XII CICLO -

2023

CASO CLÍNICO
PEDIATRÍA
DOCENTE:
Dr. María del Pilar Suárez Tirado
ESTUDIANTES:
Estela Guevara Noemí del Milagro
Figueroa Huanca Emelyn Yasmin
01 ANAMNESIS
 ANAMNESIS
1. INFORMANTE

NOMBRE : Vanesa Cotrina

EDAD : 22 años
PARENTESCO : Madre

G.I. : Secundaria completa

 ANAMNESIS
2. FILIACIÓN

FECHA DE
NOMBRES Y : 25/04/2022
: ESC NACIMIENTO
APELLIDOS
: Pueblo Joven Salud
EDAD : 1 año 6 meses PROCEDENCIA
Cantoral - Chiclayo
SEXO : Femenino DIRECCIÓN :-
RAZA : Mestizo FECHA DE
: 24/10/23
INGRESO
ANAMNESIS

3. SÍNTOMAS PRINCIPALES

Hiporexia
 ANAMNESIS
4. ENFERMEDAD ACTUAL

T. DE ENFERMEDAD: 1 año F. INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo

RELATO CRONOLÓGICO:
Madre de paciente refiere que su hija presenta hiporexia desde hace 1 año y al llevarla a consulta
externa fue diagnosticada de desnutrición y retraso del desarrollo psicomotor, por lo que el
pediatra pidió su hospitalización para investigar la causa de esta.
 ANAMNESIS
FUNCIONES BIOLÓGICAS

• Apetito: Disminuido
• Sed: Aumentada
• Deposiciones: Aumentadas
• Orina: Aumentada
• Sueño: Disminuido
 ANAMNESIS
5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

A) PRENATALES
• Edad gestacional: 40 ss x ECO TV (Embarazo no planeado)
• CPN: 8 controles
• Vacunas: Niega
• Enfermedades/Drogas en el Embarazo: Anemia (Tratada con Sulfato
ferroso tab.- Gestavit)
B) NATALES
• Tipo de parto: Cesárea por estrechez pélvica
• Lugar: Clínica “Pacífico”
• Atendido por: Ginecólogo
• Llanto/Apgar: Llanto inmediato
• Peso: 3700 g (2500 – 4000 g)
• Talla: 54 cm (47-54 cm)
C) POSTNATALES
• Caída de cordón umbilical: 7 días
• Alta conjunta
 ANAMNESIS
5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
Sostiene la Se sienta sin apoyo
7m No Gatea (9-12m) No Se pone de pie solo (12m) No
cabeza (3m) (7m)
Motor - Postural
Camina solo Sube escalera apoyado
No Corre (18m) No No Patea pelota (24m) No
(15m) (24m)
DESARROLLO

Sigue objetos en
Toma objeto en cada
movimiento 4m 6m Pinza gruesa (8m) 6m Pinza fina (11m) No
mano (6m)
Visio - motor (3m)
Mete frejol en Torre de cubos (18 –
No No
frasco (15m) 24m)

Balbuceo (2m) 4m Silabeo (7m) 6m Comprende “NO” (9m) No Primeras palabras (10m) 8m
Lenguaje
Frase sin verbo Oraciones simples
PSICOMOTOR

No No Dice su nombre (24m) No

(18m) (24m)
Sonrisa social Toca su imagen en un Come con los demás
4m No No Se desviste (24-36m) No
(2m) espejo (6m) (15m)
Personal -Social
Bebe de una 10 Controla esfínteres (24 – Se viste solo (30m – 4
Juega solo (12-18m) No No No
taza (10-14m) m 48m) años)
D)

Inteligencia/ Observa caída N Encuentra objetos Utiliza un objeto para Coloca aros en orden de
No No No
Aprendizaje de objeto (6m) R ocultos (9m) alcanzar otro (18 m) tamaño (30m)
 ANAMNESIS

5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
DESARROLLO

• Sedestación
con apoyo
• No pinza fina
• No señala
• No voltea a su
PSICOMOTOR

nombre
D)
 ANAMNESIS
D) DESARROLLO PSICOMOTOR
5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
 ANAMNESIS
5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

E) ALIMENTACIÓN
• Lactancia: LME hasta 1año 6meses, a partir de esa edad LM
Mixta (Pediasure).
• Alimentación complementaria: A partir de los 6 meses
Suplementación: Maltofer->Sulfato ferroso (7m a 10m)
• Alimentación actual: Comida picada en trozos pequeños, licuada.

