DIARREA

PERSISTENTE
Dra Scarleth Calderón
Medio Residente pediatria I año

Dr. Vasquez MB pediatra

 DIARREA PERSISTENTE
Se denomina aquel episodio diarreico que se inicia
como una diarrea aguda infecciosa, pero que se
prolonga por catorce días o más.

Esta definición implica la exclusión de enfermedades

crónicas subyacentes, como enfermedad celíaca,
enfermedad inflamatoria intestinal, alergia alimentaria,
fibrosis quística, defectos enzimáticos congénitos,
enfermedades autoinmunes, entre otras; en éstas se
habla de diarrea crónica.
Clasificación

 Diarrea persistente severa: cuando hay

datos de deshidratación.
 Diarrea persistente: es cuando no hay
signos de deshidratación.
 Epidemiologia

Aunque sólo de 10 a 15% de los niños que son llevados

a consulta por diarrea tienen DP, cerca de la mitad de
los niños que mueren por diarrea, tienen diarrea
persistente.
Se han implicado como factores de riesgo desnutrición,
edad menor de un año, sexo masculino, disentería,
deshidratación severa o reiterada, compromiso de la
inmunidad celular, antecedente de diarrea persistente,
antecedente de uso de antimicrobianos, coexistencia de
otra infección, bajo nivel socioeconómico y/o cultural de
los padres, ausencia de lactancia materna o destete
precoz, alimentación con leche de vaca, esquema de
vacunación incompleta.
 Epidemiologia

 Existen dos factores cuyos papeles en la génesis de la

enfermedad son predominantes: las restricciones en la
dieta y el uso innecesario de antimicrobianos durante el
episodio diarreico agudo. Con frecuencia, estos factores
se subestiman e infortunadamente su existencia se ve
propiciada por la acción de los médicos. Las restricciones
en la dieta generan desnutrición de la mucosa,
retardando su reparación; esto empeora el daño
previamente establecido y conduce a atrofia. Por su parte
el uso irracional de medicamentos en el manejo de la
diarrea aguda, como antimicrobianos y antidiarreicos,
propicia la persistencia de la enfermedad, al alterar la
microflora intestinal
 Epidemiologia

 La prevención de la diarrea persistente está

basada en medidas como el tratamiento correcto
de los niños con diarrea aguda, la lactancia
materna durante el tiempo apropiado, una
alimentación complementaria adecuada, el
mejoramiento de las condiciones
socioeconómicas, ambientales y sanitarias y, tal
vez, la aplicación de la vacuna contra rotavirus.
 Microorganismo
 El aislamiento de patógenos en la materia fecal de
niños con DP es bastante variable (entre 30 y
90%), por lo que se desconoce si dichos
microorganismos juegan un papel causante,
coexistente o simplemente una complicación de la
enfermedad. Tanto la diarrea aguda como la
persistente se inician por un proceso infeccioso
intestinal que comprende una amplia lista de
microorganismos; al parecer, algunos de ellos
predisponen al organismo a mayor inflamación
intestinal que otros, prolongando la diarrea.
 Microorganismo

 En las heces de los niños con DP se ha logrado

aislar la mayor parte de los microorganismos
relacionados con la diarrea aguda. Salmonella,
particularmente de los serogrupos enteritidis y
typhimurium, se ha aislado más frecuentemente en
niños con DP que en aquéllos con diarrea aguda. La
infección por Shigella spp. produce invasión de la
mucosa intestinal con gran daño epitelial y retardo
en la reparación, por lo que es un claro factor
predisponente a la DP.
 Microorganismo

