INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS:

Inhibidores de Colinesterasa

Samuel Marín / Giovanny Gomajoa/Henry Cerón

Médicos internos
Hospital Universitario del Valle
Índice
01 Introducción y 05 Enfoque Diagnóstico
Definiciones

02 Epidemiología en 06 Enfoque Abordaje y

Colombia posibles complicaciones

03 Fisiopatologia
07 Perlas de abordaje y
mensajes para llevar a casa

04 Manifestaciones
clinicas
 Introducción y definiciones
Plaguicida se define como sustancia tóxica útil en la eliminación de plagas
Plaguicidas: Inhibidores de Colinesterasa son los pesticidas más comunes de uso en la
agricultura, siendo los organofosforados, los mas comunes.

Clasificación a partir de su estructura química que induce cuadro clínico diferencial, aunque
permanece con mismo manejo terapéutico.

Organofosforad Ésteres del Ácido Fosfórico

os
Clave: Inhibidores de Colinesterasa también
Carbamat
puede ser encontrada en Fármacos (ex. Neostigmina)
os

Fuentes de información: Virú Loza Manuel André. Manejo actual de las intoxicaciones agudas por inhibidores de la colinesterasa: conceptos erróneos y necesidad de guías peruanas
actualizadas. An.
Fac. med. [Internet]. 2015 Oct [citado 2023 Jul 08] ; 76( 4 ): 431-437. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832015000500015&lng=es .
 Introducción y definiciones
Organofosforados y los carbamatos: 80 % de las intoxicaciones por pesticidas en el
mundo

Carbamatos (Insecticidas) Liposolubles, baja y

mediana toxicidad. Propoxur, Bygon, Isolan,
aminocarb.
**Inhibición reversible a Acetilcolinesterasa

Organofosforados (Rodenticidas) Liposoluble,

pasa BHE, biodegradables, moderada y severa
toxicidad: Lorsban.
**Inhibición irreversible**

Fuentes de información: Virú Loza Manuel André. Manejo actual de las intoxicaciones agudas por inhibidores de la colinesterasa: conceptos erróneos y necesidad de guías peruanas
actualizadas. An.
Fac. med. [Internet]. 2015 Oct [citado 2023 Jul 08] ; 76( 4 ): 431-437. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832015000500015&lng=es .
 Plaguicidas: Naturaleza de Plaguicida
Inorgánico Fabricado a partir de metales (Cu, Plomo, Arsénico)

Vegetales Extraido natural; ex. Piretrinas

Órganos Sintéticos Sintetizados en laboratorio

Microorganismo vivos Agentes naturales usados para el control biológico de

plagas

Se asocia a 85% uso en agricultura y OMS: 186.000- muertes por

15% uso doméstico 4.420.000
autoenvenenamiento
(2022)
Fuentes de información: FERNÁNDEZ A. DANIEL G, MANCIPE G. LILIANA C., FERNÁNDEZ A. DIANA C.. INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS. rev.fac.med
[Internet]. 2010 June
[cited 2023 July 08] ; 18( 1 ): 84-92. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562010000100009 &lng=en .
Plaguicidas: Categoría de Toxicidad

Los Plaguicidas: Inhibidores de

Acetilcolinesterasa pueden ser clasificados en Categoría de
Toxicidad

Clave: Toxicidad de Plaguicidas

varía dependiendo del grado de
toxicidad, dosis y vía de entrada
de la sustancia

Fuentes de información: de toxicidad Ia e Ib C. Función y toxicidad de los ingredientes activos [Internet]. Bcn.cl. [citado el 8 de julio de 2023].
Disponible en: https://www.bcn.cl/obtienearchivo?id=repositorio/10221/27373/2/Plaguicidas_IA_IB.pd f
 Epidemiología en Colombia
Son ampliamente utilizados en nuestro país como OJO: En Colombia hay un “baja tasa”
insumos agrícolas, plaguicidas domésticos y de intoxicaciones por
para el control de vectores de Organofosforados asociados a
subregistro de casos
enfermedades epidémicas

