REACCIONES AGUDAS Elaborado por: Scarleth

Y TARDÍAS DE Calderón MR2 pediatría

Tutor: Dra. Ana Membreño

QUIMIOTERAPIA Pediatra.
 INTRODUCCION
Actualmente debido al diagnostico precoz, a los tratamientos quirúrgicos más
especializados y a los tratamientos de quimio-radioterapia sobreviven mas pacientes
oncológicos durante mas tiempo.
La acción de los tratamientos de radio-quimioterapia sin embargo conlleva una serie
de efectos secundarios porque estos tratamientos no sólo van a ejercer su efecto sobre
las células tumorales sino también sobre tejidos sanos.

Las células más afectadas por el efecto citotóxico de la quimioterapia son aquellas que
comparten características con las células tumorales, especialmente la multiplicación
celular a gran velocidad, como son las de los folículos pilosos, de la médula ósea, el
tubo digestivo y el sistema reproductor.
 INTRODUCCION
En los últimos años se han incorporado a los tratamientos disponibles nuevos
fármacos denominados de forma general agentes biológicos diana-específicos,
fármacos antidiana o terapias dirigidas.
Se trata de fármacos que reconocen las características específicas de las células
tumorales, actuando directamente sobre proteínas o mecanismos implicados en la
proliferación y crecimiento de las células tumorales y que constituyen parte
fundamental para el desarrollo de la célula tumoral. Entre estos se incluyen: imatinib
(Gleevec), trastuzumab (Herceptin), rituximab (Rituxan), erlotinib (Tarceva),
bevacizumab (Avastin), cetuximab (Erbitux) y sorafenib (Nexavar).
 INTRODUCCION
La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo, siendo está muy importante en
aquellas situaciones en que existe una elevada probabilidad de curación (aparición de
segundas neoplasias o leucemias en pacientes jóvenes tratados de cáncer de testículo o
linfomas)
C L A S I F I C A C I Ó N D E L A T O X I C I D A D E N F U N C I Ó N D E L M O M E N T O D E A PA R I C I Ó N .
 TOXIDAD DE LOS NUEVOS
FARMACOS ANTIDIANA
A pesar de la gran selectividad de estas terapias dirigidas emergen una serie de efectos
colaterales, a veces impredecibles.
Los principales fármacos antidiana:
 TOXICIDAD DIGESTIVA
1. NAUSEAS Y VOMITOS:
Las nauseas y vómitos continúan estando entre los efectos adversos de la quimioterapia que
más ansiedad provocan en los pacientes, teniendo una gran repercusión sobre la calidad de
vida y obligando, en algunos casos, a posponer, cambiar o suspender los tratamientos, debido
a la aparición de complicaciones, como deshidratación, desequilibrio electrolítico, etc.
Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute) valoran la gravedad de las
nauseas y de los vómitos inducidos:
La causas principal de las nauseas y los vómitos está relacionada con la toxicidad producida por los
tratamientos quimioterápicos o la radioterapia aplicada sobre la región gastrointestinal, hepática o
cerebral .
Tipos de nauseas y vómitos
1. Náuseas y vómitos agudos: Aparecen desde los primeros minutos de la quimioterapia hasta las 24
horas después del tratamiento. El pico de máxima incidencia y severidad es en las primeras 4-8 horas.
2. Nauseas y vómitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24 horas de administración de la
quimioterapia. Su incidencia es aún mayor que los agudos y, por lo general, aparecen después de que el
paciente ha abandonado el hospital y se encuentra en su domicilio. Incluso con un tratamiento correcto
en la fase aguda, aparece en cerca de un 40% de los pacientes. En esta fase diferida el personal sanitario
no siempre conocen bien el alcance real del problema, ya que los pacientes no suelen comunicar los
acontecimientos adversos producidos cuando han salido del hospital. Su incidencia y severidad máxima
aparece entre las 48 y 72 horas, pudiendo durar hasta 6- 7 días.
3. Nauseas y vómitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presentando nauseas y/o vómitos
severos durante ciclos previos de quimioterapia. Se cree que los mecanismos de producción encajan en
un modelo de aprendizaje, en donde estímulos como los visuales, sonoros e incluso los olores de la
clínica, o la propia ansiedad, pueden servir como factor desencadenante. Casi un 30% de pacientes en
tratamiento quimioterápico los presenta. Una vez establecidas, son difíciles de controlar, por ello es
imprescindible controlar adecuadamente las nauseas y vómitos agudos y diferidos desde el primer ciclo
Hoy en día disponemos de tres grandes grupos de fármacos antieméticos, que
combinados entre ellos, son muy efectivos:
1. Antagonistas de la serotonina: conocidos también como “setrones”. Los efectos
secundarios más frecuentes son el dolor de cabeza y el estreñimiento.
2. Inhibidores del receptor NK-1: Se administran conjuntamente con corticoides e
inhibidores de la serotonina. Producen astenia, hipo y el malestar gástrico.
3. Corticoides: Entre sus efectos secundarios destaca la excitación, el insomnio o el
aumento del apetito.
2.MUCOSITIS:

