INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD #14 CMN “ADOLFO RUIZ CORTINES”

Intoxicación por Paracetamol y

Ácido Acetilsalícílico : 1era
Parte
Presentan:
R2 MU Irving Christian Godinez González
R2 MU Víctor Castro Valdés
R1 MU Isabel García Álvarez
R1 MU Edgar Mijail Dominguez Cruz
¿Por qué hablar de este tema?
La popularidad del paracetamol
 Un poco de historia…

Antifebrina H.N. Morse - 1878 Julius Axelrod & Bernard Brodie

1950

1970s

Lee W, Acetaminophen (APAP) hepatotoxicity—Isn’t it time for APAP to go away? Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 1324–1331
 Epidemiología

• Es responsable de más casos de falla hepática aguda en USA y el Reino

Unido que todas las otras etiologías combinadas (50%)

Su incidencia viene en aumento desde 1990.

En USA y Europa ocurren más de 30 000 hospitalizaciones anuales

atribuidas a su intoxicación.

Rojas B, Quesada V, Intoxicación por acetaminofén: diagnóstico y abordaje en el adulto. Revista Médica Sinergia Vol.4 Num:7, Julio 2019.
Farrell S, Miller MA, Acetaminophen Toxicity. Medscape. Enero 17, 2020. [Disponible en] https://emedicine.medscape.com/article/820200-overview#a5
 Epidemiología
La mitad de todos los casos de hepatotoxicidad secundario a consumo de paracetamol son debido a
una sobredosis no intencional y 63 % de estos casos involucran consumo de productos en la que se le
combina con opioides.

La mayor parte de los casos mortales de intoxicación ocurre en adultos que ingieren 10 g ó 150mg/kg.

Las intoxicaciones agudas en la infancia suponen el 0,5-1% de las consultas a

Urgencias, requieren ingreso en torno al 20% y la mortalidad es del 0,5%.

Rojas B, Quesada V, Intoxicación por acetaminofén: diagnóstico y abordaje en el adulto. Revista Médica Sinergia Vol.4 Num:7, Julio 2019.
Farrell S, Miller MA, Acetaminophen Toxicity. Medscape. Enero 17, 2020. [Disponible en] https://emedicine.medscape.com/article/820200-overview#a5
 Paracetamol

Analgésico y antipirético eficaz para el control del dolor leve o moderado

causado por afecciones articulares, otalgias, cefaleas, dolor odon­to­génico,
neuralgias, procedimientos quirúrgicos menores etc. También es eficaz para
el tratamiento de la fiebre, co­mo la originada por infecciones virales, la
fiebre pos­vacunación, etcétera.

Thompson PLM, vademecum de genericos intercambiables. Facultad de Medicina UNAM. [Disponible en] http://www.facmed.unam.mx/bmnd/dirijo_gbc.php?bib_vv=16
Sinónimos

• Paracetamol.
• Acetaminofen.
• P-hidroxiacetanilida.
• P-acetamidofenol.
• P-acetaminofenol.
• P-acetilaminofenol.
Presentación

Vía oral Vía parenteral Otras vías

 Farmacocinética
METABOLISMO Eliminación

Primer paso Glutatión, acetilación

Sulfatación

Higado Segundo paso

-Oxidación
-Reducción N-acetil-P-
-Hidrolisis Benzoquinona imina
Absorción intestinal Metabolismo y vida media de
eliminación Citocromo NAPQI
P450
Isoformas:
3 vías metabólicas:
CYP2E1, CYP3A4,
-Conjugación con glucoronido CYP1A2
-Conjugación con sulfato
-Oxidación por la vía del citocromo p450
¿A dónde pertenece el paracetamol?

AI
NE
S
PARACETAMO
L
 Farmacodinamia

¿Un AINE?...
…No del todo

Efecto analgésico y antipirético

Sin efecto antiinflamatorio
 Farmacodinamia
2 Reacciones:
Acido -Ciclizacion de AA  15 hidroxiperoxido
araquidónico (PGG2)
-Doble oxidación de posición 9 y 11
COX

Prostaglandinas

Acido araquidónico
Enzima peroxidasa
Radicales
Ferriprotoporfirina IX tirosina en la
Reduce COX
Prostaglandinas COX 1, COX 2,
Paracetamol
COX3

Flomenbaum, N. E.; Howland, M. A.; Goldfrank, L. R.; Lewin, N. A.; Hoffman, R. S. & Nelson, L. S.Lange, A. &. Golfrank's TOXICOLOGIC EMERGENCIES. Décima edición. Mc Graw-Hill. 2015.
 Contraindicaciones

