ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE

CHIMBORAZO
CARRERA DE MEDICINA
GINECOLOGÍA

NOMBRES Y APELLIDOS: Palacios Vallejo Mariela Carolina

SEMESTRE: Octavo “E”
Clave Amarilla
Se utiliza para el manejo de sepsis y choque séptico obstétrico en los establecimientos
de primer, segundo y tercer nivel de atención. Es importante organizar un equipo que se
encargue del manejo de la Px, a través de la organización del equipo, se determinan
funciones específicas para cada miembro del equipo y que cada acción que se realice
sea mas efectiva.
Si una paciente tiene una pielonefritis, no activo la clave.

Organización del equipo:

Coordinador (a): deberá ser un profesional de la salud capacitado en clave obstétrica,
encargado de liderar al grupo. Sus funciones son:
1. Organizar el equipo y verificar continuamente las funciones de los asistentes y
del circulante.
2. Definir conductas a seguir dependiendo de la evolución clínica de la paciente.
3. Clasificar el grado de severidad del compromiso de la gestante: Síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis o choque séptico obstétrico, con
la información de los signos vitales y Score MAMÁ.
4. Buscar la causa del Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis
o choque séptico. Si la paciente estuviere hospitalizada, iniciar con el análisis de
la historia clínica y revisión de exámenes.
5. Evacuar vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición de
excreta urinaria, y toma de muestra de orina.
6. Tomar decisión de traslado o asumir el caso de acuerdo a la capacidad resolutiva
del establecimiento de salud.
7. Ordenar la aplicación de los antibióticos, previa toma de muestra para cultivos
que no demoren más de 45 minutos, caso contrario iniciar tratamiento empírico.
8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes de la
paciente a través del circulante.
Asistente 1: el profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves
obstétricas se colocará en la cabecera de la paciente y realizará las siguientes funciones:
1. Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y brindar
confianza.
2. Permeabilizar la vía aérea.
3. Suministrar oxígeno suplementario para conseguir saturación mayor a 90 %.
 4. Tomar la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura, saturación de oxígeno y monitorizar eliminación urinaria y calcular
el Score MAMÁ.
5. Registrar eventos con tiempos en la historia clínica.
6. Revaluar el estado de choque luego de la administración de medicamentos e
informar al coordinador del equipo.
7. Colaborar con el coordinador del equipo en la realización de procedimientos y
en la revisión de la historia clínica.
8. Cubrir a la paciente para evitar la hipotermia.
Asistente 2: profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves
obstétricas, se coloca a un lado de la paciente y realizará las siguientes funciones:
1. Abrir el KIT AMARILLO.
2. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N0 16 o 18, una en cada
brazo. (Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho hidratación o manejo de
fluidos)
3. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja lila y celeste) y tomar
muestras para cultivos, según disponibilidad.
4. Realizar gasometría, según disponibilidad.
5. Realizar las órdenes de laboratorio e imagen, de acuerdo al criterio del cuadro
infeccioso y según disponibilidad.
6. Aplicar líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador del equipo.
7. Colaborar con el coordinador del equipo en la realización de procedimientos.
Circulante: profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado para
realizar las siguientes funciones:
1. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y de cultivos.
2. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el
procesamiento.
3. Garantizar que los profesionales de imagen del establecimiento de salud acudan
para la realización de exámenes a lado de la cama, según disponibilidad.
4. Llamar a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador del equipo.
5. Asistir al coordinador del equipo en un procedimiento.
6. Establecer contacto con la familia de la paciente para mantenerla informada, y la
información la define el coordinador del equipo.
7. Activar la Red para realizar transferencia, si el caso lo amerita.
PROTOCOLO DE MANEJO CLAVE AMARILLA
ACCIONES A REALIZAR 1° nivel 2° 3°
nivel nivel
Identifique signos de síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS), por la presencia de 2 o
más de las siguientes variables.
 Temperatura mayor a 38 0 C o menor a 360 C X X X
 Frecuencia cardiaca mayor a 90 lpm
 Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto o
presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2)
 menor a 32 mmHg (costa) o menor de 28 mmHg
(sierra)
 Glóbulos blancos > 12.000/ul o < 4.000/ul o >
10 % de formas inmaduras
Si sospecha caso de sepsis realizar (Quick SOFA por
sus siglas en inglés) (10):
 Alteración del nivel de conciencia X X X
 Frecuencia respiratoria mayor a 22 por minuto Error
 Presión arterial sistólica menor a 100 mmHg
8. Llenar el formulario 053 para transferencia, si el caso lo amerita.

En el año 2016, hubo un consenso de sepsis a nivel mundial, al Síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica (SIRS) se le excluyó del diagnóstico de sepsis, porque puedo
tener un SIRS sin infección.