 Los distintos serotipos de Escherichia coli de

adherencia localizada (ECAL), E. coli entero-
toxigénica (ECET) y, particularmente, entero-
agregativa (ECEA) también se han asociado con
diarrea persistente. Yersinia spp., si bien con menos
evidencia, igualmente se aísla en niños con
enfermedad diarreica persistente.
 Fisiopatogenia
 En toda DP, en principio, existe una infección del
tracto gastrointestinal, como en toda diarrea aguda;
pero a diferencia de ésta, se presenta una alteración
en la reparación de la mucosa intestinal averiada, de
etiología multifactorial y compleja. La intolerancia a
carbohidratos, proteínas y grasas, las deficiencias
nutricionales previas, las deficiencias inmunes, el
déficit de micronutrientes y las reinfecciones
intestinales, al estar presentes en cualquier episodio
de diarrea aguda infecciosa, son los protagonistas
del daño, de la deficiente reparación, de la
perpetuación y de las complicaciones de la DP.
 En aproximadamente la mitad de los casos de DP,
hay malabsorción e intolerancia a los
carbohidratos, y el mencionado componente
osmótico es uno de los pilares de su fisiopatología.
 En todo niño con DP se debe asumir la presencia
de malabsorción de carbohidratos hasta que se
demuestre lo contrario, lo cual se debe tener
siempre en cuenta para el abordaje nutricional ya
que la administración de cantidades elevadas de
lactosa en estos niños puede empeorar el gasto
fecal y aumentar las probabilidades de
deshidratación severa
 Factores de riesgo
 Edad principalmente el menor de tres meses
 Estado de malnutrición por exceso o deficiencia
 Tiempo de lactancia materna menor de 1 mes
 Uso de metronidazol y otros antibióticos
 Infecciones mixtas
 Episodios previos de enfermedad diarreica aguda.
 Deficiencia de inmunidad celular
 Factores de riesgo.
 Higiene personal y domestica (abastecimiento de
agua, las prácticas defecatorias, nivel
educacional, almacenamiento y preparación de
los alimentos).
 La introducción precoz de la leche de vaca
(disminuye los factores protectores de la leche
materna), contaminación de la leche de vaca,
intolerancia a las proteínas de la leche de vaca o
lactosa principalmente en los lactantes.
 Estado deficitario de vitamina A y zinc
DIARREA PERSISTENTE
H CLÍNICA:
 HC completa.
 Descripción cronológica detallada de Historia alimentaria
y del crecimiento y desarrollo.

EXÁMEN FÍSICO:
 Evaluar estado nutricional: índices antropométricos y
carencias específicas que puedan existir.
 Especial evaluación del desarrollo muscular y del tejido
adiposo subcutáneo. El deterioro nutricional crónico
podría ser subestimado si se basa sólo en el peso para la
talla en los pacientes en edad escolar.
DIARREA PERSISTENTE

 Valorar estatura y el peso en relación a la

edad del paciente y el peso, además, en
relación a la talla.
 Es frecuente que los pacientes con mala
absorción intestinal y desnutrición secundaria
de larga data presenten peso y estatura bajos
en relación a la edad pero que el peso para la
talla sea considerado como normal.
TRATAMIENTO DE DP GRAVE
 Evaluar signos de deshidratación.
 Rehidratar de acuerdo a planes.
 Uso de SRO: En algunos casos la absorción de glucosa está disminuida,
requiriéndose manejo IV.
 Tx. con antibióticos no es eficaz; deben usarse sólo en casos específicos.
 Tx de comorbilidad o de complicaciones.
ALIMENTACIÓN EN
HOSPITALES
 Régimen especial hasta que disminuya la diarrea y aumente de
peso.
 Meta diaria: 110 kcal/kg.

Lactantes < 6 meses:

 L. Materna exclusiva.
 Si no es amamantado, sucedáneos de L.M., bajos en lactosa o sin
lactosa.
ALIMENTACIÓN EN
HOSPITALES
Niños de 6 meses ó más:
 Reiniciar alimentación lo más pronto posible.
 Alimentos 6 veces al día. Progresiva, gradual, según
evolución y tolerancia. 110 cal/kg/día
 Dos regimenes alimentarios recomendados:
 Con el primero 60-70% mejoran en 7 días.
 Si no mejora usar el segundo por 7 días.
ALIMENTACIÓN EN
HOSPITALES
SIGNOS DE ÉXITO DEL R. ALIMENTARIO:
 Aumento de peso. Al menos durante 3 días. Al día 7 su peso será
mayor que al ingreso.
 Ingesta adecuada.
 Menos heces diarreicas.
 Ausencia de fiebre.
 ALIMENTACIÓN EN
HOSPITALES
SIGNOS DE FRACASO DEL R. ALIMENTARIO:

 Aumento de la diarrea (No., consistencia).