Fuentes de información: INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS QUÍMICAS código: 365 [Internet]. Gov.co. [citado el 8 de julio de 2023].
Disponible en: https://www.ins.gov.co/BibliotecaDigital/PRO-Intoxicaciones.pdf
 Epidemiología en Colombia
● Hombres 59,3% con (13470 casos)
● <18 años representan
el 37,3% (8483
casos)
● <5 años representan el 16,7% (3784
casos)
La principal vía de intoxicación es oral
62,2% Principales lugares de exposición
son:
-Hogar (54,2%)
-Vía pública (18,7%)
-Lugar de trabajo (10,7%)
-Bares (7,8%).
Fuentes de información: Boletín Epidemiológico [Internet]. Gov.co. [citado el 8 de julio de 2023].
Disponible en:
https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Paginas/Vista-Boletin-Epidemilogico.aspx
 Fisiopatología
Vía de entrada: Alto volumen de distribución/ Fácil paso de Consideraciones: *Plaguicidas son
altamente volátiles, por lo que son de fácil
Cutánea, oral, BH/Volátil Metabolismo Hepático/Eliminación inhalación.
inhalado renal

FOSFORILACIÓN
Organo de Acetilcolinesterasa
fosforados
→ Colinestera
Compuestos sa
orgánicos de Liposolubl
fósforo e

Acetilcolin Hiper estimulación de neuronas

Uniones Colinérgicas
a colinérgicas

Hiperestimulación Simpática/ Muscarínicos/ Mioneurales/

Ganglios Autónomos (nicotinicos)

Fuentes de información: FERNÁNDEZ A. DANIEL G, MANCIPE G. LILIANA C., FERNÁNDEZ A. DIANA C.. INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS. rev.fac.med [Internet]. 2010 June
[cited
2023 July 08] ; 18( 1 ): 84-92. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562010000100009&lng=en .
 Manifestaciones Clínicas
Las intoxicaciones por Inhibidores de Colinesterasa produce 3 cuadros
clinicos**
Intoxicación Aguda Síndrome Intermedio Neuropatía retardada
Sindrome Colinergico 24-48 horas post Fluor

Cambios de CC asociados a → Síntomas CC Toxidromo

Extrapiramidales + Psiquiátricos a. Aumento de
(depresión, ansiedad, alucinaciones, secreciones bronquial
agresividad) y alteraciones del es
neurodesarrollo. b. Debilidad muscular
(Neuropatía)
Clave: CC varía con agente ingerido, c. Alteración de estado
tiempo de exposición, edad y patologías de conciencia
del paciente. (Convulsión)
Fuentes de información: FERNÁNDEZ A. DANIEL G, MANCIPE G. LILIANA C., FERNÁNDEZ A. DIANA C.. INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS. rev.fac.med [Internet]. 2010 June
[cited
2023 July 08] ; 18( 1 ): 84-92. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562010000100009 &lng=en .
 Intoxicación Aguda: Síndrome Colinérgico
Causa: Estimulación excesiva de receptores de Acetilcolina.
- Dependiente de niveles de actividad de la
Colinesterasa.

Tiempo: Pocas horas - 12 horas después de la exposición.

***Los niños presentan mayor efectos
nicotínicos que los adultos.***

SLUDGE

Fuentes de información: FERNÁNDEZ A. DANIEL G, MANCIPE G. LILIANA C., FERNÁNDEZ A. DIANA C.. INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS. rev.fac.med [Internet]. 2010 June
[cited
2023 July 08] ; 18( 1 ): 84-92. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562010000100009&lng=en .
 Síndrome Intermedio
Ocurre posterior a los efectos agudos (10-40%).
Es la principal causa de mortalidad por falla ventilatoria (Soporte por 7-21
d).

Tiempo: 24-96 horas después de la exposición.

Clave: Ocurre en pacientes con inhibición prolongada de la

acetilcolinesterasa. (La presencia no depende del tipo de agente
consumido)

CC: Debilidad de los músculos proximales, flexores del cuello, lengua.

Debilidad de los músculos respiratorios /Compromiso de la Fx.
respiratoria. Disfunción/ausencia de reflejo miotendinosos.
Compromiso de pares craneales (principalmente el 6 par)
Fuentes de información: FERNÁNDEZ A. DANIEL G, MANCIPE G. LILIANA C., FERNÁNDEZ A. DIANA C.. INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS. rev.fac.med [Internet]. 2010 June
[cited
2023 July 08] ; 18( 1 ): 84-92. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562010000100009&lng=en .
 Neuropatía Retardada ***La recuperación puede ser PARCIAL / TOTAL
hasta 12 meses dependiendo de la
rehabilitación.
Ocurre principalmente con compuestos que contengan FLÚOR.

