ANESTESIA EN

CUIDADOS CRITICOS

MD. NATHALY FUENTES G.

 • Anestesiólogos actúan
como directores médicos
en la UCI quirúrgica

• Los anestesiólogos crearon la medicina de cuidados críticos

• Porcentaje mínimo de médicos dedicados a esta especialidad
• Committe on manpower for the pulmonary and critical care societies, los
anestesiólogos 6.1% del personal intensivista
• “particularmente están bien entrenados para tratar a pacientes críticos postqx”
Monedero P, Paz-Martín D, Cardona-Pereto J, Barturen F, Fernández-Quero L, Aguilera-Celorrio L, et al. Cuidados Intensivos de Anestesia: recomendaciones de la Sección de Cuidados Intensivos de la
Sociedad Española de Anestesiología. Rev Esp Anestesiol Reanim [Internet]. 2017;64(5):282–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.007
 SEPSIS: no dosis altas de corticoesteroides.
Control moderado de glucosa más seguro que un control estricto
Proteína C activada no reduce la mortalidad por sepsis.

Lesión pulmonar aguda o SDRA: volúmenes corrientes de 6 ml/kg peso

corporal ideal y una presión teleespiratoria positiva (PEEP) de 5 a 12 cm de
PUNTOS agua (H2O).

CLAVE TRANSPLANTE HEPATICO: Alta mortalidad por Insuficiencia Hepática

consecuencia de fracaso multiorganico, sepsis y edema cerebral.

DIALISIS PRECOZ: Menor mortalidad en Insuficiencia Renal en UCI

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Sociedad Española de Anestesiología. Rev Esp Anestesiol Reanim [Internet]. 2017;64(5):282–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.007
 DIALISIS PRECOZ: Menor mortalidad en Insuficiencia Renal en
UCI

MENOR MORTALIDAD Y ESTANCIA UCI : Movilizacion

temprana, aumenta días sin respirador y acorta la duración
PUNTOS del delirio.
CLAVE PREVENCION NEUMONIA POR VM :, Disminuir pH gástrico
con sucralfato, cabecera a 30° y aspirar las secreciones
subglóticas.

CATETER VENOSO CENTRAL: Guía ecográfica, max barrera

estéril , catéteres recubiertos con ATB disminuye infecciones.

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 TRATAMIENTO DE PACIENTES
CRITICOS
DIAGNOSTICOS MAS FRECUENTES EN UCI:

Sepsis
SDRA
Insuficiencia Hepática
Insuficiencia Renal

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 Sepsis y Fracaso Multiorgánico

SEPSIS Ahora se define como un trastorno orgánico potencialmente mortal provocado por una
respuesta desregulada del huésped a la infección

EL CHOQUE SEPTICÉMICO
Es un subconjunto de la sepsis que incluye trastornos circulatorios y celulares/metabólicos
asociados con un mayor riesgo de mortalidad

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Vol. 45, Critical Care Medicine. 2017. 486–552 p
 Sepsis y Fracaso Multiorgánico
Principal causa de Muerte de pacientes críticos

750.000 paciente anualmente

Gran gasto anual (17 millones)

MEDIDAS
Proteina c
Control de activada

Reposición glicemia
de Cortisol
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 REANIMACION INICIAL

La sepsis y el choque septicémico son emergencias médicas y recomendamos iniciar el tratamiento y la

1 reanimación inmediatamente (BPS).

Recomendamos que, en la reanimación desde una hipoperfusión inducida por sepsis, se administren al
2 menos 30 ml/kg de cristaloides intravenosos dentro de las primeras 3 horas (recomendación sólida,
evidencia de baja calidad). ensayos PROCESS y ARISE

3 Recomendamos que, después de la reanimación inicial con líquidos, se administren más líquidos según la
revaloración frecuente del estado hemodinámico (BPS).

