Crisis convulsivas

DR. ALEJANDRO GALLEGOS REYES

MEDICO RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR

Definicin
Una crisis convulsiva es una descarga sincrnica excesiva de un grupo
neuronal que dependiendo de su localizacin se manifiesta con sntomas
motores, sensitivos, autonmicos o de carcter psquico, con o sin prdida
de conciencia.
.

Definicin
Las convulsiones pueden ser
sintomticas o secundarias: estmulo transitorio que afecte a la actividad
cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infeccin del sistema
nervioso central).
idioptico sin relacin temporal con un estmulo conocido; cuando stas
ltimas tienen un carcter recurrente se utiliza el trmino epilepsia.

Definicin
EPILEPSIA
La ILAE (Liga Internacional contra la Epilepsia), defini a la epilepsia como
un desorden del cerebro caracterizado por una predisposicin perdurable
para generar crisis epilpticas con las consecuencias neurobiolgicas,
cognitivas, psicolgicas y sociales de esta condicin.

Definicin
CRISIS CONVULSIVA
Crisis Convulsiva Representa un evento de inicio brusco, generalmente
autolimitado, caracterizado por una actividad muscular excesiva, pudiendo
ser:
clnica (contraccin muscular
intermitente y rtmica)
tnica (contraccin muscular
sostenida)
mioclnica (contraccin arrtmica
de un grupo muscular)

Definicin
CRISIS EPILPTICA.
Representa los sntomas (sensoriales, motores, autonmicos o psquicos)
derivados de la activacin excesiva de un grupo de neuronas cerebrales,
que se presentan de forma repetida y crnica, con correspondencia
electroencefalogrfica
SINDROMES EPILPTICOS
Grupo de entidades claramente identificables con caractersticas
electroclinicas, signos y sntomas que definen, distinguen y reconocen a
una entidad clnica

Definicin
ESTADO EPILPTICO.
cualquier tipo de crisis continuas lo suficientemente prolongadas que
pueden producir dao neuronal.
La Liga Internacional contra la Epilepsia define al Estado Epilptico como
"una crisis que no muestra datos de recuperacin de lo que durara una
crisis habitual, crisis recurrentes sin recuperacin del alerta durante el
periodo interictal, o recuperacin de la funcin basal normal del sistema
nervioso
Desde el punto de vista operativo se acepta una duracin mayor de 5
minutos como suficiente para iniciar el tratamiento.

Definicin
CRISIS FEBRILES
Crisis convulsivas generalizadas (6 meses y 5 aos ).
Sin AHF de epilepsia,
Sin patologa neurolgica definida ni datos de neuroinfeccin asociadas.
Sin crisis previa en estado afebril.
Duracin < 15 min.
Sin dficit neurolgico postictal.

Definicin
CRISIS FEBRIL COMPLEJA
Inicio es parcial o focal
Duracin >15 minutos
Periodo posictal prolongado
> de 1 crisis en 24 horas ms de una por
episodio febril
EF con dficit neurolgico.
La primera convulsin febril sucedi con una edad
inferior a los 12 meses de vida.

Etiologa

Factores de riesgo (GPC)

Nios con primer evento convulsivo evitar los factores precipitantes de
crisis convulsivas :
Consumo de alcohol
Suplementos dietticos o energticos: cafena y alcaloides de la efedra
Desvelo
Factores estresantes
Fiebre alta o prolongada
Estmulos luminosos intermitentes
Actividad fsica peligrosa o extenuante

Diagnstico
Mientras
se atiende

Crisis
convulsiva

si
Fiebre?

primera vez?

Hay factor
precipitante?
No fiebre

no

ausencia de infeccin del

SNC y sin antecedentes
de crisis convulsivas:
convulsiones febriles
Sin caractersticas de
conv. Febril: descarar
neuroinfeccin
(meningitis, abscesos
cerebrales)

no

Conocer si ya cuenta con

dx. De enf. Neurolgica,
retraso psicomotor,
medicacin adecuada y
dosis correcta y grado
de control de su crisis.

si

La crisis no podr
controlarse si la causa
desencadenante no es
tratada: hipoglicemia,
hiponatremia, etc.
Valorar traumatismos
previos, HIC, focalidad
neurolgica, ingestin
de txicos.

