Los ganglios cervicales posteriores drenan el cuero
cabelludo y plantean el diagnóstico diferencial con la mononucleosis. La
linfadenopatía submandibular es más probable que sugiera mononucleosis o
micobacterias atípicas. (4)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existen varios componentes clave para realizar el diagnóstico de un paciente
que presenta una linfadenopatía cervical. Puede ser útil enfocar la discusión en
términos de 1) lo que es más probable/más común, 2) lo que es más peligroso,
y 3) los pasos diagnósticos adicionales, si los hay, que uno debe tomar para
hacer un diagnóstico. Para obtener una lista más completa del diagnóstico
diferencial de la linfadenopatía cervical, consulte la tabla.
LINFADENOPATÍA CERVICAL REACTIVA SECUNDARIA A UNA INFECCIÓN
VIRAL
La causa más común de linfadenopatía cervical en la población pediátrica es la
linfadenopatía secundaria a una infección viral. Debido a la naturaleza
inflamatoria de la linfadenopatía, también podría denominarse linfadenitis.
Normalmente, los pacientes tienen una historia de pródromos virales. Los
ganglios linfáticos reactivos pueden ser sensibles a la palpación y tener una
localización unilateral o bilateral. Lo más importante es que la linfadenopatía
suele desaparecer con la resolución de la enfermedad vírica. Los virus más
comunes, como el rinovirus, el adenovirus, la gripe, la parainfluenza y el virus
sincitial respiratorio, pueden inducir una linfadenopatía cervical
autorresolutiva y sin complicaciones.
Algunas otras causas víricas de linfadenopatía cervical pueden presentarse
de forma aguda (< 3 semanas), subaguda (3-6 semanas) o crónica (> 6
semanas). Estas causas incluyen el virus de Epstein-Barr (VEB), causante de
la mononucleosis, y el citomegalovirus (CMV), así como el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). A menudo, el VEB y el CMV se presentan
de forma similar, produciendo ambos periodos agudos o subagudos de fatiga,
fiebre y linfadenopatía cervical sensible y bilateral, a menudo posterior. A
menudo, el VEB produce faringitis y dolor de garganta, mientras que el CMV
rara vez lo hace. Cuando los pacientes presentan varios de estos síntomas,
puede estar justificado realizar una prueba monospot, con o sin títulos de
anticuerpos contra el VEB y un análisis serológico del CMV, para ayudar a la
evaluación diagnóstica.
El VIH también puede causar linfadenopatía reactiva subaguda/crónica en
la población pediátrica. Esta suele ir acompañada de una constelación de
síntomas, como fiebre y fatiga, así como de un posible origen de la infección.
La linfadenopatía viral, en general, sólo requiere cuidados de apoyo. Sin
embargo, la linfadenopatía vírica puede convertirse con el tiempo en una
linfadenopatía supurativa o bacteriana.
 LINFADENITIS BACTERIANA general, el momento de aparición será de días a tal vez una semana de fiebre
AGUDA/LINFADENITIS con una inflamación del cuello que aumenta de tamaño. En la exploración
SUPURATIVA física, la amplitud de movimiento del cuello puede ser limitada. La inflamación
del cuello puede ser firme y/o sensible, con o sin eritema subyacente.
La segunda causa más común de
Aproximadamente el 25% de los pacientes con un absceso presentarán
linfadenopatía en la población
fluctuaciones en la exploración física. (7) También puede haber induración e
pediátrica es secundaria a una
inmovilidad de la masa del cuello; si estos hallazgos están presentes durante un
infección bacteriana y podría
tiempo prolongado, el clínico también debe preocuparse por una posible
denominarse linfadenitis. Los
malignidad. A la hora de diferenciar entre linfadenitis vírica y bacteriana, es
agentes patógenos más comúnmente
importante recordar que la linfadenitis vírica se autorresuelve. Si el paciente no
aislados son el Staphylococcus
empieza a mostrar una resolución de la infección en un plazo de 4 a 7 días, el clínico
aureus y el estreptococo del grupo B
debe preocuparse por la presencia de una linfadenitis bacteriana primaria o de una
(en neonatos), el estreptococo del
linfadenitis vírica que se ha infectado con bacterias.
grupo A y las infecciones
El tratamiento para la sospecha de linfadenitis cervical bacteriana comienza con
anaerobias. (5)(6) La anamnesis y la
una cobertura antibiótica adecuada. Los pacientes pueden comenzar el tratamiento
exploración física pueden orientar al
oral con agentes que cubren los patógenos más comunes (S aureus, Streptococcus
clínico hacia el diagnóstico de
pyogenes, patógenos anaerobios). Esto puede incluir clindamicina,
linfadenitis bacteriana aguda. En
amoxicilina/clavulanato o macrólidos. Si los pacientes requieren antibióticos