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Vol. 45, Critical Care Medicine. 2017. 486–552 p
 REANIMACION INICIAL

4 Sugerimos la utilización de variables dinámicas en lugar de estáticas para predecir la respuesta a la

administración de líquidos, cuando estén disponibles (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

5 Recomendamos una presión arterial media (MAP) objetivo de 65 mm Hg en pacientes con choque
septicémico que requieran vasopresores (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).

6 Sugerimos realizar la reanimación de manera de normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados
de lactato como un marcador de hipoperfusión tisular (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

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Vol. 45, Critical Care Medicine. 2017. 486–552 p
Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, De Tavernier B, Van Gaal PJ, Joannes-Boyau O, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and
the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care [Internet]. 2018;8(1). Available from: https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x
 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

1 Recomendamos iniciar el tratamiento intravenoso con antibióticos tan pronto como sea posible después de
la confirmación de la sepsis y el choque septicémico y en el plazo máximo de una hora (recomendación
sólida, evidencia de calidad moderada).

2 Recomendamos un tratamiento empírico de amplio espectro con uno o más antibióticos para los pacientes
que se presentan con sepsis o choque septicémico a fin de cubrir todos los patógenos probables (incluso la
cobertura bacteriana, y potencialmente fúngica o viral) (recomendación sólida, evidencia de calidad
moderada).

3 Recomendamos reducir el tratamiento antibiótico empírico una vez que se identifique el patógeno y las
sensibilidades y/o se observe la mejoría clínica adecuada (BPS)

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 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

4 Sugerimos una politerapia empírica (con al menos dos antibióticos de diferentes clases antibióticas) dirigida
a los patógenos bacterianos más probables para el tratamiento inicial del choque septicémico
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).

5 No recomendamos el uso habitual de politerapia para el tratamiento prolongado de la mayoría de las demás
infecciones graves, incluso bacteriemia y sepsis sin choque septicémico (recomendación débil, evidencia de
baja calidad).

6 Sugerimos que una duración de 7 a 10 días para el tratamiento antibiótico es adecuada para la mayoría de
las infecciones graves asociadas con sepsis y choque septicémico (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).

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 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Sugerimos ciclos de tratamiento de mayor duración en pacientes que tienen una respuesta clínica lenta,
7 focos de infección imposibles de drenar, bacteriemia con S aureus, algunas infecciones víricas o fúngicas o
deficiencias inmunológicas, incluyendo neutropenia (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

5 Sugerimos que los ciclos más breves son adecuados en algunos pacientes, especialmente en aquellos con
una resolución clínica rápida después de un control eficaz del origen de la sepsis intraabdominal o urinaria y
en aquellos con pielonefritis anatómicamente no complicada (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).

6 Recomendamos la evaluación diaria para la reducción gradual del tratamiento antibiótico en pacientes con
sepsis y choque septicémico
 CORTICOIDES

1
Sugerimos no utilizar hidrocortisona intravenosa para el tratamiento del choque septicémico si la
rehidratación y un tratamiento vasopresor adecuados pueden restaurar la estabilidad hemodinámica.

En el caso de que esto no pueda lograrse, sugerimos el uso

2 de hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por
día (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

NO CONCLUYENTE

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Vol. 45, Critical Care Medicine. 2017. 486–552 p
 HEMODERIVADOS

Recomendamos la administración de una transfusión de eritrocitos solo cuando la concentración de

1 hemoglobina disminuya a < 7.0 g/dl en adultos, en ausencia de circunstancias atenuantes, como isquemia
miocárdica, hipoxemia grave o hemorragia aguda (recomendación sólida, evidencia de calidad elevada).

2 No recomendamos el uso de eritropoyetina para el tratamiento de la anemia asociada a la sepsis

(recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).

