Transgresión Regla Cardinal Nº2

“Trabajo en altura sin afianzar retráctil”

Calificación : TRC N°2 TRABAJO EN ALTURA
Gerencia : Zona II
Faena : Radomiro Tomic, KMC
Fecha : 29-03-2023

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 COMISION INVESTIGADORA

Comisión Investigadora

Comisión Interna Comisión Externa

Nombre Cargo Nombre Cargo

Presidente Comisión
Javier Araya Contreras
Investigadora

Claudia Vásquez But SSOMA

Investigador
Jorge Iribarren Flores
Jefe Operaciones

Investigador
Jose Figueroa Olivares
Mecánico 4 - RT

Diego Urqueta CPHS

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 ANTECEDENTES GENERALES

Personal involucrado : Manuel Morales Vargas

Cargo : Mecánico 4

Fecha de Ingreso : 23-05-2022

Incidente : TRC Nº 2 “Trabajo en altura sin afianzar retráctil”

Lugar de ocurrencia : Patio Tolva – Radomiro Tomic

Historial accidentes/incumplimientos : Ninguno

Jefatura directa y cargo : Alexis Cisternas Valenzuela.

Historial de supervisor/jefatura en : Sin historial.

Día de Turno trabajado : 1 de 7 – turno día

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 ANTECEDENTES GENERALES

Fecha Faena Titulo Tipo Incidente

29.03.2023 Radomiro Tomic “Trabajo en altura sin afianzar retractil” Transgresión RC 2

Descripción del incidente:

Al realizar descarga de balde, trabajador accede con su sistema de protección de caídas (SPDC) por
escalera de acceso, para posicionar poste de anclaje en la parte superior del balde, trabajador se
desengancha del snubber para alcanzar la base de posicionamiento del poste de anclaje.

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REGISTROS FOTOGRAFICOS

5
REGISTROS FOTOGRAFICOS

6
 REGISTROS FOTOGRAFICOS

Ubicación donde se
desengancha el trabajador

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 REGISTROS FOTOGRAFICOS

Base donde se posiciona

el poste de anclaje, para
anclarse y empezar a
instalar los accesorios
para el izaje.

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 EVIDENCIA RECOLECTADA (GEMA)

GENTE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

1. Declaraciones del personal: 1. Poste de Anclaje

Supervisor Mantenimiento involucrado. ( Hans Puca) 2. SPDC. (Arnés de seguridad cuerpo completo)
y 2 mecánicos 4 3. Línea retráctil de 3 metros
4. Escala de acceso

MATERIALES, MANUALES Y DOCUMENTOS AMBIENTE DE TRABAJO Y ORGANIZACIÓN

1. Procedimiento MEC 10, carga y descarga de balde. 1. Fotografías del sector Patio Tolvas
2. ART de la actividad, descarga de balde. 2. Fotografía del balde
3. Evaluación entendimiento Procedimiento 3. Fotografía de base de cama baja
4. Certificado de trabajo en altura de trabajador.
involucrado
5. Check list pre-uso de sistema de protección de caída
6. Certificado de SPDC.
7. Estándar de Instalación D-Ring en balde y mango.

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 ARBOL DE CAUSAS
Pérdida
Porque 5 Porque 4 Porque 3 Porque 2 Porque 1

No levanta una
La organización no
NRTS, al no Trabajador no
ha logrado que Trabajador comete
trabajadores alcanzar poste de levanta la condición acción temeraria o
apliquen herramienta anclaje con su detectada a su arriesgada
preventiva NRTS SPDC y se supervisión.
desengancha

Trabajador se
desengancha del
snubber para
alcanzar la base de Transgresión
posicionamiento regla cardinal Nº2
del poste de
anclaje

Por que el estándar, Porque el balde en

El procedimiento
MEC10 no considera no tiene como la parte superior no El sistema retráctil
la condición de alcance la condición cuenta con puntos utilizado le impide
traslado del balde de traslado del balde de anclajes fijos, y llegar al poste de
para la actividad (cama baja con se engancha del anclaje
ranura en centro)
snubber
 PLANES DE ACCION

Falla en Gemba /
N° Falla en Implementación de Modelo Actividad a Realizar Plazo Responsable
(Causas)

El procedimiento MEC10 no considera la
1 condición de traslado del balde para la
actividad
Revisión y actualización de
procedimiento de trabajo, incluir
ARTURO
la tarea de la instalación del 05.05.2023
GRANIFO
poste de anclaje en el MEC-10

Línea de supervisión, SSOMA,

CPHS, deben reforzar las ARTURO
La organización no ha logrado que
herramientas preventivas del GRANIFO
2 trabajadores apliquen herramienta 30.04.2023
Holding NTRS, GEMBA, Reglas MAURICIO
preventiva NRTS
Cardinales, Núcleo Duro. BUSTOS

Reevaluar sistema retráctil simple

actual en algunas tareas que 15.05.2023
requieren retráctil doble.
ARTURO
Están disponibles las herramientas y
3 Disponer de sistema retráctil con GRANIFO
equipos requerido para la labor
stock en pañol (con programa de
inspección)

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 Hallazgos

Falla en Gemba /
N° Falla en Implementación de Modelo Actividad a Realizar Plazo Responsable
(Causas)

PABLO SOTO
Supervisor falla en verificación 5 dedos no Se debe generar reforzamiento y JESSICA
4 30.10.2023
se realiza adecuadamente. coaching a línea de supervisión CASTRO

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 APRENDIZAJE

Tarea Instalación de poste de anclaje – Actividad descarga de balde desde cama baja
Peligro Caída de altura sobre 1.50

Acción o condición incorrecta Acción o condición correcta

 Trabajador se desengancha del punto disponible de
anclaje sobre 1.50mt y trasgrede RC N°2
 Trabajador no levanta NTRS
 Procedimiento no contempla condición de traslado
 Siempre utilizar el SPDC en trabajos con altura
sobre 1.5 metros
 Elección y utilización adecuada del Sistema de
Protección de Caídas, retráctil doble.
 Levantar la NTRS si las condiciones no son las
adecuadas
 Uso de Manlift en las actividades cuando no se
pueda garantizar puntos de anclaje, en tarea de
carga y descarga de balde

Imágenes Imágenes

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