ANTICOAGULACI

ÓN
Carlos Céspedes R.
Residente primer año Medicina Interna
Centro Gallego de Buenos Aires
Definiciones

Antitrombótico
• Antiagregantes y Anticoagulantes

Antiagregante
• Inhibidores de la activación plaquetaria

Anticoagulante
• Inhibidores de la cascada de la coagulación
Cascada Clásica de la Coagulación

Factor II, VII, IX y X

Lin R, McDonald G, Jolly T, Batten A, Chacko B. A Systematic Review of Prophylactic Anticoagulation in Nephrotic Syndrome. Kidney Int Rep
[Internet]. 2020 Apr;5(4):435–47. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ekir.2019.12.001
Nueva Cascada de la Coagulación

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[Internet]. 2020 Apr;5(4):435–47. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ekir.2019.12.001
Anticoagulantes

Antagonistas de • Ihniben la vitamina K epóxido reductasa

Vitamina K

HNF • Potencian la antitrombina

HBPM y Fondaparinux • Potencian la antitrombina

Anticoagulantes Orales • Dabigatrán - Inhibidor de la trombina

• Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán, Betrixabán - Inhibidores del Factor Xa
Directos (DOACS)

Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest
[Internet]. 2016 Feb;149(2):315–52. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026
Indicaciones

Tromboembolismo Fibrilación Síndrome

Venoso Auricular Coronario Agudo

Tromboembolia
Tromboprofilaxis Trombosis Arterial
pulmonar

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Contraindicaciones
Absolutas Relativas

• Sangrado Activo • Diátesis hemorragia leve o moderada, con

trombocitopenia (plaquetas >20.000/mm3)
• Diátesis hemorrágica severa o • Metástasis cerebral
conteo plaquetario • Trauma mayor reciente
<20.000/mm3 • Cirugía abdominal mayor en los últimos 2
días
• Neurocirugía • Sangrado gastrointestinal o urinario en los
• Cirugía ocular últimos 14 días
• Sangrado intracraneal en los • Endocarditis
• Hipertensión grave (Presión sistólica >200
últimos 10 días mmHg, presión diastólica >120 mmHg, o
ambas)

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Caso 1

Paciente de 78 años hospitalizado por accidente cerebrovascular

hemorrágico secundario a ruptura de aneurisma, se realiza manejo
quirúrgico con adecuada evolución. Al tercer día de
hospitalización ordenan Doppler venoso por edema en miembro
inferior derecho, con lo que diagnosticaron trombosis venosa
profunda iliofemoral derecha.
Caso 1

¿Cuál sería la conducta?

1. Determinar si el paciente tiene contraindicación de anticoagulación.

TEP +
Filtro de Vena TVP proximal contraindicación
Cava aguda absoluta de
coagulación

Últimas 4 sem.

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Caso 1
Fase inicial: 5-10 días.
¿Cuál sería la conducta?

3 fases
2. En caso de no tener una contraindicación Fase a largo término:
definir el tratamiento anticoagulante.
periodo de 3 - 6 meses.

Fase de terapia extendida:

más allá de 6 meses.

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Caso 1

Inicial (0-10 días) Definitiva (> 10 días)

• Apixabán o Rivaroxabán • DOACS
• HBPM • Warfarina/Acenocumarol
• HNF • HBPM
• Fondaparinux

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Caso 1

Contraindicación absoluta para inicio de

Conducta a seguir anticoagulación
Trombosis venosa
Filtro de Vena Cava
profunda aguda proximal

Una vez resuelva el sangrado y sea seguro inicio de

anticoagulación
Terapia con Apixabán por seguridad
anticoagulantes directos en sangrado en SNC
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Anticoagulación Inicial

DOACS • Primera línea ideal en pacientes sin comorbilidades

HBPM • Primera línea en cáncer y embarazo

• Primera línea en TFG < 30, Inestabilidad hemodinámica,

HNF Trombosis extensa o Posible requerimiento de revertir

Fondaparinux • Trombocitopenia inducida por heparinas

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Anticoagulación Inicial

• Apixaban 10mg cada 12 horas por 7 días

DOACS • Rivaroxaban 15mg cada 12 horas por 21 días

• 1 mg/kg cada 12 horas

HBPM • 1,5 mg/kg día

• Peso → 80UI/Kg bolo continuar 18UI/Kg/h

HNF • Estandar → 5000UI bolo continuar 1000UI/h

Fondaparinux • 5mg (< 50Kg); 7,5mg (50 – 100Kg); 10mg (>10Kg)

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Anticoagulación Definitiva

Rivaroxabán • 15mg cada 12 horas por 21 días seguir 20mg día

Apixabán • 10mg cada 12 horas por 7 días seguir 5mg cada 12 horas

Dabigatrán • 150mg cada 12 horas

Warfarina • Iniciar 5mg/día

Enoxaparina • 1mg/kg cada 12 horas

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Anticoagulación Definitiva

Warfarina HBPM
• Deseo del paciente • Embarazo
• TFG < 30 • Cáncer?
• Mala adherencia • Hepatopatía
• SAF

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Duración

Provocada No provocada ¿Indefinida?