SIRS
SIRS no es lo mismo que sepsis
Pacientes que no tienen infección pueden hacer un SIRS
Ej. Una paciente con una pancreatitis, le puede dar un SIRS y eso no es infeccioso
Sepsis hace relación a un proceso infeccioso de cualquier origen (viral, bacteriano,
micotico, etc)
 En la actualidad: El SIRS no se toma en cuenta para el diagnóstico de sepsis
 Si sospecha caso de sepsis realizar Quick SOFA: es una escala, que ayuda
determinar probable sepsis fuera de la unidad de cuidados intensivos (puedo
aplicarlo en emergencia, piso, consulta externa. No da diagnóstico de sepsis,
solo da la probabilidad. Tiene 3 parámetros:
o Alteración del nivel de conciencia (1 punto)
o Frecuencia respiratoria ≥ a 22 por minuto (1 punto)
o Presión arterial sistólica ≤ a 100 mmHg (1 punto)
2 o más puntos: diagnóstico de probable sepsis (fuera de la UCI)
En la UCI se utiliza el SOFA: este ayuda a confirmar y dar diagnóstico de sepsis
En toda paciente que sospeche sepsis aplique el Quick sofa
El Quick SOFA del Score mama se aplica para la población en general, no para una
paciente obstétrica porque en esta hay cambios fisiológicos que modifican los valores.

Quick SOFA obstétrico

Quick SOFA obstétrico es para mujer embarazada, parto, puerperio.
o Alteración del nivel de conciencia (1 punto) (a través del
Glasgow)
o Frecuencia respiratoria ≥ a 25 por minuto (1 punto)
o Presión arterial sistólica ≤ a 90 mmHg (1 punto) (ya que por hormonas
gestacionales se produce vasodilatación y la presión baja un poco)
2 de 3 puntos: diagnóstico de probable sepsis
La sepsis: es una disfunción orgánica potencialmente mortal por una respuesta
exagerada y desregulada de esa persona ante un proceso infeccioso.

Protocolo de endometritis postparto

Endometritis me puede dar sepsis, pero no toda endometritis es sepsis
Endometritis: infección del endometrio.
Se sospecha de endometritis cuando una Px en su postparto principalmente va a
presentar fiebre mayor de 38 °C o más, sensibilidad del endometrio (Sensibilidad
uterina), secreción (Loquios) de mal olor.
Cuadro infeccioso bacteriano que aparece en los 10 primeros días posparto (lo más
frecuente es entre 3er y 4° día postparto) consecuencia de la infección post parto del
tejido endometrial decidualizado. La infección también puede extenderse hacia el
miometrio (llamado endomiometritis) o involucrar al parametrio (llamado
endoparametritis).
 La endometritis postparto es una causa frecuente de morbilidad febril postparto
 La morbilidad febril postparto es una temperatura oral de ≥38.0 °C En los 2 a 10
días tras el parto, sin incluir las primeras 24 horas.
 Las primeras 24 horas se excluyen porque la fiebre de bajo grado durante este
periodo es común y, a menudo, se resuelve espontáneamente, especialmente
después del parto vaginal.
o Uno de los cambios fisiológicos luego del parto, es que puede subir la
temperatura hasta 37.7-37.8.
o Si en las primeras 24 horas tiene una temperatura ≥ 38°C  sospechar de
una endometritis postparto.
¿Puede darse una endometritis en las primeras 24 horas? Si pero es infrecuente y
pensar en 4 bacterias
Patología:
 Es una infección polimicrobiana, que involucra una mezcla bacteria gram
positivas, gram negativas, de 2 a 3 aerobios y anaerobios del tracto genital,
aerobios: Escherichia coli, Estreptococcus, Enterococcus faecalis, Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealitycum; anaerobios:
Prevotella, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus.
 La endometritis de aparición precoz que es infrecuente (primeras 24 horas
posparto) suele ser monomicrobiana y los agentes causales más frecuentes son:
o Staphyloccoccus aureus
o Streptococos betahemolítico del grupo A (estreptococos pyogenes) y del
grupo B (streptococcus agalactiae)
o Clostridium.
 La endometritis tardía 2 o más semanas después del parto el agente causal más
probable es la Chlamydia trachomatis.
 Las causas raras, pero potencialmente letales de la endometritis incluyen
clostridium sordellii, clostridium perfringens, y síndrome de shock tóxico
estreptocócico o estafilocócico.
La mayoría de la endometritis entre el 2 al 10, pero lo más frecuente 3 y 4 día.
Para el tratamiento, el manejo antibiótico de la endometritis debe ser de amplio
espectro, es decir, para bacteria gram positivas, gram negativas y anaerobios.

Diagnóstico
 El diagnóstico es fundamentalmente clínico: fiebre puerperal de origen
desconocido que no puede ser atribuida a otra causa, después de una correcta
anamnesis y examen físico.
 Fiebre postparto, taquicardia, dolor abdominal hipogástrico y la
sensibilidad uterina, útero subinvolucionado, metrorragia persistente,
loquios purulentos de mal olor.
 Pueden presentarse escalofríos, cefalea, el malestar general y la anorexia.
 Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda.
 Los síntomas de inicio más precoz y con fiebre alta suelen ser debidas a
estreptococos del grupo A.
 No hay hallazgos ecográficos característicos asociados con la endometritis
postparto.