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 intravenosos, el régimen típico comienza
con clindamicina o presente en una zona anatómica que requiere información más detallada (por
ampicilina/sulbactam. Puede utilizarse
una combinación de vancomicina y
ceftriaxona si el régimen empírico inicial
es insuficiente. Un análisis reciente de la
incisión y el drenaje de la linfadenitis
cervical bacteriana supurativa aguda
reveló que más del 54% de los patógenos
aislados eran S aureus o S pyogenes
(35,7% y 18,8%, respectivamente). Sólo
el 1% de los aislamientos revelaron la
presencia de anaerobios y el 2% de
bacilos acidorresistentes. (8)
Los antibióticos por sí solos pueden
tratar muchas infecciones bacterianas
que provocan linfadenitis cervical. Las
linfadenitis cervicales grandes,
fluctuantes o persistentes, que no
responden en un plazo de 48 a 72 horas
con signos sistémicos de infección deben
alertar al clínico sobre la posibilidad de
formación de un absceso. Los clínicos
pueden considerar primero la ecografía
para evaluar la formación de abscesos.
La especificidad y sensibilidad de la
ecografía para detectar la formación de
abscesos depende del usuario y es
variable. Sin embargo, el inconveniente
de un examen breve y no invasivo sin
exposición a la radiación es mínimo. Si
Figura 1.2.6 3.0 Una niña de 20 meses se presenta con fiebre y linfadenopatía sensible. La ecografía muestra una gran colección compleja que mide 4,0
cm, consistente con un ganglio linfático supurativo.
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es equívoca, o si la linfadenitis es muy sospechosa de formación de abscesos o está
ejemplo, en la profundidad del músculo esternocleidomastoideo), una tomografía
computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) con contraste intravenoso
proporcionará información más detallada. Esto es especialmente valioso si el
diagnóstico diferencial incluye una anomalía de la hendidura branquial infectada o
una malformación linfática (Figs. 1 y 2).
Un absceso menor de 1 1 1 cm puede no requerir drenaje quirúrgico.
Algunos niños con abscesos de aproximadamente 1,5 cm también pueden
resolverse por sí solos con un ensayo de antibióticos. Los médicos pueden
considerar un ensayo de 24 a 48 horas de antibióticos intravenosos antes de la
incisión y el drenaje para los abscesos de menos de 1,5 a 2 cm si el niño está
clínicamente estable. Si la localización del absceso es anatómicamente difícil,
o si el absceso es pequeño pero persistente, la aspiración con aguja guiada por
imagen con o sin colocación de drenaje puede ser apropiada, aunque las tasas
de recurrencia son probablemente más altas para el drenaje con aguja frente a
la incisión y el drenaje. Deben realizarse cultivos para ayudar a dirigir el
régimen de antibióticos.
LINFADENOPATÍA SUBAGUDA O CRÓNICA
Cuando los pacientes tienen un proceso infeccioso que causa linfadenopatía
cervical que se produce durante 2 a 6 semanas se considera una infección
subaguda; cuando ese proceso se produce durante más de 6 semanas se
considera crónico. Entre las posibles causas de estas infecciones se encuentran
la infección por Bartonella que provoca la enfermedad del arañazo de gato, la
toxoplasmosis, las infecciones víricas (por ejemplo, CMV, VIH) y las
infecciones por micobacterias. Por supuesto, en el caso de una linfadenopatía
prolongada, hay que tener en cuenta la posibilidad de una neoplasia. Los
clínicos nunca deben asumir que todos los ganglios linfáticos cervicales
agrandados son de etiología infecciosa.
 Figura 2. Una niña de 20 meses presenta una gran colección lateral en el cuello. Las imágenes de resonancia magnética axial y coronal ponderadas en