Tiempo : 1-4 semanas después de la exposición al tóxico.

Mecanismo: Inhibición de la enzima axonal (Esterasa neurotóxica) + Incremento

del Ca
intracelular por alteración de la enzima calcio - calmodulina quinasa II DEGENERACIÓN
→
AXONAL.

Manifestaciones clínicas:
- Polineuropatías predominante motora (flácido)
- Manifestaciones sensoriales que afecta los músculos distales de las
extremidades (debilidad ascendente de predominio distal, ataxia, atrofia
muscular, hiperreflexia)
- Calambres/ Parestesias/ Hipoestesia
- Dolor neuropático
Fuentes de información: FERNÁNDEZ A. DANIEL G, MANCIPE G. LILIANA C., FERNÁNDEZ A. DIANA C.. INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS. rev.fac.med [Internet]. 2010 June
[cited
2023 July 08] ; 18( 1 ): 84-92. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562010000100009&lng=en .
Enfoque Diagnóstico: Px Colinesterasa**
D Efecación

U rination (Micción) S Alivación

L Acrimación

M iosis U
Rination (Micción)
roncorrea / Bradicardia / Broncoespasmo
B D
E Mesis Rowsiness

Acrimación / Letargo E
G mesis
Astricos (Calambres)

L Alivación

Fuentes de información: FERNÁNDEZ A. DANIEL G, MANCIPE G. LILIANA C., FERNÁNDEZ A. DIANA C.. INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS. rev.fac.med [Internet]. 2010 June [cited
2023
July 08] ; 18( 1 ): 84-92. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562010000100009&lng=en .
 Enfoque Diagnóstico
HC + EF (Tóxico, Absorción, Sospecha inicial
Cuadro clínico) Px DUMBELS**

Confirmación diagnóstica

Disminuyen los niveles de Medición actividad de la

actividad de la Colinesterasa Colinesterasa Electrométrico de
Michael
Colinesterasa plasmática Colinesterasa eritrocitaria. Colorimétrico
(Recupera 15-20d) (Recupera 0-90d)
Cinético
Puede estar disminuida
RECOMENDADA SU
por Hepatitis crónica, Tintométrico
MEDICIÓN
cirrosis , Enf- hepáticas)

Fuentes de información: FERNÁNDEZ A. DANIEL G, MANCIPE G. LILIANA C., FERNÁNDEZ A. DIANA C.. INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS. rev.fac.med [Internet]. 2010 June [cited
2023
July 08] ; 18( 1 ): 84-92. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562010000100009&lng=en .
 Hemograma Posibilidad de Leucocitosis +
Neutrofilia
VS
G
Ionograma Posibilidad de Hiponatremia,
Hipomagnesemia, Hipocalcemia
G
Enfoque A
Posibilidad de Acidosis metabólica

BUN/Crea Posibilidad de IRA

Diagnóstico:
AST/ALT/ Posibilidad de Hepatotoxicidad
Evaluación BT
Casos de Pancreatitis Hemorrágica

complicaciones Amilasa
Riesgo de Neumonitis química/
Rx
Broncoaspiración
Torax
EKG
Fuentes de información: [Tafuri J, Roberts J: Organophosphate poisoning. Ann Emerg Med February
1987;16:193-202.
 Enfoque Terapéutico
ABCDE: Es fundamental hacer un abordaje enfocado en:
a. Via aerea → Fundamental pensar en necesidad de aspiración de secreciones; Intubación
con bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (no Succinilcolina)
b. Estabilización función cardiovascular

Medidas de Descontaminación
a. Decontaminación de vía de contacto + Retiro de prendas
b. Lavado gástrico en px con ingesta < 2 horas o uso de IOT con riesgo de reinhalación
c. Prevención de contaminación grupal* debido a que son sustancias altamente volátiles
con gran capacidad de distribución y paso de barreras orgánicas

Fuentes de información: FERNÁNDEZ A. DANIEL G, MANCIPE G. LILIANA C., FERNÁNDEZ A. DIANA C.. INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS. rev.fac.med [Internet]. 2010 June [cited
2023
July 08] ; 18( 1 ): 84-92. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562010000100009&lng=en .
 Manejo especifico
Atropina (Control de s. Muscarinicos) Consideraciones de la Atropina:

MA: Inhibidor competitivo de los receptores Rescate con Atropina debe Iniciarse cuando
muscarínicos (no afecta los síntomas nicotínicos) se proteja vía aérea.

