Compendio Tomo 1

Compendio
Enarmémonos
Tomo 1
• MEDICINA INTERNA
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CARDIOLOGÍA

1. INTRODUCCIÓN
Sistema de conducción cardíaco: está formado por células cardíacas especializadas en la génesis y
conducción del impulso eléctrico cardíaco:
- Nodo sinusal (Keith-Flack): situado en el techo de la aurícula derecha. Marcapasos fisiológico.
- Vías internodales: conectan nodo SA con nodo AV (emiten rama para aurícula izquierda; Bachamnn).
- Nodo auriculoventricular (Aschoff-Twara): situado en la porción inferior del surco interauricular.
- Haz de His: atraviesa el septo para dividirse después en dos ramas; izquierda y derecha (la izquierda se
divide a su vez en anterior y posterior).
- Fibras de Purkinje: fina red ventricular terminal a nivel subendocárdico.
Las células del sistema de conducción tienen la capacidad de despolarizarse espontáneamente
(automatismo) y generar un frente de despolarización que se transmite por todo el corazón. La frecuencia
de despolarización del nodo SA es de 60-100 lpm por lo que es el marcapasos fisiológico del corazón. Entre
los diferentes puntos del sistema de conducción hay un retraso temporal que hace que se activen primero
las aurículas y después los ventrículos.
Excitabilidad cardíaca: los canales iónicos son proteínas que permiten el paso de un determinado ion. En
situación de reposo están cerrados. Su activación lleva a su apertura por un cambio conformacional en base
a estímulos específicos.
Para que el corazón se contraiga es necesario que sus células musculares reciban un impulso eléctrico.
Este se genera en las células del sistema de conducción que se despolarizan de manera espontánea.
El potencial de acción de la célula cardíaca tiene diversas fases:
- Fase 0: se abren los canales de rápidos de sodio permitiendo su entrada y haciendo el potencial positivo.
- Fase 1: tiene lugar una salida breve de potasio de la célula.
- Fase 2: entrada lenta de calcio que intercambia por el sodio que entró en la fase 0 (meseta).
- Fase 3: es la fase de repolarización caracterizada por la salida de K.
- Fase 4: la célula recupera su equilibrio iónico en ambos lados de la membrana gracias a la bomba de
sodio-potasio.
Bases celulares de la contracción cardíaca: el miocardio está formado por músculo estriado cardíaco que
contiene muchas fibrillas formadas por sarcómeras que son la unidad de contracción muscular, rodeadas
de mitocondrias para proporcionar ATP. Las sarcómeras tienen filamentos finos (actina) y gruesos
(miosina). La membrana de la célula muscular o sarcolema tiene invaginaciones hacia el citosol
denominadas túbulos T, inmediatamente adyacentes a las cisternas terminales del retículo sarcoplasmático
y permiten la entrada de pequeñas cantidades de calcio al interior de la célula, lo que induce la apertura de
un canal específico de calcio permitiendo el intercambio de este (en la fase 2 del potencial de acción; la
meseta). El calcio es un mensajero fundamental en la contracción y relajación cardíaca.
La hidrólisis del ATP se emplea realmente para posibilitar la disociación de actina y miosina en la relajación
muscular.
Mecanismos de la contracción cardíaca: la tensión desarrollada por una fibra muscular al contraerse está
en relación directa con la longitud inicial de la fibra; esta relación longitud-tensión es la ley de Frank-Starling.
De otra forma, la precarga está relacionada con el volumen sistólico de eyección.
El volumen sistólico de eyección depende de:

1) Precarga o longitud del músculo cardíaco al comienzo de la contracción: la precarga equivale al volumen
telediastólico del ventrículo, y está relacionada con la volemia, el retorno venoso y la contracción
auricular.
2) Capacidad contráctil del músculo cardíaco. La contractilidad (inotropismo) aumenta con el empleo de
múltiples sustancias. Es la capacidad del corazón de transformar la energía en fuerza contráctil.
3) Poscarga o tensión que el músculo tiene que desarrollar durante la contracción. La poscarga equivale a
la tensión de la pared ventricular durante la sístole. La
Otras definiciones:
a. Fracción de eyección (FEVI): es el porcentaje de volumen que el ventrículo consigue bombear del total
que contiene justo antes de la contracción. En condiciones normales debe encontrarse entre 60-65%.
b. Gasto cardíaco: es el volumen de sangre que el VI bombea en un minuto, y es igual al volumen de
eyección multiplicado por la frecuencia cardíaca 4-5 litros/minuto en adulto promedio.
c. Índice cardíaco: es el gasto cardíaco por cada m2 de superficie corporal, sus valores normales van de
2.5-3.5 l/min/m2.
d. La presión arterial es directamente proporcional al gasto cardíaco e inversamente proporcional a las
RVS.
Ciclo cardíaco: la sístole es el período del ciclo cardíaco en el que el ventrículo se contrae, por tanto, ocurre
desde que se cierran las válvulas AV hasta que lo hacen las semilunares; durante este período tiene lugar
la eyección ventricular. La diástole ventricular es el período de relajación durante el que tiene lugar el
llenado ventricular.
Presión arterial: la función de las arterias consiste en transportar sangre a presión por los tejidos. La presión
arterial tiene un máximo (sistólica) y un mínimo (diastólica) a lo largo del ciclo cardíaco. La PAM refleja mejor
la perfusión tisular que la PAS o PAD aisladas, en adultos sanos oscila entre 70-105 mmHg.
Se tiende a considerar como normales valores de TA inferiores a 120/80 mmHg y a los valores entre 120-
140 y 80-90 como prehipertensión arterial.
Regulación de la presión arterial:
- La regulación rápida se realiza por el SNA a través de los barorreceptores aórticos y carotídeos y los
quimiorreceptores.
- La regulación a largo plazo se realiza fundamentalmente por el riñón a través del sistema renina-
angiotensina-aldosterona. La renina se produce en las células del AYG y convierte el angiotensinógeno
hepático convirtiéndolo en angiotensina 1 que a nivel del endotelio pulmonar por la ECA es convertida
en angiotensina II que tiene múltiples funciones: aumenta reabsorción de sodio, contrae las arteriolas
renales, favorece reabsorción de sodio, estimula la liberación de aldosterona y la liberación de ADH. La
aldosterona tiene la función de aumentar la retención de sodio y agua manteniendo así la volemia y la
TA.
Shock: el shock es un síndrome caracterizado por la disminución de la perfusión tisular por debajo de sus
demandas metabólicas. Si se mantiene la situación, aparecerá disfunción de los órganos y tejidos
afectados. Generalmente se activan mecanismos de compensación para preservar los órganos vitales.
El shock no es sinónimo de hipotensión, pues a cifras bajas de PA pueden ser suficientes para mantener la
perfusión. Así, el diagnóstico de shock es clínico y requiere le presencia de: 1) Hipotensión arterial, 2)
Hipoperfusión tisular (frialdad y palidez de extremidades con aspecto moteado, relleno capilar lento,
acidosis metabólica) y 3) Disfunción orgánica (alteración del estado mental, oliguria con <0.5 ml/kg/h,
dificultad respiratoria o isquemia cardíaca).
Tipos de shock:
1. Hipovolémico: es el más frecuente. Se produce por disminución del volumen de sangre.
2. Cardiogénico: se produce por descenso del gasto cardíaco asociado a disfunción contráctil del corazón.
3. Obstructivo: se produce por compresión extrínseca de las cavidades cardíacas que determinan falla
cardíaca.

4. Distributivo: se caracteriza por gasto cardíaco generalmente alto, pero con mala distribución del mismo.
Se encuentran el shock séptico (en relación a infecciones), neurogénico (lesiones graves del SNC que
alteran el tono simpático vasoconstrictor) y anafiláctico (precipitado por alérgenos y liberación masiva
de histamina).
El tratamiento del estado de shock va dirigido a corregir la causa desencadenante específica, asociado a
medidas de soporte vital en función de la situación clínica (respiración asistida, reposición de volumen,
fármacos vasoactivos, antibióticos).
Síncope: síntoma que consiste en la pérdida transitoria de la consciencia, con recuperación espontánea y
completa, debida a una disminución transitoria de la perfusión cerebral global. Pueden existir síntomas
premonitorios, pero con frecuencia están ausentes y el síncope provoca la caída del paciente por pérdida
del tono postural. Se denomina lipotimia/presíncope a la sensación inminente de síncope sin llegar a la
pérdida de consciencia.
Diagnóstico diferencial: las síncopes verdaderas se clasifican en tres grandes grupos.
1) Síncope reflejo o neuromediado: incluye el vasovagal (clásico; inducido por estrés o ortostatismo),
situacional y el del seno carotídeo.
2) Síncope por hipotensión ortostática.
3) Síncope cardíaco: de origen arrítmico o por enfermedad estructural cardiopulmonar.
La máxima rentabilidad para el diagnóstico del tipo de síncope se obtiene mediante la historia clínica. Es
imprescindible indagar la situación y desencadenantes, síntomas premonitorios y posteriores, así como la
presencia de cardiopatía o neuropatía al momento de la exploración física.
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocardiograma, el test de ortostatismo o
bipedestación activa y el masaje del seno carotídeo. Si con esta evaluación inicial se alcanza el diagnóstico,
se procede al tratamiento. Si no, se le denomina síncope de origen desconocido y son precisas otras pruebas
que deben considerarse según la sospecha clínica: Holter, ecocardiograma, test de basculación, estudio
electrofisiológico, ergometría y coronariografía.
El síncope vasovagal es el más frecuente. Se desencadena ante estrés emocional, bipedestación
prolongada, ambientes calurosos. Suele comenzar con una disminución del retorno venoso y la liberación
secundaria de catecolaminas que produce contracciones vigorosas ventriculares, con un ventrículo
relativamente vacío, con descarga vagal asociado, hipotensión y bradicardia. Tiene buen pronóstico y
mortalidad nula. El test de la mesa basculante permite diferenciar los de predominio cardioinhibidor
(bradicardia), vasodepresor (hipotensión) o mixto. El tratamiento consiste en evitar desencadenantes y las
maniobras de contrapresión isométricas (cruzar piernas de pie). Puede ser útil aumentar la ingesta
hidrosalina, evitar diuréticos y vasodilatadores. En casos refractarios se puede emplear la midodrina.
2. EXPLORACIÓN CARDIOVASCULAR
Exploración física:
Inspección: en la exploración física cardiovascular la inspección aporta datos valiosos:
- Cianosis asociada a cardiopatías congénitas o hipoxemia.
- Edema asociado a insuficiencia cardíaca en zonas declives con fóvea.
- Dedos hipocráticos.
Palpación:

- Impulso apical o latido de punta: se debe explorar con el paciente en decúbito lateral izquierdo, se
detecta mejor en la espiración forzada y está localizado en un área de 2-3 cm de diámetro, normalmente
en el 5to espacio IC línea medioclavicular.
Percusión: la percusión de la cara anterior del tórax permite delimitar la zona de matidez ocupada por las
cavidades cardíacas. También nos permite delimitar la presencia de derrame pleural y su altura.
Auscultación:
- Ruidos respiratorios: los normales (murmullo vesicular, respiración bronquial y respiración
broncovesicular) y los anormales (estertores, roncus y sibilancias).
- En la auscultación cardíaca se recomienda una sistemática, realizándola en decúbito supino y también
en decúbito lateral izquierdo parcial, a lo que se añade la posición de sentado hacia adelante. Se
auscultan los cuatro focos: aórtico, pulmonar, tricúspideo y mitral.
Pulso arterial: la exploración del pulso arterial permite estimar presión arterial, conocer el ritmo y la
frecuencia cardíaca. Los principales pulsos que se exploran son el carotídeo, subclavio, braquial, radial,
cubital, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio.
Las principales anomalías en el pulso arterial son:
1) Pulso hipercinético: se asocia con aumento del volumen de eyección del ventrículo izquierdo,
disminución de las resistencias periféricas o aumento de la presión de pulso.
2) Pulso filiforme: asociado a la disminución del volumen de eyección.
3) Pulso bisferiens: se caracteriza por presentar dos picos en la sístole. Como en insuficiencia aórtica.
4) Pulso dícroto: se caracteriza porque tiene dos picos, pero uno se produce en la sístole y otro en la
diástole. Se asocia a insuficiencia cardíaca y taponamiento cardíaco.
5) Pulso tardío: la pendiente de ascenso de la onda del pulso es lenta y se alcanza el pico sistólico más
tarde de lo habitual. Ocurre en las lesiones obstructivas del corazón izquierdo.
6) Pulso alternante: variación de la amplitud en ausencia de arritmia o variación del intervalo, denota
dependencia importante de la precarga en un ventrículo deteriorado.
7) Pulso bigémino: la alternancia en la amplitud se debe a la presencia de ritmo bigeminado.
8) Pulso paradójico: se define como la disminución en más de 10 mmHg de la presión arterial sistólica con
la inspiración profunda.
Pulso venoso yugular: la presión que hay en las venas yugulares equivale a la presión auricular derecha
(presión venosa centra, PVC). La vena yugular externa es una columna de sangre estática cuya altura
máxima permite estimar la presión auricular derecha media, midiéndose en centímetros de elevación
respecto al ángulo esternal.
La causa más frecuente de elevación de la presión venosa central es un aumento de la presión diastólica
ventricular. El reflujo hepatoyugular se explora ejerciendo presión firme durante al menos 10-15 segundos
sobre el centro del abdomen del paciente que respira normalmente. Se considera positiva si se eleva la PVY
durante la compresión y denota una hipofunción del ventrículo derecho.
Ruidos cardíacos:
1) 1er ruido cardíaco: producido por el cierre y tensado de las válvulas auriculoventriculares (la mitral es la
más potente).
2) 2do ruido cardíaco: producido por el cierre y tensado de las válvulas semilunares (la aórtica es la más
potente).
3) 3er ruido cardíaco: se produce por un llenado ventricular rápido muy acelerado o muy voluminoso. En
adultos suele indicar disfunción ventricular, dilatación ventricular, regurgitación importante.
4) 4to ruido cardíaco: no es fisiológico nunca. Se debe a la contracción de la aurícula contra un ventrículo
con distensibilidad disminuida.
Soplos cardíacos: se originan por turbulencias del flujo sanguíneo debido a enfermedades orgánicas, o bien
por situaciones funcionales como el hiperaflujo a través de una válvula o un vaso arterial.
Los focos auscultatorios son aquellos en los que se escuchan con mayor claridad los soplos producidos en
cada válvula, determinados por la transmisión e impedancia acústica del tórax.
3. GABINETE EN CARDIOLOGÍA
Electrocardiograma: se trata de un registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. Las características
de un ECG normal son:
- Frecuencia cardíaca en reposo: 60-100 lpm.
- Onda P: indica la despolarización auricular. La amplitud es baja 0.25 mV por la pequeña masa auricular.
- Intervalo PR: abarca desde el comienzo de la onda P al inicio del QRS. Debe medir entre .12 y .20
segundos.
- Complejo QRS: despolarización ventricular. Suele tener eje entre -30 y 90° (eje a la izquierda). Debe
medir menos de .10 segundos.
- Segmento ST y onda T: repolarización ventricular.
- Intervalo QT: ocupa desde el inicio del QRS al final de la onda T.
Principales anomalías electrocardiográficas:
- Onda P: en el crecimiento de aurícula derecha crece en su primera parte (picuda; pulmonar) y en el
crecimiento de aurícula izquierda crece en forma de M (P mitral).
- Intervalo PR: se alarga en los bloqueos AV y se acorta en los síndromes de preexcitación (WPW y LGL).
- Complejo QRS: un QRS ancho mide más de <12. Un bloqueo de rama es completo si el QRS mide más
de .12 s e incompleto si mide menos. Los bloqueos de rama derecha e izquierda se pueden diferenciar
por su morfología.
- Crecimiento de cavidades: para valorar el crecimiento de cavidades de utilizan índices que se calculan
con valores del electrocardiograma (Sokolov, Cornell, etc.).
- Segmento ST: el ascenso a valores superiores a 1 mm en dos derivaciones continuas puede indicar
corriente de lesión transmural. El descenso del ST aparece en angina inestable y en el IAMSEST.
- Onda T: se eleva en la isquemia subendocárdica y en la hipercaliemia. Se hace negativa en isquemia
transmural.
Radiografía de tórax: este método permite observar cambios en la silueta cardíaca y en los campos
pulmonares. En la radiografía PA se puede estimar el tamaño con el índice cardiotorácico. La cardiomegalia
es un ICDT > 0.5 cm.
En los campos pulmonares, la vascularización normal predomina en las bases. La congestión venocapilar
del lecho pulmonar muestra redistribución del flujo.
Ergometría (prueba de esfuerzo): con esta prueba se registra la TA, ECG y los síntomas del paciente durante
la realización de un ejercicio progresivo sobre una cinta rodante, con inclinación progresiva, a lo largo de
diversas etapas.
La ergometría se emplea para el diagnóstico, pronóstico y evaluación del tratamiento de la isquemia
cardíaca, investigar arritmias y evaluar la capacidad funcional.
Ecocardiografía: se evalúa la ecografía del corazón por procedimiento transtorácico o por vía transesofágica.
Permite valorar diámetros de las cavidades cardíacas, pericardio, grandes vasos y empleando esas medidas
se puede estimar la FEVI y evaluar la movilidad de las válvulas.
Cateterismo: mediante la introducción de un catéter y conexión a un manómetro, se pueden registrar
presiones, inyectar contraste y tomar muestra de sangre de distintos puntos y valorar la oximetría. Se
pueden realizar múltiples procedimientos intervencionistas mediante el empleo de catéteres (angioplastias,
prótesis, cierre de defectos, etc.).
RMN de corazón: cada vez se utiliza con mayor frecuencia. Las imágenes que proporciona son muy valiosas
para evaluar la anatomía del corazón, sobre todo en aquellas patologías con implicación de grandes vasos.
Igualmente se puede aplicar para valorar la perfusión de la isquemia y la viabilidad miocárdica (empleando
adenosina o dobutamina). Se considera en la actualidad la técnica de referencia para estimar la masa
miocárdica y la FEVI.
Estudio electrofisiológico: consiste en la colocación de electrocatéteres en las cámaras cardíacas con
capacidad de estimulación y registro de la actividad eléctrica e incluso aplicación de diversas energías. En
este estudio se puede estudiar la integridad de génesis y conducción del sistema eléctrico del corazón, muy
útil en pacientes con arritmias.
Test de basculación: es una técnica de provocación de bajo riesgo útil en el diagnóstico del síncope
vasovagal. Tras obtener una vía venosa, el paciente se tumba en una camilla basculante, monitorizando la
Rx PA y el ECG. Se considera positivo si se reproduce el síncope, para cuya recuperación se debe llevar la
camilla a posición de Trendelemburg.
TAC: la angioTAC es una técnica muy útil para realizar una coronariografía no invasiva en determinados
pacientes.
También permite estimación de la masa y la fracción de eyección e incluso analizar la contractilidad regional.
Holter: el Holter ECG consiste en el registro a lo largo de un período de tiempo (generalmente 24 horas) del
electrocardiograma, mediante un dispositivo portátil con capacidad de almacenamiento y análisis posterior
en un ordenador. El Holter permite detectar o descartar eventos arrítmicos en el momento preciso en el que
individuo presenta síntomas presumiblemente achacables a arritmias.
El MAPA (medición ambulatoria de la presión arterial) permite detectar cambios en la TA a lo largo del día y
descartar la HAS de bata blanca.
4. INTRODUCCIÓN A LA FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR

Antianginosos:
a. Beta bloqueadores: el efecto antianginoso se debe a una reducción del trabajo cardíaco por disminuir
la frecuencia y contractilidad disminuyendo así el consumo miocárdico de oxígeno.
Son los Antianginosos de elección, especialmente en pacientes con historia de infarto de miocardio.
b. Nitratos: los nitratos se transforman en óxido nítrico. Los nitratos tienen efecto vasodilatador. El efecto
antianginoso se debe a un aumento del aporte sanguíneo y a una disminución del trabajo cardíaco al
disminuir la precarga. Son medicamentos con efecto de mejoría sintomática en la angina estable, pues
acortan o terminan el episodio de angor, reducen el número de episodios y mejoran la capacidad
funcional del paciente.
c. Calcioantagonistas: los fármacos antagonistas del calcio bloquean los canales dependientes de voltaje
tipo L. Se dividen en dihidropiridinas y no dihidropiridinas. El efecto más marcado es la vasodilatación,
sobre todo en las arteriolas, ahí su indicación en la HAS. Son preferibles las dihidropiridinas de vida
media más prolongada por vasodilatación más gradual y menor activación neurohormonal.
El verapamilo y el diltiazem reducen el consumo de oxígeno miocárdico por ser inotrópicos y
cronotrópicos negativos. Son de elección en el angor vasoespástico y útiles en el angor clásico de
esfuerzo y/o de reposo.
Fármacos en insuficiencia cardíaca:
a) Diuréticos: estos fármacos aumentan la diuresis disminuyendo así la volemia, reduciendo la congestión
venosa sistémica y pulmonar que tiene lugar en la insuficiencia cardíaca. Las tiazidas se emplean en

HAS, IC, diabetes insípida y litiasis cálcica. Los diuréticos de asa son los más potentes y pueden utilizarse
IV/VO, son útiles en todas las formas de IC, principalmente en los casos refractarios y en edema agudo
de pulmón. Los diuréticos ahorradores de potasio como la espironolactona tienen efectos en mejorar la
supervivencia en la IC sistólica en mala clase funcional.
b) Vasodilatadores: disminuyen la poscarga y la precarga por lo que se utilizan en la insuficiencia cardíaca
congestiva, en HAS, disección aórtica y otras situaciones. Están los de acción central (metildopa, en
preeclampsia), hidralazina (vasodilatador arterial directo, preeclampsia), los a-adrenérgicos
bloqueadores (prazosina, HAS refractaria), los IECAS (son vasodilatadores e hipotensores, mejoran el
gasto cardíaco y modifican la remodelación miocárdica, reducen la hipertrofia miocárdica y la fibrosis e
hipertrofia de los vasos) los ARA II igual.
c) B-bloqueadores: se asocian a una mejoría de la supervivencia, disminución de la mortalidad y mejoría
de la capacidad funcional. NO UTILIZARLOS EN IC AGUDA.
d) Inotrópicos: son fármacos que aumentan la contractilidad por efecto directo sobre el miocardio,
mejorando los síntomas del paciente con insuficiencia cardíaca. Se incluyen: digitálicos (digoxina),
simpaticomiméticos (dobutamina), inhibidores de la fosfodiesterasa (bipiridinas -> milrinona) y
sensibilizadores del calcio (levosimendán).
Antiarrítmicos:
1. Grupo 1: estos antiarrítmicos son estabilizadores de la membrana y actúan bloqueando los canales
rápidos de sodio, ralentizando la fase 0 del potencial de acción y disminuyendo la velocidad de
conducción.
a) Grupo 1A: además de inhibir la corriente de entrada de sodio, inhiben las corrientes repolarizadoras
alargando la duración del potencial de acción. Son: quinidina, procainamida. Están indicados en
arritmias supraventriculares como FA y ventriculares bien toleradas, así como la FA asociada a WPW.
b) Grupo 1B: acortan la duración del potencial de acción al bloquear la entrada de sodio con una
cinética rápida de bloqueo/desbloqueo del canal. Destacan la lidocaína (IV), DFH y mexiletina.
c) Grupo 1C: ralentizan la velocidad de conducción de las fibras de Purkinje. Son muy utilizados en
cardioversión farmacológica y para prevenir recurrencias de la FA. Son: propafenona, felcainida.
2. Grupo 2: b-bloqueadores. Indicados en arritmias secundarias a aumentos del tono simpático y en las
arritmias asociadas a isquemia miocárdica.
3. Grupo 3: estos fármacos intervienen con canales de salida de potasio durante la repolarización, por lo
que aumentan la duración del potencial de acción y prolongan el QT. Se incluyen la amiodarona y el
sotalol.
4. Grupo 4: calcio antagonistas -> verapamilo y diltiazem. Su efecto fundamental es por que ralentizan la
conducción por el nodo AV, estando indicados para frenar la respuesta ventricular rápida en la FA o
flutter y para las taquiarritmias ventriculares por reentrada.
Otros antiarrítmicos:
- La adenosina induce un intenso bloqueo de la conducción de unos segundos de duración, por lo que se
empela para cortar las crisis de taquicardia por reentrada o para hacer el diagnóstico diferencial de
taquicardias de QRS ancho. Se contraindica en el asma. Al emplearla el paciente el paciente puede
referir flushing, se debe administrar bajo monitorización pues puede inducir FA.
5. INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuficiencia cardíaca abarca todos aquellos estados en los que el corazón no es capaz de bombear toda
la sangre que el organismo necesita en un momento dado o lo hace a expensas de presiones ventriculares
elevadas. La clase funcional y la fracción de eyección son los mejores marcadores pronósticos de la
insuficiencia cardíaca.
El síndrome de insuficiencia cardíaca consiste en la presencia de las siguientes características en los
pacientes:
- Síntomas: disnea en reposo o ejercicio, fatiga, cansancio, hinchazón de tobillos.
- Signos: taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación de la PVC, edema
periférico, hepatomegalia.
- Evidencia objetiva de una alteración cardíaca estructural o funcional del corazón en reposo.
Fisiopatología: el primero de los eventos que marcan la fisiopatología es el fallo de cualquier tipo que hace
que el gasto cardíaco sea inadecuado o se eleven las presiones diastólicas para conseguirlo. Todo esto
provoca la aparición de modificaciones endocrino-metabólicas que tratan de compensar el aporte deficiente
de sangre a los tejidos. Al inicio la compensación consigue mejorar la perfusión, pero a largo plazo dejan de
ser beneficiosas y están implicadas en el empeoramiento de la clínica, evolución y pronóstico.
Entre las sustancias se encuentran las catecolaminas, el eje RAA, la vasopresina, endotelina y el TNF. Es
típica la elevación de los péptidos natriuréticos que tratan de compensar el deterioro mediante efecto
antifibrótico y diurético.
Etiología: existen diferentes clasificaciones de la insuficiencia cardíaca:
Sistólica y diastólica:
a. Sistólica: el origen es un fallo de la función contráctil del miocardio, con disminución del volumen
sistólico y de la fracción de eyección y, habitualmente, dilatación ventricular progresiva. Las causas más
frecuentes son la isquemia miocárdica y la miocardiopatía dilatada.
b. Diastólica: en la diastólica pura predomina una alteración de la distensibilidad miocárdica, por lo que se
produce un aumento de las presiones de las cámaras cardíacas. Las causas más frecuentes son la
hipertrofia ventricular izquierda y la isquemia miocárdica y también otras como pericarditis,
taponamiento y miocardiopatía restrictiva.
En la actualidad la tendencia es a utilizar la IC deprimida (FEVI deprimida) e IC con función sistólica
conservada.
Aguda y crónica:
a. Aguda: el IAM y sus complicaciones mecánicas son el paradigma de la insuficiencia cardíaca aguda. En
esta se produce un aumento brusco de la precarga, de la poscarga o una disminución muy marcada de
la masa de miocardio funcionante. En estos casos predominan los síntomas de congestión pulmonar.
b. Crónica: es la forma más común de esta enfermedad. Los pacientes se encuentran en una situación
más o menos estable, con una limitación variable de su capacidad funcional. Generalmente
experimentan reagudizaciones durante su evolución.
Bajo gasto y alto gasto:
a. Bajo gasto: la forma más frecuente de insuficiencia cardíaca es la que se asocia a gasto cardíaco
disminuido.
b. Alto gasto: se observa en situaciones que propician un estado hiperdinámico -> Paget, Beriberi, anemia,
hipertiroidismo, embarazo, anafilaxia, sepsis e insuficiencia hepática.
Derecha e izquierda: esta clasificación hace referencia a los síntomas de derivados del fallo predominante
de alguno de los dos ventrículos: congestión pulmonar en la izquierda y congestión hepática, esplácnica y
de MI en la derecha.
a. Izquierda: cuando aparece disfunción del ventrículo izquierdo se elevan las presiones de llenado
izquierdas, por lo que aumenta la presión arterial pulmonar para mantener un adecuado llenado. Se
considera hipertensión pulmonar cuando los valores son > 25 mmHg. Si la disfunción se mantiene, la
elevación sostenida de la presión de llenado hay vasoconstricción y cambios anatomopatológicos.

b. Derecha: el VD sufre aumento de poscarga que supone la HTP progresiva, por lo que se dilata a medida
de lo que toleran las fibras de la pared y el pericardio, abomba el tabique IV hacia la izquierda originando
disminución del gasto cardíaco que facilita la isquemia de la pared del VD que fomenta un mayor
deterioro del gasto cardíaco.
Criterios de Framingham:
- Mayores: disnea paroxística nocturna, distensión venosa yugular, crepitantes, cardiomegalia, edema
agudo de pulmón, galope por S3, PVY > 16 cmH2O y reflujo hepatoyugular.
- Menores: edema en MI, disnea de esfuerzo, hepatomegalia, derrame pleural, CV disminuida y
taquicardia.
Cuadro clínico: si el corazón no es capaz de bombear suficiente volumen de sangre aparecen dos tipos de
síntomas: 1) Derivados del aporte deficiente de sangre a los tejidos y 2) Derivados de la sobrecarga
retrógrada de líquidos.
- Disnea: es el síntoma más frecuente de la insuficiencia cardíaca y se debe a la acumulación de líquidos
en el espacio intersticial pulmonar. Determina la clase funcional: esfuerzos importantes (NYHA 1),
medianos esfuerzos (NYHA 2), grandes esfuerzos (NYHA 3) y en reposo (NYHA 4).
- La ortopnea es la disnea que se muestra al adoptar el decúbito, aparece más tarde que la disnea de
esfuerzos y se debe a la redistribución de líquido desde las extremidades inferiores y el abdomen hacia
el tórax.
- Las crisis de disnea paroxística nocturna consisten en crisis episódicas de disnea y tos que despiertan
al paciente por la noche y que se suelen aliviar al sentarse sobre la cama o ponerse de pie.
- El edema agudo de pulmón es un cuadro que aparece cuando la acumulación de líquido en el intersticio
del pulmón es tan importante que se extravasa líquido a los alvéolos pulmonares, cursando con disnea
y ortopnea intensas. Puede ser mortal si no se trata con rapidez.
- Otros síntomas aparecen por la acumulación de líquidos por insuficiencia ventricular derecha: edemas
en piernas y zonas declives, dolor en hipocondrio derecho, plenitud gástrica, hinchazón y dolor
abdominal, incluso malabsorción intestinal con enteropatía pierde-proteínas debido a un edema de
pared intestinal.
- Por hipoperfusión periférica puede producirse debilidad muscular y fatiga e impotencia. Por
hipoperfusión de SNC confusión, disminución de la memoria y la capacidad de concentración, ansiedad,
insomnio y cefalea.
Exploración física: la presión arterial puede ser normal si la situación hemodinámica está compensada, pero
con cierta frecuencia la sistólica está disminuida y la diastólica elevada (presión de pulso disminuida).
- Inspección: pueden ser evidentes la cianosis, diaforesis, la taquipnea y los signos de hipoperfusión. Por
congestión sistémica puede haber edemas en miembros inferiores e ictérica (por congestión e hipoxia
hepática).
- Palpación: puede palparse pulso alternante, hepatomegalia, ascitis y edema con fóvea.
- Auscultación: pueden escucharse 3R y 4R, por lo que los ruidos adquieren una característica agrupación
que se denomina galope, sobre todo en los estadios más avanzados o en las fases de reagudización.
En la auscultación pulmonar destacan los estertores crepitantes húmedos inspiratorios, aunque este
dato puede estar totalmente ausente durante gran parte de la evolución y solo aparecer en
reagudizaciones. Puede haber ausencia de ventilación por derrame pleural.
Pruebas complementarias:
- En el electrocardiograma puede haber datos inespecíficos, como alteraciones de la repolarización,
bloqueos de rama, taquicardia sinusal u otras arritmias.
- La radiografía PA de tórax puede mostrar cardiomegalia e hipertensión venocapilar pulmonar con
tendencia a la redistribución vascular, signos de edema peribronquial, perivascular y alveolar, derrame
pleural o intercisural. En el edema agudo de pulmón se observa un edema alveolar difuso perihiliar
bilateral en alas de mariposa.

- Se debe realizar ecocardiografía a todos los pacientes con clínica sugerente de insuficiencia cardíaca,
pues frecuentemente diagnostica la etiología y aporta datos útiles para el pronóstico. Se deben
investigar anomalías estructurales, determinar función sistólica por estimación de la FEVI y valorar la
movilidad del corazón.
- La RMN cardíaca puede detectar alteraciones morfológicas con mayor precisión que la ecografía, y
permite la estimación de masa, volumen y FEVI con la máxima exactitud.
- Los niveles de BNP (péptido natriurético cerebral) tienen utilidad diagnóstica y pronóstica. En clínica se
pueden utilizar los valores directos o la medición indirecta del NTproBNP que tiene mayor vida media
con medición más estable.
Tratamiento: el tratamiento de la insuficiencia cardíaca incluye como medidas iniciales la corrección de la
causa subyacente y/o de los desencadenantes.
Medidas generales:
- Instruir al paciente para formar parte activa de su tratamiento.
- Restricción de la ingesta de sal y líquidos a 1.5-2 litros al día.
- Limitar el consumo de alcohol.
- En personas obesas conviene la pérdida de peso.
- Debe recomendarse el cese del tabaquismo y vacunación anual contra gripa y neumococo.
- Actividad física moderada adaptada a la situación funcional, diaria y regular en todos los pacientes.
- Investigar problemas asociados.
Prevención del deterioro de la función cardíaca: se utilizan fármacos que antagonizan los sistemas de
mediación endocrino-metabólica.
1. IECA: al ser vasodilatadores mixtos y disminuir precarga y poscarga, favorecen el aumento del gasto
cardíaco en el corazón insuficiente. Su uso se asocia a mejoría de la clase funcional. Los ARA II se
reservan para intolerantes a IECAS.
2. B-bloqueadores: junto con los IECAS y la espironolactona constituyen el pilar de tratamiento de la
insuficiencia cardíaca. Mejoran la FEVI, la clase funcional, disminuyen hospitalizaciones y aumentan la
supervivencia. Los fármacos más estudiados son metoprolol, bisoprolol, nebivolol y carvedilol. Se deben
iniciar a dosis bajas ya que al ser inotrópicos negativos pueden inducir empeoramiento de la
insuficiencia cardíaca al inicio.
3. Espironolactona: diurético ahorrador de potasio que antagoniza el efecto de la aldosterona. Disminuye
los efectos deletéreos de aldosterona: fibrosis vascular, activación simpática, reducción de
distensibilidad arterial, incremento de sodio. Su uso en dosis bajas se ha demostrado que aumenta la
supervivencia y disminuye la mortalidad y la muerte súbita en clases funcionales avanzadas.
Reducción del trabajo cardíaco: reducción de precarga y poscarga.
- Reducción de la poscarga: aparte de los IECA y ARA II, la Hidralacina en combinación con nitratos es
alternativa eficaz en pacientes intolerantes a los primeros.
- Reducción de la precarga: los diuréticos ejercen un efecto beneficioso al disminuir la precarga y los
síntomas de congestión pulmonar y sistémica, por lo que son extremadamente útiles en situaciones de
descompensación.
- Reducción de la frecuencia cardíaca: reducir la frecuencia cardíaca produce reducción del trabajo
cardíaco, por lo tanto, los b-bloqueadores (cronotrópicos negativos) son útiles para esta medida.
Incremento de la contractilidad miocárdica:
- Digoxina: se ha empleado de manera clásica en la insuficiencia cardíaca asociada a FA. No se debe
utilizar cuando hay FEVI preservada.
- Aminas simpaticomiméticas: dopamina y dobutamina pueden utilizarse durante algunos días en
situaciones de reagudización que no responden al tratamiento convencional.
- Los inhibidores de la PDE3 no han demostrado mejoría pronóstica.
- El levosimendán puede ser alternativa a las aminas en las descompensaciones.

Tratamiento de la disfunción sistólica: la IC con FEVI normal sin valvulopatía ni cardiopatía estructural se
atribuye a una alteración de la función diastólica y, por tanto, las acciones terapéuticas van encaminadas a
mejorar el llenado ventricular. Hay dos tipos de fármacos que pueden mejorar la relajación del miocardio
ventricular (efecto lusótropo) por disminuir la concentración de calcio intracelular, y que pueden estar
indicados en IC con FEVI normal: los calcioantagonistas bradicardizantes (verapamilo y diltiazem) y los b-
bloqueadores.
Anticoagulación: en los pacientes con IC puede estar indicado, sobre todo en pacientes con FA, trombo en
aurícula/ventrículo o antecedente de embolia.
Tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico: el edema agudo de pulmón cardiogénico es una
urgencia médica, siendo necesario mantener una monitorización cuidadosa de la presión arterial, de la
frecuencia cardíaca y de la diuresis, si es posible, de la presión de los vasos pulmonares por medio de
Catéter de Swan-Ganz. La IC con FEVI deprimida es la causa subyacente más frecuente de los casos de
edema de pulmón cardiogénico. Manejo:
- Oxígeno a alto flujo; considerar VM si es preciso.
- Colocar al paciente sentado, si es posible, con las piernas colgando.
- El sulfato de morfina mejora los síntomas, por efecto vasodilatador y efecto sedante.
- Deben emplearse diuréticos potentes como la furosemida.
- Cuando la TA no está baja (PAS > 90-100) deben utilizarse vasodilatadores. Suele emplearse
nitroglicerina o nitroprusiato.
- Puede emplearse algún inotrópico positivo intravenoso en caso de ser necesario.
- El balón de contrapulsación aórtico puede ser útil en casos de TA baja.
6. BRADIARRITMIAS
Se define una bradiarritmia como las anomalías en la génesis o propagación del impulso eléctrico del
corazón.
Disfunción sinusal e hipersensibilidad del seno carotídeo: se considera disfunción sinusal a una alteración
en la función de marcapasos del nodo SA, y en la actualidad es una causa frecuente de implante de
marcapasos definitivo.
Etiología: se desconoce la etiología en la mayoría de los casos, asociada a cambios degenerativos propios
de los ancianos:
- Isquemia del nodo sinusal.
- Procesos infiltrativos del miocardio.
- Enfermedades sistémicas asociadas a bradicardia sinusal (hipofunción transitoria sinusal)
- Los fármacos “frenadores”.
Cuadro clínico: las formas leves de disfunción sinusal suelen cursar con bradicardia sinusal leve y son
asintomáticas. Cuando produce síntomas, lo más frecuente son lipotimia y síncopes asociados a fases de
bradicardia extrema, y en ocasiones, intolerancia al ejercicio.
Con cierta frecuencia, la disfunción sinusal se asocia a fases de taquiarritmia auricular (FA) que alterna con
períodos de bradicardia, denominándose síndrome de bradicardia-taquicardia.
Diagnóstico: es fundamental establecer una correlación entre los síntomas y la alteración del ritmo.

- ECG: en el se puede observar bradicardia sinusal o bloqueo SA, pausas o paradas sinusales. En el
bloqueo SA (BSA) el impulso se origina normalmente en nodo sinusal, pero se transmite mal o no lo
hace, por lo que puede faltar alguna onda P.
- Holter: el Holter es útil para detectar la bradicardia o bloqueo sinusal, las fases de taquiarritmias y las
pausas posteriores.
- Masaje del seno carotídeo: es eficaz para descartar la hipersensibilidad del seno carotídeo.
- No suele ser necesario evaluar con respuesta a fármacos.
Tratamiento: la bradicardia sinusal, las pausas sinusales o bloqueos SA que son asintomáticos no requieren
tratamiento. En los pacientes con bradicardias o pausas sintomáticas, está indicada la implantación de
marcapasos definitivo. Es preferible un marcapasos que detecte y estimule las células auriculares y no solo
ventriculares, para mantener la sincronía AV.
Hipersensibilidad del seno carotídeo: esta alteración se produce cuando el seno carotídeo presenta una
actividad desmesurada de impulso vagal (bradicardia e hipotensión) ante estímulos normales. Los síntomas
se suelen producir cuando el paciente comprime el seno carotídeo en sus actividades normales (afeitarse,
corbata, mover cuello, etc.).
El diagnóstico se realiza mediante la maniobra de compresión del seno carotídeo, cuya estimulación puede
generar dos tipos de respuesta:
- Cardoinhibitoria: predomina la disminución de la frecuencia cardíaca, produciéndose pausas mayores
de 3 segundos.
- Vasodepresora: predomina el efecto vasodilatador, produciéndose hipotensión marcada.
Se consideran positivas las pausas mayores de 3 segundos o el descenso de la TAS > 50 mmHg que se
acompañen de síntomas de lipotimia o síncope.
El tratamiento consiste en evitar las maniobras que comprimen el seno carotídeo, y en aquellos pacientes
muy sintomáticos y con respuesta positiva cardioinhibidora colocar marcapasos definitivo.
Alteraciones de la conducción auriculoventricular: las alteraciones de la conducción entre la aurícula y el
ventrículo pueden localizarse en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje.
Etiología de los bloqueos AV:
- Aumento del tono vagal: deportistas, dolor, durante el sueño, etc.
- Isquemia: IAM, espasmo coronario.
- Fármacos: frenadores del nodo AV (digoxina, b-bloqueadores, verapamilo y diltiazem).
- Infecciones
- Infiltraciones miocárdicas
- Tumores
- Bloqueos AV congénitos: en ocasiones asociados a presencia de anticuerpos anti-Ro o anti-La de LES
materno.
- Enfermedades degenerativas: enfermedad de Lev (fibrosis degenerativa del Haz de His) y Lenegre
(fibrosis degenerativa del Haz de His-Purkinje) son probablemente en la causa más frecuente de bloqueo
AV en el adulto.
Tipos de alteraciones de la conducción AV:
1. Bloqueo AV de primer grado: aumento en el tiempo de conducción AV (PR > 0.20 s) pero todas las ondas
P se conducen.
2. Bloqueo AV de segundo grado: existen algunos impulsos auriculares (ondas P) que no conducen.
d) Tipo Mobitz I (Fenómeno de Wenckebach): el PR se va alargando progresivamente hasta que hay
una onda P que no conduce y se reanuda el ciclo. Generalmente se producen en nodo AV y rara vez
progresan a bloqueo completo.
e) Tipo Mobitz II: antes de la onda P que no conduce no existe alargamiento progresivo del PR.
Evolucionan con más frecuencia a bloqueo completo, y cuando lo hacen, suele ser inestable e
insuficiente.

3. Bloqueo AV de tercer grado o completo: no existe ninguna onda P que conduzca a los ventrículos. Hay
disociación auriculoventricular.
f) Bloqueo suprahisiano (en el nodo AV): el ritmo de escape suele ser muy estable (escaso riesgo de
asistolia, buen pronóstico) con frecuencia de 40-50 lpm. Suele estar producido por fármacos
frenadores o por hipertonía vagal.
g) Bloqueo infrahisiano (en el His o sus ramas): el ritmo de escape es menos estable (alto riesgo de
asistolia, mal pronóstico). Suele nacer en red Purkinje y mantener FC de 20-40 lpm y QRS ancho, no
responde a la atropina y suele estar producido por degeneración, necrosis isquémica o fármacos
antiarrítmicos.
h) Disociación AV: indica que la despolarización de las cámaras auriculares y ventriculares están
producidas por ritmos distintos y se puede observar en diferentes situaciones como en bloqueo AV
completo o en interferencia de ritmos.
4. Bloqueos de rama: en general tiene escaso riesgo de progresión a bloqueo AV, por lo que no suelen
precisar tratamiento. Cuando están demostrados por electrofisiología y se asocian a síncopes
recurrentes requieren marcapasos.
i) Bloqueo de rama derecha (BRDHH): eje normal o indeterminado, QRS > 0.12, RsR’ en V1. S ancha
en D1, avL y V6.
j) Bloqueo de rama izquierda (BRIHH): eje normal o izquierdo, QRS > 0.12, ausencia de q y R cortada
en D1, avL y V6, QS ancha en V1-V2.
k) Hemibloqueo anterior izquierdo: más frecuente que el posterior, eje superior izquierdo y QRS < 0.12.
l) Hemibloqueo posterior izquierdo: raro, eje derecho en ausencia de crecimiento, QRS < 0.12,
pequeñas ondas q en cara inferior, suele indicar daño ventricular grave.
Tratamiento de las bradiarritmias:
Farmacológico: el tratamiento farmacológico de las bradiarritmias suele limitarse a las situaciones agudas
(atropina, isoproterenol), pues a largo plazo no ha demostrado mejoría de los síntomas o supervivencia. Sin
embargo, sí es conveniente evitar fármacos “frenadores” y antiarrítmicos en ausencia del soporte de un
marcapasos.
Marcapasos: son dispositivos electrónicos programables conectados a uno o más electrocatéteres que se
colocan en las cavidades cardíacas, con capacidad de registrar la actividad eléctrica intracavitaria y de
lanzar impulsos eléctricos que son “capturados” por las cámaras cardíacas correspondientes, por lo que se
inicia de esta manera un frente de despolarización.
Indicaciones:
- En bloqueo bifasicular o trifasicular, disfunción sinusal, bloqueo AV de 1er grado o bloqueo AV de 2do
grado Mobitz 1 solo cuando: síntomas secundarios a la bradicardia.
- En bloqueo AV 2do grado Mobitz II, AV de alto grado, AV de tercer grado y alternante de ramas: SIEMPRE.
- Otras situaciones: hipersensibilidad del seno carotídeo, síncope neuromediado cardioinhibidor puro,
arritmias ventriculares con bradicardia y terapia de resincronización cardíaca.
Complicaciones:
- Síndrome del marcapasos: consiste en la aparición de síntomas como mareos, lipotimias, síncope, fatiga
y palpitaciones, y son debidos a la pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular y la
contracción auricular contra una válvula AV cerrada por implantar un marcapasos VVI a un paciente en
ritmo sinusal.
- Taquicardia mediada por marcapasos: está producida por la presencia, en algunos pacientes, de
capacidad para la conducción ventriculoatrial a través del sistema de conducción. Se puede establecer
un circuito de reentrada -> taquicardia de asa cerrada.

7. TAQUIARRITMIAS
Generalidades sobre las taquicardias: las taquicardias son arritmias con tres o más latidos consecutivos a
más de 100 lpm.
Mecanismos:
a. Por alteración del automatismo: producidas por un aumento del automatismo en una parte del corazón.
Las principales causas de aumento son las catecolaminas, alteraciones electrolíticas, hipoxia o
isquemia, estiramiento de las fibras o intoxicación por digoxina.
b. Por actividad desencadenada (pospotenciales): consiste en la aparición de despolarizaciones después
del potencial de acción debidas al incremento en la concentración intracelular de calcio. Las situaciones
en las que se produce aumentan las concentraciones de calcio intracelular o se prolonga el potencial
de acción, pueden favorecer la producción de pospotenciales.
c. Por alteración en la propagación del impulso (reentrada): es el mecanismo más frecuente de producción
de taquiarritmias. Las que se producen por reentrada pueden iniciarse y terminarse de forma
reproducible por extrasístoles y con estimulación rápida. Existen reentradas en torno a obstáculos
anatómicos para la conducción y otras funcionales.
Como características: comienzo y fin súbito, son reproducibles con estimulación y son potencialmente
curables (ablación).
Exploración física: es necesario buscar datos de cardiopatía estructural subyacente. Algunas maniobras
vagales pueden ser eficaces para el diagnóstico de las taquiarritmias:
- Masaje del seno carotídeo: con el paciente monitorizado se presiona firmemente sobre el seno
carotídeo. No debe hacerse si existe soplo carotídeo.
- Maniobra de Valsalva, tos o apnea prolongada.
- Inmersión de la cara en agua fría, presión en globos oculares.
Extrasístoles (complejos prematuros):
Tipos:
- Extrasístoles auriculares: existen en el 60% de los adultos. En general carecen de importancia, aunque
a veces pueden iniciar taquicardias por reentrada. Generalmente no requieren tratamiento, aunque si
producen palpitaciones molestas o desencadenan taquicardias, pueden emplearse b-bloqueadores y
los estimulantes adrenérgicos.
- Extrasístoles de la unión AV: tienen su origen en el nodo-His. Son poco frecuentes y se asocian a
intoxicación digitálica o estímulos adrenérgicos intensos. Si son sintomáticas se tratan con b-
bloqueadores.
- Extrasístoles ventriculares: existen en más del 60% de los adultos. En pacientes sin cardiopatía no se
asocian a mal pronóstico. En pacientes con cardiopatía de base, especialmente en el IAM previo, cuando
son frecuentes o complejas y posiblemente cuando existe fenómeno de R sobre T pueden iniciar una
taquicardia ventricular. En el ECG aparecen como complejos QRS prematuros, anchos y abigarrados, no
precedidos de ondas P. La parasistolia ventricular define la existencia de dos marcapasos que compiten
(nodo sinusal y otro ventricular), bigeminismo (por cada latido sinusal existe una EV), pareja (dos
extrasístoles ventriculares), taquicardia ventricular 3 o > latidos ventriculares consecutivos, extrasístoles
ventriculares polimorfas (los QRS poseen morfologías diferentes) y extrasístole ventricular interpolada
(es la que aparece entre dos latidos sinusales normales).

Se habla de pausa compensadora cuando la distancia entre las ondas normales que engloban a la
extrasístole es igual a la que existe entre dos ciclos sinusales normales. Esto implica que la extrasístole no
interacciona con el ritmo sinusal normal, y es más frecuente en el caso de las extrasístoles ventriculares.
Tratamiento: las extrasístoles ventriculares generalmente son asintomáticas, aunque a veces pueden
producir palpitaciones, sensación de vuelco en el pecho o molestias en el cuello. En sujetos sin cardiopatía
estructural no requieren tratamiento específico, a no ser que los síntomas sean muy molestos, en cuyo caso
podrían administrarse: b-bloqueadores, verapamilo o diltiazem.
En pacientes con cardiopatía estructural subyacente y extrasístoles deben emplearse los b-bloqueadores,
especialmente en pacientes con enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca de cualquier origen.
Taquicardia sinusal: se trata de un ritmo sinusal a más de 100 lpm, con una onda P idéntica a la sinusal.
Típicamente el comienzo y final de esta arritmia son graduales, y con maniobras vagales se ralentiza la
frecuencia transitoriamente. Las causas posibles son múltiples, pues en la gran mayoría de las situaciones
es reactiva a situaciones diversas.
Fibrilación auricular: es la arritmia más frecuente tras las extrasístoles. En el ECG existe una actividad
auricular desorganizada sin ondas P, que son sustituidas por una ondulación irregular del segmento T-QRS
(ondas f, a 350-600 lpm), y que muestra una conducción a los ventrículos (respuesta ventricular) variable
e irregular.
La FA se clasifica en:
- Primer episodio: el primer episodio documentado de FA en cualquier paciente sin importar su duración.
- Paroxística: la que cardiovierte espontáneamente en la primera semana, normalmente en las primeras
24-48 horas.
- Permanente: crónica que no cardiovierte espontáneamente ni se intenta hacerlo.
- Recurrente: cuando existe más de un episodio.
- Sostenida: cuando se mantiene más de 30 segundos.
- Incesante: cuando se inicia y se agota (bien espontáneamente o por intervención médica).
Etiología: la FA puede aparecer tanto en individuos sanos como en personas con cardiopatía estructural.
Entre sus desencadenantes se encuentran: tirotoxicosis, estenosis mitral, cafeína, cardiopatía isquémica,
entre otras.
Se puede considerar a la FA como un trastorno complejo con un amplio espectro de pacientes que la pueden
sufrir.
Cuadro clínico: los síntomas que puede producir la FA son muy dependientes de la cardiopatía estructural
de base y de la frecuencia ventricular resultante, pudiendo ser desde asintomática, hasta producir una
marcada intolerancia hemodinámica con síncope o edema agudo de pulmón. Los pacientes con FA tienen
mayor mortalidad por varios factores: respuesta ventricular (entre más excesiva mayor mortalidad), las
pausas tras la Fa pueden provocar síncope, la FA puede desencadenar episodios de embolia sistémica.
Existe un sistema de puntuación para evaluar el riesgo embólico en la FA: CHADS VASC que puede tener
puntuación máxima de hasta 9 con 15.2% de riesgo anual de ictus.
La respuesta ventricular de una FA suele ser irregular. Si en una FA aparece un ritmo ventricular regular y
lento, se debe sospechar bloqueo AV completo con un ritmo de escape, y si es regular y rápido, una
taquicardia de la unión AV o ventricular.
A la exploración física el pulso es irregular y se aprecia una intensidad variable del primer ruido y del latido
arterial.
Tratamiento: en la actualidad se reconocen dos estrategias de tratamiento posibles para la fibrilación
auricular ->
1) Estrategias de control de la frecuencia: se tratará de paliar las eventuales complicaciones que pueda
producir la FA.
2) Estrategias de control del ritmo: restablecimiento del ritmo sinusal y su mantenimiento el mayor tiempo.

Se optará por una u otra estrategia en función, sobre todo, de cuál sea la tolerancia clínica a la FA del
paciente concreto, ya que diversos ensayos clínicos han demostrado que ninguna estrategia es superior a
otra en términos de mortalidad.
Estrategias de control de frecuencia:
- Control de la respuesta ventricular: en todos los casos se recomienda realizar un control adecuado de
la frecuencia ventricular. Para ellos se pueden emplear fármacos frenadores: b-bloqueadores,
verapamilo, diltiazem o digoxina. Cuando no se consigue controlar la frecuencia con frenadores, se
recurre a producir un bloqueo AV completo mediante ablación por catéter del nodo AV, e implante de
marcapasos definitivo, que será el que marque la frecuencia ventricular. Frenar el nodo AV es importante
en los pacientes en los que se utilizan antiarrítmicos para cardiovertir la FA.
- Profilaxis de la tromboembolia: se debe realizar anticoagulación de forma crónica a todos los pacientes
que posean riesgo significativo de presentar episodios embólicos, tanto si presentan FA permanente
como episodios de FA paroxística o persistente.
En el contexto de la FA se ha demostrado que la anticoagulación oral es preferible a la doble
antiagregación. Se pueden utilizar cumarinas, o como métodos alternativos inhibidores del factor X
activado o inhibidores directos de la trombina.
Estrategias de control del ritmo:
- Cardioversión: la eficacia de la cardioversión y las posibilidades de mantener el ritmo sinusal estable se
relacionan con la duración de la Fa (es menos eficaz si lleva más de 6 meses con FA) y del tamaño de
la aurícula izquierda. La cardioversión de la FA se puede realizar mediante cardioversión eléctrica
sincronizada con alta energía o con cardioversión farmacológica con antiarrítmicos. Siempre que el
paciente presente inestabilidad hemodinámica en relación con la arritmia se debe realizar cardioversión
eléctrica inmediata.
En la fibrilación auricular de menos de 48 horas o bien anticoagulados previamente se puede realizar
cardioversión eléctrica o farmacológica sin anticoagulación previa. Los fármacos más usados son los
antiarrítmicos 1C o la amiodarona.
En la fibrilación auricular de más de 48 horas o de duración indeterminada se puede hacer el enfoque
clásico con anticoagulación 3-4 semanas previas a la cardioversión o la cardioversión guiada por ECOTE.
La decisión de mantener la anticoagulación después del tratamiento de control del ritmo va a estar
determinada por la estimación de riesgo con CHADS2VASC.
La profilaxis de nuevos episodios:
- Se debe valorar la necesidad de instaurar un tratamiento preventivo en función del tiempo de evolución,
el tamaño auricular, la tolerancia a la arritmia y el número de episodios.
- Parece que la amiodarona es el fármaco más eficaz para prevenir recurrencias. El sotalol es una
alternativa.
- Los procedimientos de ablación percutánea por catéter de FA han cobrado un gran auge en los últimos
años.
Aleteo auricular: el aleteo o flutter típico común en una taquicardia auricular se produce por
macrorreentrada en torno al anillo tricúspideo, que gira 250-350 lpm desde el que se despolarizan las
aurículas, generando en el ECG una actividad auricular en dientes de cierra con escasa actividad mecánica.
El flutter es muy característico de los pacientes con EPOC. La frecuencia ventricular suele ser la mitad de la
auricular por conducción AV 2:1 (unos 150 lpm).
El tratamiento más eficaz es la cardioversión eléctrica sincronizada, que suele requerir baja energía.
Taquicardia supraventricular paroxística: son taquicardias regulares de QRS estrecho, originadas
generalmente en sujetos sin cardiopatía estructural, que tienen episodios recurrentes de taquicardia con
un inicio y fin bruscos.
- Taquicardia por reentrada intranodal: se teoriza la existencia de una doble vía de conducción en la unión
de la aurícula con el nodo AV, una vía lenta y una rápida formando un circuito de reentrada. El ECG fuera
de las crisis es normal y, durante la taquicardia, muestra la onda P retrógrada casi simultáneamente
con el QRS deformando sus porciones finales. Si existe compromiso hemodinámico importante,
cardioversión eléctrico. Si no hay compromiso se utilizan maniobras vagales y adenosina. Como
profilaxis los fármacos que frenan la vía rápida (b-bloqueador, verapamilo).
- Taquicardia ortodrómica por reentrada por vía accesoria AV.
- Taquicardia auricular focal: taquicardia regular episódica que se suele originar y terminar de forma
súbita, aunque algo más progresiva que la TRIN o la ortodrómica, en la que delante de cada segmento
QRS hay una onda P originada en algún punto de las aurículas diferentes del nodo sinusal. Puede
responder a b-bloqueadores y calcioantagonistas.
Síndromes de preexcitación: aparecen cuando existe de forma congénita una vía accesoria de comunicación
eléctrica entre aurículas y ventrículos que, en sinusal, despolariza parte de los ventrículos precozmente,
produciendo acortamiento del PR con empastamiento inicial del QRS, ventrículos que se despolarizan a
través de la vía accesoria antes de que el impulso sinusal atraviese el nodo AV.
Pueden tener mucha preexcitación o ser inaparentes en el ECG. Las vías accesorias pueden conducir de
forma bidireccional, sólo retrógrada o sólo anterógrada.
Se denomina síndrome de WPW a la combinación de preexcitación y taquicardias paroxísticas. Existen dos
tipos de taquicardias asociadas a WPW:
- Ortodrómicas: son las más frecuentes y son de QRS estrecho.
- Antidrómicas: QRS muy ancho.
Tratamiento:
- De los episodios agudos de taquicardia: igual que la supraventricular paroxística.
- De la FA auricular preexcitada: cuando en el síndrome de WPW aparece una FA y la vía conduce de forma
rápida, es una urgencia médica, pues la conducción muy rápida por la vía accesoria puede provocar
fibrilación ventricular. Si se asocia a inestabilidad hemodinámica, se realizará cardioversión eléctrica. Si
es bien tolerada, se practicará cardioversión farmacológica con 1C o procainamida o eléctrica.
- Tratamiento definitivo: la ablación de la vía accesoria percutánea por catéter es más eficaz y tiene
escaso riesgo, por lo que es el tratamiento de elección en pacientes con episodios de taquicardia.
Taquicardia ventricular monomorfa: la taquicardia ventricular supone la presencia de tres o más latidos
consecutivos originados en los ventrículos a más de 100 lpm. En el ECG aparece una taquicardia de QRS
ancho (>0.12 s) con disociación AV, que generalmente inicia con una extrasístole ventricular.
Se dice que es sostenida si dura más de 30 segundos o produce colapso circulatorio. La no sostenida puede
asociarse con cardiopatía orgánica.
Según la morfología del QRS se distinguen:
- TV monomorfa: la morfología del QRS es igual en todos los latidos.
- TV polimorfa: la morfología del QRS varía de un latido a otro.
- TV bidireccional: existe alternancia en la dirección del eje del QRS.
La etiología más frecuente de la TV monomorfa es la reentrada a través de canales de tejido viable que
discurren en el interior o en los bordes de una cicatriz de IAM previo.
Tratamiento de la TV monomórfica sostenida:
- Con compromiso hemodinámico: cardioversión eléctrica.
- Sin compromiso hemodinámico: cardioversión eléctrica o farmacológica (amiodarona o procainamida).
Canalopatías: grupo de síndromes arrítmicos producidos por anomalías en el funcionamiento de canales
iónicos de la membrana de las células cardíacas.
- Síndrome del QT largo (SQTL): se trata de un trastorno congénito o adquirido por el que alteraciones de
las corrientes iónicas de membrana alargan la duración del potencial de acción, sobre todo a las células
de Purkinje y células M, creando una gran dispersión en la repolarización ventricular con expresión en
el ECG, consistente en prolongación del QT, lo que facilita la aparición de pospotenciales que originan
torsade de pointes. La causa más frecuente de SQTL adquirido es el uso de fármacos que intervienen
con las corrientes iónicas de repolarización. El SQTL congénito es menos frecuente y es por mutación
en los canales iónicos (Romano-Ward y Jervell-Lange).
- Síndrome de Brugada: es una enfermedad genética producida por mutaciones, siendo el gen que
codifica el canal de sodio cardíaco el más afectado. Estos pacientes presentan un ECG característico:
1) Bloqueo incompleto de rama derecha, 2) Descenso del ST y 3) Onda T negativa de V1-V3. La arritmia
que se asocia al síndrome de Brugada es la TV polimórfica que puede degenerar en FV. Es causa de
muerte súbita familiar.
Otras arritmias ventriculares:
1) Ritmo idioventricular acelerado: expresión de irritabilidad miocárdica con aparición de automatismo
ectópico, cuya frecuencia suele oscilar entre 60-120 lpm. Generalmente ocurre en el seno de un IAM,
siendo signo frecuente de reperfusión.
2) Fibrilación ventricular: este tipo de arritmias producen pérdida inmediata de consciencia y, si no se
tratan, la muerte.
La causa más frecuente es la isquemia cardíaca. Otras causas son: SQTL, Brugada, hipoxemia, FA
preexcitada, accidentes eléctricos. La FV primaria durante la fase aguda del IAM se ha considerado que
no empeora el pronóstico a largo plazo. Se trata con soporte cardiovascular avanzado.
Muerte súbita cardíaca: la muerte súbita define la parada cardiorrespiratoria que acontece en la primera
hora de evolución de los síntomas de la enfermedad. La causa más frecuente es la cardiopatía isquémica,
principalmente la taquicardia ventricular en pacientes con IAM antiguo, que degenera en fibrilación
ventricular. También es frecuente la fibrilación ventricular en los episodios de isquemia.
Otras enfermedades importantes como causa de muerte súbita son las miocardiopatías dilatada e
hipertrófica, la cardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho, las canalopatías o el síndrome de WPW.
El tratamiento de la muerte súbita es la reanimación cardiopulmonar inmediata. La hipotermia terapéutica
puede mejorar el pronóstico cerebral de los pacientes reanimados tras una muerte súbita.
8. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en todo el mundo. La
cardiopatía isquémica supone hasta un tercio de las muertes prematuras (las que se producen en menores
de 65 años).
Recuerdo anatómico: el miocardio recibe sangre arterial a través de las dos arterias coronarias (ramas de
la aorta ascendente).
Coronaria izquierda: nace del seno aórtico izquierdo y se bifurca en dos ramas.
- Descendente anterior: recorre el corazón en el surco interventricular anterior, rodea la punta del corazón.
Emite las ramas septales (penetran en el tabique) y las ramas diagonales (pared ventricular
anterolateral).
- Circunfleja: recorre el surco auriculoventricular izquierdo. Emite las ramas auriculares (izquierda) y
marginales obtusas (pared libre del VI lateral y posterior).
Coronaria derecha: discurre entre la arteria pulmonar y la aurícula derecha, pasa al surco auriculoventricular
derecho. Irriga la cara inferior del ventrículo izquierdo, el ventrículo derecho y la porción posterior del tabique
interventricular.
- Marginales agudas: por cara del ventrículo derecho.
- Descendente posterior: discurre a lo largo del surco interventricular posterior. Esta arteria da lugar al
concepto de dominancia. En un 75% es rama de la coronaria derecha (dominancia derecha). Da origen
a la arteria del nodo sinusal, del nodo AV.
El drenaje venoso del miocardio se lleva a cabo a través de las venas coronarias: seno coronario y orificios
independientes.
Definición: el concepto de cardiopatía isquémica incluye las alteraciones que tienen lugar en el miocardio
debido a un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la demanda del mismo.
- Síndromes coronarios crónicos: angina estable, angina microvascular e isquemia silente.
- Síndromes coronarios agudos: IAMCEST, IAMSEST, angina inestable y angina variante.
- Insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares y muerte súbita.
Etiología: la causa más frecuente es la aterosclerosis de las arterias epicárdicas. Otras causas son:
- Alteraciones de la microcirculación coronaria (microvascular o síndrome X).
- Vasoespasmo coronario (angina variante): generalmente ocurre en zonas cercanas a pequeñas placas
de ateroma.
- Embolias coronarias: desde aneurismas de aorta ascendente que se disecan proximalmente.
- Hipertrofia miocárdica: hay aumento de las demandas -> cardiopatía hipertensiva, estenosis aórtica,
hipertrófica.
- Disminución del aporte de oxígeno: anemia o elevaciones importantes de la carboxihemoglobina.
Ateroesclerosis: la aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica que se inicia con la disfunción del
endotelio, fenómeno que facilita el paso de colesterol LDL al espacio subendotelial, que se oxida y esterifica
y trata de ser fagocitado por macrófagos reclutados desde el torrente sanguíneo, pero al no poder digerirlo
completamente se transforman en células espumosas que acaban iniciando su apoptosis. La liberación de
citocinas atrae otras células inflamatorias que multiplican la liberación de citocinas que aumenta más la
permeabilidad y la disfunción endotelial.
- Las células musculares migran al subendotelio, sintetizan colágeno y tratan de estabilizar la placa ->
placa estable.
- Cuando el núcleo se cristaliza, se llena de células inflamatorias, músculo liso y colágeno -> placa
vulnerable.
La aparición de fisuras o fracturas de las placas vulnerables exponen el material subendotelial y esa señal
activa las plaquetas, que se adhieren y se agregan y ponen en marcha la cascada de coagulación,
produciendo la trombosis de la placa de ateroma que origina los SICA, de modo que la oclusión completa -
> SICACEST y la oclusión incompleta -> SICASEST.
Las fases en la formación de las placas de ateroma son:
1. Proliferación de la célula muscular lisa.
2. Placa pequeña, pero con gran contenido de grasa. Muy vulnerable.
3. Rotura de la placa, formación de trombo no oclusivo.
4. Rotura de la placa con trombo oclusivo.
5. Placa que ha crecido lentamente a lo largo del tiempo, que está muy avanzada y que finalmente se
ocluye.
Factores de riesgo para la aterosclerosis: ninguna intervención en el ámbito de la farmacoterapia compite
en eficiencia con la modificación de los hábitos higiénico-dietéticos y las políticas de promoción de la salud.
Las principales medidas generales son: cesar hábito tabáquico, nivel adecuado de actividad física, dieta
saludable, evitar el sobrepeso, controlar la TA (<140/90) y colesterol total < 200 mg/dl. El principal factor
de riesgo para las enfermedades cardiovasculares es la edad.
Son factores de riesgo indiscutibles: tabaquismo, dislipidemias, hipertensión y diabetes mellitus ->
coronarios mayores.
a) Dislipidemia: se observa un incremento de colesterol y triglicéridos con la edad. El colesterol sérico es
el principal predictor de cardiopatía isquémica en los varones de edad media.
Para el descenso de los niveles de colesterol se disponen de fármacos dentro de los que destacan las
estatinas. Los hábitos higiénico-dietéticos también influyen en su disminución.
b) Tabaquismo: es un potente factor de riesgo de aterosclerosis, constituyendo el más importante de los
factores de riesgo modificables. Existe un riesgo de cardiopatía isquémica de 3 o 4 veces más en un
varón que fuma un paquete de cigarrillos al día con respecto al que no fuma. Lo recomendado es CESAR
el hábito tabáquico.
c) Hipertensión arterial: es un importante factor de riesgo, sobre todo para la cardiopatía isquémica y las
enfermedades cerebrovasculares. La reducción farmacológica de la TA se asocia ha disminución de la
incidencia de complicaciones.
d) Diabetes mellitus: el riesgo de cardiopatía isquémica está aumentado en todos los diabéticos, siendo
más propensas aún las mujeres. El tratamiento con control de la TA es más estricto (metas: <130/80
mmHg).
Son otros factores de riesgo:
e) Obesidad: estrecha relación entre la obesidad abdominal y la cardiopatía isquémica.
f) Síndrome metabólico: conjunto de factores de riesgo cardiovascular que aparecen en un individuo con
mayor frecuencia de lo que se espera por el azar. Los componentes son: hipertensión, obesidad
abdominal, hipertrigliceridemia, disminución de los niveles de colesterol HDL y glucemia basal alterada.
g) Inactividad física, estrés psíquico, factores genéticos, hipertrigliceridemia importante, antecedentes de
enfermedad coronaria, estados de hipercoagulabilidad, consumo de alcohol (efecto J; bueno en bajos
niveles y malo en altos), anomalías en el metabolismo de calcio y la contaminación ambiental).
Prevención: la meta ideal es la prevención de la aterosclerosis más que su tratamiento, siendo su
prevención equivalente a la reducción de los factores de riesgos.
- Lípidos: los objetivos para la reducción de la dislipidemia se basan en la disminución de las cifras de
colesterol total, pero sobre todo del colesterol LDL. La reducción de la hipercolesterolemia va seguida
de una disminución de la progresión de la aterosclerosis. El tratamiento inicial es la dieta baja en grasas,
pobre en colesterol y pobre en grasas trans. El ejercicio físico evita la elevación de la colesterolemia y
mantiene altos niveles de HDL.
- Hipertensión: el tratamiento no farmacológico de la HAS, también útil para relajar su aparición, incluye
disminuir la ingesta de sodio, limitar ingesta calórica, reducir peso, rebajar el consumo de alcohol y
realización de ejercicio aeróbico.
Efectos de la isquemia miocárdica:
Efectos metabólicos: al disminuir el aporte de oxígeno al miocardio se reduce su metabolismo,
disminuyendo así el pH, la producción de energía (ATP) y la actividad de la bomba sodio-potasio ATPasa,
aumentando la concentración de sodio dentro de las células y disminuyendo la de potasio. El exceso de
sodio intracelular se intercambia por calcio, cuya concentración aumenta. Se altera la relajación y la
contracción con la aparición de anomalías en ECG y dolor anginoso.
Efectos clínicos:
- Alteración de la función miocárdica: los cambios en el estado del equilibrio iónico en reposo deterioran
la función contráctil; primero se comprometa la capacidad para relajarse (es más sensible a la
isquemia). En algunos pacientes el miocardio no se necrosa, pero deja de contraerse para consumir
menor oxígeno -> miocardio hibernado. En otros pacientes el miocardio no se contrae, no está necrótico
y se produce cuando una arteria se incluye de forma aguda y tras estar un tiempo prolongado ocluida
se recanaliza -> miocardio aturdido.
- Puede existir insuficiencia mitral (isquemia y disfunción papilar), síntomas anginosos o equivalentes
anginosos (disnea).
Efectos eléctricos: durante los episodios de isquemia se producen alteraciones electrocardiográficas
(segmento ST y onda T).

9. ANGINA DE PECHO
Angina estable: la angina es la traducción clínica de una isquemia miocárdica transitoria, siendo su causa
más frecuente la aterosclerosis coronaria. El paciente característico es un varón de más de 50 años con
factores de riesgo coronario que presenta, cuando realiza ejercicio de una determinada intensidad o estrés
emocional, una opresión retroesternal que comienza progresivamente y desaparece paulatinamente con el
reposo o la nitroglicerina sublingual, con duración breve de menos de 10 minutos.
Esta opresión o pesadez puede irradiarse a otras zonas (miembro superior hasta dedos, precordio,
mandíbula o dientes, interescapular, epigastrio) y acompañarse de disnea o cuadro vegetativo (sudoración
fría, ansiedad, náuseas, astenia, sensación de muerte inminente).
Lo más característico de la angina estable es que la clínica aparece siempre con esfuerzos de intensidad
parecida en cada paciente. La Sociedad Cardiovascular Canadiense emplea la siguiente clasificación:
- Grado I: la angina solo aparece ante esfuerzos extenuantes.
- Grado II: la angina aparece al andar rápido, subir escaleras o cuestas. Limitación ligera de la actividad
física.
- Grado III: la agina aparece al andar una o dos calles o al subir un piso. Limitación marcada de la
actividad.
- Grado IV: incapacidad de realizar actividad física. La angina aparece inclusive en reposo.
Exploración física: se pueden encontrar datos anómalos en la exploración física, pero todos son
inespecíficos -> extratonos, desviación del latido de punta, soplo de insuficiencia mitral, crepitantes
pulmonares, xantomas, signos de repercusión orgánica de la hipertensión.
Es importante descartar estenosis aórtica cuya presentación clínica puede ser indistinguible de la angina
estable.
Exámenes complementarios:
- Pruebas de laboratorio: suele haber alteraciones debidas a la presencia de los factores de riesgo. En la
evaluación inicial se recomienda realizar un perfil lipídico, una glucemia en ayunas, una biometría
hemática completa y una creatinina sérica. Si se sospecha de inestabilidad deben determinarse los
marcadores de necrosis cardíaca y las hormonas tiroideas (si se sospecha hipertiroidismo).
- Radiografía de tórax: se indicará cuando hay sospecha de insuficiencia cardíaca o ante la presencia de
signos de enfermedad pulmonar.
- Electrocardiograma: en reposo puede ser normal (hasta en casos graves), aunque puede existir
hipertrofia, bloqueos de rama, ondas Q de infartos previos, arritmias, etc. Lo más útil es descartar
cambios en el ECG realizado durante el episodio de dolor con respecto al ECG basal siendo la alteración
típica los cambios dinámicos (generalmente descenso) del segmento ST.
- Ergometría: se considera la prueba de elección para angina en la mayoría de los pacientes. Se valora la
capacidad funcional, la presencia de síntomas, las alteraciones del ECG, la respuesta de la presión
arterial y la presencia de arritmias por el esfuerzo. Se debe señalar el nivel de esfuerzo al cual aparece
la angina y su gravedad (escala de Borg). Las alteraciones del ECG se consideran positivas si hay
descenso o ascenso del ST. En caso de descenso debe ser mayor a 1 mm.

- Ante pruebas no concluyentes, pero con sospecha clínica importante y alta probabilidad pretest, se
recomienda emplear pruebas de imagen para detectar isquemia.
- Ecocardiografía de estrés: es una ecocardiografía que se realiza durante el ejercicio o durante la
administración de fármacos. Se prefiere el esfuerzo físico, ya que al ser fisiológico aporta más
información. En fármacos se utiliza dobutamina. Si hay alteraciones de contractilidad que antes del
estrés no existían se considera prueba positiva.
- Pruebas de cardiología nuclear: las pruebas de cardiología nuclear son el gammagrama de perfusión
con SPECT que consiste en inyectar radiofármacos que serán captados por las células miocárdicas de
manera proporcional al flujo coronario que reciban. La radiación gamma se detecta por las cámaras que
nos proporcionan imágenes del corazón en sístole y diástole.
- Ecocardiografía en reposo: se indicará en pacientes con auscultación sugerente de valvulopatía o
hipertrofia, en caso de insuficiencia cardíaca, si hay antecedentes de infarto o en caso de alteraciones
significativas del ECG.
- Coronariografía: es un método de diagnóstico invasivo en el que se visualiza la circulación coronaria por
inyección de un medio de contraste. Se considera significativa una estenosis mayor del 70% de la luz
de alguna coronaria.
- AngioTAC coronaria: se debe considerar como alternativa no invasiva en pacientes con baja probabilidad
pretest de enfermedad coronaria y un resultado de la prueba de esfuerzo no concluyente.
Pronóstico:
- Grado de enfermedad coronario: cuanto más vasos estén afectados, peor pronóstico.
- Gravedad de la isquemia: son de peor pronóstico -> angina inestable, alteraciones del
electrocardiograma en reposo, ergometría positiva precoz, hipertensión arterial con isquemia durante
ergometría, pruebas isotópicas con defectos extensos, alteraciones extensas de contractilidad en
ecocardiografía de estrés y pacientes con múltiples episodios de isquemia silente.
- FEVI: la FEVI deprimida o la clínica de insuficiencia cardíaca indican peor pronóstico.
- Presencia de arritmias ventriculares.
Tratamiento de la angina estable: el tratamiento de la angina estable pretende mejorar la supervivencia y
controlar los síntomas. Los cambios en el estilo de vida son fundamentales, debiendo fomentarse la
realización de ejercicio físico regular adaptado a la situación clínica, la adopción de una dieta mediterránea
rica en verduras y pescados, abandono del tabaco, limitar consumo excesivo de alcohol, control de ansiedad
y depresión y otros factores de riesgo acompañantes.
Tratamiento farmacológico:
- Antiagregación: el AAS en dosis bajas de 75-150 mg/día disminuye la incidencia de SICA en pacientes
con angina estables. El clopidogrel a 75 mg/día es de elección en pacientes con contraindicaciones para
AAS. Se deben asociar IBP al AAS para evitar hemorragias digestivas por úlcera péptica.
- Estatinas: en estos pacientes las estatinas reducen el riesgo de infarto y la mortalidad, incluso con
concentraciones normales de colesterol, debido a que parte de sus beneficios son por sus efectos
pleiotrópicos (antiinflamatorio y antitrombótico). El objetivo primario es reducir el colesterol LDL a
valores menores de 100, aumentar HDL arriba de 35 y TAG menores de 200.
- IECA: deben emplearse en pacientes con angina estable que además padecen DM/HAS/IC/antecedente
de IAM. Han demostrado mejorar el pronóstico.
- B-bloqueadores: en pacientes con angina y antecedentes de IAM/ICC mejoran la supervivencia. Tienen
una gran eficacia para prevenir la angina y los episodios de isquemia, lo que, unido al eventual beneficio
pronóstico, los convierte en los fármacos Antianginosos de elección en ausencia de contraindicaciones.

- Calcioantagonistas: tanto verapamilo y diltiazem disminuyen la frecuencia cardíaca, lo que podría
mejorar el pronóstico en pacientes con antecedentes de IAM sin ICC, aunque no deben asociarse a b-
bloqueadores. Las dihidropiridinas de acción corta en dosis altas pueden ser peligrosas en SICA o en
crisis hipertensivas. El empleo de dihidropiridinas de acción larga o liberación prolongada son seguras
en angina estable (amlodipino).
- Nitratos: la nitroglicerina sublingual para el alivio inmediato de los síntomas de la angina, o incluso para
prevenir los episodios anginosos predecibles, es de gran utilidad, por lo que se debe indicar en pacientes
con angina estable. En caso de persistir el dolor 10-20 minutos tras administración de nitroglicerina se
debe buscar asistencia médica.
- Ivabradina: se puede considerar tratamiento antianginoso alternativo en pacientes que no toleran b-
bloqueadores, especialmente en frecuencias elevadas en reposo, y puede utilizarse en presencia de
disfunción ventricular.
Revascularización coronaria: en pacientes con coronariografía donde se detectan estenosis graves son
candidatos a revascularización. Está indicada cuando la angina no se controla adecuadamente con
tratamiento farmacológico, cuando hay disfunción ventricular izquierda secundaria a la isquemia o cuando
existe territorio miocárdico sustancial en riesgo en las pruebas no invasivas. Se revascularizará únicamente
si es miocardio viable. Es necesario evaluar las posibilidades de éxito de la intervención y los riesgos antes
de tomar la decisión. El objetivo del procedimiento es doble: aliviar los síntomas y mejorar el pronóstico.
Existen dos métodos:
1. Revascularización percutánea: la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) consiste en
introducir a través de una arteria periférica (femoral o radial) un catéter que se avanza hasta las arterias
coronarias, a través del que se puede inyectar contraste y se progresa por su luz una guía sobre la que
avanza un globo cilíndrico de diferentes calibres y longitudes. Una vez alcanzada la estenosis se infla el
balón, con lo que se rompe y dilata la placa de ateroma, desapareciendo o disminuyendo la obstrucción.
En la actualidad, además de la ACTP, se pueden colocar stent coronarios. Las indicaciones: estenosis
de uno o dos vasos, pacientes seleccionados con enfermedad multivaso y estenosis que aparecen en
injertos. Las complicaciones son: mortalidad menor del 1%, IAM en 2-3%, disección coronaria, problemas
locales en sitio de punción y nefrotoxicidad por contraste. Los resultados: el índice de éxito primario, es
decir, dilatación adecuada con desaparición de angina, se logra hasta en el 90%. La reestenosis se
produce por proliferación de músculo liso, es más frecuente en diabéticos, estenosis complejas o mala
técnica. Se presenta como cuadro de isquemia/angina entre 3-6 meses después del procedimiento. La
trombosis es secundaria al daño endotelial en la ACTP y se extiende el tiempo de riesgo al colocar un
stent, y más si es liberador de fármacos. Por lo que un paciente sometido a una ACTP debe recibir
anticoagulación IV durante el procedimiento y antiagregación crónica con AAS, y en implantación de
stent antiagregación doble durante un mes, 12 meses si es liberador de fármacos.
2. Cirugía de derivación coronaria: para revascularización coronaria del miocardio isquémico se deriva la
circulación arterial hasta una zona distal a la obstrucción coronaria mediante injertos arteriales (torácica
interna) o venosos (safena interna). Está indicada en estenosis del tronco de coronaria izquierda,
enfermedad multivaso (3), enfermedad de 2 vasos cuando una de ellas es la DAI. Las complicaciones
son: mortalidad del 1-4%; infarto perioperatorio en 5-10%, propias de la intervención (mediastinitis,
infecciones, taponamiento cardíaco, sangrado).
Angina inestable: cuando el paciente con angina estable comienza con episodios de reposo o más
prolongados (hasta 20 minutos), o aparecen de forma más intensa, con esfuerzos progresivamente
menores a lo largo de cuatro semanas se dice que se convierte en angina inestable.

Etiología: la angina inestable se engloba dentro de los síndromes coronarios agudos, por englobar
fisiopatología común, un fenómeno de rotura o erosión con trombosis subsiguiente en una placa de
ateroma, a la que se añaden fenómenos de espasmo coronario y embolización distal de fragmentos
trombóticos.
El grado de oclusión de la arteria determina si se produce un síndrome coronario con ascenso persistente
del ST (>20 minutos). El SICACEST generalmente traduce oclusión completa, abundante fibrina con infarto
transmural. El SCASEST traduce oclusión subtotal o total intermitente por embolización distal de un
fragmento de trombo rico en plaquetas.
Se sospecha que la embolización distal de pequeños fragmentos de trombos determina la aparición de
focos aislados de necrosis que determinan la elevación de marcadores de necrosis.
La incidencia de SCASEST y angina inestable es mayor, pero la mortalidad es menor.
Diagnóstico: esta enfermedad se sospecha ante la aparición de angina con datos de inestabilidad. En
jóvenes, ancianos, mujeres, diabéticos y pacientes con insuficiencia renal es más frecuente la presentación
atípica.
La exploración física puede ser normal, aunque a veces aparecen datos clínicos inespecíficos. El ECG en
reposo debe realizarse en los primeros 10 minutos. La elevación persistente del segmento ST indica que es
un SICACEST y se da manejo diferente.
Los marcadores de necrosis en la actualidad toman como de elección las troponinas cardioespecíficas, que
debe terminarse a la llegada, y si es negativa, repetirse a las 6-12 horas). En SICASEST se normalizan las
troponinas en 2-3 días. Se debe evaluar la función renal, si está alterada empeora el pronóstico, determinar
creatinina plasmática y estimar TFG. Si es posible, se recomienda un NT-proBNP o un BNP como marcador
neurohumoral, pues su elevación implica peor pronóstico e igual la PCR.
En la actualidad, está indicado realizar una ecocardiografía a todos los pacientes con SICASEST pues la
depresión de la FEVI indica peor pronóstico.
Estimación del riesgo: actualmente se recomienda hacer una estimación del riesgo empleando alguna de
las escalas disponibles (GRACE, TIMI, PURSUIT) que recogen variables clínicas con implicaciones
pronósticas (edad, frecuencia cardíaca, TA, Killip-Kimball, diabetes y antecedentes coronarios), variables
electrocardiográficas, bioquímicas y de imagen.
- Clínicas: angina en reposo o prolongada, alteraciones hemodinámicas, edad avanzada y DM.
- Electrocardiográficos: cambios en el segmento ST o inversión profunda de onda T en todas las
precordiales.
- Ecocardiográficos: disfunción ventricular y anomalías extensas de la contracción.
- Analíticos: elevación de marcadores (necrosis, inflamación, neurohumoral) y deterioro renal.
- Otros: cirugía de bypass previo, ACTP en los últimos meses y angina postinfarto.
Tratamiento:
- Ingreso hospitalario y reposo.
- Monitorización hemodinámica hasta 48 horas tras revascularización, oxigeno mientras haya saturación
inferior a 90%. Para el dolor pueden ser necesarias la morfina y para las bradicardias la atropina.
- La antiagregación es parte fundamental del tratamiento y ha demostrado mejorar la supervivencia. El
AAS debe indicarse de 160-325 en todos los pacientes seguido de 75-100 mg/día de por vida. Debe
añadirse clopidogrel en todos los pacientes, con dosis de carga a 300, 600 si pasará a ACTP,
manteniendo posteriormente 75 mg/día por 1 año.
- La anticoagulación parenteral está indicada en todos los pacientes con SCASEST. En la actualidad se
pueden emplear HNF (manteniendo TTPa 1.5-2.5 veces valor control), HBPM (enoxaparina SC),

Fondaparinux (en alto riesgo de sangrado) y bivalirudina (inhibidor directo de la trombina intravenoso; si
se opta por invasivo urgente).
- El tratamiento antianginoso se realizará preferiblemente con b-bloqueadores en ausencia de
contraindicaciones, particularmente en caso de taquicardia o hipertensión. Es habitual añadir nitritos
para control agudo de los síntomas.
- Se recomienda realizar coronariografía urgente (menos del 10%) en caso de angina refractaria o
recurrente con cambios dinámicos del ST superiores a 2 mm u ondas T negativas profundas muy
extensas, insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica o arritmias graves.
Tras el alta hospitalaria se mantiene el tratamiento antiagregante indicado y se recomiendan los cambios
en los estilos de vida pertinentes. Se deben administrar estatinas de forma precoz en todos los pacientes
independientemente del colesterol, con objetivo del LDL <100 o <70 si es posible. Se deben emplear IECAS
a largo plazo y los b-bloqueadores se mantendrán.
La angina variante, vasoespástica o de Prinzmetal es una angina típica de pacientes jóvenes con estigmas
de vasorreactividad (Raynaud) donde el dolor aparece frecuentemente de forma más o menos busca, en
reposo y por las noches y se debe a un espasmo coronario. La cocaína, tabaco, hiperventilación, frío y
vasoconstrictores pueden desencadenar el cuadro. El ECG durante el episodio característicamente muestra
ascenso transitorio del segmento ST que puede ser detectado mediante Holter. El diagnóstico se confirma
por coronariografía en el que se realiza test de provocación de vasoespasmo con acetilcolina o ergonovina.
En el tratamiento se deben evitar los factores desencadenantes y los fármacos de elección son los
calcioantagonistas.
Isquemia silente y síndrome X: la isquemia silente hace referencia a la demostración en el Holter de cambios
electrocardiográficos sugerentes de isquemia miocárdica, pero que no se acompañan ni de dolor ni de
equivalentes anginosos. Estos episodios son frecuentes en pacientes con angina de pecho, en los que es
un factor de mal pronóstico. Asimismo, hay mayor incidencia de eventos coronarios agudos en sujetos
asintomáticos que tienen una prueba de esfuerzo eléctricamente positiva.
El síndrome X (angina microvascular) identifica a un grupo de pacientes con angina de esfuerzo e isquemia
demostrable en pruebas de provocación, pero con arterias coronarias epicárdicas sin obstrucciones
significativas. La presencia de disfunción endotelial microvascular juega un papel fundamental en la
etiopatogenia de este síndrome. En general, tiene buen pronóstico. En su tratamiento se suelen empelar
nitratos de acción prolongada, a los que se añaden calcioantagonistas o b-bloqueadores si los síntomas
persisten.
10. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Definición y etiología: en la actualidad se define la existencia de infarto agudo de miocardio (IAM) si hay
evidencia de necrosis miocárdica en presencia de un cuadro de isquemia. Es decir: elevación y posterior
caída de los marcadores de necrosis, acompañada de al menos uno de los siguientes factores:
- Síntomas compatibles con isquemia.
- Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda: cambios en el ST, onda T o bloqueo de rama
izquierda nuevo.
- Desarrollo de ondas Q patológicas.
- Aparición de nuevas anomalías en la contractilidad segmentaria o pérdida de tejido viable en las pruebas
de imagen.
- Muerte súbita de origen cardíaco, habitualmente precedida de síntomas compatibles con infarto.
- Elevación de marcadores de necrosis en relación con terapia de reperfusión/revascularización.
Se considera evidencia de infarto de miocardio previo si existen: ondas Q patológicas, imagen segmentaria
de adelgazamiento e hipocontractilidad en la pared ventricular sin otras causas aparentes y hallazgos en la
anatomía patológica compatibles con necrosis.
Las causas más frecuentes de IAM son: la trombosis coronaria epicárdica (por rotura de placa de ateroma
que produce obstrucción de la luz que evoluciona hasta la oclusión trombótica). Otras causas: embolia
coronaria, vasoespasmo, disección de arteria coronaria, iatrogénico, arritmias graves e hipoxemia grave.
Clasificación:
- Tipo 1: IAM espontáneo causado por isquemia secundaria a erosión, ruptura, fisura o disección de placa
en arteria coronaria.
- Tipo 2: IAM causado por isquemia debida a un aumento de la demanda de oxígeno o disminución de la
demanda secundaria a espasmo de arteria coronaria, anemia, arritmias, hipertensión o hipotensión.
- Tipo 3: muerte súbita cardíaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica asociada con
supradesnivel del ST o nuevo bloqueo de rama izquierda, sin disponibilidad de marcadores de necrosis.
- Tipo 4: A) Infarto de miocardio secundario a ACTP y B) Trombosis del stent.
- Tipo 5: IAM secundario a cirugía de revascularización coronaria.
Cuadro clínico: el dolor anginoso opresivo, retroesternal y con la irradiación característica (o sus
equivalentes) suele durar más de veinte minutos, no responde al reposo o la nitroglicerina y es más intenso
que la angina. A veces no está presente o es atípico (diabéticos, ancianos o mujeres). Es frecuente se
acompañe de síntomas vegetativos (sudoración fría, náuseas, vómitos, ansiedad y sensación de muerte
inminente). Suele aparecer en reposo, es más frecuente a primera hora de la mañana.
Otras formas de presentación son disnea, debilidad, arritmias, embolias sistémicas, hipotensión, o con una
de las complicaciones del IAM habiendo pasado desapercibido el cuadro inicial. Se debe descartar que la
máxima mortalidad por IAM se produce en las primeras 2 horas tras el inicio de los síntomas.
Exploración física: ningún signo físico es patognomónico del IAM. No obstante, puede aparecer:
- Hiperreactividad simpática. Generalmente la TA disminuye discretamente.
- Signos de disfunción ventricular: extratonos, impulso apical anormal, disminución de intensidad de
ruidos, estertores.
- Soplo sistólico en el ápex de insuficiencia mitral de origen isquémico.
- Roce pericárdico por pericarditis metainfarto.
- Si se eleva la PVC conviene sospechar infarto de ventrículo derecho.
- La clasificación de Killip-Kimball hace referencia al grado de compromiso hemodinámico por
determinación clínica -> KK 1: sin datos de insuficiencia cardíaca, KK 2: insuficiencia cardíaca leve
(crepitantes, 3R y congestión pulmonar), KK3: edema agudo de pulmón y KK4: shock cardiogénico.
- La clasificación de Forrester está relacionada con medidas hemodinámicas invasivas. F1: índice
cardíaco y presión capilar pulmonar normal, F2: PCP elevada con IC normal, F3: IC disminuido con PCP
normal y F4: IC disminuido y PCP elevada. El F1 se trata con disminución del consumo de oxígeno, el F2
con diuréticos, el F3 suele indicar IAM de VD y se trata con líquidos y el F4 (shock cardiogénico) se trata
con aminas, inotrópicos y BIAC, reducir precarga con diuréticos y vasodilatadores.

Electrocardiograma: el ECG no suele ser normal incluso en los primeros minutos. Se recomienda registrar
derivaciones adicionales para evaluar IAM del VD (V3R y V4R) y de cara posterior (V7, V8 y V9). Los cambios
pueden afectar a:
- La onda T (imagen de isquemia): T positivas picudas (subendocárdica) y T negativas (transmural).
- Segmento ST (imagen de lesión): ST descendido (subendocárdica) y ST elevado (transmural).
- El complejo QRS: la aparición de ondas Q patológicas indica necrosis miocárdica transmural. El bloqueo
de rama izquierda de nueva aparición en el seno de un IAM suele indicar extensa afectación del sistema
de conducción y asociarse a infartos de mayor tamaño y peor pronóstico.
En la evaluación electrocardiográfica del IAM la actitud terapéutica viene determinada por los hallazgos
iniciales por lo que es fundamental realizarlo de manera precoz (antes de 10 minutos).
- Inicialmente se producen ondas T altas y picudas (isquemia hiperaguda), que siguen de elevación del
segmento ST y negativización de la onda T (profunda y simétrica). La elevación del ST permite determinar
la zona de isquemia. Cuando va completándose la necrosis, el segmento ST tiende a volver a la línea
isoeléctrica. Simultáneamente se desarrollan ondas Q en las derivaciones en las que se produjo la
elevación del ST.
- La cronología y extensión de los cambios depende del tratamiento y del tiempo de evolución de la
isquemia. La inversión de la onda T suele persistir o normalizarse tras varias semanas o meses. La
persistencia de elevación del segmento ST puede indicar la presencia de aneurisma ventricular o
alteraciones del movimiento.
- En las zonas opuestas a donde se localiza el IAM se aprecian alteraciones electrocardiográficas
recíprocas (opuestas) a las que aparecen en las derivaciones donde se localiza el IAM.
- Generalmente los IAM con oclusión completa de una arteria epicárdica producen una zona de necrosis
transmural y originan ondas Q.
- En los que no presentan ondas Q, existe con más frecuencia, territorio miocárdico en riesgo, por lo que
en ellos es más frecuente la angina postinfarto y el reinfarto.
Datos de laboratorio: tradicionalmente, los marcadores utilizados en el diagnóstico del IAM han sido la CPK,
su fracción CPK-MB y las enzimas TGO y DHL (estas dos ya no se recomiendan). En la actualidad, el
marcador de elección es la troponina cardioespecífica I o T.
1. CPK: es una enzima presente en el tejido muscular y en otros (cerebro, intestino, salivales). Se eleva en
el IAM. Comienza a elevarse entre 4-8 horas, pico a las 24 horas y desaparece aproximadamente entre
las 48-72 horas. Su fracción MB es más específica del miocardio, sobre todo la medida por
enzimoinmunoensayo. Se puede elevar en múltiples enfermedades musculares.
2. Troponinas cardioespecíficas: las troponinas cardioespecíficas T e I (no hay diferencias sustanciales
entre ellas) son fracciones de la troponina. Son muy específicas de daño miocárdico, y además son muy
sensibles, lo que las convierte en el marcador de elección. Se detecta su aumento a las 3-4 horas del
IAM y permanecen elevadas hasta 2 semanas.
3. Mioglobina: su incremento se produce muy precozmente (a las 2 horas) en el IAM y permanece elevada
24 horas, pero no es suficientemente sensible ni específica.
Tratamiento de la fase aguda del IAM no complicado: el objetivo del tratamiento del IAM incluye mejorar el
pronóstico y aliviar los síntomas. Los objetivos operacionales principales incluyen la reperfusión precoz
(antes de las 12 horas) de la arteria responsable del infarto para limitar el daño y el acceso rápido a la
posibilidad de la desfibrilación.
Actuación inicial:
- Monitorización electrocardiográfica urgente.

- Oxígeno: si existe disnea, desaturación (<90%), insuficiencia cardíaca o shock. Es útil monitorizar la
saturación para valorar la necesidad de VM.
- Tratamiento del dolor: la morfina IV u otros opiáceos son eficaces. Hay que evitar AINE por su efecto
protrombótico y eventual aumento del riesgo de rotura cardíaca, reinfarto y muerte.
- Control de la presión arterial y perfusión periférica: en el tratamiento de la hipertensión inicial juegan un
papel muy importante la nitroglicerina y los b-bloqueadores (en ausencia de contraindicaciones). Los
inotrópicos se reservarán para hipotensión refractaria asociada a IC.
- Control del ritmo cardíaco: para la bradicardia e hipotensión sintomáticas suele ser eficaz la atropina.
Para las taquicardias se actuará en consecuencia según la arritmia y el estado hemodinámico.
- Se pueden considerar ansiolíticos en casos especiales, vigilando la depresión respiratoria.
- Antiagregación: ante la sospecha de SCACEST se debe administrar lo antes posible de 160-325 de AAS
en comprimido masticable a todos los pacientes sin contraindicaciones. Posteriormente, se mantiene
75-160 mg vía oral de por vida. Se recomienda el uso asociado del clopidogrel tanto en los pacientes
que recibirán reperfusión como en los que no.
Tratamiento de reperfusión: este tratamiento persigue la recanalización de la arteria obstruida y evitar su
reoclusión. El beneficio en la supervivencia existe a corto y largo plazo, además minimiza las complicaciones
y permite el alivio del dolor.
Como norma, está indicada en las primeras 12 horas de evolución. Existe el contexto de realizarla pasadas
las 12 horas en pacientes que persistan con isquemia (indica que existe miocardio potencialmente
salvable).
Existen dos modalidades de reperfusión urgente: los fármacos trombolíticos y la angioplastia urgente.
Actualmente, la angioplastia se considera la estrategia de elección siempre que se pueda realizar de forma
urgente y por un equipo con experiencia. En la fase aguda se recomienda la actuación solamente sobre la
arteria enferma.
Trombólisis: los pacientes que más se benefician del tratamiento trombolítico son los de mayor riesgo, con
infartos más extensos, de localización anterolateral o con bloqueo de rama izquierda de reciente aparición
o compromiso hemodinámico. Existe un mayor rendimiento cuanto más precoz sea la administración del
fármaco.
- Contraindicaciones absolutas: hemorragia activa, antecedente de hemorragia intracraneal, EVC
isquémico en los últimos 6 meses, lesión cerebral estructural conocida, trauma grave/cirugía
mayor/daño encefálico en 3 semanas previas, hemorragia digestiva en el último mes, punciones no
comprimibles, disección aórtica y discrasias hemorrágicas conocidas.
- Contraindicaciones relativas: AIT en los últimos 6 meses, anticoagulación oral, úlcera péptica activa,
embarazo/puerperio, hipertensión refractaria (> 180/110 mmHg), hepatopatía grave, endocarditis
infecciosa y resucitación IV.
Los tipos de trombolíticos disponibles se dividen en:
- No específicos de la fibrina: estreptoquinasa (económica, efectiva, es antigénica) y uroquinasa (en
desuso).
- Específicos de la fibrina (obligatorio emplear de manera concomitante heparinas): alteplasa (bolo IV +
infusión de 60 minutos), reteplasa (dos bolos separados 30 minutos) y tenecteplasa (bolo único).
Los efectos secundarios de los trombolíticos son: en la estreptoquinasa se produce hipotensión arterial en
algunos casos y puede provocar reacciones alérgicas. En general, los efectos más frecuentes son las
hemorragias precoces, siendo la intracraneal la más temida (1% de los casos).
Angioplastia primaria (ACTP): es la técnica de reperfusión de elección si puede realizarse en menos de dos
horas desde el primer contacto médico, por un equipo experto. El tiempo “puerta-balón” debe ser inferior a

90 minutos en los que llega al hospital con menos de dos horas de evolución de los síntomas, con infartos
extensos y riesgo bajo de sangrado.
La ACTP de rescate está indicada en las primeras 12 horas de evolución, cuando no se consigue reperfusión
con tratamiento farmacológico. También es apropiada la coronariografía con ACTP inmediata si existe
evidencia de isquemia recurrente o reoclusión tras una fibrinólisis inicialmente eficaz.
Intervenciones con eficacia en el manejo del IAM:
- Antiagregación: el AAS reduce la tasa de reinfarto y mejora la supervivencia en los pacientes con IAM.
Se debe asociar en todos los pacientes el clopidogrel. En pacientes con IAM que serán sometidos a ACTP
primaria es de elección el Abciximab (inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa).
- Anticoagulación: si se optó por ACTP primaria, el paciente debe recibir HNF en bolo IV monitorizando el
tiempo de coagulación activado. Si se optó por trombólisis el paciente debe recibir HBPM o HNF durante
24-48 horas para prevenir la reoclusión de la arteria. Si no se realizó terapia de reperfusión, se emplea
Fondaparinux (de elección), HNF o HBPM durante varios días.
- B-bloqueadores: disminuyen el tamaño del infarto, el riesgo de reinfarto, el de FV y el de rotura cardíaca.
Se recomienda su empleo una vez estabilizado el paciente por vía oral. Se debe mantener el b-
bloqueador de por vida.
- Calcioantagonistas: no se deben usar en la fase aguda. Tras la estabilización, se pueden utilizar en
pacientes que no toleren los b-bloqueadores.
- IECAS: deben emplearse desde el primer día en todos los pacientes de riesgo elevado con beneficio en
la supervivencia a corto plazo.
- Nitratos: su empleo sistemático no supone beneficio pronóstico, por lo que se utilizan a criterio clínico
sólo para el tratamiento del EAP o la hipertensión en la fase aguda.
- Diuréticos: no han demostrado modificar el pronóstico, por lo que únicamente se empelan para alivio
de la congestión en casos de insuficiencia cardíaca congestiva.
- Eplerrenona: está indicada, pues se asocia a beneficio en la supervivencia tras un infarto con disfunción
sistólica (FEVI<40%).
- Estatinas: se deben emplear lo antes posible en todos los pacientes, independientemente del colesterol.
Por sus efectos pleiotrópicos.
- Antiarrítmicos: no se recomienda su uso rutinario a excepción de los b-bloqueadores.
Tratamiento posterior a la fase aguda:
- Evaluación de la función ventricular en reposo: está indicada la realización de ecocardiografía en reposo
en las primeras 24-48 horas con la finalidad de determinar la FEVI.
- La evaluación de la isquemia previa al alta hospitalaria es de papel secundario, ya que en la mayoría de
los pacientes ya se conoce la extensión.
- En todos los casos puede ser recomendable realizar una prueba de detección de la isquemia entre las
4-6 semanas para evaluar la presencia de isquemia residual y la capacidad funcional.
- Se debe evaluar: colesterol, HDL, LDL, triglicéridos, glucemia y función renal en todos los pacientes para
optimizar tx.
- Los pacientes deben recibir tratamiento médico de por vida, que ha demostrado mejorar la
supervivencia tras el IAM, incluyendo los fármacos antes mencionados.
- Hábitos de vida: abandono del tabaco, dieta cardiosaludable y reducción de peso, control de factores
de riesgo, ejercicio físico aeróbico controlado 5 veces por semana.

11. COMPLICACIONES DEL IAM
Arritmias:
Arritmias ventriculares: los mecanismos que producen arritmias en la fase aguda del IAM son diferentes a
los de la fase crónica (en la crónica hay un sustrato anatómico por la cicatriz del IAM).
- FV: precisa de desfibrilación inmediata y RCP. La FV primaria es la causa más frecuente de muerte
extrahospitalaria en contexto de IAM. Su recurrencia después de la fase aguda es muy rara, por lo que
no empeora el pronóstico.
- Torsade de pointes: suele aparecer por problemas coincidentes (hipoxemia, Hipocaliemia,
antiarrítmicos). Cobra especial interés corregir DHE sobre todo de potasio y magnesio.
- Taquicardia ventricular monomórfica sostenida: no es frecuente en fase aguda pues precisa de un
sustrato anatómico (cicatriz) para su producción. En la fase crónica del IAM es la principal causa de
muerte súbita. Si se produce deterioro hemodinámico está indicada la cardioversión eléctrica, seguida
de b-bloqueadores o amiodarona.
- Extrasístoles ventriculares y taquicardia ventricular no sostenida.
- Ritmo idioventricular acelerado: suele ser limitado a unos minutos y generalmente es un signo de
reperfusión asintomático.
Arritmias supraventriculares:
- Taquicardia sinusal: generalmente indica infarto de gran tamaño con disfunción ventricular e
insuficiencia cardíaca asociada.
- Bradicardia sinusal: es frecuente en la fase aguda del IAM inferior por hipertonía vagal o secundario a
opiáceos.
- FA: aparece en 10-20% de los SCACEST en fase aguda y se asocia a infartos de gran tamaño y con
disfunción ventricular importante e insuficiencia cardíaca.
Alteraciones de la conducción:
- Bloqueo AV completo: casi el 10% de los SCACEST se asocia con bloqueo AV, aumentando la mortalidad.
- Bloqueos de rama: casi el 20% de los IAM desarrollan bloqueo de rama transitorio, siendo persistente
en solo 5%.
Insuficiencia cardíaca por fallo ventricular izquierdo: su presencia aumenta la mortalidad a corto y largo
plazo. Sus síntomas, signos y diagnóstico son similares a otras situaciones clínicas. Las clasificaciones de
Killip-Kimball y Forrester se utilizan para categorizar la situación clínica. El ecocardiograma es prioritario
para evaluar la FEVI y excluir complicaciones mecánicas.
El shock cardiogénico es el grado más avanzado de insuficiencia cardíaca en la fase aguda del infarto (KK
IV). Presenta elevada mortalidad, superior al 50%. Es la principal causa de mortalidad hospitalaria del
infarto. Puede estar presente en el momento del ingreso o desarrollarse posteriormente. Se define por la
hipotensión arterial (TAS < 90 mmHg), elevación de la PCP (> 20 mmHg) y bajo índice cardíaco (< 1.8
l/min/m2), o bien por la necesidad de inotrópicos para mantener la presión y el gasto por encima de esos
valores.

El tratamiento incluye las medidas generales ya comentadas, con especial énfasis en la reperfusión
temprana preferiblemente mediante ACTP primaria. Los inotrópicos (dopamina o dobutamina) pueden
ayudar a estabilizar la situación.
Complicaciones mecánicas del IAM:
Rotura cardíaca: se produce en 2% de los infartos y supone hasta el 10% de las muertes en el SCACEST.
Puede ocurrir desde el 1er día hasta 3 semanas (característico los primeros 4-5 días). Cursa con pérdida
inmediata de consciencia y parada cardíaca con disociación electromecánica (AESP), con taponamiento
pericárdico masivo e ingurgitación yugular. Las posibilidades de supervivencia son remotas. Predomina en
mujeres de edad avanzada, especialmente con antecedente de hipertensión. Suele afectar al ventrículo
izquierdo (pared anterior y lateral).
El tratamiento debe de ser siempre quirúrgico para reparar la solución de continuidad con fijación de
parches en la zona infartada y sangrante mediante su sutura, o con colas biológicas o sintéticas.
Rotura del tabique interventricular: se localiza en el septo anterior o, con menos frecuencia, en el posterior.
Cursa con un deterioro brusco, con edema pulmonar y/o shock junto a la aparición de un soplo pansistólico,
a menudo acompañado de un frémito paraesternal. Se confirma por ecografía y el tratamiento es la
reparación quirúrgica del defecto.
Insuficiencia mitral postinfarto: lo más habitual es que aparezca en la primera semana de evolución. La
causa más frecuente es la disfunción del músculo papilar por isquemia del mismo, típicamente asociada a
infarto interior. Asimismo, puede aparecer insuficiencia mitral masiva con edema agudo de pulmón y shock
súbito por rotura del músculo papilar, siendo el doble de frecuente en el inferior.
En casos de rotura papilar e insuficiencia masiva el soplo no suele ser muy llamativo por la gran elevación
de presión en aurícula izquierda. La ecocardiografía permite establecer el diagnóstico y diferenciarlo de la
CIV. Para casos importantes, es prioritaria la disminución de la poscarga (vasodilatadores potentes) y el
BIAC junto al tratamiento del EAP. La disfunción isquémica papilar suele responder a la terapia de
reperfusión y el tratamiento médico.
Aneurisma ventricular: el aneurisma de ventrículo izquierdo es una zona cicatrizal del VI con discinesia, que
aparece hasta en un 15% aunque con las terapias de reperfusión urgente su incidencia ha disminuido.
Aparece como consecuencia de la presión intraventricular sistólica que causa la expansión del tejido
necrótico no contráctil.
Se puede detectar un doble impulso apical ventricular en la palpación, y en el electrocardiograma la
elevación persistente del segmento ST en la zona del aneurisma es característica. La ecocardiografía
confirma el diagnóstico y permite su diferenciación del pseudoaneurisma (en ocasiones es preciso realizar
resonancia).
El aneurisma en si no suele producir síntomas, pero la alteración en la geometría ventricular fomenta la
aparición de insuficiencia cardíaca y, además, pueden aparecer embolias por formación de trombos en su
interior o arritmias ventriculares.
El tratamiento quirúrgico puede estar indicado en pacientes que presentan insuficiencia cardíaca o
arritmias ventriculares incoercibles a pesar de tratamiento médico. La cirugía se intenta hasta 3 meses
después del infarto.
Pseudoaneurisma: rotura de la pared ventricular que es contenida por un trombo que se organiza. El
tratamiento siempre es quirúrgico, pues puede desprenderse el trombo y aparecer taponamiento cardíaco
y disociación electromecánica.
Infarto del ventrículo derecho: aparece hasta en 30% de los IAM inferiores. Es importante su sospecha, pues
puede cursar con shock, precisando un tratamiento diferente del secundario a disfunción grave del
ventrículo izquierdo.
La tríada clínica característica es la hipotensión, ingurgitación yugular y auscultación pulmonar normal. En
el ECG, la elevación del ST en V1-V3 puede orientar, aunque las derivaciones precordiales V3R y V4R son
más útiles. La ecocardiografía muestra hipocinesia del ventrículo derecho y confirma el diagnóstico.
Como en todos los SCACEST, la reperfusión precoz está indicada y puede mejorar rápidamente la situación
del paciente. En caso de hipotensión arterial o shock es preciso optimizar la precarga del VD administrando
líquidos vía IV, evitar diuréticos y fármacos vasodilatadores (nitratos, EICA u opiáceos). Los inotrópicos
pueden ser útiles en casos graves.
Isquemia postinfarto: la angina postinfarto (primeros días tras el mismo) puede aparecer hasta en 25% de
los casos no tratados con reperfusión urgente, indica la presencia de tejido viable residual comprometido
por la isquemia, por lo que asocia mal pronóstico y es indicación de coronariografía para proceder a la
revascularización indicada según sus hallazgos.
Trombosis y embolias: ocurren en 5% de los infartos, sobre todo en los anteriores extensos con insuficiencia
cardíaca. En los de cara anterior en ocasiones se pueden detectar trombos murales adheridos a la zona
acinética de la pared que no suelen generar problemas clínicos, pero si el trombo es extenso y móvil
incrementa el riesgo de embolia y precisa de anticoagulación completa durante 6 meses o hasta confirmar
su resolución.
La TVP por encamamiento prolongado en caso de ICC grave puede prevenirse con medias compresivas en
MI y/o HBPM.
Complicaciones pericárdicas:
Pericarditis: la pericarditis metainfarto acompañando un IAM transmural en los primeros 3 días aparece en
el 5% de los casos. Su presencia no es un marcador de mayor riesgo. Las características de dolor pericárdico
no excluyen la realización de diagnóstico diferencial con reinfarto o isquemia residual. El roce pericárdico
apoya el diagnóstico y la ecocardiografía puede confirmar la presencia de derrame.
En caso de producir molestias importantes se trata de forma empírica con dosis altas de AAS (1,000 mg/día)
o con AINE (ibuprofeno). La anticoagulación podría facilitar el sangrado y taponamiento por lo que está
contraindicada salvo una indicación absoluta.
Síndrome de Dressler: fiebre + neumonitis + poliserositis por reacción autoinmunitaria.
12. FIEBRE REUMÁTICA

La fiebre reumática es una enfermedad secundaria a una infección faríngea por Streptococcus del tipo A
(Pyogenes) que afecta las articulaciones, la piel, el tejido celular subcutáneo, el sistema nervioso central y
el corazón.
Etiología: esta patología únicamente ocurre en el 2-3% de los pacientes con faringitis estreptocócica. Parece
imprescindible que la infección sea por S. pyogenes, sea a nivel faríngeo y se produzcan anticuerpos, para
lo que es precioso que los gérmenes estén presentes durante tiempo determinado en la orofaringe. Estos
anticuerpos reaccionan frente a antígenos de los cardiomiocitos o de la neurona (mimetismo molecular). La
artritis es por inmunocomplejos.
Los factores de riesgo para infección por EBHGA: invierno/lluvias, hacinamiento, exposición a cambios
bruscos de temperatura y contacto directo con personas enfermas.

Los criterios de riesgo de Centor para faringitis por EBHGA permiten diferenciar esta faringitis de la etiología
viral.
Diagnóstico: en caso de sospecha de fiebre reumática hay que sospechar los siguientes antecedentes ->
faringoamigdalitis por EBHGA, condiciones de vivienda y antecedentes familiares.
El diagnóstico de fiebre reumática es clínica. Para establecerlo se emplean los criterios de Jones y se precisa
de al menos dos mayores o uno mayor y dos menores, además de datos serológicos o bacteriológicos de
infección estreptocócica reciente.
- Criterios mayores: corea, artritis, nódulos subcutáneos, carditis y eritema marginado (CANCE).
- Criterios menores: fiebre, artralgias, FR previa, carditis reumática previa, VSG/PCR elevadas e intervalo
PR alargado.
- Evidencia de infección: títulos elevados de ASLO u otros anticuerpos frente a estreptococos, cultivo de
exudado faríngeo positivo para EBHGA y escarlatina reciente.
Clínica:
a. Artritis: es la manifestación más habitual produciéndose más frecuentemente en los adultos.
Característicamente se evidencia una poliartritis migratoria y el evento inflamatorio más llamativo es el
dolor. Las articulaciones más afectadas son las rodillas, los tobillos, los codos y las articulaciones del
carpo. Para que se acepte como criterio de Jones deben estar afectadas al menos 2 articulaciones.
b. Carditis: aparece en aproximadamente el 60% de los pacientes. Es la manifestación más grave,
pudiendo ser asintomática, cursar con complicaciones agudas mortales o producir problemas valvulares
que se hagan sintomáticos años después.
La carditis es más común en los niños. Puede afectar al pericardio, miocardio o endocardio. En la fase
aguda solo se manifiesta clínicamente cuando es grave, y suele hacerlo entre 2-3 semanas de evolución.
Las manifestaciones que la hacen criterio mayor de Jones son: aparición de soplos que pueden ser de
regurgitación mitral o aórtica (Carey-Coombs), agrandamiento de la silueta cardíaca, aparición de ICC y
roce/derrame pericárdico.
c. Nódulos subcutáneos: aparecen en 1-10% de los pacientes y se asocian a carditis. Son nódulos
pequeños, redondeados, firmes e indoloros que se localizan con mayor frecuencia en superficies de
extensión, prominencias óseas y tendones sobre rodillas, dedos de las manos, tobillos y occipucio.
d. Eritema marginado: de Leiner -> las lesiones se aclaran por el centro y son transitorias y migratorias, no
dolorosas ni pruriginosas. Se localiza, sobre todo, en el tronco y la parte proximal de las extremidades.
e. Corea minor: de Sydenham. Se caracteriza por la aparición, semanas o meses después, de movimientos
musculares irregulares, debilidad muscular y labilidad emocional, secundarios a afección del SNC y
desaparecen al dormir.
Datos de laboratorio:
- Marcadores inespecíficos de inflamación: PCR y VSG.
- Anticuerpos antiestreptocócicos: marcadores de infección previa. Son necesarios para el diagnóstico de
fiebre reumática. Las pruebas más utilizadas son los ASLO (anticuerpos antiestreptolisina O) y
estreptolisina.
- Aislamiento de EBHGA en cultivo.
Referencia a segundo nivel:
- Todo paciente con corea.
- ECG: permite verificar el alargamiento del PR.
- Ecocardiografía: cuando se confirma diagnóstico de carditis, casos de valvulitis, miocarditis e IC aguda.
Pronóstico: en la mayoría de los casos la sintomatología desaparece en unas semanas, excepto la corea
que puede persistir más tiempo.

Tratamiento: se debe administrar tratamiento antibiótico de inmediato. En los adultos se recomienda un
ciclo completo (10 días) con 500 mg de penicilina V oral, o bien penicilina IM (una sola dosis de 1.2 millones
de UI). La amoxicilina-clavulanato puede ser alternativa. En casos de alergia se utiliza eritromicina.
Se recomienda el reposo durante la fase aguda. El tratamiento antiinflamatorio es importante, el más usado
es AAS debiendo elevarse la dosis progresivamente hasta 100 mg/kg/día o hasta que aparezcan efectos
secundarios (tinitus, cefalea, hiperpnea). El tratamiento con salicilatos causa la remisión de la artritis en
24-48 horas. Se recomienda emplearla asociada a protectores gástricos. Los esteroides se emplean si no
es suficiente con los AINES o si hay datos de carditis con IC moderada o grave. Para la carditis el esteroide
de elección es prednisona, en casos graves metilprednisolona.
El tratamiento se debe comenzar hasta que esté claro el diagnóstico de fiebre reumática y tratar mientras
tanto las artralgias con AINES y esperar que se cumplan los criterios de Jones para no sobrevalorar el
diagnóstico de FR.
Cuando hay corea minor son útiles los sedantes (diazepam) y el reposo. En la corea grave se usa CMZ y en
casos refractarios el valproato. En casos refractarios se puede utilizar ácido valproico.
Profilaxis:
- Acciones específicas de prevención primaria: saneamiento, adecuada vivienda.
- Acciones de educación: información y capacitación sobre infecciones estreptocócicas.
- Acciones de detección oportuna: cribado mediante auscultación en escolares con soplo cardíaco.
La profilaxis de nuevos episodios se realiza con tratamiento, cada 3-4 semanas, con una inyección IM de
1.2 millones de UI de penicilina G benzatínica.
- Pacientes sin carditis: solamente por 5 años tras último episodio o hasta cumplir 18 años.
- Pacientes con carditis y secuelas mínimas: 10 años tras último episodio o hasta cumplir 25 años.
- Enfermedad valvular o cirugía valvular: de por vida.
13. INTRODUCCIÓN A LAS VALVULOPATÍAS

Las válvulas cardíacas se pueden ver afectadas de forma congénita o adquirida. Habiendo sido destituida
como causa más frecuente la fiebre reumática, en la actualidad, la más frecuente es la estenosis aórtica
degenerativa o calcificada.
Según la velocidad de instauración, una misma valvulopatía puede provocar cuadros clínicos diferentes por
la distinta adaptación de las cámaras cardíacas, la vascularización pulmonar y los mecanismos de
compensación.
En las valvulopatías izquierdas ->
- La forma aguda generalmente se tolera muy mal, conduciendo rápidamente a la insuficiencia cardíaca
con bajo gasto y edema pulmonar.
- La instauración progresiva o crónica activa mecanismos de compensación, manteniendo escasos o
nulos síntomas.
Las valvulopatías de origen orgánico con frecuencia progresan, haciendo necesaria tarde o temprano la
actuación quirúrgica.

La estenosis de las válvulas semilunares genera una poscarga elevada que se compensa con hipertrofia
concéntrica ventricular, manteniendo una buena función sistólica hasta que claudica el ventrículo.
Las insuficiencias valvulares producen sobrecarga de volumen con hipertrofia excéntrica ventricular que
asocia una dilatación ventricular progresiva.
En la estenosis de las válvulas AV se producen síntomas por elevación de presiones en la aurícula
correspondiente y congestión retrógrada del sistema venoso (pulmonar en estenosis mitral y sistémico en
estenosis pulmonar). Es decir, se comprometa la diástole.
La clínica de las valvulopatías puede ser anterógrada (datos de bajo gasto cardíaco como astenia,
fatigabilidad) o retrógrada.
- En las valvulopatías del corazón izquierdo, mitral o aórtica, se transmite retrógradamente la presión
elevada al lecho vascular pulmonar con aparición de disnea y edema pulmonar. Este lecho responde
aumentando sus resistencias, lo que inicialmente protege del edema pulmonar, pero esto conduce a
cambios irreversibles en las arteriolas pulmonares con HTP y fallo cardíaco derecho secundario.
Las valvulopatías también pueden manifestarse con complicaciones secundarias como embolias,
endocarditis, arritmias o muerte súbita.
Ante la sospecha clínica basada en la exploración, el método diagnóstico de elección para todas las
valvulopatías es la ecocardiografía. Mediante diferentes métodos de evaluación, la lesión valvular se
cataloga en función de su gravedad hemodinámica.
- En las insuficiencias se suelen distinguir cuatro grados: leve, leve-moderada, moderada-severa y severa.
Las lesiones valvulares leves o moderadas por sí mismas no producen repercusión importante sobre la
función cardíaca y no precisan tratamiento quirúrgico salvo casos particulares. Sin embargo, las
valvulopatías izquierdas severas con frecuencia precisan de intervención quirúrgica.
14. ESTENOSIS MITRAL

La válvula mitral tiene dos valvas (anterior y posterior) que, en condiciones normales, dejan entre ambas un
área en diástole de 4-6 cm2. Cuando esta área es menor existe estenosis mitral, y a medida que progresa
aparece un gradiente de presión diastólica entre aurícula y ventrículo izquierdo.
Etiología: la causa más frecuente de estenosis mitral es la fiebre reumática, ocasionando fibrosis con fusión
de las comisuras entre ambos velos, engrosamiento y fibrocalcificación de los mismos y también de las
cuerdas tendinosas hasta los papilares. Es la valvulopatía asociada con más frecuencia a la fiebre
reumática.
El mecanismo que conduce a la fibrosis progresiva es doble: el propio del daño de la fiebre reumática y el
traumatismo continuo que produce el flujo turbulento a través de la estenosis.
Otras causas menos frecuentes son las congénitas, síndrome carcinoide, lupus, mucopolisacaridosis y
amiloidosis.
Fisiopatología: cuando el área mitral se reduce a la mitad de su valor normal aparece un gradiente diastólico
entre aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, esto produce un aumento de presión en la aurícula
izquierda y de forma retrógrada en las venas y capilares pulmonares. Esto explica la disnea (síntoma más
frecuente).

En estenosis mitrales leves o moderadas la presión arterial pulmonar es normal. Si la estenosis es grave, la
presión arterial pulmonar suele estar elevada inclusive en reposo, lo que origina un incremento de poscarga
del ventrículo derecho, e incluso en casos avanzados, insuficiencias valvulares pulmonar y tricúspidea y la
clínica de ICC derecha. Al inicio la HTP es reversible pero conforme se modifican las arteriolas pulmonares
se vuelve irreversible.
El gasto cardíaco se mantiene normal en reposo en los casos leves o moderados, pero puede aumentar de
forma suficiente con el ejercicio y producir síntomas.
Cuadro clínico: los síntomas más importantes de la estenosis mitral derivan de la congestión pulmonar,
siendo el más importante la disnea (inicialmente de esfuerzo y progresiva, con ortopnea, DPN e incluso
EAP).
La HTP puede provocar rotura de conexiones venosas pulmonares con aparición de hemoptisis que no suele
ser grave. En casos de larga evolución, es frecuente la aparición de arritmias auriculares (FA) y al perder la
contribución del llenado auricular suele agravar los síntomas. Puede haber flujo rápido con aparición de
endocarditis.
Otra complicación habitual es la tromboembolia. La formación de trombos, especialmente en orejuela
izquierda, presenta el riesgo de producir embolia sistémica o incluso obstrucción mitral aguda (esto último
muy raro).
Exploración física: la presión arterial suele ser normal o, en casos graves, disminuir levemente. Son
características la cianosis acra y la rubefacción malar (chapetas mitrales).
Los hallazgos a la auscultación son:
- En fases iniciales aumento de la intensidad del primer ruido.
- Aumento del componente pulmonar del segundo ruido.
- El chasquido de apertura mitral se oye en protodiástole, cerca del ápex y mejor en la espiración.
- El soplo cardíaco aparece tras el chasquido de apertura, y se ausculta mejor en el ápex (se puede irradiar
a esternal izquierdo y axila).
- Ritmo de Duroziez: I ruido brillante, sístole limpia, II ruido duplicado por chasquido de apertura y
retumbo, reforzamiento presistólico (en ritmo sinusal).
a. ECG: aporta datos inespecíficos como crecimiento auricular izquierdo (P mitral), FA e HVD.
b. Radiografía de tórax: el signo radiológico típico es el crecimiento auricular izquierdo (doble contorno
derecho de la silueta cardiaca). En caso de HTP puede existir prominencia de las arterias pulmonares.
c. Ecocardiografía: permite valorar la morfología y funcionamiento de la válvula mitral, así como el grado
de distorsión del aparato subvalvular. Son característicos el engrosamiento de los velos mitrales con
fusión de las comisuras. Se puede calcular el gradiente diastólico estimando el área valvular.
Se considera en adultos de complexión normal que la estenosis es leve si el área es menor de 2 cm2,
ya es significativa cuando es menor de 1.5, y es crítica cuando es menor de 1 cm2. El score de Wilkins
se utiliza para determinar la posibilidad de éxito de una valvuloplastia percutánea. La ECOTE es útil para
la detección o descarte de trombos en orejuela izquierda.
d. Prueba de esfuerzo: permite objetivar síntomas ocultos que aparecen con el estrés.
e. Cateterismo: no suele ser necesaria. Solo en indicaciones específicas.
Tratamiento: el tratamiento médico es muy eficaz para mejorar los síntomas y prevenir complicaciones
embólicas. Incluye controlar la frecuencia cardíaca y disminuir la congestión venosa pulmonar. La
anticoagulación crónica se indica en caso de FA, embolia previa o trombos en auriculares o cuando el riesgo
embólico es elevado.
Existen dos opciones de tratamiento mecánico: valvuloplastia abierta y valvuloplastia percutánea con balón.

- La valvuloplastia percutánea consiste en la introducción por vía venosa femoral de un catéter provisto
de uno o dos balones o globos inflables. Se consigue el éxito en el 80-95% de los casos con mortalidad
inferior al 1%.
- La valvuloplastia abierta se realiza con comisurotomía, prácticamente en desuso.
15. INSUFICIENCIA MITRAL

La insuficiencia mitral es la segunda valvulopatía más frecuente en la actualidad.
Etiología: se pueden distinguir tres tipos de insuficiencia mitral según su causa ->
1. Insuficiencia mitral orgánica degenerativa: se produce por enfermedad de los velos valvulares y el
aparato subvalvular. Es el tipo más habitual, y como causantes destacan el prolapso de válvula mitral,
la calcificación idiopática degenerativa, la fiebre reumática, la endocarditis infecciosa, el síndrome de
Marfan, Ehlers-Danlos, traumatismos y defectos congénitos, y las conectivopatías.
2. Insuficiencia mitral isquémica: puede aparecer en seno de isquemia aguda (SICA; rotura de músculo
papilar) o crónica (isquemia que produce disfunción del músculo papilar).
3. Insuficiencia mitral por dilatación del anillo valvular: cualquier enfermedad que produzca dilatación
importante del ventrículo izquierdo, afecta al anillo valvular y lo dilata impidiendo que los velos coapten
de manera correcta.
Las principales causas de insuficiencia mitral aguda grave son la endocarditis infecciosa, la isquemia
miocárdica grave, la rotura de cuerdas tendinosas en el prolapso mitral y los traumatismos.
Fisiopatología: en la insuficiencia mitral el ventrículo izquierdo en sístole eyecta sangre hacia la aorta y hacia
la aurícula izquierda, que tenderá a dilatarse. A mayor presión aórtica, mayor volumen de regurgitación.
Será más grande la regurgitación cuanto mayor sea el orificio mitral insuficiente. Este volumen regurgitado
volverá a entrar en el ventrículo izquierdo, produciendo una sobrecarga crónica de volumen, que adopta
como mecanismo de compensación la dilatación para evitar el aumento de presión intraventricular.
- En la forma crónica, la dilatación auricular aumenta la distensibilidad evitando elevaciones importantes
de presión, la sobrecarga de volumen mantenida en el ventrículo lo dilata pudiendo desembocar en
disfunción sistólica.
- En la forma aguda, la aurícula tiene baja distensibilidad y la presión auricular izquierda se eleva
rápidamente, y la transmisión retrógrada de esa presión hace que predominen los síntomas de
congestión pulmonar.
Cuadro clínico: en la insuficiencia mitral leve el paciente suele permanecer asintomático toda la vida, pero
si es grave, frecuentemente pueden aparecer síntomas similares a los de la estenosis mitral, pero con
ciertos matices.
Los datos de congestión pulmonar son llamativos en la forma aguda, pero suelen ser tardíos en la crónica.
Los datos de bajo gasto anterógrado suelen ser más precoces en la forma crónica y puede acompañar al
EAP en la forma aguda.
Exploración física: la presión arterial suele ser normal, y en ocasiones existe un ascenso rápido del pulso
arterial. Si se produce fallo derecho por HTP, puede existir elevación de la PVY. El latido de punta
inicialmente es hiperdinámico y cuando hay dilatación se desplaza hacia lateral y la parte inferior.
Los datos a la auscultación son:
- Disminución de la intensidad del 1er ruido.
- Cuando hay HTP puede aumentar la intensidad del componente pulmonar del 2do ruido y producir
desdoblamiento.
- El 3er ruido indica que el volumen de regurgitación es importante.
- Soplo sistólico que se localiza en el foco mitral y suele irradiarse a la axila, aunque a veces lo hace hacia
la base del corazón. En la forma aguda grave la existencia de un orificio muy amplio y la rápida elevación
de la presión auricular pueden hacer que el soplo sea poco evidente y corto.
a. ECG: aporta datos inespecíficos como crecimiento de cavidades izquierdas e inclusive derechas si hay
HTP.
b. Radiografía de tórax: cuando la insuficiencia mitral es crónica puede aparecer datos similares a la EM.
La calcificación del anillo o la válvula en ocasiones se puede detectar en la radiografía.
c. Ecocardiografía: detecta la insuficiente coaptación de las valvas y orienta hacia el mecanismo
responsable. Permite cuantificar el grado de insuficiencia mitral. Se considera grave/severa cuando se
regurgita el 50% del volumen telediastólico.
d. Cateterismo: no suele ser necesario para el diagnóstico.
e. Ventriculografía isotópica: permite cuantificar el grado de insuficiencia, el volumen y la función sistólica.
Tratamiento:
Tratamiento médico: en la insuficiencia mitral orgánica crónica los vasodilatadores, especialmente IECA, se
han propuesto como parte del tratamiento médico para reducir el volumen de regurgitación y mejorar la
hemodinámica.
Para disminuir la congestión pulmonar los diuréticos y nitratos pueden ser eficaces, así como la digoxina en
casos de FA o insuficiencia cardíaca.
En la forma isquémica es prioritario evaluar la posibilidad de revascularización combinado con el
tratamiento de la enfermedad coronaria.
Tratamiento quirúrgico: la intervención quirúrgica de urgencia está indicada en todos los casos de
insuficiencia mitral aguda grave.
En la insuficiencia mitral orgánica crónica, la aparición de síntomas congestivos conlleva un empeoramiento
pronóstico e indica la intervención. En caso de buena tolerancia clínica no suele ser necesaria la
intervención en los pacientes asintomáticos, pero es preciso un estrecho seguimiento clínico y
ecocardiográfico. En la actualidad se considera adecuada la intervención en pacientes asintomáticos en los
que se detecte disfunción ventricular, inclusive la incipiente.
La técnica quirúrgica de elección es la cirugía reparadora de la válvula, que en la actualidad se puede
realizar con éxito en prácticamente la mitad de los casos. Tras una reparación valvular mitral debe
recomendarse el tratamiento anticoagulante al menos tres meses, pasando después a la antiagregación
crónica.
Prolapso de válvula mitral: también llamado síndrome de Barlow. Se produce por la deficiente coaptación
de las valvas de la mitra, con desplazamiento de una de ellas (sobre todo la posterior), o de las dos, hacia
la aurícula derecha durante la sístole ventricular, pudiendo provocar insuficiencia valvular. Este trastorno
suele cursar con pocos o ningún síntoma y es bastante habitual.
Etiología: el prolapso de mitral parece deberse, entre otros factores, a una alteración en la formación de
colágeno tipo III, con degeneración mixomatosa y acumulación de mucopolisacáridos en el estroma de las
valvas mitrales y, a veces, en el aparato subvalvular. Puede asociarse a diversas enfermedades hereditarias
del tejido conectivo.

Cuadro clínico: la mayoría son asintomáticos. Puede aparecer insuficiencia mitral en 15% de los pacientes.
La rotura de una cuerda tendinosa puede causar insuficiencia mitral grave. El síntoma más frecuente es el
dolor torácico atípico (pinchazo). Asimismo, se describen síntomas propios de la insuficiencia mitral cuando
es importante. Aunque el mecanismo no está claro, puede existir arritmias y existe asociación con la
prolongación del intervalo QT.
Exploración física: la auscultación suele ser normal. Puede presentar uno de los siguientes (incluso los dos):
clic sistólico o soplo sistólico (síndrome de clic-murmur).
- ECG: suele ser normal, puede haber alteraciones inespecíficas del segmento ST y la onda T.
- Ecocardiografía: muestra el prolapso, las alteraciones estructurales de las valvas y el aparato
subvalvular y la existencia o no de insuficiencia mitral.
Tratamiento: en los casos asintomáticos no precisa tratamiento. En caso de dolor o extrasístoles
sintomáticas se emplean los b-bloqueadores. En pacientes con antecedentes de EVC, trombos visibles o FA
se recomienda antiagregación o anticoagulación.
16. ESTENOSIS AÓRTICA

La estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente en occidente con predominio en el sexo masculino. El
área valvular aórtica normal es de 3-5 cm2, y su reducción dificulta el vaciado del ventrículo izquierdo y crea
un gradiente sistólico entre el ventrículo izquierdo y la aorta.
Etiología: según su localización se distinguen:
Estenosis aórtica valvular; es la más habitual y puede estar producida por -> estenosis aórtica congénita
que puede mostrarse como estenosis grave desde el nacimiento (válvula unicúspide o cupuliforme;
frecuente de 0-30 años) o puede no ser estenótica pero anómala y con el paso de los años engrosarse,
calcificarse y volverse rígida y manifestarse en la vida adulta (degenerativa bicúspide entre los 30-70 años).
- Estenosis aórtica reumática: la fiebre reumática puede provocar fusión de las comisuras y una
morfología valvular parecida a la bicúspide congénita.
- Estenosis aórtica senil degenerativa o calcificada idiopática: es la causa más común de estenosis aórtica
en > 70 años.
Estenosis aórtica subvalvular: la forma más frecuente es la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Estenosis aórtica supravalvular: es poco habitual y se suele asociar a hipercalcemia, retraso mental y cara
de duende en el síndrome de Williams.
Dentro de los factores de riesgo se encuentran la edad, obesidad, aterosclerosis, enfermedad reumática,
endocarditis, malformaciones de la válvula y calcificación de las arterias coronarias.
Fisiopatología: el principal mecanismo de compensación de la elevación de la poscarga izquierda es la
hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo para incrementar su contractilidad. Esto se acompaña de
disfunción diastólica del VI. Como consecuencia del fallo diastólico se incrementa la presión auricular
izquierda, y de forma retrógrada en el lecho vascular pulmonar, en casos graves se desarrolla HTP con falla
cardíaca derecha.

Cuadro clínico: la estenosis aórtica puede ser asintomática durante muchos años. Sin embargo, cuando
aparecen síntomas, la enfermedad progresa rápidamente y el pronóstico empora con supervivencia sin
tratamiento de 2-3 años.
- La angina tradicionalmente se ha considerado el síntoma más frecuente de la estenosis aórtica, y se
debe al incremento de los requerimientos metabólicos del miocardio junto con una disminución del
aporte sanguíneo.
- El síncope suele ser de esfuerzo, por la incapacidad de aumentar el gasto cardíaco con el ejercicio.
- La disnea de esfuerzo por elevación de las presiones de llenado y/o disfunción ventricular
tradicionalmente se ha considerado el síntoma de peor pronóstico.
En la estenosis aórtica pueden presentarse una serie de complicaciones: endocarditis infecciosa, embolias
sistémicas, hemorragia digestiva en el seno del síndrome de Heyde (estenosis aórtica + angiodisplasias del
colon).
Los síntomas más comunes de estenosis aórtica en niños son: fatiga, mareos al realizar esfuerzo, dificultad
para respirar, latidos irregulares/palpitaciones y dolor en tórax.
Exploración física: la presión arterial puede ser normal o baja y el pulso arterial periférico puede ser anácroto
o de escasa amplitud.
El impulso apical suele ser sostenido y habitualmente no está desplazado. En ocasiones, el soplo es
palpable como frémito en la base, hueco supraesternal y carótidas, y sobre todo en espiración y con el
paciente inclinado hacia adelante. A la auscultación destacan:
- Clic de apertura de la válvula aórtica en algunos niños y jóvenes con estenosis aórtica congénita.
- El componente aórtico del segundo ruido suele estar disminuido en intensidad por la fibrosis.
- Cuando el ventrículo se dilata y es disfuncional puede haber 3er ruido y puede existir 4to ruido por
hipertrofia y fallo diastólico del ventrículo.
- El signo auscultatorio más importante es un soplo sistólico rudo, áspero y de baja frecuencia, que tiene
morfología romboidal (crescendo-diminuendo).
a. ECG: suele haber datos de hipertrofia ventricular y crecimiento auricular izquierdos.
b. Radiografía de tórax: la silueta cardíaca suele ser normal. En ocasiones puede observarse la
calcificación.
c. Ecocardiografía: muestra la morfología, la calcificación y la movilidad valvular, se puede calcular el
gradiente sistólico y estimar el área valvular. Se considera estenosis aórtica severa cuando el área
valvular es menor de 1 cm2 en adultos. Esto se corresponde en presencia de GC normal con una FEVI
conservada.
La ecocardiografía de estrés con dosis bajas de dobutamina permite desenmascarar la gravedad de una
estenosis aórtica o descartarla, así como estudiar la reserva contráctil.
d. Ergometría: en pacientes con estenosis severa sintomática está contraindicada. En los pacientes
asintomáticos puede ser eficaz para desenmascarar sintomatología oculta.
Tratamiento: en pacientes sintomáticos el pronóstico sin tratamiento es malo. Debido a eso, la cirugía en la
estenosis aórtica está indicada con cualquiera de los síntomas (angina, síncope o disnea) aunque sean
leves o solamente desenmascarables mediante la ecocardiografía de estrés.
En la estenosis aórtica severa asintomática el riesgo de muerte súbita es bajo y no está indicada la cirugía.
Asimismo, se indica la intervención en individuos con estenosis aórtica moderada o severa y que se van a
someter a cirugía aórtica, coronaria o de otra válvula.

Por otra parte, la disfunción ventricular, incluso grave, producida por la estenosis habitualmente regresa
tras la cirugía. En niños y adultos jóvenes con estenosis aórtica congénita severa, se deben de operar,
aunque estén asintomáticos por el mayor riesgo de muerte súbita y disfunción ventricular progresiva.
El tratamiento de elección de la estenosis aórtica severa es el reemplazo valvular por prótesis. En los niños
es la valvuloplastia percutánea con balón.
El tratamiento médico desempeña un papel limitado en las formas graves. En pacientes sintomáticos en
espera de cirugía es posible administrar digoxina (cuando hay disfunción sistólica), dieta hiposódica y
diuréticos, evitar ejercicio intenso y evitar los b-bloqueadores.
Prevención de endocarditis infecciosa:
- Procedimientos dentales: amoxicilina 3 g una hora antes seguido de 1.5 g 6 horas después (eritromicina
en alérgicos).
- En pacientes de alto riesgo ampicilina 2 g IV o IM y gentamicina 1.5 mg/kg vía IM o IV 30 minutos antes
de la cirugía.
- En caso de cirugía GI o GU debe añadirse gentamicina a 1.5 mg/kg.
17. INSUFICIENCIA AÓRTICA

Consiste en la existencia de una deficiente coaptación de las valvas aórticas en diástole, con lo que aparece
regurgitación de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo (que padece una sobrecarga de volumen) en
diástole.
Etiología: la causa más frecuente clásicamente ha sido al fiebre reumática. Sin embargo, en países
desarrollados con escasa incidencia, en la actualidad predomina la asociada a enfermedades de la raíz de
la aorta y válvula bicúspide.
- Insuficiencia por alteración de los velos: puede estar producida por fiebre reumática, el prolapso de
alguna de las valvas en la válvula bicúspide y otras anomalías congénitas y conectivopatías.
- Insuficiencia por dilatación del anillo valvular: destaca el aneurisma de aorta ascendente (síndrome de
Marfan), aortitis sifilítica, enfermedad de Behcet, hipertensión y la disección aórtica tipo A.
Fisiopatología: la sangre que durante la diástole regurgita desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo
provoca una disminución del gasto cardíaco y aumento de volumen y presión en el ventrículo. En la
insuficiencia aórtica crónica el principal mecanismo de compensación es una dilatación excéntrica del
ventrículo.
La sobrecarga del ventrículo termina por deteriorar su función con el tiempo, produciéndose una
disminución de la FEVI y del gasto anterógrado que puede preceder al desarrollo de los síntomas. El
incremento de presión diastólica junto con la dilatación e hipertrofia pueden hacer que aparezca angina sin
enfermedad coronaria.
Cuando la insuficiencia es aguda, se eleva considerablemente la presión del VI y existe una marcada caída
del gasto cardíaco. El volumen de regurgitación aumenta si se aumenta la poscarga por aumento de
resistencias y disminuye si disminuyen las resistencias.
Cuadro clínico: los pacientes con insuficiencia aórtica suelen permanecer asintomáticos durante años hasta
que aparecen la dilatación y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. El síntoma más importante que
marca el deterioro funcional es la disnea de esfuerzo por congestión pulmonar, que posteriormente
progresa y aparece en reposo, con ortopnea y DPN.
El dolor torácico es frecuente, atípico por el latido hiperdinámico o típico por isquemia miocárdica. En las
fases avanzadas pueden aparecer síntomas de bajo gasto anterógrado e HTP con fallo derecho. El ejercicio
puede tolerarse bien.
Exploración física: pueden aparecer signos que son consecuencia de los latidos periféricos hiperdinámicos.
La presión arterial suele estar elevada y la diastólica disminuida (aumento de presión de pulso). El impulso
apical es hiperdinámico. Puede palparse un frémito por el soplo diastólico. A la auscultación destacan:
- Puede haber 3R y 4R.
- El soplo diastólico comienza inmediatamente después del 2R, en decrescendo, de alta frecuencia que
se ausculta mejor en espiración y con el paciente inclinado hacia delante en foco aórtico y foco de Erb.
- Puede existir un soplo mesosistólico por hiperaflujo en válvula aórtica.
- Puede mostrarse un soplo mesodiastólico o presistólico, con característica de retumbo (Austin-Flint).
e. ECG: suele haber signos de HVI. Cuando es aguda no hay crecimiento, pero puede haber cambios en T
y ST.
f. Radiografía de tórax: el dato radiológico típico es la cardiomegalia a expensas de la dilatación del
ventrículo derecho. Asimismo, la aorta ascendente puede estar dilatada. Cuando la insuficiencia es
aguda predominan los signos de congestión pulmonar con escasa dilatación.
g. Ecocardiografía: muestra la incompleta coaptación de las valvas aórticas en diástole y mediante Doppler
permite estimar la gravedad de la insuficiencia. Se considera severa cuando la fracción de regurgitación
es superior al 50%. Se debe estudiar el tamaño y función del VI y evaluar la válvula y aorta ascendente
para inferir la etiología.
h. Resonancia, TAC e isotópicos: permiten estudiar la fracción de regurgitación y la función ventricular.
Tratamiento: los pacientes sintomáticos con insuficiencia aórtica severa tienen indicación quirúrgica por su
baja supervivencia. Los síntomas aparecen cuando hay disfunción del VI y esto complica la cirugía. Por este
motivo es necesario seguir por clínica y ecocardiografía a los pacientes asintomáticos.
Los pacientes asintomáticos y con FEVI preservada tienen bajo riesgo de muerte. Sn embargo, la presencia
de dilatación predice mala evolución por lo que se indica la cirugía. En pacientes con dilatación significativa
de la aorta ascendente acompañando a la insuficiencia (síndrome de Marfan) presentan alto riesgo de
disección aórtica por lo que se indica cirugía doble: aórtica y valvular.
El procedimiento quirúrgico usualmente consiste en el recambio valvular por una prótesis, aunque en
ocasiones, puede realizarse cirugía reparadora, reduciendo el anillo valvular y/o corrigiendo la eversión de
los velos.
18. VALVULOPATÍA TRICUSPÍDEA

Estenosis tricúspidea: la estenosis tricúspidea tiene baja incidencia y está producida casi exclusivamente
por la fiebre reumática, con predominio en mujeres y casi siempre asociada a valvulopatía izquierda (mitral).

Otras causas son la congénita y la del síndrome carcinoide (válvula afectada con mayor frecuencia en este
síndrome).
Fisiopatología: aparece un gradiente diastólico entre aurícula y ventrículo derechos que aumenta con la
inspiración. El resultado es el aumento de la PVC y datos de congestión sistémica. El gasto cardíaco puede
ser reducido en reposo o ejercicio.
Cuadro clínico: entre los síntomas predominan los de la valvulopatía izquierda acompañante, por lo que
puede pasar desapercibida. Conviene sospecharla en pacientes mitrales cuando en ausencia de congestión
pulmonar o HTP predominan los datos de congestión venosa sistémica.
Exploración física: característica la prominencia en pulso venoso yugular. El soplo diastólico en el foco
tricúspideo es similar al de la estenosis mitral, aunque típicamente aumenta con la inspiración.
Exploraciones complementarias: suelen aparecer los datos de la valvulopatía izquierda acompañante más:
- ECG: característico el crecimiento de la aurícula derecha sin hipertrofia del VD.
- Radiografía de tórax: destaca aumento de tamaño de la aurícula derecha.
- Ecocardiografía: valora el engrosamiento y la morfología de la válvula, y cuantifica el gradiente diastólico.
Tratamiento: el tratamiento médico consiste en dieta hiposódica, diuréticos y control de las arritmias
ventriculares. La intervención mecánica se indica cuando haya persistencia de síntomas a pesar de
tratamiento médico. Lo preferible es el empleo de prótesis biológicas.
Insuficiencia tricúspidea: el origen más frecuente de la insuficiencia tricúspidea es funcional, por dilatación
del anillo tricúspideo, secundario a hipertensión pulmonar, que suele producirse por enfermedad del
corazón izquierdo o menos frecuente por otras causas (cor pulmonale, apnea del sueño, HTP, TEP).
La insuficiencia tricúspidea orgánica es poco habitual, y su causa más frecuente es la endocarditis, sobre
todo en individuos adictos a drogas parenterales.
Fisiopatología: la deficiente coaptación de las válvulas tricúspideas durante la sístole ventricular origina una
regurgitación de sangre desde el ventrículo a la aurícula derecha que produce sobrecarga de volumen
crónica de ambas cavidades, que tratan de compensarla mediante dilatación, pero que finalmente puede
producir disfunción sistólica y síntomas de ICD.
Cuadro clínico: los síntomas de insuficiencia tricúspidea se deben principalmente a la congestión venosa
sistémica.
Exploración física: aparece plétora yugular. Puede haber: reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, ascitis,
edemas y otros signos de fallo derecho. El soplo es holosistólico en foco tricúspideo y aumenta con la
inspiración. Es frecuente la FA o el flutter.
Exploraciones complementarias:
- ECG y Rx de tórax: muestran crecimiento de cavidades derechas y arritmias auriculares.
- Ecocardiografía: confirma el diagnóstico demostrando la coaptación incompleta de las válvulas y la
regurgitación, siendo importantes la evaluación de la función del VD, la presión pulmonar, el diámetro
del anillo valvular y evaluar valvulopatías izquierdas acompañantes.
Tratamiento: la insuficiencia tricúspidea grave se tolera clínicamente bien durante mucho tiempo, sin
embargo, su presencia empeora el pronóstico por el riesgo de provocar disfunción ventricular derecha.
La cirugía tricúspidea se realiza de manera concomitante cuando se corrige valvulopatía izquierda. Puede
realizarse una anulo plastia de Vega o implante de un anillo protésico.

19. VALVULOPATÍA PULMONAR
Estenosis pulmonar: suele ser congénita, aislada o con frecuencia asociada a otras cardiopatías congénitas.
La obstrucción suele afectar a los velos valvulares, pero puede aparecer a nivel subvalvular o supravalvular.
La etiología adquirida es menos frecuente, destacando la fiebre reumática y el síndrome carcinoide.
Fisiopatología: aparece un gradiente sistólico entre el VD y la arteria pulmonar, con hipertrofia ventricular
compensadora y disminución de su distensibilidad. En niños con cianosis por válvula imperforada se
recomienda mantener permeable el ductos con PGE1 IV.
Clínica: cuando es grave puede provocar síntomas de bajo gasto cardíaco, angina, hipoxemia, así como
manifestaciones de fallo ventricular derecho con congestión venosa sistémica. En la exploración hay
aumento de la PVC, atenuación del segundo ruido, cuarto ruido derecho, soplo sistólico en foco pulmonar
que aumenta con la intensidad a la inspiración.
Exploraciones complementarias: en el ECG son característicos los signos de HVD al progresar. En la
estenosis pulmonar es típica la dilatación de la arteria pulmonar posterior a la estenosis (se confirma con
ecocardiografía Doppler):
Tratamiento: el tratamiento de elección en la estenosis aislada es la valvuloplastia percutánea con balón.
Insuficiencia pulmonar: la insuficiente coaptación de las valvas pulmonares en diástole produce
regurgitación desde la arteria pulmonar y al ventrículo derecho. La etiología más frecuente es la secundaria
a dilatación del anillo valvular por HTP de cualquier casusa. Otras causas son endocarditis, traumatismos,
reumática, carcinoide.
Fisiopatología: la sobrecarga de volumen del ventrículo derecho hace que este se dilate, aparece disfunción
del VD.
Cuadro clínico: hay datos de insuficiencia cardíaca derecha. En la exploración el dato más relevante es un
soplo sistólico en el foco pulmonar que se incrementa con la inspiración (soplo de Graham-Steell).
Exploraciones complementarias: en el ECG pueden mostrase signos de sobrecarga de cavidades derechas
y en la radiografía se aprecia su dilatación. La ecocardiografía permite visualizar la válvula, la dilatación del
anillo y de la arteria pulmonar.
Tratamiento: el tratamiento consiste en tratar la causa subyacente, ya que la corrección quirúrgica sobre la
válvula pulmonar por insuficiencia aislada es muy rara.
20. INTRODUCCIÓN A LAS CARDIOMIOPATÍAS

Se considera cardiomiopatía a la evidencia de alteración estructural y funcional del miocardio en ausencia
de cualquier trastorno que justifique la aparición de las anomalías detectadas (enfermedad coronaria,
valvulopatías, cardiopatías congénitas y cardiopatía hipertensiva).
La clasificación actual de estos trastornos incluye las 3 cardiomiopatías principales y otras:
1. Cardiomiopatía hipertrófica: presencia de un aumento en el grosor de la pared ventricular en ausencia
de circunstancias de trabajo anormales suficientes para provocar dicha enfermedad.
2. Cardiomiopatía dilatada: se define por la evidencia de dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo en
ausencia de situaciones de trabajo anormales suficientes para causar el deterioro global.
3. Cardiomiopatía restrictiva: se caracteriza por la presencia de una fisiología restrictiva en el llenado
ventricular (pequeños cambios de volumen producen grandes aumentos de presión intraventricular por
incremento de su rigidez) en ausencia de dilatación o engrosamiento parietal anómalos significativos.
Otras:
- Cardiomiopatía arritmogénica del VD: se caracteriza por la sustitución progresiva de tejido miocárdico
normal por tejido fibroadiposo, con predilección por la región conocida como triángulo de la displasia. El
efecto clínico es la formación de un circuito de reentrada intramiocárdico en la zona que facilita el
desarrollo de TV monomórfica sostenida. La etiología es genética, se han descrito múltiples genes
relacionados, predominando la herencia AD. Su diagnóstico se realiza en función de la presencia de
criterios mayores y menores. La RMN es la prueba más sensible para detectar anomalías. La biopsia
endomiocárdica no suele ser necesaria. El ECG es muy útil, aunque puede ser normal en fases iniciales.
La presencia documentada de un episodio de TV con bloqueo de rama izquierda apoya fuertemente al
diagnóstico. El tratamiento es sintomático; los episodios de TV monomórfica con cardioversión y/o
antiarrítmicos si son bien tolerados. Para prevención son útiles: b-bloqueadores, sotalol o amiodarona.
- Cardiopatías no clasificables:
a) Familiar/genético: cardiomiopatía espongiforme en la que existe un defecto en el desarrollo de los
sinusoides de la pared miocárdica del I, de manera que es muy trabeculada y con grandes recesos,
proporcionando aspecto esponjoso a la pared.
b) No familiar/no genético: cardiomiopatía de Takotsubo (disquinesia apical transitoria; síndrome del
corazón roto). Suele afectar a mujeres postmenopáusicas tras una situación estresante emocional
o física, produciendo dolor anginoso y cambios eléctricos similares a un IAM en ausencia de
enfermedad coronaria y asociado a disfunción sistólica apical. Está relacionado con aumento de la
actividad simpática.
- Canalopatías: en la literatura americana son consideradas cardiomiopatías.
a) Familiar/genético: QT largo congénito, QT corto congénito, Brugada y taquicardia catecolaminérgica
familiar.
b) No familiar/no genético: QT largo adquirido.
21. CARDIOMIOPATÍA DILATADA

Se caracteriza por la presencia de dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo en ausencia de situaciones
de trabajo hemodinámico anormales o enfermedad coronaria suficientes para causar el deterioro global
sistólico observado. No es necesaria la afectación del ventrículo derecho.
Etiología: las etiologías principales son:

- Familiar/genética: esta causa supone un 25%. Son mutaciones en los genes de proteínas
citoesqueléticas, sarcoméricas o de las bandas Z, de la membrana nuclear, discos intercalares y algunas
citopatías mitocondriales. Ejemplos: Duchenne-Becker, etc.
- Adquirida: miocarditis previa o persistente (infecciosa por Coxsackie B, Chagas, tóxica, inmunitaria),
alcohol (cardiomiopatía alcohólica), arritmias crónicas no controladas, Kawasaki, Churg-Strauss,
embarazo, tóxicos y fármacos, endocrinopatías, déficit nutricionales.
El fenotipo de la cardiomiopatía dilatada puede ser secundario a trastornos genéticos o bien ser la expresión
final del daño miocárdico producido por multitud de circunstancias siendo la más frecuente la secundaria
al consumo de alcohol. Algunas cardiomiopatías pueden ser reversibles al corregir el desencadenante
(taquicardiomiopatía, alcohólica, déficit nutricionales e hipotiroidismo). En la patología se muestran áreas
de fibrosis, generalmente intramurales, con necrosis e infiltración celular según la etiología.
Cuadro clínico: afecta principalmente a individuos jóvenes, con predilección por sexo masculino y la raza
negra. Esta enfermedad es el paradigma de la insuficiencia cardíaca con función sistólica deprimida. Las
embolias se producen con más frecuencia en relación a la gran dilatación de las cámaras cardíacas.
Exploración física: puede presentarse debilidad y desplazamiento hacia abajo y hacia afuera del impulso
apical, así como tercer y/o cuarto ruido, datos de HTP y falla cardíaca avanzada.
Existe soplo sistólico debido a insuficiencia mitral por disfunción de la anillo valvular.
a. ECG: su estudio muestra alteraciones inespecíficas como crecimiento de cavidades, bajo voltaje,
taquicardia, FA, etc.
b. Radiografía de tórax: puede evidenciar cardiomegalia y signos de ICC (hipertensión venosa y edema).
c. Ecocardiografía: es la prueba fundamental y se ha de realizar siempre que se sospeche de esta
enfermedad. Permite comprobar la dilatación de las cavidades ventriculares y la disminución difusa de
la función contráctil y el fallo diastólico acompañante, así como cierto grado de insuficiencia mitral por
la dilatación.
Es característica la pérdida de la geometría ventricular izquierda, que en casos avanzados adquiere
aspecto de esfera. Asimismo, pueden detectar la presencia de trombos murales.
d. Ergometría: permite evaluar el pronóstico mediante el cálculo de la capacidad del sistema
cardiovascular para adecuarse a las necesidades de la actividad física.
e. Ventriculografía isotópica: puede detectar alteraciones parecidas a las de la ecocardiografía.
f. RMN cardíaca: muestra los hallazgos propios de la enfermedad. En ocasiones, permite detectar áreas
de fibrosis intramural parcheada.
g. Cateterismo: esta prueba además de evaluar la dilatación y disminución de la función contráctil detecta
aumento de las presiones en ambos ventrículos y aurículas. Se recomienda la realización para descartar
isquemia miocárdica como causa de la disfunción ventricular en presencia de factores de riesgo
aterosclerótico.
Pronóstico: en general, los pacientes evolucionan progresivamente hacia la insuficiencia cardíaca
avanzada. Es fundamental detectar las causas reversibles para retirarlas en caso de estar presentes.
La mortalidad parece menor que la de la disfunción de origen isquémico, pero es elevada en pacientes con
clase funcional avanzada. Las arritmias malignas, el bloqueo cardíaco o episodios de disociación
electromecánica pueden producir muerte súbita. El resto, fallece por falla sistólica progresiva.
Tratamiento: el tratamiento es el mismo de la insuficiencia cardíaca con FEVI deprimida. Cabe destacar:
- El tratamiento farmacológico es el pilar fundamental y son de gran utilidad los vasodilatadores (IECA,
ARA II, hidralazina y nitratos), b-bloqueadores y espironolactona.
- La digoxina y los diuréticos son eficaces para tratamiento sintomático, pero no mejoran la supervivencia.

- Los antiarrítmicos se deben evitar, mientras que el desfibrilador implantable se puede utilizar en
arritmias ventriculares graves o como prevención en FEVI < 35% y NYHA 2-3.
- La resincronización está indicada ante la presencia de clase funcional NYHA 3-4 + FEVI <35% y QRS
ancho.
- La anticoagulación únicamente está indicada en caso de antecedente de embolia o FA/flutter
acompañante.
- El trasplante cardíaco se aconseja en pacientes cuya insuficiencia cardíaca es resistente al tratamiento
médico y en los que no hay contraindicaciones.
Algunas formas adquiridas:
Cardiomiopatía alcohólica: constituye la forma más frecuente de cardiomiopatía dilatada de causa
identificable. Se asocia a consumo crónico excesivo de alcohol. La interrupción del consumo puede detener
la progresión o incluso revertir la enfermedad. Puede ser por efecto tóxico directo del etanol o de su
metabolito el acetaldehído y puede jugar un papel el déficit de tiamina que tienen los alcohólicos.
Secundaria a fármacos:
- Antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina): la toxicidad cardíaca es más frecuente
durante el empleo conjunto con ciclofosfamida y radioterapia. Parece que intervienen en un daño
oxidativo inducido por radicales libres. Se recomienda análisis periódico de la FEVI durante y después
del tratamiento.
- Ciclofosfamida: puede producir falla cardíaca aguda.
- Cocaína: el consumo se asocia a diversas complicaciones como muerte súbita, espasmo coronario y
trombosis coronaria.
Cardiomiopatía periparto: la etiología es desconocida, aparece en el 3er trimestre o en el puerperio, y es
más frecuente en mujeres obesas mayores de 30 años, con historia de preeclampsia, embarazo gemelar o
tratamiento tocolítico. La causa es desconocida, pero parecen implicados fenómenos autoinmunitarios por
sensibilización contra antígenos de células hematopoyéticas fetales, miocarditis y el propio estrés del
embarazo.
Su pronóstico está determinado por la regresión de las anomalías en la FEVI, siendo malo en aquellas que
persisten con disfunción o síntomas más allá de 6 meses posparto. La incidencia de embolias es mayor que
en otros tipos.
Cardiomiopatías de enfermedades neuromusculares:
- Distrofia muscular de Duchenne-Becker: puede producir ICC rápidamente progresiva con cuadro de
cardiomiopatía dilatada.
- Distrofia miotónica de Steinert: son típicos los trastornos de conducción que pueden causar síncope o
muerte súbita.
- Miopatías mitocondriales: pueden causar cardiomiopatía dilatada, hipertrófica o coronaria difusa.
Cardiomiopatías y conectivopatías:
- LES: puede dañar el músculo y evolucionar a dilatación ventricular.
- Panarteritis nodosa: puede producir arteritis coronaria, con formación de aneurismas y trombos.
Además, puede causar cardiomegalia e insuficiencia cardíaca.
- Sarcoidosis: puede producir derrame pericárdico, alteraciones de conducción y cardiomiopatía dilatada.

22. CARDIOMIOPATÍA HIPERTRÓFICA
En la cardiomiopatía hipertrófica existe un aumento en el grosor de la pared ventricular en ausencia de
circunstancias de estrés hemodinámico anormales suficientes para provocar dicha anormalidad, y conlleva
rigidez de la pared ventricular y disfunción diastólica.
El fallo diastólico parece afectar a las regiones con hipertrofia macroscópica e incluso a regiones
aparentemente sanas, eleva las presiones de llenado izquierdo y causa congestión pulmonar, origen de su
síntoma más frecuente: disnea.
Existe predisposición a la isquemia por aumento en la demanda de oxígeno y las anomalías en arterias
coronarias intramurales asociadas.
Anatomía patológica: además de la hipertrofia, existen grados variables de fibrosis y desorganización de la
histología miocárdica adoptando un patrón arremolinado.
Etiología: la asociación familiar se observa en más del 50% de los afectados, con transmisión autosómica
dominante. Se distinguen:
- Familiar/genética: mutaciones en los genes de proteínas sarcoméricas, enfermedades por deposito de
glucógeno, enfermedades por depósito lisosomal y algunos síndromes específicos.
- Adquirida: obesidad, hijos de madres diabéticas, sobreentrenamiento atlético, amiloidosis.
Cuadro clínico: la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos o solamente tienen síntomas leves.
En algunos casos debuta con muerte súbita, habitualmente por arritmias ventriculares polimórficas o
fibrilación ventricular.
El síntoma más frecuente es la disnea, siendo también habitual la angina de pecho. La fatigabilidad, la
insuficiencia cardíaca, la lipotimia y el síncope son menos habituales. Es característica la exacerbación de
los síntomas con el ejercicio. La FA es frecuente en la evolución clínica.
Exploración física: la exploración puede ser normal excepto por la presencia de un cuarto ruido y,
ocasionalmente, de un impulso apical prominente y doble. En los pacientes con obstrucción en el tracto de
salida del VI se ausculta un soplo sistólico rudo, localizado en el ápex y en el borde esternal izquierdo. El
soplo aumenta con Valsalva, bipedestación, ejercicio isotónico, y disminuye con cuclillas, ejercicio
isométrico y fenilefrina.
a. Hay manifestaciones inespecíficas como HVI y crecimiento de aurículas izquierdas. Pueden existir
arritmias supraventriculares y ventriculares.
b. Radiografía de tórax: la silueta cardíaca suele ser normal o con leve cardiomegalia.
c. Ecocardiografía: es la exploración más importante, pues detecta la magnitud y la distribución de la
hipertrofia ventricular, la presencia de SAM estima el gradiente del tracto de salida y tras maniobras de
provocación.
d. Ergometría: permite identificar síntomas o arritmias no presentes en el reposo.
e. Gammagrafía isotópica: puede demostrar defectos de perfusión reversibles.
f. Resonancia: es útil en el estudio morfológico ventricular.
g. Cateterismo cardíaco: no suele ser necesario salvo para descartar enfermedad coronaria asociada.