3 Sugerimos una transfusión profiláctica de plaquetas cuando los recuentos sean < 10 000/mm3 (10 × 109/l)
en ausencia de una hemorragia manifiesta y cuando los recuentos sean < 20 000/mm3 (20 × 109/l) si el
paciente tiene un riesgo importante de hemorragia. Los recuentos de plaquetas más elevados (≥ 50
000/mm3 [50 × 109/l]) se recomiendan para la hemorragia activa, una cirugía o procedimientos invasivos
(recomendación débil, evidencia de muy baja calidad)
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 Sepsis y Fracaso Multiorgánico
CONTROL DE GLICEMIA

Pacientes críticos en UCI con daños graves o infección, como quemados, traumatismos o sepsis “ HIPERMETABOLICO”

*Aumento de la captación y uso de la glucosa periférica

*Hiperlactatemia
*Aumento de la producción de glucosa
*Descenso de la glucogenia
*Resistencia a la insulina

Intolerancia a la glucosa / hiperglucemia

Respuesta metabólica alcanza su máximo días después del insulto inicial, y después
disminuye a medida que el paciente se recupera.

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 Sepsis y Fracaso Multiorgánico
CONTROL DE GLICEMIA

EFECTOS DE LA INSULINA:
• Inhibición TNF-a
• Actividad procoagulante
• Depósito de fibrina
• Inhibe el factor inhibidor de los macrófagos ( contribuye a la endotoxemia y al shock tóxico)

Glicemia por debajo de 145 mg/dl (OPTIMO) puede ser un beneficio de

supervivencia parecido al alcanzado con un intervalo más estricto, de 80 a 110
mg/dl

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 CONTROL DE LA GLUCEMIA

Enfoque protocolizado para el control de la glucemia en pacientes con sepsis en la ICU, en el cual se debe
1 iniciar la administración de insulina cuando dos niveles de glucemia consecutivos sean > 180 mg/dl. Este
método está dirigido a un nivel máximo de glucemia de ≤ 180 mg/dl en lugar de un máximo de ≤ 110 mg/dl
(recomendación sólida, evidencia de calidad elevada).

2
Recomendamos monitorear los valores de glucemia cada 1 o 2 horas hasta que los valores de glucemia y las
tasas de infusión de insulina estén estables, posteriormente cada 4 horas en los pacientes que reciban
infusiones de insulina (BPS).

3 Sugerimos el uso de sangre arterial en lugar de sangre capilar para los análisis de diagnóstico inmediato que
usan glucómetros si los pacientes tienen catéteres arteriales (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.
Vol. 45, Critical Care Medicine. 2017. 486–552 p
 Sepsis y Fracaso Multiorgánico
PROTEINA C ACTIVADA

En sepsis grave hay inflamación sistémica con anomalías de la coagulación que varían desde pequeñas elevaciones
del dímero d en plasma hasta coagulación intravascular diseminada con manifestaciones clínicas.

Sepsis causa microtrombosis y tienen concentraciones bajas de PCA circulante, esto llevó a investigar
la PCA como tratamiento específico de la sepsis.

PCA:
• Anticoagulante natural que inactiva los factores Va y VIIIa
• previene la aparición de trombina
• Estimular varias vías de inflamación
• Efecto permisivo en la trombólisis (elimina microtrombos sistémicos)
• Disminuye factor tisular
• Puede unirse a las selectinas que activan los neutrófilos en la superficie del endotelio
• Pueden predecir el fracaso multiorgánico con independencia del episodio causante
Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.
Vol. 45, Critical Care Medicine. 2017. 486–552 p
 1 La proteína C activada recombinante, que originalmente se recomendaba en las pautas SSC de 2004 y 2008,
no demostró ser eficaz para los pacientes adultos con choque septicémico según lo indican los resultados
del estudio PROWESS-SHOCK, y fue retirada del mercado

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.
Vol. 45, Critical Care Medicine. 2017. 486–552 p
 Insuficiencia Respiratoria Aguda

Las primeras UCI nacieron para tratar la insuficiencia

respiratoria aguda que se presenta en la poliomielitis

Ashbaugh et al. describieron el SDRA en 1967

A partir de 12 pacientes con dificultad respiratoria aguda,

cianosis resistente a la oxigenoterapia, descenso de la
distensibilidad pulmonar e infiltrados bilaterales difusos en la
radiografía de tórax.

