SHOCK

Nuestros pacientes no nos eligen. Nosotros los elegimos. Podríamos

haber escogido otra profesión, pero no lo hicimos. Hemos aceptado la
responsabilidad de atender a los pacientes en algunas de las peores
situaciones: cuando estamos cansados o tenemos frío, cuando llueve y
está oscuro, cuando no podemos predecir qué condiciones
encontraremos. Debemos aceptar esta responsabilidad o rendirnos
INTRODUCCION
desarticulación de la maquinaria de la vida Aunque no siempre se ha discutido en los términos médicos más
concretos, el shock posterior al trauma ha sido reconocido durante más de tres siglos y sigue jugando un papel central
en las causas de mayor morbilidad y mortalidad en el paciente con trauma. Ia reanimación y el manejo definitivo del
shock que resulta por trauma son esenciales para determinar el pronóstico del paciente. La valoración y el manejo del
paciente con trauma comienzan con la revisión primaria, que se enfoca en la identificación y corrección de problemas
que afecten o interfieran con la función crucial de la entrega de oxígeno a toda célula en el cuerpo. En el escenario pre
hospitalario, el reto terapéutico planteado por el paciente en shock está compuesto por Ia necesidad de valorar y
manejar a dichos pacientes en un ambiente relativamente austero, y en ocasiones peligroso, en el cual, las sofisticadas
herramientas de diagnóstico y manejo no están disponibles o no son prácticas al momento de ser usadas.

Este capítulo se enfoca en las causas del shock traumático y describe los cambios fisiopatológicos presentes para
ayudar a dirigir las estrategias de manejo.
 Fisiología del shock
Metabolismo
Las células mantienen sus funciones metabólicas normales mediante
la producción y el uso de energía en forma de trifosfato de adenosina
. Las células toman oxígeno y glucosa y los metabolizan mediante un
complicado proceso fisiológico que produce energía, junto con
subproductos de agua y dióxido de carbono. Sin embargo, puede
ofrecer Ia energía necesaria para impulsar las células el tiempo
suficiente para permitir que el cuerpo restaure su metabolismo
normal. Si el metabolismo anaeróbico no se revierte rápidamente, las
células no pueden continuar su funcionamiento y morirán.

Si muere un número suficiente de células en cualquier órgano, éste

deja de funcionar. La sensibilidad de las células a la falta de oxígeno
varía de un sistema orgánico a otro. EI mantenimiento de la función
normal de las células depende de la crucial relación e interacción de
varios sistemas corporales. El sistema circulatorio debe tener
suficientes eritrocitos disponibles para entregar cantidades
adecuadas de oxígeno a las células de tejido de todo el cuerpo, de
modo que estas células puedan producir energía.
al final de cuentas, la muerte del paciente. Garantizar que
los sistemas cruciales del cuerpo funcionan juntos de manera
correcta (es decir, que la vía aérea del paciente es permeable y
que la respiración y la circulación son adecuadas) es el principal
énfasis de la revisión primaria. Estas funciones se manejan en
el paciente con trauma mediante las siguientes acciones:
. Mantener una vía aérea y ventilación adecuadas, lo que
en consecuencia proporciona oxígeno adecuado a los
eritrocitos (véase el capítulo Vía aérea y ventilación)
. Auxiliar la ventilación con el uso juicioso de oxígeno
suplementario
. Mantener una circulación adecuada, lo que en consecuencia per funde las
células tisulares con sangre oxigenada
Definición de shock
• La mayor complicación de interrumpir la flsiología normal de la vida se conoce como shock. EI shock es un estado
de cambio en la función celular desde el metabolismo aeróbico hacia el metabolismo anaeróbico, secundario a
hipoperfusión de las células tisulares. La definición correcta de shock es perfusión tisu-lar insuficiente a nivel
celular, lo que conduce a metabolismo anaeróbico y pérdida de producción de energía necesaria para sostener la
vida. Con base en esta definición, el shock puede clasificarse en términos de perfusión y oxigenación celulares.

