HERNIAS DE LA Dr.

Rolando Ramirez

PARED ABDOMINAL

ALEJANDRA PAULINO
NICOLE HERNÁNDEZ
LAURA TORRES
ANA MONTERO
NICOLE VASQUEZ
ÍNDICE

1
Anatomía de la
2
Músculos de la
3
Concepto de
4
Hernias
pared abdominal pared abdominal hernias epigástricas

5
Hernias
6
Hernias de
7
Hernias
8
Hernias
umbilicales Spiegel hiatales lumbares
ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL
Alejandra Paulino
GENERALIDADES
LÍMITES
Superior: apéndice xifoides y rebordes
costales
Inferior: sínfisis del pubis y huesos de la
pelvis
Posterior: columbra vertebral

EMBRIOLOGÍA
Mesodermo
Se desarrolla en forma de hojas bilaterales
migratorias, surgen en la región paravertebral y
envuelven la futura área abdominal

FUNCIÓN
Apoyar y proteger las estructuras abdominales y
retroperitoneales.
Sus funciones musculares complejas permiten los
movimientos de rotación y flexión del tronco.
 CONCEPTOS

APONEUROSIS FASCIA

Membrana conjuntiva que recubre los Estructura anatómica fibrosa y

músculos y sirve para fijarlos a otras partes del membranosa que se encarga de crear
cuerpo. Actúa como una estructura de soporte una separación adecuada entre las
y distribución de la tensión generada por la estructuras del sistema
contracción muscular. Objetivo: unir musculoesquelético, visceral y vascular.
estructuras, como musculo con hueso o Actúa como una estructura de soporte
musculo con musculo. y protección de los tejidos blandos.
PLANOS DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR
PARED ANTEROLATERAL
DEL ABDOMEN
MÚSCULOS RECTOS DEL ABDOMEN

Recto anterior
Piramidal del abdomen

MÚSCULOS ANCHOS DEL ABDOMEN

Oblicuo mayor (externo)

Oblicuo menor (interno)
Transverso
PARED ANTEROLATERAL
DEL ABDOMEN
MÚSCULOS RECTOS DEL ABDOMEN

Recto anterior
Piramidal del abdomen

MÚSCULOS ANCHOS DEL ABDOMEN

Oblicuo mayor (externo)

Oblicuo menor (interno)
Transverso
MÚSCULOS RECTOS DEL
ABDOMEN
Músculo recto anterior

Origen: cresta del pubis y ligamentos de la sínfisis púbica

Inserción: parte anterior de la apófisis xifoides y en los
cartílagos costales 5, 6 y 7.
Orientación: dispuestas en sentido vertical e incluidas dentro
de una vaina aponeurótica Vaina del recto
Intersecciones tendinosas: segmentos de bandas fibrosas
transversales, 3-4.
Línea semilunar de Spiegel: lateral a los rectos
Línea alba: fusión de todas las aponeurosis

Músculo piramidal

Origen: cuerpo del pubis

Inserción: línea alba
Es inconstante, anterior al músculo recto anterior
 MÚSCULOS ANCHOS DEL ABDOMEN
Músculo oblicuo mayor Músculo oblicuo menor Músculo transverso

Origen: 8 costillas inferiores
Inserción: cresta ilíaca (lado externo)
-Aponeurosis del músculo oblicuo mayor (línea
clavicular media)
-Se continúa con la aponeurosis contralateral
-Sus fibras se entrelazan con fibras de los músculos
intercostales externos, serrato mayor y dorsal ancho
Orientación: las fibras del oblicuo descienden hacia
abajo y hacia delante
Origen: aponeurosis toracolumbar Origen: 6 últimos arcos costales, aponeurosis
Inserción: 3 últimas costillas inferiores (superior), cresta toracolumbar, cresta ilíaca
del pubis (inferior) Inserción: línea pectínea, apéndice xifoides
-Aponeurosis del músculo oblicuo menor -Aponeurosis del transverso del abdomen
Orientación: las fibras se abren en abanico dirigiéndose Sus fibras se entrelazan con fibras del músculo diafragma
oblicuamente hacia arriba y hacia dentro Orientación: las fibras musculares se dirigen
horizontalmente hacia delante, a modo de cinturones
superpuestos
Triángulo de Grynfelt (superior): limita lateralmente
oblicuo menor, medial músculo erector de la columna,
superior 12.ª costilla, piso fascia transversal
Triángulo de Petit (inferior): limita lateralmente
oblicuo mayor, medial dorsal ancho, inferior cresta
ilíaca, piso oblicuo menor.
VAINA DE LOS RECTOS
Sección por encima de la línea arqueada