Diagnstico
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
Antecedentes familiares

Antecedentes personales

PADECIMIENTO ACTUAL

Diagnstico
INTERROGATORIO ESPECIFICO SOBRE LAS CARACTERSTICAS DE LA
CRISIS CONVULSIVAS (GPC)
Qu estaba haciendo el nio justo antes del momento en que inici la
convulsin?
Hubo sntomas sugestivos de un aura y cuales fueron?
Cul fue la secuencia y el tiempo de eventos y los componentes de la
convulsin?
Qu sucedi cuando la convulsin termin?

Diagnstico
INTERROGATORIO ESPECIFICO SOBRE LAS CARACTERSTICAS DE LA
CRISIS CONVULSIVAS (GPC)
Qu fue lo que el nio hizo despus de la convulsin y por cuanto tiempo?
Hubo conciencia durante el evento?
Ocurri falta de respuesta?
Present mirada fija?
Ocurri apertura o cierre de los ojos?

Diagnstico
INTERROGATORIO ESPECIFICO SOBRE LAS CARACTERSTICAS DE LA
CRISIS CONVULSIVAS (GPC)
Hubo temblor de los prpados?
Present desviacin de los globos oculares? (en qu direccin)?
Hubo contraccin facial?
Present rigidez del cuerpo?
Tuvo espasmos caticos de las extremidades?

Diagnstico
INTERROGATORIO ESPECIFICO SOBRE LAS CARACTERSTICAS DE LA
CRISIS CONVULSIVAS (GPC)
Present palidez o cianosis?
Present relajacin de esfnteres?
Hubo algn otro hallazgo autonmico?
Si hubo ms de una crisis convulsiva que tan similares fueron la una de la
otra?.

Examen Fsico.

a) Valoracin del estado general

deben ser diagnosticados con urgencia:
a) sepsis (disminucin de la perfusin perifrica, hipotensin, fiebre, petequias)
b) hipertensin intracraneal (bradicardia, hipertensin arterial, alteracin del patrn
respiratorio, vmitos).
Inicialmente, algunos de estos datos sern difciles de explorar si existe actividad
convulsiva.

Examen Fsico.
b) Exploracin general. En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizar
una exploracin sistematizada por aparatos buscando signos de:

infeccin focal (otitis),

deshidratacin,
lesiones en la piel (manchas de caf con leche en la neurofibromatosis, adenomas
sebceos en la esclerosis tuberosa), etc.

En los lactantes se explorar el nivel de la fontanela (abultamiento en la hipertensin

intracraneal) y se medir el permetro ceflico (microcefalia en las infecciones
congnitas, macrocefalia en la hidrocefalia y en el hematoma subdural).

Examen Fsico.

c) Exploracin neurolgica. minuciosa con especial atencin a los signos de:

Infeccin intracraneal (meningismo, alteracin del sensorio)

focalidad neurolgica.

la medicacin anticonvulsiva puede alterar la valoracin de los signos menngeos o

del nivel de conciencia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

No existe ninguna indicacin sistemtica de pruebas complementarias en los nios

que han tenido una convulsin, su realizacin estar en funcin de la sospecha
etiolgica y de las manifestaciones clnicas.

Nios con epilepsia

las crisis son frecuentes:

Primera
convulsin

Puede ser
precedido das
antes por:

Relacionada con:
Fiebre no muy alta
Enf. viral

irritabilidad

Cambios de humor

1eras. Hrs

1era fase

cefalea

La mayora de los nios llegan en la fase pos crtica, hay que pensar que
lleva convulsionando un tiempo considerable
Crisis prolongada: difcil ser su reversibilidad y peor su pronstico.
urgencia neurolgica: hay que intentar que ceda lo antes posible.
El xito del tratamiento: no eleccin de uno u otro medicamento
antiepilptico, sino el seguir protocolos de actuacin sistematizados.

