USO DE ANTIBIÓTICOS EN

INFECCIONES RESPIRATORIAS
BAJAS
100%
Neumonía
Adquirida en la
Comunidad

100 %
50 %
0%

Bronquitis Reagudización
Aguda Infecciosa EPOC
<1-5% <75-80%
BRONQUITIS AGUDA
 Bronquitis aguda
Síntomas
• Más frecuente: tos generalmente productiva, con empeoramiento nocturno
• TOS de duración superior a 5-7 días (duración media: 2-4semanas)
• Otros síntomas:
• Expectoración clara, amarillenta, purulento (50% de BA) o incluso hemoptoica
• Disnea leve
• Dolor torácico, febrícula, escalofríos
• Exploración: aumento de los ruidos respiratorios (roncus modificables por la tos, sibilancias por
broncoespasmo, evidenciado por la reducción del FEV1 en 40% BA)
• Importante: distinguir la bronquitis aguda de la neumonía

Etiología:
• Vírica (90-95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus (1-3),
adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus
• No víricas:
• Mycoplasma pneumoniae (2.5%), Chlamydia pneumoniae (2%), Moraxella catarrhalis, Bordetella
pertussis
• Haemophilus influenzae, neumococo (poco frecuentes en adulto sin enfermedad previa)
• No relación etiología “no vírica” con tos ni con aspecto esputo
La sobreinfección bacteriana GRAVE y riesgo de neumonía asociado a la
BA es poco frecuente en individuos sanos (1-5%)
 Bronquitis aguda
Indicaciones de Rx de tórax:
• Focalidad en la auscultación pulmonar (crepitantes, hipofonesis, matidez o
sibilancias)
• Signos de gravedad/inestabilidad hemodinámica
• Fiebre documentada prolongada (> 5-7 días)
• Persistencia de la clínica infecciosa baja evidente tras tratamiento
sintomático (15 días) en presencia de factores de riesgo de complicación
bacteriana:
• Edad avanzada > 75 años
• Comorbilidad importante: enfermedad pulmonar subyacente (EPOC,
bronquiectasias), insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasias,
inmunosupresión, neumonía reciente
• Persistencia de la tos por encima de 8 semanas en ausencia de otras cusas
Sospecha
conocida (tabaquismo, IECA, deERGE,
NAC oAsma/alergia)
de otra patología
Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. CHEST, 2006;
129:95S 103S
Necesidad de antibioterapia en Bronquitis Aguda
100
No Antibiotic
80
% Patients

(+) Antibiotic En los pacientes con

60 bronquitis aguda el
40 tratamiento de rutina
con antibióticos no está
20 justificado y no debe
Stott, BMJ 1976 ser ofrecido
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Days with cough

Los antibióticos parecen tener un efecto beneficioso moderado en los

pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda.
• Menos de un día de promedio de duración de la tos
• Dudosa significación clínica.
La magnitud de este beneficio es similar a la del perjuicio causado por los
efectos adversos potenciales:
• Número necesario para dañar (NND) para los efectos adversos: 33
• NNT (resolución de la tos): 5 y NNT(mejoría general): 14
Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update
Bronquitis aguda:
tratamiento sintomático vs antibiótico
Conclusión :
• No se observaron
diferencias significativas
en el número de días con
tos y aclaramiento del
esputo entre los pacientes
con bronquitis aguda no
complicada tratados con:
• Ibuprofeno
• Amoxicilina/Ácido
clavulánico
• Placebo.
 Uso de antibióticos en Bronquitis aguda

Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is

not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial.
Little P, et al. Lancet Infect Dis 13(2):123–129.

