CASO ESTRELLA

BIENVENIDO

Montería, 2020
DATOS SOCIODEMOGRAFICOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos: DP Identificación: xxxxxxx

Edad y fecha de nacimiento:17años 11-03-2005 Sexo: M
Dirección Del Paciente: XXXXXXXX Teléfono :xxxxxxxx
Institución Educativa: No aplica Nivel Escolaridad: 7º
Ocupación/ profesión: ayudante de obra Religión: No refiere
Lugar de procedencia:
Localidad: Rural Eps: Mutual ser
Nombre del acudiente: xxxxxxxxxx Parentesco: abuela
Dirección: xxxxxxxxx Teléfono: xxxxxxxxxx
Remitido por: consulta externa
Fecha inicio de atención psicológica:24- 09-2022
Hora de la atención psicológica:
Evaluado por:
Numero de sesiones realizadas: 7
EXAMEN MENTAL
MOTIVO DE CONSULTA:

QUEJAS DEL PACIENTE

IDENTIFICACION Y DESCRIPCION DE LOS PROBLEMAS
 ANÁLISIS FUNCIONAL

Antecedente
Rta. Cognitiva

Rta. Emocional

Rta. Motora
/
comportamenta
Conducta

l
Rta. Fisiológica

Consecuencia
 Antecedente
Rta. Cognitiva

Rta. Emocional

Rta. Motora
Conducta

/comportamental
Rta. Fisiológica
Consecuencia
 Antecedente

Rta.
Cognitiva

Rta.
Emocional
Rta. Motora
/
Conducta

comportam
ental
Rta.
Fisiológica
Consecuencia
1. HISTORIA PERSONAL:

2. HISTORIA FAMILIAR:
 HISTORIA ACADEMICA
LABORAL:
 HISTORIA SOCIOAFECTIVA:
La paciente expone que su primera relación de pareja fue cuando tenía 13
años con quien sostuvo una relación de pareja durante dos años.
Actualmente manifiesta que su pareja es consumidora de spa.
Refiere establecer buenas relaciones con las personas que la rodean,
grupo extenso de amigos, la gran mayoría, consumidores.
Adolescente manifiesta que inicio (O) el consumo con sus “amigos en una
fiesta”, donde “quise experimentar que se sentía, y aja, me quedo
gustando.”

HISTORIA SEXUAL:
Danilo refiere, inicio de vida sexual a los 12 años, de ahí a la fecha actual
ha tenido 9 compañeras sexuales. Manifiesta haber practicado conductas
zoofílicas con (burra y yegua).
 EVALUACIÓN CLÍNICA
Nombre de Puntuación Fecha Descripción u observación. Cuantas
la
Obtenida Aplicación Aplicaciones
Prueba
Test de Machover Test de personalidad 27 de septiembre, Trazo brusco, la cual puede interpretarse como agresividad y ataque ante 1
proyectiva. 2022 cualquier obstáculo que le impida realizar sus deseos. Indicadores emocionales
de agresividad, ansiedad e inseguridad, la cual implica conducta de irritabilidad
en el sujeto, puede interpretarse como manifestación de un instinto o pulsión
de destrucción, así mismo, puede sugerir agresividad y/u ocultamiento. Implica
un autoconcepto bajo, falta de seguridad en sí mismo, preocupación acerca de
la adecuación mental, sentimientos de impotencia y una posición insegura. El
niño se considera como un extraño, no lo suficientemente humano, o como
una persona ridícula que tiene dificultades para establecer contacto con los
demás. Tensión o inquietud de la mente con respecto al cuerpo (ansiedad
corporal), a las acciones, al futuro; preocupación, inestabilidad, aflicción;
estado prolongado de aprensión. Ansiedad, temor anticipado de un peligro
futuro, cuyo origen es desconocido o no se reconoce.

Test de Assist Tabaco = 27+ 3 de octubre - 2022 Paciente quien se le aplica el test de Assist, el cual esta direccionado a evaluar riesgos para 1
Opiáceos= 27+ la salud y otros problemas asociados al consumo de sustancias. Según los resultados
Alcohol= 27+ obtenidos, paciente quien requiere tratamiento intensivo orientado al tratamiento ante el
Cannabis= 27+ consumo de sustancias psicoactivas.
Cuestionario de Estado= 24 10 de octubre - 2022 según los baremos establecidos por el cuestionario, el cual esta orientado a 1
ansiedad estado Rasgo= 17 evaluar un estado emocional transitorio, caracterizado por sentimientos
rasgo subjetivos, conscientemente percibidos, de atención y aprensión y por
hiperactividad del sistema nervioso autónomo, según la interpretación de la
prueba, el paciente presenta mayor ansiedad que se produce en un
determinado momento como reacción a una situación.
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
(F199) TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL USO
DE MULTIPLES DROGAS Y AL USO DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS:
TRASTORNO MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTO, NO ESPECIFICADO .