CLASIFICACION DE EPILEPSIA ILAE 2001 (TIPO DE CE AUTO-LIMITADAS)

CE GENERALIZADAS

CE FOCALES

CE tnico-clnicas (incluidas las variantes que

comienzan con una fase clnica o
mioclnica)
CE clnicas
Sin componente tnicos
Con componente tnicos
CE ausencia Tpica
CE ausencia Atpica
CE ausencia Mioclnica
CE tnicas
Espasmos
CE mioclnicas
Mioclonas palpebrales
Sin ausencias
Con ausencias
CE mioclono-atnicas
Mioclonus negativo
CE atnicas
CE reflejas en sndromes epilpticos
generalizados

CE focales sensitivo-sensoriales
Con sntomas sensitivos elementales (vg. CE del
lbulo occipital y parietal)
Con sntomas sensitivos empricos (vg. CE de la
unin temporo-parieto occipital)
CE focales motoras
Con signos motores clnicos elementales
CE motoras tnicas asimtricas (vg. CE rea
motora suplementaria)
Con automatismos tpicos (lbulo temporal: vg.
CE lbulo temporal medial)
Con automatismos hiperquinticos
Con mioclonus negativo focal
Con CE motoras inhibitorias
CE gelsticas
CE hemiclnicas
CE secundariamente generalizadas
CE reflejas en sndromes de epilepsia focal

CLASIFICACION DE EPILEPSIA ILAE 2001 (TIPO DE CE CONTINUA)

EE GENERALIZADO

EE FOCALES

Estado epilptico generalizado tnico-clnico

Estado epilptico generalizado clnico
Estado epilptico de ausencias
Estado epilptico tnico
Estado epilptico mioclnico

Epilepsia parcial continua de Kojevnikov

Aura continua
Estado epilptico lmbico
Estado hemiconvulsivo con hemiparesia

FACTORES PRECIPITANTES PARA CRISIS EPILEPTICAS REFLEJAS

Estmulos visuales
Luz parpadeante: se especificar el color cuando sea posible
Patrones (formas)
Otros estmulos visuales
Pensamiento
Msica
Comiendo
Actos prxicos
Somato-sensorial
Propioceptivo
Lectura
Agua caliente
Sobresalto

Ausencias:
Corta duracin y alta frecuencia durante el da. No mas de 20 segundos
de duracin, se detiene la actividad motora con alteracin y recuperacin
abrupta de la conciencia. No tienen aura ni estado postictal.
Frecuentemente se precipitan por la hiperventilacin.

Mioclonias
Son sacudidas breves e involuntarias, nicas o en serie, de uno o ms
grupos musculares. Clnicamente pueden ser focales, segmentarias o
generalizadas. Aunque de difcil demostracin, en caso de presentarse
una prdida de conciencia, es de muy breve duracin y no sobrepasa la
duracin de la mioclona. Se precipitan caractersticamente con el
despertar y no hay perodo postictal..

Tnicas
Son contracciones musculares sostenidas que comprometen
simultneamente varios grupos musculares, tanto agonistas como
antagonistas. Tienen duracin variable, de segundos a minutos. Pueden
tener compromiso de toda la musculatura axial o de las extremidades de
manera simtrica o asimtrica, con produccin de posturas en extensin o
flexin.

Clnicas
Son sacudidas bruscas y rtmicas, casi siempre simtricas, que
comprometen de manera alterna grupos musculares flexores y extensores,
con duracin variable de segundos a minutos.

Tnico-Clnicas generalizadas
Tienen inicio sbito con prdida de conciencia, frecuentemente precedida
por un grito o gemido. Aparece luego la fase tnica con posturas alternantes
en extensin o flexin, seguida por la fase clnica algo ms prolongada y
acompaada de fenmenos vegetativos como midriasis, sudoracin y
taquicardia. Caractersticamente hay perodo postictal que puede
prolongarse varios minutos..

Crisis atnicas
Se presentan como prdida sbita y brusca del tono muscular.
Generalmente son de corta duracin y en la clnica pueden tener
compromiso segmentario o generalizado. En este caso se produce la cada
abrupta del individuo, con la produccin de heridas faciales o del cuero
cabelludo.

Crisis focal simples

No hay una alteracin de la conciencia y s hay memoria del evento. Se
presentan como manifestaciones motoras, autonmicas, psquicas o
somatosensoriales que reflejan su origen en un rea cerebral especfica. La
duracin es variable de segundos hasta minutos y no es infrecuente la
progresin a una crisis focal compleja o la generalizacin secundaria.