Estudio GRACE: 16 Grupos de 12 paises europeos (España), entre 2007-2010

Ensayo controlado multicéntrico europeo de placebo (n=1023) vs amoxicilina
(n=1038)
RESULTADOS:
• No diferencias significativas en duración de los síntomas calificado como "
moderadamente mala" o peor, ni en la gravedad de los síntomas
• Desarrollo de síntomas nuevos o peores fue significativamente menos frecuentes en
el grupo de amoxicilina (15,9 vs 19,3, p = 0,043 ; NNT: 30 )
• Náuseas , erupción o diarrea fueron significativamente más frecuentes en el grupo de
amoxicilina (NN dañar: 21 , IC 95 % 11 a 174 , p = 0,025)
• Ninguna evidencia de beneficio selectivo en pacientes ≥ 60 años
CONCLUSIONES:
En infecciones respiratorias bajas clínicamente no complicadas (sin sospecha clínica
de neumonía) amoxicilina (1 gr/8h, 7 días) ofrece poco beneficio en AP (en duración y
gravedad de los síntomas), tanto en población general como en > 60 años
Antibióticos en la Bronquitis
Aguda
17 ensayos con 3936 participantes diagnosticados con bronquitis aguda y asignados
al azar para recibir cualquier tratamiento ATB o un placebo o ningún tratamiento.

Pruebas limitadas para apoyar la administración de antibióticos para la BA en los

individuos sanos:
• Recuperación un poco más rápida en algunos pacientes.
• Menor probabilidad de presentar tos (NNTB = 6); tos nocturna (NNTB 7) y una
duración media más corta de la tos. La diferencia de importancia clínica
dudosa.
• Pequeño aumento estadísticamente significativo de los efectos 2º en tratados
con ATB : náuseas, vómitos o diarrea, cefaleas, erupción cutánea y vaginitis.
Podrían tener un efecto beneficioso moderado en personas frágiles y de edad muy
avanzada con multimorbilidad (no incluidas en los ensayos)
La administración de antibióticos debe considerarse en el contexto de los
efectos secundarios potenciales, alta probabilidad de resolución
espontánea y los costos de la administración de ATB ( aumento de la
resistencia a los antibióticos).
Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245.pub3. Link to Cochrane Library.
 ¿Reducen los antibióticos las complicaciones en
Infecciones respiratorias altas?
Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%).

Infección-Complicación Edad Odds ratio NNT P

0,56 4.064
OMA- mastoiditis (todas las edades) (0,37 a 0,86) (2.393 a 13.456)
0,008

Faringitis-absceso periamigdalino 0,84 4.300

0,021
(todas las edades) (0,73 a 0,97) (2.522 a 14.586)
0,68 4.407
CVA - NAC (todas las edades) (0,58 a 0,79) (2.905 a 9.126)
<0,001

0,22 101
0-4 años (0,17 a 0,27) (85 a 125)
<0,001

0,18 96
5-15 años (0,13 a 0,24) (73 a 137)
<0,001
Infección torácica-NAC
0,27 119
16-64 años (0,23 a 0,32) (105 a 136)
<0,001