Pronóstico: la mortalidad anual ronda el 1%. La causa más frecuente es la muerte súbita por arritmias
ventriculares. Puede aparecer FA que aparte de empeorar los síntomas supone un elevado riesgo embólico
e indica necesidad de ACO.
Tratamiento: el objetivo del tratamiento es producir la mejoría de los síntomas y disminuir la incidencia de
muerte súbita.
Tratamiento médico: los b-bloqueadores son el tratamiento de elección por su capacidad para disminuir la
contractilidad y bradicardizar. Mejoran los síntomas. Son eficaces como alternativa el verapamilo y el
diltiazem.
Los b-adrenérgicos, la digoxina y otros inotrópicos están CONTRAINDICADOS -> empeoran la sintomatología.
En arritmias supraventriculares o ventriculares, el antiarrítmico de elección es la amiodarona (alternativas
el sotalol y la disopiramida).
Otras opciones de tratamiento: el desfibrilador automático implantable está indicado en supervivientes a
muerte súbita y en pacientes con TV monomórfica sostenida + cardiomiopatía hipertrófica.
Otros tratamientos quirúrgicos son:
- Resección de una parte del tabique hipertrofiado.
- Reducción septal no quirúrgica mediante cateterismo cardíaco.
- Implantación de marcapasos de estimulación bicameral.
- Trasplante puede ser necesario en caso de evolución a formas dilatadas.
23. CARDIOMIOPATÍA RESTRICTIVA

La cardiomiopatía restrictiva se caracteriza por una presencia de una fisiología restrictiva en el llenado
ventricular (con pequeños aumentos de volumen se producen grandes aumentos de presión intraventricular
por un incremento en la rigidez de la pared) en ausencia de dilatación o engrosamiento parietal anómalos
significativos de los ventrículos. Causa una disfunción diastólica.
La diástole no está comprometida en su totalidad, se permite un llenado hasta que el ventrículo llega a su
límite.
Etiología:
- Familiar/genética: amiloidosis familiar, mutaciones de proteínas sarcoméricas, desminopatías,
hemocromatosis, enfermedad de Fabry.
- Adquirida: amiloidosis AL, esclerodermia, carcinoide, daño posradiación, fibrosis endomiocárdica.
Cuadro clínico: se caracteriza por presentar disnea de esfuerzo, fatigabilidad y congestión venosa sistémica
(similar a pericarditis constrictiva). La obliteración por trombos o por fibrosis progresiva puede aumentar la
resistencia al llenado y hacer que los síntomas progresen.
A la exploración física hay elevación de la presión venosa, signo de Kussmaul, disminución en la intensidad
de los ruidos cardíacos, 3R y 4R.
- ECG: hallazgos inespecíficos entre los que destacan disminución de voltaje, crecimiento auricular,
trastornos de conducción, FA y anomalías en la repolarización.

- Radiografía de tórax: el tamaño de la silueta cardíaca suele estar aumentado a expensas de las
aurículas, que casi invariablemente están dilatadas. Es característica la ausencia de calcificaciones
pericárdicas.
- Ecocardiografía: permite apreciar mediante estudio Doppler el compromiso diastólico ventricular. La
FEVI es normal o casi normal. En ella se observa la dilatación auricular, que refleja la dificultad para el
llenado ventricular.
- Cateterismo: en el se puede observar la morfología de raíz cuadrada de la presión diastólica con
descenso inicial prominente seguido de un ascenso brusco y mantenido en meseta.
- Otras pruebas: biopsia cardíaca (diagnóstica en hemocromatosis o amiloidosis), TAC y RMN.
Tratamiento: el tratamiento es básicamente sintomático. La anticoagulación está indicada en caso de FA o
un riesgo embólico elevado o si ya se ha presentado un evento embólico.
Los diuréticos pueden aliviar los síntomas congestivos. Los b-bloqueadores y calcioantagonistas pueden
mejorar la función diastólica al disminuir la frecuencia.
Formas específicas de cardiomiopatía restrictiva:
- Enfermedad endomiocárdica eosinofílica.
- Fibrosis endomiocárdica o enfermedad de Davies.
- Amiloidosis.
- Hemocromatosis
- Enfermedad de Fabry: trastorno ligado al sexo del metabolismo de los glucoesfingolípidos. Hay
mutaciones de la enzima a-galactosidasa que genera acumulación de globotriaosilceramida en las
células.
24. MIOCARDITIS
La miocarditis son procesos inflamatorios del miocardio que pueden estar producidos por:
- Agentes infecciosos: la mitad de los casos por virus Coxsackie B, pero también otros virus (adenovirus,
echovirus, arbovirus, influenza, etc.).
- Reacciones de hipersensibilidad: fiebre reumática.
- Otros agentes: físicos (radiaciones) y químicos (fármacos y tóxicos).
Cuando no se detecta un agente etiológico responsable, se denomina miocarditis primaria, que se asume
que responde a un cuadro viral o autoinmunidad posvírica. Puede ser fulminante, aguda, subaguda o
persistente.
Miocarditis vírica: el antecedente a veces se detecta días previos, como una infección vírica inespecífica de
vías respiratorias altas o del aparato digestivo. Suele asociarse a pericarditis vírica y predomina la clínica
de la pericarditis.
En algunos casos produce signos y síntomas de insuficiencia cardíaca por disfunción ventricular secundaria
a la infiltración inflamatoria del miocardio y al daño microvascular, así como arritmias que pueden provocar
incluso muerte súbita. Puede igualmente evolucionar a miocardiopatía dilatada. La exploración física puede
ser normal o mostrar datos inespecíficos como 3R, ruidos disminuidos o soplo de insuficiencia mitral.
- ECG: alteraciones inespecíficas de la repolarización o los signos de pericarditis acompañante.
- Radiografía de tórax: suele ser normal en fases iniciales o mostrar aumento de silueta y congestión
pulmonar en formas graves.
- Ecocardiografía: puede mostrar engrosamiento difuso de la pared ventricular.
- RMN: más sensible y específica que la ecocardiografía para detección de fenómenos inflamatorios y
edema intersticial.
- Laboratorio: puede haber aumento de marcadores de necrosis como troponinas o CPK-MB.
- Biopsia endomiocárdica: patrón de referencia para el diagnóstico, aunque no suele ser necesaria.
Pronóstico: la miocarditis suele ser una enfermedad autolimitada, pero en raros casos en los que es
fulminante progresa hacia la muerte en menos de 2 semanas.
Tratamiento: se recomienda reposo relativo y se emplea tratamiento para insuficiencia cardíaca. En casos
subagudos o persistentes que no mejoran con el tratamiento habitual se pueden emplear
inmunosupresores -> esteroides, azatioprina o ciclosporina. En casos fulminantes no se recomiendan
inmunosupresores, solamente el tratamiento de insuficiencia cardíaca, incluyendo el balón de
contrapulsación y/o asistencias ventriculares.
Miocarditis bacterianas y parasitarias:
- Miocarditis bacteriana: es poco frecuente. Surge como complicación de una endocarditis, formando
abscesos cerca de anillos valvulares sobre todo por S. aureus y enterococos.
- Miocarditis diftérica: es la causa más frecuente de muerte en la difteria. Puede producir cardiomegalia
con disminución de contractilidad, arritmias y bloqueo AV. El tratamiento consiste en antitoxina y
antibióticos.
- Miocarditis por toxoplasma: aparece en pacientes inmunodeprimidos. En ella existe dilatación cardíaca
con insuficiencia cardíaca, derrame pericárdico con pericarditis y alteraciones del ritmo y la conducción.
- Miocarditis de Lyme: en esta enfermedad se producen alteraciones cardíacas hasta en 10%
principalmente como bloqueo AV que puede requerir de marcapasos.
- Enfermedad de Whipple: puede afectar a las estructuras cardíacas, detectándose el agente causal en
miocardio o arterias coronarias. Suele ser leve, aunque puede manifestarse como insuficiencia cardíaca.
- Enfermedad de Chagas: el protozoo T. cruzi se aloja en tubo digestivo de una chinche. Puede presentar
afectación cardíaca aguda en 10% como cuadro de miocarditis aguda fulminante con migración del
parásito al miocardio y respuesta intensa inflamatoria. La forma crónica tiene latencia de 20 años, se
manifiesta con trastornos del ritmo como bloqueos y arritmias. A nivel del miocardio produce
hipoquinesia de la pared del ventrículo izquierdo. Se trata similar a la ICC. La anticoagulación se usa
para disminuir la embolia.
Miocarditis de células gigantes: es una enfermedad inflamatoria del miocardio que puede cursar con IC
rápidamente mortal y arritmias, y en la que aparecen en la biopsia células gigantes multinucleadas. Es de
etiología desconocida y se puede asociar a patologías autoinmunitarias. El pronóstico es muy malo a pesar
del tratamiento inmunosupresor.
Miocarditis por radiación: ocasionalmente la radioterapia puede producir una pericarditis aguda o cuadros
leves de disfunción sistólica transitoria.
25. PATOLOGÍA DEL PERICARDIO

Pericarditis: es la inflamación del pericardio. Se considera aguda a la presencia de signos y/o síntomas de
inflamación pericárdica de 1-2 semanas de evolución (<6 semanas).
Más del 80% son idiopáticos, asumiéndose la etiología viral en ellos (Coxsackie, adenovirus, mononucleosis,
varicela, hepatitis B y VIH).
Puede ser causada también por: IAM, ERC, tumores, enfermedades autoinmunes, procesos inflamatorios,
traumatismos y algunos fármacos.
Clínica: la pericarditis aguda se manifiesta como ->
- Dolor torácico: es retroesternal, originado en pericardio parietal y presenta características pleuríticas,
aumentando de intensidad con inspiración profunda, tos y ejercicio, disminuyéndose al inclinarse hacia
delante. Es importante diferenciarlo del dolor torácico isquémico. La irradiación hacia uno o los dos
trapecios es muy característica de la pericarditis.
- Roce pericárdico: se asemeja al ruido de pisar nieve. Se suele oír mejor en borde esternal izquierdo con
paciente inclinado hacia adelante y en espiración.
- Puede existir fiebre o febrícula.
- ECG: elevación difusa del ST, cóncava y en casi todas las derivaciones, disminución de voltaje del QRS,
descenso del intervalo PR.
- Radiografía de tórax y ecocardiografía: pueden ser normales salvo que asocie derrame importante.
- Puede existir elevación discreta de troponinas y CPK-MB por afectación del miocardio adyacente. Puede
existir elevación de marcadores inflamatorios.
Formas específicas de pericarditis:
- Idiopática: más frecuente y se atribuye a etiología viral, aunque no se realizan pruebas sistémicas para
su detección. Puede presentar antecedente de infección GI o de vías altas. Para su tratamiento suele
ser suficiente con AINES.
- Síndrome de Dressler: se caracteriza por fiebre, pericarditis, pleuritis, neumonitis y, a veces, artralgias.
- Otras:
m) Enfermedades del tejido conectivo: LES y AR.
n) Piógena: en cirugía de tórax, inmunodeprimidos o cirugía de esófago.
o) Tuberculosa
p) Urémica: muy habitual, suele ser subaguda y, frecuentemente cursa sin dolor, aunque es habitual
que exista roce pericárdico. El líquido puede ser fibrinoso o hemático. Se trata con AINES y
hemodiálisis. Si hay taponamiento se debe realizar pericardiocentesis.
Derrame pericárdico: en condiciones normales existen hasta 50 ml de líquido entre las hojas del pericardio,
y se habla de derrame pericárdico cuando la cantidad supera a esta. El derrame puede ser asintomático,
asociarse a síntomas de pericarditis o a síntomas de taponamiento pericárdico. La presencia de síntomas
obstructivos depende de la cuantía del derrame, la rapidez con que aparezca, la distensibilidad del
pericardio y el grosor del miocardio.
En la exploración física puede apreciarse disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos, roce
pericárdico, disminución de la intensidad del impulso apical o el signo de Wart (matidez y soplo tubárico en
escápula izquierda).
- Radiografía de tórax: puede ser normal o mostrar aumento de la silueta cardíaca en tienda de campaña.
- Ecocardiografía: es la prueba diagnóstica preferible, permite establecer la cuantía y distribución del
derrame.

- Análisis de líquido pericárdico: el líquido muestra características similares al líquido pleural. Los
derrames suelen ser exudados. Cuando sea sanguinolento, se debe sospechar etiología tuberculosa,
neoplásica, fiebre reumática, postraumáticos o causa urémica. En la rotura cardíaca y disección aórtica
aparece sangre en pericardio.
Derrame pericárdico crónico: generalmente asintomático y con agrandamiento de la silueta cardíaca. Sus
etiologías son:
- Tuberculosis: es frecuente que se presente con taponamiento y evolucione a pericarditis constrictiva. El
test de ADA en líquido es muy sugestivo.
- Mixedema: puede producir derrame importante.
- Otras: neoplasias, LES, micosis, radioterapias.
Taponamiento cardíaco: es un cuadro derivado de la acumulación en la cavidad pericárdica de suficiente
líquido y con la suficiente rapidez como para comprometer el llenado de las cavidades ventriculares por
compresión extrínseca (shock obstructivo).
Fisiopatología: la presencia de líquido en el pericardio aumenta progresivamente la presión en esta cámara.
El incremento de presión comprime las cámaras cardíacas y produce su colapso. Esto genera dificultad para
el llenado de las cavidades y caída del gasto cardíaco que puede generar hipotensión y bajo gasto.
Etiología: cualquier pericarditis es causa potencial de taponamiento. Las más frecuentes son las neoplasias,
pericarditis idiopática, etiología urémica, iatrogénica y traumática.
Cuadro clínico: la clínica se deriva de la disminución del gasto cardíaco y la congestión venosa: hipotensión,
taquicardia, oliguria, aumento de PVC, disnea, congestión hepática. A la exploración destaca:
- PVC aumentada; plétora yugular.
- Pulso paradójico.
- Signo de Kussmaul
- Triada de Beck: hipotensión, ruidos cardíacos disminuidos e ingurgitación yugular.
- ECG: puede existir disminución de la amplitud del complejo QRS.
- Radiografía de tórax: la silueta cardíaca puede ser normal o estar aumentada de tamaño.
- Ecocardiograma: el colapso diastólico de las cavidades derechas y los cambios en el flujo de llenado
ventricular con la respiración son datos ecográficos de taponamiento.
Tratamiento: es eficaz expandir el volumen sanguíneo con sueros o sangre para disminuir el colapso de
cavidades. El tratamiento consiste en evacuar el líquido pericárdico, y de esta manera, reducir la presión
intrapericárdica.
- Punción pericárdica: bajo anestesia local se introduce aguja larga conectada a electrodo precordial del
ECG, de forma que al tocar el epicardio se aprecie ascenso del segmento ST. Se punciona a nivel xifoideo
y de arco costal izquierdo dirigiendo la aguja al hombro izquierdo.
- Ventana pericárdica: se indica en enfermos que necesitan más que punción. Cuando hay tabicación
derrame purulento o etiología urémica. Se realiza por vía subxifoidea o por toracotomía izquierda.
Pericarditis crónica constrictiva: es resultado de la obliteración de la cavidad pericárdica con tejido de
granulación, fibrosis y calcificación en el pericardio, que es posible que ocurra después de una pericarditis
aguda, como evolución de un derrame crónico, y produce un aprisionamiento del corazón dificultando la
diástole. Se interrumpe bruscamente el llenado ventricular cuando se alcanza el limite de elasticidad del
pericardio.
Etiología: la mayoría de las veces son de origen desconocido, y entre las conocidas, una de las más
frecuentes es la TB. Otras causas: urémica, cirugía cardíaca y radioterapia mediastínica.

Cuadro clínico: predominan los datos de congestión sistémica: ingurgitación yugular, hepatomegalia,
esplenomegalia, edemas, etc. La hepatomegalia puede asociar ascitis y disfunción hepática. Es muy poco
frecuente la disnea. Otros datos son: disminución del impulso apical y de la intensidad de los ruidos
cardíacos.
- ECG y Rx de tórax: puede mostrar disminución del voltaje del QRS y en 50% de las Rx se observa
calcificación.
- Ecocardiografía: se aprecia engrosamiento del pericardio, pero si es normal no descarta el diagnóstico.
- TC y RMN: con estas técnicas se diagnostica de manera más fiel el engrosamiento del pericardio.
Tratamiento: la pericardiectomía es el único tratamiento definitivo de la pericarditis constrictiva. Consiste
en incidir longitudinalmente el pericardio, buscar un plano de disección y proceder a la extirpación del
mismo, tomando precauciones para evitar desgarros de miocardio o de vasos coronarios.
El tratamiento médico consiste en restricción salina, prescripción de diuréticos y en algunos casos
pericardiocentesis repetidas.
Otras enfermedades del pericardio:
- Agenesia total del pericardio: no produce clínica evidente.
- Agenesia parcial del pericardio izquierdo: puede producir herniación de aurícula izquierda y arteria
pulmonar.
- Quistes pericárdicos: son asintomáticos, excepto cuando se infectan.
- Tumores pericárdicos: se manifiestan con derrame insidioso. Pueden ser metástasis (mama, linfomas y
melanomas).
26. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

La hipertensión arterial sistémica (HAS) es uno de los problemas de salud más importantes, pues tiene una
prevalencia en torno al 20% de la población. Tanto al elevación de la presión sistólica como la diastólica
muestran una relación continua con el riesgo cardiovascular de ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia
cardíaca, insuficiencia renal y enfermedad arterial periférica. Se estima que más de la mitad de la población
mundial hipertensa desconoce su situación, y que siguiendo los criterios de cifras tensionales objetivo están
correctamente controlados menos de la mitad. La OMS ha citado a la HAS como la primera causa de muerte
en el mundo.
Definiciones:
- Por consenso, se define HAS en el adulto como la presencia de TAS > 140 mmHg y/o TAD > 90 mmHg;
este es un punto de corte arbitrario pue se ha visto aumento de riesgo con valores más bajos en
pacientes del alto riesgo cardiovascular; por lo tanto, es necesario evaluar el riesgo cardiovascular de
cada paciente.
- Clasificación -> a) Óptima (<120 y <80), b) Normal (<120-129, <80-84), Normal alta (<130-139, <85-
89), Hipertensión grado 1 (<140-159, y <90-99), Hipertensión grado 2 (<160-179, <100-109) e
Hipertensión grado 3 (>180 y >110).
- En pediatría se habla de hipertensión ante valores de TA superiores al percentil 95 ajustado a edad y
sexo, considerándose prehipertensión a cifras que oscilan entre el percentil 90 y 95.
- La HAS sistólica aislada (>140 y TAS < 90) también presenta morbimortalidad.
- La HAS en fase maligna se define con TA muy elevada (TAD > 140) que se acompaña de lesión vascular
grave, especialmente edema de papila en el fondo de ojo.
- La HAS en fase acelerada se emplea en pacientes sin edema de papila, pero con otros datos de daño
vascular grave (hemorragias o exudados retinianos).
- La emergencia hipertensiva describe la elevación de la presión arterial que se acompaña de lesión
aguda grave de órgano diana que amenaza la vida (encefalopatía, SICA, insuficiencia cardíaca aguda,
disección aórtica, EVC, crisis de feocromocitoma, drogas o eclampsia). El compromiso obliga a reducir
la TA en menos de 1 hora, pero evitar reducciones intensas por riesgo de isquemia (cerebral, miocárdica
o renal).
- La urgencia hipertensiva es una elevación de l TAS superior a 180 y la TAD superior a 110-120. No
presenta compromiso orgánico severo. Se puede reducir la TA a lo largo de 24 horas.
- Se denomina hipertensión resistente o refractaria a la que no se consigue reducir a pesar de cambios
en los estilos de vida y tres fármacos a dosis tope (incluido un diurético). Las principales causas son
falla al apego terapéutico, malas medidas higiénico-dietéticas, empleo de sustancias hipertensoras,
apnea del sueño, lesión irreversible o sobrecarga de volumen.
- La HAS de bata blanca se define como pacientes con medidas de TA normales fuera del consultorio, con
cifras elevadas persistentemente en la consulta.
- La HAS enmascarada es el fenómeno contrario a la de bata blanca.
- La HAS del ejercicio se caracteriza por TA normal en el reposo y aumento excesivo durante el esfuerzo
(TAS > 230) y puede asociarse a riesgo de órganos diana mayor que en pacientes con HAS leve o normal-
alta.
Medición de la presión arterial:
- El diagnóstico de HAS precisa de varias mediciones con TA elevada en varios días, salvo en casos
extremos (debut como emergencia).
- La determinación de la presión ambulatoria con dispositivos automáticos (MAPA) que realiza múltiples
medidas a lo largo del día puede ser de utilidad en varios pacientes.
- La automedida de presión arterial en domicilio con aparatos automáticos puede aportar beneficio
también.
- En el interrogatorio es fundamental describir el tiempo de evolución, detectar indicios de causa
secundaria, investigar presencia de factores de riesgo y de signos y síntomas de lesión orgánica.
- En la exploración física debe medirse la frecuencia cardíaca, peso, talla, IMC e investigación dirigida a
órganos diana.
Etiología: en la mayoría de los casos (90%) la causa de hipertensión es desconocida y se denomina HAS
esencial, primaria o idiopática. Sele aparecer entre los 30-50 años. En este caso, la elevación de la TA se
produce, sobre todo, por aumento de RVS secundario a vasoconstricción. Constituye un conjunto de
alteraciones en las que se incluyen factores hereditarios (herencia poligénica) y ambientales.
Cuando la hipertensión arterial se produce por enfermedades orgánicas concretas e identificables se
denomina HAS secundaria. Las causas son:
- Renales: son la causa más frecuente en niños y adultos. Incluyen: alteraciones vasculares,
parenquimatosas. La implicación renovascular debe sospecharse en agravamiento brusco de paciente
previamente bien controlado. Para su tratamiento, en la actualidad se utiliza la angioplastia percutánea.
- Causas endocrinológicas: ACO, embarazo, hiperaldosteronismo, Cushing, hipertiroidismo, mixedema,
feocromocitoma, síndrome carcinoide, acromegalia e hipercalcemia.
- Causas neurológicas: psicógena, HIC, diencefálico, disautonomía familiar.
- Causas cardiovasculares: aterosclerosis de grandes arterias, coartación de aorta, insuficiencia aórtica y
DAP.
- Causas farmacológicas: ACO, ciclosporina A, tacrolimus, esteroides, AINES, antidepresivos, cocaína,
anfetaminas.
Repercusiones orgánicas de la hipertensión arterial: la mayoría de los pacientes hipertensos son
asintomáticos. No obstante, cuando aparecen síntomas, suelen ser secundarios a lesión de órgano diana:
a. Repercusiones cardiovasculares: aumenta la arterioesclerosis (hialinosis, microaneurismas de Charcot,
necrosis fibrinoide). Causa hipertrofia concéntrica de la pared del VI.
b. SNC: puede producir síntomas inespecíficos (cefaleas occipitales, inestabilidad, vértigo, acúfenos,
alteraciones visuales o incluso síncope). Otras consecuencias pueden ser graves como EVC y
encefalopatía hipertensiva. Los EVC pueden ser hemorrágicos por rotura de aneurismas de Charcot o
isquémicos por aterotrombosis o cardioembólicos. La encefalopatía hipertensiva consiste en deterior
del nivel de consciencia, convulsiones, edema de papila e HIC coincidiendo con elevación grave de la
TA.
c. Efectos renales: puede ocasionar nefroangioesclerosis por arterioesclerosis de arteriolas eferente y
aferente y de los glomérulos, con alteraciones funcionales como LRA, proteinuria, hematuria e incluso
disfunción tubular.
Tratamiento de la hipertensión: el objetivo terapéutico es disminuir al morbimortalidad cardiovascular a
largo plazo. En general, la meta es mantener la TA en valores inferiores a 140/90 mmHg en hipertensos y
130/80 en diabéticos e hipertensos.
Las medidas generales son -> el aspecto más importante es la dieta hiposódica (menos de 5g al día) ya que
incrementa el efecto hipotensor de los fármacos. Otras indicaciones son cesar tabaquismo, reducción y
estabilización del peso, disminución de la ingesta de alcohol, modificación de la dieta, ejercicio aerobio de
intensidad moderada en forma regular.
El tratamiento farmacológico de manera inicial se debe evaluar las cifras tensionales y el riesgo
cardiovascular; en general se recomienda iniciar fármacos con TA >140/90 mmHg. El beneficio del
tratamiento farmacológico se debe fundamentalmente a la disminución de la presión arterial en sí misma.
De los fármacos de primera línea, de manera inicial, no presentan preferencias de uso uno sobre otros. No
obstante, con mucha frecuencia existen factores que hacen recomendable evitar o indicar algún grupo en
concreto. Se puede utilizar una monoterapia o dos fármacos en dosis bajas. El control se debe realizar de
forma gradual, pero en caso de riesgo alto será preferible iniciar con combinación para lograr control
rápidamente. Se aceptan cinco grupos de fármacos como primera línea:
- IECAS: captopril, enalapril, lisinopril, ramipril. Son vasodilatadores. Son de elección en la HAS de origen
renovascular. Son de elección en caso de coexistir diabetes, microalbuminuria o proteinuria.
- ARAS: losartán, candesartán, valsartán, etc.
- B-bloqueadores: propranolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol. Y los mixtos (carvedilol y Labetalol (a y b)).
Están potencialmente indicados cuando hay hiperactividad cardíaca con taquicardia, si hay enfermedad
coronaria asociada y en la insuficiencia cardíaca. Los b-bloqueadores y diuréticos tienen efecto potencial
en perfil lipídico y diabetes por lo que no deben emplearse en apcientes con síndrome metabólico o alto
riesgo de desarrollar diabetes.
- Diuréticos: se prefieren las tiazidas (clortalidona, hidroclorotiazida) y son útiles los de asa (torasemida y
furosemida) y ahorradores de potasio (espironolactona, amilorida y triamtereno).
- Calcioantagonistas: dihidropiridinas, verapamilo y diltiazem. Han demostrado utilidad en raza negra y en
pacientes con sistólica aislada.
Otros fármacos:

- Vasodilatadores directos: Hidralacina, diazóxido, nitroprusiato (útil en emergencias hipertensivas) y
minoxidil.
- Bloqueadores adrenérgicos periféricos tipo alfa: de acción central (metildopa) y posganglionares
(reserpina). Los tipo alfa periféricos: fentolamina, prazosina, doxazosina. En el tratamiento del
feocromocitoma suele usarse fentolamina
Para iniciar el tratamiento se deben tomar en cuenta los siguientes aspectos según la Sociedad Europea de
Cardiología:
Factores de riesgo: edad (varón > 55 y mujer > 65), tabaquismo, dislipidemias (Colesterol > 190, LDL >
115, HDL < 45 en hombres y < 46 en mujeres y TAG > 150), glucemia en ayunas alterada 102-125,
tolerancia anormal a la glucosa, perímetro de cintura > 102 en hombre y > 88 en mujer y antecedente
familiar de enfermedad cardiovascular precoz.
Lesión subclínica de órgano diana:
- Hipertrofia de ventrículo izquierdo en ECG o ecocardiografía.
- Grosor íntima-media carotídeo > 0.9 mm o placas ateroscleróticas carotídeas.
- Velocidad de pulso carotídeo o femoral > 12 m/s.
- Índice tobillo/brazo < 0.9
- Creatinina levemente elevada: varón > 1.3-15 y mujer > 1.2-1.4.
- Aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min.
- TFG estimada: < 60 ml/min.
- Microalbuminuria 30-300 mg/24 horas.
Enfermedad cardiovascular o renal establecida:
- Cardiopatía: angina, infarto, revascularización o ICC.
- Enfermedad cerebrovascular. EVC isquémico, hemorrágico o AIT.
- Nefropatía: diabética, proteinuria > 300 mg/24 h o disfunción renal (creatinina > 1.5 en hombres y >
1.4 en mujeres).
- Enfermedad arterial periférica
- Retinopatía avanzada (hemorragias, exudados o edema de papila).
En las urgencias hipertensivas no es necesario el ingreso hospitalario. El tratamiento inicial se realiza con
fármacos por vía oral, como captopril sublingual, furosemida o amlodipino. Se debe evitar nifedipino de
acción rápida por que puede producir un cuadro hipotensivo y desencadenar isquemia miocárdica.
La emergencia hipertensiva precisa de tratamiento inmediato con fármacos IV en una UCI, evitando realizar
descenso demasiado intenso para prevenir la hipoperfusión periférica. El nitroprusiato, la nitroglicerina, la
furosemida, el urapidilo y el Labetalol son fármacos muy convenientes en este contexto.
En preeclampsia e hipertensión gestacional se emplean fármacos a partir de cifras de 140/90 mmHg y son
de elección la metildopa, el Labetalol o la Hidralacina. Son útiles los calcioantagonistas, pero pueden
retrasar el parto (tocolíticos).

DERMATOLOGÍA

1. GENERALIDADES
Estructura y función de la piel:
Epidermis: la epidermis es un epitelio estratificado de origen ectodérmico. Se divide en diferentes estratos:
- Basal o germinativo: contiene queratinocitos basales, melanocitos y células de Merkel.
- Espinoso: queratinocitos unidos por puentes intercelulares.
- Granuloso: queratinocitos que contienen gránulos de queratohialina.
- Lúcido: sólo presente en palmas y plantas.
- Córneo: células muertas, queratinizadas, sin núcleo (corneocitos).
Los tipos de células que constituyen las distintas capas de la piel son:
a. Queratinocitos (90%): son las células mayoritarias de la epidermis. Contienen gránulos de queratohialina
(contienen filagrina, un precursor de la queratina) y queratinosomas (contienen lípidos y proteínas que
forman una barrera para impedir la pérdida de agua).
b. Melanocitos (5-10%): se encuentran en el estrato basal. Derivan de la cresta neural. Se relacionan con
otras células mediante dendritas, por las cuales traspasan la melanina de los melanosomas a los
queratinocitos. El color de la piel depende del tamaño y de la distribución de los melanosomas.
c. Células de Langerhans (2-5%): son células dendríticas que se ubican en el estrato espinoso. Pertenecen
al sistema mononuclear fagocítico y se originan en la médula ósea. Son células presentadoras de
antígenos.
d. Células de Merkel (<1%): son de origen neuroectodérmico. Se localizan en la capa basal y se cree que
son receptores táctiles.
Dermis: se encuentra debajo de la epidermis, separada por la membrana basal. Procede del mesodermo y
se divide en dermis papilar o superficial y dermis reticular o profunda. Su mayor componente es el colágeno
tipo I. Contiene además fibras elásticas, fibroblastos, mastocitos, histiocitos, vasos y terminaciones
nerviosas (corpúsculos de Meissner para el tacto y Vater-Paccini para la presión).
En la dermis se encuentran los anexos cutáneos que son:
a. Folículos pilosos: se localizan en toda la superficie corporal, excepto palmas y plantas. El pelo tiene tres
fases en su crecimiento: anágena (2-5 años, crecimiento), catágena (2-5 semanas de involución) y
telógena (2-5 meses, caída). En condiciones normales 90% de los folículos pilosos están en fase
anágena.
El folículo piloso tiene tres porciones anatómicas: el infundíbulo, un istmo y una base.
b. Glándulas sudoríparas ecrinas: localizadas en todo el cuerpo, en especial en las palmas, plantas y las
axilas. Su secreción es merocrina (exocitosis sin pérdida celular) y es regulada por el SNA (fibras
colinérgicas).
c. Glándula sudorípara apocrina: abundan en la región anogenital, las axilas, las areolas y el vestíbulo
nasal. Su secreción es por decapitación o apócrina. Su desarrollo es hormonal y comienzan a funcionar
en la pubertad.
d. Glándula sebácea: desemboca en el infundíbulo del folículo piloso. Se distribuyen en toda la superficie
corporal excepto palmas y plantas.
Lesiones cutáneas elementales:
Primarias:
Las de contenido líquido son:
a. Vesícula: formación elevada, menor de 0.5 cm.
b. Ampolla: lesión igual o mayor de 0.5 cm.
c. Flictena: ampolla de gran tamaño.
d. Pústula: vesícula de contenido purulento.
e. Quiste: lesión encapsulada de contenido líquido o semisólido.
Las de contenido sólido son:
a. Mácula: cambio de coloración de la piel sin relieve. Cuando es de color rojo se denomina eritematosa, y
si no desaparece a la digitopresión se denomina purpúrica.
b. Pápula: elevación sólida pequeña, menor de 1 cm y circunscrita, que resuelve sin dejar cicatriz. Si es
igual o mayor a 1 cm se denomina placa. Es palpable.
c. Habón: placa eritematoedematosa de origen dérmico y de evolución fugaz. Característica de la urticaria.
d. Nódulo: lesión hipodérmica circunscrita, identificada por palpación y que puede o no hacer relieve.
e. Tubérculo: nódulo elevado, circunscrito, infiltrado, que cuando resuelve deja cicatriz.
f. Goma: inflamación granulomatosa que tiende a reblandecerse y abrirse al exterior.
Secundarias:
Las que se van a eliminar son:
a. Escama: láminas del estrato córneo que se desprenden.
b. Costra: secreción, exudado o hemorragia seca superpuesta a la piel.
c. Escara: placa de tejido necrótico, negra y con límites netos.
Las soluciones de continuidad son:
a. Erosión: pérdida de sustancia epidérmica, que cura sin dejar cicatriz.
b. Úlcera: pérdida de sustancia epidérmica y dérmica que deja cicatriz al curar.
c. Excoriación: erosión secundaria al rascado.
d. Fisura: hendidura que llega a dermis alta, como producto de la hiperqueratosis.
Otras:
a. Esclerosis: induración de la piel con pérdida de su elasticidad, por fibrosis y colagenización.
b. Cicatriz: tejido fibroso que reemplaza la piel normal.
c. Liquenificación: engrosamiento de la epidermis con acentuación de los pliegues de la piel secundaria a
rascado crónico.
d. Telangiectasia: mácula arboriforme eritematosa secundaria a dilatación permanente de un vaso
cutáneo.
e. Poiquilodermia: áreas hipo e hiper pigmentadas con atrofia y telangiectasias.
Histológicas:
a. Hiperqueratosis: aumento de la capa córnea (verrugas, psoriasis).
b. Hipergranulosis: crecimiento de la granulosa.
c. Acantosis: aumento del estrato espinoso.
d. Acantólisis: ruptura de los puentes intercelulares del estrato espinoso (típica de los pénfigos).
e. Espongiosis: edema intercelular intraepidérmico (propio del eccema).
f. Balonización: edema intracelular (herpes).
g. Paraqueratosis: presencia de núcleos en los corneocitos (típico en la psoriasis).
h. Disqueratosis: queratinización anómala de células individuales del estrato espinoso.
i. Papilomatosis: aumento de longitud de las papilas dérmicas.
Signos útiles en el diagnóstico dermatológico:
a. Fenómeno de Köebner: consiste en la aparición de lesiones propias de una dermatosis en zonas de
presión o traumatismos. Es típica de enfermedades eritematodescamativas, infecciosas, vitíligo,
vasculitis, entre otras.
b. Signo de Darier: aparición de un habón tras el rascado de una lesión, por degranulación de mastocitos.
c. Fenómeno de Patergia: una disrupción dermo-epidérmica traumática produce una pústula en el lugar
agredido. Es típico de pioderma, síndrome de Sweet y enfermedad de Behcet.
d. Signo de Nikolsky: la presión tangencial sobre la piel provoca un despegamiento cutáneo.
e. Dermatosis fotosensibles: brotan o se agravan con el sol.
Terapéutica dermatológica:
a. Bases para la formulación de tratamientos tópicos: los vehículos se diferencian por la proporción entre
agua y grasa. Las lesiones crónicas suelen ser secas por lo que conviene tratarlas con productos
abundantes en grasa y poca agua (pomadas y ungüentos). En las lesiones agudas, que son exudativas
y húmedas se emplean fórmulas con gran proporción de agua y poca grasa (fomentos, lociones, pastas
al agua).
b. Corticoesteroides tópicos: producen efecto antiinflamatorio, inmunodepresor y vasoconstrictor. En
zonas de piel delgada se usan de baja potencia y en piel gruesa de alta potencia. El principal efecto
secundario es la atrofia cutánea.
c. Retinoides: derivados de la vitamina A. Son queratolíticos, regulan la diferenciación de los queratinocitos
y producen atrofia de las glándulas sebáceas. Se pueden emplear en acné leve-moderado y en la
psoriasis. Entre sus efectos secundarios destacan la xerosis, la queilitis descamativa y pueden causar
fotosensibilidad.
d. Antihistamínicos: pueden emplearse por vía oral. Se dividen en clásicos (hidroxicina, difenhidramina y
clorfenamina) y en de segunda generación (loratadina, cetiricina, fexofenadina, etc.).
e. Terapéutica física: 1) Láser: luz con longitud de onda determinada que se usa en tratamiento de lesiones
vasculares, cirugía y algunas lesiones epidérmicas. 2) Cirugía de Mohs: microcirugía de lesiones
tumorales en la que se pretende extirpar la mínima cantidad de tejido sano. Se realizan biopsias
intraoperatorias hasta confirmar los márgenes libres de tumor. 3) Radioterapia: indicada en epiteliomas
de difícil abordaje, sarcoma de Kaposi y micosis fungoide. 4) Fototerapia: se realiza con radiaciones UVA
y UVB con o sin ingesta previa de psoralenos.
2. DERMATOLOGÍA EN EL PACIENTE CON VIH

Dermatosis asociadas al VIH: la mayoría de los pacientes con VIH tienen alguna dermatosis en su evolución.
Dermatosis infecciosas:
a. Candidiasis orofaríngea (muguet): es la más frecuente. Casi el 100% la padecen en su evolución.
b. Exantema de la infección aguda: aparece a las pocas semanas de la infección. Es macular, parecido a
la mono.
c. Infecciones por herpes virus: se producen lesiones múltiples o incluso diseminadas que responden muy
mal al tratamiento. Son frecuentes las formas necrótico-hemorrágicas.
d. Lecuoplasia oral vellosa: son placas blanquecinas que asientan en los bordes laterales de la lengua y
no se desprenden con el raspado mecánico. Las produce VEB.
e. Angiomatosis bacilar: cuadro infeccioso sistémico que cursa con la aparición de pápulas rojizas
diseminadas y afecta múltiples órganos. Se debe a Bartonella henselae. Se trata con eritromicina.
Dermatitis no infecciosas:
a. Dermatitis seborreica: es la dermatosis no infecciosa más frecuente. Suele ser más extensa e intensa.
b. Foliculitis eosinofílica: destaca el prurito.
c. Aftosis oral recidivante: formación de aftas rebeldes al tratamiento.
Tumores cutáneos en el SIDA: el cáncer más frecuente en el SIDA es el sarcoma de Kaposi. Cursa con
máculas fusiformes violáceas que con el tiempo pueden evolucionar a nódulos indurados, con aspecto de
mora. Se ha relacionado con la infección del herpes virus humano tipo 8. El tratamiento del sarcoma

localizado puede ser la extirpación, la radioterapia o la vinblastina intralesional. Si está diseminado, se
recurre al interferón o a la quimioterapia.
3. PATOLOGÍA VIRAL
Herpes virus:
Infección por virus del herpes simple: existen dos tipos de VHS: el tipo 1 (mayoría de formas extragenitales)
y el tipo 2 (causante de herpes genital). El contagio se produce por contacto directo, existiendo estado de
portador. Tras la primoinfección, el virus queda acantonado en la porción sensitiva de los ganglios craneales
o espinales.
Las formas clínicas son:
a. Herpes simple extragenital: el más frecuente es el orofacial recidivante. La mayoría de las
primoinfecciones son asintomáticas y solo un 5% se manifiestan como gingivoestomatitis herpética ->
úlceras orales, adenopatías cervicales y afectación del estado general. En las recidivas la clínica es más
leve con vesículas agrupadas sobre base eritematosa.
b. Herpes genital: causa más frecuente de úlceras genitales. La primoinfección suele ser sintomática, entre
los 3-14 días del contacto sexual. Produce úlceras agrupadas en el surco balano-prepucial o en el
prepucio con adenopatías inguinales dolorosas.
c. Eccema herpético: diseminación de la infección herpética sobre una dermatosis de base (sobre todo
dermatitis atópica).
d. Herpes neonatal: se debe al contagio del VHS-II, con afectación neurológica, deterioro general y
vesículas/úlceras.
e. Otras formas: herpes gladiatorum, panadizo herpético y queratoconjuntivitis.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. El método de confirmación más fiable es el cultivo virológico.
La extensión de un frotis de las lesiones permite ver células multinucleadas e inclusiones intranucleares ->
test de Tzanck.
En el tratamiento las formas leves no precisan, solo si: primoinfección, recidivas graves o frecuentes y
complicaciones. El tratamiento de elección es el aciclovir y sus derivados por vía oral.
Virus de la varicela zóster: la primoinfección da lugar a la varicela. Tras la varicela el virus queda acantonado
en la porción sensitiva de los ganglios neurales y cuando recidiva, da lugar al herpes zóster. El más usual
es el torácico. Se caracteriza por vesículas sobre base eritematosa con distribución metamérica unilateral.
La complicación más común es la neuralgia postherpética que puede requerir tratamiento con CMZ o
antidepresivos.
Formas clínicas especiales:
- Síndrome de Ramsay-Hunt: afectación del ganglio geniculado del facial. Produce vesículas en el pabellón
auricular, conducto auditivo externo, faringe, parálisis facial, sordera y vértigo.
- Afectación del oftálmico: puede producir queratitis grave y requiere derivación urgente a un oftalmólogo.
Se debe sospechar en pacientes que presentan lesiones herpéticas en la punta de la nariz (signo de
Hutchinson).
- Herpes zoster diseminado: se afectan varios dermatomas de forma bilateral. Es propio de
inmunodeprimidos.
El tratamiento del herpes zóster debe realizarse con antivíricos aún cuando es detectado en las primeras
48-72 horas y sean pacientes: inmunodeprimidos, edad superior a 55 años y con formas clínicas especiales.
Los fármacos de elección orales son el aciclovir y sus derivados; aceleran la curación de las lesiones y
disminuyen la intensidad de la neuralgia postherpética.
Enterovirus: producen cuadros exantemáticos inespecíficos con gran frecuencia, especialmente el virus
Echo y Coxsackie. En ocasiones pueden asociar pericarditis (el virus coxsackie B es la causa más frecuente
de pericarditis vírica).
- Enfermedad mano-pie-boca: aparecen vesículas en esas 3 localizaciones. Causada por Coxsackie A16.
- Herpangina: producida por Coxsackie A. Aparece fiebre alta y úlceras en la faringe, amígdalas y paladar
blando (no afecta encías ni labios).
Poxvirus: el molusco contagioso son pápulas rosadas cupuliformes umbilicadas. Es típico de niños que
frecuentan piscinas. Se suele practicar el curetaje o la crioterapia de las lesiones.
Papovirus: el virus del papiloma humano puede producir verrugas vulgares, verrugas palmo-plantares,
verrugas planas y los condilomas acuminados/verrugas genitales.
Muchas de estas lesiones desaparecen espontáneamente. Su tratamiento se basa en la destrucción física
de las células parasitadas por el virus (queratolíticos, crioterapia, electrocoagulación). Existe la posibilidad
de emplear inmunomoduladores.
4. MICOSIS
Pitiriasis versicolor: causada por una levadura comensal que se transforma en su forma patógena:
Malassezia furfur. Afecta sobre todo a pacientes jóvenes (15-25 años). Se relaciona con el calor, la humedad
y la hipersecreción sebácea.
Se caracteriza por la aparición de máculas hipercrómicas o hipocrómicas que descaman al rascado (signo
de la uñada), si la infección está activa. Suelen aparecer en región centrotorácica y en la espalda, es decir,
en las zonas seborreicas.
El diagnóstico es clínico y sirven de apoyo: Luz de Wood (fluorescencia amarillo-anaranjada) y el examen
con KOH (se observan filamentos y elementos redondos; imagen en spaghetti y albóndigas).
El tratamiento se lleva a cabo con azólicos tópicos y, en casos extremos o en inmunodeprimidos, se emplea
la vía oral.
Dermatofitosis o tiñas: las dermatofitosis afectan la piel y las estructuras queratinizadas como piel y uñas.
Se diagnostican de manera clínica y mediante cultivo, siendo la luz de Wood negativa. El dermatofito más
frecuente es Trichophyton rubrum.
Tiñas no inflamatorias: no producen alopecia cicatrizal irreversible. Las tiñas se tratan con derivados
azólicos o terbinafina.
a. Tiña del cuero cabelludo (capitis): propia de la infancia, cursa como placas alopécicas con pelos rotos y
descamación. Al llegar a la pubertad, suelen curar de manera espontánea y sin dejar cicatriz.
b. Tiña del cuerpo (herpes circinado): placas eritematodescamativas circinadas (con los bordes más
activos) normalmente purirginosas. Crecen de forma excéntrica, con menor actividad en el centro y
mayor en los bordes.
c. Tiña de los pies: pie de atleta. Cursa con descamación de los espacios interdigitales.
d. Tiña incógnito: tiña que se trata erróneamente con esteroides y dificulta su diagnóstico.
e. Tiña inguinal: placas eritematodescamativas de bordes mas activos.
f. Tiña ungueal: hiperqueratosis subungueal con onicólisis, sin perionixis.

Tiñas inflamatorias: suelen deberse a hongos de reservorio animal. Son lesiones muy inflamatorias que
dejan cicatrices y alopecias cicatrizales. Se tratan con azólicos o terbinafina sistémicos.
a. Querion de Celso: se localiza en cuero cabelludo. Placa eritematoedematosa y exudativa con pústulas.
Supura pus a través de los folículos con la presión (signo de la espumadera).
b. Favus: cursa con pústulas foliculares que, al secarse, se deprimen adoptando forma de cazoleta.
Causadas por trichophyton schoenleinii.
c. Granuloma tricofítico de Majochi: afecta a piel con folículos pilosos. Típico de piernas tras depilación.
d. Tiña de la barba: foliculitis con púsultas y nódulos eritematosos.
Candidiasis: el agente causa más común es Candida albicans. Tiene diferentes formas clínicas:
a. Intertrigo: placa eritematosa en los plieques cutáneos. Son típicas las fisuras y atrofias en el fondo del
pliegue.
b. Afectación mucosa: puede producir cuadros muy diversos como vulvovaginitis, glositis, queilitis. En los
inmunodeprimidos y en los lactantes es frecuente el muguet/algodoncillo.
c. Ungueal: suele asociar inflamación periungueal (perionixis) y afectación inical proximal.
d. Erosión interdigital blastomicética: afecta a los pliegues interdigitales por maceración crónica.
e. Foliculitis candidiásica: aparecen púsultas en cuero cabelludo, barba y pueden acompañarse de
Endoftalmitis.
El diagnóstico es clínico o se realiza mediante el cultivo. La micosis puede tratarse por vía tópica o sistémica.
La vía sistémica se prefiere si hay: lesiones numerosas, afectación ungueal o del cuero cabelludo y son tiñas
inflamatorias.
- Griseofulvina: oral. Solo en tiñas. No cubre candidiasis.
- Imidazoles: oral y tópico. Cubre tiñas y candida. El más útil en candidiasis mucosas es el fluconazol.
- Terbinafina: oral y tópico. Oral solo en tiñas. Tópico: candidiasis y tiñas.
Esporotricosis: es producida por Sporothrix schenckii, hongo de madera y vegetales con espinas (típico un
pinchazo). Se produce un nódulo que se ulcera. El hongo se disemina por vía linfática, apareciendo una
linfangitis (cadena de nódulos a lo largo del trayecto de los vasos linfáticos). En inmunodeprimidos puede
causar cuadros más graves. Se trata con itraconazol, terbinafina o yoduro de potasio.
5. PATOLOGÍA BACTERIANA
Piodermitis: las infecciones producidas en los anejos cutáneos suelen estar causadas por estafilococos
aureus. En cambio, las que afectan solo a la dermis se deben con frecuencia a estreptococos.
Impétigo: infección superficial muy contagiosa, sin repercusión sistémica y de etiología mixta por cocos
grampositivos. Clásicamente se aceptaba pyogenes como la más común, actualmente predomina
estafilococo aureus.
La forma más típica es el impétigo contagioso que se caracteriza por costras melicéricas que aparecen
normalmente en la cara y en otras zonas expuestas. Es típico de niños. Puede tener como complicación
grave la glomerulonefritis.
Existe otra forma menos habitual llamada impétigo ampolloso de origen exclusivamente estafilocócico.
Cursa con aparición de ampollas y de erosiones en la piel afectada, consecuencia de toxinas
epidermolíticas.
Los impétigos se tratan con mupirocina tópica, penicilina o ácido fusídico por vía oral.
Erisipela: la causa más frecuente es el estreptococo del grupo A. Consiste en una infección de la dermis
superficial. Se manifiesta como una placa eritematosa, bien definida, brillante y dolorosa a la presión,
habitualmente en la cara o piernas. Produce malestar general, fiebre y leucocitosis.
Celulitis: infección de la dermis profunda y el tejido subcutáneo, causada normalmente por estreptococos.
Cursa con placas eritematosas mal definidas, dolorosas y calientes. Tanto la erisipela como la celulitis se
tratan con antibióticos sistémicos frente a los grampositivos (como penicilina).
Erisipeloide: placa eritematosa en el dorso de la mano, que suele detenerse al llegar a la muñeca. Es propia
de ganaderos. El agente etiológico es un grampositivo y se trata con penicilina.
Eritrasma: infección por grampositivo corynebacterium minutissimum. Consiste en placas eritematosas en
grandes pliegues, en especial en las ingles. Es más frecuente en obesos y diabéticos. Con luz de Wood se
ve rojo coral. Se trata con eritromicina.
Infecciones de los anexos:
Foliculitis: infección e inflamación de uno o varios folículos pilosos causada por estafilococos. Se caracteriza
por pústulas con distribución folicular. La mala higiene y las depliaciones son factores predisponentes. Las
formas leves se tratan por vía tópica (antisépticos, mupirocina, ácido fusídico) y las formas graves
sistémicamente (cloxacilina).
Forúnculos: comprende toda la unidad folículo-glandular. Cuando se localiza en la cara existe peligro de que
afecta a las meninges. No se deben manipular estas lesiones.
Ántrax: el ántrax afecta varios forúnculos vecinos. Se aprecia placa eritematosa fluctuante que agrupa varios
puntos de supuración con afectación al estado general. Requiere tratamiento sistémico.
Hidrosadenitis supurativa: es una inflamación aguda o crónica de las glándulas sudoríparas apócrinas. El
lugar típico de aparición son las ingles y las axiales. Se debe a la oclusión de la glándula con infección por
estafilococo aureus. Se muestra después de la pubertad. EN formas crónicas son típicos los comedones y
las cicatrices. La forma aguda se manifiesta por nódulos dolorosos inflamatorios, eritematosos, que pueden
abscesificarse y drenar pus al exterior.
Las recidivas son muy frecuentes, con brotes sucesivos que produce cicatrices, tractos fibrosos y trayectos
fistulosos. El tratamiento consiste en antibióticos orales durante largos periodos, antiinflamatorios orales,
corticoides intralesionales y drenaje de los abscesos.
Síndrome de la piel escaldada estafilocócica: enfermedad de Von Ritterhsain. Causada por S. aureus fago
71 que produce toxina epidermolítica. Típico de la infancia que coincide con infección estafilocócica y
aparece eritrodermia que evoluciona a despegamiento generalizado de la epidermis con signo de Nikolsky.
El aspecto es similar al de una escaldadura. Histológicamente, el despegamiento es a nivel de la granulosa.
Se trata con cloxacilina.
Síndrome del shock tóxico estafilocócico: se debe al estafilococo aureus productor de exotoxina C y
enterotoxina F. Se caracteriza por fiebre e hipotensión, afectación funcional de al menos 3
órganos/sistemas, exantema escarlatiniforme y descamación palmo-plantar a las dos semanas de inicio. El
tratamiento consiste en atención del shock y antibióticos.
Infecciones por Pseudomonas: a nivel cutáneo, pseudomonas puede producir diversos cuadros, como la
sobreinfección de quemaduras, el síndrome de uñas verdes, las infecciones umbilicales del recién nacido y
la foliculitis de las piscinas.
Tuberculosis cutánea: la forma más frecuente de tuberculosis cutánea es el lupus vulgar: placa amarillenta
con color de jalea de manzana a la digitopresión, crónica y progresiva, normalmente situada en la cara
(preauricular).
Lepra: la lepra o enfermedad de Hansen es una enfermedad crónica causada por Mycobacterium leprae.
Histológicamente, es característico encontrarlo en el interior de los macrófagos, agrupados en formaciones
llamadas globi. Afecta sobre todo a la piel y al SNP. Para su transmisión se precisa contacto íntimo y
duradero.
Dependiendo de la inmunidad celular, se distinguen dos formas clínicas principales:
a. Lepra tuberculoide: se traduce en una buena respuesta inmune al bacilo. Aparecen placas hipocrómicas
con bordes muy bien definidos, elevados y de morfología arrosariada. Es característica la pérdida precoz
de la sensibilidad de dichas zonas. En la microscopía se aprecian granulomas dérmicos perineurales.
b. Lepra lepromatosa: se presenta en pacientes con mala respuesta inmune celular y por ello abundantes
bacilos. Es típica el leproma (placa infiltrada mal definida que aparece en la cara y zonas distales de las
extremidades). La alteración de la sensibilidad es más tardía. La madarosis (pérdida de pelo en las
cejas) y las facies leoninas (lepromas faciales) son lesiones típicas.
c. Lepra borderline o dimorfa: formas clínicas inestables que combinan características de las otras dos.
El diagnóstico de lepra se hace mediante baciloscopía de una muestra de tejido ya que el bacilo de Hansen
no se puede cultivar. La intradermorreación con lepromina mide la respuesta inmune celular contra bacilos
muertos. No es diagnóstica, solo etiqueta la forma clínica, siendo positiva en la tuberculoide y negativa en
la lepromatosa. La lectura es a los 21 días (reacción de Mitsuda).
El tratamiento es prolongado:
- Lepra paucibacilar: consiste en sulfona + rifampicina durante sesis meses.
- Lepra multibacilar: sulfona + rifampicina + clofazimina durante dos años.
6. PARASITOSIS
Leishmaniasis cutánea (botón de oriente): es una enfermedad crónica de piel, mucosas o vísceras,
producida por el género Leishmania, en México predominan L. mexicana y L. braziliensis. Los cuadros
clínicos más frecuentes son la cutánea pura y la cutáneo – condral (úlcera de los chicleros) transmitida por
el mosquito Lutzomya o papalotilla. Provoca una pápula y semanas después un nódulo que se ulcera. El
lugar típico de aparición son las zonas expuestas al mosquito.
El tratamiento consiste en antiamoniales pentavalentes intralesionales.
Escabiosis: la escabiosis está ocasionada por el ácaro Sarcoptes scabiei, tiene un período de incubación de
1 mes.
Clínica: produce prurito generalizado, más intenso por las noches, suele contagiarse al paciente y sus
familiares.
Las lesiones se encuentran dentro de las líneas de Hebra (líneas imaginarias que pasan por los hombors y
las rodillas) principalmente en: dedos de las manos, muñecas, genitales, axilas, mamas, la lesión elemental
es el túnel.
a. Sarna noruega: típica de inmunodeprimidos con hiperqueratosis generalizada y costras. Produce muy
poco prurito pero es muy contagiosa, porque existen muchos ácaros.
b. Sarna nodular: persistencia de nódulos pruriginosos, pese al tratamiento. Las lesiones suelen aparecer
en las axilas y en los genitales y el prurito se debe a un fenómeno de hipersensibilidad frente al ácaro
ya muerto. Se trata con esteroides.
Tratamiento:
- Permetrina en crema al 5%: es el tratamiento tópico de elección en embarazadas y menores de dos
años.
- Ivermectina oral: muy eficaz con altos índices de curación, se calcula a 200 mcg/kg peso. Se puede dar
en monodosis o dos dosis separadas por 7 días. No en embarazadas ni menores de 2 años.
- Lindano tópico: en desuso por neurotóxico.

Pediculosis: la más frecuente es la pediculosis capitis (otras la corporal y la púbica). Su síntoma fundamental
es el prurito. En la púbica son típicas las máculas parduzcas en la ropa interior y en la piel máculas cerúleas.
El tratamiento de elección es la permetrina al 1% en loción o crema, debido a su eficacia y ausencia de
toxicidad. Como segunda opción se puede utilizar piretrina. En caso de resistencia o infestación masiva se
debe usar ivermectina por vía oral.
7. ENFERMEDADES ERITEMATODESCAMATIVAS
Dermatitis seborreica: enfermedad inflamatoria de evolución crónica caracterizada por placas
eritematodescamativas situadas en áreas sebáceas como piel cabelluda, región centro facial, axilas, ingles
y línea media del tronco.
Etiología: la etiología es desconocida, aunque se han implicado una respuesta inmune anormal al hongo
patógeno Malassezia. Es más frecuente e intensa cuando se asocia a procesos neurológicos, alcoholismo
e inmunodeficiencias.
Clínica: suele manifestarse como placas eritematodescamativas, untuosas (en la piel cabelluda del neonato
se conoce como costra láctea), en la zona central de la cara, región esternal, axilas y/o las ingles.
En el neonato puede generalizarse causando eritrodermia de Leiner y en el adulto puede asociar blefaritis.
El diferencial incluye dermatitis atópica en el niño, y en el adulto lupus subagudo, pitiriasis rosada y psoriasis
invertida.
Tratamiento: se realiza con seborreguladores, antifúngicos (imidazol o piroctonolamina) y/o con esteroides
de baja potencia. En la piel cabelluda se puede asociar a un queratolítico (ácido salicílico).
El ketoconazol champú al 2% es el imidazol más empleado en la actualidad.
Psoriasis: es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que cursa con brotes. Su máxima incidencia es
entre los 20-30 años y 1/3 de los pacientes tienen antecedentes familiares.
Etiología: aunque su etiología es desconocida se cree que es multifactorial con un componente genético y
participación de diversos factores ambientales -> síndrome metabólico, infecciones, fármacos,
traumatismos, factores psicológicos y el clima.
Patogenia: la alteración inicial es una secreción alterada de citocinas por parte de los linfocitos Th1
colaboradores. Estas citocinas estimulan la proliferación de queratinocitos con acortamiento del ciclo
celular. En consecuencia, aumenta el groso epidérmico. En la psoriasis el tránsito epidérmico se acorta de
28 días normales hasta 4.
Clínica: la lesión elemental es una placa eritematosa, con descamación gruesa y nacarada y bien delimitada.
Cuando la lesión muestra mejoría clínica, alrededor suele observarse un anillo de piel más pálida (hjalo de
Woronoff).
El raspado metódico de Brocq: consiste en raspar con un objeto romo la superficie de la lesión. Por orden
hay: desprendimiento de escamas finas (signo de la bujía), se despega una membrana fina (membrana de
Duncan-Buckley) y aparece un punteado hemorrágico en la superficie (signo de Auspitz) por la rotura de los
capilares. Este fenómeno es patognomónico.
Formas clínicas:
a. Psoriasis vulgar (en placas): es la forma más frecuente. Las placas se localizan en áreas extensoras,
codos, rodillas, glúteos y en piel cabelluda de manera limitada o extensa.
b. Eritrodermia posriásica: forma que afecta más del 90% de SC con mayor eritema y menos componente
descamativo. Requiere ingreso hospitalario y seguimiento debido a la gran tendencia a infecciones que
pueden causar sepsis.

c. Psoriasis en gotas: cursa con brotes de pequeñas pápulas en el tronco y en la raíz de los miembros. Es
la de mejor pronóstico.
d. Psoriasis invertida: afecta fundamentalmente a las áreas flexoras: pliegues axilar, inguinal, submamario
o genitales. Las placas están bien definidas sin lesiones satélites ni atrofia de pliegue.
e. Psoriasis ungueal: puede existir puntilleo de lámina ungueal, mancha en aceite que traduce onicolisis,
onicodistrofia.
f. Psoriasis pustulosa:
1. Generalizada (von Zumbusch): variante aguda y poco frecuente. Fiebre y erupción de pústulas
estériles diseminadas por el tronco y las extremidades, sobre base eritematosa. Hay fiebre y
leucocitosis.
2. Localizada: pustulosis palmoplantar y acrodermatitis continua de Hallopeau (dedos de las manos).
g. Artritis psoriásica: 10-20% de los pacientes. Se asocia a HLA-B27.
Histología: la psoriasis tiene una histología que se deduce de la aceleración del ciclo celular. Los
queratinocitos se renuevan más rápidamente, hay aumento de la mayoría de los estratos epidérmicos. Hay
hiperqueratosis y acantosis de las crestas interpapilares con engrosamiento de la porción inferior. Hay
paraqueratosis (queratinocitos con núcleo) e hipogranulosis. El fenómeno inflamatorio basal es el
linfocitario dérmico y aumento de PMN.
Tratamiento:
Tópico: en psoriasis leves – moderadas (< 25% de SC):
a. Emolientes: urea, glicerina. Se usan como hidratantes.
b. Queratolíticos (ácido salicílico). Se usan para eliminar exceso de escamas.
c. Alquitrán de hulla: se usa en placas hiperqueratósicas.
d. Esteroides: se usa en psoriasis en placas. Son los más utilizados.
e. Análogos de vitamina D: se usan en psoriasis en placas.
Sistémico: en psoriasis moderadas – graves (>25% de SC):
a. PUVA: se usa combinable con tópicos y retinoides.
b. Retinoides (acitretino): se usa en psoriasis graves pustulosas o eritrodérmicas.
c. Ciclosporina A: se usa en psoriasis graves inflamatorias resistentes a otros tratamientos.
d. Metotrexato: psoriasis graves resistentes y artritis psoriásica.
Biológicos: están destinados a interferir con la cascada inflamatoria. Se emplean en psoriasis moderadas
– graves cuando los sistémicos están contraindicados o han fracasado. Ejemplos:
1. Infliximab: anticuerpo monoclonal anti-TNF. Actúa sobre lesiones cutáneas y componente artrítico.
2. Etanercept: anticuerpo que une al TNF. Actúa en componente cutáneo y articular.
3. Adalimumab: anticuerpo monoclonal anti-TNF. Actúa en componente cutáneo y articular.
4. Ustekinumab: actúa contra IL-12 y 23. Acción exclusivamente cutánea.
NO USAR ESTEROIDES SISTÉMICOS PORQUE TIENEN EFECTO DE REBOTE MARCADO.
Liquen plano: es una enfermedad inflamatoria, idiopática, que afecta a ambos sexos. Puede afectar pelo y
uñas. La forma eruptiva y ampollar se asocia a captopril y cinarizina.
Clínica: cursa con pápulas planas, poligonales, rojo-violáceas, muy pruriginosas, que se localizan en cara
flexora de muñecas y antebrazos, tobillos, región lumbosacra y flancos. En su superficie puede observarse
un reticulado blanquecino (Estrías de Wickham). En 60-70% suele haber lesiones orales y genitales que se
presentan como lesiones reticuladas blanquecinas. Tienen riesgo de degenerar en carcinoma epidermoide.
El liquen plano se ha relacionado con infección por VHC (dudosa).
Histología: acantosis irregular con papilas en dientes de sierra, hiperqueratosis con hipergranulosis,
queratinocitos apoptóticos (cuerpos de Civatte) e infiltrado inflamatorio en banda.
Tratamiento: el tratamiento se realiza con esteroides tópicos y antihistamínicos orales en casos leves. En
casos graves o rebeldes se emplean esteroides orales, PUVA o ciclosporina.
Pitiriasis rosada de Gilbert: enfermedad de etiología vírica (se relaciona con VHS 6 y 7). La pitiriasis rosada
es una dermatosis aguda, autolimitada, que afecta fundamentalmente a adultos jóvenes.
Clínica: la erupción comienza por una placa de entre 2-5 cm de diámetro, eritematosa, con un collarete
descamativo central frecuentemente localizado en el tronco (medallón heráldico). Entre 5-15 días después
aparece en el tronco y áreas proximales pápulas ovaladas eritematosas dando el aspecto de árbol navideño.
Generalmente es asintomática, en ocasiones pueden ocasionar prurito. Las lesiones pueden durar entre 4-
16 semanas y curan sin dejar cicatriz.
Diagnóstico y tratamiento: el diagnóstico es clínico. El tratamiento es sintomático con antihistamínicos,
emolientes y en ocasiones esteroides tópicos de baja potencia.
8. ECCEMAS
Definición y clasificación de los eccemas: el eccema es un patrón clínico-patológico de inflamación cutánea
que puede ser causado por múltiples etiologías.
Clínica: la primera manifestación del eccema es casi siempre el prurito. En función del tiempo de evolución,
se distinguen:
- Eccema agudo: eritema, edema, prurito y exudación.
- Eccema subagudo: lesiones descamativas y descamación.
- Eccema crónico: liquenificación, grietas, fisuras. Respuesta a la cronicidad de rascado.
En la fase aguda predominan las lesiones líquidas, tanto clínica como histológicamente y suelen
beneficiarse de tratamientos con base líquida como lociones, soluciones y fomentos.
En fases crónicas, prevalecen las lesiones secas con hiperqueratosis y liquenificación. Se benefician del
tratamiento con preparados grasos como cremas, pomadas y ungüentos.
Los eccemas se clasifican en:
- Eccema de contacto: alérgicos o irritativos.
- Eccema atópico.
- Otros.
Eccema de contacto: en el de contacto alérgico su aparición está mediada inmunológicamente
(hipersensibilidad tipo IV) frente a agentes extraños, adquiridos por penetración percutánea.
En su clínica pueden existir formas agudas y crónicas, dependiendo de la localización y el lugar de contacto.
Un sitio frecuente es el dorso de las manos.
Las lesiones del eccema alérgico pueden aparecer en localizaciones distintas a la zona de contacto
(diferencia con el irritativo).
Los alérgenos más frecuentes son: niquel, cromo y otros como: tintes de pelo, tatuajes de henna, fragancias,
fármacos tópicos.
El diagnóstico se establece con la historia clínica y con las pruebas epicutáneas de contacto.
El de contacto irritativo es más frecuente. Consiste en una reacción inflamatoria no inmunológica por el
contacto con agentes externos. Puede ocurrir al primer contacto con dichos agentes y solo afecta la zona
que ha estado en contacto.
Los agentes pueden ser: jabones, detergentes, disolventes, calor, frío, fricción.
En su clínica se observa un eccema menos agudo. El ejemplo clásico es la del ama de casa en manos por
cloro y agua de los jabones. Se pueden complicar con sobreinfección por S. aureus o infecciones por herpes
virus.

Eccema atópico: también se conoce como neurodermatitis y eccema del lactante. Es una enfermedad
inflamatoria de curso crónico y recidivante, de origen multifactorial. Es más frecuente en niños y
adolescentes.
Patogenia: el inicio de las manifestaciones es generalmente en los primeros 5 años de vida. La triada
atópica se caracteriza por asma, rinitis y conjuntivitis acompañando a la dermatitis atópica.
La piel atópica tiene una tendencia a presentar respuesta de forma exagerada a estímulos de cualquier
origen. Se consideran factores importantes en su desarrollo la alteración de la permeabilidad cutánea y las
características de la respuesta inmunitaria.
Dentro de los factores desencadenantes se encuentran: aeroalérgenos, antígenos bacterianos, alimentos y
estrés psicológico.
La clínica se manifiesta con xerosis, eccemas recidivantes en localizaciones determinadas y prurito. Las
primeras manifestaciones suelen ser en la infancia, aunque puede aparecer en cualquier edad.
Puede distinguirse tres fases:
a. Lactante: inicia alrededor de los tres meses, predomina eritema y pápulas en piel cabelluda y mejillas,
respetando triángulo nasogeniano. El diagnóstico es clínico y se emplean criterios de Hanifin y Rajka.
b. Infantil: lesiones secas, liquenificadas en flexuras antecubital y poplítea.
c. Adulto: lesiones secas, subagudas – crónicas en cara, cuello, flexuras y dorso de las manos.
El prurito es un síntoma casi constante.
Tratamiento: es imperativo aliviar el prurito y para ello son esenciales las medidas generales:
a. Medidas generales: baños con avena, jabones extragrasos sin detergentes, emolientes, relajación y
descanso psicológico.
b. Esteroides tópicos: para lesiones leves – moderadas.
c. Fototerapia: tanto UVB como PUVA han demostrado eficacia.
d. Antihistamínicos orales: alivian el prurito y pueden provocar sedación leve.
e. Esteroides orales: para brotes agudos, en ciclos cortos.
f. Inmunomoduladores: ciclosporina A en formas graves de adulto que no responden a manejo
convencional.
g. Tacrolimus y pimecrolimus tópicos: inhibidores de la calcineurina. Aprobados para pacientes mayores
de 2 años. Carecen de los efectos secundarios de los esteroides tópicos.
El tratamiento de elección son los emolientes en conjunto con esteroides tópicos.
Otras formas de eccema:
a. Eccema numular: localizado con placas eritematodescamativas redondeadas.
b. Eccema dishidrótico: vesículas y/o descamación en manos, pies, palmas y plantas.
c. Eccema craquelé: xerosis intensa con piel resquebrejada, típica de ancianos.
d. Eccema de estasis: ocurre en pacientes con insuficiencia venosa.
e. Eccema sistémico: desarrollado tras el contacto sistémico con alérgenos.
f. Eccema fotoinducido: lesiones eccematosas que aparecen tras la administración de sustancias
fotosensibilizantes.
9. URTICARIA Y ANGIOEDEMA
La urticaria se caracteriza por ronchas y prurito. Es una reacción inmunológica e inflamatoria de la piel ante
diversos factores etiológicos. Independientemente de la causa -> liberación de histamina y otros

mediadores que provoca vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar, provocando un edema en
la dermis superficial. Se divide en aguda y crónica.
Etiopatogenia:
a. Idiopática: es de causa desconocida en 60% de los casos de las agudas. En las crónicas es mayor.
b. Inmunológicas: son aquellas mediadas por IgE, como la hipersensibilidad alimentaria. Otras se
relacionan con el complemento (angioedema hereditario).
c. No inmunológica: asociada a anomalías del metabolismo del ácido araquidónico o de la degranulación
del mastocito.
Clínica: la lesión elemental es la roncha: edema vasomotor de la epidermis, transitorio de color rosado, que
puede aparecer en cualquier localización, con extensión variable. Su característica esencia es la
evanescencia (desaparece en <24 horas) y se traduce en un edema dérmico superficial. Cuando existe
edema de dermis profunda y tejido celular se habla de angioedema. Si la roncha persiste más de 24-47
horas debe sospecharse vasculitis y realizar biopsia.
El síntoma principal de la urticaria es el prurito. Puede acompañarse de síntomas gastrointestinales,
respiratorios y cardiovasculares.
a. Urticaria colinérgica: suele aparecer tras aumento de la temperatura corporal. Se manifiesta como
ronchas de 1-2 mm predominantemente en el tronco.
Tratamiento: si es posible, será etiológico. El sintomático incluye ->
a. Antihistamínicos orales: fundamental. Se comienza por un anti-H1. Después se combina con anti-H2 y
si es necesario esteroides.
b. Esteroides sistémicos: casos graves y refractarios.
c. Adrenalina: casos graves y anafilaxia.
d. Ciclosporina casos crónicos refractarios.
En algunas clases de urticaria hay antihistamínicos especialmente indicados:
- Dermografismo: hidroxicina.
- Urticaria colinérgica: hidroxicina.
- Por frío: ciproheptadina.
- Urticaria retardada por presión: frecuentemente requieren esteroides orales.
Edema angioneurótico familiar de Quincke: el angioedema hereditario consiste en períodos recidivantes de
edema de hipodermis en manos, pies y cara. También afecta mucosa intestinal y respiratoria (diarreas,
vómitos, broncoespasmo). No cursa con ronchas, sino únicamente con angioedema. Se produce por déficit
real del inhibidor de la fracción C1 del complemento.
Herencia autosómica dominante y puede ser adquirido en contexto de LES, neoplasias, anemias hemolíticas
y crioglobulinemias.
El tratamiento de las crisis agudas es plasma fresco o C1 inhibidor, y como profilaxis el danazol (androgénico
que incrementa la síntesis hepática de C1 inhibidor).
10. TOXICODERMIAS
Definición y clasificación: las Toxicodermias son reacciones cutáneas muy variables que aparecen tras la
administración de un fármaco. Son uno de los efectos secundarios más frecuentes de los medicamentos.
Pueden ser inmunológicas y no inmunológicas.
Formas clínicas:
a. Exantema morbiliforme: es el más frecuente. Son erupciones generalizadas compuestas por máculas o
pápulas simétricas y confluentes, que suelen comenzar en el tronco. Es habitual con penicilinas y
pueden aparecer entre 1-2 semanas después de comenzar el tratamiento. Los fármacos más frecuentes
son: penicilinas, AINES, sulfonamidas, hemoderivados, antiepilépticos, pirazolonas.
b. Urticaria y angioedema: puede existir afectación de la mucosa respiratoria e hipotensión. Aparece
minutos-horas tras la ingestión. Los más implicados son las penicilinas y AAS.
c. Exantema fijo medicamentoso: consiste en una o varias placas eritematovioláceas en cualquier región,
aunque es bastante característica en cara, manos, oral o genital. Provocan sensación de quemazón.
Dejan hiperpigmentación residual. Cada vez que se readministra el medicamento aparece la lesión en
la misma localización. Los AINES, sulfonamidas, anticonceptivos y AAS han sido implicados.
d. Vasculitis leucocitoclástica: púrpura palpable. Puede afectar a otros órganos como el riñón. Se ha
implicado con el alopurinol, tiacidas, sales de oro y sulfonamidas.
e. Eritema multiforme de Stevens-Johnson/NET: es la erupción más grave y cursa con eritema generalizado
y formación de ampollas con afectación mucosa añadida. Se han implicado AINES, alopurinol,
sulfonamidas e hidantoínas.
f. Eritrodermia: eritema y descamación generalizada que afectan a más del 90% de la SC. Frecuente con
oro, pirazolona y litio.
g. LES fármaco inducido: hidralazina, procainamida.
h. Esclerodermia: penicilamina, bleomicina.
i. Reacciones acneiformes por Inhibidores del EGF (erlotinib, geitinib): hay toxicidad cutánea en forma de
reacción acneiforme.
Tratamiento: consiste en sustituir el medicamento potencialmente responsable, antihistamínicos para el
prurito y esteroides tópicos o sistémicos dependiendo de la gravedad.
Eritema multiforme: es una dermatosis que afecta mucosas y piel, generalmente autolimitada. Se
caracteriza por lesiones en zonas acrales constituidas por eritema, vesículas, ampollas y placas
urticarianas. Son típicas las lesones en diana o herpes de iris Bateman y se acompañan de manifestaciones
generales como fiebre y malestar. Se asocia a infecciones virales o micóticas y a medicamentos (sulfas,
penicilina, tiazidas, fenitoína, pirazolonas). Histológicamente hay necrosis de la epidermis.
Clínica: se han descrito tres grupos ->
1. Eritema multiforme menor: hay poca o nula afectación de mucosas, no hay afectación sistémica. Es el
más frecuente. La erupción es simétrica. Tiende a recurrir en cada brote herpético.
2. Síndrome de Steven-Johnson: hay afectación de al menos una mucosa, generalmente la oral, y se
acompaña de afectación sistémica. Las lesiones cutáneas con extensas. Tiene pródromo de 14 días con
fiebre, tos, cefalea, artralgias. Posteriormente aparecen placas eritematoedematosas extensas, con
ampollas y erosiones de mucosas. No tiende a la recurrencia. Los etiológicos más frecuentes son:
slufonamidas, AINES, anticonvulsivos y antibióticos, se ha implicado Mycoplasma.
3. Necrólisis epidérmica tóxica: forma más grave, se presenta por hipersensibilidad a fármacos. Aparece
rash morbiliforme que abarca casi la totalidad de la piel, sigo de Nikolsky +. Frecuentemente se afectan
varias mucosas. Cuando afecta más del 60% de SC pone en pleigro la vida. Se puede complicar con
neumonía, hemorragia digestiva, CID, sepsis.
En base a la clasificación de Bastuji-Garín se clasifica en: Steven-Johnson si afecta menos de 10%,
superposición si afecta entre 10-30% y NET si afecta más del 30%.
Histología: hay necrosis, borramiento de unión dermoepidérmica con infiltrado de linfocitos y degeneración
vacuolar de la capa basal con queratinocitos necróticos.
Tratamiento: en el EM menor -> tratamiento sintomático con esteroides tópicos y antihistamínicos orales.
En SJ se requiere tratamiento de infección subyacente o retirada del medicamento implicado.
En NET se precisa ingreso a unidad de quemados, balance hidroelectrolítico, profilaxis antibiótica y medidas
de soporte.

11. ACNÉ
Acné: el acné es una enfermedad inflamatoria del folículo pilosebáceo, consecuencia de una alteración de
la queratinización folicular.
Etiopatogenia: su etiología es multifactorial.
a. Alteración en la queratinización del infundíbulo folicular: genera un tapón de queratina (comedón) que
obstruye el orificio de salida.
b. Alteración cuantitativa y cualitativa de la producción de sebo: fenómeno andrógeno dependiente.
c. Alteraciones en la microbiota bacteriana: aumenta la cantidad de Propionilbacterium acnes, capaz de
metabolizar lípidos, produciendo mediadores de la inflamación.
d. Factores agravantes: estrés, ACO, empleo de cosméticos no libres de aceites.
Cuadro clínico: la lesión inicial es el comedón, que puede ser cerrado (blanquecino) o abierto (oscuro), y que
evoluciona a lesiones inflamatorias: pápulas, pústulas, nódulos y quistes. Habitualmente se combinan
distintas lesiones, con lo que el acné es polimorfo. Se centra en regiones sebáceas: cara, espalda, hombros
y región centrotorácica.
Existen dos formas clínicas de acné grave:
1. Acné conglobata: nódulos, quistes y abscesos que comunican por fístulas y que dejan intensas cicatrices
hipertróficas.
2. Acné fulminans: como el conglobata, pero con fiebre, malestar general, leucocitosis, aumento de VSG y
artralgias.
Diagnóstico: el diagnóstico se realiza por clínica. Debe diferenciarse de la rosácea, de la foliculitis, las
verrugas planas y las erupciones acneiformes.
Tratamiento: depende de la gravedad de la clínica.
- Leves (acné comedoniano y papuloso): suele ser suficiente con el tratamiento tópico, pero tiende a
recurrir.
a. Peróxido de benzolio: queratolítico, comedolítico y bacteriostático.
b. Retinoides tópicos: empleados como comedolíticos y exfoliantes (tretinoína, isotretinoína).
c. Ácido azelaico al 20%: comedolítico y reduce población bacteriana.
d. Antibióticos: clindamicina al 1% o eritromicina al 2%.
- Moderadas (acné papulopustuloso y noduloquístico): se emplea habitualmente el tratamiento oral.
a. Antibióticos: doxiciclina y minociclina son los más utilizados. Son bacteriostáticos y antiinflamatorios.
Los macrólidos se prefieren en el acné infantil.
b. Antiandrógenos: acetato de ciproterona en combinación con estrógenos. Es útil para formas
moderadas – graves en mujeres.
c. Isotretinoína: derivado de la vitamina A. Produce atrofia en la glándula sebácea y regula la
queratinización.
- Graves (acné conglobata y fulminans): se combinan los corticoesteroides orales y la isotretinoína.
Erupciones acneiformes:
a. Acné ocupacional: se produce por oclusión del folículo pilosebáceo por aceites minerales. Ocurre en
trabajadores con hidrocarburos clorados y alquitranes.
b. Acné por fármacos: suele ser erupción monomorfa, sin comedones y con predominio de pápulas y
pústulas. Los pueden producir alquitranes y esteroides tópicos y esteroides, ACTH, antiepilépticos,
antituberculosos y los inhibidores del EGF por vía sistémica.
Rosácea: es una enfermedad crónica, de patogenia desconocida, caracterizada por eritema y lesiones
acneiformes en la cara. Afecta más a mujeres entre 30-50 años.
Etiopatogenia: se implican varios factores -> labilidad vasomotora, infección por Demodex folliculorum, la
fotoexposición y la predisposición genética.
Clínica: comienza por episodios de flushing faciales ante diversos estímulos que va progresando a la
aparición de eritema persistente (cuperosis), telangiectasias y pápulas-pústulas sin comedones. Con el
tiempo aparecen lesiones oculares (blefaritis, conjuntivitis, iritis) e hiperplasia de tejidos blandos (rinofima,
otofima, blefarofima).
Tratamiento: se deben evitar estímulos vasodilatadores. En casos leves se emplea el metronidazol tópico o
el ácido azelaico, posteriormente doxiciclina o minociclina orales. EN graves, se usa isotretinoína oral a
dosis bajas.
12. ALOPECIA
Definición y clasificación: las alopecias son un grupo de enfermedades definidas por la disminución de la
densidad del pelo o ausencia del mismo en cualquier parte de la superficie cutánea.
Se suelen dividir en:
a. Alopecias cicatrizales: causadas por malformación, daño o destrucción del folículo, por lo que son
definitivas.
b. Alopecias no cicatrizales: debidas a miniaturización del folículo o bien síndromes hereditarios o
enfermedades sistémicas.
Alopecias no cicatrizales:
a. Alopecia androgénica o calvicie común: este tipo de alopecia se debe a un efecto combinado de la
predisposición genética y de los andrógenos sobre los folículos pilosos. En varones hay receso de la
línea de implantación frontoparietal, más tarde alopecia de vértex, luego estas áreas se van uniendo.
Se divide en 8 grados por Hamilton.
En mujeres hay pérdida difusa en la región parietal y vértex. Se divide en 3 grados según Ludwig.
Para su tratamiento se utiliza en minoxidil tópico al 2-5% y el finasteride en dosis de 1 mg/d VO. En
mujeres se emplea el acetato de ciproterona como antiandrógenos.
b. Alopecia areata: la alopecia areata es una enfermedad caracterizada por placas alopécicas bien
definidas y asintomáticas, sin inflamación de la piel, en el cuero cabelludo o en otras zonas. No hay
cicatrización ni atrofia. En ocasiones, existen pelos cortos en forma de porra que son diagnósticos,
llamados pelos peládicos.
Suele darse en adultos jóvenes y se cree que se debe a una conjunción de factores hereditarios,
autoinmunes y psíquicos. Se puede asociar a vitíligo, Addison, tiroiditis de Hashimoto y anemia
perniciosa.
El tratamiento depende de la extensión, empleándose esteroides tópicos o intralesionales, y orales en
caso de extensiones mayores. Es posible la repoblación espontánea.
c. Efluvio telógeno: segunda causa más frecuente de alopecia, después de la androgénica. Por acción de
diversos factores se produce el paso de muchos folículos de manera brusca a la fase de telógeno, por
lo que, tres meses después, comienza a caer el cabello en mayor cantidad. Se recupera de manera
espontánea si se suspende la causa: dietas, estrés, fiebre alta, embarazo, fármacos.

d. Efluvio anágeno: suele ser ocasionado por tóxicos, que detienen el ciclo del pelo en fase de crecimiento
produciendo una caída de pelo brusca y difusa. Puede aparecer con el uso de citostáticos, intoxicaciones
o en déficit graves de proteínas.
Alopecias cicatrizales: enfermedades como LES cutáneo, liquen plano, mucinosa folicular, tiñas
inflamatorias y enfermedad de Brocq pueden provocar alopecia con formación de cicatrices.
13. DISCROMIAS
Discromías con hipopigmentación o acromía: las discromías con hipopigmentación se deben a la
disminución o a la ausencia total de melanina o de melanocitos en la epidermis.
Vitíligo: el vitíligo se caracteriza por máculas acrómicas por destrucción de los melanocitos. Afecta al 1% de
la población, suele comenzar en la infancia o juventud y tiene carácter familiar.
Etiopatogenia: se tienen tres teorías acerca de su patogenia.
1. Autoinmunitario: debido a su asociación con otras enfermedades autoinmunitarias. Se pueden
encontrar anticuerpos antimelanocitos cuyos niveles se relacionan con la actividad de la enfermedad.
2. Autocitotóxica: autodestrucción de los melanocitos por exceso de función y formación de radicales libres.
3. Neural: basada en la evidencia de vitíligos segmentarios, en áreas denervadas.
Clínica: existen manchas acrómicas de curso crónico y progresión variable. Tienen fenómeno de Köebner.
Pueden estar asociados a alopecia areata y a diabetes mellitus.
Existen diversos tipos, según la distribución de las lesiones:
- Generalizado: el más habitual, placas simétricas en superficies extensoras de cuello, extremidades,
axilas y cara (periorificiales sobre todo).
- Focal: placas únicas sin distribución en dermatomas.
- Segmentario: afecta a un dermatoma, de forma asimétrica.
- Universal: pérdida completa de pigmento.
Tratamiento: el tratamiento se hará en función del tipo de lesión.
- Lesiones localizadas: esteroides tópicos.
- Lesiones extensas o generalizadas: UVB o PUVA. Puede emplearse el Khellin con fototerapia.
14. FOTOSENSIBILIDAD
Fotosensibilidad inducida por sustancias químicas: la fotosensibilidad inducida por sustancias químicas
puede ser fototóxica o fotoalérgica.
a. Fototóxica: es de mecanismo no inmunitario, más frecuente. El brote es en la primera exposición y en
cualquier persona. Suele ser monomorfa, como cualquier quemadura, en áreas expuestas. Se asocia a
tetraciclinas (fotoonicólisis), alquitrán, psoralenos y retinoides.

b. Fotoalergia: es de mecanismo inmunitario, hipersensibilidad tipo IV (la luz modifica al medicamento y lo
convierte en antígeno). El brote es en la segunda exposición y es tardía (48h después). Suele ser
erupción polimorfa, eccematosa, incluso en áreas cubiertas. Se asocia a sulfonamidas, PABA,
fenotiacinas.
Dermatosis exacerbadas por la luz: son aquellas dermatosis que se agravan o precipitan con el sol. Este
dato puede facilitar el diagnóstico de diferentes enfermedades: LES, porfirias, Darier, rosácea, albinismo,
Xeroderma pigmentoso, pelagra, dermatomiositis.
Porfiria: es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por defectos enzimáticos hereditarios o
adquiridos de la vía metabólica del grupo hemo de la hemoglobina.
Su síntesis se produce en el hígado y en la médula ósea. El defecto da lugar a la acumulación de metabolitos
intermediarios (porfirinas) que absorben energía lumínica y provocan fotosensibilización.
Clasificación: la clasificación se basa en el órgano en el que el déficit enzimático es más manifiesto.
a. Eritropoyética: déficit de uro III descarboxilasa, de la infancia, muy rara. Marcada desde el nacimiento.
Hay mutilaciones cutáneas, anemia hemolítica, eritrodoncia, esplenomegalia. Se trata con
esplenectomía, fotoprotección y tratamiento de infecciones cutáneas.
b. Hepáticas: cutánea tardía, aguda intermitente, porfiria variegata.
c. Hepato-eritropoyéticas.
Clínica: hay manifestaciones cutáneas y sistémicas. En general, las porfirias típicamente cutáneas son
aquellas que llevan en su nombre la palabra eritropoyética o cutánea. Las demás son agudas y sistémicas.
Manifestaciones cutáneas:
a. Fotosensibilidad aguda: prurito, dolor y escozor minutos después de la exposición solar, seguido de
eritema y edema.
b. Hiperfragilidad cutánea: ampollas subepidérmicas tras traumatismos mínimos, sobre todo en el dorso
de la mano, que siguen de erosiones y cicatrices con quistes de millium.
Manifestaciones extracutáneas:
La crisis porfírica o ataque agudo de porfiria: es un cuadro agudo típico de las profirias no cutáneas, que
cursa siempre con aumento en orina de aminolevulinato y porfobilinógeno (ayudan al diagnóstico) y que se
manifiesta con síntomas digestivos, neurológicos y psiquiátricos. Los desencadenantes más frecuentes son:
barbitúricos, hipnóticos, sulfonamidas, antiepilépticos, ergotamínicos, alcohol, ACO y cloranfenicol. Los
síntomas de las crisis son:
a. Digestivos: dolor abdominal cólico, estreñimiento, náuseas y vómitos.
b. Neurológicos: polineuropatía periférica, mialgias y parestesias de forma simétrica. Puede confundirse
con SxGB.
c. Psiquiátricos: confusión, alucinaciones y cuadros psicóticos.
Un dato de las crisis es la hipotermia franca y la necesidad de comer dulces.
Otras: anemia hemolítica y afectación hepática.
Diagnóstico: el diagnóstico se realiza por detección de los productos acumulados en plasma, orina, heces,
eritrocitos o la médula ósea.
Porfiria cutánea tarda: heredada de forma AD o adquirida. Es debida a la deficiencia de uroporfirinógeno
descarboxilasa a nivel hepático, que provoca acúmulo de uroporfinógeno III.
Clínicamente, se manifiesta en la adolescencia. Inicia con hiperfragilidad cutánea en dorso de las manos,
hiperpigmentación facial e hipertricosis malar relacionadas con una marcada fotosensibilidad. Hay
fluorescencia rosa-rojiza en la orina cuando se examina con luz de Wood.
El diagnóstico se confirma mediante la presencia de uroporfirina I y III en orina, e isocoproporfirina en heces
en cantidades elevadas.
El tratamiento consiste en eliminar los desencadenantes, fleobotomías periódicas para reducir el hierro y
dejar hemoglobina en 10-11 o dar cloroquina oral en dosis bajas para eliminación urinaria de porfirinas.

15. DERMATOPATOLOGÍA AUTOINMUNE
Grupo de los pénfigos: los pénfigos son enfermedades ampollosas de la piel y de las mucosas
caracterizadas clínicamente por ampollas fláccidas; histológicamente lo están por despegamiento
intraepidérmico debido a acantólisis e inmunológicamente por anticuerpos IgG depositados y circulantes
dirigidos contra las uniones intercelulares de los queratinocitos (desmosomas). El pénfigo vulgar es la forma
más grave con mortalidad del 10%.
Clasificación:
a. Pénfigo vulgar: forma localizada e inducid por fármacos.
b. Pénfigo foliáceo: forma localizada, forma endémica e inducido por fármacos.
c. Pénfigo paraneoplásico: por linfomas y timomas.
Etiopatogenia: la alteración fundamental en el pénfigo es la acantólisis, provocada por la unión de IgG a
antígenos de los desmosomas.
Clínica: en función del tipo de pénfigo, la clínica será:
a. Pénfigo vulgar: más frecuente y grave. La lesión inicial es una ampolla flácida o erosión sobre piel
aparentemente normal en cualquier localización, más habitual en flexuras y zonas de presión.
Evoluciona a erosiones dolorosas y costras. Hay signo de Nikolsky. No produce prurito.
b. Pénfigo foliáceo: rara vez aparecen ampollas. Comienza en áreas seborreicas como erosiones y costras
sobre una base eritematosa y se extiende posteriormente a todo el tegumento.
Diagnóstico:
- Histología: pénfigo vulgar (ampolla intraepidérmica suprabasal por acantólisis) y foliáceo (ampolla
intraepidérmica granulosa y subcórena)
- IFD: IgG depositada en los espacios intercelulares de los queratinocitos.
- IFI: IgG antisustancia intercelular de la epidermis positivos en más del 75% de los pacientes.
Tratamiento: los esteroides sistémicos son de elección. Se emplea prednisona 1-2 mg/kg/día para controlar
los brotes agudos. Se hace un descenso paulatino y se utilizan dosis de mantenimiento por años. También
se utilizan inmunosupresores.
Penfigoide ampolloso: el penfigoide ampolloso es la enfermedad ampollosa autoinmunitaria más frecuente.
Cursa con ampollas subepidérmicas en pacientes de edad avanzada, que se caracterizan por depósito de
IgG y C3 en la membrana basal.
Etiopatogenia: el depósito de IgG dirigido contra antígenos de proteína BP180 de la lámina lúcida activa el
complemento y provoca reacción inflamatoria que desencadena separación dermoepidérmica.
Clínica: se basa en aparición en gente mayor de ampollas tensas sobre piel sana o sobre lesiones
habonosas. Predomina en el abdomen y en áreas flexoras de las extremidades. Hay prurito intenso. No deja
cicatrices. Existe afectación de la mucosa oral.
Diagnóstico:
- Histología: ampolla subepidérmica con infiltrado dérmico con eosinófilos.
- IFD: IgG +/- C3 en depósito lineal en la membrana basal de la unión dermoepidérmica.
- IFI: IgG antimembrana basal circulantes positivos.
Tratamiento: no es tan grave como el vulgar. En el tratamiento se usan esteroides tópicos y/o sistémicos.
Penfigoide cicatrizal: es una enfermedad ampollosa subepidérmica con características similares al
ampolloso, aunque definida por lesiones mucosas con importante tendencia a la cicatrización.

Su clínica se presenta fundamentalmente en mucosas (boca, conjuntiva, laringe, genitales y esófago) y se
producen ampollas con tendencia a la cicatrización y formación de sinequias. Se diagnostica por histología
similar al ampolloso e IFI habitualmente negativa. Su tratamiento se lleva a cabo con prednisona con o sin
inmunosupresores según gravedad.
Herpes gestationis: también llamado penfigoide gestacional, es una enfermedad ampollosa subepidérmica
autoinmunitaria de aparición en el embarazo y posparto, que cursa como una erupción de vesículas
pruriginosas, producida por la presencia de IgG dirigidas contra la membrana basal de la piel.
Clínica: entre 2-3 trimestre de la gestación aparecen pápulas, habones, vesículas y ampollas pruriginosas
que empiezan en área periumbilical y se extienden al resto de la piel.
Diagnóstico:
- Histología: ampolla subepidérmica con eosinófilos.
- IFD: C3 en depósito lineal en la membrana basal y en el 30-40% de los casos también IgG.
- IFI: IgG antimembrana basal circulantes positivos en casi todos los casos.
Tratamiento: se realiza con prednisona oral en dosis de 0.5 mg/kg/día. Pueden emplearse antihistamínicos.
Dermatitis herpetiforme (enfermedad de Duhring-Brocq): es una enfermedad benigna y crónica
caracterizada por pápulas y vesículas simétricas muy pruriginosas en áreas extensoras, en pacientes con
una enteropatía sensible al gluten en el 90% de los casos.
Etiopatogenia: su etiología es desconocida. Alta incidencia en HLA-B8 y DR3. Se piensa que el gluten juega
papel importante.
Clínica: comienza entre la 2da-4ta década de la vida. Hay lesiones polimorfas con pápulas, placas, urticaria
y vesículas excoriadas agrupadas con distribución simétrica en áreas de extensión (codos, rodillas,
escápulas, glúteos, cuero cabelludo) sin afectación mucosa. Son purirginosas.
Diagnóstico:
- Histología: ampolla subepidérmica con microabscesos de PMN en las papilas dérmicas.
- IFD: depósito granular de IgA en el vértice de las papilas dérmicas.
- IFI: no se detectan anticuerpos contra la membrana basal. Suele haber anticuerpos propios de la
celiaquía.
Tratamiento: dieta sin gluten es el de elección, normaliza la enteropatía y mejora las lesiones. La sulfona es
el farmacológico de elección. Se debe tomar de por vida a dosis mínima que mantenga libre de lesiones.
16. PANICULITIS
Concepto y clasificación: la paniculitis es la inflamación del tejido celular subcutáneo, manifestada como
nódulos eritematosos o violáceos, dolorosos que aparecen, preferentemente, en las extremidades
inferiores. Su diagnóstico requiere de biopsia profunda que incluya la hipodermis.
La manifestación clínica habitual de las paniculitis es en forma de nódulos o placas subcutáneas.
Clasificación: es histológica y se basa en la localización del infiltrado inflamatorio y en la presencia o
ausencia de vasculitis asociada.
Eritema nodoso: es la paniculitis más frecuente. Aparecen nódulos y/o placas subcutáneas, eritematosas,
preferentemente en la cara anterior de las piernas, de curso autolimitado y que afecta predominantemente
a mujeres jóvenes. Cursan sin dejar cicatriz en un plazo de 4-6 semanas. Puede haber malestar general,
fiebre y artralgias.
Etiología: respuesta inmunológica asociada a múltiples estímulos diferentes.
- Infecciones: bacterianas, fúngicas, víricas.
- Enfermedades sistémicas
- Neoplasias
- Fármacos: ACO, sulfonamidas.
Diagnóstico: el diagnóstico es confirmado mediante histología, donde se observa un infiltrado inflamatorio
de neutrófilos y más tarde de células mononucleares, sin vasculitis.
Tratamiento: reposo en cama, medias compresivas y eliminación del agente etiológico. Se pueden empelar
AINES.
Eritema indurado de Bazin: paniculitis caracterizada por nódulos eritematosos, habitualmente indoloros,
localizados en la cara posterior de las piernas, que suelen ulcerarse y dejar una cicatriz atrófica.
Etiología: su etiología es desconocida. Se cree que es por inmunocomplejos que dañan los vasos
hipodérmicos de mediano calibre, con destrucción del lobulillo. Las lesiones se deben a fenómenos de
hipersensibilidad. Cuando se relaciona con TB lleva el nombre de indurado de Bazin. Si no, es vasculitis
nodular.
Diagnóstico: es histológico con paniculitis lobulillar o mixta acompañada de una vasculitis que afecta a
arterias o venas lobulillares. En la mitad de los casos se pueden observar granulomas tuberculoides.
Tratamiento: reposo en cama y AINE o yoduro potásico. En relación a TB se debe tratar esta.
17. DERMATOLOGÍA EN ENFERMEDADES METABÓLICAS

Patología tiroidea: en el hipertiroidismo hay piel caliente, eritematosa e hiperhidrótica. Puede haber alopecia
difusa y uñas de Plummer (cóncavas y con onicólisis distal).
En la enfermedad de Graves hay mixedema pretibial (placas marrones rosadas en cara anterior de las
piernas). La dermopatía es una manifestación extratiroidea y está mediada por activación de fibroblastos
que producen mucopolisacáridos. Se debe de tratar con esteroides tópicos.
En el hipotiroidismo hay piel pálida, fría y seca. El cambio cutáneo más típico es el mixedema generalizado
(depósito de mucopolisacáridos en la dermis).
Diabetes mellitus: en la DM hay mayor susceptibilidad a las infecciones cutáneas, ya sea bacterianas o
fúngicas. Por las alteraciones del metabolismo lipídico hay xantomas que aparecen de forma súbita como
pápulas amarillentas por aumento de quilomicrones. La manifestación cutánea más frecuente de los
diabéticos es la dermopatía diabética que son placas marrones, irregulares y asintomáticas en las piernas
por la microangiopatía.
Otras:
- Acantosis nigricans: placas marrones, papilomatosas, aterciopeladas en flexuras de cuello, axilas e
ingle.
- Necrobiosis lipoídica: puede aparecer en cara anterolateral de la pierna, tronco, cara y extremidades
superiores. Es independiente del control glucémico. Clínicamente hay placas aplanadas, atróficas, bien
delimitadas, de coloración amarillenta, con telangiectasias que pueden ulcerarse por atrofia intensa.
- Granuloma anular: placas anulares eritematosas localizadas en el dorso de la manos, codos o rodillas.
Se aprecia necrosis de colágeno con granuloma en empalizada.

18. DERMATOLOGÍA EN ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Enfermedad inflamatoria intestinal: presenta manifestaciones cutáneas hasta en 15% de los casos. Existen
varias dermatosis que se asocian de forma típica a la EII:
a. Pioderma gangrenoso: es una dermatosis neutrofílica reactiva caracterizada por la aparición de ulceras
dolorosas. Inicialmente aparecen pústulas únicas o múltiples que coalescen en nódulos dolorosos que
se ulceran. Es característico que el borde sea sobreelevado y violáceo. Son más frecuentes en abdomen
y piernas, suelen acompañarse de fiebre y a veces de artritis.
La asociación a EII es variable; un 30% de pacientes con pioderma pueden asociar EII; es más habitual
la relación con CUCI. El tratamiento se basa en prednisona en dosis altas. En caso de rebeldía se puede
usar inmunosupresores.
b. Eritema nodoso: la EII es una causa rara de esta enfermedad. Cuando aparece suele ser asociada a un
brote activo de EII.
19. MISCELÁNEOS
Sarcoidosis: un 25% de los pacientes pueden mostrar manifestaciones cutáneas en forma de pápulas
infiltradas de color pardo o violáceo, eritema nodoso (forma más común, sx de Löfgren) y lupus pernio ->
placa empastada, violácea, en la nariz, mejillas o lóbulos de las orejas.
El diagnóstico se basa en cuadro clínico y radiológico compatible, evidencia histológica de granulomas
sarcoideos y negatividad de cultivos y tinciones para otras entidades.
El tratamiento consiste en esteroides orales. La cloroquina es útil en el manejo de las lesiones cutáneas
crónicas.
Amiloidosis: existen formas de afectación cutánea localizada que se muestran como pápulas, máculas o
nódulos muy pruriginosos en el tronco y en las piernas.
En las formas sistémicas, la amiloidosis primaria (AL) es la que muestra más afectación cutánea. Es típica
la triada de: síndrome de túnel del carpo, macroglosia y lesiones mucocutáneas (petequias y equimosis
espontáneas, ojos de mapache). Se deben descartar discrasias de células B o mieloma múltiple.
Deficiencias nutricionales:
- Acrodermatitis enteropática: por falta de zinc. Hay un déficit enzimático de la absorción del zinc. Se
manifiesta con dermatitis vesiculoampollosa, placas erosivas sangrantes (cara de payaso), caída de
pelo, fragilidad ungueal y diarrea.
- Pelagra: por déficit de niacina. Se da por malnutrición. Hay diarrea, demencia y dermatitis fotosensible
con pápulas eritematodescamativas (collar de Casal).
- Escorbuto: por deficiencia de vitamina C. Es por dieta pobre en frutas y verduras. Se manifiesta con
queratosis folicular en brazos, púrpura perifolicular y sangrado de encías.
Trastornos del tejido elástico:

a. Pseudoxantoma elástico: enfermedad genética en la que se calcifican las fibras de tejido elástico
cutáneo, ocular y cardiovascular. En la piel hay pápulas amarillas en “piel de pollo” en los pliegues. EN
ojos hay estrías angioides y alteraciones del pigmento retiniano. Vasculares: claudicación, hemorragia
digestiva, hipertensión y oclusión coronaria.
b. Síndrome de Marfan: enfermedad genética autosómica dominante. En la piel hay estrías de distensión
y elastosis perforante serpiginosa. En ojos hay luxación del cristalino. En esqueleto hay cifoescoliosis,
aracnodactilia y deformidad torácica. Vasculares: aneurismas aórticos, prolapso mitral.
c. Síndrome de Ehlers-Danlos: grupo de enfermedades genéticas con varias formas de herencia (la tipo 1
es AD y es la más grave). Se manifiesta en piel con fragilidad (arrugada y aterciopelada) y alteración de
la cicatriz. En óseo hay hiperextensibilidad articular y ligamentosa. Suele haber diátesis hemorrágica,
alteraciones cardíacas y oculares.
20. FACOMATOSIS
Las facomatosis son un grupo de enfermedades genéticas, conocidas como síndromes neurocutáneos,
caracterizados por anomalías en tejidos neuroectodérmicos y por padecer una predisposición aumentada
para neoplasias neurológicas y cutáneas.
a. Síndrome de Sturge-Weber: angiomatosis encéfalo-trigeminal. Hay malformación en vino de oporto en
la primera o segunda rama del trigémino, angioma leptomeníngeo que produce convulsiones.
b. Enfermedad de Von Hippel-Lindau: angiomatosis cerebelo-retiniana. Es de herencia autosómica
dominante. Hay angiomas cutáneos, hemangioblastomas retinianos (primera manifestación) que dan
desprendimientos de retina y puede haber hemangioma cerebeloso, quistes y feocromocitoma.
c. Esclerosis tuberosa: enfermedad de Pringle-Bourneville. De herencia autosómica dominante. Se
necesita de 1 criterio patognomónico o 2 o más de los típicos. Los patognomónicos son: angiofibromas
faciales, fibromas ungueales, tuber cortical, astrocitomas retinianos múltiples, nódulo subependimario,
nódulos calcificados múltiples en TAC.
En la piel se manifiestan como: máculas hipopigmentadas lanceoladas, angiofiobromas faciales,
fibromas periungueales y placas de piel chagrén. Neurológicamente hay convulsiones, retraso mental y
hamartomas.
d. Neurofibromatosis tipo 1: enfermedad de von Recklinghausen. Es autosómica dominante del
cromosoma 17. Deben cumplirse 2 criterios o más: seis o más manchas café con leche, dos o más
neurofibromas, efélides en pliegues axilares o inguinales, dos o más hamartomas del iris, glioma óptico,
familiar de primer grado.
Puede haber pubertad precoz, feocromocitoma y predisposición para tumores malignos.
e. Neurofibromatosis tipo 2: cromosoma 22. Neurinomas bilaterales del VIII par. Mínima clínica cutánea.

21. TUMORES BENIGNOS
Tumores cutáneos benignos:
Queratosis seborreica: es el tumor benigno más frecuente del ser humano, puesto que forma parte del
proceso de envejecimiento cutáneo. No requiere tratamiento, ya que no degenera en lesiones malignas.
Clínicamente son pápulas hiperqueratósicas, de superficie característicamente untosa o aterciopelada al
tacto, con crestas, fisuras y tapones córneos en su superficie. Habitualmente se pigmentan, mostrando
coloración marrón o negruzca. Se localizan en la cabeza y tronco y pueden ser numerosas.
Dermatofibroma: se presenta en extremidades de mujeres jóvenes como un nódulo pequeño y duro,
engastado en la dermis y de color parduzco. Se deprime en su zona central al ser pellizcado.
Tumores vasculares benignos: aparecen desde el nacimiento o en los primeros meses de vida como
consecuencia de una proliferación anormal del tejido vascular cutáneo. Se pueden distinguir según tamaño,
vasos afectados, morfología y profundidad.
- Malformaciones: capilares o angiomas planos, venosas y linfáticas.
- Tumores: hemangioma y angiomas tuberosos.
La actitud con los angiomas en la infancia es la observación, al menos hasta la edad de 4 años donde
pueden involucionar espontáneamente. En casos resistentes se pueden inyectar esteroides, propranolol o
láser de colorante.
Lesiones cutáneas precancerosas:
a. Queratosis actínica: lesión precancerosa más frecuente y afecta casi al 100% de la población en áreas
soladas. Se relaciona con daño solar crónico apareciendo en zonas fotoexpuestas. Son pápulas
eritematodescamativas, hiperqueratósicas, rasposas al tacto y de curso crónico. Estas lesiones pueden
tratarse con 5-FU, imiquimod, crioterapia o cirugía.
b. Cicatrices: pueden desarrollar epiteliomas espinocelulares en cicatrices crónicas, sobre todo las
secundarias a quemaduras.
c. Nevus sebáceo: placa alopécica, amarillenta, lisa o aterciopelada que aparece en el cuero cabelludo. Es
un hamartoma. Se debe extirpar antes de la pubertad. Puede degenerar a carcinoma basocelular.
d. Leucoplasias: son placas blanquecinas que se localizan en las mucosas y que no se desprenden con el
raspado. Puede sufrir transformación maligna.
e. Xeroderma pigmentoso: es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva en la que existe un déficit
en los mecanismos de reparación de las lesiones UV al ADN. Presenta afectación neurológica, ocular y
cutánea. La clínica comienza en la infancia con envejecimiento cutáneo precoz, efélides y múltiples
neoplasias cutáneas (epiteliomas basocelulares los más frecuentes), carcinomas epidermoides y
melanomas. Ocularmente hay fotofobia y conjuntivits, luego queratitis. Neurológicamente hay retraso
mental y epilepsia. El único tratamiento es la fotoprotección y la extirpación de los tumores.
22. ONCODERMATOLOGÍA
Carcinoma basocelular: es el tumor maligno más frecuente en la especie humana. Constituye el 60% de
todos los cánceres de piel y supone entre 60-75% de los carcinomas. La exposición solar crónica es su
principal factor etiológico. Son mayormente en cara y después de los 40 años, fototipos I y II son factores
de riesgo.

Patología: derivan de las células pluripotenciales de la capa basal de la epidermis, que proliferan y se
disponen en forma de nidos y cordones celulares en empalizada.
Clínica: consiste en pápula rosada de brillo perlado de crecimiento progresivo, que puede ulcerarse y
sangrar. Suele contener telangiectasias y/o glóbulos pigmentados en su interior.
Aparecen por orden en: cabeza, cuello, extremidades superiores y tronco. NUNCA EN MUCOSAS. Presenta
distintas formas clínicas:
- Esclerodermiforme: placa blanco-amarillenta mal delimitada, esclerótica, que casi nunca se ulcera y
aparece sobre todo en la cara.
- Superficial – multicéntrico: forma eritematosa descamativa.
- Ulcus rodens: forma agresiva, con ulceración y crecimiento profundo.
- Nodular
- Pigmentado: indistinguible del melanoma.
Tratamiento: el tratamiento de elección es la cirugía. Se emplea la cirugía de MOHS. Como alternativas:
crioterapia, imiquimod, electrocoagulación, radioterapia, terapia fotodinámica o interferón. El pronóstico es
excelente, crecimiento lento y rara vez hace metástasis.
Carcinoma epidermoide: es el segundo tumor cutáneo maligno en frecuencia. Deriva de los queratinocitos
de la epidermis y puede aparecer tanto en la piel como en mucosas. Tiene metástasis relativamente
frecuentes.
Etiopatogenia: la exposición solar es el principal factor etiológico, por eso aparece en zonas fotoexpuestas.
En la mayoría de los casos se asienta en zonas de lesiones premalignas.
Patología: los queratinocitos atípicos inicialmente respetan la integridad de la membrana basal.
Posteriormente, infiltran la dermis rompiendo la membrana basal pudiendo dar metástasis.
Clínica: clínicamente es más polimorfo que el basocelular, con placas eritematosas o
eritematodescamativas de larga evolución que, con el tiempo, adoptan formas papulosas tumorales
ulceradas y sangrantes.
Tratamiento: es de elección la extirpación quirúrgica con márgenes de seguridad. Es posible el uso de
crioterapia, imiquimod, electrocoagulación o destrucción con láser.
Lesiones pigmentadas:
a. Nevus melanocíticos adquiridos: aparecen desde la infancia.
b. Nevus melanocíticos congénitos: presentes desde el nacimiento. Suelen asociarse a pelos gruesos.
c. Nevus displásicos: nevus con melanocitos displásicos que tienen potencial de evolucionar a melanoma.
d. Nevus de Spitz: llamado melanoma juvenil.
e. Nevus azul: lesión de coloración azul oscuro en cara y en dorso de manos y pies.
23. MELANOMA
Epidemiología y etiología: el melanoma es el tumor cutáneo más agresivo por su enorme capacidad
metastaziante. Suele aparecer en edades más precoces que los epiteliomas y es más frecuente en mujeres.
El melanoma es una neoplasia derivada de los melanocitos y puede aparecer en cualquier localización
donde existan estos. En la piel, lo más frecuente es que aparezcan sobre piel sana. Existen lesiones que
pueden predisponer a su desarrollo: nevo congénito gigante y nevo displásico.

La exposición solar es un factor de riesgo de primer orden para la aparición del melanoma. Son importantes
los antecedentes familiares, los fototipos claros, la presencia de nevos displásicos o un elevado número de
nevos.
El melanoma crece en dos fases: una fase radial que es en sentido transversal y una vertical infiltrando la
dermis.
Formas clínico-patológicas:
a. Melanoma tipo lentigo maligno: relacionado con la exposición solar crónica; suele aparecer en áreas
crónicamente fotoexpuestas, clásicamente la cara. Es más frecuente en la 3era edad. En la fase radial
hay una mácula negruzca discrómica extensa y de bordes irregulares (peca de Hutchinson), esta fase
es larga de 10 o más años, y sigue de un crecimiento vertical donde existe elevación por invasión
dérmica.
Histológicamente se caracteriza por voluminosos melanocitos fusiformes.
b. Melanoma de extensión superficial: es la forma más frecuente. Se relaciona con la exposición solar
aguda e intermitente. Máxima incidencia de los 20-60 años. Es frecuente en las piernas en las mujeres
y esplada en varones. Clínicamente es característico que la lesión sufra cambios de color e intensos
fenómenos de regresión.
Histológicamente los melanocitos son redondeados, con amplio citoplasma y agrupados en nidos.
c. Melanoma nodular: variedad muy agresiva debido a que la única fase de crecimiento reconocida es la
vertical. Debuta preferentemente en la cabeza o el tronco como nódulo marrón oscuro o negro, sin que
se observe hiperpigmentación en la periferia de la lesión.
Histológicamente hay melanocitos atípicos que predominan en la zona juntural dermoepidérmica,
rompen la membrana basal y penetran en la dermis sin crecimiento radial.
d. Melanoma lentiginoso acral: suele implicar a palmas, plantas y uñas. Es la forma clínica más frecuente
en raza negra. Su aspecto histológico es semejante al lentigo maligno.
Factores pronósticos en el melanoma: el melanoma tiene gran tendencia a la invasión a distancia, tanto
linfática como hemática, con desarrollo precoz de metástasis. Las metástasis más frecuentes son en piel
cercana (satelitosis), luego siguen: ganglios, pulmón, SNC (principal causa de muerte) y otras.
Profundidad de invasión: el factor pronóstico más importante es la profundidad o grado de invasión vertical
del tumor. El índice de Breslow mide la profundidad en milímetros desde el estrato granuloso hasta la célula
melánica tumoral más profunda, se relaciona con el porcentaje a supervivencia a los 5 años.
El nivel de Clark es menos utilizado actualmente. Mide la profundidad del tumor según el nivel
dermoepidérmico afectado.
Otros factores:
a. Presencia de satelitosis: indica diseminación linfática.
b. Número de ganglios afectados.
c. Localización del tumor: los que se asientan en áreas ocultas tienen peor pronóstico; BANS: espalda,
brazos, cuello y cuero cabelludo.
d. Forma clínica
e. Edad y sexo del paciente
Tratamiento:
- Extirpación quirúrgica precoz: es la base del tratamiento. Se deben respetar márgenes de seguridad con
base en el índice de Breslow. Si este es >1 se debe de buscar ganglio centinela (marcado con Tc-99 y
se extirpa de manera selectiva).
- Inmunoterapia: existen dos indicaciones para interferón: afectación tumoral del ganglio centinela y todos
los que tengan Breslow > 4 mm.
- Radioterapia y quimioterapia: para los melanomas en estadio IV el tratamiento de elección es la
quimioterapia. El tratamiento del melanoma diseminado cambia constantemente, probablemente
porque no se obtienen buenos resultados terapéuticos.

24. LINFOMA CUTÁNEO
Micosis fungoide y síndrome de Sézary: los linfomas cutáneos son de tipo no Hodgkin de baja agresividad.
Tipos:
a. Linfomas cutáneos primarios: suelen ser de células T, como la micosis fungoide.
b. Linfomas extracutáneos: tienen afección secundaria de piel, suelen ser de células B.
Micosis fungoide: se trata de un linfoma de células T de bajo grado de malignidad. Su curso clínico puede
ser muy lento y superar a los 50 años. Clínicamente se pueden diferenciar tres fases:
a. Fase eccematosa: aparecen máculas eritematosas de predominio troncular y de años de evolución.
Semejantes al eccema crónico.
b. Fase de placas: aparecen placas eritematosas infiltradas. La histología es diagnóstica en esta fase. Se
aprecia infiltrado dérmico de linfocitos atípicos en banda, compuestos por linfocitos T CD4+ con un
núcleo cerebriforme.
c. Fase tumoral: comienzan a aparecer placas exofíticas eritematosas con tendencia a la ulceración.
En las fases más avanzadas de la enfermedad aparece la afectación extracutánea: ganglionar, hepática,
esplénica, pulmonar y de médula ósea. Puede tener transformación blástica.
Síndrome de Sézary: se puede considerar como la fase leucémica del linfoma cutáneo de células T. Se
define por la triada de: eritrodermia, linfadenopatías y la existencia de más de 1,000 células de Sézary por
mililitro de sangre periférica. La célula de Sézary es un linfocito T atípico con núcleo cerebriforme.
Es característico un prurito muy intenso. Es una forma clínica agresiva y de mal pronóstico de micosis
fungoide.
El tratamiento en las lesiones limitadas es con esteroides tópicos -> micosis fungoide.
La quimioterapia se reserva para el síndrome de Sézary o cuando exista afectación extracutánea.
25. OTRAS NEOPLASIAS

Metástasis cutáneas: aparecen hasta en el 9% de todos los pacientes con cáncer. El tipo de lesión cutánea
que con más frecuencia producen las metástasis es el nódulo indurado de rápida evolución, suele ser en el
tronco.
Ejemplos:
- Carcinoma de mama suele dar metástasis en tórax.
- Nódulo de la hermana María-José: nódulo periumbilical que con frecuencia asocia adenocarcinoma
gástrico.
- Leucemias con frecuencia afectan la piel, en especial las monocíticas. Las lesiones cutáneas con
infiltrado leucémico se denominan leucemia cutis y las lesiones sin histología específica leucémides.

Mastocitosis: enfermedad ocasionada por el acúmulo en diferentes órganos de mastocitos/células
cebadas. Existen diversos estímulos que pueden ocasionar su degranulación liberando histamina. EN el
90% de los casos la afectación es exclusivamente cutánea.
Cuadro clínico:
a. Piel: prurito, dermografismo, signo de Darier (aparición de eritema, edema y prurito) tras el rascado de
las lesiones.
b. Respiratorio: disnea, broncoespasmo.
c. Digestivo: dolor abdominal, vómito.
d. Cardiovascular: hipotensión, taquicardia.
Formas clínicas:
1. Mastocitoma: forma clínica más frecuente en la primera infancia. Aparece una pápula o nódulo único
de coloración marrón en los primeros años de vida. Tiende a desaparecer a los 3-4 años.
2. Urticaria pigmentosa: es la forma clínica con mayor incidencia. Suele debutar en los primeros años de
vida, desapareciendo en la adolescencia. Produce pápulas, nódulos y máculas marrones en toda la
superficie corporal.
Tratamiento: es sintomático. Suele emplearse antihistamínicos y evitarse sustancias que puedan inducir la
liberación de histamina.
26. PARANEOPLÁSICOS
Síndrome de Sweet: llamado antiguamente dermatosis neutrofílica aguda febril. Se asocia a infecciones y
en 20% a LMA. La clínica de este cuadro se caracteriza por: fiebre, artralgias, malestar general y placas
eritematoedematosas en cara, tronco y extremidades superiores, junto a neutrofilia tanto en sangre como
en lesiones. Las placas son de intenso color rojo, pseudoampollosas en el centro y de superficie ondulante.
Duelen al mínimo roce. El cuadro responde de manera espectacular a esteroides, siendo esta respuesta un
criterio diagnóstico. Es útil el yoduro de potasio.
Otras: eritema necrolítico migratorio (glucagonoma), acroqueratosis (carcinoma epidermoide de vía aérea),
eritema gyratum (carcinomas pulmonares), síndrome carcinoide (tumores neuroendocrinos), acantosis
nigricans maligna (carcinoma gástrico), dermatomiositis (ovario, mama, estómago, pulmón), hieprtricosis
lanuginosa (pulmón, colon), tromboflebitis migrans (páncreas), ictiosis adquirida (Hodgkin), alopecia
mucinosa (micosis fungoide) y paquidermoperiostosis (pulmón).

ENDOCRINOLOGÍA

1. FISIOLOGÍA BÁSICA
Introducción: existen tres tipos de hormonas ->
1. Aminas: derivadas de los aminoácidos. Fundamentalmente: tiroideas, dopamina y catecolaminas.
2. Proteínas y péptidos: se sintetizan en el retículo endoplasmático, generalmente como proteínas de gran
tamaño sin actividad biológica (prohormonas). Posteriormente en el aparato de Golgi se fragmentan y
se liberan posteriormente.
3. Esteroideas: el precursor común es el colesterol.
Transporte hormonal: las hormonas pueden circular en el plasma de manera libre (proteicas) o unidas a
proteínas transportadoras (las esteroideas y las tiroideas circulan unidas por no ser hidrosolubles).
Receptores hormonales: se clasifican en ->
a. Receptores de membrana: para las hormonas peptídicas. La acción de las hormonas comienza con la
activación de ellos y posteriormente sigue una cascada de acontecimientos que terminan en la
expresión de determinados genes a nivel celular y otras acciones no dependientes de la activación de
la transcripción.
1. Receptores de 7 dominios: son acoplados a proteínas G.
2. Receptores tirosinacinasa.
3. Receptores de citocinas.
4. Receptores serinacinasa.
5. Receptores unidos a GMP.
b. Citosólicos: son para hormonas esteroideas. Se forma el complejo hormona-receptor que
posteriormente se dirige al núcleo. Tienen un área de unión al ligando y otra de unión al ADN.
c. Nucleares: receptores para hormonas tiroideas. Estos receptores poseen una zona a la que se une el
ligando y otra mediante la que se unen al ADN en una zona específica llamada elemento de respuesta
tiroidea (TRE).
Hormonas hipotalámicas e hipofisarias: las hormonas hipotalámicas actúan ejerciendo un control sobre la
secreción de hormonas hipofisiarias. Existe una regulación hipotalámica estimuladora sobre las células
hipofisarias, salvo la prolactina que es inhibida.
Hormonas adenohipofisarias: existen cinco tipos celulares diferentes en la hipófisis anterior que secretan
hormonas.
1. Células somatotróficas: secretan hormona del crecimiento (GH).
2. Células corticótroficas: secretan adrenocorticotrofina (ACTH).
3. Células gonadotróficas: secretan hormona luteinizante (LH) y folículo estimulante (FSH).
4. Células lactotróficas: secretan prolactina (PRL).
5. Células tirotróficas: secretan tirotropina (TSH).
En el lóbulo posterior de la hipófisis (neurohipófisis) se almacenan la hormona antidiurética (ADH) y la
oxitocina.
Hormona del crecimiento: la GH se secreta por las células somatotróficas, representan el 50% de las células.
La GH muestra una liberación pulsátil característica. Se producen de 4-8 pulsos de liberación durante
ejercicio, sueño de ondas lentas, trauma, estrés físico o la sepsis; los picos mayores se dan de noche,
alrededor de 1 hora de iniciado el sueño.

La GH es necesaria para el crecimiento lineal normal actuando conjuntamente con los factores de
crecimiento similares a la insulina (somatomedinas; IGF). La IGF-1 es la más importante del crecimiento
posnatal y se produce fundamentalmente en el hígado. Efectos metabólicos de la GH:
- Estimula la incorporación de aminoácidos a las proteínas.
- Aumenta la liberación de AGL por los adipocitos.
- Posee efecto antagonista de la insulina e inhibe la captación periférica de glucosa.
La GH está regulada por hipotálamo:
- Estimulación de su secreción por: GHRH; hormona liberadora de hormona de crecimiento.
- Inhibición de su secreción por: somatostatina.
La GH es la primera hormona que se altera cuando existe una lesión estructural del hipotálamo. Otros
reguladores secundarios de la GH son: la ghrelina, estrógenos, glucocorticoides y la IGF-1 (retroalimentación
negativa).
Adrenocorticotrofina (ACTH): la ACTH se produce en las células corticótroficas que son el 20%. Se sintetiza
a partir de una prohormona: propiomelanocortina (PMOC) -> se escinde y da origen a: b-lipotropina, b-
endorfina, metencefalia, ACTH y alfa-MSH (hormona estimuladora de los melanocitos).
La ACTH se libera en pulsos con ritmo circadiano, su concentración máxima es a primera hora de la mañana.
El principal regulador es la CRH hipotalámica (hormona liberadora de corticotropina). El estrés, las cirugías,
la hipoglucemia y los problemas psíquicos estimulan su liberación. El cortisol la reduce por
retroalimentación negativa.
Gonadotrofinas: la FSH y la LH son liberadas por las células gonadotróficas, que constituyen el 10% de la
población celular. LH y FSH son liberadas de forma pulsátil bajo la influencia de la hormona liberadora de
gonadotrofinas (GnRH).
- La sensibilidad a GnRH disminuye hasta el inicio de la pubertad.
- Antes de al pubertad es mayor la respuesta a FSH que a LH.
- Con el desarrollo puberal, aumenta la sensibilidad a GnRH y comienza secreción pulsátil de LH.
Durante la vida fértil las pulsaciones de LH se mantienen durante el día y la respuesta de LH a GnRH es
mayor.
La FSH también está regulada por dos péptidos gonadales: activina e inhibina.
Prolactina: las células lactotróficas representan el 10-30% de la población celular. Durante el embarazo,
aumenta hasta 70%. La PRL es una hormona proteica y es fundamental durante la lactancia. El aumento
de estrógenos en el embarazo aumenta el crecimiento y la replicación de las células lactotróficas en la
hipófisis -> aumentando la secreción de PRL.
- Prepara la glándula mamaria para la lactancia a lo largo del embarazo.
La secreción es regulada por el hipotálamo, el principal factor inhibitorio es la dopamina, estimulando
receptores D2.
Dentro de los factores que estimulan su producción están: estrés, comidas, ejercicio físico, anestesia
general, cirugía menor, lesiones de la pared torácica y la succión del pezón (reflejo de Ferguson-Harris:
succión del pezón produce aumentos en la secreción que se mantienen entre 30-45 minutos).
Tirotrofina: la TSH se produce en las células tirotróficas, que constituyen el 5% de la población. Es la
responsable de la regulación de la síntesis de hormonas tiroideas.
Su regulación se da por la TRH es un tripéptido que constituye el factor hipotalámico regulador. Las
hormonas tiroideas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) inhiben su producción por mecanismo de
retroalimentación negativa.
Hormonas neurohipofisarias: son sintetizadas como prohormonas en los núcleos supraópticos y
paraventricular del hipotálamo, emigran por los axones neuronales y se almacenan en gránulos secretores
dentro de las terminaciones nerviosas de la hipófisis posterior.
Vasopresina (ADH): la ADH es un péptido cuya principal función es conservar el agua por mecanismo de
concentración de la orina. Para ello se une al túbulo contorneado distal y potencia la reabsorción de agua
(fusión de acuaporinas tipo 2 al túbulo).
La liberación de ADH depende de varios estímulos:
a. Regulación osmótica: la osmolaridad plasmática es el principal regulador de la ADH. Los
osmorreceptores son neuronas situadas en estrecho contacto con las neuronas productoras de ADH, y
son muy sensibles a la variación de la concentración de solutos. Pequeñas variaciones en la osmolaridad
plasmática inducen a cambios de volumen en los osmorreceptores que estimulan la liberación de ADH.
b. Regulación de volumen circulante y presión arterial: la disminución del volumen y/o la presión estimulan
la liberación de ADH (receptores de presión en corazón y grandes vasos).
c. Fármacos: múltiples fármacos estimulan la liberación de ADH: nicotina, morfina, vincristina,
ciclofosfamida, clofibrato, carbamazepina, antidepresivos tricíclicos.
d. Otros: las náuseas, la hipoglucemia aguda, el déficit de esteroides, tabaquismo -> estimulan su
liberación.
e. Sed: existe una estrecha relación entre la liberación de ADH y la sed, ya que ambas se encuentran
reguladas por pequeños cambios de la osmolaridad plasmática.
Oxitocina: secretada por la zona paraventricular del hipotálamo. El mecanismo de estímulo es el contadcto
con el pezón, aunque a veces se segrega con el simple juego de la madre con su hijo.
Asimismo, el estímulo del tracto genital (endometrio) favorece su liberación. Ejerce su acción sobre las
células mioepiteliales de la mama permitiendo la eyección láctea, sobre el tono y las contracciones uterinas.
Asimismo, sobre el peristaltismo intestinal, uretral y de vía biliar.
Hormonas tiroideas (T3 y T4): la tiroides del adulto pesa 15-20g y tiene dos lóbulos unidos por un istmo y
se sitúa inmediatamente por debajo y por delante de los cartílagos laríngeos. Está formada por acinos o
folículos cuyo epitelio se encarga de sintetizar hormonas tiroideas, y cuyo interior está formado por un
coloide que contiene la tiroglobulina, proteína fundamental para la síntesis de hormonas tiroideas. Además,
tiene células parafoliculares que producen calcitonina.
Síntesis de hormonas tiroideas: su síntesis depende de la captación adecuada de yodo por la tiroides. El
yodo permanece dentro de las células tiroideas formando yoduro inorgánico que procede de la desyodación
de T3 y T4 y de la administración exógena. Se puede dividir en 4 pasos:
1. El yodo se transporta al interior de la célula folicular a través de la membrana basolateral.
2. El yoduro se oxida en un proceso de organificación por la peroxidasa tiroidea y se une a la tiroglobulina
en la interfase célula-coloide para realizar la yodación de los residuos tirosilo de la tiroglobulina.
3. La peroxidasa cataliza el acoplamiento de monoyodotirosina y diyodotirosina para formar T4 y T3.
4. La sustancia coloidal entra a la célula folicular, donde se realiza la hidrólisis de la tiroglobulina y la
liberación de T3 y T4 a la sangre.
Transporte y metabolismo de las hormonas tiroideas: la tiroides es la única fuente de T4 endógena, pero
sólo produce un 20% de T3. La formación extraglandular, por la monodesyodación, es responsable del 80%
de los niveles sanguíneos de T3 (es 4 veces más potente la T3 y es responsable de la mayoría de su acción
sobre los tejidos).
La T3 y T4 son transportadas en sangre por: globulina fijadora de hormonas tiroideas, transtiretina
(prealbúmina) y albúmina.
La acción primaria de las hormonas tiroideas se ejerce a través de su unión a uno o varios receptores
intracelulares, que a su vez se unen a lugares regualdores específicos de los cromosomas, modificando la
expresión del genoma.
Existen dos tipos de receptores nucleares de hormonas tiroideas:
- TR-alfa: cerebro, riñón, gónadas, corazón y músculo esquelético.
- TR-beta: hipófisis e hígado.
Los TR tienen un dominio que liga la hormona tiroidea y otro que une el ADN en los denominados elementos
de respuesta tiroidea. La afinidad de T3 por los receptores es 10-15 veces mayor que la de T4.
El metabolismo se da por la desyodación. Las desyodasas son las responsables de la activación de hormona
tiroidea en los órganos periféricos.
Funciones de las hormonas tiroideas:
a. Aumentan la transcripción de una gran cantidad de genes. Se sintetiza elevada proporción de enzimas
proteicas, proteínas estructurales, transportadoras y otras sustancias. El resultado neto es aumento del
metabolismo.
b. Aumentan la actividad metabólica celular: incrementa la actividad metabólica en 60-100% de TMB.
Incrementan el número y actividad de las mitocondrias y facilitan el transporte de iones en la membrana
celular.
c. Estimula el crecimiento y desarrollo en los niños, sobre todo del cerebro durante vida fetal y primeros
años.
Regulación de la función tiroidea: la función tiroidea está regulada por dos mecanismos: supratiroideo
mediado por la TSH e intratiroideo por los cambios del yodo orgánico glandular.
La secreción de TSH depende de dos mecanismos: la TRH hipotalámica que estimula su liberación y las
hormonas tiroideas periféricas que la inhiben.
La TSH se libera en pulsos y mantiene ritmos circadianos, siendo máxima en la noche.
Hormonas suprarrenales:
División funcional de las glándulas suprarrenales:
a. Corteza: de origen mesodérmico, tiene 3 capas ->
1. Glomerular: produce mineralocorticoides -> aldosterona.
2. Fasicular: produce glucocorticoides -> cortisol.
3. Reticular: produce andrógenos -> DHEA.
b. Médula: de origen endodérmico. Pertenece al SNS. Contiene células cromafines productoras de
adrenalina y noradrenalina.
Fisiología de los esteroides: cada zona de la corteza suprarrenal presenta un ritmo circadiano muy
pronunciado, de forma similar a la ACTH. El cortisol circula unido a dos tipos de proteínas: transcortina y
albúmina. La aldosterona se une a proteínas en 50%.
Los esteroides difunden de manera pasiva a través de la membrana celular y se unen a receptores
intracelular.
Fisiología del eje RAA: la renina se produce en el AYG, actúa sobre el angiotensinógeno produciendo
angiotensina I que la ECA convierte en angiotensina II: estimula la producción de aldosterona por la corteza
suprarrenal. La renina está controlada por: estímulos de presión en AYG (más importante), células de la
mácula densa que actúan como quimiorreceptores, SNS, potasio, angiotensina II y los péptidos
natriuréticos.
La angiotensina II: aumenta la reabsorción de sal, contracción de arteriola aferente y eferente, estimula
centro de la sed, controla síntesis y liberación de ADH, vasoconstricción y estimula producción de
aldosterona.
La aldosterona realiza dos funciones: actúa como regulador del volumen del LEC y controla el metabolismo
del potasio. El volumen se controla por aumento de la reabsorción de cloruro de sodio y agua. Aumenta la
eliminación de potasio e hidrogeniones.
La aldosterona está controlada por: sistema renina-angiotensina (más importante), potasio y ACTH.
La aldosterona tiene efectos sobre células no epiteliales, como el control de determinados factores de
crecimiento tisular: neuronas, miocardiocitos, endoteliales y células de músculo liso vascular.
Fisiología de los glucocorticoides: las concentraciones de ACTH y cortisol aumentan rápidamente durante el
estrés físico, psíquico, hipoglucemia y la fiebre. Los niveles elevados protegen al organismo en situaciones
de estrés.
El cortisol es el principal glucocorticoide, actúa sobre los receptores de tipo II. Regula el metabolismo de las
4 macromoléculas. Entre sus efectos: aumentan la glucemia (hormona contrarreguladora), favorece síntesis
de glucógeno hepático, inhibe la captación y utilización de glucosa. En el metabolismo protecio
fundamentalmente aumentan la degradación de proteínas y eliminación de nitrógeno, en ácidos nucleicos
disminuyen su síntesis excepto en hígado. Aumentan la movilización de las grasas y estimulan la lipasa
celular.
Tienen, además, propiedades: antiinflamatorias, alteran inmunidad celular (disminuyen células T) y humoral
(inhiben producción de interferón, interleucinas y otros mediadores) y suprimen la fiebre. Producen
leucocitosis, modificar la conducta, contribuyen a mantener el volumen de LEC y tienen acciones
mineralocorticoides débiles.
Fisiología de los andrógenos suprarrenales: los andrógenos principales son la dehidroepiandrosterona
(DHEA), su forma sulfatada DHEA-S y la androstendiona. El 90% de estas hormonas se producen en la
glándula suprarrenal.
Estas hormonas tienen mínima actividad androgénica, aunque pueden transformarse en testosterona en
tejidos periféricos (folículo piloso, adiposo, próstata, glándulas sebáceas y genitales externos).
Fisiología de la médula suprarrenal: la secreción de catecolaminas se produce tras la liberación de
acetilcolina en las fibras posganglionares simpáticas de la médula durante estrés, ejercicio, hipoglucemia,
angor, hemorragias, cirugías, antestesia, anoxia.
Estas se producen en cantidades suficientes y se almacenan como para cubrir las necesidades de varios
días. Producen aumento de la glucemia, inhibición de la insulina y estimulan la lipólisis.
Hormonas gonadales:
Ovarios:
Estrógenos: en la mujer no gestante el ovario es la principal fuente, en la gestante lo es la placenta. El
estradiol es el principal estrógeno ovárico. Son necesarios para el ciclo menstrual y la gestación.
En pubertad, estimulan el crecimiento de útero, trompas, vagina y genitales externos y son los responsables
de la fusión de las epífisis y del cese del crecimiento en ambos sexos.
Progestágenos: esenciales para la reproducción y la gestación. Su producción comienza en la segunda fase
del ciclo menstrual. La progesterona es la principal. En el embarazo se produce, primero, por el cuerpo
gravídico, y después, en la placenta.
Favorece los cambios secretores en trompas y endometrio, necesarios para la implantación del huevo
fecundado, y estimula el desarrollo final de los lobulillos y alvéolos de la glándula mamaria. Aumenta
temperatura corporal, estimula la respiración y relajación del músculo liso.
Otras:
a. Andrógenos: androstendiona y testosterona.
b. Relaxina: inhibe las contracciones uterinas espontáneas.
c. Inhibina folicular: retroalimentación negativa sobre FSH; inhibe luteinización de células de la granulosa.
d. Activina: producida por células de la granulosa, ejerce efecto autocrino aumentado la expresión del
receptor de FSH.
Testículo: funcionalmente, se puede dividir en dos tipos de células con diferentes funciones.
a. Células intersticiales de Leydig: en contacto con el LEC. Son controladas por LH. Sintetizan testosterona
(principal hormona testicular). La testosterona se une en la sangre a la globulina transportadora de
hormonas sexuales y a la albúmina. Se convierte en su forma más potente, la dihidrotestosterona, por
medio de la 5-a-reductasa.
b. Células de Sertoli: presentes en los túbulos seminíferos. Favorecen la espermatogénesis. Son
estimuladas por la FSH, producen proteínas fijadoras de andrógenos, inhibina testicular e inhibidor del
plasminógeno.
Hormonas del metabolismo hidrocarbonado:
Insulina: es la principal hormona implicada en el metabolismo de los carbohidratos. Producida en las células
B del páncreas. Favorece la captación de glucosa en hígado, músculo y tejido adiposo. Estimula la
glucogénesis e inhibe la gluconeogénesis y glucogenólisis.
Los receptores están presentes en muchas células.
Glucagón: se produce en las células A de los islotes pancreáticos. Aumenta en el ejercicio e ingesta de
proteínas, se inhibe por ingesta de carbohidratos y la hiperglucemia, produce: glucogenólisis,
gluconeogénesis, estimula la lipólisis y la cetogénesis.

Hormonas contrarreguladoras: producen bloqueo periférico de insulina y estimulan la gluconeogénesis. Son
importantes en el ayuno, en el que se estimula su síntesis para liberar glucosa desde el glucógeno hepático
y aumentar la gluconeogénesis. Son: catecolaminas, estrógenos, gestágenos, GH, esteroides suprarrenales.
Incretinas: la secreción de insulina en respuesta a una carga oral de glucosa es mayor a la que se produce
cuando se administra una por vía intravenosa. Esto se conoce como efecto incretina. Está producido por la
liberación de péptidos gastrointestinales en respuesta al paso de nutrientes por el tubo digestivo que
estimulan directamente la liberación de insulina dependiente de glucosa. Son:
1. GLP-1: se sintetiza en las células L del intestino delgado a partir del gen que codifica el pro-glucagón.
Aumenta la secreción de insulina. Inhibe la liberación inapropiada de glucagón, produce enlentecimiento
del vaciamiento gástrico y disminuye la ingesta de comida. Es degradado por la enzima DPP-4.
2. GIP: polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa. Sintetizado en las células K del intestino.
También llamado péptido inhibidor gástrico.
Homeostasis cálcica:
Calcio: el 98% está en el hueso. El extracelular está presente en tres formas: ligado a proteínas, libre o
ionizado y formando complejos (citrato, acetonas y fosfatos).
El calcio libre o ionizado es la forma activa y está sometido a un control hormonal riguroso, sobre todo por
la PTH. Se ve influido también por la albúmina y el pH.
Del calcio de la dieta, se absorbe el 30% en el intestino delgado facilitándose por la vitamina D. Se elimina
en el riñón y sufre elevada reabsorción tubular.
Fósforo: el 85% del fósforo se encuentra en el esqueleto. El fosfato plasmático, se compone de tres
fracciones: unido a proteínas, ionizado y formando complejos. La absorción del fósforo de la dieta es
bastante eficaz. Se elimina por el riñón y sufre reabsorción tubular proximal variable (regulada por la PTH).
Magnesio: la mayor parte está contenido en los huesos. El sérico está en forma ionizada, formando
complejos y unida a proteínas. Es fundamental para las reacciones metabólicas como cofactor.
Parathormona (PTH): es una hormona producida por la paratiroides. Se metaboliza en las células de la
paratiroides. La función principal de esta hormona consiste en mantener la concentración de calcio en el
LEC. Su secreción está regulada por la fracción de calcio libre. La disminución del calcio aumenta su
secreción. Efectos:
a. Hueso: favorece la resorción ósea -> liberación de calcio.
b. Riñón: inhibe reabsorción de fosfato en túbulo proximal, aumenta la reabsorción de calcio y favorece
eliminación de bicarbonato. También estimula la activación de vitamina D al estimular la 1-a-hidroxilasa.
Vitamina D: es una hormona encargada de la regulación de la homeostasis del calcio. Tiene dos orígenes:
1. Cutáneo: el colecalciferol D3 es una hormona producida por la piel bajo la acción de la luz solar. Se
considera la forma más eficaz de generar vitamina D.
2. Dieta: cantidades adicionales de vitamina D2 o ergocalciferol (vegetales) o D3 colecalciferol (origen
animal) se obtienen a partir de alimentos.
Una vez que la vitamina D3 penetra en la circulación, es metabolizada en el hígado a 25 OH D3 o calcidediol,
forma circulante principal. En el riñón, se convierte en 1,25 OH D3 o calcitriol, por la 1-alfa-hidroxilasa; es
el metabolito activo.
La formación de calcitriol está regulada por la PTH (aumenta PTH -> aumenta calcitriol) y por la
concentración de fosfato y de calcio (si bajan, aumenta calcitriol). La vitamina D realiza retroalimentación
negativa sobre la PTH.
Funciones hormonales:
a. Intestinal: aumenta absorción de calcio y fósforo.
b. Hueso: facilita la resorción ósea de forma sinérgica con la PTH.
c. Posee acciones antiinflamatorias e inmunomoduladoras.
Calcitonina: sintetizada en las células C de la tiroides. Es una hormona hipocalcemiante que actúa como
antagonista de la PTH. Su secreción está controlada por el calcio, siendo estimulada por la hipercalcemia.
Funciones:
a. Inhibe la resorción ósea, disminuyendo calcio y fosfato séricos.
b. A nivel renal, disminuye la reabsorción tubular de calcio y fósforo, así como inhibe la hidroxilación de
vitamina D.
Otras sustancias biológicas de acción hormonal:
a. Opioides: las endorfinas y las encefalinas se encuentran en la PMOC, sintetizada por las células
corticotróficas bajo la estimulación de la CRH. La principal endorfina es la B y las encefalinas (leu y met)
en la médula espinal. Intervienen en la modulación de la percepción del dolor, regulación hormonal de
PRL y GH y en la motilidad intestinal.
b. Prostaglandinas: derivadas del AA por acción de la COX. El tromboxano es un vasoconstrictor y agregante
plaquetario, la prostaciclina es vasodilatador.
c. Péptidos natriuréticos: el principal es el auricular, sintetizado en las aurículas y aumentando natriuresis
y filtrado glomerular. A nivel cardíaco aumentan capacitancia venosa, paso de líquido al LEC, inhibe eje
RAA. A nivel renal dilatan la arteriola eferente, aumentan TFG y a SNC disminuyen la sed y apetito por
sal e inhiben a la ADH.
Nutrición y metabolismo lipídico:
Nutrición: el metabolismo es el conjunto de reacciones químicas que permiten la vida de las células. Las
células necesitan energía para su funcionamiento y moléculas que sirvan de base para la creación de
estructuras propias. Dichos elementos se obtienen de las sustancias ingeridas que luego serán
transformadas en las reacciones celulares.
Regulación de la ingesta de alimentos:
1. Centro del hambre: situado en el hipotálamo. Regulado fundamentalmente por neuropéptido Y
producido en el núcleo arcuato. Su aumento lleva a un aumento del hambre, hiperfagia y obesidad.
2. Ghrelina: péptido secretado en el estómago. Participa en regulación de liberación de GH y se ha
implicado en la estimulación del apetito.
3. Leptina: hormona producida fundamentalmente en el tejido adiposo, actúa como señal de reservas
energéticas, aumentando cuando existen suficientes y favorece fertilidad, crecimiento y metabolismo.
La leptina aumenta la secreción de insulina al aumentar la actividad simpática. Inhibe el hambre y la
producción de glucocorticoides.
Metabolismo lipídico: las lipoproteínas son partículas globulares de alto peso molecular que transportan
lípidos no polares (TAG y colesterol) en el plasma. En su núcleo contiene los lípidos y están rodeados de
fosfolípidos y apoproteínas.
Vía exógena del transporte de los lípidos: los TAG y el colesterol ingeridos con la dieta se incorporan dentro
de las células de la mucosa intestinal a grandes partículas que se llaman quilomicrones que se segregan
hacia la linfa y de ahí a circulación general.
a. Quilomicrones: se dirigen hacia los capilares del tejido adiposo y del músculo, donde se adhieren a la
superficie endotelial. Activan la lipoproteína lipasa que libera AGL y monoglicéridos. Los AGL se unen al
músculo y el tejido adiposo.
b. Quilomicrones residuales: una vez desprendidos los AGL y monoglicéridos, este se incorpora de nuevo
a la circulación. Contiene cantidad escasa de TAG y son ricos en colesterol. Se desplazan al hígado,
donde son captadas por un receptor del hepatocito y degradada en los lisosomas.
El resultado neto de los quilomicrones es la liberación e los TAG de la dieta al tejido adiposo y músculo y la
de colesterol al hígado.
Vía endógena del transporte de los lípidos: el exceso de carbohidratos en la dieta facilita la síntesis de TAG
por el hígado, que convierte los azúcares en ACG y los esterifica con glicerol. Estos TAG son liberados a
circulación general, formando parte de unas lipoproteínas de gran tamaño -> VLDL.
1. VLDL: contienen 5-10 veces más TAG que colesterol. Se desplazan hacia el endotelio, donde reaccionan
con lipoproteína lipasa y liberan TAG al adipocito.
2. IDL: las partículas resultantes de la acción de la LPL sobre los VLDL. Son de densidad intermedia.
Pueden ser captadas y catabolizadas por el hígado o transformarse en LDL al perder todos los TAG.
3. LDL: durante la transformación, la partícula pierde todas las apoproteínas, excepto la apo B100. El
núcleo de las LDL se compone de colesterol y es la encargada de transportar ¾ del colesterol del cuerpo.
Una de sus funciones es transportar el colesterol a las células parenquimatosas extrahepáticas
(suprarrenales, linfocitos, células renales). Se unen a un receptor específico de superficie. Los ésteres
de colesterol son hidrolizados por la lipasa ácida, liberándose y dirigiéndose a la síntesis hormonal
principalmente.
Las LDL se eliminan por la vía de su receptor y el resto por las células del sistema reticuloendotelial.
El colesterol liberado de la hidrólisis de las LDL se elimina en parte formando ácidos biliares (bilis y
heces) o como colesterol libre hacia la bilis.
4. HDL: las HDL nacientes se producen en el intestino y en el hígado, que son los únicos órganos capaces
de eliminar colesterol del organismo. El resto de los órganos, la eliminan por transporte inverso acoplado
a HDL. La HDL es capaz de unir colesterol, este se transfiere hacia las VLDL y LDL mediante proteína
transportadora de ésteres.
El contenido intracelular de colesterol libre refleja el balance entre el colesterol sintetizado por la célula, el
transportado a la célula, la tasa de conversión de colesterol libre en esterificado y la tasa de salida de la
célula.
2. HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS
Hiperprolactinemia: etiología -> existen condiciones fisiológicas y patológicas que pueden producir una
elevación de prolactina. La macroprolactinemia es la elevación de prolactina unida a anticuerpos IgG.
a. Hipersecreción fisiológica: embarazo, lactancia, sueño, estrés.
b. Lesión del hipotálamo o tallo hipofisario.
c. Hipersecreción hipofisaria: prolactinoma, acromegalia.
d. Trastornos sistémicos.
e. Fármacos
Manifestaciones clínicas: el exceso de prolactina causa trastornos de la función sexual y reproductora.
a. Mujer: anomalías del ciclo menstrual (oligomenorrea), infertilidad por ciclos anovulatorios o amenorrea.
b. Hombre: disminución de la líbido, impotencia e infertilidad, así como alteraciones del campo visual.
El hipogonadismo debido a hiperprolactinemia se debe a una inhibición hipotalámica de la GnRH. La
galactorrea se observa en el 30-90% de las mujeres hiperprolactinémicas. El síndrome amenorrea-
galactorrea indica exceso de PRL en el 75%.
Diagnóstico: la concentración de PRL es mayor en la mujer 20-25 microgramos/l que en el varón 15-20. Se
debe sospechar una enfermedad ante cualquier hiperprolactinemia, una vez descartado embarazo y
puerperio, estados críticos, cirrosis y el consumo de algunos medicamentos.
Las concentraciones séricas de PRL se deben medir en todo paciente con hipogonadismo o galactorrea. Al
inicio se deben realizar determinaciones basales en ayunas de prolactina.
No existe prueba para diferenciar las diversas causas de hiperprolactinemia, aunque los niveles séricos >
250 son prácticamente diagnósticos de adenoma, casi siempre macroadenoma, y los niveles > 100 en
ausencia de embarazo son probable que se deban a microadenomas.
En general, a los pacientes con hiperprolactinemia se deben realizar estudios de imagen del hipotálamo y
la hipófisis mediante RMN para descartar la existencia de lesión a ese nivel. Se habla de hiperprolactinemia
idiopática cuando no se encuentran anomalías radiológicas.
Prolactinoma: los prolactinomas son los adenomas hipofisarios secretores más frecuentes. Se dividen en
microadenomas (<10 mm) y macroadenomas (>10 mm). Los adenomas con elevación discreta (50-100)
no suelen ser prolactinomas, si no adenomas no funcionantes que producen hiperprolactinemia por
compresión del tallo.
Cuadro clínico: los prolactinomas son más frecuentes en las mujeres. La galactorrea y las alteraciones
menstruales suelen conducir a un diagnóstico precoz en la mujer. En hombres suele haber un retraso
diagnóstico con aumento de las alteraciones visuales. En las mujeres posmenopáusicas y en la infancia la
forma de presentación más frecuente al diagnóstico son los síntomas por efecto de masa.
Tratamiento: las indicaciones de tratamiento son:
1. Efecto de masa por el prolactinoma: déficit de otras hormonas, defectos visuales, cefalea, afección de
NC.
2. Efectos de la hiperprolactinemia: hipogonadismo, oligomenorrea/amenorrea, disfunción eréctil,
infertilidad, osteoporosis.
3. Indicaciones relativas: hirsutismo y galactorrea.
Los macroadenomas hipofisarios siempre deben de tratarse, mientras que los microadenomas poco
sintomáticos o asintomáticos pueden vigilarse mediante determinaciones de prolactina.
El tratamiento médico consiste en: aumentar los efectos inhibidores de PRL que ejerce la dopamina.
a. Agonistas dopaminérgicos clásicos: la bromocriptina es el más usado. Se utiliza de manera gradual y
reduce los niveles de prolactina sérica y la masa tumoral en un 50% de los casos.
b. Agonistas dopaminérgicos modernos: la cabergolina es el más usado. Presentan menos efectos
secundarios y son más modernos. Consigue normalización de las cifras de prolactina en más del 80%
de los pacientes con microadenoma y reducción del tumor en el 70% de los pacientes con
macroadenoma.
En pacientes que se normalizan niveles de prolactina se produce una desaparición del adenoma hipofisario
o una importante reducción del mismo tras al menos 2 años de tratamiento. No se produce crecimiento
tumoral tras la suspensión. Se retira siempre que: se haya normalizado los niveles, se haya reducido el
tamaño del tumor y se pueda continuar con seguimiento del paciente durante al menos 5 años.
El tratamiento quirúrgico tiene morbimortalidad mínima. La cirugía (transesfenoidal o transcraneal) rara vez
son curativas en los macroprolactinomas. Es necesaria en caso de defectos visuales persistentes y en
aquellos pacientes que no toleran los agonistas dopaminérgicos. También puede ser necesaria en los
pacientes con síntomas visuales o de HIC.
La radioterapia tiene un papel muy limitado en el tratamiento de los prolactinomas. Se indica en pacientes
resistentes a fármacos y cirugía.
La hipoprolactinemia se manifiesta como incapacidad para la lactancia. Esta es la primera manifestación
del infarto hipofisario posparto (síndrome de Sheehan). Para diagnosticarla, se necesitan pruebas de
estimulación de TRH.
Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y gigantismo. Etiología -> casi todos los pacientes
acromegálicos padecen adenomas hipofisarios perfectamente definidos (95% de los casos). Los niveles de
GH se correlacionan con el tamaño del tumor.
Manifestaciones clínicas: el exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crónica debilitante asociada
a un crecimiento exagerado de los huesos y partes blandas. Cuando el exceso sucede antes del cierre de
las epífisis de crecimiento, en los niños, se produce un aumento del crecimiento lineal y gigantismo.
Los pacientes presentan un crecimiento de las manos, pies y perímetro craneal, prognatismo, desarrollo
exagerado de la lengua y rasgos faciales toscos. La hipertrofia laríngea determina una voz cavernosa, puede
haber surcos cutáneos, acantosis nigricans y piel untosa. Los pacientes muestran debilidad y cansancio.
Muchos acromegálicos presentan síntomas neurológicos y osteomusculares: cefalea, síndrome del túnel
del carpo, debilidad muscular y artralgias. Puede haber HAS, miocardiopatía, bocio y hepatoesplenomegalia.
Puede existir amenorrea, hirsutismo, pólipos nasales y aneurismas intracraneales. La acromegalia se ha
relacionado con riesgo 3 veces mayor de pólipos malignos y cáncer a nivel colorrectal.
Se observa resistencia insulínica en el 80%, intolerancia a la glucosa en el 50% y diabetes mellitus clínica
en 10-15%. Puede asociarse a hiperparatiroidismo primario en contexto de NEM-1.
Diagnóstico: las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse para el diagnóstico. Se disponen de
dos pruebas:
1. Determinación de los niveles de IGF-1: diagnostico es la elevación de niveles para sexo y edad.
2. Supresión de la secreción de GH tras sobrecarga oral de glucosa: el criterio diagnóstico es los niveles
de GH > 1 ug/l tras dos horas de una sobrecarga oral de glucosa.
Una vez diagnosticada la acromegalia, es necesario realizar estudios de imagen (RMN hipofisaria) y estudios
del campo visual. Es necesario evaluar de manera completa la hipófisis para descartar la presencia de
hipopituitarismo.
Todos los pacientes acromegálicos deben realizarse colonoscopía y despistaje de DM al momento del
diagnóstico.
Tratamiento:
a. Cirugía transesfenoidal: método potencialmente curativo y se considera como tratamiento de elección
en los microadenomas y macroadenomas potencialmente resecables. La tasa de curación es de 40%
en macro y 90% en micro.
b. Radioterapia: se utiliza para aquellos pacientes no curados tras la cirugía, cuando esta está
contraindicada o cuando el paciente la rechaza. Hoy en día, es un tratamiento de segunda o tercera
elección.
c. Tratamiento médico: el tratamiento médico de elección son los análogos de la somatostatina.
Normalizan las concentraciones de GH e IGF-1 en la mitad de los acromegálicos y producen reducción
del tamaño del tumor en un 30-50%. Los efectos colaterales más frecuentes son la esteatorrea y el dolor
abdominal que desaparecen las primeras semanas. Existen:
1. Ocreótida: análogo de la somatostatina por vía SC, dosis repetidas diariamente.
2. Ocreótida de liberación lenta: vía IM profunda, una dosis cada 28 días.
3. Lanreótida: vía IM, dosis única, cada 14 días.
El pegvisomant es un fármaco que actúa como antagonista del receptor de GH y ha demostrado normalizar
las cifras de IGF-1 en más del 95% de los pacientes. Se administra por vía subcutánea en inyecciones
diarias. Está indicada como tratamiento de segunda elección tras los análogos de la somatostatina, en caso
de no alcanzar con estos fármacos criterios de curación.
Los antagonistas dopaminérgicos, fundamentalmente la cabergolina, suele inhibir la secreción de GH en
sujetos acromegálicos.
Se consideran criterios de curación: alcanzar niveles de IGF-1 normales y reducción de GH por debajo de 1
ug/l tras la SOG.
Déficit de hormona del crecimiento y enanismo hipofisario: la hormona del crecimiento es la primera
hormona que desaparece en las enfermedades de la hipófisis y del hipotálamo cuando el proceso es
gradual.
La carencia absoluta o relativa de GH es una de las causas de retraso del crecimiento en la infancia.
Manifestaciones clínicas: los pacientes con déficit de GH presentan una velocidad de crecimiento inferior a
la normal y su curva de crecimiento se desvía progresivamente del canal normal. Si es adquirido, existe una
detención del crecimiento después de un período de crecimiento normal. Es típica la presencia de obesidad
troncular y fenotipo peculiar.
Diagnóstico: los niveles circulantes de GH son indetectables y la determinación basal no tiene ningún valor.
Se deben realizar pruebas de estimulación, bien farmacológicas (clonidina, arginina, glucagón), bien
fisiológicas (ejercicio) que valoran la capacidad de reserva de GH. La respuesta se considera normal si el
valor obtenido de Gh es igual o mayor a 10 ug/l.
La determinación de IGF-1 y de IGFBP3 son también útiles como método de detección selectiva. Una vez
confirmado el diagnóstico bioquímico de déficit de GH siempre se debe realizar una prueba de imagen
hipofisaria (RMN).
Tratamiento: la mayoría de los niños que sufren déficit de GH responden al tratamiento sintético con una
aceleración de la velocidad de crecimiento hasta lo normal. Cuando hay alteración a la sensibilidad (Laron)
se tratan con somatomedinas.
Déficit de hormona de crecimiento en el adulto: etiología -> la causa más frecuente de disfunción en el
adulto son los tumores hipofisarios y paraselares o/y el tratamiento quirúrgico/radioterapia de los mismos.
Alrededor del 80% tienen hipopituitarismo al momento del diagnóstico. En su clínica existe evidencia
científica de que el déficit de GH en el adulto produce un conjunto de alteraciones metabólicas, corporales
y orgánicas:
a. Síntomas: aumento de grasa, disminución de maza muscular, disminución de fuerza, disminución de
sudoración, alteración psicológica y de calidad de vida.
b. Signos: sobrepeso, aumento de adiposidad abdominal hipotrofia muscular, piel fina y seca.
El diagnóstico de déficit de GH en el adulto se puede realizar por:
a) Hipoglucemia insulínica: es el test gold estándar. El déficit se define como la incapacidad de subir a 5
ug/l.
b) IGF-1 basal: no es suficientemente sensible.
c) Otros test: el más utilizado es el de estimulación arginina-GHRH (normal que se eleve > 4 ug/l).
El beneficio del tratamiento sustitutivo está claramente establecido en términos de incremento de la masa
muscular y disminución del tejido adiposo. Puede alterar masa ósea y perfil lipídico por lo que no hay
consciencia sobre a quienes tratar y a quienes no.
Alteraciones de las gonadotrofinas:
a. Tumores hipofisarios secretores de gonadotrofinas: los tumores secretores de gonadotropinas son
generalmente macroadenomas que producen habitualmente FSH o FSH + LH. En la mayoría de los casos
no producen clínica de la secreción hormonal, producen clínica por efecto de masa.
Puede haber aumento del tamaño de testículos y elevación de la testosterona. El tratamiento de loas
macroadenomas productores de gonadotropinas es similar al de los adenomas no funcionantes: cirugía,
radioterapia o ambas.
b. Hipogonadismo hipogonadotrófico (central): el hipogonadismo hipogonadotrófico o central se
caracteriza por niveles séricos bajos de testosterona o estradiol, acompañados de concentraciones
bajas de FSH y LH. Puede ser congénito o adquirido. En los hereditarios encontramos: Prader-Willi y
Laurence-Moon-Bield. El síndrome de Kallman o hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático se debe a
un déficit aislado de gonadotropinas por defecto en síntesis o liberación de GnRH. Puede implicar
anosmia/hiposmia, criptorquidia y malformaciones renales. La administración de GnRH sintética
aumenta los niveles de LH y FSH.
Alteraciones de la tirotrofina:
a. Hipotiroidismo hipofisario (central o secundario): los pacientes con hipotiroidismo central no padecen
bocio, no elevan colesterol y suelen asociar déficit de otras hormonas hipofisarias. Se caracteriza por
niveles bajos de T4 con cifras normales o bajas de TSH. En estos pacientes la TSH no se debe emplear
como control del tratamiento, sino los niveles de T4.
b. Hipertiroidismo hipofisario: el adenoma hipofisario secretor de TSH es muy poco frecuente y
habitualmente es un macroadenoma. Clínicamente produce síntomas de efecto de masa, junto con
hipertiroidismo y bocio difuso. Hay niveles elevados de T4 con TSH inapropiadamente normal o alta. El
tratamiento de los adenomas es cirugía y/o radioterapia.
Alteraciones de la corticotropina:
a. Exceso de ACTH: el síndrome de Nelson se produce por crecimiento de tumor hipofisario, tras
suprarrenalectomía bilateral en los pacientes con síndrome de Cushing central. El otro síndrome es la
enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario productor de ACTH).
b. Déficit de ACTH: la insuficiencia suprarrenal secundaria a déficit de ACTH se puede observar de modo
aislado o asociada a otros déficit hormonales hipofisarios. La causa más frecuente de déficit reversible
de ACTH es el tratamiento prolongado con glucocorticoides. Clínicamente se distingue de la primaria por
ausencia de hiperpigmentación (falta de a-MSH) y ausencia de hiperpotasemia (no se altera vía de
mineralocorticoides).
Adenomas hipofisarios: los adenomas hipofisarios representan del 10-15% de las neoplasias
intracraneales. Puede producir síntomas derviados del crecimiento tumoral y síndromes de exceso
hormonal.
En su patología se clasifican según su tinción inmunohistoquímica. Macroadenomas > 10 mm y
microadenomas < 10 mm.
Clínica:
a. Manifestaciones endócrinas: los tumores hipofisarios secretores más frecuentes son los prolactinomas
(amenorrea-galactorrea). Le siguen: 2) Productores de GH (acromegalia), 3) Corticotrópicos (enfermedad
de Cushing) y 4) TSH. El 30-40% de los adenomas operados son no secretores.
b. Manifestaciones locales de los adenomas: pueden existir defectos campimétricos -> hemianopsia
bitemporal. Si se extienden de manera lateral e invaden el seno cavernoso producen parálisis
oculomotoras.
En el diferencial se debe incluir otros tumores y masas selares, realizarse determinaciones hormonales. La
apoplejía hipofisaria o infarto hemorrágico agudo de un adenoma produce un síndrome llamativo que
consiste en cefalea intensa, náuseas, vómitos, disminución del nivel de consciencia, síntomas meníngeos,
oftalmoplejía y alteraciones pupilares. Es una urgencia neuroquirúrgica que precisa de descompresión por
vía transesfenoidal + tratamiento esteroideo de estrés.
Tratamiento:
a. Médico: en prolactinomas los agonistas dopaminérgicos, en acromegalia la somatostatina.
b. Quirúrgico: la cirugía transesfenoidal de los microadenomas tiene una tasa de morbimortalidad baja.
Sus complicaciones son rinolicuorrea, parálisis del NC III y pérdida de la visión. Las alteraciones de los
campos visuales suelen revertir con la cirugía.
c. Radioterapia: la radioterapia convencional resulta eficaz para frenar el crecimiento tumoral. Las
principales complicaciones son la astenia posterapéutica y el hipopituitarismo. Se suele reservar este
tratamiento para pacientes con acromegalia con adenomas que crecen a pesar de manejo
farmacológica, en prolactinomas de poca respuesta, en pacientes con adenomas productores de ACTH
que persiste la secreción tras la cirugía.
Hipopituitarismo: etiología -> es el déficit de una o varias hormonas hipofisarias. En la forma aguda se
produce la pérdida de las hormonas ACTH – LH/FSH – TSH. En la forma progresiva (típica de los adenomas)
es GH – LH/FSH – TSH – ACTH.
a. El hipopituitarismo funcional se debe a anorexia nerviosa, estrés y enfermedades graves.
b. Por adenomas.
c. Hipofisitis linfocitaria: enfermedad de las embarazadas o del posparto. Se debe a destrucción linfocitaria
de la hipófisis. En RMN aparece una masa que, tras la biopsia, muestra infiltración linfocitaria.
d. Síndrome de Sheehan: necrosis hipofisaria que aparece cuando el parto se complica con hemorragia
intensa e hipotensión. La disminución brusca del flujo sanguíneo a la hipófisis (hipertrofiada por
gestación) produce hipoxia e infarto glandular. Su primera manifestación suele ser la incapacidad para
la lactancia.
Abordaje diagnóstico-terapéutico: las manifestaciones clínicas dependen de la etiología, tiempo de
instauración, edad del paciente y las hormonas deficitarias. Para diagnosticarse se debe realizar un estudio
morfológico y funcional de la hipófisis. Es necesario realizar oftalmológico y campimétrico completo, así
como RMN. En la mayoría de los casos, las carencias hormonales se tratan administrando las hormonas
deficitarias propias de los órganos afectados.
a. GH: determinación basal de IGF-1, prueba de hipoglucemia insulínica. Se trata con GH.
b. ACTH: determinación basal de cortisol <3.5, prueba de hipoglucemia insulínica para cortisol.
Tratamiento: hidrocortisona oral o IV en caso de crisis. DEBEN SER LOS PRIMEROS EN SUSTITUÍRSE.
c. PRL: medición basal de prolactina. No se sustituye. Lactancia artificial .
d. TSH: medición basal de TSH y T4L. Se trata con levotiroxina. SE INICIA DESPUÉS DE LOS ESTEROIDES
(para evitar crisis suprarrenal).
e. Gonadotrofinas: medición de testosterona en hombres, estradiol en mujeres, LF/FSH basales en los dos.
Prueba de estimulación con GnRH. Se trata con esteroides gonadales si no hay deseo de fertilidad y con
LH/FSH si hay deseo.
Síndrome de la silla turca vacía: cuando la hipófisis no llena la silla turca el resto del espacio es ocupado
por LCR. Esta situación se denomina silla turca vacía.
1. Primaria: no hay evidencia de tumor preexistente. Clásicamente, se asocia a mujeres obesas, multíparas
e hipertensas. Se acompañan de aumento en la presión de LCR. La función hipofisaria suele ser normal,
puede existir hiperprolactinemia por compresión del tallo. Se realiza cirugía en caso de defectos visuales
o fístula de LCR a nariz.
2. Secundaria: se produce después de un infarto o destrucción. En estos casos es necesario el tratamiento
hormonal sustitutivo.
Diabetes insípida: la diabetes insípida se caracteriza por la liberación por el organismo de grandes
cantidades de orina diluida (poliuria hipotónica), es decir, un volumen de orina > 50 ml/kg/día y osmolaridad
urinaria < 300 mOsm/k.
Diabetes insípida central: puede aparecer por defectos en las neuronas secretoras de ADH o defectos de
los osmorreceptores. La DI central es idiopática en un 30% de los casos. El resto son secundarias a tumores
cerebrales, hipofisarios, enfermedades infiltrativas, cirugía o TCE.
Diabetes insípida nefrogénica: existe una falta de respuesta a la ADH en el riñón. La forma adquirida es más
frecuente, raramente es grave y se asocia con poliuria moderada. Las causas más frecuentes son la
hipercalcemia, administración de litio, hipocalemia y enfermedades tubulointersticiales. La forma congénita
es rara y se transmite por herencia ligada al X.
Cuadro clínico: los síntomas cardinales de la DI son poliuria persistente, sed excesiva y polidipsia. Lo más
característico es que aparezcan de forma gradual, sobre todo, en la DI central.
La orina presenta una densidad baja (<1.010) y una osmolaridad disminuida (<300 mOsm/l), junto con
osmolaridades plasmáticas elevadas (>290 mosm/l).
En la polidipsia primaria se aumenta la ingesta de agua de forma inadecuada para la osmolaridad
plasmática, aumenta el volumen, disminuye la osmolaridad y se suprime la secreción de ADH. La poliuria
crónica puede alterar la capacidad de concentración de la orina por disminución de la hipertonicidad de la
médula. Existen tres tipos de polidipsia primaria: dipsogénica (alteración en la sed), psicogénica (por
enfermedades psiquiátricas) y iatrogénica.
Diagnóstico:
1. La primera aproximación es la determinación del volumen urinario, así como la osmolaridad plasmática
y urinaria.
2. En pacientes con clínica + poliuria + osmolaridad plasmática elevada y urinaria baja no se realiza otro
test y se pasa a la prueba terapéutica con desmopresina (si responde era DI central).
3. En el resto de pacientes, una forma sencilla de diagnosticar y diferenciar la DI es la prueba de
deshidratación (test de Miller): se compara la osmolaridad urinaria después de la deshidratación y la
obtenida tras la administración de vasopresina 4 UI SC o 10 UI intranasal.
4. En casos dudosos, la confirmación diagnóstica se puede llevar a cabo mediante la determinación
plasmática de ADH en presencia de hiperosmolaridad plasmática.
Tratamiento: la DI central se trata mediante la sustitución hormonal.
a. Pérdida de agua aguda: los pacientes hipotensos o con alteraciones del SNC requiere administración de
NaCl IV.
b. Preparados hormonales: existen por vía parenteral, intranasal u oral. Una vez iniciado el tratamiento se
deben tomar precauciones para evitar un consumo excesivo de agua y prevenir intoxicación hídrica.
Existe la desmopresina, análogo de ADH, que tiene efecto antidiurético, pero no efecto vasopresor. Se
usa en spray, gotas intranasales o vía oral.
c. Preparados no hormonales: pueden responder al tratamiento con carbamazepina, clofibrato o
clorpropamida. Pocos pacientes.
d. Diabetes insípida nefrogénica: el único tratamiento en ests pacientes es la restricción de la sal y
proteínas y la administración de diuréticos que aumenten la natriuresis.
Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH): se define como un conjunto de entidades en las que
la característica común es la presencia de hiponatremia, secundaria a la retención de agua libre debido a
una secreción inapropiadamente elevada de ADH.
Fisiopatología: la producción excesiva de ADH provoca una reabsorción de agua en el túbulo distal superior
a la normal. Como consecuencia, disminuye la diuresis, aumenta la eliminación de sodio urinario, aumenta
la osmolaridad urinaria y disminuye la osmolaridad plasmática.
Etiología:
a. Neoplasias: microcítico de pulmón, cabeza y cuello, duodenales, pancreáticas, timomas.
b. Enfermedades pulmonares: neumonía, asma, atelectasias, distrés respiratorio agudo, neumotórax,
ventilación.
c. Alteraciones del SNC: infecciones, EVC, TCE, psicosis, cirugías.
d. Fármacos: carbamazepina, tricíclicos, IMAO’s, ISRS, alcaloides de la vinca.
e. Otros: hipotiroidismo, falla suprarrenal, cirugía mayor, VIH.
Manifestaciones clínicas: dependen de la velocidad de descenso de los niveles de sodio. Si la hiponatremia
es grave (< 125 mEq/) o aguda predominan los síntomas de edema cerebral: agitación, irritabilidad,
confusión, coma y convulsiones. Si la hiponatremia es leve (130-135 mEq/l) o progresiva, los síntomas son
inespecíficos: cansancio, anorexia, náuseas, debilidad y cefalea.
Diagnóstico: el SIADH debe sospecharse siempre en todo paciente con hiponatremia (< 135 mEq/L),
hipoosmolaridad plasmática (<280 mOsm/L) y orina sin máxima dilución (> 100 mOsm/l). Se establece el
diagnóstico tras descartar otras causas de hiponatremia.
Los criterios diagnósticos de SIADH se precisan los 6 mayores y los menores son opcionales.
A) Mayores: hiponatremia, hipoosmolaridad plasmática, no edemas, no depleción de volumen (TA normal),
falta de dilución de orina (osmolaridad urinaria > 100 mOsm/L) y exclusión de hipotiroidismo e
insuficiencia suprarrenal.
B) Menores: sobrecarga hídrica patológica y niveles de AVP en plasma y orina elevados.
Tratamiento: se debe identificar y tratar correctamente la causa desencadenante de base. El manejo
sintomático es necesario y depende de:
a) Hiponatremia aguda con alteración del SNC/convulsiones/HSA o grave (< 125 mEq/L): se trata con
solución salina hipertónica en bomba de perfusión, corrigiendo el sodio 1-2 mEq/l/hora con máxima
corrección de 8 en 12 horas y 12 en 24 horas (para evitar mielinólisis pontina). Se debe añadir
furosemida en pacientes con elevada osmolaridad urinaria. Para calcular el sodio a corregir: (Na final –
Na real) x 0.6 x peso.
b) Hiponatremia crónica cuando el paciente está asintomático y sodio > 125 mEq/L: se utiliza restricción
hídrica, aportes de sal, dosis bajas de furosemida, litio/demeclociclina, antagonistas del receptor de
vasopresina (vaptanes).
3. TIROIDES
.
Enfermedad sistémica no tiroidea: el síndrome del eutiroideo enfermo o de enfermedad sistémica no
tiroidea es un conjunto de cambios en la función tiroidea asociados a enfermedades graves, traumatismos
o estrés fisiológico.
Las anomalías detectadas consisten en alteraciones del transporte y metabolismo periférico de las
hormonas tiroideas e incluso de su regulación por TRH a nivel hipotalámico -> condicionan cambios en las
hormonas tiroideas circulantes.
Hallazgos de laboratorio: la disminución de la producción de T3 por inhibición de las desyodasas es un
hallazgo constante, lo que condiciona una disminución de T3.
La TSH puede ser normal o baja, según la gravead del proceso.
Bocio simple: el término bocio define el incremento del volumen de la glándula tiroidea de cualquier
etiología. Bocio simple define a un bocio difuso con función tiroidea normal, sin nódulos y cuya etiología no
sea inflamatoria ni tumoral. Es decir, los niveles de hormonas tiroideas, así como los de TSH están normales.
Causas: déficit de yodo, alimentos bociógenos, enfermedades inflamatorias, enfermedades infiltrativas,
alteraciones congénitas y neoplasias.
El bocio simple se debe de diferenciar del endémico (este último suele ser por deficiencia de yodo).
La fisiopatología del bocio inicia cuando uno o más factores alteran la producción normal de las hormonas
tiroideas causando un aumento de la sensibilidad de la tiroideas a la TSH.
El síndrome de Pendred se produce por defecto en la organificación del yodo causado por déficit de la
proteína pendrina, es de herencia autosómica recesiva y se caracteriza por: bocio, sordera neurosensorial
y eutiroidismo/hipotiroidismo.
Clínica: la clínica resulta de los síntomas compresivos producidos a nivel local por el aumento de la glándula:
disfagia, disnea, dolor local. Por afectación de estructuras vasculares puede aparecer el signo de Pemberton
(congestión facial al levantar los brazos). No hay clínica de hipofunción ni de disfunción tiroidea.
La afectación de los nervios laríngeos recurrentes (disfonía) es rara y su presencia debe hacer sospechar
cáncer de tiroides.
Diagnóstico: el diagnóstico se realiza al demostrar bocio difuso en la exploración y técnicas de imagen como
ultrasonido tiroideo. Las determinaciones hormonales son normales. Se deben determinar autoanticuerpos
para descartar procesos autoinmunes en fase de eutiroidismo. La radiografía de tórax o la TAC son útiles
para evaluar el grado de desplazamiento traqueal o compresión de la vía aérea.
El tratamiento es quirúrgico si existen síntomas compresivos, realizándose una tiroidectomía subtotal o casi
total. Si no existe clínica compresiva pueden valorarse:
- Tratamiento con yodo radiactivo: puede causar hipotiroidismo post yodo.
- Vigilancia clínica
- Levotiroxina oral en dosis supresoras (para disminuir TSH).
Bocio multinodular: la presencia de nódulos tiroideos múltiples es muy frecuente. Dentro de las causas, la
más importante es la existencia de un bocio simple que con el tiempo produce nódulos múltiples, y que
incluso pueden acabar en autonomía funcional (bocio multinodular tóxico).
En el diagnóstico se debe solicitar un perfil tiroideo y autoanticuerpos antitiroideos. La realización de USG
tiroideo y radiografía de tórax/TAC forman parte del protocolo de estudio de imagen.
La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y los nódulos múltiples de menos de 1-1.5 cm no requieren
investigación con BAAF. Sin embargo, los nódulos predominantes en un bocio multinodular si deben
investigarse.
El tratamiento es similar al del bocio simple. El yodo radiactivo ha demostrado alta eficacia. Si da clínica
compresiva debe de realizarse cirugía.
Hipotiroidismo: el hipotiroidismo es la situación que resulta de la falta de los efectos de las hormonas
tiroideas sobre los tejidos del organismo. El término mixedema se refiere a un hipotiroidismo grave con
acumulación de mucopolisacáridos en la dermis.
Etiología: las causas primarias tiroideas constituyen más del 95% de los casos y las secundarias hipofisarias
o hipotalámicas son menos del 5%.
La causa más frecuente de hipotiroidismo a nivel mundial es el déficit de yodo. En los países desarrollados
la causa más frecuente de hipotiroidismo es la etiología autoinmunitaria.
Otros: hipotiroidismo post radioyodo, fármacos, enfermedades infiltrativas, entre otras.
Cuadro clínico:
a. Hipotiroidismo congénito: 1/3000 nacidos vivos. Se manifiesta por la presencia de ictericia fisiológica,
llanto ronco, estreñimiento, somnolencia y problemas de alimentación El diagnóstico clínico es difícil por
lo que se realiza mediante la prueba de tamizaje neonatal. El tratamiento precoz debe de instalarse para
evitar deterioro cognitivo.
b. Cretinismo: aparecen rasgos físicos del cretinismo -> talla baja, rasgos toscos, lengua prominente, nariz
chata, separación de los ojos, escases de vello, sequedad de la piel, abdomen prominente, retraso en
edad ósea, alteración del desarrollo mental y retraso de la dentición.
c. Hipotiroidismo en el adulto: fatiga, letargia, estreñimiento, intolerancia al frío, rigidez y contractura
muscular, síndrome del túnel del carpo, trastornos menstruales. Hay deterioro de las actividades
mentales con bradipsiquia, bradilalia, hay movimientos involuntarios, pérdida del apetito y pérdida de
peso.
d. Mixedema: si el cuadro evoluciona, aparece amimia, palidez y frialdad de la piel, escasez de vello, edema
periorbitario y macroglosia. Puede haber cardiomegalia y derrame pericárdico, íleo adinámico,
megacolon y obstrucción intestinal.
e. Coma mixedematoso: si el paciente con hipotiroidismo grave no se trata, puede desarrollar un cuadro
grave con estupor e hipotermia, que puede ser mortal. La causa más frecuente es la exposición al frío,
la cirugía en paciente mal tratado o un incorrecto tratamiento, también puede ser por mal apego
terapéutico (suspensión brusca).
Diagnóstico: la determinación aislada más útil es la de concentración de TSH: aumentada en el primario y
normal o baja en el hipofisario (en este último se toma en cuenta T4L).
Es característico aumento del colesterol sérico, CPK, LDH y TGO/AST.
El hipotiroidismo subclínico es una situación en la que la T4L y T3 son normales, pero la TSH en suero está
elevada. Se debe de tratar en: mujeres embarazadas/deseos de embarazo, niños y adolescentes y TSH >
10 uU/ml. NO se debe de tratar en ancianos o cardiópatas.
Tratamiento: en la actualidad se dispone de hormonas sintéticas para el tratamiento del hipotiroidismo:
levotiroxina (L-T4) y liotironina (L-T3). EL preparado más utilizado es la levotiroxina por ser uniforme y de
larga vida media.
Se debe instaurar el tratamiento de forma progresiva en pacientes con cardiopatía y ancianos para evitar
desencadenar angina.
La dosis diaria de inicio en el adulto suele ser de 50 ug/día a no ser que exista cardiopatía de base o sea
anciano, donde se recomienda iniciar con 12.5 ug/día. La dosis se aumenta 12.5-50 ug cada cuatro
semanas hasta obtener la dosis definitiva.
La determinación de TSH es el parámetro más útil para el control del tratamiento del hipotiroidismo primario.
Durante el embarazo los requerimientos diarios aumentan entre un 30-50% después de las 4-6 semanas
de gestación y el objetivo del tratamiento es mantener TSH < 2.5 uU/día
En el caso del coma mixedematoso, el hipotiroidismo requiere tratamiento inmediato. Está indicada la
utilización de L-T4 intravenosa asociada a hidrocortisona.
Hipertiroidismo: es una situación clínica y analítica que resulta del efecto de cantidades excesivas de
hormonas tiroideas. El término tirotoxicosis suele tomarse como sinónimo.
La prevalencia del hipertiroidismo en la población general es de alrededor del 1%.
Etiología: la enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo en el adulto y
especialmente en mujeres. Se trata de una enfermedad multisistémica de origen autoinmunitario que se
caracteriza por hipertiroidismo, bocio difuso y signos extratiroideos (oftalmopatía y dermopatía). Para su
diagnóstico clínico es necesario todas las características clínicas. En suero suele existir anticuerpos