Alergia e hipersensibilidad Embarazo

Hepatopatía previa Bebidas alcohólicas Interacciones con otros fármacos

Fisiopatología
 Fisiopatología
PARACETAMOL

Metabolismo Eliminación urinaria sin

hepático biotransformación 2-5%

Conjugación

Conjugación con grupos Conjugación con

SULFATO: ÁCIDO
Vía principal en <12 años GLUCURÓNICO:
Vía pral. en adultos.
OXIDACION a NAPQI
(<5%).
Flomenbaum, N. E.; Howland, M. A.; Goldfrank, L. R.; Lewin, N. A.; Hoffman, R. S. & Nelson, L. S.Lange, A. &. Golfrank's TOXICOLOGIC EMERGENCIES. Décima edición. Mc Graw-Hill. 2015.
 Fisiopatología
•Etanol
•Barbitúricos
•Isoniacida
•Rifampicina
•Fenitoína
•Carbamazepina
•Otros inductores de CP450 CY2PE

Incrementan la producción de NAPQ1

•Alcoholismo crónico
•Ayuno
•HIV
•Enfermedades hepáticas
•Edad

Afectan los depósitos de glutatión hepático

Flomenbaum, N. E.; Howland, M. A.; Goldfrank, L. R.; Lewin, N. A.; Hoffman, R. S. & Nelson, L. S.Lange, A. &. Golfrank's TOXICOLOGIC EMERGENCIES. Décima edición. Mc Graw-Hill. 2015.
 Fisiopatología

Flomenbaum, N. E.; Howland, M. A.; Goldfrank, L. R.; Lewin, N. A.; Hoffman, R. S. & Nelson, L. S.Lange, A. &. Golfrank's TOXICOLOGIC EMERGENCIES. Décima edición. Mc Graw-Hill. 2015.
 Fisiopatología

Ca+ Ca+
Membrana plasmática

P ATP
Na+
ADP

Citosol
Flomenbaum, N. E.; Howland, M. A.; Goldfrank, L. R.; Lewin, N. A.; Hoffman, R. S. & Nelson, L. S.Lange, A. &. Golfrank's TOXICOLOGIC EMERGENCIES. Décima edición. Mc Graw-Hill. 2015.
 Fisiopatología

Membrana plasmática
ATP
ADP

Membrana plasmática Mitocondria

Citosol
Flomenbaum, N. E.; Howland, M. A.; Goldfrank, L. R.; Lewin, N. A.; Hoffman, R. S. & Nelson, L. S.Lange, A. &. Golfrank's TOXICOLOGIC EMERGENCIES. Décima edición. Mc Graw-Hill. 2015.
 Fisiopatología
Activación de la vía intrínseca de la apoptosis Mecanismo de respuesta ante Electrófilos

Flomenbaum, N. E.; Howland, M. A.; Goldfrank, L. R.; Lewin, N. A.; Hoffman, R. S. & Nelson, L. S.Lange, A. &. Golfrank's TOXICOLOGIC EMERGENCIES. Décima edición. Mc Graw-Hill. 2015.
 Fisiopatología: Autofagia
GSH
HEPÁTICO

Paracetamol NAPQI

MITOFAGIA/
AUTOFAGIA
NRLP3
RESPUESTA
ROS COMPENSATORIA

INFLAMACIÓN
FÁRMACOS
ACTIVADORES

Chen ZH, Wu YF, Wang PL et al (2018) Autophagy is essential for ultrafine particle-induced inflammation and mucus hyperproduction in airway epithelium. Autophagy 12(2):297–311
Evaluación Clínica y De Diagnóstico

El cuadro clínico después de

una intoxicación aguda se
puede dividir en cuatro
estadios…
 Estadio I <24 horas

Medir la concentración
ESTUDIO DE
serica de APAP en
DIAGNÓSTICO Y
pacientes que se sospeche
LABORATORIO
CLÍNICA intoxicacion

En ésta etapa no
El primer día
se presentan
podría ser
alteraciones en
asintomático
laboratorios.

