26/8/2021 Physiology of amniotic fluid volume regulation - UpToDate

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Fisiología de la regulación del volumen de líquido

amniótico.
Autores: Michael G Ross, MD, MPH, Marie H Beall, MD
Editor de sección: Charles J Lockwood, MD, MHCM
Editor adjunto: Vanessa A Barss, MD, FACOG

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  julio de 2021. | Última actualización de este tema:  27 de enero de 2021.

INTRODUCCIÓN

El líquido amniótico (FA) es el líquido que rodea al feto después de las primeras semanas de
gestación. Durante gran parte del embarazo, la FA se deriva casi en su totalidad del feto y tiene
una serie de funciones que son esenciales para el crecimiento y el desarrollo normales [ 1 ]:

● Ayuda a proteger al feto de traumatismos en el abdomen materno.

● Protege el cordón umbilical de la compresión entre el feto y el útero.

● Tiene propiedades antibacterianas que brindan cierta protección contra las infecciones.

● Sirve como depósito de líquidos y nutrientes para el feto.

● Proporciona el líquido, el espacio y los factores de crecimiento necesarios para permitir el

desarrollo normal de los pulmones fetales y los sistemas musculoesquelético y
gastrointestinal.

Las aberraciones en el volumen de líquido amniótico (AFV), tanto bajo (oligohidramnios) como
alto (polihidramnios), se asocian con múltiples resultados adversos del embarazo. Por ejemplo,
un estudio que examinó los resultados del embarazo de mujeres con oligohidramnios (índice de
FA <5 cm) en comparación con mujeres con índice de FA> 5 cm encontró que estos embarazos
tenían mayores tasas de inducción del trabajo de parto (42 frente a 18 por ciento), muerte fetal
(1,4 frente a 0,3 por ciento), patrón de frecuencia cardíaca fetal poco tranquilizador (48 frente a 39
por ciento), ingreso en la sala de cuidados intensivos neonatales (7 frente a 2 por ciento),
síndrome de aspiración de meconio (1,0 frente a 0,1 por ciento) y muerte neonatal (5,0 frente a

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0,3 por ciento) [ 2]. Un estudio similar que evaluó los efectos adversos del polihidramnios
idiopático informó un aumento de las tasas de complicaciones obstétricas (p. Ej., Parto
prematuro, presentación fetal anormal, anomalías fetales) y un aumento de dos a cinco veces en
la mortalidad perinatal [ 3 ].

Este tema revisará los mecanismos fisiológicos básicos responsables de la composición de AFV y
AF. Se pueden encontrar discusiones detalladas sobre la evaluación de AFV, oligohidramnios y
polihidramnios por separado.

● (Consulte "Evaluación del volumen de líquido amniótico" ).

● (Ver "Oligohidramnios: etiología, diagnóstico y tratamiento" ).
● (Ver "Polihidramnios: etiología, diagnóstico y tratamiento" ).

VISIÓN DE CONJUNTO

Es necesario comprender las fuentes de la FA para comprender las causas y consecuencias de

los trastornos por AFV y desarrollar estrategias de manejo efectivas para los embarazos con
estos trastornos. Brevemente:

● Las principales entradas de la FA son la orina fetal y las secreciones pulmonares fetales.

● La principal vía fisiológica para la eliminación de la FA de la cavidad amniótica es la

deglución fetal, pero es probable que también influya el flujo intramembranoso.

● En ausencia de rotura de membranas, el oligohidramnios en la segunda mitad del embarazo

a menudo es el resultado de una disminución del flujo de orina fetal; las posibles causas
incluyen la obstrucción del tracto urinario y la disminución del flujo sanguíneo renal fetal
relacionado con la restricción del crecimiento fetal.

● La deshidratación materna puede provocar una reducción en el flujo de agua placentaria y, a

su vez, una disminución del AFV.

● El polihidramnios puede estar asociado con un aumento del flujo de orina fetal debido a
taquiarritmia fetal con insuficiencia cardíaca, anemia grave, diabetes materna y anomalías
renales fetales, entre otras.

● Una reducción en la deglución fetal debido a una obstrucción gastrointestinal alta o

anomalías neurológicas fetales puede estar asociada con polihidramnios grave.

