PARED TORACICA

Dra. Lenny Guzmán Mejia

CIRUGIA DE TORAX - UDABOL

1.-BASES DE LA ANATOMIA
QUIRURGICA, SKANDALAKIS
2.-CIRUGIA , MICHANS
 GENERALIDADES

• El tórax es el segmento superior del tronco.

• La forma del tórax es la de un cono cuya base

corresponde al límite inferior; con el crecimiento y el
desarrollo de la musculatura toracohumeral la relación
suele invertirse y es más ancho en su extremo superior.

• Generalmente es más largo en el hombre que en la mujer,

y está aplanado en sentido anteroposterior.

• En determinadas patologías puede modificarse

sustancialmente la conformación ósea.

• En el enfisema pulmonar crónico, aumenta hasta superar

el diámetro transversal: es el "tórax en tonel".
Limita en su extremo superior con el cuello, del cual se
separa por una línea que pasa por la horquilla esternal, la
clavícula, la articulación acromioclavicular y la apófisis ATS
transversa de la VII vértebra cervical.

Laterales: Hemitórax
Centro: Mediastino.
- Corazón.
- Tráquea.
- Vasos.
- Bronquios.
- Esófago.
- Linfáticos.
- Nervios.
ATI
2 aperturas.
 ANATOMIA QUIRURGICA DE LA PARED TORACICA
Superficie anterior

Piel: el peson se localiza

habitualmente en el 4ª
espacio intercostal
huesos: esternón
clavicula, cartílagos y
costillas borde inferior
de la caja torácica.
Musculos: pectoral mayor
pectoral menor
 Superficie
anterolateral

Huesos : costillas

Musculos: serrato mayor,

inserciones superiores del
musculo del origen del
oblicuo externo
 Superficie
Superficie Posterior posterolateral

Huesos: escapula ,
columna torácica
Musculos: trapecio , Huesos: costillas
elevador de la escapùla , Musculos: serrato
romboides mayor mayor dorsal ancho
romboides menor ,
redondo mayor , dorsal
ancho serrato
posterior(superior e inferior
) musculos intrínsecos de
la columna
 La estructura ósea está conformada por las costillas, el esternón y las vértebras dorsales.

Las costillas
son doce a cada lado
las siete primeras
están unidas
directamente al
esternón y se las
denomina verdaderas o
esternales, la 8a., 9a. y
10a. se unen al
esternón a través de un
arco costal y las dos
últimas no tienen
contacto con el
esternón y se
denominan flotantes.
El esternón
se compone de un
mango o manubrio, un
cuerpo y el apéndice
xifoides.
A ambos lados se
articulan directamente
las primeras siete
costillas y en una sola
articulación la 8a., 9a. y
10a. costilla
 Pared muscular torácica
La pared del tórax presenta dos
grupos musculares,
uno superficial y otro profundo.
a) Grupo superficial o
extrínsecos.
Pared anterior y lateral

El pectoral mayor
se inserta por dentro en los dos tercios
del borde anterior de la clavícula.
El pectoral menor
se encuentra enteramente cubierto por
el pectoral mayor.
El serrato anterior mayor
se inserta por detrás en el borde
espinal del omóplato.
Musculo subclavio
 Pared posterior

El dorsal ancho
cubre toda la parte inferior
del dorso.
El trapecio
cubre la nuca y la parte
superior del dorso del tórax.
El romboides (mayor y
menor)
está situado entre la
columna vertebral y el
omóplato y cubre al serrato
mayor y al menor.
Serrato posterior
(inferior y superior )
Musculos elevadores
costales
 Musculos produndos o intrínsecos de ña pared
torácica

Corresponde a los músculos

intercostales.
• Las fibras del INTERCOSTAL
EXTERNO se dirigen
oblicuamente hacia abajo.
• EL INTERCOSTAL MEDIO
está formado por fibras
oblicuas que se dirigen de
adelante hacia atrás y hacia
abajo.
• EL INTERCOSTAL INTERNO
tiene fibras en la misma
dirección que el intercostal
medio. (transverso profundo )
• Desde el punto de vista
quirúrgico los musculos
se conocen como externos,
internos y profundos
 IRRIGACION SANGUINEA