estimulantes de la tiroides, que son capaces de interaccionar con el receptor de TSH e inducir una respuesta
biológica -> se denomina TSI o TSAb. Se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes.
El bocio multinodular tóxico es la causa más frecuente de hipotiroidismo en el anciano. La forma más
característica de presentarse es la de un bocio multinodular de larga evolución que desarrolla clínica de
tirotoxicosis. Algunos nódulos tiroideos pueden derivar de folículos con capacidad autónoma de síntesis,
por lo que existeuna tiroides con varios nódulos calientes en la gammagrafía.
El adenoma autónomo hiperfuncionante ocurre en un 20% de los pacientes con adenomas tiroideos.
Fenómeno de Jod-Basedow: la administración de yodo en sus diversas formas a pacientes que presentan
nódulos con capacidades de funcionamiento autónomo puede desencadenar también un hipertiroidismo.
El mecanismo parece relacionado con el aumento de la producción hormonal en los nódulos tiroideos con
gran capacidad de síntesis.
La mola hidatiforme y el coriocarcinoma liberan grandes cantidades de GCH -> la GCH es un estimulador
débil del tejido tiroideo, que actúa activando al receptor de TSH.
El hipertiroidismo por amiodarona suele deberse al alto contenido de iodo en su molécula. La administración
de este fármaco se ha asociado a la producción de hipotiroidismo, bocio e hipertiroidismo. La inducción de
la tirotoxicosis puede ser por hiperfunción o por tiroiditis ocasionadas por la amiodarona.
Manifestaciones clínicas:
a. Generales: la tirotoxicosis condiciona un estado catabólico con incremento en el consumo de oxígeno y
aumento del tono simpático. El paciente presenta aspecto pletórico con nerviosismo, debilidad, labilidad
emocional, disminución del rendimiento, sudoración excesiva e intolerancia al calor. Hay aumento del
tránsito intestinal con aumento de deposiciones, el apetito está incrementado y hay pérdida de peso.
Las hormonas tiroideas tienen efecto cronotrópico e inotrópico positivo e incrementan la demanda
periférica de oxígeno por el estado catabólico. Puede aparecer taquicardia sinusal, fibrilación auricular,
taquicardia supraventricular y extrasístoles ventriculares.
La alteración del metabolismo óseo provoca hipercalciuria y ocasionalmente hipercalcemia. Puede
causar reducción de la masa ósea. A nivel neuromuscular causa debilidad, miopatía, temblor fino,
mioclonías, coreoatetosis e hiperreflexia.
A nivel cutáneo, el hipertiroidismo cursa con prurito, mixedema localizado o pretibial (Graves),
acropaquías, alopecia y alteraciones del lecho ungueal (onicólisis).
b. Hipertiroidismo apático: forma frecuente de manifestación en adultos mayores. El paciente presenta
pérdida de peso, debilidad, depresión, lentitud mental, apatía y síntomas cardiovasculares en ausencia
de los signos de hiperactividad. Se debe descartar hipertiroidismo en todo paciente con insuficiencia
cardíaca o arritmias auriculares.
c. Enfermedad de Graves: existe un bocio característicamente difuso, esponjoso a la palpación y gran
vascularización con frémito palpable y soplo sistólico. Suele tener mixedema pretibial por acumulación
de mucopolisacáridos, se manifiesta con placas rojizas-marrón-amarillas que no dejan fóvea y son
indoloras.
Diagnóstico:
Laboratorial:
a. Determinación de TSH: es la prueba de laboratorio más importante. Los niveles de TSH se encuentran
suprimidos en el hipertiroidismo por la acción de las hormonas tiroideas sobre la célula tirotropa
hipofisaria (retroalimentación negativa).
b. Determinación de niveles séricos de hormonas tiroideas: la confirmación diagnóstica requiere la
medición de los niveles de T4 libre.
Etiológico:
a. Gammagrafía: prueba útil para el diagnóstico del bocio multinodular tóxico y del adenoma tóxico además
de permitir diferenciarlas de la enfermedad de Graves. En el bocio multinodular hay múltiples nódulos
en diversos estados funcionales (calientes, templados y fríos) y en el adenoma tóxico hay un solo nódulo
que acumula el trazador y borra el resto de la glándula.
b. Autoanticuerpos: en la actualidad son considerados de utilidad clínica los anticuerpos antitiroglobulina,
antiperoxidasa y los que van contra el receptor de TSH (TSI). Los TSI son marcadores de la enfermedad
de Graves. Los anti-TG y anti-TPO son marcadores de autoinmunidad que pueden presentarse en otras
enfermedades autoinmunes.
Diferencial:
a. Resistencia periférica a las hormonas tiroideas: síndrome de Reffetof. Se debe a mutaciones en los
genes de la subunidad B de los receptores de hormonas tiroideas. Se trata de una enfermedad
autosómica dominante que se caracteriza por niveles elevados de hormonas tiroideas con una falta de
supresión adecuada de TSH (normal o alta). La clínica es variable y puede consistir en signos de
hipertiroidismo leve.
Tratamiento:
Farmacológico:
a. Antitiroideos: también llamados tionamidas (metimazol, carbimazol y propiltiouracilo). Son capaces de
inhibir la síntesis de hormonas tiroideas mediante la inhibición de la acción de la peroxidasa tiroidea. El
PTU además inhibe la conversión periférica (Inhibe las desyodasas).
Una reacción grave es la agranulocitosis, otras son la eritrodermia, el rash y la hepatitis.
b. Coadyuvantes: los b-bloqueadores son útiles para la sintomatología adrenérgica. El yoduro inorgánico
produce un llamativo y rápido alivio en el paciente hipertiroideo (solución de Lugol, crisis tirotóxica). Los
esteroides en dosis altas inhiben la conversión periférica de T4 a T3, generalmente se usan en crisis
tirotóxica.
c. Yodo radiactivo: el isotopo más utilizado en el tratamiento es el I131. Mecanismo de acción: es captado
por células tiroideas, donde la radiación emanada de su desintegración produce un efecto de lesión
celular, con la consiguiente reducción de la cantidad de tejido tiroideo funcionante. El objetivo es destruir
cantidad suficiente de tejido tiroideo. Preparación: se suele recomendar un período previo con
antitiroideos (al menos 1 mes) con el objetivo de normalizar la función tiroidea antes del tratamiento
con radioyodo especialmente en pacientes ancianos. El efecto de destrucción glandular puede tardar
entre 3-12 meses. Efectos adversos: son la persistencia del hipertiroidismo y desarrollo de
hipotiroidismo. Contraindicaciones: está contraindicado en embarazadas y lactancia y en la sospecha
de malignidad.
Quirúrgico: la tiroidectomía subtotal o casi total son las técnicas de elección terapéutica en hipertiroidismo
en EG y BMNT. En el tratamiento preoperatorio de la tiroides es frecuente la utilización de Lugol porque
ayuda a controlar el hipertiroidismo y disminuye la vascularización de la glándula.
Las complicaciones derivadas de la intervención incluyen: daño al nervio laríngeo recurrente, sangrado
masivo, hipoparatiroidismo y el hipotiroidismo permanente.
Formas especiales:
a. Enfermedad de Graves: el tratamiento de elección son los antitiroideos durante períodos prolongados.
Si hay fallo de control con antitiroideos se utiliza la cirugía.
b. BMNT: el tratamiento de elección es radioyodo, dada la edad avanzada de los pacientes que lo
presentan.
c. Adenoma tóxico: el tratamiento de elección consiste en administración de radioyodo.
d. Crisis cardíaca: el tratamiento de una descompensación cardiológica (arritmias tipo FA) en paciente con
tirotoxicosis incluye: antitiroideos, digitálicos y antagonistas adrenérgicos si no hay insuficiencia
cardíaca.
e. Crisis tirotóxica: se caracteriza por irritabilidad, delirium o coma, fiebre, taquicardia, hipotensión, vómitos
y diarrea. El tratamiento va a medidas de soporte + alivio de la tirotoxicosis -> dosis grandes de
antitiroideos, yodo (Lugol), b-bloqueadores y dexametasona en dosis altas.
Tiroiditis: son un conjunto heterogéno de procesos de etiología y características clínicas diversas.
1. Tiroiditis aguda bacteriana (piógena/supurativa). Es muy raro. Se produce por extensión de una infección
de otra localización o por la entrada directa. Se manifiesta por dolor, calor y tumefacción local, así como
síntomas generales de infección. Se trata con antibiótico y drenaje si hay colecciones. Los gérmenes
implicados son: S. aureus, estreptococo hemolítico y neumococo. En pacientes con SIDA puede ser por
pneumocystis.
2. Tiroiditis subaguda viral (Quervain/células gigantes): los síntomas tiroideos suelen aparecer después de
una IVRA y se caracterizan por malestar general, febrícula y dolor, generalmente unilateral sobre la
tiroides o hacia oídos/mandíbula. A la exploración la tiroides está aumentada de tamaño. Hay aumento
de VSG, inicialmente fase de hipertiroidismo y después de hipotiroidismo. Evoluciona en varios meses y
se produce recuperación completa de la función tiroidea.
3. Tiroiditis linfocitaria con tirotoxicosis transitoria: es más frecuente en las mujeres. Suele tener
manifestaciones de hipertiroidismo leves. A la palpación la glándula está aumentada de tamaño,
indolora y de consistencia aumentada. Su etiología es desconocida, aunque se cree que tiene papel de
autoinmunidad.
4. Tiroiditis de Hashimoto (linfocitaria crónica o bocio linfoide): es un proceso inflamatorio crónico en el
que intervienen factores autoinmunes. El bocio es su principal manifestación. Suele ser asimétrico,
elástico y con aumento del lóbulo piramidal. AL comienzo, la reserva tiroidea suele estar intacta o
mostrar hipotiroidismo subclínico. En fases crónicas se desarrolla hipotiroidismo franco. Existen títulos
elevados de anticuerpos anti-TPO. En su histología hay células epiteliales con alteraciones oxífilas en el
citoplasma. Hay infiltración linfocitaria en la glándula y presencia de anticuerpos antitiroideos (anti-TG y
anti-TPO). Suele asociarse a otras enfermedades. Algunos pacientes desarrollan tirotoxicosis en fases
iniciales por títulos elevados de TSI (Hashitoxicosis). Está indicado el tratamiento con levotiroxina.
5. Tiroiditis fibrosante (Riedel): trastorno inflamatorio raro y de etiología desconocida. Se presenta con
síntomas de presión y a la exploración hay una glándula aumentada de tamaño, dura e inmóvil. Se puede
asociar a fibrosis del mediastino y retroperitoneal. El diagnóstico diferencial se debe establecer con las
neoplasias de la tiroides, y si hay síntomas compresivos el tratamiento es quirúrgico.
Tumores malignos de la tiroides: los carcinomas de tiroides en la población representan un 5% de los
pacientes con un nódulo y en los pacientes con BMN 5% por cada nódulo.
Clasificación:
a. Tumores metastásicos: la tiroides es una localización frecuente de metástasis. Por frecuencia:
melanoma, pulmón, mama y esófago.
b. Linfoma tiroideo: representa <5% de los tumores tiroideos. La forma más frecuente es el linfoma B
difuso de células grandes. Se puede asociar a pacientes con Hashimoto o anticuerpos anti-TPO. Se trata
con quimioterapia y radioterapia. La cirugía se reserva para los linfomas completamente resecables con
mínima morbilidad.
c. Carcinoma medular de tiroides: la lesión se origina sobre las células C parafoliculares y produce
calcitonina. Puede ser esporádico o aparecer en contexto de una NEM tipo 2ª o 2B. Suelen existir
adenopatías, tiene tendencia a calcificarse y presenta metástasis a pulmón, hígado, hueso y SNC.
Diagnóstico: en su histología se caracteriza por acúmulos de células C junto con amiloide. Hay
positividad para cromogranina A, calcitonina y CEA (sirven para detectar enfermedad residual post-
tratamiento). Siempre se debe realizar determinación de catecolaminas o metanefrinas en orina para
descartar asociación a feocromocitoma. Tratamiento: el de elección es la cirugía (tiroidectomía total con
linfadenectomía cervical), siempre descartando previamente la presencia de feocromocitoma. La
radioterapia y la quimioterapia tienen papel paliativo en el manejo de la enfermedad residual.
Tumores del epitelio folicular:
1. Carcinoma papilar: es el tumor tiroideo más frecuente (70%) y el de mejor pronóstico. Es una lesión de
crecimiento lento que se propaga a través de la cápsula tiroidea hacia estructuras vecinas del cuello,
sobre todo ganglios linfáticos, es rara la diseminación hematógena. Es el que más aparece relacionado
con la radiación craneocervical durante la infancia. Se caracteriza por papilas recubiertas de células
atípicas. Es rara, pero diagnóstica, las calcificaciones en grano de arena o cuerpos de psamoma.

2. Carcinoma folicular: representa el 15-20% de los tumores tiroideos. Se asemeja al epitelio tiroideo
normal, es encapsulado y sólo se diferencia del adenoma benigno por la invasión de la cápsula o
vascular. Se propaga por vía hematógena a pulmón, hueso o SNC.
3. Carcinoma anaplásico: representa el 5% de los carcinomas tiroideos. Lesión de aparición tardía 6-7
década. Es de crecimiento rápido, invade y comprime estructuras vecinas y puede ulcerar la piel. A pesar
de la cirugía radical, el pronóstico es muy desfavorable con una supervivencia de meses.
Diagnóstico: el diagnóstico de cáncer de tiroides se inicia con la evaluación del nódulo tiroideo. Hallazgos
que sugieren malignidad: crecimiento rápido de la lesión, fijación a estructuras adyacentes, parálisis de
cuerdas vocales, adenopatías, síndrome de Horner, radiación en la infancia, antecedentes familiares.
La presencia de nódulos tiroideos es frecuente en la población general. Dado un nódulo tiroideo, la
frecuencia de malignidad es baja, en torno al 5-6% de los casos.
La prueba que ofrece la mayor rentabilidad es la punción-aspiración del nódulo con aguja fina (BAAF) y
constituye el primer paso sobre el que se sustenta la actitud ante un nódulo tiroideo solitario. Permite
diferenciar de forma fiable los nódulos malignos de los benignos.
Otras pruebas:
a. Gammagrafía: la demostración de un nódulo frío en la gammagrafía (hipocaptante) constituye un
parámetro sugestivo de carcinoma, aunque solo el 20% de los nódulos fríos son malignos. Las lesiones
calientes raramente son malignas.
b. Ultrasonido: los nódulos mixtos o sólidos sugieren tumor, los quísticos sugieren lesión benigna. Signos
ecográficos de sospecha de malignidad son: microcalcificaciones, hipoecogenicidad, presencia de halo
irregular y el incremento de la vascularización.
c. Pruebas de laboratorio: carecen de utilidad en la diferenciación de los nódulos tiroideos malignos y
benignos. Las hormonas tiroideas suelen ser normales.
Tratamiento y seguimiento:
1. La cirugía siempre es el tratamiento quirúrgico de elección: tiroidectomía total cuando la BAAF es
maligna. Si la BAAF es dudosa, folicular o no concluyente con factores de riesgo se realiza
hemitiroidectomía con ismectomía, realizando biopsia de la pieza quirúrgica.
La linfadenectomía se acepta que: se realiza en caso de carcinoma papilar >4 cm o extensión
extratiroidea, central terapéutica si hay afectación ganglionar clínica o radiológica.
2. Tratamiento supresor con L-T4: los carcinomas operados deben recibir tratamiento con hormona tiroidea
en dosis suprafisiológicas con el objetivo de suprimir la TSH. Generalmente se logra con 150-200 ug/día
de levotiroxina. Este tratamiento debe interrumprise antes de la realización de rastreos con radioyodo o
tratamiento ablativo.
3. Radioyodo: después del tratamiento quirúrgico inicial se recomienda la ablación de los restos tiroideos
con radioyodo en hipotiroidismo o bajo estímulo con rhTSH.
4. Seguimiento: se deben hacer determinaciones de tiroglobulina. La presencia de TG detectable en
supresión obliga a realizar pruebas de imagen. La existencia de niveles superiores a 2 ng/ml en situación
de hipotiroidismo o tras la administración de rhTSH sugieren la presencia de cáncer residual. Es obligado
determinar los niveles de anticuerpos anti-TG dado que su positividad puede interferir con la
interpretación de las cifras de tiroglobulina.
5. Otros datos: en los pacientes con carcinoma folicular, el tratamiento debe ser más agresivo. Se debe
realizar seguimiento radiológico periódico por su tendencia a hacer metástasis (buscar enfermedad
residual con USG cervical, TAC, RMN, PET).
6. En los últimos años se ha encontrado beneficio del tratamiento de quimioterapéuticos inhibidores de la
tirosina cinasa en el manejo de los carcinomas del epitelio tiroideo refractarios a las terapias normales.
7. La radioterapia extensa puede indicarse en casos de metástasis concretas, como hueso, en caso de ser
dolorosas o suponer riesgo neurológico importante (como las metástasis vertebrales).

4. SUPRARRENALES
Síndrome de Cushing: son un conjunto de signos y síntomas derivados de una producción excesiva de
glucocorticoides (endógeno) o a la administración mantenida de glucocorticoides (exógeno).
Etiología:
a. Síndrome de Cushing exógeno: la causa más frecuente es la administración Iatrógena de esteroides.
Los pacientes presentan fenotipo Cushing (cara de luna llena, obesidad troncular, estrías, equimosis).
Los niveles de ACTH están suprimidos y su diagnóstico se realiza con anamnesis detallada.
b. Síndrome de Cushing endógeno: comprende tres trastornos.
1. Enfermedad de Cushing (65-70%): causada por tumor hipofisario secretor de ACTH (90%
microadenoma).
2. Síndrome de Cushing ectópico (15%): consiste en una producción autónoma de ACTH/CRH a partir
de tumores no hipofisarios. Los más frecuentes son los carcinomas pulmonares de células
pequeñas, seguidos de los carcinoides de pulmón, los feocromocitomas, timomas, páncreas y de
tiroides.
3. Síndrome de Cushing suprarrenal (15-20%): está causado por un tumor suprarrenal (adenoma,
carcinoma o hiperplasia) y se asocian a niveles de ACTH suprimidos. Es el más frecuente en la
infancia.
a. Síntomas: obesidad, irregularidad menstrual, hirsutismo, alteraciones psiquiátricas y debilidad
muscular.
b. Signos: obesidad, plétora facial, facies de luna llena, hipertensión, hematomas y fragilidad capilar,
estrías rojo-vinosas, edema de miembros inferiores, miopatía proximal e hiperpigmentación.
c. Otros: alteración del metabolismo de carbohidratos (DM e IGA), osteoporosis y nefrolitiasis.
Las características clínicas que presentan mayor especificidad son la plétora, la fragilidad capilar, la
debilidad muscular, las estrías rojo-vinosas y en los niños la ganancia de peso con retraso en la velocidad
de crecimiento.
En el Cushing ectópico las alteraciones como diabetes e HAS son más marcadas. La evidencia de virilización
es más frecuente en el carcinoma suprarrenal.
Diagnóstico:
Diagnóstico de laboratorio:
1. Aumentan los niveles plasmáticos y urinarios de cortisol de forma variable; en el ectópico están
disminuidos.
2. En el carcinoma suprarrenal es frecuente la elevación de andrógenos fundamentalmente el DHEA-S en
plasma.
3. Frecuente la leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia y la hiperglucemia/diabetes franca.
4. La presencia de hipocalemia es típica del Cushing ectópico (carcinomas suprarrenales que producen
alto cortisol y/o aldosterona).
Diagnóstico bioquímico: es la primera etapa en la confirmación, la segunda es el etiológico de localización.
Sea cual sea la causa del exceso, siempre se encontrará una excreción aumentada de cortisol, abolición de
su ritmo circadiano y una ausencia de la inhibición de la secreción de cortisol al administrar dosis bajas de
glucocorticoides.
Se realizan varias pruebas y el diagnóstico se confirma al presentar dos inequívocamente positivas:
1. Cortisoluria en 24 horas: se considera positiva cuando es mayor del límite normal. Se debe obtener
muestra de dos días diferentes. Tiene mayor sensibilidad en niños que en adultos.
2. Prueba de supresión con dosis baja de dexametasona (supresión nocturna con 1 mg de dexametasona
(Nugent) y prueba larga de supresión débil con 2 mg (Liddle)): en el primero se administra 1 mg de
dexametasona entre las 23-24 horas del día previo y se determina el cortisol a la mañana siguiente en
ayunas. La falta de supresión por debajo de 1.8 ug/dl hace esta prueba positiva.
La prueba larga consiste en administrar 0.5 mg cada 6 horas por 2 días con determinación de cortisol
entre las 2-6 horas de la última administración.
3. Cortisol en saliva: se realiza entre las 23-24 horas y se debe de determinar en dos días diferentes. Su
elevación por encima del límite se ha mostrado útil en el diagnóstico de Síndrome de Cushing
En los pacientes en los que existan resultados equívocos y se persista con la sospecha clínica elevada se
realizan las pruebas de segunda línea (suelen requerir hospitalización):
4. Cortisol sérico nocturno: entre las 23-24 horas debe de estar suprimido. La comprobación de este hecho
descarta el síndrome, si no hay supresión es positiva.
5. Prueba combinada de supresión con 2 mg de DXM + estímulo con CRH: se determina el cortisol tras la
administración de CRH a las dos horas del test de Liddle clásico
Diagnóstico etiológico:
1. El primer paso debe ser, en todos los casos, proceder a la separación entre Cushing ACTH-dependiente
(central o ectópico) y el Cushing ACTH-independiente (suprarrenal). Si la ACTH es < 5 pg/ml es un
Cushing independiente y se procede a realizar prueba de imagen suprarrenal. Si > 20 pg/ml es
dependiente.
2. Protocolo de Liddle: se realiza con 2 mg de DXM cada 6 horas durante 48 horas. La supresión del cortisol
en orina de 24 horas > 50% sugiere enfermedad de Cushing y una supresión > 90% es ALTAMENTE
sugerente.
3. Prueba de valoración del eje: prueba de CRH. Se basa en la administración de CRH intravenosa y
determinando ACTH y cortisol plasmático posteriormente. Una respuesta positiva (aumento de ACTH y
cortisol) ocurre en los pacientes con disfunción hipotalámica o tumor hipofisario productor de ACTH.
En caso de prueba positiva de supresión alta se debe realizar RMN hipofisaria.
4. Cateterismo de senos petrosos inferiores: nos ayuda a discernir el Cushing central del ectópico, en los
casos en los que no es posible visualizar el tumor en la RMN (microadenomas muy pequeños).
5. Pruebas de imagen: para buscar el tumor responsable de secreción de cortisol, ACTH o CRH. La RMN es
de elección en tumores hipofisarios (contrastada con gadolinio), TAC de corte fino es de elección en
Cushing ACTH-independiente para valoración de glándulas suprarrenales, RMN abdominal en casos de
Cushing adrenal, octreo-scan gammagrafía y busca en tumores ectópicos que expresan receptores para
somatostatina.
Diferenciación entre el Cushing leve y el Pseudocushing puede ser difícil. Estos pacientes presentan
ausencia de supresión de cortisol sérico. Los estados de pseudocushing mas relevantes son: obesidad
grave, depresión, alcoholismo crónico y enfermedades con gran estrés. No suelen mostrar las alteraciones
cutáneas y musculares. Para diferenciación se realiza la prueba de supresión con 2mg de DXM y
estimulación posterior con CRH donde ninguno se suprime adecuadamente.
Tratamiento:
a. Neoplasias suprarrenales: el tratamiento de elección es el quirúrgico. En el caso del adenoma, se
produce curación. Los pacientes con carcinoma tienen elevada mortalidad a pesar del tratamiento
quirúrgico y suelen hacer metástasis a hígado y pulmón.
b. Síndrome de Cushing ACTH-dependiente: los tumores productores de ACTH de origen hipofisario se trata
con extirpación quirúrgica por vía transesfenoidal. La radioterapia es útil en los casos en los que se
alcanza curación tras la cirugía transesfenoidal. En el Cushing ectópico se debe extirpar el tumor
primario si es posible.
c. Cuando el tratamiento etiológico no es posible o no ha sido efectivo, es necesario recurrir a la
suprarrenalectomía médica (mitotano) o a los inhibidores de la síntesis de cortisol (ketoconazol,
aminoglutetimida o metopirona). El etomidato da un control al inhibir la conversión de 11-desoxicortisol
a cortisol de manera rápida en ingresados. El control de hipercortisolismo está indicado en formas
graves antes de la cirugía.
d. Ocasionalmente, se precisa de suprarrenalectomía quirúrgica bilateral cuando los tratamientos
definitivos (cirugía o radioterapia) fallan o se desarrollan efectos adversos a los fármacos anteriores.
Insuficiencia suprarrenal: la insuficiencia suprarrenal puede estar causada por ->
- Enfermedad a nivel suprarrenal que destruya >90% de la glándula (enfermedad de Addison).
- Enfermedad hipotalámica/hipofisaria que ocasione déficit de ACTH o CRH (aislada o hipopituitarismo).
- Supresión prolongada del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal por administración exógena de esteroides.
Etiología: en la actualidad la enfermedad subyacente más común en los casos de insuficiencia suprarrenal
primaria es la adrenalitis autoinmunitaria (> 70% de los casos). Puede aparecer sola o asociada a otras
endocrinopatías, estos pacientes presentan anticuerpos antisuprarrenales (anti-21-hidroxilasa).
La tuberculosis suprarrenal era la causa más frecuente de insuficiencia en el pasado, hoy solo es
responsable del 10-20%. En pacientes con SIDA puede existir adrenalitis infecciosa por CMV, MAC,
criptococos y sarcoma de Kaposi.
- En ambas formas existe astenia, debilidad progresiva, hipoglucemia, pérdida de peso, malestar
gastrointestinal (dolor abdominal, náuseas y vómitos).
- La enfermedad primaria incluye afectación del tejido secretor mineralocorticoide, que ocasiona
hipoaldosteronismo con pérdida de sodio, hiperkalemia, avidez por la sal, hipotensión ortostática y
acidosis metabólica leve.
- La falta de cortisol produce un aumento compensatorio de ACTH y sus péptidos, dando lugar a
hiperpigmentación mucocutánea (labios, áreas de presión, pliegues, nudillos, codos, rodillas y
cicatrices).
- Crisis suprarrenal (insuficiencia suprarrenal aguda): la causa más frecuente es la supresión brusca de
un tratamiento corticoideo prolongado. La segunda más frecuente es la aparición concomitante de una
situación de estrés en el contexto de una IS ya diagnosticada. En ocasiones, se produce destrucción
hemorrágica de las glándulas suprarrenales (por septicemia por pseudomonas o menigococemia;
síndrome de Waterhouse-Friederichsen). La clínica incluye: fiebre elevada, deshidratación, náuseas,
vómitos e hipotensión.
Diagnóstico: los niveles basales de cortisol y aldosterona en sangre y orina son inferiores a lo normal. La
concentración de ACTH se eleva en la IS primaria y está reducida o inapropiadamente normal en la IS
secundaria.
Clásicamente, se exige una prueba de estimulación para el diagnóstico.
Diagnóstico de la IS primaria: en la enfermedad de Addison existe una destrucción de todas las zonas de la
corteza suprarrenal. Esto causa disminución de glucocorticoides, andrógenos y mineralocorticoides. Se
utilizan:
- Cortisol plasmático basal: medición entre las 8-9 am en dos días diferentes. Si < 3.5 ug/dl se
diagnostica.
- Prueba de estimulación con 250 ug de ACTH: la respuesta es normal cuando el cortisol plasmático, a
los 30-60 minutos, se eleva por encima de 18 ug/dl. Es la prueba de referencia o gold estándar en la IS
primaria.
Diagnóstico de la IS secundaria:
- Cortisol plasmático basal: medición entre las 8-9 am en dos días diferentes. Si < 3.5 ug/dl se
diagnostica.
- Prueba de estimulación con ACTH: en la IS secundaria el cortisol no responde, pero la aldosterona
muestra una respuesta normal (elevación de > 5 ng/dl tras ACTH).
- Hipoglucemia insulínica: si el panhipopituitarismo es claro y los niveles de cortisol basal no descartan IS
secundaria, la hipoglucemia insulínica está indicada.
Tratamiento: los pacientes con enfermedad de Addison requieren reposición de glucocorticoides y de
mineralocorticoides.
- Se utilizan esteroides de vida media-corta o media: cortisona, hidrocortisona o prednisona.
- Se debe agregar fludrocortisona para restituir el efecto mineralocorticoide.
- Las complicaciones del tratamiento glucocorticoide son raras a excepción de la gastritis. El tratamiento
mineralocorticoide puede presentar hipocalemia, edema, HAS, cardiomegalia e ICC.
- Educación: todos los pacientes deben recibir educación acerca de la enfermedad. Deben recibir dosis
suplementarias antes de las cirugías y de las extracciones dentales. En situaciones de estrés es
necesario elevar la administración hasta 10 veces su dosis habitual.
- Los pacientes con IS secundaria no requieren mineralocorticoides. El tratamiento glucocorticoide es
igual que en la primaria.
- Crisis suprarrenal: reposición de los niveles circulantes de glucocorticoides, déficit de sodio y de agua.
Se administra un bolo inicial de 100 mg IV de hidrocortisona seguido de infusión a 10 mg/h o bolos de
100 mg/6-8 horas. La repleción de agua se realiza con mixta o fisiológica en varios litros.
Hiperaldosteronismo: el hiperaldosteronismo primario (HAP) se produce por un exceso de secreción
autónoma de aldosterona por la glándula suprarrenal. Su prevalencia es de 10% en pacientes con
hipertensión arterial.
Etiología:
a. Hiperaldosteronismo primario: existen cinco causas -> 1) Adenoma suprarrenal productor de
aldosterona (síndrome de Conn; forma más prevalente), 2) Hiperplasia micronodular suprarrenal
bilateral, 3) Hiperplasia suprarrenal unilateral, 4) Familiar o síndrome de Sutherland, rara y 5) Carcinoma
suprarrenal productor de aldosterona (muy raro).
b. Hiperaldosteronismo secundario: el denominador común es una producción aumentada de renina por
el riñón.
c. Otras causas: con niveles de aldosterona disminuidos -> síndrome de Liddle, tumores DOCA, HSC.
Cuadro clínico: la mayoría de los cambios clínicos y analíticos del HAP son secundarios al efecto de la
aldosterona en el transporte de sodio, agua y potasio. La HAS es el hallazgo predominante y universal
(reabsorción aumentada de sodio y agua), la hipocalemia es significativa y aparecen debilidad muscular,
fatiga, calambres y en casos graves parálisis.
La HAS don daño a órgano blanco es más frecuente en pacientes con HAP.
Diagnóstico: dentro del diagnóstico del hiperaldosteronismo primero hay que determinar a quién realizar el
cribado mediante el cociente de aldosterona plasmática/actividad de renina plasmática, y luego proceder
al diagnóstico diferencial del primario con secundario y otros estados.
Diagnóstico bioquímico del HAP:
- Suspender tratamiento anti-HAS 1 mes antes. Si se precisa antihipertensivo dar: prazosina, dozasozina,
hidralazina.
- Relación aldosterona plasmática/actividad de renina plasmática: > 20 se considera prueba de
escrutinio positiva y es necesario confirmación bioquímica del hiperaldosteronismo.
Confirmación bioquímica:
- Infusión de solución salina fisiológica: la supresión correcta de aldosterona excluye el diagnóstico.
- Prueba de captopril: la inhibición de la ECA disminuye aldosterona en sanos, en HAP no se disminuye.
- Pruebas de supresión con fludrocortisona.
- Prueba con sobrecarga oral de sodio.
Diagnóstico etiológico:
- TAC abdominal: realizarla siempre tras diagnóstico bioquímico. Es superior a la RMN. Los adenomas
unilaterales secretores de aldosterona (síndrome de Conn) suelen ser de pequeño tamaño < 2 cm.

- Cateterismo de venas suprarrenales: es la mejor prueba, pero es invasiva. Se realiza si el paciente es
candidato a cirugía. Algunos la reservan para lesiones < 1 cm.
En el hiperaldosteronismo secundario la producción aumentada de aldosterona se produce en respuesta a
activación del eje RAA. Esta activación se produce en múltiples situaciones clínicas: insuficiencia cardíaca,
hepatopatías, síndrome nefrótico y tumores productores de renina. El diferencial con HAP se realiza
midiendo los niveles de renina.
Tratamiento: la HAP por adenoma se trata mediante la extirpación quirúrgica de este por vía laparoscópica.
Los pacientes que se niegan o está contraindicada la cirugía se tratan con restricción de sodio y
antagonistas del receptor de aldosterona (espironolactona o eplerenona).
En el HAP por hiperplasia suprarrenal bilateral, el tratamiento de elección es farmacológico. La cirugía solo
se indica cuando la hipocalemia no se logra controlar con medicamentos.
Hipoaldosteronismo: los pacientes con hipoaldosteronismo se caracterizan por hiperpotasemia que suele
empeorar en las situaciones de restricción salina, ya que son incapaces de aumentar la secreción de
aldosterona.
El déficit aislado de la síntesis de aldosterona con producción normal de cortisol puede aparecer asociado
a: déficit de renina o hiporreninismo, defectos enzimáticos suprarrenales hereditarios, extirpación
quirúrgica en síndrome de Conn, administración prolongada de heparina y en pacientes críticamente
enfermos con hipoaldosteronismo hiperreninémico.
- Hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular renal tipo IV): se asocia a un déficit de producción
de renina. Puede aparecer en amiloidosis, LES, mieloma, SIDA, AINES, pero la causa más común es la
nefropatía diabética (75%). Se caracteriza por hiperpotasemia y acidosis metabólica desproporcionada
al grado de insuficiencia renal. El diagnóstico se realiza demostrando la incapacidad de la renina y
aldosterona para aumentar tras los cambios posturales y tras la depleción de volumen (deambulación
+ furosemida).
El tratamiento cuando la hipercaliemia es significativa depende de la TA. Si es hipertenso se usa
furosemida. Si es normotenso se usa fludrocortisona.
Incidentalomas suprarrenales: las técnicas de imagen han puesto en manifiesto de forma accidental
muchas masas suprarrenales (Incidentalomas).
- Primero se debe comprobar si es funcionante o no. Se analizan los datos clínicos y se realizan pruebas
funcionales: supresión con 1 mg DXM, catecolaminas/metanefrinas, si HAS medir aldosterona/renina y
o si se sospecha carcinoma medir DHEA-S.
- El 90% de las masas encontradas son no funcionantes. Rara vez son malignas.
- Segundo se debe de descartar la malignidad. Para la malignidad de una masa no funcional se debe
acudir a las características morfológicas en la TAC y RMN: bordes, densidad, tamaño, adenopatías, flujo
arterial, captación con PET y BAAF con control radiológico.
- Las cirugías están indicadas en tumores funcionantes y en masas > 4 cm.
Hiperandrogenismo: etiología -> el hiperandrogenismo puede ser suprarrenal u ovárico. La causa más
frecuente de hiperandrogenismo en general es la de origen ovárico en el contexto del síndrome de ovario
poliquístico, se caracteriza por la presencia de hiperandrogenismo ovárico, oligomenorrea, oligoovulación-
anovulación y poliquistosis ovárica. Suele asociar alteraciones metabólicas y cutáneas por resistencia a la
insulina.
La hiperproducción de andrógenos en ocasiones se debe a trastornos parciales enzimáticos que se
presentan en la adolescencia con hirsutismo y virilización en la mujer.
Manifestaciones clínicas: el exceso de andrógenos produce hirsutismo, que debe diferenciarse de la
hipertricosis. Se cuantifica clínicamente por la escala de Ferrmina-Gallwey (Hirsutismo > 7).
Otras alteraciones son los trastornos menstruales, subfertilidad secundaria a anovulación, acné y virilización
(clitoromegalia, alopecia, agravamiento de la voz, hábito masculino).

Diferencial: el hiperandrogenismo de origen suprarrenal debe diferenciarse de otras causas de hirsutismo:
idiopático, ovárico y iatrógeno. El diagnóstico se debe diferenciar entre una producción excesiva de
andrógenos por la glándula suprarrenal y el ovario.
- La causa ovárica, más frecuente, es el ovario poliquístico. La virilización es poco frecuente. Su
diagnóstico requiere de la presencia de hiperandrogenismo clínico o bioquímico y la existencia de
oligomenorrea o anovulación.
- Los adultos con HSC de aparición tardía se caracterizan por elevación de andrógenos suprarrenales
(DHEA-S) aunque también pueden presentar elevación de la testosterona y androstenediona.
El inicio súbito de hirsutismo y virilización, así como los niveles muy elevados de andrógenos, sugieren la
presencia de una causa grave subyacente (neoplasia suprarrenal u ovárica):
- Los carcinomas virilizantes suprarrenales se caracterizan por niveles elevados de DHEA-S y precursores
de la esteroidogénesis.
- La virilización asociada a tumores ováricos se caracteriza por niveles normales de DHEA-S con niveles
muy elevados de testosterona.
Tratamiento: el tratamiento de los tumores productores de andrógenos es quirúrgico. En los pacientes con
HSC de aparición tardía, el tratamiento consiste en administrar esteroides para suprimir la secreción
aumentada de ACTH. El tratamiento del SOP depende del motivo de consulta de la paciente:
- Hirsutismo, acné o alopecia: ACOs + antiandrógenos.
- Oligomenorrea/amenorrea: ACO.
- Subfertilidad: pérdida de peso, metformina, clomifeno, estimulación ovárica.
- Alteraciones metabólicas: medidas higiénico-dietéticas y tratamiento específico si hay dislipidemias o
HAS.
Feocromocitoma: son tumores poco frecuentes que sintetizan y liberan catecolaminas, habitualmente
benignos, que proceden de las células cromafines del sistema nervioso simpático. Constituye una de las
causas tratables de HAS. Las localizaciones en cavidad toracoabdominal pero fuera de la suprarrenal se
denomina feocromocitomas extraadrenales y los derivados de tejido simpático se denomina
paragangliomas.
La mayor parte aparecen en la 4-5ta década de la vida y aproximadamente 10% aparece en niños. El 80%
de los feocromocitomas son lesiones únicas y unilaterales, el 10% son bilaterales y el 10% aparece fuera
de las glándulas suprarrenales. La malignidad tumoral de los feocromocitomas no depende de su histología
sino de su invasión y metástasis.
La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta tanto noradrenalina como adrenalina. La mayoría
de los extraadrenales secreta solo noradrenalina. El aumento de producción de dopamina y su metabolito
el ácido homovalínico pueden presentarse en los feocromocitomas malignos.
Manifestaciones clínicas: la hipertensión es la manifestación más frecuente. Alrededor del 60% tiene HAS
mantenida. La mitad de ellos presenta crisis o paroxismos hipertensivos.
Los paroxismos o crisis pueden ser frecuentes o esporádicos, los síntomas suelen ser similares en cada
crisis, y con el tiempo, aumentan de intensidad, haciéndose más frecuentes y duraderos.
Suelen aparecer de forma súbita y variable: cefalea, sudoración profusa, palpitaciones, angustia, sensación
de muerte inminente, palidez, dolor torácico y abdominal, acompañado de náuseas y vómitos. La TA se
eleva a cifras alarmantes. Las crisis suelen estar desencadenadas por actividades que se desplazan el
contenido abdominal, estrés, ejercicio, cambios posturales, maniobra de Valsalva.
Puede existir taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias supraventriculares y extrasístoles
ventriculares.
En el feocromocitoma vesical los paroxismos hipertensivos se desencadenan característicamente con la
micción. El feocromocitoma se asocia con hiperparatiroidismo en NEM 2ª y a carcinoma medular de tiroides
en NEM 2ª y 2b. También se puede asociar a neurofibromatosis y enfermedad de von-Hippel-Lindau.
Diagnóstico: se usan las catecolaminas libres y/o sus metabolitos en orina de 24 horas (metanefrinas). La
precisión diagnóstica mejora cuando se utilizan dos de las tres determinaciones.
El rendimiento diagnóstico aumenta también si la recolección de orina se realiza durante las crisis. La
utilidad de la determinación plasmática aumenta cuando se aplican agentes supresores de la actividad del
sistema nervioso (prueba de supresión con clonidina).
Localización: las técnicas de imagen más utilizadas son la TAC y la RMN abdominal (hiperintensa en T2)
que suelen detectar las lesiones abdominales. Otra prueba es la gammagrafía con MIBG (más eficaz para
feocromocitoma extraadrenal).
Tratamiento:
a. Preoperatorio: inducción de un bloqueo a-adrenérgico estable y prolongado. Se utiliza receptor a no
competitivo fenoxibenzamina al menos 10-14 días antes de la intervención. Si los paroxismos aparecen
se puede usar fentolamina IV. Los b-bloqueadores suelen utilizarse cuando se ha conseguido un bloqueo
alfa completo. Se debe administrar solución salina para prevenir hipotensión posquirúrgica.
b. Quirúrgico: la cirugía debe llevarse a cabo en centros especializados y una vez que se ha realizado en
tratamiento preoperatorio correcto. Debe existir registro continuo de TA, ECG y presión venosa central.
Los paroxismos hipertensivos suelen controlarse con fentolamina o nitroprusiato IV. Cuando hay
taquicardia o ritmo ectópico se utiliza b-bloqueadores y lidocaína. La cirugía laparoscópica actualmente
es el tratamiento de elección en feocromocitomas < 8 cm. En caso de diagnosticarlo en 1er o 2do
trimestre del embarazo -> fenoxibenzamina y extirpar el tumor, si es en 3er trimestre: cesárea electiva
y cirugía del tumor al mismo tiempo, parto puede ser peligroso. En caso de malignidad se realiza
tratamiento mantenido con bloqueadores alfa. Puede requerir quimioterapia.
5. DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es un conjunto heterogéneo de síndromes de etiopatogenia multifactorial. Es un
trastorno metabólico, fundamentalmente hiperglucemia crónica, aunque también altera metabolismo
proteico y lipídico. Tales alteraciones se deben a un déficit relativo o absoluto de insulina, junto con
alteraciones en su mecanismo de acción.
Epidemiología: es la enfermedad endocrina más frecuente y una de las principales causas de
morbimortalidad.
- La forma más frecuente es la DM tipo 2 que representa aproximadamente el 80-90% de los casos.
- La DM tipo 1 representa un 5-10% de los casos.
- Su prevalencia está aumentando de forma rápida, en parte debido a los cambios en los hábitos de vida
y a la mayor esperanza de vida de la población.
Diagnóstico: los criterios diagnósticos empleados en la actualidad son los de la OMS+FID y los de la ADA.
Son los siguientes:
1. Glucemia plasmática al azar > 200 mg/dl + clínica cardinal o crisis hiperglucémica.
2. Glucemia plasmática en ayunas > 126 mg/dl *en dos mediciones.
3. Glucemia plasmática a las 2 h de CTGO > 200 mg/dl *en dos mediciones.
4. Hemoglobina glicada > 6.5% *en dos mediciones.
Además, se han establecido dos categorías diagnósticas nuevas:
- Intolerancia a los carbohidratos: glucemia plasmática a las dos horas de la CTGO > 140 y < 200.
- Glucosa alterada en ayunas: cuando la glucemia en ayunas es entre 100-126 mg/dl.
Estas dos categorías junto con una HbA1c de 5.7-6.4 se consideran como “prediabetes” y constituyen un
factor de riesgo para el desarrollo posterior de diabetes y enfermedades cardiovasculares.
Se debe realizar en cribado de DM tipo 2 cada tres años en asintomáticas de > 45 años e
independientemente de la edad en caso de pacientes con sobrepeso u obesidad y algún otro factor de
riesgo para el desarrollo de DMT2.
Clasificación: el comité de expertos de la ADA establece la siguiente clasificación etiopatogénica de la DM2:
- Diabetes tipo 1: resultado de un déficit absoluto en la secreción de insulina debido a la destrucción de
las células b del páncreas, que se puede demostrar objetivando niveles muy bajos de péptido C. Estos
pacientes necesitan que se administre insulina para no desarrollar cetoacidosis.
- Diabetes tipo 2: forma más frecuente y aparece en sujetos que presentan resistencia a la acción
periférica de la insulina y un déficit relativo de la misma.
- Diabetes gestacional.
- Otros tipos de diabetes:
a. Defectos genéticos de la célula beta: MODY -> formas secundarias de diabetes por mutaciones de
genes que intervienen en la secreción de insulina de la célula beta. Aproximadamente un 5% de
DMT2 la tienen. Se caracterizan por un debut en edades precoces, habitualmente antes de los 25
años. Su clasificación se realiza en función del defecto genético, se han identificado seis tipos. Los
dos más frecuentes son MODY 2 y MODY 3.
b. Defectos en el ADN mitocondrial: cursan con sordera neurosensorial y defectos en la secreción de
insulina.
c. Defectos genéticos en la acción de la insulina: son mutaciones en el gen que codifica el receptor de
insulina que pueden producir insulinorresistencia severa. Se incluyen: leprechaunismo, síndrome de
Rabson-Mendenhall y el síndrome de resistencia a insulina tipo A.
d. Enfermedades del páncreas exocrino: cualquier enfermedad difusa del páncreas puede provocar
diabetes.
e. Endocrinopatías: en acromegalia, Cushing, glucagonoma, feocromocitoma e hipertiroidismo pueden
producir hiperglucemia por efecto de hormonas contrarreguladoras.
f. Diabetes mellitus asociadas a fármacos
g. Formas poco comunes: DM causada por anticuerpos anti-receptor de insulina (síndrome de
resistencia tipo B).
Patogenia:
Diabetes mellitus tipo 1: la secuencia patogénica más aceptada incluye la predisposición genética asociada
a una agresión ambiental que implica una destrucción de las células B por mecanismo autoinmunitario que
conduce a la aparición de DM.
a. Factores genéticos: el lugar genético asociado con mayor susceptibilidad para el desarrollo de DM tipo
1 es el locus HLA del cromosoma 6. Más del 90% de diabéticos tipo 1 porta el haplotipo HLA DR3-DQ2
o HLA DR4-DQ8.
b. Factores ambientales: dada la concordancia de 30-70% en monocigotos se sabe que tiene factores
ambientales. Se han señalado múltiples factores ambientales en sujetos genéticamente predispuestos:
infecciones víricas, exposición temprana a la seroalbúmina o/y caseína de la leche de vaca, cereales
antes del 3er mes, exposición a nitratos.
La activación de la inmunidad conlleva activación tanto de la celular como la humoral. En la inmunidad
celular los linfocitos T citotóxicos activados y los macrófagos infiltran los islotes pancreáticos produciendo
una insulitis. En la inmunidad humoral se conoce la existencia de diversos anticuerpos que se utilizan como
marcadores de la diabetes tipo 1. Su determinación se realiza en individuos con sospecha de DMT1 y sus
familiares para conocer el riesgo. Son:
- Anticuerpos anti-GAD: descarboxilasa de ácido glutámico. Presentes en el 70% son los más utilizados
en la clínica.
- Anticuerpos ICA: islotes pancreáticos. Presentes en el 85% de los pacientes al diagnósticos.
- Anticuerpos IAA: insulina y proinsulina. Son de aparición temprana.

- Anticuerpos anti-IA2: proteína asociada al insulinoma tipo 2. Presente en el 60% de los casos. De
aparición tardía.
- Anticuerpos anti-ZnT8: canal de zinc. Presentes en el 60-80% al momento del diagnóstico.
Diabetes mellitus tipo 2: su patogenia es compleja puesto que diferentes grados de déficit de insulina y
resistencia, provocados por factores genéticos y ambientales, provocan de diferente forma la aparición de
la enfermedad.
a. Factores genéticos: en la DMT2 existe una herencia poligénica en genes relacionados con el desarrollo
y función de la célula beta, y la liberación y acción de la insulina, junto con mecanismos ambientales.
b. Factores ambientales: la obesidad, el envejecimiento, la inactividad física y las dietas hipercalóricas son
los principales.
Su fisiopatología consiste en la asociación de dos defectos: 1) déficit en la secreción de insulina por el
páncreas y 2) resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos. La combinación de estos dos
factores termina conduciendo a la hiperglucemia. No se conoce la razón del declive de la capacidad
secretora de insulina en DMT2, pero se ha asociado a la acumulación de amilina en las células b-
pancreáticas. Otros factores implicados son la propia glucotoxicidad, la lipotoxicidad y las adipocitocinas.
Diabetes mellitus tipo 1: suele comenzar antes de los 30. El inicio de los síntomas suele ser brusco con
síntomas cardinales atribuibles a la hiperglucemia en días o semanas, tales como poliuria, polidipsia,
polifagia, astenia y pérdida de peso. En los niños puede manifestarse como enuresis secundaria. También,
en niños, puede debutar como una cetoacidosis. Los pacientes suelen ser delgados o de peso normal.
Diabetes mellitus tipo 2: suele comenzar en edades intermedias o avanzadas de la vida. La clínica cardinal
se presenta de forma insidiosa e incluso es frecuente el hallazgo casual de hiperglucemia en pacientes
asintomáticos. En ocasiones pueden debutar como SHH. La mayoría de los pacientes presentan sobrepeso
u obesidad.
Complicaciones metabólicas agudas: las principales son la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y el
estado hiperglucémico hiperosmolar.
Cetoacidosis diabética:
Definición: bioquímicamente se define por una glucemia > 250 mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en orina
o suero, acidosis metabólica (pH < 7.3) con anion gap elevado (> 10) y disminución del bicarbonato
plasmático (< 18 mEq/l).
Fisiopatología: es necesario un déficit de insulina y un aumento de las hormonas contrarreguladoras. El
resultado de estos cambios hormonales es un aumento de la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepáticas,
junto con una disminución de la utilización periférica de glucosa (hiperglucemia y diuresis osmótica) y hay
activación de la cetogénesis y desarrollo de acidosis metabólica (aumento de catecolaminas estimula
lipólisis y producción de glicerol y AGL).
Desencadenantes: la CAD puede ser una forma de debut en la DM1. En diabéticos ya conocidos suelen ser:
abandono del tratamiento, transgresiones dietéticas, infecciones (30-40%), traumatismos, cirugías,
gestación y endocrinopatías.
Cuadro clínico: clínicamente se manifiesta por náuseas, vómitos y dolor abdominal, junto con sintomatología
cardinal diabética. Puede desarrollarse obnubilación y coma. En la exploración física destaca taquipnea,
respiración de Kussmaul y signos de deshidratación.
- Hiperglucemia > 250 mg/dl.
- Acidosis metabólica con anion gap elevado (aumento de acetoacetato e hidroxibutirato).
- Hipercaliemia o potasio normal.
- Hiponatremia por desplazamiento de agua intracelular hacia el plasmo.
- Pueden elevarse la lipasa y amilasa.
- Leucocitosis intensa con desviación a la izquierda por hipercortisolemia y aumento de catecolaminas
circulantes.
Diagnóstico diferencial: se plantean otras causas de acidosis metabólica con anion gap alto: acidosis
láctica, uremia, cetoacidosis alcohólica y algunas intoxicaciones. Si no se confirman cuerpos cetónicos es
más probable otra causa de acidosis. La cetoacidosis alcohólica es la segunda causa más frecuente de
estado cetónico. Ocurre en alcohólicos crónicos después de ayuno prolongado, suele tener vómitos y dolor
abdominal y el 75% presenta pancreatitis. La mayoría de las veces la glucemia es < 150 mg/dl.
Tratamiento: debe de tratarse en sitios de vigilancia estrecha (ideal una UCI).
a. Insulinoterapia: necesaria para la resolución de la CAD. Se utiliza rápida o regular. Se debe utilizar por
vía IV en perfusión continua (asegura aportes constantes y fáciles de regular). Debe administrarse hasta
corregir el cuadro.
El ritmo recomendado es de 0.14 U/kg/hora si no se administra bolo inicial, o de 0.1 U/kg/hora con
bolo inicial de 0.1 U/kg. Se debe mantener hasta 2 horas posteriores a la resolución.
b. Hidratación del paciente: es necesaria la administración de líquidos IV. Inicialmente se inicia con
soluciones salinas isotónicas a ritmos variables, según grado de deshidratación. Cuando la glucemia
disminuye por debajo de 200 mg/dl, se debe comenzar la solución glucosada al 5% para evitar
hipoglucemias.
c. Potasio: cuando el potasio es de 5.5-6 mEq/l en plasma no es necesaria su administración hasta 3-4
horas después de comenzar el tratamiento con fluidoterapia e insulina. Si la cifra de potasio inicial es
normal, la perfusión IV de potasio se debe iniciar rápidamente, pues las concentraciones descienden
rápidamente con el tratamiento y pueden aparecer arritmias. Cuando el potasio inicial es bajo <3.3
obligan a suspender la insulinoterapia hasta que se repongan sus niveles.
d. Bicarbonato: no está indicado en el tratamiento sistemático. Se utiliza en casos graves de acidosis con
pH < 6.9 o bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia grave, depresión respiratoria o parada cardíaca.
Evaluación y pronóstico: el seguimiento analítico de la CAD se realiza con determinaciones seriadas de
glucemia, pH, bicarbonato, anion gap y iones y si es posible b-hidroxibutirato sérico. Se recomiendan
controles cada 4-6 horas.
En adultos la principal causa de mortalidad son el IAM y las infecciones, sobre todo neumonías. En los niños
el edema cerebral por una reducción rápida de las cifras de glucemia.
Estado hiperglucémico hiperosmolar:
Definición: se define bioquímicamente por glucemia > 600 mg/dl, cuerpos cetónicos negativos o levemente
positivos, pH > 7.3, osmolaridad efectiva > 320 mOsm/kg y bicarbonato > 18 mEq/l.
Fisiopatología: el mecanismo básico es una respuesta insuficiente a la acción de insulina, en este caso por
resistencia insulínica, que es incapaz de contrarrestar el aumento de hormonas contrarreguladoras
provocado por un factor estresante desencadenante. La principal diferencia es que existe una secreción
residual de insulina que es capaz de minimizar o impedir la cetosis.
Factores desencadenantes: la descompensación osmolar aparece habitualmente en ancianos con cuadros
infecciosos (60% de los casos), incumplimiento terapéutico, mal tratamiento o transgresión dietética.
Cuadro clínico: la principal característica es una deshidratación profunda, causada por la diuresis osmótica
secundaria a la hiperglucemia mantenida. Es habitual la alteración del estado mental, desde estupor hasta
coma y pueden producirse manifestaciones neurológicas como convulsiones o hemiplejía transitoria.
Pueden aparecer microtrombos y CID por hiperosmolaridad.
- Hiperglucemia grave > 600 mg/dl.
- Osmolaridad > 320 mOsm/l.
- Acidosis metabólica leve, generalmente sin cetonemia ni cetonuria. Puede deberse al aumento de
lactato por hipoperfusión.
- Deterioro de función renal prerrenal con elevación de azoados.
Tratamiento: medidas generales de soporte e identificación del factor desencadenante.

a. Hidratación del paciente: es la medida más importante y mas urgente. El déficit de líquidos es de
aproximadamente 10-12 litros. El tratamiento se realiza utilizando cristaloides isotónicos. Cuando la
glucemia baja alrededor de 250-300 mg/dl se puede cambiar a glucosado al 5% o mixta.
b. Insulina: se recomienda la utilización de insulina IV en perfusión continua en dosis inferiores a las de la
CAD.
c. Potasio: el déficit de potasio es menor que en la CAD, pero se debe administrar de manera más precoz.
d. Bicarbonato: solamente necesario si hay acidosis láctica mientras se restaura la perfusión.
e. Antibioticoterapia empírica si se sospecha de infección.
f. Por el aumento de riesgo de trombosis venosa se recomienda la profilaxis con HBPM.
Hipoglucemia: se define bioquímicamente como la presencia de niveles de glucemia < 70 mg/dl (en
diabéticos). La hipoglucemia es frecuente, sobre todo, en los pacientes con DM1 cuando se realiza
tratamiento intensivo para mantener la glucemia. Entre los factores desencadenantes se encuentran
omisión o retraso de una comida, exceso de insulina o de hipoglucemiantes orales y el ejercicio intenso. Por
su gravedad se puede considerar:
- Leve: no afecta el estado neurológico del paciente pudiéndola resolver por su cuenta.
- Moderada: el estado neurológico está alterado, pero continúa teniendo grado de alerta suficiente para
tratarse.
- Grave: el paciente no es capaz de resolver por sí mismo la hipoglucemia.
Fisiopatología: existen dos mecanismos defensivos ante la hipoglucemia: la disminución de liberación de
insulina (entre 80-85 mg/dl) y el aumento de hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente glucagón
(65-70 mg/dl).
Cuadro clínico:
a. Síntomas neurogénicos o autonómicos (glucemia < 60-55): adrenérgicos (palpitaciones, palidez,
temblor o ansiedad) y colinérgicos (sudoración, hambre, parestesias).
b. Síntomas neuroglucopénicos (glucemia < 50): cefalea, alteración de concentración, trastornos de
conducta y lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida de conocimiento, convulsiones e incluso
focalidad neurológica.
Tratamiento:
- Paciente consciente: administración de carbohidratos de absorción rápida VO (azúcar, líquidos
azucarados, caramelos) en 20 gramos.
- Paciente inconsciente/bajo estado de alerta: glucagón por vía SC/IM y solución glucosada IV.
Complicaciones crónicas de la diabetes: la patogenia de las complicaciones diabéticas no es bien conocida
y probablemente sea multifactorial. Los dos sustratos fisiopatológicos asociados son: aumento en la
producción del sorbitol, por acción de la enzima aldolasa y por los productos de glicación avanzada.
Las complicaciones crónicas en la diabetes se dividen en complicaciones vasculares y no vasculares. Dentro
de las vasculares están: microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macroangiopáticas
(cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica). En las
complicaciones no vasculares se encuentran la gastroenteropatía diabética y las afecciones de la piel. Las
complicaciones se desarrollan entre 15-20 años después del inicio de la diabetes.
Macroangiopatía: en los diabéticos la arterioesclerosis se produce de manera más extensa y precoz. La
sinergia entre la hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovasculares favorecen la aparición de
arterioesclerosis acelerada. La arterioesclerosis produce síntomas variados dependiendo de la localización:
- Angor/IAM: cardiopatía isquémica. NOTA: siempre que aparezcan síntomas repentinos de insuficiencia
ventricular se debe de sospechar un IAM inclusive sin dolor puesto que los diabéticos pueden desarrollar
IAM silentes.
- Claudicación intermitente e incluso gangrena: enfermedad arterial periférica.
- Eventos cerebrovasculares: si existe ateromatosis carotídea.
Otras alteraciones:

a. Pie diabético: la aparición de úlceras en los pies es uno de los principales problemas en pacientes
diabéticos. La neuropatía conduce a una disminución de la sensibilidad y una distribución anómala de
la carga. La afectación vascular produce disminución de la perfusión tisular. Es frecuente que se
produzcan heridas por cuerpos extraños. Es fundamental la educación del paciente acerca del cuidado
y la observación diaria de los pies. Se debe realizar exploración completa de los pies en el diagnóstico y
anualmente, con valoración vascular y neurológica. Cuando aparecen las úlceras hay que iniciar
tratamiento precoz para evitar amputación. El tratamiento se basa en reposo, elementos ortésicos de
descarga, desbridamiento quirúrgico, curaciones locales y el tratamiento antibiótico de amplio espectro.
Lo más frecuente son s. aureus, enterobacterias y gramnegativos no fermentadores. Deben realizarse
radiografías bilaterales de los pies para descartar la presencia de osteomielitis. La más sensible y
específica es la RMN.
b. Infecciones: las infecciones pueden ser mas graves por la afección del sistema inmunitario. Las
infecciones más relacionadas son: otitis externa maligna por pseudomonas, mucormicosis rinocerebral,
colecistitis enfisematosa y pielonefritis enfisematosa.
c. Hipertrigliceridemia: es frecuente en los pacientes diabéticos. Es secundaria al aumento de la
producción hepática de VLDL y la disminución de su utilización periférica. Estos efectos son causados
por déficit de insulina y de la lipoproteína lipasa dependiente de esta. La hipertrigliceridemia grave >
500 mg/dl requiere tratamiento farmacológico y dietético inmediato para disminuir el riesgo de
pancreatitis aguda.
d. Alteraciones dermatológicas: necrobiosis lipoídica, dermopatía diabética, bullosis diabética, infecciones
por cánddida, esclerederma y contractura de Dupuytren.
Tratamiento: el objetivo es evitar los síntomas atribuibles a la hiperglucemia, prevenir las complicaciones
agudas y crónicas, y mantener una esperanza de vida y una calidad de vida similares a las de los individuos
no diabéticos.
Dieta: la dieta es un factor fundamental para alcanzar el control metabólico en el paciente diabético. Se
aconseja una dieta en base a las necesidades calóricas del paciente. Algunas recomendaciones son:
- Dieta que incluya carbohidratos derivados de frutas, vegetales, cereales integrales, legumbres y
productos lácteos desnatados.
- El aporte de grasas saturadas debe ser inferior al 7% del aporte calórico total.
- Una ingesta proteica del 15-20% del aporte calórico es apropiada en diabéticos sin ERC.
- La ingesta de fibra diaria debe ser de al menos 14g por cada 1,000 kcal de ingesta.
- Se aconseja reducir la ingesta de sodio alrededor de 2,300 mg/día.
- Se debe evitar el exceso de sacarosa.
- Los edulcorantes no calóricos o alcohólicos son seguros.
Ejercicio: hoy en día el ejercicio físico es considerado parte fundamental del tratamiento integral del
paciente diabético, puesto que reduce las necesidades de insulina, ayuda a mantener el normopeso, reduce
el riesgo cardiovascular y mejora la sensación de bienestar.
El diabético debe programar el ejercicio para ajustar su ingesta y la dosis de insulinoterapia y evitar la
hipoglucemia.
Insulinoterapia:
Tipos de insulina: en la actualidad se utilizan las insulinas biosintéticas obtenidas por ingeniería genética.
a. Insulina regular: tras su inyección subcutánea forma hexámeros que ralentizan su absorción, precisa de
su inyección unos 20-30 minutos antes de la comida. Su pico es a las 2-3 horas y su efecto dura de 6-8
horas.
b. Insulinas ultrarrápidas: lispro, aspártica y glulisina. Tienen comienzo de acción en 10 minutos, pico a los
30-40 minutos y su efecto dura de 2-3 horas. Se administran en el momento de iniciar la ingesta.
c. Insulinas intermedias: NPH/NPL. Su efecto inicia en 2 horas, pico a las 4-6 horas y su efecto dura 12
horas. Son lechosas.

d. Insulinas prolongadas: glargina y detemir. Son análogos que precisan administración una o dos veces al
día. Presentan liberación retardada y su efecto dura de 20-24 horas (glargina) y de 12-24 horas
(detemir). No tienen pico de acción.
En las descompensaciones hiperglucémicas agudas y durante las intervenciones quirúrgicas, se usa
insulina de acción rápida por vía intravenosa. Se debe considerar la insulina como tratamiento de elección
en el paciente hospitalizado.
Pautas de insulinoterapia:
- Tratamiento insulínico convencional: sus objetivos son controlar los síntomas de hiperglucemia, evitar
cetogénesis, mantener un crecimiento y desarrollo adecuados, mantener peso adecuado y evitar
hipoglucemias frecuentes. Para ello, se administran una o dos inyecciones al día de insulina de acción
intermedia o bien de insulinas comercializadas combinadas. Habitualmente se administran 2/3 en la
mañana y 1/3 en la noche de la dosis total.
- Inyecciones subcutáneas múltiples: modalidad de tratamiento intensivo. Se administra de acción corta
antes de cada comida para controlar el pico de glucemia posprandial, junto con insulina de acción
intermedia/prolongada para mantener la insulinemia basal.
- Insulina subcutánea continua de insulina: consiste en administración de insulina de acción corta
mediante una pequeña bomba conectada a un catéter que se sitúa en el tejido subcutáneo de la pared
abdominal. Hay mejoría del control glucémico.
Efectos secundarios de la insulina:
- Hipoglucemia: exceso de dosificación respecto a la ingesta o ejercicio.
- Alergia a la insulina: poco frecuente. Producción de IgE anti-insulina.
- Lipodistrofia: alteración del tejido graso subcutáneo que se produce en las zonas de inyección de la
insulina.
- Resistencia a la insulina: creación de anticuerpos, que ocurre hasta en 60% de los pacientes a los seis
meses de tratamiento. Su relevancia clínica es escasa con las insulinas actuales.
- Edema insulínico: en pacientes con mal control después de descompensación, puede aparecer en
extremidades inferiores, sacro y párpados y se resuelve espontáneamente.
- Presbicia insulínica: cambios osmóticos en el cristalino por variaciones en la glucemia que alteran la
capacidad de acomodación. Desaparece de forma espontánea en 2-4 semanas de tratamiento.
- Fenómeno Somogyi: es la elevación de la glucemia en ayunas por aumento de las hormonas
contrarreguladoras en respuesta a la hipoglucemia nocturna. Se debe reducir la dosis de insulina para
evitar hipoglucemia nocturna.
- Fenómeno del alba: es la elevación de la glucosa en las primeras horas de la mañana, en relación con
la secreción de GH y/o de cortisol. Se debe aumentar la insulina para mantener la normoglucemia. Se
diferencia de Somogyi tomando glucosa a las 3 de la madrugada (está normal en fenómeno del alba).
Antidiabéticos orales y terapia farmacológica no insulínica:
Sulfonilureas: vía oral. Se metabolizan en el hígado y se eliminan por el riñón. Las de segunda generación
son las más utilizadas. Se deben usar en pacientes con reserva pancreática (DM2). Se pueden asociar a
otros antidiabéticos y/o insulina. Su mecanismo de acción consiste en estimular la secreción de insulina al
actuar en el canal de K sensible a ATP en la superficie de la célula B. Sus efectos secundarios son las
hipoglucemias (más graves y duraderas). Están contraindicadas en DM1 al no existir reserva pancreática.
Ejemplos: glibenclamida, glimepirida, gliburida.
Metiglinidas: vía oral. Son repaglinida y nateglinida. Actúan en el mismo canal que sulfonilureas, pero en
diferente sitio. Tienen corta acción por lo que deben de administrarse antes de cada comida (muy útiles en
pacientes con predominio de hiperglucemia posprandial).
Biguanidas: metformina, vía oral. Su mecanismo de acción consiste en disminuir la resistencia a la insulina
a nivel hepático y potenciando la acción periférica de la insulina. Pueden favorecer pérdida de hasta 2 kg
de peso. Su efecto adverso más grave, aunque poco frecuente, es la aparición de acidosis láctica. Los más

comunes son los efectos gastrointestinales (náuseas, diarrea, dolor abdominal). Son el fármaco de elección
en diabetes tipo 2 junto con las medidas dietéticas.
Tiazolidinedionas: vía oral. Su mecanismo de acción consiste en reducir la resistencia a la insulina a nivel
muscular y adiposo (activan los receptores nucleares PPAR-Y). Sus efectos secundarios más graves son la
hepatotoxicidad (se deben monitorizar transaminasas en estos pacientes). En la actualidad está autorizado
el uso de pioglitazona.
Inhibidores de las a-glucosidasas: acarbosa y miglitol, vía oral. Son inhibidores competitivos de las
glucosidasas del enterocito. Su acción impide la fragmentación de disacáridos a monosacáridos retrasando
la absorción de carbohidratos, disminuyendo el pico glucémico posprandial. Sus principales efectos
adversos son malestar gastrointestinales y flatulencias. Pueden usarse asociados a otros antidiabéticos
orales para mejorar el control glucémico. No deben de usarse en monoterapia.
Inhibidores de la DPP-4: vía oral, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina. Su mecanismo de acción consiste
en inhibir la enzima dipeptidilpeptidasa 4 que degrada el GLP-1. Su inhibición se acompaña de aumento de
la vida media de GLP-1 (estimula secreción de insulina, retrasa vaciamiento gástrico y tiene efectos
hiperorexígenos a nivel del hipotálamo). Sus efectos adversos consisten en episodios de cefalea
ocasionales. Se pueden utilizar en monoterapia o asociados a otros antidiabéticos/insulina para el control
de la glicemia.
Análogos del GLP-1: subcutáneos. Iraglutida y exenatida. Son moléculas que presentan homología al GLP-1
endógeno y son resistentes a la acción de la DPP-4. Se administran en dosis única diaria. Su principal efecto
secundario son las molestias gastrointestinales (náusea, vómitos y diarrea).
Inhibidores del SGLT-2: vía oral. Su función es inhibir el transportador de sodio-glucosa tipo 2 en las células
tubulares renales, ocasionando excreción renal de glucosa. La pérdida de glucosa en orina se acompaña
de pérdida de peso de 2-3 kg. Tienen efecto cardiovascular favorable (aumento de HDL y disminución de
TAG). Sus efectos adversos más frecuentes son las infecciones genitourinarias (vulvovaginitis, balanitis,
genitales e ITU). Ejemplos: dapaglifozina, canaglifozina y empaglifozina.
Tratamiento no habitual: el trasplante de páncreas completo presenta indicación cuando existe fallo en la
terapia intensiva para mantener control metabólico aceptable y para prevenir complicaciones crónicas o
ante problemas clínicos o emocionales que incapaciten para la administración exógena de insulina. En
pacientes con ERCT el trasplante combinado páncreas-riñón aumenta el porcentaje de pacientes libres de
insulina.
Autocontrol y objetivos: el autocontrol domiciliario del paciente se basa en el análisis de la glucemia capilar
con glucómetro. La ADA recomienda la determinación de autocontroles de glucemia capilar al menos tres
veces al día en pacientes con DM tipo 1. En la DM 2 no son tan calaros los beneficios de un control estricto
de mediciones.
Objetivos de control metabólico:
a. HbA1c: menor de 7%.
b. Glucemias: preprandial 70-130, posprandial < 180, paciente crítico 140-180, no crítico hospitalizado <
140.
c. TA: < 130/80 mmHg
d. Lipidemia: LDL < 100 (<70 con cardiovascular manifiesta), HLD > 40 en hombres y > 50 en mujeres y
TAG < 150.
Diabetes y embarazo: existen dos situaciones, las pacientes con diagnostico de DM que se embarazan y
aquellas que presentan diabetes gestacional.
- DM y embarazo: deben ser atendidas por equipo multidisciplinar con el objetivo de controlar la HbA1c <
7%.
- DG: su tratamiento tiene como objetivo el control y prevención de las complicaciones perinatales
relacionadas con el aumento del tamaño fetal.

6. HIPOGLUCEMIA
Clasificación y aproximación diagnóstica:
Definición: se define la hipoglucemia como la existencia de signos o síntomas de hipoglucemia, en presencia
de cifras bajas de glucosa plasmática y mejoría inmediata de los síntomas, tras la elevación de las
concentraciones de glucosa (tríada de Whipple). Clínicamente, existen síntomas neurogénicos o
autonómicos y posteriormente neuroglucopénicos.
La primera fase sintomática puede no desarrollarse en las hipoglucemias desapercibida de los diabéticos
(por neuropatía autonómica o por hipoglucemias frecuentes) o en la instauración lenta.
El consenso de hipoglucemia considera que, en el paciente no diabético, hipoglucemia se considera a una
glucosa plasmática < 55 mg/dl. Los síntomas inician con cifras más bajas por los combustibles alternativos
del SNC (cuerpos cetónicos).
El diagnóstico de hipoglucemia en la edad pediátrica y período neonatal se establece con un valor de
glucemia < 45 mg/dl.
Aproximación diagnóstica: para el diferencial es útil la caracterización de los episodios de hipoglucemia
como de ayuno o posprandiales. Actualmente el diagnóstico se basa en la presencia o no de una
enfermedad de base o de tratamiento farmacológico.
- Síndrome de hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma: presencia de sintomatología
neuroglucopénica, aunque no exclusiva, en el período posprandial. Hay hipertrofia e hiperplasia de los
islotes pancreáticos y pruebas de imagen negativas. Se trata con pancreatectomía parcial guiada por
estimulación del páncreas con calcio.
- Hipoglucemia asociada a autoanticuerpos: anticuerpos dirigidos a la insulina. Es una rara entidad más
común en asiáticos.
- Insuficiencia renal: cursa con hipoglucemias por la pérdida de la contribución del riñón a la
gluconeogénesis.
- Hipoglucemia de la hepatopatía grave: se debe a la disminución de la gluconeogénesis hepática y de la
reserva hepática de glucógeno.
- Hipoglucemia relacionada con tumores no asociados a los islotes (generalmente mesenquimales): suele
estar causada por un exceso de producción de IFG-II incompletamente procesado.
En los pacientes aparentemente sanos el diagnóstico bioquímico diferencial se establece determinando
presencia de hipoglucemia, insulina, péptido C, proinsulina, hidroxibutirato, secretagogos circulantes y la
corrección de la hipoglucemia tras administrar glucagón IV.
En la hipoglucemia en la edad pediátrica es fundamental la edad de los pacientes para su diagnóstico y
clasificación. En los menores de tres años predominan el hiperinsulinismo, los déficit enzimáticos y los
problemas de contrarregulación. En preescolares y escolares son muy sensibles al ayuno y presentan
fundamentalmente hipoglucemias cetogénicas. En niños mayores se debe descartar el fallo hepático y el
insulinoma.
Tratamiento: el tratamiento de la hipoglucemia en el momento agudo se basa en la administración de
glucosa por vía oral, si el paciente está consciente, o por vía intravenosa, si existe pérdida del conocimiento.
Insulinoma:
Epidemiología y fisiopatología: el insulinoma es un tumor procedente de las células b pancreáticas (segundo
en frecuencia después del gastrinoma). Son tumores en los que la liberación incontrolada de insulina
condiciona su rasgo clínico fundamental: la hipoglucemia. Casi todos son pancreáticos. Menos de 10% se
asocian a MEN1. El diagnóstico de malignidad se basa en: presencia de metástasis, afectación ganglionar
o invasión local.
Clínica y diagnóstico: la presentación clásica del insulinoma consiste en hipoglucemia, en la mayoría de los
casos de ayuno, aunque en raras ocasiones durante el período posprandial.
El diagnóstico se realiza demostrando hipoglucemia de ayuno y unos niveles normales o altos de insulina
plasmática. Si no se puede realizar el diagnóstico en hipoglucemia espontánea, se realiza una prueba de
ayuno, en la que los pacientes con insulinoma presentan hipoglucemia en las primeras 24 horas.
Para la localización se pueden utilizar:
- TAC abdominal de alta resolución: detecta 70-80% de los insulinomas.
- RMN abdominal: detecta 85% de los insulinomas.
- Gammagrafía con pentetreótido-In: positiva en 50%. Útil en diagnóstico de metástasis y tumores
multicéntricos.
- Ultrasonido pancreático endoscópico: invasiva, permite realización de PAAF diagnóstica.
- Muestreo venoso hepático tras estimulación intraarterial selectiva con calcio: es de elección en la
hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma.
- Ultrasonido pancreático intraoperatorio: detecta el 100% de los insulinomas no reconocidos en pruebas
de imagen.
Tratamiento:
a. Médico: cuando exista hipoglucemia grave, es necesario administrar glucosa IV. Para mantener la
glucosa en límites normales en la cirguía se utilizan diazóxido y ocreótida. Si hay metástasis o el tumor
es irresecable se utiliza el mantenimiento a largo plazo con diazóxido (inhibe la secreción pancreática
de insulina).
b. Quirúrgico: es el tratamiento de elección en casos de tumor localizado. Los situados en cabeza del
páncreas se tratan con enucleación, la Whipple se reserva para lesiones de gran tamaño o sospecha de
malignidad.
7. DISLIPIDEMIA Y OBESIDAD
Principios generales de nutrición: en condiciones normales la ingesta debe ser siempre necesaria para
cubrir las necesidades metabólicas del organismo. Además, debe de existir un equilibrio adecuado entre
los distintos principios activos de los alimentos (55% carbohidratos, 30-35% lípidos y 10-15% proteínas).
Carbohidratos y lípidos: los carbohidratos constituyen el mayor componente de la dieta y se deben aportar
preferentemente los complejos o de absorción lenta (por ej., los almidones) y evitar el exceso de los de
absorción rápida. Las grasas se dividen en saturadas (origen animal), monoinsaturadas (aceite y vegetales)
y poliinsaturadas (omega 3, 6, linoleico y linolénico; de vegetales y pescado azul).
Proteínas: la calidad de la proteína depende del tipo que se ingiere, es decir, de los aminoácidos que
contiene. El valor nutricional de una proteína depende de la presencia de aminoácidos esenciales, que se
recomiendan en un 25%. El valor biológico de una proteína depende de lo equilibrada que esté en cuanto
a su composición y su digestibilidad, medida entre la absorción y síntesis. La ovoalbúmina es la referencia
(100%).
Vitaminas y micronutrientes: existen una serie de oligolementos que son necesarios para el buen
funcionamiento de las enzimas celulares.
Hidrosolubles:
- Vitamina B1 (tiamina): coenzima en el metabolismo de los carbohidratos, integridad del nervio, corazón
y músculo.
- Vitamina B2 (niacina): componente de las coenzimas de NAD, implicada en glucólisis.
- Vitamina B6 (piridoxina): cofactor en metabolismo de los aminoácidos.
- Vitamina B9 (ácido fólico): indispensable en síntesis de eritrocitos.
- Vitamina b12 (cobalamina): indispensable en la formación de eritrocitos.
- Vitamina C (ácido ascórbico): interviene en metabolismo de aminoácidos y síntesis de colágeno.
Liposolubles:
- Vitamina A: desarrollo de las células de la retina, diferenciación de epitelios, crecimiento óseo y
formación de esperma.
- Vitamina D: absorción de calcio y fósforo en el intestino y su utilización en la formación de hueso.
- Vitamina E: antioxidante.
- Vitamina K: formación de factores de la coagulación.
Minerales:
- Hierro: transporte de oxígeno en la hemoglobina.
- Cobre: cofactor de la ceruloplasmina.
- Flúor: protección contra caries dental.
- Magnesio: asociado a la función de más de 300 enzimas del metabolismo de carbohidratos y proteínas.
- Zinc: cofactor de enzimas.
Desnutrición: clásicamente, se describían dos síndromes: marasmo (calórica) y kwashiorkor (proteica). En
la práctica clínica, la mayoría de los estados de desnutrición son una combinación de malnutrición calórico-
proteica y el peso es el índice más importante para valorar el estado nutricional.
Evaluación de los requerimientos: para ellas, es preciso conocer el metabolismo basal y el gasto energético
añadido. Existen diversos métodos para obtener el metabolismo basal:
- Ecuación de Harris-Benedict: utiliza varios parámetros (peso, talla, edad, factor corrector).
- Ecuación de Fick: útil en pacientes en UCI. Utiliza la diferencia de saturación de oxígeno, gasto cardíaco
y hemoglobina.
- Calorimetría indirecta: método más exacto, más caro y menos disponible.
Nutrición enteral: es fundamental recordar que la vía enteral siempre es la de elección para administrar
soporte nutricional, cuando es posible. La vía preferida es la oral, reservando los accesos gástricos o
intestinales cuando lo anterior no sea posible.
Se utilizan preparados de nutrición artificial, en los que existen mezclas equilibradas de principios activos
con osmolaridades tolerables y que pueden adaptarse dependiendo de las características del paciente.
a. Indicaciones: ingesta oral no adecuada durante más de siete días, incapacidad de ingesta oral, fístula
enterocutánea de bajo gasto (<500 ml/día), pancreatitis aguda y en combinación con la NPT.
b. Contraindicaciones: obstrucción intestinal, íleo, fístula de alto gasto e intolerancia a las sondas.
c. Administración: cuando la sonda es gástrica, la administración se realiza de forma intermitente, con
bolos cada 4-6 horas o en perfusión continua en casos seleccionados.
d. Complicaciones: diarrea, aspiración, obstrucción de la sonda, residuo gástrico, esofagitis.
Nutrición parenteral: la nutrición parenteral siempre debe valorarse en función de los riesgos y beneficios
que va a obtener el paciente. Las formas de administración son a través de vías periféricas (ciclos cortos) o
a través de vías centrales.
a. Indicaciones: imposibilidad de ingesta oral o nutrición enteral más de 7-10 días, tracto GI no
funcionante, intolerancia a la NET, resección intestinal masiva o fístula enterocutánea de alto gasto (>
500 ml/día).
b. Contraindicaciones: restitución de ingesta oral prevista en menos de 7-10 días, adecuación de vía
enteral.
c. Administración: en pacientes hospitalizados se administra en perfusión continua. En ambulatoria se
prefiere cíclica. Existen soluciones estándar de aminoácidos e hidratos de carbono, soluciones lipídicas
y soluciones 3 en 1.
d. Complicaciones: puede ser preciso aumentar los requerimientos de insulina en los diabéticos. Se debe
monitorizar la glucemia, electrolitos y pruebas de función renal y hepática.
La complicación más grave de la nutrición artificial es el síndrome de realimentación, que se produce
por una excesiva administración de calorías a pacientes gravemente desnutridos, o con importante
ayuno previo. El cuadro puede producir una insuficiencia cardiorrespiratoria y SDOM con muerte por
edema agudo de pulmón o parada cardíaca por arritmias. Asocia alteraciones electrolíticas, sobre todo
hipofosfatemia. Para evitarlo es necesario identificar a los pacientes de riesgo, administrar máximo el
50% de las calorías calculadas, tiamina IV antes de la nutrición y monitorización estrecha de los
electrolitos.
Dislipidemias y su tratamiento: las dislipidemias son anomalías en el transporte lipídico que producen un
aumento en la síntesis o retraso en la degradación de las lipoproteínas que transportan el colesterol y los
triglicéridos en el plasma.
Hiperlipoproteinemias primarias:
- Hipercolesterolemia poligénica: no afecta a todos los familiares y no aparecen xantomas tendinosos.
- Hiper-alfa-lipoproteinemia familiar: es una enfermedad caracterizada por aumento de los niveles de HDL
colesterol.
- Alfa-beta-lipoproteinemia: se caracteriza por niveles muy bajos de LDL y triglicéridos, y cursa con
afectación neurológica por malabsorción de vitaminas liposolubles, sobre todo la E.
- Hipercolesterolemia familiar monogénica: receptor de LDL con mutaciones. Hay fallo en el aclaramiento
de LDL a nivel hepático. Cursa con aumento de colesterol, xantomas tendinosos, xantelasmas y arco
corneal.
- Sistosterolemia: forma de dislipidemia familiar que se produce por alteración en los transportadores
intestinales y hepáticos de esteroles vegetales. Hay acumulación de esteroles en circulación y se
depositan en los tejidos.
Hiperlipoproteinemias secundarias: son aquellas que aparecen asociadas a trastornos metabólicos.
Algunas son: anticonceptivos orales (aumento de colesterol), embarazo (aumento de colesterol),
hipotiroidismo (colesterol), Cushing (colesterol), nefrótico (colesterol), CBP (colesterol), obesidad (colesterol
y TAG) e inhibidores de la proteasa (TAG).
En la diabetes mellitus tipo 2, el patrón más común de dislipidemia es la hipertrigliceridemia (aumento de
VLDL), con descenso de colesterol HDL y con aparición de partículas LDL pequeñas y densas, más
susceptibles a oxidación y glicación, por tanto, más aterogénicas.
Prevención primaria y secundaria: existe una asociación continua entre las concentraciones de colesterol y
el riesgo de un evento coronario. Esta asociación es cierta tanto para el incremento de LDL/TAG como para
la disminución de HDL. El tratamiento con estatinas en prevención primaria ha demostrado disminuir un
20-30% la incidencia de eventos cardiovasculares.
Tratamiento no farmacológico: la primera etapa es la dieta, si hay sobrepeso debe ser hipocalórica. Las
grasas deben ser monoinsaturadas y poliinsaturadas, y pobres en colesterol. Otras medidas son aumento
del consumo de fibra soluble, esteroles vegetales y proteínas de soja. El consumo de ácidos grasos omega-
3 se asocia con descenso de las concentraciones de triglicéridos, con efecto antiagregante y
antiarritmogénico.
Tratamiento farmacológico: debe quedar reservado para los casos donde no se ha logrado disminuir
suficientemente las cifras de colesterol y TAG después de 3-6 meses de tratamiento no farmacológico, salvo
en casos de enfermedad cardiovascular manifiesta en el que se debe iniciar precozmente si el paciente se
encuentra fuera de objetivos de LDL.
- Resinas (colestiramina, colestipol): se unen a los ácido biliares en el intestino, bloquean su recirculación
enterohepática y disminuyen su cantidad total.
- Estatinas: son inhibidores de la HMG CoA reductasa, enzima clave en la síntesis de colesterol endógeno.
La disminución de la síntesis aumenta el numero de receptores de LDL, que favorece la eliminación
plasmática de colesterol. La atorvastatina y la rosuvastatina son las más potentes, y además producen
disminución concomitante de los niveles de TAG.
- Ezetimiba: fármaco que inhibe la absorción intestinal de colesterol, indicado en asociación con
estatinas.
- Fibratos: fármacos que actúan uniéndose a receptores PPAR alfa inhibiendo la producción de VLDL y
aumentando su depuración (disminuyen fundamentalmente los TAG).
- Ácido nicotínico (niacina): parece que es un agente antilipolítico, que inhibe la movilización de ácidos
grasos desde el adipocito. Reduce la síntesis de VLDL y es el fármaco que aumenta la HDL en mayor
proporción.
Obesidad: la obesidad es la enfermedad metabólica más prevalente en el mundo y constituye una causa
muy importante de morbimortalidad. Se asocia a la aparición de DM, HAS, dislipidemia, enfermedad
vascular, SAOS, afectación osteoarticular, colelitiasis, hernia de hiato, aumento de cánceres, alteración en
circulación, lesiones cutáneas y anomalías endócrinas.
La distribución de la grasa corporal es importante en el riesgo cardiovascular. Una disposición abdominal
del tejido adiposo incrementa el riesgo cardiovascular.
Etiología: la mayoría de los pacientes obesos tienen una obesidad exógena, que deriva de un balance
energético positivo con un aumento de la ingesta calórica. La regulación de la ingesta no está del todo bien
conocida, aunque se han identificado gran variedad de sustancias que actúan estimulando o inhibiendo el
apetito en el hipotálamo.
El gasto energético integra tres conceptos fundamentales:
- Gasto energético basal: energía necesaria para mantener la función y estructura del individuo. 70-80%
de la TMB.
- Efecto térmico de los alimentos: energía consumida en los procesos de nutrición. 10-15% de la TMB.
- Actividad física: puede comprometer el 0-50% del gasto energético.
Solo una mayoría de pacientes presenta obesidad secundaria: lesiones hipotalámicas, endocrinopatías,
síndromes genéticos e inducida por fármacos.
Diagnóstico y clasificación: el índice de masa corporal (Quetelet) se define como el cociente entre el peso
en kg por la talla al cuadrado en metros. Permite dividir la obesidad en grados. Normal de 19-25, sobrepeso
de 25-29, obesidad grado I 30-35, obesidad grado II 35-40, obesidad mórbida > 40.
El síndrome metabólico es la asociación de varios factores de riesgo cardiovascular incluidos la obesidad
abdominal, dislipidemia, hipertensión arterial y alteración de la glucosa que pueden coexistir en un mismo
paciente.
Tratamiento: la pérdida de peso intencionada mediante la implementación de tratamientos dirigidos a este
fin ha demostrado disminuir la tensión arterial, incidencia de diabetes, mejorar perfil lipídico, disminuir
resistencia a la insulina, disminuir estado proinflamatorio asociado a la obesidad y mejorar la función
endotelial de los pacientes obesos.
a. Medidas generales: tratamiento psicológico y descartar enfermedades orgánicas.
b. Dieta y ejercicio: la dieta debe ser hipocalórica y aceptada por el paciente, y es insustituible en el
tratamiento. La importancia de la distribución de macronutrientes no es lo fundamental sino la reducción
del aporte calórico.
c. Tratamiento farmacológico: puede ser necesario en múltiples pacientes, no sólo el tratamiento de la
dislipidemias, sino en el tratamiento de la obesidad misma:
1. Inhibidores de la absorción intestinal (orlistat). Inhibe las lipasas intestinales con la disminución de
asborción de grasas. Eficaz en pérdida de peso, consigue una disminución mayor de peso que dieta
+ placebo. Puede causar diarrea por esteatorrea.
2. Anorexígenos: fentermina (aumenta noradrenalina, corto plazo); sibutramina (retirada del mercado)
y rimonabant (receptores cannabinoides; aumenta depresión y suicidio).
3. Fármacos sin indicación pero que han demostrado efecto en pérdida ponderal: antidepresivos,
bupropión, antiepilépticos, antidiabéticos orales y agonistas del GLP-1.
d. Tratamiento quirúrgico: los criterios de selección son amplios. Existen varias técnicas quirúrgicas que se
dividen en:
1. Restrictivas puras: producen pérdida de peso al disminuir la cantidad de reservorio gástrico. La más
usada es la banda gástrica ajustable.
2. Malabsortivas puras: producen pérdida de peso al disminuir la capacidad de absorción de nutrientes.
3. Mixtas: el bypass gástrico con Y de Roux por vía laparoscópica es el de menor riesgo y
complicaciones. Se considera la técnica de referencia con la que se comparan las demás y es la más
empelada en la actualidad.
8. CALCIO
Hipercalcemia:
Etiología: las causas más comunes son el hiperparatiroidismo primario (paciente ambulatorio) y
enfermedades malignas (paciente hospitalizado) que explican el 90% de los casos. Se pueden clasificar en:
- Exceso de PTH: hiperparatiroidismo primario, tratamiento con litio e hipercalcemia hipocalciúrica.
- Exceso de vitamina D: intoxicación, enfermedades granulomatosas y síndrome de Williams.
- Tumores: osteólisis, paraneoplásico por PTHrP y paraneoplásico por vitamina D.
- Aumento en recambio óseo: hipertiroidismo, exceso de vitamina A, tiacidas.
- ERC: hiperparatiroidismo secundario grave e intoxicación por aluminio.
Clínica: la hipercalcemia produce cansancio, depresión, confusión mental, anorexia, náuseas y vómitos,
estreñimiento, hipotonía, letargia, defectos del túbulo renal, diabetes nefrogénica, acortamiento del QT y
algunas otras arritmias.
La hipercalcemia puede producir calcificación en vasos, articulaciones, córnea, riñón, etc.
La sintomatología suele aparecer con niveles de 11.5-12.5 mg/dl y la grave > 15 mg/dl se considera
urgencia médica.
Hiperparatiroidismo primario: es la causa más frecuente de hipercalcemia. Está causado por un adenoma
paratiroideo único o múltiple.
Clínica: la mayoría de los casos son asintomáticos, descubriéndose la hipocalcemia como observación
analítica. Existe HAS en 50-70% de los pacientes. Es más frecuente la úlcera péptica, gastritis y puede existir
pancreatitis y colelitiasis.
a. Enfermedad ósea: la forma más grave (osteítis fibrosa quística) es actualmente poco frecuente. Se
caracteriza por quistes óseos en los huesos largos o tumores pardos. Otros cambios son: osteopenia,
fenómeno de resorción subperióstica. Puede ser silente o producir dolor local e inclusive fracturas
patológicas.
b. Afectación renal: puede existir nefrolitiasis y nefrocalcinosis.
De manera característica la enfermedad ósea y la enfermedad renal producidas por HPP no se dan a la vez.
Diagnóstico:

a. Diagnóstico bioquímico: la hipercalcemia está presente en casi todos los pacientes, hipofosfatemia en
algunos pacientes, niveles elevados de PTH en > 90% de los pacientes, acidosis metabólica y en orina:
hipercalciuria, hiperfosfaturia y AMPc urinario aumentado.
b. Diagnóstico de localización: la exploración quirúrgica por cirujano es la mejor opción. La localización
previa permite la realización de cirugía mínimamente invasiva. Lo mas usado es el USG y gammagrama
con TC-sestamibi (combinación más usada). Otras técnicas como TAC/RMN/angiografía se reservan
para recidivas.
Tratamiento:
a. Tratamiento médico: si la hipercalcemia es grave y sintomática, es necesario reducir el nivel de calcio
rápidamente. Si es asintomático es suficiente con hidratación eficaz para reducir los niveles de calcio.
En pacientes que se sometan a vigilancia se debe valorar calcio, función renal y DMO.
b. Tratamiento quirúrgico: la cirugía es el único tratamiento curativo. Se extirpa la glándula adenomatosa,
siempre realizando la exploración del resto de las glándulas que se suelen biopsiar.
La hipocalcemia posoperatoria se presenta en las primeras 24 horas y normalizándose entre el 3-5 día.
Es necesario tratamiento parenteral con calcio cuando aparece hipocalcemia sintomática y por vía oral
cuando es leve.
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar: es un trastorno raro. La base metabólica se debe a una mutación del
receptor de calcio de la paratiroides y el túbulo renal. Las características bioquímicas son: calciuria elevada
y magnesiuria reducida, hipercalcemia, hipermagnesemia y PTH elevada.
Hipercalcemia maligna: es la segunda causa más común de hipercalcemia y la más frecuente en pacientes
hospitalizados. Es de aparición frecuente, generalmente grave y difícil de tratar. Su fisiopatología es
multifactorial y se relaciona con al enfermedad maligna subyacente y cuando se desarrolla suele ser
un signo de mal pronóstico.
Fisiopatología:
- Destrucción ósea local: los tumores sólidos producen hipercalcemia por destrucción osteolítica mediada
por productos tumorales secretados de forma local.
- Mediación humoral: los tumores sólidos que no infiltran hueso pueden producir hipercalcemia mediante
la secreción de factores que estimulan la resorción osteoclástica del hueso. La PTHrP parece ser la
responsable en los tumores epidermoides.
- Mecanismos combinados.
- Producción ectópica de PTH (muy raro).
Diagnóstico: la hipercalcemia secundaria a tumor se puede diferenciar por la asociación de síntomas
relacionados con el tumor primario que se manifiestan antes de la hipercalcemia. Los datos bioquímicos
son: hipercalcemia, PTH baja o indetectable, concentraciones normales o bajas de vitamina D y niveles de
PTHrP elevados. El tratamiento va dirigido contra el tumor. En casos graves puede necesitarse tratamiento
sintomático.
Hiperparatiroidismo secundario (asociado a ERC): se caracteriza por una hipersecreción de PTH secundaria
a una resistencia parcial a las acciones de la hormona. El HPS se observa en pacientes con insuficiencia
renal crónica, osteomalacia y pseudohipoparatiroidismo. La hipocalcemia es el detonador común y la
sintomatología varía según la causa.
Fisiopatología: la tendencia a la hipocalcemia se debe a retención de fósforo y disminución de vitamina D
por escasa síntesis -> ambos trastornos disminuyen la respuesta ósea a la PTH -> el estímulo continuo de
las paratiroides causa hiperplasia y los pacientes presentan hiperfosfatemia con niveles normales o bajos
de calcio. Cuando es muy grave, los pacientes presentan hipercalcemia (porque la secreción de PTH supera
la resistencia ósea).
Clínica: además de hiperfosfatemia y alteraciones del calcio los pacientes presentan dolor óseo,
calcificaciones ectópicas y prurito. La enfermedad ósea se denomina osteodistrofia renal (vértebras en
jersey de rugby).

Tratamiento: el tratamiento médico del HPS asociado a insuficiencia renal consiste en reducción de la
ingesta de fósforo, administración de antiácidos que disminuyan la absorción intestinal de fósforo
(quelantes como sevelamer) o antiácidos con calcio y la administración de metabolitos activos de la
vitamina D (calcitriol). El cinacalcet está indicado en pacientes con HPS y en hemodiálisis al disminuir los
niveles de PTH.
La paratiroidectomía se reserva: hipercalcemia grave, enfermedad ósea progresiva, prurito que no responde
a manejo médico, calcificaciones extraesqueléticas y miopatía no explicada por otras causas.
Abordaje diagnóstico y tratamiento de la hipercalcemia: el diagnóstico inicial de hipercalcemia se establece
con lugar a criterios clínicos, siendo los más relevantes: presencia/ausencia de síntomas (diferenciar
maligna de HPP) y los datos de cronicidad. El definitivo se realizará de acuerdo a los datos de laboratorio:
niveles de PTH permite dividirla en dos grupos: 1) relacionada con PTH alta y 2) relacionada con PTH baja.
Los principios generales para el control de la hipercalcemia incluyen:
- Corrección de la depleción de volumen y deshidratación.
- Corrección de anomalías hidroelectrolíticas.
- Disminución de la ingesta de calcio.
- Tractar el factor desencadenante.
La selección del tratamiento depende de la enfermedad de base, la gravedad, los niveles de fósforo y las
funciones renal, hepática y medular.
- Aguda: hidratación, calcitonina y bifosfonatos. Una vez hidratado el paciente. Se puede forzar diuresis
con furosemida.
- Crónico: se suele indicar restricción, hidratación y en algunos casos los bifosfonatos.
Hipocalcemia:
Etiología: la hipocalcemia crónica es mucho menos frecuente que la hipercalcemia. Puede existir de manera
transitoria en el contexto de diversas enfermedades graves, sepsis, quemaduras, insuficiencia renal aguda
y transfusiones numerosas.
- Ausencia de PTH: hipoparatiroidismo e hipomagnesemia.
- Disfunción de PTH: ERC, ausencia de vitamina D y pseudohipoparatiroidismo.
- Superación de la actividad de PTH: hiperfosfatemia aguda grave y síndrome de hueso hambriento.
Cuadro clínico: los síntomas neuromusculares y neurológicos constituyen las manifestaciones más
frecuentes de la hipocalcemia crónica y comprenden espasmos carpopedales, espasmos musculares,
parestesias peribucales y en casos extremos espasmos laríngeos y convulsiones.
Las alteraciones intelectuales crónicas consisten en irritabilidad, trastornos de la memoria, depresión y
psicosis. Suele haber prolongación del intervalo QT e inversión de la onda T. Se aprecian espasmos
intestinales y malabsorción crónica. Los signos de Trousseau y Chvostek sirven para confirmar tetania.
Hipoparatiroidismo:
a. Posquirúrgico: causa más frecuente. Hay que distinguir el permanente (resección total) y funcional
(resección de adenoma o tras intervención tiroidea).
b. Transitorio: la hipomagnesemia puede ser causa de un hipoparatiroidismo funcional.
c. Idiopático: es poco frecuente. Existen dos variedades: defecto aislado de la función paratiroidea y forma
asociada a otras endocrinopatías (síndrome pluriglandular autoinmune tipo 1).
d. Formas poco frecuentes: síndrome de DiGeorge, síndrome de Kearn-Sayre, hemocromatosis,
enfermedad de Wilson, posterior al uso de yodo radiactivo y metástasis tumorales a paratiroides.
Pseudohipoparatiroidismo: se emplea para describir varios trastornos hereditarios en los que existe una
resistencia en el órgano diana a la acción de la parathormona.
- Pseudohipoparatiroidismo tipo 1a: anomalías somáticas que incluyen estatura baja, cara redondeada,
obesidad, peudopterigium colli y acortamiento de 4-5to MCP. Puede existir o no retraso mental. Se
conoce como osteodistrofia hereditaria de Albright. Hay calcio bajo con fósforo alto. La PTH está alta.
Hay defecto en una proteína por mutación.

Si procede del padre, el paciente presentara pseudopseudohipoparatiroidismo con osteodistrofia de
Albright pero sin alteraciones en el receptor de PTH, con normocalcemia y respuesta normal a la infusión
de PTH.
- Pseudohipoparatiroidismo tipo 1b: manifestaciones bioquímicas similares al tipo 1a pero sin las
características somáticas.
- Pseudohipoparatiroidismo tipo 2: bastante raro. No hay manifestaciones somáticas, pacientes
presentan hipocalcemia, hiperfosfatemia y PTH alta, pero son capaces de inducir la producción de AMP
sin respuesta fosfatúrica tras administrar PTH.
Hipomagnesemia: la hipomagnesemia grave se asocia a hipocalcemia grave. El restablecimiento de los
niveles de magnesio conduce a una rápida normalización de los niveles de calcio. Existen dos mecanismos
causales:
- La alteración de la secreción de PTH.
- Disminución de la respuesta periférica a esta.
La hipomagnesemia primaria se produce por defectos de absorción intestinal o renal de carácter
hereditario. La hipomagnesemia secundaria por déficit nutricionales, enfermedades intestinales y renales
adquiridas y el uso de diuréticos.
El tratamiento consiste en la administración de magnesio por vía IV en los déficit graves o con hipocalcemia
grave.
Otras causas de hipocalcemia:
- Insuficiencia renal crónica.
- Déficit de vitamina D por disminución de la ingesta.
- Tratamiento con fármacos anticomiciales: DFH.
- Raquitismo dependiente de vitamina D.
- Hiperfosfatemia aguda y grave.
- Malabsorción intestinal.
Diagnóstico: la hipocalcemia crónica ocurre en pocos trastornos, generalmente por ausencia o resistencia
a la PTH. La de inicio reciente en un adulto sugiere déficit nutricionales, enfermedades renales o
malabsorción intestinal.
El diagnóstico bioquímico de la hipocalcemia inicialmente se basa en los niveles de calcio y fósforo.
En los pacientes con niveles de calcio bajo con fósforo elevado se debe determinar inicialmente las
concentraciones de PTH. Si estas están elevadas, se estará ante fase inicial de HPS o un
pseudohipoparatiroidismo que se diferenciarán por el contexto clínico. Si la PTH se encuentra disminuida,
el diagnóstico será hipoparatiroidismo.
El test de infusión de PTH (Ellsworth-Howard) nos permite diferenciar los diferentes tipos de
pseudohipoparatiroidismo. Consiste en administar PTH y medir la respuesta renal, midiendo fósforo y
generación de AMPc urinario
Tratamiento: el tratamiento crónico del hipoparatiroidismo o del SHP se basa en el empleo de vitamina D o
de sus metabolitos y en los suplementos de calcio.
9. NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE

Trastornos neoplásicos que afectan a múltiples órganos endocrinos:
Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM 1): el NEM 1 o síndrome de Wermer consiste en la asociación de:
1. Hiperparatiroidismo: es la manifestación más frecuentes con una penetrancia del 100% en la 4ta-
5ta década de la vida.
2. Adenoma de hipófisis: aproximadamente 40% son portadores de tumores. Estos tumores son
multicéntricos. El más frecuente es el prolactinoma seguido del productor de GH.
3. Tumores de células de los islotes pancreáticos: son la segunda manifestación más frecuentes en el
NEM 1 (70%). Siendo el gastrinoma el más frecuente (Sx Zollinger-Ellison).
Este síndrome se hereda con carácter autosómico dominante, localizando el locus en el cromosoma 11.
Casi todos los individuos que heredan el gen mutante de la NEM 1 presentarán afectación de al menos 1
de los órganos citados. La mayoría precisa de cirugías de dos o más glándulas endocrinas a lo largo de la
vida.
- Hiperparatiroidismo: en caso de enfermedad ulcerosa grave o gastrinoma de difícil control, se debe de
tratar quirúrgicamente porque la hipercalcemia puede estimular la liberación de gastrina y empeorar el
cuadro. Son de elección la paratiroidectomía subtotal + timectomía o la paratiroidectomía total con
implante en el antebrazo.
Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM 2): consiste en la asociación de carcinoma medular de tiroides y
feocromocitoma que se puede dividir en dos síndromes:
- NEM 2A: carcinoma medular de tiroides + hiperparatiroidismo + feocromocitoma.
- NEM 2B: carcinoma medular de tiroides + feocromocitoma + neuromas mucosos, ganglioneruomatosis
intestinal y rasgos marfanoides.
El locus de las cuatro variedades de NEM 2 se encuentra en el cromosoma 10 protooncogen RET.
a. NEM 2A (síndrome de Sipple): el CMT es la manifestación más frecuente. El feocromocitoma aparece en
50% de los pacientes. El hiperparatiroidismo aparece solamente en 10%.
b. NEM 2B: el CMT es similar al de NEM 2A solo que es más agresivo. Los neuromas de las mucosas
constituyen el rasgo más característico (punta de la lengua, párpados y tubo digestivo).
Síndrome pluriglandulares autoinmunes:
- Síndrome pluriglandular autoinmune tipo 1: se hereda de forma autosómica recesiva, gen AIRE en
cromosoma 21. Se diagnostica generalmente durante la primera década de vida. Sus síntomas varían,
se aprecia la triada de: candidiasis mucocutánea, hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal. En
raras ocasiones puede haber diabetes y tiroiditis. El 60% de las mujeres desarrolla un hipogonadismo
autoinmune.
- Síndrome pluriglandular autoinmune tipo 2: se asocia con haplotipos HLA DR3/DR4 y presenta
diferentes patrones de herencia. La insuficiencia suprarrenal primaria es la manifestación que define al
PGA TIPO 2 (síndrome de Schmidt). Se asocian: diabetes mellitus en 50% y tiroiditis autoinmune en 70%.
Puede asociar celíaca, anemia perniciosa y miastenia gravis. Raras: vitíligo, alopecia e
hipoparatiroidismo. NO CANDIDIASIS.
10. ENDOCRINO-ONCOLOGÍA
Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos: son un grupo heterogéneo de neoplasias que derivan
de las células de los islotes pancreáticos y del sistema endocrino difuso gastrointestinal, broncopulmonar,
tímico y urogenital. Se caracterizan por baja incidencia y sus síntomas derivan de la hiperproducción
hormonal.
Insulinoma: capitulo de hipoglucemia. Triada de Whipple, diazóxido crónico, cirugía en operable.
Gastrinoma: síndrome de Zollinger-Ellison. Los gastrinomas son tumores de las células productoras de
gastrina localizadas en duodeno y en cabeza del páncreas. Dan lugar al síndrome de Zollinger-Ellison
caracterizado por hiperclorhidria y engrosamiento de las paredes de la mucosa gástrica.
- Comportamiento maligno, metástasis ganglionares y hepáticas en 60-90% de los casos.
- Sintomatología: hipergastrinemia e hiperclorhidria que producen úlceras pépticas resistentes, ERGE,
diarrea, pérdida de peso y dolor abdominal.
- El diagnóstico se establece con la elevación de gastrina > 1,000 y pH gástrico bajo < 2. Para el
diferencial es útil la prueba estimuladora con calcio.
- El manejo de los gastrinomas ha sido conservador dado el buen control sintomático obtenido con los
IBP. En caso de manejo quirúrgico se utiliza la resección duodenal + pancreatectomía + manejo
farmacológico.
Vipoma: síndrome de Werner-Morrison. Los vipomas son tumores productores de VIP y son procedentes de
las células pancreáticas D. Suelen alcanzar gran tamaño porque tardan en manifestarse. Suelen ser
malignos y presentar metástasis en 40-70%.
- Las manifestaciones clínicas de este tumor son diarrea secretora (persistente en ayuno), hipocalemia y
deshidratación. El volumen de las heces es superior a 1 litro al día y en un 70% mayor a 3 litros (cólera
pancreática). Puede haber LRA prerrenal por hipovolemia.
- El diagnóstico se realiza demostrando aumento de la concentración de VIP en plasma y con volumen de
heces de al menos un litro diario.
- El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica. Es necesario tratamiento de sostén con hidratación
y reposición de electrolitos. La prednisona mejora la diarrea. Los análogos de somatostatina inhiben la
secreción del VIP.
Glucagonoma: los tumores productores de glucagón procedentes de las células alfa son raros, suelen ser
únicos, de crecimiento lento y alcanzan gran tamaño. Presentan metástasis en 50-80% de los casos.
- Su clínica fundamental es la hiperglucemia. Puede haber hipercolesterolemia e hipoaminoacidemia. La
diabetes suele ser leve, a veces, solo en forma de intolerancia a los carbohidratos. No hay cetoacidosis.
Suele existir exantema eritematoso típico. Pueden presentar síndrome de las 4 D: diabetes, depresión,
dermatitis y DEEP trombosis venosa.
- El diagnóstico se realiza demostrando niveles muy altos de glucagón, > 1000 en ayunas es diagnóstico
y > 500 muy probable.
- El tratamiento quirúrgico es curativo en pocos casos. La cirugía tiene como objetivo reducción de la
masa tumoral. La quimioterapia no es útil. El tratamiento con análogos de SS da buenos resultados.
Somatostatinoma: los tumores productores de somatostatina suelen ser únicos, grandes y metastásicos
cuando se diagnostican. El 60% derivan de las células D pancreáticas. El resto son originados en intestino
delgado. Además de somatostatina pueden secretar insulina, calcitonina, gastrina, VIP, glucagón, ACTH.
La tríada clásica es diabetes + diarrea con esteatorrea + colelitiasis. El tratamiento es quirúrgico.
Tumores carcinoides: los tumores carcinoides son los tumores endocrinos del aparato digestivo más
frecuentes. Son de crecimiento lento y de evolución indolora. La mayoría aparecen en el intestino delgado
y en segundo lugar el apéndice.
Además de producir clínica por el exceso de producción hormonal, pueden producir en el aparato digestivo
síntomas locales por crecimiento o invasión: dolor abdominal, hemorragia u obstrucción intestinal.
Los carcinoides de intestino delgado tienen comportamiento agresivo, invasión local, metástasis tempranas
y síndromes derivados de la hiperproducción hormonal.
Etiología: los síntomas del síndrome carcinoide solo aparecen en los carcinoides intestinales cuando hay
metástasis en el hígado.
Según su origen embrionario se han clasificado en:
- Derivados de intestino anterior: bronquios, timo, estómago, duodeno, yeyuno, páncreas y vías biliares.
- Derivados de intestino medio: íleon y apéndice. Frecuentemente hay síndrome carcinoide.
- Derivados del intestino posterior: colon y recto.
El producto que los carcinoides secretan con más frecuencia es la serotonina. La serotonina induce la
secreción intestinal, la motilidad intestinal y disminuye la absorción, hechos que explicarían la diarrea.
También estimula la fibrogénesis (fibrosis retroperitoneal, enfermedad de Peyronie y fibrosis
intraabdominal).
Clínica: la secreción hormonal de las células de los tumores carcinoides puede producir un síndrome
debilitante característico.
Las manifestaciones del síndrome carcinoide son: rubefacción cutánea, diarrea y cardiopatía valvular. Las
crisis carcinoides consiste en rubefacción y diarrea intensas con dolor abdominal y alteraciones cardíacas
que incluyen taquicardia, hipotensión o hipertensión y pueden ser mortales.
Diagnóstico: si no existe clínica de síndrome carcinoide, suele aparecer clínica derivada de los efectos de
masa tumoral sobre el aparato digestivo, y dependiendo su localización se escogerán estudios de imagen.
En los tumores con síndrome carcinoide, la medición urinaria de ácido hidroxiindolacético es la prueba
diagnóstica más útil. Dado que los tumores carcinoides presentan receptores para somatostatina, se puede
utilizar ocreótida marcada para su localización (octreoscan).
Tratamiento:
a. Médico: el tratamiento quirúrgico rara vez es curativo. Los análogos de SS controlan de modo eficaz la
diarrea, rubefacción y sibilancias. Es también eficaz en el control de las crisis carcinoides. Para la diarrea
son útiles: loperamida, atropina, ciproheptadina y ketanserina. Para la rubefacción los antagonistas H1,
para las sibilancias los broncodilatadores y para los síntomas dermatológicos la niacina oral.
b. Quirúrgico: puede ser curativo en pequeños tumores de apéndice, de recto o extraintestinales <2 cm.
11. DESARROLLO SEXUAL

.
Diferenciación sexual normal: la diferenciación sexual normal durante la embriogénesis se produce por tres
procesos secuenciales:
1. Sexo cromosómico (genético): que se establece en el momento de la fecundación (XY hombre y XX
mujer). Durante las primeras ocho semanas de gestación ambos se desarrollan de la misma manera.
2. Sexo gonadal: es determinado por el sexo cromosómico, que transforma la gónada indiferenciada en
testículo u ovario, comenzado alrededor de la semana 8va de gestación, lo que da lugar a la secreción
de las hormonas sexuales por parte de ésta. La región crítica del cromosoma Y que da lugar a los
testículos se conoce como SRY cuya función es suprimir el desarrollo del ovario, así como promover el
desarrollo de las células de Leydig, Sertoli y túbulos seminíferos.
3. Sexo fenotípico: con la transformación del tracto urogenital indiferenciado en las estructuras
características femeninas y masculinas. Esto está completado en la semana 12va del gestación. El paso
del sexo gonadal al fenotípico en los varones está determinado por la secreción de: hormona
antimülleriana, la testosterona y la DHT.
Los individuos con una discordancia entre los genitales externos, sexo cromosómico y gonadal se clasifican
dentro de los trastornos del desarrollo sexual (TDS). Algunos pacientes TDS presentan apariencia genital
que no permite establecer el sexo -> genitales ambiguos.
En neonatos se debe sospechar TDS si: testes no palpables bilateralmente, microfalo, hipospadias
perineales con escroto bífido, clitoromegalia, fusión labial posterior, gónadas palpables en pliegues

labioescrotales, hipospadias + gónada no palpable unilateralmente y genitales discordantes con sexo
cromosómico.
Los factores que gobiernan el inicio de la pubertad no se han definido del todo, pero se encuentran a nivel
del sistema hipotálamo-hipófisis-gónadas/suprarrenales. El inicio de la pubertad se anuncia por la aparición
de los pulsos de gonadotropinas asociados al sueño.
Trastornos del desarrollo sexual 46 XX (mujer virilizada):

Hiperplasia suprarrenal congénita (exceso de andrógenos): consiste en un grupo de trastornos de la
esteroidogénesis suprarrenal. Cada alteración resulta del déficit hereditario de una de las enzimas. La más
frecuente: 21-hidroxilasa.
Déficit clásico de 21-hidroxilasa:
a. Estatus hormonal: en la forma virilizante/compensada el cortisol está normal y aldosterona baja. En la
forma grave hay síndrome perdedor de sal con déficit de glucocorticoides y mineralocorticoides. Es la
causa más frecuente de genitales ambiguos en el recién nacido (niñas con sexo cromosómico XX
virilizadas).
b. Grado de virilización en la mujer: es muy intenso y se manifiesta al nacimiento (clitoromegalia, fusión
labioescrotal, virilización de la uretra). Los genitales internos son femeninos. Las gónadas son normales.
Si no se trata, las mujeres crecen rápidamente el primer año y sufren virilización progresiva.
c. En los varones: este defecto no suele diagnosticarse hasta los 2-3 años, con crecimiento acelerado,
maduración de los genitales externos, cambios de voz, maduración de caracteres sexuales secundarios
(pubertad precoz).
d. Síndrome pierde sal: ocurre en 80% de los casos, el déficit es grave y hay déficit de aldosterona y cortisol.
Se manifiesta con vómitos, anorexia, depleción de volumen, hiponatremia, hiperpotasemia y colapso en
las primeras semanas de vida.
e. Principal esteroide elevado: 17-hidroxiprogesterona. Para el diagnóstico se emplea la respuesta a 17-
hidroxiprogesterona al estímulo con ACTH.
Déficit de 11-hidroxilasa:
a. Estatus hormonal: cortisol y aldosterona disminuidos.
b. Grado de virilización: similar al déficit de 21-hidroxilasa. Genitales internos y gónadas normales.
c. Característica clínica principal: produce hipertensión.
d. Principal esteroide excretado: 11-desoxicortisol y desoxicorticosterona.
Déficit de 3-B-OH esteroide deshidrogenasa:
a. Estatus hormonal: existe un déficit de cortisol y de aldosterona. Los andrógenos se detienen en DEHA.
b. Asocia virilización leve en la mujer.
c. Ausencia de virilización en el varón.
d. Principal esteroide excretado: DHEA.
Hiperandrogenismo gestacional: exposición fetal a andrógenos maternos (luteoma, quistes tecaluteínicos o
deficiencia de aromatasa placentaria) o progestágenos sintéticos.
Trastornos del desarrollo sexual 46XY (hombre subvirilizado):
Hiperplasia suprarrenal congénita (con déficit de andrógenos): incluye cuatro defectos enzimáticos de la
esteroidogénesis suprarrenal que provocan una síntesis deficitaria de testosterona, con virilización
incompleta del embrión masculino:
1. Déficit de P450scc: hay déficit de andrógenos y fallo adrenal primario.
2. Déficit de StAR-hiperplasia suprarrenal congénita lipoide.
3. Déficit de 3-B-OH-esteroide deshidrogenasa.
4. Déficit de 17-a-hidroxilasa: déficit de esteroides sexuales.
Función testicular anormal (niveles bajos de hormona antimülleriana):
- Disgenesia gonadal: genitales externos femeninos, presencia de conductos de Müller y estrías
gonadales.
- Síndrome de regresión testicular: pérdida del tejido testicular en desarrollo embrionario temprano.
- Síndrome de los testes evanescentes: pérdida de la función testicular en el desarrollo tardío con
genitales externos normales, ausencia de conductos de Müller y agonadismo.
- Síndrome de los conductos de Müller persistentes
Síntesis anormal de andrógenos:
- Déficit de 17-B-hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo III: defecto enzimático más frecuente de la síntesis
de testosterona. Varones fenotípicamente femeninos.
- Déficit de 5-a-reductasa tipo II: testes bilaterales con formación normal de testosterona, pero ausencia
de conversión a DHT.
- Defectos del receptor de LG: genitales externos predominantemente femeninos.
Respuesta anormal a andrógenos con síntesis normal:
- Síndrome de insensibilidad a los andrógenos
- Mutaciones de la hormona antimülleriana o su receptor.
- Exposición fetal a fármacos: fenitoína o fenobarbital.
Trastornos del desarrollo sexual del sexo cromosómico:
a. Síndrome de Klinefelter: es el TDS más frecuente. Cursa con genotipo 47 XXY. En las gónadas hay
testículos hialinizados, azoospermia y gonadotropinas elevadas con testosterona disminuida. Los
genitales externos son masculinos, pero puede haber micropene. Los genitales internos son normales.
En mamas hay ginecomastia y riesgo de cáncer de mama. Puede asociar talla alta, retraso mental,
alteraciones tiroideas, DM y trastornos pulmonares. La cirugía se utiliza para la ginecomastia y se utilizan
andrógenos en pacientes hipoandrogenizados.
b. Síndrome de Turner: única monosomía compatible con la vida. Cursa con genotipo 45X; existen
mosaicos. Es la causa más frecuente de amenorrea primaria. En las gónadas hay estrías sin folículos,
las gonadotropinas están elevadas y el estradiol bajo. El fenotipo es femenino pero inmaduro y hay
escaso desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Los genitales internos cuentan con estructuras
mullerianas infantiles. Además, asocia talla baja, alteraciones somáticas, alteraciones cardiovasculares,
malformaciones renales, hipoacusia, hipotiroidismo, SAOS, enfermedades autoinmunes y trastornos del
aprendizaje. Se trata con inducción estrogénica para feminización, la talla baja con GH.
c. Disgenesia gonadal mixta: segunda causa de genitales ambiguos tras HSC. 2/3 presentan 45X/46XY y
el resto 46 XY. Hay un testículo unilateral y estría gonadal contralateral. Los genitales externos suelen
ser ambiguos o 2/3 se desarrollan como mujeres. Hay persistencia de conductos de Müller. 1/3
comparte características somáticas con Turner.
Pubertad precoz: se denomina pubertad precoz a la aparición de signos de desarrollo sexual secundario en
niñas antes de los 8 años y en niños antes de los 9 años. En niñas suele iniciar con el desarrollo del botón
mamario (telarquia), seguido de pubarquia y finalmente la menarquia. En niños el primer signo es
incremento del volumen testicular, seguido de crecimiento peneano y finalmente la pubarquia. La pubertad
precoz se puede dividir en tres grupos:
1. Pubertad precoz dependiente de gonadotropinas (pubertad precoz central o verdadera): activación del
eje H-H-G. Fases del desarrollo sexual en orden normal pero precozmente.
2. Pubertad precoz independiente de gonadotropinas (pubertad precoz periférica o pseudopubertad):
causada por exceso de producción de esteroides sexuales a nivel de gónadas o suprarrenales. Se
pueden alterar fases y ritmos del desarrollo sexual. Puede ser isosexual o contrasexual.
3. Pubertad precoz incompleta: niñas con telarquia o pubarquia prematura aislada, que suelen ser variante
de la normalidad.
Pubertad precoz central: es más frecuente en niñas que en niños. Estos pacientes presentan velocidad de
crecimiento acelerada, edades óseas adelantadas a la cronológica y niveles puberales de gonadotropinas
y esteroides sexuales. Entre 80-90& son idiopáticos.
Alteraciones del SNC se han relacionado con pubertad precoz: hamartomas de tuber cinerum (tumor más
frecuente productor de pubertad precoz central).
Pubertad precoz periférica:
- Isosexual: incluyen quistes foliculares y tumores ováricos en mujeres y en hombres tumores de células
de Leydig, de células germinales y la P.P. familiar o testotoxicosis (mutación activadora del receptor de
LH).
- Contrasexual: contacto con estrógenos exógenos, tumores adrenales o HSC.
En la evaluación de la pubertad precoz se debe sospechar una causa patológica cuanto más
tempranamente se presente:
- Historia médica: inicio del desarrollo, velocidad de crecimiento, desencadenantes, focalidad
neurológica.
- Examen físico: peso, talla, velocidad de crecimiento, alteraciones visuales, alteraciones dérmicas,
determinación de estadio puberal.
- Edad ósea.
- Diferenciación entre origen central o periférico: medición basal y tras estímulo con GnRH de las
gonadotropinas. Hay pico de LH en las de origen central.
- Otras pruebas hormonales: TSH, GH. En PP periférica -> testosterona, estradiol, DHEA-S, 17-OH-
progesterona y cortisol.
- Pruebas de imagen: en PP central TAC craneal y en PP periférica USG abdominopélvico y/o testicular.
Tratamiento:
a. Central: terapia dirigida a la alteración del SNC si está presente. Si es idiopática el tratamiento depende
del ritmo de progresión en el desarrollo y la talla final estimada. Si se estima talla baja se trata con
agonistas GnRH.
b. Periférica: en tumores adrenales/gonadales -> cirugía, en tumores productores de GCH -> cirugía,
quimioterapia y radioterapia.
Retraso de la pubertad: el diferencial entre la ausencia de desarrollo puberal (hipogonadismo) y la aparición
tardía de la misma (variante de la normalidad) es un problema diagnóstico frecuente.
- Retraso de la adolescencia: cuando el comienzo de la pubertad se produce en una edad cronológica
posterior a la medida de edad (después de los 16 años, 22 en formas graves).
- Un retraso del desarrollo sexual más allá de los 18 años es muy sugestivo de déficit de GnRH.
- Es más frecuente en varones. El hallazgo más frecuente es la disminución de testosterona con LH y FSH
también bajas.

GASTROENTEROLOGÍA

1. ESÓFAGO
Anatomía del esófago: el esófago actúa como conducto en el transporte de los alimentos. Es un tubo
muscular hueco de 18-26 cm que se dirige desde la faringe al estómago. Se colapsa entre las degluciones
para permitir el paso del bolo alimentario. El extremo superior (esfínter esofágico superior) está formado
por los músculos constrictores de la faringe. El esfínter esofágico inferior está formado por el hiato
diafragmático, los ligamentos frenoesofágicos y el engrosamiento de las fibras de la capa circular.
En su histología la pared esofágica está compuesta por cuatro capas:
- Capa mucosa: es lisa y de color rosado. El epitelio es escamoso estratificado. Contiene glándulas
mucosas.
- Capa submucosa: formada por tejido conectivo, vasos, nervios -> plexo submucoso de Meissner.
- Capa muscular: contiene capa circular y capa longitudinal. Tiene el plexo mientérico o de Auerbach.
- Capa adventicia: estructura más externa.
Fisiología del esófago: la capa muscular es la responsable de la función de transporte. Las contracciones
del diafragma ayudan al EII para mantener una zona de alta presión que evite que el contenido gástrico
penetre en el esófago.
a. Peristalsis primaria: actividad motora del esófago iniciada por el acto de la deglución. Una contracción
faríngea transfiere el bolo a través del EES relajado al esófago.
b. Peristalsis secundaria: contracción gradual del cuerpo esofágico estimulada por los receptores en su
pared, atribuida a la distensión por el bolo alimentación.
c. Peristalsis terciaria: se produce a nivel local intramural como mecanismo de reserva.
Síntomas esofágicos:
- Pirosis: sensación quemante o de ardor localizado a nivel retroesternal.
- Odinofagia: dolor con la deglución.
- Dolor torácico.
- Regurgitación: aparición involuntaria del contenido gástrico o esofágico en la boca.
- Disfagia: dificultad para la deglución.
Anomalías del desarrollo:
1. Duplicación esofágica: consiste en una serie de estructuras tubulares o quísticas que no se comunican
con la luz esofágica. El 80% son quistes y por lo general son únicos, llenos de líquido. Se diagnostican
por TAC, RMN o ecoendoscopia cuando hay comunicación. Se tratan de manera quirúrgica.
2. Compresión vascular del esófago: se producen por vasos aberrantes que comprimen el esófago o el
árbol traqueobronquial. Se manifiesta con disfagia lusoria, generalmente por compresión de subclavia
derecha aberrante. Se sospechan por esofagograma y se confirma por TAC, RMN, arteriografía o
ecoendoscopia. Se trata de manera quirúrgica.
3. Estenosis congénita del esófago: es rara. El segmento estenosado varía de 220 cm de longitud y por lo
general está localizado en el 1/3 inferior o medio del esófago. Generalmente requiere de resección
quirúrgica del segmento.

2. ABORDAJE DEL PACIENTE CON DISFAGIA
La disfagia se define como la dificultad para la deglución. La afagia significa obstrucción esofágica completa
que asocia imposibilidad para la deglución y sialorrea. La fagofobia es el miedo a la deglución.
Fisiopatología de la disfagia: existen dos tipos de disfagia con fisiopatologías diferentes.
1. Disfagia alta (orofaríngea): este trastorno afecta al EES y la región del esófago cervical. Se caracteriza
por incapacidad para iniciar la deglución. El bolo alimenticio no puede ser propulsado con éxito de la
faringe al esófago. Puede causar aspiración traqueobronquial y regurgitación nasofaríngea. Es posible
que se deba a trastornos neurológicos o a musculares. La enfermedad que más comúnmente causa
disfagia alta es el EVC.
Su diagnóstico se realiza mediante radiología convencional con contraste de bario. Se utilizan
endoscopia y radiografías de tórax y columna cervical. El tratamiento en general es el de la enfermedad
condicionante. Dado que generalmente las causas son irreversibles y progresivas, se debe de brindar
nutrición adecuad ay facilitar deglución segura sin aspiración. Se puede realizar gastrostomía
endoscópica percutánea.
2. Disfagia baja (esofágica): es la dificultad para la deglución que surge una vez que el bolo alimenticio ha
pasado la faringe y el EES. La disfagia esofágica puede ser:
Mecánica (obstructiva): surge cuando existe dificultad para el paso del bolo en presencia de un
obstáculo físico al paso del mismo. Generalmente asocia bolo demasiado grande, estrechamiento
intrínseco del esófago o compresión extrínseca. Siempre se debe de tener en cuenta el cáncer en su
abordaje.
Motora: cuando hay disminución o alteración en la peristalsis normal del esófago. Las causas son
múltiples: acalasia, espasmo esofágico difuso, etcétera.
Tanto la disfagia mecánica como la motora pueden ser intermitentes o continuas.
Abordaje clínico del paciente con disfagia: la historia clínica puede aportar datos importantes que permiten
hacer diagnóstico presuntivo.
- Según el tipo de alimentos: la disfagia para sólidos sin disfagia para líquidos sugiere causa mecánica.
Con la progresión de la disfagia posteriormente aparece disfagia mixta. La que aparece en los trastornos
motores es mixta desde el inicio.
- Según el momento de aparición: la intermitente es característica de las membranas esofágicas o del
anillo esofágico inferior. La continua es característica de los trastornos mecánicos.
- Según la clínica asociada: si asocia vos nasal, regurgitación nasal o episodios de broncoaspiración se
debe sospechar aspiración pulmonar.
Se debe investigar la pérdida de peso, sobre todo si es rápida y no justificada por el grado de disfagia, se
debe siempre pensar en un carcinoma.

3. TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
Acalasia cricofaríngea: es una disfunción del músculo cricofaríngeo en la que no se relaja con la deglución.
Se presenta con mayor frecuencia en > 60 años. Se puede producir en síndromes de distrofia muscular
oculofaríngea.
La clínica es la misma que la de la disfagia orofaríngea y en casos graves suelen producirse episodios de
broncoaspiración y regurgitación nasal. En la radiología se aprecia indentación prominente de la pared
posterior de la faríngea.
Se trata con miotomía cricofaríngea, descartando previamente la existencia de ERGE (si coexiste con ERGE
se trata con dilataciones endoscópicas con balón).
Acalasia (disfagia esofágica muscular continua): el termino acalasia significa incapacidad para relajarse y
describe la característica clínica de este trastorno: mala relajación del EEI. De este modo, el esfínter produce
una obstrucción funcional del esófago y síntomas como disfagia, regurgitación, molestia torácica y
finalmente, pérdida de peso. En la acalasia clásica hay contracciones de baja amplitud en el cuerpo y en la
acalasia vigorosa las contracciones son de gran amplitud y repetitivas, parecidas al espasmo esofágico
difuso.
Fisiopatología: en la acalasia primaria se pueden detectar anomalías en los componentes musculares y
nerviosos, aunque se considera que la lesión nerviosa es de vital importancia. Lo más importante es una
marcada reducción de los cuerpos neuronales de los plexos mientéricos.
La acalasia secundaria se ha asociado a: neoplasias (en mayor grado el adenocarcinoma gástrico),
enfermedad de Chagas (Tripanosoma cruzi) y radiaciones.
Cuadro clínico: la acalasia aparece a todas las edades (la más típica es de los 30-50 años) y por igual en
ambos sexos. Los síntomas principales son la disfagia mixta, dolor torácico y la regurgitación. El curso es
generalmente progresivo, con pérdida de peso a lo largo de los meses e inclusive años.
Diagnóstico:
- La radiografía de tórax puede demostrar ausencia de burbuja gástrica y ensanchamiento del mediastino
que se caracteriza por nivel hidroaéreo cuando el sujeto está de pie.
- Los estudios radiológicos con bario evidencian esófago dilatado, produciéndose mayor dilatación del
esófago distal. La columna de bario termina en un punto agudizado “pico de loro”.
- Manometría: es la prueba diagnóstica de elección. Confirma el diagnóstico al demostrar una relajación
incompleta del esfínter esofágico inferior siguiendo a la deglución.
Por denervación, existe hipersensibilidad a la estimulación colinérgica, por lo que en la prueba de
metacolina hay un aumento de la presión basal del esófago.
- Siempre se debe realizar una endoscopía a todo paciente con sospecha de acalasia: para excluir causas
de acalasia secundaria y efectuar una evaluación de la mucosa esofágica previa a cualquier
manipulación terapéutica.
En el diferencial se deben incluir todas las causas de acalasia secundaria. Las más frecuentes son los
tumores y dentro de ellas el adenocarcinoma gástrico (el esofágico, linfomas y de pulmón también pueden
ser causas). Los tumores semejan las manifestaciones porque la masa tumoral rodea o comprime al menos
el 50% del esófago y/o las células invaden el plexo nervioso.
Otras enfermedades no tumorales son la amiloidosis, enfermedad de Chagas, trastornos posvagotomía,
pseudoobstrucción intestinal, posradiación y algunos fármacos.
Complicaciones:
- Esofagitis: irritación que producen los alimentos y sobreinfección: sobre todo Candida spp.
- Aspiración broncopulmonar: asociado a la regurgitación en un 30% de los pacientes.
- Carcinoma esofágico: se ha descrito frecuencia entre el 3-7% de los pacientes con acalasia. Se asocia
a incumplimiento terapéutico o diagnóstico tardío.

Tratamiento: dado que la lesión nerviosa es degenerativa no puede corregirse. El tratamiento está
encaminado a mejorar los síntomas y a prevenir las complicaciones. Se dispone de 4 medidas terapéuticas.
1. Dilatación endoscópica con balón: se considera el tratamiento no quirúrgico de elección, es efectivo de
manera inicial hasta en 85% de los pacientes. Sus complicaciones son la perforación y la hemorragia.
2. Tratamiento médico: se suele abordar con agentes con efecto relajante sobre el músculo liso del EII.
Entre los de uso más frecuente están los Calcioantagonistas, el más éxito nifedipino. Usualmente
pueden utilizarse inmediatamente antes de las comidas. Solo indicados de forma temporal y en edades
extremas.
3. Toxina botulínica: la inyección por vía endoscópica en el EEI es un tratamiento que mejora la
sintomatología. Responden mejor ancianos y pacientes con acalasia vigorosa. Suele requerir
repeticiones.
4. Quirúrgico: el objetivo es reducir la presión de reposo del EEI sin comprometer su competencia contra
el reflujo. Está indicada en cuatro pacientes: jóvenes, con síntomas recurrentes tras dilatación, alto
riesgo para dilataciones y pacientes que la eligen por sus mejores resultados (cardiomiotomía de Heller).
Espasmo esofágico difuso: el espasmo esofágico difuso es un trastorno caracterizado por múltiples
contracciones espontáneas o inducidas por la deglución, que son de comienzo simultáneo, de gran
amplitud, de larga duración y repetitivas. Puede ser un trastorno asilado o puede estar asociado a
colagenopatías, neuropatía diabética, reflujo o radiación.
Patología: se demuestra que existe degeneración parcheada localizada en el nervio.
Cuadro clínico: la edad media de presentación es alrededor de los 40 años. Los síntomas más frecuentes
son dolor torácico, disfagia o ambos. La disfagia aparece tanto para sólidos como para líquidos, es
intermitente y varía en intensidad a lo largo del día, no suele ser progresiva y no produce pérdida de peso.
El dolor suele ser medioesternal.
Otros síntomas menos frecuentes son la pirosis y los trastornos psicológicos.
Diagnóstico:
- El esofagograma con bario y fluoroscopia puede evidenciar el esófago en sacacorchos por contracciones
anómalas.
- La manometría es el mejor estudio para valorar esta patología, mostrará, asimismo, las características
contracciones repetitivas, de gran amplitud y simultáneas.
Tratamiento: va enfocado a la reducción de los síntomas.
- Se emplean relajantes musculares lisos antes de la comida: nitroglicerina sublingual, isosorbida y
calcioantagonistas. También son recomendados los psicofármacos en algunos pacientes.
- En pacientes con pobre respuesta a los fármacos se pueden intentar dilataciones endoscópicas con
balón.
- En los que fallan ambas alternativas se realiza miotomía longitudinal de la capa muscular junto con
técnica antirreflujo.
Enfermedades sistémicas con alteración motora del esófago:
1. Esclerodermia: causa disfagia esofágica motora continua. En esta enfermedad se produce afectación
esofágica en el 74% de los casos. Existe marcada atrofia del músculo liso del esófago, con debilidad de
la contracción e incompetencia del EEI.
Los pacientes se quejan de disfagia mixta acompañada o no de síntomas de reflujo. La prueba
diagnóstica de elección es la manometría que demuestra disminución de la amplitud de las
contracciones esofágicas.
El tratamiento no revierte las anormalidades motoras y está dirigido a paliar el reflujo y sus
complicaciones.

2. Diabetes mellitus: más del 60% de los diabéticos con neuropatía periférica o autonómica padecen
trastornos de la motilidad esofágica, aunque solamente una minoría tiene síntomas.
4. ENFERMEDAD INFLAMATORIA GÁSTRICA

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): esta enfermedad se define como cualquier sintomatología
clínica o alteración histopatológica resultante de episodios de reflujo gastroesofágico. Dependiendo del tipo
de reflujo, la esofagitis (daño endoscópico en la mucosa esofágica en pacientes con RGE) puede ser péptica
o biliar/alcalina.
Fisiopatología: la anomalía fundamental de la ERGE es la exposición del epitelio esofágico a las secreciones
gástricas, que producen lesión histológica o exacerbación de las mismas. Los síntomas aparecen cuando
se excede la tolerancia del epitelio, hay desequilibrio entre los factores agresores y los factores defensivos
de la mucosa esofágica.
Se deben considerar tres aspectos: los episodios de reflujo, la cantidad y la patogénesis de la esofagitis.
a. Episodios de reflujo: las dos condiciones para que aparezca son la presencia de contenido gástrico que
esté preparado para refluir y una alteración de los mecanismos antirreflujo cuta integridad depende de
la funcionalidad del EII, la compresión extrínseca por el diafragma, su localización intraabdominal y el
ángulo de His. La mayoría de los pacientes con reflujo significativo tienen hernia hiatal por deslizamiento.
b. Cantidad de reflujo: depende del material fluido y la frecuencia, del aclaramiento esofágico, de la
peristalsis y la neutralización salival.
c. Patogénesis de la esofagitis: esta se origina cuando las defensas de la mucosa sucumben a los efectos
nocivos del reflujo.
Cuadro clínico: el reflujo suele ser asintomático si no existe esofagitis. La pirosis es el síntoma más
frecuente, pudiendo aparecer también regurgitación de ácido, dolor torácico o disfagia. La odinofagia es un
síntoma poco habitual.
Es posible que se produzcan hemorragias en el caso de ulceraciones de la mucosa. Pueden aparecer
manifestaciones extraesofágicas como faringitis, laringitis, broncoespasmo, neumonía por aspiración,
fibrosis pulmonar o asma.
En los niños, los síntomas de RGE difieren de los adultos; predomina la regurgitación excesiva y los síntomas
respiratorios. El síndrome de Sandifer asocia reflujo, tortícolis espástica y movimientos corporales
distónicos.
Diagnóstico:
- En la clínica predominan la pirosis, la regurgitación y el reflujo ácido.
- Cuando la clínica es característica el diagnóstico de ERGE es clínico dado que la probabilidad de
existencia de esta enfermedad es muy elevada y, por ello, se justifica el tratamiento empírico con IBP.
- Es obligado realizar una endoscopía en pacientes con síntomas sugestivos de complicación y en aquellos
que presenten refractariedad al tratamiento empírico.
- La medición de pH ambulatoria en 24 horas se indica en: síntomas atípicos, ausencia de respuesta al
tratamiento, valorar la eficacia del tratamiento y como valoración del efecto de cirugía antirreflujo.
- El esofagograma con bario es poco sensible y específico.
- Los estudios isotópicos se han utilizado en niños y lactantes.
Complicaciones: la prueba diagnóstica en todas es la endoscopía.
a. Esofagitis: inflamación de la mucosa esofágica que en su forma más grave asocia la existencia de
úlceras esofágicas. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia y si hay ulceras se toma biopsia para
descartar malignidad.
Todos los hallazgos en la endoscopia de la esofagitis se deben clasificar en base a Savary y Miller:
0. Grado 0: normal; diagnóstico por biopsia.
1. Grado 1: una o más lesiones eritematosas exudativas no confluentes.
2. Grado 2: lesiones confluentes erosivas y exudativas no circunferenciales.
3. Grado 3: Lesiones erosivas y exudativas circunferenciales.
4. Grado 4: Lesiones mucosas crónicas como ulceraciones, estenosis o esófago de Barret.
b. Estenosis péptica: las esofagitis de repetición por exposición intensa al ácido conducen a la ulceración
y la fibrosis reactiva que provocan la aparición de estenosis fijas. Pueden manifestarse por disfagia.
Siempre se debe tomar biopsia.
c. Esófago de Barret: se observa en aproximadamente entre el 8-20% de los pacientes con esofagitis por
ERGE. Este término hace referencia a la presencia de epitelio columnar tipo intestinal (metaplasia),
revistiendo el esófago. Está relacionada con ERGE y se produce como consecuencia de la exposición
excesiva ácida del esófago.
El diagnóstico es histológico requiriendo la realización de endoscopía con toma de biopsias múltiples de
los cuatro cuadrantes, separadas entre sí por 1-2 cm. Si existe esofagitis asociada, debe tratarse la
misma antes de la toma de biopsias. La cromoendoscopia consiste en la aplicación tópica de tinciones
para mejorar la visualización de las superficies mucosas. Se debe tratar el RGE asociado dado que es
un factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma de esófago.
Los objetivos de su manejo incluyen control de los síntomas, cicatrización de la inflamación, evitar
recidiva y las complicaciones, y potencialmente la aparición de cáncer de esófago. Existen terapias
ablativas mediante endoscopia para los pacientes con riesgo quirúrgico elevado (fotodinámica,
resección mucosa, coagulación con argón plasma).
d. Complicaciones respiratorias: asma crónica, ronquera, bronquitis, neumonía aspirativa,
bronquiectasias, atelectasias, hemoptisis e incluso fibrosis.
e. Neoplasias: los pacientes con esófago de Barret tienen un aumento de riesgo de padecer
adenocarcinoma de esófago.
Tratamiento: incluye, en primer lugar, modificación del estilo de vida -> elevación de cabecera de la cama,
cambios en alimentación aumentando proteínas y disminuyendo grasas, chocolates y alcohol, evitar
comidas copiosas y no acostarse después de comer, abstinencia del tabaco y evitar fármacos que relaje el
EEI.
- Se emplean IBP 20 mg/día cuando existen síntomas compatibles con RGE o esofagitis erosiva
demostrada. Si no desaparecen se utilizan dosis altas de 40 mg/día.
- El tratamiento se mantiene, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, alrededor de ocho semanas
en los casos leves, o entre seis y doce meses en los casos graves.
- Los procinéticos aumentan la motilidad gastroesofágica (metoclopramida, domperidona).
- Tratamiento quirúrgico: técnicas de cirugía antirreflujo (funduplicaturas).
Esofagitis infecciosa: la mayoría de los pacientes que presentan infecciones esofágicas son individuos con
fuerte inmunocompromiso. El rigor de los estudios diagnósticos depende de la gravedad y de los defectos
inmunitarios del paciente.
Esofagitis vírica:

a. VHS: produce vesículas dolorosas con base eritematosa en el epitelio escamoso de la piel, boca y
esófago. El cuadro suele ser dolor agudo y disfagia, asociado a dolor retroesternal, náuseas, vómitos y
hematemesis. El diagnóstico se sospecha por clínica y se confirma por endoscopia. Las lesiones son
vesículas de centro deprimido con úlceras de bordes sobreelevadas “lesiones tipo volcán”. El
tratamiento se realiza con aciclovir IV.
b. VVZ: el compromiso esofágico es poco frecuente. En inmunodeprimidos puede causar esofagitis
necrotizante. Se diagnostica por biopsia y se trata con aciclovir.
c. CMV: ocurre en inmunodeprimidos. En la esofagitis de este tipo los pacientes pueden presentar úlceras
gigantes. El CMV no infecta el epitelio escamoso, infecta los fibroblastos y las células endoteliales. Se
diagnostica por biopsias y el tratamiento se realiza con ganciclovir.
d. VIH: la infección primaria (síndrome retroviral agudo) puede producir ulceraciones esofágicas además
de úlceras orales y afectación cutánea. En la fase avanzada puede dar lugar a úlceras gigantes en el
esófago.
e. VEB: la odinofagia es el síntoma más común de la mononucleosis infecciosa que puede asociar
hematemesis por ulceración esofágica. Se trata con aciclovir.
Esofagitis bacteriana: es muy poco frecuente, los factores de riesgo son neutropenia y utilización de IBP. En
la endoscopía hay lesiones de la mucosa, placas, membranas y úlceras. Suelen ser polimicrobianas.
Esofagitis por Candida: es la causa más frecuente de esofagitis infecciosa. Pueden hacerse patogénicos en
sujetos normales y sobre todo en sujetos inmunocomprometidos. Los síntomas más frecuentes son disfagia
y odinofagia. El aspecto endoscópico de la mucosa muestra placas adherentes que se retiran dejando
superficie irregular y friable. El método más seguro es diagnosticar la enfermedad con cepillado directo
endoscópico y muestra de biopsia.
El tratamiento de elección es el fluconazol y si fracasa anfotericina B.
Esofagitis por radiación: la lesión por radiación aguda del esófago es muy común, pero por lo general,
autolimitada. Puede aparecer esofagitis aguda con formación de estenosis y fistulas en pacientes tratados
con radioterapia.
Ocurre en terapias de cáncer de pulmón, mediastino y esófago. El riesgo aumenta cuando se combina
radioterapia con algunos quimioterápicos. Se manifiesta con disfagia y odinofagia.
No hay tratamientos para prevenir o tratar de manera efectiva. En la práctica se emplean antisecretores,
anestésicos tópicos, indometacina y otros inhibidores de las prostaglandinas.
Esofagitis por cáusticos: puede aparecer tras la ingestión de ácidos (clorhídrico o sulfúrico) o bases
(hidróxidos de sodio o potasio, carbonatos, hidróxido de amonio, permanganato de potasio), ya sea de
manera voluntaria o accidental.
El daño del esófago depende de la cantidad y concentración del producto cáustico ingerido, del tipo de
cáustico y del tiempo de contacto de este con el esófago.
Los ácidos producen necrosis coagulativa y las bases necrosis licuefactiva. La sintomatología depende de
la gravedad de la esofagitis y varía desde asintomáticos hasta intensa odinofagia, disfagia, hemorragia o
perforación. La asociación de estridor y disfonía suele implicar lesión de laringe y epiglotis o aspiración del
cáustico.
Exploraciones:
- Se debe realizar radiografía de tórax PA y lateral para descartar mediastinitis, neumonitis o derrame
pleural.
- Radiografía de abdomen para sospecha de perforación gástrica.
- Perforación de esófago: TAC con contraste soluble vía oral.

- Laringoscopia directa: indicada para valorar afectación de laringe/epiglotis e indicar IOT en caso de ser
necesario.
- Endoscopia digestiva: es una herramienta importante para definir el estadio de la gravedad. Se debe
realizar en las primeras 6-24 horas tras la ingesta. La clasificación más utilizada es la de Zargar: 0
ninguna lesión, 2 edema/hiperemia, 2a úlceras superficiales, 2b úlceras profundas, 3 necrosis y 4
perforación.
Tratamiento: no se ha demostrado utilidad de agentes neutralizante, e inclusive pueden agravar el cuadro
por aumento de temperatura en la reacción.
La inducción del vómito para eliminar el residual está contraindicada porque agrava los daños y tiene riesgo
de broncoaspiración.
Los pacientes con lesiones grado I o 2a pueden ser dados de alta únicamente con dieta blanda durante 48
horas.
Los pacientes con lesiones grado 2b o 3 tiene riesgo elevado de desarrollar estenosis por lo que requieren
hospitalización y soporte nutricional parenteral. Con el fin de prevenir la estenosis se pueden emplear
corticoesteroides, es imprescindible el uso concomitante de antibióticos.
Esofagitis eosinofílica: la esofagitis eosinofílica es el resultado de la inflamación del esófago por eosinófilos.
Se diagnostica principalmente en niños y adultos jóvenes.
Las manifestaciones son variadas: en niños vómitos y rechazo al alimento, pérdida de peso y falta de
crecimiento, en mayores puede aparecer disfagia, odinofagia, impactaciones de alimento, síntomas de
reflujo.
El diagnóstico se realiza con endoscopia que visualiza el esófago con múltiples anillos con erosiones
longitudinales y/o estenosis. Para la confirmación se realizan biopsias.
El tratamiento se basa en: tratamiento dietéticos con eliminación de alimentos positivos en test alérgicos,
medicamentos como esteroides tópicos del asma que se ponen sobre la lengua y se tragan -> disminuyen
la fibrosis e inflamación.
Patología esofágica relacionada con vómitos:
a. Síndrome de Mallory-Weiss: hemorragia digestiva alta que se produce como consecuencia de erosiones
longitudinales en la región de la unión gastroesofágica. Habitualmente se produce tras intensos vómitos
o inclusive tos.
Las lesiones con más frecuencia están en lado gástrico. Suele cesar espontáneamente en 80-90% de
los casos. El diagnóstico se realiza con endoscopía que puede ser terapéutica con embolización
asociada.
b. Síndrome de Boerhaave: es la rotura de la pared esofágica a consecuencia de vómitos de repetición.
Puede causar Neumomediastino, mediastinitis y complicaciones secundarias a esta. Se considera que
la ruptura esofágica es resultado de un aumento repentino de la presión interna del esófago producida
durante los vómitos intensos por fallo en la coordinación neuromuscular. Es frecuente en atracones y/o
alcohólicos. Lo más habitual es la perforación en la pared posterior de los dos tercios inferiores. Se trata
con antibióticos y reparación quirúrgica.