11 a 87%

Monedero P, Paz-Martín D, Cardona-Pereto J, Barturen F, Fernández-Quero L, Aguilera-Celorrio L, et al. Cuidados Intensivos de Anestesia: recomendaciones de la Sección de Cuidados Intensivos de la
Sociedad Española de Anestesiología. Rev Esp Anestesiol Reanim [Internet]. 2017;64(5):282–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.007
Insuficiencia Respiratoria Aguda
 Insuficiencia Respiratoria Aguda
LPA/SDRA

Principalmente sintomático y consiste en ventilación mecánica que proporciona más tiempo para tratar la causa
subyacente de la lesión pulmonar y su curación natural

National Institutes of Health (NIH) estudio prospectivo VM Protectora en LPA en el que la tasa de mortalidad se
redujo:

* se redujo del 40% en pacientes con volumen corriente de 12 ml/kg

* 31% aquellos que recibían 6 ml/kg.

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.
Vol. 45, Critical Care Medicine. 2017. 486–552 p
Intervenciones Respiratorias No Tradicionales
Tratamientos para pacientes con LPA, para mejorar el desequilibrio ventilación-perfusión (V/Q) y la hipoxemia
consecuencia de la LPA.

TRAQUEOTOMIA
TEMPRANA
BLOQUEANTES
DECUBITO NEUROMUSCULARES
PRONO
MANIOBRAS DE
PEEP ALTA RECLUTAMIENTO

VOLUMEN PRESION
CORRIENTE MAXIMA
BAJO LIMITAR
PRESION DE LA VA
MESETA
Arango-Granados MC, Ariza F. Ventilación protectora y maniobras de reclutamiento pulmonar en cirugía mayor. Rev Argentina Anestesiol. 2016;74(1):1–9
Arango-Granados MC, Ariza F. Ventilación protectora y maniobras de reclutamiento pulmonar en cirugía mayor. Rev Argentina Anestesiol. 2016;74(1):1–9
Presión de distensión
(driving pressure), variable de
la mecánica respiratoria
asociada con mortalidad
Relación :
- Distensibilidad pulmonar
- Presión positiva al final de
la espiración (PEEP)
- Volumen corriente
inspirado (Vt).

Rubén Pérez-Nieto O, Deloya-Tomás E, Manuel Lomelí-Terán J, Pamela Pozos-Cortés K, Monares-Zepeda E, Nicolás Poblano-Morales M, et al. Driving Pressure. NCT Revisión Neumol Cir Torax.
2018;77(3):16–2018.
VOLUMEN TIDAL Y PEEP

• Estudio de Musch : VT alto ha sido asociada a mayor inflamación

alveolocapilar, observando por tomografía de emisión de positrones
(PET) en pulmones de modelos experimentales con:

Vt mayor a 14 ml/kg
• Alteraciones del intercambio gaseoso.
• La inflamación y alteración del intercambio de gases disminuyen con
la aplicación de PEEP.

Rubén Pérez-Nieto O, Deloya-Tomás E, Manuel Lomelí-Terán J, Pamela Pozos-Cortés K, Monares-Zepeda E, Nicolás Poblano-Morales M, et al. Driving Pressure. NCT Revisión Neumol Cir Torax.
2018;77(3):16–2018.
VOLUMEN TIDAL Y PEEP

• Estudio Temblay: Demostraron que:

Vt alto sin PEEP
• Mayor tasa de liberación de interleucinas (IL) asociadas
• Deterioro del intercambio gaseoso en modelo animal
• Efecto protector pulmonar al emplear PEEP

De estos estudios : Vt alto se asocia a daño pulmonar que

disminuye con la aplicación de PEEP.
Rubén Pérez-Nieto O, Deloya-Tomás E, Manuel Lomelí-Terán J, Pamela Pozos-Cortés K, Monares-Zepeda E, Nicolás Poblano-Morales M, et al. Driving Pressure. NCT Revisión Neumol Cir Torax.
2018;77(3):16–2018.
VOLUMEN TIDAL Y PEEP

• El estudio de ARDS Network:

Demostró:
Presión meseta igual o menor a 30 cmH2O
Volumen corriente de 6 ml/kg de peso ideal
Menor mortalidad
Menor tasa de elevación de mediadores inflamatorios circulantes
Reducción del tiempo de falla de otros órganos.