 Retorno de los signos de deshidratación.

 No se logra aumento de peso.

ALIMENTACIÓN EN
HOSPITALES
VIGILANCIA:
 Control diario de: Peso, temperatura, alimentos
ingeridos, No. de evacuaciones diarreicas.
 Niños con buena respuesta: fruta fresca y hortalizas,
bien cocidas.
 Después de 7 días: leche, 110 kcal/kg/día.
 Alta y seguimiento:
 Buena ingesta.
 Infecciones controladas.
 DP NO GRAVE
 Manejo ambulatorio.
 Prevenir deshidratación. Plan A.
 No usar antibióticos de rutina.
 Tratar infecciones específcas.
 Indicaciones sobre alimentación, multivitaminas y minerales.
 Monitoreo.
DP NO GRAVE - Alimentación
 Enseñar a las madres las bases de una buena nutrición.
 Mantener L. M. Más frecuente y más duración.
 Si no tolera leche de origen animal, reducir la cantidad a
50 ml/kg/día.
 Reducir lactosa o usar fórmula sin lactosa. Fórmulas de
soya.
 Alimentos apropiados para edad. Comidas ligeras,
frecuentes, 6 veces al día.
 > 4 meses: si es necesario iniciar alimentos sólidos.
DP NO GRAVE - Seguimiento

 Reevaluar en 5 días o antes si es necesario.

 Detectar problemas que requieran atención inmediata o manejo

intrahospitalario.

 Buena evolución: continuar seguimiento ambulatorio.

DIARREA CRONICA
Dra Scarleth Calderón
Medio Residente pediatria I año

Dr. Vasquez MB pediatra

 Cuadro diarreico que dura de 6 a 8
semanas
 Diarrea osmótica.

 Está producida por la presencia en la luz

intestinal de nutrientes o solutos no absorbidos,
que ocasionan un gradiente osmótico que
arrastra agua hacia la luz. El ejemplo clásico de
diarrea osmótica es la que se produce en la
intolerancia a la lactosa. Mejora con el ayuno y
las heces tienen un pH bajo
 Diarrea secretora

 . Seproduce por una secreción activa de agua y

electrolitos hacia la luz, que supera la capacidad de
absorción. Hay una inhibición de la absorción neutra de
ClNa en los enterocitos de las vellosidades y/o un
incremento de la secreción de cloro en las células de las
criptas. Las deposiciones son voluminosas, acuosas y
alcalinas.
 No mejora con el ayuno. Las enterotoxinas bacterianas,
determinados factores hormonales y citoquinas
proinflamatorias aumentan la concentración intracelular
de adenosín monofosfato cíclico (AMPc), de guanosin
monofosfato cíclico (GMPc) y calcio responsables de las
alteraciones en el transporte iónico transmembrana
 Diarrea por trastorno de motilidad. Cuando hay un
aumento de motilidad (diarrea crónica inespecífica,
síndrome de intestino irritable) se produce una
aceleración
del tránsito y una disminución de la absorción de agua.
La disminución
de la motilidad (pseudoobstrucción intestinal,
malnutrición, asa ciega, esclerodermia) lleva consigo un
sobrecrecimiento bacteriano, que
provoca desconjugación de sales biliares y una diarrea
secretora.
 Diarrea por trastorno inflamatorio.
Determinados procesos inflamatorios (enfermedad
inflamatoria intestinal, infecciones enteroinvasivas,
enteropatía sensible a las proteínas de la leche de vaca)
producen lesiones mucosas con exudación de moco,
proteínas y sangre a la luz intestinal.