5. SECRECIÓN GÁSTRICA Y MUCOSA
Funciones del estómago y regulación de la secreción ácida:
Funciones motoras:
a. Almacenamiento: el estómago sirve como sitio temporal de almacenamiento del bolo.
b. Mezcla y propulsión: facilitados por las ondas de constricción. Son ondas peristálticas que comienzan
en el cuerpo y alcanzan el píloro facilitando la retropulsión y mezcla del alimento.
c. Vaciamiento: se produce cuando se relaja la porción distal del antro y el píloro. Los sólidos solo
abandonan si miden menos de 1 mm de diámetro.
Jugo gástrico y sus componentes: el jugo gástrico contiene agua, sales, ácido clorhídrico, pepsina y factor
intrínseco. Se secretan por dos tipos de glándulas:
a. Glándulas oxínticas: están en cuerpo y fundus. Formadas por las células mucosas que secretan moco,
células principales que secretan pepsinógeno y células parietales que secretan HCl y factor intrínseco.
b. Glándulas pilóricas: se encuentran en el antro y el píloro. Secretan sobre todo moco, pepsinógeno y
gastrina.
El pepsinógeno es liberado por las células principales y se transforma en pepsina en el pH ácido del
estómago. Las células parietales se encargan de liberar ácido clorhídrico y factor intrínseco. El HCl activa el
pepsinógeno y tiene función bactericida. La regulación de la secreción ácida es compleja.
Estimulación:
- Gastrina: secretada por células G en las glándulas pilóricas. Es el más potente estimulante de la
secreción ácida.
- Estimulación vagal: liberación de ácido mediante estimulación colinérgica de receptores M2 de la célula
parietal.
- Histamina: se une a los receptores H2 de la célula parietal aumentando la secreción de ácido gástrico.
La secreción fisiológica de ácido gástrico se clasifica en tres fases: 1) Fase cefálica que se produce en
respuesta a estímulos visuales, olfativos y degustación, 2) Fase gástrica que se produce por liberación de
ácido mediada por estimulación mecánica del nervio vago y 3) Fase intestinal que se produce por liberación
de ácido, mediada por estímulos hormonales que se liberan al llegar los alimentos al duodeno.
Inhibición:
- pH gástrico o duodenal: al disminuir, se reduce la liberación de gastrina. La somatostatina bloquea la
liberación de gastrina.
- Grasas: su presencia en el duodeno disminuye la secreción ácida por medio del GIP.
- Otros: la hiperglucemia e hiperosmolaridad del duodeno inhiben la secreción gástrica por mecanismos
desconocidos.
Regulación de las pepsinas: el ácido gástrico degrada el pepsinógeno a pepsinas con actividad proteolítica.
En general, existe una correlación entre la secreción máxima gástrica y los niveles plasmáticos de
pepsinógeno. La mayoría de los agentes que estimulan la secreción de ácido también estimulan la de
pepsinógeno.
Defensa de la mucosa gástrica: los mecanismos de defensa forman un sistema de protección en constante
interacción.
1. Barrera de moco y bicarbonato: secretado por células epiteliales. Actúa como la primera barrera y evita
la retrodifusión de hidrogeniones y pepsina que pueden lesionar la mucosa.
2. Barrera mucosa gástrica: formada por las superficies apicales y las uniones intercelulares de las células
epiteliales.
3. Flujo sanguíneo: aporta la energía necesaria y facilita la eliminación de los hidrogeniones que han
pasado a través de la mucosa.
4. Prostaglandinas: sobre todo E2. Protegen la mucosa gástrica mediante diferentes mecanismos ->
estimulan secreción de moco y bicarbonato, favorecen el flujo sanguíneo y promueven la renovación de
las células en respuesta al daño de la mucosa.
6. H. PYLORI
Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo, curvado, microaerofílico, que produce o actúa como cofactor
para distintos trastornos gastrointestinales en la minoría de los pacientes que infecta.
Epidemiología: la prevalencia varía de acuerdo con la edad, zona geográfica y nivel socioeconómica.
El modo de transmisión se acepta que es de persona a persona y que el tipo de contacto requerido debe
ser más íntimos. Determinados estudios suelen sugerir la existencia de transmisión fecal-oral u oral-oral.
Fisiopatología: los factores de virulencia de este bacilo son ->
- Coloniza la mucosa gástrica con facilidad debido a que su morfología le provee gran movilidad que le
permite penetrar la capa de moco.
- Posee una adhesina que facilita la unión de la bacteria a las células epiteliales gástricas. Posee tropismo
tisular al epitelio gástrico.
- Produce una ureasa que transforma la urea en amonio y CO2 neutralizando la acidez gástrica a su
alrededor.
- Al producir equilibrio entre agua y amonio se forman iones hidróxido que lesionan las células epiteliales
gástricas.
Cuadro clínico: la infección por H. pylori puede dar lugar a una gastritis aguda, en general asintomática, pero
la inflamación persiste mientras dure la infección. La mayoría de los infectados permanecen asintomáticos.
La infección por H. pylori se ha relacionado con gastritis crónica, enfermedad ulcerosa, dispepsia, linfoma
no Hodgkin de bajo grado tipo MALT, anemia ferropénica y trombocitopenia.
a. Gastritis crónica tipo B: es la forma más frecuente de gastritis, habitualmente inicia como gastritis
crónica superficial y puede progresar hasta gastritis atrófica. La gastritis atrófica y la metaplasia
intestinal se consideran lesiones preneoplásicas asociadas a H. pylori. La erradicación de la infección
ha demostrado disminuir el riesgo de progresión.
b. Úlcera péptica: H. pylori se considera el factor etiológico más importante para la úlcera duodenal. Se ha
demostrado que 90-95% de los pacientes con ulcera duodenal tienen colonización por esta bacteria.
c. Dispepsia: puede ser uno de los factores etiológicos de la dispepsia. Se ha demostrado que los pacientes
con dispepsia no ulcerosa tienen tasas más altas de prevalencia de la infección.
d. Linfoma gástrico: se ha asociado con la aparición de LNH de bajo grado tipo MALT.
Diagnóstico: dentro de las pruebas diagnósticas pueden utilizarse varios métodos.
Métodos invasivos: precisan de la toma de biopsias gástricas mediante endoscopia. Se deben realizar en
antro y cuerpo gástrico.
- Histología: útil para visualizar la bacteria. Se tiñe con Giemsa modificada. Es un método directo de
detección.
- Cultivo: es el método más específico, pero difícil. Tarda hasta 10 días en crecer. Se retrasa para casos
en que se necesita identificar panel de resistencia.
- Test de la ureasa rápida: se basa en que la ureasa producida por la bacteria hidroliza la urea y cambia
de color un indicador. Al introducir el material de biopsia en el substrato, este vira a color rojo, que
significa que hay presencia de H. pylori.
Métodos no invasivos:
- Test del aliento con urea marcada con carbono isotópico.
- Pruebas serológicas: usadas en estudios epidemiológicos.
- Detección de antígenos fecales: se recomienda la prueba como alternativa a la prueba del aliento para
el diagnóstico no invasivo siempre que se realiza con ELISA monoclonal.
Para realizar las pruebas diagnósticas se precisa evitar cualquier tratamiento antibiótico al menos 1 mes
antes de la evaluación y suspender al menos 2 semanas antes los IBP.
Tratamiento: para poder realizar el tratamiento de la infección por H. pylori debe ser previamente
diagnosticada.
Las recomendaciones de tratamiento son: pacientes con úlcera gástrica/duodenal, LNH tipo MALT, atrofia
mucosa o metaplasia intestinal, familiares de primer grado con adenocarcinoma gástrico, con diagnóstico
de H. pylori por pruebas, dispepsia funcional, resección quirúrgica/endoscópica de cáncer gástrico, anemia
ferropénica de causa no explicada, PTI, déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas y pacientes
que requerirán tratamiento prolongado con AINES/AAS.
El principal objetivo del tratamiento erradicador de H. pylori es evitar las recurrencias. También acelera la
cicatrización de las úlceras pépticas. Existen muchos regímenes, no se aconseja la monoterapia. Se
recomienda terapia triple o cuádruple.
- Tratamiento de primera línea es pauta cuádruple con IBP + claritromicina + amoxicilina + metronidazol
cada 12 horas durante al menos 10 días.
También se acepta: IBP + claritromicina + amoxicilina por 10-14 días.
- Si fracasa el de primera línea -> IBP + amoxicilina + levofloxacino durante 10 días.
- Tercera línea -> IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol. Se recomienda antibiograma previo.
En pacientes alérgicos a la penicilina:
- Primera línea: IBP + claritromicina + metronidazol o cuádruple con IBP + bismuto + tetraciclina +
metronidazol.
- Segunda línea: IBP + levofloxacino + claritromicina.
7. GASTRITIS AGUDA Y CRÓNICA

La gastritis es un término histológico que denota inflamación de la mucosa gástrica, se requiere de biopsia
para certeza.
Gastritis aguda:
Gastritis por estrés: el estrés, entendido como situación de gravedad, puede dar lugar a un rango de lesiones
que abarcan desde erosiones superficiales hasta úlcera péptica complicada. Las erosiones son más
frecuentes en cuerpo y fundus y las úlceras en antro y duodeno. Esta forma de gastritis se observa sobre
todo en pacientes hospitalizados gravemente enfermos. Los factores mayormente implicados en su
etiología son la isquemia de la mucosa gástrica y la acidez gástrica.
En la histología se observa una pérdida de la integridad de la mucosa gástrica con erosiones y sangrado
difuso. La forma más frecuente de manifestación clínica es la hemorragia digestiva alta que varía en
gravedad y el mejor método diagnóstico es la endoscopía.
El tratamiento reside en la mejoría de la condición subyacente, las medidas de toda hemorragia digestiva
alta y la utilización de IBP – anti-H2 – sucralfato para protección de la mucosa. Los fármacos se deben usar
tanto en prevención como tratamiento.
Existen dos ulceraciones de estrés con entidad propia:
a. Úlceras de Cushing: úlcera de estrés asociada a patología del SNC o aumento de la PIC. Hay
hipersecreción de ácido.
b. Úlceras de Curling: se asocia a grandes quemados, y están causadas por hipovolemia.
Gastritis aguda por fármacos: diversos agentes pueden producir lesiones en la mucosa gástrica similares a
las producidas en la gastritis por estrés. Entre ellos se encuentran ASA, AINES, ácidos biliares y enzimas
pancreáticas.
Gastritis aguda por tóxicos:
a. Alcohol: tras su ingesta pueden aparecer hemorragias subepiteliales.
b. Cocaína: cuando se usa en forma de crack puede causar erosión exudativa difusa a lo largo del
estómago y duodeno.
c. Reflujo biliar: puede ocurrir por anastomosis o posterior a colecistectomía. Causa edema, congestión,
erosiones e impregnación biliar en la mucosa gástrica.
Gastritis aguda por H. pylori: lo más frecuente es que sea asintomática, ocasionalmente puede cursar como
síntomas inespecíficos e histológicamente con infiltración de PMN en la mucosa gástrica.
Gastritis erosiva enteropática: muy rara, consiste en la presencia de múltiples erosiones de pliegues
gástricos sin que se conozca algún factor precipitante de esta lesión.
Gastritis crónica: se entiende por gastritis crónica cuando el infiltrado inflamatorio está constituido
principalmente por células mononucleares.
En cuanto al grado de afectación se divide en tres estadios:
1. Gastritis superficial: los cambios ocurren en la parte más superficial de la mucosa gástrica sin afectar
glándulas.
2. Gastritis atrófica: la inflamación se extiende de forma más profunda y afecta de manera variable las
glándulas.
3. Atrofia gástrica: desaparecen prácticamente las células productoras de ácido, dando lugar a
hipergastrinemia.
En cuanto a su localización y patogenia se clasifican en dos tipos -> Gastritis tipo A o fúndica y tipo B o
antral.
Gastritis tipo A: es gastritis de tipo inmunitario. Es la forma menos común de las gastritis crónicas.
Habitualmente es una gastritis atrófica que predomina en fundus y cuerpo, destruyéndose por mecanismo
inmunitario las células parietales. Se produce una hipoclorhidria con hipergastrinemia reactiva y también
hay disminución de la secreción de factor intrínseco que puede conducir a anemia perniciosa por déficit de
B12 con o sin clínica neurológica.
El 90% de los pacientes con gastritis tipo A y anemia perniciosa presentan anticuerpos anticélula parietal y
el 40% anticuerpos antifactor intrínseco.
La gastritis atrófica sin anemia perniciosa es más frecuente. Aquí existe secreción residual de factor
intrínseco.
Gastritis tipo B: es la gastritis asociada a H. pylori. Es la forma más frecuente de gastritis crónica. De manera
inicial se creía que solamente era a nivel del antro, pero se ha encontrado igual en cuerpo y fondo a H.
pylori.
Suele cursar con cierto grado de hipoclorhidria y el nivel de gastrina es variable (frecuentemente normal).
Presenta incremento del riesgo de adenocarcinoma gástrico.
Formas especiales de gastritis:
a. Enfermedad de Ménétrier: se asocia con una gastropatía perdedora de proteínas. En esta enfermedad
aparecen pliegues gigantes afectando la curvatura mayor del estómago. Los hallazgos consisten en
hiperplasia foveolar con marcado engrosamiento de la mucosa. En el tratamiento si hay ulceraciones es
igual que en la úlcera péptica. Si los síntomas son leves no se lleva a cabo tratamiento.
b. Gastritis infecciosa: las gastritis bacterianas son muy poco habituales, aunque están descritas algunas
formas de tuberculosis, sífilis, flemonosa y enfisematosa.
c. Gastritis eosinofílica: es poco frecuente y de etiología desconocida, caracterizada por eosinofilia
periférica, infiltrado eosinofílico gastrointestinal y sintomatología gastrointestinal. Se diagnostica con
biopsia y se trata con esteroides.
Gastroparesia: se entiende por gastroparesia a un retraso del vaciamiento gástrico esencialmente de
sólidos sin evidencia de obstrucción mecánica.
Etiología:
- La más frecuente es alteraciones metabólicas como diabetes mellitus.
- En segundo lugar, está la forma idiopática.
- Las menos frecuentes son por alteración intrínseca de la motilidad, alteraciones de la inervación,
sistema nervioso central y farmacológicas.
Cuadro clínico: varía desde formas leves en las que el paciente presenta dispepsia leve (saciedad precoz,
plenitud posprandial o náuseas) hasta formas graves con retención gástrica y vómitos de repetición.
Diagnóstico: el diagnóstico se realizará al demostrar una alteración en la función motora gastroduodenal
que condicione un vaciamiento gástrico enlentecido en ausencia de una obstrucción mecánica al paso del
contenido.
Se puede evaluar midiendo directamente la capacidad contráctil mediante manometría gastrointestinal,
electrogastrografía o mediante estudios con marcadores radioisotópicos.
La evaluación del vaciamiento gástrico mediante radioisótopos es considerada la técnica de referencia en
el estudio del vaciamiento gástrico.
Tratamiento: siendo la forma diabética la más frecuente, se recomienda:
- Modificaciones en la dieta: baja ingesta de grasa y de fibras no digeribles.
- Fármacos procinéticos: metoclopramida, domperidona.
8. ÚLCERA PÉPTICA
Úlcera péptica: se trata de un término empleado para referirse a un grupo de trastornos ulcerativos del
tracto gastrointestinal superior afectando principalmente a la porción proximal del duodeno y del estómago.
Muy frecuentemente el agente causal es H. pylori.
Se acepta que es resultado de un desequilibrio entre los factores agresores y defensores de la mucosa
gástrica. Está bien delimitada y es profunda, llegando en ocasiones hasta la capa muscular. En su histología

hay necrosis eosinofílica que asienta sobre tejido de granulación con células inflamatorias y rodeado por
cierto grado de fibrosis.
El término úlcera refractaria hace referencia a la úlcera duodenal que no ha cicatrizado en 8 semanas, o a
la gástrica que no lo ha hecho en 12 semanas de tratamiento médico correcto.
El diagnóstico siempre será endoscópico, la mayoría de los pacientes con úlcera refractaria están infectados
por H. pylori. Se debe alargar el tratamiento con IBP.
Clínicamente los síntomas típicos de la enfermedad ulcerosa péptica incluyen sensación ardorosa o de dolor
epigástrico quemante. El dolor aparece 2-5 horas después de la ingesta de alimentos o en ayuno.
Complicaciones de la úlcera péptica: cerca del 25% de los pacientes con úlcera péptica tienen una
complicación grave como hemorragia, perforación y obstrucción gástrica.
a. Hemorragia: la hemorragia se presenta en un 20-25% de las úlceras pépticas. La úlcera duodenal es la
causa más frecuente de hemorragia digestiva alta. Las gástricas sangran con más frecuencia que las
duodenales. Es más frecuente en pacientes > 50 años. Suele ser indoloro y se diagnostica mediante
endoscopia.
La primera medida terapéutica consiste en estabilización hemodinámica. La endoscopía ha demostrado
su elevado valor para identificar la lesión responsable de la hemorragia y establecer un pronóstico. Si
se realiza de manera precoz permite identificar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y a los
pacientes con alto riesgo. Para establecer una clasificación de riesgo se utiliza la clasificación de Forrest:
Forrest 1 sangrado activo, 1a en chorro y 1b babeante o rezumante, Forrest 2 con ausencia de sangrado,
2a vaso visible, 2b coágulo adherido y 2c recubierta de fibrina y Forrest 3 ausencia de signos de
sangrado. Las de alto riesgo son Forrest 1a, 1b, 2a y 2b y está indicado en todas ellas el tratamiento
endoscópico. En grados 2c y 3 son lesiones de bajo riesgo candidatos a alta hospitalaria precoz con
tratamiento con IBP vía oral.
En lesiones de alto grado se deben administra IBP vía IV, ingreso hospitalario, tratamiento endoscópico
(adrenalina/esclerosantes, hemoclips, métodos térmicos). El tratamiento endoscópico debe ser repetido
en 24 horas si el tratamiento inicial fue considerado subóptimo.
El sistema de score de Rockall inicial es una herramienta apropiada y predictiva de muerte y resangrado
en pacientes con ulcera. Los pacientes con score inicial de 0 tienen riesgo extremadamente bajo de
muerte o resangrado.
Úlcera duodenal por Helicobacter pylori: se estima en alrededor del 10% de la población. Su historia natural
es la de cicatrización espontánea y recurrencia, pudiendo recidivar a los 2 años en un 80-90% de los casos.
Etiopatogenia: el factor más importante es la asociación con H. pylori, puesto que en 95% de los pacientes
se confirma su presencia en la biopsias gástricas. En segundo lugar, se encuentra el consumo de AINES.
También se asocian la gastrinemia, los factores genéticos y el tabaquismo (aumenta la incidencia).
Cuadro clínico: el síntoma más frecuente es el dolor epigástrico, que aparece entre 1-3 horas después de
las comidas, y que se alivia con los alimentos o con antiácidos/antisecretores. Las úlceras pilóricas se
comportan clínicamente como las duodenales, pero responden menos a los alimentos.
Diagnóstico: se puede diagnosticar con estudios gastroduodenales convencionales con contraste. Sin
embargo, la endoscopia es el método más fiable y debe recomendarse como de primera elección.
Se debe diagnosticar la presencia de H. pylori.
Tratamiento médico: se basa en erradicar H. pylori en aquellos pacientes con infección documentada y
úlcera demostrada. Con ello se consigue acelerar la cicatrización y evitar recidivas.
Úlcera gástrica por Helicobacter pylori:
Etiopatogenia: en general, existen pocas diferencias entre las úlceras gástricas y las duodenales, en las
primeras el dato más importante es una alteración en los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica.

Suelen ser más grandes y profundas que las duodenales. El H. pylori se encuentra en 60-80% de los
pacientes. Los AINES son la segunda causa.
Cuadro clínico: se produce en la sexta década de la vida mayormente. Se localizan con más frecuencia en
la curvatura menor, el dolor en el epigastrio es el síntoma más frecuente. Aparecen vómitos con más
frecuencia.
Diagnóstico: la endoscopía es el procedimiento de elección. Se deben tomar entre 6-8 biopsias de los
bordes de la úlcera y cepillado del lecho ulceroso para el estudio citológicos.
Tratamiento: el tratamiento médico es similar al de la úlcera duodenal, pero se debe tener en cuenta que
cicatrizan de manera más lenta. Tras el tratamiento erradicador se debe agregar un anti-H2 o un IBP durante
8 semanas o 12 si mide más de 2 cm la úlcera.
Tratamiento médico de la úlcera péptica:
a. Antiácidos: son útiles como alivio del dolor. Deben emplearse al menos una hora después de la comida.
Se utilizan las combinaciones de hidróxido de aluminio y magnesio (Melox).
b. Antagonistas de los receptores H2: son inhibidores de la secreción ácida. Actúan bloqueando los
receptores de H2 de la célula parietal. También disminuye la secreción de pepsinógeno y la actividad de
la pepsina.
c. Inhibidores de la bomba de protones: son los más potentes antisecretores y son el tratamiento de
elección. Se unen de forma irreversible a la bomba de protones. Son los más efectivos para el
tratamiento de la úlcera péptica, actuando las 24 horas.
Úlceras asociadas a los antiinflamatorios no esteroideos (AINES): los AINE actúan fundamentalmente por la
inhibición de la ciclooxigenasa (COX), lo que provoca inhibición de la síntesis de prostaglandinas, esta
inhibición afecta a las prostaglandinas que protegen la mucosa gástrica, siendo este el mecanismo principal
de la lesión gástrica.
a. Efectos secundarios de los AINE tradicionales: favorecen la aparición de úlceras gástricas, de
hemorragia digestiva, de perforación y estenosis pilórica.
b. Efectos secundarios de los AINE selectivos (coxib): tienen perfil de seguridad gastrointestinal mayor al
de los AINE no selectivos. Pero tienen efectos adversos renales y cardiovasculares.
En el tratamiento de la úlcera secundaria a AINE, si es posible, se debe suspender el fármaco. Por lo demás,
el tratamiento se realiza preferente con omeprazol. Si no se puede suspender el AINE, es obligado el uso de
IBP en dosis mayor de la habitual.
En caso de perforación, dado que el problema no es la secreción ácida, el tratamiento es el cierre simple
de la úlcera. SI se produce hemorragia digestiva se debe realizar hemostasia con endoscopia o en su
defecto cirugía.
Dispepsia: se considera dispepsia al dolor o molestia (saciedad precoz, distensión, plenitud, eructos,
náuseas), en general leve, localizado en el epigastrio, continuo o intermitente.
Se puede clasificar en:
- Dispepsia no investigada: clínica de primera vez no sometida a estudios.
- Dispepsia orgángica: se realizan pruebas diagnósticas que confirman la causa orgánica de la dispepsia.
- Dispepsia funcional: también llamada no ulcerosa. Se realizan pruebas y no se encuentran causas
demostrables.
Así mismo se puede clasificar en función de los síntomas predominantes:
- Ulcerosa: predomina epigastralgia posprandial.
- Motora: predomina plenitud, distensión, saciedad temprana y náuseas.

La actitud diagnóstica viene condicionada por la presencia de datos de alarma (pérdida de peso, vómitos,
disfagia, sangrado digestivo y masa abdominal palpable). En ausencia de datos de alarma no está
justificada la realización de pruebas y se recomienda de entrada el tratamiento empírico (antisecretores).
La presencia de datos de alarma o el debut a edad > 55 años indican que debe realizarse endoscopía oral
desde el inicio.
9. SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON
El síndrome de Zollinger-Ellison se debe a la presencia de un gastrinoma, tumor productor de gastrina, que
a su vez causa úlcera péptica.
El tamaño del tumor es variable, pero a veces es tan pequeño que no puede demostrarse por métodos
diagnósticos de imagen o incluso en cirugía. Dos tercios de los casos son malignos y el pronóstico es malo
si aparece en contexto de MEN1.
Cuadro clínico: es más frecuente en varones y aparece sobre todo entre los 35-65 años. El síntoma más
común de presentación es el dolor abdominal por una úlcera. Se produce un aumento de la secreción de
ácido y pepsina. Las úlceras, que en ocasiones son múltiples, aparecen sobre todo en el bulbo duodenal,
pero también puede hacerlo en zona posbulbar, yeyuno, estómago y del esófago. Responden mal al
tratamiento convencional.
Es frecuente que presenten diarrea y puede preceder a la ulceración. Esta se produce por el paso al intestino
de gran cantidad de la secreción ácida. Ocasionalmente hay esteatorrea, secundaria a la intensa acidez
que inactiva la lipasa pancreática.
Diagnóstico: se debe sospechar en úlceras en localizaciones inusuales, úlceras que persistan a pesar del
tratamiento, úlceras asociadas a diarrea, pliegues gástricos grandes, enfermedad ulcerosa familiar y
recurrencia tras cirugía.
Si el nivel de gastrina es anormalmente elevado, es conveniente medir la secreción de ácido. En general los
niveles de gastrina >1,000 hacen sospechar gastrinoma.
Para la localización del tumor, así como para la valoración de existencia de metástasis hepáticas, debe
realizarse una TAC, una RMN, gammagrafía con ocreótida.
Tratamiento: el tratamiento médico es paliativo y consiste en la administración de IBP que son de elección
para el alivio sintomático. Se recomiendan a 60 mg antes del desayuno.
El tratamiento definitivo es quirúrgico.
10. FISIOLOGÍA INTESTINAL

Manejo de los líquidos: de los 9 litros diarios que transitan el duodeno, 8 se absorben a lo largo del intestino
delgado y solo 1 litro llega al colon, a lo largo del cual se absorben otros 800 ml, quedando 200 ml al día
en las heces.
En el intestino delgado, la absorción de agua sigue la absorción de sodio y glucosa. Es clínicamente
importante el cotransportador de sodio-glucosa en el intestino delgado. Este mecanismo no se afecta en la
mayoría de las enfermedades que cursan con diarrea, lo que hace que la administración de una solución
con glucosa y sal sea útil clínicamente para el manejo de la diarrea y deshidratación.
En el colon, la absorción de sodio se hace por gradiente eléctrico y no se acompaña del intercambio de
cationes.
Absorción: en el intestino delgado continúa el proceso de digestión y posteriormente la absorción, que es el
paso de los productos de la digestión de la luz, a través del enterocito, a la circulación linfática o portal.
El páncreas exocrino tiene el mayor papel a la hora de digerir la grasa, los hidratos de carbono y las proteínas
por la acción de lipasa, amilasa y proteasas respectivamente.
Los nutrientes atraviesan el enterocito por diferentes métodos de transporte:
- Transporte activo.
- Difusión pasiva.
- Difusión facilitada.
- Endocitosis.
Aunque la mayoría puede absorberse a lo largo del tubo digestivo, generalmente cada nutriente un área de
mayor absorción.
a. Grasas: la digestión de TAG comienza en estómago por la lipasa gástrica y lingual. La entrada de grasas
al duodeno libera CCK, y secretina, el páncreas libera HCO3 y la vesícula biliar se contrae y libera sales
biliares. El HCO3 mantiene el pH duodenal en 4 y permite a la lipasa hidrolizar los ácidos grasos para
ser absorbidos en el intestino proximal.
b. Carbohidratos: se ingieren como almidón, sacarosa y lactosa. La amilasa salival y pancreática los
hidrolizan en oligosacáridos y disacáridos. Todos los carbohidratos deben convertirse en monosacáridos
antes de ser absorbidos, los hidrolizan las disacaridasas de las microvellosidades intestinales (lactasa,
sacarosa y maltasa).
c. Proteínas y aminoácidos: comienza en el estómago por el ácido y la pepsina, pero tienen mayor acción
las proteasas pancreáticas (tripsina, quimiotripsina, elastasa y carboxipeptidasa).
d. Calcio: se absorbe por transporte activo dependiente de vitamina D en duodeno.
e. Hierro: el ácido gástrico aumenta la absorción de hierro inorgánico, facilitando una quelación con
azúcares, aminoácidos y vitamina C. El hierro orgánico (hem) se absorbe mejor, en el duodeno.
f. Ácido fólico: se absorbe en intestino proximal y medio conjugado con glutamatos.
g. Cobalamina: se encuentra en las proteínas animales. Se une inicialmente a una proteína ligadora de
cobalamina (R-binder o cobalofilina) que la protege en el estómago, al llegar a duodeno es hidrolizada
por las proteasas pancreáticas y se combina con el factor intrínseco. Este complejo cobalamina-FI
alcanza el íleo distal (últimos 60 cm) donde se absorbe.
h. Fibra dietética: la fibra es un concepto que hace referencia a diversos carbohidratos y a la lignina, que
son resistentes a la hidrólisis de las enzimas digestivas humanas, y que son fermentados por la
microbiota cólica. Se puede dividir:
1. Fibra soluble: viscosa y fermentada. Produce ácidos grasos de cadena corta porque componen el
sustrato energético fundamental del colonocito y tienen efectos tróficos a este nivel. Se encuentra
en frutas, legumbres y cereales como cebada o avena.

2. Fibra insoluble: es escasamente fermentable y tiene efecto laxante y regulador intestina. Son fibras
solubles cereales integrales y el arroz.
Jugos biliares y pancreáticos:
Jugo biliar:
- Componentes: los principales componentes de la bilis son agua, ácidos biliares, lecitina, fosfolípidos,
colesterol no esterificados, albúmina e IgA. Además, es la vía de excreción de algunos productos del
metabolismo (pigmentos biliares, metabolitos de hormonas esteroides) y de algunos fármacos y toxinas.
- Ácidos biliares: los primarios se sintetizan a partir de colesterol en el hígado (cólico y quenodesoxicólico)
y se secretan conjugados con glicina o taurina. Los secundarios (desoxicolato y litocolato) se forman
como consecuencia del metabolismo bacteriano de los ácidos biliares primarios.
La absorción intestinal de los ácidos biliares se produce en íleon terminal por transporte activo,
posteriormente circulan por la vena porta hasta el hígado donde ejercen un efecto autorregulador de su
propia formación y secreción.
- Vesícula biliar y esfínter de Oddi: el esfínter de Oddi en ayuno ofrece una zona de alta resistencia al flujo
de bilis. Esta contracción sirve para impedir reflujo de contenido duodenal a los conductos
biliopancreáticos y para facilitar el llenado de la vesícula biliar.
El factor principal que controla el vaciamiento de la vesícula biliar es la CCK liberada por la mucosa
duodenal en respuesta a la ingestión de grasas y aminoácidos, y produce una contracción de vesícula,
relajación del esfínter, aumento de la síntesis hepática de bilis y aumento del flujo de esta al intestino.
Jugo pancreático:
- Componente hidroelectrolítico: es secretado por las células acinares centrales y distales por secreción
o filtración isosmótica del plasma. La mayor parte del bicarbonato secretado proviene del plasma y un
mínimo es generado.
- Componente enzimático: las células acinares secretan amilasa, lipasa, fosfolipasa A, colesterol
esterasa, colipasa, endopeptidasas (quimiotripsina, tripsina) y exopeptidasas (carboxipeptidasa,
aminopeptidasas), elastasa y ribonucleasas. Se segregan en forma de zimógenos inactivos, una
peptidasa duodenal hidroliza el tripsinógeno a tripsina y esta hidroliza a las demás. Es necesario un pH
alcalino entre 8-9.
- Regulación de la secreción: el páncreas exocrino está bajo control hormonal y nervioso. Siendo el
hormonal el de mayor importancia: secretina y colecistocinina.
En el nervioso la acetilcolina y el VIP aumentan la secreción. También tiene fase cefálica, gástrica e
intestinal.
11. DIARREA
Un paciente tiene diarrea cuando presenta una variación significativa de las características de las
deposiciones respecto a su hábito previo, tanto en cuanto a la cantidad o aumento de la frecuencia, como
a la disminución de la consistencia. La OMS define a la diarrea como la expulsión de 3 o más deposiciones
líquidas con o sin sangre en 24 horas que adopten al forma del recipiente que las contiene y un episodio

diarreico es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con diarrea es seguido con al
menos 48 horas de deposiciones normales.
La causa más frecuente de diarrea aguda son las infecciones.
Diarrea aguda infecciosa: las infecciones constituyen la causa más habitual de diarrea. La diarrea infecciosa
es un síndrome causado por bacterias, virus, protozoos o helmintos. La mayoría de las diarreas infecciosas
se deben a transmisión del agente por vía fecal – oral.
Los principales factores de riesgo asociados con la aparición de un episodio agudo involucran las
condiciones de higiene, condiciones de preparación de alimentos y algunos lugares (hospitales,
psiquiátricos, residencias de ancianos).
Como prevención primaria se recomienda:
- Lavado de manos.
- Medidas regulatorias para el procesamiento y manejo de los alimentos.
Diarrea bacteriana: la diarrea bacteriana aguda se puede clasificar en dos tipos -> toxigénica (mediada por
toxinas) e invasiva (microrganismo penetra en la superficie mucosa).
Diarrea bacteriana toxigénica (no inflamatoria): en este grupo se incluyen -> Clostridium perfingens,
Staphylococcus aureus, Vibrio, Bacillus cereus, Salmonella, Clostridium botulinum, Shigella y E. coli
enterotoxigénica.
Se produce una colonización de la porción proximal del intestino delgado y se elabora una enterotoxina ->
produce hipersecreción líquida intestinal. La arquitectura de la mucosa permanece intacta. Las
deposiciones son acuosas y voluminosas lo que provoca clínica de deshidratación.
Estas bacterias también son responsables de las intoxicaciones alimentarias. Los síntomas y signos que se
manifiestan en una intoxicación por alimentos contaminados dependen de la cantidad y de la calidad de
los tóxicos ingeridos. Pueden aparecer: náuseas, dolor abdominal, vómitos, diarrea, fiebre, dolor de cabeza
y fatiga.
La investigación microbiológica está indicada en los pacientes deshidratados o febriles, o en aquellos que
presenten sangre o pus en las heces. Se llevará a cabo realizando estudios de las heces, biometría hemática
y electrólitos séricos.
Toda diarrea acuosa necesita una adecuada reposición de líquidos y electrolitos -> soluciones de
rehidratación oral, mejor nutrición y mejor estado sanitario e higiene. La alimentación debe continuar
durante todas las etapas de la enfermedad según lo máximo posible.
Diarrea bacteriana invasiva (inflamatoria): en este grupo se incluyen -> E. coli enteroinvasiva, Salmonella,
Shigella, Campylobacter y Yersinia.
Los microorganismos invasores ejercen su impacto principal en el hospedador mediante la invasión del
epitelio intestinal. Afectan fundamentalmente al intestino distal, en particular al íleon y al colon distal. El
principal hallazgo histológico es la ulceración de la mucosa con reacción inflamatoria.
Se caracterizan por un síndrome disentérico -> diarrea mucoide sanguinolenta, tenesmo, fiebre, cólicos
intestinales y leucocitos polimorfonucleares con múltiples deposiciones.
La investigación microbiológica está indicada en todos los pacientes deshidratados o febriles. Además,
precisa de administración de adecuada hidratación.
El uso de antibióticos es controvertido, pero debe ser considerado en diarreas por Shigella, Salmonella y
Campylobacter. Se recomienda antibióticos cuando hay afectación clínica severa, inmunocompromiso,
tumores, válvulas cardíacas protésicas, anemia hemolítica y adultos mayores. La alimentación debe
continuar durante todas las etapas del cuadro.
Diarrea del viajero: es la enfermedad más común entre los viajeros. No es provocada por algún
microorganismo específico, pero el que la causa debe ser enterotoxigénico siendo E. coli el más común

(otros son Shigella y Campylobacter). Se adquiere por la ingesta de alimentos o bebidas contaminados con
eses. Comienza a los 2-3 días de llegada y sin tratamiento dura de 3-5 días. Lo más habitual es diarrea
acuosa con dolor abdominal. Se trata con reposición de líquidos y electrolitos. Los antibióticos se
recomiendan en casos graves o moderados. Los antidiarreicos son de utilidad para las molestias
intestinales en el viaje: loperamida 4 mg VO y después continuarla sin exceder 16 mg/día.
Diarrea viral: los patógenos principales del ser humano, causantes de diarrea viral son: rotavirus, calicivirus
(incluido Norwalk, adenovirus entérico, astrovirus y torovirus).
a. Rotavirus: causa diarrea grave en lactantes y niños pequeños. Diarrea deshidratante durante 5-7 días.
Suele asociar vómitos y fiebre.
b. Calicivirus: diarrea en niños asociada con pescados y mariscos. Clínica similar al rotavirus.
c. Adenovirus entérico: diarrea endémica en lactantes y niños pequeños. Da diarrea prolongada de 5-12
días, vómitos y fiebre.
d. Astrovirus: diarrea pediátrica y geriátrica. Es acuosa y dura de 2-3 días.
e. Torovirus: diarrea pediátrica aguda y persistente. En comunidades y ámbito hospitalario. Hay diarrea
acuosa deshidratante, en ocasiones sanguinolenta, con vómitos y dolor abdominal. Duración de 5-7
días.
Diarrea por protozoos intestinales:
Entamoeba histolytica (amebiasis): es un protozoo parásito anaerobio con forma ameboide. Es patógeno
para el humano causando amebiasis, incluyendo colitis amebiana y absceso hepático amebiano. Tiene un
ciclo de vida simple, con dos estadios que implican un quiste infeccioso y un trofozoíto móvil. La infección
se produce por la ingestión de quistes en alimentos o en agua contaminada. 90% están asintomáticos y en
10% los trofozoítos invaden el epitelio y causan colitis. Los que alcanzan el torrente se pueden diseminar
por vía hemática causando infección de otros sitios.
Clínicamente se manifiesta como -> 90% asintomáticos, 10% amebiasis invasiva con disentería y un mínimo
de casos con enfermedad extraintestinal.
El diagnóstico con examen microscópico de las heces tiene baja sensibilidad. El diagnóstico se basa en la
detección de antígenos específicos en la materia fecal o PCR asociada a sangre oculta en heces. La prueba
más sensible es la hemaglutinación indirecta.
El tratamiento se divide en: amebicidas luminales (paramomicina, yodoquinol, furoato de diloxanida) y en
amebicidas tisulares (metronidazol, tinidazol, eritromicina y cloroquina); el metronidazol es el de mayor
tasas de curación. Los portadores asintomáticos pueden desarrollar enfermedad invasiva por lo que deben
tratarse. La colitis amebiana debe tratarse con metronidazol VO seguido de un agente luminal para evitar
recurrencia.
Giardia lamblia (giardiasis): es un protozoo flagelado intestinal. Causa diarrea por malabsorción por un
mecanismo desconocido. Los trofozoítos se adhieren al epitelio intestinal. En la biopsia los cambios varían
de aspecto normal hasta atrofia intensa de las vellosidades.
Clínicamente, varía desde la infección asintomática hasta la diarrea crónica grave con malabsorción. El
diagnóstico es realizado a través del examen de las preparaciones en fresco de heces concentradas, pero
es poco sensible.
El tratamiento de elección es el metronidazol (250 mg VO cada 8 horas por 5 días).
Infecciones por helmintos:
Nemátodos:
a. Ascaris lumbricoides: es el nemátodo más grande. Se adquiere por ingestión de los huevecillos. No
produce síntomas en la mayoría. Tiene tres enfermedades: ascariasis intestinal, ascariasis pulmonar y
ascariasis hepatobiliar. El tratamiento se realiza con albendazol 400 mg VO DU.

b. Strongyloides stercoralis: penetra a través de piel intacta. Vive en el intestino y deposita sus huevecillos.
Puede tener erupción utricariana serpiginosa causada por migración dérmica rápida. Se diagnostica por
anticuerpos IgG y se trata con ivermectina 200 ug/kg VO DU.
c. Trichuris trichura: denominada con frecuencia lombriz látigo. Se adquiere por ingestión de huevecillos.
Se diagnostica mediante la identificación de huevos en muestra de heces. Se trata con mebendazol 100
mg cada 12 horas por 3 días.
d. Triquinosis: es una enfermedad sistémica causada por cualquiera de las 5 especies de Trichinella. Se
adquiere por ingestión de larvas en carne de vaca o cerdo cruda o poco cocinada. Tiene fase intestinal
y una sistémica. La exposición intensa puede causar miositis, neuritis y trombosis. Se trata con
albendazol 400 mg por 3 días o mebendazol 200 mg por 5 días.
Cestodos:
- Taenia saginata y taenia solium: la mayoría de las personas está asintomática. La complicación más
temida de la infección por T. solium es la cisticercosis -> inflamación en cerebro, médula espinal, ojo y
el corazón. Se diagnostica mediante la identificación de los huevecillos en la muestra de heces. Se trata
con praziquantel DU VO de 10 mg/kg asociado a albendazol 5 mg/kg cada 8 horas durante 1-4
semanas.
Agentes causales de diarrea y su tratamiento específico:
- Shigella: ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 horas por 1-3 días. Alternativa: TMP-SMX.
- Salmonella no typhi: TMP+SMZ. Alternativa: ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 horas por 5-7 días.
- E. coli: Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 horas por 1-3 días. Alternativa: TMP-SMX (800/160) por 7
días.
- Yersinia: doxiciclina 300 mg + aminoglucósidos.
- Vibrio: doxiciclina 300 mg DU, tetraciclina 500 mg cada 6 horas por 3 días.
- Clostridium difficile: metronidazol 250 mg cada 6 horas durante 10 días.
- Giardia SP: metronidazol 250-500 mg cada 8 horas durante 5-10 días.
- Entamoeba: metronidazol 500 mg cada 8 horas por 5-10 días + yodoquinol.
- Salmonella typhi: ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 horas por 10 días o ceftriaxona 1-2 gr IV/IM por 10
días.
Diarrea crónica: es la diarrea que persiste por semanas o meses, ya sea continua o intermitente.
Clasificación: por su fisiopatología puede dividirse en diferentes formas:
a. Diarrea osmótica: causada por la acumulación de solutos no absorbibles en la luz intestinal. Puede ser
por ingestión de sustancias que se absorben mal o por déficit de lactasa y malabsorción glucosa-
galactosa.
b. Diarrea secretora: se caracteriza clínicamente por presentar heces de gran volumen y acuosas (> 1 litro
al día) y diarrea que persiste con el ayuno. Siempre implica un aumento de la secreción de cloro o
bicarbonato. Puede ser: producida por enterotoxina, tumores secretores de hormonas o por ácidos
biliares no reabsorbidos.
c. Diarrea por alteración de la motilidad: incluye SII, diarrea posvagotomía, diarrea de neuropatía diabética,
hipertiroidismo y diarrea del síndrome de dumping.
d. Diarrea inflamatoria: es el tipo de diarrea propia de CUCI, Crohn, radioterapia, eosinofílica o asociada al
SIDA.
e. Diarrea facticia: es una diarrea autoinducida, más frecuente en mujeres. Generalmente es acuosa, con
Hipocaliemia, debilidad y edemas. La causa más frecuente es el abuso de laxantes (la melanosis coli
indica esto).

En el diagnóstico se debe comparar el volumen, las de intestino delgado o colon derecho son muy
voluminosas mientras que las del colon izquierdo son de pequeño volumen y con tenesmo. Se debe evaluar
la presencia de moco, sangre, historia de pujo entre otras.
Examen de las heces:
- Leucocitos fecales: mediante tinción de Wright o azul de metileno. La presencia de gran cantidad de
leucocitos indica inflamación. La presencia de pus en heces sugiere germen enteroinvasivo.
- Sangre oculta en heces: en asociación con diarrea indica inflamación. Cuando hay sangre sin leucocitos
se debe sospechar enfermedades neoplásicas.
- Alcalinización de las heces: si se vuelve color rosa tras alcalinización, sugiere ingestión de fenolftaleína
(laxante).
- pH en heces: si es < 5.3 es diagnóstico de intolerancia a los carbohidratos.
- Ag de Giardia lamblia en heces por ELISA ayudan a diagnosticar esta infección.
- Soluto o gap fecal: si > 50 mOsm/kg indica diarrea osmótica. Si es menor indica secretora. Medición del
volumen de heces en 24 horas.
- Investigación de grasa en heces: test de Sudan. Indica mala absorción en general o mala digestión de
heces.
- Coprocultivo e investigación de parásitos: deben realizarse antes de los estudios de contraste.
- Estudios analíticos: BH, QS, ES y algunas pruebas inmunológicas dependiendo la sospecha de etiología.
- Estudios radiológicos y pruebas de endoscopia baja.
12. MALABSORCIÓN
Se entiende por maldigestión la alteración en la hidrólisis de los nutrientes. En cambio, la malabsorción se
refiere a la alteración en la absorción de los nutrientes.
Habitualmente se presenta como diarrea, disminución de peso y malnutrición. Estos junto a un variable
malestar abdominal y distensión, son los síntomas más comunes. Hay además signos y síntomas derivados
de las carencias de nutrientes específicos. Lo mismo ocurre con los datos de laboratorio, aunque es
bastante general la presencia de hipocolesterolemia e hipoalbuminemia, así como trastornos electrolíticos.
Causas:
- Maldigestión: insuficiencia exocrina pancreática, cirugía gástrica, gastrinoma.
- Disminución de la concentración de sales biliares: enfermedad hepática, sobrecrecimiento bacteriano o
resección ileal.
- Anormalidades de la mucosa intestinal.
- Disminución de la superficie de absorción: síndrome de intestino corto.
- Infección.
- Obstrucción linfática.
- Trastornos cardiovasculares.
- Inducida por fármacos.
Diagnóstico:

a. Test de malabsorción de grasas: la mayoría de los pacientes con malabsorción relevante tienen
esteatorrea y, por tanto, su documentación cuantitativa es fundamental; el mejor test de cribado de
malabsorción es la cuantificación de grasa en heces de 24 horas. Se considera patológico 7g o más en
24 horas. Se puede utilizar estudio cualitativo por medio de la tinción de Sudan (grasa en heces).
b. Test de la D-xilosa: administrar en ayunas xilosa y recoger en orina de 6 horas, y una muestra en suero
a la hora de la administración. La D-xilosa se absorbe en yeyuno por difusión pasiva. Es anormal cuando
el yeyuno está afectado. Alta tasa de falsos negativos.
c. Determinación de la a-antitripsina fecal: útil ante la sospecha de enteropatía perdedora de proteínas.
d. Test de la excreción urinaria de la bentiromida: la bentiromida es un péptido sintético unido al PABA.
Esa unión es desdoblada por la quimiotripsina. Se administra bentiromida por vía ORAL, el PABA se
absorbe en el intestino proximal, se conjuga en hígado y se excreta en orina como arilaminas. La
excreción de arilaminas de 6 horas menor al 50% del ingerido es diagnóstico de insuficiencia
pancreática exocrina.
e. Test de la secretina-CCK: son las pruebas más sensibles y específicas para la insuficiencia pancreática
exocrina. Se administra una hormona IV y se mide el componente de la secreción pancreática. Es el test
más precoz para la detección de una pancreatitis crónica incipiente.
f. Test de absorción de cobalamina (test de Schilling): permite diferenciar cuatro etapas de la absorción
de VB12:
1. Déficit de factor intrínseco: estudiado con administración de VB12 + FI.
2. Sobrecrecimiento bacteriano: estudiado con administración de VB12 + antibióticos.
3. Insuficiencia pancreática exocrina: estudiado con administración de VB12 + enzimas pancreáticas.
4. Si las pruebas anteriores no clarifican la causa, por exclusión se diagnostica alteración de la pared
del íleon.
g. Pruebas respiratorias: las pruebas respiratorias se basan en la capacidad de las bacterias para
fermentar un sustrato.
1. Test respiratorio de lactosa-H2: usado en el diagnóstico de déficit de lactasa (intolerancia a la
lactosa).
2. Test respiratorio xilosa-C14: muy útil en diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano.
3. Test respiratorio lactulosa-H2: útil en el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano.
4. Test respiratorio de ácidos biliares-C14: útil en diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano y
malabsorción de ácidos biliares.
5. Test respiratorio de tiroleína-C14: malabsorción de grasas.
h. Cultivo del aspirado intestinal: el intestino proximal de sujetos sanos tiene menos de 10ˆ5
organismos/ml de líquido yeyunal, en general son estreptococos y estafilococos, ocasionalmente
coliformes y Bacteroides. En el sobrecrecimiento bacteriano se adopta una microbiota de tipo cólica en
el yeyuno (sospechar si hay más de 10ˆ3 microorganismos/ml, diagnóstico si hay más de 10ˆ5 y sobre
todo si hay anaerobios).
i. Radiología: todos los pacientes con malabsorción deben tener un estudio radiológico del intestino
delgado. Los hallazgos tradicionales que sugieren malabsorción son la floculación del bario y la
fragmentación y segmentación de la columna de bario. El valor actual más importante del estudio
radiológico es el de localizador de la lesión.
j. Biopsia intestinal: la mayoría de las biopsias intestinales se obtienen mediante procedimientos
endoscópicos. Existen varias enfermedades en las cuales la biopsia es diagnóstica (patognomónica):
1. A-B-lipoproteinemia: enterocitos llenos de gotas de grasa.
2. Agammaglobulinemia e hipogammaglobulinemia: ausencia de células plasmáticas.
3. Infección por MAC: macrófagos con inclusiones PAS + Ziehl Nielsen positiva.
4. Enfermedad de Whipple: macrófagos con inclusiones PAS + Ziehl Nielsen negativa.
Cuadros malabsortivos:
Sobrecrecimiento bacteriano: es un síndrome caracterizado por malabsorción de nutrientes, asociado a un
aumento del número de bacterias en el intestino delgado.
El mecanismo por el que se produce es múltiple: se metabolizan sustancias intraluminales por las bacterias
con desconjugación de ácidos biliares, consumo de B12 o alteración en la absorción de hidratos de carbono,
por otra parte, se puede producir daño a la mucosa intestinal por las bacterias.
Las causas de sobrecrecimiento bacteriano son múltiples, se produce siempre que existan alteraciones que
ralenticen el tránsito intestinal:
- Situaciones de estasis intestinal: estenosis, divertículos, alteraciones de la motilidad.
- Conexiones anormales entre partes proximales y distales.
- Situaciones de hipoclorhidria.
- Situaciones de inmunodeficiencia congénita.
Puede haber anemia multifactorial, pero lo más frecuente es que sea megaloblástica por déficit de vitamina
B12. El diagnóstico se basa en el cultivo de aspirado intestinal con > 105 colonias/ml o en la prueba
respiratoria como xilosa-C14. El tratamiento consiste en corregir el trastorno nutritivo, corregir la causa
subyacente, y si es posible, administrar antibióticos. Un tratamiento de 7-10 días suele ser efectivo.
Síndrome de intestino corto: una resección anatómica extensa puede verse en la enfermedad de Crohn,
infartos intestinales o traumatismos. En cualquier caso, el grado de esteatorrea es proporcional con la
cantidad de intestino enfermo o resecado y las deficiencias nutricionales varían según el segmento
resecado.
- Cuando están afectados < 100 cm proximales a la válvula ileocecal: la esteatorrea es leve y la diarrea
colerética es el principal problema.
- Cuando se afectan > 100 cm hay esteatorrea importante.
- Si se afecta duodeno hay déficit de calcio y hierro.
- Si se afecta íleon distal hay déficit de vitamina B12 y alteración de la circulación enterohepática de sales
biliares.
El tratamiento consiste en hiperalimentación parenteral durante semanas o meses, hasta que haya
evidencia de que el intestino restante funciona. Hay una gran capacidad de hipertrofia. La introducción
gradual de alimentación oral rica en proteínas, vitaminas y minerales, así como triglicéridos de cadena
media, es la base del tratamiento.
Deficiencia de disacaridasas: la deficiencia de lactasa es el trastorno más común de la asimilación de los
nutrientes. Estos pacientes son intolerantes a la leche o productos derivados, experimentando distensión
abdominal y diarrea osmótica. El diagnóstico se establece por la historia clínica y el test respiratorio de la
lactosa-H2. Se trata con evitar leche y sus derivados o tomar lactasa (derivada de aspergillus).
Enfermedad celíaca del adulto: es un trastorno crónico caracterizado por intolerancia al gluten, presencia
necesaria de HLA DQ2 o DQ8 y la generación de autoanticuerpos circulantes contra la enzima tisular
transglutaminasa.
La malabsorción se debe a la lesión inducida por el gluten en las células del intestino delgado. El gluten se
encuentra en cereales como trigo, centeno, avena y cebada. Probablemente intervienen también
mecanismos inmunitarios que se explican por el número de células plasmática en la lámina propia es
mucho más elevado que en sujetos sanos y la existencia de anticuerpos anti-gliadina tipo IgA e IgG, anti-
endomisio tipo IgA y anti-transglutaminasa tisular IgA.
Los síntomas más frecuentes son fatiga, dolor abdominal, meteorismo y anemia ferropénica. El
estreñimiento es poco frecuente y frecuentemente se diagnostica como SII. La osteomalacia, osteopenia y

osteoporosis ocurren hasta en 30%. Es un hallazgo habitual de datos de malabsorción específica de
nutrientes. Los datos de laboratorio son los de malabsorción de los nutrientes a los que da lugar. El tránsito
intestinal muestra dilatación de asas con distorsión mucosa.
Siempre se debe hacer biopsia de la unión duodeno yeyunal. La lesión no es patognomónica, pero es
característica. Se confirma la existencia de lesiones compatibles y se establece el estadio (clasificación de
Marsh).
En los pacientes no tratados, existen también anticuerpos anti-gliadina, anti-endomisio y anti-
transglutaminasa. Cada vez se les da más importancia por su alta sensibilidad y especificidad (los anti-
transglutaminasa casi del 100%). Además, poseen valor evolutivo ya que se normalizan con la mejoría.
Actualmente dada la mayor rentabilidad diagnóstica de los anticuerpos, se permite que, si estos son
positivos, la biopsia inicial es positiva con enfermedad celiaca, hay buena respuesta clínica y negativización
serológica tras retirada de gluten no es necesario realizar una segunda biopsia.
El tratamiento consiste en aportar los nutrientes que falten y proporcionar una dieta libre de gluten.
A-B-lipoproteinemia: es un defecto genético en la síntesis de lipoproteína B de herencia AR. Se produce un
fallo para la secreción de quilomicrones del enterocito que lleva a un aumento en los niveles de TAG en el
enterocito y malabsorción de grasas.
Clínicamente, se caracteriza por malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles en los primeros meses de
vida. La biopsia demuestra una arquitectura intestinal normal, pero los enterocitos están llenos de gotas
lipídicas. Se puede mejorar la nutrición con dieta con triglicéridos de cadena media y vitaminas liposolubles
sobre todo la E.
Esprúe tropical: es un trastorno malabsortivo mal conocido que ocurre en regiones tropicales. Se ha
demostrado un sobrecrecimiento de coliformes en estos pacientes. Sin embargo, no es un verdadero
sobrecrecimiento ya que no hay anaerobios.
Afecta generalmente a todo el intestino, dando un cuadro general de malabsorción y siendo muy típicos los
déficit de B12, ácido fólico grasa. El tratamiento consiste en administrar los nutrientes que faltan y
antibióticos (tetraciclinas).
Enfermedad de Whipple: es una rara enfermedad multisistémica, que aparece sobre todo en varones
blancos y cuyas manifestaciones gastrointestinales (malabsorción) son habitualmente la razón por la que
buscan consulta. Es una enfermedad infecciosa producida por Tropheryma whippelii.
Las manifestaciones extraintestinales incluyen artritis no deformante, fiebre, linfadenopatía periférica,
trastornos neurológicos, enteropatía pierde-proteínas, manifestaciones cardíacas y melanodermia.
La biopsia de intestino delgado es diagnóstica, demostrando infiltración de la mucosa y ganglios por
macrófagos con inclusiones PAS + y tinción de BAAR negativa.
En su tratamiento el antibiótico de elección es el cotrimoxazol, habitualmente por 1 año.
Linfangiectasia: la primaria o congénita se caracteriza por diarrea, esteatorrea leve, edema y enteropatía
pierde-proteínas con una dilatación anormal de los linfáticos de la biopsia. Afecta sobre todo a niños y
adultos jóvenes, el hallazgo clínico es edema simétrico secundario a linfáticos periféricos hipoplásicos y
derrames quilosos. El tratamiento va dirigido a la disminución del flujo linfático mediante una dieta baja en
grasas y sustitución por TAG de cadena media.

13. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Epidemiología: la enfermedad inflamatoria intestinal comprende trastornos caracterizados por una
tendencia inmunitaria crónica o recidivante en el tracto gastrointestinal. La enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerosa son las dos formas principales. Ha habido aumento de la incidencia en los últimos años y existe
cierta agregación familiar. El tabaco se considera de riesgo para EC.
Patogenia: dado que su etiología es desconocida, existen teorías para explicar su patogenia:
- Factores genéticos: se apoyan en datos epidemiológicos y en la asociación a ciertos haplotipos como
HLA-A2 para Crohn y el HLA BW35 y DR2 en CUCI.
- Factores inmunitarios: avalado porque el 60% de los pacientes con CUCI presentan anticuerpos anti-
citoplasma de neutrófilos con patrón perinuclear (p-ANCA) y en la enfermedad de Crohn aparecen
anticuerpos anti-Saccharomyces cervisiae (ASCA).
- Se habla también de existencia de anormalidades estructurales de las células intestinales, que las
predisponen a la acción de agentes infecciosos y toxinas.
- Existe posibilidad de un aumento de permeabilidad intestinal.
Anatomía patológica:
Colitis ulcerosa: es una enfermedad que afecta fundamentalmente a la mucosa del intestino grueso, y en
casos graves, a la superficie submucosa. Comienza en el recto. En 25% es limitada, 25-50% hay afectación
de rectosigmoides y colon descendente y en 1/3 la enfermedad se extiende hasta el ángulo esplénico
inclusive causando pancolitis.
La lesión es siempre continua, de forma que no hay zonas sanas dentro del área afectada.
Histológicamente, los cambios son: congestión vascular con aumento de células inflamatorias en la lámina
propia y distorsión de las criptas de Lieberkühn. En la fase activa hay predomino de PMN.
Los cambios endoscópicos, en los casos leves, consisten en ausencia del patrón vascular normal de la
mucosa con fina granularidad, hemorragias punteadas y exudación de moco. Los cambios moderados
consisten en granulación, ulceraciones puntuales y gran cantidad de moco. Las formas graves presentan
gruesas ulceraciones con hemorragias espontáneas y ulceración de pus.
Enfermedad de Crohn: puede afectar a cualquier segmento o combinación de ellos del tracto digestivo,
desde la boca hasta el ano, aunque lo más frecuente es afectación de íleon terminal y colon derecho.
Cuando se afecta solo el colon, el patrón es segmentario y frecuentemente respeta al recto. Sin embargo,
la enfermedad perianal es un dato prominente de la enfermedad de Crohn.
Los cambios histológicos consisten en una inflamación de las criptas, formando microabscesos de
neutrófilos, con las consiguientes ulceraciones, la inflamación es más profunda e invade lámina propia
produciendo inflamación transmural. Se pueden formar granulomas no caseificantes muy característicos
de la enfermedad.
Los cambios endoscópicos consisten en una afectación segmentaria y discontinua, úlceras aftoides que se
extienden de forma lineal, dejando mucosa normal entre ellas, dando el típico aspecto en empedrado.
También puede haber fisuras que fistulizan al mesenterio u órganos vecinos.
Enfermedad inflamatoria indeterminada: en 20% de los pacientes con colitis, los hallazgos no permiten una
clara diferenciación entre Crohn y CUCI. Generalmente con el tiempo de evolución se marcan las diferencias
y se clasifica.
Cuadro clínico y diagnóstico:
CUCI: los síntomas dependen de la extensión y de la gravedad de la inflamación. La fragilidad de la mucosa
provoca sangre con facilidad, lo que explica que sea habitual la rectorragia. Los pacientes con proctitis se
presentan con sangrado rectal, tenesmo y eliminación de moco y pus. La consistencia de las heces suele
ser variable. Entre más extensa la afectación, aparece diarrea.
Cuando aumenta la gravedad, es frecuente la aparición de síntomas sistémicos como fiebre, malestar,
náuseas y vómitos. Puede existir dolor abdominal cólico leve que alivia con defecación. El síntoma o signo
más frecuente es la diarrea sanguinolenta. En el laboratorio hay elevación de reactantes, ferropenia e
hipoalbuminemia.
El diagnóstico se establece al demostrar, en un paciente con clínica sospechosa, los signos endoscópicos
de la enfermedad y los datos histológicos compatibles, descartando otros cuadros. La sigmoidoscopia
flexible es el método de elección, aunque posteriormente es necesaria la colonoscopia completa para
evaluar la extensión.
Enfermedad de Crohn: la sintomatología depende del segmento del tubo digestivo que esté afectado.
- Afectación gastroduodenal: sintomatología similar a la úlcera péptica.
- Afectación intestino delgado: dolor abdominal y diarrea.
- Colon: dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.
La afectación transmural produce fibrosis que puede causar obstrucción intestinal. La disminución de peso,
por diarrea o por malabsorción es más frecuente en Crohn. Es frecuente la presencia de masas o plastrones,
como reflejo de la inflamación transmural que finalmente pueden abscesificarse.
También es habitual la presencia de fístulas (enteroentéricas, vesicales, vaginales, uretrales, a piel y
enterocutáneas). La enfermedad perianal se caracteriza por la presencia de fístulas simples o complejas
que requieren un manejo médico y quirúrgico especializado.
Los hallazgos endoscópicos son: mucosa eritematosa y úlceras aftoides transversales y longitudinales, con
pólipos inflamatorios que dan lugar a la imagen en empedrado.
El diagnóstico se establece al demostrar un paciente con clínica sospechosa, signos endoscópicos de la
enfermedad y datos histológicos compatibles. Es de elección la sigmoidoscopia flexible. Posteriormente es
necesaria colonoscopia, tránsito intestinal, capsula endoscópica y endoscopia alta para evaluar la
extensión.
Complicaciones:
Intestinales:
a. Sangrado rectal: se intenta controlar con endoscopia o embolización por arteriografía. Fracaso ->
colectomía.
b. Perforación: ocurre en aproximadamente 5% de casos de EC y puede verse en megacolon tóxico.
c. Megacolon tóxico: puede aparecer en cualquier EII que afecte al colon, siendo más frecuente en la CUCI.
Es una complicación muy grave, produciendo dilatación del colon asociada a un aumento de dolor
abdominal, distensión, peritonitis, fiebre, taquicardia, deshidratación y abolición de ruidos intestinales.
Se diagnostica con la presencia de dilatación mayor de 6 cm en colon transverso (Rx simple de
abdomen). Requiere estrecha monitorización, fluidos IV, corticoesteroides y antibióticos que cubran
anaerobios. Si no mejora se puede usar ciclosporina IV o infliximab, si no responde -> colectomía total.
d. Riesgo de tumores: existe un aumento del riesgo de adenocarcinoma colorrectal en caso de pacientes
con EII con afectación cólica. Influyen la duración prolongada, la afectación extensa, asociación a
linfangitis y si existen antecedentes de cáncer colorrectal en la familia.
El cribado se debe comenzar a los 8-10 años de la enfermedad si la afectación es pancolitis y a los 10-
15 si es de colon izquierdo -> endoscopia con toma de biopsias en cuatro cuadrantes cada 10 cm con
total de 30-40 biopsias.
e. Reservoritis: la proctocolectomía total con anastomosis ileoanal y reservorio en J consiste en el
tratamiento quirúrgico de elección de la CUCI. Tras la cirugía el reservorio experimenta un proceso de
adaptación funcional y morfológica pudiendo volver a expresar un proceso inflamatorio similar a la CUCI,
se denomina Reservoritis (pouchitis). La clínica es frecuencia defecatoria, rectorragia, dolor abdominal,

fiebre y urgencia fecal. En la endoscopia hay edema, granularidad, friabilidad, pérdida del patrón
vascular, exudado mucoso y ulceraciones. Se diagnostica con sintomatología + endoscopia + histología.
Tratamiento de Reservoritis aguda -> ciprofloxacino + metronidazol + enemas de budesónida +
probióticos.
Tratamiento de Reservoritis crónica -> recidiva precoz en menos de 3 meses. Metronidazol + budesónida
oral y si es refractario infliximab.
Los probióticos han demostrado eficacia en el mantenimiento de la remisión conseguida con los
antibióticos y en la prevención de su aparición.
Cutáneas:
- Eritema nodoso: es la lesión cutánea más frecuente y se relaciona con la actividad. Responde al
tratamiento de la enfermedad subyacente o a esteroides tópicos. Es más común en Crohn.
- Pioderma gangrenoso: es una lesión necrótica ulcerada grave que evoluciona independientemente de
la enfermedad. Es más común en CUCI. Los antibióticos tópicos y esteroides tópicos son útiles en su
tratamiento.
- Estomatitis y aftas orales: se presentan más en enfermedad de Crohn.
Oculares: puede verse conjuntivitis, Epiescleritis e iritis generalmente asociadas a la actividad de la
enfermedad. En EII asociada a HLA-B27 aparece uveítis anterior.
Hepatobiliares: colelitiasis por cálculos de colesterol secundario a al disminución de sales biliares en la
enfermedad de Crohn. Puede haber esteatosis, colangitis y malnutrición asociados a actividad de CUCI.
Renales: litiasis renal úrica por deshidratación u oxalato.
Musculoesqueléticas:
- Osteoporosis y osteomalacia: tratamiento esteroide y malabsorción de vitamina D.
- Artritis periférica de grandes articulaciones.
- Espondilitis y sacroileítis: asociada a HLA-B27.
Hematológicas: anemia hemolítica Coombs positiva o megaloblástica en Crohn.
Tratamiento: el tratamiento de los brotes de la enfermedad inflamatoria intestinal es escalonado en el
siguiente orden:
1. Sulfasalazina y aminosalicilatos (mesalazina, olsalazina y balsalacida): por vía oral son inductores de la
remisión y dan mantenimiento de la misma. Por vía tópica se usan en inducción de brotes
leves/moderados y en mantenimiento de la remisión en CUCI distal.
2. Antibióticos: son empleados en la EII las quinolonas y metronidazol. Se indican en inducción de la
remisión de enfermedad perianal, EC de patrón fistulizante y tratamiento de la reservoritis. También se
usan en megacolon tóxico.
3. Esteroides: los clásicos empleados actualmente son la hidrocortisona, prednisona y metilprednisolona.
Se dispone de formulación que permite liberación en íleon terminal (budesónida) con escasa acción
sistémica por vía enema. Se indican para inducción de la remisión -> VO en brotes moderados y
parenteral en brotes graves.
4. Inmunosupresores: el 20-30% de los pacientes son corticorresistentes y otro 20-30% son
corticodependientes. En estos pacientes se puede indicar azatioprina o 6-mercaptopurina.
5. Terapia biológica: el más utilizado es el infliximab y el adalimumab que son anti-TNF. Se indican en
remisión de formas graves corticorresistentes, EC fistulizante, corticorresistentes con fracaso de
inmunosupresión y en manifestaciones extraintestinales graves como reservoritis refractaria, Pioderma
gangrenoso y espondilitis anquilosante.

6. Granulocitoaféresis: es un sistema de aféresis que mueve granulocitos y macrófagos sin movilizar
linfocitos empleando columnas de acetato de celulosa. Es bien tolerada y con escasos efectos
secundarios. Usada en Japón.
Síndrome del intestino irritable: es la enfermedad gastrointestinal más frecuente. Se caracteriza por
alteraciones del ritmo intestinal, estreñimiento o diarrea, y dolor abdominal en ausencia de anomalías
estructurales detectables.
Fisiopatología: no se han demostrado alteraciones bioquímicas, microbiológicas ni histológicas. Los
pacientes pueden tener anomalías en la actividad motora y mioeléctrica del intestino.
Se detecta también disminución del umbral para la inducción de contracciones espásticas tras la distensión
del recto.
Cuadro clínico: cursa con dolor abdominal, junto a estreñimiento, diarrea o bien ambos, en periodos
alternantes. Generalmente empieza en adultos. El estreñimiento puede ser refractario. Se agrava con el
estrés emocional o la comida. No hay malabsorción. Generalmente es episódico y no afecta el sueño. La
exploración física suele ser normal. Suelen presentar asociación de trastornos como ansiedad o depresión.
Diagnóstico: la ausencia de características patognomónicas conduciría a que el diagnóstico fuese de
exclusión. Para facilitar el diagnóstico y disminuir la necesidad de múltiples estudios se han desarrollado
un panel de criterios diagnósticos: los criterios de Roma IV ->
- El paciente debe presentar en los últimos 3 meses de forma continua o recurrente como mínimo tres
días al mes dolor o disconfort abdominal asociado a dos o más de los siguientes: mejoría con defecación,
cambio en la frecuencia de deposiciones y cambio en la consistencia de las heces.
El diagnóstico se establece con facilidad utilizando los criterios diagnósticos por lo que no se requiere de
pruebas específicas. Se recomienda que todos los pacientes tengan un hemograma, estudio bioquímico
completo, pruebas de función tiroidea, coprocultivo e investigación de parásitos en heces. Si predomina
diarrea se debe evaluar intolerancia a la lactosa.
Tratamiento: es fundamental una buena relación médico-paciente. Se debe explicar al paciente las
características de la enfermedad.
- Para el estreñimiento es bueno las dietas ricas en fibra y los laxantes formadores de bolo u osmóticos.
Para el que no responde se recomienda el uso de tegaserod por su efecto procinético.
- Para el dolor abdominal se recomiendan anticolinérgicos con efecto antiespasmódico, siempre y cuando
se acompañen de modificaciones en el estilo de vida.
- Se recomienda el uso de ISRS.
- En los períodos de diarrea se utilizarán de forma temporal antidiarreicos como loperamida.
- La terapia cognitivo conductual, psicoterapia e hipnoterapia han demostrado mejoría significativa de los
síntomas.
14. ENFERMEDAD HEPATOBILIAR

Pruebas de función hepática:

a. Transaminasas: se utilizan sobre todo la TGO/AST y la TGP/ALT. En general, son marcadores de citólisis.
La AST es menos específica por elevarse en múltiples situaciones. En la mayoría de las hepatopatías
hay alteración del cociente AST/ALT siendo menor de 1.
b. Proteínas séricas: una disminución de la albúmina sérica es un buen marcador de la gravedad de una
hepatopatía crónica, ya que hay disminución en su síntesis.
El hígado sintetiza seis factores de coagulación: I, II, V, VII, IX y X. El alargamiento del tiempo de
protrombina es un buen marcador de enfermedad hepática.
c. Amoniemia: los niveles de amonio en sangre están elevados en pacientes con hepatopatías agudas y
crónicas, sobre todo, cuando hay necrosis hepática.
d. Alteración del metabolismo de carbohidratos: puede producirse tanto hiperglucemia como
hipoglucemia. La hipoglucemia es muy peligrosa en contexto de falla hepática. Puede ser debida a la
gluconeogénesis disminuida, disminución de la síntesis hepática de glucógeno, resistencia al glucagón
e hiperinsulinemia por shunts.
e. Bilirrubina: la mayor parte de la bilirrubinemia proviene del metabolismo del grupo hemo de los hematíes
envejecidos.
La bilirrubina que se encuentra en sangre es mezcla de indirecta (o no conjugada) y la directa (o
conjugada). El aumento de bilirrubina indirecta es debido a un trastorno de la conjugación, trastorno de
la captación o aumento de su producción. El aumento de la bilirrubina directa se debe a una alteración
en la secreción de la célula hepática o en algún nivel de los conductos biliares, esta última es soluble
por lo que puede aparecer en orina (coluria).
Abordaje del paciente con colestasis: se define la colestasis como la existencia de un bloqueo del flujo biliar
que no permite, total o parcialmente, la llegada de bilis al duodeno. Se manifiesta clínicamente por la
presencia de ictericia, coluria, acolia y prurito. En la bioquímica, se elevan las enzimas de colestasis, las
sales biliares y la bilirrubina conjugada.
- Enzimas de colestasis: se utilizan la fosfatasa alcalina, la 5-nucleotidasa y la gamma glutamil
transpeptidasa. La más utilizada es la FA que es fundamentalmente un marcador de colestasis
intrahepática y extrahepática.
- Ecografía hepatobiliar: es la primera exploración a realizar ante un paciente con colestasis. Permite
valorar con alta fiabilidad la existencia de dilatación del árbol biliar o colelitiasis. La dilatación biliar
sugiere colestasis extrahepática y la ausencia de dilatación sugiere colestasis intrahepática.
- TAC: en general, permite definir de mejor manera las estructuras, y tiene sensibilidad similar a la
ecografía para dilatación de la vía biliar, pero es más cara. Es más útil en enfermedades del hígado.
- Colangiografía:
a. Colangiografía transparietohepática (CTPH): consiste en la inyección percutánea de un contraste en
el árbol biliar. Es útil cuando existe dilatación de los conductos biliares y permite definir la anatomía
y estudiar la causa de la obstrucción biliar proximal, así como establecer una derivación biliar
externa. Se utiliza mayormente de forma terapéutica de estenosis o fístulas, o bien para colocar
catéter de drenaje.
b. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): consiste en canular la ámpula de Vater
endoscópicamente e inyectar un contraste que permite visualizar los conductos biliares y
pancreáticos. Es la aconsejada en caso de sospecha de lesión ampular, pancreática o de colédoco.
Además, permite realizar esfinterotomía, extracción de cálculos, tomar biopsias y muestras para
estudio citológico. Complicaciones: pancreatitis, hemorragia, perforación duodenal y sepsis biliar.
- Colangiorresonancia magnética: presenta una sensibilidad y especificidad para patología de vía biliar
similar a la CPRE sin ser invasiva.

- Endoscopia: en el estudio del área pancreatobiliar es útil para evaluar a pacientes con lesiones del
ámpula de Vater, tumores de porciones distal de colédoco, existencia de litiasis y tumores pancreáticos.
- Biopsia hepática: indicada cuando existe colestasis intrahepática y se sospechan hepatopatías difusas.
15. ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Trastornos que cursan con elevación de la bilirrubina no conjugada:
a. Hiperproducción de bilirrubina: ocurre en situaciones de aumento en la destrucción de los eritrocitos
como son las anemias hemolíticas, infartos tisulares o reabsorción de hematomas. Si en neonatos sube
> 20 mg/dl puede dar lugar a kernícterus.
b. Alteraciones de la captación hepática de bilirrubina: puede ser por determinados fármacos.
c. Alteraciones en la conjugación hepática de bilirrubina: ictericia fisiológica; casi todos los niños tienen
cierto grado de hiperbilirrubinemia a expensas de la fracción no conjugada entre el 2do y 5to día de
vida, como consecuencia de la inmadurez del sistema de glucuroniltransferasa.
d. Deficiencias hereditarias del sistema de glucuroniltransferasa:
1. Síndrome de Gilbert: es la más frecuente de las ictericias metabólicas constitucionales. El
mecanismo por el que aumenta la bilirrubina es mixto: defecto de conjugación y trastorno de la
captación. Generalmente, se manifiesta hasta la 2da década de la vida y se caracteriza por una
ictericia fluctuante que se exacerba tras ayuno prolongado, cirugía, fiebre, infecciones, ejercicio
excesivo, ingesta de alcohol y cualquier estrés en el organismo. La hiperbilirrubinemia no suele
exceder 5 mg/dl.
2. Síndrome de Crigler-Najjar tipo 1: se caracteriza por ausencia completa de la actividad de la
glucuroniltransferasa. Herencia autosómica recesiva, bilirrubina indirecta elevada > 20 mg/dl y resto
de PFH e histología normal. La bilis de estos niños es incolora. Suelen morir en el primer año de vida
por kernícterus, se han trasplantado con éxito.
3. Síndrome de Crigler-Najjar tipo 2: se caracteriza por una deficiencia parcial de la actividad de la
glucuroniltransferasa con herencia autosómica dominante. Los niveles de bilirrubina oscilan entre
6-20 mg/dl y la ictericia no suele aparecer hasta la adolescencia. El resto de las PFH y la histología
son normales. Es benigno.
e. Deficiencia adquirida de la glucuroniltransferasa: puede ser inhibido en determinadas situaciones:
fármacos como cloranfenicol y vitamina K. En lactantes alimentados con seno materno puede aparecer
por inhibición del sistema glucuroniltransferasa por una sustancia de la leche (pregnano-diol).
Trastornos que cursan con aumento de la bilirrubina directa e indirecta:
a. Defectos familiares de la función excretora hepática:
1. Síndrome de Dubin-Johnson: de herencia AR. Hay defecto en la excreción de bilirrubina conjugada,
colorantes, porfirinas y algunos pigmentos catabólicos. Los niveles varían entre 3-10 mg/dl.
Clínicamente se manifiesta por discreta ictericia, crónica y fluctuante, que puede desencadenarse
por estrés, infecciones, embarazo o uso de ACO. Las pruebas de función están normales. El hígado
de estos pacientes es de color negro por la acumulación de pigmento marrón en los hepatocitos. El
pronóstico es excelente y no requiere ningún tratamiento.
2. Síndrome de Rotor: de herencia AR. Existe un aumento de bilirrubina directa, pero en este trastorno
no hay acumulación de pigmento en la células hepáticas, lo que existe es un trastorno del
almacenamiento hepático. Tienen un aumento de eliminación urinaria de porfirinas.
b. Colestasis benigna familiar recurrente: trastorno raro caracterizado por brotes recurrentes de prurito e
ictericia limitada. Durante el ataque, suben la bilirrubina, la FA y la histología hepática muestra
colestasis. Tiene buen pronóstico y NO evoluciona a cirrosis.
c. Ictericia recurrente del embarazo: es la segunda causa en frecuencia de ictericia en el embarazo, tras
las hepatitis víricas. También se conoce como colestasis intrahepática del embarazo. Suele ocurrir en el
3er trimestre. Se manifiesta con prurito e ictericia con aumento de la bilirrubina, a expensas de sobre
todo la fracción directa, no pasa de 6 mg/dl.
Es un trastorno benigno que no suele requerir tratamiento, pudiendo utilizar colestiramina o ácido
ursodesoxicólico en el manejo del prurito.
16. HEPATITIS VIRALES

Generalidades: la hepatitis aguda viral es una enfermedad sistémica que afecta de forma preferente al
hígado y que está causa por varios virus que tienen un especial tropismo hepático.
El cuadro clínico típico es similar para todos los virus, ocurriendo después de un período de incubación
variable para cada uno de ellos. Comienza con una fase prodrómica, que dura 1-2 semanas, que consiste
en síntomas constitucionales, anorexia, náuseas, vómitos, astenia, artralgias, mialgias, cefalea y
alteraciones de gusto y olfato. Posteriormente, aparece la fase de estado, que dura entre 2-6 semanas y en
la que puede producirse ictericia evidente acompañada de hepatomegalia y en 10-25% esplenomegalia y
adenopatías. Después, sigue una fase de recuperación en la que va desapareciendo la sintomatología, que
suele ser más larga en VHB y VHB, y más rápida en VHA y VHE, pero por lo general entre 2-12 semanas se
resuelven todos los casos que evolucionan a la curación.
Laboratorialmente se caracteriza por aumento de transaminasas y aumento de bilirrubina a expensas de
las dos fracciones. Puede haber neutropenia, Linfopenia o linfocitosis con linfocitos atípicos.
El tratamiento es sintomático en las hepatitis agudas: reposo relativo, control clínico periódico, dieta
variada, abstinencia alcohólica, especial cuidado con fármacos y paracetamol para el alivio sintomático.
Infección por hepatitis A:
Virología: el virus de la hepatitis A pertenece a la familia picornaviridae. Formado por cápside pequeña y en
su interior una molécula de ARN de cadena sencilla. Su período de incubación es de unos 28 días. El
individuo afectado elimina el virus en heces de forma precoz, incluso a los 7-10 días de infección. Los
anticuerpos frente a VHA aparecen precozmente, detectándose ya al inicio de la clínica. Al inicio es
respuesta predominante tipo IgM.
Epidemiología: se transmite por vía fecal – oral y se asocia a malas condiciones higiénicas. Es una
enfermedad endémica. La adquisición de la enfermedad asintomática en la infancia suele ser común. El
contagio puede ocurrir de persona a persona, por ingesta de agua o alimentos contaminados. La población
más expuesta a contraer la infección son los niños.

Particularidades clínicas: la hepatitis A es asintomática y subclínica en la mayoría de los casos. La edad es
factor determinante en la gravedad de la enfermedad.
Cuando se manifiesta, la clínica es similar con cualquiera de los virus. En la infección por VHA es común la
aparición de diarrea al final del período de incubación. La mayoría de las infecciones, sin embargo, son
subclínicas en los niños.
Ocasionalmente puede surgir un curso bifásico y de forma ocasional puede originar colestasis intensa y
prolongada. No suele presentar manifestaciones extrahepáticas, pero pueden ser: artritis, rash, vasculitis,
anemia aplásica, Guillain-Barré, encefalitis y pancreatitis.
NO EVOLUCIONA A LA CRONIFICACIÓN.
Diagnóstico: el diagnóstico de la infección aguda se hace por detección de anticuerpos anti-VHA en suero
tipo IgM.
Profilaxis: la profilaxis contra VHA se basa en:
1. Medidas higiénicas: mejorar higiene pública y medidas de saneamiento. Se debe realizar aislamiento
entérico de las personas infectadas.
2. Inmunoprofilaxis pasiva: se hace con inmunoglobulina sérica inespecífica.
3. Inmunoprofilaxis activa: se dispone de vacunas preparadas con cepas del VHA inactivadas. Se
recomiendan 2 dosis, ya que aumentan la protección al 100%.
Infección por hepatitis B:
Virología: el virus de la hepatitis B pertenece a la familia hepadnaviridae. El virión (partícula de Dane) tiene
forma de esfera, presenta cubierta lipoproteica y un ADN de doble cadena unido a enzima con actividad
ADN polimerasa.
El genoma del VHB está formado por una molécula circular del ADN, tiene cuatro regiones principales:
1. Región S: codifica la síntesis de proteínas de la cubierta del virus.
2. Región C: controla la síntesis de proteínas estructurales de la nucleocápside: AgHBc y AgHBe.
a. El AgHBc: se puede encontrar de forma aislada en núcleo de los hepatocitos, pero nunca aislado en
suero.
b. El AgHBe: se puede encontrar en suero y es marcador cualitativo de replicación viral.
3. Región P: codifica la síntesis de la enzima con actividad ADN polimerasa.
4. Región X: codifica la síntesis de la proteína X (AgBHx); es capaz de transactivar (aumentar el ritmo de
expresión) de genes virales y celulares, pudiendo aumentar la transcripción del propio VHB o de otros
virus como el VIH. También se relaciona con el desarrollo de carcinoma hepatocelular.
En la infección por VHB, el primer marcador que aparece es el AgHBs, que lo hace antes de que se eleven
las transaminasas y permanece elevado durante toda la fase de sintomatología clínica, desapareciendo
durante convalecencia. Si permanece > 3 meses, es probable que la infección se cronifique.
Una o dos semanas después de la aparición del AgHBs, aparecen los anticuerpos anti-HBc, que inicialmente
son IgM y posteriormente IgG. La presencia de IgM anti-HBc es imprescindible para hacer diagnóstico de
infección aguda por VHB.
El AgHBe se detecta desde el comienzo de la enfermedad, apareciendo poco después del AgHBs, marcando
el estado de replicación viral, y habitualmente desapareciendo después de que las transaminasas alcancen
el nivel más elevado. La persistencia más de 8-10 semanas debe hacer sospechar que la infección se va a
cronificar.
Epidemiología: tiene diferentes formas de transmisión; en México se produce a través del contacto sexual
o el uso de drogas parenterales. Son básicamente 3 mecanismos:
1. Transmisión parenteral: puede ser a través de transfusiones de sangre, derivados sanguíneos o material
contaminado (UDVP).
2. Transmisión sexual: es el segundo mecanismo más importante.
3. Transmisión perinatal: de la madre infectada a su hijo. Ocurre en mujeres que padecen hepatitis B en el
último trimestre o en el puerperio y en hijos de mujeres con infección crónica. El riesgo es directamente
proporcional a la presencia de AgHBe, siendo el 90% si la madre es positiva. El riesgo de cronificación
de la infección si se adquiere en el período neonatal es muy alto (90%).
Particularidades clínicas: el período de incubación varía de 1-6 meses. Las manifestaciones clínicas no
difieren de las otras hepatitis, pero la frecuencia de manifestaciones extrahepáticas es mayor. Solamente
1% evolucionan a hepatitis fulminante.
Las manifestaciones extrahepáticas en la infección aguda por VHB pueden ser:
- Cutáneas: erupción maculosa o acrodermatitis papulosa infantil de Giannoti-Crosti.
- Reumatológicas: artralgias, artritis, polimialgia, lesiones vasculíticas o crioglobulinemia.
- Renales: glomerulonefritis.
- Neurológicas: polineuritis, Guillain-Barré, encefalitis.
- Hematológicas: linfocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia, agranulocitosis.
- Otras: pancreatitis aguda, serositis, pericarditis y ascitis exudativa.
Diagnóstico: el diagnóstico se establece en base al estudio de los marcadores serológicos. Es imprescindible
la presencia de IgM anti-HBc para hacer el diagnóstico de infección aguda por VHB.
Los marcadores serológicos son:
1. AgHBs: antígeno de superficie. Su persistencia > 6 meses indica cronificación.
2. Anti-HBs: anticuerpos frente al antígeno de superficie. Indican infección pasada con desarrollo de
inmunidad.
3. AgHBc: antígeno core del VHB. Sólo detectable en los hepatocitos.
4. Anti-HBc: anticuerpos frente al antígeno core. Si es tipo IgM indica infección aguda o reactivación. Si es
IgG indica infección pasada o presente.
5. AgHBe: antígeno E del VHB. Si persiste más allá de la fase aguda indica cronificación con capacidad
replicativa.
6. Anti-HBe: anticuerpo frente al antígeno E. Marcador de seroconversión.
Pronóstico: de todas las infecciones agudas por VHB, el 75% aproximadamente son subclínicas.
Evolución natural:
- De las formas subclínicas 90% evoluciona a curación y 10% a cronificación.
- De las formas agudas: 1% a hepatitis fulminante, 99% a curación y <1% a infección crónica.
Si la infección se adquiere en el período neonatal hay 90% de tendencia a la cronificación. En las formas
crónicas hay riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular relacionado con la integración del genoma vírico
en los hepatocitos.
Profilaxis:
a. Medidas higiénicas generales que traten de evitar que el VHB penetre en la sangre de susceptibles.
b. Inmunoprofilaxis pasiva: con inmunoglobulina específica anti-VHB que se administra IM en individuos
susceptibles tras una exposición al VHB, también en los RN de madres portadoras en las primeras 12
horas tras el nacimiento.
c. Inmunoprofilaxis activa: vacuna recombinante en dosis a los 0, 1 y 6 meses por vía IM en deltoides.
Tratamiento: la infección por el VHB es dinámica con fases replicativas y no replicativas basadas en la
interacción entre el virus y el huésped. Se debe determinar en que fase se encuentra el paciente para tomar
decisiones terapéuticas.
Hepatitis crónica VHB: se define por la presencia de AgHBs y replicación viral activa. Puede suceder en los
pacientes ->

1. Fase de inmunotolerancia: pacientes con AgHBe + y alta viremia, sin hipertransaminasemia ni cambios
necróticos.
2. Fase de respuesta inmunológica: puede pasar a ser un portador activo o mutar a la variante con HBe
negativo.
3. Hepatitis crónica: la replicación reaparece o se mantiene la viremia.
Portador inactivo de la hepatitis B: tiene AgHBs con AcHBe, viremia no detectable y transaminasas normales.
Infección por VHB resuelta: pierden AgHBs, desarrollan AcHBs y suelen ser AcHBc y AcHBs positivos.
El principal objetivo del tratamiento de la hepatitis B es la supresión de la replicación del virus de una forma
persistente. Esta supresión se traduce en la normalización de transaminasas y en la ausencia o bajas
concentraciones de ADN-VHB. La supresión viral se correlaciona con mejoría histológica y menor progresión
a descompensación o carcinoma.
La decisión de tratamiento debe basarse en: valores de ALT, niveles de ADN-VHB y lesión hepática por
biopsia/elastometría.
- AgHBe +, > 2000 copias y transaminasas bajas: observación, baja eficacia del tratamiento.
- AgHBe +, > 2000 copias y transaminasas altas: 1) IFN por 48 semanas o 2) Tenofovir/entecavir hasta
conversión.
- AgHBe -, > 2000 copias y transaminasas altas: 1) Tenofovir o entecavir por tiempo indefinido.
- AgHBe -, < 2000 copias y transaminasas bajas: no precisa de tratamiento.
Fármacos contra la hepatitis B:
- Interferón pegilado: su forma pegilada ha demostrado obtener mejores resultados. La combinación con
Lamivudina no ofrece mejores resultados que la monoterapia. Se reserva usualmente para pacientes
jóvenes.
- Lamivudina: análogo de nucleósido. Se usa 150 mg/12 horas. En tratamientos prolongados puede crear
resistencia.
- Adenofovir: análogo de nucleósido. Se usa 10 mg/24 horas. Riesgo de nefrotoxicidad.
- Entecavir: análogo de nucleósido con selectividad por VHB. 0.5 mg/24 horas.
- Tenofovir: análogo de nucleósido con actividad contra VHB y VIH.
- Telbivudina: similar a Lamivudina.
Situaciones clínicas especiales:
a. Cirrosis hepática: no se recomienda IFN por riesgo de descompensación. La LMV es el tratamiento de
elección.
b. Pacientes con VIH: poseen mayor riesgo de cirrosis y carcinoma. La reconstitución inmune tras el
tratamiento ARV en VIH puede exacerbar la infección por VHB.
c. Coinfección por VHD: IFN estándar o pegilado es el único que se ha demostrado efectivo reduciendo
replicación de VHD.
d. Hepatitis aguda por VHB: se acepta el tratamiento con análogos en pacientes con hepatitis aguda B
grave que evoluciona a formas fulminantes.
Infección por hepatitis C:
Virología: el virus de la hepatitis C pertenece a la familia flaviviridae y es un virus ARN. Se distinguen 6
genotipos principales y más de 80 subtipos. Estos genotipos condicionan diferente gravedad, diferente
respuesta al tratamiento e influyen en la interacción virus-sistema inmunitario. En México el genotipo 1 es
el más prevalente.
Epidemiología: posee 3 vías de transmisión
a. Transmisión parenteral: la transmisión del VHC es esencialmente parenteral. Transfusiones,
hemoderivados, hemodiálisis y drogas parenterales.

b. Transmisión maternofetal: por vía vertical es inferior al 5%.
c. Relaciones sexuales: transmisión menor al 3%.
Particularidades clínicas: el período de incubación varía de 15-150 días. Las manifestaciones clínicas de la
hepatitis aguda por VHC suelen ser mas leves que las de otras hepatitis. La mayoría de los casos son
asintomáticos, solo un 25% desarrolla ictericia. El aspecto más alarmante es un alta tendencia a la
cronificación.
Se han descrito muchos síndromes hepáticos y extrahepáticos con el VHC, habitualmente asociados a la
infección crónica -> crioglobulinemia tipo II, glomerulonefritis, sialoadenitis, úlceras corneales, PTI, aplasia,
porfiria, urticaria, eritema nodos, liquen plano, eritema multiforme y panarteritis.
Su histología se caracteriza por folículos linfoides en los espacios porta, daño de ductos biliares, cuerpos
apoptóticos y esteatosis macrovesicular.
Diagnóstico: el diagnóstico de la infección crónica por VHC se basa en la determinación de los anticuerpos
contra el VHC mediante técnicas de ELISA y su posterior confirmación con determinación de ARN del VHC
por PCR.
El diagnóstico histológico se realiza por biopsia previa al tratamiento. Informa sobre el pronóstico y la
probabilidad de respuesta al tratamiento antiviral.
Evolución y pronóstico: la infección por VHC se cronifica en el 80% de los casos y un 20-35% desarrolla
cirrosis. Se calcula que el tiempo de desarrollo a cirrosis es de 21 años y de carcinoma hepatocelular de
30.
Tratamiento: en general, el tratamiento de las formas sintomáticas es similar a las otras hepatitis. La alta
eficacia de los nuevos medicamentos antivirales de acción directo ha causado curaciones.
- El fármaco de elección es el interferón en caso de hepatitis aguda por VHC: se recomienda interferón
semanalmente por 24 semanas y se debe iniciar 12 semanas después del diagnóstico de exposición.
- Se recomienda agregar ribavirina en pacientes con VIH.
Profilaxis: el cribado de los donantes ha eliminado casi todos los casos de transmisión por transfusiones.
Las medidas encaminadas a disminuir al transmisión del VIH también disminuyen la de VHC. No hay
profilaxis activa y la pasiva no se recomienda.
Infección crónica por VHC: la terapia antiviral es la piedra angular del tratamiento y el objetivo es conseguir
la erradicación del ARN del VHC y conseguir respuesta viral sostenida por 12 semanas.
Indicación de tratamiento -> únicamente se trata a los que tienen elevadas las transamiansas y hepatitis
crónica al menos moderada en la biopsia. Se considera éxito terapéutico cuando se alcanza una respuesta
terapéutica sostenida: persiste la negatividad del ARN y la normalización de las transaminasas 6 meses
después de finalizar el tratamiento.
Pautas terapéuticas:
- Tratamiento combinado con IFN pegilado y ribavirina. Los genotipos 1 y 4 se tratan 48 semanas y los 2
y 3 durante 24 semanas.
Nuevos tratamientos para la hepatitis C crónica: el tratamiento actual con la combinación IFN-peg y
ribavirina consigue curar alrededor de 50% de los casos.
- Telaprevir o boceprevir (inhibidores de la proteasa) que se añaden al tratamiento IFN-peg + ribavirina
alcanzado tasas de respuesta al 75%. Se denomina terapia triple.
- Ledispavir + sofosbuvir: consigue tasa de respuesta del 95%. Tratamiento por 12 semanas en no
cirróticos y por 24 semanas en cirróticos.
Infección por hepatitis D:
Virología: el virus de la hepatitis D es un virus defectivo que necesita de la colaboración del VHB para ser
infectante y patógeno. Está formado por ARN de cadena sencilla que se asocia al antígeno delta, todo ello

recubierto por AgHBs del VHB. Puede aparecer simultáneamente (coinfección) o infectar a alguien con VHB
(sobreinfección). Los marcadores que se disponen para el estudios son: HD-antígeno y anticuerpos anti-HD.
El ARN-VHD se puede encontrar en suero de los pacientes infectados, siempre que haya replicación.
Epidemiología: la infección en países mediterráneos es endémica entre los pacientes con VHB y se transmite
por contacto íntimo. En áreas no endémicas está confinada a usuarios de drogas IV y a hemofílicos.
Particularidades clínicas:
a. La coinfección B y D parece que presenta mayor riesgo de hepatitis fulminante.
b. La sobreinfección aumenta el riesgo de fallo hepático grave hasta 20% con aumento de la mortalidad.
Se cronifica en el 100%:
Diagnóstico: el diagnóstico de la infección por VHD se hace en base al estudio de los marcadores del virus
B y virus D, en la coinfección se encontrará IgM anti-HBc y en la sobreinfección el IgG anti-HBc.
Infección crónica: la forma crónica de VHD es más grave que la VHB aislada, evolucionando a cirrosis en
50% en 5-7 años. En cuanto al tratamiento, el objetivo es la erradicación tanto del virus D como del virus B.
El único medicamento recomendado para el tratamiento es el interferón en dosis altas y por períodos
prolongados.
Infección por hepatitis E:
Virología: el virus de la hepatitis E es un virus ARN de la familia caliciviridae. El virus se elimina por heces
en la fase tardía de la incubación. Se pueden observar anticuerpos tanto IgM como IgG contra VHE.
Epidemiología: se transmite principalmente por vía fecal-oral.
Particularidades clínicas: la infección por VHE ocurre sobre todo en jóvenes adultos, dando lugar a cuadro
de hepatitis colestásica. El riesgo de hepatitis fulminante es de 1-2%. Puede subir hasta 20% en
embarazadas.
Diagnóstico: el diagnóstico de la infección aguda se hace mediante detección de IgM anti-VHE en suero.
Biopsia y métodos alternativos para la fibrosis:
a. Biopsia hepática: la biopsia percutánea se realiza bajo control ecográfico. Sus complicaciones vienen
relacionadas con hemorragia u hematoma hepático o daño a órganos vecinos con punción pleural o
renal.
b. El FibroScan es un procedimiento que mide la rigidez del parénquima hepático. Informa exclusivamente
del grado de fibrosis de manera fiable, repetible y no invasiva.
17. FÁRMACOS E HÍGADO

Existen múltiples medicamentos que pueden causar daño hepático. Los factores que favorecen la
acumulación de toxinas hepáticas incluyen: alteraciones genéticas, enzimas que permite la acumulación de
metabolitos tóxicos, competición con otros fármacos y depleción de sustratos que son requeridos para
detoxificación.
Mecanismos de toxicidad:
a. Toxicidad directa: la hepatitis ocurre con una regularidad predecible, es dependiendo de la dosis y el
período de latencia tras la exposición es habitualmente corto. Ejemplo: paracetamol.

b. Lesión idiosincrática: determinada genéticamente, no dependiente de la dosis, algunas personas
forman productos tóxicos al metabolizar el fármaco.
Tipos de reacciones farmacológicas:
Toxicidad hepática por paracetamol: el paracetamol o acetaminofén es el agente analgésico más
ampliamente usado. La intoxicación por paracetamol se define como aquella patología producida en el
organismo tras la absorción de una cantidad mayor a la indicada como dosis terapéutica. El daño es
secundario a la acumulación de un metabolito principalmente hepatotóxico llamado n-acetil-para-
benzoquinonaimina (NAPQI).
La intoxicación por paracetamol produce un cuadro clínico dominado por el desarrollo de insuficiencia
hepática por necrosis. Puede dividirse en cuatro etapas clínicas bien diferenciadas:
1. Estadio 1: 0-24 horas tras la ingesta. Es un período latente donde suele haber pocos síntomas desde
asintomáticos hasta náuseas, vómitos y malestar general. Puede comenzar a existir elevación de la
GGTP.
2. Estadio 2: 24-72 horas tras la ingesta. Los síntomas típicos de comienzo de hepatotoxicidad son la
hepatitis con dolor en hipocondrio derecho, náuseas, astenia y malestar general. La elevación de
transaminasas inicia entre las 24-36 horas.
3. Estadio 3: 72-96 horas tras la ingesta. Es la fase de mayor lesión hepática. Se alcanza el máximo de
transaminasas (en ocasiones > 10,000 UI/ml). Clínicamente puede haber encefalopatía y coagulopatía.
Puede asociar NTA renal.
4. Estadio 4: 96 horas – 14 días tras la ingesta. Los pacientes que sobreviven el estadio 3 entran en una
fase de recuperación.
Para el diagnóstico la mayoría de las veces el paciente acude a un servicio de urgencias dando a conocer
cuál o cuáles son los fármacos que consumió, indicando cantidad y momento de la ingestión.
Para iniciar un tratamiento se debe tomar como punto guía el normograma adaptado de Rumack-Matthew,
por tanto, se deben tomar determinaciones de niveles de paracetamol en plasma y comenzar el tratamiento
oportuno con el antídoto a partir de las 4 horas. El tratamiento se basa en dos conceptos:
a. Descontaminación gastrointestinal: el uso de carbón activado está indicado en los pacientes que se
presentan en las primeras 4 horas tras la ingestión, y después si hay uso de preparados de liberación
prolongada o ingesta simultánea de drogas que ralenticen el vaciamiento gástrico. El carbón activado
absorbe el paracetamol disminuyendo su absorción un 90%. Se utiliza 1 gr por kg de peso.
b. NAC (n-acetilcisteína): es un precursor del glutatión que previene la toxicidad por paracetamol. Es
beneficioso además por tener efecto antiinflamatorio y antioxidante, propiedades inotrópicas y
vasodilatadoras. La máxima eficacia se produce cuando se utiliza durante las primeras 10 horas,
reduciendo la hepatotoxicidad del 50 al 5% y la mortalidad del 8 al 10%.
En el caso de daño hepático irreversible el trasplante hepático es el tratamiento de elección.
Hígado graso microvesicular: este tipo de lesión anatomopatológica es la producida por el valproato sódico.
Hasta 40% de pacientes que toman valproato pueden tener elevación de transaminasas que revierten al
poco tiempo. En pocos pacientes se produce esta lesión, sobre todo en niños <10 años y en los primeros 2
meses de tratamiento.
Esteatohepatitis no alcohólica: los esteroides y la amiodarona pueden producir este cuadro similar a la
hepatitis alcohólica. Pueden causar fallo hepático grave. Se produce elevación de transaminasas con
lesiones histológicas características de esteatohepatitis (cuerpos de Mallory, grasa macrovesicular y PMN).
Fibrosis hepática: se da fibrosis en la mayoría de los casos de toxicidad hepática producida por fármacos.
El metotrexato es el ejemplo típico de fibrosis hepática por fármacos, generalmente apareciendo con
tratamientos prolongados. La biopsia hepática es la única forma de establecer al diagnóstico.

Lesiones vasculares hepáticas por fármacos: se puede observar dilatación sinusoidal con ACO o esteroides
anabólicos.
Hepatitis aguda: es el cuadro producido por la isoniazida. La alteración de las transaminasas en pacientes
tratados con INH ocurre hasta en el 20% de los casos. En la mayoría de los pacientes, sin retirar el
tratamiento, las transaminasas vuelven a niveles normales. Sin embargo, un 1% puede llegar a desarrollar
cuadro de hepatitis aguda.
Hepatitis alérgica: fármacos como la fenitoína puede causar reacción alérgica sistémica caracterizada por
fiebre, rash, linfadenopatía, eosinofilia y presencia de eosinófilos. Se produce citólisis y colestasis.
Colestasis hepatocanalicular: las reacciones son predominantemente colestásicas, aunque también hay
fallo hepático. Se asocia a clorpromacina y eritromicina.
Hepatitis crónica: puede producirse por metildopa, ketoconazol, paracetamol, nitrofurantoína y fenitoína.
Adenomas hepáticos: el RR aumenta 116 veces tras 5 años de toma de ACO y 500 veces tras 7 años.
18. HEPATITIS CRÓNICA

Se considera una hepatitis crónica cuando la inflamación hepática persiste más allá de seis meses. Las
causas más frecuentes son las hepatopatías virales (B, C y D), y dentro de ellas, la infección por VHC.
También puede producirse por fármacos, alcohol, autoinmunidad y enfermedades metabólicas. Toda
hepatopatía que puede evolucionar a cirrosis pasa por estadio de hepatitis crónica. Su diagnóstico es
histológico por lo que siempre se precisa de realización de una biopsia.
Clínica y diagnóstico: la mayoría de los pacientes con hepatitis crónica están asintomáticos, y se sospecha
la enfermedad al detectarse una elevación persistente de las transaminasas. En ocasiones se realiza el
diagnóstico en el seguimiento de una hepatitis aguda que no evoluciona a curación.
Ocasionalmente los pacientes presentan astenia, molestias en hipocondrio derecho o fatiga precoz con el
ejercicio. Los datos de laboratorio son también inespecíficos salvo los dirigidos al estudio etiológico
(marcadores virales, anticuerpos, etc.).
Clasificación anatomopatológica:
- Hepatitis crónica persistente: es una enfermedad autolimitada que no se asocia a daño hepático
progresivo. En ocasiones corresponde a la recuperación retardada de un episodio agudo. Hay infiltración
linfocitaria limitada al espacio portal. No se observa destrucción ni infiltrado lobulillar. Suele haber
mínima fibrosis y ser asintomática.
- Hepatitis crónica lobular: además de los datos de la persistente se añaden focos de necrosis e
inflamación lobular.
- Hepatitis crónica activa: es progresiva y sin tratamiento evoluciona a la cirrosis. Se caracteriza por
infiltración linfocitaria o linfoplasmocitaria portal y periportal con necrosis en sacabocados que puede
avanzar a necrosis puente, fibrosis periportal, fibrosis en puente y finalmente cirrosis. El dato necesario
para hablar de una hepatitis crónica activa es la necrosis parcelar periférica.
Para valorar el grado de actividad histológica de la enfermedad se utilizan el índice de Knodell, el de Ishak
o el de METAVIR.

Hepatitis autoinmunitaria: la HAI es una hepatopatía necroinflamatoria crónica y progresiva de etiología
desconocida mediada por una reacción inmunitaria frente a autoantígenos hepatocitarios en el contexto de
un trastorno de la inmunotolerancia. Puede evolucionar a cirrosis y degenerar a hepatocarcinoma.
Cuadro clínico: tiene un curso fluctuante y heterogéno, lo que determina su variabilidad clínica. La historia
natural de esta enfermedad muestra que se trata de una hepatopatía potencialmente grave y de mal
pronóstico sin tratamiento que puede evolucionar a cirrosis e insuficiencia hepática. Es frecuente que se
asocie a otros trastornos autoinmunitarios -> tiroiditis, diabetes tipo 1, enfermedad celiaca, trastornos
reumatológicos y CUCI.
Los pacientes pueden estar asintomáticos, presentar síntomas inespecíficos como astenia y en algunos
casos pueden tener fallo hepático fulminante.
Diagnóstico: el diagnóstico se realiza en base a datos clínicos, hipergammaglobulinemia, alteraciones
histológicas, exclusión de otras hepatopatías y la presencia de gran cantidad de autoanticuerpos.
La clasificación de la HAI en función de los distintos patrones de autoanticuerpos ha facilitado el manejo:
1. HAI tipo 1: ANA y anti-músculo liso (AML).
2. HAI 2: anti-LKM-1, pANCA y anti-citosol hepático 1.
3. HAI tipo 3: anti-Ag soluble hepático y antiproteínas de hígado-páncreas.
Tratamiento: el objetivo del tratamiento es la normalización bioquímica completa, la resolución histológica
de la actividad inflamatoria, la remisión de la sintomatología y evitar la ras recidivas.
Se indica el tratamiento cuando existe elevación de transaminasas >2 veces el LS y datos histológicos
asociados. El de inicio son los esteroides, utilizados solos o en dosis bajas, asociados a azatioprina. Los
pacientes que no responden al tratamiento estándar se benefician de ciclosporina, tacrolimus, micofenolato
de mofetilo y rituximab. En estadios terminales, el trasplante hepático es opción.
19. HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA

El espectro de lesiones hepáticas producidas por alcohol es muy variable. Está en relación con la cantidad
diaria de alcohol consumido (20 g/d en mujer y 40-80 g/d en hombre) y el tiempo de consumo
(generalmente > 5 años). Existe, además, una susceptibilidad individual, lo que explica porque no todos los
alcohólicos desarrollan estas alteraciones.
Hígado graso alcohólico:
a. Fisiopatología: se produce por acumulación de TAG en forma de grandes gotas de grasa en las células
del parénquima hepático. Es la lesión hepática más frecuentemente encontrada. El hígado es grande
(hasta 6 kg) y amarillento.
b. Clínica: el espectro clínico de la esteatosis hepática por alcohol varía desde hepatomegalia silente y
asintomática hasta fallo hepatocelular grave con colestasis e hipertensión portal. Una complicación rara
es el síndrome de Zieve -> esteatosis hepática, dislipidemia, anemia hemolítica, ictericia y dolor
abdominal.
c. Diagnóstico: en el laboratorio en ocasiones se puede encontrar leucocitosis, en 25% aumento de
bilirrubinas y suele existir aumento de transaminasas con AST más elevada que ALT. En la histología el
componente fundamental de la lesión es la macroesteatosis.
d. Tratamiento: suspender alcohol, administración de vitaminas y dieta adecuada.
Hepatitis alcohólica:
a. Fisiopatología: se caracteriza por degeneración de las células hepáticas, necrosis con infiltrados
neutrofílicos y fibrosis. Los cuerpos de Mallory son muy sugestivos.
b. Clínica: un gran número de pacientes están asintomáticos. Otros, pueden desarrollar fallo hepático grave
con ascitis, insuficiencia renal y encefalopatía. Lo más frecuente es encontrar pacientes con anorexia,
astenia, náuseas, debilidad, dolor abdominal vago, ictericia, pérdida de peso y fiebre. Suelen tener
hepatomegalia dolorosa y signos de hipertensión portal.
c. Diagnóstico: en el laboratorio suele existir anemia, leucocitosis, trombocitopenia, aumento de
transaminasas y aumento mayor de AST que de ALT (sin exceder 500), aumento de FA, GGTP y
bilirrubinas. Puede haber prolongación del TP y disminución de la albúmina.
Para evaluar la gravedad de la hepatitis alcohólica se utiliza el índice de Madrey (TP y bilirrubina).
d. Tratamiento: el tratamiento consiste en abstinencia absoluta del alcohol, reposo, administración de
suplementos nutricionales (vitaminas y NET/NPT). Se utilizan esteroides tomando en cuenta su acción
antiinflamatoria, efecto nutricional, acción antifibrogénica y su capacidad para influir sobre la
inmunidad.
Cirrosis alcohólica:
a. Fisiopatología: es el estadio final de la enfermedad hepática por alcohol. Consiste en una amplia fibrosis
que conecta los espacios prota y las venas centrales con formación de nódulos de regeneración. En
formas iniciales es micronodular, pero cuando la enfermedad avanza, puede verse un patrón mixto. Se
puede encontrar lesiones de esteatosis o de hepatitis.
b. Clínica: entre un 10-20% están asintomáticos y el resto presentarán una cirrosis descompensada con
las complicaciones de toda hepatopatía terminal.
c. Diagnóstico: los datos de laboratorio pueden ser menos graves e inclusive normales. Se puede encontrar
aumento de transaminasas, prolongación del TP, disminución de albúmina, aumento de
gammaglobulinas y pancitopenia por hiperesplenismo.
El diagnóstico es histológico por biopsia.
d. Tratamiento: el tratamiento consiste en abstinencia del alcohol y tratamiento de las complicaciones. Si
hay hepatopatía terminal y paciente deja de beber se puede utilizar el trasplante hepático.
20. CIRROSIS
La cirrosis es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y conversión de la arquitectura normal del hígado
en nódulos estructuralmente anormales. Es consecuencia morfológica y vía final común de diferentes
enfermedades hepáticas.
Es una de las 10 principales causas de muerte en personas adultas en México.
Etiología: existen múltiples causas de cirrosis, dentro de las cuales figuran -> alcoholismo, hepatitis víricas
crónicas (B, C y D), fármacos, enfermedades congénitas/metabólicas (Wilson, Hemocromatosis), cirrosis
biliar, falla cardíaca crónica.

En la valoración funcional de la cirrosis hepática se utiliza la clasificación de Child-Pugh. Para calcularla se
utiliza:
Se considera que el paciente es: Parámetro 1 2 3
a. Child A: menos de 5-6 puntos. Encefalopatía No 1-2 3-4
b. Child B: 7-9 puntos.
Ascitis Ausente Ligera A tensión
c. Child C: > 9 puntos.
Bilirrubina 1-2 2-3 >3
Los pacientes con Child B y C son pacientes con
cirrosis descompensada. Albúmina > 3.5 2.8-3.5 < 2.8
TP (segundos prolongado) < 4 4-6 >6
Cuadro clínico: la clínica varía dependiendo si se encuentra en fase compensada o descompensada.
a. Compensada: suelen estar asintomáticos y no presentar alteraciones analíticas.
b. Descompensada: pueden presentar alguna de las grandes complicaciones como hemorragia digestiva
alta por varices, ictericia, ascitis, encefalopatía, peritonitis bacteriana espontánea, sepsis o
hepatocarcinoma.
A la exploración física pueden presentar tinte ictérico, arañas vasculares, eritema palmar. En los de
origen alcohólico es frecuente encontrar contractura de Dupuytren, hipertrofia parotídea, ginecomastia
y distribución ginecoide de bello. Puede haber hepatomegalia y esplenomegalia.
c. Datos de laboratorio: dependen de lo avanzado de la enfermedad, pero se pueden encontrar
alteraciones como: aumento de las transaminasas con mayor AST, disminución de la albúmina con
aumento policlonal de las gammaglobulinas, alteraciones de la coagulación y aumento de la actividad
fibrinolítica.
Son signos laboratoriales de hiperesplenismo la trombocitopenia y la leucopenia.
Diagnóstico: se hace en base al estudio de biopsia hepática: fibrosis + nódulos de regeneración. El
diferencial etiológico se basa en historia clínica, serología y/o autoanticuerpos.
Pronóstico: en la cirrosis compensada la supervivencia a 5 años es de 90% en la descompensada es de
10%.
Tratamiento: no existe ningún tratamiento que modifique claramente la historia natural. El tratamiento en
general va dirigido a las complicaciones.
- En general, la no complicada no requiere tratamiento, salvo en aquellos con cirrosis por causa específica
que tenga tratamiento directo.
- Es importante la existencia del trasplante hepático pues puede ser curativo en la mayoría de los
pacientes si no hay contraindicación.
21. COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

Patogenia de la hipertensión portal: la presión en el sistema porta es el producto del flujo por la resistencia.
En la cirrosis hepática la presión portal aumenta porque lo hacen ambos componentes.
El incremento al flujo sanguíneo portal está condicionado por una intensa vasodilatación sistémica y
esplácnica que se debe a la presencia de sustancias vasodilatadoras que se producen en el lecho
esplácnico y su acumulan en la circulación sistémica por disminución de su metabolismo hepático.
La resistencia al flujo se aumenta sobre todo a nivel sinusoidal y presinusoidal. Este aumento está
condicionado por la distorsión de los vasos por los nódulos de regeneración y la fibrosis.
Consecuencias de la hipertensión portal: dependiendo del lugar de la obstrucción, la hipertensión portal se
clasifica en prehepática o presinusoidal (trombosis de la porta), posthepática (Budd-Chiari) y hepática
(cirrosis).
Al aumentar el flujo a través de la porta y la resistencia a su paso, la sangre fluye a través de las colaterales
que se manifiestan como varicosidades de diferentes lugares como: esófago, recto, periumbilicales y
alrededor del ovario.
Varices esofágicas: las varices esofágicas se presentan en aproximadamente el 50% de los pacientes con
cirrosis: 40% Child B y 85% Child C. La hemorragia secundaria a la ruptura de las varices es la complicación
letal más común de la cirrosis y se presenta con una frecuencia del 5-10%. El sangrado puede limitarse en
40% de los pacientes. El método de elección para su detección es la endoscopia.
Las varices esofágicas son la causa más frecuente de STDA en los cirróticos. La incidencia de hemorragia
depende de la gravedad de la hepatopatía y la mayoría de los episodios ocurren en los dos primeros años
desde su diagnóstico.
Métodos para el manejo del STDA por várices:
Fármacos:
Usados en hemorragia aguda:
a. Terlipresina: derivado sintético de la vasopresina. Más eficaz y menos efectos secundarios. Se
administra en bolos IV repetidos cada 4-6 horas durante 5 días.
b. Somatostatina: disminuye el flujo esplácnico por acción en la musculatura de los vasos. Disminuye el
riesgo de resangrado. Se utiliza en perfusión IV continua y durante 5 días.
c. Ocreótida: análogo de la somatostatina con vida media más larga. Utilidad discutida.
d. Vasopresina: produce constricción arteriolar esplácnica y disminuye la presión portal. Tiene muchos
efectos secundarios.
e. Nitroglicerina: se ha combinado con la vasopresina para disminuir sus efectos secundarios.
Usados en prevención del sangrado:
a. B-bloqueadores (propranolol y nadolol): disminuyen la presión portal al disminuir el flujo sanguíneo
esplácnico.
b. Otros agentes: puede existir beneficio del uso combinado de nitritos.
Tratamientos invasivos:
Endoscópicos:
a. Ligadura endoscópica: más eficaz y segura y con menos efectos secundarios. Es el método de elección
en la hemorragia activa y en el tratamiento endoscópico profiláctico.
b. Escleroterapia: inyección de sustancias esclerosantes dentro de la variz que induce reacción
inflamatoria con fibrosis y obliteración. Múltiples complicaciones: sangrado, necrosis esofágica/gástrica,
mediastinitis, esofagitis, derrames pleurales.
Taponamiento con balón: controla el sangrado al comprimir extrínsecamente las varices. Para las varices
esofágicas se emplea la sonda de Sengstaken-Blakemore que contiene un balón esofágico y uno gástrico.
En las varices gástricas se usa la sonda de Linton. Controlan el sangrado, pero la recidiva tras el retiro es
muy alta. Complicaciones: aspiración pulmonar, ulceración esofágica, rotura esofágica, obstrucción de la
vía aérea.
Shunt portosistémicos transyugulares intrahepáticos (TIPS): el TIPS es una anastomosis portocava
intrahepática no quirúrgica establecida por la colocación, por vía transyugular, de una prótesis
autoexpandible entre la vena porta y la vena cava. Las TIPS reducen el gradiente de presión portal
disminuyendo el riesgo de hemorragia. Su principal indicación es la prevención de STDA por várices en
pacientes que están esperando trasplante hepático y en los que han fallado los tratamientos farmacológicos
y endoscópicos.
Elección del tratamiento: dado el curso progresivo de la hipertensión portal se pueden distinguir tres
momentos esenciales en su manejo: prevención primaria (pacientes que no han sangrado nunca),
tratamiento de la hemorragia aguda y prevención secundaria.
1. Prevención primaria: la primera endoscopia de cribado de varices se debe realizar en el momento en
que se diagnostica la hipertensión portal. Si no existen, se debe realizar periódicamente cada 1-3 años
para valorar la aparición. Si existen varices, se debe valorar el riesgo de sangrado. Ante mayor riesgo
(Child B/C o estigmas de sangrado) se debe iniciar profilaxis con b-bloqueadores no selectivos para
prevenir la primera hemorragia.
2. Tratamiento de la hemorragia aguda: el objetivo debe ser controlar la hemorragia y prevenir el alto riesgo
de resangrado de los 5-7 días posteriores. Lo fundamental es la estabilización hemodinámica: rápida
reposición de la volemia con suero, expansores, sangre y otros hemoderivados. La fluidoterapia debe
realizarse con moderación par revenir el efecto de rebote.
El tratamiento es combinado: tratamiento médico con Terlipresina o somatostatina + tratamiento
endoscópico con ligadura con bandas.
3. Prevención secundaria: indicada en todos los pacientes una vez que han desarrollado el primer episodio
de hemorragia por varices. Es la combinación de b-bloqueadores no selectivos + nitritos.
Gastropatía de la hipertensión portal: esta lesión se caracteriza por la aparición de una marcada ectasia
vascular difusa de la mucosa gástrica que aparece hiperémica con múltiples machas rojas redondas.
Cuando las lesiones son graves, la mucosa gástrica tiene aspecto de sandía. Este lesión puede causar STDA
menos grave que las varices. El tratamiento con propranolol reduce la incidencia de hemorragia. Estos
pacientes frecuentemente requieren tratamiento oral de la ferropenia causada por el sangrado.
Ascitis: ascitis es el acúmulo patológico de líquido en la cavidad peritoneal. La ascitis en pacientes cirróticos
representa una complicación importante en la historia natural de la enfermedad.
Patogenia:
- Enfermedad hepática: es la causa más frecuenta de ascitis, la cirrosis.
- Ascitis maligna: el mecanismo de producción depende de la localización de la neoplasia.
- Ascitis cardíaca y renal: ocurren por disminución del volumen arterial efectivo sanguíneo.
- Ascitis infecciosa: relacionada con tuberculosis y coccidioidomicosis.
- Ascitis pancreática o biliar: se acumula filtración de jugo pancreático o bilis a la cavidad peritoneal.
Alrededor de 80% de los pacientes con ascitis padecen cirrosis. El síntoma más frecuente que refieren los
pacientes con ascitis es el aumento del perímetro abdominal. El diagnóstico se puede realizar con
exploración física, por la presencia de matidez cambiante y signo de la ola. Cuando hay dudas, el mejor
método diagnóstico es la ecografía que puede poner en evidencia volúmenes de hasta 100 ml. Para
confirmar el diagnóstico se debe realizar la paracentesis diagnóstica.
El GASLA o gradiente entre albúmina sérica y albúmina de líquido ascítico se calcula al restar la albúmina
sérica de la albúmina en el líquido ascítico. Los pacientes con GASLA > 1.1 tienen hipertensión portal y <
1.1 no tienen. Se debe enviar el líquido peritoneal a citoquímico, citológico, GRAM, cultivos.
Origen de la ascitis en el cirrótico: existe una teoría que sostiene que la hipertensión portal por la acción de
diversas sustancias produce vasodilatación de todo el árbol arterial, pero sobre todo a nivel esplácnico. Esto
da lugar a una disminución de la TA activando eje RAA, SNS y ADH -> producen vasoconstricción y aumentan
la reabsorción de sodio y agua -> aumenta volumen con ascitis por aumento de la presión hidrostática
capilar.

Tratamiento de la ascitis de origen cirrótico: se debe monitorizar el peso, la ingesta y la eliminación de
líquidos.
- La restricción de líquidos probablemente no es necesaria, a menos que la concentración de sodio
disminuya menos de 120 mEq/l.
- Una dieta pobre en sodio es una adecuada medida terapéutica en estos pacientes. La meta es conseguir
un balance de sodio negativo.
- Tratamiento diurético: espironolactona + furosemida es el régimen más efectivo para disminuir el tiempo
de hospitalización.
- Ascitis refractaria: se utiliza para definir la ascitis que no puede ser eliminada o cuya recurrencia no
puede ser evitada con el manejo adecuado. En el tratamiento, el método más utilizado es la paracentesis
evacuadora.
- Ascitis a tensión: situación en la que existe tal cantidad de líquido ascítico que dificulta la respiración
provocando insuficiencia respiratoria. El tratamiento más indicado es la paracentesis evacuadora con
reposición de albúmina IV.
Peritonitis bacteriana espontánea: se define a la PBE como la infección de la ascitis preexistente en
ausencia de una fuente intraabdominal obvia. Se debe al paso de microorganismos entéricos a través de la
barrera mucosa intestinal, alcanzado los nódulos linfáticos mesentéricos y diseminándose vía hematógena
a través del conducto torácico.
La mayoría de las infecciones son producidas por gramnegativos, y de ellos, el más frecuente es E. coli. De
los grampositivos es el neumococo.
Cuadro clínico: lo más frecuente es que los pacientes refieran dolor abdominal y fiebre. En ocasiones son
asintomáticos, y en otras se manifiestan como empeoramiento de la enfermedad hepática o la aparición de
encefalopatía.
Diagnóstico: es imprescindible la paracentesis diagnóstica. El diagnóstico definitivo es por medio del cultivo.
En cuanto al citoquímico, la medición más útil es la de leucocitos en líquido ascítico. Si > 500 o > 250 PMN.
Se debe realizar estudio de imagen para descartar perforación de víscera hueca o presencia de foco séptico.
Tratamiento: el tratamiento debe iniciarse de manera empírica con base en la cifra de neutrófilos en el
liquido de ascitis (>250). Los fármacos más utilizados son las cefalosporinas de tercera generación. Se
debe repetir punción en 48-72 horas y se debe esperar descenso de más de 25% como buena medida.
El tratamiento se realiza con cefalosporina de 3era generación por 7-10 días.
Síndrome hepatorrenal: es una insuficiencia renal de carácter funcional y potencialmente reversible que se
desarrolla en pacientes con cirrosis hepática y ascitis en ausencia de otras causas de falla renal. El
diagnóstico se establece de acuerdo a los siguientes criterios:
- Demostración de una disminución importante en la tasa de filtrado glomerular en ausencia de diuréticos
(creatinina > 1.5).
- Exclusión de otras causas que se asocian al desarrollo de insuficiencia renal.
- Expansión de volumen plasmático con albúmina no normaliza la falla renal.
Existen dos tipos de SHR:
1. SHR tipo 1: suele aparecer en pacientes con insuficiencia hepática grave de forma espontánea o en
relación con un factor precipitante como una infección bacteriana. Mal pronóstico.
2. SHR tipo 2: deterioro de la función renal estable y lentamente progresivo y surge con la progresión de la
disfunción circulatoria de la cirrosis. Se observa en pacientes con ascitis refractaria y con función
hepática relativamente conservada.
Con relación al tratamiento, lo primero es diferenciarlo de otros cuadros similares.

- SHR tipo 1: requiere hospitalización, se debe colocar vía venosa central y realizar expansión de volumen
con albúmina IV y suspender los diuréticos. Se emplean vasoconstrictores sistémicos, siendo el más
empleado la Terlipresina.
Otra opción de tratamiento son las TIPS que disminuyen la presión portal con mejoría de la función renal.
La hemodiálisis presenta muchos efectos graves por eso no se considera terapia útil.
- SHR tipo 2: en los pacientes con SHR tipo 2 se puede realizar tratamiento de manera ambulatoria. Si el
paciente es candidato a trasplante, es el tratamiento de elección ya que ofrece la curación.
Encefalopatía hepática: la encefalopatía hepática es un síndrome caracterizado por una disminución del
nivel de consciencia, junto a alteraciones del intelecto y cambios de personalidad que se producen como
consecuencia de la función metabólica hepática secundaria a reducción importante del parénquima
hepático funcional.
Cuadro clínico: se caracteriza por cambios en el estado mental, que se evalúan con la escala de West-
Heaven:
- Estadio 1: euforia o depresión, no hay asterixis.
- Estadio 2: letargia, si hay asterixis.
- Estadio 3: confusión grave, si hay asterixis.
- Estadio 4: coma hepático, no hay asterixis.
En algunos pacientes puede haber mielopatía hepática en los que aparece paraparesia, hiperreflexia,
Babinski + y dificultades para la deambulación.
Patogenia:
- Factores predisponentes: son la insuficiencia hepatocelular y los fenómenos de escape de la sangre
intestinal por colaterales.
- Factores determinantes: son aquellas sustancias que se piensa que intervienen en la producción de la
encefalopatía. Entre ellas, se especula que la más importante es el amoníaco.
- Factores precipitantes: falla renal, sedantes, hemorragia, hipopotasemia, alcalosis, sobreingesta
proteica, estreñimiento y las infecciones.
Diagnóstico: se basa en los datos clínicos y electroencefalográficos. Se deben descartar infecciones,
encefalopatías metabólicas, trastornos vasculares o alcoholismo. A la exploración hay temblor aleteante
(asterixis).
Tratamiento: durante los episodios de EH es importante adaptar medidas dirigidas a mantener el estado
general del paciente.
- Si hay agitación, empleo de medidas físicas ya que los sedantes empeoran el cuadro. Si se requieren
sedantes se prefieren las benzodiacepinas de vida media corta.
- Corregir factores precipitantes y facilitadores.
- Disminución de la ingesta de proteínas en la dieta.
- Administración de lactulosa o lactitol -> se metabolizan y disminuyen el pH intestinal y la producción de
productos nitrogenados. También útil L-O-L-A.
- Antibióticos que disminuyan la microbiota intestinal productora de nitrogenados (neomicina,
metronidazol).

22. COLESTASIS CRÓNICA
Cirrosis biliar primaria: la CBP es una hepatopatía colestásica crónica y progresiva, de supuesta patogenia
autoinmunitaria, que habitualmente afecta a mujeres de edad media. Es una enfermedad progresiva en la
que inicialmente hay lesión en conductos biliares hasta llegar a la cirrosis como consecuencia de la
inflamación crónica y del desarrollo de fibrosis.
Patogenia: son frecuentes las anormalidades de la inmunidad humoral y celular. Hay disminución de los
linfocitos T circulantes, probablemente por secuestro dentro de los espacios porta.
Anatomía patológica: la CBP se divide en 4 estadios
1. Estadio 1: colangitis destructiva no supurativa crónica. La inflamación está confinada al espacio porta.
2. Estadio 2: hay muchos espacios porta fibróticos y con infiltrado, afectando al parénquima periportal. Los
conductos biliares son tortuosos y atípicos.
3. Estadio 3: progresa la lesión apareciendo septos fibrosos.
4. Estadio 4: es la cirrosis franca.
Cuadro clínico: la astenia y el prurito son los síntomas más frecuentes al diagnóstico. Algunos pacientes
pueden estar asintomáticos al momento del diagnóstico y detectarse la enfermedad solo por las
alteraciones analíticas: elevación de la FA.
A la exploración física en fases iniciales es normal, pero conforme avanza aparecen hepatomegalia,
esplenomegalia y lesiones de rascado. En fases más avanzadas aparecen ictericia, xantomas, xantelasmas
o signos de descompensación hepática.
Pruebas de laboratorio: existe elevación de la fosfatasa alcalina en todos los pacientes. Puede elevarse la
bilirrubina a medida que avanza la enfermedad. Puede haber dislipidemias importantes con colesterol >
1,000 mg/dl. En la mayoría de los casos hay hipergammaglobulinemia y en el 95% de los casos anticuerpos
antimitocondriales.
Diagnóstico: la sospecha diagnóstica se hace en base a datos clínicos y analíticos. Si la fosfatasa alcalina y
la IgM están elevadas junto con elevación de los AMA el diagnóstico es probable y debe ser confirmado por
biopsia.
Tratamiento: se basa en el tratamiento sintomático y el específico:
Específico:
- Ácido ursodesoxicólico: mejora las alteraciones bioquímicas e inmunológicas.
- Corticoesteroides: efectos favorables sobre las variables clínicas y bioquímicas.
- Colchicina: cierta mejoría en prurito y lesiones histológicas.
- Metotrexato: mejoría clínica, bioquímica e histológica, pero altos efectos a largo plazo.
- THO: cuando progresa la colestasis, es el único tratamiento posible.
Sintomático:
- Prurito: la administración de colestiramina o colestipol son los tratamientos mejor conocidos.
- Profilaxis y tratamiento de la osteopenia: suplementos orales de calcio + vitamina D.
- Tratamiento de la malabsorción: se deben dar vitaminas liposolubles por su deficiencia.
Colangitis esclerosante primaria: la CEP es una enfermedad hepática colestásica crónica de etiología
desconocida. Se caracteriza por la existencia de fenómenos inflamatorios y fibróticos en el sistema biliar
con resultado de la formación de estenosis irregulares en el sistema ductal, progresando hacia la
obliteración y el desarrollo de cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepática.
El término CEP se debe reservar para aquellos pacientes con hallazgos clínicos, histológicos y
colangiográficos sugestivos de CEP que no acompañen a ninguna enfermedad.

Cuadro clínico: la mayoría de los pacientes están inicialmente asintomáticos y se sospecha la enfermedad
por las alteraciones bioquímicas, sobre todo por la alteración de las enzimas de colestasis. Los síntomas
como prurito, astenia, ictericia y pérdida de peso indican que la enfermedad está avanzada.
Son pacientes con alto riesgo de sufrir colangitis, bacteriemia y sepsis.
Diagnóstico:
- Datos clínicos: astenia, prurito e ictericia. Datos de colestasis crónica. La PFH de mayor valor es la FA.
- Datos colangiográficos: los hallazgos colangiográficos sugestivos de CEP son obtenidos por CPRE ->
estrechamientos y dilataciones multifocales, afectando generalmente tanto a conductos extrahepáticos
como intrahepáticos.
- La colangiorresonancia es la exploración indicada en primer lugar para valorar la morfología de las vías
biliares.
- La biopsia solo es diagnóstica en 30% de los casos. Por eso el diagnóstico se basa en los datos
colangiográficos.
Tratamiento: no existe tratamiento específico para la CEP.
- Cuidados generales y manejo adecuado de colestasis y sus complicaciones. Manejo del prurito y
vitaminas liposolubles.
- Tratamiento de complicaciones secundarias a la cirrosis biliar.
- Resolución de las complicaciones locales: antibióticos en episodios de colangitis infecciosa y dilatación
endoscópica o cirugía en las estenosis.
- Control de la enfermedad inflamatoria intestinal cuando esté asociada.
- Tratamiento primario de la CEP; dado que la patogenia es desconocida no se cuenta con tratamiento
primario. No hay fármacos que hayan disminuido su progresión. Los fármacos más útiles son el ácido
ursodesoxicólico y metotrexato.
- Seguimiento del paciente y realización de THO si se cumplen las indicaciones. Es indicado en
enfermedad avanzada.
23. HEPATOPATÍAS METABÓLICAS

Hemocromatosis hereditaria: comprende un grupo de enfermedades cuya característica común es el
defecto de un gen regulador del metabolismo del hierro, que condiciona un depósito tisular de hierro
multiorgánico y la aparición posterior de complicaciones como cirrosis hepática, diabetes mellitus,
hiperpigmentación, artropatía y miocardiopatía.
Se han identificado al menos 6 genes causantes. La causa de la sobrecarga de hierro no se conoce, pero
está claro que existe un defecto genético que produce un incremento en la absorción intestinal de hierro.
El gen alterado se encuentra en el cromosoma 6.
Cuadro clínico: los síntomas aparecen generalmente en varones sobre los 50 años y en mujeres sobre los
60 años. La afectación clínica depende del órgano afectado:
- Hígado: dolor sordo en hipocondrio derecho o epigastrio. Puede degenerar a cirrosis y hepatocarcinoma.
- Piel: pigmentación bronceada sobre todo en áreas fotoexpuestas.
- Páncreas: diabetes mellitus.
- Articulaciones: artropatía.
- Corazón: cardiomiopatía hemocromatósica (restrictiva). Frecuente y de mal pronóstico.
- Hipotálamo-hipófisis: hipogonadismo hipogonadótropo con atrofia gonadal.
- Otras: letargia, disminución de la concentración, hipotiroidismo.
Diagnóstico: actualmente se considera que el diagnostico de hemocromatosis sólo puede establecerse en
presencia de manifestaciones fenotípicas de la enfermedad. Es decir, presencia al menos de sobrecarga
férrica caracterizada por elevación sostenida del índice de saturación de transferrina y de la ferritina
asociada, incremento del hierro en biopsia hepática o mutación cisteína en muestra de ADN.
La biopsia hepática es el método de referencia, ya que permite cuantificar el hierro en tejido hepático y
calcular el índice de hierro hepático (> 1.9 diagnóstico de hemocromatosis).
Tratamiento:
- Se basa en flebotomías de repetición, extrayéndose 500 ml con una periodicidad semanal o quincenal.
Se mantiene esta pauta hasta que la ferritina plasmática descienda por debajo de 50 ng/ml. Se debe
monitorizar el hematocrito antes de cada una. Una vez normalizada la ferritina se pueden hacer
flebotomías de mantenimiento cada 3-4 meses.
- En pacientes que no toleren las flebotomías, se puede utilizar desferrioxamina por vía subcutánea,
aunque es mucho menos efectiva.
- En situaciones de hepatopatía terminal está indicado el trasplante hepático. Posible recidiva tras el
trasplante.
Enfermedad de Wilson: la EW es una enfermedad congénita, hereditaria, transmitida por herencia AR,
caracterizada por un trastorno en el metabolismo del cobre con disminución de la incorporación de dicho
metal a la ceruloplasmina a nivel hepático, lo que causa un descenso en su excreción biliar con acumulación
de grandes cantidades de cobre sobre todo en hígado y cerebro.
El gen defectuoso responsable está en el cromosoma 13 y codifica a la ATP7B.
Cuadro clínico: los síntomas aparecen entre los 5-50 años y pueden ser tres formas clínicas ->
1. Presentación como anormalidades neurológicas: suele aparecer después de los 20 años como síndrome
acinético rígido o movimientos involuntarios anormales (por afectación de ganglios basales). Aparecen
temblor, rigidez, distonía, disartria, disfagia, parkinsonismo e inestabilidad de la marcha con ataxia.
2. Presentación psiquiátrica: pueden ser signos precoces la alteración del desempeño escolar, la
personalidad alterada y cambios de comportamiento, inclusive formas paranoides o esquizofreniformes.
Puede degenerar a demencia.
3. Presentación hepática: es la forma más común en la infancia. Puede presentarse como episodio de
hepatitis aguda autolimitada o como cuadro de hepatitis que progresa a falla hepática grave. Otras veces
se presenta como hepatitis crónica activa o cirrosis.
Diagnóstico: se puede utilizar varios métodos.
1- Anillo de Kayser-Fleischer: es un acúmulo de cobre en la membrana de Descemet de la córnea. En
general, lo tienen todos los Wilson con afectación cerebral y la mayoría de los hepáticos. Desaparece al
administrar el tratamiento quelante.
2- Concentración de ceruloplasmina sérica: disminuida en 95% de EW.
3- Concentración total de cobre sérico: disminuida, pero cobre libre aumentado.
4- Excreción de cobre en orina de 24 horas: aumentada.
5- Biopsia hepática con medición de concentración hepática de cobre proporciona el diagnóstico definitivo.
6- Neuroimagen: TAC -> atrofia e hipodensidad de núcleo lenticular, en la RMN hay lesiones hiperintensas
en tálamo, putamen, núcleo dentado y tronco del encéfalo.

Tratamiento: su objetivo es frenar la progresión de la enfermedad y en muchos casos la mejoría de los
síntomas. El tratamiento debe realizarse de por vida.
- Penicilamina: es el fármaco de primera elección. Incrementa la excreción urinaria de cobre. Se debe
asociar a piridoxina.
- Trientine: tratamiento de segunda línea. Incrementa la excreción urinaria de cobre e impide la absorción
intestinal.
- Zinc: se emplea como tratamiento en asintomáticos y como mantenimiento después de la detoxificación.
Disminuye la absorción intestinal de cobre y a nivel hepática une cobre de manera atóxica.
- Tetratiomolibdato: es el quelante más potente.
- En situación de hepatopatía terminal el THO curara la hepatopatía y el trastorno metabólico.
Otras enfermedades hepáticas metabólicas:
a. Hígado graso no alcohólico: incluye la esteatosis hepática simple, la esteatohepatitis no alcohólica y la
cirrosis hepática. Es común en asociación al síndrome metabólico. Suele haber discreta
hipertransaminasemia.
b. Cirrosis cardíaca: es una complicación rara de la insuficiencia cardíaca derecha grave. En la situación
aguda, se observa el hígado con zonas rojas alternando con pálidas (nuez moscada) y cuando progresa
se produce atrofia, fibrosis y nódulos de regeneración. El cuadro clínico suele estar dominado por el
problema cardíaco.
24. ABSCESO HEPÁTICO

Absceso hepático piógeno (bacteriano): la causa más frecuente suele ser criptogénico o secundario a
enfermedad biliar. En raras ocasiones puede ser originado por apendicitis complicadas con pileflebitis.
En su patogenia se debe a transmisión de la infección:
- A través de un conducto biliar (colangitis ascendente, estenosis biliar, litiasis).
- Vía arterial por otro foco (meningitis, pericarditis, otitis).
- Vía portal (pileflebitis por apendicitis o diverticulitis).
- Por contigüidad desde foco séptico adyacente (colecistitis, peritonitis).
La mayoría sin polimicrobianos. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son E. coli, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas y Streptococcus (comúnmente milleri).
Su cuadro clínico es dominado por fiebre aguda en picos, dolor en hipocondrio derecho, vómitos, anorexia
y, en muchos casos, shock. El 50% presenta hepatalgia, 30% ictericia y 20% ascitis.
Entre los hallazgos de laboratorio se incluyen anemia, leucocitosis, aumento de la VSG y pruebas
bioquímicas de hígado anormales (en especial el aumento de FA). Se debe tomar hemocultivo.
Para el diagnóstico se utilizan:
- Ecografía: es la prueba diagnóstica de elección, llegando a detectar abscesos de tan sólo 1 cm.
- Tomografía: también es precisa pero más costosa.
El tratamiento se basa en antibioticoterapia contra el microorganismo o microorganismos causantes (amplio
espectro durante dos semanas vía IV y 1 mes VO). En la mayoría de los casos se precisa de drenaje

percutáneo del absceso. Se puede requerir drenaje quirúrgico si el absceso es multiloculado, si existe foco
infeccioso activo o si no es posible el drenaje percutáneo.
Absceso hepático amebiano: se define como la necrosis enzimática de los hepatocitos y múltiples
microabscesos que confluyen, formando habitualmente una cavidad única, contenido líquido homogéneo
que puede variar desde pasta blanca hasta pasta de anchoas. Se trata de la manifestación extraintestinal
más frecuente de la amebiasis.
El absceso es 7-10 veces más frecuente en adultos. Durante su ciclo vital, E. histolytica existe en forma de
quiste y trofozoíto. La circulación portal traslada al microorganismo al hígado, donde se puede desarrollar
el absceso. Puede haber un período de latencia que dura varios años.
Su cuadro clínico consiste en dolor en hipocondrio derecho, fiebre vespertina/nocturna, escalofríos,
diaforesis, malestar general y mialgias. Asimismo, también puede tener masa ileocecal que con frecuencia
son amebomas.
En los laboratorios hay leucocitosis moderada, reacción leucemoide, anemia y elevación de fosfatasa
alcalina y transaminasas.
Se debe solicitar hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta y ELISA contra ameba. La prueba
más sensible es la hemaglutinación.
Se debe realizar el examen serológico para confirmar el diagnóstico de absceso hepático amebiano en todo
paciente con imagen sugestiva de absceso por ultrasonido o TAC.
El diagnóstico por imagen de hígado no se puede distinguir el amebiano del piógeno. Generalmente el
amebiano es único. El tratamiento consiste en 750 mg de metronidazol cada 8 horas VO durante 5-10 días.
Tras el tratamiento, se recomienda agregar un amebicida intraluminal por vía oral como yodoquinol,
diloxanida o paramomicina.
Se indicará la punción percutánea en caso de persistencia de síntomas, datos de ruptura inminente,
absceso del lóbulo izquierdo, embarazadas y pacientes con complicaciones pleuropulmonares.
25. ENFERMEDADES DE LA VÍA BILIAR

Litiasis biliar: se denomina litiasis biliar o colecistolitiasis/colelitiasis a la presencia de cálculos dentro de la
vesícula biliar. Generalmente e forman en la vesícula, pero pueden hacerlo a cualquier nivel de la vía biliar.
Según sus componentes, pueden diferenciarse tres tipos fundamentales de cálculos biliares:
- De colesterol. Los factores predisponentes para su formación son: sexo femenino, obesidad, edad > 40
años, fertilidad, aumento de absorción de sales biliares.
- Mixtos (colesterol y carbonato de calcio).
- Pigmentarios (negros y marrones, con un alto contenido de bilirrubinato cálcico). Los factores de riesgo
son cirrosis alcohólica, estados hemolíticos, edad avanzada, NTP, infecciones biliares de repetición.
La bilis tiene cuatro constituyentes mayores: ácidos biliares, fosfolípidos, colesterol y bilirrubina.
Cuadro clínico: la litiasis en vesícula se diagnostica con frecuencia al realizar una ecografía abdominal. No
obstante, es importante recordar que la mayor parte de las colelitiasis son asintomáticas y no van a provocar
clínica ni evolucionar. Cuando hay síntomas son debidos a: cólico biliar, colecistitis aguda, colangitis y
pancreatitis aguda.
Diagnóstico: la ecografía es el método más utilizado para el diagnóstico de la litiasis biliar.
Tratamiento: en general, los pacientes asintomáticos no se deben de tratar. Sin embargo, se recomienda
colecistectomía en: cálculos > 2.5 cm, anomalías congénitas con cálculo, diabéticos, concomitante con
cirugía de obesidad, anemia falciforme, calcificación vesicular y poblaciones con alta tasa de cáncer de
vesícula.
Los tipos de tratamiento son:
- Cirugía: actualmente la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección.
- Tratamiento médico con ácidos biliares: ácido ursodesoxicólico + ácido quenodesoxicólico. Suele
recidivar cuando acaba el tratamiento.
- Litotricia biliar extracorpórea: en pacientes con litiasis no complicada con cálculos pequeños y
radiotrasparentes.
Complicaciones de la colelitiasis:
Cólico biliar: constituye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un cálculo obstruye alguno
de los puntos críticos de la vía biliar. EL dolor tiene origen en la hipertensión brusca de la vesícula o la vía
biliar. La etiología más frecuente es la impactación de un lito en el conducto cístico o en el colédoco.
El dolor inicia en el período postingesta con dolor opresivo, continuo y progresivo en hipocondrio
derecho/epigastrio y puede irradiarse a flanco derecho, espalda y hombro. Acompañado de náuseas y
vómitos. El diagnóstico se establece por la sintomatología clínica y ciertas pruebas diagnósticas. Se debe
realizar ecografía abdominal. El tratamiento es sintomático con antieméticos, analgésicos (de elección AINE;
diclofenaco).
Colecistitis aguda: es el síndrome clínico caracterizado por inflamación de la pared vesicular que se
manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis.
Etiología:
- Litiásica: el 90% son litiásicas. Se inician cuando la obstrucción prolongada del conducto cístico por un
cálculo condiciona aumento de presión en vesícula. El microorganismo más implicado es E. coli.
- Alitiásica: el 10%. Suelen estar asociadas a mal vaciamiento de la vesícula y puede verse en pacientes
con enfermedades graves (en el SIDA por CMV, salmonella o cryptosporidium), diabetes entre otras. Lo
más frecuente es que sea causada por E. coli, Klebsiella y Clostridium.
- Enfisematosa: <1%. Forma rara, más frecuente en diabéticos. Hay presencia de gas y es causada por
Clostridium perfingens.
Clínica: la clínica suele desencadenarse posterior a una ingesta abundante. La mayoría resulta de una
impactación de un cálculo en el cístico. El paciente refiere dolor en hipocondrio derecho, irradiado, náuseas,
vómitos y fiebre.
En la exploración hay hipersensibilidad en hipocondrio derecho que impide la inspiración profunda (Murphy).
No es habitual la ictericia.
Diagnóstico: el diagnóstico se sospecha por clínica. La analítica suele mostrar leucocitosis. La ecografía es
el de elección y los datos son: engrosamiento de pared > 5 mm, líquido perivesicular, signo de Murphy USG,
alargamiento vesicular 8x4, lito encarcelado, imagen de doble riel, sombra acústica y ecos intramurales.
La técnica más específica es la gammagrafía con HIDA. La TAC y la RMN también se pueden realizar.
Tratamiento: el tratamiento consiste en líquidos IV + analgésicos y antibióticos. La selección del antibiótico
dependerá de: susceptibilidad local, administración previa, presencia o no de disfunción renal/hepática y
la gravedad.
El tratamiento definitivo consiste en la colecistectomía laparoscópica.
Complicaciones: las complicaciones de la colecistitis aguda son:
1. Empiema e hidrops vesicular.

2. Colecistitis xantogranulomatosa.
3. Vesícula de porcelana.
4. Perforación.
5. Síndrome de Mirizzii: fístula entre vesícula y colédoco.
Íleo biliar: cuadro de obstrucción mecánica intestinal por un cálculo biliar grande impactado en íleon
terminal, que ha migrado desde vesícula biliar, generalmente por fístula bilioentérica.
Ocurre más comúnmente en mujeres. El estudio radiográfico es diagnóstico cuando revela la presencia de
aire en la vía biliar. El tratamiento de elección es la enterolitotomía (localización del cálculo y extracción).
La colecistectomía concomitante está determinada por el estado del paciente y la dificultad del gesto
quirúrgico.
Colecistitis crónica: es la complicación más frecuente de la colelitiasis. El cólico biliar es el síntoma más
característico y está causado por la obstrucción transitoria por los litos. En la fase aguda se trata con
analgésicos y espasmolíticos, siendo su tratamiento definitivo la cirugía programada.
Colecistotis hiperplásicas: son anormalidades degenerativas de la vesícula, caracterizadas por proliferación
de tejidos normales y depósitos de lípidos en la pared vesicular. Son la adenomiomatosis y la colesterolosis
las formas más comunes.
Coledocolitiasis: el 10-15% de los pacientes con colelitiasis sintomática tienen coledocolitiasis. La mayoría
son cálculos migrados desde la vesícula, aunque pueden formarse de novo, asociados a obstrucción o
infección de la vía biliar. Suelen ser de bilirrubinato cálcico.
Cuadro clínico: pueden ser asintomáticos o producir cólico biliar, ictérica obstructiva, colangitis ascendente
o pancreatitis. Otra complicación menos común es la cirrosis biliar secundaria. En cuadro de colangitis +
ictérica en paciente postoperado hay que pensar en coledocolitiasis residual.
Diagnóstico: como aproximación se debe realizar ecografía abdominal. Las pruebas de elección son la
colangiorresonancia y la ecoendoscopia. No obstante, el mejor método es la CPRE pues es diagnóstico-
terapéutico, pudiendo realizar colangiografía, extracción de cálculos y esfinterotomía endoscópica.
Tratamiento: en pacientes con colelitiasis se debe valorar la existencia de coledocolitiasis. Para ello se
pueden dividir en tres grupos:
1. Sin riesgo (no ictericia, no dilatación) que se tratan con colecistectomía.
2. Con riesgo moderado (dilatación de la vía <8 mm) se realiza colangiorresonancia. Si resulta normal se
realiza colecistectomía, si hay litiasis en la vía se realiza CPRE.
3. Con riego alto (episodios de colangitis, ictericia o coledocolitiasis por ecografía): se realiza CPRE con
esfinterotomía.
4. Pacientes colecistectomizados con coledocolitiasis residual: CPRE.
La cirugía definitiva consiste en colecistectomía laparoscópica + colangiografía transoperatoria y extracción
de cálculos.
Colangitis: es la infección de la vía biliar, por lo general, secundaria a coledocolitiasis. En pacientes con SIDA
puede ser por CMV o cryptosporidium.
La vía de entrada de la infección más frecuente es por vía portal, también existe ascendente, linfática o
hematógena. Los pacientes se caracterizan por presentar la triada de Charcot: ictericia, dolor en hipocondrio
derecho y fiebre. Presentan leucocitosis y hemocultivos generalmente positivos para E. coli. En cuanto a
anaerobios se puede encontrar B. fragilis.
En la mayoría se consigue buen control con antibióticos y tratamiento de la causa obstructiva (generalmente
por CPRE).
La colangitis supurativa se presenta más comúnmente en > 70 años con triada de Charcot + shock y
obnubilación (péntada de Reynolds) que indica descompresión quirúrgica urgente.
Tumores de vesícula biliar:
a. Benignos: adenomas. Son habitualmente asintomáticos.
b. Malignos: el tumor maligno más frecuente en la vía biliar es el carcinoma de vesícula. Suele ser
adenocarcinoma. Se trata con colecistectomía radical: colecistectomía + linfadenectomía portal +
hepatectomía del lecho vesicular.
26. PANCREATITIS AGUDA

Etiopatogenia: la pancreatitis aguda es una enfermedad en ocasiones grave que puede pasar de ser un
fenómeno local a tener repercusiones sistémicas con el desarrollo de fallo multiorgánico que puede ser
mortal.
La causa más frecuente es la litiasis biliar y, en segundo lugar, el alcohol.
Independientemente de la etiología, se produce una activación intraacinar de la tripsina que, a su vez activa
a otras enzimas como la fosfolipasa A2 y la elastasa. Estas enzimas destruyen las membranas celulares,
causan edema intrapancreático y, en ocasiones, necrosis de células acinares, necrosis grasa
peripancreática e inclusive hemorragia.
Dentro de las causas se agrupan:
- Causas obstructivas: coledocolitiasis, tumores, parásitos o coledococele.
- Toxinas y fármacos: toxinas, alcohol, fármacos (tetraciclinas, metronidazol, nitrofurantoína,
sulfonamidas, azatioprina, Citarabina, l-asparaginasa, furosemida, tiacidas).
- Causas metabólicas: hipertrigliceridemia e hipercalcemia.
- Trauma: accidenta, iatrogénico (posoperatorio y CPRE).
- Hereditaria.
- Infecciosa: virus de paperas, VHA, VHB, Epstein-Barr, Coxsackie-B.
- Vascular.
- Idiopática: más del 80% son causadas por microlitiasis.
Cuadro clínico: suele presentarse como dolor abdominal intenso a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho
con náuseas y vómitos. Alcanza su máximo en minutos, dura varios días y se puede irradiar de manera
transfictiva.
En la exploración física el abdomen es doloroso y hay disminución del peristaltismo. Pueden apreciarse
nódulos eritematosos en la piel en casos de necrosis grasa.
Los signos graves, raros, son la equimosis de flancos (Grey-Turner) o equimosis periumbilical (Cullen) e
indican hemorrágica grave. Puede aparecer estado de choque en las formas graves.
Diagnóstico:
- Amilasa: valores de amilasa > 3 veces el LS en un paciente con dolor abdominal son muy indicativos del
diagnóstico. Una amilasemia normal no descarta pancreatitis y si persiste más allá de 7 días suele
indicar complicaciones (pseudoquiste). Es inespecífica y puede estar elevada en múltiples
enfermedades.
- Lipasa: más sensible y específica que amilasa. Elevación > 3 veces el LS.
- Tripsina sérica: más sensible pero no aporta ventajas.
- Tripsinógeno en orina.
Analíticamente, puede aparecer leucocitosis, hipocalcemia, aumento de la bilirrubina y fosfatasa alcalina e
hipertransaminasemia. Entre las técnicas de imagen se deben solicitar radiografía de tórax y abdomen para
descartar otros casos.
La TAC visualiza mejor el páncreas y el tejido peripancreático. La TAC con contraste aporta datos muy válidos
sobre la gravedad y el pronóstico. Permite cuantificar la extensión de la necrosis; se debe realizar entre las
72-96 horas del momento de debut de la pancreatitis.
Para valorar la TAC se utiliza el índice de Balthazar:
A. Páncreas normal.
B. Agrandamiento pancreático.
C. Inflamación local y/o de grasa peripancreática.
D. Una colección líquida peripancreática.
E. 2 o más colecciones líquidas peripancreáticas.
Pronóstico: la mortalidad se cifra entre 3-12%. El objetivo inicial debe ser el conocimiento sis e trata de un
episodio grave o leve. El pronóstico se establece por el desarrollo de fallo orgánico y su persistencia. Se
utilizan para valorar el Marshall y el SOFA.
La escala de Ranson es una valoración clínico-laboratorial que sirven para determinar la morbilidad y
mortalidad:
- Ingreso: edad > 55, leucocitosis > 16, hiperglucemia > 200, DHL > 400 y AST > 250.
- A las 48 horas: HTO disminuido 10% o más, déficit de líquidos > 4, calcio < 8, PO2 < 60, aumento del
BUN > 5 y albúmina < 3.2
Tratamiento: según los criterios de Atalanta, la gravedad se clasifica en:
- Leve: forma más común en la que no existe fracaso orgánico ni complicaciones locales o sistémicas. Se
resuelve en la primera semana.
- Moderada: se define por la presencia de fracaso orgánico, complicaciones locales o exacerbación de
comorbilidades.
- Grave: se determina por la persistencia de fracaso orgánico > 48 horas.
Pancreatitis leve: el tratamiento es meramente de soporte y comprende dieta absoluta sin necesidad de
sonda nasogástrica, salvo la presencia de vómitos con íleo, aporte de líquidos IV y analgésicos. El dolor cesa
en 2-4 días y posterior a eso se reinicia alimentación.
Pancreatitis moderada-grave: puede asociar múltiples complicaciones. Se deben tratar en UCI.
- A nivel pulmonar: puede haber SDRA y derrame pleural.
- A nivel vascular: extravasación de líquidos. Se debe monitorizar PVC, diuresis horaria y determinación
de HTO.
- Metabólico: puede precisar de insulinoterapia temporal.
- TEP: complicación de encamados y con inflamación grave. Se deben administrar HBPM.
Tratamiento del dolor: la analgesia es uno de los principios básicos del tratamiento de la pancreatitis aguda.
Clásicamente se contraindican opiáceos por su efecto espasmódico en esfínter de Oddi (salvo
buprenorfina).
Nutrición: los pacientes con pancreatitis aguda grave no pueden alimentarse normalmente por períodos
prolongados. El estado hipercatabólico propicia deterioro nutricional. La nutrición de elección es la NET con
sonda nasoyeyunal. Si existe íleo, debe realizarse NPT.
Antibioticoterapia: se desaconseja el uso sistemático de antibióticos en pancreatitis aguda. Los signos
clínicos de infección, como fiebre elevada y leucocitosis no son específicos, pueden deberse al SIRS.
La infección pancreática debe comprobarse con PAAF guiada por imagen y solicitar GRAM y cultivo. En
espera de resultados se inicia manejo empírico con carbapenémicos.

Complicaciones locales:
a. Colecciones líquidas: aparecen durante las primeras 4 horas como resultado de reacción exudativa. Su
curso clínico es hacia resolución espontánea. Se tratan de manera conservadora y solo se operan si se
infectan o crecen causando clínica.
b. Necrosis pancreática: se define como la existencia de un área focal o difusa de parénquima no viable
asociado a necrosis de la grasa peripancreática. El diagnóstico se realiza por TAC, generalmente aparece
a las 48-72 horas del inicio del cuadro. Si afecta > 50% es de riesgo elevado de infección y sepsis. Para
detectar infección se realiza PAAF guiada por imagen con Gram y cultivo. Si es estéril se maneja
conservadoramente con profilaxis antibiótica durante al menos 3 semanas. Si está infectada se maneja
con antibiótico y es necesario un desbridamiento.
En pacientes muy graves, incapaces de tolerar desbridamiento, se utilizan técnicas agresivas como la
necrosectomía.
c. Pseudoquiste: complicación más frecuente. El 30-50% de los pacientes desarrollan colecciones líquidas
de forma precoz en las primeras 48 horas de la enfermedad como resultado de exudado, se caracterizan
por no tener pared propia. Las que no evolucionan a la resolución, se encapsulan y a las 3-6 semanas
forman pseudoquiste. El 85% se localizan en cuerpo y cola y 15% en cabeza. La decisión de drenaje se
fundamenta en la existencia de clínica. Se puede manifestar como dolor abdominal, obstrucción biliar o
duodenal, infección, rotura o hemorragia.
d. Absceso: es una colección circunscrita de pus que puede derivar de un pseudoquiste infectado, de
colecciones fluidas o de licuefacción de la necrosis pancreática. Se diagnostica por PAAF guiada por
imagen. Se debe realizar citología, Gram y cultivo. Se prefieren estrategias de drenaje mínimamente
invasivas.
e. Hemorragia: complicación rara pero grave. Suele ser un pseudoaneurisma. La sangre puede quedar
acumulada en cavidad o aparecer en forma de STD. Se diagnostica con TAC o arteriografía. Se puede
tratar con embolización, si falla se opera.
f. Rotura del conducto de Wirsung: el jugo pancreático puede quedar coleccionado dentro de una cavidad
o fluir provocando ascitis pancreática si la lesión es en plano anterior, o una fístula pleural o mediastínica
si la lesión es en el plano posterior. Se diagnostica por CPRE o colangiorresonancia. Se trata con NPT,
antisecretor y drenaje de colección.
27. PANCREATITIS CRÓNICA

Es un proceso inflamatorio crónico del páncreas que conduce al desarrollo de lesiones fibróticas
permanentes y a la pérdida progresiva del parénquima exocrino y endocrino. Puede aparecer tras brotes
repetidos de pancreatitis aguda o como consecuencia de daño crónico.
Etiología: la causa más frecuente es el alcoholismo crónico. Las menos habituales son las hereditarias (FQ),
autoinmunes, tropicales, obstructivas o el hiperparatiroidismo.
Cuadro clínico: los pacientes con pancreatitis crónica recidivante tienen síntomas idénticos a la pancreatitis
aguda. El dolor es el síntoma principal.

Puede desencadenarse dolor con alimentos y puede acabar por ser constante o tan grave que requiera uso
frecuente de narcóticos.
Se necesita pérdida de > 90% de la función exocrina para que aparezcan manifestaciones de malabsorción,
como pérdida de beso, esteatorrea importante y déficit de B12.
Al afectarse los islotes pancreáticos puede desarrollarse AGA e ITG y diabetes mellitus. La tirada típica de
calcificaciones, esteatorrea y diabetes solo ocurre en 30% de los pacientes.
Diagnóstico: el diagnóstico se basa en la presencia de sintomatología compatible y unas alteraciones
morfológicas demostrables mediante tecinas de imagen, como atrofia y calcificaciones, así como dilatación
de Wirsung.
En la actualidad, la prueba de elección para el diagnóstico de pancreatitis crónica es la ecoendoscopia y
para su confirmación es necesaria la existencia de alteraciones parenquimatosas (atrofia, lobulación, líneas
hiperecogénicas, calcificaciones) y ductales (dilatación del Wirsung, refuerzo periductal y calcificaciones
intraductales).
El estudio de laboratorio más útil para establecer el diagnóstico de pancreatitis crónica es el examen de
secreción tras estimulación con secretina-CCCK. Muy complejo y se realiza poco.
Complicaciones:
- Obstrucción del colédoco: resultado de fibrosis e inflamación repetida. Se eleva la FA. Da dolor
abdominal e ictericia. Se indica cirugía con derivación biliar.
- Obstrucción duodenal: más común la debida a cáncer de páncreas.
- Pseudoquiste.
- Fístulas pancreáticas:
1. Mediastínica: derrame pleural.
2. Cavidad abdominal: ascitis.
- Trombosis esplénica.
- Adenocarcinoma pancreático.
Tratamiento:
- Abandonar ingesta de alcohol y consumo de tabaco.
- Dolor: analgésicos, aunque para el dolor intratable se puede precisar de cirugía.
- Preparaciones de enzimas pancreáticas si hay esteatorrea.
Pancreatitis autoinmune: es una enfermedad poco común. Clínicamente se manifiesta como pancreatitis
aguda de repetición o episodios de ictérica recurrentes. Se caracteriza por elevación de IgG4 en
laboratorios. Tx: esteroides.