6-7 m 7-8 m 8-12 m

 ANAMNESIS
5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

BCG : 1 dosis (RN) Antivaricela : 1 dosis (12 m)

HVB : 1 dosis (RN)

Antipolio : 3 dosis (2, 4, 6 m) + Refuerzo (16 m)

F) INMUNIZACIONES

Sí mostró carnet
Pentavalente
: 3 dosis (2, 4. 6 m)
(DPT+Hib+HvB)
Neumococo : 3 dosis (2, 4, 12 m)
Rotavirus : 2 dosis (2, 4 m)
Influenza : 3 dosis (6, 8, 16 m)

SPR :1 dosis (12m)

Antiamarílica +
:1 dosis (15m)
HvA
 ANAMNESIS
6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

A) ENFERMEDADES ANTERIORES:
• Broncoespasmo/INH/NBZ: Bronquiolitis (2
meses), SOB (1 año 5 meses)
• Nebulizaciones: 3 veces
• EDA x E. Coli (6 meses, hospitalizada 4 días en
“Clínica Pacífico”)
• Convulsiones: Niega
• Neumonías: Niega
• Alergias: Niega
• RAM’s: Niega
B) HOSPITALIZACIONESANTERIORES: 02 (1°
SOB, 2° EDA)
C) CIRUGÍAS/ TRAUMAS: Niega
 ANAMNESIS
7. ANTECEDENTES FAMILIARES

- MADRE: Niega patologías.

- PADRE: Niega patologías.
- ABUELOS/CUIDADORES:
 Abuela materna: HTA
 Tíos maternos: Epilepsia
 Familiares paternos: Patología psiquiátrica
- CONTACTOS TBC / TOSEDORES INTRADOMICILIARIOS: Niega
 ANAMNESIS
8. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

- VIVIENDA: Paredes de adobe, piso de tierra.

• Hacinamiento: NO (Habitan 8 personas y existen 8
habitaciones).
• Colecho: Sí.
• Servicios básicos: Agua de red pública, no desagüe,
electricidad. Almacena agua para cocinar alimentos.
- ANIMALES DOMÉSTICOS: Pollos, patos, perros, gatos.
- FAUNA NOCIVA: Niega.
- OCUPACIÓN DE LOS PADRES:
• Madre: Ama de casa
• Padre: Mototaxista
- INGRESO ECONÓMICO FAMILIA: S/180 x semana
 02
EXAMEN FÍSICO
 EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES SOMATOMETRÍA
Temperatura 36.5 °C PESO 8.3 Kg
Frecuencia cardiaca 115 lat/min (110-130)
TALLA 74 cm
Frecuencia respiratoria 25 resp/min (20-30)
SatO2 97% IMC 15.2 kg/m2

FiO2 0.21 PC 42 cm
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
DESNUTRICIÓN CRÓNICA

I P/T = 8.3/9X100 = 92

I T/E= 74/81X100 =
91
 EXAMEN FÍSICO
▪ Estado general : AREG CABEZA
▪ Estado de nutrición : AMEN
▪ Estado de hidratación : AREH CRÁNEO Normocéfalo, leve depresión en línea sagital.
FONTANELAS Y
No se palpan fontanelas,
FASCIES No características SUTURAS

CARA Simétrica, no edema

No coopera en el examen
ACTITUD Pupilas: isocóricas, fotorreactivas
físico
OJOS Escleras: no ictéricas
Conjuntiva: no inyección conjunctival
Normotérmica, no
PIEL Y ANEXOS ictericia, no cianosis, no OÍDOS Pabellón: Buena implantación, CAE permeable
lesiones
NARIZ Central, simétrica, fosas nasales permeables
TCSC Escaso, no edemas

Mucosas orales semihúmedas

BOCA Y LENGUA
LINFÁTICOS No adenopatías Orofaringe: no congestiva
 EXAMEN FÍSICO
CUELLO Móvil, simétrico, no masas palpables
ABDOMEN
TÓRAX Inspección:
Blando/depresible, RHA aumentados, no dolor a la
Inspección: Simétrico, movil, no protuberancias ni palpación, no visceromegalia.
deformaciones
AP RESPIRATORIO
Auscultación: MV + en ACP, escasos roncantes a

AP
predominio de HTD
GENITO-URINARIO
Auscultación: RCR, no soplos
CARDIOVASCULA
Pulsos periféricos: presentes Diferido
R
 EXAMEN FÍSICO
SNC OSTEOMUSCULAR
Despierta, conectada con el medio, no tolera contacto Se evidencia prominencia lumbar
Hipotonía muscular

FUNCIÓN
Hipotonía global
MOTORA
FUNCIÓN
Sin alteraciones
SENSITIVA

REFLEJOS Conservados
EXAMEN FÍSICO
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
HEMOGRAMA COMPLETO

Hematocrito disminuido
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
HEMOGRAMA COMPLETO

Neutrófilos: 6.2 mil/mm3

Linfocitos: 5.9 mil/mm3
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMEN COPROLÓGICO COPROCULTIVO
FUNCIONAL
E. Coli BLEE +

UROCULTIVO

E. Coli BLEE +
EXAMEN DE ORINA
Leucocitos: 8-10 XC
Hematíes: 4-8 XC
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

ECOGRAFÍA RENAL
No quistes, no litiasis no hidronefrosis
Caliectasia media izquierda
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL RADIOGRAFÍA TORÁCICA
Meteorismo intestinal aumentado Refuerzo de trama bronvascular
bilateral

RADIOGRAFÍA DE
Escoliosis lumbar de convexidad derecha
COLUMNA Lordosis lumbar
LUMBO-SACRA

Durante la primera infancia muchos niños presentan una hiperlordosis lumbar

fisiológica que compensan con una cifosis cérvico-dorsal y un genure curvatum. Es
una forma de mantener el centro de gravedad. Esto no es patológico.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ECOCARDIOGRAMA
Presencia de Foramen Oval Permeable
Shunt izquierda-derecha restrictivo

La fosa oval debe cerrarse poco a poco en fase postnatal,

completándose el proceso generalmente hacia los 2 años
de edad.