Tratamiento
Como generalmente es bacteriana se debe administrar antibioticos
La endometritis al ser polimicrobiana, debo dar tratamiento para gram +, gram- y
anaerobios.
 Gentamicina 5 mg / kg IV una vez al día MÁS Clindamicina 900 mg IV cada
8 horas,
o RECORDAR (OJO): Gentamicina es un aminoglucósido, pero puede
ser ototóxico y nefrotóxico, la dosis es de 1.5 hasta 3 mg/kg cada 8
horas, pero cuando se usa en esa dosis es más ototóxico y nefrotóxico.
Siempre utilizar gentamicina en monodosis cada 24 horas, 5 mg / kg ya
que disminuye ototoxicidad y nefrotoxicidad. Utilizada sobre todo en
GRAM NEGATIVOS
o Clindamicina: es una lincosamina, se usa para GRAM POSITIVOS y en
este caso mas exclusivamente para ANAEROBIOS, en dosis de 900 mg
IV cada 8 horas
 Ceftriaxona: betalactámico, Cefalosporina de tercera generación se usa para
GRAM NEGATIVOS (mas) y gram positivos, en dosis de 1g IV cada 12 – 24
horas + Metronidazol: nitroimidazol, se usa para ANAEROBIOS, en dosis de
500 mg IV cada 12 horas
 Para los pacientes con insuficiencia renal, las alternativas razonables incluyen:
Ampicilina-Sulbactam 1,5 g IV cada 6 horas solo o Clindamicina: 900 mg IV
cada 8 horas + Cefoxitina 2g IV cada 8 horas
 Si existe una resistencia significativa a la clindamicina de Bacteroides fragilis,
Ampicilina – sulbactam 1,5 g IV cada 6 horas
SIEMPRE el tratamiento de la endometritis tiene que ser con antibióticos para gram
positivos, gram negativos y anaerobios, enfocándose en las bacterias más frecuentes que
la causan.
 Cuando la endometritis es pasada la segunda semana posparto (endometritis de
aparición tardía) y sin respuesta clínica al antibiótico se debe considerar que una
de las bacterias más frecuentes es la Chlamydia trachomatis, en este caso se
 puede asociar al tratamiento la azitromicina 1g VO cada semana durante tres
semanas
 Para aquellos pacientes que se sabe que están colonizados por Estreptococcus
betahemolítico del grupo A, se recomienda la adición de ampicilina 2g IV cada 6
horas a la gentamicina 5 mg/kg IV una vez al día más clindamicina 900 mg IV
cada 8 horas o el uso de ampicilina-Sulbactam 1,5 g IV cada 6 horas.
 Duración: se continua el tratamiento intravenoso hasta que la paciente mejora
clínicamente sin sensibilidad del útero y afebril durante 24 a 48 horas. No se
requiere tratamiento oral después de un tratamiento parenteral exitoso
 El tratamiento oral solo está indicado si ha habido un hemocultivo positivo, y
debe utilizarse hasta completar 7 días de antibioticoterapia (en total de la
sumatoria del parenteral y del oral). Pero si no se hizo hemocultivo o este salió
negativo no amerita continuar tratamiento oral

Infecciones de la mama
Técnica de lactancia: no tiene que pegarse del pezón, si no de la areola.
Principal causa de mastitis en el puerperio: mala técnica de lactancia o agarre
Mastitis de la lactancia: la mastitis es una inflamación más localizada del seno que se
asocia con fiebre, mialgias, dolor en los senos y enrojecimiento. puede ser infeccioso o
no infeccioso, aunque el término generalmente se usa clínicamente para implicar una
etiología infecciosa. aunque la mastitis puede ocurrir en cualquier momento durante la
lactancia, es más común durante las primeras 6 semanas después del parto.
Como se produce: si no se prende bien de la areola, el bebé succiona más fuerte y
lacera el pezón y hay una solución de continuidad, bacterias saprófitas de la piel, y la
lecha almacenada en la mama que no se vacía adecuadamente, es un medio de cultivo,
ingresan bacterias y causan  mastitis

Microbiología
La mayoría de los episodios de mastitis de la lactancia son causados por Staplylococcus
aureus. (saprofito de la piel)
S. aureus Resistente a la meticilina (MRSA) se ha convertido en un importante patógeno
en casos de mastitis de la lactancia. El tipo de antibiótico debe ser diferente. En un
estudio que incluyó a 127 mujeres hospitalizadas por mastitis, MRSA fue el patógeno
más común aislado de mujeres con mastitis sola (24 de 54 muestras) o mastitis y
absceso (18 de 27 mujeres).
Los patógenos menos frecuentes incluyen Streptococcus pyogenes (grupo A o B),
escherichia coli, especies de bacteroides, especies de Corynebacterium y estafilococos
coagulasa negativos (p.ej. Staphylococcus lugdunensis).