Rubén Pérez-Nieto O, Deloya-Tomás E, Manuel Lomelí-Terán J, Pamela Pozos-Cortés K, Monares-Zepeda E, Nicolás Poblano-Morales M, et al. Driving Pressure. NCT Revisión Neumol Cir Torax.
2018;77(3):16–2018.
 Análisis multivariado de regresión (2015)
• Muestra: 3,080 pacientes
• Dos grupos:
- Vt alto -Vt bajo
-PEEP alto contra PEEP bajo
Demostró: DP menor de 16 mmH2O fue asociada a mayor supervivencia
(p < 0.001 y un intervalo de confianza mayor de 95%)
 VENTILACIÓN MECÁNICA

1 Recomendamos el uso de un objetivo de volumen corriente de 6 ml/kg del peso corporal previsto (PBW) en
comparación con 12 ml/kg en pacientes adultos con ARDS inducido por la sepsis (recomendación sólida,
evidencia de calidad elevada).

2 objetivo del límite superior para las presiones meseta sea 30 cm H2O en lugar de presiones meseta más
altas en pacientes adultos con ARDS grave inducido por la sepsis (recomendación sólida, evidencia de
calidad moderada)

3 Sugerimos utilizar una PEEP más elevada en lugar de una más baja en pacientes adultos con ARDS de
moderado a grave inducido por la sepsis (recomendación débil, evidencia de calidad moderada

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.
Vol. 45, Critical Care Medicine. 2017. 486–552 p
 Intervenciones Respiratorias No Tradicionales
Maniobras de Reclutamiento Pulmonar

Pacientes con SDRA se observan atelectasias dependientes de la gravedad. Las zonas pulmonares atelectásicas
provocan una derivación intrapulmonar, con desequilibrio de V/Q y diferencias regionales en la distensibilidad.

Para evitar el traumatismo por atelectasias :

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO
“períodos de aumento mantenido de la presión en las vías respiratorias”

*El retorno venoso puede disminuir

*hipotensión
*reducción de la ventilación alveolar

• hipercapnia
• acidosis respiratoria.

Rodriguez-Buenahora RD, Ordoñez-Sánchez SA, Gómez-Olaya JL, Camargo-Lozada ME. Decúbito prono en el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda, de la fisiología a la práctica clínica. Medicas
UIS. 2016;29(2):81–101
 Intervenciones Respiratorias No Tradicionales
Paciente en Decúbito Prono

El desequilibrio V/Q parece depender de la gravedad, una hipótesis sería que si se da la vuelta al paciente desde el
decúbito supino al decúbito prono se modificarían estas relaciones y mejoraría del intercambio de gases.

Problemas:
• Extubación accidental
• Desprendimiento de la vía
• Salida del tubo torácico y otras lesiones

Mejoran:
* la capacidad residual funcional
* el drenaje de secreciones y la oxigenación.

Rodriguez-Buenahora RD, Ordoñez-Sánchez SA, Gómez-Olaya JL, Camargo-Lozada ME. Decúbito prono en el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda, de la fisiología a la práctica clínica. Medicas
UIS. 2016;29(2):81–101
 Intervenciones Respiratorias No Tradicionales

Peso del corazón y el efecto de la masa abdominal en

posición supina comprime en dirección cefálica las
partes posteriores del diafragma.

Efecto se exacerba con la presencia de distensión

abdominal, parálisis diafragmática y disminución del
surfactante pulmonar.