>3 mm: CIA

≤ 3 mm: foramen oval permeable
03
PROBLEMAS DE
SALUD
 DATOS BÁSICOS
1. Sexo femenino 17. Sibilancias
2. Lactante mayor (1 año y 6 meses) 18. Poliuria
3. Antecedente de madre con anemia durante el embarazo 19. Examen coprológico funcional: aspecto semilíquido, glucosa
4. Antecedente de SOB recurrente (4 episodios durante este +, PMN 100 XC
año) 20. Coprocultivo: E. coli BLEE+
5. Antecedente de Diarrea crónica (1 mes de duración) a los 6 21. Leucocituria (8-10 x campo)
meses 22. Urocultivo: E. coli BLEE+
6. T/E (-2 DE y -3 DE) 23. Hematocrito bajo
7. P/E (-2 DE Y 2 DE), pero la tendencia de la curva es 24. Eco renal: caliectasia media izquierda
inadecuada 25. Eco abdominal: meteorismo intestinal aumentado
8. PC/E (<p3) 26. Rx de tórax: refuerzo de trama broncovascular
9. Hiporexia 27. Rx de columna lumbosacra: lordosis lumbar, escoliosis
10. Retraso del desarrollo motor grueso, motor fino, lenguaje y lumbar derecha
social 28. Ecocardiograma: Foramen Oval Permeable, shunt izquierda-
11. Hipotonía muscular derecha restrictivo
12. Fiebre 29. Aniticuerpos Herpes Simple, CMV y Rubeola -
13. Aumento de la frecuencia de deposiciones (5 veces/día)
14. Heces semilíquidas
15. RHA aumentados
16. Roncantes
 DATOS BÁSICOS
Antecedente de madre con anemia durante el Retraso del desarrollo motor grueso, motor fino,
embarazo lenguaje y social
Antecedente de Diarrea crónica (1 mes de Hipotonía muscular
duración) a los 6 meses Rx de columna lumbosacra: lordosis lumbar,
T/E (-2 DE y -3 DE) escoliosis lumbar derecha
P/E (-2 DE Y 2 DE), pero la tendencia de la curva
es inadecuada
PC/E (<p3)
Hiporexia
Hematocrito bajo
RETRASO DEL DESARROLLO
PSICOMOTOR

DESNUTRICIÓN
 DATOS BÁSICOS
Antecedente de SOB recurrente (4 episodios
durante este año)
Roncantes
Sibilancias
Rx de tórax: refuerzo de trama broncovascular

SOB
 DATOS BÁSICOS
Fiebre
Aumento de la frecuencia de deposiciones (5 Fiebre
veces/día) Poliuria
Heces semilíquidas Leucocituria (8-10 x campo)
RHA aumentados Urocultivo: E. coli BLEE+
Examen coprológico funcional: aspecto Eco renal: Caliectasia media izquierda
semilíquido, glucosa +, PMN 100 XC
Coprocultivo: E. coli BLEE+
Eco abdominal: meteorismo aumentado

ITU
SD DIARREICO AGUDO
04
IMPRESIÓN
DIAGNÓSTICA
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
DESNUTRICIÓN CRÓNICA

RETRASO DEL DESARROLLO

PSICOMOTOR

SINDROME DE OBSTRUCCIÓN
BRONQUIAL

EDA x BLEE+

ITU x BLEE +
05
PLAN DE TRABAJO
 PLAN DIAGNÓSTICO

• Solicitar Hemograma completo, perfil de

coagulación, examen de orina, urea, creatinina y
perfil tiroideo
• Solicitar urocultivo, coprocultivo
• Descartar TORCH
• TAC cerebral
• Ecografía abdominal y renal
• Ecocardiografía
• Radiografía de tórax
 PLAN TERAPÉUTICO
• Reposo
• CFV
• LM + Dieta blanda hiperproteica
• Meropenem 250 mg c/8hrs
• Dextrosa 5% 1000cc+ NaCl 20% 40 cc+ KCl 20% 10 cc → 42cc/h
• Paracetamol 100mg/ml: 21 gts condicional a fiebre
• Salbutamol 100mcg/dosis: 2 puff cada 3 hrs
• Simeticona 8 gotas PRN a gases/cólico
• Milpax 1 cc c/30 min después de comer
• Omeprazol 5 mg VO c/24 h en ayunas
• Sulfato de Zinc jarabe 20 mg VO
• Terapia física y rehabilitación
PLAN TERAPÉUTICO
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
RETRASO GLOBAL DEL DESARROLLO
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
 INFECCIÓN DEL
TRACTO URINARIO
 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
UROCULTIVO: + E.
Coli BLEE +

Meropenem: 100 mg/Kg/d 3 250 mg

dosis c/8h
MUCHAS
GRACIA
S
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