La mucositis se trata de la inflamación de la mucosa del tracto digestivo, extendiéndose

desde la boca hasta el ano. Es un efecto secundario muy frecuente, apareciendo hasta en
un 35-40% de los pacientes que reciben quimioterapia.

La mucositis puede aparecer en cualquier mucosa del cuerpo: boca (estomatitis), esófago
(esofagitis), intestino (enteritis), recto (proctitis) y mucosa genital. Predispone a la
aparición de infecciones secundarias (sobre todo en pacientes con neutropenia) así como
dificultad para la alimentación.
Dependiendo del momento de la aparición, las mucositis tienen dos mecanismos
diferentes de producción:
1. Mucositis por toxicidad directa de los quimioterápicos sobre las células de la capa
basal epitelial de las mucosas. Aparece entre la segunda y tercera semana del tratamiento.
2. Mucositis por toxicidad indirecta, producida por el efecto citotóxico de la
quimioterapia sobre la médula ósea. Coincide con el nadir de la quimioterapia (7-14 días
postquimio), se asocia a neutropenia y su recuperación va asociada al aumento de las
cifras de leucocitos
Suele autolimitarse en el tiempo, siendo la duración media de 14 días.
El principal problema es la dificultad que puede aparecer a la hora de alimentarse, puede
notar que los alimentos le raspen detrás del pecho, haciendo en ocasiones muy dolorosa la
ingesta de alimentos, siendo necesaria la administración de sueros que aseguren la
correcta hidratación y nutrición.
3. DIARREA:
Se trata de una complicación frecuente en pacientes que reciben quimioterapia. Puede
producir tanto disminución de la calidad de vida del paciente como complicaciones
médicas importantes por depleción de volumen y alteraciones electrolíticas.
Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute), valoran la gravedad de
la diarrea:
Medidas farmacológicas:
1. Loperamida
2. Octreotide: Se trata de un análogo sintético de la somatostatina. Su
mecanismo de acción es a través de la disminución de la secreción
intestinal y prolongando el tránsito intestinal.
4. ESTREÑIMIENTO:
Es la complicación intestinal más frecuente de los pacientes con cáncer y tratamiento
quimioterápico.
Tratamento:
1. Agentes formadores de masa: Salvado de trigo, metilcelulosa, Plantago Ovata. Primer
tratamiento asociado a abundante agua.
2. Laxantes vía rectal: Glicerol, Enema Casen, Micralax Ablandan las heces y las lubrican.
Tratamiento a corto plazo del estreñimiento. No adecuado como tratamiento único.
3. Laxantes emolientes: Parafina. Hidratan y ablandan las deposiciones. Latencia de 6-12
horas
4. Laxantes Osmóticos: retienen agua en la luz intestinal. Período de latencia de uno a dos
días. Lactulosa y Lactitol.
5. Laxantes estimulantes: Aumentan el peristaltismo intestinal. Período de latencia de 6-12
horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos.
Bisacodilo.
5. ESOFAGITIS
Producida por el efecto tóxico de la quimioterapia sobre la mucosa del esófago. Aparece a
la semana del tratamiento como dolor centro torácico (retroesternal) y odinofagia (dolor
al tragar lo alimentos o la saliva), en ocasiones su severidad impide la nutrición adecuada,
precisando los pacientes ingreso hospitalario para nutrición parenteral.