Manifestaciones clínicas
 Congestión mamaria
 Dolor de mamario
 Fiebre
  Escalofríos
 Signos clínicos de infección
La mastitis de lactancia es una afección en la cual el seno de una mujer se vuelve
doloroso, hinchado y rojo; es más común en los primeros 3 meses de lactancia.
inicialmente, la congestión ocurre debido al drenaje deficiente de la leche,
probablemente relacionado con el trauma del pezón como la hinchazón resultante y la
compresión de 1 o más conductos de leche.
Si los síntomas persisten más allá de 12 a 24 horas, se desarrolla la condición de
mastitis infecciosa de la lactancia (ya que la leche materna contiene bacterias). La
mastitis infecciosa de la lactancia generalmente se presenta como un área firme, roja,
dolorosa e inflamada de un seno asociada con fiebre >38.3 °C en una madre lactante; la
secreción de leche puede verse disminuida. las quejas sistémicas pueden incluir mialgia,
escalofríos, malestar general y síntomas similares a la gripe.
En conclusión:
 Si la mastitis no es bacteriana, en este caso mastitis significa inflamación o
infección si en 12 a 24 h de la molestia (fiebre, congestión mamaria, mama roja) se
resuelve no amerita dar antibióticos,
 Si Persiste más de 12-24 h con fiebre y aumenta molestia: es bacteriana y hay que
dar antibióticos.
 Se maneja por cosas practicas primero se debe vaciar la leche de los senos, como
tiene fiebre dar un antipirético, para el dolor un analgésico.

Diagnóstico
 El diagnóstico de mastitis se basa en manifestaciones clínicas; no se necesitan
pruebas de laboratorio.
 La paciente presenta mastalgia, hay congestión mamaria, hipersensibilidad
mamaria, fiebre.
 El cultivo de la leche materna puede ser útil para guiar la selección de
antibióticos. Es particularmente importante en el contexto de una infección grave,
adquirida en el hospital o que no
responde a los antibióticos
empíricos iniciales. los
hemocultivos están garantizados
en caso de infección grave (p.Ej.
inestabilidad hemodinámica,
eritema progresivo), pero por lo
demás no son rutinariamente
necesarios.
 Las imágenes son útiles si la mastitis de la lactancia no responde dentro de las 48
a 72 horas a la acción de apoyo y a los antibióticos. la ecografía es el método más
eficaz para diferenciar la mastitis del absceso mamario.

Tratamiento
Resumen
  Se recomienda: vaciamiento mamario, puede ser con la succión del niño ya que debe
sino vacia puede hacer un absceso. La mastitis no es contraindicación para la
succión del bebe. Si puede dar de lactar
 Analgésicos para el dolor
 Antipiréticos
 Antibioticoterapia (si es mastitis bacteriana)

 Enfoque clínico: tratamiento inicial de la mastitis no severa de la lactancia consiste en un

tratamiento sintomático para reducir el dolor y la hinchazón (agentes inflamatorios no
esteroideos, compresas frías) y el vaciado completo del seno (a través de la lactancia
materna continua, el bombeo y/o la expresión de la mano); no se requiere el cese de la
lactancia.
 El tratamiento de la mastitis infecciosa de la lactancia (mastitis de la lactancia con
síntomas persistentes después de 12 a 24 horas, con fiebre) consiste en las medidas
anteriores, además de la administración de antibióticos con actividad contra S. aureus.
La terapia empírica para la mastitis de la lactancia debe incluir actividad contra S.
aureus:
 En caso de infección no grave en ausencia de factores de riesgo para S. aureus
resistente a meticilina (MRSA), la terapia ambulatoria puede iniciarse con:
 Primera elección : Dicloxacilina: (500 mg por vía oral cuatro veces al
día (cada 6 horas) ) es una penicilina semisintética e inclusive sirve
para bacterias productoras de betalactamasas.
 Cefalexina (500mg por vía oral cuatro veces al día (cada 6 horas)).
(betalactámicos)
 En caso de hipersensibilidad a betalactámicos, se puede usar
Clindamicina (300 a 450 mg por vía oral 3 veces al día (cada 8 horas))
Dato importante: si se determina que es el S. aureus pero es el meticilino resistente no
puedo dar ninguna dicloxacilina ni cefalexina.
 En caso de infección no grave en riesgo MRSA, los antibióticos efectivos
incluyen
o Primera elección trimetropim-sulfametoxazol (TMP-SMX; Una
tableta de doble concentración por vía oral dos veces al día) 160 mg de
trimetropim más 800 mg de sulfametoxazol cada 12 horas o
clindamicina (300 mg por vía oral 3 veces al día).
o TMP-SMX contraindicado sobre todo en el tercer trimestre del embarazo
y en el primer mes de vida o luego del parto ya que atraviesa la leche
materna y si succiona él bebe va a ir al higado del RN, el cual tiene una
inmadurez fisiológica, entonces puede causarle una hiperbilirrubinemia.
TMP-SMX se metaboliza a nivel hepático y atraviesa leche materna 
contraindicado en el primer mes posparto ahí la alternativa es la
clindamicina, esta se puede utilizar en cualquier etapa del embarazo o
posparto.
o TMP-SMX Puede usarse en mujeres que están amamantando a bebés
sanos a término de al menos un mes de edad. TMP-SMX debe evitarse
en mujeres que están amamantando a recién nacidos (<1 mes de edad) o
 bebés con deficiencia de glucosa 6 fosfato, deshidrogenasa, y debe usarse
con precaución en mujeres que están amamantando a bebés con ictericia,
prematuros o enfermos.
 En caso de una mastitis por MRSA, que llevo a una infección grave peor aun si
existe sepsis (p. Ej, inestabilidad hemodinámica, eritema progresivo con
antibióticos), se debe iniciar un tratamiento empírico para pacientes
hospitalizados con:
o Primera elección: Vancomicina parenteral (15 a 20 mg/kg/dosis cada 8
a 12 horas, que no exceda los 2 g por dosis): la terapia debe adaptarse a
los resultados de cultivo y sensibilidad. los resultados de la tinción de
gram que demuestran varillas gramnegativas deben impulsar la terapia
antibiótica empírica con una cefalosporina de tercera generación o un
agente combinado de betalactama, betalactamasa.
La duración óptima de la terapia no es segura; se recomienda de 10 a 14 días puede
reducir el riesgo de recaída, pero se pueden usar cursos más cortos (5 a 7 días) si la
respuesta al tratamiento es rápida y completa (mejoría clínica a las 40 o 72 horas). Una
vez que hay signos de mejoría clínica sin evidencia de toxicidad sistémica, los
antibióticos pueden pasar de la terapia parenteral a la oral.
Si no se trata a tiempo las mastitis se puede hacer un absceso mamario (complicación de
la mastitis).