Dosis: 2-5 mg IV adultos / 0.05 mg/kg IV Seguimiento de mejora con Atropina debe
en niños (repetir cada 3-5 minutos hasta que seguirse con CC de mejora de signos
signos muscarínicos disminuyan + aumento FC) muscarínicos y aumento de FC
Vigilancia de EA como a) Angina, excitación
Dosis de Mantenimiento: 10-20% de la de origen central y retención urinaria
dosis total utilizada en bomba de infusión
Dosis de Mantenimiento puede ser necesaria
en casos de Intoxicación Severas

Fuentes de información: FERNÁNDEZ A. DANIEL G, MANCIPE G. LILIANA C., FERNÁNDEZ A. DIANA C.. INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS. rev.fac.med [Internet]. 2010 June [cited
2023
July 08] ; 18( 1 ): 84-92. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562010000100009&lng=en .
 Manejo especifico
Oximas Consideraciones de las Oximas:

***Uso en primeras 6 horas para evitar la Administración debe ser conjunto con Atropina
unión irreversible del tóxico-colinesterasa →
INTOX MODERADA-GRAVE*** Vigilar posibles EA como son a)
Hipertensión, b) Nauseas, c) Cefalea, d)
MA: Reactivador de la acetilcolinesterasas
Taquicardia, e) Laringoespasmo, f)
en receptor M y N eliminando grupo fosfato
Hepatotoxicidad
Pralidoxima (amp 1g/20 ml) a una dosis de 25 a
50 mg/kg (1 a 2 g), diluido en 100 cc de solución Administración < 24 horas de intoxicación se
salina 0,9% para pasar en 30 minutos ha relacionado con disminución de riesgo de
– Dosis mantenimiento: Infusión continua a 8 Síndrome Intermedio y recuperación total más
mg/kg/h por 24 horas rápida del px

Fuentes de información: FERNÁNDEZ A. DANIEL G, MANCIPE G. LILIANA C., FERNÁNDEZ A. DIANA C.. INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS. rev.fac.med [Internet]. 2010 June [cited
2023
July 08] ; 18( 1 ): 84-92. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562010000100009&lng=en .
 Manejo complicaciones**
Sulfato de Magnesio Diazepam

Utilidad: Neuroprotector, disminuye # días de MA: Evita la lesión a nivel del SNC y
hospitalización y mortalidad cuando se inicia arritmias cardiacas.
de forma temprana
- Manejo de Síntomas de Atropinización Dosis: 10 mg IV (repetir 10-15 minutos con
por medicamentos de manejo especifico dosis de 30mg en adultos)

Dosis: 4 g/dia

TODO px con Intoxicación por Plaguicida debe tener control en 2-4 semanas post exposición por riesgo de Neuropatía
Retardada
Mortalidad oscila entre el 2-40% → La mayoría de los pacientes se recupera sin secuelas.

Fuentes de información: FERNÁNDEZ A. DANIEL G, MANCIPE G. LILIANA C., FERNÁNDEZ A. DIANA C.. INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS. rev.fac.med [Internet]. 2010 June [cited
2023
July 08] ; 18( 1 ): 84-92. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-52562010000100009&lng=en .
Weselak M, Arbuckle T, Foster W. Pesticide Exposures and Developmental Outcomes: The Epidemiological Evidence. Journal of Toxicology and Environmental Health. Part B.
CASO
CLÍNICO
 Perlas de abordaje
Femenina
Edad: 19 años/ CC:
Paso 1: ABCDE?
583859290
MC: Remitida de zona rural por ingesta voluntaria de Px requiere soporte
sustancia desconocida** ventilatorio?