Favorece el drenaje de secreciones respiratorias, ya

que en esta posición las vías aéreas tienen ángulos
hacia abajo y el movimiento de las vías aéreas
pequeñas hacia las grandes, por fuerza de gravedad,
se ve favorecido.

Rodriguez-Buenahora RD, Ordoñez-Sánchez SA, Gómez-Olaya JL, Camargo-Lozada ME. Decúbito prono en el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda, de la fisiología a la práctica clínica. Medicas
UIS. 2016;29(2):81–101
 Intervenciones Respiratorias No Tradicionales
Paciente en Decúbito Prono

Rodriguez-Buenahora RD, Ordoñez-Sánchez SA, Gómez-Olaya JL, Camargo-Lozada ME. Decúbito prono en el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda, de la fisiología a la práctica clínica. Medicas
UIS. 2016;29(2):81–101
 TRAQUEOTOMIA

• SE REALIZA EN 10% DE LOS CASOS VM

• OBJETIVO: OBTENER VIA RESPIRATORIA SEGURA
• ALIMENTACION ENTERAL TEMPRANA Y SEGURA
• COMODIDAD PARA EL PACIENTE
• HIGIENE BUCAL MÁS SENCILLA
• MAYOR COMODIDAD DEL PACIENTE,
• REDUCEN LAS NECESIDADES DE SEDACIÓN
• FACILITA LA MOVILIZACIÓN.

Añón JM, Araujo JB, Escuela MP, González-Higueras E. Traqueotomía percutánea en el paciente ventilado. Med Intensiva. 2014;38(3):181–93.
 TRAQUEOTOMIA
COMPLICACIONES

TRAQUEOMALACIA/ESTENOS
INFECCION DEL ESTOMA NEUMOTORAX/ENFISEMA SC IS TRAQUEAL

Añón JM, Araujo JB, Escuela MP, González-Higueras E. Traqueotomía percutánea en el paciente ventilado. Med Intensiva. 2014;38(3):181–93.
 TRAQUEOTOMIA

TRAQUEOSTOMIA TEMPRANA

DISMINUYE DIAS DE VENTILACION M.

DISMINUYE ESTANCIA EN UCI

DISMINUYE DIAS DE HOSPITALIZACION

Añón JM, Araujo JB, Escuela MP, González-Higueras E. Traqueotomía percutánea en el paciente ventilado. Med Intensiva. 2014;38(3):181–93.
 TRAQUEOTOMIA

QUE DICE LA EVIDENCIA

MOMENTO DE TRAQUEOSTOMIA NO ALTERO MORTALIDAD

NO AUMENTO RIESGO DE NEUMONIA

REDUJO LA DURACION DE LA VENTILACION MECANICA

RESULTADOS NO CONCLUYENTES

Añón JM, Araujo JB, Escuela MP, González-Higueras E. Traqueotomía percutánea en el paciente ventilado. Med Intensiva. 2014;38(3):181–93.
 TRAQUEOTOMIA

COMPARACION
TRAQUEOTOMIA
TEMPRANA

TRAQUEOTOMIA
TARDIA

NO SE ENCONTRO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA EN CUANTO A

LA MORTALIDAD O INCIDENCIA DE NEUMONIA AV
Añón JM, Araujo JB, Escuela MP, González-Higueras E. Traqueotomía percutánea en el paciente ventilado. Med Intensiva. 2014;38(3):181–93.
 TRAQUEOTOMIA PERCUTANEA
INSICION MAS
PEQUEÑA MAYOR
RENTABILIDAD

MENOR VIABILIDAD
TRAUMATISMO QUE ABORDAJE
QUIRURGICO

MENOR RIESGO
DE INFECCION

Añón JM, Araujo JB, Escuela MP, González-Higueras E. Traqueotomía percutánea en el paciente ventilado. Med Intensiva. 2014;38(3):181–93.
 TRAQUEOTOMIA PERCUTANEA

INSICION MAS
PEQUEÑA MAYOR
RENTABILIDAD

MENOR VIABILIDAD
TRAUMATISMO QUE ABORDAJE
QUIRURGICO

MENOR RIESGO
DE INFECCION

Añón JM, Araujo JB, Escuela MP, González-Higueras E. Traqueotomía percutánea en el paciente ventilado. Med Intensiva. 2014;38(3):181–93.
 TRAQUEOTOMIA
INDICACIONES.