Absceso mamario:
Es una acumulación localizada de pus dentro del tejido mamario que es a menudo
precedida por la mastitis. es un problema poco frecuente en la lactancia materna con una
incidencia reportada del 0.1 por ciento que aumenta a 3% de las mujeres con mastitis
tratada con antibióticos. La presentación del absceso mamario suele ser similar a la
mastitis, con dolor mamario y síntomas sistémicos, pero además hay una masa
fluctuante, sensible y palpable. Los abscesos mamarios también pueden ocurrir sin
fiebre o enrojecimiento mamario.
Las bacterias son las mismas de la mastitis
El manejo del absceso mamario es similar al de la mastitis:
 Vaciamiento mamario
 Analgésicos
 Antipiréticos
 Antibióticos, mismos que en la mastitis (dicloxacilina, cefalexina, clindamicina
y si de pronto es MRSA, TMP-SMX)
 Además, hay que hacer drenaje del absceso. Si no se drena no va haber mejoría
clínica
NOTA: Según la evidencia científica actual: Si se tiene una paciente con absceso que
no tiene comunicación con el pezón se puede continuar normalmente con la lactancia
materna.
Se recomienda no dar la lactancia, cuando el absceso tiene comunicación con el pezón.

Sepsis
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una
respuesta del huésped disregulada o exagerada por el organismo ante la infección.
Se caracteriza por una inflamación sistémica por infección.
- Es considerada la 3era causa de muerte materna a nivel mundial y 3era a
nivel nacional.
- Las hemorragias postparto nivel mundial es la primera causa de muerte
materna y a nivel nacional la 2da.
- A nivel nacional la 1era causa de muerte materna son los trastornos
hipertensivos.

Choque séptico
 Es un subconjunto de la sepsis definida específicamente por hipotensión
vasodilatadora por debajo de una presión arterial media de 65 mmHg y un nivel
de lactato >2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una adecuada reanimación con
líquidos.
 Como se produce una vasodilatación, hay una menor perfusión a los tejidos y
células, y esta hipoperfusión me da una Hipoxia tisular.
 La detección temprana de la sepsis es esencial para un manejo multidisciplinario
apropiado para asegurar los mejores resultados para la madre y su bebé.
  Los pacientes sépticos pueden progresar para desarrollar shock séptico,
insuficiencia multiorgánica y muerte.
o Puede haber falla multiorgánica: porque va menos oxígeno a varios
tejidos y también van bacterias a esos tejidos y pueden infectarlos.
 La sepsis durante el embarazo, parto y puerperio representa la tercera causa de
muerte materna en el mundo posterior a la hemorragia obstétrica y las
enfermedades hipertensivas del embarazo.
Los factores de riesgo intraparto para sepsis materna son: ruptura prolongada de
membranas, realizar más de 5 tactos vaginales y parto instrumentado.
Los principales factores obstétricos de riesgo asociados a la presencia de choque séptico
son: antecedentes de preeclamsia, hipertensión arterial crónica, embarazo múltiple y
hemorragia postparto.
FORMULA DE PRESION ARTERIAL: PA = GC x RVP
 Shock hipovolémico: Disminuye el volumen sanguíneo, que provoca que el GC
disminuya y por lo tanto, se genera à hipotensión.
 Sepsis: hay una vasodilatación que provoca que la RVP disminuya y por ende
la presión arterial à hipotensión
 Las 2 llevan a una hipoxia tisular, porque hay hipoperfusión tisular.
Ante esto, para el manejo de sepsis o shock séptico, siempre es mandatorio determinar
el lactato sérico:
- Lactato sérico >= 2mmol/L = Hipoxia tisular.
¿Cuáles son los criterios de presunción diagnóstica de sepsis materna?
En el embarazo las 2 principales causas de sepsis obstétricas son:
 Posterior o como consecuencia de una pielonefritis o corioamnionitis