T2 muestran una colección de 3,9
Absceso de cuello multiloculado de 2,7 3,0 cm.
La Bartonella henselae causa una infección
granulomatosa, generalmente transmitida por el arañazo o
la mordedura de un gato. Produce una linfadenopatía que
puede aparecer inmediatamente o varias semanas después
de la lesión. Muchos pacientes presentan una resolución
espontánea de los síntomas sin necesidad de tomar
antibióticos. La primera línea de tratamiento antibiótico es
la azitromicina; sin embargo, puede considerarse la
claritromicina, la ciprofloxacina o el
sulfametoxazol/trimetoprima. Si el paciente no mejora con
la terapia antibiótica, se puede proceder a la escisión
quirúrgica del material infectado. (9)
Las infecciones por micobacterias atípicas causan una
linfadenopatía cervical indolente y crónica, que suele
presentarse en la región submandibular del cuello. Los
niños suelen estar afebriles, y los ganglios son clásicamente
agrandados, no sensibles, indurados y posiblemente
fluctuantes. A menudo hay una decoloración violácea
subyacente de la piel (Fig. 3). Las pruebas cutáneas con
derivados de proteínas purificadas pueden ser débilmente
positivas, pero serán negativas en muchos casos de
infecciones por micobacterias atípicas. Si se sospecha una
infección por micobacterias atípicas, el diagnóstico puede
confirmarse con una aspiración con aguja fina (AAF). Las
opciones de tratamiento son variables y controvertidas y
van desde la terapia médica o la terapia quirúrgica sola
hasta una combinación de ambas. El tratamiento quirúrgico
suele consistir en la escisión completa del ganglio linfático
afectado. Debe evitarse la incisión y el drenaje, ya que
puede dar lugar a una fístula de drenaje crónico. La escisión
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quirúrgica completa da lugar a una tasa de curación de más
del 95%, en comparación con el tratamiento médico, cuya
tasa de curación es sólo del 66%. (10) Si el ganglio linfático
afectado no puede extirparse de forma segura (por ejemplo,
debido a la proximidad del nervio facial), los cirujanos
pueden considerar el legrado del tejido afectado con
observación y tratamiento médico (a menudo con terapia
dual de claritromicina y rifampicina).
La escrófula, o Mycobacterium tuberculosis, también puede
ser una causa de linfadenopatía cervical crónica. Las pruebas
cutáneas con derivados de proteínas purificadas y las pruebas
QuantiFERON-TB Gold (Qiagen, Valencia, CA) pueden
utilizarse para hacer el diagnóstico; también se puede intentar
realizar una aspiración con aguja fina del ganglio linfático para
confirmar el diagnóstico. En caso de duda, puede ser necesaria
una biopsia por escisión del ganglio en cuestión. Si el
diagnóstico es positivo, el tratamiento suele consistir en una
gestión médica. Aunque pueden producirse en cualquier lugar,
estas lesiones son clásicamente de localización supraclavicular.
De nuevo, un procedimiento de incisión y drenaje puede dar
lugar a una fístula de drenaje crónico. La aspiración con aguja
fina también puede ser útil para el diagnóstico.
La linfadenopatía infecciosa crónica también puede estar
causada por infecciones parasitarias, la más común de las cuales
es la toxoplasmosis. El Toxoplasma gondii, un protozoo común
en las heces de los gatos y en la carne de cerdo cruda, puede
presentarse con una linfadenopatía no sensible y no supurativa.
Si la infección por toxoplasma es
437
 preocupante. (13) Sin embargo, la unilateralidad no puede
utilizarse necesariamente como un predictor fiable de patología.
Niedzielska et al (14) encontraron que hasta el 70% de los
pacientes con cambios ganglionares reactivos sólo tenían
enfermedad unilateral (Fig. 4).