0,35 39
≥65 años (0,33 a 0,38) (36 a 42)
<0,001

Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. BMJ.
2007 ;335(7627):982.
Interpretación del valor de proteína C reactiva en una infección
del tracto respiratorio inferior (en pacientes sin EPOC)
Valor de
% de Decisión de tratar o no con
PCR Observaciones
casos antibióticos
(mg/L)
1. <PCR Infección respiratoria que se Evitar la prescripción de
20 no puede
~70% diferenciar la infección del tracto respiratorio inferior de
autolimita antibióticos
etiología bacteriana de la viral. ayuda para diferenciar infecciones del
La mayoría
tracto respiratorio inferior tiene una
graves infección
de las Evitar la solas.
que se autolimitan prescripción de
respiratoria que se autolimita. antibióticos en la mayoría de
2.20La PCR
- 50
nunca
~15%
debe considerarse como una
Considerar la PCR junto con los
prueba aislada. La historia
los casos. Considerar la
clínica y la exploración física
factores de son lossignos
riesgo, pilares
y fundamentales.
prescripciónLadiferida
PCR es de
una prueba de diagnóstico adicional
síntomas que puede ser de ayuda
de la infección para
antibióticos
determinar la gravedad Se de la enfermedad.
combinan infecciones
3. La concentración de PCR no day más
autolimitadas información
graves. Es sobreConsiderar
la duración de la
la prescripción de
50 sintomatología
- 100 ~10% de la infección
importanterespiratoria.
considerar antibióticos si se sospecha
comorbilidad, factores de riesgo, infección bacteriana
Biomarcador útil par descartar
signos yinfecciones
síntomas potencialmente graves en las
>infecciones
100 del tracto respiratorio
~5% Infección inferior,
grave cuando laPrescribir
historia antibióticos
clínica y la
exploración física no son concluyentes y tenemos dudas razonables de que
Procalcitonina< 0,10 mcg / L: NO Antibiíotico
el paciente pueda tener un proceso neumónico.
¿Procalcitonina?
procalcitonina> 0,50 mcg / L: Antibioterapia
Antibioterapia en bronquitis aguda

La necesidad de tratamiento antibiótico es excepcional.

Riesgos: neumonía o infección severa con descompnesacion de

enfermedades crónicas de base

Indicadodos en:
• Bronquitis aguda en pacientes con signos de alarma:
• Disnea, taquipnea, dolor torácico, hemoptisis
• En empeoramiento del estado general muy severo
• Cambios en signos vitales (fiebre alta, taquicardia, hipotensión arterial) en pacientes
con enfermedad crónica de base
• Sospecha de infección por Bordetella pertussis
• >65 años en función de graved de la SITUACION BASAL: valorar individualmente
Bronquitis aguda: grupos de riesgo para valorar el tratamiento antibiótico
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2008)
Síntomas no se solucionan o empeoran tras 10-14 días en pacientes con alto
riesgo de compromiso sistémico como consecuencia de infección
• Inmunosupresión severa
Pacientes con alto riesgo de • Insuficiencia cardiaca congestiva en tratamiento farmacológico
complicaciones de la BA • Insuficiencia respiratoria crónica (O2 domiciliario)
por presentar comorbilidad • Insuficiencia renal crónica grave (G4 < 30 ml/min 1,73 m 2)
importante en riesgo de • Insuficiencia hepática crónica
descompensarse • Enfermedades neuromusculares crónicas
• Fibrosis quística
• Diabetes mellitus tipos 1 ó 2 ( >10-15 años de evolución,
Pacientes > 65 años con ≥ 2 indulino-dependiente)
o • Insuficiencia cardiaca congestiva en tratamiento farmacológico
Pacientes > 80 de años con ≥ • Uso concurrente de corticoides orales. Uso diario ≥ 10 mg de
1 de los siguientes criterios prednisona al día o equivalente, ≥ un mes)
• Hospitalización en el año previo

Sospecha de infección por Bordetella pertussis

• 7-32% de adultos con tos persistente (a menudo > 3 semanas): 7-32%
• Criterios diagnóstico de caso de infección por Bordetella pertussis
• Cultivo nasofaringe posterior (muestra por hisopo nasofaríngeo o aspirado)
 https://youtu.be/rsPKOo8lfl8
 Tos ferina. Definición de caso UE, 2012

Criterios clínicos  Cualquier persona con tos que dure al menos dos semanas y al
menos una de las tres siguientes:
• Tos paroxística
• Estridor inspiratorio
• Vómitos provocados por la tos
• o Cualquier persona diagnosticada de tos ferina por un médico
• o Niños < un año con episodios de apnea

Criterios de laboratorio  Al menos uno de los tres siguientes:

• Aislamiento de B. pertussis en una muestra clínica.
• Detección del ácido nucleico de B. pertussis en una muestra clínica
• Respuesta de anticuerpos específicos de B. pertussis
• Los resultados de la serología deben interpretarse según el estado de vacunación