6.HIPERTRANSAMINASEMIA
Los antiangiogénicos (tanto los inhibidores de la Tirosin-Kinasa del VEGFR como los
anticuerpos monoclonales anti-VEGF), pueden producir elevación de cifras de
transaminasas, y a veces hepatotoxicidad limitante de dosis.
El mecanismo Fisiopatológico no está totalmente estudiado, pero ante cualquier grado 3 o
4 de hipertransaminasemia es obligatorio interrumpir el tratamiento, casi siempre son
hipertransaminasemias reversibles, y en caso de proseguir el tratamiento se requerirá
reducción de dosis del fármaco causante.
 FIEBRE Y REACCIONES
1. FIEBRE ALÉRGICAS
La fiebre puede aparecer como efecto secundario directo de los fármacos administrados, o
asociada a una infección producida por el descenso de la cifra de neutrófilos secundaria a la
quimioterapia, siendo esta la causa más frecuente de fiebre en los pacientes en tratamiento
con quimioterapia.

En la mayoría de los casos la fiebre inducida por quimioterapia aparece por un mecanismo
de hipersensibilidad mediado por inmunoglobulinas E (IgE), aunque a veces la droga induce
directamente la degranulación del mastocito con la subsiguiente liberación de mediadores.

Las manifestaciones clínicas pueden ser similares a las de las reacciones alérgicas, con
aparición posterior de manifestaciones cutáneas (exantema generalizado o exantema fijo).
2. REACCIONES ALERGICAS O DE HIPERSENSIBILIDAD
Conocidas también como Reacciones infusionales, aparecen durante la infusión del
tratamiento y consisten en la aparición de fiebre y escalofríos, asociándose en ocasiones a
nauseas, vómitos, cefalea, dolor en la zona tumoral, rigidez, disnea, rash y astenia.

Frecuentes durante la infusión de Anticuerpos monoclonales, Rituximab Trastuzumab y

Cetuximab. Suele aparecer entre los 30 y los 120 minutos del inicio de la infusión y se
resuelven disminuyendo la velocidad de la perfusión o interrumpiéndola, precisando en
casos excepcionales (reacciones anafilácticas) medidas de soporte farmacológico
Las formas clínicas más frecuentes de presentación por orden de frecuencia son:
- Exantema: Aparición de pequeñas pápulas que van conÓuyendo hasta formar placas
generalizadas. El estado general es bueno y la resolución rápida.
- Eritema Òjo pigmentario: Placa eritematosa redondeada, que a las pocas horas
evoluciona a una ampolla central que se rompe. Cura en 2-3 semanas, dejando una
pigmentación violácea persistente.
- Urticaria: Pápulas eritematosas y edematizadas o habones, asociadas a prurito
intenso. En ocasiones se asocia a angioedema, asociando el paciente diÒcultad
respiratoria aguda.
- Otras: Hiperpigmentaciones, erupciones acneiformes o eczematosas, psoriasis,
vasculitis, reacciones de hipersensibilidad, fotosensibilidad.
- Anafilaxia: Aparición de disnea (sensación de ahogo), Óushing (enrojecimiento
facial) y dolor torácico.
Tratamiento farmacológico:
Los casos leves se resuelven con tratamiento sintomático, antihistamínicos y
corticoides tópicos. Controlar al paciente en las siguientes 24-48 horas, para descartar
la progresión hacia formas de mayor gravedad.
Los casos graves, precisan hospitalización y en algunos casos ingreso en unidades de
cuidados intensivos, con medidas de soporte vital, cuidado de mucosas y tratamiento
con corticoides intravenosos.
 TOXICIDAD CUTANEA
TOXICIDAD LOCAL:
1. TOXICIDAD CUTANEA:
Flebitis
Extravasacion.
2. DERMATITIS
3. ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR
4. TOXICIDAD UNGUEAL
5. ALTERACIONES DEL CABELLO
Alopecia
6. FOTOSENSIBILIZACIÓN
7. XEROSIS
8. TELANGIECTASIAS
 TOXICIDAD RENAL Y DE LAS
VIAS URINARIAS
1. TOXICIDAD RENAL POR QUIMIOTERAPIA
El fármaco que se asocia principalmente a la insuficiencia renal aguda es el
Cisplatino. Cerca del 35% de los pacientes desarrollan una insuficiencia renal leve y
reversible tras el primer ciclo de quimioterapia con cisplatino. La incidencia y
severidad puede incrementarse en los ciclos posteriores.
Otros fármacos como el Metrotexate a dosis altas, requieren controles exhaustivos con
hidratación forzada y alcalinización de la orina para impedir que precipiten y
provoquen una necrosis tubular y una insuficiencia renal severa y una vez
administrado el fármaco monitorizar sus niveles en sangre.
2. TOXICIDAD VESICAL
En ocasiones la quimioterapia puede producir daños en la vejiga urinaria, denominadas
Cistitis, presentado los pacientes hematuria (orina con sangre), disuria (escozor o dolor al
orinar).
Son características las cistitis hemorrágicas asociadas a fármacos como la
Ciclofosfamida o la Ifosfamida. Su tratamiento es la suspensión de la quimioterapia,
hidratación, analgésicos y antiespasmódicos, cediendo el cuadro a los pocos días.