MASAS CONGÉNITAS EN EL CUELLO

Figura 3. Niña de 4 años con una infección por micobacterias atípicas. La piel
suprayacente está violácea e indurada.
sospecha, puede utilizarse la reacción en cadena de la
polimerasa para analizar muestras de sangre con fines de
diagnóstico. Se trata con una combinación de pirimetamina,
sulfadiazina y leucovorina inicialmente. La infección suele
resolverse en 4 a 6 semanas. (11)
La masa congénita del cuello puede confundirse con una
linfadenopatía. Las masas de la línea media del cuello no suelen
ser ganglios linfáticos. Estas lesiones suelen ser quistes del
conducto tirogloso o quistes dermoides. La ecografía puede ser
útil para caracterizar estas lesiones y diferenciarlas de las
linfadenopatías. La mayoría de los quistes dermoides y del
conducto tirogloso

CAUSAS NO INFECCIOSAS DE LINFADENOPATÍA

CERVICAL EN NIÑOS
Aunque la mayoría de los casos de linfadenopatía cervical en la
población pediátrica están causados por procesos infecciosos, la
linfadenopatía cervical puede estar causada por otros procesos
que pueden confundirse con la linfadenopatía cervical
infecciosa y que merecen ser mencionados en esta revisión.

MALIGNACIÓN
Los pacientes con linfadenopatía cervical persistente pueden
presentar una neoplasia primaria o metastásica. Antes de los 6
años, las neoplasias más comunes son el rabdomiosarcoma y el
linfoma no Hodgkin. Después de los 6 años, la neoplasia más
común es el linfoma de Hodgkin. (12) Los antecedentes de Figura 4. Corte axial de una tomografía computarizada con contraste de un

sudoración nocturna, fatiga, fiebre, facilidad para sangrar o
presentar hematomas y/o pérdida de peso pueden orientar al
clínico hacia un posible diagnóstico maligno. Una enfermedad
metastásica más común (aunque todavía muy rara) en el cuello
Niña de 8 años con carcinoma papilar de tiroides. La zona de los grandes
vasos del cuello derecho representa una metástasis regional linfática de 3 4
cm de la enfermedad.

en la población pediátrica incluye el cáncer papilar de tiroides y

el cáncer nasofaríngeo. Las características de la exploración
debe tratarse con una escisión quirúrgica. Antes de la
física que pueden hacer pensar en una enfermedad maligna son
extirpación de un quiste del conducto tirogloso debe
masas firmes e induradas que se encuentran en estado mate y a
realizarse una ecografía preoperatoria para confirmar la
menudo no son sensibles a la palpación. Los ganglios bilaterales
presencia de una glándula tiroidea ortotópica normal, con el
son menos preocupantes que los unilaterales; en un estudio
fin de garantizar que el quiste del conducto tirogloso no
reciente, ninguno de los pacientes con ganglios bilaterales tenía
representa una glándula tiroidea ectópica.
patología preocupante, mientras que hasta el 20% de los
En el cuello lateral, los quistes de la segunda hendidura
pacientes con linfadenopatía unilateral tenían patología
branquial pueden presentarse como una hinchazón

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 profunda al músculo esternocleidomastoideo que puede
confundirse con una linfadenopatía. Se puede realizar una
ecografía de cribado. La tomografía computarizada o la
resonancia magnética suelen ser diagnósticas. Si no hay
certeza, se puede realizar una aspiración con aguja fina. La
mayoría de los segundos quistes de hendidura branquial se
tratan con una escisión quirúrgica completa.
Las anomalías de la tercera rama (o anomalías del seno
piriforme) suelen presentarse justo fuera de la línea media
en la región de la glándula tiroidea, casi siempre posterior
al lóbulo izquierdo de la glándula tiroidea. La tomografía
computarizada o la resonancia magnética suelen ser
diagnósticas en estos casos, y el tratamiento suele requerir
una intervención quirúrgica, durante la cual el cirujano
puede utilizar una técnica endoscópica para cauterizar la
salida del seno piriforme.
tracto. (15)
Un timo ectópico también puede presentarse como una
masa lateral en el cuello. La ecografía suele ser diagnóstica