NEUMOLOGÍA

1. ANATOMÍA ELEMENTAL
División de la vía aérea: la función principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso, debe contar
con estructuras anatómicas que sean capaces de poner en íntimo contacto aire y sangre, para que sea
posible la difusión.
El aparato respiratorio se divide a nivel del cartílago cricoides en dos porciones:
a. Vía respiratoria superior: fosas nasales, faringe y laringe.
b. Vía respiratoria inferior: comienza en la tráquea y termina en los sacos alveolares.
Zona de conducción: incluye la tráquea, que a nivel de la carina se divide en los bronquios principales
izquierdo y derecho, bronquios lobares, bronquios segmentarios, bronquiolos y bronquiolos terminales.
Todas estas divisiones constituyen las primeras 16 generaciones. A esta zona también se le denomina
espacio muerto anatómico y tiene volumen de 150 ml.
Zona de transición: la constituyen los bronquiolos respiratorios en cuyas paredes aparecen algunos
alvéolos.
Zona respiratoria: la forman los conductos y sacos alveolares y los alvéolos. El lobulillo primario lo forman
todos los conductos alveolares y el lobulillo secundario es la mínima porción de parénquima rodeada de
tejido conjuntivo.
La circulación de aire a través de los conductos se determina por las diferencias de presión que se generan
entre el exterior y los alvéolos durante los movimientos respiratorios.
El flujo de aire es turbulento en las vías de mayor calibre, laminar en las vías más finas y mixto en los
conductos intermedios.
Estructura íntima de las vías respiratorias inferiores:
Tráquea y bronquios: su pared consta de tres componentes.
1. Mucosa: formada por epitelio, membrana basal y corion. El epitelio es pseudoestratificado cilíndrico
ciliado con células caliciformes, todas estas apoyadas en una membrana basal.
2. Submucosa: contiene glándulas productoras de moco que producen la mayor parte del moco bronquial.
3. Fibrocartílago: se encuentra en las tráquea y los bronquios principales. Tiene forma de arcos de
herradura. A partir de los bronquios lobares, los cartílagos forman placas aisladas hasta desaparecer.
Bronquiolos: a partir de los bronquiolos el epitelio es cuboideo y no poseen células caliciformes. Los
bronquiolos poseen a las células de Clara que producen el complemento fluido del moco bronquial y el
surfactante bronquiolar.
Alvéolos: la pared alveolar se compone de líquido de revestimiento epitelial, epitelio alveolar, membrana
basal alveolar, intersticio, membrana basal capilar y endotelio capilar.
El epitelio alveolar es escamoso y está formado por varios tipos celulares:
- Neumocitos tipo I (95%).
- Neumocitos tipo II (el resto). Son células secretoras cuya función principal es la producción de
surfactante (que impide el colapso alveolar).
- Macrófagos alveolares: sumergidos en el surfactante, capacidad fagocítica.
El surfactante está compuesto por fosfolípidos, apoproteínas de surfactante y iones calcio. Sirve
disminuyendo la tensión superficial, por lo que se dice que el surfactante es un agente tensoactivo. Aumenta
la distensibilidad pulmonar e impide el colapso alveolar (se detecta a partir de la semana 34 de gestación).
Vasos pulmonares:

- Sangre no oxigenada: la recibe de las arterias pulmonares. La arteria pulmonar nace en el ventrículo
derecho y se ramifica en dos ramas que acompañan a los bronquios y siguen una división similar. La
sangre que se oxigena es recogida por las venas pulmonares que confluyen formando las cuatro venas
pulmonares que desembocan en la aurícula izquierda.
- Sangre oxigenada: circulación bronquial. Las arterias bronquiales proceden de la aorta y de las
intercostales e irrigan a la tráquea inferior y los bronquios hasta los bronquiolos. Las venas bronquiales
drenan directamente en las pulmonares (causa normal de cortocircuito arteriovenoso).
2. MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Malformaciones pulmonares:
- Agenesia: ausencia completa de un pulmón o de ambos.
- Aplasia: consiste en la existencia de un bronquio rudimentario que termina en fondo de saco.
- Hipoplasia: existe un bronquio completamente formado, aunque de tamaño reducido, que termina en
una estructura parenquimatosa no funcional.
Suelen asociar malformaciones cardiovasculares que causan la muerte. Si son aisladas los pacientes
pueden vivir hasta la edad adulta con un solo pulmón funcionante. En la radiología hay signos de atelectasia
masiva. La fibrobroncoscopia, la tomografía y la arteriografía dan el diagnóstico certero.
- Quistes broncogénicos: resultan de la ramificación anormal del árbol traqueobronquial durante su
desarrollo. Pueden localizarse en el parénquima pulmonar o en el mediastino. Generalmente no
comunican y son un hallazgo casual en la radiografía del tórax. El paciente se mantiene asintomático
hasta que el quiste se infecta, causando fístula y con aparición de hemoptisis y expectoración purulenta.
- Secuestro broncopulmonar: presencia de una masa de tejido pulmonar separada del parénquima sano,
sin comunicación con la vía aérea. El aporte sanguíneo proviene de una arteria sistémica. A menudo, el
pulmón secuestrado contiene aire que llega de minúsculas conexiones alveolares.
Existen dos tipos de secuestro: 1) secuestro intraloblar que carece de pleura propia y extralobar que
tiene su propia pleura, con drenaje venoso anormal y en relación con el hemidiafragma izquierdo.
Suelen ser asintomáticos hasta que se infectan causando hemoptisis y expectoración.
Radiológicamente, se suelen manifestar como una masa en el ángulo costofrénico posterior izquierdo.
El tratamiento es la extirpación quirúrgica, aun cuando se trate de un hallazgo casual, dada la posibilidad
de complicaciones.
- Malformación adenoide quística: es típica la imagen en queso de Gruyere, originada por la existencia de
grandes quistes. Los quistes atrapan aire de forma valvular.
- Drenaje venoso pulmonar anómalo: puede ser parcial o total. En esta enfermedad, la sangre que
proviene del parénquima pulmonar drena en la aurícula derecha o en alguna de las venas cavas.
- Síndrome de la cimitarra: hipoplasia parenquimatosa y de la arteria pulmonar, junto a un drenaje venoso
anómalo.
- Fístulas arteriovenosas: en ocasiones son asintomáticas, otras veces se manifiesta con cianosis,
poliglobulia o acropaquías.
Malformaciones de la pared torácica:
- Costilla cervical: es la causa más frecuente de compresión del estrecho torácico superior. Puede dar
clínica compresiva con ausencia de pulso y parestesias del brazo afectado.

- Pectum excavatum (tórax en embudo): depresión de la porción inferior del esternón y las costillas
adyacentes. Generalmente asintomáticos, aunque en ocasiones puede originar arritmias benignas y un
soplo funcional.
- Pectum carinatum (tórax en quilla): suele ser asintomático.
- Esternón bífido: se produce por un fallo en la fusión de las bandas esternales, creándose un defecto de
la pared torácica anterior. En ocasiones se asocia a ectopia cordis.
- Síndrome de Poland: ausencia congénita del músculo pectoral mayor asociado a sindactilia homolateral.
3. FISIOLOGÍA ELEMENTAL
El aparato respiratorio está formado por el sistema nervioso central y periférico (coordinan función), los
pulmones y las vías aéreas, la vascularización pulmonar y la caja torácica.
Ventilación pulmonar:
Fisiología: los pulmones son estructuras elásticas, contienen componentes fibrilares que le confieren
resistencia a la expansión de volumen. En condiciones normales, el pulmón contiene aire en su interior
gracias a la existencia de una presión positiva en los alvéolos y una presión negativa en la pleura.
Se denomina presión transpulmonar (PTP) a la diferencia resultante de la presión alveolar menos la presión
pleural. Se denomina compliance o distensibilidad al cambio de volumen en relación con el cambio de
presión.
La pared torácica es también una estructura elástica, que a presión positiva se expande y a una negativa
se comprime. En condiciones normales, los pulmones se ajustan a la pared torácica.
La capacidad funcional residual (CFR) es la tendencia de los pulmones a contraerse y la opuesta de la pared
torácica a expandirse de manera igual, es decir, la posición de reposo del aparato respiratorio.
Para conseguir volúmenes diferentes a la CFR es necesaria la modificación de las presiones pulmonares y
de la caja torácica mediante la contracción activa de los músculos inspiratorios y/o espiratorios.
El desplazamiento del aire desde la atmósfera a los alvéolos tiene que vencer una doble resistencia:
- Resistencia aérea: se rige por leyes de la fluidodinámica. El principal determinante es el radio de la
sección transversal del conducto.
- Resistencia elástica: por la oposición a la deformidad inspiratoria que ofrecen las estructuras elásticas
del pulmón y la pared torácica. Se expresa como incremento de volumen en relación con el incremento
de presión (ese cociente volumen/presión se denomina distensibilidad o compliance).
Parámetros que evalúan la función ventilatoria: se distinguen dos tipos de volúmenes -> estáticos y
dinámicos.
Volúmenes estáticos: miden el volumen de gas que contiene el pulmón en distintas posiciones de la caja
torácica.
Se habla de cuatro volúmenes ->
1. Volumen residual (VR): volumen que contienen los pulmones tras una espiración máxima (1,200 ml).
2. Volumen corriente: volumen que se moviliza en cada respiración en reposo (tidal; 500 ml).
3. Volumen de reserva espiratorio: volumen que se puede espirar tras una espiración normal (1,100 ml).
4. Volumen de reserva inspiratoria: volumen que se puede inspirar tras una inspiración normal (3,000 ml).
Además, de cuatro capacidades:
1. Capacidad pulmonar total (CPT): es el volumen de gas que contienen los pulmones en posición de
máxima inspiración (aproximadamente 5,800 ml).
2. Capacidad vital: volumen de gas espirado máximo tras una inspiración máxima (aproximadamente
4,600 ml).
3. Capacidad inspiratoria: es el volumen máximo inspirado (3,500 ml).
4. Capacidad funcional residual: es el volumen de gas que contienen los pulmones después de una
espiración normal (2,300 ml).
Se deben recordar:
a. Espacio muerto anatómico: consta de unos 150 ml de aire en partes de la vía aérea que no hay
intercambio gaseoso.
b. Espacio muerto alveolar: el aire contenido en los alvéolos no perfundidos.
c. Espacio muerto fisiológico: volumen que participa en la suma de los dos anteriores.
d. Ventilación alveolar: es el volumen que participa en el intercambio gaseoso por unidad de tiempo.
Volúmenes dinámicos: introducen en su definición el factor tiempo, por lo que se estudian además los flujos.
Para su medición se utiliza el espirómetro. El individuo llena de aire sus pulmones hasta la CPT y luego
realiza una espiración forzada durante un mínimo de 6 segundos.
- Capacidad vital forzada (CVF): representa el volumen total que el paciente espira durante una espiración
forzada máxima.
- Volumen espiratorio forzado en el primer segundo FEV1/VEF1.
- Flujo de aire en la parte media de la inspiración, es decir, entre el 25 y 75 % de la CVF (FEF25-75% o
MMEF; velocidad máxima del flujo mesoespiratorio). Es la medida más sensible de la obstrucción precoz
de las vías respiratorias.
- Relación VEF1/CVF (índice de Tiffeneau; patológico < 0.7).
Los valores de volúmenes estáticos y dinámicos son los normales para joven y sano, pero deben ajustarse
según edad, sexo y talla de la persona. Se considera normal si se encuentra el 80-120% del esperado.
El flujo espiratorio máximo -> durante la espiración forzada, inicialmente los flujos aumentan a medida que
aumenta la fuerza muscular, hasta alcanzar un máximo (pico de flujo espiratorio, PEF). A partir de ese
momento, por mucho que se incremente la fuerza muscular espiratoria, el flujo de aire no puede aumentar
más. Esto ocurre porque el esfuerzo eleva la presión sobre los pulmones causando su vaciado y sobre los
bronquiolos comprimiéndolos.
Patrones de función ventilatoria anormal:
a. Patrón obstructivo: se caracterizan por una dificultad para el vaciamiento pulmonar, aunque la entrada
del aire sea normal o casi normal, que se traduce en una disminución en le velocidad de flujo espiratorio
para cualquier volumen pulmonar y un aumento del volumen residual.
1. Obstrucción de vía aérea superior: la forma de la curva flujo-volumen es el método más sensible para
detectar una obstrucción de la vía aérea superior. Puede ser una obstrucción fija (afecta igual ambas
ramas), variable intratorácica (afecta espiración) y variable extratorácica (afecta espiración).
Enfermedades: asma, EPOC, bronquiolitis, bronquiectasias, histiocitosis.
b. Patrón restrictivo: se caracteriza por dificultad para el llenado de aire pulmonar, que se origina por
disminución de los volúmenes pulmonares, especialmente CPT y CV. El diagnóstico se establece por la
presencia de una CPT < 80% del valor teórico. Según el lugar donde se localice la restricción se dividen
en:
1. Parenquimatosas (en los pulmones): por ej. Fibrosis pulmonar idiopática. El pulmón le cuesta
llenarse de aire por rigidez del parénquima.
2. Extraparenquimatosas (pared torácica o neuromusculares): defectos en llenado por debilidad o
parálisis del diafragma, otros músculos, deformidades de la caja torácica, etc.
Regulación nerviosa de la ventilación: existen dos sistemas de control el voluntario y el involuntario.

a. Control voluntario: se localiza en las neuronas de la corteza cerebral y es responsable de la capacidad
de estimular o inhibir el centro respiratorio de forma consciente.

b. Control involuntario: se ubica principalmente en el centro respiratorio a nivel bulbar. El incremento de la
PaCO2, descenso de PaO2, descenso de pH y aumento de la temperatura del LCR estimulan la
ventilación, pero la hipercapnia es el más importante.
En el control automático intervienen, además, receptores periféricos, que llevan información al centro
bulbar, como son los de seno carotídeo (NC IX) y cuerpos aórticos (NC X) muy sensibles a cambios de
PaO2 y mecanorreceptores pulmonares que responden al estiramiento del parénquima pulmonar
(reflejo de Hering-Breuer).
En la protuberancia alta existe además un centro pneumotáxico que envía señales inhibitorias al centro
bulbar cuando se ha iniciado la inspiración, siendo el principal determinante de la duración de la misma.
Circulación pulmonar: el sistema vascular pulmonar está formado por una red de vasos diferentes de los
de la circulación sistémica. Las paredes son más finas por lo que las presiones medidas en territorio
pulmonar son mucho más bajas que sus equivalentes en la circulación sistémica. La presión media de la
arteria pulmonar ronda 15 mmHg, por ello, la masa muscular del ventrículo derecho es mucho menor que
la del izquierdo.
Las arterias pulmonares responden a la hipoxia de manera diferente, hay vasoconstricción, que impide
perfundir unidades alveolares mal ventiladas. Este reflejo de vasoconstricción hipóxica pulmonar es un
eficaz mecanismo para compensar la alteración sobre la PaO2 que producen las enfermedades
pulmonares.
Clásicamente, se habla de existencia de tres zonas, debido al juego entre las presiones arterial, venosa y
alveolar:
1. Zona 1: no hay flujo de sangre, pues la presión alveolar es mayor en ambas fases del ciclo cardíaco.
2. Zona 2: la presión arterial sistólica supera la alveolar, pero es mayor que la venosa, por lo que el flujo
es intermitente.
3. Zona 3: la presión alveolar es menor que las otras dos, por lo que hay flujo de forma continua.
El aumento de las resistencias vasculares pulmonares puede deberse a:
- Reflejo de la vasoconstricción de la hipoxia alveolar (el más importante).
- El aumento del grosor y de la resistencia de las paredes vasculares.
- La presencia de trombos en el lecho capilar.
- La desestructuración de la arquitectura capilar por fenómenos de fibrosis y cicatrización.
Para cuantificar los parámetros de la hemodinámica pulmonar se emplea el catéter de Swan-Ganz y
procedimientos matemáticos indirectos. Además, la ecocardiografía permite la estimación de alguno de
estos parámetros.
Intercambio gaseoso: para que el aparato respiratorio realice de forma adecuada su función es necesaria
la integridad de los 3 mecanismos que intervienen en dicho proceso: ventilación, difusión y perfusión de
unidades alveolares.
Ventilación alveolar: se denomina ventilación total o volumen minuto al volumen total de aire movilizado en
un minuto, es decir el volumen corriente por la frecuencia respiratoria.
El parámetro fundamental para determinar el estado de la ventilación de un individuo es la PaCO2, siendo
el principal mecanismo regulador a nivel bulbar de la ventilación.
Difusión: la membrana alveolocapilar debe permitir el intercambio de los gases CO2 y O2 que difunden por
gradiente de presiones. La capacidad de difusión del C02 es 20 veces mayor que el O2, por lo que, en la
insuficiencia respiratoria, la disminución de la PaO2 suele preceder a la disminución de la PaCO2.
Perfusión alveolar: la adecuada relación entre la ventilación y la perfusión de las unidades alveolares de
intercambio es necesaria para asegurar un correcto intercambio de gases. Esta concordancia entre
ventilación/perfusión (V/Q) determina la presión parcial de O2 y CO2 en la sangre.
- Si una unidad está poco ventilada, se comporta como cortocircuito (shunt) de sangre venosa no
oxigenada que se mezcla con sangre oxigenada.
- Si una unidad está poco perfundida, se comporta como un espacio muerto fisiológico que no interviene
el intercambio.
La situación ideal es la concordancia completa entre la ventilación y la perfusión, con lo que el V/Q tiene un
lugar de 1.
Evaluación del intercambio gaseoso:
a. Gasometría arterial: se obtiene una muestra de sangre realizando una punción arterial (radial o
humeral). Su análisis suele incluir: pH, PaO2, PaCO2, HCO3 y/o el exceso de bases y el gradiente o
diferencia alveoloarterial de oxígeno (D(A-a) O2).
El oxígeno en sangre se transporta unido a la hemoglobina (formando oxihemoglobina saturada; el
porcentaje de hemoglobina saturada de O2 depende de la PaO2 siguiendo relación sigmoidea -> curva
de disociación de la hemoglobina). Otra pequeña proporción de O2 se transporta disuelto en plasma.
El CO2 se transporta en forma de anión bicarbonato (70%) y el resto formando carbaminohemoglobina
(20-30%).
b. Pulsioximetría: mediante el pulsioxímetro se puede conocer el grado de saturación de la hemoglobina
por el O2 (%Sat). Se coloca una pinza en un dedo y mide la absorción de luz por la hemoglobina en
sangre empleando dos longitudes de onda. Tiene la ventaja ser rápido y sirve como la primera
aproximación respecto al estado de oxigenación del paciente.
c. Capacidad de difusión: se determina mediante la capacidad de difusión del monóxido de carbono
(DLCO). Se inspira una pequeña cantidad de CO mezclada en el aire, se mantiene en pulmones 10
segundos y se mide la cantidad espirada. El CO que falta ha difundido y se ha unido a la hemoglobina,
si no hay fugas aéreas.
Fisiopatología de los trastornos de la función respiratoria:
Hipoxemia: se considera que existe hipoxemia cuando la PaO2 es menor de 80 mmHg. La hipoxemia es
descenso de oxígeno en sangre y la hipoxia déficit de oxigenación y aprovechamiento del oxígeno en los
tejidos.
Existen varios mecanismos causantes de hipoxemia:
1. Disminución de la PO2 en el aire inspirado: origina hipoxemia en individuos que ascienden a gran altitud
en las que el aire contiene menor FiO2. El tratamiento con O2 corrige esta hipoxemia.
2. Hipoventilación: la hipoventilación conlleva a un aumento de la PaCO2. El tratamiento con O2 suele
corregirla.
3. Cortocircuito o efecto shunt: hace referencia a las situaciones en que existen alvéolos perfundidos que
no son ventilados, como ocurre en: colapso alveolar, ocupación del espacio aéreo, cortocircuitos
vasculares.
4. Alteraciones V/Q: es el más frecuente de los mecanismos.
5. Alteración de la difusión: suele aparecer solo en ejercicio físico.
Hipercapnia: siempre que se detecta hipercapnia hay que pensar en una inadecuada ventilación alveolar
que es incapaz de evacuar el CO2 producto del metabolismo.
Insuficiencia respiratoria: es un dato gasométrico. Se dice que un paciente presenta insuficiencia
respiratoria si, respirando aire ambiente, presenta una PaO2 menor de 60 mmHg. Si se añade PaCO2 > 50
se habla de insuficiencia respiratoria global, si no de hipoxémica pura.
Según el tiempo en el que se desarrolla pude ser aguda o crónica. La crónica activa diferentes mecanismos
compensadores (aumento de gasto cardíaco, aumento de EPO, aumento de ventilación, aumento de
difusión, aumento de 2-3 DPG y vasodilatación local).
a. Hipoxemia aguda: muestra signos y síntomas como somnolencia, fatiga muscular, torpeza motora y
mental, cefalea, cianosis (cuando hemoglobina reducida > 5 g/dl), náuseas, vómitos o euforia. Si
progresa puede llegar al coma, convulsiones, parada cardíaca y muerte.
b. Hipoxemia crónica: puede presentar los mismos signos y síntomas, pero de manera insidiosa.
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria consiste en dos pilares básicos:
1. Corregir la causa desencadenante mediante su tratamiento específico.
2. Oxigenoterapia para mantener la PaO2 > 60 mmHg.

Intoxicación por CO: el CO se produce en la combustión incompleta de hidrocarburos. Es capaz de unirse
con alta afinidad a las hemoproteínas cuya intoxicación produce descenso del transporte de oxígeno y el
%Sat. Según el grado de intoxicación puede producir cefalea, náuseas, somnolencia, debilidad muscular y
respiratoria, confusión, acidosis metabólica, rubicundez cutánea e incluso edema pulmonar y coma.
El tratamiento consiste en FiO2 al 100% reduciendo la vida media de la carboxihemoglobina.
4. EPOC
Concepto: el EPOC es una enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por una limitación al flujo
aéreo parcialmente reversible y generalmente progresiva, causada por una reacción inflamatoria anormal
de los pulmones ante partículas nocivas y gases (fundamentalmente el humo de tabaco).
La limitación al flujo aéreo está producida por una mezcla de enfermedad de las pequeñas vías aéreas y
destrucción parenquimatosa con gran variabilidad en cuanto a la contribución relativa de cada una de ellas.
La inflamación crónica produce cambios estructurales y estrechamiento de las pequeñas vías aéreas. La
destrucción del parénquima pulmonar, también de origen inflamatorio, conduce a la ruptura de las uniones
entre los alvéolos y las pequeñas vías aéreas, y a una disminución de la retracción elástica del pulmón.
Se ha hecho mención en la definición en los dos términos:
- Enfisema: dilatación del acino y destrucción de la pared alveolar. Es concepto anatomopatológico.
- Bronquitis crónica: definida por existencia de tos y expectoración al menos 3 meses al año por al menos
2 años consecutivos. Es concepto clínico, útil desde el punto de vista epidemiológico.
Epidemiología: un 14% de hombres adultos y un 8% de mujeres adultas tienen bronquitis crónica, EPOC o
ambas. Esa diferencia de prevalencia se relaciona con mayor consumo de cigarrillos en varones y una mayor
exposición a agentes nocivos industriales.
La mortalidad varía ampliamente entre distintos países, siendo una de las principales causas de muerte
(4ta en el mundo).
Etiología:
a. Tabaco: el consumo de cigarrillos es el principal factor de riesgo de EPOC. El riesgo de desarrollar EPOC
es dosis dependiente, aumenta a medida que aumentan los paquetes por año (índice tabáquico).
Son factores predictivos para la mortalidad por EPOC la edad de comienzo del tabaquismo, el número
de paquetes-año y la situación actual en cuanto al consumo de cigarrillos. El consumo de tabaco altera
la motilidad ciliar, inhibe la función de los macrófagos y produce hiperplasia/hipertrofia de las glándulas.
b. Contaminación ambiental: los contaminantes ambientales son perjudiciales en enfermedades
respiratorias, pero no se sabe el papel en el desarrollo de EPOC.
c. Profesión: interacción entre el tabaco y ciertas exposiciones laborales con el desarrollo de EPOC.
d. Alcohol: no hay evidencias que demuestren alteración en la función pulmonar por el alcohol.
e. Hiperreactividad bronquial inespecífica: hay datos que la relacionan con caída acelerada de la función
pulmonar en fumadores.
f. Sexo, raza y nivel socioeconómico: mayor prevalencia en hombres, caucásicos y relación de mortalidad
inversa con nivel socioeconómico.
g. Infecciones: asociación entre historia de enfermedades de vías respiratorias bajas y disminución de la
función pulmonar.
h. Factores genéticos: el déficit de a-1 antitripsina es la única anormalidad genética conocida que conduce
a EPOC y justifica, al menos, el 1% de los casos. El papel de esta proteína es la inhibición de la elastasa
de los neutrófilos. Está codificada en el cromosoma 14. La deficiencia grave de AAT conduce a enfisema
prematuro, a menudo con bronquitis crónica, y en ocasiones, bronquiectasias. El enfisema es panacinar
y comienza en las bases. El déficit de AAT también produce enfermedad hepática. El único tratamiento
eficaz de la enfermedad hepática es el trasplante. En la afectación pulmonar se puede intentar
tratamiento sustitutivo junto con medidas generales de EPOC, incluyendo el trasplante si fuese
necesario.
Patogenia: el proceso inflamatorio que ocurre en el EPOC parece ser una amplificación de la respuesta
inflamatoria que tiene lugar en el aparato respiratorio normal ante la agresión de irritantes crónicos como
el humo de tabaco.
El patrón inflamatorio incluye neutrófilos, macrófagos y linfocitos. Se atraen mediadores que amplifican el
proceso inflamatorio y conducen a cambios estructurales. Este proceso se amplifica aún más por estrés
oxidativo y un exceso de proteinasas en el pulmón.
Los cambios estructurales son muy variados y se observan:
- Vías aéreas proximales (> 2 mm de diámetro): aumento de células caliciformes, hipertrofia glandular y
metaplasia escamosa.
- Vías aéreas distales (< 2 mm de diámetro): engrosamiento de la pared, fibrosis peribronquiolar,
exudados y disminución del calibre de las vías aéreas (bronquiolitis obstructiva).
- Parénquima pulmonar (bronquiolos respiratorios y alvéolos): destrucción de la pared alveolar y apoptosis
de células endoteliales y epiteliales. Tipos de enfisema:
a. Centroacinar o centrolobulillar: dilatación y destrucción de bronquiolos. Predomina en fumadores y
es en pulmón superior.
b. Panacinar o panlobulillar: destrucción de sacos alveolares y bronquiolos respiratorios. Predomina en
déficit de AAT y es en pulmón inferior.
c. Acinoso distal o paraseptal: destrucción distal de tabiques, ductos y alvéolos. Predomina en jóvenes.
A nivel subpleural en campos pulmonares.
- Vasos sanguíneos: hay engrosamiento de la íntima, disfunción endotelial y aumento de la capa
muscular, que conduce a hipertensión pulmonar.
Fisiopatología:
1. Limitación al flujo aéreo y atrapamiento aéreo: la inflamación, fibrosis y exudados endoluminales en las
pequeñas vías aéreas causan reducción del FEV1 y de la relación FEV1/FVC. Producen además un
progresivo atrapamiento aéreo durante la espiración que conduce a hiperinsuflación pulmonar y reduce
la capacidad inspiratoria.
2. Alteraciones en el intercambio gaseoso: son secundarias a diferentes circunstancias -> enfisema,
alteraciones en relación V/Q por obstrucción y alteración de función muscular: causan hipoxemia e
hipercapnia.
3. Hipertensión pulmonar: es una complicación tardía en la EPOC. Su causa es la vasoconstricción
pulmonar hipóxica de las arterias pulmonares de pequeño calibre a lo que puede sumarse hiperplasia
de la íntima e hipertrofia de la muscular con pérdida del lecho capilar pulmonar.
Cuadro clínico: los síntomas más frecuentes en el EPOC son la tos, la expectoración y la disnea. Es muy
común evidenciar tabaquismo de por lo menos 20 cigarrillos diarios por al menos 20 años. La disnea suele
aparecer en la 6ta década y es de desarrollo progresivo.
Casi siempre existe historia de tos, expectoración. En la BC puede haber hemoptisis. En las exacerbaciones
hay aumento de la tos y la disnea, esputo purulento e incluso sibilancias.
El porcentaje de la FEV1 (post-broncodilatador) en relación con el teórico se utiliza para clasificar la
gravedad:
- Grado 1: leve. FEV1 > 80%.
- Grado 2: moderada. > 50% y < 80%.
- Grado 3: grave. >30 % y < 50%.
- Grado 4: muy grave: < 30% o > 30% con cor pulmonale y/o insuficiencia respiratoria.
La CPT está aumentada en los pacientes con obstrucción grave. Por alteraciones en V/Q hay hipoxemia y, a
veces, sobre todo si predomina la BC, hipercapnia.
El síndrome de overlap o solapamiento se denomina a los pacientes que presentan asociación de dos
síndromes respiratorios. Lo más frecuente es EPOC con SAOS -> pacientes desarrollar hipertensión
pulmonar, cor pulmonale, poliglobulia y alteraciones diurnas de gases arteriales de manera más precoz y
grave que EPOC aislada.
Diferencias entre las principales formas clínicas:
a. Enfisema (soplador rosado): se ve asténico, con disnea grave, la tos es después de la disnea, escaso
esputo, infecciones poco frecuentes, raramente tienen poliglobulia.
b. Bronquitis crónica (azul abotargado): se ve pícnico, la disnea es leve, suelen presentar primero la tos,
abundante esputo purulento, infecciones más frecuentes, suelen desarrollar HTP antes.
Diagnóstico: está basado en la clínica y las pruebas funcionales. Para el diagnóstico es necesario confirmar
la existencia de flujo aéreo no completamente reversible (implica FEV1/FVC < 0.7).
Tratamiento:
Tratamiento no farmacológico:
a. Abandono del hábito tabáquico: medida terapéutica más importante y eficaz para tratar la EPOC.
b. Rehabilitación: mejora tolerancia al ejercicio y calidad de vida.
c. Oxigenoterapia domiciliaria: administrada durante mínimo 15 horas al día, aumenta supervivencia. Su
principal efecto es enlentecer la progresión de la hipertensión pulmonar. Se debe plantear en paciente
estable, que realice tratamiento broncodilatador completo y correcto y cumpla: 1) PaO2 en reposo < 55
o 2) PaO2 55-59 junto con poliglobulia/hipertensión pulmonar/cor pulmonale/arritmias/alteraciones
intelectuales.
d. Tratamiento quirúrgico: bullectomía (puede mejorar disnea y función pulmonar), cirugía de reducción
de volumen pulmonar y trasplante pulmonar (indicación más frecuente; FEV 1 < 25%, PaO2 < 55 mmHg
O pAco2 > 50 mmHg e HTP secundaria.
Tratamiento farmacológico:
a. Vacunación antigripal: indicada en todos los pacientes.
b. Vacunación antineumocócica: en pacientes con EPOC y mayores de 65 años o FEV1 < 40%.
c. Mucolíticos, inmunorreguladores y antioxidantes: no hay evidencia que apoye su uso.
d. Inhibidores de la fosfodiesterasa: el roflumilast ha demostrado que puede mejorar la función pulmonar
y síntomas en pacientes con EPOC moderada-grave, añadido a anticolinérgicos o beta-agonistas.
e. Esteroides inhalados: se recomienda añadirlos cuando se presenta hiperreactividad bronquial o se trate
de EPOC grave-muy grave con agudizaciones frecuentes.
f. Broncodilatadores: son el pilar fundamental.
Broncodilatadores:
Agonistas beta-adrenérgicos: producen broncodilatación por acción directa en receptores B2 del músculo
liso que existe desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales. Revierten la broncoconstricción. Otros
efectos son: previenen liberación de mediadores desde las células cebadas y disminuyen la extravasación
tras exposición a mediadores, aumentan aclaramiento mucociliar y mejoran la resistencia de los músculos
fatigados.
Existen de acción corta y prolongada; 1) Acción corta (4-6 horas, comienzo rápido) son el salbutamol,
terbutalina y fenoterol. 2) Acción prolongada son salmeterol y formoterol (12 horas) y el indacaterol (24
horas).
En todos es de elección la vía inhalatoria. Por vía sistémica aparecen mayores efectos secundarios: temblor
muscular es el más frecuente.
Anticolinérgicos: son antagonistas muscarínicos. En EPOC son igual o más eficaces que los agonistas B2
por lo que se consideran de elección. Producen broncodilatación, que parece mayor a más gravedad de la
obstrucción. Su efecto parece ocurrir en las vías más grandes.

Se emplean por vía inhalada o nebulizada. Se dispone de acción corta (bromuro de ipratropio; 15-30
minutos con duración de 8 horas) y de acción prolongada (bromuro de tiotropio con duración de 24 horas).
Mejoran la función pulmonar y la calidad de vida, aumentan la tolerancia al ejercicio y no se produce
taquifilaxia con su uso prolongado. Sus efectos colaterales son: xerostomía, paroxismos de tos y
midriasis/glaucoma en caso de entrar en los ojos.
Metilxantinas: la teofilina ha sido muy utilizado anteriormente. Además de ser broncodilatador, tiene otros
efectos como aumentar aclaramiento mucociliar, estimular centro respiratorio, mejorar función de músculos
respiratorios, reducción de resistencia vascular pulmonar, aumento de contractilidad cardíaca, mejora de
función pulmonar y efecto antiinflamatorio.
Manejo de las agudizaciones de EPOC: debe evaluarse inicialmente la gravedad de la agudización
(comorbilidad, estadio y antecedentes) para decidir manejo ambulatorio, hospitalario o en UCI.
Aproximadamente 75% son de causa infecciosa (las bacterias son más frecuentes como H. influenzae,
neumococo y Moraxella) también pueden ser virales.
Se inicia tratamiento antibiótico con dos de tres de los criterios de Winnipeg o Anthonisen:
- Aumento de disnea.
- Aumento de expectoración.
- Aumento de purulencia de la expectoración.
Los antibióticos más utilizados son la amoxicilina-clavulanato y las fluoroquinolonas respiratorias en ciclos
de 7-10 días. Si se sospecha pseudomonas se debe utilizar ciprofloxacino.
El tratamiento debe incluir broncodilatadores, esteroides por vía sistémica, oxigenoterapia y se debe valorar
siempre la necesidad de antibióticos y de VMNI; la VMNI ha demostrado ser eficaz en pacientes con
agudización moderada-grave cuando cursa con insuficiencia respiratoria hipercápnica, acidosis respiratoria
moderada o excesiva taquipnea pese al tratamiento.
Pronóstico: la edad y el valor de FEV1 al diagnóstico son los mejores criterios para predecir la supervivencia
de los pacientes con EPOC. El ritmo de disminución anual de la FEV1 parece ser el que mejor se relaciona
con la mortalidad de esta enfermedad.
5. ASMA
Concepto: el asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, en cuya patogenia intervienen
diferentes células y mediadores inflamatorios, condicionada parcialmente por factores genéticos, que cursa
con hiperreactividad de la vía aérea a una gran variedad de estímulos y una obstrucción reversible al flujo
aéreo.
Esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. La
reversibilidad consiste en un aumento del FEV1 de al menos un 12% su valor basal tras la administración
de un B2-adrenérgico de acción corta. La hiperreactividad consiste en disminución del FEV1 de al menos
un 20% sobre su valor basal tras la realización de una prueba de bronco provocación inespecífica
(histamina, metacolina, ejercicio físico).
Epidemiología: la prevalencia global del asma varía entre el 1-18% según países. En la edad infantil, es más
frecuente en varones. En todo el mundo se producen unas 250,000 muertes al año por asma.
Patogenia: el asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas. La inflamación crónica se asocia
con hiperreactividad bronquial y a obstrucción reversible. El proceso inflamatorio es bastante consistente
entre todos los fenotipos de asma. La inflamación en el asma es similar a la de otros procesos alérgicos.
Células inflamatorias:
a. Linfocitos T: está aumentados en la vía aérea, sobre todo los TH2 y aumento de NK.
b. Mastocitos: aumentados tanto en la vía aérea como en el músculo liso bronquial, se relaciona con
hiperreactividad bronquial. Su activación da lugar a liberación de broncoconstrictores y proinflamatorios.
c. Eosinófilos: están elevados en la vía aérea de la mayoría de los asmáticos.
d. Neutrófilos: aparecen en cantidad aumentada en la vía aérea.
e. Células dendríticas: son CPA que estimulan el desarrollo de linfocitos a Th2.
f. Macrófagos: contienen receptores de baja afinidad para la IgE cuando son estimulados por alérgenos
liberan mediadores que amplifican la respuesta inflamatoria.
Células y elementos estructurales de la vía aérea:
a. Epitelio bronquial: el daño en la vía aérea es una característica del asma no controlada, con pérdida de
células ciliadas y secretoras. El proceso de reparación de las lesiones es anómalo, dando lugar a un
componente de obstrucción irreversible, que en ocasiones aparece en el asma, en un proceso conocido
como remodelado de la vía aérea.
b. Músculo liso bronquial: contribuye a la obstrucción al flujo aéreo por su hipertrofia, contracción
aumentada e incluso liberación de mediadores inflamatorios.
c. Células endoteliales: aumenta la expresión de moléculas de adhesión.
d. Fibroblastos: estimulados por factores inflamatorios y de crecimiento contribuyen al remodelado de la
vía aérea.
Moléculas solubles:
a. Quimiocinas: expresadas por las células epiteliales, actúan reclutando células inflamatorias en la vía
aérea.
b. Leucotrienos: sustancias liberadas por mastocitos y eosinófilos con fuerte efecto broncoconstrictor.
c. Citocinas: producidas por linfocitos y macrófagos, controlan el proceso inflamatorio en el asma y
probablemente determinan su gravedad. Las más importantes son las derivadas de los linfocitos Th2:
IL-5, IL-4 e IL-3.
d. IgE: anticuerpo responsable de los fenómenos alérgicos, se une a receptores de alta afinidad en
mastocitos, basófilos, eosinófilos y células dendríticas.
e. Óxido nítrico: vasodilatador producido en el epitelio bronquial por la NO-sintetasa. Su determinación en
el aire espirado puede servir de prueba diagnóstica.
Factores etiológicos:
Factores del huésped:
a. Genéticos: el asma tiene un componente hereditario complejo. En el que múltiples genes están
implicados e interactúan entre ellos y con fenómenos ambientales. Los genes implicados en el desarrollo
de atopia y de hiperreactividad bronquial no están bien identificados, pero se sabe que se ubican en el
cromosoma 5, por lo que tienden a heredarse de manera conjunta. El asma se divide en intrínseca (no
atopia) y extrínseca (si atopia). Los genes también tienen importancia en la respuesta al tratamiento.
b. Obesidad: se ha demostrado que es un factor de riesgo para el desarrollo de asma.
c. Sexo: en la edad infantil es de mayor predominio en varones, se iguala en pubertad y en adultos es
mayor en mujeres.
Factores ambientales:
a. Alérgenos: su papel como factor causante del asma no está definitivamente aclarado. Se ha indicado
que la exposición a ácaros, epitelio de perro/gato y aspergillus se asocia a desarrollo de asma en sujetos
susceptibles.
b. Infecciones: el virus sincitial respiratorio y parainfluenza causan un patrón similar al fenotipo asmático.
La infección por VSR se asocia con diagnóstico de asma en la niñez.
La teoría de la higiene sugiere que la exposición temprana a infecciones virales protege del desarrollo
de asma, modulando la maduración del sistema inmunitario hacia un perfil Th1.

c. Sensibilizantes ocupacionales: más de 300 sustancias se han asociado al asma profesional, que se
define como aquella que se produce como consecuencia de la exposición a un agente encontrado en el
medio laboral.
d. Tabaco: los asmáticos fumadores tienen peor función pulmonar, mayor frecuencia de síntomas y peor
respuesta al tratamiento.
e. Contaminación: la relación entre contaminación y asma parece poco clara en cuanto a crisis, pero si se
asocia como agente causal y la peor función pulmonar.
f. Dieta: los niños alimentados con fórmulas a base de leche de vaca o proteínas de soja tienen mayor
incidencia de asma.
Factores implicados en las exacerbaciones: entre los agentes que provocan crisis asmática están los
alérgenos (los más frecuentes), el ejercicio, los gases irritantes, los contaminantes ambientales, los agentes
ocupacionales, los cambios de temperatura y las emociones extremas.
Las infecciones víricas pueden exacerbar el asma, sobre todo, en los niños. El rinovirus es el más frecuente,
otros como VSR, influenza y parainfluenza también se han asociado.
También originan exacerbaciones ciertos conservadores y colorantes, fármacos, estrés emocional,
episodios de sinusitis y reflujo.
Fisiopatología: la disminución del calibre de la vía aérea es el evento final común que explica los síntomas
y las alteraciones funcionales. Los factores que contribuyen a su aparición son: 1) Contracción de músculo
liso de la vía aérea, 2) Edema de la vía aérea por la inflamación bronquial, 3) Engrosamiento de la vía aérea
por remodelado y 4) Hipersecreción de moco.
La otra característica del asma es la hiperreactividad bronquial que provoca obstrucción de la vía aérea en
respuesta a estímulos que en sujetos sanos no desencadenarían respuesta. Es consecuencia de la
inflamación crónica y se produce por: 1) Contractilidad aumentada del músculo liso, 2) Desacoplamiento
de la contracción de la vía aérea por la inflamación, 3) Engrosamiento de la pared bronquial y 4)
Terminaciones nerviosas sensibilizadas por la inflamación.
El remodelado de la vía aérea incluye:
- Fibrosis subepitelial por aumento de fibras colágenas por debajo de la membrana basal.
- Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial.
- Proliferación de vasos sanguíneos.
- Hipersecreción de moco.
Cuadro clínico: la tríada clásica es la disnea, sibilancias y tos, y a veces se presenta opresión torácica.
Existen pacientes cuya única manifestación es la tos escasamente productiva (equivalente asmático).
Es típico en el asma de adultos la aparición de los síntomas de madrugada o por la mañana temprano.
Suelen ocurrir de modo paroxístico. En la exploración física las sibilancias, generalmente espiratorias, son
el dato más característico. El uso de los músculos accesorios y el pulso paradójico se encuentra en los casos
graves.
Diagnóstico: se basa en la clínica, de donde parte la sospecha, junto con la demostración de obstrucción
reversible, hiperreactividad bronquial o variabilidad de la función pulmonar:
1. Función pulmonar: sirve para confirmar el diagnóstico, establecer la gravedad y monitorizar el
tratamiento. El diagnóstico se confirma mediante espirometría, evidenciando un patrón obstructivo y
una mejoría del FEV1 mayor o igual al 12% (reversibilidad) tras la prueba broncodilatadora.
2. Hiperreactividad bronquial: se diagnostica con el test de provocación bronquial inespecífica con
histamina, metacolina o ejercicio. La disminución del FEV1 de más de un 20% al valor basal hace que
este test sea positivo.
3. Variabilidad: se define como la fluctuación excesiva de la función pulmonar a lo largo del tiempo. Se
emplean mediciones seriadas del pico de flujo espiratorio PEF.
4. Fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO): es un marcador no invasivo de inflamación eosinofílica en la
vía aérea. Los pacientes asmáticos tienen valores elevados de FeNO comparados con sujetos sanos.

5. Otras exploraciones: gasometría (establecer gravedad de agudizaciones), radiografía de tórax (en crisis
puede haber hiperinsuflación torácica), test sanguíneos (eosinofilia es característica en asma) y test
alérgicos en caso de sospechar atopia.
Clasificación: según la clínica, la enfermedad se puede clasificar en cuatro grupos dependiendo varios
parámetros:
a. Asma intermitente: crisis de disnea breves (<1 por semana), menos de dos crisis nocturnas al mes,
período intercrítico asintomático y con función normal, variabilidad < 20%, asma por ejercicio.
b. Asma persistente leve: más de una crisis semanal, más de dos crisis nocturnas al mes, a veces hay
limitación en actividad o sueño, situación basal con PEF > 80% del teórico y variabilidad en 20-30%.
c. Asma persistente moderada: síntomas continuos, más de una crisis nocturna por semana, limitación de
actividad y sueño, PEF 60-80% y variabilidad 20-30%.
d. Asma persistente grave: síntomas continuos, exacerbaciones y crisis nocturnas frecuentes y graves,
ingresos hospitalarios recurrentes, limitación de actividad y del sueño, situación basal con PEF < 60% y
variabilidad > 30%.
Esta clasificación es útil solo en pacientes no tratados.
Tratamiento:
Fármacos: existen dos grupos de fármacos que se emplean en el tratamiento del asma:
1. Fármacos de rescate/aliviadores: usados en agudizaciones, alivan rápidamente los síntomas. Incluyen:
b-adrenérgicos, corticoesteroides sistémicos, anticolinérgicos y teofilinas.
2. Fármacos controladores de la enfermedad: usados de forma regular, mantienen controlada al asma.
Incluyen los esteroides inhalados y sistémicos, cromonas, teofilinas retardadas, b-adrenérgicos,
fármacos anti-IgE y antileucotrienos.
Esteroides: los esteroides inhalados son los fármacos antiinflamatorios más eficaces de los que se dispone,
son los controladores de elección en todos los escalones terapéuticos del asma (excepto en asma
intermitente). Los esteroides reducen los síntomas, las exacerbaciones y la hiperreactividad bronquial,
tienen función protectora en pérdida de receptores beta.
La vía inhalada ha puesto gran avance, permitido el control de la enfermedad sin supresión adrenal y
disminución de efectos sistémicos. Los preparados son: budesónida, beclometasona y fluticasona. La vía
oral se utiliza cuando la enfermedad no se controla con pautas habituales y en agudizaciones moderadas-
graves. La vía parenteral está indicada en las exacerbaciones graves.
Los efectos colaterales son: supresión adrenal y otros efectos sistémicos. A nivel local puede haber disfonía,
tos, irritación de garganta y candidiasis orofaríngea.
Cromonas: cromoglicato y nedocromil sódico. Son medicamentos estabilizadores de los mastocitos, actúan
sobre otras células inflamatorias e intervienen con nervios sensoriales. El tratamiento prolongado reduce la
hiperreactividad bronquial.
Teofilinas: son fármacos broncodilatadores con discreta actividad antiinflamatoria.
B-adrenérgicos de acción prolongada: nunca se debe utilizar en monoterapia.
Broncodilatadores: descritos en capítulo de EPOC.
Anticuerpos monoclonales: el anticuerpo anti-IgE omalizumab se administra por vía subcutánea. Es opción
para pacientes con asma alérgica.
Antagonistas de los leucotrienos: montelukast, zafrilukast. Además de su acción antiinflamatoria, bloquean
la respuesta aguda broncoconstrictor, siendo útiles en el asma inducida por esfuerzo. Se administran por
vía oral y están indicados en asma persistente moderada-grave para reducir dosis de esteroide inhalado.
Tratamiento del asma crónica: el objetivo es estabilizar al paciente con la menor medicación posible. Se
considera que la enfermedad está controlada si hay escasa sintomatología, incluida la nocturna, pocas
exacerbaciones, poca necesidad de b-agonistas, no hay limitación y los valores de espirometría son
normales o casi normales.
1. Escalón 1: se emplean b-adrenérgicos inhalados de acción corta a demanda.

2. Escalón 2: esteroides inhalados en dosis bajas y un b-adrenérgico de acción corta a demanda si
aparecen síntomas. Es el tratamiento inicial más adecuado en asma persistente no tratada. Se puede
sustituir esteroide por antileucotrieno (útil en niños y rinitis asociada).
3. Escalón 3: el tratamiento de elección consiste en asociación de esteroide inhalado a dosis bajas junto
con b-adrenérgico de acción prolongada. Además, se asocia un b-adrenérgico de acción corta de rescate.
Como alternativa: se puede añadir antileucotrienos.
NOTA: si se elige budesónida/formoterol se puede emplear como mantenimiento y rescate, dado que el
formoterol posee inicio de acción rápido -> terapia SMART.
4. Escalón 4: el tratamiento de elección es esteroide inhalado a dosis media asociado a b-agonista de
acción prolongada.
5. Escalón 5: el tratamiento de elección es esteroide inhalado a dosis altas asociado a b-agonista de acción
prolongada, añadiendo otros fármacos controladores (teofilinas o antileucotrienos). Se puede recurrir a
omalizumab.
6. Escalón 6: consiste en asociar esteroides orales al escalón 5.
Tratamiento de las exacerbaciones: el método más eficaz para valorar las exacerbaciones de una crisis
asmática es la realización del PEF (se utiliza para clasificar la gravedad -> leve PEF > 80 y moderada-grave
< 80).
Existen unos signos llamados de extrema gravedad o riesgo vital inmediato: disminución del estado de
alerta, bradicardia, respiración paradójica y silencio auscultatorio -> paro cardíaco inminente.
Manejo según gravedad:
a. Crisis leve: el tratamiento de elección son los b-agonistas de acción corta por vía inhalada. Salbutamol
2-4 pulsaciones cada 20 minutos. Se evalúa la respuesta y si mejora se da de alta con prednisona vía
oral + esteroide inhalado con agonista de acción larga, plan de acción y cita de control.
b. Crisis moderada-grave: el tratamiento de elección consiste en administración de b-agonistas de acción
corta por vía inhalada junto con esteroides sistémicos (oral e IV son útiles, depende del estado del
paciente) -> aceleran la recuperación de la crisis y están indicados en todos los casos excepto las leves.
El empleo de ipratropio inhalado junto con el b-agonistas produce una mejor respuesta. Si saturación
<92% se debe dar oxígeno al 40% por vía mascarilla o puntas nasales para mantener saturación
aceptable.
El sulfato de magnesio intravenoso ha demostrado beneficio en manejo de crisis graves que no mejoran
con tratamiento inicial. Se debe considerar la VM en casos de insuficiencia respiratoria, deterioro del
nivel de consciencia o signos de fatiga muscular respiratoria.
c. Parada cardíaca inminente: administrar oxígeno + salbutamol/ipratropio 10-20 pulsaciones por minuto,
considerar VMNI y considerar IOT+VMI. Se debe ingresar a UCI si: necesidad de VMI o insuficiencia
respiratoria a pesar del tratamiento con oxígeno en altas concentraciones.
6. BRONQUIECTASIAS
Concepto: las bronquiectasias son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios proximales de
mediano calibre (> 2 mm de diámetro) debidas a la destrucción de los componentes elástico y muscular de
la pared. En la actualidad los principales causantes son el adenovirus y el virus de la influenza.
Anatomía patológica: la inflamación de las paredes bronquiales conduce a la destrucción de los
componentes elástico y muscular, que son reemplazados por tejido fibroso. EL tejido pulmonar circundante
ejerce tracción que ocasiona distensión bronquial crónica, provocando una contracción del tejido muscular
que se hipertrofia e hiperplasia.
Todo esto conduce a un deterioro del aclaramiento mucociliar, que predisponen a colonización e infecciones
bacterianas. La inflamación causa hipervascularización que conlleva la aparición de anastomosis entre
arterias bronquiales y pulmonares.
La clasificación anatómica más utilizada es la de Reid:
a. Bronquiectasias cilíndricas o fusiformes: la dilatación es uniforme. Son consecuencia de taponamiento
por secreciones de los bronquiolos y bronquios de menor tamaño.
b. Bronquiectasias varicosas: la dilatación es irregular, como un rosario.
c. Bronquiectasias saculares o quísticas: la dilatación se acentúa distalmente, terminan en fondo de saco.
Patogenia: la teoría más aceptada es la de la inflamación que sigue a la colonización bacteriana. Los
microorganismos producen sustancias como proteasas y otras toxinas que ocasionan lesión tisular
y alteran aclaramiento mucociliar.
La infección persistente causa una inflamación crónica con migración de neutrófilos que liberan enzimas
proteolíticas; se produce así un circulo vicioso que lleva a mayor deterioro del aclaramiento mucociliar y
mayor colonización.
Etiología:
Bronquiectasias localizadas:
a. Infecciones: los virus implicados son adenovirus, influenza, sarampión y rubéola. Las bacterias destacan
estafilococos, klebsiella, anaerobios y tuberculosis.
b. Obstrucción endobronquial: la causa más frecuente en adultos es el carcinoma pulmonar. Los tumores
benignos como carcinoides se asocian mayormente a bronquiectasias.
c. Otras causas: pulmón hipertrasparente unilateral (síndrome de McLeod-Swyer).
Bronquiectasias difusas:
a. De origen pulmonar: algunas sustancias tóxicas producen respuesta inflamatoria intensa que puede
originar bronquiectasias. Como inhalación de amoniáco, contenido gástrico o la heroína.
b. De origen extrapulmonar:
1. Aspergilosis broncopulmonar alérgica: si aparecen bronquiectasias centrales en asma refractaria.
2. Inmunodeficiencias congénitas/adquiridas.
3. Infección por VIH.
4. Fibrosis quística: por la colonización crónica y persistente por Pseudomona, Burkholderia, S. aureus,
etc.
5. Discinesia ciliar primaria: entidades en las que se produce una alteración en la estructura y función
de los cilios. Los pacientes suelen tener sinusitis, bronquiectasias e incluso otitis. La mitad de los
pacientes presentan situs inversus -> Síndrome de Kartagener.
6. Otros como síndrome de Young, déficit de AAT, síndrome de uñas amarillas y defectos del cartílago.
Clínica y diagnóstico: la característica clínica por excelencia es la tos productiva crónica o la broncorrea
purulenta.
Algunos pacientes expectoran más de 150 ml/día (la secreción bronquial normal es < 100 ml/día). La tos
es intermitente y empeora al levantarse por la mañana. A veces, la tos no es productiva, generalmente por
bronquiectasias secas en lóbulos superiores.
La hemoptisis aparece en más del 50% de los pacientes y predomina en bronquiectasias secas. A veces es
masiva por sangrado de arterias bronquiales hipertróficas.
Las complicaciones más frecuentes son la neumonía recurrente, empiema, neumotórax y absceso de
pulmón. Si hay enfermedad grave y difusa puede aparecer hipoxemia y cor pulmonale.
A la exploración hay crepitantes inspiratorios y espiratorios en bases y puede haber roncus y sibilancias. El
paciente suele tener sinusitis crónica y pólipos nasales. SI es grave puede haber acropaquias.

En la radiografía de tórax puede ser normal o presentar imágenes en nido de golondrina, riel de tranvía o
anillo de sello; son poco específicas y se observan de mejor manera en la TCAR. Para confirmar el
diagnóstico se utiliza la TCAR que aporta sensibilidad y especificidad de 100%.
La fibrobroncoscopia está indicada si hay hemoptisis, cuando las bronquiectasias están localizadas o existe
sospecha de obstrucción endobronquial.
Tratamiento: el tratamiento se basa en tres pilares.
1. Eliminar, si existe, la obstrucción bronquial.
2. Mejorar la eliminación de las secreciones: hidratación, fisioterapia respiratoria y drenaje postural
mantenido.
3. Controlar las infecciones con el uso de antibióticos en las agudizaciones durante 10-15 días.
Generalmente se usa tratamiento de amplio espectro, en ocasiones, el ciclo debe durar 4 semanas para
que el esputo deje de ser purulento.
Se establece indicación quirúrgica en caso de bronquiectasias localizadas en uno o dos lóbulos contiguos,
cuando el tratamiento médico intensivo durante un año no es eficaz y en difusas con hemoptisis no
controlable por embolización. Se debe realizar broncografía para planear la cirugía.
7. ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES

Concepto: el término EPID engloba más de cien enfermedades que afectan al espacio intersticial, localizado
entre la membrana basal del epitelio alveolar y el endotelio capilar.
Estas enfermedades tienen características clínicas, radiológicas y funcionales comunes y ciertos caracteres
que las diferencian y orientan hacia su etiología. Para su diagnóstico suele ser necesario material histológico
-> biopsia transbronquial, biopsia por toracoscopia o biopsia pulmonar abierta.
El lavado broncoalveolar (LBA) puede orientar, pero rara vez es diagnóstico. Si lo es en linfangitis
carcinomatosa, carcinoma de células alveolares, linfoma, neumonía por P. carinii, histiocitosis X y
proteinosis alveolar.
Neumonías intersticiales idiopáticas:
Neumonía intersticial usual (fibrosis pulmonar idiopática): se considera fibrosis pulmonar idiopática (FPI) al
cuadro histológico de neumonía intersticial usual. Es una enfermedad de etiología desconocida con
prevalencia de 3-5/100,000.
Inmunopatogenia: estímulos desconocidos generan, en individuos susceptibles, daño inicial que estimula
la formación de inmunocomplejos, que atraen macrófagos y los activan. Los macrófagos activados general
citocinas, atraen células inflamatorias y estimulan a los fibroblastos y células musculares para que
proliferen, con lo que la fibrosis va progresando hasta formar el típico patrón en panal con áreas quísticas
llenas de moco y células inflamatorias.
Anatomía patológica: se afectan las paredes alveolares, tapizadas por los neumocitos, y el intersticio. El
hallazgo inicial característico es el foco fibroblástico. El estadio final es la panalización con intensa
alteración de la arquitectura normal.
Clínica: afecta generalmente entre 50-70 años. El paciente típico presenta disnea al ejercicio y tos no
productiva, de inicio insidioso. Suele existir una historia de más de tres meses de síntomas antes del
diagnóstico. La mayoría de los pacientes presentan crepitantes finos en las bases. Las acropaquias son
signos tardíos. En estadios avanzados puede haber cor pulmonale por desarrollo de hipertensión pulmonar.
Diagnóstico:
a. Estudios de imagen: la radiografía de tórax muestra como patrón más común el reticular o
reticulonodular. En estadios tempranos se observa infiltrado granular fino en aspecto de vidrio
despulido. Con la progresión, aparece el llamado pulmón en panal que representa el estadio terminal
de la enfermedad y consiste en múltiples espacios quísticos o densidades anulares de 5-10 mm de
diámetro.
En la TCAR presenta imágenes reticulares, engrosamiento irregular de septos, bronquiectasias por
tracción y zonas de panal basales y subpleurales.
b. Función pulmonar: inicialmente los volúmenes pueden ser normales. Cuando progresa, disminuyen la
CPT, CV, VR y CFR. Existe por tanto un patrón ventilatorio restrictivo. Hay hipoxemia que empeora al
esfuerzo.
c. Fibrobroncoscopia: con toma de biopsia transbronquial, proporciona el diagnóstico en 25%. Casi
siempre se requiere de técnica quirúrgica para el diagnóstico.
Tratamiento: ningún tratamiento ha demostrado eficacia. El tratamiento clásico, basado en esteroides e
inmunosupresores no dispone de evidencia firme en su eficacia.
Otras neumonías intersticiales idiopáticas:
a. Neumonía intersticial descamativa: se caracteriza por acúmulo intraalveolar de macrófagos. Afecta casi
exclusivamente a fumadores. En su histología hay acúmulo intraalveolar de macrófagos uniforme y
difuso. La clínica es subaguda y consiste en tos seca y disnea, pudiendo en algunos casos evolucionar
a insuficiencia respiratoria grave. El tratamiento consiste en abandonar el tabaco y administración de
esteroides, con buen pronóstico.
b. Bronquiolitis asociada a EPID: la bronquiolitis es provocada por el tabaco, que se caracteriza por
acúmulo de macrófagos hiperpigmentados en los bronquiolos. Si estas alteraciones se extienden al
parénquima se habla de bronquiolitis asociada a EPID. Afecta a fumadores de >30 paquetes por año.
Se manifiesta con tos y disnea de esfuerzo leve. EL tratamiento consiste en abandono del tabaco y el
pronóstico es buen. Si persisten alteraciones al suspender el tabaco, están indicados los esteroides.
c. Neumonía intersticial no específica: engloba EPID cuyo patrón histológico no encaja con otros cuadros.
Se le considera una entidad bien definida, que puede ser idiopática, asociada a colagenopatías o a
fármacos. Puede ser de predominio celular y predominio de fibrosis. El diagnóstico se realiza por biopsia.
d. Neumonía intersticial aguda: se caracteriza por la presencia de daño alveolar difuso al parénquima
pulmonar. Este término debe reservarse para casos de distrés respiratorio idiopático. La clínica se
caracteriza por disnea aguda/subaguda. En pocos días, evoluciona a insuficiencia respiratoria grave
(distrés). El pronóstico es malo.
e. Neumonía organizada criptogénica: consiste en la presencia de alvéolos, conductos alveolares y
bronquiolos respiratorios llenos de tejido fibroso con grados variables de inflamación que no altera la
arquitectura pulmonar normal. Inicia de forma subaguda con tos, disnea, fiebre, astenia y pérdida de
peso. En la función pulmonar hay patrón restrictivo. Se diagnostica por biopsia transbronquial o
quirúrgica.
f. Neumonía intersticial linfocítica: se caracteriza por infiltrados linfocitarios intersticiales en el
parénquima pulmonar. Se suele asociar a enfermedades inmunológicas. La clínica es inespecífica y
cursa con aparición insidiosa de disnea, tos seca, fiebre y pérdida de peso.
Enfermedad intersticial asociada a conectivopatías:
a. LES: los pacientes que desarrollan enfermedad pulmonar suelen ser en forma de pleuritis, con o sin
derrame pleural. La enfermedad intersticial crónica y progresiva es muy rara.
b. Artritis reumatoide: la afectación más frecuente también es la pleural. Sólo 20% presenta enfermedad
intersticial, sobre todo varones con FR alto.
c. Espondilitis anquilosante: en fases avanzadas puede aparecer enfermedad bilateral apical fibrobullosa.
d. Esclerodermia: es la conectivopatía que se asocia mayormente a EPID. Predomina en lóbulos inferiores.
e. Síndrome de Sjögren: infiltración linfocítica intersticial.

f. Dermatomiositis: la enfermedad intersticial aparece en un 5-10% de pacientes, sobre todo con
anticuerpos anti-Jo1.
Histiocitosis X pulmonar: la histiocitosis X primaria se caracteriza por una infiltración de órganos por células
de Langerhans que son histiocitos dendríticos de la serie monocito-macrófago que presentan gránulos
intracitoplásmicos de Bierbeck.
A nivel pulmonar es rara, pero produce enfermedad intersticial que inicia en los bronquiolos con infiltrado
inflamatorio. La presentación clínica es variable, pudiendo tener síntomas respiratorios o constitucionales,
debutar con neumotórax o ser un hallazgo radiográfico. En la radiografía es usual la combinación de
pequeños nódulos mal definidos, infiltrados reticulonodulares, quistes y en estados avanzados panal. En
función predomina la alteración obstructiva.
En su diagnóstico, la imagen característica en la TCAR con clínica compatible es prácticamente diagnóstica.
EN el LBA la presencia de células de Langerhans en proporción del 3-5%. Si se precisa de histología se
realiza por biopsia por toracotomía o toracoscopia.
El pronóstico es muy variable. En su manejo es importante abandonar el tabaco, se puede utilizar la
penicilamina y en estadios finales se indica el trasplante.
Linfangioleiomiomatosis: enfermedad rara que se caracteriza por la proliferación del músculo liso alrededor
de las estructuras broncovasculares y en el intersticio pulmonar. Los vasos linfáticos y venosos son
tortuosos y dilatados, así como el conducto torácico. Se asocia al angiomiolipoma renal. Se presenta casi
exclusivamente en mujeres.
El síntoma más frecuente es la disnea. El neumotórax espontáneo aparece en la mitad de los casos, puede
ser recurrente y bilateral y llegar a requerir pleurodesis. El quilotórax aparece en 1/3 de los pacientes. Es
frecuente hemoptisis leve. En la radiografía de tórax hay patrón reticular o reticulonodular. Es de las pocas
EPID con patrón funcional obstructivo o mixto.
Para su diagnóstico suele recomendarse estudio histológico. Se realizan tinciones específicas para músculo
liso, actina o desmina. En general es una enfermedad progresiva. El tratamiento con progesterona,
considerado de elección, o tamoxifeno producen algún efecto beneficioso.
Proteinosis alveolar: se produce al acumularse en los alvéolos un material proteináceo PAS+ rico en
fosfolípidos. La enfermedad puede ser congénita, primaria o secundaria.
Se sugiere que se trata de un proceso autoinmunitario, en el cual se producen anticuerpos contra el factor
estimulante de colonias de monocitos-macrófagos, causando disfunción de los neumocitos tipo II, que son
incapaces de aclarar el surfactante.
La clínica consiste en disnea de curso lentamente progresivo, que suele acompañarse de tos seca. Estos
pacientes tienen mayor riesgo de presentar infecciones por nocardia, MAC y P. carinii.
El diagnóstico se basa en el análisis del LBA que presenta aspecto lechoso y contiene macrófagos cargados
de lípidos y grandes cantidades de material extracelular eosinófilo PAS+.
El tratamiento consiste en lavado pulmonar completo, que solo se realiza en caso de enfermedad progresiva
y deterioro funcional importante.
Granulomatosis broncocéntrica: se produce una invasión granulomatosa de las vías respiratorias inferiores
por linfocitos y células plasmáticas que producen úlceras y destrucción bronquial. Afecta a pacientes
asmáticos.
Amiloidosis pulmonar: consiste en el depósito extracelular de amiloide. Puede ser en la enfermedad
sistémica o localizada. A nivel pulmonar, el amiloide se puede depositar de forma localizada, produciendo
imagen radiológica de uno o varios nódulos, o de modo difuso produciendo enfermedad intersticial. En la
radiografía se observa un patrón reticulonodular o incluso miliar.
El diagnóstico se realiza con biopsia transbronquial y tinción de rojo Congo.
Afectación pulmonar por fármacos:
a. Busulfán: los síntomas pueden aparecer desde 8 meses hasta 10 años del uso del fármaco. Se observa
un patrón alveolar e intersticial.

b. Bleomicina: es el quimioterápico que con mayor frecuencia produce toxicidad pulmonar, el tratamiento
consiste en retirar el fármaco y administrar esteroides.
c. Metotrexato: causa disnea, tos no productiva y fiebre. En 50% hay eosinofilia y en 1/3 granulomas.
d. Nitrofurantoína: su forma de toxicidad pulmonar aguda es el prototipo de neumonitis eosinofílica aguda
inducida por fármacos, más frecuente en la mujer, con fiebre, escalofríos, tos y disnea.
e. Amiodarona: puede producir neumonitis intersticial en 6% de los pacientes y puede ser fatal.
8. ENFERMEDADES POR POLVOS

Neumonitis por hipersensibilidad: la neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca
representa un grupo de enfermedades que afectan a la porción distal de la vía aérea, mediadas
inmunológicamente, y asociadas a una exposición intensa y repetida a polvos orgánicos.
La mayoría de los agentes etiológicos derivan de exposiciones ocupacionales. También pueden relacionarse
con aparatos de calefacción central, humidificadores, cría de palomas, etc. Los antígenos productores del
daño pueden derivar de microorganismos, productos de animales/plantas, sustancias químicas y algunos
productos farmacológicos.
Anatomía patológica: la mayoría de las NH tienen cambios histológicos similares que dependen de la
intensidad de la exposición y del estadio de la enfermedad en el que se realiza la biopsia.
En los casos agudos, hay inflamación alveolar e intersticial con predominio de linfocitos y aumento de
células plasmáticas y macrófagos alveolares. Se suele apreciar daño al epitelio alveolar y material
proteináceo intraalveolar. En las formas subagudas se observan granulomas no caseosos de células
epitelioides.
Patogenia: el desarrollo de NH depende de una relación compleja entre ambiente y factores del huésped.
La reacción inmunológica más relevante es el daño tisular mediado por inmunocomplejos.
Clínica: se describen tres formas: aguda, subaguda y crónica.
a. Aguda: se produce ante exposiciones intermitentes y breves a grandes dosis. Típicamente aparece a las
4-8 horas con fiebre, escalofríos, disnea, tos no productiva, mialgias y malestar general. Hay taquipnea,
estertores crepitantes y a veces cianosis. En sangre periférica hay leucocitosis con neutrofilia. En el LBA
hay neutrofilia.
b. Subaguda: se produce ante exposiciones más continuadas, pero también de corta duración. Tiene
comienzo insidioso con tos, disnea, malestar general, anorexia y pérdida de peso.
c. Crónica: aparece ante exposiciones prolongadas a dosis menores de antígenos. Presenta, durante
meses o años, los síntomas referidos en la subaguda, con predominio de disnea progresiva., que llega
a ser grave. Se puede asociar a cor pulmonale. La clínica remeda a la bronquitis crónica del fumador.
Radiológicamente se caracterizan por infiltrados alveolares mal definidos y a veces con áreas de vidrio
despulido e incluso infiltrados alveolares. En la crónica hay infiltrados nodulares y lineales. En la
espirometría se aprecia un patrón restrictivo.
Diagnóstico: se basa en la historia clínica compatible en un paciente con exposición a alguna de las
etiologías conocidas.
- Analítica sanguínea: neutrofilia y linfocitopenia, elevación de reactantes de fase aguda.
- Estudios inmunológicos: suele existir anticuerpos precipitantes contra el agente desencadenante.
- Fibrobroncoscopia: el LBA con aumento de linfocitos T.
- Pruebas cutáneas específicas
- Test de provocación.
Tratamiento: a largo plazo, es fundamental el reconocimiento y eliminación del agente etiológico. En las
formas agudas, cuando los episodios son graves se requieren esteroides.
Bisinosis: está en relación con la exposición al polvo de algodón, especialmente en el proceso de cardado.
Muchos la consideran un asma ocupacional. La clínica es disnea y opresión hacia el final de la jornada del
primer día de trabajo. Algunos pacientes siguen con síntomas todos los días de la semana, y otros
desarrollan tolerancia y no tienen clínica hasta el siguiente lunes.
El polvo de algodón asociado al tabaco aumenta la prevalencia de la bronquitis crónica.
Silicosis: es una enfermedad fibrótica de los pulmones causada por inhalación, retención y reacción
pulmonar al polvo de sílice cristalina. Las exposiciones a partículas de tamaño respirable ocurren en
minería, canteras de granito, perforaciones y tunelizaciones.
El desarrollo y progresión de la silicosis suele ocurrir cuando la exposición ha cesado. En la patogenia, es
fundamental la interacción entre los macrófagos alveolares y las partículas de sílice.
Clínica y diagnóstico: se diferencian cuatro formas de silicosis, según la intensidad de la exposición, el
período de latencia y la historia natural.
1. Silicosis crónica, simple o clásica: suele aparecer tras una o más décadas de exposición al polvo de
sílice. Es común una latencia de 15 o mas años desde el comienzo de la exposición. Radiológicamente,
presenta pequeñas opacidades redondas, sobre todo en lóbulos superiores y pueden existir adenopatías
hiliares, a veces calcificadas. El nódulo silicótico puede aparecer en pleura visceral, ganglios u otros
órganos. Puede ser asintomática o presentar tos y disnea progresiva al esfuerzo.
2. Fibrosis masiva progresiva (silicosis complicada): es una imagen radiológica que aparece en el seno de
diversas enfermedades (silicosis, neumoconiosis). La silicosis complicada ocurre cuando coalescen los
pequeños nódulos silicóticos, formando grandes conglomerados. Hay compromiso clínico con disnea de
esfuerzo y tos. Sus complicaciones terminales son hipoxemia con cor pulmonale.
3. Silicosis acelerada: se relaciona a exposición mas corta e intensa. Las alteraciones son parecidas a la
forma crónica, pero de progresión más rápida. Suele asociarse a colagenopatías (esclerodermia y
EMTC).
4. Silicosis aguda: es consecuencia de una exposición intensa a altos niveles de polvo de sílice. La
enfermedad se desarrolla de 5m-5a tras la exposición masiva. El paciente suele tener disnea importante
con debilidad y pérdida de peso. La radiografía muestra un patrón alveolar difuso que predomina en
campos inferiores. Puede progresar a distrés respiratorio y muerte.
Complicaciones: todas las formas de silicosis predisponen al desarrollo de tuberculosis o enfermedad por
micobacterias atípicas. Las personas expuestas al sílice pueden desarrollar bronquitis crónica y enfisema.
Pueden aparecer neumotórax espontáneos y cor pulmonale.
Tratamiento: una vez que se establece el proceso fibrótico, se vuelve irreversible, y el manejo se dirige a
prevenir complicaciones. En pacientes con PPD positiva se realiza profilaxis con isoniacida.
Neumoconiosis: es la enfermedad del parénquima pulmonar que se produce por inhalación y depósito del
polvo del carbón y la reacción tisular que provoca. Se precisa exposición de 5-10 años. Es más frecuente
en trabajadores de minas de antracita bajo la superficie. Además de producir neumoconiosis, aumenta el
riesgo de enfisema y bronquitis crónica.
Algunos pacientes no tienen clínica. Otros presentan tos crónica con expectoración. Cuando la
neumoconiosis avanza puede haber disnea. El síndrome de Caplan consiste en la asociación de nódulos
pulmonares con artritis reumatoide, también se presenta en neumoconiosis.
Exposición al asbesto: el asbesto es un silicato magnésico hidratado fibroso con una gran variedad de usos
comerciales. Generalmente, la asbestosis sólo se hace evidente tras una latencia de 10 años después de
una exposición prolongada (10-20 años).
Cuadro clínico: el síntoma más precoz y común es la disnea. También puede haber tos y expectoración. Son
característicos los estertores y puede haber acropaquias. Los pacientes afectados tienen riesgo aumentado

de sufrir cáncer de pulmón a partir de 15 años de la exposición, siendo más frecuentes el adenocarcinoma
y el epidermoide.
Otra complicación es el mesotelioma maligno pleural o peritoneal. La imagen radiológica típica es un patrón
reticular que predomina en campos inferiores y en las zonas laterales unido a placas pleurales.
Suele producirse una alteración ventilatoria restrictiva con DLCO disminuida. Los pacientes expuestos al
asbesto pueden presentar derrame pleural benigno y atelectasia redonda.
Diagnóstico: siempre debe estar basado en historia de exposición. El LBA y la biopsia buscando fibras de
asbesto, que pueden estar cubiertas de material proteináceo que les confiere aspecto de halterio pueden
ser útiles.
Tratamiento: no se conoce ningún tratamiento eficaz. Se recomienda vigilancia.
Beriliosis: la exposición al berilio puede producir una enfermedad aguda que afecta al tracto respiratorio
superior, o si, el nivel de exposición es más alto, puede producir una neumonitis química.
La enfermedad crónica por berilio es más frecuente que la aguda y consiste en un trastorno granulomatoso
pulmonar, aunque también puede afectar a otros órganos. La enfermedad aparece unos años después de
la exposición.
La enfermedad clínica es similar a la de otras EPID. Radiológicamente suele haber patrón reticulonodular.
La histología muestra granulomas idénticos a la sarcoidosis.
9. EOSINOFILIAS PULMONARES
Son procesos caracterizados por infiltrados pulmonares con eosinófilos, pudiendo existir también eosinofilia
en sangre.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA): se estima que complica 1-2% del asma crónica, sobre todo
corticodependiente, y un 10-15% de la fibrosis quística. Los pacientes suelen tener historia de atopia con
alergia a fármacos, asma, rinitis y conjuntivitis.
El agente responsable suele ser aspergillus fumigatus, aunque hay descritas reacciones similares con otras
especies. Parece que se produce una reacción inmunológica a la colonización crónica de la vía aérea por el
hongo, tanto con un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, tipo III y tipo IV.
En la anatomía patológica hay infiltración eosinófila de los pulmones y tapones de moco. Los tapones están
ocupados por hifas de Aspergiullus.
Clínica: la presentación típica incluye asma de difícil control, tos productiva con tapones mucosos gruesos
marrones, disnea y sibilancias, malestar, febrícula y hemoptisis. En la radiografía puede aparecer infiltrados
transitorios recurrentes y bronquiectasias.
Diagnóstico:
a. Criterios mayores: asma, eosinofilia sanguínea, precipitinas IgG contra aspergillus, test cutáneo de
hipersensibilidad inmediata para aspergillus positivo, IgE sérica elevada, historia de infiltrados
pulmonares transitorios e IgG/IgE para aspergillus elevadas.
b. Criterios menores: tapones mucosos marrones, identificación de aspergillus en esputo y reacción
cutánea retardada.
Tratamiento: esteroides por vía sistémica.
Eosinofilias pulmonares de etiología conocida:
a. Eosinofilia pulmonar por parásitos: varios parásitos pueden producir infiltrados con eosinofilia, como
ascariasis, ancylostoma, toxocara y strongyloides.
b. Eosinofilia pulmonar por fármacos: se han asociado con infiltrados y eosinofilias diversos fármacos, el
principal es la nitrofurantoína, que puede producir reacción aguda, subaguda o crónica. En la forma
aguda hay fiebre, escalofríos, tos y disnea.
Radiológicamente hay infiltrados, de predominio en bases y derrame pleural eosinófilo.
c. Síndrome eosinofilia-mialgia: administración de suplementos dietéticos con L-triptófano.
Eosinofilias pulmonares de etiología desconocida:
a. Neumonía eosinófila aguda: forma grave de neumonía idiopática. Se presenta en forma aguda fiebre,
tos, disnea, estertores, mialgias e hipoxemia grave. La radiografía es igual al SDRA con derrame pleural
en ocasiones. En el LBA hay eosinofilia. Tiene buen pronóstico y responde a esteroides.
b. Síndrome de Löeffler (eosinofilia pulmonar simple): se trata de una neumonía eosinófila aguda benigna,
idiopática o por hipersensibilidad a Ascaris lumbricoides, fármacos u otros parásitos. La sintomatología
es leve o nula, suele ser hallazgo casual, y se autolimita en 1-2 semanas. Si se confirma áscaris se trata
con mebendazol.
c. Neumonía eosinófila crónica: predomina en mujeres. La mitad tiene atopia, rinitis o pólipos nasales, y
hasta 2/3 asma de reciente inicio. La presentación es subaguda con fiebre, sudores nocturnos, pérdida
de peso, tos con escaso esputo de varios meses. Posteriormente aparece disnea.
La función pulmonar revela patrón restrictivo grave. Es frecuente la eosinofilia periférica. Se puede
realizar biopsia transbronquial. El diagnóstico se basa en la clínica + radiología + LBA. El tratamiento
son los esteroides sistémicos.
d. Síndrome hipereosinófilo: hay eosinofilia periférica e infiltración difusa de órganos por eosinófilos, con
gravedad muy variable, desde la enfermedad limitada a órganos no críticos como la piel, hasta
afectación multiorgánica. La enfermedad cardíaca es la mayor causa de mortalidad.
El diagnóstico se establece por existencia de eosinofilia > 1,5000 durante seis meses, disfunción
multiorgánica y ausencia de otras causas.
10. HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

Concepto: son un grupo de enfermedades que clínicamente se caracterizan por tener hemoptisis cuya causa
no es focal. El sangrado proviene de vasos pequeños (arteriolas, capilares y vénulas). Se clasifica según la
existencia o no de capilaritis.
- Con capilaritis: enfermedad de Goodpasture, vasculitis (Wegener, PAN) y colagenopatías (menos el LES).
- Sin capilaritis: hemosiderosis pulmonar idiopática, estenosis mitral, LES, Linfangioleiomiomatosis.
Hemosiderosis pulmonar idiopática: es una causa de hemorragia alveolar extremadamente rara, con
diagnóstico de exclusión. Predomina en niños y adultos jóvenes. Su patogenia no es clara y se asocia a un
mecanismo inmunitario. A veces, se asocia a enfermedad celíaca y a hipersensibilidad a la leche de vaca.
La característica clínica de esta enfermedad son los episodios recurrentes de hemorragia alveolar durante
años caracterizados por la tríada de hemoptisis, anemia e infiltrados pulmonares. Sus secuelas son fibrosis
pulmonar, fallo respiratorio y cor pulmonale.
La hemoptisis puede faltar en niños pequeños. Otros síntomas son la fiebre, tos, dolor subesternal y
síndrome anémico por ferropenia. Al desarrollarse fibrosis pulmonar aparece disnea progresiva y
acropaquias.
Durante el episodio agudo la radiografía revela infiltrados alveolares bilaterales que desaparecen tras una
o dos semanas. Si hay sangrado activo, se aprecia un aumento de la DLCO.
El tratamiento farmacológico no está claro, en vista de lo raro de la enfermedad. Los episodios agudos se
tratan con esteroides en dosis altas.
11. SARCOIDOSIS
Enfermedad granulomatosa sistémica, de etiología desconocida, en la que existe una respuesta exagerada
de la inmunidad celular.
Epidemiología: es relativamente frecuente. Afecta más a mujeres entre los 20-40 años.
Inmunopatogenia: se produce una respuesta exagerada de los linfocitos T colaboradores en respuesta a
antígenos desconocidos en sujetos genéticamente predispuestos. Proporcionan el sustrato para la
formación del granuloma.
Anatomía patológica: el dato característico de sarcoidosis activa es el granuloma no necrotizante. Está
formado por una zona central ocupada por macrófagos, células epitelioides y células gigantes
multinucleadas. Las células gigantes pueden tener inclusiones (cuerpos de Schaumann), cuerpos
asteroides y cuerpos residuales. El depósito progresivo de colágeno induce hialinización.
En casos de enfermedad crónica, la inflamación mononuclear persiste durante años. La coalescencia de
granulomas altera la arquitectura pulmonar, produciendo fibrosis, quistes aéreos, bronquiectasias y
cambios vasculares.
Cuadro clínico: la sarcoidosis es una enfermedad sistémica que afecta al pulmón prácticamente siempre. A
veces constituye un hallazgo en al radiografía de tórax de un paciente asintomático. En 1/3 se presenta de
forma aguda con síntomas constitucionales asociados o no a síntomas respiratorios como tos, disnea y
molestias retroesternales. Se describen dos síndromes en la forma aguda:
1. Síndrome de Löfgren: fiebre, artralgias, uveítis, eritema nodos y adenopatías hiliares bilaterales.
2. Síndrome de Heerford-Waldenström: fiebre uveoparotídea con fiebre, uveítis, parotiditis y parálisis facial.
Las principales manifestaciones clínicas son:
a. Pulmón: mayor causa de morbimortalidad. La sarcoidosis produce una enfermedad intersticial que
evoluciona a fibrosis progresiva. Los síntomas típicos son la disnea y la tos seca. El 90% presentan
anomalías en la radiografía de tórax. Un 5% presenta HTP en su evolución.
b. Vías respiratorias superiores: la mucosa nasal se afecta en 20% con congestión y pólipos. Pueden
aparecer granulomas laríngeos.
c. Ganglios linfáticos: hay adenopatías intratorácicas en el 80-90% de los pacientes. Las más frecuentes
son las hiliares, típicamente bilaterales.
d. Piel: la lesión mas característica es el lupus pernio y una de las más frecuentes el eritema nodoso.
e. Ojos: puede afectarse cualquier estructura del ojo y producir ceguera. Lo más frecuente es la uveítis
anterior.
f. Hígado: hay afectación histológica en territorio periportal en 60-90% de los pacientes. Su expresión
clínica es rara.
g. Médula ósea: hay alteración anatomopatológica en 20-40% de los casos, pero clínicamente sólo suele
producir anemia leve, neutropenia y/o trombocitopenia (mieloptisis).
h. Bazo: alteración histológica en 50-60%.
i. Sistema nervioso: lo más frecuente es la parálisis de nervios craneales (principalmente el facial).

j. Corazón: suele ser asintomática, pero puede haber arritmias, ICC, bloqueos, angina e inclusive muerte
súbita.
k. Musculoesquelético: hay artralgias o artritis en 25-50% de los casos.
l. Sistema endócrino: puede aparecer diabetes insípida.
m. Genitales: en varón puede aparecer agrandamiento testicular asintomático y epididimitis. En mujer
puede afectar el útero.
n. Glándulas exócrinas: puede haber crecimiento de las parótidas.
o. Riñón: se ha descrito alteración glomerular, tubular y vascular.,
Estudios de gabinete:
a. Radiografía de tórax: la alteración más frecuente es el aumento de los ganglios intratorácicos que
aparece en 75-90% de los pacientes. Suele ser aumento hiliar, bilateral y simétrico. Las adenopatías se
pueden calcificar.
Hay una clasificación radiológica en cuatro estadios: 1) adenopatías hiliares bilaterales, 2) adenopatías
hiliares y patrón reticulonodular, 3) lesión de parénquima sin adenopatías y 4) fibrosis.
b. Función pulmonar: en los pacientes aparece patrón con datos típicos de restrictivo. La capacidad vital
es el indicador más sensible del curso de la enfermedad.
c. Laboratoriales: en sangre periférica pueden encontrarse Linfopenia, a veces eosinofilia,
hipergammaglobulinemia y aumento de la VSG. Se pueden elevar la concentración de la ECA.
d. Gammagrafía pulmonar con galio-67 está alteada mostrando patrón de captación del isótopo difuso.
e. LBA: muestra un aumento de linfocitos y del número absoluto de macrófagos. No predice el pronóstico
ni la respuesta al tratamiento.
f. Pruebas de hipersensibilidad tardía: hay anergia cutánea. La prueba de Kveim-Siltzbach consiste en
inyección intradérmica de un extracto de bazo con sarcoidosis para biopsiarse a las 4-6 semanas. Es
positivo en 70-80% de los pacientes.
Diagnóstico: se basa en la histología, siendo el pulmón el órgano biopsiado con mayor frecuencia. Se debe
demostrar la presencia de granulomas no caseificantes asociados a contexto clínico, radiológico y funcional
de la enfermedad. La más rentable es la biopsia transbroquial.
Tratamiento: a mayor estadio radiológico, menor frecuencia de remisiones espontáneas. Aproximadamente
1/3 de los casos presenta remisión espontánea en 1-2 años. 1/3 presenta progresión y el resto permanece
estable.
En 90% de pacientes con síndrome de Löfgren experimenta remisión espontánea.
La sarcoidosis pulmonar se trata si hay infiltrados radiológicos acompañados de afectación funcional y/o
clínica importante. El tratamiento consiste en esteroides. En formas con afectación significativa de órganos
críticos también se utilizan esteroides: afectación grave cardíaca, uveítis, neurológica, cutánea difusa y la
hipercalcemia o hipocalciuria persistente.
En caso de fracaso de los esteroides se pueden emplear inmunosupresores como metotrexato,
hidroxicloroquina o azatioprina. Recientemente se ha evaluado el papel de los anti-TNF; el etanercept ha
demostrado eficacia.
12. HIPERTENSIÓN PULMONAR

Generalidades: la hipertensión pulmonar se define como la elevación de la presión de la arteria pulmonar
media por encima de 25 mmHg en reposo.
Existe una clasificación actual en la que se divide en cinco grupos etiológicos:
1. Hipertensión arterial pulmonar: idiopática, hereditaria, por fármacos, asociada a enfermedades (VIH,
colagenopatías, hipertensión portal, cardiopatía congénita) e hipertensión pulmonar persistente del
recién nacido.
2. Hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquierda.
3. Hipertensión pulmonar secundaria a enfermedades pulmonares e hipoxemia: EPOC, EPID, SAOS.
4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
5. Hipertensión pulmonar por mecanismos poco frecuentes.
El cor pulmonale se define como un aumento de tamaño del ventrículo derecho secundario a enfermedades
pulmonares del tórax o de la circulación pulmonar, que puede ir acompañado de insuficiencia ventricular
derecha.
Las alteraciones histológicas que aparece en los vasos pulmonares en la HAP guardan relación con el
proceso causante, si bien, la más común consiste en fibrosis de la íntima, hipertrofia de la media, trombosis
intraluminal y lesiones plexiformes.
Hipertensión pulmonar idiopática: es una enfermedad caracterizada por elevación mantenida de la presión
arterial pulmonar sin una causa demostrable, por tanto, de una enfermedad con diagnóstico de exclusión.
Tiene fuerte componente genético. El gen asociado es el que codifica al receptor de la proteína morfogénica
del hueso BMPR-II. Los criterios diagnósticos incluyen elevación de la presión media de la arteria pulmonar
en reposo, excluyendo otras causas de hipertensión pulmonar.
Anatomía patológica: hay lesiones en las arterias musculares pequeñas y arteriolas pulmonares. La
alteración patológica más temprana es la hipertrofia de la media, por un estímulo vasoconstrictor y
proliferativo del músculo liso. Se asocia arteriopatía pulmonar plexogénica, en la que hay hipertrofia de la
media, fibrosis laminar de la íntima y lesiones plexiformes.
La enfermedad venooclusiva pulmonar se describió como otra forma de HTP primaria.
Fisiopatología: el aumento de la resistencia vascular pulmonar se produce por tres elementos:
vasoconstricción, remodelado de la pared vascular y trombosis in situ.
Cuadro clínico: los síntomas iniciales son muy sutiles. La disnea progresiva es el síntoma más común. La
fatiga y la debilidad son frecuentes por deterioro del gasto cardíaco. El dolo torácico subesternal es común.
Puede haber síncope, por disminución del gasto cardíaco. A veces hay hemoptisis, pero al progresar, son
evidentes los signos de HTP y disminución del gasto cardíaco con fracaso ventricular.
Estudios diagnósticos:
a. Radiografía de tórax: revela protrusión de la arteria pulmonar principal, oligohemia periférica y
cardiomegalia.
b. Espirometría revela patrón restrictivo leve.
c. Electrocardiograma en fases avanzadas muestra hipertrofia de ventrículo y aurícula derecha.
d. Ecocardiografía es útil para estimar la presión pulmonar y descartar causas secundarias.
e. Es necesario el estudio hemodinámico con cateterismo para descartar causas secundarias y para
demostrar aumento en la presión de la arteria pulmonar y de la aurícula derecha. Se debe realizar el
test de vasorreactividad con una sustancia vasodilatadora ya que tiene valor pronóstico y guía el
tratamiento.
f. No se requiere biopsia pulmonar para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento: es una enfermedad progresiva. La muerte suele ser por falla cardíaca derecha y, a veces, por
muerte súbita.
1. Calcioantagonistas: se emplean a largo plazo, si en el estudio hemodinámico se obtiene respuesta
positiva a vasodilatadores de acción corta. Los más empleados son el nifedipino y diltiazem.
2. Análogos de prostaciclina: el epoprostenol se emplea en infusión IV en pacientes con test
vasorreactividad negativo en clase NYHA 3-4 y en casos positivos que no mejoren a largo plazo.

3. Antagonistas del receptor de endotelina: la endotelina-1 es un potente vasoconstrictor endógeno que
estimula la proliferación de células musculares lisas de la pared vascular. El bosentán es un antagonista
indicado en clase funcional II-III con prueba negativa de vasodilatadores.
4. Sildenafilo: inhibidor selectivo de la PDE-5, impidiendo la degradación de GMPc. Se usa en clase
funcional II-III.
5. Anticoagulantes: el tratamiento con estos fármacos aumenta la supervivencia, probablemente por
prevenir la trombosis in situ. Se recomienda el empleo de anticoagulantes orales en todos los pacientes
con hipertensión pulmonar.
6. Trasplante pulmonar: se indica en pacientes que a pesar del tratamiento intensivo sigan con
7. Otras medidas: no debe realizar esfuerzo físico extenuante, mal tolerancia al embarazo, diuréticos son
útiles si hay ascitis/edemas, oxígeno puede mejorar clínica de hipoxemia.
Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: se produce en aquellos pacientes en los que tras un TEP
agudo la fibrinólisis fracasa en restaurar por completo el flujo sanguíneo. Muchas veces no se reconoce el
antecedente de TEP y muchos tienen una trombofilia (ACL o factor 5 de Leiden). La clínica es similar a la
HTP idiopática.
El diagnóstico se sospecha al encontrar en una gammagrafía pulmonar de perfusión defectos segmentarios
sugestivos de TEP o defectos de repleción en la angiotomografía, pero el diagnóstico de certeza requiere
realizar arteriografía. El tratamiento de elección es la trombo endarterectomía. Los pacientes no candidatos
deben ser anticoagulados de por vida.
13. TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Concepto: la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) representa un espectro de enfermedades que
engloban tanto la TVP como el TEP y que comparten los mismos factores predisponentes. Cuando una TVP
proximal no es tratada, ocurre TEP clínicamente en un tercio de los pacientes.
Factores de riesgo: normalmente es posible identificar más de un factor de riesgo en los pacientes que
desarrollan TEP.
a. Factores de riesgo frecuentes: historia de ETV previa, inmovilización, antecedentes de cirugía en los
últimos 3 meses, EVC reciente y neoplasias.
b. Otros: obesidad, tabaquismo, ACO/THS, embarazo, viajes en avión de largo recorrido, SAF,
hiperhomocistinemia y algunas enfermedades crónicas como HAS, EPOC o policitemia.
c. Coagulopatías: la resistencia a la proteína C activada (factor V de Leiden) es el estado de
hipercoagulabilidad más frecuente en el TEP.
Fisiopatología: durante el episodio agudo se pueden apreciar las siguientes alteraciones fisiopatológicas:
alteración del intercambio gaseoso (desequilibrio VQ, shunt derecha-izquierda y aumento de espacio muerto
fisiológico), hiperventilación alveolar, aumento de la resistencia al flujo aéreo, disminución de la
distensibilidad pulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar y disfunción ventricular derecha (la
falla cardíaca es la causa de muerte más habitual tras un TEP).
Diagnóstico: el diagnóstico es difícil debido a lo inespecífico de la clínica. El síntoma más frecuente de TVP
es el dolor de pantorrilla y de TEP la disnea.

Lo primero que se debe hacer es determinar la probabilidad clínica, dado que una probabilidad baja de TVP
o moderada/baja de TEP asociada aun dímero D negativo excluye el diagnóstico sin realizar pruebas de
imagen.
La escala más utilizada para determinar la probabilidad clínica es la Escala de Wells: síntomas/signos de
TVP (3), diagnóstico alternativo poco probable (3), FC > 100 (1.5), cirugía o inmovilización hasta 1 mes
previo (1.5), episodio de TEP o TVP previa (1.5), hemoptisis (1) y cáncer (1).
0-1 puntos: poca probabilidad, 2-6 puntos: probabilidad intermedia y > 7 puntos: probabilidad alta.
Cuadro clínico: la TVP produce dolor en la pantorrilla de inicio insidioso que tiende a empeorar con el tiempo
y se acompaña a la exploración de palpación dolorosa.
El embolismo pulmonar debe ser considerado ante la aparición de una disnea generalmente súbita, un
síncope, o una hipotensión brusca de causas no aclaradas. La disnea seguida del dolor pleurítico son los
síntomas más frecuentes. Los menos frecuentes son la hemoptisis, opresión torácica, broncoespasmo. La
taquipnea y la taquicardia son los signos más constantes. La presencia de disnea grave, síncope,
hipotensión o cianosis indican un TEP masivo.
Según la gravedad de presentación se distinguen tres tupos de TEP:
1. TEP masivo (alto riesgo de mortalidad > 15%): hipotensión o shock. Suelen ser de gran tamaño y difusos.
2. TEP moderado/grave (riesgo intermedio de mortalidad 3-15%): sin hipotensión ni shock. Hay signos
ecocardiográficos de sobrecarga del ventrículo derecho o elevación de marcadores de daño miocárdico.
3. TEP moderado/pequeño (riesgo bajo de mortalidad < 1%): con TA y función ventricular derecha normal.
Pruebas diagnósticas:
a. Radiografía de tórax: las alteraciones más frecuentes son la elevación del hemidiafragma, atelectasias,
anomalías parenquimatosas pulmonares y derrame pleural. Otros signos menos frecuentes son:
atelectasias laminares, signo de Westermark (oligohemia focal que produce hipertransparencia
pulmonar) y la joroba de Hampton (condensación triangular de base pleural).
b. Electrocardiograma: las alteraciones más comunes son la taquicardia sinusal y anomalías inespecíficas
del ST-T de V1-V4. El patrón S1Q3T3 indica sobrecarga derecha pero no aparece en todos los casos.
c. Analítica: la elevación de los marcadores de daño miocárdico aumenta el riesgo de complicaciones y de
mortalidad en pacientes con TEP hemodinámicamente estables. En la gasometría hay hipoxemia y
aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno. La PaCO2 suele estar baja.
d. Dímero D: su elevación revela la presencia de fibrinólisis endógena, es sensible pero no específico. La
determinación tiene un alto valor predictivo negativo, especialmente al combinar esta prueba con la
escala de Wells. Si está por debajo de 500 ng/ml se puede descartar el diagnóstico.
e. TAC espiral con contraste: es actualmente la técnica de elección ante la sospecha de TEP.
f. Gammagrafía de perfusión pulmonar: es una prueba de segunda línea, indicada en casos que no sea
posible realizar TAC. Una prueba normal excluye el diagnóstico. Una de alta probabilidad es la que
presente dos o más defectos de perfusión segmentarios.
g. Angiorresonancia magnética: utiliza contraste con gadolinio. Aporta resultados a la TAC helicoidal para
detectar TEC y además permite evaluar la función ventricular.
h. Angiografía pulmonar: es el patrón de referencia (gold standard) y puede precisarse para el diagnóstico
cuando hay alta sospecha clínica y la TAC/gammagrafía no son diagnósticos. También se debe realizar
en pacientes que se vayan a someter a algún tipo de intervención.
i. Ecocardiografía: tiene baja sensibilidad para detectar TEP, pero puede ser muy útil en casos de
pacientes con sospecha de TEP y clínicamente graves, pues valora la función ventricular derecha e
incluso permite visualizar trombos importantes. La detección de una disfunción ventricular derecha
ayuda a estratificar el riesgo y planear el tratamiento más adecuado. El signo de McConell es muy
sugestivo de TEP (hipocinesia de paredes libres con movilidad normal del ápex ventricular derecho).
j. Ecografía venosa: es la técnica no invasiva más utilizada en la actualidad para valorar la TVP.
Tratamiento: el tratamiento primario consiste en la disolución del coágulo, ya sea mediante trombólisis o
mediante embolectomía.
El tratamiento anticoagulante constituye el elemento más importante de la terapéutica de la enfermedad
tromboembólica venosa.
Heparinas:
a. HNF: acelera la acción de la antitrombina III e inactiva al factor Xa, por lo que previene la formación de
un trombo adicional y permite que la fibrinólisis endógena disuelva algo del émbolo. Se administra en
infusión continua.
b. HBPM: se administran por vía SC. Apenas se unen a la antitrombina III su principal función es inactivar
al factor Xa.
c. Fondaparinux: es un inhibidor selectivo del factor Xa que se administra por vía subcutánea una sola vez
al día.
Anticoagulación oral: inhiben la activación de factores de coagulación dependientes de la vitamina K. El

más utilizado es la Warfarina. Generalmente, se administra desde el día siguiente del inicio de la heparina
y se mantiene la administración simultánea durante al menos 5 días (evitar efecto rebote). El mantenimiento
una INR 2-3.
Dada la teratogenia de los dicumarínicos en el embarazo son de elección las heparinas.
Trombolíticos: se consideran de elección en el TEP masivo y en la TVP iliofemoral masiva o de cava inferior.
Debe realizarse de forma precoz. Su objetivo es la rápida lisis del trombo, acortando la fase de alto riesgo y
reduciendo la mortalidad. Los más empleados son la estreptocinasa y el activador del plasminógeno tisular
(r-TPA).
Tratamiento invasivo: consiste en la colocación de filtros en la cava inferior, embolectomía (si hay
compromiso hemodinámico grave) o trombo endartercetomía (en casos de hipertensión pulmonar crónica
secundaria a TEP).
Duración del tratamiento: en la actualidad, se recomienda una duración de 3-6 meses cuando es el primer
episodio en pacientes con factores de riesgo reversibles.
En caso contrario, se recomienda mantenerlo indefinidamente, valorando periódicamente si el riesgo de
sangrado supera al beneficio de la anticoagulación.
Profilaxis primaria: existen varias opciones: movilización frecuente y precoz en encamados, medias de
compresión gradual, compresión mecánica intermitente, HNF, HBPM, anticoagulantes orales, filtros de vena
cava y combinación de varios de estos métodos.
14. TRASTORNOS DE LA VENTILACIÓN

Síndromes de hipoventilación:
Definición y etiología: la hipoventilación se define por un aumento de la PaCO2 por encima de su límite
superior de la normalidad (45 mmHg).
La hipoventilación crónica puede producirse básicamente por tres mecanismos:
1. Alteración del impulso respiratorio: por falla en quimiorreceptores o por falla en neuronas del tronco
encefálico.
2. Defectos en el sistema neuromuscular: a nivel de médula y nervios periféricos o a nivel de músculos
respiratorios.
3. Alteración del aparato respiratorio: a nivel de vías respiratorias y pulmones o a nivel de pared torácica.

En la hipoventilación se produce un aumento de la PACO2 (alveolar) que conduce a la elevación de la PaCO2
(arterial). Se genera una acidosis respiratoria. Como respuesta a la acidosis se produce aumento de
bicarbonato y si la hipoventilación es grave se produce disminución de la PAO2 (alveolar) con disminución
de la PaO2 (arterial) que estimula la eritropoyesis y puede producir poliglobulia. La hipoxemia puede
producir vasoconstricción pulmonar e HTP.
Las alteraciones de los gases arteriales se manifiestan típicamente durante el sueño debido a una
reducción adicional del impulso respiratorio central. La hipercapnia puede producir vasodilatación cerebral
y cefalea matutina, puede alterarse la calidad del sueño, produciendo astenia, somnolencia, confusión
mental y deterioro intelectual.
Diagnóstico: existen diferentes pruebas para diferenciar el mecanismo causante de hipoventilación ->
1. Determinación de respuesta a estímulos químicos: consiste en hacer que el paciente respire de una
bolsa de aire que contiene una concentración elevada de CO2. En sanos desencadena hiperventilación,
pero en alteraciones del impulso y problemas neuromusculares esta respuesta no aparece.
2. Estímulo espiratorio del primer segundo tras la oclusión: el paciente respira voluntariamente a través de
una boquilla que inesperadamente se ocluye. Con la oclusión, la respuesta normal es realizar inspiración
más brusca. En sujetos con alteración del impulso y trastornos neuromusculares esta respuesta está
disminuida.
3. EMG diafragmática: puede ser anormal en alteraciones del impulso y problemas neuromusculares.
4. Ventilación voluntaria máxima: consiste en hacer hiperventilar al máximo al paciente durante 30
segundos. En trastornos neuromusculares o patología del aparato respiratorio, paciente claudica y no
puede mantenerla.
5. Presión inspiratoria y espiratoria máximas: se realiza medición manométrica de la fuerza que genera el
sujeto al inspirar o espirar con una boquilla cerrada.
6. Espirometría: medida de volúmenes pulmonares, resistencia y distensibilidad.
Tratamiento: debe incluir medidas dirigidas a tratar la enfermedad subyacente, haciendo especial hincapié
en evitar fármacos que deprimen el centro respiratorio. La mayoría de los pacientes requieren VMNI con PP
intermitente.
En muchos casos es suficiente durante el sueño, produciendo una mejoría clínica marcada al disminuir la
PaCO2 diurna.
Hipoventilación alveolar primaria (síndrome de Ondina):
a. Concepto: etiología desconocida con hipercapnia e hipoxemia crónicas. Parece deberse a defecto del
control metabólico de la respiración.
b. Clínica: típicamente insidioso, con frecuencia debuta con depresión respiratoria grave tras anestesia o
sedación. Al progresar aparece letargia, fatiga, somnolencia, alteraciones del sueño y cefalea matutina.
c. Diagnóstico: existe acidosis respiratoria crónica, con aumento de bicarbonato. Se debe demostrar
hipoventilación nocturna con la realización de polisomnografía.
d. Tratamiento: responden a estimulantes de la respiración (medroxiprogesterona) y al suplemento de
oxígeno, pero la mayoría requiere VMNI nocturna.
Síndrome obesidad-hipoventilación (síndrome de Pickwick): la obesidad masiva representa sobrecarga
mecánica para el aparato respiratorio. Hay una hipoventilación en bases con aumetno de la diferencia
alveoloarterial de oxígeno. En la mayoría de los casos rpesentan hipoxemia e hipercapnia crónicas. Se puede
asociar a SAOS. La mayoría tienen reducción del impulso respiratorio a nivel central. Es útil en el manejo la
pérdida de peso, la medroxiprogesterona y si hay hipercapnia la VMNI.
Trastornos neuromusculares respiratorios:
a. Síndrome pospolio: es una forma de insuficiencia respiratoria crónica que se desarrolla pasados 20-30
años de recuperación de una poliomielitis. Los pacientes suelen tener debilidad de la musculatura
respiratoria y cifoescoliosis.

b. Enfermedad de la motoneurona: degeneración idiopática de las neuronas motoras. La afectación de los
músculos respiratorios en esta entidad suele ser manifestación tardía de forma generalizada (miastenia
gravis, DMD).
c. Parálisis unilateral del diafragma: puede producirse por trauma del nervio frénico, inflamación,
infiltración neoplásica y en algunos casos ser idiopática. Los pacientes están asintomáticos y no
hipoventilan. La parálisis bilateral puede ser por neuropatía, enfermedad intrínseca del diafragma
(distrofia, polimiositis y deficiencia de maltasa ácida).
Suelen requerir VMNI.
Síndromes de hiperventilación: la hiperventilación alveolar es la situación donde la PaCO2 es inferior al
valor establecido como límite inferior de la normalidad (< 35 mmHg). Las situaciones que se asocian con
hiperventilación son:
- Hipoxemia de cualquier origen.
- Trastornos metabólicos: CAD, acidosis láctica, ER e insuficiencia hepática.
- Enfermedades neurológicas y psiquiátricas.
- Consumo de fármacos.
- Situaciones como sepsis, fiebre, dolor y embarazo.
Clínica: el síntoma más frecuente es la disnea, ya que la hiperventilación se asocia a un aumento del
impulso respiratorio, esfuerzo muscular y del volumen minuto. Puede desarrollar alcalosis con mareo,
síncope, convulsiones y trastornos visuales. Debido a la disminución del calcio puede haber parestesias,
tetania y espasmo carpopedal.
Diagnóstico: con la historia clínica, la exploración física y el conocimiento de las enfermedades subyacentes
se puede hacer el diagnóstico.
Tratamiento: es el de la enfermedad o causa subyacente. En algunos casos se puede beneficiar de
inhalación de una concentración alta de CO2 (respirar en una bolsa cerrada).
15. SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Una apnea consiste en la ausencia completa de flujo aéreo durante al menos 10 segundos. En la apnea
obstructiva, la más frecuente, el flujo cesa por una oclusión de la vía aérea superior a nivel de orofaringe,
por lo que existen movimientos toracoabdominales (esfuerzo respiratorio) durante la apnea. En la apnea
central el flujo aéreo cesa debido a una ausencia transitoria del impulso ventilatorio central y no hay
movimientos toracoabdominales durante la apnea. La apnea mixta consiste en episodios centrales
seguidos de un componente obstructivo.
Apnea obstructiva del sueño (SAOS): el síndrome de apnea obstructiva durante el sueño es una enfermedad
secundaria a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño.
Patogenia: el colapso se produce cuando la presión faríngea subatmosférica generada durante la
inspiración excede la fuerza generada por los músculos dilatadores y abductores de la vía aérea superior. A
esta presión de colapso contribuyen factores anatómicos (macroglosia, hipertrofia amigdalar, obesidad) y
factores funcionales (disminución del tono muscular).
El suceso definitivo es el movimiento posterior de la lengua y el paladar en aposición con la pared posterior
de la faringe, con oclusión de la nasofaringe y orofaringe. Durante la apnea se produce un aumento de los
movimientos toracoabdominales, lo que conduce a un microdespertar que finaliza la apnea al aumentar de

nuevo el tono muscular. Esto conduce a fragmentación del sueño, con disminución de las fases III y IV del
sueño (profundo) y el sueño REM.
Cuadro clínico: afecta a un 2-4% de la población adulta, con predominio en varones obesos de edad media,
posmenopáusicas y niños pequeños. Las manifestaciones neuropsiquiátricas y de conducta son
consecuencia de los despertares que terminan con cada apnea y fragmentan el sueño, produciéndose una
pérdida del sueño reparador de ondas lentas.
El síntoma más común es la somnolencia diurna, que puede llegar a ser peligrosa e interferir con la vida.
También puede presentarse deterioro intelectual con pérdida de la memoria. El ronquido está presente
durante años. La terminación de cada episodio de apnea se anuncia por un fuerte ronquido con
movimientos del cuerpo. Incluso, a veces, el paciente se despierta completamente y se queja de disnea. Es
frecuente la cefalea matutina por hipercapnia nocturna.
Frecuentemente asocia arritmias cardíacas. En la mayoría, hay bradicardia moderada y elevación de la TA
durante la apnea.
Diagnóstico: el método definitivo para confirmar el SAOS es la polisomnografía, que consiste en la medición
durante el sueño, de una serie de parámetros cardiorrespiratorios (flujo aéreo, movimientos
toracoabdominales, saturación, ECG, ronquido) y neurofisiológicos (EEG, EMG y EOG). Nos permite detectar
los siguientes eventos: apneas, hipopneas y esfuerzo respiratorio asociado a microdespertar.
Tratamiento:
a. Medidas generales: encaminadas a controlar los factores predisponentes: mejorar respiración,
reducción de peso, evitar uso de alcohol y de medicamentos hipnóticos/sedantes.
b. CPAP: aplicada a través de mascarilla nasal, genera una presión continua en la vía aérea impidiendo su
colapso. No modifica los parámetros espirométricos. Mejora la espiración durante el sueño, la calidad
del sueño, la somnolencia, el estado de alerta, las alteraciones neuropsiquiátricas y la calidad de vida.
Es el tratamiento de elección y está indicado siempre que el paciente presente un IAR > 15 junto con
síntomas diurnos.
c. Dispositivos de avance mandibular: son dispositivos orales de reposicionamiento mandibular que
actúan desplazando hacia adelante la mandíbula y la lengua, ensanchando la vía aérea faríngea. Son
alternativa de tratamiento.
d. Fármacos: ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser eficaz para reducir las apneas o las
hipopneas.
e. Tratamiento quirúrgico: hoy en día existen cuatro modalidades -> cirugía bariátrica, amigdalectomía,
traqueotomía y osteotomía maxilomandibular.
Apnea central del sueño: en ella hay un fallo transitorio del estímulo central dirigido a los músculos de la
respiración.
Patogenia: existen distintos mecanismos que originan la apnea central ->
a. Defectos del sistema de control metabólico o de los músculos respiratorios. Producen hipoventilación
alveolar crónica.
b. Fluctuación transitoria o inestabilidad del impulso respiratorio: se manifiesta como respiración
periódica. Si incluye apnea en este período se denomina Cheyene-Stokes.
Clínica: cuando el origen es defecto del sistema de control metabólico o neuromuscular, el cuadro tiene las
características de la hipoventilación crónica (retención de CO2, hipoxemia, poliglobulia, HTP, etc.).
Los pacientes con inestabilidad transitoria del impulso no tienen hipercapnia y no desarrollan las
complicaciones cardiopulmonares, únicamente las alteraciones del sueño.
Diagnóstico: se precisa de polisomnografía.
Tratamiento: en pacientes con defecto del control o neuromuscular el manejo depende de la enfermedad
de base. Algunos mejoran con estimulantes respiratorios como la medroxiprogesterona.
El manejo de los pacientes con inestabilidad del impulso no está claramente establecido. Se recomienda el
empleo de oxígeno, acetazolamida y últimamente CPAP.

16. SIRA
El síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto es un síndrome clínico que se caracteriza por el
desarrollo de disnea con insuficiencia respiratoria aguda grave de rápida evolución, junto con infiltrado
pulmonar difuso alveolointersticial.
Los Criterios de Berlín son diagnósticos para el SDRA:
- Signos de insuficiencia respiratoria: taquipnea, cianosis, uso de músculos accesorios.
- Infiltrados alveolares difusos bilaterales.
- Descartar otra patología (como edema pulmonar cardiogénico).
- Cociente PaO2/FiO2 menor o igual a 200 mmHg. Existe una condición llamada ALI que se caracteriza
por los mismos criterios salvo que el cociente PaO2/FiO2 es 200-300 mmHg.
Etiología: se pueden distinguir dos grandes causas de SDRA.
- Lesión pulmonar directa: neumonía, aspiración de contenido gástrico, contusión pulmonar e inhalación
de tóxicos.
- Lesión pulmonar indirecta: sepsis, traumatismo extratorácico grave, quemaduras, transfusiones
múltiples, intoxicación, pancreatitis y trastornos neurológicos.
La mayoría de los casos se deben a sepsis (la causa más frecuente).
Fisiopatología: es una forma de edema pulmonar producido por aumento de la permeabilidad de la
membrana alveolocapilar al ser lesionada, bien de modo directo o indirecto.
El aumento de la permeabilidad hace que el líquido intraalveolar sea muy rico en proteínas, con activación
de complemento, de coagulación y de la respuesta inflamatoria. Este líquido altera el surfactante, además
se altera su síntesis por lo que se produce colapso alveolar.
Pueden formarse membranas hialinas como resultado del depósito de fibrina y otras sustancias en el
alvéolo. Todas estas alteraciones predominan en zonas declives. Debido al edema y al colapso, los
pulmones se vuelven rígidos y aumenta el trabajo respiratorio. La sobrecarga produce fatiga de músculos
respiratorios.
Se producen importantes alteraciones de la ventilación/perfusión y en estados avanzados cortocircuitos
intrapulmonares.
Se describen tres fases en la historia natural:
- Fase exudativa: aparece en la primera semana y se caracteriza por edema, lesión de neumocitos tipo I,
aumento de mediadores inflamatorios y formación de membranas hialinas.
- Fase proliferativa: abarca del día 7-21. La mayoría de los pacientes están recuperándose. Aparecen
fenómenos de reparación tisular, organización del exudado, proliferación de neumocitos tipo II y
sustitución de neutrófilos por linfocitos.
- Fase fibrótica: algunos entran en una fase fibrótica, que supone un mantenimiento de la ventilación
mecánica y peor pronóstico. Se altera la arquitectura del pulmón normal.
Cuadro clínico:
a. El primer signo en aparecer es la taquipnea, seguida de la disnea que progresan con la enfermedad.
b. La radiografía de tórax muestra infiltrados alveolointersticiales difusos.
c. Al principio, la hipoxemia mejora con oxígeno, pero al avanzar y desarrollar cortocircuitos deja de hacerlo
y hay que iniciar VMI.

d. En el estudio hemodinámico, se observa aumento de presión de arteria pulmonar con presión de
enclavamiento normal (descartando EAP cardiogénico). La presencia de cardiomegalia sugiere origen
cardiogénico.
Tratamiento: se basa en tratar el problema subyacente y la insuficiencia respiratoria. En orden de gravedad,
se usan:
- Oxigenoterapia en concentraciones altas y a ser posible con mascarilla de alto flujo de efecto Venturi.
- Si es refractaria, se añadirá PEEP mediante VMNI que aumenta el volumen pulmonar y abre los alvéolos
colapsados disminuyendo el cortocircuito.
- VMI: la mayoría de los pacientes la requieren. La única medida que ha demostrado reducir la mortalidad
es la ventilación controlada por volumen y limitada por presión a volumen corriente bajo (6 ml/kg de
peso predicho). Se relaciona con minimización del daño pulmonar inducido por ventilador evitando la
sobredistensión alveolar.
- Se recomienda la restricción hídrica para reducir en lo posible el edema alveolar.
- Las complicaciones principales del tratamiento son el Barotrauma, la toxicidad por oxígeno y las
neumonías nosocomiales.
17. VENTILACIÓN MECÁNICA

Los ventiladores son máquinas que insuflan una mezcla gaseosa, enriquecida o no en oxígeno, en la vía
aérea del paciente, a través de un tubo endotraqueal o una cánula de traqueostomía (VMI) o mediante
dispositivos que no requieran creación de una vía artificial (VMNI).
Ventilación mecánica no invasiva: la ventilación mecánica no invasiva, en la actualidad, se circunscribe casi
exclusivamente a la ventilación con presión positiva aplicada a través de mascarilla nasal o facial. Existen
varios tipos de ventiladores:
1. Ciclados por volumen: se prefija el volumen y la frecuencia mínima. Es de elección en alteraciones
restrictivas.
2. Ciclados por presión: se genera un nivel de presión constante durante toda la inspiración. Es de elección
en la insuficiencia respiratoria aguda.
3. CPAP: presión positiva continua en la vía aérea.
Hospitalaria: el objetivo es conseguir un soporte ventilatorio eficaz en los pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda.
- Ventajas: evita intubación, mejor tolerancia, prevalecen los reflejos protectores de la vía aérea y se
preserva habla y deglución.
- Limitaciones: necesita colaboración del paciente, hay fugas aéreas, falta de acceso a la vía aérea,
aerofagia y lesiones cutáneas por la amscarilla.
- Indicaciones: EPOC agudizada (indicación mejor establecida), edema agudo de pulmón cardiogénico
grave, insuficiencia respiratoria hipoxémica grave y ayuda a retirar la VMI.
Domiciliaria: indicada en pacientes con alteraciones nocturnas, enfermedades neuromusculares crónicas,
alteraciones de la caja torácica, síndrome de obesidad-hipoventilación y SAOS a pesar de CPAP.
Ventilación mecánica invasiva:
- Ventilación mandatoria continua (CMV): la insuflación se produce con una periodicidad impuesta por el
ventilador.

- Ventilación mandatoria asistida (AMV): la insuflación se produce en respuesta a iniciativas inspiratorias
del paciente.
- Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): permite la ventilación espontánea del paciente
y la complementa con ciclos prefijados de ventilación con presión positiva intermitente que no coincide
con los espontáneos.
- PEEP: presión positiva al final de la espiración. Se emplea en enfermedades con tendencia al colapso
alveolar.
- CPAP: presión positiva continua de la vía aérea.

INFECTOLOGÍA

1. GENERALIDADES
Estructura de la célula bacteriana: las bacterias son un grupo heterogéneo de microorganismos unicelulares
que se distinguen por poseer:
- Estructura celular de célula procariota.
- Transmisión de material genético de unas bacterias a otras mediante mecanismos de transferencia
genética.
La célula procariota carece de membrana nuclear, retículo endoplasmático o plastos autónomos. Poseen
una membrana citoplasmática de estructura similar a la eucariota, pero no posee esteroles.
Los elementos bacterianos se dividen en:
a. Obligados: pared celular, membrana citoplásmica, citoplasma, ribosomas y núcleo.
b. Facultativos: cápsula, glucocálix, flagelo, fimbria y esporo.
Estos organelos condicionan en las bacterias diferentes grados de patogenicidad, virulencia, respuesta
inmunitaria, mecanismos de acción de antimicrobianos y la resistencia a ellos.
Pared celular: es una estructura fundamental, todas las bacterias la tienen (excepto Mycoplasma). Se trata
del elemento obligado más extenso y forma una cubierta rígida.
La composición de la pared bacteriana es diferente según se hable de grampositivos, gramnegativos o
ácido-alcohol resistentes, sin embargo, todas tienen en común la presencia de peptidoglucano
(aminoazúcares enlazados con péptidos).
a. Grampositivos: el componente fundamental y más abundante es el peptidoglucano. Además, poseen
ácidos teicoicos.
b. Gramnegativos: es menor la cantidad de peptidoglucano. En su capa externa poseen un lipopolisacárido
que se divide en el antígeno O (externo) y el lípido A (interno, endotoxina).
c. BAAR: comprende las micobacterias y algunas especies de Nocardia. No decoloran ante los ácidos por
poseer ácidos micólicos en su pared celular.
Las funciones de la pared celular bacteriana son: rigidez y resistencia osmótica, formación del tabique en
división celular, función de filtro, poder patógeno en caso de endotoxina, especificidad de tipo y de grupo,
sustrato sobre el que actúan ciertos antibióticos (b-lactámicos) y define las propiedades tintoriales de la
bacteria.
Membrana citoplasmática: se trata de una membrana similar a la eucariota, salvo por la ausencia de
colesterol. Adopta estructura de doble capa lipídica. En su superficie tiene las proteínas fijadoras de
penicilina (PBP) que intervienen en la síntesis de peptidoglucano.
Las funciones de la membrana celular son: barrera osmótica, en ella se realiza la fosforilación oxidativa,
síntesis de la pared celular y acción de agentes antimicrobianos y antisépticos (detergentes).
Citoplasma: sistema coloidal formado por agua y contiene el ADN bacteriano, ribosoma e inclusiones.
Ribosomas: estructuras fundamentales en la síntesis de proteínas y órgano blanco de diversos antibióticos
(aminoglucósidos, tetraciclinas, macrólidos, etc.).
Núcleo: se trata del genoma celular, cromosoma bacteriano, no está limitado por membrana.
Elementos facultativos:
- Cápsula: está formada por polímeros depositados por fuera de la pared, habitualmente formada por
polisacáridos. Les otorga protección frente a la fagocitosis, capacidad antigénica, facilidad de
identificación y protección contra algunos antibióticos.
- Glucocálix: sustancia constituida por homopolímeros que facilitan la fijación de la bacteria (S.
epidermidis, S. viridans).
- Flagelos: son los responsables de la movilidad. Están formados por un filamento de flagelina.
- Fimbrias: carecen de movilidad. Tienen función en la adherencia, propiedades antigénicas y conjugación
bacteriana.
- Esporo: presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre o dentro de la bacteria.
Fisiología bacteriana: las bacterias se pueden clasificar según sus múltiples características:
Nutricional:
a. Fotótrofas: energía a partir de la luz solar.
b. Quimiotrofas: energía a partir de reacciones químicas.
c. Paratrofas: energía a partir del huésped que parasitan.
Su capacidad de síntesis:
a. Autótrofas: elevada dotación enzimática. Pueden aprovechar compuestos orgánicos e inorgánicos.
b. Heterótrofas: menor capacidad de síntesis. Solo aprovechan carbono y nitrógeno de compuestos
orgánicos.
c. Hipótrofas: tienen casi nula dotación enzimática.
Según sus requerimientos de oxígeno:
a. Bacterias aerobias: solo se multiplican en presencia de oxígeno.
b. Bacterias anaerobias: crecen en ausencia de oxígeno. Suelen estar en abscesos e infecciones
genitales, colónicas y orales.
c. Bacterias aerobias y anaerobias facultativas: crecen bien en ambos medios.
d. Bacterias microaerofílicas: solo crecen a bajas tensiones de oxígeno.
Genética bacteriana: el intercambio genético entre células procariotas es generalizado y conforma una de
las principales características de la diversidad genética de estas bacterias. Los mecanismos mejor
conocidos son:
- Transformación: captación de material genético procedente de bacteria donante (muerta).
- Conjugación: la bacteria donante dona un plásmido a una bacteria receptora por medio de pilis.
- Transducción: transferencia de ADN de una célula donante a una receptora por medio de un
bacteriófago.
Diagnóstico microbiológico: el diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer un
espectro clínico y demostrar la presencia del agente etiológico en el organismo o la huella inmunológica que
puede dejar este en el paciente.
- Diagnóstico directo: estas técnicas se basan en demostrar la presencia del agente microbiano, sus
productos metabólicos o sus compuestos antigénicos.
- Diagnóstico indirecto: se basa en detección de anticuerpos circulantes o de hipersensibilidad retardada.
La toma de la muestra es necesario que se realice en el sitio exacto de la lesión, que nunca se ponga en
contacto con antiséptico, que sea lo más precoz posible y, preferentemente, muestras líquidas. En sangre,
el hemocultivo, requiere asepsia absoluta y su muestra se debe obtener previo a la administración de
antibióticos (es piedra angular en diagnóstico de bacteriemias y endocarditis). En el esputo, las muestras
deben tener <10 células epiteliales y > 25 leucocitos por campo (criterios de Murray).
Demostración del agente microbiano: comprende varias técnicas.
a. Visualización: examen directo (útil en Borrelia, Plasmodium, espiroquetas, Trichomonas), preparación
en fresco (Trichomonas y parásitos intestinales), campo oscuro (Treponema pallidum), raspadura en
KOH (detección de hongos), reacción capsular (criptococo y neumococo en LCR; tinta china),
inmunofluorescencia directa y tinciones: Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa (Plasmodium, Babesia,
Toxoplasma, Pneumocystis), Giménez (Rickettsia y Legionella), Dieterle (Legionella) y PAS o plata-
metenamina de Gomori (hongos).

b. Cultivo: induce el crecimiento y reproducción in vitro de las bacterias para observar sus propiedades y
conseguir un mejor estudio bioquímico e inmunológico. Dentro de los medios utilizados destacan los de
enriquecimiento, los de aislamiento y los diferenciales.
c. Aislamiento e identificación: se realiza mediante pruebas fisiológicas, bioquímicas o metabólicas.
d. Comprobación de patogenicidad: pruebas bioquímicas y microbiológicas.
e. Sensibilidad a antimicrobianos: ayudan a la elección del tratamiento antibiótico adecuado. Pueden ser
sensibles, resistentes o intermedios.
Técnicas de diagnóstico directo: su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto: el
más común es el cultivo.
a. Microscópicos: visualización del agente -> tinciones, microscopía electrónica y fluorescencia.
b. Químicos: detección de metabolitos -> cromatología en gas líquido.
c. Inmunológicos: detección de antígenos -> aglutinación en látex, inhibición de la hemaglutinación, ELISA,
RIA.
Las técnicas de biología molecular permiten detectar secuencias de ADN pertenecientes al microorganismo;
entre ellas se encuentra la reacción en cadena de la polimerasa o las sondas de ácidos nucleicos.
Técnicas de diagnóstico indirecto:
- Detección de anticuerpos: el diagnóstico de infección activa o enfermedad se realiza siempre por un
aumento de 4 o más veces los títulos en una segunda determinación, efectuada 1-3 semanas después
de la primera. Dado que la IgM es la primera en aparecer, tiene validez diagnóstica de enfermedad
reciente.
- Hipersensibilidad de base celular: la hipersensibilidad retardad se puede demostrar con reacciones
intradérmicas, como en caso de tuberculosis (Mantoux, tuberculina), coccidioidomicosis (coccidioidina)
y leishmaniasis (Montenegro).
2. ANTIBIÓTICOS
Generalidades: en la elección de un antibiótico para el tratamiento de una infección, hay que tener en
cuenta varios factores:
- Factores microbiológicos: siempre que sea posible se debe obtener material para la identificación y
estudio de la sensibilidad del germen. En caso de tratamiento empírico, hay que cubrir los
microorganismos más probables o emplear antibióticos de mayor espectro.
- Factores farmacológicos: hay que asegurarse que el fármaco utilizado llega al lugar de infección y
alcanza una concentración suficiente para inhibir el crecimiento bacteriano. Se debe de tener en cuenta
la vía de administración y los factores que pueden afectar determinadas vías. Se debe tomar en cuenta
si la bacteria es intracelular o extracelular.
- Factores dependientes del hospedero: se debe tomar en cuenta la función inmunitaria, si la paciente
está embarazada, la localización de la infección, las comorbilidades (falla renal o hepática).
Una combinación de antibióticos se denomina sinérgica cuando uno de ellos aumenta la actividad del otro,
con un efecto superior al meramente aditivo. Se denomina antagónica cuando el efecto antibiótico
combinado es menos efectivo que el de cada uno por separado.
Mecanismo de acción: se denomina antibióticos bacteriostáticos aquellos que inhiben el crecimiento
bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los mecanismos de defensa del huésped. Actúan
mediante:

- Inhibición de la síntesis proteica: en 50S -> anfenicoles, lincosaminas, macrólidos o linezolid. En 30S ->
tetraciclinas y aminoglucósidos.
- Inhibición de la síntesis de ácido fólico: sulfonamidas.
Los antibióticos bactericidas son aquellos que destruyen por sí mismos las bacterias. Actúan mediante:
- Inhibición de la síntesis de la pared celular: b-lactámicos y glucopéptidos.
- Lesión del ADN bacteriano: nitroimidazoles, quinolonas y rifampicina.
Mecanismos de resistencia a los antibióticos: la aparición de resistencia a los antibióticos es un proceso
natural, como consecuencia de su uso, que propicia la selección de cepas mutantes. Los principales
mecanismos de resistencia son: alteración de la entrada del antibiótico, expulsión del antibiótico por
bombas específicas, inactivación enzimática, alteración del blanco ribosomal, alteración del precursor de la
pared bacteriana, alteración de la diana enzimática, hiperproducción enzimática y vía metabólica alterna.
B-lactámicos: actúan inhibiendo la biosíntesis del peptidoglucano de la pared celular bacteriana. Son
antibióticos bactericidas. Se incluyen las penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos y monobactámicos.
Los mecanismos de resistencia conocidos son: destrucción del fármaco por b-lactamasas, alteración de la
proteína ligadora de penicilinas y disminución de la permeabilidad de membrana.
Penicilinas: todas las penicilinas presentan una anillo estructural de ácido aminopenicilánico.
Penicilinas de espectro reducido:
a. Penicilina G o bencilpenicilina: es el fármaco de elección en el tratamiento de la sífilis, actinomicosis,
endocarditis por S. viridans, meningitis menigocócica y tétanos. Se puede administrar en diferentes
formas:
1. Penicilina G acuosa: en forma de sal. Por vía IV entre 12-24 millones de unidades al día. Útil en
neurosífilis.
2. Penicilina G procaínica: administración IM y absorción retardada. 600,000 unidades. Útil en
neumonía no complicada.
3. Penicilina G benzatínica: absorción lenta y administración cada 3-4 semanas. Tratamiento de la
sífilis, faringitis estreptocócica y profilaxis de la fiebre reumática.
b. Penicilina V o fenoximetilpenicilina: de administración oral. Dosis de 250-500 mg cada 6 horas. Útil en
faringitis, infecciones orales o de tejidos blandos leves.
c. Resistentes a b-lactamasas: incluye nafcilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina y meticilina. Son los
fármacos de elección en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas.
Penicilinas de espectro ampliado:
a. Aminopenicilinas: amoxicilina y ampicilina. Amplían el espectro a algunos bacilos gramnegativos: E. coli,
P. mirabilis, Salmonella, Shigella y H. influenzae. Son los antibióticos de elección en la meningitis por
listeria (ampicilina) y en infecciones por Enterococcus faecalis (+ aminoglucósidos). La amoxicilina es
útil contra H. pylori.
b. Carboxipenicilinas: carbenicilina, ticarcilina. Tienen mayor especto frente a bacilos gramnegativos
entéricos.
c. Ureidopenicilinas: piperacilina, mezlocilina y azlocilina. Penicilinas de mayor actividad contra
pseudomona.
d. Combinaciones de penicilinas con inhibidores de las b-lactamasas: amoxicilina – clavulanato, ampicilina
– sulbactam, piperacilina – tazobactam, ticarcilina – clavulanato. Los inhibidores de las b-lactamasas
no tienen actividad antibiótica propia, pero amplían el espectro al ser combinados con penicilinas de
espectro extendido.
Reacciones adversas a la penicilina: los efectos más importantes son las reacciones de hipersensibilidad
(4%), con anafilaxia, nefritis intersticial (meticilina), anemia hemolítica, reacciones cutáneas, leucopenia y
fiebre.
Existen reacciones cruzadas con los otros b-lactámicos en un 2% (no con el aztreonam).
Cefalosporinas:
1. Primera generación: cefazolina, cefalotina y cefalexina. Son activas frente a cocos grampositivos.
2. Segunda generación: orales (cefaclor, cefuroxima) y parenterales (cefonicid, cefamandol, cefuroxima,
cefoxitina). La cefuroxima es una de las más empleadas. Amplían su espectro contra bacterias
gramnegativas, pero de forma moderada. Ninguna es activa frente a pseudomonas.
3. Tercera generación: las de espectro ampliado IV son ceftriaxona y cefotaxima, orales ceftibuteno y
cefditoren. Tienen mayor actividad contra gramnegativos entéricos. Los IV tienen gran actividad contra
gramnegativos, contra H. influenzae, contra neumococo y gonococo, elevada vida media y altos niveles
en sangre y LCR -> tratamiento de elección en meningitis bacteriana, gonocócicas, salmonelosis, fiebre
tifoidea y las NAC con criterios de hospitalización. Las cefalosporinas de 3era generación con actividad
contra pseudomonas son: ceftazidima y cefoperazona. La ceftazidima es el antibiótico con mayor
actividad frente a pseudomonas y es útil contra acinetobacter resistente.
4. Cuarta generación: cefepima y cefpirona. Poseen mayor actividad frente a cocos grampositivos y contra
enterobacterias y pseudomonas. Están indicadas en monoterapia en la neumonía intrahospitalaria
grave y la neutropenia febril. No se deben administrar en microorganismos BLEE +.
5. Quinta generación: ceftarolina y ceftobipriol. En fase de desarrollo. Se busca actividad contra MRSA y
VRSA además de enterococos resistentes.
Reacciones adversas: lo más frecuente son las reacciones de hipersensibilidad (5%) y las reacciones
cruzadas con las penicilinas. Las de 1era generación pueden tener nefrotoxicidad cuando se usan
combinadas con aminoglucósidos.
Carbapenémicos: son los antibióticos de más amplio espectro y más potentes. Se reservan como
tratamiento empírico en las infecciones nosocomiales graves producidas por organismos multirresistentes.
a. Imipenem: se comercializa combinado con un inhibidor de la dipeptidasa renal (cilastatina) que permite
evadir su inactivación renal y alcanzar niveles más altos en orina.
b. Meropenem: posee mayor actividad frente a bacilos gramnegativos (H. influenzae, enterobacterias y
Pseudomonas). Es el antibiótico de elección en las complicaciones infecciosas intraabdominales de la
pancreatitis.
c. Ertapenem: tiene espectro de acción menor, por lo que no aporta beneficio en infecciones
intrahospitalarias. El beneficio es su administración 1 vez al día útil en NAC.
Monobactámicos: el aztreonam carece de actividad contra grampositivos, pero es muy activo frente:
enterobacterias, gonococo, meningococo, H. influenzae y pseudomonas. Puede utilizarse en pacientes
alérgicos a la penicilina.
Glucopéptidos:
Mecanismo de acción: los glucopéptidos interfieren en la adición de nuevas subunidades en la pared
celular. Tienen efecto bactericida lento. Se utilizan por vía parenteral: IV la vancomicina e IV/IM la
teicoplanina.
Mecanismo de resistencia: está mediada por enzimas que reemplazan el aminoácido terminal del péptido
original del peptidoglucano donde se une el antibiótico.
Indicaciones: su espectro se limita a cocos grampositivos, principalmente enterococos, estreptococos y
estafilococos. Es el fármaco de elección en infecciones por estafilococos resistentes a meticilina,
neumococos resistentes y en infecciones graves en alérgicos a la penicilina. Por VO la vancomicina es útil
en la colitis pseudomembranosa por C. difficile.
Reacciones adversas: la reacción adversa más característica es el cuadro del “hombre rojo” (eritrodermia
de cara y 1/3 superior del tronco) que aparece en relación con dosis y la rapidez de infusión por liberación

de histamina en respuesta a la vancomicina. Otros efectos son ototoxicidad y nefrotoxicidad que se
potencian al combinarlos con aminoglucósidos.
Aminoglucósidos:
Mecanismo de acción: inhiben la síntesis proteica uniéndose de manera irreversible a al subunidad 30S del
ribosoma.
Mecanismo de resistencia: a través de enzimas modificadoras de los aminoglucósidos que los inactivan.
Indicaciones: su espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y estafilococos. Son de
elección en infecciones bacteriémicas por gramnegativos, principalmente neutropénicos. Sinergizan con b-
lactámicos.
- Gentamicina: preferida por su bajo coste. Útil en múltiples infecciones contra bacilos gramnegativos. En
vías urinarias altas y alcanza buen nivel en todos la mayoría de los tejidos. Es el más nefrotóxico.
- Amikacina: es el que menos se inactiva por enzimas bacterianas. Mayor actividad contra pseudomonas
y micobacterias atípicas.
- Tobramicina: útil por vía inhalada para pseudomonas.
- Estreptomicina: de elección en tularemia, peste, muermo y brucelosis. De segunda línea en tuberculosis.
- Neomicina: solo tópico (infecciones cutáneas, de oídos) y para descontaminación intestinal.
Reacciones adversas:
- Nefrotoxicidad (5-10%): lesión tubular y falla renal poliúrica habitualmente reversible. En su
nefrotoxicidad se ve como factores predisponentes las edades extremas, deshidratación y su uso
concomitante con otros nefrotóxicos.
- Ototoxicidad: tanto a nivel auditivo como vestibular, puede ser irreversible. La estreptomicina es el más
ototóxico.
- Bloqueo neuromuscular: tanto presináptico como postsináptico. Contraindicadas en miastenia gravis.
Macrólidos:
Mecanismo de acción: inhiben la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50S del ribosoma. Son
bacteriostáticos.
Mecanismos de resistencia: producción de enzima que metila el ARNr impidiendo la unión del fármaco y
disminución de la acumulación intracelular.
Indicaciones: el espectro de acción de los macrólidos (claritromicina, azitromicina y eritromicina) incluye
cocos y bacilos grampositivos, bacilos gramnegativos no entéricos, gérmenes de crecimiento intracelular,
micobacterias y protozoarios.
Constituyen una opción en el tratamiento de las neumonías atípicas e infecciones por Legionella,
Campylobacter, Mycoplasma, Bartonella, Ureaplasma y Rhodococcus.
Se utilizan como primera elección en pacientes alérgicos a la penicilina. La azitromicina es más activa contra
Chlamydia y Haemophilus. La claritromicina es el antibiótico más activo frente a H. pylori. La telitromicina
(cetólido) es activo frente a neumococo (incluidas cepas resistentes a macrólidos), estreptococos y
estafilococos.
Reacciones adversas: los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales y dosis dependiente. Con
la administración IV de eritromicina aparece flebitis. Las reacciones menos frecuentes son la
hepatotoxicidad y ototoxicidad.
Lincosaminas:
Mecanismo de acción: la clindamicina actúa inhibiendo la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50S.
Es bacteriostático.
Mecanismo de resistencia: producción de enzima que metila el ARNr.

Indicaciones: se puede administrar VO, IV e IM. La clindamicina es activa frente a gran número de
grampositivos. Amplio espectro de actividad contra anaerobios, grampositivos y algunos gramnegativos.
Ciertas cepas de toxoplasma y de Plasmodium falciparum son sensibles.
Reacciones adversas: el efecto más frecuente es el malestar gastrointestinal que puede ir desde el
desarrollo de diarrea hasta aparición de colitis pseudomembranosa.
Cloranfenicol:
Mecanismo de acción: inhibe la síntesis proteica uniéndose de forma reversible a la subunidad 50S del
ribosoma. Son bacteriostáticos.
Mecanismo de resistencia: inactivación del fármaco por acetiltransferasa.
Indicaciones: poseen espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnegativos aerobios y anaerobios y
todo tipo de gérmenes intracelulares. Está indicado en fiebre tifoidea y la peste, brucelosis, meningitis
neumocócica y menigocócica en alérgicos a penicilina. NO ES DE ELECCIÓN EN NINGUNA POR SU
POTENCIAL TÓXICO MEDULAR.
Reacciones adversas: puede causar pancitopenia dosis dependiente y reversible, también anemia aplásica
(reacción idiosincrática e irreversible).
En prematuros y lactantes puede causar un “síndrome del niño gris” relacionado con la inmadurez para
metabolizar el fármaco, caracterizado por cianosis, distrés respiratorio, hipotensión y muerte. Puede haber
hemólisis y neuritis óptica.
Tetraciclinas:
Mecanismo de acción: inhiben la síntesis proteica uniéndose de forma reversible a la subunidad 30S del
ribosoma.
Mecanismo de resistencia: disminución de la acumulación intracelular del fármaco por una bomba de
evacuación activa.
Indicaciones: poseen amplio espectro de acción frente a grampositivos y gramnegativos. Son el tratamiento
de elección en el granuloma inguinal (doxiciclina), brucelosis, tularemia, cólera, infecciones por Chlamydia.
En pacientes alérgicos a la penicilina se pueden utilizar de tratamiento de leptospirosis, sífilis (primaria y
secundaria), actinomicosis, infecciones cutáneas y de partes blandas. Son útiles en acné.
La tigeciclina presenta gran actividad y espectro de acción (MRSA y enterococos resistentes a vancomicina).
Reacciones adversas: están contraindicados en caso de LRA/ERC avanzadas. Pueden causar malestar
gastrointestinal. Están contraindicadas en los niños porque provocan manchas prematuras en los dientes.
Sulfonamidas:
Mecanismo de acción: las sulfonamidas inhiben de manera competitiva las enzimas implicadas en dos
etapas del ácido fólico. El trimetoprim es inhibidor competitivo de la DHF reductasa. El cotrimoxazol es
sulfametoxazol + trimetoprim.
Mecanismo de resistencia: producción de dianas no reconocidas por los fármacos para eludir el bloqueo
metabólico.
Indicaciones: las sulfonamidas rara vez se utilizan como tratamiento de elección en infecciones bacterianas,
aunque figuran como elección en lepra (dapsona), Nocardia, toxoplasmosis.
El TMP-SMX está indicado en el tratamiento de UTI no complicadas y en la otitis media. Es de primera
elección en tratamiento y profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jiroveci.
Reacciones adversas:
- Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta Steven-Johnson o NET.
- Hipercaliemia en dosis altas.
- Complicaciones hematológicas: agranulocitosis, anemia hemolítica, megaloblástica y trombocitopenia.
- LRA

- Ictericia y kernícterus en neonatos.
Quinolonas:
Mecanismo de acción: inhibición de la actividad de la subunidad A de la DNA girasa bacteriana. Son
bactericidas.
Clasificación: primera generación (ácido nalidíxico), segunda generación (norfloxacino, ciprofloxacino,
ofloxacino), tercera generación (levofloxacino) y cuarta generación (moxifloxacino).
Mecanismos de resistencia: mutaciones de la DNA girasa bacteriana y disminución de su acumulación
intracelular.
Indicaciones: son antibióticos de muy amplio espectro. Tienen excelente actividad contra la mayoría de los
gramnegativos. El ciprofloxacino es el único antibiótico potencialmente útil por VO contra pseudomonas.
Son muy activos contra gérmenes intracelulares como Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma y Legionella.
Las quinolonas de tercera y cuarta generación son muy activas contra cepas resistentes de neumococos y
estafilococos. Son de elección en ITU complicadas, orquiepididimitis, prostatitis, gastroenteritis bacteriana,
fiebre entérica y osteomielitis.
Reacciones adversas: las reacciones más frecuentes son las molestias gastrointestinales y efectos sobre el
SNC como insomnio e inestabilidad. Pueden afectar articulaciones en desarrollo. Pueden producir tendinitis
y roturas tendinosas.
Rifampicina:
Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de ARN dependiente de ADN. Es bactericida.
Mecanismo de resistencia: mutaciones de la ARN polimerasa. Es un antibiótico de rápida generación de
resistencia.
Indicaciones: la rifampicina posee un amplio espectro. Se utiliza siempre combinada con otros fármacos
para el tratamiento de infecciones graves por MRSA, neumonía por Legionella, tuberculosis, brucelosis y
osteomielitis.
Reacciones adversas: puede producir hepatotoxicidad. Pueden aparecer reacciones de base inmunitaria,
molestias gastrointestinales y exantemas cutáneos. Tiñe de color naranja las secreciones corporales.
Metronidazol:
Mecanismo de acción: genera intracelularmente productos metabólicos reactivos que dañan el ADN. Es
bactericida.
Indicaciones: su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerofílicos. Es uno de los
fármacos de elección en el tratamiento de abscesos donde se sospechan gérmenes anaerobios. Es también
de elección en vaginosis bacteriana, colitis pseudomembranosa, tricomoniasis y en acné rosácea. Puede
emplearse en infecciones cerebrales por anaerobios al atravesar bien la BHE.
Reacciones adversas: los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales y la percepción de
un sabor metálico.
Otros antibióticos:
a. Estreptograminas: la quinupristina-dalfopristina actúa de forma sinérgica inhibiendo la subunidad 50S
de ribosoma. Su principal utilidad son las infecciones por Enterococcus faecium resistente a
vancomicina.
b. Linezolid: es una oxazolidinona. Forma complejo con la síntesis de proteínas inhibiendo su iniciación. Su
espectro se limita a cocos grampositivos (enterococos, estreptococos y estafilococos). Muy eficaz en
tratamiento de infecciones de la piel y partes blandas, neumonía.
c. Lipopéptidos (daptomicina): es un antibiótico rápidamente bactericida que actúa formando canales en
la membrana de los microorganismos grampositivos. Está indicado en bacteriemias y endocarditis por
S. aureus y estafilococos coagulasa negativos resistentes a meticilina, así como E. faecium. No se deben
usar en infecciones respiratorias porque el surfactante inhibe su efecto bactericida.
3. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Se define como fiebre a la T > 38°C y febrícula a la temperatura entre 37-38°C. Debe diferenciarse la fiebre
de la hipertermia, en la que la temperatura aumenta por arriba del nivel regulador del hipotálamo (>39.9°C).
Fisiopatología de la fiebre: la acción de determinadas sustancias denominadas pirógenos produce la
liberación de pirógenos endógenos, que son proteínas producidas por los PMN, monocitos y células del
sistema mononuclear. Entre los principales pirógenos endógenos se destaca la IL-1, el TNF, el IFN-A y la IL-
6. Estos pirógenos producen activación del centro termorregulador del hipotálamo por medio de sustancias
como el AMP-cíclico, las prostaglandinas o la serotonina -> la activación lleva a mecanismos que aumentan
la temperatura corporal.
Fiebre de origen desconocido: la FOD fue definida como aquel proceso con una T > 38°C objetivada en
varias ocasiones, con una duración mayor de 3 semanas, y cuyo diagnóstico no ha sido posible después de
una semana de estudio hospitalario. La clasificación actual las divide en:
- FOD clásica: igual a la definición, pero establece como criterio la ausencia de diagnóstico tras 3 días de
estancia intrahospitalaria o 3 visitas en consulta externa.
- FOD nosocomial: aparece en un paciente hospitalizado que no presentaba infección o incubación de la
misma al ingreso. También son necesarios 3 días para establecer el diagnóstico. Se debe considerar
infecciones asociadas a catéter, colitis pseudomembranosa y la fiebre medicamentosa.
- FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos de 500 neutrófilos y no conocerse la
etiología tras tres días de estudio. Se debe considerar Candida y Aspergillus.
- FOD asociada al VIH: la duración de la fiebre debe prolongarse más de 4 semanas. Las causas más
frecuentes son micobacterias, CMV, Leishmaniasis y las neoplasias.
Etiología:
- Infecciones: son la causa más habitual de FOD hasta la actualidad, si bien su frecuencia empieza a
igualarse por neoplasias. Entre las enfermedades que pueden cursar como FOD se encuentran la
tuberculosis (más frecuente en el anciano), tifoidea, brucelosis, endocarditis bacteriana, supuración de
vía biliar, hígado o riñón, abscesos intraabdominales o leishmaniasis.
- Neoplasias: son la segunda causa de FOD. La causa más frecuente son las neoplasias hematológicas
(leucemias y linfomas). Dentro de los tumores sólidos el más frecuente es el cáncer de colon.
- Conectivopatías y vasculitis: se sitúa como la 3era causa más frecuente de FOD.
- Miscelánea: otras causas de FOD son la fiebre por medicamentos, la TEP, enfermedad inflamatoria
intestinal, fiebre facticia, hepatitis, enfermedad de Whipple y otras más raras.
Diagnóstico: en principio debe excluirse las causas comunes de fiebre: infecciones respiratorias, urinarias,
gastrointestinales, de heridas o flebitis.
También debe tenerse en cuenta que, en la mayoría de los casos de FOD, se trata de enfermedades
comunes con presentaciones atípicas.
- Se debe realizar una buena historia clínica con anamnesis sobre exposición a enfermos infecciosos,
animales, uso de medicamentos, viajes y medio de trabajo.
- Se realiza exploración física completa.

- Como pruebas complementarias, además de las analíticas convencionales, deben tomarse cultivos,
incluyendo hemocultivos.
- Otros métodos: serología para enfermedades infecciosas, PPD, pruebas inmunológicas y estudios de
imagen.
- Si sigue sin diagnosticarse después de los pasos previos, se aconseja la realización de biopsias,
recomendando el órgano que parezca el más afectado. En ausencia de focalidad infecciosa, las biopsias
más rentables son la hepática y de medula ósea. Se deben enviar a estudio anatomopatológico y estudio
microbiológico las biopsias.
4. BACTEREMIA Y SEPASIS
Definiciones:
a. Bacteriemia: se define por la presencia de bacterias viables en sangre. Se puede aplicar igualmente a
la presencia de otros microorganismos (viremia, fungemia o parasitemia).
b. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): respuesta inflamatoria desencadenada por
diversos procesos. Se caracteriza por la presencia de 2 o más de los siguientes datos: T> 38 o <36, FC
> 90, FR > 20 y leucocitos > 12 mil o < 4 mil con 10% de formas inmaduras.
c. Sepsis: SRIS desencadenado por un proceso infeccioso. La definición moderna (SEPIS 3) la define como
una disfunción orgánica que pone en riesgo la vida desencadenada por una respuesta mal regulada a
una infección.
d. Sepsis grave: sepsis asociada a disfunción de algún órgano u hipotensión que responde a volumen. En
la definición moderan se elimina este termino considerando a toda sepsis como una situación grave.
e. Choque séptico: sepsis en la que a pesar de un correcto aporte de fluidos persiste la hipotensión y la
hipoperfusión periférica, requiriendo maneo con inotrópicos y/o vasopresores, además de presencia de
disfunción orgánica.
f. Choque tóxico: llamado así porque no suele asociar bacteriemia, sino un efecto de una toxina. El
prototipo es el choque tóxico estafilocócico mediado por la TSST-1 de S. aureus. El cuadro está mediado
por la acción de superantígenos que desencadenan la liberación descontrolada de citocinas
proinflamatorias.
Epidemiología y etiología:
- Las bacterias gramnegativas han sido clásicamente los agentes productores de bacteriemia y sepsis
más comunes.
- Actualmente, ha aumentado la frecuencia de sepsis y bacteriemia por grampositivos, sobre todo por su
asociación a dispositivos intravasculares (sobre todo por S. epidermidis).
- De forma general, los gérmenes más frecuentemente aislados son: E. coli, S. aureus, S. pneumoniae y
S. epidermidis.
- Los focos más frecuentes son: vía urinaria, vías respiratorias, abdomen, heridas quirúrgicas y catéteres
intravasculares.
Fisiopatología: la sepsis se produce como consecuencia de la respuesta del hospedador ante la liberación
de ciertos productos de los microorganismos invasivos (endotoxina, ácido teicoico). Estas sustancias activan
a los mediadores celulares (macrófagos, neutrófilos, endotelio) que liberan de forma descontrolada diversos
mediadores humorales (TNF, IL-1, IL-6, derivados del AA, GM-CSF, NO) responsables del daño endotelial y,
finalmente, del fracaso multiorgánico.
Las mismas citocinas inflamatorias son las asociadas a la disfunción de la coagulación y la inhibición de la
fibrinólisis que ocurren en la sepsis.
Cuadro clínico: la clínica es inespecífica.
- Síntomas generales como fiebre con escalofríos, taquicardia y taquipnea (suelen formar parte de las
manifestaciones precoces), alteraciones del SNC e hipotensión.
- En algunos casos pueden aparecer estigmas cutáneos que hacen sospechar etiologías: como púrpura,
ectima gangrenoso o eritrodermia generalizada.
- En 50% se puede desarrollar un SDRA con infiltrado alveolares, hipoxemia con (PaO2/FiO2 < 200) y PCP
< 18 mmHg.
- Entre los datos de laboratorio destacan elevación de reactantes de fase aguda (PCR y PCT) y
particularmente la presencia de hiperlactacidemia (> 4 mmol/l o 2 mg/dl) en relación con la
hipoperfusión tisular.
Diagnóstico: ante un paciente que presenta fiebre elevada con o sin escalofríos acompañantes hay que
sospechar una bacteriemia. El diagnóstico de bacteriemia se realiza mediante la técnica de hemocultivo. El
diagnóstico de sepsis es clínico. Según la nueva definición, se debe tomar en cuenta el qSOFA (taquipnea,
hipotensión y alteración del estado mental) para investigar de forma más extensa con el SOFA (evaluación
secuencial del fallo orgánico) y diagnosticar la sepsis y evaluar su morbimortalidad.
Tratamiento: el tratamiento de la sepsis y el choque tiene tres objetivos:
1. Tratamiento antimicrobiano: posterior a la toma de cultivos, es preciso instaurar un tratamiento
antibiótico empírico, que a su vez dependerá de las condiciones del hospedador y del sitio de sospecha
de infección.
Son pautas antibióticas iniciales la utilización de cefalosporina de 3era generación + aminoglucósido o
un carbapenémico.
2. Soporte respiratorio y hemodinámico: con finalidad de mantener una adecuada perfusión tisular y ritmo
de diuresis, administrar adecuada fluidoterapia y en algunos casos aminas vasoactivas.
3. Bloqueadores de la respuesta inflamatoria: actualmente son terapias en experimentación. Aunque las
dosis elevadas no han demostrado mejorar la supervivencia, estudios recientes sugieren que en muchos
pacientes con sepsis existe una insuficiencia suprarrenal, al menos parcial, por lo que el tratamiento
con mineralocorticoides y dosis bajas de glucocorticoides beneficiaría a estos pacientes.
Infección nosocomial: se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante la permanencia
en el hospital, es decir, ni existían ni se estaban incubando en el momento del ingreso. Se consideran como
tal aquellas que se manifiestan desde las 48 horas después del ingreso y que se presentan después de
hasta 10 días del alta.
Las causas más frecuentes en orden son: urinaria, herida quirúrgica, bacteriemia y neumonía.
- La IVU supone entre 35-45% de todas las infecciones nosocomiales. Los factores de riesgo son el
sondaje urinario, sexo femenino, cuidado inadecuado de la sonda y falta de antibioticoterapia sistémica.
El agente más frecuente es E. coli.
- La infección de herida quirúrgica representa del 25-30% de las infecciones nosocomiales; son factores
de riesgo para desarrollarla el tipo de cirugía, la duración de la intervención, las enfermedades asociadas
y si fue o no cirugía de urgencia. El agente más frecuente es S. aureus.
- Los catéteres y dispositivos endovasculares están implicados hasta en 50% de las bacteriemias
nosocomiales. Los microorganismos más frecuentemente asociados a este tipo de infecciones son los
estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis), Candida, S. aureus y algunos gramnegativos.

- La neumonía es responsable del 15-20% de las infecciones nosocomiales y constituye la de mayor
mortalidad (50%). Los factores de riesgo son: pacientes en UCI (sobre todo intubados), ancianos,
alteración del estado mental, SNG y tratados con antiácidos. Los gérmenes más frecuentes son
Pseudomonas, S. aureus, S. pneumoniae, A. baumanii, Serratia y Enterobacter.
5. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Epidemiología: la endocarditis bacteriana es una patología de países en vías de desarrollo. Se caracteriza
por afección valvular debida a fiebre reumática. Existe la aparición de grupos especiales, los cuales
presentan unas características diferentes.
Etiología: la mayoría de los casos son estafilococos, estreptococos y enterococos los responsables de la
endocarditis.
- En la actualidad, S. aureus corresponde la etiología más frecuente de endocarditis.
- S. epidermidis corresponde el germen más frecuente en endocarditis protésica precoz (primer año post
cirugía).
- En usuarios de drogas parenterales (UDVP) el germen más frecuente S. aureus. También pueden ser
etiología Pseudomonas y Serratia en algunos usuarios de drogas.
- El S. viridans es el causante más común de endocarditis subaguda.
- Los enterococos representan del 5-10% de todas las endocarditis.
- Los microorganismos del grupo HACEK son causa de endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo,
ya que precisan medios de cultivo enriquecidos e incubación prolongada.
- Coxiella y Brucella son causantes de endocarditis con hemocultivos negativos sobre todo en válvula
aórtica.
- Los hongos son causa de endocarditis en 1% sobre todo en UDVP, NPT prolongada, antibióticos de
amplio espectro y dispositivos intravasculares; el más frecuente es C. albicans y C. parapsilosis.
- La endocarditis trombótica no bacteriana (Libman-Sacks) constituye una causa poco frecuente de
embolismo sistémico que suele asociarse a enfermedades malignas y estados de hipercoagulabilidad
(SAF o LES). Consiste en la presencia de un trombo estéril adherido al endocardio valvular.
Patogenia: en el desarrollo de endocarditis infecciosa intervienen los siguientes mecanismos ->
1. Presencia de daño endocárdico, bien en forma de valvulopatía previa o bien de lesión directa en un
endocardio previamente sano por un microorganismo.
2. Agregado fibrinoplaquetario depositado sobre el endocardio dañado. Este agregado sirve de anclaje de
los microorganismos.
3. Invasión bacteriana del agregado endocárdico en el curso de una bacteriemia.
Las situaciones en las que se producen insuficiencias valvulares o comunicaciones entre cámaras de
presión elevada y baja (CIV) son situaciones ideales para la producción de endocarditis, puesto que el bajo
flujo facilita el depósito de gérmenes sobre la cámara de baja presión.
Cuadro clínico: según la intensidad de las manifestaciones y su duración, se puede hablar de endocarditis
aguda y subaguda.

Las formas agudas suelen aparecer como consecuencia de infección por gérmenes más agresivos (S.
aureus), no precisan de cardiopatía previa o valvulopatía, son rápidamente destructivas sin tratamiento,
mortales en menos de 6 semanas. Son las que producen embolias sépticas de manera más frecuente.
Las formas subagudas suelen estar causadas por gérmenes menos destructivos (S. viridans) que asientan
en válvulas con patología previa y persisten durante más de 6 semanas. No suelen embolizar y se puede
recoger el antecedente de manipulación dentaria previa (en algunos pacientes).
En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infecciosa en las siguientes situaciones:
- Paciente con fiebre sin focalidad infecciosa aparente.
- Paciente febril con soplo cardíaco.
- Paciente con fiebre y fenómenos embólicos (infarto, hemorragia) o lesiones cutáneas (estigmas
periféricos cutáneos de endocarditis).
Aunque el soplo suele ser el signo más característico, hay que tener en cuenta que la fiebre puede dar lugar
a soplo cardíaco (por ser estado hiperdinámico) sin la necesidad de que exista endocarditis. A su vez, el
soplo cardíaco puede no existir. Otras manifestaciones son los bloqueos, arritmias, pericarditis e
insuficiencia cardíaca congestiva.
Además del soplo y la fiebre, el tercer componente habitual son los fenómenos embólicos. Una vegetación
endocardítica de > 10 mm de diámetro tiene más riesgo de embolización. Dichos fenómenos se localizan
en SNC (60%) y pueden dirigirse a pulmón. Las lesiones de Janeway (maculopápulas eritematosas en
palmas y plantas) son manifestaciones clínicas de embolismos periféricos.
La endocarditis puede acompañarse de fenómenos inmunológicos: manchas de Roth en fondo de ojo,
hemorragias subungueales en astilla, nódulos de Osler en pulpejos de los dedos o hemorragias
subconjuntivales. Otras más raras son la esplenomegalia y la glomerulonefritis por depósito de
inmunocomplejos.
- La localización más frecuente de endocarditis infecciosa es la válvula mitral, seguida de la aórtica y en
tercer lugar ambas al mismo tiempo.
- En usuarios de drogas parenterales es más frecuente la endocarditis en válvula tricúspide. Suele ser un
cuadro hemodinámico menos grave y los émbolos generalmente son pulmonares.
Diagnóstico: se basa en la sospecha clínica, la realización de hemocultivos o pruebas serológicas para
gérmenes de difícil cultivo y en el estudio ecocardiográfico (la ECOTE tiene mejor sensibilidad que la ECOTT
para detección de vegetaciones).
Para el diagnóstico de endocarditis por Coxiella, Clamidia y Bartonella es útil la serología y en Legionella se
requiere de medio especial (DYCE).
Los criterios modificados de Duke, propuestos por Durack, son empleados para estatificar la posibilidad
diagnóstica.
Criterios mayores:
1. Hemocultivos positivos: a) Microorganismos típicos en al menos 2 hemocultivos separados, b)
Hemocultivos persistentemente positivos y c) Serología positiva para Coxiella (antígenos de fase I).
2. Hallazgos en ecocardiografía: a) Vegetación o chorro valvular, absceso o dehiscencia en prótesis o b)
Nueva regurgitación valvular.
3. Serología positiva para Coxiella (antígenos de fase I).
Criterios menores:
1. UDVP o cardiopatía predisponente.
2. Fiebre > 38°C.
3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos sépticos pulmonares, aneurismas
micóticos, manchas de Janeway o hemorragia intracraneal/conjuntival.

