Primera

Convulsión.
¿Qué Hacer?

Dra. Lilian Jiménez

 Introducción
La primera tarea para el médico que evalúa a un paciente con sospecha de una
convulsión, es estar seguro, en cuanto sea posible, que el paciente claramente tuvo
una convulsión.
Para el efecto hay dos dimensiones que analizar.
a) La primera dimensión: es calificar la crisis en:
 No comicial
 Comicial o convulsiva
Muchos desórdenes pueden ser confundidos con convulsiones.
(Espasmo del sollozo, lipotimias, crisis psicógenas, terror nocturno, etc.)

b) La segunda es caracterizar la convulsión, identificando el tipo de crisis

(para elaborar el plan de trabajo):
 Crisis parcial: Simple
Compleja
Secundariamente generalizada

 Crisis generalizada: Convulsiva

No convulsiva (Crisis de ausencias)
 Escuchar al observador más confiable
 Árbol de decisión ante una 1ª crisis

Convulsión
Crisis Febril Crisis Afebril

Idiopática Sintomática Criptogenética

¿Cuál es el riesgo de
recurrencia?
Es necesario o no tratar?
 Primera Crisis convulsiva no
provocada – Definición
La Liga Internacional contra la Epilepsia define como primera
convulsión no provocada, a la crisis única o múltiple que ocurre dentro
de las 24hr. con recuperación de la conciencia entre una y otra
convulsión.
Excluye de esta definición a las:
Crisis que se presentan en el contexto de un traumatismo de cráneo, meningitis,
tumor, alteraciones metabólicas u otras causas precipitantes agudas . También están
excluidas las convulsiones neonatales y las convulsiones febriles porque requieren
enfoques diagnósticos y terapéuticos diferentes.
 ¿Qué hacer ante una primera convulsión
no provocada?

Lo fundamental es levantar una historia clínica completa y un

examen neurológico minucioso, para:

a) Tipificar el evento
b) Descartar los factores desencadentes
c) Buscar signos de focalización y
d) Determinar la probabilidad de recurrencia.
 Predictores de recurrencia de la
convulsión afebril no provocada

 Etiología sintomática remota.

 Anormalidad epileptiforme en el electroencefalograma.

 Examen neurológico anormal.

 Historia familiar positiva de epilepsia.

No se ha demostrado que la edad al inicio de la primera crisis
y la duración de la convulsión afecten el riesgo de recurrencia.
 Porcentajes de recurrencias según
etiología dentro de los primeros años.

Primera convulsión idiopática /

criptogenética: 30 – 50 % (las crisis idiopáticas con EEG
normal tienen un riesgo de recurrencia acumulativo del 26% a los 3
años)

Primera convulsión sintomática remota: > 50%

 ¿Qué estudios Solicitar?
1. Electroencefalograma(EEG): hay evidencias de clase I y II que
recomiendan este estudio como parte de la evaluación neurológica de un
niño con una primera convulsión no provocada

EL EEG:

 Sirve para tipificar y clasificar la convulsión, evidenciar los sindromes epilépticos,

predecir la recurrencia y elaborar un pronóstico.
 Su realización se sugiere después de las 48hs, para reducir las anormalidades
habitualmente observadas después de una crisis.
 Una anormalidad electroencefalográfica por si sola no es suficiente para hacer el
diagnóstico de una convulsión ni su ausencia excluye a ésta. La historia da sustento
al EEG.
 No es tan urgente como para hacerlo en la sala de emergencias.
2. Pruebas laboratoriales sanguíneas: no se ha demostrado su utilidad para la
toma de decisiones, pero puede ser útil si se desea aprovechar la
oportunidad para un chequeo químico.
3. Punción lumbar: es de valor limitado y debería reservarse para casos
especiales como:
 Presencia de signos meníngeos
 Lactantes muy pequeños (menor de 6 meses) o
 Alteración persistente del sensorio.
4. Neuroimagen:
Una primera convulsión afebril por si sola no es
indicación de neuroimagen. Se lo debe solicitar si
el niño presenta además:

 Déficit focal post ictal que no se resuelve con

las horas

 Estado de conciencia que no retorna a la basal

 Sospecha de lesión estructural.