y evita una intervención quirúrgica innecesaria. Se puede
realizar una PAAF si el diagnóstico sigue siendo dudoso.
CAUSAS NO INFECCIOSAS
Varios procesos patológicos que no son congénitos,
infecciosos o malignos pueden causar linfadenopatía
cervical. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto (o
linfadenitis necrotizante histiocítica) es una enfermedad
benigna y autolimitada que se caracteriza por
linfadenopatía cervical sensible con sudores nocturnos, así
como malestar general y dolor de garganta, náuseas y
vómitos. El diagnóstico suele realizarse mediante una
biopsia por incisión o escisión. Se trata de una enfermedad
autorresolutiva, con resolución completa de los síntomas en
1 a 3 meses. (16) El inicio de los síntomas suele ser
subagudo, con aproximadamente 2 a 4 semanas de
sensibilidad cervical, y la enfermedad se encuentra con
mayor frecuencia en mujeres jóvenes japonesas.
La enfermedad de Rosai-Dorfman, también conocida
como histiocitosis de células no Langerhans, y la
histiocitosis de células Langerhans son trastornos
linfoproliferativos que también pueden afectar a los niños.
Los pacientes con la enfermedad de Rosai-Dorfman se
presentan clásicamente con linfadenopatía bilateral
indolora, fiebre y hallazgos de laboratorio anormales,
incluyendo una tasa de sedimentación eritrocitaria elevada.
(17) Estas lesiones requieren una biopsia para confirmar el
diagnóstico. La histiocitosis de células de Langerhans se
caracteriza por una acumulación de células de Langerhans
en los ganglios linfáticos, cuyo diagnóstico se realiza
mediante biopsia. (18)
La enfermedad de Kawasaki también puede presentarse
con linfadenopatía cervical sensible, ya que éste es uno de
los 5 hallazgos principales requeridos para diagnosticar la
enfermedad de Kawasaki, los otros criterios incluyen el
edema y la descamación de las extremidades, el exantema
polimorfo, la inyección conjuntival, el agrietamiento de los
labios y la lengua de fresa, además de la fiebre durante más
de 5 días. (19)
La enfermedad de Castleman es otro trastorno
linfoproliferativo poco frecuente que puede presentarse con
linfadenopatía cervical sensible. Los pacientes suelen
presentar fiebre, sudoración nocturna, fatiga y caquexia con
2 a 4 semanas de linfadenopatía cervical subaguda. La
enfermedad se caracteriza por un crecimiento excesivo de
linfocitos B y células plasmáticas. Normalmente se
resuelve por sí sola, aunque las nuevas inmunoterapias
también han ayudado en los casos refractarios. (20)
PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS,
SUBMANDIBULARES Y SUBLINGUALES
La patología de las glándulas salivales también puede
confundirse con una linfadenopatía cervical. La cola de la
glándula parótida se sumerge posteriormente y a veces por
debajo del ángulo de la mandíbula, lo que puede confundir
la localización con los ganglios linfáticos cervicales
situados en la zona superior de la yugular del cuello. Las
glándulas submandibulares y sublinguales también pueden
confundirse con los ganglios linfáticos superiores del
cuello. La patología salival más probable en los niños es la
sialadenitis, siendo el organismo más común el S aureus. El
tratamiento incluye masaje de la zona con compresas
calientes, cobertura antibiótica para S aureus, sialagogos y
una agresiva hidratación oral y posiblemente intravenosa.
IMAGINACIÓN
Si el diagnóstico es dudoso o el médico está considerando la
posibilidad de una malignidad, o si el proceso
infeccioso/inflamatorio en cuestión puede requerir una
intervención quirúrgica, como el drenaje de un absceso, suele
ser necesario el diagnóstico por imagen.
Se puede realizar una ecografía para delimitar mejor la
naturaleza del ganglio linfático. Los rasgos más preocupantes de
malignidad en la ecografía pueden ser la heterogeneidad del
ganglio, la forma redonda (en contraposición a la forma
ovalada), el hilio estrecho o ausente, los bordes irregulares, la
necrosis quística o los patrones irregulares de flujo sanguíneo
hacia la cápsula. (21) También se puede diagnosticar un absceso