4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide.
5. Ecocardiografía sugestiva sin ser criterio mayor.
6. Hallazgos microbiológicos sin ser criterios mayores.
Endocarditis infecciosa definitiva:
- Patología: cultivo o histología positiva en vegetación, absceso o émbolo intracardíacos.
- Criterios clínicos: dos mayores, uno mayor y tres menores o cinco menores.
Tratamiento: la endocarditis precisa de tratamiento bactericida en dosis elevada y por tiempo prolongado
(ya que las bacterias en las vegetaciones están rodeadas de fibrina dificultando el acceso de la respuesta
inmune y los medicamentos). La asociación de penicilinas con gentamicina es sinérgica para cocos
grampositivos. Por lo general, el tratamiento debe mantenerse de 4-6 semanas, suspendiendo el
aminoglucósido en la 3era semana.
- Endocarditis tricúspidea no complicada: suele limitarse a 2 semanas. Cloxacilina + aminoglucósido.
- Estafilococo en válvula nativa: cloxacilina + aminoglucósido. Si es MRSA se recomienda vancomicina.
- Estafilococo en prótesis: cloxacilina 6 semanas + aminoglucósido 2. Si es MRSA vancomicina 6
semanas, rifampicina 6 semanas y aminoglucósido 2 semanas.
- Estreptococos sensibles a penicilina: penicilina G durante 4 semanas + aminoglucósido.
- Gérmenes HACEK: cefalosporina de 3era generación. En alergias quinolona.
- Bacilos gramnegativos: ampicilina o cefalosporina de 3era generación + aminoglucósido.
- Brucella -> doxiciclina + rifampicina + cotrimoxazol.
- Coxiella: doxiciclina + hidroxicloroquina.
- Hongos: anfotericina B + azólicos.
La propuesta para iniciar un tratamiento empírico es la siguiente:
- Válvula nativa o protésica tardía (después de 1 año de la cirugía): 4-6 semanas ampicilina +
aminoglucósido.
- Válvula protésica precoz: vancomicina 6 semanas, rifampicina 2 semanas y aminoglucósido 2 semanas.
El tratamiento quirúrgico consiste en recambio valvular en las siguientes situaciones: ICC por rotura valvular,
infección no controlada con bacteriemia persistente, absceso miocárdico, forma protésica precoz o por S.
aureus, etiología por gramnegativos, hongos o de difícil cultivo en la que no se disponga del tratamiento
antibiótico óptimo y embolismos sépticos recurrentes.
Profilaxis: solo se deben involucrar en pacientes de muy alto riesgo para el desarrollo.
Los pacientes con mayor riesgo son: portadores de prótesis valvulares, episodio previo de endocarditis
infecciosa, cardiopatías congénitas cianotizantes complejas no corregidas y valvulopatía de corazón
trasplantado.
- Procedimientos dentales/bucales o respiratorios: amoxicilina VO 2 gr; si no tolera Vo ampicilina 2 g IV/IM
o ceftriaxona 1 gr IV/IM.
- Procedimientos GI/urológicos: amoxicilina, ampicilina o vancomicina.
- Procedimientos piel y musculoesqueléticos: agregar cobertura contra estafilococos.
6. INFECCIONES RESPIRATORIAS

Resfriado común: habitualmente es causado por rinovirus. Tienen lugar a lo largo de todo el año, pero se
observan picos en comienzos de otoño y primavera. La segunda causa más frecuente son los coronavirus.
Se manifiesta como cuadro de coriza, obstrucción nasal, rinorrea y estornudos. Solo requiere manejo
sintomático (analgésicos, descongestionantes).
Faringoamigdalitis aguda: las faringoamigdalitis son generalmente de origen vírico (rinovirus, coronavirus y
adenovirus). Las causadas por bacterias son por SBHGA y en menor medida Mycoplasma y Chlamydophila
pneumoniae.
El cuadro clínico general es similar en todas ellas, con dolor faríngeo, tos, faringe enrojecida,
ocasionalmente con placas exudativas blanquecinas en casos más graves. En general, la presencia de
conjuntivitis, rinitis o lesiones ulcerosas en mucosas sugiere etiología viral. La presencia de fiebre elevada,
adenopatías dolorosas, exudado purulento y ausencia de tos orientan a etiología bacteriana (criterios de
Centor). Algunos cuadros característicos son:
- Angina fusoespirilar: infección mixta causada por anaerobios de la microbiota oral. Hay úlcera
amigdalina con membrana grisácea y halitosis fétida.
- Angina de Ludwig: infección sublingual y submandibular desde un absceso apical de molares inferiores.
- Síndrome de Lemierre: sepsis postangina. Se produce tromboflebitis séptica de la VYI con émbolos
sépticos a pulmón.
El diagnóstico si se sospecha de etiología SBHGA se debe realizar un test de diagnóstico rápido a partir del
exudado faríngeo y comenzar tratamiento con penicilina si fuese positivo.
Si el test es negativo, habría que realizar cultivo de secreciones faríngeas cuyo resultado puede demostrarse
24-48 horas.
El tratamiento de los faringoamigdalitis estreptocócicas puede emplearse penicilina G benzatínica en
monodosis por vía IM o bien penicilina V por vía oral durante 10 días. En caso de alergia a la penicilina se
pueden utilizar macrólidos, cefalosporinas o clindamicina. En las de etiología viral solamente se requiere
manejo sintomático.
Difteria: es una infección producida por Corynebacterium diphteriae, bacilo grampositivo anaerobio y
productor de exotoxina cuando está infectado por virus. La transmisión se realiza por vía aérea. La
consecuencia más grave de la infección es la enfermedad sistémica por absorción de la toxina que puede
afectar a nivel neurológico, cardíaco y renal.
Cuadro clínico: el cuadro depende de la localización anatómica de las lesiones y de la gravedad del proceso
tóxico.
- Difteria faríngea: presenta placas blanquecinas y adenopatías cervicales.
- Difteria laríngea: se manifiesta por tos, disnea, ronquera y obstrucción de vía aérea.
- Difteria nasal: secreción sanguinolenta con costras.
- Difteria cutánea: úlceras crónicas no cicatrizales.
Complicaciones:
a. Miocarditis diftérica: las manifestaciones clínicas de miocarditis son infrecuentes, apareciendo en la 2-
3 semana en forma de insuficiencia cardíaca o arritmias.
b. Sistema nervioso: afecta fundamentalmente a NC o nervios periféricos entre las 2-6 semanas. La forma
más frecuente es parálisis del paladar blando, seguido de oculomotor.
Diagnóstico: se realiza por cultivo faríngeo en medio selectivo de Tinsdale donde crece formando colonias
negras.
Tratamiento: el antibiótico de elección son los macrólidos (eritromicina de preferencia).
Otras infecciones de vías respiratorias:
a. Laringitis aguda: generalmente de origen viral, por parainfluenza.

b. OMA: los agentes etiológicos más frecuentes son neumococo, H. influenzae y M. catarrhalis. Se tratan
con amoxicilina – ácido clavulánico.
c. Otitis externa maligna: producida por Pseudomonas aeruginosa, afecta al CAE y se extiende a tejidos
blandos y hueso adyacente provocando osteítis extensa. Suele aparecer en diabéticos de mal control.
Se trata con fármacos con efecto contra pseudomonas por tiempos prolongados (piperacilina –
tazobactam).
d. Epiglotitis: se produce sobre todo por Haemophilus influenzae tipo B y neumococo. Puede tener curso
progresivo y potencialmente fatal por obstrucción de la vía aérea. Se trata con cefalosporinas,
quinolonas y esteroides.
e. Sinusitis aguda: se ven afectados diferentes senos, fundamentalmente el maxilar. Producida sobre todo
por neumococo, Haemophilus influenzae y M. catarrhalis. Se trata similar a la otitis.
f. Bronquitis aguda: la etiología más frecuente son los virus respiratorios. Entre las bacterias se
encuentran Mycoplasma y Chlamydia.
Neumonías y absceso pulmonar: las neumonías son infecciones del parénquima pulmonar. Se pueden
clasificar, según su ámbito de adquisición, en: extrahospitalaria (NAC), intrahospitalarias (nosocomiales) y
asociadas al cuidado sanitario (pacientes que sin estar ingresados en un hospital se ven sometidos en
mayor o menor grado a contacto con el medio sanitario).
En condiciones normales la vía respiratoria inferior es estéril, gracias a los mecanismos de filtrado y
eliminación. Cuando en la superficie traqueobronquial se depositan partículas infecciosas el movimiento
ciliar los arrastra hasta la orofaringe donde son deglutidos y eliminados, mientras que las que alcanzan a
descender son eliminadas por los macrófagos alveolares y mecanismos humorales. Si fallan estos
mecanismos o si los microorganismos son muchos se produce la infección.
Patogenia: los gérmenes pueden invadir el parénquima pulmonar por varias vías: inhalación, diseminación
hematógena, aspiración y contigüidad.
a. Microaspiración: es la vía más frecuente de adquisición. Los individuos sanos son portadores en
orofaringe de neumococo, S. pyogenes, S. aureus, Neisseria, H. influenzae, Moraxella y Mycoplasma.
En el 50% de los adultos sanos, se produce Microaspiración de secreciones orofaríngeas durante el
sueño. El desarrollo de neumonía es más probable si la aspiración es de gran volumen o contiene flora
más virulenta o cuerpos extraños. La aspiración masiva es más frecuente y grave en personas con
alteración del estado de alerta (alcohólicos, drogadictos, convulsiones, EVC), disfunción neurológica de
la orofaringe y trastornos de la deglución.
La IOT para VMI es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de neumonía nosocomial.
b. Inhalación: es otro modo de adquisición de las neumonías, tanto extrahospitalarias como
intrahospitalarias. Se adquieren por aerosoles las infecciones de: Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella,
Legionella.
c. Diseminación hematógena: se produce en los casos de endocarditis bacteriana o cuando hay infección
de catéteres intravenosos. Es una vía por la que se transmite S. aureus.
d. Contigüidad: rara vez la neumonía se produce a partir de una infección adyacente (pleural, mediastinal).
Epidemiología y etiología: globalmente, el neumococo es el germen más frecuentemente aislado, seguido
de H. influenzae y de S. aureus.
No obstante, la etiología de la neumonía depende del ámbito donde se adquirió la infección.
a. Neumonía adquirida en la comunidad: en los <6 meses los gérmenes más frecuentes son Chlamydia y
VSR. En los 6 m – 5 años es el neumococo y en > 18 años Mycoplasma. En los adultos el germen más
frecuente es el neumococo.

b. Neumonía intrahospitalaria o nosocomial: los agentes etiológicos más frecuentes como grupo son los
bacilos gramnegativos, sobre todo las enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Se debe considerar
el MRSA como probable etiología.
c. Neumonía asociada al cuidado sanitario: neumococo es el agente más habitual. Otros son S. aureus,
bacilos gramnegativos y anaerobios.
Patología: en función de su correlación radiológica, las neumonías se dividen en cuatro tipos:
1. Neumonía alveolar o lobar: afecta a múltiples alvéolos, que se encuentran llenos de exudado, pudiendo
incluso comprometer un lóbulo completo. Los bronquiolos están respetados por lo que se puede
observar el fenómeno radiológico conocido como broncograma aéreo. Es la forma típica de la neumonía
por neumococo.
2. Bronconeumonía: afecta a los alvéolos y los bronquiolos adyacentes; la afectación suele ser segmentaria
múltiple. Debido a la afectación de bronquiolos, no se aprecia broncograma aéreo. Suele ser causada
por gramnegativos o S. aureus.
3. Neumonía intersticial: afecta a la zona del intersticio, respetando la luz bronquiolar y alveolar. Suele ser
forma de manifestación de los gérmenes atípicos: Chlamydia, Coxiella, influenza, CMV, Mycoplasma y
Pneumocystis.
4. Neumonía necrotizante y absceso pulmonar: algunos gérmenes (anaerobios, S. aureus, Rhodococcus,
Aspergillus, bacilos gramnegativos, Legionella y neumococo) pueden producir necrosis en el parénquima
pulmonar, que radiológicamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno de un área condensada;
dependiendo de que haya una cavidad única grande (> 2 cm) o múltiples cavidades pequeñas, se habla
de absceso pulmonar o neumonía necrotizante.
Cuadro clínico:
1. NAC: clásicamente la clínica se divide en un síndrome típico y un síndrome atípico. Esta diferenciación
puede orientar al diagnóstico etiológico.
a. Neumonía típica: cuadro agudo con fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor pleurítico. A la
semiología hay estertores crepitantes y/o suplo tubárico o egofonía. Radiológicamente hay una
condensación homogénea bien delimitada que suele afectar a todo el lóbulo. Suelen presentar
leucocitosis. Es la forma habitual de presentación del neumococo. La complicación más frecuente
es el empiema.
b. Neumonía atípica: se caracteriza por cuadro subagudo con fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias,
artralgias y tos seca. Es la forma más habitual de presentación de Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella
y los virus.
2. Neumonía nosocomial: los criterios clínicos comúnmente aceptados son: presencia de infiltrado de
aparición nueva en radiografía de tórax, fiebre y secreciones traqueobronquiales purulentas o
leucocitosis.
3. Absceso pulmonar: la mayoría de las veces la clínica es indolente y puede semejar a una tuberculosis:
sudoración nocturna, pérdida ponderal, tos, fiebre no muy elevada y expectoración fétida y
ocasionalmente hemoptisis. En la exploración hay roncus, crepitantes, soplo y aliento fétido.
Radiológicamente la localización típica del infiltrado son los segmentos pulmonares más declives.
Criterios de gravedad:
a. NAC: existen varias escalas para evaluar la gravedad (CURB65 y el PSI, por ejemplo). Entre las variables
que se evalúan en dichas escalas se encuentra: alteración del estado mental, inestabilidad
hemodinámica, taquicardia, taquipnea, insuficiencia respiratoria (PaO2/FiO2 < 300), hipercapnia, LRA,
leucopenia, afectación bilateral y derrame pleural.
Son criterios de presentación inicial muy grave la insuficiencia respiratoria que obliga a ventilación
mecánica, shock, lesión renal que precisa diálisis, CID, meningitis o coma.
b. Neumonía nosocomial: se consideran criterios de gravedad que el paciente esté en UCI, fallo
respiratorio, progresión radiológica rápida, neumonía de segmentos múltiples, cavitación, evidencia de
sepsis y/o disfunción orgánica.
Diagnóstico: el diagnóstico sindrómico se basa en una historia clínica compatible junto con alteraciones
radiológicas. El diagnóstico etiológico puede suponerse por datos clínicos, radiología y existencia o no de
datos epidemiológicos, sin embargo, el de seguridad solo se puede conocer por medio de estudios
microbiológicos.
Los métodos diagnósticos no invasivos más habituales son:
- Examen de esputo: la tinción de Gram y el cultivo de la muestra sigue siendo útil siempre que presente
> 25 PMN y < 10 células epiteliales por campo (criterios de Murray).
- Técnicas serológicas: útil cuando se sospecha Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y los virus.
- Hemocultivos: se realizan en pacientes ingresados.
- Detección de antígenos bacterianos en orina: útil en sospecha de Legionella.
Los métodos de diagnóstico invasivos solo están indicados en las NAC más graves, de curso fulminante o
que no responden al tratamiento empírico inicial.
- PAAF transtorácica: alta especificidad.
- Biopsia abierta: técnica más agresiva y suele indicarse en casos de que la neumonía sea progresiva y
las muestras de broncoscopia no tengan valor diagnóstico.
- Toracocentesis: en caso de derrame pleural paraneumónico y/o empiema es muy específica.
- Broncoscopia: en la actualidad es el procedimiento invasivo de referencia.
Para decidir el ingreso hospitalario se puede utilizar el CURB-65 (confusión, urea > 28, taquipnea,
hipotensión y edad mayor a 65 años). Se pueden tomar en cuenta otras comorbilidades, evolución
desfavorable a pesar del tratamiento y la situación social.
Tratamiento:
- NAC: en la mayoría de los casos no se conoce el agente causal de la neumonía, por lo que va a ser
preciso iniciar tratamiento empírico en función de la gravedad, etiología más probable y los patrones de
resistencia de la región.
a. Ambulatorio: el tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a cubrir neumococo. Si el paciente
presenta síndrome típico puede utilizarse: amoxicilina – clavulanato, cefuroxima o una quinolona
respiratoria (levofloxacino o moxifloxacino). Si el paciente presenta un síndrome atípico se puede
recurrir a un macrólido o doxiciclina. La duración media del tratamiento con b-lactámicos y
quinolonas es 8-10 días y con macrólidos 14 días.
b. Ingresados: el tratamiento empírico debe iniciarse con -> cefalosporina de 3era generación o dosis
altas de amoxicilina – clavulanato, de preferencia se debe asociar un macrólido en ambos casos.
Otro tratamiento alternativo es la monoterapia con levofloxacino indicado especialmente si se
demuestra Legionella. La duración debe de ser 10-14 días. En pacientes que se sospeche
broncoaspiración se debe emplear amoxicilina-clavulanato a dosis altas o clindamicina asociada a
cefalosporina de tercera generación.
c. Ingresados en UCI (NAC grave): estos pacientes presentan un cuadro inicial muy grave y deben recibir
una cefalosporina de 3era generación asociada a una fluoroquinolona en dosis altas. Cuando existan
factores de riesgo para pseudomonas se debe indicar terapia con cefalosporina de 4ta, piperacilina,
Imipenem o meropenem asociada a una quinolona o a un aminoglucósido.
- Neumonía nosocomial: los pacientes se clasifican en diferentes grupos para la elección de la
terapéutica. Es precoz cuando aparece en los primeros 5 días de ingreso y tardía cuando aparece
después de estos.

1. Primer grupo: pacientes con neumonía no grave precoz o tardía. EL tratamiento será cefalosporina
de 3era generación, o bien asociación de b-lactámicos + inhibidor de las beta lactamasas.
2. Segundo grupo: pacientes con neumonía no grave o precoz tardía, pero con factores de riesgo para
microorganismos severos. Se debe emplear b-lactámicos + inhibidores de b-lactamasas o bien
cefalosporina de 3era generación + clindamicina. Si se sospecha MRSA se deme añadir vancomicina
o linezolid.
3. Tercer grupo: neumonía grave tardía o neumonía grave precoz. El tratamiento debe cubrir
Pseudomonas y Acinetobacter baumanii. Se recomienda penicilina con efecto contra pseudomonas,
ceftazidima, cefepima o un carbapenémico. A cualquiera de estos se le añade un aminoglucósido
(preferiblemente amikacina).
7. TUBERCULOSIS
Etiología: las especies integradas en el complejo de Mycobacterium tuberculosis incluyen diversos bacilos
ácido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, no esporulados, inmóviles y no productores de toxinas. En su
estructura presentan gran cantidad de lípidos, ácidos micólicos y un factor de virulencia denominado cord-
factor.
Las especies más importantes en la clínica humana son M. tuberculosis (la mayoría de los casos de
enfermedad tuberculosa) y M. bovis (responsable de algunos casos de tuberculosis intestinal tras ingesta
de productos lácteos).
Patogenia: en la historia natural de la tuberculosis, podemos distinguir tres posibles situaciones,
condicionadas por las diversas formas de relación entre el microorganismo y el hospedero:
1. Exposición: la exposición a M. tuberculosis se produce tras su diseminación mediante partículas de
aerosol al toser un enfermo bacilífero que, una vez inhaladas, vehiculizan al patógeno hasta el espacio
alveolar donde inicia una replicación bacteriana lenta. En el mejor de los casos, los macrófagos
alveolares eliminan al bacilo tuberculoso, sin intervención de linfocitos T, de forma que no llega a
producirse infección.
2. Infección: la infección por M. tuberculosis tiene lugar cuando los macrófagos alveolares no son capaces
de contener y eliminar al bacilo. Se produce una replicación a nivel alveolar con posterior diseminación
mediante los vasos linfáticos hasta ganglios regionales. La expresión radiológica de este proceso origina
el denominado “complejo primario de Gohn” (neumonitis más linfangitis más adenitis). Tras el drenaje
linfático, el germen alcanza la sangre diseminándose al resto de los órganos. Esta diseminación
hematógena suele ser silente y se acompaña de una hipersensibilidad celular al microorganismo en la
que participan los linfocitos T (Mantoux). Una vez activados los linfocitos T segregan diversas citocinas
(IFN-Y) que favorecen la migración y activación de macrófagos, dando lugar así a la formación de
granulomas que mantienen contenido al bacilo -> permaneciendo así meses, años o en la mayor parte
de los casos (90%) toda la vida.
3. Enfermedad: la enfermedad por M. tuberculosis (tuberculosis activa) tiene lugar cuando los
microorganismos latentes se reactivan, coincidiendo normalmente con una disminución de las defensas
inmunológicas. Esta reactivación puede tener lugar en órganos distintos del pulmón y, si la disminución

de defensas es grave, puede producir una infección generalizada en forma de tuberculosis miliar
(bacteriemia por tuberculosis).
La infección por VIH constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad
tuberculosis. Generalmente la activación se da en los primeros 2 años de la primoinfección.
Otros factores de riesgo son neoplasias, insuficiencia renal o hepática, desnutrición, diabetes mellitus,
tabaquismo, terapia inmunosupresora o hacinamiento.
Diagnóstico:
Prueba de la tuberculina: la intradermorreacción de Mantoux está constituida por inmunidad celular
específica que responde a la inyección intradérmica de un conjunto de proteínas denominado PPD (derivado
proteico purificado) que contiene proteínas comunes a M. tuberculosis, al BCG y a algunas micobacterias.
La prueba de la tuberculina se considera positiva con > 5 mm de induración a las 48-72 horas en diferentes
circunstancias: contacto estrecho con enfermo activo, coinfección con VIH, uso de esteroides, historia de
trasplantes, cambios en radiografía o hallazgos clínicos.
La prueba de la tuberculina se considera con > 10 mm en sospecha de TB activa sin las características
anteriores.
Esta prueba solo traduce la existencia de inmunidad cutánea frente a M. tuberculosis que a su vez puede
haberse adquirido tras la infección previa, mediante vacunación o tras el contacto con determinadas
micobacterias no patógenas.
IGRA: ensayos de liberación de interferón-Y (quantiferón). Consiste en la detección y cuantificación en suero
del interferón-y sintetizado por los linfocitos T de memoria, activados tras ser expuestos a antígenos de M.
tuberculosis. Generalmente, son más específicos que la prueba de la tuberculina.
Técnicas microbiológicas directas:
- El diagnóstico definitivo de la enfermedad tuberculosa pasa por la demostración de M. tuberculosis en
alunga muestra biológica del paciente tras un cultivo en medios específicos: Löwenstein-Jensen (sólido)
o Middlebrook (líquido).
- La presencia de BAAR en tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina es muy sugestiva de
tuberculosis, particularmente en un contexto clínico y radiológico apropiado.
- Técnicas de amplificación de ADN por PCR: aumentando su uso por sensibilidad, especificidad y rapidez
de resultados.
Tuberculosis pulmonar:
a. TBP: la primoinfección tuberculosa cursa de forma asintomática o con síntomas leves que afectan a
lóbulos medios e inferiores con adenopatías hiliares. En la reactivación, los segmentos apicales y
posteriores son los más afectados. La clínica suele ser insidiosa, con tos persistente y expectoración en
ocasiones hemoptoica. La enfermedades es muy contagiosa y requiere aislamiento inicial del paciente
(dos semanas desde el inicio del cuadro).
b. Pleuritis tuberculosa: ocasiona un cuadro de derrame pleural. En niños y jóvenes puede ser
manifestación de una primoinfección tuberculosa. Suele ser unilateral, de comienzo brusco y
habitualmente cursa con exudado de predominio linfocitario. Hay elevación del IFN-Y y de la ADA2 con
cifras bajas de amilasa. Habitualmente el diagnóstico debe realizarse mediante pleuroscopia y biopsia
(demostrándose bacilos en el interior de los granulomas).
Tuberculosis miliar: se produce por la diseminación hematógena en personas con alteración grave del
sistema inmunitario. Presenta un comienzo clínico agudo o insidioso, predominando los síntomas
constitucionales y la fiebre. La radiografía de tórax suele presentar un patrón micronodular típico en “grano

de mijo”. El diagnóstico se suele realizar mediante cultivo de esputo, jugo gástrico y orina y médula ósea;
cuando no se encuentran BAAR se debe realizar biopsia hepática.
Tuberculosis extrapulmonar: se puede manifestar en tres contextos: en el seno de tuna tuberculosis miliar,
simultáneamente a una reactivación pulmonar o bien en ausencia de enfermedad pulmonar activa.
a. Meningitis tuberculosa: suele ser una forma de meningitis subaguda o crónica que afecta
fundamentalmente a la base encefálica y se acompaña de parálisis de NC (especialmente
oculomotores), confusión, letargia y signos meníngeos. Ocasiona secuelas neurológicas hasta en 25%
de los casos. Algunos pacientes desarrollan tuberculomas meníngeos o cerebrales que cursan con
convulsiones. El LCR suele presentar linfocitosis, aumento de proteínas y glucosa baja. Se trata con
antifímicos, pero se debe asociar esteroides para disminuir las secuelas.
b. Tuberculosis genitourinaria: por diseminación hematógena se produce infección renal, que se extiende
por la vía urinaria hacia uréter, vejiga y órganos genitales. Constituye la localización extrapulmonar más
frecuente de enfermedad tuberculosa después de la ganglionar. Cursa típicamente con síndrome
miccional y piuria estéril con orina ácida y hematuria. La forma genital causa epididimitis en el hombre
y afectación tubárica en la mujer con esterilidad.
c. Osteomielitis tuberculosa: fundamentalmente afecta a la columna dorsal (mal de Pott). Pueden existir
abscesos. La tuberculosis articular afecta fundamentalmente a grandes articulaciones de carga.
d. Adenitis tuberculosa: la afectación ganglionar constituye la forma más frecuente de tuberculosis
extrapulmonar. Puede aparecer como enfermedad localizada fundamentalmente en el cuello (escrófula)
o en forma de adenopatías generalizadas. Este ganglio suele tener consistencia gomosa y fistuliza a piel
drenado de forma espontánea material caseoso.
e. Serositis: la pericarditis y la peritonitis son raras. En su diagnóstico el test de ADA es útil.
f. Tuberculosis cutánea: infrecuente; formas > lupus vulgar, eritema indurado, lesiones miliares o
abscesos.
Tratamiento de la enfermedad tuberculosa: se recomienda utilizar un esquema de cuatro drogas
bactericidas durante la primera fase de tratamiento (primeros dos meses) para asegurar eficacia.
Posteriormente, se recomienda una segunda fase, con al menos dos drogas, hasta completar los seis
meses.
El tratamiento directamente supervisado (DOTS; TAES) sugerido por la OMS, intenta asegurar la adherencia
al tratamiento y permite identificar pacientes con riesgo de mala adherencia y abandono del mismo. La
causa más frecuente de fracaso terapéutico es la mala adherencia.
Fármacos de primera línea: el tratamiento inicial debe incluir la administración de 4 fármacos de primera
línea -> isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Se utilizan 2 meses con 4 drogas y 4 meses con
dos drogas.
Por otra parte, algunas formas de tuberculosis extrapulmonar (meníngea, osteoarticular y miliar) pueden
recibir tratamiento durante nueve o doce meses.
a. Isoniacida: es el fármaco más importante. Bactericida al inhibir la síntesis de ácidos micólicos. Presenta
metabolismo hepático. La hepatotoxicidad es su efecto adverso más importante; hasta en 10% hay
elevación de transaminasas, si se multiplican 5 veces sus valores normales requiere de suspensión.
b. Rifampicina: es un bactericida al inhibir la síntesis de ARN. Actúa sobre las poblaciones de bacilos en
replicación activa.
c. Pirazinamida: bactericida por mecanismo poco conocido, actúa sobre la población bacilar latente en el
interior de los macrófagos en medio ácido. Sus efectos adversos son hiperuricemia, hepatotoxicidad y
fiebre.
d. Etambutol: es un bacteriostático que inhibe la síntesis de la pared celular y ARN bacteriano. Los efectos
adversos incluyen neuritis óptica, neuropatía periférica e hiperuricemia.
e. Estreptomicina: es un aminoglucósido con efecto bactericida. Se reserva para casos de resistencia.
Fármacos de segunda línea: si no se pueden utilizar pirazinamida, debe realizarse tratamiento extendido,
consistente en los otros 3 fármacos asociando otro, generalmente inyectable, durante 6-8 semanas, hasta
completar 9 meses. Entre los que figuran son estreptomicina, quinolonas y otros fármacos (PAS, cicloserina,
etionamida, kanamicina y capreomicina).
Seguimiento de la tuberculosis: los pacientes en tratamiento deben ser sometidos a un seguimiento
estrecho con el fin de asegurar el adecuado cumplimiento, detectar precozmente los efectos secundarios y
evaluar la respuesta a la terapia.
En pacientes no tratados previamente, si la baciloscopia fuera positiva después del 2do mes de tratamiento,
se deben solicitar nuevos cultivos y prueba de resistencia.
8. INFECCIONES DE ABDOMEN
Características generales de las enterobacterias: el término enterobacteria hace referencia a aquellas
bacterias cuyo principal hábitat es el tubo digestivo distal. Las bacterias pertenecientes a esta familia son
bacilos gramnegativos no esporulados, aerobios, anaerobios facultativos; la mayoría son móviles con
flagelos. Son huéspedes habituales del tubo digestivo.
Incluye numerosos géneros: Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morgagnella, Citrobacter,
Escerichia, Salmonella, Shigella, Yersinia, entre otras.
Diarrea: la diarrea de causa infecciosa suele estar causada por virus o bacterias, y con menos frecuencia,
protozoos.
- Las diarreas de origen viral son de tipo acuoso, sin productos patológicos, normalmente autolimitadas.
Los rotavirus son la causa más frecuente en niños y el virus Norwalk en adultos.
- Las diarreas de origen bacteriano se pueden clasificar según el mecanismo fisiopatológico de
producción de la diarrea.
a. Bacterias productoras de neurotoxinas: se denominan neurotoxina porque predomina su acción a nivel
del hipotálamo, sobre el área del vomito, de modo que su clínica incluye náuseas y vómitos. Se suele
adquirir la toxina preformada con los alimentos por lo que la clínica es precoz tras la intesta. Los agentes
que mayormente se asocian son Bacillus cereus y S. aureus.
b. Bacterias productoras de enterotoxinas: este tipo de toxinas actúan a nivel de la superficie de los
enterocitos sin destrucción de la mucosa; alteran el intercambio iónico y favorecen el paso de agua libre
hacia la luz intestinal. Provocan diarrea acuosa, sin productos patológicos. La toxina se produce
habitualmente in vivió. Este tipo de diarrea suele ser por V. cholerae (cólera; agua de arroz), también B.
cereus, C. perfingens y E. coli enterotóxica (etiología más frecuente de la diarrea del viajero).
c. Bacterias productoras de citotoxinas: estas toxinas reciben su nombre porque destruyen las células, lo
que causa una mayor inflamación a nivel local y provocan diarrea de tipo disentería (moco, sangre y
leucocitos en las heces). Pueden cursar con fiebre. Son ejemplos: Shigella, E. coli enterohemorrágico y
C. difficile.
Las bacterias Shigella y E. coli 0157:H7 suelen asociar como complicación un síndrome urémico
hemolítico.

Clostridium difficile: es el agente etiológico más frecuente de la diarrea nosocomial. Ocasiona un amplio
espectro de gravedad, desde cuadros autolimitados de diarrea acuosa hasta formas fulminantes de
colitis con megacolon, siendo su manifestación característica la colitis pseudomembranosa. En la
mayoría de los casos se recoge el antecedente de toma de antibióticos con amplio espectro que afectan
la microbiota normal. El tratamiento son metronidazol o vancomicina VO.
d. Bacterias enteroinvasivas: directamente invaden la mucosa intestinal provocando fiebre y diarrea que
puede llegar a ser tipo disentería. Se incluyen Campylobacter, Shigella, Salmonella y E. coli.
Fiebres entéricas: son cuadros en los que la clínica sistémica predomina sobre la digestiva: fiebre, cefalea,
leucopenia sin eosinofilia, dolor abdominal, esplenomegalia y bradicardia relativa. Se deben a bacterias que
penetran la mucosa intestinal intacta y desde ahí pasan al torrente circulatorio. Pertenecen: Yersinia
enterocolitica, Salmonella typhi y paratyphi.
La fiebre tifoidea es un cuadro de fiebre entérica que se puede acompañar de exantema macular (roséola
tifoidea) en tórax y abdomen, que cede de forma espontánea en pocos días, así como alteraciones del nivel
de consciencia. Puede existir perforación intestinal en un 5% de los casos, complicación que se debe
sospechar cuando aparece dolor abdominal brusco y rápida elevación de leucocitos.
El diagnóstico de elección de la fiebre tifoidea es el cultivo, ya sea mediante hemocultivo las primeras dos
semanas (más rentable para el diagnóstico precoz) o cultivo de heces a partir de la 3era semana.
Las complicaciones más relevantes de la fiebre tifoidea son: perforación intestinal, alteraciones
neurológicas, miocarditis, hepatitis con o sin insuficiencia hepática, CID/SUH o hemorragias.
El tratamiento recomendado actualmente son las fluoroquinolonas o las cefalosporinas de tercera
generación.
Existe vacuna contra tifoidea con dos formas comerciales Ty21 (oral) y polisacárido VI (parenteral). La OMS
recomienda la vacunación en mayores de 2 años que viven en zonas endémicas, viajeros a zonas
endémicas, personas en campos de refugiados, trabajadores de laboratorios clínicos y personas que
trabajen en desagüe.
Peritonitis y absceso peritoneal:
Peritonitis primaria: es una infección sin evidencia de rotura visceral ni de inoculación del exterior. Se
produce asociada a dos enfermedades: asociada a cirrosis hepática y es causada por E. coli y asociada a
síndrome nefrótico y es causada por neumococo.
Se diagnostica mediante cultivo del líquido ascítico, y citoquímico con tipo exudado y >250 PMN por
microlitro. El tratamiento de elección son las cefalosporinas de tercera generación.
Peritonitis secundaria: es una infección generalizada del peritoneo que se produce tras la rotura de una
víscera hueca abdominal. Si la infección queda localizada, se forma un absceso intraabdominal. Las
bacterias responsables suelen ser microbios saprófitos del tubo digestivo, principalmente gramnegativos,
anaerobios y con menos frecuencia enterococos. Su tratamiento debe cubrir las bacterias implicadas:
cefalosporinas de 3era generación asociado a metronidazol para anaerobios.
Peritonitis terciaria: cuadros de persistencia y sobreinfección de una peritonitis secundaria previa, en cuyo
control ha fracasado el tratamiento antibiótico o quirúrgico inicial. Suele verse en inmunodeprimidos o
sometidos a múltiples intervenciones, se debe sospechar hongos por lo que se debe agregar tratamiento
(fluconazol) y puede ser por enterococos resistentes (asociar linezolid).

9. INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS
Celulitis: es una infección localizada que afecta al tejido celular subcutáneo y a la fascia subyacente sin
afectar planos musculares. Entre los agentes causales más comunes se encuentran SBHGA, S. aureus,
Clostridium.
Fascitis necrotizante: la fascitis necrotizante es una infección rápidamente progresiva que afecta piel, tejido
celular subcutáneo, fascia superficial y profunda. Este cuadro produce necrosis hística y toxicidad sistémica
grave.
Los factores de riesgo son edad avanzada, diabetes, alcoholismo, varicela, inmunocompromiso, VIH/SIDA,
desnutrición, hemodiálisis, desnutrición, obesidad y enfermedades crónicas. Su etiología suele ser
polimicrobiana mixta, donde se incluyen anaerobios.
En su cuadro clínico la sintomatología consta de dos partes:
1. Signos locales: de forma progresiva aparece dolor intenso localizado, eritema y edema extenso,
equimosis y áreas de anestesia cutánea, ampollas y vesículas (bullas), presencia de gas en los tejidos y
extensión de la clínica por espacio de fascias, puede llegar a producir miositis con aumento de niveles
de CPK.
2. Signos sistémicos: puede evolucionar a necrosis tisular y a sepsis o choque séptico. Cuando esto ocurre
aparecen las alteraciones generales.
En las fases iniciales es característica la disociación entre el dolor intenso que refiere el enfermo y la escasa
afectación cutánea que se objetiva. En el diagnóstico es de importancia cultivos de una zona representativa
de la infección y hemocultivos.
El tratamiento de este cuadro requiere de un desbridamiento quirúrgico agresivo. El tratamiento antibiótico
debe ir dirigido a tratar una infección mixta.
La gangrena de Fouriner constituye un tipo específico de fascitis necrotizante con localización escrotal y
perineal, producida por una afección mixta.
Gangrena gaseosa: se produce habitualmente por C. perfingens. Las bacterias de este genero son bacilos
grampositivos anaerobios, encapsulados y esporulados. Suele existir antecedente de traumatismo evidente
(heridas sucias y penetrantes con lesión vascular). Es característico el intenso dolor. La infección con
frecuencia queda localizada en el músculo. Suele existir edema y exudación de la herida, el gas aparece en
fases más tardías. El tratamiento requiere desbridamiento y antibioticoterapia con penicilina G asociada a
clindamicina.
Infecciones por mordeduras y arañazos de animales:
a. Mordedura de perro: los perros suelen ser la causa más frecuente de mordedura. Los principales
gérmenes asociados son Pasteurella, S. aureus y estreptococos. Generalmente se asocian a celulitis
alrededor de la herida. Sin aparece sepsis se debe sospechar Capnocytophaga canimorsus.
b. Arañazo de gato: suele estar causada por Bartonella henselae. Es más frecuente en niños y suele
producir una lesión papulocostrosa con linfadenopatía regional autolimitada en 3-6 semanas.
El tratamiento general de las heridas por mordedura de animales comprende la irrigación copiosa y
desbridamiento de la lesión. Los antibióticos suelen utilizarse en heridas de más de 12 horas y heridas en
manos o caria. Amoxicilina + clavulanato cubre la mayoría de los patógenos posibles. Debe valorarse la
profilaxis para tétanos y rabia.
Infecciones por mordedura humana: suelen ser infecciones polimicrobianas en las que están implicados
anaerobios, S. aureus., bacterias HACEK y estreptococos. Las manos, cara y cuello son las localizaciones
más frecuentes, se pueden complicar con osteomielitis y artritis. En su tratamiento puede utilizarse
amoxicilina-clavulanato, clindamicina o cefoxitina.

10. INFECCIONES DE SISTEMA NERVIOSO
Meningitis: la inflamación de las meninges se identifica por la presencia de leucocitos en el LCR. Entre las
etiologías infecciosas se distinguirán de origen viral, bacteriano y fúngico. Existe un pequeño porcentaje
causado por amebas de vida libre (Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia). Los factores de riego para
adquirir una meningitis aguda bacteriana dependen del agente causal. En general, los grupos de mayor
riesgo incluyen pacientes de edad avanzada, fumadores, diabéticos y alcohólicos.
El término “meningitis aséptica” se aplica a aquellas meningitis, habitualmente linfocitarias, en las que los
estudios microbiológicos habituales no revelan una etiología infecciosa aparente; mediante técnicas de
biología molecular se puede relevar la implicación de virus. Las más frecuentes son producidas por
enterovirus.
Etiología:
- Globalmente los agentes más frecuentes son el neumococo y el meningococo, seguidos por Listeria y
estafilococos.
- Recién nacidos: SBHGA (agalactiae), bacilos gramnegativos y listeria.
- En niños y adultos jóvenes: meningococo, neumococo y Haemophilus influenzae tipo b.
- Listeria monocytogenes: debe tenerse en cuenta como posibilidad etiológica en edades avanzadas,
embarazadas y puérperas, pacientes con algún grado de inmunodepresión y siempre que en el LCR se
objetiven bacilos grampositivos o el cuadro clínico curse con rombencefalitis.
- Meningococo: es el más frecuente en caso de epidemias. Los cinco serogrupos principales causan más
del 90% de los casos. El déficit de factores de complemento es un predisponente para su desarrollo.
- Neumococo: es la causa más frecuente de meningitis secundaria a fístula del LCR (por fractura de la
base del cráneo) y de meningitis recurrente. Los esplenectomizados, hipogammaglobulinemia y
alcohólicos tienen especial susceptibilidad.
- S. aureus: es una etiología a considerar en pacientes con meningitis secundaria a endocarditis,
adquisición nosocomial, neurocirugía previa o TCE.
Cuadro clínico:
- Las meningitis virales son cuadros de fiebre, cefalea, escasa rigidez de nuca.
- Las meningitis bacterianas cuentan con rigidez marcada, signos meníngeos positivos, fiebre elevada,
náuseas y vómitos, sudoración y postración. Hay afectación de nervios craneales, fotofobia, confusión o
convulsiones.
- Puede asociar exantema maculoeritematoso diseminado o insuficiencia suprarrenal aguda por necrosis
hemorrágica de las suprarrenales -> etiología por meningococo.
Diagnóstico: se realiza mediante análisis citoquímico, citológico y microbiológico del LCR. Es importante
recordar que antes de realizar una punción lumbar hay que descartar HIC, mediante fondo de ojo y, si fuese
necesario, TAC.
Las indicaciones para TAC previa a punción son: antecedente de enfermedad en SNC, crisis convulsivas de
reciente inicio, papiledema, alteraciones del estado de alerta, déficit neurológico focal e inmunocompromiso
grave.

- En caso de meningitis virales, lo característico es moderado número de células (<1,000) con predominio
de mononucleares, glucosa normal y proteínas normales o levemente aumentadas. La mayoría de los
agentes virales requieren de realización de PCR.
- En las meningitis bacterianas (purulentas) hay aumento de PMN, glucosa disminuida (correlacionarla
con la central) y las proteínas elevadas. La tinción Gram y el cultivo ayudan a la orientación etiológica.
- En las meningitis subagudas, hay LCR con aumento de linfocitos, glucosa disminuida y proteínas
elevadas. Se debe sospechar tuberculosa, fúngica, por Brucella o por sífilis.
Tratamiento: la meningitis bacteriana es una urgencia médica, potencialmente mortal.
- Las meningitis virales se tratan de forma sintomática. Aciclovir en las herpéticas.
- En las meningitis bacteriana de elección son las cefalosporinas de tercera generación o el meropenem.
Si se sospecha resistencia a penicilina se debe añadir vancomicina.
- En el tratamiento del recién nacido se suele asociar ampicilina (cubre Listeria) y gentamicina.
- En pacientes neuroquirúrgicos con derivación de LCR o con TCE, se debe iniciar tratamiento empírico
con vancomicina y cefepime.
- En niños se ha demostrado que la administración de esteroides disminuye la incidencia de
complicaciones al disminuir la inflamación meníngea. El esteroide de elección es la dexametasona a
0.15 mg/kg.
- La profilaxis en contactos cercanos de un enfermo con sospecha de meningitis menigocócica se realiza
con rifampicina 600 mg cada 12 por 2 días, ciprofloxacino dosis única o ceftriaxona 250 mg a 1 g
intramuscular dosis única.
Encefalitis por virus del herpes simple: es la forma más frecuente de encefalitis esporádica en adultos
inmunocompetentes. Es producida por VHS-1 en adultos. Clínicamente se manifiesta como cefalea, fiebre,
y característicamente alteración del estado de consciencia en diferentes grados desde estupor hasta coma
profundo. EN ocasiones se acompaña de focalidad neurológica o convulsiones.
El diagnóstico inicialmente debe ser clínico. En la TAC/RMN se pueden encontrar hipodensidades bilaterales
a nivel temporal y el EEG puede mostrar alteraciones de dicho lóbulo. El LCR suele ser presentar aumento
de linfocitos y proteínas con glucosa normal, así como presencia de eritrocitos hasta en 20% de los casos.
El diagnóstico definitivo se realiza con demostración del ADN del virus mediante PCR.
El tratamiento de elección es con aciclovir por vía IV (infusión lenta; rápida se cristaliza y puede causar LRA
por NTA).
Absceso cerebral: se produce normalmente en el contexto de una infección por contigüidad desde el área
ORL (sinusitis, otitis, foco dental), presencia de un foco distante mediante embolia séptica o bien por
inoculación directa. Los gérmenes más habituales son los estreptococos, pero frecuentemente es
polimicrobiana. Si es secundario a foco ORL suele incluir la microbiota saprófita de esas localizaciones (S.
viridans y anaerobios). Si el origen es ótico, deben considerarse enterobacterias, incluida pseudomona.
Clínicamente, el absceso cerebral produce principalmente cefalea con características de organicidad.
También puede producir focalidad neurológica según su localización (frecuentemente frontal o temporal),
convulsiones, alteración del estado de alerta, signos de HIC y fiebre en 1/3 de los casos.
En la TAC se visualiza una lesión redondeada con captación de contraste en anillo, debido a la existencia
de edema inflamatorio. La punción lumbar está contraindicada.
El tratamiento empírico depende de la etiología sospechada. EN la mayoría de los pacientes el antibiótico
debe acompañarse de manejo quirúrgico. Si es secundario a foco ORL debe indicarse cefalosporina de 3era
generación y metronidazol. Si es secundario a TCE o cirugía debe emplearse cefepime + vancomicina.
Tétanos: el tétanos es producido por la exotoxina de Clostridium tetani, denominada tetanoespasmina. Es
un bacilo anaerobio, grampositivo y esporulado ubicuo en la naturaleza. Puede infectar heridas sucias

donde se produce in situ la toxina que alcanza la médula actuando como inhibidora de la liberación de GABA
-> consecuente hiperactivación de la neurona motora del asta anterior y la del SNA.
El cuadro clínico comienza con cefalea, irritabilidad y rigidez muscular, tras una incubación de dos semanas.
El período de estado se caracteriza por la presencia de trismo, risa sardónica, posición en opistótonos y
espasmos que pueden afectar a las extremidades, musculatura respiratoria o laríngea. Se acompaña de
alteraciones vegetativas como fiebre, diaforesis, taquicardia, hipertensión/hipotensión. Se conserva el nivel
de consciencia en todo momento.
El diagnóstico es clínico. En ocasiones se aísla a la bacteria en la herida a partir de la que el cuadro a
iniciado.
El tratamiento consiste en medidas de soporte sin estímulos visuales ni auditivos, garantizando adecuada
ventilación e hidratación y tratando precozmente las complicaciones. Se deme administrar gammaglobulina
antitetánica y metronidazol o penicilina.
Botulismo: es producido por la toxina botulínica de Clostridium botulinum, que actúa a nivel presináptico
inhibiendo la liberación de acetilcolina, y con ello impidiendo la contracción del músculo y dando lugar al
cuadro de parálisis motora que caracteriza al botulismo. En los niños es común la ingesta de alimentos con
la bacteria y la producción intestinal de la toxina. En adultos se puede adquirir por contaminación de herida
o ingesta de toxina preformada.
Existen ocho serotipos de toxina, siendo los A, B y E los que afectan al humano y siendo el A el más grave.
Puede comenzar con síntomas digestivos, que siguen de afectación neurológica que comienza por los
nervios más cortos, inicialmente con nervios craneales altos (diplopía y midriasis), posteriormente bajos y
finalmente nervios periféricos.
El diagnóstico es difícil por la ausencia de fiebre a pesar de ser cuadro infeccioso, se debe indagar sobre el
antecedente de consumo o de heridas. El diagnóstico se realiza con la clínica y mediante el aislamiento de
la toxina en sangre, heces, heridas o alimentos. El LCR es normal.
El tratamiento es de sostén, desbridamiento de la herida, aceleración del tránsito intestinal para disminuir
la absorción y administración de gammaglobulina antibotulínica equina (en niños se administra humana).
Rabia: el virus de la rabia (ARN) pertenece al género Lyssavirus. La infección en el humano suele producirse
tras la mordedura de una animal rabioso. El tiempo de incubación es muy variable, con duración media de
1-3 meses. El virus se replica en las células musculares en el lugar de inoculación, asciende por nervios
hasta el SNC, donde se replica en las neuronas (principalmente ganglios basales y tronco); a través de SNA
se extiende a numerosos tejidos.
Se manifiesta con una fase prodrómica inespecífica seguida de una fase de encefalitis aguda similar a la
producida por otros virus, en tercer lugar, aparece una fase con alteración del tronco del encéfalo que da
lugar a la clínica típica de la encefalitis rábica: hipersalivación y disfagia (cuadro clásico de hidrofobia),
diplopía, espasmo laríngeo, alteraciones autonómicas cardiovasculares y como fase final la muerte.
El diagnóstico se realiza en base a la sospecha clínica. La detección del virus en saliva, biopsia cutánea,
LCR y con técnicas de PCR es orientador. La confirmación se realiza con la autopsia, demostrando la
presencia de cuerpos de Negri en el cerebro. El historial de exposición es el más importante en el
diagnóstico.
Por su evolución, suele ser fatal. Se puede recurrir a medidas de sostén, pero casi nunca dan buen efecto.
La profilaxis en personas expuestas se realiza mediante la administración de gammaglobulina antirrábica
humana y tres dosis de la vacuna.

11. ETS
Infección gonocócica: el gonococo (Neisseria gonorrhoeae) es un coco gramnegativo aerobio e inmóvil con
tendencia a agruparse en parejas (diplococo). Está recubierto de fimbrias que le permiten adherirse a las
células epiteliales. Es un patógeno exclusivamente humano, que constituye una causa de enfermedades de
transmisión sexual (sobre todo por su posibilidad de ser asintomática).
Cuadro clínico:
a. Hombres: se manifiesta en forma de uretritis, que cursa con disuria y secreción uretral blanquecina
escasa, de predominio matutino. La clínica comienza de 2-5 días después de la exposición.
b. Mujeres: puede producir uretritis (síndrome miccional con urocultivo negativo) o cervicitis no
complicada. En caso de progresión puede dar lugar a endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria
pélvica, abscesos anexiales, peritonitis generalizada o de localización perihepática (síndrome de Fitz-
Hugh-Curtis).
c. El gonococo también puede producir infección anorrectal u orofaríngea, con frecuencia asintomática.
d. La infección gonocócica diseminada, desencadenada frecuentemente en embarazo o menstruación, se
manifiesta como un cuadro de fiebre, tenosinovitis y poliartralgias, con lesiones cutáneas papulares que
se pueden hacer pustulosas o hemorrágicas, situadas característicamente sobre las articulaciones,
típicamente monoarticular y de grandes articulaciones (rodilla, tobillo, muñeca).
Diagnóstico: el diagnóstico se realiza visualizando en la tinción de Gram el gonococo intracelular, en medios
de cultivo específicos (Thayer-Martin) o bien mediante técnicas modernas de PCR. En la infección
diseminada los hemocultivos suelen ser positivos.
Tratamiento: se puede realizar con una cefalosporina de 3era generación, como ceftriaxona IM (en dosis
única, en caso de infección genital) o cefixima oral (DU). Son alternativas válidas una DU de ciprofloxacino
oral o de azitromicina.
En pacientes diagnosticados de infección gonocócica se debe realizar tratamiento empírico de Chlamydia,
ya que frecuentemente las infecciones van asociadas, y si no se trata esta última tarda en manifestarse; se
debe añadir azitromicina 2 g en dosis única.
Clamidia: la bacteria Chlamydia trachomatis es una bacteria gramnegativa de crecimiento intracelular
obligado. Clínicamente produce cuadros de uretritis en ambos sexos y, en la mujer, cervicitis, endometritis,
salpingitis, EIP, peritonitis y perihepatitis. El diagnóstico se realiza mediante tinción de Giemsa o técnicas
de inmunofluorescencia directa en los exudados.
El tratamiento de elección es doxiciclina vía oral durante 7-10 días o la dosis única de 1g de azitromicina.
C. trachomatis también produce conjuntivitis en el recién nacido y los serotipos L1, L2 y L3 producen el
linfogranuloma venéreo -> linfadenopatías inguinales con tendencia a la fistulización y la posterior
cicatrización espontánea a lo largo de varios meses. Se trata con doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7-
10 días.
Sífilis: es una ETS producida por Treponema pallidum, bacteria perteneciente a las espiroquetas (forma de
espiral, autopropulsión, anaerobias y no cultivables).
Cuadro clínico: se distinguen varias fases, tras un período de incubación de 21 días:
1. Sífilis primaria: cuya lesión característica es el chancro duro, que aparece en el lugar de inoculación
(pene, vagina, ano, boca). Es una lesión sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de
fondo limpio, sin exudado y normalmente única. Se acompaña de adenopatías regionales, normalmente
inguinales y bilaterales, duras, no dolorosas y no supurativas. Suele durar de 2-6 semanas.
2. Sífilis secundaria: tras una fase asintomática de 6-8 semanas, aparece la clínica típica de la sífilis
secundaria que también dura de 2-6 semanas. Es una fase de generalización de la infección,
caracterizada por fiebre, adenopatías, signos de afectación de diversos órganos (meningismo, artritis,
hepatitis, neuritis, uveítis, nefropatía o gastritis) y las lesiones cutáneas características de esta fase:
maculoeritematosas con afectación de palmas y plantas, leucoderma sifilítico (lesiones hipocrómicas
en cuello; collarete de venus), zonas de foliculitis con alopecia parchada y la lesión característica, el
condiloma plano, lesión muy infectiva en pliegues (submamario, inguinal, escrotal, axilar) en forma de
placas no exudativas sobreelevadas.
Tras la sífilis secundaria, existe un período de latencia donde se distingue una fase precoz y una fase
tardía. Durante la fase presos son más frecuentes los cuadros que remedan la sífilis secundaria (el
primer año). Los criterios diagnósticos de latencia son la falta de síntomas, serología luética positiva y
el LCR sin alteraciones.
3. Hasta el 30% de pacientes no tratados, al cabo de 20-30 años de la primoinfección, desarrollan sífilis
terciaria, cuya lesión cutánea característica es la goma, lesión granulomatosa única o múltiple que
puede afectar a cualquier órgano. También pertenecen a sífilis terciaria los cuadros de afectación
cardiovascular con vasculitis y los cuadros de neurosífilis, meningitis subaguda o crónica y EVC. Los
cuadros de neurosífilis con afectación parenquimatosa son:
a. Tabes dorsal: cuadro de desmielinización de los cordones posteriores espinales que produce ataxia
sensitiva, que con el tiempo da lugar a lesiones cutáneas y deformidades articulares (principalmente
en miembro inferior).
b. Parálisis general progresiva: degeneración progresiva del SNC con alteraciones psiquiátricas,
motoras, intelectuales, de lenguaje y vegetativas (pupila de Argyll-Robertson).
Diagnóstico:
- Visualización directa: se realiza mediante inmunofluorescencia directa o microscopia de campo oscuro.
No se pueden cultivar. Las lesiones más infectivas son las más rentables -> chancro duro y condiloma
plano.
- Detección del material genético del germen: PCR.
- Técnicas serológicas:
a. Reagínicas: VDRL y RPR. Se emplean como cribado.
b. Treponémicas: TPHA (microhemaglutinación) y FTA-abs (inmunofluorescencia directa con absorción
de suero) que permiten la confirmación del diagnóstico.
Tras la infección, las primeras en positivizarse son las treponémicas, que pueden permanecer positivas
toda la vida a pesar del tratamiento. Sin embargo, las pruebas Reagínicas tardan más en positivizarse,
se pueden cuantificar, alcanzan cifras máximas en secundarias y disminuyen si el tratamiento es
efectivo; esto las hace útiles para monitorizar evolución y respuesta al tratamiento.
Tratamiento: el tratamiento depende de la fase de enfermedad, pero en todas ellas es de elección la
penicilina.
- Sífilis primaria, secundaria y de latencia precoz se tratan con penicilina G benzatínica en dosis IM única
de 2,4 millones de unidades.
Como alternativa: penicilina procaínica 600,000 UI por 10 días, ceftriaxona 500 mg por 10 días o
doxiciclina 100 mg cada 12 por 14 días.
- Sífilis latente tardía o de duración incierta, con LCR sin alteraciones, se trata con penicilina G benzatínica
en 3 dosis IM de 2.4 millones de unidades cada una.

- La neurosífilis se trata con penicilina G acuosa IV durante 10-14 días.
- En alérgicos a penicilina, los de elección son las tetraciclinas.
- Reacción de Jarisch-Herxheimer: reacción ocasionada por la liberación de endotoxinas por la lisis masiva
de espiroquetas, muy sensibles a la penicilina. Se manifiesta con fiebre, escalofríos, cefaleas, mialgia y
cuadros vegetativos. Se tarta de manera sintomática con antinflamatorios. En formas graves se trata
con esteroides.
Chancro blando: es una enfermedad de transmisión sexual producida por Haemophilus ducreyi, un coco
bacilo gramnegativo. Tras incubación de 3 días (chancro más precoz) se inicia la aparición de una lesión
blanda, pustulosa, no sobreelevada, dolorosa y con exudado que puede llegar a ser purulento.
Frecuentemente se acompaña de adenopatías, unilaterales o bilaterales, dolorosas y que pueden fistulizar
hacia la piel. El tratamiento de elección es la ceftriaxona en dosis única.
Herpes genital: es la causa más frecuente de úlceras genitales. En el 70-90% de los casos es por VHS-2.
Las lesiones son vesículas, dolorosas y pueden ulcerarse. Se observan en pene o vagina. Su presencia en
pacientes con VIH aumenta el riesgo de transmisión del VIH. Pueden acompañarse de adenopatías
inguinales dolorosas.
El diagnóstico es clínico, mediante la visualización de las características células gigantes multinucleadas
con inclusiones intracitoplasmáticas en el test de Tzank, o bien mediante técnicas de PCR. Se trata con
aciclovir, Famciclovir o valaciclovir.
Otras infecciones de transmisión sexual:
a. Condiloma acuminado: producido por VPH serotipos 6 y 11.
b. Molusco contagioso: producido por familia de poxvirus, es una lesión papulosa y umbilicada que, en
pacientes con VIH, pueden ser múltiples y de mayor tamaño. Son muy contagiosas.
12. INFECCIONES RELACIONADAS CON PROFESIONES

Enfermedad de Lyme: es producida por Borrelia burgdoferi, una espiroqueta gramnegativa de metabolismo
anaerobio transmitida habitualmente por garrapatas del género Ixodes (garrapatas duras). La infección
suele producirse en personas que realizan cacería, acampadas o excursiones campestres.
Cuadro clínico:
- Infección inicial localizada o cutánea: cursa con la aparición del típico eritema migratorio, que es una
mácula eritematosa con palidez central, frecuentemente indolora e iniciada en el lugar de picadura de
la garrapata. Se suele localizar en ingle, muslo y axilas, y se resuelve de forma espontánea.
- Infección inicial diseminada: hay afectación neurológica en forma de meningorradiculitis linfocítica o
síndrome de Bannwarth (lesión de pares craneales, típicamente parálisis facial bilateral,
manifestaciones oculares y cardíacas).
- Infección tardía persistente: puede aparecer meses o años después de la infección inicial. El cuadro
típico consiste en una artritis oligoarticular, de predominio en grandes articulaciones, principalmente
rodillas. Puede haber signos cutáneos como acrodermatitis crónica atrófica.
Diagnóstico: el diagnóstico es serológico por el difícil cultivo; entre las técnicas serológicas están la
inmunofluorescencia indirecta y el ELISA. En la forma neurológica se necesitan anticuerpos de LCR superior
al sérico.
Tratamiento: se realiza con tetraciclina o amoxicilina (esta ultima en embarazadas o niños). EN los casos
en los que existe lesión neurológica o articular grave, se aconseja utilizar ceftriaxona. En afectación cardíaca
se recomienda añadir esteroides. Necesita vigilancia por posibilidad de reacción de Jarisch-Herxheimer.
Leptospirosis: infección causada por Leptospira interrogans, una espiroqueta de metabolismo aerobio. Se
transmite a partir de animales domésticos y salvajes portadores o enfermos que eliminan el germen a través
de la orina. El contagio puede ser por contacto directo con el animal o su orina, o indirectamente, sobre
todo en el agua.
Cuadro clínico: afecta sobre todo a varones jóvenes y en climas cálidos con incubación de 10 días.
- Fase leptospirémica: se caracteriza por la presencia de leptospiras en sangre y LCR. Comienza
bruscamente con cefalea, mialgias (elevación de CPK), fiebre elevada y manifestaciones de diferentes
órganos con fenómenos hemorrágicos. Una forma grave es el síndrome de Weil (leptospirosis ictérica)
que consiste en una lesión hepática con ictericia e insuficiencia renal. El signo clínico más característico
de leptospirosis es la hemorragia conjuntival. Tras 4-9 días la enfermedad mejora, coincidiendo con la
desaparición del germen en sangre y LCR.
- Fase inmunitaria: coincide con la aparición de anticuerpos. La clínica es similar a la fase leptospirémica
y puede aparecer anemia hemolítica y leucocitosis importante. El LCR puede tener neutrofilia o aumento
de mononucleares.
Diagnóstico: mediante cultivo en medios especiales en sangre o LCR en la primera fase y orina en la
segunda. Serología en la segunda fase.
Tratamiento: se realiza con penicilina G. Como alternativas: tetraciclinas o eritromicina.
Carbunco: es producido por Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo, encapsulado, aerobio que forma
colonias en forma de cabeza de medusa y endosporas. Produce una toxina responsable de un intenso
edema. Es una infección típica de animales herbívoros que se produce en el hombre por contacto con
animales infectados o sus productos.
Su forma clínica más frecuente es la cutánea. Los pacientes presentan una lesión ulcerosa con una escara
necrótica de color negruzco, típicamente indolora y rodeada por un intenso edema. El carbunco inhalado
presenta como complicación una mediastinitis hemorrágica. El tratamiento se realiza con penicilina. En
bioterrorismo se recomienda ciprofloxacino.
Tularemia: infección producida por Francisella tularensis, bacilo gramnegativo aerobio que afecta a diversos
animales. Se transmite por vector o contacto directo con liebres/conejos. La infección suele adquirirse por
inoculación cutánea, de forma que la presentación con úlceras ganglionares es la más frecuente, consiste
en úlcera en sacabocados con adenopatías regionales. Menos frecuente es la orofaringea, neumónica y
tifoidea. Se diagnostica por serología y el tratamiento consiste en estreptomicina.
Peste: Yersinia pestisis es un bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo, inmóvil con una tinción bipolar en
imperdible. Se transmite a través de la picadura de la pulga de la rata o por contacto con animales,
inhalación de material contaminado o de persona a persona en la forma neumónica. Tiene una forma clínica
adenopática o bubónica de mayor frecuencia en la forma inguinal, una septicémica y otra neumónica. El
tratamiento de elección es la estreptomicina.
13. INMUNODEFICIENCIAS
.
Déficit de inmunidad humoral:
- Déficit de IgA: el cuadro característico es la infección intestinal por Giardia lamblia.
- Producción deficiente de diversas clases de inmunoglobulinas: puede ser congénita o adquirida. Las
infecciones características son por bacterias encapsuladas (neumococo, meningococo y Haemophilus).
También son frecuentes las infecciones por Pneumocystis jiroveci. Los pacientes esplenectomizados
tienen una mayor incidencia.
Déficit inmunológico celular:
- Síndrome de DiGeorge, ataxia-telangiectasia y déficit congénito de linfocitos T. Son frecuentes las
infecciones de gérmenes de crecimiento intracelular, como micobacterias, virus, hongos y parásitos.
- En el linfoma de Hodgkin la infección típica es la producida por Listeria monocytogenes.
Déficit del sistema del complemento:
- Déficit en las vías iniciales: infecciones por bacterias piógenas, sobre todo neumococo.
- Déficit de la vía común: aumenta las recurrentes y crónicas por gonococo y meningococo.
Alteración de la fagocitosis:
- Síndrome de Job: aumento de neumonías por S. aureus y candidiasis mucocutánea.
- Síndrome de Chediak-Higashi: aumento de infecciones por S. aureus.
- Enfermedad granulomatosa crónica: infección por S. aureus, Serratia, Nocardia o Aspergillus.
Neutropenia: es una entidad cada vez más frecuente, en relación con los tratamientos quimioterápicos
intensivos. Las infecciones graves aparecen con recuentos de neutrófilos < 500. La reacción inflamatoria
es escasa al no haber neutrófilos, los síntomas clínicos son mínimos o inexistentes.
Las situaciones que se asocian a mayor riesgo de infección son los tratamientos de inducción de la LMA y
los pacientes con trasplantes alogénicos de precursores hematopoyéticos.
En el paciente con neutropenia profunda y fiebre, las bacterias que típicamente producen la infección son
los bacilos gramnegativos en particular Pseudomonas.
La cobertura contra cocos grampositivos resistentes se debe realizar en pacientes con dispositivos
intravasculares o mucositis intensa, que hayan recibido profilaxis previa con quinolonas o que presenten
cuadros de gravedad.
El proceso intestinal más frecuente en pacientes neutropénicos es el absceso perirectal.
El tratamiento se debe mantener hasta que desaparezca la fiebre o el paciente se recupere de la
neutropenia.
Infecciones en receptores de trasplante:
- Primer mes: infecciones nosocomiales y de neutropénicos.
- Segundo-sexto mes: CMV causa más frecuente.
- Más allá del sexto mes: infecciones adquiridas en la comunidad.
Infecciones en UDVP: globalmente el usuario de drogas se infecta mayormente por S. aureus, en forma de
bacteriemias, endocarditis, Espondilodiscitis, artritis, flebitis o celulitis. Se debe tratar con penicilina
antiestafilocócica.

14. BRUCELLA, NOCARDIA Y ACTINOMYCES
.
Brucelosis o fiebre de Malta: la brucelosis es una zoonosis producida por el género Brucella, cocobacilos
gramnegativos aerobios de crecimiento intracelular facultativo. El hospedero habitual son múltiples
animales. El hombre adquiere la infección de forma indirecta, tras la ingesta de productos lácteos
contaminados, como directa, tras el contacto con animales enfermos.
Clínica: es una enfermedad relativamente frecuente. La clínica que produce es variable, tratándose de un
cuadro febril prolongado (patrón de fiebre continua ondulante) acompañado de sudoración profusa, astenia
y postración, cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomegalia, adenopatías y otros síntomas diversos.
Además, produce una infección crónica localizada en diferentes sistemas, siendo los más destacados la
osteomielitis (vertebral), orquiepididimitis, meningoencefalitis, hepatitis granulomatosa y endocarditis sobre
válvula aórtica,
Diagnóstico: mediante hemocultivo o mielocultivo, en el medio de Ruiz-Castañeda (crecimiento tardado de
hasta 1 mes). La serología (Rosa de Bengala, test de Coombs) permite realizar un diagnóstico de presunción.
Títulos elevados de IgM indican exposición reciente y los de IgG enfermedad activa.
Tratamiento: se debe realizar combinación de varios antibióticos en ciclos prolongados (al menos seis
semanas). La combinación más eficaz es doxiciclina con aminoglucósidos (estreptomicina o gentamicina);
otros útiles son las quinolonas y el cotrimoxazol.
En caso de meningoencefalitis y endocarditis debe administrarse doxiciclina + rifampicina + cotrimoxazol
por 6 meses añadiendo aminoglucósido el primer mes en caso de endocarditis.
Nocardosis: Nocardia es un bacilo grampositivo aerobio, filamentoso y débilmente BAAR. Produce infección
con algún tipo de inmunodepresión celular.
Cuadro clínico: la afectación característica es ->
- Pulmonar: en forma de neumonía necrotizante o absceso pulmonar de evolución subaguda/oscilante.
- SNC: ocasiona abscesos cerebrales.
Diagnóstico y tratamiento: el diagnóstico de presunción se realiza mediante la visualización de bacterias
filamentosas, que en su forma más característica son débilmente BAAR y se confirma mediante cultivo.
El tratamiento de elección es el cotrimoxazol, durante 6-12 meses dependiendo la forma clínica. En el
absceso cerebral se debe asociar ceftriaxona o Imipenem en ciclo corto.
Actinomicosis: la actinomicosis es una infección crónica causada por bacterias del género Actinomyces, las
cuales son bacilos grampositivos, anaerobios, ramificados, no esporulados. Son gérmenes de baja
patogenicidad. En su forma patógena afecta de manera típica a diversos tejidos, originando fibrosis,
abscesos y fístulas. Los factores de riesgo son: DM, inmunodepresión, EPI por DIU, cirugía abdominal,
enfermedad digestiva, edad mayor, sexo femenino, etc.
Clínica: la infección que se produce se caracteriza por la formación de abscesos de evolución subaguda a
nivel de la región cervicofacial, torácica, abdominal o pélvica. En cualquiera de las localizaciones es
frecuente la tendencia a fistulizar hacia el exterior, drenando material purulento en forma de gránulos de
azufre (macrocolonias de Actinomyces).
- Actinomicosis torácica: puede involucrar pulmones, pleura, mediastino o pared torácica. Se manifiesta
con tos crónica en accesos, inicialmente seca y después purulenta, hemoptisis, disnea, dolor torácico,
absceso/empiema, destrucción costal y de tejido torácico.
- Actinomicosis abdominal: presenta a su vez distintas formas; pared abdominal, gastrointestinal y
abdominopélvica.
1. Pared abdominal: es la más frecuente. El signo más frecuente es una tumoración palpable en el área
afectada.
2. Gastrointestinal: puede afectar cualquier parte del tracto. Predilección por región ileocecal.
3. Ginecológica: los principales datos de sospecha son ser portadora de DIU y datos de EPI.
Diagnóstico y tratamiento: la actinomicosis es una de las pocas enfermedades infecciosas bacterianas que
puede ser diagnosticada a través de los hallazgos anatomopatológicos, aun en ausencia de cultivos
positivos.
Toda secreción aspirada, tejido o fluidos o de absceso, debe ser estudiada a través de tinción de Gram,
observación en fresco y cultivos especiales. La tinción confirmatoria es Grocott-Gomory.
Las medidas no farmacológicas consisten en retiro de DIU y no permitir su uso por más de cinco años. Por
otro lado, el tratamiento antibiótico de elección son los betalactámicos parenterales u orales. El tiempo de
duración debe ser prolongado de 2-6 semanas iniciando parenteral y posterior cambio a vía oral.
15. RICKETTSIOSIS
Fiebres manchadas y tifus: las principales rickettsiosis en México son el tifo epidémico, tifo murino y la fiebre
manchada de las montañas rocosas (R. ricketsii transmitida por Rhipicephalus sanguineus).
Dentro de las rickettsiosis del grupo del tifus hay tres enfermedades:
1. Tifo endémico o murino: pulga de la rata. Rickettsia typhi.
2. Tifo epidémico: piojo humano. Rickettsia prowazekii.
3. Enfermedad de Brill-Zinsser: reactivación tardía del tifo epidémico.
El cuadro clínico es muy similar en todas las enfermedades: fiebre, malestar general, mialgias, cefalea
intensa y característicamente lesiones cutáneas eritematosas que afectan a palmas y plantas. Se
diagnostica por serología. Se tratan con doxiciclina y se asocian esteroides en las formas graves.
La fiebre manchada de las montañas rocosas es una zoonosis producida por Rickettsia rickettsii. El género
de Rickettsia tiene tropismo por el endotelio vascular; esto justifica manifestaciones graves como edemas,
hemorragias, LRA por hipovolemia, edema pulmonar no cardiogénico o encefalopatía por edema cerebral.
Después de un período de incubación de 3-12 días posteriores a la mordedura de la garrapata inicia un
cuadro clínico de fiebre súbita, mialgias, cefalea y malestar general, asociados a dolor abdominal. La fase
exantemática aparece entre el 3er-5to día de evolución. Los signos y síntomas tardíos (posterior al 3 días
del inicio del cuadro) son el exantema, dolor abdominal y articular y el edema de manos y tobillos. El
exantema inicialmente es centrípeto, macular, pequeño, no pruriginoso, palidece a la digitopresión, inicia
en muñecas y tobillos e involucra palmas y plantas. Se torna papular y pueden aparecer petequias,
hemorragia franca en la piel y grandes áreas de necrosis e inclusive gangrena.
El diagnóstico se basa empíricamente en el examen físico del paciente y los datos epidemiológicos. El
diagnóstico clínico es difícil por la inespecificidad de los síntomas iniciales. Las pruebas serológicas tienen
valor diagnóstico limitado ya que los anticuerpos son detectables hasta 7-10 días de inicio del cuadro (IFI
es técnica estándar de oro). Los hallazgos de laboratorio incluyen: anemia, trombocitopenia,
hiperbilirrubinemia, aumento de transaminasas, elevación de CPK e hiponatremia. El tratamiento inmediato
debe iniciarse ante la sospecha y los datos clínicos y de laboratorio. Es empírico y no debe sustentarse en
la confirmación por laboratorio. La doxiciclina es el fármaco de elección para adultos y niños. En mayores
de 45 kg se utilizan 100 mg Vo cada 12 horas y en < 45 kg 2.2 mg/kg. Se puede administrar VO en pacientes
que no vomiten o no estén deteriorados. En casos severos se pueden administrar hasta 4.4 mg/kg hasta
máximo de 200 cada 12 horas. La fiebre debe ceder las primeras 48 horas y se debe continuar el
tratamiento por 7-10 días.
Fiebre Q: el agente causal es Coxiella brunetii, que se transmite al ser humano por contacto directo con su
hospedador habitual (vacas, ovejas o cabras) o por inhalación de esporas. Clínicamente se pueden distinguir
dos fases:
a. Fase aguda: fiebre, astenia, cefalea y trombocitopenia y afectación pulmonar en forma de neumonía y
lesión hepática con granulomas en forma de rosquilla.
b. Fase crónica: endocarditis que afecta de manera preferente a válvula aórtica con cultivos negativos.
El diagnóstico es serológico con la peculiaridad de que la Coxiella tiene dos formas antigénicas, fase I y fase
II, que varían según el estadio de la enfermedad. El diagnóstico se confirma con la detección de anticuerpos
de la fase II, mientras que en la crónica se detectan en la fase I. El tratamiento de elección es la doxiciclina.
Se debe asociar levofloxacino o cotrimoxazol en la endocarditis.
15. ENFERMEDADES POR VIRUS

Virología: los virus son agentes infecciosos de pequeño tamaño (20-300 nm) que contienen una sola clase
de ácido nucleico como genoma una cápside, y de forma optativa, una cubierta.
- Cápside: cubierta proteica que envuelve al ácido nucleico. Las cápsides vacías pueden ser productos
intermedios de la replicación. Al conjunto de cápside y ácido nucleico se le denomina nucleocápside.
- Cubierta: membrana de naturaleza lipídica que poseen algunos virus. Se adquiere durante la
maduración viral por evaginación a través de la membrana citoplasmática de la célula.
La replicación de un virus solamente ocurre en células vivas; son inertes en medio extracelular.
Estructura y morfología: simetría cúbica, simetría helicoidal y simetría compleja.
Composición:
a. Proteínas: las proteínas estructurales del virus tienen varias misiones -> permitir la transferencia de
material genético, determinan propiedades antigénicas, protegen el genoma viral y algunos son enzimas
que son necesarias en la replicación viral (ARN polimerasa, transcriptasa inversa, ADN-polimerasa).
b. Ácido nucleico viral: los virus solamente contienen un tipo de ácido nucleico, ADN o ARN, que codifica la
información genética necesaria para la replicación viral. La mayoría de los virus ADN tiene molécula
lineal o circular. En los virus ARN puede ser lineal o fragmentado.
c. Lípidos virales: el componente lipídico es adquirido durante la extrusión de la nucleocápside a través de
la membrana de la célula hospedera.
d. Carbohidratos: las cubiertas de los virus pueden contener glucoproteínas que están codificadas por los
virus y fijan la partícula viral a la célula blanco.
Replicación viral: la célula hospedadora proporciona energía, sistemas enzimáticos y precursores de bajo
peso molecular. El virus proporciona la información genética que codifica todas las macromoléculas virales;
dirige la actividad celular a la síntesis del virus; alterando en grado variable la actividad celular.
Se distinguen las siguientes fases en el proceso de replicación viral:
1. Adhesión: interacción con receptores específicos de la superficie de la célula hospedera. Condicionan el
tropismo celular.
2. Penetración o viropexis: mediante endocitosis a la célula hospedadora.
3. Liberación o desenvolvimiento: separación del ácido nucleico viral de los restantes componentes. En
este momento, la infectividad del virus desaparece, se convierte en una máquina replicativa.
4. Síntesis de componentes virales: se transcribe el ácido nucleico a ARNm capaz de expresar y duplicar el
genoma viral. La síntesis de la proteínas virales ocurre en el citoplasma.
5. Morfogénesis y liberación: el genoma viral y los polipéptidos de la cápside sintetizada se ensamblan
para formar los viriones hijos. Los virus no cubiertos se liberan generalmente por lisis de la célula
infectada. Los virus con cubierta presentan un proceso de maduración que implica la inserción de
glucoproteínas específicas en determinadas localizaciones de la membrana celular; posteriormente, la
nucleocápside es evagina a través de la membrana de estos sitios. Como resultado, se produce un
efecto citopático que trae como consecuencia la muerte celular.
Fármacos antivirales:
Antiherpéticos:
- Aciclovir: análogo de la guanina que se fosforila e inhibe la síntesis de ADN por acción de una enzima
presente en los herpes virus. Se indica en infecciones por herpes simple y varicela zóster. A dosis altas
es nefrotóxico. El valaciclovir es un profármaco oral.
- Penciclovir y su profármaco Famciclovir: tienen las mismas indicaciones que el aciclovir, mejor cinética
VO.
- Ganciclovir: fármaco indicado en las infecciones por CMV en pacientes con SIDA y receptores de
trasplantes. Se administra IV y su profármaco VO es el valganciclovir.
- Cidofovir: vida media intracelular muy larga, se administra una vez a la semana para infecciones por
CMV.
- Foscarnet: inhibe la DNA polimerasa viral del herpes y la retrotranscripatasa del VIH-1. ES eficaz en el
tratamiento de las infecciones por CMV, herpes simple o varicela zóster cuando son resistentes a sus
fármacos normales.
Antigripales: para el tratamiento etiológico de la infección del virus de la influenza se encuentran:
- Bloqueadores del canal M2 de la membrana viral: amantadina y rimantadina. Solo son activos frente a
influenza A y el virus desarrolla rápida resistencia a su efecto.
- Inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir. Son el tratamiento de elección, activos frente
a influenza A y B y poco desarrollo de resistencia y efectos secundarios.
Los antigripales se deben administrar en las primeras 48 horas del cuadro de síndrome gripal para que
sean eficaces. En adultos sanos han demostrado disminuir la duración del cuadro en una media de 1.5
días. También disminuyen la posibilidad de progresión a neumonía.
Otros:
- Interferón: el interferón se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las hepatitis crónicas por VHC y VHB.
- Ribavirina: análogo de la purina similar a la guanina. Está indicado en tratamiento de la infección por
VSR, hepatitis C asociada a interferón alfa, fiebre de Lassa y fiebre hemorrágica por hantavirus.
Virus ADN:
Parvoviridae: los parvovirus son causantes del eritema infeccioso (parvovirus B19), artritis, crisis aplásicas
en inmunodeficientes, muerte fetal y hepatitis en niños.
Papoviridae: incluye a los papilomavirus y polyomavirus. El papiloma es causante de verrugas planas,
papilomas laríngeos y condilomas acuminados (tipo 6 y 11) y cáncer de cérvix y anal (tipos 16 y 18) y
neoplasias nasales (16 y 57). El virus JC (polyomavirus) causa la Leucoencefalopatía multifocal progresiva
en sujetos inmunodeprimidos.

Adenoviridae: el adenovirus es causante de infecciones respiratorias, fiebre adenofaringoconjuntival,
diarrea aguda infantil, cistitis hemorrágica, queratoconjuntivitis e infecciones diseminadas en
inmunodeprimidos.
Herpesviridae: la familia de herpes virus incluye virus ADN de tamaño mediando de doble cadena. Incluye:
a. Género simplexvirus: VHS-1 y VHS-2 son capaces de provocar infecciones genitales y bucofaciales que
clínicamente son indistinguibles. El VHS-1 es más frecuente facial y el VHS-2 genital. El virus penetra por
mucosas o rozaduras cutáneas, posteriormente se traslada a cuerpos de neuronas ganglionares y migra
de manera centrífuga a lo largo de los nervios sensitivos periféricos.
La primoinfección de VHS-2 presenta lesiones bilaterales en genitales externos, afectación cervical y
uretral y mal estado general; es causa frecuente de úlceras genitales.
También produce infecciones como panadizo herpético, queratitis (lesión dendrítica) y encefalitis (causa
más frecuente viral). El 70% de infecciones neonatales se debe por VHS-2.
b. Género Varicellovirus: el hombre es el único reservorio. El virus varicela-zóster (VVZ) está implicado en
la varicela y el herpes zóster. El herpes zóster es una enfermedad esporádica debida a reactivación del
virus latente en los ganglios de las raíces posteriores que provoca neuralgia postherpética.
c. Género Cytomegalovirus: incluye el citomegalovirus humano CMV. Es el agente que causa con más
frecuencia infección congénita. En un hospedero inmunocompetente se manifiesta más frecuentemente
como síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos negativos. El CMV es el patógeno viral que
más a menudo complica el trasplante. También puede producir retinitis, esofagitis y colitis en pacientes
con VIH/SIDA.
d. Otros herpes virus humanos: el tipo 6 causa la roséola infantil, el tipo 8 está implicado en el sarcoma
de Kaposi.
e. Género Lymphocryptovirus: a este género pertenece el virus de Epstein-Barr (VEB). Es el agente
etiológico de la mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos positivos. También se ha implicado
en etiología de diversos tumores como carcinoma nasofaríngeo y linfoma de Burkitt.
La mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso, afecta a sujetos entre 15-25 años y se trata de
una infección de los linfocitos B. El cuadro comienza con síndrome gripal que dura de 7-14 días, seguido
del cuadro florido de 2-4 semanas caracterizado por fiebre alta, astenia, anorexia, dolor faríngeo intenso,
mialgias, cefalea, adenopatías, hepatoesplenomegalia y un exantema cutáneo maculopapular. En el
estudio hematológico es característica la linfocitosis absoluta (10-20 mil leucocitos con más de 4,500
linfocitos) o relativa. Entre el 10-20% presentan formas atípicas. La mononucleosis infecciosa puede
asociarse a diversas complicaciones (anemia hemolítica, trombocitopenia, rotura esplénica, Sx GB,
miocarditis o falla hepática grave.
El tratamiento es sintomático (salicilatos o paracetamol) y el propio de las complicaciones.
El diagnóstico de las infecciones por virus de la familia del herpes es:
- VHS: detección directa por demostración de células gigantes multinucleadas en el test de Tzanck, la
detección de antígenos por IFD o microscopía electrónica.
- VVZ: confirmación mediante test de Tzanck.
- CMV: el diagnóstico etiológico requiere seroconversión o asilamiento del virus en los fibroblastos
humanos. Las técnicas de PCR resultan muy útiles.
- VEB: son dataos sugerentes los anticuerpos heterófilos contra los eritrocitos del carnero (Paul-Bunell).
La serología permite confirma la etiología: presencia de IgM antiVCA y la seroconversión al antiEBNA.
Poxviridae: causantes de la viruela (erradicada) y molusco contagioso.
Hepadnaviridae: incluye al VHB causante de la hepatitis B.
Virus ARN:

Togaviridae: el género principal es el Rubivirus que incluye al virus de la rubéola.
Picornaviridae:
- Género Rhinovirus: incluye al rinovirus causante del resfriado común.
- Género enterovirus: formada por 67 serotipos -> poliovirus, coxsackie virus A, coxsackie virus B,
echovirus y enterovirus.
Los poliovirus producen infección asintomática en 95% de los casos, en otros producen un cuadro de
meningitis aséptica, que en ocasiones puede acompañarse de afectación de la motoneurona con parálisis
flácida asimétrica, de predominio distal y en miembros inferiores; en 2/3 de los casos quedan secuelas
neurológicas.
Los enterovirus producen diversos cuadros clínicos: síndromes febriles inespecíficos, meningitis aséptica,
miocarditis, pericarditis, pleurodinia, herpangina y enfermedad pie-mano boca.
Reoviridae: incluye al rotavirus agente causal de la diarrea viral en niños.
Calicivirdae incluye al virus de Norwalk y al virus de la hepatitis E.
Bunyaviridae: incluye los bunyavirus transmitidos por mosquitos causantes de encefalitis y los hantavirus
transmitidos por roedores y que ocasionan fiebres hemorrágicas con afección pulmonar o renal.
Orthomyxoviridae: incluye como género único a los virus de la influenza A, B y C. La denominación se basa
en las características antigénicas de los antígenos nucleoproteicos y de la matriz. El virus de la influenza A
es el que causa los brotes más graves y extensos, y se subdivide según dos antígenos de superficie:
hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores en estos son las responsables de las
pandemias.
La hemaglutinina es el sitio utilizado por el virus para fijarse a los receptores celulares y es la principal causa
de su infecciosidad, mientras que la neuraminidasa desintegra la unión e interviene en la liberación del
virus de las células infectadas.
Los mecanismos de transmisión son tres: 1) transmisión por gotas, 2) contacto directo e indirecto y 3)
transmisión por vía aérea en forma de aerosoles. La clínica de la infección por influenza comienza de forma
brusca con fiebre, irritación faríngea, tos, escalofríos, mialgias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El
cuadro suele prolongarse durante al menos 1 semana. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y el
tratamiento es sintomático (paracetamol o salicilatos). Se proponen las siguientes definiciones
operacionales:
- Caso confirmado: persona con fiebre súbita > 38°C, síntomas respiratorios, mialgia y cefalea,
acompañada de criterios de laboratorio para el diagnóstico (pruebas rápidas) y asilamiento del virus
mediante frotis nasofaríngeo o detección directa del virus (PCR).
- Caso presunto: caso con la clínica sin laboratorio.
- Caso probable: caso que se ciñe a la clínica sin confirmación microbiológica, pero con relación
epidemiológica.
El tratamiento etiológico se puede realizar con inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir VO o zanamivir
INHALADO). La complicación más grave es la neumonía: por el mismo virus o por sobreinfección bacteriana.
Otras complicaciones son: rabdomiólisis, miocarditis, pericarditis y trastornos neurológicos.
Paramyxoviridae: incluye los gérmenes paramyxovirus (paperas y parainfluenza), morbilivirus (sarampión) y
pneumovirus (VSR).
Rhabdoviridae: incluye al Lyssavirus -> virus de la rabia.
Filoviridae: incluye al virus del Ébola causante de fiebre hemorrágica.
Arenaviridae: incluye el virus de Lassa y la coriomeningitis linfocitaria.
Coronaviridae: incluye al coronavirus causante de infecciones respiratorias y diarrea. Una sepa se implica
con el SARS.

Retroviridae: incluye los oncoviridae como HTLV-1 causante de la leucemia linfoma de células T y el HTLV-2
causante de Tricoleucemia. También incluye lentiviridae donde se incluyen VIH-1 y VIH-2.
Flaviviridae: transmitidos por artrópodos (mosquito Aedes aegypti) causantes de fiebre hemorrágica
(dengue, fiebre amarilla) y encefalitis.
El dengue se ha considerado una enfermedad importante para la salud pública. Es una enfermedad febril
infecciosa, de etiología viral, sistémica y de presentación clínica variable, evolución impredecible,
autolimitada y temporalmente incapacitante. Puede abarcar desde una enfermedad asintomática o cuadro
febril indiferenciado hasta cuadros más sintomáticos que se pueden clasificar en diferentes formas.
El agente etiológico del dengue es un flavivirus. Es un arbovirus con 4 serotipos: Denv1, 2, 3 y 4. El virus
posee propiedades inmunológicas y antigénicas en relación con sus antígenos estructurales (P, M y E) y no
estructurales (NS1-NS5). Se encuentra presente en sangre en los primeros cinco días de iniciada la fiebre.
Este patógeno presenta tropismo por el endotelio vascular por lo que pueden producirse formas agresivas
que cursan con hemorragias. Los vectores son los mosquitos Aedes (aegypti y albopictus).
En su clínica se reconocen cuatro fases: la de incubación de 3-10 días, la fase febril de 2-7 días, la fase
crítica o de fuga plasmática del 3-7 día de inicio de la fiebre y la fase de recuperación. En el dengue se
distinguen varias formas clínicas:
1. Dengue asintomático.
2. Fiebre indiferenciada.
3. Dengue no grave: a) Sin signos de alarma y b) Con signos de alarma.
Los signos de alarma son: dolor abdominal intenso, vómito persistente o incoercible, evidencia clínica
de acumulación de líquidos, hemorragia activa en mucosas, alteraciones neurológicas o del estado de
alerta y hepatomegalia/insuficiencia hepática.
4. Dengue grave: se consideran casos graves aquellos que presentan aumento de permeabilidad capilar
con incremento del hematocrito y avanzan a la fase crítica. Se caracteriza por uno o más de los
siguientes: fuga plasmática, síndrome de choque por dengue, hemorragia grave y afectación orgánica
grave.
Las manifestaciones clínicas del dengue, después del período de incubación, incluyen:
a. Fase febril: dura generalmente de 2-7 días y a menudo se acompaña de rubor facial, exantema de la
piel, eritema generalizado con pequeñas zonas redondeadas de la piel (islas blancas en mar rojo), dolor
generalizado, mialgias, artralgias y cefalea. Algunos pacientes pueden presentar dolor o eritema faríngeo
o conjuntival, dolor retroocular. También puede aparecer prueba del torniquete positiva.
b. Fase crítica: dura de 24-48 horas. En los casos graves, al inicio hay leucopenia con descenso rápido de
las plaquetas. Puede haber derrame pleural y ascitis y el hematocrito refleja la gravedad de la fuga
plasmática. El choque sobreviene cuando se pierde un volumen crítico de líquido. La falla orgánica
puede desarrollarse como hepatitis, encefalitis, miocarditis o hemorragia grave.
Para el diagnóstico además de la clínica sugestiva y la analítica se debe realizar un confirmatorio. La
detección del antígeno NS1 en suero (del 1er-5to día) o la determinación de IgM (6to día-35) o IgG (solo si
IgM negativa). El aislamiento viral puede realizarse en suero, LCR, biopsia hepática o mediante PCR. Para
el tratamiento no hay medidas específicas, por lo que se supone manejo puramente sintomático con
importante reposición hidroelectrolítica.
Lo ideal es realizar una adecuada profilaxis mediante evasión del crecimiento del mosquito con diferentes
medidas: descacharre, eliminación de reservorios de agua, entre otras.

17. VIH
Microbiología: el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus ARN perteneciente a la familia
Retroviridae, subfamilia lentiviridae. En 1984 se demostró que el VIH era responsable del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida. El VIH-1 es el responsable de la mayoría de los casos de enfermedad, y en el
se conocen tres subgrupos (MN, N y O). El VIH-2 presenta mayor homología con el virus de simios y se
circunscribe al áfrica subsahariana.
Estructura viral: el virión del VIH es una partícula esférica, que contiene en su interior una cadena de ARN
junto con la maquinaria enzimática (transcriptasa reversa e integrasa) que le permite su paso a ADN en el
citoplasma del hospedador, y la posterior integración de este material al genoma de dicha célula. La
transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa están codificadas por el gen pol.
Alrededor del ARN se encuentra una estructura proteica, denominada nucleoide o core, donde se sitúa la
proteína p24. Más externamente se sitúa una cápside icosaédrica junto a p24 con la proteína p18 y, por
último, la membrana externa, derivado lipídico del hospedador donde se encuentran las proteínas de
superficie viral (gp41 y gp120) que son las que facilitan la infección de nuevas células.
Transmisión: existen solo tres mecanismos -> sexual, parenteral y perinatal.
1. Transmisión sexual: las relaciones sin protección con una persona infectada por VIH constituyen la vía
más frecuente de transmisión. La práctica sexual más eficiente es el coito anal receptivo, seguido del
vaginal receptivo y al final los insertivos. La coinfección por otras enfermedades de transmisión sexual
(especialmente si son ulcerovesiculosas), la carga viral elevada, coito durante menstruación y la
ausencia de circuncisión aumentan el riesgo.
2. Transmisión parenteral: el uso compartido de jeringas entre usuarios de drogas supone un mecanismo
importante de transmisión. El riesgo de transmisión postexposición ocupacional al material y agujas
contaminadas se estima en 0.3%.
3. Transmisión vertical o perinatal: la transmisión se puede producir durante el embarazo (mayor en el 1er
trimestre), en el momento del parto y mediante la lactancia materna. La infección neonatal en ausencia
de TARV se produce en 20-30% de los casos. Sin embargo, el tratamiento de la embarazada con terapia
triple durante la gestación y con AZT durante el parto, la realización de cesárea y el tratamiento con AZT
del neonato las primeras semanas ha disminuido la transmisión fetal al 1%.
En gestantes con infección bien controlada y carga viral < 1,000 copias/ml en la semana 34-36 se
puede llevar a cabo el parto vía vaginal con administración de AZT IV durante el mismo.
NOTA: el efavirenz es el único ARV contraindicado durante el embrazo.
Células diana del VIH: una vez producida la infección por las vías posibles, tiene lugar la invasión de las
llamadas células diana del VIH, que son células que exhiben en su superficie estructuras proteicas a las
que se une las proteínas del virus (CD4 donde se une gp120), esta unión induce cambio que permite que
el virus penetre en el interior de la célula hospedera.
- Los linfocitos TCD4+ tienen este receptor.
- Las células del sistema monocito-macrofágico tienen este receptor: monocitos, macrófagos, células
dendríticas, de Langerhans, Kupffer, microglía.
Junto al receptor CD4 debe de existir un correceptor para que el VIH pueda fusionarse en la célula
hospedera. Los principales correceptores son el CCR5 (monocitos-macrófagos) y el CXCR4 (linfocitos T).
Diagnóstico:
Técnicas serológicas: habitualmente el diagnóstico de la infección se realiza mediante al detección de
anticuerpos frente al VIH (serología). Para ello se emplean dos técnicas:
1. ELISA: detecta anticuerpos frente a múltiples antígenos del VIH. Es una técnica muy sensible pero poco
específica, de ahí que se emplea como cribado inicial.
2. Western blot: detecta anticuerpos dirigidos exclusivamente frente a tres proteínas del VIH: gp41, gp120
y p24, apareciendo en forma de bandas con el peso molecular correspondiente a los productos génicos
del VIH. Para que se considere positiva debe reconocer al menos 2 de esas bandas. Si solo se detecta
1 es indeterminable y se debe repetir en unas semanas.
Cuando un individuo se primoinfecta, tarda de 4-8 semanas en producir anticuerpos frente al VIH. Es el
denominado “período de ventana” en el que las técnicas serológicas pueden no ser suficientemente
rentables.
Técnicas de diagnóstico directo: sin pruebas de laboratorio que permiten la detección directa del VIH o
alguno de sus componentes.
1. Antigenemia: análisis de captación del antígeno p24. Ha sido reemplazada por técnicas más recientes.
2. Detección de ácidos nucleicos: se basa en la PCR y presenta la ventaja de ofrecer un resultado
cuantitativo (carga viral en copias de ARN por ml). Entre las técnicas de segunda generación para la
detección de carga viral figuran el RT-PCR, el NASBA y el ADNb. Su umbral de detección se encuentra
alrededor de 50 copias/ml (menos de esto se habla de carga viral indetectable).
Historia natural de la infección por VIH:
Recuento de linfocitos T-CD4: cuando un sujeto se infecta por el VIH se produce un descenso inicial del
número de linfocitos TCD4 coincidiendo con la fase de primoinfección (2-4 semanas después de la
infección) que puede o no ser sintomática. Después se produce una recuperación parcial, que desciende
lentamente durante la fase asintomática (duración media de 7-10 años) y de modo más rápido en la fase
final, una situación de inmunodeficiencia marcada por debajo de 500 linfocitos y graves enfermedades
oportunistas con menos de 200 linfocitos.
Además del descenso de linfocitos hay otras alteraciones: activación policlonal de linfocitos B con aumento
de inmunoglobulinas, disminución de la respuesta proliferativa de los linfocitos, inversión del cociente
CD4/CD8, disminución de la actividad de los NK y anergia cutánea a antígenos de recuerdo.
Carga viral: inicialmente se produce una replicación del virus con un pico de carga viral (superior a 106
copias/ml) que coincide con la primoinfección. En ese momento se produce la activación del sistema
inmunológico que actúa reteniendo al virus principalmente en los ganglios linfáticos de modo que disminuye
la carga viral. Durante la fase asintomática, la carga viral se mantiene más o menos estable (entre 102-106
copias/ml) para volver a aumentar de forma exponencial en fases avanzadas de la enfermedad.
Cuando el sistema inmunitario no es capaz de contener al virus, este comienza a replicarse a mayor
velocidad y pasa de nuevo a la sangre.
Clasificación de la infección por VIH:
Clasificación clínica:
- Categoría A: incluye la primoinfección clínica (síndrome retroviral agudo), la fase asintomática y la
linfadenopatía generalizada persistente.
- Categoría B: incluye patologías no graves, se manifiestan en el principio de la fase avanzada, cuando el
deterioro inmunológico no es tan grave.
Patologías de categoría B: angiomatosis bacilar, candidiasis oral, candidiasis vulvovaginal de repetición,
displasia de cérvix de alto grado o carcinoma in situ, fiebre/diarrea de 1 mes, leucoplasia oral vellosa,

herpes zóster de repetición o con afectación de >1 dermatoma, trombocitopenia, infección por Listeria
y EPI.
- Categoría C: incluye las enfermedades oportunistas típicas de las fases más avanzadas de la
enfermedad.
Patologías de categoría C: candidiasis traqueal/bronquial/pulmonar/esofágica, carcinoma cervical
invasivo, coccidioidomicosis extrapulmonar, criptococosis extrapulmonar, criptosporidiosis intestinal
crónica, infección por CMV en órganos atípicos, retinitis por CMV, encefalopatía por VIH, herpes simple
con úlcera >1 mes, histoplasmosis diseminada, isosporiasis crónica, sarcoma de Kaposi, linfoma no
Hodgkin, infección por MAC, TBP o extrapulmonar, neumonía por P. jiroveci, neumonía recurrente,
Leucoencefalopatía multifocal progresiva, bacteriemia recurrente por salmonella, toxoplasmosis
cerebral y síndrome de emaciación por VIH (SIDA clínico).
Clasificación inmunológica:
- Categoría 1: paciente con > 500 linfocitos TCD4.
- Categoría 2: paciente con 200-499 linfocitos TCD4.
- Categoría 3: paciente con < 200 linfocitos TCD4 (SIDA inmunológico).
Síndrome retroviral agudo (primoinfección clínica): la primoinfección cursa sintomática en 30-50% de los
pacientes. Se manifiesta entre 2-4 semanas después de la infección, coincidiendo con el pico inicial de
carga viral y el descenso transitorio de los linfocitos TCD4.
Hay diversos cuadros clínicos: si bien el más característico es el síndrome mononucleósico (fiebre, cefalea,
faringitis, astenia, artralgias, mialgias y linfadenopatías). En ocasiones puede haber meningoencefalitis
aséptica, neuropatía periférica, alteraciones dermatológicas (exantema maculopapular eritematoso o
úlceras mucocutáneas).
Linfadenopatía generalizada persistente: se define por la presencia de ganglios linfáticos > 1 cm en dos o
más localizaciones extrainguinales, durante tres meses, sin causa aparente. Es una expresión clínica de
hiperactivación del sistema inmune que intenta contener al VIH en los ganglios linfáticos.
Infecciones oportunistas:
Infecciones fúngicas:
a. Candidiasis: la candidiasis es la infección fúngica más frecuente del paciente con VIH. Afecta las
mucosas y se trata de una de las infecciones precoces del paciente, en forma de lesiones de la mucosa
oral, faríngea y vaginal. En etapas avanzadas puede existir traqueal, bronquial, pulmonar o esofágica.
Se diagnostica por cultivo del exudado. El tratamiento de las úlceras es con nistatina tópica. Las formas
graves requieren de fluconazol, equinocandinas o anfotericina B.
b. Cryptococcus neoformans: es la causa más frecuente de meningitis en pacientes con SIDA. Se adquiere
por inhalación de levaduras. Produce un cuadro de meningitis subaguda con LCR -> pleocitosis
linfocitaria, marcada hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia) suele acompañarse de HIC. El diagnóstico
presuntivo se realiza con tinta china y se confirma con la detección del antígeno capsular mediante
aglutinación de partículas. Se trata con anfotericina B asociada con 5- flucitosina.
c. Pneumocystis jiroveci: es un microorganismo ubicuo, pero característicamente sólo produce patología
en pacientes con menos de 200 linfocitos TCD4. El cuadro clínico es de neumonía subaguda con
hipoxemia progresiva, escasa tos y sin expectoración. Radiológicamente hay infiltrados intersticiales en
las bases. Analíticamente aumenta la LDH. Se diagnostica visualizando el microorganismo en esputo o
en LBA con tinciones como azul de toludina o plata-metenamina de Gomori. Se trata con trimetoprim-
sulfametoxazol; en casos graves se aconseja añadir esteroides.
Infecciones parasitarias:

a. Toxoplasma gondii: es la causa más frecuente de convulsiones tras la encefalopatía por VIH y constituye
la infección secundaria del SNC más habitual en los pacientes con SIDA. Se transmite al humano
mediante contacto con gatos o ingiriendo carne poco cocinada. Suele producir clínica en el paciente con
menos de 100 linfocitos TCD4. El cuadro consiste en abscesos cerebrales, cuya clínica depende de la
localización, en forma de focalidad neurológica o convulsiones. La imagen característica en la TAC es
una lesión redondeada con efecto de masa (Edema y compresión) que capta contraste en anillo.
Actualmente, la amplificación del ADN en LCR mediante PCR suele ser útil. El tratamiento de primera
elección es sulfadiazina + pirimetamina por 6-8 semanas.
b. Parásitos intestinales: Cryptosporidium, Isospora belli, microsporidios y Cyclospora. Causan cuadros de
diarrea prolongada de carácter inespecífico en pacientes con inmunodeficiencia grave. El diagnóstico
se realiza mediante la detección de ooquistes o formas infectantes en las heces, tinción de Kinyoun. El
tratamiento para Isospora y Cyclospora se realiza con cotrimoxazol, los microsporidios con albendazol.
c. Leishmania donovani: causa importante de síndrome febril en pacientes con VIH. Típicamente cursa con
hepatoesplenomegalia, fiebre prolongada, diaforesis y citopenias periféricas. Para el tratamiento se
utiliza anfotericina B liposomal.
Infecciones bacterianas:
a. Bacterias causantes de diarrea: Salmonella, Shigella, Campylobacter y C. difficile. Los tres primeros se
diagnostican por coprocultivo y para C. difficile basta con encontrar la toxina en las heces.
b. Tuberculosis: aparece cuando el deterioro no es tan grave (menos de 300 TCD4) ya sea con formas
extrapulmonares o más frecuentemente con infección miliar o diseminada. Se recomienda prolongar el
tratamiento 9 meses. Se debe evitar la administración conjunta de rifampicina e inhibidores de la
proteasa, por lo que se intenta recurrir a regímenes con análogos no nucleosídicos. El tratamiento de la
infección latente debe ser administrado a todos los infectados con VIH y prueba de la tuberculina
positiva.
c. MAC: es la micobacteria atípica más importante, que produce infección en fases avanzadas (menos de
50 T CD4). Se manifiesta habitualmente como infección diseminada, con fiebre, diaforesis, pérdida de
peso y ocasionalmente dolor abdominal y diarrea. El diagnóstico se establece mediante hemocultivo o
biopsia del órgano involucrado (médula ósea o intestino). El tratamiento es claritromicina + etambutol
+ rifabutina.
d. Rhodococcus equi: cocobacilo grampositivo que puede producir neumonía necrotizante. Tx: eritromicina.
e. Bartonella henselae: en paciente con VIH produce cuadro de angiomatosis bacilar. Se diagnostica por
biopsia (tinción de Warthin-Starry) o por hemocultivo. Se trata con eritromicina.
Infecciones por virus:
a. CMV: produce clínica en fases avanzadas (menos de 75 TCD4). Puede cursar como adrenalitis, colitis,
esofagitis, meningoencefalitis o, lo más característico, retinitis. La retinitis por CMV se presenta como
pérdida de visión indolora y con imagen oftalmoscópica sugerente en forma de hemorragias y exudados
amarillentos perivasculares. Se trata con ganciclovir o valganciclovir. En resistencia o toxicidad se debe
sustituir por foscarnet.
b. VHS: produce infección orolabial, genital, perianal o esofágica. Se trata con aciclovir.
c. VVZ: en el paciente con VIH puede producir infecciones extensas afectando a varios dermatomas. Se
trata con aciclovir.
d. VEB: se implica etiológicamente en linfoma de Burkitt, linfoma cerebral primario y neumonía intersticial
linfoide, así como en la leucoplasia oral vellosa.
e. VHH 8: se implica en la etiología del sarcoma de Kaposi.
f. Virus JC: perteneciente al género de Polyomavirus. Causa un cuadro denominado Leucoencefalopatía
multifocal progresiva. Se presenta con diversos cuadros de afectación neurológica y con una imagen
característica en RMN. La amplificación del genoma viral mediante PCR puede ser útil para el
diagnóstico. El único tratamiento eficaz es la mejora del estado inmunológico del paciente mediante
TARV.
g. Hepatitis C: es el principal causante de hepatopatía crónica en pacientes con VIH. La cirrosis y la
hepatopatía por este virus son causa frecuente de ingreso en pacientes con VIH.
Afectación neurológica: el propio VIH es responsable de diversas manifestaciones neurológicas que no
necesariamente se relacionan con el grado de inmunosupresión:
- Encefalopatía por VIH o complejo demencia-SIDA: se trata de un cuadro de encefalitis subaguda o
demencia de tipo subcortical; el LCR puede mostrar aumento de células y proteínas, la RMN es
inespecífica. EL TARV mejora la situación.
- Meningoencefalitis aséptica: como parte de la primoinfección.
- Otras: mielopatía vacuolar, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, polineuropatía sensitiva
distal y miopatía.
Neoplasias asociadas a la infección por VIH:
a. Neoplasias de órgano sólido: los carcinomas de cérvix y ano son especialmente frecuentes en pacientes
con VIH y se relacionan con VPH. También aumenta la incidencia de melanoma cutáneo.
b. Linfomas: suelen ser de alto grado e inmunofenotipo B, como el linfoma inmunoblástico, el linfoma de
Burkitt o el linfoma cerebral primario (todos ellos categoría C).
c. Sarcoma de Kaposi: neoplasia con alta incidencia en pacientes con VIH. El VHH8 parece estar implicado
en su patogenia. Son lesiones de proliferación vascular típicamente cutáneas y mucosas, si bien pueden
afectar cualquier órgano. Se manifiestan como placas o nódulos de color violáceo, que en ocasiones
obligan a realizar diagnóstico diferencial con angiomatosis bacilar. La localización visceral más
frecuente es la intestinal y la de peor pronóstico la pulmonar. Según su localización y extensión el
tratamiento será más o menos agresivo, desde resección local, hasta radioterapia o quimioterapia
sistémica.
Tratamiento:
Profilaxis y vacunaciones:
- Deben recibir vacunación antineumococo (si tienen > 200 TCD4), vacunación antigripal anual y frente a
VHB y VHA.
- Tratamiento de la infección tuberculosa latente.
- Profilaxis primarias y secundarias que correspondan con su situación inmunológica; se recomienda
retirar las profilaxis contra Toxoplasma y Pneumocystis si hay carga viral controlada a los 6 meses de
tratamiento.
Fármacos antirretrovirales:
1. Inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa (ITRAN): se unen como una base más a la cadena
del ADN que se está formando a partir del ARN viral, interrumpiendo su síntesis. Requiere de
fosforilación. Son potenciales tóxicos para la mitocondria y son responsables de los fenómenos de
lipodistrofia.
La zidovudina (AZT) fue el primer fármaco autorizado. Otros son: didanosina, zalcitabina, estavudina,
Lamivudina, emtricitabina, abacavir y Tenofovir.
2. Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa (ITRNN): inhiben la actividad de la enzima por
un mecanismo no competitivo, cambio conformacional. No requieren de ser fosforilados.
Son la nevirapina, el efavirenz (único contraindicado durante la gestación) y la etravirina.
3. Inhibidores de la proteasa: actúan inhibiendo la proteasa, enzima encargada de seccionar las proteínas
sintetizadas a partir del material genético del virus para que se puede ensamblar y conformar así las

diferentes cubiertas del virión. Ejemplos: saquinavir (en desuso), nelfinavir, ritonavir (se emplea a dosis
bajas con los modernos para potenciar su acción; tratamiento potenciado), indinavir, fosamprenavir,
Lopinavir, ataznavir, darunavir y tipranavir.
4. Inhibidores de la fusión: la enfuvirtida actúa interponiéndose entre la gp41 del VIH y el receptor de
membrana de la célula hospedera.
5. Inhibidores de la integrasa: inhiben la integrasa, enzima necesaria para la integración del genoma viral
en el de la célula huésped. Son: Raltegravir y elvitegravir.
6. Antagonista del correceptor CCR5: impiden el reconocimiento del gp120 y el correceptor evitando la
fusión con la célula huésped. Es: maraviroc.
Indicaciones del tratamiento antirretroviral:
- Toda gestante infectada por el VIH.
- Postexposición: ocupacional y no ocupacional. Es mejor si se toman los fármacos en las primeras 24
horas después de la exposición accidental.
- Pacientes que presenten o hayan presentado infecciones o enfermedades oportunistas.
- Pacientes (asintomáticos o no) con menos de 350 TCD4.
- Pacientes con recuentos entre 350-500 TCD4 se debe individualizar.
Pautas de tratamiento: el TARV implica la administración combinada de tres fármacos. Esta pauta se conoce
como TARGA o HAART (terapia antirretroviral de gran actividad. El objetivo es conseguir que la carga viral se
haga indetectable (<50 copias/ml) en un plazo de 6 meses. Este descenso suele corresponderse con un
aumento del número de linfocitos TCD4 con disminución de las neoplasias e infecciones oportunistas.
Las combinaciones que actualmente se consideran de elección son:
- Dos ITRAN y un ITRNN.
- Dos ITRAN y un inhibidor de la proteasa.
- Dos ITRAN y un inhibidor de la integrasa.
Los dos ITRAN que se consideran de elección son: emtricitabina + Tenofovir, Lamivudina + abacavir. El
ITRNN de elección es el efavirenz. El inhibidor de la proteasa es el darunavir potenciado con ritonavir,
ataznavir potenciado con ritonavir o bien Lopinavir potenciado con ritonavir.
El atripla contiene emtricitabina, Tenofovir y efavirenz en una sola dosis diaria mediante preparado
comercial.
Falla terapéutica: el concepto de falla terapéutica debe aplicarse en 3 escenarios:
1. Falla virológica se entiende como incapacidad para logar o mantener la supresión de la replicación viral.
2. Falla inmunológica se define por la incapacidad de mantener o incrementar el número de linfocitos
TCD4.
3. Falla clínica: se define como la aparición de enfermedades relacionadas con la supresión inmunológica.
En pacientes con fallas del TARV o con resistencia el manejo es complejo y es necesaria la asesoría de
personal especializado y expertos. Por otro lado, el nuevo esquema terapéutico debe incluir al menos dos,
e idealmente tres, agentes completamente activos.
18. INFECCIONES POR HONGOS

Micología: los hongos son organismos eucariotas, con metabolismo quimioheterótrofo, que poseen una
pared celular constituida por quitina, celulosa o ambos. La unidad estructural del hongo se denomina “talo”.
- Las levaduras son hongos unicelulares que se reproducen por gemación. En los medios de cultivo
forman colonias redondas, de consistencia pastosa o mucosa.
- Los hongos filamentosos son multicelulares y están constituidos por estructuras alargadas
denominadas hifas, que se entrelazan formando micelios. Las colonias que forman en los medios de
cultivos son aterciopeladas o con evidentes micelios aéreos, que les dan aspecto peludo.
Muchos hongos de importancia clínica tienen ambas formas, denominándose hongos dimórficos. Los
hongos se reproducen por esporas, que pueden ser asexuadas o sexuadas.
Fármacos antifúngicos: en función de su mecanismo de acción los fármacos antifúngicos pueden actuar en
tres niveles:
- Ácidos nucleicos: inhibiendo la síntesis de ADN o ARN: ejemplos -> 5-flucitosina y griseofulvina.
- Membrana: inhibiendo la síntesis de ergosterol (azoles), alterando la permeabilidad de membrana
(anfotericina B) o ambos (terbinafina).
- Pared celular: inhibiendo la síntesis de la pared -> equinocandinas.
Ejemplos:
- Griseofulvina y terbinafina: ambos son útiles exclusivamente en las dermatomicosis (tiñas) por vía oral.
- Nistatina: fungicida que se utiliza por vía tópica para el tratamiento de las candidiasis superficiales.
- Anfotericina B: fungicida, es el más eficaz de los antifúngicos con un amplio espectro. Es de elección en
las micosis graves, así como en algunas parasitosis (leishmaniasis, amebas de vida libre). Se administra
por vía IV. Su toxicidad consiste en reacciones febriles, Hipocaliemia, hipomagnesemia y nefrotoxicidad.
La formulación lipídica (anfotericina B liposomal) reduce la toxicidad.
- Azoles: son antifúngicos de amplio espectro. La mayoría son de aplicación tópica para las micosis
cutáneas o mucosas (clotrimazol). El ketoconazol se puede usar tópico o VO, el fluconazol es hidrofílico,
puede ser VO/IV y es de elección en micosis sistémicas por Candida. Atraviesa bien la barrera HE por lo
que es adecuado en la profilaxis de criptococosis. El itraconazol es útil en Candida resistente a
fluconazol. El voriconazol es útil en aspergilosis pulmonar.
- Equinocandinas: inhiben la síntesis de glucano de la pared fúngica. Incluye la caspofungina. Indicadas
en el tratamiento de aspergilosis refractarias en pacientes neutropénicas y en candidiasis invasoras por
cepas resistentes.
- 5-Flucitosina: análogo de nucleósido que se emplea exclusivamente asociado a la anfotericina B en
algunas micosis profundas o en la meningitis criptococócica.
Micosis cutáneas y superficiales: son producidas por hongos de muy baja virulencia, con mínima respuesta
inflamatoria del hospedero.
Tiña versicolor: está producida por Malassezia furfur, un hongo lipofílico. Se localiza en tronco y cara en
forma de zonas decoloradas en personas de piel oscura y zonas oscuras en personas de piel clara. Para el
tratamiento existe la vía tópica (ketoconazol, terbinafina, clotrimazol) o el tratamiento sistémico VO que se
usa en formas más graves o de pobre respuesta al tratamiento tópico (itraconazol, fluconazol, ketoconazol).
Dermatomicosis: son infecciones cutáneas que afectan a los tejidos queratinizados, incluyendo el pelo, piel
y uñas. Son conocidas como tiñas. Los agentes etiológicos pertenecen a los géneros Trichophyton,
Microsporum y Epidermophyton. Se han identificado factores de riesgo: infancia, inmunocompromiso,
diabetes, uso de esteroides, ictiosis, atopia y la queratodermia. Como factores ambientales se encuentra el
clima tropical, traumatismos ungueales, la oclusión, maceración y sudoración de manos y pies, exposición
laboral, albercas y baños públicos, deportes con equipo contaminado. El diagnóstico se realiza al examen
microscópico directo de la muestra; puede hacerse fresco o con tinciones específicas para hongos.

Micosis subcutáneas: generalmente son infecciones que no se diseminan más allá del tejido celular
subcutáneo.
Esporotricosis: es causada por el hongo dimórfico Sporothrix schenkii. Tras un traumatismo, típicamente
pinchazo de un rosal, se produce una úlcera que no cura y secundariamente se afectan los vasos linfáticos
y ganglios linfáticos del territorio de drenaje. El método de diagnóstico preferible es el cultivo de pus, liquido
articular, biopsia cutánea. Crece en agar Sabouraud. El tratamiento se realiza con yoduro potásico o
itraconazol.
Micosis sistémicas: inicialmente afectan al pulmón, pero pueden extenderse a cualquier órgano del cuerpo.
La mayoría de los casos son asintomáticas, autolimitadas y afectan a sujetos inmunocompetentes. La
histoplasmosis es propia de zonas endémicas y es típica la adquisición tras inhalación de esporas en cuevas
contaminadas con excrementos de murciélagos. La mayoría cursa de forma asintomática, a veces puede
formar masas pulmonares que pueden presentar calcificación. El diagnóstico se realiza mediante examen
en fresco de las muestras clínicas, biopsia, etc. También se utiliza serología, pero el diagnóstico de certeza
requiere mostrar al agente.
La coccidioidomicosis es una micosis profunda causada por un hongo dimórfico (Coccidioides immitis y
posadasii). Se adquiere por inhalación de artroconidias y su espectro clínico es amplio. La infección es
usualmente benigna pero en pacientes con alteración de la inmunidad puede ser severa y fatal.
Después de adquirirlo por inhalación se pasa por un período de incubación de hasta 4 semanas antes de
que inicien los síntomas. Las fuentes de infección pueden ser tierra, suelos de pH alcalinos y ricos en sales.
La presentación clínica típica se caracteriza por la presencia de síntomas generales, tales como fiebre,
diaforesis, anorexia, artralgias y respiratorios como expectoración, tos y dolor pleurítico.
- Coccidioidomicosis primaria: puede ser pulmonar o cutánea. La forma sintomática da cuadro
respiratorio. La cutánea es poco frecuente, pero se adquiere por traumatismos cutáneos.
- Coccidioidomicosis residual: es parecida a la primaria pulmonar. El paciente no presenta sintomatología
o pocos datos. El diagnóstico se sospecha por placas radiográficas. La prueba de coccidioidina es
positiva.
- Coccidioidomicosis progresiva: puede ser cutánea, pulmonar o meníngea.
El diagnóstico se debe sospechar por la zona geográfica y una historia clínica detallada. El diagnóstico
definitivo se establece mediante la identificación del hongo mediante cultivo (agar Sabouraud), las tinciones
que lo permiten ver en preparaciones son con hidróxido de potasio (más útil) y Grocot-Gomori. El método
más utilizado es la serología IgM e IgG contra antígenos capsulares de Coccidioides. El tratamiento se realiza
con anfotericina B para las formas severas. Los azoles son ideales para tratamientos crónicos.
Micosis oportunistas:
Aspergilosis: Aspergillus fumigatus es la especie más frecuentemente implicada. Presenta cuatro cuadros
clínicos:
- Aspergilosis broncopulmonar alérgica: clínicamente se manifiesta por hiperreactividad bronquial y
bronquiectasias proximales. Se debe tratar con itraconazol.
- Aspergiloma: es una esfera fúngica que coloniza una cavidad pulmonar preexistente. Se visualiza como
estructura redondeada dentro de la cavidad pulmonar.
- Aspergilosis necrotizante: se observa en pacientes de edad avanzada con procesos subyacentes o
corticoterapia prolongada. Se manifiesta de forma inespecífica y radiológicamente hay infiltrados
localizados en lóbulos superiores y engrosamiento pleural.
- Aspergilosis pulmonar invasora: es el cuadro más grave. Aparece en inmunodeprimidos, principalmente
pacientes neutropénicos. El hongo invade el parénquima pulmonar y produce una infección que
adquiere aspecto de neumonía cavitada. Se trata con voriconazol asociado a equinocandinas.

Para el diagnóstico los aislados de cultivos nasales con frecuencia se correlacionan directamente con una
aspergilosis invasiva. En los cortes histológicos se permite el diagnóstico de seguridad, se ven como hifas
hialinas de paredes lisas, paralelas y que se ramifican. Es necesario demostrar la presencia del hongo.
Mucormicosis: reúne a todas las infecciones causadas por hongos de la clase Zygomycetes. Incluyendo
hongos del orden de los mucorales. Es una infección menos común que la aspergilosis, pero es causa de
micosis en sujetos sanos y, con mayor frecuencia, en inmunodeprimidos. La infección se adquiere por
inhalación de esporas del suelo y restos vegetales. Los factores de riesgo incluyen diabetes y tratamientos
esteroides/quimioterápicos/antibióticos prolongados. Posee tres formas clínicas:
- Mucormicosis rinocerebral: forma más común en diabéticos descompensados.
- Mucormicosis sinusal o pulmonar: trasplantados, neoplasias hematológicas, tratamiento con
desferroxamina.
- Mucormicosis digestiva: uremia, desnutrición grave, enfermedades diarreicas.
El tratamiento se fundamenta en tres pilares: antifúngico (anfotericina B y después posaconazol como
mantenimiento), reversión del factor de riesgo y tratamiento quirúrgico.
Candidiasis: es la infección fúngica más común. La especie más común es Candida albicans, pero hay otras
que pueden producir candidiasis invasivas. Las especies patógenas se aíslan en ocasiones como saprófitos
de la mucosa oral, intestinal o vaginal.
Candida albicans se puede identificar presuntivamente por la formación de tubos germinales en suero
humano y la presencia de grandes esporas de pared gruesa (chlamydosporas). En las micosis profundas se
diagnostica con examen directo, tinción histológica o asilamiento por cultivo. Las pruebas de detección de
antígenos o anticuerpos no son útiles. El tratamiento de elección es el fluconazol. Las alternativas son:
equinocandinas y anfotericina B en las formas graves.
Criptococosis: es causada por Cryptococcus neoformans. Es un hongo levadura que se relaciona con las
heces de palomas. La infección se adquiere por inhalación de las levaduras del hongo. La pulmonar tiene
tendencia a la resolución espontánea y es generalmente asintomática. La diseminación hematógena al SNC
origina focos de levaduras en corteza, ganglios basales y otras áreas. En inmunodeprimidos es frecuente
que se manifieste como meningoencefalitis.
- La tinción con tinta china del sedimento del LCR demuestra la típica levadura con una marcada cápsula.
- La detección del antígeno capsular mediante técnica de aglutinación de partículas de látex en LCR o
suero es más sensible.
- El cultivo aporta el diagnóstico definitivo.
El tratamiento de primera elección en caso de infección grave es la anfotericina B liposomal, a veces
asociada a 5-flucitosina. También se puede emplear fluconazol.
19. INFECCIONES POR PARÁSITOS

Parasitología:
Protozoarios:
- Pseudópodos: Entamoeba, Acanthamoeba, Naegleria, Balamuthia.
- Flagelados: Giardia, Trichomonas, Leishmania, Trypanosoma.
- Microtúbulos apicales: Isospora, Cyclospora, Cryptosporidium, Microsporidia, Toxoplasma, Plasmodium,
Babesia.
- Ciliados: Balantidium coli.
Helmintos:
- Gusanos redondos (nemátodos). Ascaris, Enterobius, Trichuris trichura, Ancylostoma, Strongyloides,
Toxocara, Trichinella, Filarias.
- Gusanos planos (platelmintos): trematodos -> Fasciola, Schistosoma y cestodos -> T. solium, T. saginata,
D. latum, Hymenolpeis nana.
Fármacos antiparasitarios:
- Albendazol y mebendazol: bloquean la entrada de glucosa en muchos nematodos intestinales. Se
utilizan en ascariasis, filariasis, hidatidosis y cisticercosis.
- Anfotericina B: altera la membrana plasmática. Tratamiento de leishmaniasis visceral y meningitis por
amebas de vida libre.
- Antimoniato de meglumina: antimonial pentavalente indicado en la leishmaniasis.
- Atrovacuona: empleado en el tratamiento de las formas intrahepáticas de paludismo grave (falciparum).
- Cloroquina: sigue constituyendo el fármaco de primera elección para el tratamiento y profilaxis del
paludismo por cepas de Plasmodium sensibles.
- Mefloquina: mata a los esquistocitos en sangre en todas las formas de Plasmodium en estados
asexuados.
- Primaquina: acción frente a los hipnozoítos de Plasmodium vivax y ovale.
- Quinina: tratamiento de la malaria resistente por Plasmodium falciparum. Se asocia a doxiciclina o
clindamicina.
- Doxiciclina: antibacteriano utilizado en el tratamiento de la malaria.
- Ivermectina: tratamiento de elección para algunos nematodos intestinales como Strongyloides y algunas
filarias.
- Pamoato de pirantel: útil en ascariasis y oxiuros.
- Paramomicina: aminoglucósido indicado en el tratamiento de formas intestinales de amebiasis por
Entamoeba histolytica.
- Pentamidina: tratamiento de segunda línea para la leishmaniasis visceral.
- Pirimetamina + sulfadoxina: usado en paludismo resistente frente a Plasmodium falciparum.
- Praziquantel: tratamiento de elección de trematodos y cestodos como cisticercosis, clonorquiasis o
esquistosomiasis.
- Metronidazol y tinidazol: tratamiento de bacterias anaerobias y protozoos como Entamoeba, Giardia y
Trichomonas.
Paludismo: es la enfermedad parasitaria más importante en el ser humano y causa de 1-3 millones de
muertes anuales. El agente causal es transmitido por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles.
Etiología: clásicamente se incluyen cuatro especies dentro del género Plasmodium: vivax, ovale, malariae y
falciparum. La quinta especie descubierta es knowlesi capaz de causar enfermedad en el humano. La
picadura del mosquito Anopheles inocula esporozoítos del protozoo que se dirigen a los hepatocitos del
hospedero donde se convierten en merozoítos (fase pre-eritrocitaria). Tras la ruptura de los hepatocitos, se
liberan los merozoítos, que invaden rápidamente los eritrocitos y se transforman en trofozoítos en un ciclo
que dura 48 horas (72 en malariae). Los eritrocitos se rompen, liberando nuevos trofozoítos que invaden
nuevos eritrocitos. Algunos terminan desarrollándose en formas sexuales (gametocitos) que al ser ingeridos
en la picadura de un mosquito permiten completar el ciclo biológico. En las formas vivax y ovale los
merozoítos pueden quedarse en estado latente (hipnozoítos) y producir recaídas.
Cuadro clínico: las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomáticas. Sin embargo, lo más frecuente
es que cursan con cuadro prodrómico inespecífico (fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, diarrea) que vayan
seguidos de accesos palúdicos clásicos: fiebre, escalofríos y tiritonas a intervalos regulares. No obstante,
en la práctica clínica lo habitual es que la fiebre tenga un carácter más bien irregular. A largo plazo pueden
desarrollar anemia y esplenomegalia.
Complicaciones crónicas:
- Esplenomegalia palúdica hiperreactiva: producida por una reacción inmunitaria anormal, que se
acompaña de hipergammaglobulinemia.
- Nefropatía palúdica: asociada a P. malariae con síndrome nefrótico por depósito de inmunocomplejos
con formación de glomerulonefritis focal y segmentaria.
Complicaciones del paludismo grave: Plasmodium falciparum, además de la destrucción de eritrocitos,
provoca la adhesión de los mismos al endotelio vascular, por lo que tiene un curso más grave con trastornos
circulatorios, sobre todo en cerebro y corazón.
- Paludismo cerebral: encefalopatía por trastorno circulatorio sanguíneo. Cursa con alteración del estado
de alerta o aparición de focalidad neurológica.
- Hipoglucemia: causada por el consumo de glucosa por parte del hospedero y el parásito, y fallo en la
gluconeogénesis hepática.
- Insuficiencia renal
- Otros: edema pulmonar no cardiogénico (alta mortalidad), trombocitopenia, CID, sepsis o acidosis
láctica.
Diagnóstico: se realiza mediante la visualización de las formas asexuales del parásito en una muestra de
sangre periférica teñida con Giemsa (frotis de gota gruesa). También es útil la detección de antígeno
palúdico en sangre por inmunocromatografía. EL grado de parasitemia (número de eritrocitos parasitados
por cada 1,000 células) tiene relación con el pronóstico.
Tratamiento:
- P. falciparum sensible a cloroquina y P. vivax, ovale y malariae: cloroquina.
- P. falciparum resistente a cloroquina: quinina + doxiciclina (en niños y embarazadas cambiar por
clindamicina). En caso de la forma grave, se debe administrar por vía parenteral.
- Se recomienda exanguinotransfusión cuando el grado de parasitemia es superior a 10% y el paciente
presenta alteraciones neurológicas, edema pulmonar o fracaso renal.
- En P. vivax y ovale, para los hipnozoítos, se utiliza primaquina asociada al tratamiento convencional.
Quimioprofilaxis: debe realizarse antes del viaje y continuarse después del regreso a una zona endémica.
En las formas sensibles a la cloroquina se utiliza este. En formas resistentes se utiliza Atrovacuona +
proguanilo.
Leishmaniasis visceral: la leishmaniasis visceral o kala-azar está producida por especies del complejo
Leishmania donovani. También existe una forma cutánea (en México predominan las úlceras únicas en
áreas corporales expuestas).
Clínica: la enfermedad visceral puede afectar a sujetos inmunocompetentes e inmunodeprimidos. Entre sus
manifestaciones clínicas, son características la fiebre de predomino nocturno, esplenomegalia,
pancitopenia, hipergammaglobulinemia e inmunocomplejos circulantes. También pueden existir
adenopatías. En las etapas más avanzadas hay edema e hiperpigmentación (fiebre negra).
Diagnóstico: se utiliza la aspiración y biopsia de médula ósea para visualización de los amastigotes de
Leishmania en el interior de los macrófagos, cultivo en medio NNN y serología. La prueba cutánea con
reacción de Montenegro suele ser negativa en las formas viscerales.
Tratamiento: se utiliza la anfotericina B liposomal.
Giardia lamblia (giardiasis): parásito de distribución mundial que se transmite por agua contaminada o de
persona a persona por vía fecal oral. Es una de las etiologías de la diarrea del viajero. También produce

infecciones en personas con déficit de IgA. Anida en el duodeno y en intestino proximal y suele ser
asintomática. Cuando se manifiesta incluye cuadros de diarrea crónica con malabsorción, pérdida de peso,
flatulencia, náusea y diarrea intermitente. Se diagnostica por la demostración del parásito en las heces o la
detección del antígeno. El tratamiento es con metronidazol o tinidazol.
Amebiasis:
Entamoeba histolytica: ameba de distribución mundial. Puede producir múltiples manifestaciones clínicas,
desde estado portador asintomático (más frecuente), cuadros de diarrea poco importante o de disentería
grave con ocasional ulceración colónica. Pueden producir absceso hepático amebiano. Otra complicación
es la presencia de masas pseudotumorales en el ciego (amebomas). Ocasionalmente, la presentación
puede ser más crónica con meses de fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal.
Para el diagnóstico serán útiles, tanto la microscopía fecal como la ecografía abdominal. El diagnostico de
la amebiasis intestinal se realiza mediante el examen directo de las heces, mientras que el absceso debe
diagnosticarse por serología.
El tratamiento de la infección intestinal como de la hepática debe incluir amebicida tisular (metronidazol,
tinidazol o cloroquina) seguido de amebicida luminal para erradicar estado de portador asintomático
(paramomicina, yodoquinol o diloxanida).
Amebas de vida libre: suelen causar infección del SNC; en todos los casos, la infección se adquiere por
contacto con aguas estancadas, templadas o mal cloradas.
- Naegleria atraviesa la mucosa olfatoria y llega al SNC produciendo meningoencefalitis aguda fulminante.
Se trata con anfotericina B liposomal.
- Acanthamoeba y Balamuthia penetran por inhalación o la piel y provocan meningoencefalitis
granulomatosa clínica.
Tripanosomiasis:
a. Enfermedad de Chagas: causada por Trypanosoma cruzi. Transmitida por las heces de la chinche
besucona (Triatominae). La enfermedad aguda cursa con lesión inflamatoria en el área de entrada,
acompañada de adenopatía regional. La fase crónica cursa con miocardiopatía dilatada (causa más
frecuente de miocarditis infecciosa a nivel mundial) y los llamados mega síndromes (colon y esófago).
Se diagnostica mediante serología y se trata con bendzidazol o nifurtimox.
b. Enfermedad del sueño: transmitida por la mosca tsé-tsé (tripanosomiasis africana). Tiene una fase
inicial con adenopatías, esplenomegalia y otra frase tardía con encefalitis. Hay dos subespecies:
gambiense y rhodesiense. Se diagnostica mediante demostración del parásito en sangre, tejidos o LCR
(Giemsa) así como por serología. Se trata con suramina, pentamidina o eflornitina.
Babesiosis: Babesia microti es el agente etiológico. Produce infección eritrocitaria, con una clínica similar
al paludismo (anemia hemolítica, infartos y rotura esplénica). Los pacientes esplenectomizados desarrollan
formas más graves. Se diagnostica por visualización en FSP, serología o PCR. Se trata con Atrovacuona con
azitromicina.
Teniasis: causadas por T. solium (cerdo) y T. saginata (pescado). La ingesta de huevos ocasiona una
infestación por la larva, en vez del parásito adulto, que produce la enfermedad denominada cisticercosis.
La cisticercosis afecta músculo y SNC y cursa con lesiones quísticas que evolucionan a calcificaciones y
pueden provocar crisis comiciales. Se tratan con praziquantel y albendazol.
Ascariasis: infestación por Ascaris lumbricoides. La ascariasis intestinal es la helmintiasis más frecuente
del mundo. Predomina en sanidad deficiente y climas cálidos o templados. Las formas severas son mortales
por obstrucción intestinal y migración de nematodos a conductos biliar y pancreático. Las infecciones
crónicas contribuyen a desnutrición en escolares y retraso del crecimiento. Pueden presentar dolor

abdominal, diarrea y anorexia. El diagnostico depende de la identificación de nematodos adultos o la
eliminación de huevecillos. Se trata con albendazol.
Oxiuriasis: también llamada enterobiasis. Es una infección causada por Enterobius vermicularis. Se
transmite por vía fecal oral y ocasiona prurito anal y perineal de predominio vespertino. El diagnóstico se
establece mediante la visualización de los huevecillos de los parásitos en una cinta adhesiva trasparente
aplicada a los márgenes del ano (test de Graham). Se trata con mebendazol, albendazol o Pamoato de
pirantel.
Estrongiloidiasis: producida por Strongyloides stercoralis. Ocasiona infección pulmonar con infiltrados,
eosinofilia y diarreas. En inmunodeprimidos se produce forma severa invadiendo SNC, con hemorragias,
sepsis, meningitis o peritonitis. Se diagnostica por examen de las heces y se trata con ivermectina.
Triquinosis: producida por Trichinella spiralis, tras la ingestión de carne de cerdo poco cocinada. Se
manifiesta con fiebre, mialgias, edema orbitario, hemorragias conjuntivales y ocasionalmente miocarditis
con eosinofilia. Se diagnostica por serología o biopsia muscular. En forma intestinal se usa mebendazol y
en la forma de miositis o miocarditis esteroides.
Uncinariasis: la uncinariasis o anquilostomiasis es una parasitosis producida por Ancylostoma duodenale o
Necator americanus. Produce anemia ferropénica e hipoproteinemia en pacientes desnutridos. Se trata con
albendazol.
Hidatidosis: la enfermedad es causada por la forma larvaria de Echinococcus granulosus. Los perros son
los hospederos definitivos, almacenan los gusanos adultos en su intestino. Los huevos salen con las heces
y pasan al hospedero intermediario. La mayoría de las infecciones son en la niñez producidas por la
ingestión de material contaminado por las heces de perro. En el 70% de los casos produce afectación
hepática por lo general en lóbulo derecho.
Cuadro clínico: el parásito tiene crecimiento a nivel visceral y no suele dar síntomas, cuando los da, lo más
común es dolor e hipersensibilidad abdominal. En ocasiones se palpa masa en hipocondrio derecho o
hepatomegalia. La forma pulmonar suele ser hallazgo radiológico, pero puede provocar dolor torácico y
vómica.
Complicaciones:
- Rotura de la vía biliar: complicación más frecuente con cólico biliar, ictericia y prurito.
- Sobreinfección.
- Rotura a la cavidad peritoneal.
- Perforación intratorácica.
Diagnóstico: se utiliza analítica (eosinofilia periférica), ecografía/TAC (masa hepática) y prueba de
aglutinación directa o el test de Cansoni.
Tratamiento: la PAAF con ecografía y aspiración con inyección de alcohol o salino hipertónico es eficaz y
seguro, se recomienda realizar de forma simultánea con tratamiento con albendazol.
Fasciola hepática: se adquiere a partir de la ingestión de berros o agua contaminada. Produce fiebre y clínica
digestiva y hepática con marcada eosinofilia. Se diagnostica por serología o detección del parásito en heces.
Se trata con triclalbendazol.
Filariasis: producidas por las distintas especies de filarias, nematodos tisulares que crecen en tejido
subcutáneo y en los vasos linfáticos. Son transmitidas por artrópodos.
- Wuchereira bancrofti y Brugia malayi: microfilariasis linfática. Clínicamente presentan elefantiasis. Se
trata con ivermectina.
- Onchocerca volvulus: cuadro cutáneo por microfilarias con prurito, despigmentación cutánea, ceguera y
coriorretinitis. Se trata con ivermectina.

- Loa loa: filariasis cutánea, transmitida por picadura de tábano. Ocasiona edema migratorio acompañado
de eosinofilia y conjuntivitis. Se trata con ivermectina.
Esquistosomiasis: la infección por Schistosoma mansoni es endémica en áfrica. La infección por
Schistosoma haematobium produce una parasitación de la vejiga urinaria, siendo responsable en ocasiones
de aparición de carcinoma vesical de células escamosas. Se diagnostica por estudio de heces u orina. Se
trata con praziquantel.
Anisakiasis: producida por la ingestión de pescado rudo o poco cocido contaminado por Anisakis simplex
que parasita la pared gástrica y ocasiona dolor abdominal, náuseas y vómitos al cabo de 12-48 horas. Puede
ocasionar obstrucción intestinal. Se diagnostica y trata mediante endoscopia.

PSIQUIATRÍA

1. TRASTORNOS NEURÓTICOS
Las neurosis engloban un conjunto de trastornos psiquiátricos que comparten tres características que los
diferencian de las psicosis:
a. Su gravedad es menor, produciendo poca interferencia en la vida del paciente.
b. Conllevan menos anomalías biológicas subyacentes.
c. Pacientes tienen una adecuada conciencia de enfermedad, reconoce los síntomas y hace crítica de los
mismos.
Estas características no se cumplen en el 100% de los trastornos. Algunos pueden ser extremadamente
incapacitantes, otros pueden tener indiscutibles alteraciones biológicas y en algunos los pacientes no tienen
una correcta conciencia de la enfermedad.
Trastornos de ansiedad: grupo de trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población, la fobia
específica es el diagnóstico psiquiátrico más frecuente y la crisis de angustia, una de las principales
urgencias psiquiátricas.
Trastorno de angustia (trastorno de pánico): se define por la presencia de crisis de angustia (también
denominadas ataques de pánico), que son espontáneas y tienden a repetirse con frecuencia irregular.
Clínica: tienen inicio brusco, alcanzan su máximo en minutos. Se presentan con intensidad extrema,
síntomas vegetativos, palpitaciones, dolor precordial, disnea con hiperventilación, mareo, temblor sudor,
parestesias, náuseas, etc. También aparecen síntomas psicológicos que provocan alteraciones: sensación
de muerte inminente, miedo a la muerte, miedo a pérdida del control, sensación de estarse volviendo loco,
despersonalización y desrealización. Duran menos de1 hora y producen cansancio extremo.
Curso: las primeras crisis suelen iniciar en adolescencia o principios de la edad adulta. Deben ser
espontáneas. Con frecuencia despiertan al paciente por la noche o surgen cuando está tranquilo. Con el
tiempo se desarrollan complicaciones psicológicas típicas que alteran a largo plazo: ansiedad anticipatoria,
preocupaciones hipocondríacas y conductas de evitación. También puede llevar a alcoholismo, uso de
sedantes, síntomas depresivos y aumento de tendencia suicida.
La diferencia entre una crisis de angustia y un trastorno de angustia es la cronicidad.
Etiología: este trastorno posee un factor genético, puesto que se presenta con mayor prevalencia entre
familiares de pacientes afectados. En plano neurobiológico se ha evidenciado la capacidad de provocar
crisis que tienen diversas sustancias: lactato, bicarbonato, otras sustancias. Además posee correlaciones
anatómicas -> locus coeruleus (principal núcleo noradrenérgico) tiene que ver en el desencadenar, la
amígdala y el núcleo accumbens inducen ansiedad anticipatoria y lóbulo frontal conductas de evasión.
Tratamiento: el tratamiento de los trastornos de angustia combina fármacos y psicoterapia, con eficacia
notable. Se diferencian 3 etapas: 1) Abortivo (tratamiento de crisis): benzodiacepina + control de la
respiración. 2) Profiláctico (prevención de nueva crisis): antidepresivos (se usan más los ISRS por su mejor
eficacia) y benzodiacepinas (alprazolam, Lorazepam o clonazepam; riesgo de dependencia). 3) Psicológico:
psicoterapia cognitivo-conductual tiene solida respuesta a largo plazo.
Trastornos fóbicos: una fobia es un temor desproporcionado y persistente a un objeto, actividad o situación
que, siendo o no reconocido como absurdo, permanece fuera del control voluntario y genera conductas de
evitación. Las fobias específicas constituyen el diagnóstico más común en la población en general y la
agorafobia es la más frecuente de estas en llevar a consulta. En general, son esporádicas, pero existe cierta
agrupación familiar. Es un mecanismo de defensa típico el desplazamiento. La teoría del aprendizaje las
explica como condicionamiento clásico entre un estimulo y una emoción desagradable.

a. Agorafobia: se caracteriza por el miedo a estar en situaciones en las que uno se siente desprotegido o
desamparado, que típicamente son los lugares difíciles de escapar o de conseguir ayuda. La mayor parte
de los casos son secundarios a un trastorno de angustia. Se trata con técnicas conductuales y si se
asocia a trastorno de angustia debe asociarse manejo farmacológico.
b. Fobia social (ansiedad social): se define como miedo a situaciones de exposición pública, tales como
hablar delante de otros personas, comer o beber en público o usar los lavabos públicos. Estas personas
presentan riesgo de alcoholismo social. Debe diferenciarse de trastornos de la personalidad con déficit
de interacción social. El tratamiento se basa en técnicas cognitivo-conductuales dirigidas al
entrenamiento en habilidades sociales. Puede utilizarse b-bloqueadores, benzodiacepinas.
c. Fobias específicas o simples: son muy frecuentes en niños y en mujeres 2:1. Se definen por el miedo a
un objeto o a una situación concreta que no debería provocarlo (animales, insectos, sangre, algunas
situaciones). Suelen desencadenar una crisis de ansiedad (adrenérgica) cuando no se puede evitar el
estímulo. Normalmente no generan incapacidad y si resultan molestas, se usan técnicas conductuales
como la exposición basada en desensibilización.
Trastorno de ansiedad generalizada: es un estado de preocupación excesiva crónica ante sucesos de la
vida cotidiana, que suele acompañarse de síntomas somáticos provocando malestar y un mal
funcionamiento social y/o laboral. Esta ansiedad patológica es desproporcionada y duradera en relación
con los estímulos que la desencadenan. Es el trastorno siquiátrico que se asocia con mayor frecuencia a
otros trastornos mentales (depresión, somatomorfos, tóxicos). Precisa la combinación de farmacoterapia y
psicoterapia. Los antidepresivos o algunos anticonvulsivos se utilizan como ansiolíticos a mediano-largo
plazo.
Trastornos de ansiedad propios de la infancia:
a. Mutismo selectivo: equivalente a la fobia social de los adultos. Niños que no quieren hablar con personas
poco conocidas, provocando aislamiento en la escuela.
b. Trastorno de ansiedad por separación: padecen angustia extrema ante la separación real o imaginada
de las personas con las que mantienen un vínculo afectivo.
Trastorno obsesivo-compulsivo: se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones que aparecen
de forma repetitiva y provocan malestar significativo.
- Obsesiones: ideas, pensamientos o impulsos recurrentes y persistentes que se reconocen como
absurdos pero aun así provocan intensa ansiedad. Comúnmente son preocupaciones hipocondríacas o
de higiene, dudas si se han hecho las cosas, necesidad de orden y de simetría y preocupaciones
morales.
- Compulsiones: son actos motores (o mentales) voluntarios que el paciente siente necesidad de realizar
frente a la idea obsesiva, a pesar de reconocerlos como absurdos, por lo que intentar resistirse causando
una tensión interna. Un ritual es una compulsión muy elaborada. En casos de TOC avanzado desaparece
la resistencia y la vida se ritualiza.
Suele ser de inicio insidioso en la adolescencia o en la juventud. Afecta al 2% de la población en general,
sin diferencias entre sexos. Se da más en solteros. Suelen ser aislados o asociados a trastornos de
personalidad previos o trastornos como depresión y fobia social.
Etiología: aproximadamente en 60% existe un factor estresante desencadenante como fallecimiento,
problemas sexuales o de pareja, enfermedades. Hay tendencia a agregación familiar. Hay alteraciones en
el lóbulo frontal y en los niveles de serotonina.
Curso y pronóstico: suele ser crónico y progresivo, con fluctuaciones. Hay pocos casos graves y pocos se
curan de forma espontánea. La mayoría son formas leves.
Tratamiento:
a. Fármacos: antidepresivos con acción serotoninérgica. Los ISRS son los mejor tolerados y utilizados como
primera opción. La clomipramina se usa en casos de mala respuesta a ISRS. Son necesarias dosis
elevadas y la respuesta tarda en aparecer muchas semanas. Es necesario tratamiento prolongado.

b. Psicoterapia: se recomienda empleo de técnicas conductuales, como exposición con prevención de
respuesta mejorando las compulsiones.
La psicocirugía (cingulotomía) se reserva para casos muy graves, refractarios a todos lo tratamientos.
Trastornos por estrés agudo y postraumático: son reacciones ante un acontecimiento traumático, extremo
que ponen en peligro la vida de la persona o de personas allegadas. Experiencias típicas son: catástrofes
naturales, accidentes, delitos. Durante el primer mes se clasifica como trastorno por estrés agudo, y son
frecuentes los síntomas disociativos (embotellamiento emocional, arreactividad) pasado el mes, se define
como estrés postraumático. Las características del trauma, de la persona y del contexto social influyen en
la probabilidad de padecerlo.
Clínica:
- Reexperimentación del acontecimiento en forma de recuerdos intrusivos, pesadillas, imágenes en vigilia
y sensación constante de que acaba de ocurrir.
- Conductas de evitación y amnesia psicógena (del episodio, total o parcial).
- Sensación de embotamiento emocional (pérdida del interés, arreactividad, desapego del entorno).
- Síntomas de hiper-alerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia, sobresalto ante los ruidos, falta de
concentración).
Es fluctuante, pero en la mayoría se recupera (10% se cronifica). Puede complicarse con depresión o abuso
de sustancias.
Tratamiento: el apoyo psicológico y social es fundamental, así como el diagnóstico precoz. Los fármacos se
usan en función del síntoma predominante, siendo los ISRS los más eficaces.
Trastornos somatomorfos: grupo de trastornos en los que la queja principal es un síntoma o una
preocupación somática que no se corresponde con los hallazgos exploratorios o con mecanismos
fisiopatológicos conocidos, y en los que se presume una etiología psicológica, causando intenso malestar
en el paciente.
Por definición, la producción de los síntomas no es voluntaria, lo que los diferencia de los trastornos facticios
y de la simulación.
Trastorno por somatización (síndrome de Briquet): llamado también trastorno por síntomas somáticos.
Forma de presentación más típica de la histeria clásica. Típica en mujeres 5:1.
Hay historial de múltiples síntomas físicos que inician antes de los 30 años, persisten largo tiempo y
conducen a una búsqueda incesante de atención médico o deterioro sociolaboral. Estos síntomas no se
acompañan de anomalías que los expliquen en la exploración física o en pruebas diagnósticas.
Sigue un curso crónico y fluctuante y se asocia a síntomas ansiosos y/o depresivos.
No tiene un tratamiento específico, por lo que es fundamental evitar la iatrogenia. Los pacientes suelen
automedicarse y someterse a pruebas diagnósticas innecesarias.
Trastorno por dolor: se considera variante del trastorno por somatización en el que la única queja, es dolor.
Se da más en mujeres y suele comenzar entre los 40-50 años. Hay riesgo de que el paciente abuse de
analgésicos y de otros fármacos. Se asocia a síntomas ansiosos y depresivos y tiene tendencia a
cronificarse.
Trastorno hipocondríaco: trastorno de ansiedad por enfermedad. En este trastorno el paciente sufre una
intensa preocupación y miedo a padecer una enfermedad grave, mediante la malinterpretación personal de
sensaciones somáticas banales que persiste (más de 6 meses), a pesar de los resultados negativos de
pruebas diagnósticas. Igual distribución por sexos y común entre 20-30 años.
La preocupación que muestra este trastorno no debe tener carácter delirante ni obsesivo.
El auténtico hipocondríaco no se calma con las explicaciones médicas, pero es posible que reconozca su
tendencia a sobrevalorar sus preocupaciones. Estos pacientes suelen acudir a numerosos médicos, pero
incumplen pautas de tratamiento por miedo a efectos secundarios. Suele ser crónico, meses-años.
Habitualmente se muestra resistente a los tratamientos psiquiátricos.

Trastorno dismórfico corporal (dismorfofobia): el paciente está centrado en una preocupación por un
defecto físico inexistente o irrelevante para los demás. Algunos pacientes son conscientes de lo exagerado
de su preocupación, pero otros carecen de introspección o incluso llegan a ser delirantes.
Las preocupaciones más frecuentes hacen referencia a los rasgos faciales, a la piel, al pelo… en ocasiones,
se centran en el olor corporal o en la masa muscular. Suele iniciarse entre los 15 y 20 años y es mucho más
habitual en las mujeres. Da lugar a repetidas consultas con dermatólogos o cirujanos plásticos, antes que
con el psiquiatra. El inicio suele ser insidioso y con curso oscilante y, habitualmente, se cronifica si no se
trata adecuadamente. ISRS pueden resultar eficaces como tratamiento.
Trastorno conversivo: trastorno por síntomas neurológicos funcionales, está caracterizado por la presencia
de signos neurológicos en la exploración física que afectan a las funciones motoras (convulsiones, paresias,
movimientos anormales, retención urinaria) o sensoriales (anestesia, distestesia, ceguera, sordera) y
sugieren una enfermedad neurológica.
Sin embargo, los hallazgos a la exploración resultan incongruentes y las pruebas complementarias resultan
normales. Después de que se excluyan causas orgánicas se debe de confirmar la asociación a un suceso
precipitante. Más frecuente en mujeres.
Etiología: según el psicoanálisis, se propone como mecanismo de defensa la represión, la conversión y la
disociación, estableciendo la existencia de una fijación en la fase fálica del desarrollo psicosexual.
Curso y pronóstico: los episodios agudos asociados con una situación estresante claramente identificada
suelen recuperarse espontáneamente (hasta 90-100% de los casos), por lo que su pronóstico es
claramente mejor que en trastorno por somatización.
Trastornos disociativos: presentan síntomas psíquicos que no se corresponden con enfermedades
psiquiátricas habituales Comparten características similares con los episodios conversivos. No tienen
tratamiento específico y se puede utilizar la hipnosis.
Amnesia disociativa: forma más frecuente y se da en la mayoría de los trastornos disociativos. Más
frecuente en mujeres jóvenes. Presenta problemas para acceder a recuerdos remotos (retrógrada); es
incapaz de recordar información personal importante (generalmente de carácter traumático o estresante) y
con preservación de la memoria reciente.
Fuga disociativa: combina una alteración del comportamiento (en forma de un viaje repentino o inesperado)
con amnesia retrógrada (el paciente se encuentra confuso sobre su identidad o asume otra nueva). Por
definición aparece en respuesta a una situación estresante y cursa habitualmente con amnesia de lo
sucedido durante la fuga (DSM-5 lo considera una variante de la amnesia disociativa). La fuga suele ser
breve y rápida.
Trastorno de identidad disociativa (personalidad múltiple): este tipo de trastorno se encuentra muy
cuestionado en el mundo. En el coexisten dos o más personalidades (con su historia biográfica, su forma
de hablar y de comportarse) que no suelen tener conciencia la una de la otra, siendo la transición de una a
otra bastante brusca. Se ha asociado a abusos sexuales u otros traumas en la infancia.
Trastorno por despersonalización/desrealización:
a. Despersonalización: alteración persistente o recurrente de la percepción o a la experiencia de uno
mismo; el paciente se siente separado de su cuerpo o de sus procesos mentales; nota su cuerpo extraño
o irreal.
b. Desrealización: alteración de la percepción o de la experiencia del mundo externo, de manera que éste
parece extraño o irreal “como en un sueño o en una película”.
Es un síntoma frecuente en las crisis de angustia y en los cuadros depresivos o esquizofrénicos.
Trastornos facticios y simulación: en ambos casos el paciente se inventa síntomas o se produce signos de
una enfermedad voluntaria, variando la motivación última; los síntomas pueden ser físicos o psicológicos,
siendo muy típicos los neurológicos, los dermatológicos, los digestivos y los hematológicos.
Trastorno facticio: en este trastorno la motivación es psicológica: la necesidad de “ser un enfermo”, de
recibir cuidados. Se observa con más frecuencia en mujeres solteras con conflictos interpersonales y
profesionales. Se suele limitar a un único síntoma, fácil de manipular: fiebre facticia, hipoglicemia inducida.
Las formas más graves de este trastorno reciben a veces el nombre de síndrome de Münchausen; son más
frecuentes en hombres; se inventan historias clínicas muy complejas. Existe otra variante en la que son los
padres de un niño los que refieren síntomas o le provocan lesiones buscando tratamiento médico y la
consideración social de cuidadores.
El pronóstico de estos trastorno es muy malo por la escasa conciencia que tienen los pacientes de su
anomalía.
Simulación: no es un trastorno, sino un problema médico-legal de alta frecuencia; la persona tiene una
motivación económica (pensión, seguro o indemnización) o legal para provocarse lesiones o referir
síntomas.
Trastorno del control de los impulsos: se trata de un grupo diverso de trastornos que comparten las
siguientes características:
- Dificultad para resistirse a un impulso, motivación o tentación que se sabe perjudicial para uno mismo
o los demás.
- - Aumento de la tensión antes de realizar el acto.
- Sensación placentera o de liberación mientras se lleva a cabo; asociado o no a sentimiento de culpa.
Se ha encontrado relación entre descenso de los niveles de 5-HIAA en LCR y las conductas impulsivas, así
como en la búsqueda de sensaciones como rasgo de personalidad y la función dopaminérgica.
Los tratamientos combinan técnicas cognitivo-conductuales y fármacos ISRS; en el control de la agresividad
a largo plazo, se emplean litio, anticomiciales y b-bloqueadores. Tipos:
- Trastorno explosivo intermitente: presentan ataques de ira y violencia desproporcionada con la causa
desencadenante.
- Cleptomanía: sustracción de objetos que no le son necesarios, bien para uso personal o por su valor.
- Piromanía: provocación de incendios con fascinación especial por el fuego.
- Ludopatía: gastos de grandes cantidades de dinero en el juego, sin conseguir moderación ni dejarse
influir por pérdidas.
- Tricotilomanía: necesidad de arrancarse el pelo con pérdida importante del mismo.
Ansiolíticos:
Benzodiacepinas: fármacos con acción ansiolítica, miorrelajante, hipnótica y anticonvulsiva.
Farmacocinética: como todos los psicofármacos, son muy liposolubles, se acumulan en tejidos grasos;
atraviesan bien la barrera fetoplacentaria y pasan a la leche materna. Tienen buena absorción vía oral. Se
metabolizan en el hígado (menos Lorazepam).
Mecanismo de acción: se unen a ciertos lugares específicos que se encuentran en el receptor GABA-A, por
lo que incrementan su afinidad por el GAABA, provocando apertura del canal de cloro e hiperpolarización
de la membrana neuronal.
Clasificación:
- Cortas (vida media menos de 24 h):
a. Ultracortas (menos de 6 h): midazolam, triazolam.
b. Cortas (6-8 h): alprazolam, Lorazepam, lormetazepam.
- Largas (más de 24h): clonazepam, clorazepato, diazepam, bromazepam.
Indicaciones:
- Trastornos por ansiedad: son los fármacos de elección para tratar de forma puntual una crisis de
angustia y también se han demostrado eficaces en la prevención de las mismas. A corto plazo, aportan
alivio del TAG, tener cuidado por el riesgo de dependencia.
- Otros trastornos psiquiátricos: insomnio (indicado usar las de vida media corta y usar periodos cortos
de 3 semanas), síndrome de piernas inquietas durante el sueño, tratamiento de elección del síndrome
de abstinencia del alcohol, en casos de delirium tremens, se recurren a ellas por vía IV, agitación
inducida por sustancias y trastorno bipolar tipo I para el control del estado maníaco hasta que hacen
efecto los eutimizantes.
Indicaciones médicas:
- Epilepsia: el diazepam es de elección en estatus epiléptico y crisis febriles. El clonazepam en
refractarias.
- Diazepam como relajante muscular en espasmos y contracturas musculares. Contraindicado en
miastenia.
- Midazolam: por su vida media ultra corta se utiliza en anestesia como premedicación o para sedaciones
de corta duración.
Efectos adversos: sedación excesiva, torpeza motora. La tolerancia y el riesgo de abuso o de dependencia
son los problemas más graves a largo plazo, se han descrito síndrome de abstinencia de BZD que recuerda
al del alcohol (irritabilidad, nerviosismo, convulsiones, ansiedad, delirium). La aparición de amnesia
anterógrada es un efecto propio de las BZD usadas en dosis altas o por vía intravenosa y es más frecuente
en ancianos.
En caso de intoxicación aguda el margen de seguridad es muy amplio. Si se mezclan con depresores del
SNC (alcohol) puede producir ataxia, disartria, somnolencia y coma con depresión respiratoria).
El tratamiento de elección es flumazenilo un antagonista puro de vida media corta que se usa por vía
intravenosa.
Otros ansiolíticos:
- Buspriona: agonista parcial del receptor serotoninérgico propuesto como ansiolítico puro. Actúa al cabo
de varias semanas. Tiene baja potencia ansiolítica por lo que casi no se usa.
- B-bloqueadores: útiles en pacientes con cuadros ansiosos donde predominen los síntomas somáticos.
- Hipnóticos: zolpidem, zaleplón, zopiclona. Actúan sobre el mismo complejo receptor de BZD.
- Gabapentina y pregabalina: útiles en el manejo del TAG.
- Hidroxicina y otros anti H1: alternativas en el manejo del insomnio.
2. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

Dentro de los trastornos del estado de ánimo, se diferencian dos grandes síndromes: el síndrome depresivo
y el síndrome maníaco.
Síndromes depresivos:
Los síntomas depresivos se pueden reunir en cuatro grupos:
1.- Síntomas fundamentales: hace referencia a las alteraciones del estado de ánimo. Especificidad alta,
pero tienen carácter subjetivo.
- Estado de ánimo bajo.
- Tristeza vital: tristeza de cualidad distinta a la que se presenta tras un acontecimiento desagradable.
- Falta total de reactividad: ante las cosas que lo rodean.
- Irritabilidad (disforia).
- Coexistencia de síntomas de ansiedad: su presencia se asocia con un peor pronóstico.
- Ritmo circadiano: cambio de la sintomatología a lo largo del día.
- Anhedonia: disminución del interés por actividades que anteriormente les distraían.
2.- Síntomas biológicos/somáticos: relativamente frecuentes y fáciles de objetivar. Baja especificidad.
- Alteraciones del sueño: insomnio es el más frecuente (de despertar precoz o de conciliación).
Hipersomnia es menos frecuente.
- Alteraciones del apetito y del peso: la más frecuente es la disminución del apetito y del peso.
- Sensación de falta de energía: fatigabilidad y cansancio extremo.