FORMULACIÓN CLINICA
Factores de predisposición Factores adquisitivos Factores desencadenantes
Temperamento - Pensamientos negativos - Estilos de crianza permisivos.
sobre sí mismo y sobre su - Amigos consumidores.
familia - Esquemas negativos
Biológicos - Sentimientos de abandono. - Baja autoestima.
- Cree que debe consumir - Relación amorosa con pareja
para alejarse de todos consumidora.
Pensamientos rumiantes: ideas persistentes de
consumo de sustancias psicoactivas.
Psicológicos
Ideas delirantes orientadas al consumo de spa, y
los derivados de esta.

-Alteración en la dinámica familiar

Familiar -Canales de comunicación disfuncionales.
-Estilos de crianza permisivos.
Amigos consumidores.
Contexto social de alto riesgo al consumo de spa.
Social
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Objetivo
Evaluar las diferentes áreas del
funcionamiento del paciente.
Evaluar los rasgos de
personalidad del paciente
mediante la aplicación de
técnicas de personalidad, entre
otras.
Psicoeducar al paciente ante los Generar conciencia de la
síntomas de su patología
actual.
Aplicación de técnicas de
relajación y respiración.
Desarrollar estrategias
orientadas al fortalecimiento
de habilidades sociales.
Meta
Recopilación de información en las
diferentes áreas del
funcionamiento en el paciente.
Identificar rasgos de personalidad
en el paciente
enfermedad, y las alteraciones de
esta.
Reducir los síntomas de ansiedad
del paciente
Aplicar técnica de habilidades
sociales, con el fin de adquirir
estrategias.
Actividad
Entrevista semiestructurada
Observación
Aplicación test de Machover, Assist, escala de
estado rasgo de ansiedad.
Psicoeducación de la enfermedad.
Técnica de relajación progresiva.
Técnica de relajación diafragmática.
Técnica de relajación autógena.
Descarga física.
Técnica de habilidades sociales de Goldstein.
 PLAN DE TRATAMIENTO E INTERVENCIÓN
N° Sesión Objetivo
1 -Indagar ante el motivo de consulta y en las
diferentes áreas del funcionamiento.
-Educación ante el tema de duelo.
2 Aplicación de técnicas orientadas a la
evaluación de rasgos de personalidad, escala -Escala de ansiedad estado rasgo agresividad y ataque ante cualquier obstáculo que le
de ansiedad, y consumo de spa.
3 Psicoeducación frente la enfermedad
Técnica Utilizada Resultados
Observación Paciente consciente, orientado en las tres esferas del
Entrevista semiestructurada. funcionamiento. Dx por consumo de sustancias
psicoactivas. Cuadro clínico caracterizado por
irritabilidad, fugas del hogar, consumo diario de spa
y derivados del cannabis. Presenta alteración en su
dinámica familiar.
-Machover Trazo brusco, la cual puede interpretarse como
-Assist impida realizar sus deseos. Indicadores emocionales
de agresividad, ansiedad e inseguridad, la cual
implica conducta de irritabilidad en el sujeto, puede
interpretarse como manifestación de un instinto o
pulsión de destrucción, así mismo, puede sugerir
agresividad y/u ocultamiento
-Entrevista semiestructurada. Se realiza psicoeducación de la enfermedad del
-psicoeducación paciente, donde se le explica los síntomas y signos
de su patología actual. Así como, las alteraciones
que esta desencadena en las diferentes áreas del
funcionamiento del paciente.
4 Disminuir síntomas de ansiedad
generadas por el periodo de
abstinencia.
5 Desarrollar estrategias orientadas al
fortalecimiento de habilidades
sociales.
6 Desarrollo de estrategias orientadas
a la adherencia al tratamiento
psicofarmacológico.
7 Cierre de plan de tratamiento
-técnica de relajación Se realizan técnicas orientadas a la
progresiva. disminución de síntomas ansiosos en el
- relajación diafragmática. paciente.
-descarga física
- Habilidades sociales Paciente quien muestra pocas habilidades
escala. sociales, demostrando rasgos de
agresividad. Se planean estrategias
orientadas a la adquisición de estas.
- Sesión individual Paciente con historia de baja adherencia
al tratamiento farmacológico, quien se le
explica la importancia del consumo del
medicamento hacia la mejora de su
patología.
- Sesión individual Paciente quien se le brindan pautas y
recomendaciones ante las
sintomatologías. Así mismo, se remite a
psicología para seguimiento de este.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
BIENVENIDO
¡GRACIAS!

Montería, 2020