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 mediante ecografía; los ganglios inflamatorios o reactivos
pueden presentar un aumento de la vascularidad, con o sin
necrosis central, y una inflamación de los tejidos blandos
adyacentes al ganglio. (22) En la ecografía, las colecciones de
abscesos suelen tener un "patrón de remolino de residuos"
característico cuando se presiona la sonda contra la colección.
Esta modalidad de diagnóstico puede ser todo lo que se necesita
antes de la incisión y el drenaje de un absceso superficial.
Una TC puede proporcionar información diagnóstica
adicional. Además, si se requiere una intervención quirúrgica en
los ganglios linfáticos más profundos, una TC con contraste es
útil para la planificación quirúrgica y el diagnóstico. Aunque el
riesgo de exposición a la radiación de una TC es bajo, los
médicos deben ser juiciosos en el uso de la TC. La resonancia
magnética proporciona información similar a la de la TC sin la
exposición a la radiación; sin embargo, la resonancia magnética
lleva más tiempo y es más probable que requiera sedación para
los niños pequeños. Además, en muchos centros puede ser
difícil obtener una RMN a tiempo. Por estas razones, abogamos
por un uso juicioso tanto de la TC como de la RM. En general,
estos estudios deben obtenerse cuando se explora el tratamiento
quirúrgico. En muchos casos no complicados de linfadenitis
cervical bacteriana, la exploración física con o sin
ultrasonografía puede ser todo lo que se necesita antes de iniciar
un curso de antibióticos. Si el niño no responde después de 24 a
72 horas de tratamiento antibiótico, entonces puede ser
apropiado obtener una TC o una RMN en preparación para una
posible intervención quirúrgica (Fig. 5).
Figura 5. Niña de 8 años con 6 días de dolor en el cuello derecho, fiebre,
náuseas y vómitos, a la que se le detectó una linfadenopatía bacteriana
supurativa que se extendía al mediastino y que requería drenaje quirúrgico.
La tomografía computarizada coronal con contraste intravenoso muestra el
absceso multiloculado que se extiende desde el cuello derecho hasta el
mediastino.
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Se puede preferir una RMN en lugar de una TC para evaluar
más a fondo la linfadenopatía si se sospecha de una malignidad.
La RMN suele ofrecer una mejor resolución de la afectación de
los tejidos blandos y los nervios, por lo que si el médico
sospecha un posible rabdomiosarcoma o neuroblastoma, la
RMN puede ser más útil que la TC. La linfadenopatía
mediastínica, diagnosticada en la radiografía de tórax, se ha
observado en el 56% de los casos malignos, pero sólo en el 2,6%
de los casos benignos. (23)
¿BIOPSIA VERSUS FNA?
Los pacientes que siguen teniendo síntomas persistentes durante
más de 4 a 6 semanas a pesar de los tratamientos adecuados
pueden requerir un diagnóstico tisular. Los pacientes con
historia, examen físico o hallazgos de imagen consistentes con
malignidad deben obtener un diagnóstico tisular oportuno.
El estándar de oro para el diagnóstico de los tejidos ha sido
la biopsia por escisión. La biopsia debe considerarse por las
siguientes razones 1) sospecha de malignidad, 2) si el paciente
no presenta resolución de la linfadenopatía en 4 a 6 semanas, 3)
linfadenopatía que aumenta de tamaño de forma constante en 2
a 3 semanas, 4) linfadenopatía de más de 2,0 cm, o 5) múltiples
ganglios linfáticos que presentan características preocupantes en
la ecografía o la TC. (24)(25) Se ha demostrado que una biopsia
por aspiración con aguja fina tiene una sensibilidad del 86% y
una especificidad del 96%. (26) Desgraciadamente, la BAAF
tiene varias limitaciones. Hasta el 20% de los resultados de la
biopsia por aspiración con aguja fina no son diagnósticos, por lo
que es necesario realizar otras intervenciones para determinar el
diagnóstico (27), y hasta el 39% de los pacientes que se someten
a una biopsia por aspiración con aguja fina necesitan una
intervención quirúrgica adicional para el diagnóstico. Y lo que
es más importante, la FNA en niños pequeños suele requerir
sedación. (28) Aunque la tasa de complicaciones de la FNA es
mínima, la capacidad de obtener una biopsia de calidad puede
ser limitada en la población pediátrica. Sin embargo, los
médicos no deben dudar en realizar una biopsia por aspiración
con aguja fina en niños mayores que cooperen, ya que a menudo
puede realizarse sin sedación y con un riesgo mínimo.
Aunque la biopsia excisional abierta sigue siendo el
estándar de oro en el diagnóstico de linfadenopatías
persistentes y preocupantes, el procedimiento no debe
realizarse a la ligera. Connolly y MacKenzie (29)
informaron de tasas de complicaciones del 11% en 360
pacientes sometidos a biopsia abierta y escisión de masas
del cuello.

