Presentado por:

Dra. Digna Ramón

Introducción
• La mordida abierta anterior es una maloclusión donde los incisivos superiores no
cubren verticalmente a los incisivos inferiores en su cara vestibular.
• Sin embargo, esta definición podría coincidir con una mordida borde a borde a nivel
anterior y clínicamente lo que veríamos sería una ausencia de la sobremordida.
• En una oclusión ideal lo normal es tener 1/3 de sobremordida, por lo que también
podríamos definir la mordida abierta anterior como una maloclusión donde los
incisivos superiores verticalmente cubren menos de 1/3 o 2-3mm a los incisivos
inferiores en su cara vestibular.
• El tratamiento de la mordida abierta con alineadores clásicamente ha sido un reto
para el ortodoncista.
• Kravitz realizó un análisis clínico prospectivo, concluyendo que el movimiento
menos alcanzable fue el de extrusión (29,6% de media)
 CASO CLINICO
• Paciente adulta de 38 años que viene
referida por un ortodoncista para
realizar tratamiento de cirugía
ortognática. En la exploración facial en
reposo observamos el tercio inferior
aumentado.
• En la imagen lateral se aprecia un
perfil convexo
• En la foto de sonrisa vemos unos
corredores bucales estrechos con una
compresión dental, junto con una leve
sonrisa gingival posterior.
• En la foto de sonrisa vemos unos corredores bucales estrechos con
una compresión dental, junto con una leve sonrisa gingival posterior.
• Observamos que el labio cubre 1.5mm los incisivos superiores, por lo
que no se muestra encía a este nivel. Además, ya en la foto extraoral
vemos una posición alterada de la lengua.
• En las imágenes intraorales, podemos ver una mordida abierta anterior que va
desde el segundo premolar superior derecho hasta el primer molar superior
izquierdo con una curva de Spee invertida.
• La línea media inferior está desviada hacia la derecha.
• A nivel transversal vemos una compresión a nivel posterior y torque negativo en
ambas arcadas.
• A nivel sagital, nos encontramos con una clase II molar derecha y una clase I molar
izquierda, mientras que la clase canina no es valorable debido a la mordida abierta.
• También se aprecia una gingivitis a nivel anterior ocasionado posiblemente por la
ausencia de sellado labial debido a la mordida abierta.
• Ligero apiñamiento y reconstrucciones a nivel de los primeros molares inferiores
RADIOGRAFICAMENTE
• En la radiografía panorámica observamos la presencia de las 4 muelas del juicio
junto con la endodoncia de los primeros molares inferiores. Debido a la mordida
abierta vemos que la paciente es incapaz de morder el pin del aparato de rayos
apreciándose contacto a nivel de los cordales.
• En la telerradiografía lateral de cráneo nos encontramos con una mandíbula de
clase I por tamaño y clase II por posición, es decir, existe una posterorrotación
secundaria de la mandíbula.
• A nivel vertical vemos un patrón mesofacial con una altura facial anteroinferior
(AFAI) aumentada 10mm según McNamara.
• Los incisivos se encuentran en vestíbulo versión, tanto los superiores como los
inferiores, estando el ángulo interincisivo disminuido 10º.
• Vemos una mordida abierta a nivel dental de 6.6mm
EXPLORACIÓN FUNCIONAL
• En la exploración funcional manifiesta problemas esporádicos en la
articulación temporomandibular, dolor en la espalda y artrosis
cervical. Encontramos un problema de deglución atípica e
interposición lingual.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
a) Cirugía ortognática. Que es motivo de consulta del paciente.
b) 4 extracciones. Podrían ser de segundos premolares o de primeros molares debido
a las endodoncias.
c) Intrusión de molares con microtornillos y extracción de las muelas del juicio.
d) Expansión, intrusión posterior y extrusión anterior sin quitar las muelas del juicio
solo con alineadores.
En un primer lugar descartamos la opción de cirugía ortognática debido a que era una
cara armónica y a juicio del autor, no era un caso tan severo y se podía tratar
ortodóncicamente.
La opción de las extracciones queda descartada debido a que, si hacemos
extracciones disminuiría el espacio para la lengua
La opción de los microtornillos y las extracciones de los cordales es una opción que se
le explicó a la paciente pero que se decidió que solamente se haría si fuese necesario.
PLAN DE TRATAMIENTO ELEGIDO
a) Derivar al logopeda para reeducación lingual.
b) Expansión para aumentar el espacio para la lengua.
c) No proinclinar los incisivos, si es necesario realizar ipr.
d) Extrusión de incisivos superiores para mostrar 1-2mm de encía. e)
Intrusión de premolares y molares para disminuir sonrisa gingival
posterior.
f) No quitar las muelas del juicio para apoyarnos en ellas y favorecer la
expansión
PASO A PASO
• En el primer ClinCheck que recibimos no obtuvimos el protocolo
mejorado para el tratamiento de mordidas abiertas de Invisalign, por
lo que lo modificaron solicitando extrusión absoluta de los dientes
anteriores eliminando otros movimientos innecesarios como el tip
radicular distal para que el software nos colocase los ataches de
extrusión optimizados.
• Al mismo tiempo que solicitaron la
extrusión anterior indicamos que se
produjese la intrusión posterior
(acción-reacción), por lo que también
debía aparecer activado el salto
virtual.
• Si se produce la intrusión de molares,
la mandíbula anterorrotará y en el
lado derecho podría mejorar la clase
II, sin embargo, en el lado izquierdo la
clase I empeoraría y pasaría a clase III.
• Para solventar este problema, se
añadieron recortes para usar elásticos
de clase II en el lado derecho y de
clase III en el lado izquierdo
• Se solicito la expansión en todos los dientes menos en las muelas del
juicio.
• El ClinCheck que aceptaron tenía 21
• El cambio de alineadores se realizó cada 14 días. Se utilizaron
elásticos de clase III en el lado izquierdo de ¼ y 3.5oz para dormir
durante dos meses. Podemos ver las fotos intraorales con el ultimo
alineador numero 21.
• En este punto se decidió realizar un refinamiento para pedir
alineadores adicionales. En el nuevo plan de tratamiento, además de
los ajustes de la oclusión y de mantener los mismos objetivos, se
solicitaron cuatro ataches verticales rectangulares para mejorar la
angulación mesiodistal de los incisivos inferiores. También se solicitó
0.2mm de ipr entre 1.1 y 2.1 y de 3.3 a 4.3 para retroinclinar de los
incisivos y mejorar los triángulos negros
• En el refinamiento
se cambiaron los
alineadores cada 10
días hasta llegar al
último alineador, el
número 16 .
• Podemos ver como
hemos mantenido
las muelas del juicio
en la radiografía
final
• En las fotos finales, nos llama la atención la sonrisa de la paciente
pero, sobre todo, la foto final de perfil ,donde ha disminuido la
convexidad siendo prácticamente un perfil recto, ha disminuido la
altura facial anteroinferior y ha aumentado la distancia cérvico
mandibular.
• El tiempo total de tratamiento activo fue de 15 meses y medio (21x14
días + 16x10 días). Utilizamos como retención fija 3x3 alambre coaxial
de 0.0215”, férula de descargar superior y Essix® inferior tipo c+.