Se caracteriza por Transaminasas,

nausea, vómito y TP, y bilirrubinas
dolor abdominal normales

CHIEW, Angela L .; BUCKLEY, Nicholas A. Intoxicación con acetaminofén. Clínicas de cuidados intensivos , 2021, vol. 37, no 3.
 Estadio II 24 y 72 horas
Hipovolemia:
Taquicardia
Hipotensión

Inicia el dolor en
hipocondrio derecho y
Clínica puede existir
hepatomegalia. Laboratorios

AST se eleva a las 24 hrs • Prolongación TP

• bilirrubinas  podrían no elevarse
 ALT 1000 hasta la hepatitis fulminante

 Gasometría arterial
 Niveles plasmático de
Paracetamol 24-36 hrs Transaminasas
 Test renal
 Amilasa y lipasa
CHIEW, Angela L .; BUCKLEY, Nicholas A. Intoxicación con acetaminofén. Clínicas de cuidados intensivos , 2021, vol. 37, no 3..
 Estadio III
72 a 96 horas

Clínica
Elevación de las Hipoglicemia
transaminasas

Ictericia,
Síntomas de la
encefalopatía y Laboratorios
fase I reaparecen
diátesis hemorrágica Hiperamonemia Acidosis láctica

Bilirrubina
Prolongación de mayor a 4 con
tiempos de coagulación predominio de la
indirecta

CHIEW, Angela L .; BUCKLEY, Nicholas A. Intoxicación con acetaminofén. Clínicas de cuidados intensivos , 2021, vol. 37, no 3..
 Estadio IV
Día 4 al 7

La recuperación histológica
Se pueden observar cambios
puede tomar hasta tres meses.
histológicos que varían desde
Fase de recuperación La insuficiencia hepática
citólisis a necrosis
crónica no es una secuela de
centrolobulillar.
intoxicación paracetamol.

CHIEW, Angela L .; BUCKLEY, Nicholas A. Intoxicación con acetaminofén. Clínicas de cuidados intensivos , 2021, vol. 37, no 3..
 Clínica Atípica

 Reacciones de hipersensibilidad
 Edema laríngeo
 Hepatotoxicidad no dosis-dependiente
 Pancreatitis
 Daño cardíaco
 Anormalidades en el ECG.
 Acidosis metabólica*.
 Metahemoglobinemia.
 Anemia hemolítica

CHIEW, Angela L .; BUCKLEY, Nicholas A. Intoxicación con acetaminofén. Clínicas de cuidados intensivos , 2021, vol. 37, no 3..
Tratamiento
 NIVELES SÉRICOS
DE
ACETAMINOFÉN

La hepatoxicidad se definió arbitrariamente

como un nivel de aspartato/
aminotransferasa (AST) de 1000 UI/L

Chiew, A. L., Reith, D., Pomerleau, A., Wong, A., Isoardi, K. Z., Soderstrom, J., & Buckley, N. A. (2020). Updated
guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand. Medical journal of
 90%
Mortalidad 24% Se utiliza la concentración sérica de
acetaminofén tomada después de las 0 hrs
y 4 hrs post ingesta de una dosis única de
acetamonofen
60%
Mortalidad 5%

No pueden ser estratificados con el

nomograma de Rumack- Matthwe
pacientes que se persenten
-24 hrs post ingesta,
- Tiempo de ingesta desconocido,
0-3% - Ingesta de preparados de liberación
prolongada
0 muertes - Dosis supraterapeutica repetida

HEARD, Kennon; DART, Richard. Acetaminophen (paracetamol) poisoning in adults: Treatment. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate, 2017.
 INTOXICACION CRONICA POR PARACETAMOL
¿CUANDO INICIAR EL MANEJO

Ingesta de mas de 7.5 a 10g de acetaminofén en 24 h o Ingesta de 4g en 24h

Ictericia
Concentración supra terapéutica de acetaminofén (mas 20mcg/ml o 130micromol/l) con o sin
elevación ALT
Paciente con uso excesivo crónico de acetaminofén con transaminasas elevadas, deben considerarse con
hepato toxicidad

HEARD, Kennon; DART, Richard. Acetaminophen (paracetamol) poisoning in adults: Treatment. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate, 2017.
 MANEJO
Estabilizacion
Descontaminación
Administración del antidoto

Bateman, D. N., & Dear, J. W. (2019). Acetylcysteine in paracetamol poisoning: a perspective of 45 years of use. Toxicology research, 8(4), 489-498.
 DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL

• Consulta en las 4 h de la ingesta de dosis toxica

• Carbón activado 1g/kg (max 50g) VO
• Reduce la exposición al acetaminofén

HEARD, Kennon; DART, Richard. Acetaminophen (paracetamol) poisoning in adults: Treatment. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate, 2017.
 N- Acetilcisteina
Es un precursor de glutation