Debe entender, reconocer e interpretar las respuestas fisiológicas normales que el cuerpo usa para protegerse del
desarrollo de shock. Sólo entonces puede realizarse un abordaje racional para manejar los problemas del paciente
en shock. El shock puede matar a un paciente en el campo, el depar-tamento de emergencias , Ia sala de
operaciones o la unidad de cuidados intensivos. Aunque la muerte física real puede demorarse varias horas o
incluso semanas, Ia causa más común de muerte es el fracaso de la reanimación temprana y adecuada del shock.
 Anatomía y fisiopatología del shock
Respuesta cardiovascular
• Corazón
• EI corazón consta de dos cámaras receptoras y dos cámaras de bombeo principales . La
función de las aurículas es acumular y almacenar sangre de modo que los ventrículos
puedan llenarse rápidamente, lo que minimiza la demora en el ciclo de bombeo. La sangre
proveniente de los pulmones entra al lado izquierdo del corazón y el ventrículo izquierdo
la bombea hacia el sistema vascular sistémico. La sangre que regresa de los pulmones se
bombea fuera del corazón y a través de la aorta hacia el resto del cuerpo mediante la
contracción ventricular. la sangre se bombea a través de los pulmones para una carga de
oxígeno a los eritrocitos. Aunque es un órgano, en realidad el corazón tiene dos
subsistemas. La aurícula derecha, que recibe sangre del cuerpo, y el ventrículo derecho, que
bombea sangre hacia los pulmones, se conocen como el corazón derecho.

https://youtu.be/MC2OGwEz1CQ
La sangre se fuerza a través del sistema circulatorio mediante representación
numérica de la perfusión del órgano diana Muchos dispositivos automáticos no
invasivos de presión arterial calculan de manera automática y reportan la PAM
además de las presiones sistólica y diastólica.
Esto es extremadamente útil para guiar su tratamiento de los pacientes con
trauma con estrategias de hipotensión permisivas, las cuales se cubren con más
detalle en Ia sección Manejo de la reanimación con volumen de este capítulo Se
considera que una
PAM normal es de 70 a 100 mm Hg.
 SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO ralentiza
la frecuencia
cardíaca, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta
la
actividad gastrointestinal.

El SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO produce la

respuesta de
pelear o huir, la cual simultáneamente hace que el
corazón lata
más rápido y más fuerte, aumenta la frecuencia
respiratoria
y constriñe los vasos sanguíneos hacia órganos no
esenciales
(piel y tracto gastrointestinal) mientras dilata los vasos y
mejora el flujo sanguíneo hacia los músculos. La meta de
este sistema de respuesta es mantener cantidades
suficientes
de sangre oxigenada hacia tejidos cruciales, de modo que
un
individuo pueda responder a una situación de emergencia
mientras desvía sangre de áreas no esenciales.

TIPOS DE SHOCK TRAUMÁTICO
Shock hipovolémico
• La pérdida aguda de volumen sanguíneo por hemorragias produce un
desequilibrio en la relación de volumen de líquido al tamaño del contenedor. El
contenedor conserva su tamaño normal, pero el volumen de líquido disminuye.
El shock hipovolémico es la causa más común de shock que se encuentra en el
ambiente pre hospitalario y la pérdida de sangre es por mucho la causa más
común de shock en los pacientes con trauma y Ia más peligrosa para el
paciente. AI mismo tiempo, el sistema nervioso simpático libera norepinefrina
para constreñir los vasos sanguíneos para reducir el tamaño del contenedor y
llevarlo a estar en proporción con el volumen del líquido restante.
Shock hemorrágico
El adulto humano promedio de 150 libras (70 kg) tiene
aproximadamente 5 litros de volumen sanguíneo en
circulación La mayoría de los adultos son capaces de
compensar esta cantidad de pérdida sanguínea mediante
la activación del sistema nervioso simpático, el cual
mantendrá su presión arterial. Los hallazgos clínicos
incluyen aumento en la frecuencia ventilatoria,
taquicardia y presión de pulso reducida. Las pistas
clínicas para esta fase son taquicardia, taquipnea y
presión arterial sistólica normal.

Quien tenga signos de compensación como taquicardia ya está en shock, no

«estatá en shock». Esta reducción en presión arterial marca el cambio de shock
compensado a descompensado, un signo de muerte inminente.
 Tratamiento
• La solución cristaloide usualmente preferida para tratar
• shock hemorrágico es el lactato de Ringer. La salina normal es
• otra solución cristaloide isotónica usada para la sustitución de
• volumen, pero su uso puede producir hipercloremia (marcado
• aumento en el nivel de cloro en sangre), lo que conduce a aci-dosis en reanimación de gran
volumen. Normosol y Plasma
• son ejemplos de soluciones salinas balanceadas que coinciden
• más estrechamente con las concentraciones plasmáticas de
• electrolitos, pero también pueden aumentar el costo.
• Con pérdida significativa de sangre
Shock distributivo (vasogénico)

El shock distributivo, o vaso génico, ocurre cuando el

contenedor vascular se agranda sin un aumento
proporcional en el
volumen de líquido. Después del trauma, en general esto
se encuentra en aquellos pacientes que sufrieron una
lesión en la médula vertebral
 Shock" neurogénico

• El «shock» neurogénico o, más apropiadamente, hipotensión neurogénica , ocurre cuando una lesión en la médula vertebral
interrumpe la ruta del sistema nervioso simpático. La oxigenación tisular por lo general permanece adecuada en la forma
neurogénica de shock y el flujo sanguíneo permanece normal, aunque la presión arterial es baja. Por tanto, esta reducción en
presión arterial no es shock. El shock hipovolémico descompensado y el shock neurogénico producen ambos una presión
arterial sistólica disminuida.

