LESION MEDULAR

- Definición
- Causas y epidemiologia
- Fisiopatología
- Diagnostico y diagnostico diferencial
Introducción
La medula espinal está diseñada como eje transmisor, regulador y
modulador de múltiples funciones neurológicas. A pesar de su
compleja fisiología, el tejido medular carece de capacidad intrínseca de
regeneración, de tal forma que su lesión puede ser pequeña pero con
gran repercusión neurológica, en función de la actividad del área
dañada y el nivel anatómico involucrado.
Las investigaciones llevadas a cabo en los últimos 20 años, han
cambiado el antiguo concepto de irreversibilidad total, por lo que los
esfuerzos se centraban en la mejoría funcional a través de la
rehabilitación, una vez superada la fase aguda tras los cuidados
iniciales.
Lesión medular: Definición

La Lesión Medular (LM) se define como un proceso

patológico de etiología variable que resulta de la alteración
temporal o permanente de la función motora, sensitiva y/o
autonómica. En otras palabras, es el daño que sufre la
médula espinal que conlleva déficit neurológico con efectos
a largo plazo que persisten a lo largo de la vida. Todas estas
alteraciones habitualmente se presentan por debajo del nivel
de la lesión.
 Causas y epidemiologia
La etiología de la LM puede ser congénita o adquirida. Sin embargo, el primer
caso está considerado más como una anomalía compleja del desarrollo de la
médula espinal que una lesión.
La LM adquirida puede presentarse tras distintos mecanismos que conllevan a la
lesión tisular. Los más comunes son:
• Destrucción
• Compresión
• Isquemia
En la mayor parte de los casos la LM ocurre debido a una combinación de 2 o 3
mecanismos con el consecuente edema medular que, a su vez, condicionará un
mayor daño tisular.
 Causas y epidemiologia
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que para el año 2020 la LM
ocupará una de las 5 principales causas de discapacidad a nivel mundial, con gran
impacto socioeconómico que representa para la persona, la familia y el estado.
Se estima que los costos de hospitalización durante el primer año de LM se
encuentran en un promedio de entre 60.000 y 100.000€ con unos costos aproximados
directos/año de 12.000-20.000€.
Es prioridad desarrollar programas de atención primaria y/o preventiva del lesionado
medular, que ayuden a evitar las complicaciones médicas con los consecuentes
ingresos hospitalarios. Esta reducción del número de complicaciones e ingresos
hospitalarios no solo disminuirá los costes al Sistema de Salud, sino que también
mejorará la esperanza y la calidad de vida de la persona con LM.
 Causas y epidemiologia
La incidencia de LM en Europa ha aumentado. En España se estima en 12-20 casos nuevos por
millón de habitantes cada año. La relación por género es de 3:1 hombres por mujeres. La
principal causa es traumática con predominio de accidentes de tráfico.
 Causas y
epidemiologia
Actualmente no existen datos fiables sobre la
prevalencia de LM, ya que las causas de LM
no traumática son variadas y falta un registro
fiable a nivel mundial y, por tanto en nuestro
país, sobre ellas. Por esto lo único que se
puede afirmar es que en las últimas décadas
la epidemiología de la LM ha cambiado con
un mayor porcentaje de tetraplejias y lesiones
completas. Además actualmente se sabe que
la LM traumática se presenta más
frecuentemente en menores de 40 años
mientras que la no traumática en personas
mayores de dicha edad.
Diagnostico y diagnostico diferencial
Como en cualquier otra patología, es importante realizar el diagnóstico de
LM de forma correcta y oportuna.
El principal motivo de consulta o sintomatología referida por el paciente
suele ser debilidad y/o pérdida de la función sensitiva.
Ante la sospecha de una LM se debe examinar el sistema nervioso por
completo para descartar etiologías distintas a la LM adquirida y, en el caso de
LM traumática, daños a otro nivel (por ejemplo, a nivel cerebral por
traumatismo craneocefálico) y/o lesiones medulares múltiples (en más de un
nivel). Una buena valoración de la clínica puede traducirse en el diagnóstico
oportuno con un menor número de pruebas diagnósticas.
Diagnostico y diagnostico diferencial
Como se ha mencionado previamente, la LM puede deberse a
múltiples causas; por lo que la principal dificultad diagnóstica aparece
en la identificación del origen de la misma (sobre todo en el caso de las
no traumáticas). Esto es importante ya que, de acuerdo con la causa, el
tratamiento y el pronóstico pueden variar. Por ejemplo, no tiene el
mismo tratamiento ni pronóstico una LM debida a una compresión por
un absceso intramedular (proceso infeccioso) que una lesión por una
compresión medular metastásica (proceso neoplásico), aunque ambas
se presenten como una LM incompleta nivel D8 como consecuencia
del diagnóstico primario.
Diagnostico y diagnostico diferencial
 También es importante realizar el diagnóstico diferencial con las
diversas patologías degenerativas del sistema nervioso que, primaria
o secundariamente, pudieran presentarse con una LM; tales como
esclerosis múltiple, enfermedades de la neurona motora (ELA,
parálisis bulbar progresiva, atrofia muscular progresiva,…),
polineuropatías periféricas (síndrome de Guillain Barré, neuropatías
hereditarias, síndrome post-polio, polineuropatía del estado crítico).
En todos estos casos es importante identificar si la patología afecta a
la médula espinal o no y, en el primer caso, identificar el momento
en que lo hace.
Clasificación y Síndromes Medulares
 Nivel y Grado de Afectación Según la Escala de ASIA
 Síndromes Clínicos
 Escalas de Medición y Capacidades Funcionales Según el Nivel de
Lesión
Existen varias formas de clasificar la LM. Según su causa se puede
clasificar en traumática y no traumática. De acuerdo con el mecanismo
de lesión, en lesión por hiperflexión, por flexión con rotación, por
hiperextensión y por compresión. Según su nivel de lesión en cervical,
dorsal y lumbosacra. Y de acuerdo con la extensión, en completa e
incompleta.
 Nivel y Grado de Afectación Según la
Escala de ASIA
 Los estándares internacionales para la clasificación neurológica y funcional
de la LM consisten en un sistema de clasificación ampliamente aceptado
que describe tanto el nivel como el grado de la lesión basándose en una
exploración neurológica de la función motora y sensitiva sistemática. Esta
clasificación se conoce como la Escala de Medición de la Discapacidad de
la Asociación Americana de Lesión Medular (ASIA), o Escala de ASIA.
Fue aprobada inicialmente por la Sociedad Médica Internacional de
Paraplejia (IMSOP) en el año 1992. Posteriormente fue revisada en el año
1996, en el año 2000 y, la última, en el año 2006.
Nivel y Grado de Afectación Según la
Escala de ASIA
 Es importante mencionar que esta escala permite el registro de
elementos necesarios y opcionales. Para completar el formato de
registro de la Escala de ASIA es necesario evaluar la función motora
en 10 miotomas desde C5 hasta T1 y a partir de L2 hasta S1 y de la
función sensitiva en los 28 dermatomas desde C2 hasta S5. Esta
exploración se realiza de forma sistemática siempre a ambos lados
del cuerpo.
 Nivel y Grado de Afectación
Según la Escala de
ASIA
Con respecto a los registros necesarios de la
función sensitiva, se exploran dos aspectos de
la sensibilidad: la sensibilidad al pinchazo y la
sensibilidad ligera. La apreciación del
pinchazo, o tacto ligero, en cada uno de los
puntos clave se califica separadamente en una
escala de tres puntos:
En cuanto a los elementos opcionales del
apartado de sensibilidad, se puede registrar la
capacidad para identificar la posición y la
conciencia en relación con la presión/dolor
profundo. En ambos casos se puede utilizar la
escala de ausente, dañada y normal.
Músculos “clave”
 C5 = Flexores de codo (biceps)
 C6 = Extensores de muñeca (extensores del carpo)
 C7 = Extensores de codo (triceps)
 C8 = Flexores de dedos (flexor profundo)
 T1 = Intrínsecos de la mano (abd. 5 dedo)
 L2 = Flexores de cadera (ileopsoas)
Músculos “clave”
 L3 = Flexores de rodilla (duadriceps)
 L4 = Dorsiflexores de pie (tibial anterior)
 L5 = Extensores de primer dedo (extensor largo del primer
dedo)
 S1 = Flexores plantares (triceps sural)
 S2-S5 = Se usa el nivel sensitivo y esfínter anal para
localizar el seg. neurológico más bajo)
 Nivel y Grado de
Afectación Según la
Escala de ASIA