Línea alba: vaina anterior y posterior se funcionan

entre los rectos
Línea semilunar de Spiegel: lateral a los rectos
VAINA DE LOS RECTOS
Sección por debajo de la línea arqueada

Arco de Douglas: a nivel de la espina

ilíaca anterosuperior
 FISIOLOGÍA
Los músculos rectos, oblicuos mayores y oblicuos menores funcionan como una unidad para
flexionar el tronco hacia adelante o a los lados.
La rotación del tronco se lleva a cabo por la contracción del músculo oblicuo mayor y el
músculo oblicuo menor contralateral.
Los cuatro grupos musculares participan en la elevación de la presión intraabdominal.
Son los principales músculos de la espiración.
Si se relaja el diafragma cuando está contraída la musculatura abdominal, la presión que
ejercen los músculos provoca la expulsión de aire , o tos si esta contracción es forzada
El incremento de la presión abdominal ayuda en procesos como la micción, la defecación y el
parto
Irrigación

Pared anterolateral
Mamaria interna: epigástrica superior y musculofrénicas
Ilíaca externa: epigástrica inferior y circunfleja ilíaca profunda

Inervación

Pared anterolateral
Ramas anteriores de los nervios raquídeos hasta los niveles T6 a T12
La piel suprayacente está inervada por ramas aferentes de las raíces nerviosas T4 a L1 y las
raíces nerviosas de T10 proporcionan la sensación a la piel alrededor del ombligo.
HERNIAS DE LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN
O HERNIAS VENTRALES
Nicole Hernández Noboa
 HERNIAS
Es la protrusión anormal de un órgano o tejido a través de
una debilidad u orificio anormal, secundario a un defecto
en las estructuras de soporte o de la capa que lo envuelve.
 HERNIAS DE LA PARED ANTERIOR DEL
ABDOMEN O HERNIAS VENTRALES

Defectos de la aponeurosis y los músculos de la pared abdominal a

través de los cuales puede salir contenido intraabdominal o
preperitoneal

Pueden ser congénitas o adquiridas

Masa o abultamiento en la pared anterior del abdomen que aumenta de

tamaño con la maniobra de Valsalva

Pueden ser asintomáticas

HERNIAS EPIGÁSTRICAS
Nicole Hernández Noboa
 HERNIA EPIGÁSTRICA O HERNIA
DE LA LÍNEA ALBA
Se encuentran en la línea media entre el apófisis xifoides y el ombligo
Es más frecuente en el sexo masculino y entre los 20-50 años
En la mayoría de los casos los orificios son pequeños (5-20 mm)
Suele ser un orificio único, sobre todo en la parte superior de la línea alba.

Hernia formada por tejido preperitoneal. Hernia con saco peritoneal. 1. Fascia transversalis;
2. peritoneo.
ETIOLOGÍA Defecto en la
formación de las
fibras aponeuróticas
o de un pequeño
orifico de paso de un
pedículo
vasculonervioso

Se pueden formar
Origen congénito
por las fuerzas de
tracción
ASPECTOS CLÍNICOS
Pequeño nódulo subcutáneo de 1-3 cm.

Puede ser dolorosa pero en la mayoria son asintomáticos

Este dolor se relaciona con el esfuerzo físico, tos, hipo, ect., y remite con
el reposo
DIAGNÓSTICO
Ecografía y/o endoscopia alta Tomografía computarizada (TC)
Antes de recomendar la intervención
 INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Se suturan las hernias de menos de 2 cm

En caso de orificios mayores de 2 cm, orificios múltiples, asociación de

hernia umbilical, recidiva o, simplemente, en presencia de una aponeurosis
delgada y frágil, se emplean prótesis.

La reparación quirúrgica sólo se propone en caso de dolor o de importante

deformidad antiestética
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Herniorrafia
Sutura simple: hernias pequeñas, con un orificio de 1-2 cm como máximo
Técnica de Mayo

Hernioplastias protésica
Técnica del «sello de correos»
Técnica de Alexandre
Prótesis Ventralex
Técnica del plug
Prótesis PHS

Plastia protésica por laparoscopia

Esta técnica es útil en las hernias con grandes orificios o asociadas a una
hernia umbilical, o en caso de orificios múltiples o recidivas.
HERNIAS UMBILICALES
Laura Michell Torres Guerrero
GENERALIDADES
Defecto en la región del ombligo, que puede contener epiplón, parte del intestino delgado o
intestino grueso.