ARTERIA SUBCLAVIA
.arteria torácica interna

Arterias intercostales anteriores

AORTA TORACICA
.arterias intercostales posteriores
.arterias subcostales
ARTERIA AXILAR
Arteria torácica suprema
Arterias intercostales anteriores Arterias intercostales posteriores
Anatomia del especio intercostal
EJE VASCULONERVIOSO
INTERCOSTAL
 MALFORMACIONES DE LA PARED TORACICA

CIRUGIA -MICHANS
 PECTUS ESCAVATUM

Patogenia. Existe hipercrecimiento de los cartílagos costales. Anatomopatológicamente se

observa desorganización celular de los condrocitos y necrosis aséptica con vacuolización

Es una depresión del esternón sobre

la columna vertebral que puede ser
simétrica o asimétrica.
Epidemiología. Ocurre en uno de cada
300 nacidos vivos
Fisiopatología. Esta malformación
determina alteraciones respiratorias,
cardíacas y óseas.
Diagnóstico. Aunque el diagnóstico
surge de la simple observación,
resulta indispensable complementar
con un par de radiografías simples de
frente y de perfil.
INDICE DE HALLER

Tomografía de Tórax, en esta se

mide el indice de Haller, el cual
es calculado como la relación
entre el diámetro antero
posterior y transverso del
tórax, considerándose como
severos aquellos con un índice
mayor de 3,25.
 TRATAMIENTO

Indicaciones quirúrgicas.
Deben ser operados los pacientes
sintomáticos, los que presentan
asimetría en la malformación y todos
aquellos con índice de Welch mayor
de 5.
Procedimientos quirúrgicos.
La operación consiste en la
desinserción de los músculos
pectorales y rectos de la línea
media.
Resultados.
En el 83 % de los casos los
resultados quirúrgicos son muy
buenos, en el 8 % buenos, regulares
en el 4 % y malos (recidiva) en el 5
% restante.
1. Cirugía abierta, basada en las técnicas de Ravitch y Welch. Consiste en la resección de los
cartílagos malformados, con preservación del pericondrio, osteotomía esternal,
remodelamiento del esternón y fijación en su nueva posición. Pudiendo usar en los
casos que sea necesario mallas o férulas metálicas para lograr el volumen adecuado y la
estabilización de la pared.

2. Cirugía Minimante Invasiva o Técnica de Nuss. Esta técnica se ha desarrollado durante los
últimos 10 años y consiste en la reparación de la deformidad con una barra de acero
tunelizada retroesternal, la cual se instala bajo videotoracoscopía.
Técnica Quirúrgica de Ravich
1.Incisión media esternal (manubrio – epigastrio)
2.Resección de los cartílagos deformados.
3.Separación del xifoide del esternón.
4.Separación de las uniones intercostales del esternón.
5.Osteotomía esternal transversa.
Técnica de Welch

Incisión intermamilar.
Resección subpericondrial de los cartílgos costales
bilaterales (3º-7º).
Preservación de las uniones intercostales superiores.
Disección retroesternal del mediastino.
Técnica de Shamberguer (1994)

Reemplaza la sutura de la osteotomía esternal por la

colocación de una barra metálica única, en forma
transversal y retroesternal, fijando sus extremos en los
arcos costales anteriores.
 PECTUS CARINATUM
También llamado pecho de pollo, es una protrusión simétrica o
asimétrica del esternón.
Epidemiología. Esta malformación es 6 a 8 veces más frecuente
que el pectus excavatum.
Es más común en el sexo Masculino.
Patogenia. se debe a un hipercrecimiento cartilaginoso. 21 % se
asocia a escoliosis
Diagnóstico. La inspección y RX de frente y de perfil son
suficientes para el diagnóstico.
Tratamiento. La cirugía está indicada en los casos moderados y
severos, en los pacientes sintomáticos y cuando existe asimetría
moderada o severa.