Quick sofa
EVIDENCIA Y RECOMENDACIÓN
POBLACIÓN GENERAL
La presunción de sepsis, en la población general, debe establecerse desde el primer contacto con el
paciente para lo cual puede emplearse la escala abreviada de SOFA (puntaje rápido para la
evaluación de la falla Orgánica), también llamada quick-SOFA, en donde la presencia de 2 o 3 de
estos criterios se consideran sugestivos de sepsis:
 Presión arterial sistólica igual o menor de 100 mmHg (1 punto)
 Frecuencia respiratoria igual o mayor de 22/minuto. (1 punto)
 Estado mental alterado (escala de Glasgow igual o menor de 13 puntos) (1 punto)
2 de 3 puntos à probable sepsis fuera de terapia intensiva

EMBARAZADA - QUICK-SOFA OBSTÉTRICO à PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

Para establecer la sospecha de sepsis en el embarazo y puerperio deben considerarse los cambios
fisiológicos del embarazo, por lo que puede emplearse la escala omqSOFA (puntaje modificado
en Obstetricia, para la evaluación rápida de la falla Orgánica), en donde la presencia de 2 o 3 de
estos criterios, asociados a un proceso infeccioso, se consideran sugestivos de sepsis.
  Presión arterial sistólica igual o menor de 90 mmHg
 Frecuencia respiratoria igual o mayor 25/minuto
 Cualquier alteración del Estado de conciencia (Glasgow < 15)
2 de 3 puntos à diagnóstico de probable de sepsis fuera de terapia intensiva

Se recomienda emplear la escala de omqSOFA (puntaje modificado de Obstetricia, para la

evaluación rápida de la falla Orgánica) para el tamizaje de la sepsis materna.

POBLACIÓN GENERAL
En la población general, cuando se establece la sospecha de sepsis al emplear la escala quick-
SOFA, se evaluará la disfunción orgánica mediante la escala de SOFA (secuencia para la
evaluación de la falla orgánica). Un incremento agudo en el puntaje (mayor o igual de dos puntos)
secundario a un proceso infeccioso confirma el diagnóstico de sepsis.
La escala SOFA no ha sido validad en la mujer gestante o puérpera, por lo que la evaluación del
daño a órgano blanco puede realizarse con la escala omSOFA (secuencia para la evaluación de la
falla orgánica modificada en obstetricia), la cual está adaptada en relación a los cambios
fisiológicos del embarazo. Un puntaje igual o mayor de 2 puntos es diagnóstico de disfunción
orgánica y si hay evidencia.

La sepsis ocurre cuando la respuesta del huésped a un patógeno infeccioso causa un

órgano potencialmente mortal disfunción, manifestada por
 Un aumento en la puntuación de la Evaluación Sequential Organ Failure
(SOFA) de ≥2, que objetivamente mide la función en 6 dinámicas diferentes.
Órganos que se afectan por la sepsis:
1. pulmones (requerimientos de oxígeno) à se valora a través de la hipoxia
tisular
2. renal à creatinina
3. cerebro: estado neurológico à se valora a través del Glasgow
4. sanguíneo à coagulación (recuento de plaquetas)
5. función hepática à bilirrubina
6. cardiovascular à presión arterial sistólica.
 Son parámetros que se aplica para investiga el SOFA à escala que me confirma
sepsis. Generalmente se aplica en terapia intensiva.

Secuencia para la Evaluación de la Falla Orgánica modificada en obstetricia

(omSOFA)
SOFA OBSTÉTRICO: 2 puntos o más à CONFIRMA SEPSIS
Puntos 0 1 2
Variables
OmSOFA
1. Respiración: ≥400 300-400 <300
PaO2/FiO2
2. Plaquetas ≥ 150,000/mm3 100 000-150 <100 000/mm3
(coagulación) 000 mm3
3. Bilirrubinas ≤1.17 1.17-1.87 ≥1.87
 (mg/dL)
4. Presión arterial PAM ≥ 70 <70 Necesidad de
media (PAM) vasopresor para
mantener PAM
5. Estado de Alerta Despierta al Despierta solo al
conciencia estimulo verbal estímulo físico o
dolor
6. Creatinina <1.0 1.0 -1.36 > 1.36
sérica (mg/dL)

Los criterios diagnósticos de sepsis materna deben fundamentarse en la presencia de

una infección confirmada, asociada a signos de disfunción Orgánica (taquicardia,
hipotensión, taquipnea, alteraciones del Estado de conciencia, oliguria).
La escala de omSOFA es una herramienta útil para la evaluación de la disfunción
Orgánica en la mujer embarazada o puérpera.

 Si sospecho de sepsis: quick SOFA obstétrico

 Si quiero confirmar: SOFA obstétrico

Evaluación y gestión inmediata

Todo paciente con diagnóstico de sepsis:
 Asegurar la vía aérea (si está indicado)
 Corregir la hipoxemia: poner el oxímetro de pulso
 Poner oxígeno: depende de la gravedad a nivel respiratorio.
 Puede ser desde mascarilla, oxígeno con bigotero o intubación
con asistencia ventilatoria
 Establecer un acceso venoso para la administración temprana de líquidos y
antibióticos
 De inicio puede ser una vía periférica
 Para vasoactivas se necesita una vía central