• Reversible → 3 • Alto riesgo de TVP o TEP no
meses sangrado → 3 provocado
• No reversible → meses TVP o TEP no
Extendida • Bajo riesgo de provocado recurrente
sangrado → Cáncer
Extendida • SAF

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Caso 2

Paciente de 92 años postrado en cama, dependiente para todas sus

actividades básica e instrumentadas después de accidente
cerebrovascular (ACV) previo hace 5 años, escala mRankin de 5,
hipertenso, diabético con escara sacra profunda, le tomaron un
electrocardiograma (EKG) que demuestra fibrilación auricular
¿cuál es la conducta más apropiada para este paciente?
Caso 2
Paso 1

EKG 12
Funcionalidad
Diagnóstico de derivaciones
FA Estado de
Paciente elegible
fragilidad
Perfil riesgo -
Escala de FRAIL
beneficio

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Caso 2

■ Paso 2: ¿Tiene mi paciente fibrilación auricular valvular?

Prótesis Estenosis mitral

valvulares moderada-grave
mecánicas (origen reumático)

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Caso 2

■ Paso 3: ¿Alto riesgo de embolismo?

CHA2DS2VASc=
1 en hombres

CHA2DS2VASc=
2 en mujeres

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[Internet]. 2016 Feb;149(2):315–52. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026
Caso 2

¿ Se debe anticoagular?
Es un paciente frágil con una expectativa de vida corta
por lo cual se decide (riesgo-beneficio) no anticoagular a
pesar de tener alto riesgo embólico por escalas de riesgo.
Fibrilación Auricular

■ Indicaciones
– Fibrilación auricular valvular
– CHA2DS2 VASC con > 2 FR (Sin incluir sexo)
– Individualizar en CHA2DS2 VASc > 1 FR

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, BlomströmLundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in
collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European
Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J [Internet]. 2021 Feb
1;42(5):373–498. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
Fibrilación Auricular

DOACS Warfarina
• Primera línea en todos los • Mala adherencia
pacientes • Válvula mecánica
• TFG < 30

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, BlomströmLundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in
collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European
Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J [Internet]. 2021 Feb
1;42(5):373–498. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
Fibrilación Auricular

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, BlomströmLundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in
collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European
Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J [Internet]. 2021 Feb
1;42(5):373–498. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, BlomströmLundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in
collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European
Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J [Internet]. 2021 Feb
1;42(5):373–498. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
Notas Adicionales

■ Un puntaje HASBLEED >3 no es contraindicación de anticoagulación, sino de

seguimiento más estrecho.
■ La elección entre NOAC (No antivitamina K AntiCoagulantes) y antagonista de la
vitamina K se puede guiar por el puntaje SAMe-TT2R2, el cual en caso de ser mayor o
igual a 3 se debe considerar NOAC.
■ Para los usuarios de Warfarina/Acenocumarol se recomienda INR entre 2 - 3 con un
tiempo en rango terapéutico mayor al 70 %, es decir, más del 70 % de las mediciones en
este rango.

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, BlomströmLundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in
collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European
Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J [Internet]. 2021 Feb
1;42(5):373–498. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
Notas Adicionales

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, BlomströmLundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in
collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European
Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J [Internet]. 2021 Feb
1;42(5):373–498. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
Caso 3

Paciente de 54 años quien consulta al servicio de urgencias por disnea y

dolor torácico súbito, al ingreso realizan angiotomografía donde se realiza
diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. El paciente se encuentra estable
hemodinámicamente, con ecocardiografía normal y troponinas negativas,
con una clasificación de riesgo bajo. La paciente niega antecedentes
personales, estudios de tamizaje de neoplasias normales y al interrogatorio
no se encuentran factores provocadores que expliquen el evento trombótico
ni contraindicaciones para el inicio de la anticoagulación.
Caso 3
■ ¿Cuál sería la conducta?