Lo mejor, es una vez más la prevención, aportando una hidratación suficiente y

asociando Mesna (Uromitexan®), antídoto específico que inactiva los metabolitos
tóxicos de los quimioterápicos impidiendo que se acumulen en la vejiga. Se administran
3dosis, una intravenosa antes de la quimioterapia seguida de 2 dosis orales a las 2 y a las
6 horas de la quimioterapia.
3. SINDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO
Consiste en un fallo renal progresivo asociado a anemia hemolítica microangiopática
(como consecuencia de la formación de los microtrombos, los glóbulos rojos ven
dificultado su paso por los vasos sanguíneos y se destruyen) que aparece al menos 6 meses
después de haber finalizado el tratamiento quimioterápico.
Se detecta por el aumento progresivo de la cifra de creatinina sérica y la aparición de
anemia.
4. PROTEINURIA
De forma extraordinaria, el uso de inhibidores de angiogénesis puede desembocar en un
síndrome nefrótico o necesitar de hemodiálisis, pero objetivar proteinuria asintomática en
los pacientes tratados con estas nuevas drogas no es infrecuente, sobre todo asociado al
uso de Bevacizumab.
 TOXICIDAD NEUROLÓGICA
Es muy importante, que los pacientes reconozcan las manifestaciones clínicas que pueden ser
señales de alarma de aparición de una neuropatía:
1. Ampliación de la base de sustentación al caminar.
2. Inestabilidad al caminar (más en oscuridad)
3. Dolor al caminar
4. Debilidad en parte distal de las extremidades
5. Pérdida de fuerza en dedos de manos, dificultad para realizar tareas que requieran precisión
6. Debilidad al flexionar tobillos.
7. Pérdida de audición
8. Pérdida de sensibilidad (también pérdida de sensación térmica)
9. Alteraciones sensitivas (percepción dolorosa)
10. Desaparición de los reflejos osteotendinosos
11. Ruidos intestinales, alteración en la motilidad intestinal
 TOXICIDAD NEUROLÓGICA
1. ENCEFALOPATIA AGUDA: Se inicia durante el tratamiento, y consiste en confusión
progresiva asociada a alucinaciones, afasia (alteración en el habla), letargia, somnolencia y
ocasionalmente convulsiones y coma. Se resuelve habitualmente entre 10-14 días después de cese
del tratamiento, aunque ocasionalmente pueden quedar daños irreversibles.
2. ENCEFALOPATIA CRONICA: Consiste en la instauración progresiva de una demencia. Se
inicia entre los 2 meses y los dos años del tratamiento, puede progresar hasta el coma y la muerte
del paciente.
3. TOXICIDAD CEREBELOSA: Aparecen síntomas de daño cerebeloso: ataxia, dismetría,
disartria, nistagmo. Su inicio suele ser agudo (durante el tratamiento) y pueden quedar daños
irreversibles.
4. PARALISIS DE LOS NERVIOS CRANEALES: Aparición de parálisis facial, o movimientos
oculares rápidos. Se inician durante el tratamiento siendo su curso variable.
5. MIELOPATIA: La aparición de incontinencia urinaria o fecal y alteraciones sensitivas o
motoras (alteraciones en la movilidad de extremidades) a un determinado nivel, nos harán pensar