– Sustitución TET en VM prolongada. Intenta evitarse la estenosis laringotraqueal que puede aparecer
semanas y hasta meses posteriores a la extubación.
– Fallo en el proceso de destete.
– Obstrucción de ví­a aérea superior.
– Dificultad para el aclaramiento de secreciones, acceso más rápido y fácil para su aspirado.
– Protección y prevención de aspiración pulmonar en disfunción bulbar tras ACV, TCE severo o daño medular
alto.
– Cirugí­a o traumatismo en región facial/cervical.
– Coste/efectividad. Higgins y Punthakee concluyeron en 2.007 , “ favorable“, en 457 dólares frente a la
traqueotomí­a quirúrgica, además de requerir un tiempo menor para su realización.

Añón JM, Araujo JB, Escuela MP, González-Higueras E. Traqueotomía percutánea en el paciente ventilado. Med Intensiva. 2014;38(3):181–93.
 COMPLICACIONES DE LA GESTION DE LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS

La mortalidad en la UCI ha ido disminuyendo

La mortalidad por sepsis descendió del 37 al 30,8%

(P <0,001) en un período de 2 años.

Monedero P, Paz-Martín D, Cardona-Pereto J, Barturen F, Fernández-Quero L, Aguilera-Celorrio L, et al. Cuidados Intensivos de Anestesia: recomendaciones de la Sección de Cuidados Intensivos de la
Sociedad Española de Anestesiología. Rev Esp Anestesiol Reanim [Internet]. 2017;64(5):282–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.007
Debilidad Adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos

Supervivencia ha mejorado
a lo largo de los años.
Los factores de riesgo
Pacientes necesitan • La gravedad de la enfermedad
rehabilitación después del • La presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria
alta de la UCI. sistémica (SRIS)
• Número de días con dos o más disfunciones orgánicas
• Duración de la ventilación mecánica
Debilidad neuromuscular grave
• Concentraciones séricas de glucosa
DAUCI
deterioro funcional • Uso de corticoesteroides o BNM

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Debilidad Adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos
OPCIONES TERAPÉUTICAS:

- Mejoría clínica de la movilidad

- El ejercicio puede mejorar la fuerza y aumentar la producción de citocinas antiinflamatorias, que pueden
ser importantes para la protección del músculo

- Griffiths et al. describieron los efectos del movimiento pasivo continuo de una pierna de pacientes con
insuficiencia respiratoria que recibían BNM. La otra pierna actuó como control.

- La aplicación de un protocolo de movilidad temprana que proporcione terapia de rehabilitación 7 días a

la semana (enfermero auxiliar y fisioterapeuta) demostró la tendencia a una menor mortalidad
hospitalaria (12,1 frente a 18,2%, P = 0,125)

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 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

ENF.
HEMATOGENAS
NEUMONIA PRIMARIAS
19%
IVU 27%

31%

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NEUMONIA ASOCIADA A LA VM

Ventilación mecánica después de más de 48 h de intubación, sin signos clínicos que indiquen la presencia o el desarrollo
probable de una neumonía en el momento de la intubación inicial.

Su incidencia es del 10 al 25%

Tasa de mortalidad es del 5 al 27%

- MICROASPIRACIÓN DE LAS SECRECIONES

BUCOFARÍNGEAS GÁSTRICAS CONTAMINADAS
CON BACTERIAS

- DISPOSITIVOS INVASIVOS

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NEUMONIA ASOCIADA A LA VM

Diagnóstico de presunción: (INESPECIFICOS)

• Fiebre
• Leucocitosis
• secreciones purulentas
• infiltrado nuevo en la radiografía de tórax
• Se aíslan bacterias en el análisis de los aspirados endotraqueales.