Previene la toxicidad por paracetamol al limitar la acumulación de NAPQI

SE une directamente a NAPQI como sustituto del glutation

Aumenta la via no toxica de sulfatación del paracetamol

Chiew, A. L., Reith, D., Pomerleau, A., Wong, A., Isoardi, K. Z., Soderstrom, J., & Buckley, N. A. (2020). Updated guidelines for the management
of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand. Medical journal of Australia, 212(4), 175-183.
 INDICACIONES
Niveles séricos de acetaminofén sobre la línea de base del nomograma

Niveles por debajo de la línea con

tiempo de ingesta incierto
Sospecha de ingesta mayor a 150mg/kg (7.5g dosis total)

Historia de ingesta toxica de acetaminofén y evidencia de lesión hepática

Mas de 24 hrs después de la ingesta con evidencia de lesión hepática

Bateman, D. N., & Dear, J. W. (2019). Acetylcysteine in paracetamol poisoning: a perspective of 45 years of use. Toxicology research, 8(4), 489-498.
 CUANDO INICIAR NAC
Elevación de transaminasas
Concentración sérica de acetaminofén
Concentración sérica es potencialmente toxica normograma con
respecto al tiempo de la ultima dosis

Factores de riesgo para toxicidad

Concentración sérica de acetaminofén detectada SIN síntomas o signos o factores de

riesgo de toxicidad con o sin elevación de transaminasas
Concentración de acetaminofén No detectada Transaminasas normales

Bateman, D. N., & Dear, J. W. (2019). Acetylcysteine in paracetamol poisoning: a perspective of 45 years of use. Toxicology research, 8(4), 489-498.
 INGESTIÓ N REPETIDA
SUPRATERAPÉ UTICA
Dosis de más de 4 g al día, durante varios días. Dosis inferiores en pacientes con riesgo.

• Todos los pacientes deben ser considerados para el tratamiento con NAC, sobre todo si se presentan con

síntomas digestivos (dolor abdominal y vó mitos) con elevació n de transaminasas.

Medir los niveles de paracetamol en sangre y transaminasas:

• Si las transaminasas < 50 y niveles menores de 10 mg/L – no necesita seguir el tratamiento con

NAC.
• Si las transaminasas está n elevadas y los niveles son > 10 mg/L – se sigue el tratamiento con NAC y se
repiten los análisis a las 8 hrs

MULLINS, Michael E.; YEAGER, Lauren H.; FREEMAN, William E. Metabolic and mitochondrial treatments for severe paracetamol poisoning: a
systematic review. Clinical Toxicology, 2020, vol. 58, no 12, p. 1284-1296.
 En caso de no conocer la hora de ingesta

Valorar semivida de eliminación: precisa 2

determinaciones paracetamol separadas > 2 h:

Si T 2 h ≥ T 0 h = la absorción aún no se ha completado en la T

0h

Si cociente < 1,4  T ½ > 4 h  Alto riesgo de toxicidad

hepática
Si cociente > 1,4  T ½ < 4 h  Bajo riesgo de toxicidad
hepática

En caso de duda, administrar siempre la N-acetil-cisteína

MULLINS, Michael E.; YEAGER, Lauren H.; FREEMAN, William E. Metabolic and mitochondrial treatments for severe paracetamol poisoning: a
systematic review. Clinical Toxicology, 2020, vol. 58, no 12, p. 1284-1296.
 ADMINISTRACIÓ N DE N-
ACETILCISTEÍNA (NAC):
Dosis acumulativa
Regimen de acetilcisteína Dosis Duración estándar
Regimen intravenosa

Regimen tradicional de 3 pasos 1. 200mg/ kg, 15-60min 20-21 hr 300mg/kg

2. 50 mg/kg, para 4 hrs
3. 100mg/kg, para 16 hrs
Regimen de 2 pasos 1. 200mg/kg, 4 hrs 20 hrs 300mg/kg
2. 100/kg, 16 hrs
Regimen 2 pasos en bomba de infusion 1. 150mg/kg para 1 hr 20 hrs 300mg/kg cada 12 hrs
2. 10-15mg/kg/hr para 20 min
Regimen oral 140mg/kg para 1 hr
2. 70mg/kg para 1 hr cada hrs 4 hrs, 17 dosis 72 hrs 490mg/kg cada 20 hrs
1330 mg/kg cada 12 hrs

CHIEW, Angela L .; BUCKLEY, Nicholas A. Intoxicación con acetaminofén. Clínicas de cuidados intensivos , 2021, vol. 37, no 3, pág. 543-561.
 EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO

Las reacciones adversas a la N-acetilcisteína IV son comunes e incluyen:

Efectos gastrointestinal tales como náuseas y vómitos

Reacciones anafilácticas no alérgicos (NAARs) o reacciones no mediadas por
IgE. Entre un 14% a 75% de los pacientes
La cesación transitoria de la infusión, el tratamiento de los síntomas
(antieméticos, antihistamínicos broncodilatadores) y reiniciar a un ritmo más
lento inicial es la gestión actual.