Enfermedad actual: Paciente de 19 años remitida de zona rural por

cuadro clínico de intoxicación de aproximadamente 1 hora de SI → IOT
**OJO: NO hacer uso de Succinilcolina
evolución. Se desconoce sustancia ingerida, sin embargo, fue para secuencia de intubación rápida
encontrada por madre, quien refiere que al encontrarla estaba **Aspirar secreciones pre intubación

inconsciente y había relajado esfínteres. No recuerda nombre de

contenedor de la sustancia ni lo trajo con ella.
SV: FC 55 ltd/min FR 12 TA 110/75 mmHg Sat 88% +
Glasgow 7/15
Fuentes de información: Barguil-Díaz I. C, Lozano Mosquera N, Pinto Maquilón J. K, , Aristizábal Hernández J. J. Síndrome intermedio en intoxicación aguda por organofosforados: reporte de caso.
Medicina
U.P.B. [Internet]. 2012;31(1):53-58. Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=159024332008
 Perlas de abordaje
Examen físico: Diaforética, miótica, pálida, con cianosis Paso 2: Medidas de Descontaminación
peribucal, sialorrea intensa y signos de dificultad
respiratoria. Presentó relación de esfínteres, SI →
Retiro de prendas/lavado de cabello y cara
adicionalmente se encuentra bradicárdico e hipertensa. Lavado GI? Se ha evidenciado que disminuye riesgo
de reintoxicación por toxidromo remanente como
Paso 3: Dx/ Sospecho Toxidromo contaminante

Anamnesis
Px ingirio sustancia desconocida (cuadro de 1.5
horas) Antecedentes personales: Labora como
agricultora**
DUMBELS
Cuadro clinico + + +
SINTOMAS MUSCARINICOS (-)/
NICOTINICOS (+) SINTOMAS SNC (-) + +
- +
Fuentes de información: Barguil-Díaz I. C, Lozano Mosquera N, Pinto Maquilón J. K, , Aristizábal Hernández J. J. Síndrome intermedio en intoxicación aguda por organofosforados: reporte de caso.
Medicina
U.P.B. [Internet]. 2012;31(1):53-58. Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=159024332008
 Perlas de abordaje
Examen fisico: Paso 4: Solicitudes**
Diaforetica, miótica, pálida con cianosis peribucal,
sialorrea intensa y signos de dificultad respiratoria. a. Laboratorios
i. CH, VSG, Ionograma, BUN, Crea
Presentó relación de esfínteres, adicionalmente se ii. GA
encuentra bradicárdica e hipertensa. iii. AST/ ALT/ BT
iv. Amilasa
Paso 5: Abordaje
b. Rx Tórax
Atropina (amp 1 mg/cc), administrar 2-5 mg IV cada 3-5 c. EKG
minutos hasta resolución de cuadro
Pralidoxima (amp 1g/20 ml), administrar 25 a 50 mg/kg (1 a 2
g), diluido en 100 cc de solución salina 0,9% para pasar en 30
minutos
 Perlas de abordaje

Se realizó tratamiento inicial con atropina, soporte ventilatorio y se monitorizó en forma invasiva.
El electrocardiograma de ingreso mostró un QTc prolongado. Durante la hospitalización, persistió
en estupor y requirió dosis altas de vasopresores y bolos de cristaloides. Después de
suspenderse la infusión inicial de atropina, se reinició de nuevo ante la aparición de síntomas
colinérgicos.
Paso 6: Abordaje

a. Neurología: Neuroprotección
Fenitoia ante
hipertransaminemia
b. Neumonía aspirativa:
Manejo antibiótico
 Perlas de abordaje* Caso clínico
Evolución: disminución del compromiso infeccioso y de la hipertransaminasemia, corrección de
prolongación del QTc, eventos neuropáticos manejados con analgésicos opioides y
carbamazepina

Paso 7: Seguimiento Paso 8: Alta médica y seguimiento

a. Neurología: Estabilización a. 1 mes de hospitalización en UCI

de tronco b. Egreso a los 35 días
b. Terapia de fisiatria de hospitalización
c. Electromiografía: neuropatía c. Mejoría de capacidad motora
motora axonal d. Terapia fisica
extremidades
d. Cierre de cánula de
traqueostomía.
GRACIAS