Resumen
• La etiología más común de la linfadenopatía cervical aguda
en la población pediátrica es la reactividad a antígenos
virales. La linfadenopatía subaguda o crónica con síntomas
acompañantes como malestar, dolor de garganta y fatiga
debe evaluarse para detectar un posible virus de Epstein-
Barr, citomegalovirus o incluso el virus de la
inmunodeficiencia humana.
• Basándose en la evidencia clínica, la ecografía puede ser una
modalidad de diagnóstico inicial útil. (20)(21) La sensibilidad
y la especificidad dependen del usuario y de la institución. Si
existe la preocupación de que se forme un absceso en una
zona anatómicamente sensible, debe utilizarse la
tomografía computarizada o la resonancia magnética con
contraste intravenoso para delimitar mejor la anatomía.
• Basándose en la opinión de los expertos y del consenso, se
puede iniciar un ensayo de 24 a 48 horas de antibióticos
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intravenosos para los pacientes con formación de abscesos
pequeños (<1-1,5 cm en la dimensión mayor) porque
muchos de estos pacientes responderán sin necesidad de
incisión y drenaje.
• La formación de abscesos en la presentación
subaguda/crónica de la linfadenopatía cervical hace temer
una infección por micobacterias, Bartonella o protozoos
como la toxoplasmosis.
• Basándose en la evidencia clínica, la linfadenopatía cervical
también puede ser causada por una neoplasia, aunque esto
es raro en la población pediátrica. (11)(12)(13)
• Las masas congénitas del cuello, como las anomalías del arco
branquial, y los quistes dermoides y del conducto tirogloso
pueden enmascararse como linfadenopatía cervical. El
diagnóstico por imagen, junto con la anamnesis y la
exploración física, suele ayudar a diferenciarlas de las causas
infecciosas o malignas.
441
 "hinchada" en el lado
Cuestionario PIR
Hay dos maneras de acceder a los cuestionarios de la revista CME:
izquierdo del cuello. La
1. Los cuestionarios CME individuales están disponibles a través de un práctico enlace azul CME bajo el título del artículo fiebre inicial se resolvió,
en el índice de cualquier número. pero en los últimos 2
2. Para acceder a todos los artículos de CME, haga clic en "Journal CME" en el menú principal naranja de Gateway o vaya días la fiebre
directamente a: http://www.aappublications. reapareció, y la
org/content/journal-cme.
hinchazón se ha hecho
3. Para saber cómo reclamar los puntos MOC, vaya a: http://www.aappublications.org/content/moc-credit.
más grande, más roja y
dolorosa. En la
1. Un niño de 2 años acude a la consulta con una inflamación en el lado derecho del cuello. exploración física su
Hace 7 días se observó que tenía secreción nasal, fiebre y tos, que están mejorando. La temperatura es de
madre notó la hinchazón en el lado derecho del cuello 3 días antes y afirma que el niño se 38,4°C, la frecuencia
queja de molestias en la zona de la hinchazón. En la exploración física su temperatura es de respiratoria es de 18
38°C, la frecuencia cardíaca es de 100 latidos/min y la frecuencia respiratoria es de 24 respiraciones/min y la
respiraciones/min. Hay un ganglio linfático palpable de 1 1,5 cm en la cadena cervical frecuencia cardiaca es
anterior derecha que es ligeramente sensible pero movible y sin sensibilidad, eritema o calor de 110 latidos/min. Se
superpuestos. Se observa congestión nasal. El resto de la exploración física es normal. ¿Cuál observa un ganglio
de los siguientes pasos es el más apropiado para el tratamiento de este paciente? linfático rojo, caliente y
A. Radiografía de tórax. sensible de 2 2 cm en la
B. Aspiración con aguja fina del ganglio linfático. cadena cervical anterior
C. Prueba de Monospot. izquierda. El ganglio es
D. Tranquilidad. gomoso, móvil y no
E. Ultrasonografía del cuello. fluctúa. La orofaringe
muestra un leve
2. Una chica de 15 años acude a la consulta con dolor de garganta, dificultad para tragar, fatiga
eritema sin exudados y
y fiebre persistente desde hace 5 días. En los últimos 2 días ha notado un aumento de la
con amígdalas de
fatiga y una inflamación de los ganglios linfáticos del cuello. En la exploración física, la
tamaño normal. El resto
paciente parece enferma y cansada. Su temperatura es de 101,3°F (38,5oC), la frecuencia
de los hallazgos de la
respiratoria es de 18 respiraciones/min y la frecuencia cardíaca es de 80 latidos/min. Su
exploración física son
orofaringe está inyectada con amígdalas agrandadas y un exudado blanco. Su aliento es
normales. ¿Cuál de los
fétido. En el cuello se observan múltiples ganglios linfáticos en la cadena cervical posterior
siguientes pasos es el
de 0,5 a 1,5 cm de diámetro. Hay una leve sensibilidad suprayacente. El cuero cabelludo no
más apropiado en el
presenta lesiones. La exploración del corazón y los pulmones es normal. El bazo es palpable
manejo de este
2 cm por debajo del margen costal izquierdo y el hígado no es palpable. Los datos de
paciente?
laboratorio son los siguientes: recuento de glóbulos blancos, 15.000/mL (15 109/L);
REQUISITOS: Los alumnos
hemoglobina, 13 g/dL (130 g/L); hematocrito, 42%; recuento de plaquetas, 300 103/mL (300
109/L); volumen corpuscular medio, 84 mm3 (84 fL); neutrófilos, 25%; bandas, 2%; monocitos, pueden realizar los
cuestionarios de Pediatría en
5%; linfocitos, 50%; linfocitos atípicos, 18%; alanina aminotransferasa, 100 U/L (1.67 mkat/L
Revisión y reclamar los
(rango de referencia, 7-56 U/L [0,12-0,94 µkat/L]); aspartato aminotransferasa, 80 U/L (1,34
créditos en línea sólo en:
mkat/L) (rango de referencia, 10-40 U/L [0,17-0,67 µkat/L]); bilirrubina total, 1,5 mg/dL
http:// pedsinreview.org.
(25,66 mmol/L); y antígeno estreptocócico rápido negativo. ¿Cuál de los siguientes es el
diagnóstico más probable en este paciente? Para completar con éxito los
artículos 2018 Pediatrics in
A. Leucemia linfocítica aguda.
Review para obtener el
B. Micobacterias atípicas.
crédito AMA PRA Categoría
C. Enfermedad por arañazo de gato. 1TM, los alumnos deben
D. Infección por el virus de Epstein-Barr. demostrar un nivel de
E. Faringitis estreptocócica. rendimiento mínimo del 60%
3. Un niño de 3 años es llevado al servicio de urgencias con una zona roja inflamada en el lado o superior en esta
izquierdo del cuello. El niño tuvo una infección de las vías respiratorias superiores una evaluación. Si obtiene una
semana antes, con fiebre y tos. En ese momento, la madre observó una pequeña zona puntuación inferior al 60% en