Para la evaluación de la función

motora, el registro necesario requiere
la exploración de la fuerza del
músculo clave derecho e izquierdo
que corresponda a cada uno de los
diez miotomas mencionados. Cada
músculo clave debe evaluarse en una
secuencia craneocaudal. La fuerza
muscular se gradúa según una escala
de seis puntos:
Fisiopatología
 El trauma raquimedular abarca simultáneamente las meninges, los
vasos sanguíneos y el tejido nervioso.
 Las características del trauma son multifacéticas y se pueden
relacionar con los siguientes cuatro aspectos:
 cambios morfológicos de la médula
 hemorragia y daño vascular
 cambios estructurales en la sustancia gris y blanca
 respuesta bioquímica secundaria al trauma.
Fisiopatología
En la mayoría de las lesiones medulares, la dura y la aracnoides
permanecen intactas. Las arterias espinales anterior y posterior
usualmente son respetadas. Sin embargo, aun con grados moderados de
trauma, pequeños vasos intramedulares pueden ser lesionados, lo cual
produce hemorragia y lesión tisular; la disrupción traumática de estos
vasos produce disminución del flujo tisular, lo cual conduce a necrosis
hemorrágica de la sustancia gris central y a cambios vasculares y
quísticos que se extienden a la sustancia blanca.
Fisiopatología
Las alteraciones ultraestructurales consisten en la apertura de las
pequeñas uniones del endotelio vascular, separación del endotelio de
su membrana basal y acumulación de numerosos trombos de plaquetas.
Estas alteraciones llevan a extravasación de proteínas y edema.
Cambios similares no se han encontrado en la sustancia blanca. Dos
aspectos deben tenerse siempre presentes:
 los cambios patológicos primarios son secundarios a una alteración
de la microcirculación
 puede ocurrir alguna reacción metabólica lesiva después del trauma.
 Lesiones más comunes de la médula espinal