Son prioridades en el manejo de pacientes con sepsis y shock séptico

Estabilizar la respiración: se debe suministrar oxígeno suplementario a todos los
pacientes con sepsis y la oxigenación debe controlarse continuamente con
pulsioximetría. Intubación y mecánica, es posible que se requiera ventilación para
soportar el aumento del trabajo respiratorio que típicamente acompaña sepsis, o para la
protección de las vías respiratorias debido a la encefalopatía y un nivel de conciencia
deprimido complican con frecuencia la sepsis. Se discuten las técnicas y los agentes
sedantes y de inducción.
Establezca el acceso venoso: el acceso venoso debe establecerse lo antes posible en
pacientes con sospecha de sepsis. Si bien el acceso venoso periférico puede ser
suficiente en algunos pacientes, particularmente para la reanimación inicial, la mayoría
requerirá un acceso venoso central en algunos puntos durante su curso.
Tratamiento inicial de resucitación
La piedra angular de la reanimación inicial es la rápida restauración de la perfusión y la
administración de antibióticos.
LÍQUIDOS
 La perfusión tisular se logra principalmente mediante la administración agresiva
de líquidos (FIV), generalmente cristaloides (cristaloides equilibrados o
solución salina normal) administrados a 30 ml / kg (peso corporal real) dentro
de las primeras tres horas siguientes a la presentación.
 Ir poniendo bolos de 500 ml e ir vigilando si con esos primeros 500 ml mejora o
no la parte hemodinámica, valorar:
▪ PAM: >= 65 mmHg (2PD+PS)/3
▪ Diuresis: >= 0,5 ml/kg/h
 Líquidos intravenosos (primeras tres horas): en pacientes con sepsis, la
hipovolemia intravascular es típico y puede ser grave, requiriendo reanimación
rápida con líquidos. Reponga líquidos para aumentar la presión arterial porque
hay hipoxia tisular por vasodilatación.
 Volumen: la hipovolemia intravascular es típica y puede ser grave en la sepsis.
La reposición de líquidos(cristaloides) debe ser rápida, grande, las infusiones de
volumen de FIV (30 ml / kg) están indicadas como terapia inicial para la sepsis
grave o shock séptico, a menos que exista evidencia convincente de edema
pulmonar significativo.
 La terapia con líquido se debe administrar en bolos de infusión rápida de 500 ml.
La respuesta clínica y hemodinámica se evalúa mediate la PAM y diuresis. La
presencia o ausencia de edema pulmonar deben evaluarse antes y después de
cada bolo. Los desafíos con líquidos intravenosos se pueden repetir hasta que la
presión arterial y la perfusión del tejido sean aceptables, se produzca un edema
pulmonar o el líquido no aumente la perfusión.
Paciente 60 kg, dar 1800 ml
1. Dar 500 ml a chorro en bolo, valora los 2 parámetros y la paciente aun sigue hipotensa y no
tiene buena diuresis.
2. Otros 500 ml a chorro en bolo, vigilar PAM, diuresis, sigue PAM baja, diuresis no
adecuada:
3. dar otros 500 ml a chorro en bolo, vigilar PAM, diuresis
4. Por último 300 ml, y vigilar PAM, diuresis
Si llego al total, sigue hipotensa con PAM baja, diuresis no adecuada, no poner más líquidos
porque puede dar una coagulopatía dilucional.
 Si ya llego a la dosis completa de líquidos y sigue hipotensa ya no dar más líquidos:
vasoactivos (primera elección: norepinefrina) 
 Solo poner sangre, solo si hay una hemoglobina < 7g/dl

Vasopresores: los vasopresores intravenosos son útiles en pacientes que permanecen

hipotensos a pesar de la reanimación adecuada con líquidos o que desarrollan edema
pulmonar cardiogénico. Sobre la base de metaanálisis de pequeños ensayos
aleatorizados y estudios observacionales, se ha producido un cambio de paradigma en la
práctica tal que la mayoría de los expertos prefieren evitar la dopamina en esta
población y favorecen la norepinefrina como agente de primera elección
ANTIBIÓTICOS
 La terapia con antibióticos empíricos está dirigida a los organismos y sitios
sospechosos de infección y preferiblemente administrado dentro de la primera
hora.
 Si utiliza antibióticos pasado la hora, aumenta la morbimortalidad ya que
no hay mejoría clínica adecuada.
 Ante la sospecha de sepsis materna, es útil tomar cultivos
microbiológicos adecuados antes de comenzar el tratamiento
antibiótico, sin retrasar el inicio del mismo.
 Para poner los antibióticos, se recomienda, primero tomar muestras de
cultivo ya sea de sitios diferentes o de los cuales se sospeche sea
responsable de la probable sepsis, y después dar el antibiótico à es lo
ideal
 Pero si no se pudo recoger las muestras à poner antibióticos empíricos
dentro de la primera hora
 Pero al ser la sepsis una infección polimicrobiana se debe dar
antibióticos, independientemente si se realiza o no los exámenes.
 Duración: 7 a 10 días.
 Paciente con sepsis à infección polimicrobiana, dar para Gram +, Gram
– y anaerobios
ESQUEMA 1: este es el esquema básico del KIT AMARILLO
 Penicilina 5 ´000.000 IV cada 4 horas
o Penicilina G cristalina à Gram positivos y anaerobios, las otras no se
pueden poner IV
+
 Metronidazol 500 mg IV c/8h à anaerobios
+
 Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas à Gram negativos
o Es menos nefrotóxico y ototóxico si se utiliza 5 mg/ kg/ c 24h
TRANSFIERA a la paciente a un establecimiento de mayor complejidad