Vol. 39 No. 9 SEPTIEMBRE 2018 433

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 la evaluación, se le darán oportunidades adicionales para responder a las preguntas hasta que del mismo tamaño
consiga una puntuación global del 60% o superior. durante las últimas 8
semanas. La hinchazón se
Esta actividad CME basada en un diario está disponible hasta el 31 de diciembre de 2020, sin
encuentra en el centro
embargo, los créditos se registrarán en el año en que el alumno complete el cuestionario.
del cuello y se mueve
cuando saca la lengua. La
zona ha estado
ocasionalmente
enrojecida. En la
2018 Pediatrics in Review ahora está aprobado para un total de 30 mantenimientos de exploración física se
certificación observa una masa blanda
(MOC) Parte 2 por la Junta Americana de Pediatría a través del MOC de la AAP de 2 cm de diámetro en la
Programa de cartera. Complete los primeros 10 números o un total de 30 cuestionarios de parte media del cuello,
créditos CME de la revista, logre una puntuación de aprobación del 60% en cada uno de ellos y justo por encima de la
comience a reclamar créditos MOC ya en octubre de 2018. Para saber cómo reclamar los puntos laringe. No se palpan
MOC, visite: http://www.aappublications. org/content/moc-credit. ganglios linfáticos en la
A. Tomografía computarizada de tórax. zona cervical,
B. Biopsia por escisión. supraclavicular o axilar.
C. Incisión y drenaje del ganglio. El resto de la exploración
D. Antibióticos orales. física es normal. La
ecografía del cuello
E. Ultrasonografía del cuello.
muestra una glándula
4. Una niña de 12 años acude a la consulta con una inflamación creciente por encima de la tiroidea de aspecto
clavícula izquierda. Estaba bien hasta hace 8 semanas, cuando desarrolló una pequeña normal con una
inflamación en la zona cervical inferior izquierda. Fue atendida en un centro de urgencias y estructura quística en la
fue tratada con amoxicilina oral. La inflamación no se resolvió, y hace 4 semanas fue vista línea media justo
para el seguimiento en la oficina de su proveedor de atención primaria y recibió un curso de superior a la laringe. Una
clindamicina. La inflamación continuó y ahora se extiende por encima de la clavícula gammagrafía de
izquierda. La zona no está sensible con un leve enrojecimiento. Ha estado más cansada de lo captación tiroidea
habitual, pero no ha tenido sudores nocturnos. No cree haber perdido peso. No ha tenido muestra una glándula
fiebre desde la presentación inicial hace 8 semanas, cuando estaba caliente al tacto. No tiene tiroidea de aspecto
antecedentes de viajes al extranjero y no ha estado expuesta a animales domésticos ni a normal. ¿Cuál de los
poblaciones con riesgo de tuberculosis. En la exploración física, su peso está en el percentil siguientes es el plan de
40 (estaba en el percentil 45 en su última visita de supervisión sanitaria hace 6 meses). Su tratamiento más
altura está en el percentil 50. Su temperatura es de 37,8°C, la frecuencia respiratoria es de apropiado para esta
16 respiraciones/min y la frecuencia cardíaca es de 80 latidos/min. La cavidad oral es normal. lesión en este paciente?
El cuello muestra un ganglio de 2,5 3 cm, firme, no sensible, fijo y no eritematoso en la zona
A. Aspiración con
supraclavicular izquierda. Se observan varios ganglios más pequeños de 1,5 1 cm y 1 1 cm en
aguja fina.
la cadena cervical izquierda. No se detectan nódulos tiroideos. En la axila y la zona inguinal
no se palpan ganglios linfáticos. El resto de los hallazgos de la exploración física son normales. B. Radioablación
Los resultados de los estudios de laboratorio (incluido el recuento completo de células I131.
sanguíneas), el perfil metabólico y la radiografía de tórax son normales. ¿Cuál de los C. Levotiroxina.
siguientes es el diagnóstico más probable en esta paciente? D. Propiltiouracilo.
E. Extirpación
A. Linfoma de Hodgkin.
quirúrgica.
B. Carcinoma nasofaríngeo.
C. Neuroblastoma.
D. Rabdomiosarcoma.
E. Carcinoma de tiroides.
5. Un niño de 5 años es traído a la consulta por sus padres debido a una inflamación en el cuello.
La madre lo notó hace varios meses. La hinchazón aumentó al principio, pero ha permanecido

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 Linfadenopatía cervical pediátrica
Michael S. Weinstock, Neha A. Patel y Lee P. Smith
Pediatría en revisión 2018;39;433
DOI: 10.1542/pir.2017-0249

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Material complementario El material complementario puede encontrarse en:

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publicación mensual que se edita ininterrumpidamente desde 1979. Pediatrics in Review es
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la publica y es marca registrada. Copyright © 2018 por la Academia Americana de Pediatría.
Todos los derechos reservados. ISSN impreso: 0191-9601.

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