FUENTES Y COMPOSICIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

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Fuentes de líquido amniótico  :  hay varias fuentes de FA; la contribución relativa de cada
fuente cambia a lo largo de la gestación.

Período embrionario  :  el embrión reside dentro de dos sacos llenos de líquido: una cavidad
exocelómica externa y una cavidad amniótica interna. Estos sacos contienen grandes cantidades
de líquido en relación con el tamaño del embrión. Debido a que tanto el líquido celómico como la
FA están presentes en los embarazos anembrionarios, es probable que el embrión no sea la
principal fuente de líquido en el período embrionario.

● Exocoelomic cavidad - Comenzando aproximadamente a la 7 ª semana de gestación,

rellenos de fluido celómicas la cavidad exocoelomic (es decir, el espacio entre el amnios y el
corion en desarrollo). Alcanza el volumen máximo alrededor de la décima semana, y luego
disminuye hasta desaparecer por completo entre las 12 y 14 semanas de gestación, lo que
permite la fusión de las membranas amniótica y coriónica. Se desconoce el mecanismo de
desaparición del líquido celómico, pero es probable que tanto su líquido como sus solutos
crucen el amnios hacia la FA.

La composición del líquido celómico es similar al plasma materno y diferente de la FA, lo que
sugiere que el plasma materno puede ser su fuente, aunque no se ha definido una vía para el
movimiento del líquido desde el plasma materno a la cavidad exocelómica. Las secreciones
de la glándula endometrial pueden ser otra fuente.

● Cavidad amniótica: la cavidad amniótica contiene FA. El volumen de FA aumenta antes de

la transición del período embrionario al fetal a las 10 semanas de gestación. La FA de
gestación temprana probablemente se deriva de tres fuentes:

• La superficie embrionaria de la placenta.

• Transporte desde el compartimento materno a través del amnios (vía transmembranosa)
• Secreciones de la superficie del cuerpo del embrión.

Se desconocen las contribuciones relativas de estas posibles fuentes de FA.

Período fetal temprano  :  en el período fetal temprano, la orina fetal comienza a ingresar a la
cavidad amniótica y el feto comienza a tragar FA, aunque los flujos de volumen diario son
bastante pequeños en este momento [ 4,5 ]. Los pulmones fetales también comienzan a secretar
líquido en la cavidad amniótica en este momento.

Períodos fetales medios y tardíos

Sinopsis de producción y depuración  : la  ecografía y los modelos animales han

ayudado a informar sobre el origen y la composición de la FA durante la segunda mitad de la
gestación.

Las fuentes de producción de AF son:

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● Mayor: orina fetal y líquido pulmonar fetal

● Menor: secreciones de las cavidades oral y nasal del feto.

Las fuentes de aclaramiento de FA son:

● Mayor: deglución fetal y vía intramembranosa

● Menor - Vía transmembranosa

Tanto la vía transmembranosa como la intramembranosa permiten el flujo de agua y solutos en

direcciones opuestas (es decir, flujo osmótico de agua y difusión de solutos), mientras que las
otras vías solo permiten el flujo de agua y solutos en la misma dirección (es decir, flujo masivo) [ 1
].

Se estima que los flujos de volumen amniótico diarios en el feto a corto plazo son [ 6 ]:

● Producción de orina fetal: 800 a 1200 ml / día

● Secreción de líquido pulmonar fetal: 170 ml / día
● Deglución fetal: 500 a 1000 ml / día
● Flujo intramembranoso: 200 a 400 ml / día
● Secreciones oral-nasales - 25 mL / día
● Flujo transmembranoso - 10 ml / día

Estos valores se derivan experimentalmente, en muchos casos utilizando modelos animales. Las
fuentes específicas de producción y remoción se revisan a continuación.

Fetal micción  -  El volumen diario de orina fetal excreta es de aproximadamente 30 por
ciento de peso corporal fetal [ 1 ]. Las tasas de flujo por hora aumentan progresivamente de 2 a 5
ml a las 22 semanas de gestación a 30 a 50 ml a las 40 semanas [ 7,8 ]. La reducción de la
concentración de sodio plasmático materno (aproximadamente 5 mEq / L) durante el embarazo
puede aumentar la producción de orina fetal y contribuir a la formación de FA al mejorar el flujo
osmótico de agua a través de la placenta [ 9 ].