PREVALENCIA
Del 6-14 % de las hernias de la pared abdominal en adultos.
Un 90 % son adquiridas.
Predominio en mujeres (5:1).
Comunes en la infancia.
Alrededor del 80% se obliteran entre los 2 y 5 años.

FACTORES DE RIESGO
-Embarazo. -Obesidad. -Tumores. -Ascitis. -Actividad física.
CLASIFICACIÓN
Según su origen:

Congénitas:
-En un 30 a un 40% de los recién nacidos.
-Prematuros hasta en un 84%.
-Tendencia a cierre espontáneo.
Adquiridas.

Según su localización:

Umbilicales (cuando protruyen por el anillo umbilical).

Paraumbilicales (cuando lo hacen en la periferia cercana de este, a excepción de la línea alba
supraumbilical, donde se denominan hernias epigástricas).
 FISIOPATOLOGÍA
La falta de cierre del anillo umbilical ocasiona una anomalía
central en la línea alba. La hernia umbilical resultante está
cubierta con piel umbilical y tejido subcutáneo normales, pero la
alteración en la aponeurosis permite que el contenido abdominal
sobresalga.

Las hernias umbilicales adultas se producen a través de un canal

limitado anteriormente por la línea alba, posteriormente por la
fascia umbilical y lateralmente por la vaina del recto.

CUADRO CLÍNICO
Niños Cirróticos
Estallido de la delgada piel de la cicatriz
El saco herniario es muy evidente debido a la
umbilical.
carencia de tejido celular subcutáneo.
Fuga de ascitis.

Mujer Adultez

Común durante el embarazo. Aparición de una protuberancia reductible a

Malestar a nivel del saco cada vez que protruye nivel de la cicatriz umbilical.
su contenido. Mayormente asintomática.
Anillo y saco herniario de mayor tamaño. Más o menos visible desde su inicio.
 CUADRO CLÍNICO
Al crecer, las hernias umbilicales tienden a distender la piel del
ombligo y causar atrofia de la piel con ulceraciones, con mayor
frecuencia que en las de otra parte de la pared abdominal.

Entre un 17% y 40%, el contenido de su saco se encuentra

incarcerado, con contenido de epiplón en su mayoría.

Un 13% de las hernias catalogadas como incarceradas son

umbilicales.

DIAGNÓSTICO
Examen clínico

Ultrasonido y tomografía

Pacientes con obesidad mórbida o en aquellos casos de hernias umbilicales

recidivantes asociadas a obesidad donde los tejidos cicatricial y celular
subcutáneo pueden dificultar la palpación adecuada.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Los adultos con hernias umbilicales asintomáticas pequeñas pueden seguirse de forma clínica.

Tratamiento quirúrgico: hernia grande, si se acompaña de síntomas o en presencia de

incarceración.

El tratamiento quirúrgico consiste en la

reparación primaria con sutura o colocación de
malla protésica para los defectos más grandes
(>2 cm), ya sea por métodos abiertos o
laparoscópicos.
HERNIAS DE SPIEGEL
Ana Alejandra Montero Jimenez
 GENERALIDADES

Protrusión de contenido preperitoneal o intraabdominal a

través de un defecto en la fascia de la pared abdominal
denominada fascia de Spiegel, localizada en la línea
semilunar.
 GENERALIDADES
Línea semilunar: situada en el espacio de transición entre el borde
lateral del músculo recto anterior y la inserción de los músculos
oblicuos y transversos abdominales.

Aproximadamente a 6 cm distal a la cicatriz umbilical.

Parte inferior del abdomen, sobre el plano que une ambas espinas
ilíacas antero-superiores.

La parte de aponeurosis localizada entre la línea semilunar y el borde

externo del músculo recto recibe el nombre de aponeurosis o zona
de Spiegel.

90% de los casos es en la línea semilunar.

La aponeurosis pasa de estar compuesta por una sola capa

resistente y se divide en dos hojas separadas.

La hernia queda cubierta por el músculo oblicuo externo, lo que

dificulta su detección.
GENERALIDADES
PREVALENCIA

0.1 - 2% de las hernias de la pared abdominal.

Predisposición en sexo femenino.
Mayor incidencia en pacientes mayores de 60 años.

CLASIFICACIÓN
Congénitas.
Adquiridas.
Superiores e inferiores: vasos epigástricos inferiores.
FACTORES PREDISPONENTES
Aumento de la presión
intraabdominal

Obesidad
Broncopatía crónica
Multiparidad
Estreñimiento
Ascitis
Esfuerzos musculares repetidos.