 Tratar o no tratar ?
El Comité de Neurología de la Academia Americana y el
Comité de Prácticas de la Sociedad de Neurología Infantil,
concluyeron que los anticonvulsivantes pueden disminuir el
riesgo de un 2º evento en los primeros años, pero no mejora el
curso clínico ni la chance de remisión a distancia, es decir:
 El tratamiento con anticonvulsivante ante una primera crisis no
esta indicado para la prevención de una epilepsia y
 Por otro lado el uso de los antiepilépticos deben ser considerados
en situaciones donde los beneficios de reducir el riesgo de una 2ª
convulsión excede a los riesgos de los efectos colaterales
farmacológicos y psicosociales
Por eso, la recomendación final es, que la decisión sea
tomada en forma individual, basada en la evaluación
clínica, el riesgo / beneficio de las drogas y la preferencia
del paciente y/o su familia.
La parte más importante del tratamiento es dar a los padres una
completa información sobre la convulsión y sus implicancias y
los riesgos / beneficios del tratamiento prolongado con
anticonvulsivantes.
 Si se optó por tratar

Estos criterios deben estar presentes:

 Certeza en el diagnóstico
 Riesgo elevado de recurrencia
 Probabilidad de adherencia al tratamiento
 Deseo del paciente, y de sus padres o encargados para iniciar el
tratamiento
 Acción Qué hacer
Obtener una historia detallada de un
Historia observador confiable. Recordar que no
toda sacudida es una convulsión.
Realizar un completo examen clínico y
Evaluación neurológico.
Solicitar un electroencefalograma
Medios diagnósticos Los otros estudios se harán según
historia y examen físico.
Yugular la crisis. El niño normal
Tratamiento no requiere tratamiento
prolongado con antiepiléptico .
La mayoría no requiere derivación
Seguimiento neurológica. El pediatra puede
hacer el seguimiento.
Dar una explicación clara y
completa sobre la convulsión y el
Abordaje riesgo / beneficio del tratamieto.
Enseñar a manejar el 2º evento.
Qué no hacer
No tratar si no se tiene un
diagnóstico cierto. Considerar
otros desórdenes.
No olvidarse del examen del
fondo de ojo, la fuerza
muscular y los reflejos
No omitir los estudios
necesarios ante otras
sospechas.
No asumir que todo paciente
con primera crisis necesita
un antiepiléptico
No sostener que
necesariamente debe
derivarse al neurólogo.
No crear ansiedades
innecesarias en los padres
Muchas
 Perfil para evaluar una convulsión

I. Síntomas Ictales (descriptas por el paciente o un

observador)
 Sensaciones subjetivas anormales: (denominadas auras en el pasado)
como cefaleas, amaurosis, escotomas, parestesias, etc.
 Signos conductuales: cambios en el humor y el
comportamiento.
 Signos vocales: grito, respiración ruidosa, disartria,
palabras ininteligibles.
 Signos motores: movimientos cefálico u
oculares, desviación del globo ocular, cambios
en la postura, sacudidas rítmicas, rigidez o
hipertonías, automatismos (movimientos repetitivos
sin propósito), movimientos focales o
generalizados.
 Signos respiratorios: cambios en el patrón
respiratorio, apnea, cianosis.
 Signos autonómicos: dilatación pupilar, babeo,
cambios en la frecuencia respiratoria y
cardiaca, incontinencia, palidez, vómitos.
 Perdida de la conciencia o inhabilidad para
comprender o hablar
 II. Síntomas Post Ictal
 Amnesia del evento, confusión, letárgia.
 Somnolencia, cefaleas y/o dolores musculares.
 Debilidad focal transitoria (Paralisis de Todd)
 Náuseas o vómitos
 III. Factores asociados
 Edad, historia familiar de epilepsia, desarrollo madurativo y conductual, estado de
salud al inicio del evento, cuadros precipitantes (traumas, tóxicos, de privación de
sueño, alteraciones metabólicas, endócrinas)