- Quejas somáticas: dolores u otras molestias físicas, preocupaciones hipocondríacas. Alexitimia o
incapacidad de describir emociones con palabras.
- Trastornos sexuales: disminución de la lívido o disfunciones sexuales varias.
3.- Alteraciones del comportamiento/conductuales: muestran carácter objetivo y especificidad baja.
- Disminución de la atención y de la concentración: fallos de memoria, disminución del rendimiento
escolar.
- Afectación de la conducta y del aspecto personal: abandono de autocuidado -> aspecto depresivo.
- Inhibición o agitación psicomotriz (casos graves). En grados extremos, el estupor depresivo llega a
constituir un síndrome catatónico, con riesgo de inanición y deshidratación.
4.- Pensamientos o cogniciones depresivas: son altamente específicos, pero carácter subjetivo.
- El paciente tiene una visión negativa de su vida, tanto en lo referente al pasado (autorreproches,
recuerdos tristes) como al presente (autodepreciación, minusvalía).
- Depresión psicótica o delirante: cuando ideas alcanzan contenido delirante, lo más frecuente es que
tenga que ver con contenidos depresivos.
- Síndrome de Cotard o delirio de negación: el paciente niega que sus órganos internos funcionen y
defiende su muerte o la de su familia; incluso puede presentar alucinaciones olfativas en las que huele
a podrido.
- Ocasionalmente puede haber delirios incongruentes (como de persecución).
- Alucinaciones: son menos habituales, cuando aparecen suelen ser auditivas y congruentes con los
temas delirantes.
- Ideas y pensamientos relacionados con la muerte. Desde el deseo de que la vida termine cuanto antes
(tedio vital) hasta la aparición de planes o de intentos de suicidio.
La duración del síndrome depresivo es enormemente variable; hay casos en los que los síntomas se
mantienen apenas unos días y otros duran años. Se han definido por consenso dos diagnósticos principales:
1. Episodio depresivo mayor: constituye un síndrome depresivo de, al menos, 2 semanas de duración y con
una intensidad importante que afecta claramente el funcionamiento de la persona. Las formas más
graves es donde hay síntomas psicóticos. Cuando se documentan recurrencias depresivas es trastorno
depresivo mayor. Cuando se documentan episodios depresivos y maníacos es trastorno afectivo bipolar.
2. Distimia (trastorno depresivo persistente): síndromes depresivos de intensidad leve y con un curso
crónico de más de 2 años de duración (en niños y adolescentes de 1 año). En este tipo de pacientes hay
alteraciones de la personalidad, síntomas de ansiedad. Puede comenzar en la adolescencia o en la edad
adulta.
Según la edad del paciente, algunos síntomas pueden cobrar más importancia:
a. Depresión en niños y adolescentes: se pueden observar problemas escolares y bajo rendimiento
académico, quejas somáticas, trastornos de la conducta e irritabilidad, que a veces se confunden con
los rasgos de la personalidad límite o antisocial.
b. Depresión en ancianos: es habitual ver muchos síntomas somáticos y quejas de disminución de
memoria y rendimiento intelectual; los síntomas melancólicos son especialmente frecuentes en estos
casos, así como la ansiedad, la agitación y los síntomas psicóticos.
Se denomina depresión secundaria al síndrome depresivo que se debe a otra enfermedad psiquiátrica, a
una enfermedad médica conocida o que está relacionado con tratamientos farmacológicos.
Los siguientes síntomas sugieren un origen orgánico de la depresión:
- Apatía: ausencia de sentimiento. Suele reflejar pobreza de expresividad facial y corporal.
- Labilidad emocional: muestra respuesta emocional excesiva ante estímulos, así como cambios rápidos
de un estado emocional a otro.
- Moria: estado de ánimo en el que hay una euforia superficial, con tendencia a la desinhibición verbal y
conductual.
- Aprosodia: existe poca expresividad emocional a través del lenguaje.
Síndromes maniacos:
1.- Síntomas generales: el síntoma más característico es un estado de ánimo alegre que puede alcanzar la
euforia extrema y que suele calificarse como expansivo y contagioso. En ocasiones, irritables.
2.- Síntomas somáticos:
- Trastornos del sueño: típicamente son individuos que duermen muy poco sin notar cansancio.
- Trastornos del apetito: no hay patrón clásico, comen desordenada.
- Trastornos sexuales: aumento del deseo y de la actividad sexual.
- Paciente se nota con más energía.
3.- Alteraciones del comportamiento:
- Aumento de la actividad tanto física como mental.
- Desprecio del riesgo y de las consecuencias de la conducta.
- Aspecto llamativo.
- Gran actividad física que puede llevarles hasta la extenuación física.
- Hiperactividad mental: lenguaje muy rápido, fuga de ideas.
- Aumento exagerado de la atención (hiperprosexia) que conduce a una gran distraibilidad.
4.- Pensamientos maníacos:
- El maníaco posee un gran optimismo y una ocurrencia exagerada, planificando numerosas actividades
de forma simultánea. Son más habituales los síntomas psicóticos.
- Falta de conciencia de enfermedad.
Atendiendo a la combinación de síntomas, intensidad y duración, se definen:
a. Episodios maníacos: síntomas maníacos en intensidad suficiente para deteriorar el funcionamiento del
paciente y con una duración de, al menos, 1 semana.
b. Episodios hipomaníacos: formas leves que permiten un funcionamiento social más o menos normal.
c. Síntomas mixtos: hasta en un 40% de los episodios maníacos o depresivos pueden aparecer síntomas
del otro polo afectivo.
En función de la combinación de los síndromes maníacos con los depresivos se tendría:
a. Trastorno bipolar tipo I: psicosis maníaco-depresiva; pacientes que sufren episodios maníacos
alternados con depresivos y pacientes maníacos puros.
b. Trastorno bipolar tipo II: episodios depresivos mayores con episodios hipomaníacos.
c. Trastorno ciclotímico: se define como síndrome afectivo de duración prolongada en la que suceden
periodos de síntomas depresivos y de síntomas maníacos en intensidad leve-moderada.
Se utiliza la expresión espectro bipolar para agrupar todos aquellos trastornos afectivos en donde se cree
que existe una conexión con la enfermedad maníacos-depresiva clásica.
¿Cuándo se sospecha de trastorno bipolar?
1. Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipolar.
2. Cuando se produzcan respuestas eufóricas con antidepresivos.
3. Cuando el debut de la enfermedad haya sido precoz (<20 años).
4. Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerperal.
Epidemiología: los trastornos afectivos ocupan el segundo grupo de trastornos psiquiátricos más frecuentes
en la población general. Prevalencia de casi el 10%.
Marcadores epidemiológicos de riesgo: sexo (siendo más frecuente en mujeres), edad (bipolar en menores
y depresión en >40), estado civil (más frecuente en separados y divorciados), clase social (mayor
prevalencia en clase alta).
Etiología:
Factores desencadenantes: en los trastornos afectivos se detalla una serie diferente de factores
relacionados con su inicio.
- Ritmo estacional: suele haber recaídas en primavera-otoño.
- En mujeres se describen factores que pueden sugerir influencia hormonal.
Factores neurobiológicos:

a. Factores genéticos: son más importantes en el trastorno bipolar siendo el que tiene mayor agregación
familiar (20-50%).
b. Factores bioquímicos: la teoría mono-aminérgica de la depresión sostiene que está se debe a un defecto
en la función de los sistemas de neurotransmisión mono-aminérgicos (serotonina y noradrenalina).
c. Alteraciones neuroendocrinas: puede haber hipercortisolismo por mala regulación de la producción de
CRH, baja respuesta a TSH.
d. Alteraciones neurofisiológicas: suele haber alteraciones del sueño.
e. Factores neuroanatómicos: suele observarse disminución del flujo sanguíneo en ganglios basales y
núcleos talámicos causando hipoactividad del sistema límbico.
Factores psicosociales:
a. Teoría psicoanalíticas: según Freud, la depresión sería consecuencia de la pérdida de una relación
significativa.
b. Teorías conductistas y cognitivas: la repetición de experiencias negativas termina por producir una
reacción de pasividad cercana a los sentimientos de inutilidad/desesperanza.
c. Factores sociales: acontecimientos estresantes (duelo, separación, jubilación, nido vacío).
Tratamiento: el tratamiento de la depresión se basa en la combinación de estrategias neurobiológicas y
psicológicas; está indicado en la depresión mayor de leve a grave. La meta del tratamiento es la remisión
total de los síntomas y el restablecimiento funcional.
Fármacos antidepresivos: grupo heterogéno de fármacos que actúan sobre el SNC y potencian la
neurotransmisión monoaminérgica mediante diferentes mecanismos de acción. Su acción antidepresiva
aparece en 4-6 semanas para alcanzar su máximo efecto, se desconoce la causa específica, pero se
sospecha que es por reducción de los receptores B-adrenérgicos.
Los antidepresivos no son euforizantes y no producen tolerancia/dependencia. Las indicaciones de este
grupo de fármacos son:
- Depresión.
- Trastornos de ansiedad.
- Trastornos somatomorfos.
- Trastornos del control de impulsos.
- Insomnio
- Indicaciones médicas: dolor crónico (tricíclicos, duloxetina), cefalea tensional (amitriptilina),
incontinencia urinaria de esfuerzo (duloxetina).
Antidepresivos tricíclicos: inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas. Los más usados son
Imipramina, amitriptilina y clomipramina. Los principales efectos secundarios son los efectos
anticolinérgicos: confusión, trastornos de memoria, visión borrosa, sequedad de boca, estreñimiento y
retención urinaria). Pueden causar también taquicardia, prolongación de intervalos del ECG y algunas
arritmias.
Su sobredosis puede producir un síndrome colinérgico. Se recomienda soporte ventilatorio y hemodinámico
en tal caso.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): inhiben la MAOO enzima intraneuronal que degrada los
neurotransmisores monoaminérgicos aumentado así su disponibilidad en la hendidura sináptica.
Efectos secundarios: crisis hipertensivas, interacción con ISRS, hepatotoxicidad.
ISRS: Inhiben la recaptación de serotonina. Han sido una revolución en el tratamiento de la depresión ya
que poseen muy pocos efectos secundarios. No son letales y no potencian los efectos del alcohol. Son los
fármacos primera elección para el tratamiento de la depresión.
Efectos secundarios: gastrointestinales, disfunciones sexuales, síntomas extrapiramidales y síndrome
serotoninérgico.
Nuevos antidepresivos:
a. Duales (serotonina y noradrenalina): Venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina.
b. Inhibidores de la noradrenalina: reboxetina y atomoxetina (TDAH).
c. Antagonistas de los receptores noradranérgicos y serotoninérgicos: mirtazapina.
Terapia electroconvulsiva: constituye la provocación de crisis convulsivas tónico-clónicas mediante la
aplicación de una corriente eléctrica. Se reserva al 3er nivel de atención bajo medidas técnicas que
garanticen la integridad del paciente. Técnica que se realiza con anestesia general de corta duración y
miorrelajación.
La principal indicación es la depresión mayor.
Tratamiento psicológico: psicoterapia de apoyo, técnicas cognitivas y psicoterapia conductual.
Tratamiento de los trastornos bipolares:
Fármacos eutimizantes o estabilizadores del estado de ánimo:
a. Litio: ion monovalente que se administra en forma de carbonato de litio. Su mecanismo de acción es
poco claro. Inhibe la regeneración de PIP-2 reduciendo la excitabilidad neuronal, lo que repercute en las
concentraciones cerebrales de diferentes neurotransmisores. Además inhibe la adenilatociclasa y
modifica la función de diversos canales iónicos y de otros sistemas de segundo mensajero. Tiene
latencia de 7-10 días. Su eficacia y toxicidad se asocia con sus niveles plasmáticos y deben realizarse
semanalmente al inicio para ajustar la dosis y luego de 3-6 meses mientras dure el tratamiento. No
produce dependencia ni abstinencia.
Indicaciones: prevención de recaída del trastorno bipolar, depresiones unipolares.
Efectos secundarios: No afecta a pulmón e hígado. Suele haber toxicidad gastrointestinal, toxicidad
neurológica (temblor fino), toxicidad renal (poliuria), toxicidad tiroidea (por interferencia con la TSH),
toxicidad cardiovascular (interfiere con potasio) y teratogenicidad.
b. Anticonvulsivos: tanto el valproato, como la carbamazepina son eficaces como fármacos eutimizantes
en el trastorno bipolar. Se usan como alternativa al litio en casos resistentes. El valproato es mejor
tolerado que el litio.
c. Otros: lamotrigina (en fases depresivas), topiramato (regulación del peso), antipsicóticos atípicos
(clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina). La quetiapina en liberación prolongada es el único
fármaco que tiene todas las indicaciones posibles para tratamiento del trastorno bipolar (tratamiento y
prevención de fases manícas y depresivas).
Cuando un paciente bipolar tiene 4 o más recaídas al año se califica como ciclador rápido.
Suicidio: representa la principal causa de mortalidad de las enfermedades psiquiátricas, siendo los
síndromes depresivos de la mayoría de los suicidios o intentos de suicidio.
Siempre se debe valorar el riesgo suicida preguntando por ideación suicida. Hasta 80% de las personas
dieron aviso antes de hacerlo.
3. TRASTORNOS PSICÓTICOS
Las psicosis son aquellos trastornos mentales en los que el paciente pierde en algún momento el correcto
juicio de la realidad (saber que lo que le sucede es extraño, anormal). Se restringe el término a aquellas
enfermedades en las que los clásicos síntomas psicóticos son el componente más llamativo de la clínica,
quedando así categorizadas en ellos las esquizofrenias, los trastornos delirantes crónicos.
Psicopatología: aunque los delirios o las alucinaciones no son los únicos síntomas de estas enfermedades,
si son los que de una forma más clara se reconocen y los que más alarma causan en el entorno del paciente.
Las alucinaciones son trastornos de la percepción. Existen varios tipos de alucinaciones:

a. Ilusión: deformación de una percepción real; aparece como consecuencia de condiciones ambientales
deficientes, del cansancio, de síndromes confusionales, por sustancias tóxicas, por estado de ánimo o
por sugestión.
b. Alucinosis (alucinación parcial): se percibe sin que exista un objeto real, pero se conserva un juicio de
realidad correcto. Por ejemplo inducidas por LSD, alcohólicas o por epilepsia del lóbulo temporal. Se
produce por alteraciones de los órganos receptores o de la corteza sensorial.
c. Alucinación: toda percepción carente de un objeto que la cause que es vivida por el paciente como real,
puesto que si existe duda o crítica de su imposibilidad.
d. Pseudoalucinación: percepción sin objeto y sin crítica de la misma que se sitúa en el espacio interior;
típicas de la esquizofrenia.
Según su calidad se pueden dividir en:
1. Auditivas: son las más frecuentes de la esquizofrenia (por ejemplo, alucinaciones en forma de órdenes).
Las alucinaciones típicas (Schneiderianas) son voces que hacen comentarios sobre la conducta del
paciente.
2. Visuales: típica de los trastornos orgánicos (delirium) y de los tóxicos (delirium tremens).
3. Táctiles: características de la intoxicación por cocaína y anfetaminas como la sensación de pequeños
insectos recorriendo la piel (fornicación o síndrome de Magnan).
4. Olfativas y gustativas: típicas de las crisis epilépticas del lóbulo temporal; también de la depresión
psicótica.
5. Cenestésicas (somáticas) y cinestésicas (de movimiento).
Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son los siguientes:
- Heautoscopia: visión de uno mismo desde el exterior o en un espejo.
- Alucinaciones asociadas al sueño, a su inicio (hipnagógicas) y al despertar (hipnopómpicas). Suelen ser
visuales o auditivas.
- Imagen eidética: visión de forma involuntaria de un acontecimiento sucedido al cerrar los ojos.
- Metamorfopsias: distorsiones de la forma y del tamaño de los objetos.
- Poliopía: visión de imágenes múltiples en un hemicampo en lesiones del lóbulo occipital.
Los delirios son trastornos del contenido del pensamiento. Los delirios (ideas delirantes) son creencias
falsas, irrebatibles a la lógica, basadas en una inferencia errónea de la realidad. Los delirios no son
exclusivos de las enfermedades psicóticas.
Los trastornos del curso y de la forma del pensamiento son los siguientes:
a. Enlentecimiento: se ve en estados depresivos.
b. Aceleración: transición rápida de las ideas, guardando conexión entre ellas.
c. Perseveración: dificultad para cambiar de tema ante un nuevo estímulo.
d. Disgregación (descarrilamientos, asociaciones laxas): flujo de ideas en el que salta de un tema a otro.
e. Incoherencia: pérdida de la capacidad de establecer relaciones gramaticales correctas entre las
palabras.
f. Tangencialidad: incapacidad para alcanzar el objetivo del pensamiento.
g. Circunstancialidad: pensamiento detallista, lleno de comentarios accesorios.
h. Bloqueos: interrupción del curso del pensamiento.
i. Neologismos: creación de una nueva palabra por combinación o por adscripción de un nuevo significado.
Esquizofrenia: es una enfermedad crónica y deteriorante que se caracteriza por alteraciones del
pensamiento, de la conducta y del lenguaje. Los pacientes tienen apariencia extraña, descuidan su físico y
son retraídos socialmente. En la fase aguda (brote psicótico) se produce una pérdida de contacto con la
realidad, predominando los delirios y las alucinaciones. En las fases prodrómica y residual es posible
preservar un correcto juicio de la realidad.
La esquizofrenia exige una duración superior a 6 meses, abarcando necesariamente un período de síntomas
psicóticos superior a 1 mes. Se distinguen tres fases:

1. Fase prodrómica: meses previos al brote psicótico -> cambios de personalidad, abandono de actividades
sociales, retraimiento, irritabilidad, pasividad entre otros.
2. Fase psicótica: aparecen alteraciones del pensamiento tanto en su contenido como en el curso o en la
forma. Frecuente alteraciones de la percepción. Conducta desorganizada. A su inicio se le denomina
“trema”.
3. Fase residual: en ella destacan las alteraciones de la afectividad, acompañadas de intenso retraimiento
social y de pensamiento o de conducta extraños.
Los síntomas se dividen en positivos (fenómenos que aparecen como consecuencia de la enfermedad y no
son parte de la experiencia normal) y síntomas negativos (propiedades normales del funcionamiento
psicológico que se deterioran por la afección).
Subtipos: la CIE hace diferencia en subtipos de esquizofrenia en base a los síntomas que predominen:
a. Paranoide: está dominada por delirios y alucinaciones, casi siempre relacionados con la persecución y
la influencia de terceras personas sobre el paciente.
b. Desorganizada: macada por las alteraciones graves de la conducta y de la afectividad.
c. Catatónica: el síndrome Catatónico completo se caracteriza por alteración general de la psicomotricidad
(inmovilidad con catalepsia), negativismo extremo o mutismo, posturas y movimientos anormales
(esterotipias manierismos, muecas) y ecosíntomas (ecolalia, ecopraxia, ecomimia).
d. Residual: después de un brote psicótico desaparecen los síntomas positivos pero persisten los
negativos.
e. Simple: ausencia de síntomas psicóticos positivos pero con desarrollo gradual de negativos.
Epidemiología: el riesgo de padecerá está en el 1% de la población general, agregación familiar, hombres
de 15-25 años, mujeres de 25-35 años.
Etiología: influyen diversos factores.
a. Genéticos: el factor máximo de riesgo es tener un familiar de primer grado afectado por la enfermedad.
b. Alteraciones bioquímicas: la hipótesis de la dopamina establece que una excesiva actividad de este
neurotransmisor, por aumento de sus receptores e hipersensibilidad de los mismo es la responsable de
los síntomas positivos. El origen de los síntomas negativos implica serotonina, noradrenalina o algunos
aminoácidos.
c. Factores sociales y ambientales: no hay factores sociales o ambientales que provoquen esquizofrenia.
d. Neuropatología: alteraciones en el funcionamiento del lóbulo frontal. Los síntomas psicóticos se asocian
con aumento de la actividad dopaminérgica en los ganglios basales.
Tratamiento: actualmente se considera obligatoria la conjunción de tratamiento farmacológico y psicológico.
Abordaje psicológico: debe incluir psicoterapia individual y grupal para el conocimiento de la enfermedad y
el tratamiento de los problemas emocionales que acarrea, así como terapia familiar para técnicas de
comunicación.
Fármacos antipsicóticos: se utilizan en esquizofrenia y trastornos delirantes, episodios maníacos, depresión
psicótica aguda o con ideas suicidas. Otros: Tourette, corea de Huntington, delirium, agitación extrema,
coadyuvante en tratamiento de dolor crónico.
a. Antipsicóticos típicos: antagonistas competitivos de los receptores dopaminérgicos D2, capaces de
reducir efectivamente la psicosis al inhibir la actividad de la dopamina. Se asocian con síntomas
extrapiramidales y liberación de prolactina. Los más usados son haloperidol y la flufenacina. Otros:
clorpromazina, levomepromazina.
b. Antipsicóticos atípicos: para pacientes resistentes a los típicos, pacientes en los que predominan los
síntomas negativos y pacientes en que los fármacos típicos provocan muchos efectos secundarios. La
clozapina es un antagonista dopaminérgico, luego surgieron risperidona, olanzapina, quetiapina que
combinan bloqueos dopaminérgicos y serotoninérgicos produciendo menos síntomas extrapiramidales.
Son fármacos de primera elección en el tratamiento de la psicosis y la esquizofrenia.

En cuanto al uso clínico, en la actualidad se suele utilizar de primera elección un antipsicótico atípico. El
tiempo de espera antes de considerar que el fármaco no es eficaz es de 6-8 semanas en síntomas positivos
y hasta 6 meses para los negativos.
Efectos secundarios:
- Típicos: sequedad de la boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, confusión mental,
sedación, aumento del apetito y peso. Síndromes extrapiramidales.
Síndrome neuroléptico maligno: efecto más grave; se caracteriza por síntomas extrapiramidales (rigidez,
acinesia, discinesia), hipertermia, alteraciones autonómicas (taquicardia, labilidad de la TA, sudoración,
palidez) y cambios en el estado mental (confusión, estupor, coma); se desarrolla de forma rápida y alcanza
su máximo de 24-72 horas.
Otras enfermedades psicóticas:
a. Trastorno delirante crónico o paranoia: forma poco frecuente de psicosis caracterizada por la presencia
de un único síntoma: delirio bien sistematizado, monotemático y creíble. Puede ser: persecución, celos,
enfermedad/somático, de grandeza o megalomanía, de amores.
b. Trastorno esquizoafectivo: en DSM se engloban a los pacientes con esquizofrenia y trastorno afectivo
recurrente. Pacientes con cuadros maníacos o depresivos donde aparecen síntomas incongruentes con
su estado de ánimo.
c. Trastorno psicótico breve: en pacientes con trastornos de personalidad (límites o histriónicos).
d. Esquizofreniforme: inicio agudo de síntomas psicóticos sin síntomas negativos y existencia de confusión
con buen funcionamiento pre-mórbido.
e. Trastorno psicótico compartido (foile á deux): casos raros en los que una persona comienza a presentar
síntomas psicóticos inducidos por la convivencia con un paciente psicótico.
4. ABUSO DE SUSTANCIAS
La drogodependencia es un estado psíquico y físico resultante de la interacción de una droga con el
organismo, caracterizado por una conducta que incluye la tendencia a consumir la sustancia para
experimentar sus efectos o para evitar las sensaciones desagradables que produce su falta. Una droga es
toda sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC que puede llegar a producir alteraciones de la
conducta.
Los trastornos por consumo de sustancias siguen un patrón desadaptativo prolongado (al menos 1 año) de
consumo de una sustancia que produzca tres o más de las siguientes consecuencias:
1. Tolerancia: necesidad de aumentar la dosis para conseguir el efecto deseado.
2. Abstinencia: aparición de síntomas físicos o psíquicos al dejar de consumir la sustancia.
3. Consumo durante mayor tiempo o en mayor cantidad de lo deseado.
4. Incapacidad para controlar o para interrumpir el consumo, pese a intentarlo.
5. Empleo de mucho tiempo para conseguir la sustancia o recuperarse de sus efectos.
6. Reducción de las actividades sociales, laborales o de ocio durante el consumo.
El consumo perjudicial (abuso) es un consumo prolongado de una sustancia a pesar de que impone el
abandono de la vida sociolaboral y provoca deterioro de las relaciones personales.
Alcohol: el alcohol de consumo es el alcohol etílico (etanol). Cada gramo de etanol supone 7.1 kcal
calificadas como calorías vacías al carecer de nutrientes o de vitaminas. Se elimina principalmente por vía
hepática: oxidación no microsomal citosólica (principal, por alcohol deshidrogenasa), oxidación microsomal
y por catalasa.
El alcohol actúa como un depresor inespecífico del SNC existiendo un claro riesgo de potenciación con otros
depresores. El consumo agudo produce una depresión funcional en primer lugar de las funciones cortical
cerebral y cerebelosa (desinhibición social, excitación, euforia), en cantidades más elevadas induce sueño
y a dosis mayores induce depresión del centro respiratorio, vasomotor, hipotermia e inclusive coma.
Etiología del alcoholismo: es una enfermedad multifactorial causada por factores sociales, factores
genéticos, factores psíquicos y factores relacionados con el consumo.
Los problemas relacionados con el consumo de alcohol son:
a. Consumo excesivo de alcohol: consumo por encima de 25 g al día en mujeres y 40 g al día en hombres.
Produce tolerancia al alcohol que es la base para producir una abstinencia.
b. Alcoholismo: consumo de alcohol en cualquier cantidad para producir problemas familiares laborales,
legales o físicos (incluyendo síndrome de abstinencia alcohólica).
Los trastornos asociados al consumo agudo de alcohol son:
- Intoxicación aguda: sus efectos dependen de la alcoholemia y de la tolerancia del paciente. Se da
tratamiento sintomático (ventilación + glucosa) si hay agitación se usan antipsicóticos o BZD.
Hemodiálisis en alcoholes no etílicos.
- Intoxicación idiosincrásica (borrachera patológica): alteración conductual tras inferir dosis mínimas de
alcohol.
- Amnesia lacunar (black-out o palimpsesto): no se acuerda lo sucedido durante la borrachera.
Los trastornos asociados al consumo crónico de alcohol son:
- Encefalopatía de Wernicke: neuropatía que se produce en el 5-15% de los alcohólicos; causa múltiple
(déficit de B1-tiamina, toxicidad del alcohol); provoca polineuropatía.
- Degeneración cerebelosa
- Enfermedad Marchiafava-Bignami: degeneración alcohólica del cuerpo calloso y comisura blanca
anterior que cursa con demencia y trastornos motores.
- Temblor postural: temblor fino distal de manos y lengua.
- Demencia alcohólica: es la primera causa tóxica de demencia.
Otros efectos:
a. Psiquiátricos: psicosis de Korsakoff (trastorno amnésico): complicación de la encefalopatía de Wernicke.
También hay trastornos psicóticos inducidos por alcohol (alucinosis alcohólica y celotipia alcohólica).
b. Teratógeno: síndrome alcohólico fetal -> malformaciones faciales, cardíacas, de los pliegues,
microcefalia, retraso mental, entre otros.
c. Gastrointestinales: varices esofágicas por hipertensión portal, esofagitis y Mallory-Weiss por vómitos. En
estómago gastritis aguda erosiva, intestinalmente pueden causar diarrea, en hígado causan esteatosis,
cirrosis, hepatitis (aumenta más AST que ALT), encefalopatía hepática y pancreatitis.
d. Cardiovasculares: miocardiopatía (principal causa de dilatada), arritmias e hipertensión).
Desintoxicación y síndrome de abstinencia: la abstinencia aparece al cesar o al disminuir el consumo de
alcohol y puede suponer un riesgo vital.
La clínica se inicia entre las 5-10 horas después de interrumpir la ingesta. Se observa temblor, hipertermia,
hiperactividad autonómica, insomnio, ansiedad, alteraciones digestiva e inclusive crisis convulsivas. En el
5% de los pacientes se produce el cuadro más grave, delirium tremens que cursa con síndrome confusional
con desorientación, alteraciones perceptivas (típicas microzoopsias).
Para evaluar la gravedad del síndrome de abstinencia al alcohol se puede emplear la escala CIWA-Ar
(importante reevaluarla cada hora).
El tratamiento de las formas leves se puede realizar ambulatoriamente: benzodiacepinas. En casos de
formas graves: las convulsiones benzodiacepinas, antipsicóticos para disminuir el umbral de los síntomas.
Deshabituación y rehabilitación: las terapias psicosociales son la base del tratamiento a largo plazo. El
apoyo farmacológico se ha basado en los fármacos inhibidores de la aldehído-deshidrogenasa que tiene
como objetivo producir un aprendizaje basado en la disuasión.

Opiáceos: los opiáceos son sustancias derivadas de la amapola del opio o sintetizados de forma artificial
que actúan sobre los receptores del sistema opioide endógeno.
Utilizan receptores cuyos ligandos naturales son las encefalinas, endorfinas y dinorfinas. El receptor miu es
el más importante en la dependencia.
Se usan medicamente para la analgesia: para dolores intensos agudos, en anestesia intravenosa (fentanilo
y derivados), en el parto, edema agudo de pulmón cardiogénico (morfina), antidiarreicos (loperamida,
difenoxilato), antitusígenos (codeína, dextropropoxifeno). Se diferencian dos tipos de adictos:
- Adictos a los medicamentos: pacientes con síndromes dolorosos crónicos y profesionales sanitarios.
- Adictos clandestinos: heroína.
Intoxicación aguda: puede deberse a un intento de suicidio o a una sobredosis accidental. Cursa con
depresión respiratoria, disminución del nivel de conciencia y miosis. Puede haber hipotensión, bradicardia,
hipotermia y muerte por paro cardiorrespiratorio. El tratamiento consiste en mantener las constantes vitales
y administrar el antagonista puro naloxona.
Síndrome de abstinencia: se debe a la reducción o el abandono del consumo o la administración de estas
sustancias. Su intensidad se determinará por dosis, tiempo de consumo y la vida media. Se observa humor
disfórico, náuseas, vómitos, diarrea, dolores musculares, lagrimeo, midriasis, fiebre, piloerección, insomnio
y ansiedad. Su fisiopatología depende del sistema opioide y de la hiper actividad del locus coeruleus. El
tratamiento se suele hacer con cualquier opiáceo agonista puro (metadona vía oral). Sintomático con a2
adrenérgicos para reducir actividad simpática.
Síndrome de abstinencia en el recién nacido: surge al segundo día del nacimiento. Recién nacidos de bajo
peso con alta tasa de permaturidad y un lógico aumento de la morbilidad y mortalidad. Clínica es similar a
la del adulto.
Rehabilitación y deshabituación: fundamental el abordaje psicosocial. Los fármacos no se usan de manera
aislada.
Cocaína: derivada de la planta de la coca. Se puede utilizar por diferentes vías siendo la nasal esnifado la
más frecuente. También inhalatoria (crack). Su efecto es a través del bloqueo de la recaptación de aminas
en el SNC y crea tolerancia rápidamente cruzada con las anfetaminas.
Intoxicación: las personas más expuestas son los traficantes que llevan bolas de cocaína en su tracto
digestivo. Produce un síndrome simpaticomimético: estimulación, euforia, alucinaciones, delirios. Provoca
midriasis bilateral reactiva, bruxismo y movimientos estereotipados. Aumenta la temperatura corporal,
frecuencia cardíaca y tensión arterial. Riesgo de producir ictus, SCA, arritmias, convulsiones. Para el
tratamiento se dan medidas de soporte. Efectos del uso crónico: perforación y necrosis del tabique nasal
por vasoconstricción. Sistémicamente puede dañar por vasoconstricción, daño pulmonar, causar necrosis
hepática, parkinsonismo y aumento de PRL. Psiquiátricamente puede causar psicosis y síndrome de
abstinencia.
Marihuana: el cannabis es la sustancia ilegal más frecuentemente consumida. Su componente activo es el
THC. Actúa como neuromodulador, lo que potencia la función dopaminérgica.
Medicamente se utiliza como antiemético, analgésico, relajante muscular, orexígeno y antineoplásico.
Intoxicación aguda: induce un estado de relajación y euforia suave, con aumento de la sociabilidad y
disminución de la capacidad de abstracción y de concentración. En personas predispuestas puede
presentar crisis de pánico con despersonalización grave o psicosis tóxicas con ideación paranoide. Se da
tratamiento sintomático.
El uso crónico se asocia con un síndrome amotivacional.
Otros tóxicos:
a. Alucinógenos: conocidos como psicomiméticos, psicodélicos o drogas psicodélicas. Ejercen su efecto a
través del sistema serotoninérgico o glutamatérgico. El principal cuadro clínico incluye alucinaciones
visuales, sinestesias, labilidad del humor. El “mal viaje” es una crisis de pánico con intensa
despersonalización y síntomas psicóticos. Principal causa de urgencia por consumo.
b. Anfetaminas: la más extendida es la metanfetamina.
c. Drogas de diseño: derivados anfetamínicos con poder alucinógeno. El más conocido es el MDM o éxtasis.
Poseen efectos mediados por la serotonina y causa una combinación de experiencias sensoperceptivas.
d. GHB (gamma-hidroxi-butirato): depresor del SNC que provoca sedación, relajación muscular, sensación
de bienestar y euforias leves. Conocido como éxtasis líquido. Ejerce su función a través del GABA
e. Inhalantes (pegamentos, disolventes, combustibles derivados de hidrocarburos).
f. Tabaco: nicotina. Producto natural derivado de la palanta de tabaco. Tiene 4,000 componentes tóxicos
siendo los más importantes: nicotina, alquitranes, irritantes, monóxido de carbono.
5. TRASTORNOS COGNITIVOS
Delirium: también conocido como síndrome confusional agudo. Es un deterioro agudo y global de las
funciones mentales superiores. Los datos más característicos son el deterioro del nivel de conciencia y las
alteraciones de la atención/concentración. Su pronóstico depende de la causa subyacente. Existe una
disfunción cerebral generalizada. La causa más frecuente es extracerebral. Es el trastorno mental más
frecuente en las personas ingresadas en un hospital.
Etiología: suele ser multifactorial, en ancianos destaca la poli-farmacia. Obliga a hacer un estudio somático
exhaustivo para detectar y tratar anomalías somáticas graves.
a. Causas intracraneales: epilepsia, traumatismos, neuroinfecciones, neoplasias, EVC.
b. Fármacos: anticolinérgicos, anticomiciales, antihistamínicos son los principales.
c. Drogas de abuso y tóxicos
d. Enfermedades sistémicas: enfermedades endócrinas, encefalopatía hepática, uremia, sepsis,
insuficiencia cardíaca, desequilibrios hidroelectrolíticos.
Clínica: se inicia con un descenso del estado de conciencia e inatención. Al principio, sólo se detectan
dificultades de atención, de concentración y desorientación. Conforme se agrava, se desestructura el
pensamiento, se vuelve incoherente, enlentecido, de contenidos delirantes y se modifica la percepción.
Es típica la inversión del ciclo sueño/vigilia. El estado de ánimo oscila entre lo ansioso y lo depresivo. Es
frecuente el déficit e memoria y amnesia lacunar. Se diferencian tres patrones según la alteración de la
conducta:
1. Agitado: hiperactividad, irritabilidad, agitación, inquietud, hiperreactivo, síntomas psicóticos,
hiperactividad simpática.
2. Estuporoso: letargo, inhibición, inactividad, lentitud, lenguaje escaso.
3. Mixto: es el más frecuente: agitado en el día y estuporoso en la noche.
Tratamiento: el abordaje del delirium debe ser etiológico, por lo que se estudia su posible causa y se aplica
un tratamiento específico.
- Sujeción: para prevención de posibles lesiones auto o hetero infringidas.
- Medicamento: se prefiere el haloperidol intravenoso.
Demencia: es el síndrome caracterizado por el deterioro crónico y global de las funciones superiores. El dato
típico es el deterioro intelectual, pero suele acompañarse de deterioro de la conducta y del estado de ánimo.
Su prevalencia aumenta con la edad Es adquirida y cursa con un buen nivel de conciencia.
Clínica: el DSM-V la diferencia entre trastornos neurocognitivos mayores o menores en función de las
alteraciones que produzcan las distintas enfermedades.
La demencia suele iniciarse con el deterioro de la memoria y los cambios de personalidad, sin que el
paciente tenga consciencia de esos cambios. La conducta se vuelve desorganizada, inapropiada,
descuidada o inquieta. El pensamiento se vuelve empobrecido, concreto, perseverante. En fases iniciales
el estado de ánimo es depresivo, ansioso o irritable. Cognitivamente lo primero que aparecen son los
olvidos, las dificultades del pensamiento abstracto y para los nuevos aprendizajes, posteriormente falla la
memoria reciente.
Pronóstico: apenas un 10% de demencias es reversible si se actúa a tiempo. El resto es irreversible y
degenerativo y no hay tratamiento más allá del sintomático.
Tratamiento: los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donazepilo, rivastigmina, galantamina) y los
antagonistas del receptor NMDA (memantina) son útiles en el tratamiento de los síntomas cognitivos y no
cognitivos de demencias como Alzheimer y quizá en otras demencias, aunque su eficacia es limitada (no
retrasan la evolución de la enfermedad).
6. TRASTORNOS ALIMENTICIOS
Anorexia nerviosa: grave pérdida de peso (que alcanza grados de desnutrición grave) derivada de una
restricción voluntaria de la ingesta de alimentos.
Esta restricción está motivada por una preocupación excesiva y patológica por mantener un determinado
peso y aspecto físico.
Epidemiología: 95% de los casos son mujeres. Más frecuente de los 14-20 años. Es más frecuente en los
países desarrollados.
Etiología:
a. Factores psicológicos: son personas con miedo a la pérdida del control, suelen ser responsables y
estudiosos.
b. Factores culturales: el principal es la búsqueda del estereotipo social del sexo femenino.
Clínica: la anorexia se inicia en la pubertad, en la época de los cambios físicos sexualmente diferenciadores.
Primero se reduce la ingesta de alimentos calóricos y, posteriormente, de alimentos de cualquier tipo.
Tienen una conducta inusual respecto a los alimentos (esconden la comida, alteran sus horarios, etc).
Pierden peso y disminuyen IMC. En ocasiones pueden padecer dismorfofobia.
Se provocan el vómito tras cualquier exceso y no es raro que presenten episodios bulímicos.
En mujeres puede haber amenorrea secundaria y en hombres disminución de la lívido.
Curso y pronóstico: el curso es muy variable y el pronóstico a largo plazo en general no es bueno. La mitad
de los casos recuperan su peso y 20% mejoran parcialmente, suelen persistir preocupaciones mentales.
Cerca de un 20% se cronifica y un 5-10% muere como consecuencia de la desnutrición grave o por suicidio.
Son datos de mal pronóstico inicio tardío, curso prolongado antes de buscar tratamiento, conductas
purgantes, pérdida de peso extrema y coexistencia de depresión.
Tratamiento: el tratamiento tiene como objetivo asegurar estado nutricional adecuado, vigilar el riesgo de
osteopenia/osteoporosis, aceptar por parte del paciente un compromiso con el peso y mejorar las
alteraciones psicopatológicas.
El tratamiento al inicio debe ser ambulatorio con un régimen normocalórico y disminución de la actividad
física. La psicoterapia cognitivo-conductual y las terapias familiares son las más eficaces.
Se hospitaliza en caso de: IMC <13, pérdida de peso de 1 kg por semana, vómitos diarios, T° <34°C, uso
excesivo de laxantes, QT prolongado, debilidad muscular severa, FC <40 lpm, alteraciones en BH e ideación
suicida.
Bulimia nerviosa: en este trastorno destaca la impulsividad respecto a la comida con atracones que se
seguirán de estrategias diversas para evitar el aumento de peso.

Epidemiología: las conductas bulímicas aisladas son muy frecuentes. El síndrome bulímico completo es
menos habitual. Es casi exclusivo de mujeres, pero de inicio más tardío (mayores de 20 años).
Cuadro clínico: su rasgo fundamental son los atracones bulímicos (episodios de ingesta voraz de alimento,
de corta duración y con sensación de pérdida de control), que siguen de conductas compensadoras que a
su vez pueden ser no purgantes (como ayuno, ejercicio) o purgantes (vómitos, laxantes o diuréticos).
También existe preocupación por el peso y por la imagen corporal, con miedo patológico a engordar.
Curso y pronóstico: trastorno crónico oscilante, por lo que en los períodos de mejoría los pacientes pueden
seguir manifestando síntomas.
La gravedad depende de las secuelas de las conductas purgativas y de su asociación con otros trastornos
psiquiátricos.
Tratamiento: la psicoterapia y el control nutricional son básicos. Los fármacos pueden disminuir la
frecuencia de los atracones, sobre todo los ISRS a dosis alta.
Otros trastornos alimentarios:
a. Pica: ingesta persistente de sustancias no nutritivas (pelo, tierra, gis).
b. Rumiación: regurgitación y remasticación de los alimentos en ausencia de trastorno digestivo.
7. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Se caracterizan por patrones permanentes e inflexibles de comportamiento y de experiencia interna que
aparecen en la adolescencia, son estables a lo largo del tiempo y conllevan malestar o perjuicios en el
sujeto. Estos trastornos se dividen en tres grupos:
Grupo A (extraños o extravagantes): son sujetos reacios a las relaciones sociales. Existe asociación
genética/familiar con los trastornos psicóticos. Son frecuentes las alteraciones cognitivo-perceptuales.
Son introvertidos, mal socializados, independientes, desajustados emocionalmente: fríos e inexpresivos.
a. Paranoide: más frecuente en varones. Sujetos desconfiados, suspicaces, interpretan todo como una
agresión, rígidos, radicales e hipersensibles.
b. Esquizoide: socialmente aislados, introvertidos, con gran frialdad emocional, tienen dificultad para
establecer relaciones íntimas y manifiestan desinterés por el entorno.
c. Esquizotípico: tiene alteraciones del pensamiento (mágico), la percepción, el lenguaje y la conducta no
alcanza criterios de esquizofrenia. Pueden presentar episodios psicóticos breves y tienden a la
marginación.
Grupo B (inmaduros): son sujetos inmaduros o emocionalmente inestables. Presentan asociación con
trastornos afectivos, somatomorfos y con el abuso de sustancias. Suelen ser extrovertidos, mal socializados,
dependientes, desajustados y emocionalmente inestables.
a. Disocial (antisocial, psicópata, sociópata): generalmente varones. Inicia con su conducta en la
adolescencia. Presentan gran riesgo de abuso de sustancias, carecen de sentimientos de culpa o de
respeto por los derechos, gran impulsividad y violencia brutal. Frialdad, falta de miedo.
Psicópata -> origen esta en su condición innata. Estudios demuestran que tienen un 60% de
probabilidad de ser heredado. Buena educación y carrera profesional. Controlados, manipuladores,
incapaces de crear vínculos personales o afectivos.
Sociópata: el origen de la enfermedad está en su entorno, investigaciones demuestran asociación entre
institucionalización temprana y el comportamiento sociopático. Carecer de vida profesional y empleos.
Impulsivos y espontáneos.

b. Borderline (limítrofe): más frecuente en mujeres. Inestabilidad en todos los aspectos de la personalidad,
aunque ésta tiende a mejorar con los años. Poseen sentimientos crónicos de vacío, impulsividad.
Posibilidad de episodios psicóticos.
c. Narcisista: personas que necesitan la admiración de los demás, para lo que no dudan en explotarles,
con marcado egoísmo. Hipersensibilidad a la crítica, exhibicionismo, autoestima baja y proclives a
depresión.
d. Histriónica: más frecuente en mujeres. Personas dependientes con necesidad constante de apoyo, pero
sin establecer relaciones profundas, seductores (utilizan la sexualidad como medio de captar la
atención) y teatrales en relaciones.
Grupo C (ansiosos, temerosos): se asocia a trastornos de ansiedad. Son sujetos introvertidos, mal
socializados, dependientes, desajustados emocionalmente, dominados por el miedo.
a. Evitativa: muestran hipersensibilidad a la humillación y al rechazo, desean el contacto social, lo evitan
por vergüenza y baja autoestima. Están muy cercanos a la fobia social.
b. Dependiente: son pasivos y no asumen responsabilidades, ni toman decisiones, son sumisos, escasa
autoestima e incapaces de valerse por sí mismos. Suelen establecer relaciones patológicas.
c. Obsesiva: son perfeccionistas, meticulosos, amantes del orden y de la puntualidad, rígidos, dificultad
para expresar las emociones.
-
- 8. TRASTORNOS DEL SUEÑO
- Tiempo de sueño: 7-8 horas por noche (si son menos de 4 o más de 9, hay mayor tasa de mortalidad).
- Ciclo sueño/vigilia: 25 horas (sincronizado por el ritmo luz-oscuridad.
- Ciclo intrínseco del sueño: 70-100 (4-5 ciclos/noche). Fases del ciclo intrínseco: no-REM (sueño
superficial fases 1-2, sueño profundo fase 3) y REM.
Insomnio: se presenta hasta en una tercera parte de la población, y es más frecuente en ancianos, mujeres
y pacientes psiquiátricos. Según el momento en el que aparece, se divide en insomnio de conciliación, de
mantenimiento y terminal.
Según su duración se divide en: transitorio y de corto plazo (insomnio reactivo, extrínseco, secundario a
cambios crono-biológicos y psicofisiológico) y el insomnio prolongado o crónico (secundario a tóxicos y a
enfermedades psiquiátricas).
Hipersomnias: SAOS y Narcolepsia. Tiene una tétrada sintomática: ataques de sueño incoercible de breve
duración (minutos) que aparece en todos los pacientes y puede dar lugar a accidentes, cataplejía (pérdida
de tono muscular con las emociones o con los movimientos bruscos que varía desde ptosis mandibular
hasta parálisis), parálisis del sueño (fenómeno del sueño REM similar a la cataplejía) y alucinaciones
(hipnagógicas e hipnopómpicas).
El diagnóstico se realiza por estudios polisomnográficos. Se tratan con fármacos estimulantes
anfetamínicos (metilfenidato) para hipersomnia y antidepresivos para los fenómenos REM. El modafinilo
adrenérgico alfa-1 para los dos síntomas.
Parasomnias: paciente se queja de fenómenos extraños que suceden cuando está dormido.
a. Sonambulismo: es más frecuente en los niños varones. Se levantan, caminan o realizan actividades
para establecer contacto con el ambiente.
b. Terrores nocturnos: aparecen en el sueño profundo 3, típicos de las primeras horas de sueño. Se agita
y se muestra descarga vegetativa intensa, sensación de pánico y es difícil despertarlo. Suele no recordar
nada al despertar.
c. Pesadillas: aparecen en sueño REM siendo más comunes en las últimas horas del sueño. El niño lo
recuerda y tiene miedo volver a dormirse.
d. Bruxismo: aparece en la fase 2 no-REM, produce movimientos masticatorios y trismo, con riesgo de daño
a los dientes.
9. TRASTORNOS MISCELÁNEOS
Trastornos del neurodesarrollo:
Retraso mental: una persona con retraso mental tiene una capacidad intelectual significativamente inferior
al promedio (que se sitúa en un CI menor de 70), que se inicia antes de los 18 años que produce dificultad
de adaptación a las exigencias del medio. Prevalencia de 1% y más frecuente en hombres.
Causas: 30-40% no se conoce la causa.
- Alteraciones del desarrollo embrionario: aberraciones cromosómicas y exposición prenatal a
tóxicos/infecciones
- Influencias ambientales y trastornos mentales: privación ambiental y autismo.
- Problemas del embarazo y perinatales: mal nutrición fetal y prematuridad, hipoxia y lesiones del parto.
- Enfermedades hereditarias
- Enfermedades adquiridas durante la infancia.
Clínica: los déficits afectan a la capacidad de comunicación, al cuidado personal, las habilidades sociales,
rendimiento académico y laboral o a la capacidad de autocontrol. Presentan trastornos mentales con mayor
frecuencia que la población en general -> comunes TDAH, del estado de ánimo y estereotipias motoras.
Diagnóstico: se usan escalas de inteligencia (Weschier, Stanford-Binet) y escalas comportamentales.
Trastornos del espectro autístico: se incluyen el autismo clásico infantil (síndrome de Kanner) y otras
formas:
a. Síndrome de Asperger: similar al autismo clásico, pero sin afectación del leguaje, ni de las funciones
intelectuales o de la capacidad de autocuidado.
b. Trastorno desintegrativo infantil (Síndrome de Heller): desarrollo adecuado hasta los 2 años con
posterior pérdida de lo adquirido (demencia infantil).
c. Síndrome de Rett: detención del desarrollo cognitivo tras un perído de normalidad de 5 meses.
Epidemiología y etiología: muestra prevalencia de 2-5 por cada 10,000. Se desconocen las causas
específicas de los trastornos autísticos. Tienen problemas para procesar la información y numerosas
anomalías psicofisiológicas.
Clínica: debuta antes de los 3 años, aunque las manifestaciones se pueden detectar al poco del nacimiento.
Lo fundamental es el déficit de interacción social (autismo), con ausencia de reciprocidad social o
emocional, escasez de contacto visual, falta de sonrisa social y tendencia al aislamiento.
Alteración de la comunicación, retraso del desarrollo de lenguaje, dificultades para conversar, lenguaje
estereotipado.
La conducta es repetitiva, sin fantasía ni juego creativo, manipulan objetos de forma simple, son frecuentes
las esterotipias y los manierismos.
Curso y pronóstico: el curso es continúo alcanzado poco grado de independencia. El tratamiento consiste
en manejar los síntomas: antipsicóticos para la agitación.
Trastornos por Tics:

a. Tics transitorios: los tics son movimientos estereotipados rápidos no rítmicos, involuntarios y repetitivos
de determinados grupos musculares. Se exacerban con cansancio y la ansiedad. Suelen durar meses.
Si pasan del año tienden a cronificarse y enfocarse a un grupo muscular concreto.
b. Trastorno de la Tourette: más frecuente en varones y se inicia antes de los 18 años.
Clínica: aparecen tics motores simples (guiños, movimientos del hombro) o complejos, junto con tics vocales
simples o complejos. El paciente es capaz de frenar su aparición, pero a causa de un aumento de ansiedad
y de un efecto de rebote. 50% está precedido por un TDAH.
Existe una importante asociación genética con mayor penetrancia en varones.
Los fármacos más utilizados y útiles son los antipsicóticos por su acción antidopaminérgica. La terapia
conductual puede ayudar.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): se observa en un 3-5% de los escolares, sobre
todo varones y constituye el trastorno psiquiátrico más frecuente en la edad infantil. Debe iniciar antes de
los 12 años según DSM-5.
En el cuadro clínico se diferencian tres grupos de síntomas:
1. Inatención: no prestan atención en clase, errores por descuidos, no se centra ni termina tareas, parece
no escuchar, pierde cosas.
2. Hiperactividad: no se queda quieto, corre y salta en situaciones inapropiadas, habla en exceso, no
soporta actividades de ocio tranquilas.
3. Impulsividad: se precipita en sus respuesta, interrumpe actividades de otros, no toma en cuenta riesgos
de sus actos, con frecuencia parecen irritados, agresivos y mal educados.
Etiología: se asocia con disfunciones cerebrales mínimas, asociándose a retraso mental, tics y otros. En la
familia hay antecedentes de trastorno antisocial y alcoholismo en los padres, y de trastornos histéricos en
las madres. Defecto en la capacidad de regular la respuesta ante los estímulos ambientales, hay
hipofunción dopaminérgica y un defecto del lóbulo frontal.
Curso y pronóstico: un porcentaje sigue presentando problemas de falta de atención e hiperactividad en la
edad adulta. Cuanto más precoz sea el diagnóstico y tratamiento mayor probabilidad de remisión.
Tratamiento: la primera línea es intervención no farmacológica sobre la familia, el niño y la escuela. Si no
se produce una mejoría de los síntomas, está indicado el tratamiento farmacológico con: metilfenidato
(psicoestimulante similar a la anfetamina), atomoxetina (inhibidor de la recaptación de noradrenalina) o
dexanfetamina.
Trastornos de la eliminación:
Enuresis: alteración el aprendizaje del control del esfínter vesical, que se manifiesta como emisión de orina
durante el día o la noche de forma repentina e involuntaria. Sólo se diagnostica a partir de los 5 años de
edad. Se clasifica en: primaria (nunca ha conseguido el control) y secundaria (lo consiguió al menos un año).
Puede ser: nocturna (más frecuente, mayor incidencia en niños y vacía completo la vejiga) y diurna (menos
habitual, urgencia miccional con polaquiuria, más frecuente en niñas y se asocia a causas emocionales).
Etiología: hay agrupación familiar. Se encuentran alteraciones o infecciones del tracto urinario (forma
diurna). Se ha relacionado la enuresis nocturna con las parasomnias.
Curso y pronóstico: son frecuentes las remisiones espontáneas. Mayor edad condiciona peor pronóstico.
Tratamiento: está basado en técnicas motivacionales y técnicas conductuales. Para los casos resistentes,
se emplean fármacos como la desmopresina oral o intranasal, o fármacos anticolinérgicos como
oxibutinina.
Encopresis: alteración del aprendizaje del control del esfínter anal. Sólo se diagnostica a partir de los 4 años
de edad. Puede ser retentiva (asociada a estreñimiento crónico, por rebosamiento de heces blandas y moco)
o no retentiva (encopresis propiamente dicha, heces normales). Suele resolverse en su mayoría antes de
los 17 años. Su tratamiento consiste en regular los hábitos intestinales y disminuir los factores estresantes.

10. TRASTORNOS SEXUALES
La función sexual parece regulada por la región preóptica del hipotálamo. El plexo sacro es el efector a nivel
genital, precisándose de una adecuada función vascular.
Disfunciones sexuales:
a. Trastornos del deseo sexual: deseo sexual hipoactivo (disminución o ausencia de fantasías o de deseos
de actividad sexual) y trastorno por aversión al sexo (rechazo extremo y persistente hacia el contacto
sexual).
b. Trastornos de la excitación sexual: en mujeres hay dificultad para lubricación adecuada y en hombres
está la disfunción eréctil.
c. Trastornos orgásmicos: disfunción orgásmica (en mujeres frigidez y en hombres eyaculación retardada).
La eyaculación precoz es una eyaculación en respuesta a una estimulación sexual mínima Se propone
el uso de dapoxetina para este trastorno aunado a terapia psicológica.
d. Trastornos por dolor genitopélvico: dispareunia y vaginismo.
e. Trastornos por la elección del objeto (parafilias): exhibicionismo, fetichismo, froteurismo, pedofilia,
masoquismo, sadismo, hipoxifilia, entre otras. En general se asocian a trastornos de la personalidad.
f. Trastornos de la identidad sexual (disforia de género): incongruencia con el género asignado y el
experimentado.
11. PSICOLOGÍA MÉDICA

Psicología médica: psicoterapias.
La psicoterapia es toda aquella técnica que trata de modificar el curso de una enfermedad mental mediante
el diálogo con el paciente, ya sea de forma individual o en grupo, en pareja o familiar. Existen más de 200
técnicas derivadas de las teorías psicoanalíticas, del aprendizaje y sistémica.
a. Teoría psicoanalítica (psicodinámica): Desarrollada por Freud. Estructura la mente en tres estratos o
niveles (consciente, preconsciente e inconsciente). Diferenciación de tres funciones del psiquismo: el
ello (reúne a lo instintivo; la libido), el superyó (lo social, lo aprendido) y el yo (misión de conectar con la
realidad y armonizar el ello y el superyó). También toma importancia el desarrollo sexual infantil (fases
oral, anal y fálica).
b. Teoría del aprendizaje: se ha desarrollado en 3 etapas que comparten la idea que los síntomas de las
enfermedades mentales son comportamientos aprendidos. El condicionamiento clásico (Pavlov)
establece que la asociación repetida entre un estímulo que provoca una misma respuesta y otro
inicialmente neutro, acaba por producir que éste ocasione una respuesta similar. El condicionamiento
instrumental u operante (Skinner) establece que el estímulo inicial debe de seguirse de una respuesta
que dará lugar a una consecuencia cuyas características determinarán la probabilidad de que esa
respuesta se mantenga. El condicionamiento social (Bandura) establece que muchas de las conductas

se aprenden observando modelos. Existen tres modelos de condicionamiento que han dado lugar a las
terapias cognitivo-conductual.
c. Teoría sistémica: se basa en la importancia de la comunicación interpersonal, sobre todo dentro del
núcleo familiar, como elemento crucial en el mantenimiento de conductas normales.

INMUNOLOGÍA

1. GENERALIDADES
La inmunología es la ciencia que estudia el sistema inmunitario y las patologías relacionadas. Este sistema
se encarga de proteger al individuo de las agresiones procedentes tanto del medio externo como del medio
interno, así como de ser capaz de tolerar los agentes no patogénicos.
Está formado por diversos componentes (células y moléculas solubles) que se distribuyen por todo el
orgnismo. Esta disposición hace que sea imprescindible la existencia de mecanismos de comunicación y
coordinación, así como señales de recirculación. Clásicamente la podemos dividir en inmunidad innata e
inmunidad adaptativa.
a. Inmunidad innata o inespecífica: sus componentes están siempre presentes y dispuestos para actuar
inmediatamente sin requerir tiempo de latencia. No es específica de antígeno y carece de memoria. Es
capaz de diferenciar patrones de estructuras microbianas conservadas o pertenecientes a grandes
grupos de microorganismos (PAMP). Está constituida por: barreras epiteliales, inmunidad innata celular
(fagocitos y células NK) e inmunidad innata humoral (lisozima, complemento e interferones):
b. Inmunidad adaptativa o específica: se caracteriza por la especificidad de sus componentes por el
antígeno y por poseer memoria (posteriores exposiciones producen una respuesta cada vez más potente
y rápida frente al antígeno).
Tras la entrada de un germen en el organismo se desarrolla una respuesta primaria que tiene tres
etapas: 1) reconocimiento del antígeno, 2) período de latencia y 3) respuesta efectora: secreción de
anticuerpos, desarrollo de actividad citolítica, liberación de factores y/o adquisición de memoria
inmunitaria.
Órganos del sistema inmunitario: los linfocitos son las principales células responsables de la respuesta
inmunitaria adaptativa. Están distribuidos por el sistema linfático y se encuentran en tránsito en sangre y
linfa.
Órganos linfoides primarios (centrales): aquellos en los que se originan y se maduran las células del sistema
inmunitario.
a. Médula ósea: los linfocitos proceden de las células hematopoyéticas pluripotenciales. Los que maduran
en la médula ósea son los linfocitos B y están especializados en secreción de anticuerpos -> inmunidad
humoral. El microambiente de la médula ósea que determina la maduración de los linfocitos B implica
la liberación de factores solubles (IL-7) y estimulaciones de células adyacentes.
b. Timo: órgano linfoepitelial imprescindible para la adquisición de la inmunocompetencia de los linfocitos
T durante los primeros años de vida. Es donde los linfocitos T adquieren su diferenciación y madurez. Es
un órgano derivado de la 3era y 4ta bolsa faríngea y es el primer órgano linfoide que aparece.
Órganos linfoides secundarios (periféricos): son los órganos donde los linfocitos ya maduros e
inmunológicamente competentes, toman contacto con los antígenos y donde se producen las respuestas
inmunitarias frente a los estímulos antigénicos. Los principales son; bazo, ganglios linfáticos y tejido linfoide
asociado a mucosas.
a. Ganglios linfáticos: los ganglios se localizan en zonas de confluencia de varios vasos linfáticos. Tienen
la forma similar a un riñón y son pequeños en condiciones fisiológicas. Si hay una respuesta su tamaño
aumenta. Tiene una corteza rica en linfocitos B formando folículos primarios y secundarios en los que
se sitúa el centro germinal (sitio donde se presentan antígenos entre linfocitos B y T y donde se
desarrollan células plasmáticas y de memoria). También una paracorteza rica en linfocitos T y una
médula que contiene linfocitos B y T.
b. MALT: el tejido linfoide asociado a mucosas se encuentra en la submucosa vigilando uno de los
principales puntos de entrada de microorganismos. Desempeña una función importante en la respuesta
inmunitaria local de las superficies mucosas.
c. Bazo: en el bazo se eliminan los eritrocitos envejecidos (pulpa roja), pero además es un órgano linfoide
secundario (pulpa blanca) y en situaciones extremas puede producir hematopoyesis.
El tejido linfoide contiene áreas de linfocitos T y B, siendo mayoritariamente linfocitos B. Es el sitio donde
los linfocitos vírgenes entran en contacto con antígenos circulantes en la sangre, para poner en marcha
la respuesta inmunitaria adaptativa. Es el órgano donde se produce mayor eliminación de bacterias
encapsuladas una vez que han sido opsonizadas.
2. INMUNOGLOBULINAS
Estructura y función de las inmunoglobulinas: son glucoproteínas sintetizadas por los linfocitos B (en las
que pueden ser receptores de membrana) y células plasmáticas (que las secretan en forma soluble).
Su característica fundamental es que tienen la propiedad de unirse específicamente al antígeno que indujo
su formación. También son llamadas gammaglobulinas por su migración electroforética en un
proteinograma. Existen cinco clases básicas o isotipos de inmunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE.
Estructura de las inmunoglobulinas: se trata de un tetrámero formado por dos cadenas H idénticas
(pesadas) y dos cadenas L (ligeras), también idénticas, que se ensamblan adaptando una forma de Y.
La secuencia de aminoácidos de la cadena pesada determina la clase y subclase. Existen 5 tipos de cadena
pesada.
Únicamente existen dos tipos de cadenas ligeras: kappa y lambda. Cada cadena ligera está unida a las
pesadas mediante enlaces disulfuro.
Las cadenas tanto pesadas como ligeras presentan una región variable en el extremo aminoterminal y otra
constante en la porción carboxiterminal. Esta región variable es la que determina la especificidad de la
inmunoglobulina.
Digestión enzimática: si se realiza con papaína se obtienen dos fragmentos:
a. Fab: contiene la zona responsable de la unión al antígeno.
b. Fc: fragmento cristalizable. Ejerce las funciones efectoras de las inmunoglobulinas.
Funciones de las inmunoglobulinas: funcionan como enlace entre el antígeno que reconocen (porción Fab)
y la respuesta inmunitaria que desencadenan (porción Fc) que puede reaccionar con diferentes
componentes solubles y celulares.
a. Unión específica al antígeno: reside en el gragmento Fab, en las hendiduras que se forman por las
regiones variables. Dentro de estas regiones existen tres regiones hipervariables que determinan la
complementariedad con antígeno.
b. Funciones efectoras: mediadas por los dominios constantes de las cadenas pesadas.
1. Activación del complemento
2. Opsonización: unión a receptores Fc de las células fagocíticas.
3. Unión a los receptores Fc de mastocitos, basófilos y eosinófilos para inducir su degranulación.
4. Unión a los receptores para Fc de la membrana celular de los NK: citotoxicidad celular dependiente
de anticuerpos.
5. Capacidad de atravesar membranas del organismo, como la placenta (sólo la IgG).
Clases de inmunoglobulinas:

a. IgG: es la inmunoglobulina predominante en el suero y en el espacio extravascular; difunde muy bien a
través de las membranas y es la que predomina en las secreciones internas. Es la única que atraviesa
la placenta (persiste en circulación los primeros 6-8 meses de vida).
Existen 4 subclases determinadas por pequeños cambios de aminoácidos en sus cadenas pesadas.
b. IgM: su forma secretada es un pentámero de cinco IgM. Existe en forma monomérica como receptor de
membrana. El carácter pentamérico le confiere una gran eficiencia para activar el complemento y para
aglutinar antígenos particulados. No difunde fuera de los vasos.
c. IgA: está presente en suero y secreciones. Es la inmunoglobulina predominante de mucosas y
secreciones externas. Actúa de manera local neutralizando posibles patógenos. Existen dos subclases
en función de cambios de aminoácidos en las cadenas pesadas. La forma dimérica es predominante de
secreciones y mucosas.
d. IgD: su concentración sérica es muy baja. Está presente en linfocitos B vírgenes cuando alcanzan estadio
de plena madurez inmunológica.
e. IgE: actúa fundamentalmente en la defensa frente a helmintos gracias a su unión a receptores de los
eosinófilos. También genera las reacciones alérgicas por su capacidad para unirse a los basófilos y
mastocitos.
Antígenos e inmunogenicidad:
a. Antígeno: cualquier molécula que pueda ser reconocida por TCR o inmunoglobulinas.
b. Inmunógeno: antígenos capaces de desencadenar una respuesta inmunitaria.
c. Epítopo: región concreta del antígeno que se une al anticuerpo (entre 15-20 aminoácidos).
d. Idiotipo: zona del anticuerpo que se une al epítopo.
e. Haptenos: sustancias no proteicas de poco peso molecular que al unirse a otra molécula más grande
pueden ser inmunógenos.
f. Isotipo: sinónimo de la case de inmunoglobulina que viene definido por el tipo de cadena pesada que
posee.
Unión antígeno-anticuerpo: se produce por enlaces débiles o no covalentes, siendo por tanto reversible.
a. Afinidad: fuerza de unión entre el epítopo y el anticuerpo. La afinidad aumenta en las sucesivas
reexposiciones al antígeno.
b. Avidez: es la fuerza de unión global del anticuerpo por el antígeno.
Cambio de clase de inmunoglobulina: los linfocitos B maduros vírgenes expresan receptores IgM o IgD, tras
el reconocimiento de su antígeno, sufren un proceso de activación, proliferación e interacción con linfocitos
T. Durante este proceso dejan de expresar IgD y empiezan a sintetizar IgM, algunos pasan a expresar otro
de los 3 isotipos, por inducción de los linfocitos B en la sinapsis inmunológica. Ocurre una recombinación
de genes.
- Exclusión isotípica: una misma célula B y su clon solamente expresan cadenas ligeras kappa o lambda,
nunca las dos.
- Exclusión alélica: una célula B solo expresa los genes de las cadenas pesadas y ligeras de uno de los
alelos de los cromosomas homólogos.
3. CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNE

Los linfocitos son células leucocitarias pequeñas, redondas, de muy escaso citoplasma. Se calcula que cada
día se producen 10^9 linfocitos en órganos primarios y que se renueva 2% diariamente. Los linfocitos
implicados en la respuesta inmunitaria adaptativa son los B y T.
Linfocitos T: se pueden distinguir cuatro características generales que diferencian a los linfocitos T:
1. Se desarrollan en el timo.
2. Poseen el receptor de célula T (TCR). Molécula específica para reconocimiento de antígeno. Solo de
membrana.
3. Presentan diferentes funciones: regulación, colaboradores y citotóxicos.
4. El TCR solo reconoce al antígeno cuando es presentado formando un complejo con el MHC clase I o
clase II. La única restricción histocompatible son los superantígenos.
Receptor de célula T (TCR): es muy similar a las inmunoglobulinas. Varía en su composición química para
adaptarse a antígenos concretos. Está compuesto por dos cadenas peptídicas y siempre están presentes
como molécula de membrana.
El TCR está compuesto por dos cadenas que pueden ser alfa y beta, o gamma y delta. El 95% de los linfocitos
T son alfa-beta.
El TCR reconoce péptidos unidos a las moléculas del MHC de antígenos que previamente han sido
procesados por otra célula.
Sinapsis inmunológica: en primer lugar, ocurre el reconocimiento específico por el TCR del antígeno
presentado por el MHC. Esta es la primera señal, sin embargo, para la activación completa del linfocito T,
es totalmente necesario que se produzca una segunda señal o señal coestimuladora. Se produce tras la
interacción entre el receptor CD28 del linfocito con el B7 de la célula presentadora de antígeno.
Es totalmente necesaria esta doble interacción para la activación del linfocito, si no sucede, se produce
anergia.
Activación linfocitaria: los linfocitos T se clasifican según el grado de activación que posean ->
a. Quiescentes: también llamados vírgenes o en reposo. No han tenido contacto con el antígeno.
b. Activados: son aquellos que les ha sido presentado su antígeno y han recibido señales de coestimulación
-> expresan receptores para IL-2, MHC de clase II (solo los activados lo expresan) y CD69 (marcador de
activación).
Diferenciación de los linfocitos: la maduración de los linfocitos T, tanto en niño como adolescente se
produce en el timo. En el adulto, dicho órgano se va atrofiando y los linfocitos T maduran en médula ósea y
en otras estructuras similares al timo que se encuentran en el cuello.
Los linfocitos T inmaduros reciben el nombre de timocitos y según su estadio son: pretimocitos, timocitos
comunes y timocitos tardíos.
Procesos de tolerancia central de los linfocitos T: durante la maduración en el timo, tiene lugar una serie de
procesos encaminados a lograr la tolerancia de los mismos, es decir, impedir que existan linfocitos T
autorreactivos (capaces de reconocer antígenos propios). La selección está determinada por la interacción
del TCR de los timocitos en desarrollo y las del MHC expresadas por las células en el estroma del timo.
A. Selección positiva: los timocitos con un TCR que reconoce las moléculas del MHC son seleccionados. El
resto son eliminados.
B. Selección negativo: los timocitos cuyo TCR tiene muy alta afinidad por las moléculas del MHC son
eliminados.
Fenotipo de los linfocitos T adultos: los linfocitos T maduros se caracterizan por expresar diferentes
fenotipos, esto en base a las moléculas de superficie que expresan:
a. CD4: los linfocitos T CD4+ son los que reconocen antígenos presentados junto con el MHC de clase II.
Desarrollan funciones colaboradoras -> tanto para respuesta de anticuerpos como de inmunidad celular.
b. CD8: los linfocitos T CD8 + son los que reconocen antígenos presentados junto con el MHC de clase I.
Desarrollan funciones citotóxicas.
c. Linfocitos de memoria: son linfocitos que se activaron durante la respuesta primaria y que, una vez
pasada esta, permanecen en reposo durante mucho tiempo (incluso toda la vida). Están preparados
para responder de modo más rápido, selectivo e intenso.

Superantígenos: los superantígenos se unen de manera directa a una zona lateral de la cadena beta del
TCR que es muy poco polimórfica. Pueden estimular de modo inespecífico hasta el 20% de los linfocitos T
que secretan citocinas e interleucinas de manera masiva. Ejemplo: toxina de shock tóxico del estafilococo.
Linfocito B: son células especializadas en la producción de anticuerpos. Se desarrollan en la médula ósea
y expresan el receptor de célula B (es una inmunoglobulina de membrana unida a otras moléculas).
Los linfocitos B maduros circulan por la sangre y el sistema linfático y cuando entran en contacto con el
antígeno experimentan cambios caracterizados por proliferación y diferenciación hacia célula secretora de
anticuerpos (célula plasmática).
Receptor de célula B (BCR): el receptor del linfocito B que le proporciona su especificidad para antígeno es
una inmunoglobulina de superficie, existe una serie de moléculas asociada a ella. Las asociadas son el
CD19 y CD21.
Linfocitos NK (granulares grandes): son importantes en los primeros momentos de una infección vírica,
cuando el virus se está multiplicando y todavía no se ha desarrollado respuesta de célula T.
Su misión, se considera como parte de la inmunidad innata y es destruir células anormales (neoplásicas o
infectadas) y contener la infección hasta que el sistema de linfocitos T se encuentre plenamente operativo.
Una de las principales funciones biológicas es la de destruir células que carecen de MHC I. Si una célula
carece de MHC I el receptor de célula NK deja de ser inhibido y desencadena su mecanismo efector
citotóxico.
El linfocito NK puede ampliar la respuesta de anticuerpos por la existencia de receptores Fc para la IgG en
su membrana -> citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos.
Células presentadoras de antígenos: son aquellas células especializadas en presentar antígenos de origen
externo a través de moléculas del MHC clase II. Son: macrófagos, células dendríticas y linfocitos B.
Su función principal es localizar a los invasores e iniciar la respuesta destinada a restaurar el daño
producido por los mismos.
Células dendríticas: tienen prolongaciones alargadas en su membrana para adquirir mayor superficie de
contacto.
a. Células dendríticas interdigitantes: expresan MHC II y se localizan en casi todos los órganos. Cuando
toman contacto con antígenos migran a través de los vasos linfáticos hacia la paracorteza de los ganglios
linfáticos. El prototipo es la célula de Langerhans.
b. Células dendríticas foliculares: se localizan en los órganos linfoides secundarios (bazo y ganglios). No
tienen MHC, pero si receptores para complemento e inmunoglobulinas y están relacionadas con el
aclaramiento de inmunocomplejos y el desarrollo de linfocitos B de memoria.
4. COMPLEJO PRINCIPAL DE HISTOCOMPATIBILIDAD

Los linfocitos T no son capaces de reconocer directamente los antígenos, sino que les tienen que ser
presentados junto con moléculas del complejo principal de histocompatibilidad (CPH/MHC).
Este complejo MHC-péptido antigénico si puede ser identificado por los linfocitos T por medio de su TCR.
El MHC humano y de grandes simios recibe el nombre de HLA por antígeno leucocitario humano (son
términos superponibles).
Clases de MHC: el MHC es una glicoproteína de membrana.
a. MHC de clase I: compuesto por una cadena alfa y una cadena B constante (b2-microglobulina). Solo la
cadena alfa es codificada por los genes HLA. Se encarga de la presentación de péptidos endógenos,
provenientes de la síntesis proteica de la misma célula que los presenta. Se encuentran en la membrana
de prácticamente todas las células nucleadas y plaquetas. No expresan: eritrocitos, sincitotrofoblasto y
algunos timocitos.
Las clásicas son HLA-A, B y C.
b. MHC clase II: compuestos por dos cadenas, una cadena alfa y otra beta con regiones polimórficas
ambas. Presenta péptidos de origen exógeno, es decir, que han sido capturados por células
presentadoras de antígenos. Solo tienen MHC clase II los macrófagos-monocitos, células dendríticas y
linfocitos B. Son HLA-DR, DP y DQ.
El hecho de que los linfocitos T no reconozcan el antígeno más que en combinación con moléculas del MHC
añade a la fase de reconocimiento inmunitario un grado adicional de complejidad que puede tener
repercusiones funconales.
Genética del sistema HLA y nomenclatura: los genes se localizan en el brazo corto del cromosoma 6 (Cr 6p).
Los genes de clase II se sitúan más centroméricos y los de clase I mas teloméricos. Entre los genes de clase
I y de clase II se sitúa un fragmento que se denomina MHC II que es un término meramente descriptivo.
Los genes HLA siguen un mecanismo de herencia autosómica codominante, es decir, no sólo tenemos dos
alelos para cada gen, sino que cada uno de esos alelos se expresará dando lugar a una proteína.
Los genes HLA se heredan en haplotipo (conjunto de genes que se heredan juntos) y los fenómenos de
recombinación genética de estos genes son muy poco frecuentes.
El sistema HLA es muy polimórfico. Estos admiten variantes en sus secuencias de ADN sin alterar su
funcionalidad. Estas variantes para cada locus HLA hace necesaria una nomenclatura -> HLA B27, B5,
etcétera.
HLA y enfermedad: algunos alelos de HLA se encuentra con gran frecuencia en pacientes afectados por
enfermedades, fundamentalmente autoinmunitarias (por ejemplo, HLA-B27 en EA).
La presencia del alelo HLA asociado sería un factor de predisposición a la enfermedad en cuestión.
5. RESPUESTA INMUNE
Abarca todo el conjunto de procesos que desarrollan las células del sistema inmunitario cuando penetra
una sustancia inmunogénica en el organismo. En esta hay una serie de fases:
1. Reconocimiento del antígeno
2. Identificación, activación y expansión de los escasos linfocitos específicos para dicho antígeno
(expansión clonal).
3. Diferenciación efectora de las células del sistema inmunitario.
4. Desarrollo de la respuesta: acción de las células o sus productos sobre el antígeno.
Clásicamente, se distinguen dos grandes tipos de respuesta efectora ->
a. Respuesta humoral: desarrollada por los linfocitos B y coordinada por los Th2.
b. Respuesta celular: desarrollada por linfocitos T citotóxicos y coordinada por los Th1.
Respuesta de anticuerpos: la respuesta de anticuerpos juega un papel importante frente a bacterias,
antígenos solubles, virus, protozoos y helmintos. Puede ser de dos tipos:
1. Respuesta primaria: ocurre cuando es la primera vez que el sistema inmunitario entra en contacto con
el antígeno en cuestión. Consta de una fase de latencia, una de incremento y una de mesta.
En la respuesta primaria los anticuerpos son siempre de clase IgM -> la presencia de IgM específica
para un microorganismo sospechado permite detectar primoinfecciones agudas.
2. Respuesta secundaria: tiene lugar cuando el sistema inmunitario encuentra por segunda vez o en
subsiguientes ocasiones a un antígeno. Es de mayor rapidez, los anticuerpos duran más tiempo en el
suero, el título alcanza valor mucho más alto, los antígenos tienen mayor afinidad y suele ocurrir el
cambio de clase de la inmunoglobulina.
Los anticuerpos tienen mayor afinidad por haber desarrollado hipermutación somática puntual en la
zona de unión al antígeno que les confiere mayor afinidad.
Antígenos T-dependientes: la mayoría de los linfocitos B necesitan la ayuda de linfocitos T colaboradores
para activarse, proliferar y diferenciarse hacia células secretoras de anticuerpos. Se localizan en los folículos
linfoides de ganglios y médula ósea. Los linfocitos T colaboradores 2 (Th2) transmiten señales de activación
al linfocito B que promueven la diferenciación, el cambio de isotipo y otras respuestas.
Antígenos T-independientes: hay un pequeño número de sustancias, conocidas como antígenos-T
independientes, que son capaces de inducir la respuesta de anticuerpos sin necesidad de la cooperación
de los linfocitos T: LPS, falgelina, polisacáridos, polímeros D-aminoácidos. Son estructuras poliméricas en
las que los determinantes antigénicos están repetidos muchas veces.
Respuesta de las células T (cooperación y citotoxicidad): tras la activación específica de linfocito T se pueden
presentar diferentes mecanismos efectores.
Respuesta citotóxica: este tipo de respuesta es esencial en la respuesta contra virus y en la eliminación de
microorganismos intracelulares.
En la respuesta de citotoxicidad específica, los linfocitos Th1 juegan un papel fundamental como células
cooperadoras. La liberación de interleucinas que actúan sobre las células efectoras es su función.
Reconocen al antígeno asociado al MHC de clase I y, una vez activados, lisan esas células. El principal papel
biológico es intervenir en la eliminación de las células infectadas por virus y no infectadas, pero que son
detectadas como extrañas (tumorales, trasplantes, etc.). La respuesta citotóxica se desarrolla en 3 etapas:
1. Reconocimiento del antígeno
2. Activación.
3. Destrucción de las células diana.
Respuesta colaboradora: modulan la respuesta inmunitaria ofreciendo su colaboración, en forma de
citocinas, a otras células del sistema inmunitario. Se clasifican en varias categorías en función del patrón
de citocinas que son capaces de producir.
a. Th1: producen IL-2 e IFN-y. Controla las reacciones de inmunidad celular. Activan CD8, NK y macrófagos.
b. Th2: producen IL-4, IL-5 e IL-6. Colaboran en reacciones de inmunidad humoral. Actúan sobre linfocitos
B y células plasmáticas.
c. Th3: producen IL-10 e TGF-B. Tienen función reguladora o supresora.
d. Th17: producen IL-17. Actúan sobre hongos.
Alorreactividad: la Alorreactividad es el hecho de que una gran proporción de los linfocitos T de un individuo
reconocen, sin necesidad de inmunización previa, las moléculas HLA alogénicas distintas a las propias (de
otro individuo). Es importante comprenden este concepto para el estudio de los fenómenos de rechazo en
el trasplante de órganos y la enfermedad de injerto contra huésped.
Tolerancia: se trata de un estado de ausencia de reactividad específica frente antígenos concretos que se
adquiere de forma activa. La más importante es la autotolerancia que permite que un individuo no ataque
a las células de su propio organismo.
Los mecanismos de tolerancia pueden establecerse centralmente (durante la génesis y diferenciación de
las células en órganos centrales; timo y médula ósea) y periféricamente sobre las células adultas.
Se conocen varios mecanismos para establecer la tolerancia:
a. Deleción clonal: principal mecanismo de tolerancia central por el que se eliminan células autorreactivas.
b. Anergia clonal: pérdida de la capacidad de respuesta a su antígeno de células concretas. Hay ausencia
de 2da señal.
c. Supresión activa: inhibición de la actividad celular por interacción con otras células y secreción de
citocinas inhibidoras (TGF-B e IL-10; Th3).
d. Desviación de la respuesta.

6. COMPLEMENTO
El sistema del complemento consiste en una cascada de activación enzimática de un conjunto de proteínas,
cuya finalidad principal es la de producir lisis bacteriana. Los componentes son proteínas séricas, la mayoría
de síntesis hepática.
Funciones del complemento:
1. Lisis del microorganismo o célula diana: formación del complejo de ataque a membrana.
2. Actuar como anafilotoxinas reclutando células para la respuesta inflamatoria.
3. Amplificación de la respuesta humoral específica.
4. Eliminación de inmunocomplejos (vía clásica).
Vías de activación del complemento:
a. Vía clásica: se inicia por la unión del C1q al Fc de las inmunoglobulinas G y M (excepto IgG4).
Necesariamente, para que se active esta vía, el anticuerpo debe estar unido específicamente a su
antígeno. Se activa cuando reconoce inmunocomplejos (antígeno-anticuerpo).
b. Vía alternativa: se activa directamente sobre la superficie de muchos microorganismos a través de los
factores C3 y factor B. El principal desencadenante es el reconocimiento de LPS. Es el principal
mecanismo de defensa frente a bacterias encapsuladas.
c. Vía de las lectinas: es activada por las manosas de los antígenos microbianos reconocidos y son las
lectinas las proteínas del complemento que inician esta vía.
Vía común: todas las vías convergen en la formación de una C3 convertasa, que pone en marcha la
formación del complejo de ataque a la membrana MAC -> se forma por ensamblaje de C5-C9 sobre la
membrana microbiana -> forman un poro, cuyo efecto esencial es producir un desequilibrio osmótico en el
microorganismo que conduce a su lisis.
Regulación del complemento: necesita de vías de regulación finas y precisas que eviten la producción de
daños tisulares por el estado de inflamación continuo. Existen varias formas de regulación del
complemento:
- Labilidad de las proteínas del complemento, es decir, se degradan fácilmente.
- C1 Inh: se une e inactiva a C1r y C1s.
- Proteínas de control del complemento que inactivan la formación de C3 convertasa.
Receptores del complemento: el receptor CR1. Sus funciones son:
- Receptor opsónico en los fagocitos, mediante el que reconocen y engullen mejor a los microorganismos.
- Los eritrocitos y plaquetas captan por este receptor inmunocomplejos opsonizados y los llevan a los
fagocitos carroñeros del sistema reticuloendotelial.
Complemento e inflamación: el complemento interviene de forma decisiva en el desencadenamiento de la
inflamación, debido a la actividad quimiotáctica de las anafilotoxinas (C3a, C4a y C5a). De ellas la más
potente es C5a que produce: aumento de moléculas de adhesión en neutrófilos potenciado el estallido
respiratorio y en mastocitos la degranulación con el consecuente aumento de la permeabilidad.
7. INMUNOLOGÍA CLÍNICA
Trasplante de órganos: antes de realizar un trasplante, se deben de tener en cuenta tres elementos en la
evaluación de la compatibilidad donante-receptor: 1) Grupo ABO, 2) Grado de semejanza entre los fenotipos
MHC entre donante y receptor y 3) La posible existencia de anticuerpos en el receptor que puedan estar
dirigidos contra los antígenos MHC del donante (prueba cruzada).
- En los órganos sólidos, lo primero que hay que comprobar es la compatibilidad ABO.
- En el trasplante de médula ósea, la compatibilidad HLA debe ser del 100%, pero no se toma en cuenta
la ABO.
Tipos de trasplantes:
Según la pareja donante-receptor:
a. Xenotrasplante: el donante y el receptor son de especies distintas.
b. Alogénico: donante y receptor son de la misma especie, pero distintos genéticamente.
c. Sisgénico: donante y receptor son genéticamente idénticos.
d. Autólogo: de células o tejidos procedentes del propio receptor.
Según la topología del trasplante:
a. Ortotópico: el injerto se coloca en el receptor en su lugar anatómico original.
b. Heterotópico: la localziación del injerto en el receptor es diferente a su lugar anatómico original.
Tipos de rechazo:
a. Rechazo hiperagudo: aparece a las pocas horas. Está causado por la existencia de anticuerpos
preformados en la sangre del receptor contra el MHC del donante que fijan complemento sobre las
células del injerto, destruyéndolas rápida y masivamente. Se puede prevenir realizando prueba cruzada
pretrasplante.
b. Rechazo agudo: aparece a las pocas semanas. La causa es la Alorreactividad de los linfocitos T a través
de una respuesta primaria de los linfocitos T CD8 contra las moléculas MHC clase I del injerto.
c. Rechazo crónico: aparece años después del trasplante y se ve bajo la forma de una arteriosclerosis
acelerada en el órgano injertado.
Prevención del rechazo: el órgano ideal para ser trasplantado es aquél que comparte todas las moléculas
MHC presentes en el receptor. Esto es raro y lo que se hace es buscar la mayor compatibilidad posible.
Trasplante de progenitores hematopoyéticos: consiste en administrar al receptor del trasplante la infusión
intravenosa de los progenitores del donante. La pareja donante-receptor idónea es la formada por dos
hermanos HLA-idénticos o el autotrasplante o trasplante autólogo siempre que sea posible.
El mejor test funcional disponible para evidenciar si existe compatibilidad entre donante y receptor es el
cultivo mixto de linfocitos, donde se cultivan linfocitos de ambos.
Enfermedad del injerto contra el huésped (EICH): se desarrolla cuando se trasplantan células
inmunocompetentes procedentes del donante a un individuo inmunodeprimido HLA-incompatible. El
donante reconoce al receptor como extrañas y atacan al endotelio vascular, tejidos y órganos.
Constituye una complicación grave -> si un paciente presenta un déficit inmunitario celular grave y precisa
una transfusión, la sangre que se le vaya a administrar debe ser previamente irradiada con el fin de impedir
que los linfocitos T alorreactivos proliferen y desarrollen enfermedad.
El cuadro clínico se caracteriza por alteraciones cutáneas (rash maculopapular hasta aparición de NET),
hepáticas (colangitis con colestasis), gastrointestinales (malabsorción), artritis y bronquiolitis obliterante.
a. EICH aguda: se desarrolla en los primeros tres meses (entre los primeros 15-30 días es más típica).
b. EICH crónica: se considera a la que aparece después del tercer mes del trasplante.
Reacciones de hipersensibilidad: se denomina reacción de hipersensibilidad cuando se desarrolla una
respuesta inmunitaria dirigida contra elementos que no deberían ser considerados como extraños, o hacia
elementos patógenos, pero de una forma inadecuada. Se clasifican en cuatro tipos según Gell y Coombs:
- Tipo 1: hipersensibilidad mediada por IgE.
- Tipo 2: mediada por anticuerpos. Existen anticuerpos circulantes que se unen a células blanco.
Producen lisis por fijación del complemento o por citotoxicidad mediada por anticuerpos. Ejemplos:
enfermedad hemolítica del RN y el rechazo hiperagudo del trasplante.
- Tipo 3: inmunocomplejos. Los inmunocomplejos son agregados de antígeno, anticuerpo y complemento
que normalmente son retirados de la circulación por fagocitosis directa o por el sistema monocito
macrofágico. Ejemplo: enfermedad del suero y algunas formas de LES.
- Tipo 4: reacciones tardías mediadas por células.
Hipersensibilidad inmediata o alergia atópica: los individuos atópicos tienen una predisposición genética a
desarrollar respuestas de IgE frente a moléculas antigénicas presentes en material usualmente no
infeccioso ni patógeno (pólenes, ácaros, etcétera).
Respuesta IgE: la IgE tiene la propiedad de unirse a la membrana de basófilos y mastocitos a través de
receptores de alta afinidad para el Fc de la IgE. Si un individuo sensibilizado entra de nuevo en contacto
con el mismo alérgeno, este interaccionará contra las IgE fijadas en la membrana de los mastocitos y
basófilos.
Los mediadores inflamatorios preformados (histamina) y los de síntesis de novo (PG y LT) son los que
determinan la sintomatología clínica, al inducir en los tejidos: vasodilatación, aumento de la permeabilidad
vascular, contracción de la musculatura lisa, hipersecreción mucosa y acumulación de infiltrados
inflamatorios.
La sintomatología aparece de forma brusca en cuestión de 2-20 minutos tras la exposición al alérgeno.
Pueden ser circunscritas a un órgano o territorio o bien dar lugar a una reacción sistémica.
Alérgenos: los antígenos que estimulan la formación de respuestas de anticuerpos IgE causantes de las
enfermedades atópicas se denominan alérgenos. Pueden ser proteínas o glucoproteínas que forman parte
de productos naturales o de sustancias químicas de naturaleza hapténica (haptenos son que aquellos que
al unirse a una proteína portadora se convierten en material inmunogénico).
Según la vía de contacto con el organismo se dividen en: inhalables, alérgenos por ingestión o por
inoculación.
Los aeroalérgenos son los que provocan con mayor frecuencia alergia atópica de las vías respiratorias
(asma y rinitis). Entre ellos destacan: pólenes, material desprendido o producido por animales, partículas
fecales de ácaros microscópicos del polvo doméstico, esporas fúngicas o productos de polvo industrial.
Genética de la síntesis de IgE: cuando los dos padres tienen antecedentes de atopia, hay un 50% de
probabilidades de que los hijos desarrollen enfermedades atópicas. Cuando es sólo uno de ellos, la
posibilidad baja al 30%.
Ciertas condiciones ambientales actúan como promotores de la respuesta de anticuerpos IgE frente a
alérgenos en individuos genéticamente predispuestos: polutos atmosféricos, exposición infantil, higiene,
etc.
Basófilos y mastocitos:
a. Mediadores preformados contenidos en los gránulos: los gránulos citoplásmicos de basófilos y
mastocitos contienen numerosos mediadores preformados, como aminas vasoactivas, proteolgicanos,
etc. La principal amina vasoactiva es la histamina -> acción H1 (contracción de músculo liso,
vasodilatación y aumento de permeabilidad vascular) y acción H2 (secreción de ácido, permeabilidad
epitelial y aumento de secreción de moco) y H3 (regulación de la misma).
La heparina es el principal proteoglicano, dentro de las proteasas neutras las más conocidas son la
triptasa y la quimasa.
b. Fijación de la IgE a eosinófilos, basófilos y mastocitos: la IgE se fija en la membrana de estas células a
través de receptores de alta afinidad para el Fc de la IgE. Una sola célula cebada o mastocito puede unir
cientos de moléculas de IgE con especificidades distintas.
c. Activación de basófilos y mastocitos mediada por IgE: la unión del alérgeno con los anticuerpos IgE
fijados en los basófilos y mastocitos desencadena la activación de estas células, lo que condiciona dos
respuestas: degranulación al cabo de 30-40 segundos con liberación de los productos preformados y
formación de productos: metabolitos del ácido araquidónico -> leucotrienos “sustancia de reacción lenta
de la anafilaxia” que inducen vasodilatación, broncoconstricción e hiperpermeabilidad vascular e
hipersecreción mucosa y quimiotaxis de neutrófilos. Otro mediador liberado es el PAF causa agregación
plaquetaria con formación de microtrombos y secreción de mediadores contenidos en las plaquetas.
Anafilaxia generalizada o shock anafilático: se trata de una reacción sistémica, a menudo de carácter
explosivo, que refleja la liberación masiva de mediadores, principalmente histamina y leucotrienos, por los
basófilos sanguíneos y mastocitos de múltiples territorios. Las manifestaciones clínicas aparecen con
rapidez tras la exposición al alérgeno.
Los primeros síntomas suelen ser angustia, malestar, rinitis y conjuntivitis (estornudos, rinorrea, congestión
nasal, lagrimeo y escozor conjuntival), prurito y eritema generalizados, seguidos de urticaria y angioedema,
es frecuente el edema laríngeo. En los casos más graves aparece broncoespasmo, taquicardia, arritmias e
hipotensión.
Los principales alérgenos implicados en este tipo de respuesta son medicamentos, venenos de insectos,
alimentos y con menor frecuencia animales.
Inmunidad antitumoral:
Inmunovigilancia: el principio de inmunovigilancia sostiene que cuando surgen células aberrantes, son
reconocidas y eliminadas por las células del sistema inmunitario (células T y NK).
Al existir reconocimiento por parte del sistema inmunitario, implica que deben existir antígenos en las
células malignas que no existen en las células del organismo.
Mecanismos de escape a al respuesta inmunitaria: el crecimiento de un tumor implica que las células
malignas consiguen eludir la respuesta inmunitaria frente a ellas o, al menos, la modulan para que sea
menos intensa que la capacidad proliferativa del tumor.
Existen varios mecanismos que utilizan las células tumorales para evitar su destrucción:
- Modulación antigénica: dejan de expresar antígenos reconocibles.
- Selección de células que no expresan los antígenos.
- Producción de factores bloqueadores: inmunosupresores como histamina y citocinas como IL-10 y TGF-
B.
- Tolerancia forzada: ausencia de moléculas de segunda señal para causar anergia por falta de
coestimulación.
- Expresión de moléculas protectoras en la superficie celular.
- Expresión de fas-ligando: que induce la apoptosis de linfocitos que se acerquen a destruirlas.
Antígenos oncofetales: algunos tumores expresan antígenos que, si bien no son específicos, no es normal
que se expresen en células adultas diferenciadas:
- Alfa-feto proteína: primera globulina en suero embrionario. Niveles altos en adulto implican
desdiferenciación del tejido hepático hacia formas embrionarias.
- ACE: proteína de superficie de las células del intestino fetal. Los niveles altos indican desdiferenciación
de tejidos endodérmico.
8. INMUNODEFICIENCIAS
Concepto de inmunodeficiencia: las alteraciones cuantitativas o cualitativas en uno o más de los
componentes de la respuesta inmunitaria producen una descoordinación que se manifiesta clínicamente,
por lo general, como una mayor susceptibilidad a infecciones.
Estas anomalías (congénitas o adquiridas) son la causa del grupo de síndromes y enfermedades
denominadas inmunodeficiencias primarias.

Las inmunodeficiencias secundarias se producen por agentes o situaciones ajenos al sistema inmunitario,
pero que, al alterarlo, dan lugar a una respuesta inmunitaria deficitaria.
Clínica de los defectos inmunitarios: las infecciones de repetición suelen ser el motivo que hace sospechar
que se está ante una inmunodeficiencia. Además, los pacientes padecen una mayor incidencia de
neoplasias, enfermedades autoinmunitarias y atopia.
a. Déficit de anticuerpos: las infecciones y sepsis suelen ser por Haemophilus, neumococo y estafilococos.
En niños aparecen otitis, meningitis y neumonías. En adolescentes, bronquitis, sinusitis y otitis media
crónica.
b. Déficit de complemento: presenta una elevada incidencia de infecciones de repetición por bacterias
encapsuladas, especialmente por el género neisseria y enfermedades por depósito de
inmunocomplejos.
c. Déficit de inmunidad celular: presentan infecciones graves y recurrentes por virus latentes. Presentan
infecciones por microorganismos que no son patógenos habitualmente, como hongos, levaduras y
pneumocystis carinii.
d. Déficits combinados: afectan tanto a la inmunidad celular como a la humoral y son los más graves.
Cualquier microorganismo puede dar lugar a infecciones en estos pacientes.
e. Déficit de células fagocíticas: suelen existir infecciones por bacterias piógenas (principalmente S.
aureus).
Según su origen se pueden dividir en primarias y secundarias:
1. Inmunodeficiencias primarias: la mayor parte son de origen genético, por lo que su diagnóstico es más
frecuente en la infancia. El déficit de anticuerpos es el más frecuente (inmunodeficiencias primarias
humorales):
Dentro de la patología asociada a las inmunodeficiencias primarias están:
a. Síndrome infeccioso de repetición: se asocia a malnutrición, retraso del crecimiento, anemia,
organopatías y diarrea.
b. Enfermedades autoinmunes: son más frecuentes en las ID que conservan la formación de
anticuerpos. Las más frecuentes son anemias hemolíticas, trombocitopenias y neutropenias. Las
conectivopatías son frecuentes en las deficiencias de complemento.
c. Neoplasias: la incidencia de tumores es de 10-100 veces mayor en este grupo de pacientes. Las
más frecuentes son las de origen linforreticular (LNH) seguidas del carcinoma gástrico.
d. Atopia: las enfermedades de origen atópico son especialmente frecuentes en las deficiencias de IgA.
2. Inmunodeficiencias secundarias: son causadas por agentes que alteran, de forma indirecta, un sistema
inmunitario previamente normal, desencadenando un cuadro de inmunodeficiencia. Son mucho más
frecuentes que las primarias. Las más frecuentes son las debidas a malnutrición, diabetes mellitus,
uremia, fármacos e infección por VIH.
Inmunodeficiencias primarias humorales: son las IDP más frecuentes. Engloban entidades cuyo cuadro
clínico evidencia un fallo en la formación de anticuerpos específicos. La sintomatología más habitual
consiste en infecciones de repetición causadas por bacterias. Suelen afectar tracto respiratorio seguido del
digestivo.
1. Agammaglobulinemia ligada al sexo (Sx de Burton): Su etiología se debe a deleciones en el gen BTK del
cromosoma X. En su clínica las infecciones suelen comenzar entre el 6to-12vo mes de vida (cuando
desaparecen anticuerpos maternos). Pueden aparecer artritis por Mycoplasma, meningoencefalitis por
echovirus y diarreas por giardia. Para su diagnóstico se requiere: sexo masculino, edad infantil, IgG
menor a 200, IgA e IgM casi indetectables. Hay ausencia de linfocitos B circulantes y ausencia de células
plasmáticas en los tejidos. El tratamiento es la administración de gammaglobulina vía parenteral de
forma periódica.
2. Inmunodeficiencia variable común: se considera que es un síndrome que agrupa varias enfermedades
que aparecen después de la infancia y cuya expresión primaria es una producción de anticuerpos
alterada. Aparece en adolescencia, siendo la edad más frecuente entre los 20-30 años. Afecta a ambos
sexos. Su etiología se caracteriza por un defecto intrínseco del linfocito B que es incapaz de madurar
hacia célula plasmática o, si lo hace, no segregan los anticuerpos. Su cuadro clínico se caracteriza por
infecciones -> las más frecuentes son las de senos paranasales y pulmonares, seguidas por intestinales.
Tiene alta incidencia de autoinmunidad asociada con anemia perniciosa y aclorhidria gástrica (por eso
la alta incidencia de carcinoma gástrico). El pronóstico es relativamente bueno pudiendo llegar hasta la
8va década de la vida.
3. Síndrome hiper-IgM: en su clínica los pacientes presentan un cuadro de déficit de inmunidad humoral
(neumonía, sinusitis, otitis). Los niveles de IgM están elevados mientras que las otras Ig están muy bajas.
Su etiología consiste en mutaciones en los genes de las moléculas que median el cambio de clase de la
inmunoglobulina: CD40 y C40L.
4. Deficiencia de IgA: en su clínica la mayoría de los pacientes están asintomáticos, pero algunos presentan
infecciones respiratorias o digestivas de repetición, de origen bacteriano. En estos pacientes hay mayor
incidencia de trastornos inmunitarios, especialmente diabetes tipo 1, atopia y enfermedad celíaca. La
enfermedad suele pasar desapercibida. El diagnóstico diferencial debe ser con la administración de
anticonvulsivos que pueden disminuir IgA (hidantoínas). Las infecciones se tratarán con antibióticos. Se
debe vacunar en pacientes con infecciones de repetición.
5. Deficiencia de subclases de IgG: se define como la existencia de valores inferiores normales de una o
más subclases de IgG, con normalidad de la totalidad de la IgG sérica. La más frecuente es la deficiencia
de IgG2 e IgG4. El tratamiento se realiza con gammaglobulina en caso de existir clínica infecciosa grave.
6. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia: entre los 3-6 meses de vida existe una
hipogammaglobulinemia fisiológica, con valores de IgG bajos. En algunos niños, este déficit fisiológico
se prolonga hasta los 3-4 años, en cuyo caso se dice que padecen una hipogammaglobulinemia
transitoria de la infancia. Se considera una variante de la normalidad. Rara vez produce sintomatología,
se trata solo en caso de producir infecciones muy graves.
Inmunodeficiencias primarias combinadas: representan cerca del 25% de las IDP. Todas son hereditarias y
están causadas por la ausencia o por una alteración funcional grave de los linfocitos T y B.
La ausencia o alteración grave de inmunidad humoral y celular ocasiona cuadros clínicos de extrema
gravedad, que, en ausencia de tratamiento correctivo, suelen conducir a la muerte. Las más frecuentes
suelen ser víricas, así como por hongos y bacterias intracelulares.
Se debe sospechar ID combinada en: aparición temprana de infecciones graves, repetidas y de difícil
control, anorexia intensa con paro/retraso pondoestatural, candidiasis oral resistente al tratamiento tópico,
neumonías intersticiales e historia familiar de fallecimientos tempranos.
1. Inmunodeficiencia combinada severa: es un síndrome que agrupa varias enfermedades congénitas con
ausencia virtual tanto de inmunidad mediada por células T como la alteración en respuesta humoral. Su
patogenia es múltiple, en la mayoría de los casos los linfocitos T están ausente o muy disminuidos.
Suelen tener un timo pequeño que no se ve en la radiografía de tórax. El diagnóstico se establece ante
la historia sugerente y datos de laboratorio que destacan: hipogammaglobulinemia intensa,
linfocitopenia y ausencia de linfocitos funcionantes. El tratamiento consiste en trasplante de médula
ósea: la ID combinada severa ligada al sexo es la más frecuente, la autosómica recesiva es menos
frecuente.
2. Deficiencia de adenosina desaminasa (ADA): el cuadro clínico de esta enfermedad es como el de la
inmunodeficiencia combinada severa. La ausencia de esta enzima del metabolismo de las purinas
origina acumulación, en los linfocitos T y B, de metabolitos, por lo que se bloquea la síntesis de ADN y
los linfocitos pierden su capacidad de proliferar. Se suele asociar a anomalías de los cartílagos.
3. Disgenesia reticular: es la más infrecuente y grave de las ID combinadas. Estos pacientes presentan
pancitopenia e infecciones extraordinariamente graves desde los primeros días. Sin trasplante de MO
fallecen.

4. Síndrome de DiGeorge: embriopatía causada por microdeleciones del brazo largo del cromosoma 22,
que afecta a las órganos derivados del 3er y 4to arco faríngeos. Suele ser esporádica. Los pacientes
presentan: ausencia total o parcial de timo, ausencia total o parcial de paratiroides, facies con
micrognatia, hipertelorismo e implantación baja de orejas. La manifestación más temprana es la tetania
por hipocalcemia por hipoparatiroidismo. Es frecuente que el número de linfocitos T esté disminuido y
que estos presenten característica de inmadurez.
Defectos primarios de la función fagocítica: grupo de enfermedades donde se alteran uno o varios pasos
secuenciales de la fagocitosis. Pueden ser: trastornos de la quimiotaxis, trastornos de la fagocitosis y
trastornos de la capacidad bactericida.
1. Enfermedad granulomatosa crónica: se caracteriza por falta de capacidad bactericida de los
granulocitos y por falta de producción de radicales libres de oxígeno. La clínica infecciosa suele
comenzar en el primer año y las localizaciones más frecuentes son pulmonares, hepáticas,
genitourinarias, ganglios linfáticos y hueso. Los gérmenes más frecuentes son estafilococos coagulasa
+ y negativos, E. coli, serratia y hongos. En su fisiopatología existe un fallo en la activación del complejo
NADPH-oxiadasa con déficit de la producción de ROS. Se diagnostica con engatividad repetida de la
prueba de reducción del nitro-azul de tetrazolio. Su manejo es sintomático. Se ha logrado corrección con
trasplante.
2. Síndrome de Chediak-Higashi: las células fagocíticas presentan gránulos gigantes por fusión anómala
de lisosomas. Se caracteriza por infecciones piógenas, nistagmo, fotofobia y albinismo parcial.
3. Síndrome hiper-IgE (Sx de Job): se caracteriza por dermatitis crónica pruriginosa e infecciones
bacterianas sinopulmonares y cutáneas, acompañadas de cifras elevadas de IgE y eosinofilia.
Evaluación de la inmunidad: un diagnóstico correcto de las ID comienza con una historia clínica y analíticas
básicas. Después deben seguir pruebas específicas según la clínica del paciente.
Valoración de la inmunidad celular: se debe cuantificar linfocitos T CD4, T CD8 y NK y el cociente CD4/CD8
por citometría de flujo.
Pruebas funcionales:
- Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada a antígenos como: PPD, candidina estreptocinasa y
estreptodornasa.
- Respuesta proliferativa: estimulación in vitro de linfocitos con mitógenos tipo lectinas.
Valoración de la inmunidad humoral: se debe estudiar los anticuerpos y el complemento.
a. Anticuerpos: determinación de las diferentes clases de Ig.
b. Complemento: se realiza la prueba CH50 y la cuantificación de C3 y C4.
Valoración de la función fagocítica: las pruebas más empleadas son el test de reducción de azul de tetrazolio
y el test de inhibición de la migración.

GENÉTICA

1. INTRODUCCIÓN
La genética surge como la ciencia que estudia la herencia y la expresión de los caracteres hereditarios.
Célula: la célula es la unidad básica morfológica, funcional y de origen de la vida. La célula eucariota se
caracteriza por tener un núcleo que contiene el material genético en forma de ADN asociado a diversas
proteínas formando la cromatina, que durante los procesos de división celular se condensa formando los
cromosomas. Tipos de cromosomas según sus centrómeros: metacéntricos (central), submetacéntricos
(ligeramente desplazado del centro), acrocéntricos (cercano a uno de los extremos) y telocéntricos (en un
extremo). La célula procariota no tiene núcleo y su ADN es circular.
Estructura de la célula eucariota:
a. Membrana plasmática: bicapa lipídica. Contiene moléculas que permiten relacionarse con medio
externo.
b. Citoplasma: medio coloidal en el que están los organelos y el citoesqueleto.
c. Retículo endoplásmico liso: síntesis de ácidos grasos y fosfolípidos.
d. Retículo endoplásmico rugoso: contiene ribosomas en los que se sintetizan las proteínas.
e. Mitocondrias: se encargan de la producción de energía en las células.
Procesos de división de las células eucariotas: todas las células somáticas de un individuo contienen el
mismo número de cromosomas. Los humanos, tienen los cromosomas duplicados, por lo que somos
diploides (2n). Los cromosomas de cada para se denominan homólogos y contienen los mismos genes, pero
difiriendo el origen (maternos y paternos).
a. Mitosis: proceso de división celular por el que, a partir de una célula 2n, se originan dos idénticas (cada
una 2 n). Requiere la duplicación del ADN y la división de dos núcleos y dos células (cariocinesis y
citocinesis). Contiene varias fases: profase, prometafase, metafase, anafase y telofase.
b. Meiosis: obtención de cuatro células haploides (1n) a partir de una célula diploide (2n). Es el proceso
fundamental para la formación de los gametos o células de la reproducción sexual. En ella se dan dos
divisiones meióticas consecutivas. La primera se caracteriza por tener una profase 1 con varias fases
(leptoteno, zigoteno, paquiteno, diploteno y diacinesis) la importancia radica en que en la fase de
paquiteno se da la recombinación de cromosomas homólogos.
Existen diferencias fundamentales de los gametos masculinos (espermatogénesis) y la de los gametos
femeninos (oogénesis): en la oogénesis las dos células formadas tras la primera división meiótica no
reciben la misma cantidad de citoplasma, siendo la mayor el oocito secundario y la menor el primer
corpúsculo polar.
Ácidos nucleicos: son polímeros formados por la unión de su estructura fundamental, nucleótidos, mediante
enlaces tipo fosfodiéster. Los nucleótidos están formados por una pentosa, una base nitrogenada y un grupo
fosfato.
- Pentosa: 2-desoxirribosa (ADN) y ribosa (ARN).
- Base nitrogenada: purinas (adenina y guanina ADN/ARN) y pirimidinas (timina de ADN, uracilo de ARN y
citosina común).
El ADN es una doble cadena, tiene complementariedad de base y estabilidad, es la forma de
almacenamiento y transmisión de la información genética.
El ARN es mayoritariamente cadena sencilla, tiene tres formas principales (ARNm, ARNt y ARNr), es
inestable, de vida media corta, implicado en los procesos de expresión y regulación de los genes.

2. GENES
Todas las células somáticas de nuestro organismo contienen la misma información genética (genotipo), sin
embargo, el conjunto de genes que expresan (fenotipo) son diferentes entre ellas, dando lugar a células de
estirpes y funciones totalmente distintas.
Básicamente el paso de la información genética a su producto proteico se resume en dos conceptos clave:
- Transcripción: paso de ADN a ARNm (sucede en el núcleo).
- Traducción: paso de ARNm a proteína (sucede en el citoplasma a nivel del retículo endoplásmico
rugoso).
Factores que afectan la transcripción:
- Organización del ADN: la cromatina debe estar descondensada para poder ser transcrita.
- Metilación del ADN: ocurre en los dobletes CG, a mayor metilación menor expresión.
- Regiones de los genes: los genes contienen tres tipos de regiones que intervienen en su transcripción.
1. Promotor: sobre su secuencia se une la ARN polimerasa y los factores de transcripción, contienen
secuencias típicas (TATA, CAAT y GC). Aquí se inicia la transcripción basal.
2. Enhancer (intensificador): al se unen las proteínas denominadas factores de transcripción. Controlan
la tasa de transcripción.
3. Silenciador: reprimen la transcripción.
Regulación postranscripcional (el ARNm): en la transcripción se forma el ARNm, por acción de la ARN
polimerasa II a partir de una cadena molde de ADN. Este ARNm sólo contiene la información
correspondiente a los exones del gen, no siendo transcrita la secuencia de los intrones. Una vez formado el
transcrito, diversos factores pueden modificar la expresión:
a. Splicing alternativo: un mismo gen puede dar lugar a diferentes ARNm omitiendo unos u otros exones.
Para algunos genes este fenómeno es fisiológico.
b. Vida media del ARNm: viene condicionada por su secuencia, por el nivel de traducción y por unas
moléculas de ARN corto de interferencia (ARNsi).
Traducción: es el proceso por el que, a partir de una molécula de ARNm, se sintetiza una proteína. Tiene
lugar en los ribosomas del RER. El ribosoma eucariótico está formado por dos subunidades (60S y 40S).
La lectura de la secuencia de nucleótidos del ARNm se realiza siempre siguiendo unas mismas reglas, el
código genético, que cumple estas características básicas:
- Es universal, para virus, procariotas y eucariotas.
- Se organiza en codones/tripletes, cada tres nucleótidos se escribe la secuencia para codificar un
aminoácido.
- Las combinaciones de los cuatro nucleótidos que existen organizados en distintas combinaciones es
superior al número de aminoácidos que existen (20). De este modo, cada aminoácido puede ser
codificado por más de un triplete (código degenerado).
- Cada triplete solo codifica un aminoácido.
- Existen codones que señalizan el comienzo y el final de la traducción.
El transporte de los aminoácidos hacia el ribosoma y su unión en un orden determinado está establecido
por la secuencia del ARNm, se produce gracias a la molécula de ARNt. Esta molécula contiene un triplete
de nucleótidos denominado anticodón, que se complementa a los codones del código genético.

3. HERENCIA
La herencia es la transmisión de una determinada característica entre individuos, de una generación a otra.
Los humanos son diploides, es decir, que, para cada gen, han heredado dos copias o alelos, uno de
procedencia materna y otro de procedencia paterna.
Herencia autosómica: la herencia que se transmite en genes que se encuentran en los autosomas o
cromosomas no sexuales.
Autosómica dominante: para que se transmita la enfermedad, sólo se requiere un alelo enfermo. Para esta
enfermedad existirán dos genotipos y dos fenotipos básicos. Un enfermo con Aa o aA y un sano con aa.
La mayoría de las enfermedades autosómicas dominantes suelen mostrar dos características: edad tardía
de aparición y expresión clínica variable. Esta última característica está en función de la penetrancia y
expresividad del gen afectado.
La enfermedad más frecuente es la hipercolesterolemia familiar.
Patrón hereditario: los alelos dominantes no siguen un patrón característico ->
1. Transmisión vertical: todo individuo afectado tiene un progenitor afectado.
2. Afecta a ambos sexos por igual.
3. Un enfermo tendrá un 50% de hijos afectados y un 50% de hijos sanos.
4. Los hijos sanos de un afectado sólo tendrán hijos sanos.
5. Cierta proporción de afectados se debe a mutación de novo o espontánea.
Ejemplos: corea de Huntington, distrofia miotónica, Alzheimer, esclerosis tuberosa, hipercolesterolemia
familiar, neurofibromatosis, osteogénesis imperfecta, etc.
Autosómica recesiva: un individuo solo puede estar enfermo si ha heredado los dos alelos enfermos. Los
genotipos/fenotipos posibles son: aa sano, AA enfermo y aA o Aa sano portador.
Patrón hereditario:
1. Transmisión horizontal: padres sanos puede tener hijos enfermos.
2. Un progenitor enfermo tiene hijos sanos, a no ser que el otro progenitor sea portador.
La consanguinidad favorece la reunión en un individuo de genes recesivos poco frecuentes de tal forma que
en poblaciones endogámicas son más frecuentes las enfermedades de base genética transmitidas con
herencia recesiva.
La enfermedad monogénica autosómica recesiva más frecuente es la anemia drepanocítica.
Ejemplos: déficit de a-1 antitripsina, FQ, enfermedad de Wilson, Tay-Sachs, hemocromatosis, poliquistosis
renal, talasemia.
Herencia ligada al sexo: es la herencia que se transmite en genes que se localizan en los cromosomas
sexuales (X y Y).
Herencia ligada al cromosoma X: existe herencia ligada al X dominante y recesiva. Como los individuos
masculinos sólo portan un cromosoma X en caso de heredar el alelo enfermo, siempre serán
fenotípicamente enfermos.
a. X recesiva: todas las hijas de un varón enfermo serán portadoras sanas. No se transmite de padre a hijo.
b. X dominante: pueden existir mujeres afectadas, aunque la gravedad suele ser menor que en varones.
Esto debido al fenómeno de Lyon o inactivación de un cromosoma X en las mujeres.
Herencia ligada al Y: solo se pueden transmitir de varón a varón. Se encuentran genes determinantes para
una correcta definición del sexo fenotípico.

Herencia autosómica influida por el sexo: muchas enfermedades, cuyos loci se sitúan en autosomas, se
expresan en ambos sexos, pero con frecuencias distintas. Se piensa que este hecho es debido a factores
ajenos a la enfermedad. Relacionados con el aspecto hormonal del sexo.
Herencia mitocondrial: el ADN mitocondrial se transmite casi de manera exclusiva por vía materna, ya que
sólo el ovocito aporta mitocondrias durante la fecundación al cigoto. El ADN mitocondrial sufre una alta tasa
de mutaciones, por lo que en un individuo y célula pueden existir diferentes ADN mitocondriales
(heteroplasmia). Ejemplos: neuropatía óptica de Leber, síndrome MELAS y síndrome MERRF.
Anomalías cromosómicas: las alteraciones de los cromosomas que pueden originar patologías son de dos
tipos: estructurales y numéricas. Cualquier anomalía cromosómica puede presentarse de modo congénito
en la totalidad de las células del organismo, o bien en células aisladas (mosaicismo). La mayoría de los
casos son esporádicos y no existe una asociación familiar.
Anomalías cromosómicas estructurales: consisten en una reordenación lineal de los genes sobre los
cromosomas.
- Deleción: pérdida de un segmento del cromosoma.
- Microdeleción: son deleciones no observables por técnicas citogéneticas habituales, pero si por biología
molécular. Por ejemplo la microdeleción 13q14 del retinoblastoma, 22q11 del síndrome de DiGeorge y
la 5p15 del maullido de gato.
- Duplicación: repetición de un segmento cromosómico.
- Inversión: cambio de sentido de un segmento cromosómico.
- Transposición: un segmento delecionado de un cromosoma se traslada a otra posición.
- Traslocación: se produce una deleción en dos cromosomas y, en la reparación, se intercambian los
segmentos. Se denomina también traslocación balanceada o recíproca.
- Cromosomas dicéntricos: traslocación o trasposición en la que el segmento lleva centrómero, el nuevo
cromosoma tendrá dos centrómeros.
- Cromosomas en anillo: se produce una deleción en los dos polos de un cromosoma y en la reparación
se empalman ambos extremos.
- Isocromosomas: deleción de un brazo y duplicación del otro, dando lugar a cromosomas con brazos
idénticos.
- Roturas cromosómicas: en enfermedades como el síndrome de Bloom, la ataxia-telangiectasia y el
xerodermia pigmentoso.
- Traslocación robertsoniana: es una situación intermediaria entre anomalías numéricas y estructurales.
Se produce por la fusión de cromosomas acrocéntricos. Los brazos largos de ambos cromosomas
quedan preservados. Los gametos que producen los portadores de esta traslocación dan lugar a
trisomías o monosomías de un cromosoma completo.
Anomalías cromosómicas numéricas: el número de cromosomas es 46 (diploide); existe una anomalía
numérica cuando hay una variación (ganancia o pérdida) del número euploide.
- Poliploidía: la célula tiene un número de cromosomas distinto del 46, pero múltiplo del 23 (triploide,
tetraploite, etc). Todos acaban en abortos espontáneos.
- Aneuploidía: situación en la que la célula tiene un número de cromosomas distinto del euploide y que
no es múltiplo de 23. Las trisomías son las aneuploidías más frecuentemente observadas.
Anomalías cromosómicas más frecuentes:
Trisomías: el paciente tiene 47 cromosomas, existiendo, por tanto, uno de más. La mitad de los abortos
espontáneos presentan aneuoploidías, habiéndose detectado de todos los pares, excepto del 1.
- Trisomía del 21: Síndrome de Down. Es la trisomía más frecuente en la clínica. La mayoría se ha
originado por una falla de la disyunción en la meiosis. Un 1% son mosaicos. El 3-4% tienen una
traslocación robertsoniana siendo la más frecuente la t 14q:21q. En esta zona se sitúan cinco genes,
siendo los más interesantes el SOD1 y GART. Estos pacientes tienen envejecimiento prematuro y
anomalías neuropsíquicas entre otras manifestaciones.

- Trisomía del 18: Síndrome de Edwards. El 95% termina en abortos espontáneos y el 90% de los ancidos
muere en el primer año de vida.
- Trisomía del 13: Síndrome de Patau. El 90% muere en el primer año de vida.
Alteraciones de los cromosomas sexuales: son menos graves que las alteraciones en autosomas. Producen
como rasgo principal infertilidad.
- Síndrome de Turner: monosomía X. Es la única compatible con al vida.
- Síndrome de la superhembra o triple XXX (47 XXX): síndrome mal definido. Asociado a retraso mental
leve y psicosis.
- Síndrome de Klinefelter (47 XXY): se manifiesta como microrquidia, azoospermia y ginecomastia. Puede
haber retraso mental.
- Síndrome del supermacho (47 XYY).
- Síndrome del cromosoma X frágil o de Martin-Belll: es la segunda causa de retraso mental tras el
síndrome de Down y la primera ligada al sexo. Se trata de un síndrome ligado a fragilidad de la región
Xq27.3
4. MUATCIONES
Una mutación es una alteración en la secuencia de ADN. Las mutaciones se clasifican de diferentes
maneras en función de cómo se origina y de qué cambios producen:
- Mutaciones espontáneas: se producen de manera natural generalmente durante la replicación.
- Mutaciones inducidas: se producen por acción de agentes externos.
- Mutaciones somáticas: afecta a cualquier célula menos a los gametos.
- Mutaciones germinales: afectan a los gametos, se transmiten a la descendencia.
- Mutaciones puntuales: afectan a un único nucleótido. Si no cambia el aminoácido es mutación silente,
si se produce cambio es cambio de sentido, si produce codón de paro es mutación si sentido.
- Otros tipos: ganancias (inserciones) o pérdidas (deleciones) de más de un nucleótido y el cambio de
sentido de orientación.
- Mutación por expansión de tripletes: zonas de repetición de un triplete. Estas regiones son inestables,
pudiendo en el proceso de replicación aumentar el número de repeticiones dando lugar a enfermedades.
Ejemplos son el síndrome del X frágil, corea de Huntington, ataxia de Friederich y distrofia miotónica.
- Mutaciones de splicing: afectan a nucleótidos situados en las regiones flanqueantes con intrones o
exones.
5. AVANCES EN GENÉTICA
Citogenética: engloba el estudio de los cromosomas. Esta tecnología ha evolucionado desde el clásico
cariotipo, hasta las modernas técnicas de FISH (inmunofluorescencia de hibridación in situ). Se usan para
el estudio de aneuploidías y para la determinación de traslocaciones cromosómicas.

Biología molecular: cuando se requiere una aproximación mayor al estudio de los genes se usan las técnicas
de biología molecular.
a. Reacción en cadena de la polimerasa: es la técnica básica de la biología molecular. Su objetivo es el
estudio de un determinado gen. Por medio de esta reacción se obtienen millones de copias del
fragmento del genoma a estudiar.
b. Blot: las técnicas de blot consiste en depositar sobre un soporte físico una molécula para su posterior
estudio. Existen el southern blot (ADN), el northern blot (ARN) y western blot (proteínas).
c. Arrays: sobre una superficie denominada chip, se colocan fragmentos de ADN complementarios a los
genes que interesa estudiar y se enfrentan con los del paciente.
d. Espectometría de masas.
e. Citometría de flujo: estudio de moléculas de membrana mediante su identificación con anticuerpos
monoclonales marcados con moléculas fluorescentes.
6. GENÉTICA Y CÁNCER
La totalidad de las células malignas presentan algún tipo de alteración genética que transmiten a sus
células hijas y que es la responsable del fenotipo maligno. Esta alteración puede ser tan sutil como una
simple mutación en un único gen o ser tan evidente como una poliploidía.
Características de las células de los tumores malignos:
a. Crecimiento exagerado: estas células no envejecen, por lo que proliferan continuamente. Es debida,
entre otras causas, a la sobreexpresión de telomerasa, lo que impide que se acorten los telómeros.
b. Alteraciones celulares: pérdida de la inhibición por contacto, alteraciones de la membrana, alteración
en la relación núcleo-citoplasma, citoesqueleto desagregado, síntesis de colágeno anormal y
resurgimiento del fenotipo fetal (desdiferenciación).
c. Alteraciones genéticas: la mayoría de las veces, la alteración es tan grande que puede evidenciarse por
citogenética. En ocasiones se debe recurrir a biología molecular.
d. Angiogénesis: las células malignas y transformadas son capaces de producir el factor de angiogénesis
tumoral. Induce la formación de vasos sanguíneos, lo que permite que el tumor esté bien vascularizado
y sus células no se necrosen por falta de nutrientes.
e. Invasividad: las metástasis son la capacidad que adquiere la célula tumoral para desprenderse del
tumor primario y migrar a través de circulación, sanguínea o linfática, dando lugar a tumores
secundarios.
Oncogenes y transformación: se denomina oncogén a un gen que, como consecuencia de una alteración en
su código o regulación, codifica una proteína capaz de desencadenar la transformación maligna en la célula
protadora de ese gen.
Se pueden clasificar los oncogenes en 4 grupos:
- Control de la entrada al ciclo celular: hacen que la célula entre en ciclo sin que nadie le de la orden
originando células hijas que vuelven entrar a ciclo y así sucesivamente. Ejemplos: SRC, RAS, HER2 y
MYC.
- Control de la salida del ciclo celular: son capaces de inducir la salida del ciclo celular, manteniéndose
por ello activa la maquinaria de división celular. Ejemplos p53 y Rb.
- Control de la apoptosis: al alterar esos genes la célula no entra en apoptosis. Ejemplos: BCL-2 y FAS.
- Sistema de reparación de ADN: si se alteran, es fácil que surjan mutaciones.

-
- 7. DEFINICIONES
- Alelos: formas alternativas de un gen.
- Aneuploidía: alteración en el número de cromosomas de un individuo, por la que su número no es
múltiplo exacto del contenido haploide.
- Anticodón: secuencia de 3 nucleótidos presente en el ARNt que se complementa a la de codones del
ARNm.
- Autosoma: cromosoma que no interviene en la determinación del sexo.
- Cariotipo: disposición ordenada de mayor a menor tamaño de los cromosomas de un individuo,
visualizados a partir de células en metafase.
- Codón: secuencia de tres nucleótidos que codifica para un aminoácido o para señal de inicio/paro de
traducción.
- Cromatina: complejo formado por ADN y proteínas. Es la forma de organización que adopta el ADN en
las células eucariotas. Su unidad fundamental es el nucleosoma (histona + 200 pb).
- Cromosoma: molécula de ADN, proteínas y ARN que contiene la información genética de una manera
lineal. Es posible visualizarlo en mitosis y meiosis.
- Epigenética: ciencia que estudia la secuencia de metilación de los genes, implicada en los procesos de
expresión de los mismos.
- Exón: segmento de ADN de un gen que se transcribe a ARNm y se traduce a proteína.
- Expresividad: grado en que se expresa un fenotipo para un determinado genotipo.
- Fenocopia: rasgo fenotípico originado por causas no genéticas, pero que puede ser igual a un fenotipo
de origen genético.
- Fenotipo: características observables en un individuo.
- Gen: secuencia de ADN que codifica un polipéptido. Unidad fundamental de la herencia.
- Genoma: dotación genética característica de una especie/individuo.
- Genotipo: conjunto de alelos que contiene un individuo.
- Haplotipo: grupo de genes que se heredan juntos.
- Heterogeneidad genética: una misma enfermedad puede tener diferentes causas genéticas. Se divide
en: heterogeneidad de locus y en heterogeneidad de alelo.
- Heterocigoto: individuo que para un determinado gen contiene dos alelos distintos.
- Homocigoto: individuo que para un determinado gen contiene dos alelos idénticos.
- Imprinting: situación en que la expresión de un gen es diferente si el gen se hereda del padre o de la
madre.
Existen enfermedades relacionadas con el imprintig paterno (ataxia espinocerebelosa, corea de
Huntington, NF1 y síndrome de prader-willi) y relacionadas con imprinting materno (distrofia miotónica,
NF2 y síndrome de angelman).
- Intron: secuencia de ADN de los genes que es eliminada del ARNm maduro y no traduce proteína.
- Ligamiento: situación en la que dos genes tienen a heredarse juntos.
- Locus: lugar que ocupa un gene en el cromosoma.
- Mosaicismo: coexistencia en un individuo de dos cargas genéticas diferentes porcedentes de un mismo
cigoto.
- Penetrancia: proporción de individuos que, teniendo un determinado genotipo, lo expresan.
NEUROLOGÍA

1. INTRODUCCIÓN
La neurología se caracteriza por una correlación precisa entre los signos y síntomas que presenta el
paciente y las estructuras anatómicas dañadas.
La exploración neurológica básica debe constar los siguientes apartados:
- Nivel de consciencia.
- Funciones mentales superiores.
- Nervios craneales.
- Función motora.
- Función sensitiva.
- Coordinación, estática y marcha (función cerebelosa).
Anatomía básica:
Hemisferios cerebrales: en cada hemisferio cerebral se distingue ->
a. Corteza cerebral: sustancia gris de 2-3 mm de espesor. Presenta numerosas circunvoluciones
cerebrales, surcos y cisuras que determinan áreas con funciones determinadas. Divida en cuatro
lóbulos: frontal, temporal, parietal y occipital.
b. Sustancia blanca: formada por sistemas de fibras que conecta entre sí diferentes puntos de la corteza
cerebral o la corteza con diferentes núcleos del neuroeje.
c. Cuerpo calloso: formado por fibras que interconectan ambos hemisferios cerebrales.
Diencéfalo:
a. Tálamo: núcleo de sustancia gris localizado en la zona medial del cerebro, a ambos lados del tercer
ventrículo. Es el centro de integración de las señales sensoriales en su camino hacia la corteza.
b. Hipotálamo: encargado de la regulación de las funciones viscerales: homeostasis, sueño-vigilia, control
endocrino.
Ganglios de la base: los núcleos grises del cerebro son formaciones de sustancia gris situadas en la
proximidad del cerebro. Son el núcleo caudado, putamen y el globo pálido. Entre estos núcleos se
encuentran interpuestas dos láminas de sustancia blanca, llamadas cápsula interna y cápsula externa.
Tronco del encéfalo: está dividido anatómicamente en tres partes ->
1. Mesencéfalo: en el se encuentran los núcleos de los pares craneales III y IV, además de los tubérculos
cuadrigéminos, el núcleo rojo y la sustancia nigra.
2. Protuberancia/puente: donde se localizan los núcleos de los pares V, VI, VII y VIII, y los pedúnculos
cerebelosos medios que lo conectan con el cerebelo.
3. Bulbo raquídeo: se localizan los núcleos de los pares IX, X, XI y XII, así como los centros de control de las
funciones cardíaca, vasoconstrictora y respiratoria, y otros reflejos como el vómito.
Cerebelo: se encarga de la vía motora indirecta, secuenciando las actividades motoras, realizando las
correcciones necesarias en su realización y regulando el tono postural y el equilibrio.
Alteraciones de las funciones superiores: traducen una afectación de la sustancia gris cortical.
Trastornos del lenguaje:
a. Disartria: trastorno específico de la articulación del lenguaje en el que las bases del mismo están
intactas.
b. Disprosodia: alteración entre las inflexiones y ritmo del habla, resultando en un discurso monótono.
c. Afasia: pérdida o deterioro del lenguaje causado por daño cerebral con integridad de las estructuras
neuromusculares formadoras del mismo. Responde a lesiones en el hemisferio dominante. El área
anterior del lenguaje está relacionada con la producción lingüística, corresponde al área 44 de
Brodmann y se conoce como área de Broca (motora de lenguaje). El área posterior del lenguaje está
relacionada con la comprensión del lenguaje hablado y se conoce como área de Wernicke (sensitiva del
lenguaje).
Tipos de afasia: se pueden distinguir cinco tipos de afasia: motora, sensitiva, de conducción, transcortical
motora y transcortical sensitiva. Estos tipos de afasia se diferencian atendiendo a los conceptos básicos del
lenguaje:
1. Fluencia: es la producción verbal durante una conversación. La afasia no fluente tiene escasa
producción verbal: pocas palabras, pobre articulación, tendencia a frases cortas y agramatismo. La
afasia fluente se caracteriza por: producción normal o excesiva, ausencia de contenido lingüístico,
parafasias, neologismos o lenguaje ininteligible.
2. Comprensión: se refiere al entendimiento del lenguaje hablado y se valora por las órdenes verbales o
por preguntas.
3. Nominación: capacidad que tiene el paciente para reproducir los nombres de los objetos.
4. Repetición: es la capacidad para repetir el lenguaje hablado, bien sean palabras o frases.
Según estos conceptos básicos del lenguaje, las afasias son:
a. Afasia de Broca (motora): presentan incapacidad para emitir lenguaje, con compresión conservada.
Lesiones en el área de Broca del lóbulo dominante. Puede ser aislada o aislar hemiparesia derecha.
b. Afasia de Wernicke (sensitiva): no suelen asociar otras focalidades. Los pacientes no comprenden, y a
su vez, presentan aumento de la fluencia, incluso verborrea, con abundantes parafasias. Peor
pronóstico de recuperación.
c. Afasia de conducción: puede darse por lesiones del fascículo arqueado. La compresión está conservada,
pero el paciente presenta dificultad para nominar y repetir, con lenguaje fluente y abundantes
parafasias.
d. Afasias transcorticales: tienen las mismas características que las motoras o sensitivas puras, pero se
caracterizan por conservar la capacidad de repetición.
e. Afasia global: es la forma más grave y frecuente de afasia, secundaria a grandes lesiones que afectan
área anterior y posterior de lenguaje y conllevan déficit motores graves asociados.
Agnosias: es la incapacidad para reconocer un estimulo visual, táctil o auditivo cuando no hay alteración de
la sensibilidad visual, sensitiva o auditiva. Refleja problema a nivel cortical.
Tipos de agnosias:
a. Agnosia visual: incapacidad para reconocer los objetos o estímulos que se presentan en el campo visual
de un paciente alerta, atento, no disfásico y con una percepción visual normal. La prosopagnosia es una
variante donde no se reconocen rostros humanos.
b. Agnosia táctil: incapacidad para reconocer los estímulos táctiles. El paciente será incapaz de reconocer
un objeto por el tacto con ojos cerrados. Se denomina astereognosia.
c. Atopognosia: imposibilidad para localizar un estímulo táctil.
d. Agrafoestesia: incapacidad para reconocer una determinada figura trazada sobre la superficie corporal.
e. Asomatognosia: incapacidad de reconocer partes del cuerpo como propias.
Apraxia: es la incapacidad para llevar a cabo actos motores ante una orden verbal o imitación en un paciente
con adecuada comprensión y sin déficit motores o sensitivos primarios.
Tipos de apraxias:
a. Apraxia ideomotora: es el tipo más común. Consiste en la incapacidad para desarrollar un acto motor
previamente aprendido en respuesta a una orden verbal.
b. Apraxia ideatoria: es la incapacidad para llevar a cabo una secuencia de actos motores a pesar de poder
realizar cada acto de forma correcta.
c. Apraxia constructiva: es la incapacidad para dibujar o construir figuras o formas.
d. Apraxia del vestido: incapacidad del paciente para vestirse de forma correcta.
e. Apraxia de la marcha: el paciente en posición bípeda no es capaz de iniciar la deambulación por haber
perdido los patrones motores aprendidos para caminar.
f. Apraxia bucolinguofacial: incapacidad para abrir o cerrar la boca o los ojos cuando se lo indica el
examinador.
Trastornos de la función motora: la función motora está sometida a un control muy estrecho en el que
intervienen distintas partes del SNC. Entre ellas: corteza motora, ganglios basales, cerebro y médula espinal.
El sistema piramidal inicia en las neuronas de la capa cortical V de la corteza motora primaria (área 4 de
Brodmann), del área motora suplementaria y de la corteza premotora y somatosensitiva. Este sistema está
formado por dos tractos principales: haz corticoespinal y haz corticonuclear. Ambos están compuestos por
dos neuronas: NMS que se origina en la corteza y cuyas fibras descienden por la cápsula interna hasta el
asta anterior de la médula o hasta los núcleos motores de los nervios craneales y la NMI que se extiende
hasta la fibra muscular.
a. Fascículo geniculado: recibe este nombre por su situación en la rodilla de la cápsula interna y se encarga
del control voluntario de la musculatura inervada por los nervios craneales.
b. Haz corticoespinal: discurre por el brazo posterior de la cápsula interna, y se pueden diferenciar dos
tractos a partir del bulbo raquídeo: 1) Tracto corticoespinal lateral: cruzado y discurre por la región dorsal
del cordón lateral. Termina en las neuronas motoras del asta anterior de la médula. 2) Tracto
corticoespinal anterior: es ipsilateral. Sus axones terminan en la cara medial de la médula espinal.
La lesión de las neuronas motoras corticales o del haz piramidal, tras una fase de shock medular inicial con
parálisis flácida, termina en una parálisis espástica con hiperactividad de los reflejos tendinosos.
La placa motora es la zona terminal de la inervación muscular. El neurotransmisor principal es la acetilcolina
sintetizada en la zona terminal del axón que, se libera y estimula al músculo para accionar la contracción.
Este neurotransmisor desaparece rápidamente de la hendidura sináptica por acción de al enzima
acetilcolinesterasa.
Cerebelo y ganglios basales: ambos forman parte de la vía motora indirecta, no consciente (extrapiramidal),
reciben estímulos corticales y modulan la función del tracto piramidal a través del tálamo. Son complejos y
multisinápticos.
El cerebelo ayuda a secuenciar las actividades motoras y a efectuar las adaptaciones correctoras de estas
actividades según se realizan. Además, interviene en la regulación de la postura y del equilibrio.
Los ganglios basales contribuyen a planificar y regular los patrones complejos de movimiento muscular,
mediante el control de la intensidad relativa de movimientos, de la dirección y de la secuencia de
movimientos necesarios.
Trastornos motores: el déficit de la fuerza se cuantifica con la escala de Daniels (0 no contracción ni
movimiento, 1 contracción, pero no movimiento, 2 movimiento, pero no contra gravedad, 3 movimiento
contra gravedad, pero no contra fuerza, 4 movimiento contra resistencia, pero menor y 5 fuerza normal).
Los trastornos motores deficitarios (paresias o parálisis) pueden derivar de: lesiones de la vía piramidal,
lesiones de la motoneurona del asta anterior medular, lesiones del nervio periférico, lesiones de la placa
muscular y miopatías.
Lo más importante en la clínica es la diferenciación de las lesiones de primera y segunda neurona motora.
a. Síndrome de neurona motora superior: produce parálisis de amplios grupos musculares, no suele cursar
con amiotrofia hay tono aumentado (resistencia a la movilización pasiva), no hay fasciculaciones ni
fibrilaciones, hay hiperreflexia y tiene Babinski positivo.
- En lesiones corticales -> hemiparesia faciobraquiocural contralateral a la lesión.
- En lesiones troncoencefálicas -> hemiparesia contralateral + clínica de nervios craneales del lado de la
lesión.
- En lesiones medulares -> paraparesia o tetraparesia, según la localización lesional.

b. Síndrome de neurona motora inferior: produce parálisis que puede afectar a pocos músculos e inclusive
aislados, el músculo esta hipotrofiado, con fasciculaciones y fibrilaciones. El tono muscular está
disminuido y los reflejos ausentes, el Babinski es negativo.
Trastornos de la sensibilidad:
Sensibilidad somática: los sentidos somáticos son los mecanismos nerviosos que recogen información
sensorial del cuerpo. Se pueden clasificar en tres: sentidos mecanorreceptores (táctiles y de posición),
termorreceptores (frío y calor) y algésico o del dolor. Los receptores sensoriales son los encargados de
captar los estímulos que posteriormente se interpretarán en el sistema nervioso central para dar lugar a la
percepción. Pueden ser: receptores sensoriales primarios (propias terminaciones nerviosas) y receptores
sensoriales secundarios (constituidos por células especializadas que actúan como transductores).
Los estímulos que se detectan en los diversos receptores y llegan a la médula por las raíces dorsales pueden
seguir dos vías sensitivas del sistema nervioso central:
a. Columna dorsal – lemnisco medial: conduce los impulsos llamados epicríticos (discriminación fina y
vibratoria). Suben por la columna dorsal ipsilateral, haciendo su primera sinapsis en los núcleos
bulbares de Goll y Burdach, y cruzando al nivel del bulbo al lado opuesto, formando el lemnisco medial
y acabando en el tálamo en el NVPL.
b. Vía anterolateral: conduce la sensibilidad protopática (dolor, temperatura y sensaciones de tacto
grueso). Su primera sinapsis es en las astas dorsales de la sustancia gris medular y cruza al lado opuesto
en la médula, asciende por las columnas blancas anteriores y laterales para terminar en todos los
niveles del tronco y en el tálamo en el NVPL.
Desde el tálamo, se distribuyen hacia la corteza sensorial, donde existe una representación sensitiva del
cuerpo (homúnculo sensitivo de Penfield). La sensibilidad de la cara es transmitida por el V para craneal
(trigémino).
Clínica de los trastornos sensitivos: la disfunción sensitiva se clasifica en dos grupos ->
1. Síntomas positivos: parestesias (percepciones de sensaciones anómalas sin aplicación de estímulo
aparente) y disestesias (sensación anómala tras la aplicación de un estímulo).
2. Síntomas negativos: hipoestesia (disminución de la percepción) o anestesia (ausencia completa de la
percepción).
La distribución de los déficit sensoriales es indicativa de la localización lesional dentro del sistema nervioso.
a. La distribución de guante y calcetín (hipoestesia, disestesias y parestesias a nivel distal) indica
polineuropatía.
b. Cuando hay déficit para sensibilidad dolorosa y térmica con conservación de táctil y propioceptiva se
habla de un déficit disociado de la sensibilidad e indica lesiones centromedulares.
c. Las lesiones medulares también dan déficit sensitivos que indican el nivel de la lesión.
d. Las lesiones talámicas afectan todas las sensibilidades del hemicuerpo contralateral, incluidas las de
la cara. A veces estas pueden evolucionar para producir un cuadro de dolor o hiperpatía del hemicuerpo
afectado (Sx de Déjerine).
e. Las lesiones corticales parietales o de las poryecciones talamocorticales producen afectación de
sensibilidades combinadas, con conservación relativa de las primarias (tacto, dolor y temperatura). Hay
pérdida de la discriminación entre dos puntos, Atopognosia, extinción parietal, agrafoestesia y
astereognosia.
Trastornos de la coordinación: Ataxias. Se define la ataxia como todo trastorno de la coordinación que, sin
debilidad motora y en ausencia de apraxia, altera la dirección y amplitud del movimiento voluntario, la
postura y el equilibrio.
Anatomía clínica: los sistemas implicados en la coordinación motora son fundamentalmente 4:
a. Sistema de la sensibilidad propioceptiva consciente: columna dorsal – lemnisco medial.
b. Sistema de la sensibilidad propioceptiva inconsciente: vías espinocerebelosas posterior y anterior.
c. Cerebelo: vermis – hemisferios cerebelosos. El cerebelo participa en la coordinación automática del
movimiento, regulación del tono muscular y el mantenimiento del equilibrio.
d. Sistema vestibular: canales semicirculares – utrículo – sáculo. Está implicado en el mantenimiento del
equilibrio, el tono muscular y la orientación en el espacio.
Tipos de ataxia: se pueden diferenciar tres tipos principales ->
1. Ataxia sensitiva: se produce como consecuencia de trastornos que afectan la vía propioceptiva
consciente a nivel de nervio periférico, raíces posteriores, cordones posteriores o lemnisco medial.
Afecta predominantemente la marcha y miembros inferiores, hay ausencia de vértigo, nistagmo o
disartria. Hay empeoramiento cuando el paciente cierra los ojos o ejecuta movimientos a poca luz. Hay
aumento de la base de sustentación y signo de Romberg +.
2. Ataxia cerebelosa: puede afectar la bipedestación, marcha y miembros y, a diferencia de la ataxia
sensitiva, persiste aún con ayuda visual y no se agrava con el cierre de los ojos. Se asocia a hipotonía,
disartria, temblor cinético y nistagmo. Se distinguen dos síndromes cerebelosos:
a. Síndrome vermiano: caracterizado por ataxia de la marcha y escasa o nula ataxia de miembros. Es
característico de la degeneración cerebelosa alcohólica y del meduloblastoma en niños.
b. Síndrome hemisférico: cursa con ataxia de miembros ipsilaterales a la lesión e implica hipotonía,
disartria, nistagmo y temblor.
3. Ataxia vestibular: la ataxia o desequilibrio vestibular se caracteriza por un trastorno del equilibrio durante
la bipedestación y marcha, sin incoordinación de los movimientos cuando el paciente está en decúbito.
El vértigo y el nistagmo están presentes, pero no hay disartria.
a. Síndrome vertiginoso periférico: se caracteriza por vértigo o sensación de giro de objetos,
influenciable con los movimientos cefálicos y de corta duración, síntomas vegetativos intensos,
acúfenos e hipoacusia unilateral.
b. Síndrome vertiginoso central: se caracteriza por la disarmonía de las respuestas y a menudo es
incompleto (no conlleva todos los componentes).
Alteraciones de los nervios craneales:
Parálisis de los nervios craneales oculomotores: la parálisis de los nervios craneales oculomotores produce
diplopía binocular.
a. Lesiones del NC III (oculomotor): pueden establecerse a nivel del núcleo, del fascículo, de la porción
subaracnoidea, del seno cavernoso o de la fisura orbitaria. Clínicamente cursa con debilidad de los
músculos inervados y ptosis palpebral, produciendo diplopía vertical u oblicua binocular. La causa más
frecuente es la mononeuropatía diabética.
Su porción subaracnoidea puede afectarse por lesiones compresivas, isquémicas o aracnoiditis. En el
seno cavernoso, la lesión del NC III suele asociar lesión de otros NC (IV y VI) y síndrome de Horner.
b. Lesiones del NC IV (troclear/patético): su núcleo se encuentra en el mesencéfalo dorsal inferior, su
porción fasicular se decusa y emerge en la línea media posterior para dirigirse hacia adelante en la
cisterna perimesencefálica. Inerva al músculo oblicuo superior contralateral. Su parálisis produce clínica
de diplopía vertical que aumenta al mirar hacia abajo y al lado opuesto de la lesión. Los pacientes
presentan desviación de la cabeza hacia el lado opuesto (test de la inclinación cefálica de Bielschowsky).
La causa más frecuente son los TCE, especialmente frontales. La segunda causa es la neuropatía
isquémica de pequeño vaso.
c. Lesiones del NC VI (abducens): el núcleo del VI se localiza en la protuberancia inferior. Este núcleo
presenta dos porciones, de una de ellas es originada el fascículo longitudinal medial que va a conectar
con el NC III (para permitir la mirada conjugada). La otra porción del núcleo da lugar al NC VI propiamente
dicho. Inervan al músculo recto externo. La lesión a nivel del FLM da lugar a la oftalmoplejía internuclear
(parálisis de aducción de un ojo con nistagmo en el otro) y sus causas más comunes son la esclerosis
múltiple y las lesiones vasculares.
La porción subaracnoidea es muy susceptible a lesionarse por su largo recorrido, tumores, aumento de
PIC pueden causar paresia del VI par.
Lesiones del NC V (trigémino): el nervio trigémino inerva los músculos de la masticación y recoge la
sensibilidad de la hemicara ipsilateral. Se compone de tres ramas: oftálmica, maxilar y mandibular. Su
manifestación clínica más frecuente es el dolor de la hemicara ipsilateral. Las causas más frecuentes de
lesión son la infección por herpes zóster, esclerosis múltiple y la neuralgia idiopática.
Lesiones del NC VII (facial): el nervio facial inerva los músculos de la mímica facial, las glándulas lagrimales,
submaxilar y sublingual, y los 2/3 anteriores de la lengua. Su lesión periférica o nuclear produce debilidad
de los músculos de la hemicara ipsilateral.
a. Lesión supranuclear (cortical): produce únicamente parálisis de la parte inferior de la hemicara (se
respeta la frente al ser bilateral).
b. Lesión infranuclear (periférica): es completa.
Lesiones del NC VIII (vestibulococlear):
a. Nervio coclear -> sensorial y transmite estímulos auditivos. Su lesión produce acúfenos o tinitus, así
como disminución de la agudeza auditiva.
b. Nervio vestibular -> regulación del equilibrio y en la orientación en el espacio. Su lesión produce ataxia
vestibular.
Lesiones del NC IX (glosofaríngeo): inerva los músculos constrictor de la faringe, estilofaríngeo, la
sensibilidad del tercio posterior de la lengua y de la orofaringe. Su lesión produce leve disfagia, pérdida de
la sensibilidad del tercio posterior, pérdida del reflejo faríngeo y desviación de la pared del paladar hacia el
lado sano (signo de Vernet). Es rara su lesión aislada.
Lesión del NC X (vago/neumogástrico): su lesión intracraneal produce disfagia, disartria, disfonía y
anestesia laríngea. Es rara su lesión aislada.
Lesión del NC XI (espinal): es un nervio motor puro que inerva al esternocleidomastoideo y al trapecio. Su
lesión produce debilidad muscular ipsilateral a este nivel.
Lesiones del NC XII (hipogloso): es un nervio motor puro que inerva la hemilengua contralateral (músculo
geniogloso). Su lesión produce hemiatrofia ipsilateral de la lengua y desviación de esta hacia el lado de la
lesión.
Trastornos campimétricos y pupilares:
Defectos campimétricos:
a. Lesiones retinianas y del nervio óptico: conducen a la aparición de escotomas. Las lesiones maculares
producen escotomas centrales. Los escotomas centrales y cecocentrales son un signo de neuropatía
óptica.
b. Lesiones quiasmáticas: habitualmente compresivas por tumores (hipófisis, craneofaringiomas o
aneurismas) y dan lugar a hemianopsias heterónimas o bitemporales.
c. Lesiones retroquiasmáticas (cintilla óptica, CGL, radiaciones ópticas y lóbulo occipital): dan lugar a
defectos campimétricos homónimos y con congruencia (similitud en cuanto al defecto en cada ojo) está
en función de que tan anterior o posterior sea la lesión. Las lesiones anteriores son incongruentes y las
posteriores son congruentes. Las lesiones de las cintillas ópticas además de hemianopsia pueden
producir alteraciones en la reactividad pupilar.
La afectación de radiaciones ópticas parietales produce Cuadrantopsia homónima contralateral inferior
y la de radiaciones ópticas temporales produce Cuadrantopsia homónima contralateral superior. La
lesión en cisura calcarina produce hemianopsia homónima contralateral congruente con respeto de la
visión macular.
Alteraciones pupilares:
a. Anisocoria esencial: diferencia de tamaño pupilar de 0.4-1 mm con reactividad normal. Variante de la
normalidad.
b. Defecto pupilar aferente relativo: consiste en una disminución de la respuesta pupilar constrictora frente
a un estímulo luminoso directo conservando el reflejo consensual. Indica lesión del nervio óptico
ipsilateral.
c. Síndrome de Horner: se produce por afectación de las fibras pupilares simpáticas. La lesión a cualquiera
de los niveles de la inervación simpática produce este síndrome con: ptosis, miosis y enoftalmos. Se

suma anhidrosis cuando se lesiona antes de la bifurcación carotídea. La pupila responde
adecuadamente a la luz y a la acomodación.
d. Lesión de las fibras pupilares parasimpáticas: se originan en el núcleo de Edinger-Westphal y discurren
en el NC III. La lesión a cualquiera de sus niveles da lugar a midriasis arreactiva.
e. Pupila tónica de Adie: se produce secundariamente a la lesión del ganglio ciliar por causas locales o
como parte de una neuropatía periférica o autonómica. Es una pupila midriática, generalmente
unilateral, que no responde a la luz, y cuya respuesta frente a la visión cercana es lenta y tónica.
f. Pupila de Argyll-Robertson: es una afectación pupilar bilateral con pupilas pequeñas e irregulares que
responden escasamente a la luz, pero conservan la acomodación para la visión cercana. Puede aparecer
en pacientes con neurosífilis.
Síndromes lobares:
Lóbulo frontal:
- Las áreas motoras y premotoras están específicamente relacionadas con los movimientos voluntarios y
su lesión produce parálisis espástica contralateral (Sx NMS).
- En el lóbulo frontal, se sitúa el centro de la mirada conjugada. Su lesión produce desviación oculocefálica
conjugada hacia el lado de la lesión. Cuando se afecta el área de Broca aparece afasia motora.
- Las áreas prefrontales tienen una función menos específica. Su lesión se ha relacionado con ausencia
de iniciativa y espontaneidad (apático/abúlico), disminución de relaciones interpersonales, cambios de
la personalidad y ligero deterioro intelectual.
Lóbulo parietal:
- Las alteraciones sensitivas que aparecen como consecuencia de las lesiones del lóbulo parietal incluyen
astereognosia, Atopognosia, pérdida de discriminación entre dos puntos, extinción parietal,
Asomatognosia.
- El defecto campimétrico por lesión de la radiación óptica parietal es la Cuadrantopsia homónima inferior.
- La apraxia constructiva y la del vestido se observan frecuentemente en lesiones parietales derechas.
- La lesión del lóbulo parietal dominante conduce a la aparición del síndrome de Gerstmann -> agrafia,
alexia, acalculia, agnosia digital y desorientación derecha – izquierda.
Lóbulo temporal:
- Las lesiones dominantes producen Cuadrantopsia homónima superior por afectación de las radiaciones
ópticas temporales, afasia de Wernicke/sensitiva, amusia y alteración en el aprendizaje por vía auditiva.
- La lesión de cualquiera de los dos lóbulos temporales puede dar lugar a alucinaciones e ilusiones
auditivas y comportamiento psicótico con agresividad.
- Puede aparecer síndrome amnésico de Korsakoff, síndrome de Klüver-Bucy (apatía, placidez,
hipersexualidad y falta de reconocimiento de objetos comestibles) y sordera cortical.
Lóbulo occipital:
- La lesión unilateral produce hemianopsia homónima contralateral con respeto de la visión macular.
- La lesión bilateral puede producir: ceguera cortical por afectación de las áreas visuales, prosopagnosia,
simultagnosia y síndrome de Balint (apraxia óptica).
Síndromes troncoencefálicos (alternos): hay que pensar en una lesión del tronco del encéfalo siempre que
aparezcan asociadas lesiones de nervios craneales ipsilaterales (vías cortas) con lesión contralateral
motora y/o sensitiva (vías largas).
Síndromes mesencefálicos:
1. Síndrome de Weber: síndrome anterior que afecta la vía piramidal y el NC III dando lugar: hemiparesia
contralateral (incluida la cara), paresia del NC III ipsilateral y pupila dilatada arreactiva. Por oclusión de
ramas de cerebral posterior.
2. Síndrome de Benedikt: afectan al NC III y al núcleo rojo. Cursan con paresia del NC III ipsilateral y temblor
o ataxia. Cuando asocia lesión del lemnisco medial y vía anterolateral presenta hemiparesia y
hemianestesia contralateral y es un Claude + Benedikt.

3. Síndrome de Parinaud: suele ser secundario a tumores de la pineal o hidrocefalia. Hay parálisis de la
mirada conjugada hacia arriba, con pupilas generalmente dilatadas y acomodación conservada
(fenómeno DCL). Suele existir además pseudoparálisis del NC VI.
Síndromes pontinos:
1. Síndrome de Millard-Gubler: ocurre por lesión vascular de la porción caudal de la arteria basilar. Hay
parálisis facial periférico ipsilateral a la lesión, hemiplejía contralateral y parálisis del NC VI ipsilateral.
2. Síndrome de locked-in o cautiverio: puede ser secundario a mielinólisis pontina o trombosis de la arteria
basilar. Se manifiesta con tetraplejía, afonía y con conservación de la mirada vertical y parpadeo.
3. Síndrome de Foville: consiste en hemiplejía contralateral, parálisis facial ipsilateral y desviación de la
mirada conjugada de los ojos al lado opuesto de la lesión. Ocurre por lesión en ramas de la arteria basilar
(paramedianas o circunferenciales cortas).
Síndromes bulbares:
1. Síndrome de Wallenberg (bulbar lateral): secundario a oclusión de la arteria vertebral o la PICA.
Clínicamente presenta: 1) Síndrome vertiginoso por afección de núcleos vestibulares, 2) Disartria y
disfagia por paresia de cuerda vocal, faringe y velo del paladar por afección del núcleo ambiguo, 3)
Diplopía por extensión al núcleo del NC VI, 4) Hipoestesia facial ipsilateral por afectación del núcleo
trigeminal, 5) Hipoestesia corporal contralateral por afectación espinotalámica, 6) Síndrome de Horner
ipsilateral y 7) Ataxia cerebelosa por afectación del pedúnculo inferior.
2. Síndrome de Dejeriné (bulbar medial): secundario a oclusión de la arteria espinal anterior o de la arteria
vertebral. Clínicamente presenta: 1) Paresia, amiotrofia y fasciculaciones de la lengua por afectación del
NC XII, 2) hemiplejía contralateral con respeto de la cara y 3) Ataxia sensitiva contralateral por afectación
del lemnisco medial.
Reflejos y síndromes medulares: las motoneuronas del asta anterior de la médula espinal se dividen en ->
motoneuronas A que inervan el músculo estriado y motoneuronas G que inervan el huso muscular. Existen
además las interneuronas que son responsables de las funciones integradoras de la médula.
Los principales reflejos medulares son los siguientes:
- Reflejo miotático o de estiramiento muscular: al excitar el huso se produce una contracción de las
grandes fibras esqueléticas que lo rodean. Es un reflejo de vía monosináptica.
Los reflejos se clasifican en: 0 arreflexia, + hiporreflexia, ++ reflejos normales, +++ hiperreflexia y ++++
clonus.
- Reflejo tendinoso: se produce cuando se excita el órgano tendinoso de Golgi. Aumento de tensión
muscular inhibe directamente el músculo individual, sin afectar los adyacentes.
- Reflejo flexor o de retirada: ante un estímulo sensorial cutáneo de cualquier tipo, pero sobre todo
doloroso, se produce una contracción de los músculos flexores y relajación de los extensores (retirada
brusca).
- Reflejos de espasmo muscular.
- Reflejos autónomos: comprenden múltiples funciones, como cambios en el tono vascular según la
temperatura local, sudoración, reflejos intestinales y vesicales.
Los principales síndromes clínicos de la médula son:
a. Mielopatía transversa: de etiología -> idiopática, vírica, EM, LES y Sjögren. Se manifiesta con déficit
motor (paraplejía o tetraplejía inicialmente flácida y arrefléxica “shock medular” y posteriormente con
Sx NMS), déficit sensitivo de todas las modalidades y trastornos autonómicos (disfunción esfinteriana
con urgencia miccional y estreñimiento).
b. Brown-Séquard (hemisección medular): de etiología -> traumatismos penetrantes, lesiones
extramedulares compresivas. Se manifiesta con pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica
contralateral (espinotalámico cruzado), pérdida de la sensibilidad propioceptiva ipsilateral con ataxia
sensitiva (cordones posteriores) y parálisis espástica ipsilateral (lesión de la vía piramidal).
c. Síndrome medular central: de etiología -> siringomielia, hidromielia y tumores. Se manifiesta con un
déficit suspendido bilateral con conservación de la sensibilidad táctil (se pierde dolor y temperatura).
d. Lesión de las columnas posterolaterales: de etiología -> degeneración subaguda combinada (déficit de
B12), mielopatía asociada al SIDA y compresión medular. Se manifiesta con ataxia sensitiva con pérdida
de sensibilidad propioceptiva y conservación de dolorosa y térmica, síndrome de NMS en miembros
inferiores por lesión corticoespinal.
e. Síndrome cordonal posterior: de etiología -> neurosífilis. Se manifiesta con ataxia sensitiva, dolores
lacinantes en piernas, incontinencia urinaria y arreflexia de ROT’S de MI. La degeneración de cordones
posteriores en región cervical da lugar a sensación de descarga eléctrica descendente con la flexión del
cuello (Signo de Lhermitte).
f. Síndrome de la arteria espinal anterior: de etiología -> disección aórtica, aterosclerosis, cirugía de aorta
abdominal. Se manifiesta con paraplejía o tetraplejía aguda con disfunción vesical e intestinal y
anestesia dolorosa y térmica. No se afectan cordones posteriores.
Cuando se produce una sección repentina de la médula, se suprimen todas las funciones inferiores a la
zona del traumatismo. Tras una fase inicial de parálisis flácida, se llega a la espasticidad, según las
neuronas medulares recuperan gradualmente su excitabilidad.
Fisiología del sistema nervioso:
Conducción nerviosa: las señales nerviosas se transmiten mediante potenciales de acción, que son cambios
rápidos en el potencial de membrana. La descarga del potencial de acción se transmite siguiendo una
secuencia: alcanza el umbral, fase de despolarización (se abren canales de sodio), fase de despolarización
(se cierran los canales de sodio y se abren los de potasio) y una fase de reposo (se recupera el equilibrio
iónico).
La mielina está formada fundamentalmente por esfingomielina, un fosfolípido aislante que deprime el flujo
iónico a través de la membrana. Las fibras mielinizadas contienen una vaina que rodea el axón,
interrumpida cada 1-3 mm por los nódulos de Ranvier. Los iones no pueden fluir a través de las gruesas
vainas, pero sí lo hacen a través de los nódulos de Ranvier. Por lo que los potenciales se conducen de forma
saltatoria de nódulo a nódulo.
La importancia de esto radica en:
- Aumenta la velocidad de transmisión nerviosa entre 5-50 veces en las fibras mielinizadas.
- Conserva la energía del axón, porque sólo se despolarizan los nódulos.
- El aislamiento suministrado por la mielina permite que la repolarización suceda con una transferencia
mínima de iones y de forma rápida.
La velocidad de conducción es mayor en las fibras con mielina.
Tipos de fibras nerviosas: Existe una clasificación general que las divide en fibras tipo A, B y C:
A. Las fibras tipo A: son mielinizadas gruesas. Se subdividen en 4: a-alfa que son grandes y muy rápidas,
a-beta intermedias, a-gamma poco más lentas y a-delta más lentas y son dedicadas a transmisión de
dolor, frío y presión.
B. Las fibras tipo B: son fibras de tamaño medio, levemente mielinizadas y encargadas de información
autonómica.
C. Las fibras tipo C: son finas y no mielinizadas. Son las más lentas. Se relacionan con dolor sordo continuo,
prurito, temperatura caliente y tacto grueso.
Sinapsis: la transmisión sináptica es la forma de comunicación entre neuronas dentro del sistema nervioso,
o entre una neurona y otra célula situada en estrecho contacto con ella.
- Sinapsis eléctricas: en estas el potencial de acción se transmite a través de canales intracelulares de
baja resistencia eléctrica llamados uniones en hendidura.
- Sinapsis químicas: es el predominante en SNC. La transmisión es unidireccional y un poco más lenta.
La transmisión sináptica finaliza al descender la concentración del neurotransmisor en la hendidura
sináptica (bien por acción de enzimas, por difusión o por recaptación).
Neurotransmisores:

a. Transmisores pequeños de acción rápida: se sintetizan en el citosol de la terminal sináptica. Originan la
mayor parte de las respuestas inmediatas del sistema nervioso. Ejemplos: NA, dopamina, glutamato,
serotonina, Ach, NO, GABA.
b. Neuropéptidos: se sintetizan como partes integrantes de grandes moléculas, que son escindidas para
dar lugar al neuropéptido definitivo. Se liberan en cantidades menores, pero son más potentes.
Ejemplos: VIP, sustancia P, hormonas, encefalinas.
2. COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA

Coma: el coma es el estado de máxima degradación del estado de conciencia. Es un síndrome clínico
caracterizado por una pérdida de las funciones de la vida de relación y conservación de las de la vida
vegetativa.
Fisiopatología -> el nivel normal de consciencia depende de la activación de los hemisferios cerebrales por
grupos neuronales localizados en el sistema reticular activador (SRA) del tronco del encéfalo. Se localiza en
la formación reticular comprendida entre la porción rostral del puente y la parte caudal del diencéfalo, y
tiene una importancia básica para el mantenimiento del estado de vigilia.
Las lesiones hemisféricas pueden causar alteración del estado de conciencia por lesiones estructurales
generalizadas o bilaterales, por lesiones unilaterales que comprimen hemisferio contralateral o por
compresión troncoencefálica secundaria a herniación. Los trastornos metabólicos son la causa más
frecuente de coma sin focalidad neurológica y con función troncoencefálica intacta.
Signos de valor localizador:
Patrón respiratorio: el patrón respiratorio de un paciente en coma puede ser útil para localizar el nivel de
disfunción estructural en el neuroeje.
a. Respiración de Cheyne-Stokes: los centros respiratorios se hacen más dependientes de las
fluctuaciones de PCO2. Se alternan periodos de hiperventilación con períodos más cortos de apnea.
Puede ser por lesiones estructurales y por trastornos metabólicos.
b. Hiperventilación neurógena central: respiraciones regulares rápidas y profundas. Se produce por
lesiones estructurales de mesencéfalo o puente o por procesos metabólicos. Cuando aparece en
paciente con acidosis se habla de respiración de Kussmaul.
c. Respiración apnéustica: inspiración mantenida, seguida de espiración y pausa, se produce por lesiones
del puente a nivel lateral.
d. Respiración atáxica: patrón completamente irregular, presente en pacientes agónicos. Precede al fallo
respiratorio y se produce por lesión a nivel bulbar dorsomedial.
Pupilas: los reflejos pupilares son muy resistentes a la disfunción metabólica, por lo que las alteraciones de
los mismos, fundamentalmente si son unilaterales, indican lesión estructural.
- Pupilas fijas arreactivas es un signo de mal pronóstico. Puede aparecer en encefalopatías metabólicas
graves y lesiones mesencefálicas.
- Las pupilas puntiformes reactivas indican lesión pontina.
Movimientos oculares:
a. Reflejo corneal: vía aferente por la primer rama del trigémino y eferente por el facial. En condiciones
normales, al estimular la córnea de manera suave, se produce parpadeo bilateral. Su alteración implica
disfunción protuberancial.

b. Reflejos oculocefálicos: el reflejo es normal si los ojos se mueven en las órbitas en dirección opuesta a
la rotación de la cabeza, indicando integridad del tronco. Es anormal cuando al mover la cabeza no se
mueven ls ojos.
c. Reflejos oculovestibulares: movimientos oculares reflejos en respuesta a la irrigación de la membrana
timpánica con agua fría. La respuesta normal consiste en nistagmo con desviación tónica al lado
estimulado seguido de corrección rápida hacia el lado contrario (“los ojos huyen del agua fría”).
d. Movimientos oculares espontáneos: ojos ligeramente divergentes, desplazándose lentamente de un
lado a otro. Implican integridad del tronco.
e. Bobbing ocular: movimientos oculares conjugados rápidos hacia abajo con retorno lento a la posición
primaria. Se asocia a lesiones pontinas.
f. Desviación conjugada de la mirada: en lesiones hemisféricas estructurales, los ojos se desvían
conjugadamente hacia el lado de la lesión.
Posturas reflejas:
a. Postura de descerebración: cursa con extensión, aducción y rotación interna de brazos y extensión de
las piernas. Aparece por lesiones entre el núcleo rojo y los núcleos vestibulares.
b. Postura de decorticación: presenta flexión de codo, aducción de hombro y brazos, pronación e
hiperflexión de muñecas. Responde a lesiones hemisféricas profundas o bilaterales.
Muerte encefálica: se define como una pérdida irreversible y total de las funciones cerebrales, pero con
soporte de la función orgánica por medios artificiales.
Es una pérdida irreversible, por causa conocida, de todas las funciones de todas las estructuras
neurológicas intracraneales, tanto hemisferios cerebrales como tronco del encéfalo.
La muerte encefálica es la ausencia clínica de funciones cerebrales, se conoce y se demuestra irreversible:
- Existe evidencia clínica y de neuroimagen de un daño cerebral severo.
- Se han excluido condiciones médicas que confundan el examen clínico.
- Exclusión de sobredosis o intoxicación por medicamentos/drogas.
- Temperatura corporal > 32°C.
Los hallazgos clínicos se dividen en tres hallazgos cardinales:
1. Coma o falta de respuesta: ausencia de respuesta motora a estímulo doloroso en todas las
extremidades.
2. Ausencia de reflejos de tronco: pupilar, oculocefálicos, corneal, mandibular, ausencia de gesticulación
facial al dolor, nauseoso y tusígeno.
3. Apnea: asegurar T° > 36.5, TAS > 90 mmHg, euvolemia, PCO2 > 40 y PaO2 normal. Se considera positivo
si al desconectar el ventilador presenta ausencia de movimientos respiratorios y la PCO2 > 60 o 20 por
encima de la basal.
Los estudios complementarios -> las técnicas actuales han demostrado excelentes resultados como
complemento de diagnóstico de muerte encefálica.
a. Pruebas de flujo cerebral: angiografía convencional (no se hace de rutina), angio-TAC, Doppler
transcraneal, angio-RMN y angiogammagrafía.
b. Pruebas de función cerebral: EEG (ventaja de disponibilidad), SPECT y potenciales evocados.
3. DEMENCIAS

Concepto y clasificación: la demencia constituye la principal causa de incapacidad a largo plazo en la tercera
edad. Se define como un deterioro crónico de las funciones mentales superiores, adquirido y en presencia
de un nivel de consciencia y atención normales.
La demencia suele afectar a todas las funciones intelectuales, aunque en las fases iniciales puede
establecerse el diagnóstico por deterioro de tres de las siguientes áreas: lenguaje, memoria, destreza
visuoespacial, afecto, personalidad o intelecto.
La mayor parte de las demencias se deben a procesos degenerativos diseminados y/o multifocales. Aunque
la mayor parte de las demencias son irreversibles y no tienen tratamiento, salvo el sintomático, es
importante identificar aquellas que son potencialmente tratables.
Las causas de demencia más frecuentes son: Alzheimer (50-90%), infartos cerebrales múltiples, alcohol,
endocrinopatías, neoplasias, enfermedades degenerativas (Pick, Parkinson, Huntington).
Las causas se pueden dividir en:
a. Tratables: irreversibles -> demencias vasculares, postraumáticas y alcohólicas, reversibles ->
enfermedades metabólicas, infecciosas, tumores, depresión.
b. No tratables e irreversibles: degenerativas -> Alzheimer, Parkinson, Pick, Huntington. Infecciones: VIH,
Creutzfeldt.
El diagnóstico de las demencias es clínico: historia clínica detallada es fundamental. Se debe investigar en
búsqueda de causas de demencia potencialmente tratable y reversible (BH, QS, ES, renal, PFH, tiroideas,
B12, VIH y TAC).
Entre los estudios neuropsicológicos, el más extendido es el minimental test (de Folstein) que de forma
rápida permite estudiar la memoria, la orientación temporoespacial, el lenguaje, la escritura, la lectura, el
cálculo y las praxis visuoespaciales e ideomotoras. Se puntúa de 0-30. Normal >27, deterioro ligero 24-27
y demencia menos de 24.
Para el estudio de imagen de las demencias se han realizado RMN y SPECT/PET. Según la localización de
las lesiones se pueden dividir en:
a. Demencias corticales: con afectación de corteza frontal, parietal y temporal y afectación del hipocampo.
Manifiestan afasia, apraxia, agnosia, acalculia, amnesia. Son: Alzheimer, Pick, Creutzfeldt,
meningoencefalitis, hipoxia, vascular.
b. Demencias subcorticales: con afectación de núcleos grises profundos del encéfalo. Manifiestan retardo
psicomotor, movimientos anormales, disartria, alteraciones posturales y depresión. Son: Huntington,
Parkinson, Wilson, VIH.
Enfermedad de Alzheimer: es la causa más frecuente de demencia. La mayoría de los pacientes debuta a
partir de los 65 años.
Anatomía patológica: se caracteriza por una degeneración progresiva y selectiva de poblaciones neuronales
en el córtex entorrinal, hipocampo, cortezas de asociación temporal, frontal y parietal, núcleos subcorticales
y núcleos del tronco (locus coeruleus y núcleos del rafe). No afecta corteza motora, sensitiva, ganglios de la
base ni cerebelo.
La pérdida de neuronas se traduce en una atrofia generalizada. Histológicamente pueden encontrarse
ovillos neurofibrilares compuestos por pares de filamentos helicoidales donde se encuentran proteína tau
y ubiquitina. El dato más característico son las placas neuríticas/seniles/amiloides que contienen
fragmentos neuronales degenerados, rodeados por material amiloide compuesto por proteína B-amiloide.
Alteraciones en neurotransmisores: la somatostatina es el neurotransmisor que con más frecuencia
aparece disminuido, aunque la acetilcolina es el que parece más relacionada con el grado de deterioro
cognitivo.
El núcleo basal de Meynert (principal fuente de inervación colinérgica de la corteza) se afecta precozmente
en EA, conduciendo a un déficit marcado de colina-acetiltransferasa y de la síntesis de acetilcolina.
Otros neurotransmisores afectados son: GABA, serotonina (por núcleos del rafe) y noradrenalina (locus
coeruleus).