El shock hipovolémico se caracteriza por presiones sistólica y diastólica disminuidas y una reducción de presión de pulso. El
shock neurogénico también muestra presiones sistólica y diastólica disminuidas, pero la presión de pulso permanece normal
o se agranda. En el shock neurogénico el paciente tiene piel tibia y seca, especialmente abajo del área de la lesión. El pulso en
los pacientes con shock hipovolémico es débil, filiforme y rápido.

En el shock neurogénico, debido a actividad parasimpática sin oposición en el corazón, usualmente se ve bradicardia en lugar
de taquicardia, pero la calidad del pulso puede ser débil. En ausencia de una lesión cerebral traumática , el paciente con shock
neurogénico
Shock cardiogénico
el shock cardiogénico, o falla en la actividad de bombeo
del corazón, resulta por causas que se categorizan como o
intrínsecas (resultado de daño directo al corazón) o
extrínsecas (relacionadas con un problema externo al
corazón
 Valoración
La valoración para la presencia de shock debe incluir la búsqueda de evidencia temprana sutil de
hipoperfusión. Los signos de la hipoperfusión se manifiestan como mal funcionamiento de estos órganos o
sistemas accesibles. Puesto que la hemorragia es la causa más común de shock en el paciente con trauma, todo
shock en un paciente con trauma debe ser considerado como proveniente de hemorragia hasta que se
demuestre lo contrario. La primera prioridad es examinar en busca de fuentes externas de hemorragia y
controlarlas tan rápida y completamente como sea posible.

Si no hay evidencia de hemorragia externa, debe sospecharse hemorragia interna. Aunque el manejo definitivo
de la hemorragia interna no es una práctica en el escenario pre hospitalario, la identificación de una posible
fuente entena de sangrado ordena transporte rápido a la institución de atención definitiva La hemorragia
interna puede ocurrir en tórax, abdomen, pelvis o retro peritoneo. La evidencia de lesión torácica contusa o
penetrante con sonidos respiratorios disminuidos sugería una fuente torácica. El abdomen, la pelvis y el retro
peritoneo pueden ser una fuente de hemorragia con evidencia de trauma contuso o trauma penetrante.

Como regla general, los pacientes que satisfacen los criterios

Si la valoración no sugiere hemorragia como la causa del shock, deben sospecharse causas no hemorrágicas. La
presencia de estos signos sugiere la necesidad de descompresión con aguja del lado involucrado del tórax.
Diferentes fuentes de shock cardiogénico se sospechan con traumatismos torácicos contusos o penetrantes,
sonidos cardíacos amortiguados sugieren taponamiento cardíaco , arritmias e hipotensión neurogénica con
signos de trauma vertebral, bradicardia y extremidades calientes.
 Revisión primaria
Uno de los primeros pasos en la valoración del paciente es
obtener una observación inicial de su condición tan
pronto
como sea posible. Los siguientes signos identifican la
necesidad
de sospecha de condiciones que amenazan la vida

. Ansiedad leve, que avanza hacia confusión

. Taquipnea leve, que conduce a ventilaciones rápidas y a
dificultad respiratoria
. Taquicardia leve, que avanza hacia taquicardia marcada
. Pulso radial debilitado, que avanza hacia ausencia de
pulso radial
. Color de piel pálido o cianótico
. Tiempo de relleno capilar prolongado
. Pérdida de pulsos en las extremidades
. Hipotermia
. Sensación de sed
Revisión secundaria

En algunos casos, las lesiones del paciente pueden ser

muy
severas como para completar en el campo una revisión
secundaria adecuada. Si el tiempo lo permite, la revisión
secundaria puede efectuarse mientras se está en ruta hacia
el hospital si
no necesitan abordarse otros problemas.

Signos vitales
Frecuencia ventilatoria
Pulso
Presión arterial
 Manejo
Los siguientes son los pasos para el manejo del shock:

l. Controlar cualquier hemorragia externa severa.

2. Garantizar la oxigenación (vía aérea y ventilación
adecuadas).
3. Identificar cualquier hemorragia. (Controlar el
sangrado externo y reconocer la posibilidad de
hemorragia interna.)
4. Transportar al paciente hacia un centro que provea
atención definitiva.
5. Administrar terapia de líquidos o sangre cuando
sea adecuado