Existen grandes diferencias en la magnitud de las estimaciones de la producción de orina fetal

humana [ 10-12 ]. Las variaciones pueden explicarse parcialmente por la posición materna
cuando se obtiene la medición; El reposo materno en decúbito lateral izquierdo aumenta
notablemente la producción de orina fetal [ 13 ]. Otro factor que afecta la tasa de flujo es el tiempo
antes del inicio del trabajo de parto; la producción de orina fetal por hora se reduce en los 14 días
previos al parto [ 14 ].

Las tasas de flujo urinario fetal disminuyen con afecciones asociadas con insuficiencia placentaria
(p. Ej., Preeclampsia, restricción del crecimiento fetal) y aumentan con afecciones asociadas con
insuficiencia cardíaca (p. Ej., Anemia fetal, taquicardia supraventricular, síndrome de transfusión

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gemelo a gemelo). La micción fetal (y por lo tanto la AFV) también se ve afectada negativamente
por obstrucciones en el tracto urinario fetal (p. Ej., Válvula uretral posterior).

Deglución fetal  -  fetales deglución aumenta a lo largo de gestación. Aunque los
movimientos de tipo deglución se pueden observar en la ecografía al final del primer trimestre,
estos movimientos no se coordinan bien hasta el tercer trimestre [ 15,16 ].

Las mediciones directas e indirectas de la deglución fetal ovina sugieren que el feto traga FA
equivalente al 20 al 25 por ciento del peso corporal [ 1 ]. Los volúmenes ingeridos son
significativamente mayores que en los adultos, en relación con el peso corporal [ 17 ]. Las bajas
tasas de deglución en comparación con la micción al comienzo y la mitad del embarazo explican
el aumento gradual del VFA durante este período [ 17 ]. Por el contrario, el aumento de la
deglución cerca del término, y especialmente después del término, puede contribuir a la caída del
AFV al final del embarazo.

La deglución fetal disminuye con el consiguiente aumento de AFV en algunos fetos con
anomalías neurológicas, como anencefalia. La deglución fetal también puede verse afectada por
una obstrucción esofágica o duodenal.

Secreciones pulmonares fetales  :  el pulmón fetal secreta 100 veces más líquido del
necesario para expandir los pulmones en desarrollo y facilitar su crecimiento. El exceso de líquido
sale de la tráquea, principalmente durante los episodios de respiración fetal [ 18 ].
Aproximadamente el 50% de este líquido (170 ml / día a corto plazo) se ingiere y el resto entra en
la cavidad amniótica, que es la base para las pruebas de madurez pulmonar fetal [ 19,20 ].
(Consulte "Evaluación de la madurez pulmonar fetal" ).

La secreción de líquido pulmonar se reduce durante los períodos de asfixia fetal y durante el
trabajo de parto [ 1 ]. El líquido residual se absorbe en los linfáticos pulmonares.

No hay estados patológicos en los que aumente la secreción de líquido pulmonar fetal.

Flujo intramembranosa  -  La vía intramembranosa se refiere a agua y el intercambio de

solutos que se produce directamente entre AF y de la sangre fetal [ 1,21,22 ]. Esto ocurre
principalmente a través de vasos fetales microscópicos presentes en la superficie fetal de la
placenta en primates y en toda la superficie de la membrana en especies con membranas
vascularizadas. Pueden ocurrir contribuciones más pequeñas a través del cordón umbilical y la
piel fetal; sin embargo, el flujo transcutáneo cesa con la queratinización de la piel entre las 22 y
24 semanas de gestación. Las acuaporinas (proteínas de los canales de agua de la membrana
celular) en la membrana corioamniótica y la placenta pueden desempeñar un papel en la
resorción de líquido intramembranoso [ 23 ].

La tasa de flujo intramembranoso normal se ha calculado sólo en ovejas fetales [ 21,24 ]. Los
cambios en la osmolalidad de la FA se midieron a lo largo del tiempo en ovejas con oclusión
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traqueoesofágica y drenaje urinario continuo [ 24 ]. Esta preparación eliminó todos los flujos
principales que entraban y salían de la cavidad amniótica, excepto la vía intramembranosa. La
mitad del gradiente de osmolalidad normal entre la FA y la sangre fetal desapareció en ocho
horas, lo que sugiere que por esta vía se absorbieron 400 ml de agua al día.