Criterios epidemiológicos:
• Vínculo epidemiológico entre humanos y humanos
• Período de incubación 6-20 días, más a menudo 10 días. Contacto con un caso confirmado 6-20 días antes del
inico de los síntomas

Caso sospechoso: Caso probable: Caso confirmado:

• Persona que cumple los
criterios clínicos.
• Persona que cumple los
criterios clínicos y tiene
vínculo epidemiológico
con un caso
confirmado.
• persona que cumple los
criterios clínicos y de
laboratorio.
 Bronquitis aguda
Pautas de tratamiento antibiótico

Infección potencialmente grave: Etiología

• Viral (95%)
• Amoxicilina 500/8 horas, 5 días • M. pneumoniae
• Claritromicina 500mg/12 h, 5-7d • Ch. pneumomiae
• H. influenzae

Sospecha de infección por Bordetella pertussis

• Elección:
• Eritromicina 500 m81h (7 días)
• Claritromicina 500 mg/12 h (7 días)
• Azitromicina 500 mg/día (3 días)
• Alternativo:
• Trimetoprim Sulfametoxazol800 mgl160 mg112 h (7 días)
NICE clinical guideline 69. July 2008
Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update
 Tratamiento sintomático de la
bronquitis aguda
 Fundamental explicar al paciente la historia natural de la
enfermedad y no generar falsas expectativas de curación de los
síntomas (tos). Duración media de 3-4 semanas
 Mantener un adecuado nivel de ingesta de líquidos:
 Beber en cantidades excesivas puede incrementar el riesgo de hiponatremia
 No está indicado el uso de:
 Mucolíticos
 Antitusígenos (codeína). Dextrometorfano ha mostrado mayor efectividad,
aunque modesta, para mejorar el descanso nocturno en adultos
 Antihistamínicos
 Corticoides inhalados
 Broncodilatadores. Ligero beneficio cuando hay broncoespasmo acompañante

Woodhead M et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections.
Clin Microbiol Infect. 2011;17 Suppl 6:E1-59.
 Conducta a seguir ante un paciente con bronquitis aguda
(1) Criterios clínicos de
Tos +/- expectoración +/- fiebre gravedad BA:
• Disnea severa
de > 7 días de evolución en paciente no EPOC • Frecuencia respiratoria ≥30
resp/min
¿ Gravedad clínica SI Remitir a • Comorbilidad significativa
(1)? hospital grave descompensada
(enfermedad cardiovascular
SI NO
NO activa, fibrilación auricular,
SI ¿ Sospecha deNO cor pulmonale, insuficiencia
neumonía (1)? renal crónica avanzada,
Rx Tórax grave, hepatopatía crónica,
inmunosupresión severa)
¿Alto riesgo de
• Disminución del nivel de
S ¿Neumonía NO complicaciones: consciencia
I ? >65 a + 2 FR • Inestabilidad hemodinámica)
>80 a + 1 FR (2) ? (2) Sospecha de neumonía
• Signos de consolidación
NO S parenquimatosa (matidez a la
I percusión, disminución del
murmullo, estertores,
Manejo
Tratamiento egofonía o broncofonía) o de
específico de ¿ Sospecha inflamación pleural (roce
con
neumonía epidemiológica de pleural)
antibióticos
(2) FR de infección grave
infección B. pertussis? • Hospitalización en el año
previo
• Diabetes (tipo 1 ó 2)
S NO • Insuficiencia cardiaca
I congestiva en tratamiento
• Uso concurrente de
corticoides orales ) Uso diario
Tratamiento sintomático sin antibiótico ≥ 10 mg de prednisona al día
Tratamiento antibiótico o equivalente, ≥ un mes)
Valorar prescripción diferida en caso de
específico, tras confirmación
empeoramiento progresivo o no mejoría en 14
microbiológica
días desde inicio