en daño medular. Su inicio puede ser a las horas o días del tratamiento, siendo su curso progresivo.
6. NEUROPATIA PERIFERICA
 TOXICIDAD CARDIACA
Las antraciclinas son los fármacos cardiotóxicos por excelencia, pudiendo producir
como entidad mas grave y característica la miocardiopatía. La insuficiencia cardiaca
congestiva aparece en el 30% de los pacientes que reciben más de 550 mg/m2 de
adriamicina, con dosis acumulativas de 1000 mg/m2 aparece en el 50% de los casos.
Hay varias formas de presentación clínica de la miocardiopatía por antraciclinas:
aguda, subaguda y tardía.
 TOXICIDAD PULMONAR
Se cifra la incidencia de enfermedad pulmonar por citostáticos hasta en un 20%, pero la
clínicamente significativa es poco frecuente y se presenta de forma esporádica a
excepción de dos toxicidades dosis dependientes como la de la bleomicina (450-500 mg)
o las nitrosoureas (BCNU 1100-1200 mg/m2).
Los cambios histopatológicos que se producen son alteraciones de las célula epiteliales y
endoteliales, daño endotelial con sangrado, exudación y salida de liquido al intersticio y
espacio intraalveolar, destrucción y descamación de los neumocitos tipo I, con
proliferación de los tipo II, infiltración por células inflamatorias, proliferación
fibroblastica y fibrosis.
 ALTERACIONES EN LOS
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
1. CONJUNTIVITIS
2. PERDIDA DE LA VISION
3. ALTERACION AUDITIVA
4. ALTERACION DEL OLFATO Y GUSTO
 TOXICIDAD HEMATOLÓGICA
hemayopoyético, bien directamente a la médula ósea, bien indirectamente al influir en el
microambiente de la medula ósea o al interactuar con las células o los factores que regulan
la hematopoyesis. Los fármacos citostáticos pueden aumentar el riesgo de infecciones
graves, de fenómenos tromboembólicos o hemorrágicos, o de anemia, dependiendo si
afectan a la serie granulomonocítica, la serie megacariocítica, o a la serie roja. También
puede producir neoplasias secundarias en la médula ósea a largo plazo.

1. Mielosupresión: Los efectos sobre la médula ósea dependerán del momento del ciclo
celular sobre el que actúe el fármaco, sí conocemos su mecanismo de acción podremos
predecir el momento y la duración de la neutropenia.
Normalmente se inicia a los 7-9 días de la administración del medicamento adquiriendo su
máxima expresión (nadir), durante los 10-15 días y revierte a los 18-21 días.
2. ALTERACION DE LAS SERIES ROJAS
3. TROMBOCITOPENIA

es típicamente secundaria al tratamiento administrado de quimioterapia o radioterapia,

pero, también puede ser debida a la coagulación intravascular diseminada asociada a
algunas neoplasias, a la infiltración de la médula ósea, ser autoinmune.

El riesgo de hemorragia se correlaciona de forma lineal con el grado de trombocitopenia

hasta las 10-20.000 plaquetas/mm3. Las transfusiones de plaquetas se realizan cuando
su concentración en sangre es inferior a las 10.000-20.000 plaquetas, siempre que el
paciente no presente fiebre o signos de sangrado, en ese caso se administrarán por
debajo de 60.000 plaquetas/mm3.
GRACIAS