ESQUEMA 2:
 Ampicilina/sulbactam 3gr IV cada 6 horas à Para Gram positivos y gram
negativos y productores de B- lactamasas
+
 Clindamicina 900mg IV cada 8 horas (es más practico por su tiempo de
espaciamiento) àGram positivos y anaerobios
+
 Gentamicina 1,5mg/kg IV y luego 1mg/kg cada 8horas mg à gram negativos
o Se sugiere dar à 5 mg/ kg/ c 24h

ESQUEMA 3:
 Ceftriaxona 1 g IV cada 12 horas à gran positivos y algo para gram negativos
+
 Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas à anaerobios
o
  Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas à gram positivos y anaerobios

ESQUEMA 4:
 Piperacilina/tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Es preferible obtener rápidamente lo siguiente (dentro de los 45 minutos de la
presentación), pero no debe retrasar la administración de líquidos y antibióticos:
• Recuentos sanguíneos completos con diferencial
• Química
• Pruebas de función hepática y renal
• Estudios de coagulación, incluido el nivel de dímero D.
o Los resultados de estos estudios pueden respaldar el diagnóstico, indicar
la gravedad de la sepsis y proporcionar una línea de base para seguir la
respuesta terapéutica.
• Lactato sérico: un lactato sérico elevado (p. Ej.,> 2 mmol / Lo más que el límite
superior normal de laboratorio) puede indicar la gravedad de la sepsis y se
utiliza para seguir la respuesta terapéutica. Me da la gravedad o el grado de la
hipoxia tisular.
o Vigilar cada 6 horas para ver la evolución, ya que mientras más tiempo
pase en hipoxia tisular mayor grado de lesión con daño irreversible.
• Análisis de gasometría arterial (ABG): los ABG pueden revelar acidosis
(metabólica), hipoxemia o hipercapnia.
• Cultivos de sangre periférica (cultivos aeróbicos y anaeróbicos de al menos
dos sitios diferentes), análisis de orina y cultivos microbiológicos de fuentes
sospechosas (por ejemplo, esputo, orina, catéter intravascular, sitio para heridas
o cirugía, fluidos corporales) de sitios de fácil acceso. Para los pacientes con un
catéter vascular central que se sospecha que es la fuente, la sangre debe
obtenerse tanto del catéter (es) como de los sitios periféricos.
• Aclaramiento de lactato: aunque se desconoce la frecuencia óptima, seguimos
el lactato sérico (p. Ej., cada seis horas) en pacientes con sepsis hasta que el
valor de lactato haya descendido claramente. Tiempos directrices promueven la
normalización del lactato, la reanimación guiada por lactato no ha sido
convincentemente asociado con mejores resultados.
o El aclaramiento de lactato se define mediante la ecuación [(lactato inicial
- lactato> 2 horas después) /lactato] x 100. El aclaramiento de lactato y el
cambio de intervalo en el lactato durante las primeras 12 horas de La
reanimación se ha evaluado como un marcador potencial para una
reanimación eficaz.
 Las imágenes dirigidas al sitio sospechoso de infección están justificadas. Ej.
radiografía de tórax tomografía computarizada de tórax y/o abdomen (puede
haber un absceso).
TRATAMIENTO DE LA ACIDOSIS METABÓLICA
Cualquier acidosis metabólica asociada con sepsis debe ser tratada con bicarbonato en
dosis de 1-2 mEq/kg de peso.
 Sobre todo, si el ph es <7.1

Poner:
1. Líquidos
2. Vasopresores
3. Glucocorticoides
Si con los líquidos y vasopresores no consigo el objetivo de
 PAM >=65 mmHg
 Diuresis >=0.5 ml/kg/h
Ya no pongo líquidos ni vasopresores poner:
GLUCOCORTICOIDES
Las guías recomiendan contra el uso rutinario de glucocorticoides en pacientes con sepsis. Sin
embargo, la terapia con corticosteroides es apropiada en pacientes con choque séptico que es
refractario a una adecuada reanimación con líquidos y a la administración de vasopresores.
 HIDROCORTISONA 100 mg IV cada 8 horas de 5 a 7 días.

¿Cuándo le pongo sangre?

Se recomienda la administración de transfusión de concentrados globulares cuando la
concentración de hemoglobina sea menor a 7.0 g/ dL en ausencia de hemorragia aguda
o hipoxia grave.
TROMBOPROFILAXIS
Las pacientes van a estar encamadas (mayor riesgo de tromboembolia) se
recomienda à Tromboprofilaxis
Se recomienda la combinación de trombo profilaxis farmacológica y mecánica,
siempre que sea posible.
En caso de contraindicación para el uso de trombo profilaxis farmacológica se
recomienda el uso de la mecánica (medias compresivas neumáticas, medias para
varices)
Profilaxis farmacológica: de elección à Enoxaparina 40 mg Subcutánea cada día

Muchas de las pacientes con sepsis hacen hiperglicemias (cuando los niveles de glucemia
consecutivos sean mayores de 180 mg/dl.) à DAR INSULINA