La técnica quirúrgica es similar a la del pectus excavatum, aunque

según la magnitud y ubicación de la deformidad, deben realizarse
dos o tres osteotomías.
Los resultados son ligeramente superiores a los del pectus
excavatum
 Enfermedad de Jeune
También llamada distrofia asfíctica del
recién nacido.
Consiste en la presencia de un tórax
pequeño, rígido y acampanado, asociado
con anomalías cartilaginosas múltiples.
Diagnóstico. Puede manifestarse desde el
nacimiento por dificultad respiratoria
severa. Según la magnitud de la
malformación existen algunos casos que
alcanzan la edad adulta.
Rx: costillas cortas y anchas
hozontalizadas.
Espirometria
Tratamiento. No existe un procedimiento
quirúrgico específico para esta patología.
 Síndrome de Poland
Consiste en la hipoplasia costal del 2o, 3a, 4o y/o 5a arco, agenesia
o hipoplasia cartilaginosa de los cartílagos correspondientes,
agenesia del pectoral menor y de la porción costoesternal del
mayor, hipoplasia del tejido subcutáneo, agenesia o hipoplasia de la
glándula mamaria, agenesia o hipoplasia del pezón y
braquisindactilia
. Esta patología afecta más frecuentemente al sexo masculino y al
hemitórax derecho.
 CLASIFICAION

• Grado I: comprende las

costillas hipoplásicas,
más agenesias
cartilaginosas con la
correspondiente hernia
de pulmón
• Grado II: costillas
normales con
hipoplasias
cartilaginosas, más
carinatum contralateral
y
• otro componente;
• Grado III: la pared
condrocostal es normal
más otro componente.
• Diagnóstico. En los casos
severos (Grado I) existe
respiración paradójica por la
hernia pulmonar a través de la
agenesia cartilaginosa. La
radiología simple es suficiente
para confirmar el diagnóstico, y
en los casos severos se aprecia la
hipoplasia costal y la agenesia
cartilaginosa. o terapéutico.
• Tratamiento. La cirugía está
indicada en los grados I y II
• EDAD IDEAL AL INICIO DE LA
ADOLESCENCIA
• La técnica consiste en la colocación de un injerto costal o de una malla
irreabsorbible. Para dar mayor contorno a la configuración del tórax se puede
utilizar un colgajo pediculizado del dorsal ancho.
 TUMORES DE LA PARED TORACICA
• tumores de la pared torácica a todos aquellos originados en las partes blandas u
óseas de las paredes del tórax, así como los cánceres de pulmón o mama que invaden
planos parietales y las lesiones secundarias o metastáticas.
.
Epidemiología.
Los tumores de la pared torácica representan menos del 5 % de las neoplasias torácicas
Son más frecuentes en el hombre que en la mujer, y alrededor del 50 % son malignos.
La edad media de aparición es de 25 años en los tumores benignos y de 50 años en los malignos.
Clasificación. De acuerdo con la clasificación precedente, estos tumores se clasifican en: primarios, por
invasión directa de órganos vecinos y secundarios o metastático.
 DIAGNOSTICO
• El conocimiento de una neoplasia maligna previa puede orientar hacia un tumor metastático o una recidiva local.
• Estos tumores suelen ser de crecimiento lento e inicialmente indoloros. A medida que la lesión crece suele aparecer dolor, ya
sea local, regional o del tipo de la neuralgia intercostal. Sus mecanismos de origen suelen ser la compresión nerviosa o la
fractura patológica. Aunque la presencia de dolor aumenta la sospecha de malignidad, también se lo puede hallar en tumores
benignos, en especial los llamados seudotumores inflamatorios
• Características del tumor y el estado de la piel
 MÉTODOS POR IMAGEN
Radiología simple.
Los tumores malignos primarios y metastáticos se manifiestan por imágenes de aspecto lítico o con
interrupción de la cortical cuando comprometen el plano óseo
la fractura patológica es un signo inequívoco de malignidad.
Las neoplasias parietales, que en su crecimiento se desarrollan hacia el interior de la cavidad torácica,
aparecen en la radiología simple formando un ángulo obtuso con la pared, lo cual permite presumir su
origen un tumor ubicado en el espacio intercostal puede evidenciarse por un aumento de la separación
entre las costillas.
 TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA

Además de definir con exactitud el tamaño del tumor y su relación con ¡as estructuras vecinas, la
tomografía permite evaluar lesiones que sólo afectan partes blandas y que no son visibles en la radiología
simple.
También permite apreciar la existencia de metástasis pulmonares o mediastínicas, y de derrame
pleural o pericárdico.
La tomografía es el método de elección para guiar la punción-biopsia en los tumores pequeños y de difícil
acceso.
 PUNCION BIOPSIA. BIOPSIA INCISIONAL Y ESCISIONAL
En los tumores de la pared torácica está indicado realizar una citología o biopsia por punción.
Este método es muy confiable y la posibilidad de diseminación local en el trayecto de la
punción es mínima, más aún si se lo efectúa 24 a 48 horas antes de la intervención
quirúrgica BIOPSIA ESCISIONAL
BIOPSIA INCISIONAL

es la extirpación de En la se realiza directamente la

una cuña pequeña del ablación del tumor con
tumor. MAYOR DE A márgenes oncológicos
5 cm. adecuados. Este
Tumores que procedimiento está indicado
requieren en los tumores menores de 5
quimioterapia cm, en aquellos en los que
existe certeza de benignidad
y cuando la extirpación será
llevada a
caboindependientemente de la
anatomía patológica del tumor
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Tumores benignos

• Su extirpación completa conduce a la curación; sin embargo, debido a que algunos son
localmente recidivantes, la extirpación debe realizarse en conjunto con tejidos adyacentes,
respetando márgenes no menores de 3 cm.
• Los tumores benignos de estructuras osteocartilaginosas recidivan localmente, y por lo tanto,
deben ser tratados con criterios similares a los de un tumor maligno
 TUMORES MALIGNOS

La ablación de los tumores malignos de la pared torácica enfrenta al cirujano con la necesidad de
reparar soluciones de continuidad a veces muy extensas.
No debe dudarse en realizar grandes resecciones si el tamaño del tumor lo requiere. En estos
casos se debe apelar, para cubrir la solución de continuidad, al empleo de tejidos propios,
materiales protésicos, o ambos.
• las resecciones pequeñas, que no sobrepasan dos costillas, pueden resolverse con
tejidos vecinos exclusivamente.
• Las resecciones medianas, que abarcan 3 o 4 costillas requieren frecuentemente
plásticas autólogas o heterólogas y el empleo de colgajos musculares y/o
celulocutáneos.
• Las grandes resecciones abarcan 5 costillas o más, o la esternectomía total.
Requieren siempre prótesis sintéticas (marlex con metilmetacrilato) que deben ser
cubiertas con colgajos musculares, miocutáneos o de epiplón.
 TUMORES MALIGNOS
PRIMARIOS
• La mayoría de los tumores malignos primarios de partes blandas son sarcomas.
• el más frecuente es el fibrohistiocitoma maligno. Cuando la resección es completa, la
supervivencia a los 5 años alcanza el 39 %.
• El rabdomiosarcoma aparece sobre todo en niños y adultos jóvenes. La extirpación quirúrgica,
asociada con radioterapia y poliquimioterapia, ha elevado la supervivencia a 5 años al 70 %.
• CONDROSARCOMA es el tumor maligno primario más frecuente de origen
osteocartilaginoso.
• De lento crecimiento, invade estructuras vecinas y rara vez da metástasis. LA
SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS ES DEL 96 % EN RESECCION AMPLIA
Y 65 % CUANDO ES LIMITADA
• EL osteosarcoma: es mucho más maligno que el anterior ya que se
disemina rápidamente por vía hemática. La supervivencia a los 5 años varía
entre 20 y 50 %.
 TUMORES METASTASICOS
• el 32 % de los tumores de la pared torácica corresponden a lesiones
metastáticas.
• Las más frecuentes se originan en carcinomas de riÑión, próstata y
tubo digestivo. También los sarcomas óseos o de partes blandas
metastatizan ocasionalmente en la pared torácica
• Patogenia. La diseminación metastática de carcinomas y sarcomas se
realiza por vía hemática.
• Indicación quirúrgica en tumores por metástasis
• La cirugía de los tumores metastáticos está indicada con fines curativos o
paliativos.

• CURATIVOS : puede ser indicada en pacientes con buen estado general y metástasis
única proveniente de un tumor primario conocido y localmente dominado. También es
necesario que exista no menos de un año entre la aparición de la metástasis y el
tratamiento del tumor primitivo (intervalo libre).

• PALIATIVOS. la cirugía puede estar indicada en lesiones dolorosas, fungosas,

sangrantes o ulceradas.

• La recidiva en la piel es el resultado de la implantación de embolias carcinomatosas

proveniente de vasos sanguíneos o linfáticos