Indispensable Determinar
inicio de tiempo de
anticoagulación continuidad

Determinar Determinar
riesgo de riesgo de
sangrado recurrencia
Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest
[Internet]. 2016 Feb;149(2):315–52. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026
Caso 3

Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest
[Internet]. 2016 Feb;149(2):315–52. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026
Caso 3

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[Internet]. 2016 Feb;149(2):315–52. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026
Caso 3

Es por esto, que, con respecto al caso clínico anterior, la conducta a seguir es la siguiente:

Inicio de anticoagulación
• Anticoagulantes directos

Evaluación de riesgo a los 3 meses

• Bajo riesgo y no contraindicación → terapia
extendida
• Evaluación periódica cada 3 meses.

Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest
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Caso 4

Paciente de 46 años con diagnóstico reciente de cáncer

de páncreas quien va a iniciar quimioterapia específica,
no tiene historia previa de enfermedad tromboembólica
venosa. Tiene un puntaje de Khorana de 3 dado por su
diagnóstico de Base y una hemoglobina (Hb) de 9 g/L.
Caso 4 Pacientes con cáncer

¿Requiere este paciente profilaxis antitrombótica?

4 a 7 veces más riesgo

Enfermedad de presentar un evento
tromboembólica tromboembólico
Cáncer venosa

3 veces más riesgo de

recurrencia

Doble de riesgo de
presentar sangrados
mayores

D’Ambrosio L, Aglietta M, Grignani G. Preventing Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med [Internet]. 2019 May 30;380(22):2180–
1. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMc1904003
Caso 4

Páncreas,
Muy alto
cerebro, gástrico

Tracto GU,
Riesgo
Tipo de tumor ginecológicos, Alto
tromboembólico
linfomas

Menos
Cutñaneos
importante

D’Ambrosio L, Aglietta M, Grignani G. Preventing Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med [Internet]. 2019 May 30;380(22):2180–
1. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMc1904003
Caso 4

Pacientes con cáncer en contexto hospitalario

Algunos pacientes ambulatorios con alto riesgo

Puntaje KHORANA antes de nuevo régimen de QT

No alto riesgo de sangrado

Profilaxis antitrombótica

D’Ambrosio L, Aglietta M, Grignani G. Preventing Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med [Internet]. 2019 May 30;380(22):2180–
1. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMc1904003
Caso 4

Tromboprofilaxis Ambulatoria
• Khorana > 3.
• Khorana > 2 con deseo del paciente.
• Enoxaparina, Apixabán o Rivaroxabán.
• Dosis profilácticas al menos por 6 meses o durante el tiempo que
dure la terapia.

D’Ambrosio L, Aglietta M, Grignani G. Preventing Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med [Internet]. 2019 May 30;380(22):2180–
1. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMc1904003
Caso 5

Paciente de 72 años con antecedente de hipertensión arterial,

Diabetes mellitus y tabaquismo pesado. Ingresa por cuadro de 12
horas de evolución de intenso dolor de inicio súbito en miembro
inferior izquierdo. Al examen físico con frialdad de la
extremidad, cianosis de los dedos y ausencia de pulsos poplíteo e
infrapopliteo de dicha extremidad, además leve alteración de la
movilidad distal de la extremidad. Se hace diagnóstico de
isquemia aguda IIA y se deriva urgente a cirugía vascular.
Caso 5

¿Se debería ordenar anticoagulación?

Prevenir extensión
del coágulo y
Reducir injuria embolismo
causada por • No bien comprobado
en estudios clínicos
Iniciar isquemia
anticoagulación
Sospecha de • Dosis terapéuticas de
heparinas
diagnóstico • Grado de
recomendación IC

Björck M, Earnshaw JJ, Acosta S, Bastos Gonçalves F, Cochennec F, Debus ES, et al. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical
Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg [Internet]. 2020 Feb;59(2):173–218. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.09.006
Caso 5

¿Se debería ordenar anticoagulación?

1. El tiempo de extensión de la anticoagulación no es claro, pero la conducta más

razonable es que si el paciente no tiene otra indicación de anticoagulación esta se debe
dejar a dosis plena por 1 mes.
2. Después definir si según el riesgo de sangrado se beneficia de nuevas terapias como la
combinación de ácido acetilsalicílico (ASA) más Rivaroxabán a dosis bajas (2,5 mg
cada 12 horas) para reducir el riesgo de pérdida de la extremidad y eventos
cardiovasculares mayores.

Björck M, Earnshaw JJ, Acosta S, Bastos Gonçalves F, Cochennec F, Debus ES, et al. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical
Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg [Internet]. 2020 Feb;59(2):173–218. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.09.006
Mensajes Indispensables

 Ante una situación clínica que requiera tomar una decisión

sobre anticoagulación se debe siempre contextualizar el
caso clínico, evaluar los factores de riesgo y tomar una
decisión riesgo - beneficio según el paciente.
 Recordar que las guías sirven para recomendar, pero que la
clínica siempre prevalecerá.
MUCHAS GRACIAS