Crisis focales complejas

Por definicin hay compromiso de la conciencia con amnesia del episodio.
Generalmente exceden los 30 segundos de duracin. Se pueden iniciar en
el lbulo temporal o en reas extratemporales diferentes. Frecuentemente
se producen automatismos como chupeteo, inquietud o movimientos de
exploracin, entre otros. Siempre existe la posibilidad de generalizacin.
Usualmente tienen perodo postictal.

Espasmos infantiles
Esta categora especial de crisis epilpticas se inicia por lo general durante
el primer ao de vida y se presenta como contracciones musculares
simtricas o asimtricas, bilaterales, de aparicin sbita en flexin,
extensin o ambas. Ocurren en salvas y comprometen usualmente los
msculos de la nuca, tronco y extremidades. Se desencadenan durante
perodos de somnolencia o al despertar.

Tipo de convulsiones

Secuencia de actuacin en el tratamiento de las crisis

convulsivas
1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABC).
Va area: Mantener en decbito lateral
(salvo si existe traumatismo previo).
Aspirar secreciones.
Poner cnula orofarngea.
Ventilacin: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubacin
endotraqueal)
Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, auscultacin
pulmonar, pulsioximetra.
Circulacin: Canalizar va IV.
S. Glucosado 5%
Valorar: perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensin arterial.

2. Determinacin de glucemia (tira reactiva). Extraer sangre para

laboratorios (electrolitos, pH, gases, bicarbonato, urea, creatinina,
niveles de anticonvulsivantes).

3. Si hipoglucemia: S. Glucosado 25% 2 ml/kg. IV.

4. Administracin de medicacin anticonvulsiva.

Min. 0-5: Diazepam2 0,3 mg/kg IV en 2-4 min. (max: 10 mg) 0,5 mg/kg rectal.
En los nios menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg IV (50 mg en
recin nacidos).

Min. 5-10: Repetir la dosis de diazepam

Min. 10: Fenitona 15-20 mg/kg IV (max: 1 g) en 10-20 min (monitorizacin
ECG y TA)
Min. 20: Repetir la dosis de diazepam (riesgo de depresin respiratoria)
Min. 30: Fenitona 10 mg/kg IV o fenobarbital 15-20 mg/kg IV.
A partir de este tiempo se considera un status epilptico debindose proceder a la induccin de un
coma barbitrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual es necesario descartar que
exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales, traumatismo, infeccin del
SNC, metabolopata, intoxicacin.

En los neonatos: la primera droga de eleccin es el fenobarbital

15-20 mg/kg IV en 5-10 min. esta dosis puede repetirse a los 10-15
minutos si la convulsin no ha cedido.
Una alternativa es administrar midazolam, es una benzodiacepina
soluble en agua con un comienzo de accin rpido

TRATAMIENTO ANTICONVULSIVO EN EL NIO ASINTOMTICO

QUE PRESENT LA PRIMERA CRISIS CONVULSIVA.
1)Se recomienda ofrecer tratamiento farmacolgico de mantenimiento a
los nios que presentan un primer evento convulsivo cuando se
cumplan 2 de los siguientes criterios:
Menor de 12 meses de edad
Crisis convulsivas parciales
Convulsin prolongada: mas de 15 minutos
Fenmenos post-ictales de mas de 30 minutos de duracin
Dficit neurolgico a la exploracin fisica
Ms de 2 crisis convulsivas (de cualquier tipo) en 24 hs
Estado epilptico
EEG epileptiforme

2) El anticomicial se legir de acuerdo al tipo de crisis convulsiva:

Crisis convulsivas parciales : carbamazepina, lamotrigina,
oxcarbazepina, topiramato o valproato de magnesio
Crisis convulsivas generalizadas: lamotrigina, topiramato o valproato de
magnesio
3) El tratamiento de mantenimiento podr iniciar en el servicio de
urgencias con valproato de magnesio a dosis de 10 mg/kg/da,
fraccionado en 3 tomas; una vez indicado el tratamiento se
podr egresar al nio y referirlo a la consulta externa de neurologa
peditrica.