Los factores que pueden afectar el funcionamiento de la vía intramembranosa y, por tanto, el
volumen de líquido, incluyen la osmolalidad del líquido y las concentraciones de sodio y cloruro.

● Osmolalidad : las osmolalidades de la sangre fetal y materna son equivalentes a lo largo de

la gestación. A partir del período fetal temprano, la osmolalidad de la FA es ligeramente más
baja que la de la sangre fetal y disminuye aún más a medida que avanza el embarazo. La
osmolalidad de la FA promedia 260 mOsm / kg a término en comparación con una
osmolalidad sanguínea de 280 mOsm / kg. La osmolalidad de la orina fetal suele ser del 50 al
60 por ciento de la osmolalidad de la FA, aunque el feto a corto plazo puede alterar el
volumen y la osmolalidad de la orina en respuesta a señales hormonales fetales como la
vasopresina [ 25 ]. La osmolalidad del líquido pulmonar es similar a la del plasma fetal.

● Sodio : la concentración de sodio de la FA es mucho más baja que la de la sangre fetal. La

concentración de sodio urinario fetal es baja, con un promedio del 20 al 40 por ciento de las
concentraciones de FA. En comparación, la concentración de sodio líquido en el pulmón fetal
es solo modestamente más baja que la concentración de sodio en sangre y, por lo tanto, es
significativamente más alta que la de la FA.

● Cloruro : la concentración de cloruro líquido en los pulmones es casi el doble de la

concentración de cloruro de AF porque la secreción pulmonar es impulsada por la secreción
activa de cloruro hacia las vías respiratorias futuras [ 26 ]. La concentración de cloruro
urinario fetal es muy baja: 10 a 20 por ciento de la concentración de cloruro de AF.

Flujo transmembrana  -  La vía transmembranoso se refiere a agua y el intercambio de

solutos entre la sangre materna y AF a través de la decidua y el miometrio. A diferencia de la vía
intramembranosa, que se produce de un compartimento fetal a otro, el flujo transmembranoso
tiene lugar entre los compartimentos materno y fetal.

Los flujos de agua y solutos transmembranosos son inconmensurablemente pequeños, aunque

estos intercambios alguna vez se consideraron los principales contribuyentes al AFV y la
composición [ 1 ].

Secreciones fetales orales y nasales  :  estas vías explican pequeños volúmenes de
intercambio de líquidos. Son difíciles de medir y no se han estudiado [ 1,22 ].

Composición del líquido amniótico  :  la composición de la FA refleja una combinación de

líquido pulmonar fetal y orina fetal, ambos con propiedades diferentes del plasma fetal. La
composición de la FA es claramente diferente de la de todos los demás fluidos maternos y fetales.
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La FA es de 98 a 99 por ciento de agua y de 1 a 2 por ciento de sólidos, incluidas proteínas,

carbohidratos, sustancias químicas (p. Ej., Urea, ácido úrico, creatinina, electrolitos), lípidos y
fosfolípidos, enzimas, hormonas y pigmentos [ 27 ]. El líquido pulmonar aporta fosfolípidos y
tensioactivo, mientras que la orina aporta urea. El peritoneo expuesto (p. Ej., Onfalocele) y los
defectos del tubo neural, cuando están presentes, permiten un mayor paso de alfafetoproteína
hacia la FA.

Además, la FA contiene diversos tipos de células fetales (p. Ej., Cutáneas, respiratorias,
intestinales, del tracto urinario y madre), así como pelo, células sanguíneas, células desprendidas
del amnios y, a veces, meconio [ 28 ].