Uso innecesario de antibióticos

Aumento de costes hospitalarios

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NEUMONIA ASOCIADA A LA VM

Estudio Fagon
Broncoscopía con fibra óptica con cepillos o muestras de lavado alveolar
para obtener muestras para cultivo cuantitativo

* NAV si crecían al menos 10 a la 3 (UFC)/ml de bacterias.

* Líquido de lavado broncoalveolar Al menos 10 a la 4 UFC/ml.

*La mortalidad era menor en el día 14 (16,2 frente a 25,8%, P = 0,022)

más días sin antibióticos (5 ± 5,1 frente a 2,2 ± 3,5 días, P < 0,001).

Este estudio “argumento convincente” para diagnóstico más definitivo de

NAV antes ATB

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NEUMONIA ASOCIADA A LA VM

PROFILAXIS
• Sucralfato un fármaco que no aumenta el pH gástrico, en lugar de
antagonistas del receptor de H2 o inhibidores de la bomba de protones.
• Poner la cabecera de la cama a 30°.
• Esta posición reduce el reflujo gastroesofágico y se implementa y vigila
con sencillez
• drenaje de secreciones subglóticas
• Higiene bucal con clorhexidina al 2% (reducción del número de
microorganismos orales en las secreciones)

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 PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES
DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL
Comité de prevención Las prácticas de control de infecciones de atención médica
Recomendaciones

• Uso de la guía ecográfica para la canalización

• Preparación de la piel con clorhexidina o alcohol
• Esponja de clorhexidina para vendar la zona
• CVC impregnados de antimicrobianos
• Clorhexidina al 2% para la limpieza diaria de la piel

Evaluar la necesidad del CVC cada día (retirar de no ser necesario)

Infecciones relacionadas con el catéter aumentan con el tiempo

. El riesgo de infección relativamente bajo durante cinco a siete días
aproximadamente
Después aumenta exponencialmente
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BIBLIOGRAFIA
• 1. Rubén Pérez-Nieto O, Deloya-Tomás E, Manuel Lomelí-Terán J, Pamela Pozos-Cortés K, Monares-Zepeda E, Nicolás
Poblano-Morales M, et al. Driving Pressure. NCT Revisión Neumol Cir Torax. 2018;77(3):16–2018.
• 2. Rodriguez-Buenahora RD, Ordoñez-Sánchez SA, Gómez-Olaya JL, Camargo-Lozada ME. Decúbito prono en el Síndrome
de Dificultad Respiratoria Aguda, de la fisiología a la práctica clínica. Medicas UIS. 2016;29(2):81–101.
• 3. Monedero P, Paz-Martín D, Cardona-Pereto J, Barturen F, Fernández-Quero L, Aguilera-Celorrio L, et al. Cuidados
Intensivos de Anestesia: recomendaciones de la Sección de Cuidados Intensivos de la Sociedad Española de
Anestesiología. Rev Esp Anestesiol Reanim [Internet]. 2017;64(5):282–5. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.007
• 4. Arango-Granados MC, Ariza F. Ventilación protectora y maniobras de reclutamiento pulmonar en cirugía mayor. Rev
Argentina Anestesiol. 2016;74(1):1–9.
• 5. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Vol. 45, Critical Care Medicine. 2017. 486–552 p.
• 6. Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, De Tavernier B, Van Gaal PJ, Joannes-Boyau O, et al. Principles of fluid
management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann
Intensive Care [Internet]. 2018;8(1). Available from: https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x
• 7. Añón JM, Araujo JB, Escuela MP, González-Higueras E. Traqueotomía percutánea en el paciente ventilado. Med
Intensiva. 2014;38(3):181–93.