MULLINS, Michael E.; YEAGER, Lauren H.; FREEMAN, William E. Metabolic and mitochondrial treatments for severe paracetamol poisoning: a
systematic review. Clinical Toxicology, 2020, vol. 58, no 12, p. 1284-1296.
 ….y a las 24 horas?

Seguir según AST/ALT o INR, si NAC antes de las 8h.

Si el valor de AST/ALT DUPLICA el valor normal o INR > 1.3 (sin ACOs ) se debe
seguir el tratamiento con una 4ª dosis de NAC de 100 mg/Kg en 16 h, hasta su
normalización
En caso de persistir la hepatotoxicidad continuar con la dosis de 150 mg/kg/día con
infusión continua con Gluc 5% hasta la normalización de las transaminasas o trasplante
hepático .

A veces en pacientes que se ha comenzado la administración de NAC pasadas las 8 h,

pueden tener una elevación de transaminasas, que no suelen pasar de 500 IU/L.

Repetir determinaciones de AST/ALT, TP, INR y revalorar el seguimiento.

En caso de ser dado de alta, si presenta síntomas digestivos debe volver a Urgencias y
realizar analítica

MULLINS, Michael E.; YEAGER, Lauren H.; FREEMAN, William E. Metabolic and mitochondrial treatments for severe paracetamol poisoning: a
systematic review. Clinical Toxicology, 2020, vol. 58, no 12, p. 1284-1296.
 HEMODIÁLISIS
Paracetamol más de 1000 mg / L y NAC no se administra.

Si el paciente presenta alteración del estado mental, acidosis

metabólica, con un lactato elevado, y paracetamol más de 700
mg/L y NAC no se administra.

Si el paciente presenta una alteración del estado mental,

acidosis metabólica, un lactato elevado, y paracetamol es más
de 900 mg/L, incluso si se administra NAC.

CHIEW, Angela L .; BUCKLEY, Nicholas A. Intoxicación con acetaminofén. Clínicas de cuidados intensivos , 2021,
vol. 37, no 3, pág. 543-561.
 Parámetros de fracaso hepático
Criterios de mala evolución, con alta probabilidad de trasplante hepático si:
Acidosis láctica
Insuficiencia renal > 3,4 mg/dl
Encefalopatía de grado West Haven III o mas
INR > 7
un fosforo mayor de 1,2 mmol/L

 UCI con posibilidad de trasplante hepático

CHIEW, Angela L .; BUCKLEY, Nicholas A. Intoxicación con acetaminofén. Clínicas de cuidados intensivos , 2021,
vol. 37, no 3, pág. 543-561.
MULLINS, Michael E.; YEAGER, Lauren H.; FREEMAN, William E. Metabolic and mitochondrial treatments for severe paracetamol poisoning: a
systematic review. Clinical Toxicology, 2020, vol. 58, no 12, p. 1284-1296.
 10 Puntos claves para realizar una asistencia de calidad en la intoxicación por paracetamol

Dosis ingerida

Tiempo transcurrido desde la ingesta

Factores de riesgo del paciente

Extracción de sangre > 4 h y < 24 h para [paracetamol], transaminasas,
INR
Correcta aplicación del nomograma de RUMACK-MATTHEW
En el resto de los casos dar NAC y según los resultados seguir o suspender

Cálculo correcto dosis de NAC, del diluyente y del tiempo dosificación

Administración precoz de la NAC si indicación (idealmente < 8 h)

Administración prolongada NAC si es preciso (recuperación hepática)

Disponer de una “vía clínica” multidisciplinaria, mejora la calidad

MULLINS, Michael E.; YEAGER, Lauren H.; FREEMAN, William E. Metabolic and mitochondrial treatments for severe paracetamol poisoning: a
systematic review. Clinical Toxicology, 2020, vol. 58, no 12, p. 1284-1296.
¡GRACIAS!