Las lesiones de la médula espinal se producen debido a accidentes de tránsito,

caídas desde altura. La mayor parte de las lesiones de la columna vertebral no
afectan su estabilidad intrínseca, porque la médula espinal y las raíces
nerviosas están adecuadamente protegidas. Fuerzas de mayor magnitud y
especialmente aquellas con un elemento de torsión llevan a rupturas
ligamentosas y lesión o desplazamiento óseo. En estas lesiones la médula
espinal puede ser sobre-estirada rasgada o dañada por choque directo con el
hueso. Estas fuerzas externas son modificadas por factores internos, tales como
la fortaleza del hueso, los ligamentos y si los músculos están "en guardia"
anticipando el golpe.
Lesiones más comunes de la médula espinal

Los sitios más comunes para las lesiones de fractura

dislocación son las uniones C5-C6, C6-C7 y D12-L1. Las
regiones torácicas superior y lumbar inferior se encuentran
relativamente protegidas de lesiones.
De acuerdo al nivel de la lesión se clasificarán como
paraplejía o cuadriplejía.
Lesiones más comunes de la médula espinal

La paraplejía es una parálisis de las extremidades inferiores

de todo el tronco o una porción de él. Cuando se afectan
también los brazos se utiliza el término cuadriplejía. La
dislocación fractura de la columna cervical es el resultado de
una flexión repentina o violenta o con menor frecuencia de
una extensión o de fuerzas rotativas u horizontales. La
dislocación fractura vertebral puede derivar de un golpe
directo o de lesiones de aceleración.
Lesiones más comunes de la médula espinal

 Las fracturas dislocaciones toracolumbares son más

frecuentes al nivel de D12-L1 y siguen a una flexión
violenta tal como la que se produce en una caída de altura.
En este caso la fuerza inicial puede golpear el calcáneo
con probabilidad de fracturar estos segmentos óseos, tras
lo cual la fuerza resultante provoca un suficiente grado de
flexión en la unión toracolumbar para producir una
fractura dislocación.
Cambios que ocurren después de la lesión
inicial
Algunas veces la médula espinal está únicamente inflamada después de
la lesión inicial. Cuando la inflamación cede, los nervios pueden
comenzar a trabajar otra vez. Por ahora no existe ningún examen, si
hay alguno, para saber cuantos nervios pueden comenzar a trabajar otra
vez. Entre más tiempo pase sin evidente mejoría, es menos probable
que pueda ocurrir alguna mejoría. Si hay alguna leve mejoría en la
función, entonces existe notablemente mayor esperanza. Esto no
garantiza que una mayor recuperación pueda ocurrir.
Cambios que ocurren después de la lesión
inicial
Algunas personas tienen movimientos involuntarios, como
temblores o movimientos nerviosos. Estos movimientos son
nombrados espasmos. Los espasmos no son un signo de
recuperación. Un espasmo ocurre cuando un mensaje
equivocado desde un nervio causa que un músculo se mueva.
Frecuentemente las personas no pueden controlar este
movimiento.
Cambios que ocurren después de la lesión
inicial
Además del movimiento y sensación, una lesión en la
médula espinal afecta otras funciones del cuerpo. Los
pulmones, intestinos y vejiga urinaria pueden no trabajar de
la misma manera que ocurría antes de la lesión. También
ocurren cambios en la función sexual. Durante la
rehabilitación, el equipo médico enseña a las personas con
una lesión en la médula espinal, nuevas formas para llevar a
cabo sus funciones corporales.
 Mecanismos de la lesión en el trauma medular.

El nivel más frecuente de trauma es la región cervical media baja (C5-

C6). El siguiente lugar es la unión toracolumbar. Estos dos niveles
coinciden con las áreas de mayor movilidad de la columna espinal.
Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor
del 80%).
En su mayoría, estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por
un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del
"latigazo").
Mecanismos de la lesión en el trauma medular.

Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la

lesión cervical, ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o
luxofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el
tratamiento a seguir.
En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos;
habitualmente son combinados o mixtos.
La médula espinal después de la lesión.

Una lesión de la médula espinal puede ocurrir debido a una

lastimadura o daño debido a una enfermedad de la columna vertebral o
la médula espinal. En la mayoría de las lesiones de la médula espinal,
los huesos de la espalda o vértebras pellizcan la médula espinal. La
médula espinal puede inflamarse. La lesión en realidad puede
desgarrar el cordón espinal y/o sus fibras nerviosas. Una enfermedad o
infección puede causar resultados similares.
La médula espinal después de la lesión.

Después de una lesión en la médula espinal, todos

los nervios por arriba del nivel de la lesión continúan
funcionando normalmente. Por abajo del nivel de la
lesión, los nervios de la médula espinal no pueden
enviar mensajes entre el cerebro y las diferentes
partes del cuerpo tal y como lo hacían antes de la
lesión.
La médula espinal después de la lesión.

El médico examina a la persona para saber que clase de daño tiene la médula
espinal. Las radiografías muestran en que parte de las vértebras a ocurrido el
daño. El médico también hace la prueba de pinchar con una aguja para darse
cuenta que tanta sensación tiene la persona en todo su cuerpo (nivel
sensorial). El médico también pregunta, "¿Qué partes del cuerpo puede usted
mover?" (Nivel Motor). Los exámenes que el médico practica son
importantes porque le dejan saber cuales nervios y músculos están trabajando.
Cada lesión de la médula espinal es diferente. La lesión en una persona es
descrita por su nivel y por su tipo.
CLASIFICACION DE LA LESION
MEDULAR: Clinica
 Lesión parcial o total.
El tipo de lesión de la médula espinal es clasificada por el médico
como parcial o total. La lesión total es como si cortaran todo el
servicio telefónico de un edificio. Ningún mensaje puede llegar a las
oficinas. Una lesión parcial es como si suspendieran el servicio
telefónico en solo algunas oficinas del edificio. Algunas mensajes
logran pasar hacia algunas oficinas, mientras otras no. La cantidad y el
tipo de mensajes que pueden pasar entre el cerebro y las diferentes
partes del cuerpo puede depender de como algunos nervios han sido
dañados y otros no.
CLASIFICACION DE LA LESION
MEDULAR: Clinica
 Lesión parcial o total.
Algunas personas con una lesión parcial pueden tener mucha
sensación pero poco movimiento. Otros pueden tener algo de
movimiento y muy poca sensación. Las lesiones parciales
espinales, varían de una persona a otra debido a que
diferentes fibras nerviosas son dañadas en el cordón espinal
de cada persona.
CLASIFICACION DE LA LESION
MEDULAR: Clinica
Lesión medular incompleta: Existen varios síndromes
descritos en función de la topografía lesional para un
determinado nivel medular
 Síndrome medular anterior
 Síndrome medular central
 Síndrome de Brown-Sequard
 Síndrome medular posterior
Síndrome medular anterior

Suele asociarse con lesiones por hiperflexión, en las que se

producen desplazamientos de la parte posterior del cuerpo
vertebral o del disco hacia atrás, con compresión de los haces
corticoespinal y espinotalámico. Se produce tetra o
paraplejía según el nivel afectado, así como hipoalgesia e
hipoestesia (dolor y temperatura), conservándose la
sensibilidad propioceptiva, vibratoria y táctil. No tiene buen
pronóstico en cuanto a la recuperación neurológica.
Síndrome medular central
Está relacionado con lesiones en hiperextensión y es más frecuente en
el grupo de edad avanzada con lesión medular y radiografías normales.
En la región cervical alta puede ser secundario a fracturas de
odontoides y luxación C1-C2. Se debe a lesión central de la médula
por edema, necrosis, o hemorragia, respetando el área correspondiente
a las extremidades inferiores del haz corticoespinal lateral, por lo que
la parálisis es "suspendida" por predominar en miembros superiores.
La alteración de la sensibilidad es variable y sin patrón determinado, lo
que puede distinguirla de la lesión bilateral del plexo braquial. Tiene
mejor pronóstico que el anterior.
Síndrome de Brown-Sequard
Se trata de una lesión de la mitad lateral de la médula, con lesión
unilateral de los haces corticoespinal y espinotalámico. Es común en
traumatismos penetrantes por arma blanca, y en aquellos en los que
actúan fuerzas de rotación. La parálisis motora es homolateral a la
lesión, y según el nivel afectado puede tratarse de una monoplejía de
un miembro inferior o una hemiplejía.
La afectación de la sensibilidad termoalgésica es contralateral a la
lesión, preservándose la profunda.
Síndrome medular posterior
 Existe lesión de los cordones posteriores con pérdida de
sensibilidad profunda sin otro tipo de déficit neurológico.
Es muy raro.