Otros

Rápida pérdida de peso

Incisiones abdominales previas.
DIAGNÓSTICO
Suele ser asintomático.

Sintomatologia

Dolor abdominal: inespecífico, aumentando con

los esfuerzos, la tos y la maniobra de Valsalva y
mejorando en decúbito.
Sensación de masa.
Hiperestesia local
Náuseas.
Vómitos
Alteración del ritmo intestinal.
 DIAGNÓSTICO
Examen fisico

Palpación: masa blanda y profunda.

Auscultación: ruidos intestinales sobre el tumor.
Masa abdominal, lateral al borde del músculo recto.
Se percibirá la sensación de dolor si la hernia se reduce
manualmente , apreciándose en ocasiones el orificio herniario.
Explorando al paciente en bipedestación a veces se detecta una
sensación de resistencia o un punto sensible sobre el orificio
herniario.
ESTUDIOS DE IMÁGENES
Radiografía simple de
abdomen
Primer paso Ultrasonido
Identifica paciente con cuadro de obstrucción
intestinal Orificio herniario: interrupción en la línea de
Poco especifica para la hernia de spiegel. ecos de la aponeurosis de Spiegel.
Maniobra de Valsalva permite apreciar el
movimiento deslizante de los contenidos del
Tomografia
saco a través del orificio herniario.
computarizada La imagen típica en “reloj de arena” puede
observarse al atravesar un asa intestinal el
Método diagnóstico de elección.
defecto aponeurótico.
Permite visualizar las diferentes capas de la
pared abdominal así como el defecto herniario y
las vísceras que pueden protruir a través de él.
ESTUDIOS DE IMÁGENES

Tomografia
computarizada Ultrasonido
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

REPARACIÓN ABIERTA:
Reparación anatómica sin malla.
Reparación con malla (sin tensión): se asocia a una disminución significativa de las recidivas
reportado entre 0 y 0.7%.

DESVENTAJA:
Requiere una incisión y disección amplias, dolor
postoperatorio importante y requieren
hospitalización.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ABORDAJE LAPAROSCÓPICO:
3 tipos:
Reparación totalmente extraperitoneal.
Transabdominal preperitoneal (TAPP).
Método intraperitoneal tipo «onlay» (IPOM): más
utilizada.

Todas las técnicas mínimamente invasivas permiten

una recuperación rápida y con poco dolor, ya que no se
requiere una disección extensa. Por la naturaleza de las
incisiones, hay además una disminución en el
porcentaje de infección de las heridas.
HERNIAS HIATALES
Nicole Vasquez Alfonso
 CLASIFICACIÓN
TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3
Hernia deslizante Hernia paraesofágica Hernia mixta

La fase terminal de las

hernias tipo I y II se
identifica por la migración
de todo el estómago hacia
el tórax cuando gira 180°
sobre su eje longitudinal,
con el cardias y el píloro
como puntos de fijación.
Esta anomalía se denomina
estómago intratorácico.
 INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA
La incidencia real de hernia hiatal en la población general es difícil de determinar debido a
la ausencia de síntomas en gran número de los individuos en quienes después se
demuestra esta anomalía.

Cuando se realizan estudios radiográficos a causa de la presencia de síntomas

gastrointestinales, la incidencia de hernia hiatal deslizante es siete veces mayor que la de
hernia paraesofágica.

La distribución por edad de los enfermos con hernias paraesofágicas (61 años) es
significativamente distinta de la de las hernias hiatales por deslizamiento (48 años).

Las hernias paraesofágicas se presentan con mayor frecuencia en mujeres con una
proporción de 4:1.
 FISIOPATOLOGÍA

Las pruebas fisiológicas con vigilancia del pH esofágico

de 24 h muestran una exposición mayor del esófago al
ácido gástrico en 60% de los enfermos con hernia hiatal
paraesofágica, en comparación con una incidencia de
71% en sujetos con hernia deslizante.