REGULACIÓN DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

Como se mencionó anteriormente, la micción fetal, la secreción de líquido pulmonar, la deglución

fetal y la absorción intramembranosa contribuyen de manera significativa a los movimientos de
líquidos hacia adentro y hacia afuera de la cavidad amniótica al final de la gestación. La
integración de todas las entradas y salidas de fluidos determina el volumen final de AF. Aunque
muchas revisiones han abordado el tema de la regulación de AFV, ningún estudio ha demostrado
si esto ocurre y cómo [1, 21 , 22 ]. Para que se produzca la autorregulación del AFV, debe haber
un mecanismo de retroalimentación para detectar aberraciones en el AFV y devolver el volumen a
la normalidad. Estos problemas se abordarán a continuación considerando primero la rotación
normal de AFV y luego discutiendo los posibles mecanismos reguladores de volumen.

El AFV no cambia significativamente de un día a otro, pero el AF en sí se reemplaza por completo

en 24 horas. En el tercer trimestre, 1000 ml de líquido entran y salen de la cavidad amniótica
diariamente, de modo que incluso pequeños cambios en una de las vías de migración de líquido
podrían afectar rápidamente al AFV [ 1 ]. Por el contrario, la regulación de AFV debe ser precisa
para mantener volúmenes normales con tasas de flujo tan altas. Si el AFV se autorregula en la
segunda mitad de la gestación, esto debe ocurrir mediante el ajuste de una o más de las cuatro
entradas y salidas de FA primarias. (Consulte 'Períodos fetales medios y tardíos' más arriba).

Las variaciones en la homeostasis fetal afectan el volumen de producción de orina fetal,

deglución y secreción de líquido pulmonar. En este sentido, el AFV es un reflector pasivo de la
condición fetal. Ejemplos de esto son el feto con disminución del flujo sanguíneo renal, que
conduce a una disminución de la producción de orina y oligohidramnios, y el feto anómalo que no
puede tragar debido a la atresia intestinal, lo que resulta en polihidramnios [ 29,30 ].

Los trastornos maternos también afectan la homeostasis fetal y, a su vez, el AFV. La

deshidratación materna aumenta la osmolalidad materna, favoreciendo la transferencia de agua
del feto a la madre, lo que, a su vez, promueve la transferencia de agua de la FA al feto,
presumiblemente a través de la vía intramembranosa [ 31 ]. Asimismo, la hiperglucemia materna

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puede provocar un aumento de la diuresis fetal y polihidramnios. Estos tipos de alteraciones en

AFV son presumiblemente patológicas y es poco probable que estos mecanismos estén
involucrados en la homeostasis de líquidos normal.

Se cree que los cambios en el flujo intramembranoso son un factor clave en la homeostasis del
AFV, pero el mecanismo o mecanismos para regular el flujo intramembranoso se desconocen en
gran medida [ 32 ]. Una posibilidad involucra las acuaporinas (AQP), que son una familia de
canales de agua de la membrana celular que se encuentran ubicuamente en los tejidos. Se han
identificado múltiples AQP: se han descrito 1, 3, 8, 9 y 11 en la placenta y las membranas fetales
de seres humanos, ovejas y ratones [ 33-35 ].

En un modelo ovino, AQP1 aumentó en el amnios de ovejas fetales de gestación tardía en

condiciones experimentales que aumentaron el flujo intramembranoso, lo que sugiere que
AQP1 podría estar involucrado en la regulación del flujo intramembranoso y por lo tanto AFV
[ 36 ]. En humanos, un informe describió un aumento de la expresión de AQP8 en la placenta
y las membranas de los fetos con polihidramnios [ 37 ]. Otro informe describió un aumento de
la expresión de AQP8 y AQP9 en el amnios, pero una disminución de la expresión en la
placenta en pacientes con polihidramnios idiopático [ 38 ]. En fetos con oligohidramnios, se
ha observado una disminución de la expresión de AQP1 y AQP3 en las membranas y un
aumento de AQP3 en la placenta [ 39 ].

VOLUMEN NORMAL DE LÍQUIDO AMNIÓTICO A TRAVÉS DE LA GESTACIÓN

Hay pocos estudios que hayan medido el AFV durante la gestación; sin embargo, los datos
disponibles describen un patrón característico de cambio de AFV ( Figura 1).