Los estudios fisiológicos también demuestran que la

suficiencia del cardias depende de una interrelación
entre la presión del esfínter esofágico inferior, la
extensión del esfínter que se encuentra expuesta al
medio abdominal con presión positiva y la longitud total
del esfínter.
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Hernia paraesofágica Hernia por deslizamiento

Disfagia
Pirosis
Plenitud pospandrial Regurgitación
Disnea por compresión mecánica Disfagia
Neumonia recurrente por aspiración
Anemia La disfagia se debe a la presencia de
edema de la mucosa, anillo de
Alrededor de 33% de los individuos con Schatzki, estenosis o imposibilidad
PEH presenta anemia a causa del para organizar la actividad
peristáltica en el cuerpo del esófago
sangrado recurrente que proviene de la
como consecuencia de la
ulceración de la mucosa gástrica en la
enfermedad.
porción herniada del estómago.
 DIAGNÓSTICO

Radiografia de tórax Estudio con bario

El paciente en posición erecta si se observa un
nivel hidroaéreo por detrás de la silueta cardiaca.
Esto casi siempre se debe a PEH o a la presencia
de estómago intratorácico.
La hernia hiatal paraesofágica es una anomalía
permanente en la que el estómago se
encuentra dentro de la cavidad torácica, de
modo que casi todos los casos se pueden
diagnosticar mediante trago de bario.

Esofagoscopia con fibra óptica

Es útil para el diagnóstico y la clasificación de la

hernia hiatal por efecto de que es posible
retroflexionar el instrumento.
 TRATAMIENTO

1 2 3
Indicaciones y técnica
quirúrgica Reparación Función de la fundoplicatura en

diafragmática la reparación de la hernia hiatal
gigante
De manera habitual, la presencia de

hernia paraesofágica se considera Está demostrado que la

una indicación para la reparación La mayoría de los cirujanos
reparación de PEH tiene una recomiendan la adición de un
quirúrgica. Si se retrasa la
incidencia relativamente alta procedimiento antirreflujo
intervención quirúrgica y la
de recurrencia (10 a 40%) sistemático después de la
reparación se lleva a cabo como
procedimiento de urgencia, la
cuando los pilares se cierran reparación de la hernia.
sobre todo con sutura
mortalidad es alta en comparación
con < 1% de mortalidad de los permanente.

procedimientos electivos.
HERNIAS LUMBARES
Nicole Vasquez Alfonso
Son defectos congénitos o adquiridos
que se producen en la pared
posterolateral del abdomen, a nivel del
triángulo superior de Grynfelt o en el
triángulo inferior de Petit.

Se encuentra limitada arriba por la

duodécima costilla, abajo por la cresta
iliaca, detrás por el músculo erector de la
columna vertebral y la propia columna, y
adelante por una línea que va desde el
extremo de la duodécima costilla
verticalmente hacia abajo hasta la cresta
iliaca.
 INCIDENCIA Y ETIOLOGIA
Puede aparecer a cualquier edad, pero el mayor número de casos se detecta en
personas entre los 50 y 70 años.
Pueden clasificarse como congénitas y adquiridas.
Aproximadamente el 10% de todas las hernias lumbares son congénitas y la
gran mayoría son unilaterales.
Las hernias lumbares adquiridas pueden clasificarse como primarias cuando
existe predisposición adquirida para su desarrollo, y aparecen por la acción de
un agente indirecto, como aumento excesivo de la presión intraabdominal, atro-
fia muscular u obesidad.
El 75% de las hernias adquiridas son primarias y el resto secundarias.
 Manifestaciones clínicas Diagnóstico

Lumbago El diagnóstico se puede hacer

Náuseas básicamente por la historia clínica y,
Sensacion de peso y tirantez en caso de dudas, con estudios
radiográficos contrastados del tracto
Al examen físico, con el paciente de pie, gastrointestinal para visualizar
eventualmente el contenido del saco
se observa una masa reducible en el
herniario. Con el uso de la tomografía
flanco, que protruye a través de la pared
axial computarizada, además de
abdominal por encima de la cresta iliaca. visualizar el contenido de la hernia, se
Se debe hacer diagnóstico diferencial puede identificar el tamaño,
con abscesos, hematomas, tumores de permitiendo un diagnóstico preciso y
partes blandas y tumores renales. el planteamiento terapéutico.
 TRATAMIENTO

En lactantes, la mayoría de los casos pueden ser reparados efectivamente entre los 6
y 9 meses de vida.

En adultos, se debe preparar electivamente el paciente, realizando estudios

contrastados del tracto gastrointestinal, radiografías de columna lumbosacra y
preparación del intestino.

Las técnicas quirúrgicas para la reparación de estas hernias son en su mayoría

modificaciones de la técnica original de Dowd (1907), consistente en el cubrimiento
del defecto con un colgajo rotado obtenido de la fascia lata, músculo glúteo mayor y
piel, y en los defectos grandes se utiliza malla de Mariex.