● En una revisión de 705 embarazos normales de 12 estudios entre 1962 y 1977, se observó
que el AFV aumentaba progresivamente a partir de las 8 semanas de gestación, alcanzaba
un pico a las 34 semanas (por encima de 800 ml) y declinaba a partir de entonces [ 40 ]. Al
principio del embarazo, la producción de orina y líquido pulmonar fetal excede el volumen
fetal tragado, lo que resulta en un aumento gradual de AFV. Al final del embarazo, el volumen
ingerido por el feto supera la producción de líquido fetal, lo que explica la disminución del
AFV. La mayor variabilidad en AFV ocurrió en el tercer trimestre, probablemente debido a
una mayor variación en la micción fetal y la deglución más adelante en el embarazo.

● Un estudio posterior de 144 embarazos realizó todas las evaluaciones de fluidos utilizando la
misma técnica de dilución de tinte y un solo laboratorio para el cálculo del AFV [ 41 ]. El AFV
aumentó hasta bien entrado el tercer trimestre del embarazo, con el aumento más
significativo después de las 30 semanas y hasta el término.

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● En una revisión de cuatro estudios con 1095 pacientes en total evaluados mediante
evaluación directa del AFV, el AFV máximo fue de 30 a 31 semanas [ 42 ].

Los dos estudios anteriores [ 40,41 ] encontraron que el AFV a las 36 semanas de gestación era
de aproximadamente 800 ml, pero difirieron en cuanto a si el volumen se mantuvo estable [ 41 ] o
disminuyó [ 40 ] a término. El posible sesgo de selección, las diferencias metodológicas y el
número limitado de pacientes estudiados impiden una conclusión firme con respecto al cambio
normal en AFV entre las 30 y 40 semanas. Sin embargo, más allá de las 40 semanas es probable
que el AFV medio disminuya, con una marcada reducción en los pacientes postérmino.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● El líquido amniótico (FA) es crucial para el crecimiento y desarrollo fetal normal. Las
anomalías en el volumen de líquido amniótico (AFV), incluso cuando no están acompañadas
de otras anomalías fetales, se asocian con un peor resultado perinatal. (Ver 'Introducción'
arriba).

● En la segunda mitad del embarazo, la FA es producida por el feto en forma de orina y líquido
pulmonar y reabsorbida por la deglución fetal (consulte 'Períodos fetales medios y tardíos'
más arriba). Una vía adicional para la reabsorción de FA es la vía intramembranosa, que es
el movimiento de líquido a través del amnios hacia los vasos fetales en la superficie de la
placenta. La tasa de reabsorción de líquidos a través de la vía intramembranosa se adapta
para mantener AFV normal en modelos experimentales; Los mecanismos de este cambio
son especulativos. (Consulte 'Flujo intramembranoso' más arriba).

● El AFV aumenta en la gestación humana hasta las 34 a 36 semanas de gestación, después

de lo cual el volumen disminuye, lo que resulta en una reducción del postérmino del AFV.
(Consulte 'Volumen normal de líquido amniótico durante la gestación' más arriba).

● Las variaciones en la homeostasis fetal, causadas por una variedad de afecciones fetales y
maternas, afectan el volumen de FA por alteraciones en la producción de orina fetal, la
deglución y (posiblemente) la secreción de líquido pulmonar. Por tanto, AFV es un reflector
pasivo de la condición fetal. (Consulte 'Regulación del volumen de líquido amniótico' más
arriba).

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Tema 2283 Versión 21.0

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GRÁFICOS

Volumen medio de líquido amniótico durante el embarazo normal

Estos valores representan el 50 º percentil. Existe una variabilidad considerable en torno a la media. El 5 °
, 50 °
,y9
th
percentiles a 30 semanas de gestación son aproximadamente 260, 700, y 1900 ml, respectivamente.

Datos de: Ounpraseuth ST, Magann EF, Spencer HJ, Rabie NZ, Sandlin AT Volumen normal de líquido amniótico durante la
gestación: comparación de enfoques estadísticos en 1190 volúmenes normales de líquido amniótico. J Obstet Gynaecol Res;
2017: 43: 1122.

Gráfico 59704 Versión 9.0

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Divulgaciones del colaborador

Michael G Ross, MD, MPH Nada que revelar Marie H Beall, MD Nada que revelar Charles J
Lockwood, MD, MHCM Nada que revelar Vanessa A Barss, MD, FACOG Nada que revelar

El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses. Cuando
se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de varios
niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se
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