Genética y factores de riesgo: la edad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de
Alzheimer. En un 5-10% de los casos se hereda de forma autsómica y dominate, con una edad de debut
precoz. Se han asociado tres genes:
- Gen de la proteína precursora de amiloide en el cromosoma 21.
- Gen de la presenilina 1 en el cromosoma 14. Es el locus más implicado en EA de inicio precoz.
- Gen de la presenilina 2 en el cromosoma 1. Tiene una incidencia muy baja.
Factores protectores:
a. Genotipo apo-E2: disminuye el riesgo.
b. AINES: riesgo más bajo para EA y con deterioro cognitivo más lento en los enfermos con EA.
c. Terapia estrogénica: disminuye el riesgo. Por efecto neurotrófico, neuroportector y beneficios en flujo
sanguíneo.
d. Nivel educativo: niveles educativos más altos están asociados con riesgo más bajo de desarrollar la
enfermedad.
Clínica: se trata de una enfermedad de inicio insidioso y de progresión lenta, con evolución media de 8-10
años desde el inicio hasta la muerte.
- Período preclínico: caracterizado por erroes puntuales de memoria sin otros déficit.
- Posteriormente, se establece una alteración de la memoria reciente y de la capacidad de aprendizaje.
Inicialmente la memoria remota se mantiene intacta.
- Puede haber alteraciones del lenguaje: dificultad para nominar objetos o para comprender órdenes
complejas o encadenadas.
- A medida que la enfermedad avanza aparecen: anomia, afasia, agrafia, apraxia.
- Desde el inicio se evidencia dificultad en la realización de dibujos (test del reloj alterado desde el inicio).
- Desde fases iniciales se pueden demostrar síntomas de disfunción ejecutiva, con dificultad para
planificar tareas o el razonamiento abstracto. Puede haber alteraciones de la conducta con apatía,
abulia o agitación, hasta conductas agresivas o desinhibidas.
- Los síntomas psiquiátricos pueden aparecer, siendo la depresión la más frecuente. Las ideas y
conductas paranoides son habituales en fases iniciales y se asocian a peor pronóstico.
Diagnóstico: se recomienda utilizar los criterios establecidos en el DSM-V que incluyen ->
A. Déficit cognitivo: deterioro de la memoria asociado al menos a 1: afasia, apraxia, agnosia o alteración
de la función ejecutiva.
B. Los déficits cognitivos causan un deterioro significativo laboral y/o social y suponen una merma en la
funcionalidad.
C. El comienzo es gradual y el curso continuado.
D. Los déficits cognitivos no son debidos a otras enfermedades neurológicas, sistémicas o tóxicos.
E. Los déficit no aparecen de manera exclusiva en el curso de un delirium.
F. Los déficit no se explican mejor por la presencia de otro trastorno (depresión o esquizofrenia).
Tratamiento: los potenciales objetivos del tratamiento farmacológico son: mejoría cognitiva,
enlentecimiento de la progresión y retraso en la aparición de la enfermedad:
1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa: indicados en las fases leves y moderadas de la enfermedad; no
modifican la progresión, pero producen una mejoría de las funciones cognitivas durante los primeros
meses:
a. Donepzilo: puede administarse en 1 sola dosis diaria.
b. Rivastigmina: puede tener doble mecanismo de acción. También inhibe la butirilcolinesterasa.
c. Galantamina: también modula los receptores nicotínicos.
2. Memantina: antagonista de los receptores NMDA, indicado en fases moderadas y avanzadas de la
enfermedad.
3. Otros tratamientos: estrógenos, antio

Demencia frontotemporal (enfermedad de Pick): es un trastorno degenerativo caracterizado por una
marcada pérdida asimétrica de neuronas en las regiones anteriores de los lóbulos frontales y temporales,
con normalidad del resto del cerebro. En su histología hay dos datos característicos:
1. Neuronas de Pick: neuronas tumefactas, pálidas, que no se tiñen con tinciones habituales y se localizan
en lóbulos frontales.
2. Cuerpos de Pick: inclusiones citoplasmáticas localizadas en las regiones temporales anteriores.
Afecta a pacientes de mediana edad, siendo una de las demencias más frecuentes entre los 45-65 años.
Se manifiesta como una demencia lentamente progresiva, donde las alteraciones de la personalidad son
los síntomas más llamativos: dificultades en las relaciones sociales, en la emoción y con pérdida de las
capacidades ejecutivas. A medida que avanza la enfermedad, la apatía y la abulia dominan el cuadro.
También afecta memoria y lenguaje, el lenguaje puede ser el primer afectado constituyendo afasia primaria
progresiva. No hay apraxia ni agnosia.
Demencia vascular: las demencias vasculares son la segunda causa en frecuencia. Si bien no son
reversibles, sí son tratables para evitar la progresión de los síntomas. Es causada por EVC o por lesiones
anóxicas-hipóxicas.
Para su diagnóstico se requieren tres condiciones básicas: pérdida de función cognitiva, lesiones
cerebrovasculares demostradas por neuroimagen y relación temporal entre las dos primeras
características.
Para diferenciarla del Alzheimer se puede utilizar la escala isquémica de Hachinski (EA menor de 4 y
vascular mayor de 7).
a. Demencia multiinfarto: es aquella que se produce como consecuencia de múltiples áreas de infarto
cerebral. Se sospecha cuando la demencia tiene inicio brusco y se acompaña de signos de focalidad
neurológica. La embolia cerebral bilateral recidivante es la causa más frecuente.
b. Enfermedad de Binswanger: encefalopatía subcortical arteriosclerótica. Forma de demencia vascular
asociada a HAS y aterosclerosis. Se caracteriza por desmielinización difusa de la sustancia blanca
subcortical con aumento del tamaño ventricular subyacente. Cursa con demencia subcortical, con
marcha atípica, parálisis pseudobulbar y signos corticoespinales.
Demencia por cuerpos de Lewy: es la tercera causa de demencia en el anciano, después de la EA y de la
demencia vascular. En la anatomopatología predomina cuerpos de Lewy a nivel neocortical. Hay deterioro
cognitivo lentamente progresivo de tipo fronto-subcortical.
Las fluctuaciones cognitivas son muy frecuentes, con variaciones en la atención y el estado de alerta. Hay
alucinaciones visuales o presenciales, así como alteraciones en el sueño REM. Se puede acompañar de
parkinsonismo.
4. ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
Territorios vasculares cerebrales:
a. Arteria cerebral anterior: origen en la carótida interna en la parte anterior del polígono de Willis. Irriga el
córtex motor y sensitivo de las piernas y pies, córtex frontal motor suplementario, centrocs corticales de
la micción en los lóbulos parietales, brazo anterior de cápsula interna.
b. Arteria coroidea anterior: se origina de la porción supraclinoidea de la arteria carótida interna. Irriga
hipocampo, uncus, amígdala, globo pálido, cola del núcleo caudado, tálamo lateral y cuerpo geniculado,
brazo posterior de la cápsula interna.

c. Arteria cerebral media: es el vaso más frecuentemente afectado en los EVC isquémicos. Irrigan gran
parte del córtex motor y sensitivo frontoparietal, áreas frontales de movimientos oculocefálicos,
radiaciones ópticas, córtex sensorial auditivo y áreas del lenguaje (hemisferio dominante).
Arterias lenticuloestriadas: irrigan el putamen, cabeza y cuerpo de núcleo caudado, globo pálido e
hipotálamo anterior.
d. Arteria cerebral posterior: tiene su origen en la circulación vertebral. Irriga la superficie inferior del lóbulo
temporal, lóbulo occipital, núcleo rojo, sustancia nigra, pedúnculos cerebrales, núcleos del tálamo,
hipocampo e hipotálamo posterior.
e. Irrigación troncoencefálica: las arterias vertebrales confluyen a nivel de la unión bulbopontina para
formar la arteria basilar. La arteria vertebral da lugar a dos arterias mediales que forman la arteria
espinal anterior. Lateral a la vertebral se origina la PICA que irriga parte del bulbo e inferior del cerebelo.
La arteria basilar da lugar a las arterias perforantes, circunferenciales cortas y la AICA y ASCA. A nivel de
la unión ponto-mesencefálica se divide en las cerebrales posteriores.
Clasificación de los EVC y factores de riesgo: se distinguen dos grupos de lesiones vasculares ->
1. Isquémicas: representan el 80-85% de los casos. Pueden ser focales (obstrucción arterial o venosa) o
difusas (parada cardíaca, anoxia o hipoperfusión).
2. Hemorrágicas: representan del 15-20% de todos los casos. La hipertensión arterial es el principal factor
asociado.
Los mecanismos por los que se puede producir un accidente vascular cerebral son básicamente:
- Patología intrínseca de los vasos: secundaria a aterosclerosis, lipohialinosis, vasculitis, amiloide,
malformaciones, etc.
- Obstrucción vascular secundaria: émbolos.
- Hipoperfusión secundaria: ya sea a hipotensión o a hiperviscosidad.
- Ruptura de un vaso sanguíneo: dentro del espacio subaracnoideo o dentro del parénquima cerebral.
Los principales factores de riesgo no modificables para presentar infarto cerebral son edad avanzada, sexo
masculino y la historia previa familiar o personal de enfermedad cerebrovascular. Los factores de riesgo
modificables son la HAS, diabetes mellitus, tabaquismo, etilismo, cardiopatías, hipercolesterolemia,
sedentarismo y la obesidad. Existe una escala utilizada para evaluar el riesgo de evento cerebral anual ->
CHAD2 (toma en cuenta HAS, edad > 75, DM e IC).
EVC Isquémico: por su modo de presentación se pueden clasificar en 3:
1. Ataque isquémico transitorio (AIT): déficit neurológico con una duración menor de 24 horas. En general,
su duración es menor de una hora.
2. Ictus o stroke: déficit neurológico que dura más de 24 horas, causado por disminución del flujo
sanguíneo en un territorio cerebral.
3. Ictus progresivo: déficit neurológico de instauración súbita que progresa o fluctúa mientras el paciente
permanece bajo observación. Puede ser debido e estenosis trombótica, edema cerebral, obliteración de
ramas colaterales, hipotensión o el sangrado postinfarto o conversión a EVC hemorrágico (40% de los
casos; rara vez produce nuevos síntomas).
Etiología: clasificación de TOAST ->
1. Infarto aterotrombótico: la mayoría de los EVC isquémicos son originados por aterosclerosis y sus
complicaciones trombóticas y tromboembólicas. La localización de las placas de ateroma es la
bifurcación de las carótidas y en el origen de la carótida interna.
2. Infarto cardioembólico: 20% de los EVC isquémicos pueden ser originados por esta causa. La causa más
frecuente es la fibrilación auricular paroxística o persistente. Otras fuentes de trombos puede ser la
presencia de trombos murales en el corazón (por áreas discinéticas secundarias a IAM y por
miocardiopatía dilatada), enfermedad valvular. Suelen producirse en territorios de la cerebral anterior.
Tienen mayor riesgo de transformación a hemorrágicos.
Los cuadros embólicos se presentan con déficit completo desde el inicio.

3. Infarto lacunar: son secundarios a arteriopatía o lipohialinosis de pequeño vaso, menores de 15 mm y
están localizados en territorio de distribución de las pequeñas arterias perforantes procedentes del
polígono, ACM o vertebrobasilar. Son el 20% de los EVC isquémicos y la HAS es el factor de riesgo más
importante. Otros: DM, cardiopatía. Suelen ocasionar déficit que dura más de 24 horas.
4. Infartos de causa no habitual: por enfermedades hematológicas (hemoglobinopatías, síndromes de
hiperviscosidad, síndromes de hipercoagulabilidad y asociado a SAF), arteriopatía no arteriosclerótica
(disección arterial, Moyamoya), enfermedades sistémicas (LES, SMP) y trombosis venosa cerebral.
5. Infarto de etiología indeterminada: después de estudio diagnóstico exhaustivo no se ha establecido la
causa.
Manifestaciones clínicas: dependiendo de la localización de la lesión vascular será el síndrome clínico que
el paciente va a manifestar.
▪ Arteria carótida interna: la bifurcación y su origen son los sitios de mayor incidencia de aterotrombosis.
Los síntomas pueden simular la afectación de la ACM. La clínica más típica es la amaurosis fugaz por la
oclusión de la arteria oftálmica, que consiste en una pérdida unilateral de la visión que se instaura en
10-15 segundos y dura minutos.
▪ Arteria cerebral anterior: es muy poco habitual, sin embargo, cuando se producen, la causa más
probable del mismo es un embolismo de origen cardíaco. La oclusión distal puede dar lugar a:
hemiparesia y hemihipoestesia contralateral de predomino crural, disminución de la actividad
psicomotora y de lenguaje, reflejo de prensión, succión y rigidez paratónica por lesión de áreas motoras
suplementarias, apraxia de la marcha y, a veces, incontinencia urinaria.
▪ Arteria cerebral media: es el síndrome vascular más frecuente que se caracteriza por -> hemiparesia y
hemihipoestesia contralateral de predominio faciobraquial, hemianopsia homónima contralateral,
desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión, afasia de Broca/Wernicke/global, puede haber
Asomatognosia y desorientación espacial.
▪ Arteria coroidea anterior: cursa con hemiparesia y hemihipoestesia contralateral, incluyendo la cara, y a
veces hemianopsia contralateral homónima.
▪ Arteria cerebral posterior: por lesión occipital, aparece hemianopsia contralateral que suele respetar la
visión macular. Los reflejos pupilares están conservados. Implica a veces alexia (sin agrafia) y acalculia.
La irrigación talámica depende de esta arteria, si se lesiona hay síndrome talámico-> hemianestesia
contralateral y para todo tipo de sensibilidades, hiperpatía o dolor en el hemicuerpo afectado, mano con
movimientos pseudoatetoides, coreoatetosis y hemibalismo, asterixis contralateral y déficit de
convergencia ocular.
▪ Sistema vertebrobasilar: producen los llamados síntomas cruzados/alternos caracterizados por
alteraciones de vías largas contralaterales y signos ipsilaterales cerebelosos o de pares craneales
(síndromes mesencefálicos, pontinos y bulbares).
▪ Infartos lacunares:
1. Ictus motor puro: síndrome lacunar más frecuente. Lesión en brazo posterior de cápsula interna.
Consiste en paresia o parálisis hemicorporal faciobraquiocrural sin afectación de otras áreas.
Cuando se localiza en rodilla de cápsula interna puede cursar con paresia facial aislada.
2. Ictus sensitivo puro: lesión en el NVPL del tálamo. Déficit sensitivo que afecta a un hemicuerpo,
incluida la cara.
3. Ataxia-hemiparesia: lesión en el brazo anterior de la cápsula interna o en la protuberancia. Cursa con
hemiparesia contralateral y ataxia.
4. Disartria-mano torpe: lesión en brazo anterior o rodilla de la cápsula interna contralateral. Hay
paresia facial y torpeza de la mano ipsilateral, sin afectación sensitiva.
La existencia de múltiples infartos lacunares puede dar lugar a un síndrome pseudobulbar (disartria,
disfagia, disfonía, parálisis facial bilateral y labilidad emocional).

Diagnóstico: la prueba diagnóstica inicial en cualquiera de los tipos de infarto cerebral es la TAC craneal,
para establecer el diagnóstico de ictus, así como para descartar etiologías que pueden cursar como proceso
vascular (tumores, sangrados, metástasis, etc.) e informar sobre la extensión de la lesión isquémica.
Durante las primeras 72 horas pueden no observarse lesiones isquémicas, aunque es posible encontrar
signos indirectos, como asimetrías de surcos corticales por edema, desplazamiento de estructuras o
aumento de densidad de la arteria cerebral media.
La TAC supera a la RMN en la detección de sangrados, aunque esta última es más sensible para la
visualización de lesiones de fosa posterior. En los infartos lacunares es necesario TAC inicial para
diferencial, pero después RMN porque la TAC no detecta infartos menores de 5 mm y los situados en fosa
posterior.
Tratamiento:
Fase aguda:
- Medidas generales: evitar hipertermias, hiperglicemias y elevaciones/descensos bruscos de TA.
- Fibrinólisis con rt-PA: indicada en: ictus isquémico de menos de 4.5 horas desde la instauración, edad
no es criterio de exclusión (en mayores de 80 máximo a las 3 horas de evolución) y puntuación en la
escala NIHSS menor de 25 puntos y que no tenga criterios de exclusión.
- Antiagregación: en pacientes que no cumplen criterios de fibrinólisis, el uso de AAS 300 mg en las
primeras 48 horas reduce la recurrencia y la tasa de mortalidad a mediano plazo.
- Anticoagulación: se realiza si el paciente presenta FA, disección carotídea, ictus isquémico progresivo o
trombosis de senos venosos durales. Cuando el área de isquemia es amplia, no se recomienda la
anticoagulación, por el riesgo de transformación hemorrágica.
Prevención primaria: el tratamiento adecuado de la HAS reduce sustancialmente el riesgo de ictus. La
incidencia de ictus tras IAM se considera factor de riesgo, sobre todo el primer mes postinfarto, por lo que
se debe indicar anticoagulación oral (INR 2-3) si el paciente asocia FA y estatinas (efecto profiláctico,
estabilización del endotelio y placa, efectos AINES y efecto en adhesión y agregación plaquetaria).
La anticoagulación a largo plazo con dicumarínicos constituye la terapéutica de elección en la prevención
primaria en casos de: FA, edad mayor de 65, riesgo cardiovascular o demostración de trombos
intracardíacos (2 o más de estos).
Prevención secundaria:
a) En patología vascular con origen en territorio carotídeo o vertebrobasilar -> 1) Antiagregación con AAS a
dosis 300 mg/día reduce el riesgo de nuevos ictus, con ticoplidina y clopidogrel se puede realizar
también), 2) Endartercetomía carotídea en casos de estenosis carotídea sintomática que supere 70%
de la luz y 3) Anticoagulación: uso controvertido, se puede utilizar mientras se prepara para la cirugía.
b) En patología vascular cardioembólica: la profilaxis secundaria de elección es la anticoagulación oral.
Trombosis venosas: en el 25-40% se desconoce la causa. Se ha asociado a procesos sépticos sistémicos o
locales. Otras casusas: embarazo-puerperio, deshidratación, ACO, coagulopatías, enfermedades
hematológicas, tumores, TCE.
La clínica es muy variada, desde las formas asintomáticas hasta las que cursan con cefalea o coma. Suele
debutar con un síndrome de HIC, siendo la cefalea el síntoma más frecuente. Puede seguir de cuadro de
focalidad neurológica con crisis convulsivas, hemiparesia, afectación de pares craneales. En la exploración
hay edema de papila.
Las pruebas de diagnóstico útiles son:
a. LCR: el dato más habitual es aumento de la presión.
b. TAC: puede ser normal o mostrar datos de edema cerebral. Puede haber reforzamiento de las paredes
del seno trombosado (delta vacía).
c. RMN: técnica de elección.
d. Angiografía: técnica diagnóstica que permite asegurar la existencia de obstrucción venosa.
EVC Hemorrágico:

Hemorragia intraparenquimatosa: los procesos vasculares hemorrágicos representan aproximadamente el
20% de los EVC. La hemorragia SA y la intraparenquimatosa producen menos daños tisular que la isquemia,
los pacientes que sobreviven muestran marcada recuperación funcional.
La hemorragia intraparenquimatosa o intracerebral es preferentemente causada por la ruptura de las
arterias situadas profundamente en el cerebro. Las hemorragias suelen evolucionar en transcurso de varios
minutos, y suelen acompañarse de cefalea, náuseas y vómitos.
La sintomatología neurológica dependerá de la localización y del tamaño de la hemorragia. La prueba
diagnóstica de elección ante la sospecha es la TAC de cráneo.
a. Hemorragia intracerebral focal hipertensiva: las localizaciones anatómicas más comunes en la
hemorragia hipertensiva son el putamen (hemiparesia, hemihipoestesia contralaterales, deterioro de la
conciencia y preservación de reflejos del tronco), tálamo (deterioro del nivel de consciencia, síndrome
talámico y hemiplejía contralateral), cerebelo (cefalea occipital, ataxia, vómitos, hidrocefalia obstructiva)
y puente (coma, pupilas pontinas). La mayoría de las veces se trata de hemorragias profundas por rotura
de microaneurismas de Charcot-Bouchard (arterias perforantes).
b. Malformaciones vasculares: son la segunda causa de hematoma intraparenquimatoso espontáneo.
Pueden ser aneurismas y malformaciones arteriovenosas. Se diagnostican en angiografía y requieren
cirugía.
c. Angiopatía amiloide (congófila): causa más frecuente de hemorragia espontánea no hipertensiva en
pacientes ancianos, y suele ser de localización lobar subcortical. Se presentan como hematomas
espontáneos recurrentes. Se asocian a Alzheimer. Se identifica material amiloide rojo Congo positivo.
d. Otras causas: coagulopatías, tratamiento con anticoagulantes y trombolíticos. La hemorragia
intratumoral suele ser signo de malignidad: melanoma (más sangrones), coriocarcinoma, broncogénico,
células renales y de tiroides).
Tratamiento: el manejo médico se basa en el control de la tensión arterial y en la utilización de manitol y
otros agentes osmóticos para reducir la presión intracraneal.
La indicación quirúrgica es un tema controvertido, se debe de individualizar y tratar en función de edad,
estado neurológico, tamaño y localización.
Malformaciones vasculares:
a. Malformaciones arteriovenosas (MAV): es la anomalía vascular sintomática más frecuente. Se trata de
arterias anormalmente dilatadas que desembocan directamente en venas también anómalas sin lecho
capilar intermedio. En ocasiones se asocian a la formación de aneurismas. La prueba diagnóstica de
elección es la angiografía cerebral.
La mayoría se manifiestan como hemorragia intracraneal, habitualmente intraparenquimatosa.
b. Angioma venoso: malformación vascular más frecuente, pero rara vez produce sintomatología. Es
anomalía anatómica, pero normofuncionante. Habitualmente en la angiografía se observan como
cabezas de medusa. No requieren tratamiento.
c. Telangiectasias: dilataciones capilares en seno de parénquima cerebral normal. No son visibles en
radiología. Pueden formar parte de síndromes (rendu-Osler, ataxia-telangiectasia).
d. Cavernoma: espacios vasculares ensanchados sin participación de arterias ni venas y sin parénquima
cerebral en su interior. Las manifestaciones más frecuentes son crisis convulsivas. La prueba
diagnóstica de elección es la RMN (imagen en palomita de maíz). Cuando sangran precisan manejo
quirúrgico.
e. Fístulas arteriovensoas durales: comunicaciones directas entre ramas y venas durales. Son
característicos el tinitus pulsátil y el soplo occipital. Requieren manejo quirúrgico.
Hemorragia subaracnoidea: presencia de sangre en el espacio subaracnoideo o en el sistema ventricular.
Etiología: la causa más frecuente de HSA son los traumatismos.
El 80% de las HSA espontáneas en la mediana edad se producen por ruptura de aneurismas saculares, que
se localizan preferentemente en la arteria comunicante anterior (otras zonas: comunicante posterior,
bifurcación de la ACM y porción distal de la basilar).
Entre los factores de riesgo destacan el tamaño del aneurisma, si son múltiples, la localización, si son
sintomáticos, la edad del paciente, el tabaco, historial previo y la hipertensión.
Otras causas de HSA son: rotura de MAV, anticoagulantes, embolismo por endocarditis, infecciones del SNC,
tumores.
Cuadro clínico:
- Los aneurismas pueden dar signos y síntomas que resultan de su expansión o su ruptura. En función de
la compresión pueden dar: afectación del NC III con midriasis arreactiva (comunicante posterior, cerebral
posterior y ASCA), oftalmoplejía con afectación del NC V1 y cefalea retroocular (seno cavernoso) o
afectación de campo visual (supraclinoideos de carótida interna).
- Habitualmente la clínica deriva de la ruptura -> hemorragia subaracnoidea. Refieren cefalea súbita de
gran intensidad (la peor), rigidez de nuca, náuseas y vómitos. También son comunes la fotofobia y
letargia. En el fondo de ojo puede haber papiledema y hemorragia subhialoidea.
Se utiliza la calsificación clínica de Hunt-Hess -> grado 0 (aneurisma intacto), grado 1A (asintomático o
cefalea mínima), grado 1B (déficit neurológico sin meningismo), grado 2 (cefalea moderada, meningismo
y déficit leves), grado 3 (somnolencia, confusión o déficit focales), grado 4 (estupor, hemiparesia,
alteraciones vegetativas) y grado 5 (coma).
Un 25% puede presentar convulsiones postsangrado, los déficit focales son raros salvo la afectación de
NC.
- La clasificación de la WFNS proporciona una estadificación en función del nivel de conciencia (GCS) y la
presencia o no de focalidad neurológica (mayor= afasia, hemiplejía o hemiparesia).
Pronóstico: es una patología de alta mortalidad. La mitad pueden morir a consecuencia de la misma.
Además, tiene alta morbilidad, ya que aproximadamente 1/3 de los pacientes van a persistir con secuelas
neurológicas moderadas o graves.
Diagnóstico:
- TAC de cráneo sin contraste: es el procedimiento de elección, y primera prueba a realizar, para confirmar
el diagnóstico de HSA. La cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo predice el riesgo de
vasoespasmo que se mide por la escala de Fisher: grado 1 (sin sangre en la TAC; 20% de riesgo), grado
2 (sangre difusa pero no densa para formar coágulos; 25%), grado 3 (sangre abundante, coágulos
densos > 1 mm de grosor o más de 3x5 en horizontal; 31%) y grado 4 (hematoma intracerebral y/o
intraventricular con o sin sangrado subaracnoideo difuso; 37%).
- Punción lumbar: es la prueba más sensible, pero de segunda elección. Indicada cuando la TAC es
negativa y existe una fuerte sospecha.
- Angiografía de 4 veces: se debe realizar y debe incluir sistemas carotídeos y vertebrobasilar. Sus
objetivos son definir la localización y morfología del aneurisma, identificar otros posibles aneurismas
rotos, delinear los vasos adyacente al aneurisma y valorar el grado de vasoespasmo.
Complicaciones:
a. Médicas: la hiponatremia supone la complicación médica más frecuente, entre el 4to-10mo día y suele
deberse a un síndrome pierde-sal por liberación de péptido natriurético. Pueden existir arritmias
cardíacas (taquicardia sinusal la más frecuente), puede haber isquemia subendocárdica y áreas de
necrosis. Otras: edema pulmonar NC, TEP, neumonías, hemorragia gastrointestinal.
b. Neurológicas: son la hidrocefalia, el resangrado y el vasoespasmo cerebral.
1. Hidrocefalia: puede desarrollarse de forma aguda en las primeras 24 h por presencia de sangre
dentro de las cisternas basales o en el sistema ventricular. Se debe colocar drenaje ventricular. La
hidrocefalia puede ser semanas después y se manifiesta con deterioro cognitivo, incontinencia
urinaria y trastornos de la marcha, también requiere drenaje.
2. Resangrado: se postula que es debido a la ruptura del coágulo perianeurismático. El primer pico de
incidencia es a las 24-48 horas y a la semana. Tiene mortalidad del 75% y es más frecuente en
mujeres y pacientes con gran deterioro neurológico al diagnóstico. La mejor forma de prevenirlo es
excluir el aneurisma de la circulación por vía endovascular o por cirugía.
3. Vasoespasmo: principal causa de morbimortalidad en pacientes con HSA. Se desarrolla lentamente
en horas o días. Se presenta en el 4-12 día y la clínica corresponde a un déficit del territorio vascular
afectado (por isquemia) o un empeoramiento neurológico no explicable por toras causas. En su
profilaxis se usa el nimodipino. El diagnóstico se realiza descartando otras causas (hiponatremia,
resangrado e infecciones) y se confirma por angiografía cerebral. Una vez establecido es adecuada
la terapia triple H: hemodilución, hipervolemia e hipertensión. Se usa para mejorar la presión de
perfusión cerebral y mejorar la microcirculación cerebral al disminuir la viscosidad sanguínea.
Tratamiento:
a. Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea: los objetivos de su tratamiento son prevenir el resangrado
y el vasoespasmo. Se deben utilizar medidas de neuroprotección (reposo absoluto, cabecera elevada
30°, control estricto de la TA, evitar estreñimiento y los vómitos). El paciente debe de recibir analgesia
importante, si hay crisis se debe de utilizar la fenitoína, se debe conseguir sedación con diazepam, la
dexametasona es controvertida. Se debe asociar nimodipino para prevenir el vasoespasmo.
b. Tratamiento del aneurisma: puede ser la embolización por vía endovascular y la craneotomía con clipaje
quirúrgico. En los pacientes con buena situación neurológica suelen tratarse de manera precoz
(primeros 4 días). En los más graves se difieren después de los 10 días.
5. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

Los trastornos del movimiento tienen su sustrato patológico en los ganglios basales. Estos núcleos reciben
estímulos corticales y proyectan de nuevo hacia la corteza, a través del tálamo, para regular la amplitud y
la velocidad de los movimientos y participar en la iniciación de los mismos. Se puede establecer correlación
entre el núcleo y la clínica asociada a su lesión:
a. Núcleo subtalámico -> hemibalismo y corea.
b. Núcleo caudado y putamen: corea.
c. Sustancia negra: parkinsonismo.
d. Globo pálido: bradicinesia.
Los trastornos del movimiento se dividen en hipercinesias (temblor, distonía, corea, atetosis, balismo,
mioclonus) e hipocinesias (parkinsonismos).
Temblor: se define como la presencia de oscilaciones rítmicas de una parte del cuerpo, secundarias a
contracciones alternantes o sincrónicas de grupos musculares opuestos.
Clasificación: la frecuencia de los temblores patológicos es fácil de medir por acelerometría. Atendiendo a
la situación funcional se puede clasificar en:
a. Temblor de reposo: se produce en ausencia de actividad muscular voluntaria. Por ejemplo, Parkinson.
b. Temblor de acción: se produce con la contracción muscular voluntaria, se subdivide en postural y
cinético. El postural es provocado con el mantenimiento de la postura (ejemplos, fisiológico, fisiológico
exacerbado, esencial) y el temblor cinético aparece con cualquier forma de movimiento, y puede ocurrir
al inicio, durante o al final (patología cerebelosa o troncoencefálica).
Cuadro clínico:
a. Temblor fisiológico exacerbado: ausente en reposo y presente con el mantenimiento de la postura.
Causado por incremento de actividad periférica betaadrenérgica asociada a un aumento de
catecolaminas circulantes. Es común en estados de ansiedad y en trastornos metabólicos con
hiperactividad beta. Se puede controlar con propranolol.

b. Temblor esencial: forma más común de temblor sintomático y es el trastorno del movimiento más
frecuente. Se hereda por AD y tiene alta penetrancia. Puede comenzar a cualquier edad y persiste toda
la vida. Al inicio es unilateral, pero una vez establecido es bilateral y asimétrico. Típicamente produce
oscilaciones flexoextensoras a nivel de la muñeca o separación-aproximación de los dedos cuando los
brazos están al frente. Se exacerba con el estrés, ansiedad y fatiga. Mejora con el alcohol. El tratamiento
se realiza con propranolol o primidona.
c. Temblor neuropático: manifestación de neuropatía periférica y puede observarse en neuropatías
desmielinizantes. Es un temblor similar al esencial, aunque puede aparecer un componente de reposo.
Su respuesta a fármacos es imprevisible.
d. Temblor rúbrico (mesencefálico o de Holmes): lesiones en proximidad del núcleo rojo. Temblor presente
al reposo que empeora con postura y llega a ser incontrolado con el movimiento. Puede asociarse a EM
comúnmente.
e. Temblor cerebeloso: el temblor cinético y el temblor intencional se consideran caractrísticos de patología
cerebelosa. Pueden asociarse a ataxia y dismetría.
f. Temblor farmacológico: lo más frecuente es que produzcan temblor postural con grados variables de
incapacidad.
Distonías: son movimientos involuntarios sostenidos que producen desviación o torsión de un área corporal.
No se suprimen con la voluntad y pueden desencadenarse por movimientos o acciones específicas.
Patogenia: pudiera existir disminución del metabolismo en el núcleo lenticular. No se han encontrado
anomalías anatómicas en pacientes con distonías.
Clasificación: etiológicamente se dividen en primarias y secundarias:
a. Primarias: pueden ser esporádicas o hereditarias.
b. Secundarias: suelen ser de inicio brusco o rápidamente progresivo, y se asocian a otra sintomatología
neurológica.
Estos movimientos distónicos pueden aparecer durante el reposo o con ciertas actividades musculares
voluntarias. Atendiendo su distribución anatómica, las distonías se clasifican en:
1. Distonías focales: afectan una única parte del cuerpo. Incluyen la tortícolis, blefaroespasmo,
hemiespasmo facial.
2. Distonías segmentarias: movimientos distónicos en áreas corporales contiguas (Sx de Meige ->
blefaroespasmo y distonía oromandibular).
3. Distonías multifocales: afectan a músculos de más de dos regiones no contiguas.
4. Hemidistonías: lesiones estructurales en ganglios basales contralaterales, principalmente el putamen.
5. Distonías generalizadas: por distonía crural y en al menos un parte corporal adicional.
Tratamiento: el tratamiento sintomático de la distonía leve consiste en benzodiacepinas y relajantes
musculares como baclofeno/tizanidina.
En caso de distonías moderadas o graves, se utilizan anticolinérgicos (biperideno). La toxina botulínica se
usa como medicación de elección en el tratamiento de las distonías locales.
Mioclonías: son movimientos involuntarios, súbitos y de escasa duración, causados por contracción
muscular activa. Según su rigen, pueden clasificarse en corticales, subcorticales, espinales o periféricas.
Por su distribución, se clasifican en focales, segmentarias o generalizadas.
Su tratamiento es sintomático y resultan efectivos: clonazepam, valproato, pirazetam, primidona y 5-
hidroxitriptófano.
Tics: son movimientos esterotipados, sin objetivo, que se repiten irregularmente. Se caracteriza que se
suprimen con la voluntad y aumentan con el estrés. Se clasifican en tics primarios (esporádicos o
hereditarios) y secundarios.
Síndrome de Gilles de la Tourette: es la forma más grave de tics múltiples. Sus criterios diagnósticos son:
múltiples tics motores y uno o más tics fónicos, ocurren muchas veces al día, casi todos los días, el tipo y
gravedad cambia con el tiempo, inicia antes de los 21 años, los movimientos involuntarios y ruidos no

pueden ser justificados por otros miembros, se asocian a ecolalia y coprolalia. Se puede asociar a TOC y
TDA. El tratamiento se realiza con neurolépticos, clonidina y otros antidopaminérgicos.
Síndrome de piernas inquietas: trastorno del movimiento que se caracteriza por disestesias de predominio
en miembros inferiores, que aparecen preferentemente en reposo y que se alivian con el movimiento. La
etiología más frecuente es idiopática, pero deben descartarse la polineuropatía sensitiva, anemia
ferropénica.
SU tratamiento se basa en el uso de agonistas dopaminérgicos o levodopa, así como benzodiacepinas u
opiáceos. Se debe realizar diferencial con cuadros de acatisia.
Enfermedad de Huntington (corea): la corea son movimientos arrítmicos, rápidos, irregulares, incoordinados
e incesantes que pueden afectar a cualquier parte del cuerpo.
La enfermedad de Huntington es la forma más común de corea hereditaria. En su genética se hereda con
un carácter autosómico dominante y penetrancia completa, es resultado de un defecto genético localizado
en el brazo corto del cromosoma 4. Se debe a un aumento progresivo de un triplete de nucleótidos en el
cromosoma 4 (CAG).
Anatomía patológica: es característica la atrofia del núcleo caudado, con dilatación secundaria de las astas
frontales de los ventrículos laterales. Puede haber también atrofia de los ganglios basales y pérdida
neuronal y gliosis en el córtex cerebral (especialmente en las áreas frontales). La atrofia del núcleo caudado
genera déficit de Ach con hiperactividad dopaminérgica relativa.
Clínica: se caracteriza por trastornos del movimiento, deterioro cognitivo y clínica psiquiátrica.
a. Trastornos del movimiento: en la forma de adultos, es común la corea. Inicia de forma controlable y
posteriormente se vuelve tan violenta que es imposible al paciente sentarse sin riesgo de caer. Se puede
asociar a distonía y clínica parkinsoniana. La pérdida de los movimientos oculares sacádicos es de lo
más precoz. El habla es hipercinética, disprosódica y puede ser ininteligible.
b. Deterioro cognitivo: aparece desde las fases iniciales y se relaciona con la patología de los ganglios
basales. El trastorno de la memoria es más común.
c. Trastornos psiquiátricos: las manifestaciones más frecuentes son la depresión o trastorno bipolar que
afecta hasta un 50% de los pacientes.
Diagnóstico: historia clínica + exploración + antecedentes o mediante el hallazgo excesivo de tripletes CAG
(> 40) en el cromosoma 4.
La TAC muestra atrofia del núcleo caudado con dilatación selectiva de las astas frontales de los ventrículos
laterales.
Se debe realizar diferencial con: neuroacantocitosis, discinesias tardías o síndromes coreicos (como la
corea senil y la corea de Sydenham asociada a la fiebre reumática).
Tratamiento:
a. Terapia de reposición: este tipo de terapia ha resultado infructuosa.
b. Neuroprotección: se han utilizado baclofeno o dextrometorfano, sin éxito.
Como no existe tratamiento eficaz, fundamentalmente se realiza tratamiento sintomático. Se utilizan
bloqueadores dopaminérgicos (neurolépticos) o deplectores de dopamina (reserpina), pero en bajas dosis
y durante efectos breves. Para las alteraciones psiquiátricas es necesario la utilización de ATC o ISRS, la
psicosis con neurolépticos.
Enfermedad de Parkinson: es el síndrome parkinsoniano más común. Es más frecuente en varones con
edad media de 55 años.
Patogenia: es desconocida. El parkinsonismo es más común en el anciano, y la edad avanzada es el factor
de riesgo más importante. Se han postulado diferentes factores:
a. Genéticos: se han descrito casos de Parkinson hereditario con inicio precoz y mayor gravedad.
b. Factores ambientales: sustancias como manganeso, aluminio, arsénico, pesticidas, herbicidas han sido
implicados en la patogenia, al igual que los niveles altos de hierro.

Anatomía patológica: en la enfermedad de Parkinson existe una pérdida neuronal con despigmentación y
gliosis preferentemente en la porción compacta de la sustancia negra, aunque también en otros núcleos
(coeruleus, rafe, Meynert, entre otros).
El marcador anatomopatológico más característico son los cuerpos de Lewy, inclusiones
intracitoplasmáticas eosinófilas rodeadas por un halo periférico menos denso que se localizan
especialmente en las neuronas de la sustancia negra. Derivan de elementos del citoesqueleto neuronal
dañado y se tiñen con anticuerpos frente a ubiquitina.
La pérdida celular en la sustancia negra condiciona acinesia y rigidez. Los déficit cognitivos se asocian a
lesiones en núcleos de Myenert, coeruleus y neocortical directa.
Cuadro clínico: es un síndrome caracterizado por temblor de reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad
postural.
a. Temblor de reposo: movimiento oscilatorio distal de 4-6 Hz que afecta preferentemente a las manos,
pero también labios, lengua, mandíbula y miembros inferiores. Típicamente es asimétrico al inicio.
Constituye la forma de presentación más frecuente (60-70%).
b. Bradicinesia: consiste en una ralentización generalizada de los movimientos. Es la manifestación más
incapacitante de la enfermedad. Resulta de la pérdida de los mecnaismos dopaminérgicos del estriado
e hipoactivdad de las neuronas del globo pálido. Hay hipomimia facial, disminución del parpadeo,
lenguaje monótono e hipófono, micrografía, dificultad para levantarse y para girarse. La marcha es típica
“festinante” flexión anterior del tronco, pequeños pasos, arrastra pies y no hay braceo.
c. Rigidez: es un incremento de la resistencia a la movilización pasiva que predomina en la musculatura
flexora. Es constante a lo alrgo del movimiento, aunque se produce el fenómeno de rigidez en rueda
dentada (interferencia del temblor sobre la rigidez). Se produce por desinhibición palidal con incremento
de la activación.
d. Inestabilidad postural: se puede manifestar como propulsión o retropulsión.
e. Otros: hallazgos oculares -> limitación de elevación de la mirada y reflejo glabelar inagotable, disfunción
autonómica con sialorrea, disfagia, estreñimiento, tendencia a la hipotensión, nicturia y urgencia
miccional.
f. Trastornos no motores: cambios en la personalidad, deterior de funciones superiores, depresión y
trastornos del sueño.
Diagnóstico: el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es clínico. Los cirteiros diagnósticos son: 1) dos
o más de los siguientes: temblor de reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural, 2) mejoría con L-
dopa, 3) descartar parkinsonismos secundarios y 4) ausencia de signos incompatibles (oftalmoplejía,
afectación corticoespinal, afectación de asta anterior, signos cerebelosos, polineuropatía, mioclonías, crisis
oculogiras).
Tratamiento:
a. Farmacológico: en la EP existe un desequilibrio entre la dopamina y la acetilcolina de los ganglios
basales. Como consecuencia de las vías nigroestriadas, se produce caída de la dopamina estrial con
predominio de las funciones colinérgicas. Por tanto, el tratamiento irá orientado a potenciar los sistemas
dopaminérgicos y disminuir la actividad colinérgica.
1. Levodopa: asociada a un inhibidor de la dopa-descarboxilasa (carbidopa o benseracida) sigue siendo
el tratamiento de primera línea. Muy útil para bradicinesia y rigidez.
2. Inhibidores de la COMT: aumentan también la biodisponibilidad de la leovodpa (entacapona,
tolcapona).
3. Agonistas dopaminérgicos: se utilizan en pacientes con afectación leve-moderada. Sobre todo en
jóvenes y se asocian a levodopa en fases avanzadas. Cabergolina, bromocriptina (ergóticos) y
pramiprexol, ropinirol (no ergóticos, más usados).
4. Anticolinérgicos (biperideno). Son útiles en pacientes jóvenes con predominio de temblor en reposo.
5. Deprenil: IMAO que ha demostrado ralentizar el desarrollo de discapacidad motora y disminuir la
progresión de la enfermedad cuando se usa en estadios tempranos de la enfermedad.
6. Amantadina: se sospecha que aumenta la síntesis y liberación de la dopamina y puede disminuir su
recaptación. Mejora la bradicinesia, rigidez y el temblor.
b. Tratamiento quirúrgico: puede plantearse en pacientes jóvenes con sintomatología incapacitante, que
no responden a la medicación o que presentan intolerancia a la misma o efectos secunarios a su uso.
Existen dos técnicas: las ablativas (termocoagulación) y la estimulación cerebral profunda.
Otros síndromes parkinsonianos:
a. Parálisis supranuclear progresiva (Steel-Richardson-Olszewski): afecta a ancianos y se caracteriza por
síndrome parkinsoniano con bradicineisa, siendo frecuentes las caídas. Más rigidez en musculatura
axial. También hay distonías, parálisis de la mirada conjugada y demencia.
b. Degeneración corticobasal gangliónica: parkinsonismo progresivo sin respuesta a la levodopa.
c. Enfermedad de Hallervorden-Spatz: debuta en adolescencia.
d. Atrofias musculares sistémicas: se presentan con clínica parkinsoniana, piramidalismo, signos y
síntomas cerebelosos y signos y síntomas autonómicos.
6. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
Las enfermedades desmielinizantes son un conjunto de enfermedades neurológicas que tienden a afectar
a adultos jóvenes. Se caracterizan por inflamación y destrucción selectiva de la mielina del sistema nervioso
central.
Esclerosis múltiple: enfermedad de etiología desconocida y patogenia autoinmunitaria con un curso
ondulante con exacerbaciones y remisiones en su sintomatología. Después de los traumatismos es causa
frecuente de discapacidad y la forma más frecuente de enfermedad por alteración de la mielina del SNC.
Epidemiología: aparece entre pacientes entre 20-45 años, fundamentalmente mujeres. Predomina en la
raza blanca.
Genética: existe susceptibilidad genética para su desarrollo. Los alelos HLA-DR2 y DQ son de riesgo.
Anatomía patológica: la alteración más característica es la aparición de áreas o placas de desmielinización
bien delimitadas a nivel del SNC, localizadas preferentemente a nivel periventricular y subpial, así como en
tronco encefálico, médula espinal y nervio óptico. En ellas hay un infiltrado de células T y macrófagos.
Cuando la placa se cronifica, la población linfocitaria pasa a ser la predominante.
Estas lesiones son típicamente más numerosas de lo que pudiera anticiparse por criterios clínicos, y no hay
ninguna correlación entre el número de placas y su tamaño con los síntomas clínicos.
El fenómeno patogénico primario podría ser la lesión de los oligodendrocitos, células formadoras de mielina
en el SNC.
Inmunología: hasta en un 95% de los pacientes existen bandas oligoclonales de IgG en el LCR, que no están
presentes en suero, y que se traducen en la activación de un número reducido de clones de linfocitos B con
aumento de la síntesis intratecal de anticuerpos. También en el LCR es posible objetivar una respuesta
inespecífica contra distintos virus.
Curso clínico: las manifestaciones clínicas son muy variables y se han distinguido 4 formas evolutivas:
a. Forma remitente en brotes: el 85% de los pacientes presentan episodios de brotes de disfunción
neurológica, más o menos reversibles, que recurren en el tiempo y, que a medida que se repiten van
dejando secuelas neurológicas. Se considera un brote a la aparición de síntomas o signos de déficit
neurológico de más de 24 horas de evolución.

b. Forma secundariamente progresiva: con el paso del tiempo los pacientes presentan deterioro
lentamente progresivo sin claros brotes. En fases tardías de la enfermedad es la forma clínica más
frecuente.
c. Forma primaria progresiva: en 10% se presenta de forma progresiva desde el comienzo de la
enfermedad, sin brotes. La forma más frecuente de comienzo es una paraparesia espástica progresiva.
d. Forma progresiva recurrente: deterioro progresivo desde el comienzo, pero en su curso aparecen brotes.
En sus síntomas todos los sistemas funcionales del SNC se verán afectados:
- Síntomas sensitivos: son los más frecuentes, e incluyen parestesias o hipoestesias de variable
distribución. Es característica la sensibilidad al calor.
- Neuritis óptica: es una manifestación muy frecuente. Generalmente es unilateral, y su expresividad va
desde visión borrosa y pérdida de la saturación del color hasta amaurosis. Es más frecuente la neuritis
retrobulbar. El paciente presenta dolor con la movilización ocular y el examen campimétrico muestra
escotoma cecocentral.
- Lesión de la vía piramidal: clínica correspondiente de SxNMS. La distribución del déficit de la fuerza
puede ser hemiparesia, paraparesia, tetraparesia.
- Lesiones medulares: frecuente asociación de urgencia miccional, impotencia y pérdida de la sensibilidad
cordonal posterior que conduce a ataxia sensitiva y signo de Romberg.
- Lesión cordonal a nivel cervical -> descarga eléctrica descendente al flexionar el cuello (signo de
Lhermitte).
- Puede existir diplopía por lesión del fascículo longitudinal medial que origina oftalmoplejía internuclear.
- A nivel cerebeloso se puede producir ataxia, disartria, nistagmo y temblor cinético.
- La disfunción cognitiva es común en los casos avanzados, siendo la pérdida de la memoria el hallazgo
más frecuente.
Diagnóstico: sigue siendo un diagnóstico por exclusión, dada la ausencia de pruebas diagnósticas de
certeza. Los criterios diagnósticos más utilizados son los de McDonald, requiriendo criterios de
diseminación temporal y de diseminación espacial. Las lesiones pueden tener evidencia clínica o en
pruebas complementarias.
Las pruebas complementarias son:
a. LCR: linfocitosis y proteínas ligeramente elevadas, elevación de anticuerpos y bandas oligoclonales en
> 90%:
b. Potenciales evocados: se estudian tras la estimulación de un órgano sensorial periférico. La detección
de un enlentecimiento en la conducción de alguna vía sensorial sugiere lesión desmielinizante. Se
valoran somatosensoriales, auditivos y visuales.
c. Neuroimagen: la RMN es la prueba más sensible. Permite determinar la diseminación espacial y
temporal. Detecta lesiones hasta en 95% de los pacientes. La administración de gadolinio permite
valorar la temporalidad de las lesiones.
Tratamiento: no existe tratamiento con capacidad curativa.
a. Tratamiento sintomático del brote: requieren administración de corticoesteroides a dosis altas por vía
intravenosa, durante 3-7 días, con o sin reducción progresiva posterior por vía oral. Los brotes leves
pueden tratarse con esteroides por vía oral.
b. Tratamiento modificador del curso de la enfermedad: se utiliza el tratamiento inmunomodulador. Se
utilizan:
1. Acetato de glatiramer: análogo sintético de la proteína básica de la mielina. Administración
subcutánea.
2. Interferón: reducen el número de brotes.
3. Natalizumab: anticuerpo monoclonal activo frente a las integrinas de movilización linfocitaria.
4. Otros: azatioprina, mitoxantrona y metotrexato.
c. Las secuelas se tratan en función de la clínica que se produce.
Otras enfermedades desmielinizantes:
a. Síndrome de Devic: se considera variante de la EM. Se asocia a neuritis óptica y mielitis transversa. Para
su diagnóstico son útiles los anticuerpos antiaquaporina 4.
b. Mielitis transversa
c. Enfermedad de Marbrug: variante monofásica aguda de la EM. Hay desmielinización del tallo que lleva
pronto a la muerte.
d. Enfermedad de Balo: enfermedad desmielinizante monofásica de mal pronóstico. Hay áreas
concéntricas de desmielinización de la sustancia blanca.
e. Enfermedad de Marchiafava-Bignami: degeneración primaria del cuerpo calloso, se asocia al consumo
de alcohol. La presentación más frecuente es la demencia inespecífica.
f. Mielinólisis pontina central: enfermedad desmielinizante del tallo caracterizada por signos de parálisis
pseudobulbar (disartria, disfagia), paraparesia o tetraparesia. Generalmente aparece a 2-6 días después
de la corrección rápida de estados de hiponatremia.
g. Encefalomielitis diseminada aguda: súbita y monofásica. Se asocia a inmunización previa o antecedente
de exantema. El sarampión es el agente infeccioso más frecuente (después varicela, rubéola, influenza
o mycoplasma). Su gravedad es variable y cursa con fiebre, cefalea, meningismo y deterioro progresivo
del nivel de consciencia. Se trata con corticoesteroides a dosis altas.
7. EPILEPSIA
Una convulsión o crisis convulsiva es un fenómeno paroxístico originado por una actividad anormal, excesiva
y sincrónica de un grupo de neuronas del sistema nervioso central.
La epilepsia es la existencia de crisis convulsivas recurrentes debidas a un proceso crónico subyacente. Un
síndrome epiléptico es una epilepsia con un conjunto de signos y síntomas que habitualmente se presentan
juntos. Se habla de estatus epiléptico cuando una crisis dura más de 30 minutos o cuando existen crisis
repetidas, entre las cuales el paciente no recupera la consciencia.
Clasificación:
a. Las convulsiones parciales (focales) son aquellas en las que la actividad queda circunscrita a un área
de la corteza cerebral, con independencia de que durante la crisis la consciencia esté conservada
(simples) o alterada (complejas):
1. Crisis parciales simples: pueden producir síntomas motores, sensitivos, autónomos, visuales,
auditivos, olfativos o psíquicos. Las crisis motoras pueden comenzar en áreas pequeñas y
extenderse gradualmente a un área hemicorporal más extensa (progresión jacksoniana). Tras una
crisis motora puede haber debilidad del área afectada (parálisis de Todd).
2. Crisis parciales complejas: el paciente tiene dificultad para mantener un contacto normal con el
medio, junto con alteración del comportamiento que puede ir desde la inmovilidad o automatismos
básicos.
b. Las crisis generalizadas se originan simultáneamente en ambos hemisferios. En ocasiones es
reconocible por la existencia de síntomas focales previos a la pérdida de la consciencia (aura).
1. Crisis de ausencia (pequeño mal): se comportan como breves episodios de pérdida brusca del nivel
de consciencia, sin alteración del control postural, duran segundos y pueden repetirse muchas veces
al día. Suelen acompañarse de signos motores y se recupera la consciencia de forma igualmente
brusca. La edad de comienzo suele estar entre los 4 años y el inicio de la adolescencia, siendo la
causa más frecuente de crisis en este rango de edad.

2. Convulsiones tónico-clónicas (gran mal): suelen tener un comienzo brusco, sin aviso previo. La fase
inicial es una contracción tónica generalizada, acompañada de cianosis, aumento de la frecuencia
cardíaca y la presión arterial, y midriasis. En 10-20 segundos comienza la fase clónica. El período
poscrítico se caracteriza por ausencia de respuesta a estímulos externos, flacidez muscular e
hipersalivación que pueden comprometer la vía aérea, seguido de una fase lenta de recuperación
del estado de consciencia. Son las más frecuentes en trastornos metabólicos.
3. Crisis atónicas: pérdida repentina del tono muscular de escasos segundos de duración.
4. Mioclonías: son contracciones breves de los músculos, que pueden estar originadas en distintos
niveles del SNC.
Fisiopatología: las crisis son consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos excitatorios e inhibitorios
del SNC. El mecanismo básico se sospecha que sigue el orden:
- Actividad de descarga generada por la entrada de calcio y sodio al interior de la neurona causando
despolarización.
- En condiciones normales esta actividad es frenada mediante hiperpolarización por GABA y potasio.
- Las descargas repetitivas originan un aumento del potasio extracelular, del calcio y de la activación por
NMDA evitando una hiperpolarización normal.
Existen muchos mecanismos que pueden alterar la tendencia de las neuronas a realizar descargas
paroxísticas; en ocasiones se produce una transformación de toda un área neuronal que se convierte en un
foco hiperexcitable crónico (foco epiléptico) esto se conoce como epileptogénesis.
Diagnóstico diferencial:
- El primer paso es diferenciar la crisis de otros síntomas transitorios. El síncope y las pseudocrisis son
las entidades más frecuentemente confundidas con la epilepsia.
- Otros diagnósticos diferenciales: AIT, migraña, narcolepsia e hipoglucemias.
Los estudios complementarios útiles son:
a. Electroencefalograma: sigue siendo el método complementario de elección para demostrar el carácter
epiléptico de una crisis, y es esencial para definir algunos síndromes epilépticos. Un EEG ANORMAL en
AUSENCIA de síntomas nunca debe ser tratado con anticomiciales. La clínica dicta el diagnóstico.
b. Estudios de neuroimagen: la TAC y la RMN son de elección, siendo la RMN la más sensible para lesiones
estructurales.
Etiología: en numerosas ocasiones, la etiología es desconocida (idiopática) aunque existen algunas causas
de epilepsia descritas:
1. Genéticas: lo más frecuente son genes que causan el mal funcionamiento de un canal iónico
(canalopatías).
2. Fiebre: las crisis febriles son un proceso típico en pediatría. Se relacionan con aumento de la
temperatura que da lugar a crisis el primer día de un proceso febril. Son generalizadas, duran menos de
15 minutos, presentan buena recuperación y los hallazgos en el período intercrítico son normales.
Pueden tratarse con diazepam vía rectal o intravenosa, el manejo más adecuado es el control de la
temperatura.
3. TCE: la probabilidad de desarrollar convulsiones tras un TCE está relacionada con la intensidad del
mismo; las heridas abiertas, fracturas con hundimiento o con hemorragia tienen un 40-50% de
probabilidades de padecer epilepsia. Las crisis que aparecen en la primera hora tras el TCE no suelen
suponer riesgo de epilepsia.
4. Patología cerebrovascular: es responsable de 50% de los casos nuevos de epilepsia en mayores de 65
años.
Síndromes epilépticos: la ILAE clasifica varias decenas de síndromes epilépticos, los principales:
- Epilepsias parciales benignas de la infancia: son dependientes de edad, crisis poco frecuentes sin
deterioro neurológico y normalidad de pruebas complementarias salvo EEG. La epilepsia rolándica
debuta entre 7-10 años de edad y remite en la mayoría de los casos. Generalmente aparecen durante
el sueño y suelen ser faciales.
- Epilepsias de la infancia con mala respuesta al tratamiento: implican alteraciones neurológicas junto a
crisis con mal control terapéutico. Es frecuente que el mismo paciente pase por diferentes síndromes
según su edad (fase madurativa cerebral):
a. Síndrome de West: aparece en el primer año de vida (4-7 mes). Pueden ser criptogénicas o
sintomáticas, cualquier daño que pueda generar epilepsia a esta edad lo hará en forma de este
síndrome. La triada que lo define son: espasmos infantiles (breves 1-3 s, más frecuente
generalizados y en musculatura flexora, aparecen al despertar), detención del desarrollo psicomotor
(estancamiento o regresión) e hipsarritmia intercrítica (criterio imprescindible, actividad basal
desorganizada con ondas lentas intercaladas con ondas agudas).
b. Síndrome de Lennox-Gastaut: tiene una edad de inicio variable entre 1-7 años de edad. Se
caracteriza por la traida de: múltiples tipos de convulsiones (tónicas, atónicas y ausencias),
afectación psicomotriz (regresión o trastornos conductuales) y alteraciones en el EEG.
- Epilepsias generalizadas del adulto: la epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) es el prototipo de epilepsia
generalizada idiopática. Supone el 10% de todas las epilepsias generalizadas idiopáticas. Es la epilepsia
mioclónica más frecuente. Las crisis se presentan como sacudidas musculares breves, en miembros
superiores, característicamente al despertar y son favorecidas por la privación de sueño y el consumo
de alcohol.
Tratamiento: fármacos anticomiciales/anticonvulsivos.
El inicio del tratamiento: la indicación es comenzar un tratamiento epiléptico tras el diagnóstico de epilepsia
con base en el riesgo de presentar nueva crisis, que a su vez depende de la etiología, la edad, el tipo de
crisis y el EEG.
- Una vez decidido, se debe iniciar una escalada de dosis lenta, con control de los niveles séricos del
fármaco, si es posible, hasta alcanzar la dosis máxima tolerada sin efectos secundarios. Si el primer
fármaco no controla la crisis, es preciso utilizar un segundo anticomicial, generalmente manteniendo el
tratamiento previo hasta alcanzar niveles terapéuticos.
- 1/3 de los pacientes no se controlan con monoterapia y precisan la combinación de diversos fármacos.
Generalmente se combinan dos fármacos de primera línea a los que se le puede añadir un tercero de
forma coadyuvante.
El mecanismo de acción de los fármacos consiste en: (la mayoría presenta mecanismos de acción
múltiples):
a. Inhibición de los canales de sodio: fenitoína, carbamazepina y topiramato.
b. Inhibición de los canales de calcio: fenitoína, valproato y etosuximida. Reductor de calcio:
levetiracetam.
c. Disminución de la liberación de glutamato: lamotrigina.
d. Potenciación de los efectos del GABA: benzodiacepinas, barbitúricos.
e. Aumento de la disponibilidad del GABA: gabapentina, tiagabina y vigabatrina.
Según el tipo de crisis se prefieren diferentes fármacos anticomiciales:
- Tónicas-clónicas generalizadas: valproato, carbamazepina, fenobarbital o fenitoína -> de manera
indistinta.
- Crisis parciales (simples o complejas): 1.- Carbamazepina y 2.- Fenitoína. Otros: valproato, lamotrigina.
- Crisis de ausencias: 1.- Etosuximida (típicas) y 2.- Valproato (atípicas).
- Crisis mioclónicas: 1.- Clonazepam y 2.- Valproato.
- Síndrome de West: ACTH, corticoesteroides, clonazepam, valproato, vigabatrina.
Existe un fármaco reciente que es el levetiracetam con amplia utilidad por ser útil tanto en parciales como
generalizadas, menos interacciones y menos efectos adversos.
- Estatus epiléptico: primera opción es la perfusión de diazepam I.V. a 2 mg/min junto con fenitoína IV a
20 mg/kg. Si esto falla: anestesia con midazolam y Propofol.
Los efectos secundarios de los medicamentos son:
- Difenilhidantoína: hirsutismo, hiperplasia gingival.
- Carbamazepina: hepáticos y hematológicos.
- Topiramato: somnolencia, litiasis renal.
- Etosuximida: parkinsonismo y hematológicos.
- Fenobarbital: sedación, en niños hiperactividad.
- Benzodiacepinas: dependencia, sedación.
- Valproato: hepáticos, hematológicos, alopecia, pancreatitis.
- Lamotrigina: exantema.
- Vigabatrina: trastornos del comportamiento y alteración del campo visual.
- Gabapentina: intolerancia gastrointestinal.
Tratamiento quirúrgico de la epilepsia: se planteará en aquellos pacientes con crisis mal controladas a pesar
de una correcta medicación durante al menos un año. Primero se debe realizar un diagnóstico topográfico
del foco epileptógeno -> TC, PET, SPECT y magnetoencefalografía + electrocorticografia.
Se han utilizado diferentes técnicas quirúrgicas:
- Epilepsia lesional: en el lóbulo temporal resección estándar del lóbulo y en extratemporal resección de
la lesión.
- Cirugía de desconexión: se utilizan transecciones supiales múltiples y callostomías totales o subtotales.
- Estimulación del nervio vago: parciales intratables.
- Estimulación cerebral profunda
- Hemisferectomía o hemisferotomía: síndrome panhemisféricos con convulsiones intratables (encefalitis
de Rassmusen).
Epilepsia y embarazo: durante el embarazo, se mantiene la frecuencia de las crisis en un 50%, mejora en
un 20% y empeora en un 30%.
En el embarazo, se objetiva un descenso de las concentraciones plasmáticas de distintos anticomiciales.
Se debe mantener el tratamiento previo con la dosis mínima eficaz.
Se debe recomendar a la paciente que programe el embarazo en una época de buen control de las crisis,
preferentemente en monoterapia y en la mínima dosis posible.
Si son tratadas con valproato o carbamazepina, hay que comenzar tratamiento con ácido fólico para
prevenir los defectos de cierre de tubo neural.
8. ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
Se trata de enfermedades caracterizadas por:
a. Etiología desconocida.
b. Muerte neuronal de evolución gradual y progresiva.
c. Afectación selectiva de un sistema neuronal concreto.
d. Signos y síntomas bilaterales y simétricos.
e. Evolucionan sin responder a las medidas terapéuticas.
Las principales son las ataxias hereditarias y las enfermedades de motoneurona
Ataxias hereditarias degenerativas: grupo de enfermedades, muchas de las cuales están genéticamente
determinadas. Se clasifican en:
A. Ataxias congénitas
B. Ataxias hereditarias con defecto metabólico conocido: intermitentes y progresivas.

C. Ataxias asociadas a un trastorno defectivo en la reparación del ADN: ataxia-telangiectasia,
Xeroderma.
D. Ataxias hereditarias de inicio precoz (< 20 años) y etiología desconocida: ataxia de Friedreich y
cerebelosa.
E. Ataxias hereditarias de inicio tardío (> 20 años).
Ataxias congénitas: se producen por anomalías en el desarrollo embrionario, como disgenesia o agenesia
del vermis, hemisferios cerebelosos o tallo cerebral. Cursan con disfunción cerebelosa, desarrollo motor
anormal, retraso mental y espasticidad.
Ataxia de Friedreich: es el tipo más frecuente de ataxia hereditaria. Se hereda de forma autosómica recesiva
y el gen anómalo se localiza en el brazo corto del cromosoma 9.
En su anatomía patológica el hallazgo más característico es la pérdida neuronal en los ganglios de las raíces
dorsales. Secundariamente, hay degeneración retrógrada de fibras nerviosas de los cordones posteriores,
tracto espinocerebeloso y nervios periféricos. Suele haber degeneración piramidal y la médula espinal es
atrófica. Posee afectación cardíaca.
Su clínica es de debut en la infancia/adolescencia con ataxia progresiva de la marcha. Posteriormente
aparece ataxia en miembros y disartria cerebelosa. Es característica la hiporreflexia con signo de Babinski
positivo. La lesión de los cordones posteriores motiva una pérdida de la sensibilidad profunda. Puede haber
nistagmo, sordera y atrofia óptica.
La causa de muerte es la insuficiencia cardíaca secundaria a miocardiopatía hipertrófica. No tiene
tratamiento eficaz.
Su diagnóstico es fundamentalmente clínico. En la EMG hay signos de denervación en músculos distales.
El LCR es normal. En la TAC puede observarse una moderada atrofia cerebelosa en fases avanzadas. Tienen
déficit de vitamina E subyacente.
Ataxia-telangiectasia: enfermedad hereditaria multisistémica que afecta la piel, sistema nervioso y sistema
inmunológico. Tiene herencia autosómica recesiva. La mutación se localiza en el brazo largo del cromosoma
11 y como consecuencia hay defecto en los mecanismos de reparación del ADN con elevada frecuencia de
roturas y traslocaciones cromosómicas.
En su anatomía patológica a nivel neurológico hay pérdida celular en la corteza, núcleos dentados y olivas
inferiores. A nivel sistémico hay hipoplasia del timo y ganglios linfáticos, que se ha relacionado con la
inmunodeficiencia de los pacientes.
En el laboratorio es característico el aumento de los niveles de alfa-fetoproteína y antígeno
carcinoembrionario. Las inmunoglobulinas A y E están disminuidas. Es frecuente que aparezcan
endocrinopatías como diabetes.
Su clínica es de debut en la infancia, con ataxia cerebelosa progresiva, coreoatetosis y apraxia oculomotora.
A nivel cutáneo aparecen telangiectasias venosas en conjuntivas, oídos y cara. Como consecuencia del
defecto inmunológico hay infecciones bacterianas de repetición (sinusitis y neumonías) y alta incidencia de
neoplasias linforreticulares. El deterioro neurológico e inmunológico es progresivo, y habitualmente fallecen
antes de los 20 años por: infecciones, insuficiencia respiratoria o neoplasias. No tiene tratamiento eficaz.
Ataxia cerebelosa de inicio en el adulto: grupo de enfermedades con herencia autosómica dominante. A
nivel anatomopatológico, hay degeneración espinocerebelosa y de cordones posteriores. Una forma
especial es la enfermedad de Machado-Jospeh, con preservación del córtex cerebeloso y olivas, y
degeneración nigroestriada y de núcleos dentados. Debuta entre los 20-50 años con ataxia de la marcha,
miembros y disartria. Puede asociar pérdida de sensibilidad profunda, paraparesia espástica y clínica
extrapiramidal.
Enfermedades de la motoneurona: se caracterizan por lesión selectiva de los sistemas neuronales que
controlan los movimientos voluntarios, con una llamativa ausencia de afectación de otras vías (conservan
sensibilidad, cognitiva y autonómica).
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA): forma más frecuente de enfermedad progresiva de la neurona motora.
Se distinguen dos formas:
a. Familiar: herencia autosómica dominante con predominio de la espasticidad. Suele iniciar a los 11
años.
b. Esporádica: afecta principalmente a mayores de 30 años.
En la anatomía patológica destaca un proceso degenerativo que afecta, en distintos grados, a la primera y
segunda motoneuronas, produciendo secundariamente atrofia de las fibras musculares. A veces posible
encontrar pacientes con afectación selectiva la neurona motora superior (esclerosis lateral primaria), de
neuronas de núcleos troncoencefálicos (parálisis bulbar progresiva) o de la neurona motora inferior (atrofia
muscular espinal).
Su etiopatogenia es desconocida. Destaca la hipótesis de la deficiencia de un factor de crecimiento
nervioso, y el exceso de glutamato extracelular en el SNC debido a un defecto en su recaptación. Diversas
evidencias intentan implicar al sistema inmunitario en la patogenia de la enfermedad. También se han
descubierto anticuerpos frente a gangliósidos de la mielina en un porcentaje variable de los pacientes.
La clínica cursa con debilidad muscular lentamente progresiva con signos de afectación de primera y/o
segunda motoneurona. El comienzo suele ser insidioso y asimétrico, afectándose inicialmente la
musculatura distal de los miembros o la de pares craneales inferiores con disartria y disfagia. Los hallazgos
exploratorios son una combinación de datos de neurona motora superior (debilidad, espasticidad,
hiperreflexia y Babinski) y motora inferior (debilidad, amiotrofia y fasciculaciones). La musculatura
extraocular no se suele afectar. La media de supervivencia es de tres años desde el inicio de los síntomas.
La debilidad de músculos respiratorios ocurre en casi todos los pacientes, con o sin neumonía, es
generalmente la primera causa de muerte.
Los criterios diagnósticos incluyen la presencia de clínica + ausencia de: sensitivos, disfunción de esfínteres,
visuales, clínica autonómica, Parkinson y demencia + apoyo de cambios neurogénicos en EMG, velocidades
de conducción normales y ausencia de bloqueos de conducción.
El tratamiento actualmente solo está comercializado el riluzol como tratamiento. Este inhibe la liberación
presináptica de glutamato, interfiere con la acción de los aminoácidos excitadores por bloqueo de
receptores NMDA y actúa directamente sobre los canales de sodio. Parece tener un beneficio discreto sobre
el aumento de la supervivencia, en especial en pacientes con inicio de clínica bulbar.
Enfermedades hereditarias de la neurona motora:
a. Atrofia muscular espinal hereditaria: familiares de herencia recesiva y comienzo precoz. Tienen debilidad
y atrofia por denervación. Se produce la muerte por debilidad de la musculatura respiratoria.
1. Enfermedad de Werdnig-Hoffman infantil (tipo I): puede manifestarse desde el útero por disminución
de movimientos fetales. Produce la muerte en el primer año.
2. Enfermedad de Werdnig-Hoffman juvenil (tipo II): inicia más tarde, con evolución más lenta.
3. Enfermedad de Kugelberg-Welander (tipo III): debuta al final de la infancia, lenta y crónica, afecta
más proximalmente. Puede haber pseudohipertrofia gemelar simulando miopatía.
b. Atrofia muscular espinobulbar ligada al X: enfermedad de Keneddy. Se trata de un cuadro progresivo de
debilidad en la musculatura de las extremidades, que además afecta a la musculatura bulbar. Comienza
en edad adulta y se asocia a insensibilidad del receptor androgénico: ginecomastia + infertilidad. Tiene
múltiples repeticiones CAG.
9. VIRUS Y PRIONES
Encefalitis herpética y otras encefalitis virales: en la encefalitis existe un proceso inflamatorio del
parénquima cerebral +/- afectación de las meninges.
Etiología: la causa más frecuente de encefalitis esporádica es el virus del herpes simple tipo I. Las causas
de encefalitis epidémicas son los abrovirus y enterovirus.
Clínica: cursa con fiebre, cefalea y signos meníngeos y, lo que es más característico de la encefalitis,
deterioro del nivel de consciencia, que puede oscilar desde el estado confusional hasta el coma profundo y
signos y síntomas de focalidad neurológica. Los signos más frecuentes de focalidad son: afasia, ataxia,
hemiparesia espástica, trastornos del movimiento y paresia de pares craneales.
Puede haber alucinaciones, agitación, cambios en la personalidad e incluso, clínica psicótica. Hasta un 50%
presentan crisis convulsivas focales o generalizadas.
a. LCR: en todo paciente con sospecha de encefalitis se debe realizar punción lumbar (una vez descartada
la existencia de proceso expansivo intracraneal). Típicamente hay pleocitosis linfocitaria (>95% de los
casos) con hiperproteinorraquia y glucosa normal. La celularidad puede ser normal en fases muy
iniciales. Pueden existir linfocitos atípicos en encefalitis por VEB. En algunos casos hay aumentos de las
cifras de hematíes (herpética).
b. Cultivo de LCR: algunos virus son fáciles de cultivar como coxsackie, echovirus y paperas. En los casos
de VHS-1 los cultivos son invariablemente negativos.
c. Estudios serológicos: el diagnóstico definitivo en la mayoría de los casos requiere de la documentación
de una seroconversión en la titulación de anticuerpos frente a un determinado virus, entre el momento
inicial y la fase de convalecencia 2-4 semanas después.
d. Neuroimagen y EEG: se utilizan para intentar establecer la existencia de encefalitis focal o difusa, y
descartar otros diagnósticos. La existencia de focalidad a nivel frontotemporal en el EEG es sugestiva
de encefalitis herpética. En la TAC pueden existir zonas hipodensas y efecto de masa. La RMN es de
elección para detectar cambios de señal.
e. Biopsia cerebral: sensibilidad >95% y especificidad del 100%. Su necesidad ha disminuido desde la
introducción del aciclovir como agente terapéutico.
f. PCR: la PCR del ADN del VHS-1 ha sustituido a la biopsia cerebral como diagnóstico de elección de
encefalitis herpética.
El diagnóstico diferencial debe incluir causas no virales, EVC, tumores y encefalopatías tóxico-metabólicas.
Se acepta que en pacientes con: alteraciones focales en pruebas de imagen, pleocitosis linfocitaria en LCR
y clínica compatible son suficientes para el diagnóstico.
Tratamiento: el aciclovir es la medicación de elección en la encefalitis por VHS-1 y también es útil en VEB y
VVZ. Debe ser administrado ante la sospecha clínica y sin demora, diluido por vía IV y en infusión lenta para
evitar la LRA.
Pronóstico: la mortalidad de la encefalitis herpética alcanza un 20% y de los que sobreviven el 40% presenta
secuelas graves.
Paraparesia espástica tropical: es multifactorial, incluyéndose factores tóxicos y nutricionales. El virus HTLV-
1 resulta estar implicado en un gran número de estos pacientes (presentan anticuerpos en LCR y bandas
oligoclonales).
Esta enfermedad debuta en la 3-4ta década y es más frecuente en mujeres. Cursa con paraparesia
espástica lentamente progresiva, con signos de neurona motora superior y escasa clínica sensitiva
(parestesias/disestesias/hipoestesias). En la RMN puede existir desmielinización medular y de sustancia
blanca hemisférica periventricular. Los estudios neurofisiológicos pueden indicar disfunción de cordones
posteriores y neuropatía periférica desmielinizante.
No tiene tratamiento efectivo. Algunos pacientes pueden beneficiarse del tratamiento esteroideo.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva: aparece habitualmente en pacientes con trastornos
inmunológicos. En la actualidad, más del 60% de los pacientes con LMP tienen SIDA. Otras causas:
neoplasias, infecciones crónicas y granulomatosas.

Patología: se caracteriza por una desmielinización multifocal que afecta al sistema nervioso central, con
lesiones de tamaño variable. Los oligodendrocitos contienen inclusiones cristalinas que son partículas del
virus JC (papovirus).
Clínica: los pacientes suelen presentarse con trastornos visuales, generalmente en forma de hemianopsia,
deterioro de funciones superiores con demencia y trastornos de la personalidad.
Pruebas complementarias: en la TAC hay lesiones hipodensas en sustancia blanca que no captan contraste
ni presentan edema asociado a efecto de masa. El EEG demuestra enlentecimiento focal o difuso. El
diagnóstico definitivo precisa la identificación de los cambios anatomopatológicos típicos en la biopsia. La
identificación del antígeno o genoma del virus JC no es diagnóstica. Como diferencial se debe descartar la
toxoplasmosis.
Pronóstico: evolución fatal en meses. No tiene tratamiento efectivo, algunos mejoran con reconstitución
inmunitaria.
Panencefalitis esclerosante subaguda: generalmente estos pacientes tienen historia de sarampión en los
primeros dos años de la vida, desarrollándose el trastorno neurológico tras 5-10 años de latencia. Ha
disminuido gracias a la vacuna.
Clínica: debuta con trastornos de la personalidad y mal rendimiento escolar. Posteriormente, aparece
deterioro neurológico progresivo, con crisis comiciales, mioclonías, coreoatetosis, ataxia y trastornos
visuales. En fases avanzadas aparece tetraparesia espástica y estado vegetativo.
Pruebas complementarias: el LCR puede ser diagnóstico y muestra acelularidad con proteínas normales o
ligeramente elevadas, muy altos niveles de gammaglobulinas y bandas oligoclonales contra el virus del
sarampión.
La TAC y la RMN muestran lesiones en sustancia blanca, atrofia cortical y aumento del tamaño ventricular.
Tratamiento: no existe tratamiento definitivo. El uso de isoprinosina es controversial. Se postula la posible
utilidad del IFN.
Enfermedades priónicas: bajo esta denominación se incluye a un conjunto de enfermedades cuyo agente
patógeno es una proteína infectiva a la que se ha dado nombre de prión. En condiciones normales la
proteína priónica es codificada por un gen del 20p y parece desempeñar papel estructural en membrana
sináptica y transmisión interneuronal.
Su isoforma patógena difiere de la variante normal por su alto contenido de laminas beta, insolubilidad y
resistencia a la proteólisis.
Las enfermedades priónicas humanas son: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, kuru, GSS y el insomnio
familiar fatal.
a. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: la mayoría son casos esporádicos. Se caracteriza por demencia
rápidamente progresiva que asocia mioclonías en un 90% de los pacientes y ataxia cerebelosa. Otros
síntomas incluyen temblor, coreoatetosis y parkinsonismo. Las pruebas complementarias: LCR, TAC y
RMN con atrofia cortical y EEG. El estudio anatomopatológico es el método diagnóstico de elección
donde hay degeneración espongiforme en la corteza cerebral y detección de palcas amiloides
compuestas de PrPsc (proteína priónica patógena).
b. Kuru: se observó en caníbales. Hay ataxia cerebelosa grave asociada a mioclonías, temblor o
coreoatetosis.
c. Enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Sckeinker: trastorno espinocerebeloso hereditario que debuta en
adultos con signos y síntomas de disfunción cerebelosa progresiva (inestabilidad, incoordinación,
trastornos de la marcha, ataxia, disartria y nistagmo).
d. Insomnio familiar fatal: enfermedad autosómica dominante, rápidamente progresiva que aparece en
edades medias o avanzadas de la vida. Se caracteriza por insomnio intratable, hiperactividad simpática,
trastornos endocrinos, disartria y trastornos motores.

10. ENFERMEDADES METABÓLICAS DE SISTEMA NERVIOSO
Enfermedades neurológicas por déficit nutricionales:
Encefalopatía de Wernicke:
Etiología: aparece en pacientes alcohólicos y malnutridos debido a un déficit de tiamina (vitamina B1). El
déficit de tiamina produce un deterioro en el metabolismo de la glucosa y asocia neurotoxicidad mediada
por glutamato.
Anatomía patológica: las lesiones se localizan preferentemente a nivel periventricular y son de carácter
simétrico -> se afecta tálamo, hipotálamo, cuerpos mamilares, sustancia gris periacueductal mesencefálica,
piso del cuarto ventrículo y vermis cerebeloso.
Clínica: en su clínica predomina la tríada de oftalmoparesia, ataxia y síndrome confusional que aparecen y
desaparecen en el mismo orden.
a. Síntomas oculares: la afectación más frecuente es una paresia bilateral y asimétrica del NC VI. Otras
manifestaciones son nistagmo, parálisis de la mirada conjugada o alteraciones en la convergencia. La
administración parenteral de tiamina produce una rápida mejoría. Si no hay afectación ocular dudar del
diagnóstico.
b. Ataxia: afecta con preferencia a la bipedestación y a la marcha. A pesar de la mejoría el paciente puede
persistir con base de sustentación amplia y marcha inestable.
c. Trastorno de funciones superiores: la forma más común de presentación es como un cuadro confusional
caracterizado por inatención, indiferencia, desorientación y escaso lenguaje espontáneo. Puede haber
delirium tremens.
Pruebas complementarias: el LCR es normal o muestra mínima proteinorraquia. En el EEG se encuentra
actividad lenta difusa. Las pruebas de función vestibular están alteradas en todos los casos, bilateral y
simétricamente.
Evolución: lo habitual es que la oftalmoparesia y/o la ataxia precedan al cuadro confusional en días o
semanas. Tras instaurar el tratamiento vitamínico, la secuencia de recuperación es clásica. Primero mejora
la oftalmoparesia y, posteriormente, la ataxia. Es posible que queden con secuelas: nistagmo horizontal,
aumento de base de sustentación y marcha inestable.
Lo último en mejorar es el cuadro confusional y, según lo hace, puede aparecer un cuadro amnésico con
incapacidad para retener nueva información (síndrome de Korsakoff).
Tratamiento: se debe instaurar con carácter inmediato y consiste en la administración de vitamina B1,
inicialmente por vía parenteral y posteriormente por vía oral. La administración precoz previene desarrollo
de síndrome de Korsakoff. Se debe tener especial cuidado a la hora de administrar solución glucosada,
dado que pueden desencadenar una encefalopatía de Wernicke o agravar notablemente la misma en fases
iniciales.
Degeneración subaguda combinada en la médula:
Etiología: se produce por una deficiencia de vitamina B12, generalmente secundaria a una incapacidad
para absorber la vitamina de la dieta debido a la ausencia de factor intrínseco en la secreción gástrica. En
hematología se puede manifestar como anemia megaloblástica.
Clínica: la sintomatología neurológica está presente en la mayoría de los pacientes con déficit de esta
vitamina y tiende a ser simétrica. Inicia con parestesias distales en los miembros, posteriormente se afectan
los cordones posteriores con pérdida de sensibilidad vibratoria y los cordones laterales con paraparesia
espástica con SxNMS.

La marcha inicialmente es atáxica, y posteriormente asocia espasticidad. Menos frecuente son irritabilidad,
apatía, somnolencia, cuadro confusional y psicosis depresiva. También se ha descrito neuropatía óptica.
Diagnóstico: el diagnóstico se confirma mediante la medición de los niveles de vitamina B12 y el test de
Schilling.
Tratamiento: la administración de vitamina B12 por vía intramuscular. La recuperación puede ser completa.
El factor que mayormente condiciona la respuesta al tratamiento es la duración de los síntomas
neurológicos.
Pelagra:
Etiología: es una enfermedad nutricional producida por deficiencia de niacina (vitamina B3). Sus
manifestaciones sistémicas son dermatitis, diarrea y demencia.
Clínica: la dermatitis es bilateral, simétrica y aparece en zonas expuestas a luz solar por fotosensibilidad.
Las manifestaciones neurológicas de la pelagra son diversas, predominado la clínica de encefalopatía:
a. Encefalopatía: insomnio, fatiga, ansiedad, irritabilidad, depresión. Posteriormente afecta funciones
mentales superiores y trastornos de la memoria.
b. Miopatía: afectación de los cordones posteriores y laterales con paraparesia atáxica y espástica.
c. Neuropatía: puede acompañar a la pelagra, pero no difiere de otras neuropatías nutricionales.
El déficit de niacina se caracteriza por las 3 D: diarrea, dermatitis y demencia.
Síndrome de Strachan: síndrome de probable origen nutricional sin déficit vitamínico descubierto. Antes
conocido como neuritis jamaicana, afecta esencialmente a los nervios periféricos y nervios ópticos. Cursa
con neuropatía sensitiva (parestesias dolorosas, pérdida de la sensibilidad profunda y ataxia) y deterioro de
la agudeza visual asociado a dermatitis orogenital.
Enfermedades metabólicas secundarias:
Encefalopatía anoxoisquémica:
Etiología: puede ser secundaria a cualquier causa que condicione un déficit de oxigenación o perfusión
cerebral (parada cardiorrespiratoria, hipotensión, shock, infartos, etc.).
Clínica: si la anoxia persiste más de 3-5 minutos, se establece un daño cerebral irreversible. Las áreas más
sensibles son: ganglios basales, cerebelo, hipocampo y regiones frontera parietooccipitales. Esto condiciona
las posibles secuelas:
1. Clínica extrapiramidal: fundamentalmente mioclonías.
2. Ataxia cerebelosa.
3. Síndrome amnésico tipo Korsakoff.
4. Agnosia visual.
En caso de anoxia prolongada, la afectación difusa de la corteza cerebral conducirá a un cuadro de
demencia o, en su forma más grave, a un estado vegetativo persistente. Los pacientes que muestran
función troncoencefálica respetada (adecuadas pupilas, respuestas oculocefálicas y oculovestibulares
conservadas, reflejo corneal conservado) muestran un mejor pronóstico de recuperación.
En los momentos siguientes de la recuperación y restauración de la perfusión pueden aparecer crisis
generalizadas y mioclonías multifocales. Tras mejoría inicial puede producirse empeoramiento con apatía,
confusión, irritabilidad y agitación (encefalopatía post-anóxica retardada) que puede llevar a rigidez,
espasticidad, coma y la muerte.
Tratamiento: se basa en la restauración de la función cardiorrespiratoria de forma inmediata.
Encefalopatía hipercápnica:
Etiología: la fibrosis pulmonar y el enfisema crónico son las causas más frecuentes.
Clínica: el CO2 es un vasodilatador, y gran parte de su clínica se manifiesta como un cuadro de hipertensión
intracraneal: inicialmente somnolencia y después cefalea, papiledema, confusión, estupor y coma. Conlleva
temblor rápido, mioclonías y asterixis. Puede producir edema cerebral.
En el LCR está aumentada la presión y el EEG muestra enlentecimiento difuso. Esta encefalopatía rara vez
produce coma.

Tratamiento: el tratamiento consiste en ventilación forzada con respirador a presión positiva intermitente.
Se debe actuar sobre la insuficiencia cardíaca si existe cor pulmonale.
Encefalopatía hipoglucémica:
Etiología: la causa más frecuente es la sobredosis de insulina o hipoglucemiantes orales, insulinomas,
intoxicación por etanol y síndrome de Reye.
Clínica: suele comenzar cuando los niveles de glucosa están alrededor de 30 mg/dl. Inicialmente hay
hiperactividad adrenérgica (cefalea, palpitaciones, sudor, temblor y ansiedad), si sigue disminuyendo
aparece somnolencia, confusión y puede evolucionar al coma con postura de descerebración. En esta fase
puede haber crisis y mioclonías. Con hipoglucemias de 10 mg/dl hay coma profundo, pupilas fijas,
bradicardia e hipotonía generalizada (fase bulbar).
Las lesiones cerebrales se producen igual que en anoxia, pero sin afectar cerebelo. Se requieren períodos
más prolongados de hipoglucemia para que se produzcan lesiones irreversibles. Sin embargo, la
recuperación y secuelas son parecidas. La hipoglucemia grave puede debutar con hemiparesia y otras
focalidades (lo hace diferencial de EVC).
Tratamiento: consiste en al corrección de la hipoglucemia con soluciones glucosadas. Si se administra
previo a la fase bulbar, la recuperación suele ser completa.
Encefalopatía hepática:
Etiología: se produce en situaciones de insuficiencia hepática con cortocircuitos entre la circulación portal
y la circulación general. El síndrome de reye es una forma especial de encefalopatía hepática no ictérica
que afecta a niños en contexto de infecciones virales a los que se les administran salicilatos.
Estos pacientes presentan encefalopatía, síntomas de HIC, hipoglucemia, hiperamoniemia y elevación de
transaminasas con bilirrubina normal.
Clínica: es un cuadro de evolución subaguda en días o semanas, que se inicia como síndrome confusional
con aumento o disminución de la actividad psicomotora y asterixis. Puede evolucionar a deterioro progresivo
del nivel de consciencia. Con frecuencia puede conducir a la muerte. Hay edema cerebral difuso.
Si el trastorno metabólico persiste durante meses o años, se puede establecer cuadro de demencia y clínica
extrapiramidal con temblor, disartria, ataxia y corea.
A nivel anatomopatológico hay incremento en el número de los astrocitos protoplásmicos (astrocitos tipo II),
también se afectan las neuronas pasando a llamarse células de Opalski.
Encefalopatía urémica:
a. Aguda: inicia con apatía, fatiga e irritabilidad, y evoluciona hacia deterioro del nivel de consciencia, con
alucinaciones, mioclonías, asterixis y convulsiones. No asocia edema cerebral. La corrección de la
función renal revierte la clínica.
b. Síndrome de desequilibrio: aparece 3-4 horas tras el paso excesivo de agua desde el plasma hasta el
SNC. Produce cefalea acompañada de náuseas, irritabilidad, convulsiones y en ocasiones HIC.
c. Encefalopatía dialítica: complicación poco frecuente en la actualidad. Se considera manifestación de
una intoxicación crónica por aluminio. Se caracteriza por disartria, afasia, mioclonías, convulsiones y
deterioro intelectual.
11. NEUROPATÍAS
Se utiliza el término neuropatía periférica para referirse a aquellos trastornos de los nervios periféricos, sea
cual sea su causa. Se habla de:

a. Polineuropatía: procesos de instauración gradual, que afectan a múltiples troncos nerviosos y que se
caracterizan por ser simétricos y generalizados con afectación de predominio distal.
b. Mononeuritis múltiple: afectación simultánea o consecutiva de troncos nerviosos no contiguos, con
evolución de días o años.
c. Mononeuropatías: son afectaciones focales de un tronco nervioso: las radiculopatías afectan a las raíces
y las plexopatías son trastornos que afectan al plexo nervioso.
Clínica:
a. Trastornos sensitivos: suelen ser la primera manifestación clínica. Hay disestesias (hormigueo,
quemazón o pinchazo) que inicialmente aparecen en miembros y con carácter simétrico. Posteriormente
se extienden de manera centrípeta con distribución en guante o calcetín. Puede haber ataxia sensitiva
por afectación propioceptiva.
b. Trastornos motores: presentará debilidad flácida de los miembros afectados, con hiporreflexia o
arreflexia.
c. Trastornos autonómicos: hipotensión ortostática, retención urinaria, estreñimiento, diarrea e
impotencia.
Diagnóstico: se deben valorar los antecedentes de procesos virales, enfermedades sistémicas, consumo de
fármacos, exposición a tóxicos y la ingesta de alcohol. Se debe valorar su evolución (agudas, subagudas o
lentamente progresivas) y su distribución.
a. Palpación de troncos nerviosos: signo de Tinnel en neuropatías compresivas, engrosamiento del nervio
en la lepra.
b. Neurofisiología: los estudios de velocidad de conducción son fundamentales para diferenciar entre
procesos axonales y desmielinizantes: a) Axonales: pérdida de la amplitud del potencial de acción y b)
Desmielinizantes: aumento de las latencias, disminución de la velocidad de conducción.
c. Biopsia de nervio: se utiliza generalmente el nervio sural. Se indica en casos de mononeuritis múltiple y
en el diagnóstico de algunos trastornos infantiles determinados genéticamente.
Síndrome de Guillain-Barré: se trata de una polirradiculoneuropatía desmielinizante aguda de origen
inmunológico. En más de 2/3 de los pacientes hay antecedente de infección viral o gastrointestinal. Los
microorganismos más implicados son: CMV, VEB, Campylobacter jejuni.
Patogenia: es autoinmunitaria. La desmielinización se produce por doble mecanismo: mediada por linfocitos
y por anticuerpos circulantes. Se ha descrito la presencia de anticuerpos antigangliósido anti-GM1. En la
anatomía patológica se caracteriza la presencia de inflamación, desmielinización y degeneración axonal,
restringida al sistema nervioso periférico. Es segmentaria y multifocal.
Clínica: cursa con un cuadro de tetraparesia flácida y arrefléxica con escasos síntomas sensitivos. No suele
haber afectación de esfínteres. En la mayoría de los casos la debilidad se inicia en los miembros inferiores
y asciende progresivamente para afectar a la totalidad corporal. Puede llegar a la plejía completa con
incapacidad para respirar, por debilidad de músculos respiratorios, para hablar o deglutir.
Puede haber paresia facial bilateral en el 50% de los casos, se puede afectar la lengua y la musculatura
deglutoria. No suele afectar nervios oculomotores. A nivel sensitivo puede haber parestesias distales, pero
no tienen déficit de sensibilidad marcado. Es frecuente el dolor en zona lumbar o en extremidades inferiores
al inicio de la clínica.
Los síntomas autonómicos incluyen taquicardia, hipotensión postural, hipertensión y síntomas
vasomotores.
El síndrome de Miller-Fisher es la variante más habitual en la que existe ataxia, arreflexia y oftalmoparesia
(antigangliósido GQ-1b).
Es característica la rápida progresión de la debilidad, que alcanza su máximo en 4 semanas. La
recuperación suele comenzar en 2-4 semanas después de cesar la progresión.
La mayoría de los pacientes tiene un excelente recuperación funcional.

a. LCR: es típica la disociación albumino citológica (proteínas altas sin células altas). La elevación de
proteínas persiste varios meses después de la recuperación clínica.
b. Estudio neurofisiológico: en las fases iniciales las velocidades de conducción motora distales suelen ser
normales y es de mayor valor la abolición de la onda F que valora la conducción proximal. En 80% existe
ralentización de la velocidad de conducción y aumento de las latencias distales.
Diagnóstico: los criterios diagnósticos son:
- Requeridos: debilidad progresiva, arreflexia, curso <4 semanas y exclusión de otras causas.
- Sugestivos: debilidad simétrica, leve afectación sensorial, alteración de cualquier NC, no fiebre y
evidencia de desmielinización en la electroneurografía.
Tratamiento: consiste en el soporte de las funciones cardiorrespiratoria con prevención de las infecciones.
El tratamiento con plasmaféresis o la administración de gammaglobulina IV es el tratamiento de elección
para aquellos pacientes que han perdido la capacidad de deambular de manera autónoma. Consiguen
acortar el tiempo de recuperación, el número de pacientes con recuperación completa y el tiempo de
conexión al respirador.
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica: tiene un pico en la 5ta-6ta década de la vida. Es
importante descartar la infección por VIH (suele anteceder el desarrollo de un SIDA).
Anatomía patológica: la biopsia de nervio periférico demuestra desmielinización, formación de bulbos de
cebolla (remielinización ineficaz), edema endoneural e infiltrados mononucleares multifocales.
Clínica: tiene un debut clínico similar al síndrome de Guillain-Barré, pero con instauración más gradual
(superando hasta los 2 meses). Toma curso crónico con recaídas intermitentes simulando a la esclerosis
múltiple, pero con afectación del SNP. Hay mayor afectación sensitiva que en el SxGB.
a. LCR: hallazgos compatibles con SxGB.
b. Neurofisiología: estudios de velocidad de conducción para establecer el diagnóstico. La afectación
nerviosa es multifocal. Hay disminución de la velocidad de conducción, dispersión de los potenciales de
acción y bloqueos de conducción.
Tratamiento: en esta entidad son efectivos los corticoesteroides, que son el tratamiento de elección, junto
con plasmaféresis y gammaglobulina IV que se añaden en las formas graves. En casos refractarios pueden
usarse inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina.
Neuropatía diabética: en la DM pueden ocurrir amplio rango de trastornos del SNP que se clasifican en
polineuropatías simétricas y asimétricas. Lo habitual es que los pacientes presenten manifestaciones
clínicas de varias de ellas.
Polineuropatías simétricas: está presente en <10% al diagnóstico, pero afecta a un 50% de los de larga
evolución. Es más frecuente en diabéticos con mal control metabólico. Se caracterizan por degeneración
axonal y desmielinización:
1. Polineuropatía sensitiva distal: forma más frecuente. Hay parestesias e hipoestesias en guante y
calcetín, pérdida de la sensibilidad vibratoria y arreflexia distal. Cuando se afectan fibras pequeñas hay
dolor quemante en pies. Hay formas pseudo-psiringomielia.
2. Neuropatía autonómica: generalmente se asocia a al sensitiva. Hay clínica cardiovascular (hipotensión
ortostática, taquicardia en reposo), genitourinaria (vejiga neurogénica, impotencia y eyaculación
retrógrada) y gastrointestinal (disfunción motora, gastroparesia, vómitos, estreñimiento o diarrea). La
diarrea es el síntoma más frecuente.
3. Neuropatía dolorosa aguda: aparece tras pérdida de peso y se caracteriza por dolor quemante muy
intenso en las plantas de los pies.
4. Neuropatía motora proximal de miembros inferiores (síndrome de Garland): se denomina amiotrofia
diabética. Aparece en diabéticos de larga evolución y consiste en dolor lumbar bajo y de áreas glúteas.
Polineuropatías asimétricas: son menos comunes, ocurren en ancianos y pueden aparecer en el curso de
la enfermedad antes que las simétricas. Su patogenia con frecuencia es vascular:

1. Neuropatías craneales: pueden ser la primera manifestación. El NC III es el más frecuentemente
afectado (dolor retroorbitario y suele respetar pupila). Otros son: NC 4, 6 y 7.
2. Neuropatía por atrapamiento: cualquier nervio periférico puede afectarse y la etiología más frecuente
es compresiva.
3. Neuropatía de tronco: consiste en la afectación aguda y dolorosa de uno o más nervios torácicos.
Tratamiento: el tratamiento de la neuropatía diabética es poco satisfactorio. Incluye un buen control
metabólico y tratamiento sintomático del dolor con analgesia y, si no cede, asociar carbamazepina,
amitriptilina, gabapentina, fenitoína o clonazepam.
Neuropatías en la infección por VIH: puede aparecer en todas las fases de la infección, múltiples ocasiones
es subclínica.
a. Neuropatía simétrica distal: más común y se suele asociar a mielopatía vacuolar o demencia. De
predominio sensitivo con parestesias dolorosas simétricas en miembros inferiores.
b. Mononeuritis múltiple: menos frecuente, aparece en fases avanzadas.
c. Polirradiculitis: la más frecuente es causada por CMV. Afecta inicialmente a raíces sacras y presenta de
forma aguda pérdida de fuerza en MI, parestesias sacras y retención urinaria.
d. Polineuropatías desmielinizantes inflamatorias: en la forma aguda es SxGB y también hay forma crónica.
Neuropatías disproteinémicas: asociadas a enfermedades como mieloma múltiple -> polineuropatía
sensitivomotora de carácter axonal.
Neuropatías hereditarias sin base metabólica conocida:
a. Neuropatía sensitivomotora hereditaria tipo 1: lentamente progresiva, 1era o 2da década de la vida. Hay
debilidad y amiotrofia. Clínica sensitiva muy escasa.
b. Neuropatía sensitivomotora hereditaria tipo 2: menos frecuente. Inicio tardío 4-5ta década.
c. Neuropatía sensitivomotora hereditaria tipo 3: desmielinizante con hipertrofia y rápida evolución.
d. Síndrome de Riley-Day: trastorno que asocia disfunción autonómica. Mal pronóstico.
Mononeuritis múltiple: afectación secuencial y asimétrica de múltiples nervios periféricos no contiguos. 1/3
son desmielinizantes y el resto de carácter axonal. Se puede asociar a vasculitis (PAN) y enfermedades del
tejido conjuntivo (AR, LES y EMTC).
Mononeuropatías: se definen como la afectación focal de un tronco nervioso único. Habitualmente se
producen tras traumatismos directos, atrapamiento o compresión. Las más frecuentes son:
- Síndrome del túnel del carpo: compresión del nervio mediano.
- Neuropatía cubital.
12. ENFERMEDADES DE LA PLACA MOTORA

Miastenia gravis: enfermedad autoinmunitaria que cursa con debilidad y fatiga de la musculatura
esquelética.
Patogenia: en un 85-90% de los casos existen anticuerpos dirigidos contra los receptores nicotínicos de
acetilcolina. Estos anticuerpos actúan de tres maneras:
1. Bloquean el receptor de acetilcolina.
2. Promueven endocitosis y destrucción del receptor.
3. Activan el depósito de complemento en la membrana postsináptica.
Estos cambios determinan el hecho de que en la terminación nerviosa la liberación de acetilcolina sea
normal, esta no es capaz de generar contracción muscular. El timo parece jugar un papel muy importante
en la génesis de la enfermedad.
Cuadro clínico: cursan con debilidad y fatiga muscular de distribución típica, sin alteración de otras
funciones neurológicas. Tres características marcan el diagnóstico de esta enfermedad:
a. Fluctuante: el carácter de la debilidad es fluctuante con empeoramiento tras el ejercicio y mejoría con
el reposo o el sueño.
b. Afectación de la musculatura craneal, preferentemente la extraocular con ptosis y diplopía. Otros
síntomas son: disartria, disfagia y debilidad de la musculatura cervical. No hay alteraciones sensitivas,
autonómicas ni pupilares.
c. Respuesta clínica a los fármacos colinérgicos. Se denomina miastenia ocular a aquella forma e la que
únicamente existe debilidad de la musculatura ocular. La miastenia generalizada es cuando existe
afectación de miembros, bulbar, con o si ocular. Una crisis miasténica es cuando la debilidad muscular
respiratoria produce insuficiencia respiratoria o la debilidad bulbar impide la deglución. Pueden estar
provocadas por infecciones u otras enfermedades sistémicas.
Diagnóstico: para establecer el diagnóstico definitivo se utilizan estas pruebas complementarias ->
1. Test de Tensilon (edrofonio): se realiza cuando existe la sospecha clínica. El edrofonio es un fármaco
que inhibe la acetilcolinesterasa en la hendidura sináptica. La administración intravenosa de edrofonio
produce una mejoría inmediata y transitoria.
2. Demostración de los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina: su presencia es diagnóstica, pero su
ausencia no lo excluye. Su titulación no se corresponde con la gravedad. En los pacientes seronegativos
existe el anticuerpo anti-MUSK.
3. Estudios neurofisiológicos: las velocidades de conducción son normales. En la electromiografía de fibra
aislada muestra un incremento de jitter (variabilidad en las latencias entre dos fibras musculares de la
misma unidad motora).
4. Radiología: se debe realizar TAC o RMN torácica para detectar alteraciones tímicas (muchos pacientes
tienen hiperplasia o timoma).
5. Otros: perfil tiroideo, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares.
Foras clínicas:
a. Miastenia neonatal: se produce en 15% de hijos de miasténicas por transmisión placentaria de
anticuerpos. La clínica inicia del 2-3 día. Cursa con hipotonía generalizada, dificultad respiratoria,
disfagia y paresia diafragmática. Es de carácter transitorio y desaparece en pocas semanas. Responde
a fármacos anticolinesterásicos.
b. Miastenia congénita: conjunto de entidades de patogenia no inmunitaria, hereditarias que se caracteriza
por distintos trastornos de la unión neuromuscular. La clínica comienza en la infancia y progresan
lentamente hasta la edad adulta.
Tratamiento: los medios terapéuticos disponibles son 4: mejorar la transmisión neuromuscular con
anticolinesterásicos, inmunosupresión, plasmaféresis y timectomía.
1. Fármacos anticolinesterásicos: inhiben la destrucción de acetilcolina dentro de la hendidura sináptica.
Se utilizan la piridostigmina (oral) y la neostigmina (parenteral). Se usan como tratamiento sintomático
y en monoterapia para las formas oculares puras. Sus efectos secundarios son: muscarínicos ->
aumento de secreción bronquial, diarrea, salivación, náuseas, dolor abdominal.
2. Corticoesteroides: se usan cuando fallan los anticolinesterásicos, para mejorar fuerza preoperatoria pre-
timectomía, cuando no hay remisión tras la timectomía y raras ocasiones en la ocular pura.
3. Inmunosupresores: su uso se indica en combinación con los esteroides para reducir la dosis de los
mismos. Están indicados en aquellos casos que no respondan al tratamiento esteroide. Se utilizan el
micofenolato, azatioprina, ciclosporina y tacrolimus. La ciclofosfamida se considera de segunda línea.
La más usada es la azatioprina.
4. Plasmaféresis/inmunoglobulinas: se usan en formas graves, mejorando transitoriamente. Su efecto es
rápido, pero de corta duración, por lo que son de elección en crisis miasténicas y en la preparación a
timectomía.
5. Timectomía: si existe un timoma, la extirpación quirúrgica es necesaria.
Otros síndromes miasteniformes:
Síndrome miasténico de Eaton-Lambert: trastorno presináptico de la transmisión neuromuscular causado
por anticuerpos que bloquean los canales de calcio impidiendo la liberación de acetilcolina. Aparece en
hombres y puede tener carácter paraneoplásico asociado al carcinoma pulmonar de células pequeñas. Se
debe realizar placa de tórax.
En su clínica la debilidad afecta con preferencia a la musculatura proximal de los miembros inferiores, con
escasa afectación de la musculatura bulbar, aunque puede aparecer ptosis y diplopía en muchos pacientes.
Los reflejos miotáticos son hipoactivos o están abolidos y cursa con clínica autonómica: sequedad de boca,
impotencia, visión borrosa, estreñimiento.
El diagnóstico se basa en el estudio neurofisiológico y las pruebas serológicas. Hay velocidades de
conducción normales con escasa amplitud del potencial de acción. La prueba más sensible es la detección
de anticuerpos contra canal de calcio que en 95% de los pacientes son positivos.
El tratamiento presenta respuesta a la plasmaféresis y terapia inmunosupresora, aunque los mejores
resultados son tratar el tumor subyacente. Para mejorar la transmisión neuromuscular se usa 3-4
diaminopiridina.
Botulismo: trastorno presináptico. La toxina botulínica bloquea la liberación de acetilcolina mediada por
calcio. Puede aparecer a cualquier edad, siendo la forma más frecuente la del lactante.
En su clínica los síntomas aparecen 1-2 días tras la ingesta del alimento contaminado, y uno o dos semanas
después, cuando se trata de contaminación de heridas.
La disfunción gastrointestinal precede al inicio de la clínica neurológica marcada por oftalmoplejía y ptosis.
Después aparece midriasis arreactiva, disartria, disfagia y dificultad en la masticación. Los reflejos
miotáticos son hipoactivos o están abolidos y también existe clínica autonómica.
El tratamiento exige medidas de soporte vital y la administración de antitoxina.
Miastenia inducida por fármacos: aminoglucósidos, penicilamina y organofosforados pueden inducir
debilidad y pueden producir exacerbación en miasténicos.
13. MIOPATÍAS
Distrofias musculares: las distrofias musculares se dividen en distrofinopatías y otras formas.
Distrofinopatías: la distrofina es una proteína codificada por un gen ubicado en Xp21. Se localiza en la cara
interna de la membrana plasmática de distintos tejidos y es necesaria para asegurar un buen
funcionamiento de la contractibilidad muscular. En el grupo de distrofinopatías está la distrofia muscular
progresiva de Duchenne y la tipo Becker. Ambas afectan casi siempre a varones. Se transmiten como
herencia recesiva ligada al X.
a. Distrofia muscular de Duchenne: la clínica comienza a los 3-5 años con trastornos de la marcha y
debilidad progresiva de la musculatura proximal de los miembros y flexora del cuello, estando los
miembros inferiores más gravemente afectados. Es característica la pseudohipertrofia de pantorrillas.
Si el paciente intenta elevarse desde el suelo, desarrolla la maniobra de Gowers. Se asocia a deterioro
intelectual no progresivo y escoliosis progresiva. Suelen fallecer por infecciones pulmonares
interecurrentes. La causa de muerte por cardiopatía es poco común pero la mayoría de los pacientes
presentan esta complicación. Hay aumento importante de la CPK sérica, incluso desde el nacimiento.
La EMG muestra hallazgos miopáticos. La biopsia muscular establece el diagnóstico definitivo; muestra
ausencia total de distrofina, que puede detectarse por inmunohistoquímica, western-blot o microscopía
electrónica. El tratamiento con prednisona puede alterar el curso de la enfermedad.
b. Distrofia muscular de Becker: variante alélica de la DMD, comienzo más tardío, evolución más benigna
y menos frecuente. Hay pesudohupertrofia muscular. La expectativa de vida se sitúa entre 4-5 década.
Hay poca distrofina.
Distrofia facioescapulohumeral: autosómica dominante en cromosoma 4. Suele debutar en jóvenes con
afectación facial (incapacidad para reír o cerrar completamente los ojos), debilidad de cintura escapular y
bicipital + tricipital.
Distrofia miotónica de Steinert: autosómica dominante en cromosoma 19 por defecto en miotonina
proteincinasa. Aparece en la 2da-3era década con debilidad en musculatura facial, flexora del cuello y distal
de los miembros. Hay atrofia facial, de maseteros y músculo temporal. Puede haber voz nasal y disfagia.
Hay cataratas, atrofia gonadal, resistencia a la insulina y cardiopatía con bloqueo AV. La CPK suele ser
normal y la EMG muestra descargas miotónicas. El tratamiento es con fenitoína y puede requerir
marcapasos.
Distrofia muscular de las cinturas: son de herencia autosómica dominante. Afectan a ambos sexos y hay
debilidad de musculatura proximal en miembros superiores e inferiores.
Miopatías congénitas: se caracterizan por presencia de alteraciones anatomopatológicas e histoquímicas
en el músculo. Su evolución suele ser benigna:
a. Miopatía central-core: asocia cifoescoliosis, lordosis, pie cavo y LCC.
b. Miopatía nemalínica: asocia facies elongada, paladar ojival, tendencia al prognatismo, pectum
excavatum y escoliosis.
c. Miopatía tubular: ptosis y grados variables de oftalmoplejía.
Miopatías metabólicas:
- Enfermedad de Pompe (glucogenosis tipo II): deficiencia de maltasa ácida. La maltasa es una enzima
que degrada el glucógeno para dar glucosa. Se da por falla en el gen en el17q. Es la forma más grave
de glucogenosis. Tiene una forma infantil que es la más común y grave debutando a los 3 meses con
debilidad, cardiomegalia, hepatomegalia e insuficiencia respiratoria, está la forma juvenil que tiene la
clínica de distrofia muscular y al forma del adulto que debuta en 3-4 década con insuficiencia
respiratoria y afectación proximal de miembros.
- Enfermedad de McArdle (glucogenosis tipo V): autosómica recesiva 11p. Hay intolerancia al ejercicio,
calambres musculares y fatiga. Los pacientes están asintomáticos en reposo. Puede haber rabdomiólisis
y mioglobinuria.
Miopatías mitocondriales: en la patología se caracterizan por fibras ragged-red, que resultan de acúmulo de
mitocondrias anormales y se tiñen con tricrómico de Gomori. Presentan herencia mitocondrial.
- Síndrome de Kearn-Sayre: hay oftalmoplejía, degeneración de la retina y bloqueos de conducción
cardíaca.
- MERFF: epilepsia mioclónica y fibras ragged-red. Hay convulsiones, mioclonías y deterioro intelectual.
- MELAS: miopatía, encefalopatía, acidosis láctica y stroke/EVC.
14. CEFALEAS
La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes. La cefalea es generalmente un síntoma
benigno. El primer objetivo ante un paciente con cefalea es descartar patologías graves. Se debe tomar en
cuenta para el diagnóstico la edad, sexo, ocupación laboral, edad de comienzo, antecedentes, frecuencia
de los episodios, intensidad, duración, modo de instauración, cualidad del dolor, localización, moduladores,
etc. Características de algunas cefaleas:
a. Hemorragia subaracnoidea: cefalea intensa, súbita, con rigidez de nuca, náuseas y vómitos.
b. Meningitis: cefalea, fiebre + signos meníngeos.
c. Tumores: cefalea de carácter progresivo, de días o semanas de evolución. La cefalea por HIC empeora
por la mañana y puede despertar al paciente del sueño, aumenta con la tos y los vómitos.
d. Arteritis de la temporal: sospecharla en cefalea hemicraneal en mayores de 6 5 años. Se puede asociar
a polimialgia, claudicación mandibular, dolor y tensión a la palpación del trayecto arterial y ausencia de
pulso.
Cefalea tensional: es el tipo de cefalea más frecuente y predomina en la mujer. Se distinguen tres formas:
episódica, episódica frecuente, y crónica. Son episodios de cefalea que duran entre 30 minutos y 7 días,
progresivos, intensidad leve-moderada, bilaterales, no agravado por esfuerzos.
El tratamiento del dolor se realiza con AINES, paracetamol o analgésicos comunes. El tratamiento preventivo
se basa en el uso de antidepresivos tricíclicos e ISRS.
Migraña: la mayoría de los pacientes presentan el primer episodio de migraña entre los 10-30 años. La
patogénesis de la migraña puede ser considerada en tres fases:
1. Génesis troncoencefálica con participación de los núcleos del rafe medio (serotoninérgicos).
2. Activación vasomotora con contracción vascular inicial seguida de una fase de vasodilatación.
3. Activación de neuronas del núcleo trigeminal a nivel bulbar, con posterior liberación de neuropéptidos
vasoactivos en las terminaciones vasculares del nervio trigémino. Esta fase condiciona la tumefacción
tisular y tensión de los vasos sanguíneos.
Durante el episodio de migraña se ha demostrado hipoperfusión cortical que comienza en el córtex visual.
La serotonina parece jugar un papel primordial en la patogenia de la migraña.
Formas clínicas:
a. Migraña con aura o migraña clásica: es una cefalea recurrente, de predominio hemicraneal y carácter
pulsátil, que puede acompañarse de náuseas, vómitos, fotofobia y sonofobia, que dura entre 4-72 horas.
Se precede de clínica de focalidad neurológica (aura; siendo las manifestaciones visuales más
frecuentes) aunque también puede haber síntomas motores o sensitivos.
b. Migraña sin aura o migraña común: consiste en cefaleas de análogas características a las descritas en
migraña con aura, pero sin clínica de focalidad neurológica precediendo a la clínica.
Entre los episodios de migraña el paciente puede tener cefaleas tensionales. Se puede desencadenar por
diferentes factores: dietéticos, ambientales, psicológicos, hormonales y farmacológicos.
c. Migraña basilar: los síntomas neurológicos que preceden a la cefalea son característicos de disfunción
troncoencefálica: vértigo, disartria, diplopía, ataxia o síndrome confusional, persisten durante 20-30
minutos y se siguen de cefalea occipital pulsátil. Aparece en adultos jóvenes.
d. Migraña hemipléjica: migraña con aura que incluye hemiparesia. Puede ser familiar.
Complicaciones de la migraña:
a. Migraña crónica: más de 15 episodios al mes por más de 3 meses.
b. Estado de mal migrañoso: más de 72 horas de duración, a pesar del tratamiento.
c. Infarto migrañoso: cuando los síntomas de aura migrañosa persisten más allá de la duración de la
cefalea, y se asocian a una lesión isquémica cerebral del mismo territorio vascular, demostrado por
imagen.
Tratamiento:
a. Ataques leves – moderados: AINES (AAS, naproxeno o ibuprofeno). Se deben administrar
inmediatamente después del inicio dando la dosis cada 4-6 horas. Se asocian a metoclopramida o
domperidona para mejorar náuseas/vómitos y aumentar absorción de los analgésicos. Se debe
descansar en lugar oscuro y silencioso.
b. Ataques moderados – graves: triptanos (sumatriptán, nartriptán, zolmitriptán, rizatriptán, almotriptán,
eletriptán y frovatriptán). Son agonistas de los receptores de serotonina con acción vasoconstrictora y
reductora de la inflamación alrededor de los vasos.
c. Preventivo: si la frecuencia es superior a dos episodios al mes.
1. B-bloqueadores (propranolol).
2. Calcioantagonistas (verapamilo, flunaricina, cinaricina).
3. Antidepresivos tricíclicos: especialmente indicados en pacientes con migraña asociada a cefalea
tensional.
4. Antagonistas de la serotonina (ciproheptadina, pizotifen): muy eficaces.
Cefalea en cluster (histamínica o de Horton): predomina en varones y debuta a cualquier edad. Se distingue
una forma episódica y otra crónica.
Se caracteriza por presentar episodios diarios de cefalea unilateral localizada preferentemente pericoular y
con irradiación a la frente o a la mandíbula, de gran gravedad, y cuya duración puede variar entre 15 minutos
y 3 horas. Aparece característicamente en la noche.
Se puede acompañar de: rinorrea, lagrimeo, congestión ocular y obstrucción nasal ipsilateral al dolor,
sudoración frontal y facial, edema palpebral ipsilateral, miosis, ptosis e inquietud motora y desasosiego.
La cefalea aparece diariamente durante períodos (cluster) que oscilan entre 1-4 meses, quedando
posteriormente asintomático durante largos periodos de tiempo (1-2 años).
a. Tratamiento preventivo: evitar factores desencadenatnes (alcohol y vasodilatadores).
b. Tratamiento sintomático: el sumatriptán subcutáneo es de elección. La segunda opción es inhalación
de oxígeno a flujo elevado.
c. Tratamiento profiláctico: se considera el verapamilo como el fármaco de elección.
Otras cefaleas primarias:
a. Hemicránea paroxística: predomina en mujer. Se trata de una cefalea trigémino-autonómica con
episodios de dolor similares a la cefalea en racimos, pero con una duración más breve (2-30 minutos) y
frecuencia mayor (5-30 veces al día). La buena respuesta a indometacina es criterio diagnóstico.
b. SUNCT: crisis breves de dolor neuralgiforme unilateral, acompañado de inyección conjuntival y lagrimeo.
Ocurren entre 3-200 crisis al día, en ocasiones desencadenadas por estímulos orofaciales.
c. Neuralgia del trigémino.

REUMATOLOGÍA

1. RECUENTO ANATÓMICO
Clasificación de las articulaciones: se clasifican en función de la movilidad que permiten, o bien por el tejido
que las forma.
1. Fibrosas: sinartrosis o inmóviles -> suturs del cráneo, sindesmosis o las gonfosis.
2. Cartilaginosas: poco móviles o anfiartrosis -> placas epifisiarias, sínfisis, discos intervertebrales.
3. Sinoviales: móviles o diartrodias -> todas las articulaciones periféricas.
Estructura de las articulaciones sinoviales:
a. Cartílago articular: el cartílago articular es liso con un espesor de 2-4 mm. Tiene como función amortiguar
la sobrecarga de presión sobre las articulaciones y permitir el desplazamiento de las superficies óseas
sin que se produzca fricción entre ellas. Compuesto por colágeno II y proteoglucanos producidos por los
condrocitos.
b. Membrana sinovial: tejido conjuntivo que reviste la cara interna de la cavidad articular. Se divide en dos
capas: la íntima donde están los sinoviocitos, y la capa subíntima formada por tejido fibroso, células
adiposas y vasos.
c. Líquido sinovial: es un ultrafiltrado del plasma al que se añade ácido hialurónico sintetizado por los
sinoviocitos B. Es viscoso, trasparente, amarillo pálido y no coagula. Células de 0-200 y solo albúmina.
d. Meniscos: firmemente fijados a la cápsula articular y formados sobre todo por colágeno tipo I. Sus
funciones fundamentales son aportar estabilidad, soportar la carga y amortiguar los aumentos de
presión. Se encuentran en: rodillas, ATM, esternoclavicular, acromioclavicular y radiocubital distal.
e. Cápsula articular y ligamentos: formadas por colágeno, agua y elastina. Su función es aumentar la
estabilidad de la articulación. Los ligamentos son cilíndricos o aplanados y se inserta en los dos extremos
articulares.
Articulaciones de los cuerpos vertebrales: están formadas por los discos intervertebrales (son 23). Estos se
interponen entre los cuerpos vertebrales; son como una lente bicóncava fijada por los ligamentos
vertebrales comunes.
Constan de un núcleo pulposo alrededor del cual se forma una estructura concéntrica llamada anillo fibroso.
Los discos intervertebrales únicamente tienen vascularización en niños y adolescentes. Permiten los
movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación axial.
2. INTRODUCCIÓN
Los pacientes con sintomatología musculoesquelética se deben estudiar mediante historia clínica,
exploración física y pruebas de laboratorio. Muchas de estas enfermedades son similares en las primeras
fases. Es importante el conocimiento de la zona anatómica afectada, determinar si el proceso es
inflamatorio o de características mecánicas, las posibles manifestaciones sistémicas y los datos de
laboratorio.
Historia clínica y exploración física:
Historia clínica: se debe de tomar en cuenta la edad, el sexo, la raza y los antecedentes familiares.
Se debe de tomar en cuenta el patrón del dolor: se denomina dolor mecánico al que disminuye con el reposo
e inflamatorio al que no se atenúa con el cese de la actividad.
Es importante identificar el número de articulaciones afectadas y su distribución.
Otros datos que se deben de tomar en cuenta son: forma de comienzo del cuadro, distribución de la
afectación, localización en cuanto a extremidades, si afecta o no el esqueleto axial y el tiempo de evolución.
También se deben investigar datos no relacionados al sistema musculoesquelético: fiebre, erupción
cutánea, rigidez matutina, afectación ocular, digestiva, genitourinaria o al SNC.
Exámenes de laboratorio: los laboratorios nos pueden permitir detectar la presencia o no de inflamación, la
afectación de diferentes órganos, la toxicidad derivada de los tratamientos o la frecuente comorbilidad que
presentan los pacientes.
a. Examen de líquido sinovial: técnica sencilla que permite diferenciar el derrame causado por procesos
inflamatorios de aquel provocado por procesos no inflamatorios o mecánicos. Según sus características
puede ser inflamatorio, no inflamatorio, infeccioso o hemorrágico.
b. Pruebas serológicas: existen múltiples pruebas que se deben de realizar cuando existen datos clínicos
que sugieran un diagnóstico específico.
1. Factor reumatoide: anticuerpos dirigidos contra determinantes del fragmento Fc de la IgG. El
convencional es IgM contra la fracción Fc de la IgG. No son específicos de la AR y pueden estar
elevados en múltiples enfermedades e inclusive en personas sanas.
2. Anticuerpos antinucleares: el método más utilizado para su detección es la inmunofluorescencia
indirecta. La positividad en títulos bajos es inespecífica pudiendo aparecer en múltiples
enfermedades. La positividad en títulos altos es propia de LES, lupus por fármacos, EMTC y
esclerodermia.
3. Anticuerpos anticitoplasmáticos: los antipeptido citrulinado son muy específicos de la AR. Los
anticitoplasma de los neutrófilos: patrón citoplasmático (c-ANCA) son comunes en vasculitis de
pequeño vaso y los de patrón perinculear (p-ANCA) en vasculitis y otras enfermedades inflamatorias.
Métodos de imagen en el diagnóstico de las enfermedades articulares:
a. Radiología convencional: es la técnica más accesible. Carece de sensibilidad y especificidad.
b. Ecografía: técnica no invasiva, rápida, barata y permite la exploración dinámica de las estructuras. Es
útil para confirmar la presencia de artritis en articulaciones profundas en las que la semiología no es
muy expresiva.
c. Gammagrafía isotópica: técnica sensible, detecta alteraciones funcionales antes de que aparezca una
lesión estructural.
d. TAC: de elección para visualizar el hueso.
e. RMN: excelente para visualizar las partes blandas.
3. VASCULITIS
Las vasculitis constituyen un amplio y heterogéneo grupo de enfermedades cuyo denominador común es la
inflamación de la pared vascular.

Clasificación: se pueden clasificar en función de su extensión (sistémica o localizada), del contexto en que
aparecen (primarias o secundarias) o del calibre del vaso afectado.
a. Gran vaso: arteritis de células gigantes y arteritis de Takayasu.
b. Mediano vaso: panarteritis nodosa y enfermedad de Kawasaki.
c. Pequeño vaso:
1. ANCA +: poliangeítis microscópica, Wegener, Churg-Strauss y vasculitis limitadas al riñón.
2. ANCA -: vasculitis IgA, vasculitis crioglobulinémica y vasculitis leucocitoclásticas.
Patogenia: se asume que en la patogenia de las vasculitis intervienen prioritariamente diversos mecanismos
inmunopatogénicos.
- Depósito de inmunocomplejos en la pared vascular que activa el complemento y desencadena
inflamación.
- Presencia de anticuerpos dirigidos frente al citoplasma de los neutrófilos.
- Hipersensibilidad retardad e inmunidad celular -> alteradas.
Diagnóstico: el diagnóstico de las vasculitis, en la mayoría de los casos, es histológico objetivando la
inflamación de la pared vascular.
En algunos cuadros, el diagnóstico es clínico (Behcet, Kawasaki) o arteriográfico (Takayasu).
Las vasculitis necrotizantes sistémicas muestran una clínica heterogénea donde coexiste síndrome
constitucional con afectación multisistémicas.
Panarteritis nodosa (PAN): es una vasculitis necrotizante sistémica.
Patogenia: se caracteriza por inflamación necrotizante de arterias de pequeño y mediano calibre, esto es,
hasta las arteriolas, respetando capilares y vénulas. La lesión característica es el infiltrado de
polimorfonucleares y necrosis fibrinoide.
Todos estos cambios condicionan disminución de la luz vascular y, por tanto, isquemia del territorio irrigado
por dichos vasos. Es característico de la PAN la formación de microaneurismas.
Manifestaciones clínicas: los pacientes suelen tener síntomas inespecíficos sistémicos como astenia,
anorexia, pérdida de peso, febrícula, etcétera, junto con afectación multisistémica.
a. Afección renal: se produce en 70% de los pacientes con isquemia glomerular provocando deterioro de
su función e hipertensión arterial.
b. Afección musculoesquelética: ocurren en 50-60% de los pacientes, inespecíficos: artralgias, artritis y
mialgias.
c. Afección cutánea: es de mucha utilidad para el diagnóstico. La púrpura palpable no evanescente es la
lesión que típicamente producen las vasculitis que se asientan en la piel. Otras lesiones cutáneas
pueden ser expresión de la PAN a nivel cutáneo -> nódulos, livedo reticularis y gangrena digital.
d. Afección del sistema nervioso periférico: la forma más característica es una mononeuritis simple ->
troncos nerviosos no contiguos que se produce de forma secuencial y no simétrica.
e. Afección del tubo digestivo: se debe a isquemia de los órganos abdominales, habitualmente como dolor
abdominal difuso.
f. Afectación cardíaca: puede haber ICC, IAM o pericarditis (menos frecuente).
Se puede asociar a otros procesos como hepatitis B (30%), hepatitis C (5%) y ocasionalmente a
Tricoleucemia.
Diagnóstico: los hallazgos analíticos son frecuentes, pero inespecíficos. Es habitual elevación de la VSG,
leucocitosis, anemia de trastornos crónicos y alteraciones propias de la afectación a diferentes órganos.
El diagnóstico de certeza se realiza por biopsia que preferiblemente debe tomarse de un órgano afectado
para que resulte rentable. Presenta: necrosis fibrinoide e infiltrado de PMN.
Tratamiento: se administra corticoesteroides en dosis altas y ciclofosfamida. En caso asociados a hepatitis
B es conveniente asociar corticoesteroides a interferón y plasmaféresis.
Poliangeítis microscópica (PAM): proceso caracterizado por los mismos hallazgos histológicos que la PAN
clásica, pero además de afectar a los vasos de pequeño y mediano calibre, se afectan predominantemente
capilares y vénulas.
Diferencias con la PAN:
- No hay inmunocomplejos.
- Afectación pulmonar es habitual en forma de capilaritis pulmonar.
- La afectación renal es en forma de glomerulonefritis rápidamente progresiva.
- No aparecen microaneurismas.
- Tratamiento -> corticoesteroides a dosis altas e inmunosupresores, preferentemente ciclofosfamida.
Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (síndrome de Churg-Strauss): se trata de un proceso
caracterizado por asma, eosinofilia en sangre periférica y en los tejidos, vasculitis y granulomas.
- El órgano más frecuentemente afectado es el pulmón: infiltrados bilaterales migrantes no cavitados y
clínicamente da lugar a episodios de broncoespasmo grave.
- La segunda afectación es la mononeuritis simple.
- La afectación renal es en forma de glomerulonefritis, pero menos frecuente y menos grave.
- Es característica la presencia de algún tipo de alergia (rinitis o sinusitis) hasta en 60% de los casos.
- La eosinofilia en sangre periférica supera >1,000 eosinófilos/ml.
- La histología muestra afectación de vasos de mediano y pequeño calibre como capilares y vénulas.
Presenta infiltrados PMN, necrosis fibrinoide y granulomas extravasculares e intravasculares.
- La mitad de los pacientes presenta p-ANCA.
- En el tratamiento, al no ser tan grave, se prescinde de la ciclofosfamida y se trata únicamente con
corticoesteroides.
Granulomatosis con poliangeítis (Granulomatosis de Wegener): enfermedad autoinmunitaria caracterizada
por la formación de granulomas e inflamación necrotizante en los vasos de la vía respiratoria superior e
inferior, muy frecuentemente asociada a glomerulonefritis.
Patología: se afectan los vasos de mediano y de pequeño calibre, pero especialmente las vénulas, en las
que la lesión más característica es la presencia de granulomas intravasculares y extravasculares.
El órgano más rentable para documentar la histología es el pulmón, ya que es donde se encuentra la
expresión anatomopatológica más completa. En el riñón puede haber glomerulonefritis sin granulomas.
Cuadro clínico: el órgano más frecuente y precozmente afectado es la vía respiratoria -> secreción
purulenta/hemorrágica por senos paranasales, destrucción del tabique nasal con “nariz en silla de montar”
u obstrucción tubárica causando otitis.
El pulmón también se afecta de forma precoz y frecuente, lo hace con aparición de infiltrados pulmonares
cavitados, bilaterales y no migratorios.
La GN no está presente en el momento del diagnóstico, pero aparece en 75% de los casos en forma de GN
FyS que puede evolucionar a forma rápidamente progresiva.
Suele presentar síntomas inespecíficos, afectación ocular, manifestaciones musculoesqueléticas, cutáneas
y/o neurológicas, pero no son tan específicas.
Diagnóstico: las determinaciones analíticas ponen de manifiesto datos inespecíficos que reflejan la
presencia de un proceso inflamatorio, como aumento de VSG, anemia, leucocitosis, trombocitosis e
hipergammaglobulinemia.
La determinación analítica más importante son la determinación de ANCA. En función del patrón que
adoptan en la inmunofluorescencia se clasifican en:
- c-ANCA: patrón difuso citoplasmático cuyo antígeno es la proteinasa 3 -> sensible y específico para
Wegener 90% pero también puede presentarse en PAN y algunas glomerulonefritis.
- p-ANCA: patrón perinuclear cuyos antígenos son la mieloperoxidasa y la elastasa -> se encuentran en
varias vasculitis como PAN, Wegener, EII, LES, polimiositis, AR, ACJ, espondiloartropatías.
Tratamiento: la Granulomatosis de Wegener es la vasculitis en la que la ciclofosfamida se ha mostrado más
eficaz y ha modificado de forma drástica el pronóstico. Se utiliza ciclofosfamida a 2 mg/kg/día. Durante los
primeros meses se añaden corticoesteroides a dosis altas (1 mg/kg/día durante el primer mes).

Arteritis de la temporal: también denominada arteritis de células gigantes, arteritis craneal o enfermedad
de Horton. Afecta a vasos de mediano calibre, predominantemente arterias craneales externas (arteria
temporal).
Es más frecuente en las mujeres > 55 años.
Cuadro clínico: puede tener carácter agudo o ser insidiosa. La presentación más habitual consiste en
cefalea, fiebre, anemia y elevación de la VSG en paciente de edad avanzada. Es común que presente
síntomas inespecíficos. A menudo se asocia a la polimialgia reumática (dolor y rigidez especialmente en
cinturas escapular y pélvica).
En ocasiones, se acompaña de sinovitis en rodillas, carpos y articulación acromioclavicular.
El síntoma más habitual es la cefalea, de forma que, al momento del diagnóstico, el paciente suele referir
su presencia -> cefalea no habitual en él, refractaria a los analgésicos habituales. Puede haber signos
inflamatorios en el cuero cabelludo (engrosamiento de la arteria, nódulos o ausencia de pulso).
La manifestación más grave es la ocular que se produce por oclusión de diferentes arterias dando lugar a
episodios de amaurosis fugaz -> la ceguera puede derivar en neuritis óptica isquémica que se puede
prevenir con el tratamiento precoz.
Puede haber dolor facial con claudicación ATM, pérdida del gusto o dolor en la lengua.
Diagnóstico:
- Analítica: VSG elevada, anemia de trastornos crónicos, elevación de reactantes de fase aguda y de la
fosfatasa alcalina.
- El diagnóstico definitivo se realiza con biopsia de la arteria afectada. Se debe realizar precozmente
porque con el tratamiento esteroideo se puede modificar el resultado. Sin embargo, el tratamiento
siempre debe ser precoz para prevenir las complicaciones oculares.
- Histología: inflamación de arterias de mediano y gran calibre con infiltrado de células mononucleares.
- Ecografía de arterias temporales: puede mostrar un halo hipoecoico alrededor de la arteria afectada o
engrosamiento de su pared con disminución del flujo.
Tratamiento: el tratamiento se realiza con corticoesteroides que causa alivio sintomático y ayuda a prevenir
las complicaciones oculares. Se utiliza en dosis altas el primer mes y se realiza un descenso gradual hasta
la dosis mínima que controla los síntomas. En formas refractarias se combinan esteroides con
inmunomoduladores.
Dado que los pacientes son ancianos y el tratamiento esteroideo disminuye la masa ósea se realiza
tratamiento con calcio y vitamina D junto con bifosfonatos. Se puede añadir tratamiento antitrombótico para
prevención de trombosis.
Arteritis de Takayasu: también conocida como síndrome del arco aórtico. Es un proceso inflamatorio que
afecta a la aorta y a sus principales ramas produciendo síntomas isquémicos. Más frecuente en mujeres.
Cuadro clínico: los síntomas más frecuentes son los fenómenos isquémicos referidos al SNC, pero en su
fase inicial, se puede apreciar sintomatología sistémica inespecífica.
Puede haber HAS en algunos casos. En su fase oclusiva hay síntomas derivados de la hipoperfusión de
territorios distales: claudicación de miembros superiores, alteraciones visuales, déficit hemisféricos
transitorios o establecidos, hipertensión y deterioro de la función renal, insuficiencia aórtica e insuficiencia
cardíaca congestiva.
Diagnóstico: tiene retraso diagnóstico de 2-11 años. La exploración física suele mostrar ausencia de pulsos,
especialmente radiales, y soplos sobre las arterias afectadas.
En la analítica solamente presenta datos inespecíficos: anemia, leucocitosis y elevación de la VSG.
El diagnóstico no se suele realizar por biopsia sino por arteriografía en la que se debe examinar la aorta y
todas sus ramas. Los hallazgos muestran la presencia de estenosis o incluso oclusiones con dilataciones
posestenóticas y posible desarrollo de circulación colateral. Pueden encontrarse también aneurismas.
Tratamiento: se basa en la combinación de corticoesteroides a dosis altas e inmunosupresores. La medida
más importante es la realización de técnicas de cirugía vascular.

Vasculitis IgA (púrpura de Schönlein-Henoch): también denominada púrpura anafilactoide. Se puede
considerar vasculitis por hipersensibilidad por sus manifestaciones cutáneas, histología similar y
localización y buen pronóstico.
La diferencia fundamental es que, en la púrpura de Schönlein-Henoch existe afectación visceral (articular,
renal y gastrointestinal).
Patología: la enfermedad se produce por el depósito de inmunocomplejos. La IgA es el tipo de anticuerpo
que se encuentra en estos. Se sospecha la asociación a una infección respiratoria (estreptococos).
La lesión histológica es similar a la de otras vasculitis, predominantemente cutáneas.
Cuadro clínico: la manifestación inicial y más constante es la púrpura palpable no trombocitopénica en
nalgas y miembros inferiores. Entre el 60-90% desarrollan síntomas articulares limitados a artralgias,
aunque algunos pueden presentar poliartritis.
Las manifestaciones gastrointestinales se producen por vasculitis en ese ámbito, con aparición de edema
de pared intestinal manifestándose en forma de dolor tipo cólico, náuseas y vómitos. Puede cursar con
diarrea o estreñimiento.
La afectación renal es en forma de glomerulonefritis que muestra hematuria y proteinuria en sedimento.
Es muy característica la elevación sérica de IgA y suele presentar leucocitosis.
Tratamiento: la enfermedad suele tener un curso no agresivo que inclusive sin tratamiento puede remitir.
Si es preciso el tratamiento se realiza con corticoesteroides a dosis altas durante periodo de tiempo
limitado.
Vasculitis predominantemente cutáneas: se engloban aquellos cuadros que se caracterizan por presentar
síntomas referidos de manera predominante a la piel, generalmente en forma de púrpura palpable. Antes
se denominaban vasculitis leucocitoclásticas.
También se conocen como vasculitis por hipersensibilidad, son las menos graves y de mejor pronóstico.
En su histología se afectan vasos de pequeño calibre, especialmente vénulas poscapilares, siendo lo más
frecuente la leucocitoclastia, esto es, la presencia de restos nucleares de PMN en la pared vascular (no
ocurre en todas):
Su cuadro clínico predominante es la afectación predominante o exclusivamente cutánea. La púrpura
palpable que normalmente aparece en extremidades inferiores y no es trombocitopénica. Las lesiones
pueden vesicularse, ampollarse o incluso ulcerarse.
El diagnóstico se realiza con una biopsia cutánea.
Su tratamiento a menudo no se requiere. En casos donde se identifique el antígeno desencadenante o
enfermedad subyacente asociada, la eliminación es la primer medida. El tratamiento se indica en aquellos
casos en los que exista afectación sistémica que pudiera condicionar daño orgánico. Puede aparecer en:
- Vasculitis cutáneas relacionadas con antígenos exógenos: como secundaria a fármacos o enfermedad
del suero.
- Vasculitis cutáneas relacionadas con antígenos endógenos: neoplasias (linfoides), conectivopatías (AR,
LES y Sjögren).
Enfermedad de Kawasaki: también se denomina síndrome linfomucocutáneo. Enfermedad infantil que
aparece de manera esporádica o en brotes epidémicos.
Se presenta como un cuadro exantemático febril, y su sustrato patológico es la presencia de vasculitis en
vasos de pequeño calibre, aunque su principal complicación (afectación de coronarias) demuestra que se
produce en vasos de mediano calibre.
Las principales manifestaciones clínicas son: fiebre, conjuntivitis bilateral no exudativa, alteraciones en
labios (enrojecimiento, fisuras, sangrados), mucosa oral (eritema) y lengua (en frambuesa), alteraciones
cutáneas palmoplantares con eritema indurado y descamación de pulpejos, adenopatías cervicales
dolorosas y exantema en tronco y extremidades que puede ser morbiliforme o urticariforme.
La formación de aneurismas coronarios se produce en 25%. Puede producir miocarditis, arritmias o ruptura
de los aneurismas e IAM.

La analítica muestra alteraciones inespecíficas como leucocitosis, elevación de los reactantes de fase
aguda.
El aspecto más importante del tratamiento es la administración de gammaglobulina 2g/kg en dosis única o
400 mg/kg durante 4-5 días asociado a salicilatos.
En pacientes con refractariedad al tratamiento habitual se utiliza metilprednisolona. Si no se produce
afectación cardíaca el pronóstico es excelente.
Vasculitis aislada del SNC: enfermedad grave e infrecuente en la que se afectan exclusivamente los vasos
del sistema nervioso central. Puede afectar cualquier vaso, especialmente artreriolas. Se manifiesta
inicialmente con cefalea, después aparecen deterioro de las funciones superiores y finalmente déficits
neurológicos múltiples.
Síndrome de Behcet: es una enfermedad crónica, multisistémica y de carácter recidivante. La presencia de
úlceras orales dolorosas recurrentes se presenta en todos los casos.
La presencia de úlceras orales (tres o más episodios anuales) es un requisito indispensable. Son la primera
manifestación, son dolorosas y pueden adoptar cualquier localización, son profundas y presentan base
necrótica, curan en 1-2 semanas y no dejan cicatriz.
Las úlceras genitales (80%) ocurren similar, pero si dejan cicatriz. En la piel puede haber foliculitis, eritema
nodoso o erupciones acneiformes.
La afectación ocular es la complicación más grave y temida de la enfermedad. Suele causar uveítis posterior
que puede condicionar pérdida de la visión.
Puede existir el fenómeno de Patergia: desarrollo de una pústula tras la administración de suero salino
intradérmico.
La afectación articular suele estar limitada a la presencia de artralgias. En los pulmones puede producir
vasculitis con disnea, hemoptisis, tos, dolor torácico y manifestaciones radiológicas. En el SNC puede
producir menignoencefalitis asépticas o hipertensión intracraneal que pueden causar deterioro cognitivo y
déficit neurológicos.
Se diagnostica de manera clínica en base a los criterios: úlceras orales recurrentes + 2: úlceras genitales
recurrentes, lesión ocular, lesiones cutáneas y fenómeno de Patergia.
Otras vasculitis:
a. Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger): se caracteriza por isquemia de las extremidades,
con formación de trombos. No produce afectación visceral.
b. Crioglobulinemia: las inmunoglobulinas que precipitan en frío (4°C) son crioglobulinas. Pueden ser: tipo
I no mixtas con una sola inmunoglobulina (Waldenström o mieloma) y tipo II mixtas.
c. Síndrome de Cogan: queratitis intersticial no sifilítica asociada a disfunción cocleovestibular con
hipoacusia grave.
d. Síndrome de Eales: vasculitis retiniana que produce hemorragias vítreas y retinianas recidivantes.
4. ARTRITIS POR MICROCRISTALES

Hiperuricemia y gota: el ácido úrico es el producto de degradación de las purinas. Los uratos son la forma
ionizada del ácido úrico y predominan en plasma, LEC y líquido sinovial. Se denomina hiperuricemia al
aumento de la concentración de ácido úrico en plasma, pudiendo precipitar en los tejidos (> 8 mg/dl).
El ácido úrico se sintetiza en los tejidos que tienen xantina oxidasa, sobre todo, hígado e intestino delgado.
La mayoría se elimina por el riñón. Más altos en hombres por efecto uricosúrico de los estrógenos.
Causas de hiperuricemia:
- Síntesis de urato aumentada (10% de las causas):
1. Por aumento del catabolismo de purinas. Se observa en enfermedades con recambio celular
aumentado: mieloproliferativas, linfoproliferativas, mieloma, tumores, síndrome de lisis tumoral,
hemólisis, policitemia, psoariasis.
2. La dieta: tiene menor importancia. La restricción de ingesta solo reduce 1 mg/dl el ácido úrico.
3. Defectos enzimáticos hereditarios: aumento de la PRPP sintetasa y déficit de HGPRT).
- Excreción disminuida de ácido úrico (representa el 90% de las causas): la hiperuricemia por alteración
de la excreción puede deberse a aumento de la absorción, disminución de la secreción o disminución
en filtración:
1. Aumento de absorción: situaciones de disminución del LEC (diuréticos, diabetes insípida). El uso de
diuréticos es la causa actual más común de hiperuricemia.
2. Disminución de la secreción: situaciones en las que hay alteración del transporte: CAD, acidosis
láctica, salicilatos.
3. Reducción de la filtración de uratos: contribuye a la hiperuricemia de la ERC.
Manifestaciones clínicas: pueden seguir una secuencia que va desde la hiperuricemia asintomática, artritis
gotosa aguda, gota intercrítica y gota crónica. La nefrolitiasis puede aparecer antes o después del primer
ataque de artritis gotosa.
a. Hiperuricemia asintomática: presencia de cifras elevadas de ácido úrico sin asociarse a alguna
manifestación clínica. El 90% nunca desarrollan clínica, por eso, en la mayoría de los casos no está
indicado el tratamiento.
b. Artritis gotosa: la gota comienza a manifestarse clínicamente como episodios de monoartritis aguda de
repetición. Los signos inflamatorios son intensos (tumefacción, calor, eritema y dolor) e incluso puede
asociarse febrícula. El cuadro dura algunos días, remitiendo inclusive sin tratamiento. Después de
múltiples episodios, el ataque puede ser poliarticular. Las articulaciones más afectadas son las
periféricas de miembro inferior, la primera metatarsofalángica es la más frecuente (podagra).
El mecanismo de esta artritis es por la interacción de cristales de urato con leucocitos PMN -> activando
inmunidad humoral y celular. Cambios bruscos en uricemia pueden desencadenar ataques.
El diagnóstico se realiza identificando cristales de ácido úrico en el líquido sinovial.
c. Gota intercrítica: períodos asintomáticos entre los episodios de artritis aguda.
d. Gota tofácea crónica: si no hay tratamiento, se puede desarrollar. Los tofos son granulomas que se
forman alrededor de cristales de urato monosódico. Tienen gran capacidad erosiva ósea. Sus
localizaciones más frecuentes son la 1era articulación metatarsofalángica, articulaciones de manos,
tendones como el aquíleo y codo/pabellón auricular. Su alteración típica es una erosión ósea que puede
ser aarticular, paraarticular o a distancia.
La hiperuricemia puede ocasionar diversos trastornos renales:
- Nefrolitiasis: se presenta con frecuencia. El ambienta sautrado de cristales de urato favorece formación
de litiasis úrica y además formar núcleos en los que se depositan sales de calcio.
- Nefropatía por urato: tipo de nefropatía intersticial causada por depósito de urato con desarrollo de
inflamación con células gigantes. Se produce en fases avanzadas. Va desde pacientes asintomáticos
hasta pacientes con proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal.
- Nefropatía por ácido úrico: se presenta en situaciones de producción intensa y aguda de ácido úrico. El
urato se deposita en túbulos distales y colectores produciendo insuficiencia renal aguda oligúrica.
Tratamiento:
a. Hiperuricemia asintomática: no está indicado el tratamiento. Se investiga la causa, se corrigen los
factores etiológicos y los problemas asociados.
b. Artritis gotosa aguda: para su tratamiento se requiere un diagnóstico preciso. El definitivo requiere la
demostración de cristales de urato intracelulares en PMN de líquido sinovial. El manejo incluye: reposo,
AINES (se toleran mejor que la colchicina), es más eficaz en cuanto más precoz se inicie. La colchicina
(inhibe al factor quimiotáctico leucocitario inducido por cristales) tiene uso limitado por sus efectos
secundarios GI, se usa a dosis intermedias. Los glucocorticoides se han recomendado en pacientes con
gota en forma intraarticular de depósito y están contraindicados AINES y colchicina.
NO DEBE INICIARSE TRATAMIENTO HIPOURICEMIANTE POR RIESGO DE DESENCADENAR EPISODIO
AGUDO.
c. Gota crónica e intercrítica: debe tratarse la hiperuricemia en todos los pacientes con artritis aguda
recidivante, los que han presentado artritis gotosa y nefrolitiasis y los que padecen artritis crónica
tofácea. Puede reducirse por disminución de la síntesis (alopurinol) o por aumento de su eliminación
(uricosúricos; probenecid). El alopurinol puede tener efectos colaterales como erupción cutánea,
malestar digestivo, diarrea y cefaleas.
d. En nefrolitiasis el tratamiento hipouricemiante es recomendable. Se aconseja ingestión suficiente de
agua, alcalinizar la orina y administrar alopurinol.
Artritis debida a depósito de cristales de calcio:
Depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (PPCD): es un proceso frecuente, sobre todo en
edades avanzadas. En pocos pacientes se asocia a enfermedad metabólica o hereditaria
(hiperparatiroidismo, hemocromatosis). En la inmensa mayoría de las ocasiones el depósito es un proceso
asintomático. Si presenta manifestaciones pueden ser:
a. Artritis aguda (pseudogota): episodios de monoartritis aguda de repetición, afecta sobre todo a mujeres.
La articulación más afectada es la rodilla, seguida del carpo, hombro, tobillo, codo y manos/pies. Se
diagnostica por presencia de cristales romboidales en líquido sinovial inflamatorio.
El tratamiento es idéntico al de la artritis gotosa aguda.
b. Artropatía crónica: se trata de un cuadro muy parecido a la osteoartrosis primaria, proceso lentamente
progresivo, no inflamatorio y degenerativo. La rodilla es la articulación más común pero también afecta
MCF, muñeca, codo, hombro y tobillo. Radiológicamente muestra depósitos densos puntiformes,
lineales a los que se denomina condrocalcinosis. El tratamiento es similar a al osteoartrosis con
analgesia y medidas físicas.
c. Otras formas clínicas: puede aparecer poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones de la mano.
Enfermedad por depósito de hidroxiapatita cálcica: la hidroxiapatita es el principal mineral del hueso y los
dientes. La mayoría de las calcificaciones de partes blandas del organismo son producidas por este cristal.
La mayoría ocurre con el depósito de cristales de pirofosfato, pero existen enfermedades asociadas que
favorecen:
- Conectivopatías: LES, dermatomiositis, esclerodermia.
- Enfermedades metabólicas: hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia, intoxicación por vitamina D, IRC,
hemodiálisis.
- Trastornos neurológicos: EVC y traumas medulares.
Los depósitos articulares y periarticulares suelen ser asintomáticos, pero también pueden asociarse a
artritis aguda, artropatía crónica, bursitis y periartritis.
- Periartritis calcificante: la localización más frecuente es el hombro. Tendón calcificado y dolor.
- Artrosis: se desconoce si es fenómeno primario que favorece desarrollo de artrosis o es secundario.
- Artritis: similar al cuadro de pseudogota.
- Artropatía destructiva: en rodilla y hombro de Milwaukee -> marcada destrucción articular con
inestabilidad por degeneración de tendones.
La radiología muestra calcificaciones intraarticulares o periarticulares con o sin cambios en hueso vecino
(erosiones, destrucción o hipertrofia).
El tratamiento es similar a artritis gotosa aguda.
Enfermedad por depósitos de cristales de oxalato de calcio: el oxalato es un producto final del metabolismo
de ácido ascórbico y algunos aminoácidos. Se alcanzan concentraciones séricas altas en caso de excreción
renal disminuida o en ingesta elevada de vitamina C.
La mayorá de los casos de oxalosis son secundarios a insuficiencia renal terminal.

Los agregados de OXCA pueden localizarse en cartílago, sinovial, tejidos periarticulares. Se afectan sobre
todo rodilla y manos. Los derrames articulares son inflamatorios con menos de 2,000 células.
El tratamiento de la oxalosis primaria (enfermedad hereditaria con hiperoxalemia, nefrolitiasis y falla renal)
es el trasplante hepático.
La artropatía se trata con AINE, colchicina e infiltración con esteroides.
5. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Lupus eritematoso sistémico (LES): es una enfermedad crónica inflamatoria multisistémica y se considera
la enfermedad autoinmunitaria por excelencia. En ella existe una producción exagerada de autoanticuerpos
que pueden dañar prácticamente cualquier órgano o sistema.
Epidemiología: es más común en mujeres en edad fértil (90%) pero puede aparecer en varones, ancianos y
niños. Tiene una distribución mundial y existe predisposición en todas las razas, pero es más frecuente y
grave en afroamericanos.
Etiopatogenia: los agentes etiológicos concretos se desconocen. Existen varios factores que influyen en su
desarrollo:
a. Factores genéticos: asociación con HLA-DR2, DR3 y B8, con déficit congénitos del complemento.
b. Factores externos: radiación UV, ciertos medicamentos y posibles agentes infecciosos.
c. Factores hormonales: mayor prevalencia en el sexo femenino, que se pierde en las edades
premenopáusica y posmenopáusica.
d. Factores inmunológicos: en todos los pacientes con LES existe un trastorno de la regulación de la
inmunidad. Hay disminución de la acción de linfocitos T supresores con producción desmesurada de
autoanticuerpos. Estos autoanticuerpos podrían actuar de forma específica frente a determinados
antígenos o bien formar inmunocomplejos.
A modo de resumen, la fisiopatología implica que, en determinados individuos genéticamente predispuestos
en un entorno favorecedor, al exponerse a factores ambientales desarrollarían la alteración inmunitaria y
las manifestaciones clínicas.
Manifestaciones clínicas: el curso clínico y la gravedad son muy variables. La mayoría de los pacientes
presentan curso intermitente con períodos de actividad y de remisión. Cualquier órgano puede resultar
afectado. Además, los pacientes presentan sintomatología general inespecífica como febrícula, malestar,
astenia, anorexia, pérdida de cabello y de peso.
Manifestaciones musculoesqueléticas: son las más habituales (90%).
- Lo más frecuente son las artralgias y las mialgias inespecíficas. Un 60% presentan artritis migratoria, no
deformante, poliarticular y simétrica. Suele afectar IFP y MCF, carpos y rodillas. La deformidad más
característica es la artropatía de Jaccoud (desviación cubital en ráfaga, junto con deformidad en cuello
de cisne de los dedos y pulgar en Z).
- Pueden encontrarse laxitud ligamentosa hasta roturas tendinosas.
- La afectación muscular consiste en mialgias y debilidad, aunque un 5% pueden presentar miopatía
inflamatoria.
- La necrosis avascular es frecuente en pacientes con LES: hombro, rodilla y cadera.
Manifestaciones hematológicas: ocurren hasta en 85% y suelen ser asintomáticas.
- La anemia (70%) es la manifestación más habitual. Es anemia de trastornos crónicos y su intensidad se
corresponde con el grados de actividad de enfermedad.
- Leucopenia (60%) suele ser leve y no predispone a infecciones.

- La trombocitopenia (15-25%) no suele tener importancia clínica, en menos del 5% es intensa. Son muy
raras las hemorragias.
- En coagulación se pueden detectar anticuerpos contra factores de coagulación, pero la alteración más
frecuente es la presencia de anticoagulante lúpico/anticuerpos antifosfolípidos -> predisposición a
trombosis.
Manifestaciones cutáneas: se producen en 80% de los pacientes en algún momento de la enfermedad.
Las manifestaciones cutáneas se pueden dividir en inespecíficas: fotosensibilidad (70%), telangiectasias,
livedo reticulares, aftas orales o nasofaríngeas, nódulos subcutáneos, urticaria, alopecia.
También están las específicas que se subdividen en:
a. Agudas: la más característica es el eritema en alas de mariposa. Se trata de un exantema eritematoso
en mejillas y dorso de la nariz, respetando surco nasogeniano y las áreas periorbitarias. Puede también
presentar erupciones ampollosas y lesiones eritematosas por arriba de la cintura.
b. Subagudas: se trata de lesiones eritematosas anulares confluentes (anular policíclico) o lesiones donde
predomina la descamación (lupus psoriasiforme).
Tanto lesiones subagudas como agudas curan sin dejar cicatriz, en las subagudas pueden dejar
alteraciones de la pigmentación.
c. Crónicas: lupus discoide -> es la forma más frecuente de lupus cutáneo y solo 5% evoluciona a LES. Se
localizan por encima del cuello (cara, cuero cabelludo y pabellones auriculares) y en dorso de las manos.
Dejan cicatriz central deprimida, hipopigmentación y afectan los anexos. Puede existir lupus profundo
(paniculitis lúpica en MI).
La inmunofluorescencia demostrará depósitos de IgM o IgG en la membrana basal de la piel dañada.
Manifestaciones neurológicas: pueden ser muy variadas y afectar cualquier parte del SNC o SNP ya que los
mecanismos patogénicos son múltiples (anticuerpos antineuronales, anticuerpos antimielina, depósito de
inmunocomplejos, vasculitis inflamatoria o lesiones trombóticas). El diagnóstico suele ser clínico, ya que no
existen pruebas específicas.
Las que se consideran como criterios diagnósticos son las convulsiones y la psicosis. La psicosis puede
formar parte del síndrome mental orgánico (delirium) que es la manifestación mayor más habitual.
Generalmente presentan alteraciones cognitivas leves y cefaleas. Otras más raras son meningitis aséptica,
Pseudotumor cerebral, hemorragias o EVC, neuritis craneal o polineuropatía sensitivomotora.
Manifestaciones cardiopulmonares: se presentan en un 60% de los enfermos.
- La peluritis es bilateral y puede producir o no derrame pleural, siendo la forma más común de alteración
cardiopulmonar. Otras menos usuales son la neumonitis lúpica, la fibrosis pulmonar, hipertensión
pulmonar y la hemorragia alveolar masiva.
- Dentro de la afectación cardíaca, la pericarditis es la más común. También puede ocurrir miocarditis ->
cardiomegalia, IC izquierda, arritmias o alteraciones de la conducción. La endocarditis de Libman-Sacks
(10%) puede producir insuficiencia aórtica o mitral.
Manifestaciones renales: tiene lugar en forma de glomerulonefritis y aparece en 50% de los pacientes. Es
la más trascendente de todas las formas clínicas, por ser la que condiciona el pronóstico y la primera causa
de mortalidad (Junto con las infecciones).
Tipos de nefritis lúpica:
1. Tipo I: mesangial mínima.
2. Tipo II: mesangial. Produce mínima proteinuria y hematuria con buen pronóstico.
3. Tipo III: lúpica focal.
4. Tipo IV: lúpica difusa. Forma más grave. Hay síndrome nefrótico, hematuria con cilindros y deterioro de
la función renal. Puede haber afectación tubulointersticial.
5. Tipo V: membranosa. Suele producir proteinuria nefrótica, escasa hematuria y sin HAS ni falla renal.
6. Tipo VI: lúpica esclerosante.
Otra forma de manifestación renal es la falla renal por micronagiopatía trombótica. Es una lesión
inflamatoria que se encuentra en pacientes con SAF y cursa con síndrome nefrótico e HAS. Se asocia anemia
hemolítica micronagiopática. Una vez iniciada la diálisis son raros los brotes de la enfermedad. La histología
permite diferenciar los distintos patrones y ayuda a plantear la actitud terapéutica.
Los anticuerpos anti-DNA producen daño renal a través de una lesión directa sobre antígenos in situ (DNA,
histonas, núcleos), componentes de la membrana basal glomerular (laminina, colágeno IV y heparán
sulfato) o a través de la formación previa de inmunocomplejos.
Manifestaciones gastrointestinales: suelen ser inespecíficas (diarrea, náuseas) y a menudo derivadas de la
toxicidad del tratamiento. Puede haber ascitis, pancreatitis y vasculitis. Suelen elevarse las transaminasas
sobre todo en brotes de la enfermedad.
Manifestaciones vasculares: es frecuente la afectación vascular por -> anticuerpos antifosfolípidos,
vasculitis, degeneración vascular por inmunocomplejos. Algunos pacientes se benefician de una
anticoagulación eficaz.
Otras manifestaciones: esplenomegalias, adenopatías, SIADH o hipotiroidismo subclínico.
Anticuerpos en LES: la alteración analítica más característica del LES es la presencia de diferentes
autoanticuerpos específicamente los anticuerpos antinucleares (98%) y anti-ADN.
Los más específicos son los anti-Sm y los anti-ADN se relacionan con la actividad de la nefritis.
Otras alteraciones de laboratorio:
- Elevación de VSG, exacerbación de anemia, elevación de anti-ADN ds y consumo del complemento.
- Factor reumatoide aparece en 25% y crioglobulinas en 20%.
- Es frecuente la hipergammaglobulinemia.
Diagnóstico: es fundamentalmente por la combinación de criterios clínicos y de criterios inmunológicos.
Criterios clínicos: son 11 ->
1. Lupus cutáneo agudo: rash malar, lupus ampolloso, necrosis epidérmica, rash fotosensible.
2. Lupus cutáneo crónico: discoide.
3. Úlceras orales.
4. Alopecia no cicatricial.
5. Sinovitis: que comprometa 2 articulaciones o más; caracterizada por derrame, dolor y rigidez matutina.
6. Serositis: pleuritis o pericarditis caracterizadas por dolor o derrame.
7. Renal: proteinuria y/o cilindros hemáticos.
8. Neurológico: convulsiones, psicosis, mielitis, mononeuritis múltiple, neuropatía, síndrome confusional
agudo.
9. Anemia hemolítica
10. Leucopenia o Linfopenia.
11. Trombocitopenia.
Criterios inmunológicos: son 6 ->
1. ANA por encima del rango de referencia.
2. Anti-DNA DS.
3. Anticuerpos antifosfolípidos: anticoagulante lúpico, VDRL falsamente positivo, anticardiolipina o anti-b2-
glicoproteína.
4. Hipocomplementemia.
5. Coombs directo positivo en ausencia de AH.
Formas clínicas especiales:
- Lupus fármaco-inducido: los fármacos más comúnmente asociados son la hidralazina y la procainamida.
Es común el desarrollo de ANA sin llegar a producir clínica. Tiene predominio en mujeres. Suele aparecer
de forma brusca con clínica cutánea, articular o serosa. En este son negativos los anti-DNA DS. El
tratamiento consiste en la retirada del fármaco y corticoesteroides en caso de persistencia.
- Lupus cutáneo subagudo: suelen desarrollar también manifestaciones articulares. Se asocia a anti-Ro y
anti-La.
- Lupus y embarazo: la fertilidad es normal. Sin embargo, los abortos espontáneos, prematuridad y
muertes fetales alcanzan el 30-40% de los casos (portadoras de SAF).
Para el tratamiento deben evitarse los esteroides de vida media prolongada (dexametasona,
betametasona), sólo estarían indicados cuando se pretendiera que estos tuvieran algún efecto
terapéutico sobre el feto (miocarditis fetal).
- Lupus neonatal: se produce en pequeño porcentaje de neonatos de madre portadora de anti-Ro y anti-
La. Las manifestaciones clínicas consisten en lesiones cutáneas subagudas en áreas fotoexpuestas a
partir de los 2 meses de vida, bloqueo AV y alteraciones hematológicas. Es por paso de autoanticuerpos
de la madre al feto.
Evolución y pronóstico: el curso clínico es variable, desde formas poco agresivas que no modifican la
supervivencia, hasta formas rápidamente progresivas que llevan al paciente a la muerte. Lo más frecuente
es un curso intermitente.
El principal factor que condiciona la supervivencia de los pacientes es la afectación renal. Otros datos
importantes son la anemia, la hipoalbuminemia, el consumo del complemento, el nivel socioeconómico y la
presencia de anticuerpos antifosfolípidos, afectación del SNC y trombocitopenia.
La principal causa de muerte son las infecciones, nefropatía y afectación a SNC a corto plazo. A largo plazo
los fenómenos trombóticos derivados de la arterioesclerosis
Tratamiento: el tratamiento debe ser individualizado. Siempre se debe de buscar la dosis mínima de
esteroides que permita controlar los síntomas para minimizar los efectos secundarios y limitar su uso en
aquellas manifestaciones no controlables por otros tratamientos menos tóxicos. Todos los pacientes deben
asociar hidroxicloroquina.
1. Formas leves: los AINE resultan útiles para las manifestaciones menores como artralgias, artritis,
mialgias, fiebre, astenia y serositis moderada. Cuando son insuficientes se pueden asociar
corticoesteroides a dosis bajas.
La hidroxicloroquina a dosis de 400 mg/día está indicada para el tratamiento de las manifestaciones
cutáneas, astenia y artritis.
2. Manifestaciones cutáneas: es imprescindible la fotoprotección, corticoesteroides tópicos y
antipalúdicos.
3. Manifestaciones graves: la afectación difusa del sistema nervioso, la glomerulonefritis proliferativa
difusa y otras formas graves (neumonitis, trombocitopenia, anemia hemolítica, mielitis) requieren de
dosis altas de corticoesteroides (1-2 mg/kg/día). El uso de bolos en dosis muy altas (1g IV durante 3-5
días se usa en enfermedad grave activa -> succinato de metilprednisolona).
En muchas ocasiones, asociado al tratamiento con esteroides se emplean inmunosupresores, sobre
todo en aquellos pacientes que no responden a los corticoesteroides en dosis altas. El más utilizado es
la ciclofosfamida que ha demostrado mayor utilizad en el control de la glomerulonefritis. Otra alternativa
es el micofenolato. La azatioprina parece menos eficaz por lo que se reserva para el mantenimiento de
la remisión. El metotrexato se utiliza en formas articulares.
Existen manifestaciones clínicas que no responden a la inmunosupresión:
a. Las manifestaciones trombóticas o los abortos de repetición asociados a la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos precisan de tratamiento anticoagulante o antiagregante.
b. Algunas manifestaciones neuropsiquiátricas no son sensibles al tratamiento esteroideo e inclusive
puede provocar o empeorar estas alteraciones.
c. En la afectación renal avanzada, con manifestaciones histológicas crónicas, los tratamientos habituales
no son útiles. En esta fase el tratamiento debe dirigirse a las manifestaciones extrarrenales. Si hay ERC
se indica diálisis o trasplante.
Síndrome antifosfolípido: se define por la coexistencia de trombosis y/o patología obstétrica con la
presencia de anticuerpos antifosfolípidos, frecuentemente anticardiolipina de tipo IgG.
Cuando aparece de forma aislada se habla de SAF primario, pero lo más habitual es que se encuentre
dentro de otra enfermedad (LES) tratándose entonces de SAF secundario. Es mucho más habitual en
mujeres.
Cuadro clínico:
- Trombosis tanto arteriales como venosas. La más común es la TVP de miembros inferiores que puede
generar TEP.
- Las muertes fetales se pueden producir en cualquier momento de la gestación, pero son más comunes
en segundo y tercer trimestre.
- Los anticuerpos antifosfolípidos se asocian a otras manifestaciones clínicas como: livedo reticularis,
valvulopatías, trombocitopenia, anemia hemolítica, mielitis transversa, hipertensión pulmonar y Sx de
Guillain-Barré.
Diagnóstico:
Los anticuerpos antifosfolípido son imprescindibles para el diagnóstico. Se pueden encontrar por diferentes
técnicas:
- Inmunológicas: detección directa de estos anticuerpos. Se trata de anticuerpos anticardiolipina, en
ocasiones se detecta anticuerpos anti-B2-glicoproteína.
- Cagulométricas: se denomina anticoagulante lúpico (ALE) a la alteración coagulométrica consistente en
la prolongación del TTP que no se corrige el añadir plasma fresco.
- Reagínicas: la presencia de serología contra sífilis falsamente positiva (VDRL, RPR) indica de forma
indirecta la presencia de anticuerpos dirigidos contra diferentes fosfolípidos.
El diagnóstico se establece mediante los criterios de Sapporo:
- Manifestaciones clínicas:
a. Trombosis arterial o venosa.
b. Abortos de repetición.
- Manifestaciones analíticas:
a. En 2 o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencias: anticuerpos anticardiolipina,
anticoagulante lúpico o anti-B2-glicorpoteína.
El diagnóstico se establece cuando se presenta un criterio clínico + un criterio analítico.
El tratamiento depende del estado de la paciente:
- No embarazada: anticuerpos sin clínica (nada o AAS) y con fenómenos trombóticos (anticoagulación con
INR 2.5-3.5).
- Embarazada: anticuerpos sin clínica (nada o AAS) y con trombosis/abortos previos (HPBM con o sin AAS).
6. ARTRITIS REUMATOIDE
.
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, sistémica, inflamatoria y de etiología desconocida que
afecta de forma predominante a las articulaciones periféricas produciendo una sinovitis inflamatoria
simétrica que provoca destrucción del cartílago, con erosiones óseas y deformidades articulares en fases
tardías.
Su evolución es variable, desde un proceso oligoarticular breve y con lesiones mínimas, hasta una poliartritis
progresiva. Es más habitual su debut en la 4-5ta década de la vida, y su afectación es más común en
mujeres.
Etiopatogenia: su etiología aún permanece desconocida. La teoría más aceptada es la existencia de un
agente infeccioso como desencadenante de la enfermedad sobre un individuo genéticamente predispuesto.
Tiene asociación con HLA-DR4.
A grandes rasgos, el antígeno desataría una respuesta inmunitaria en el hospedador, provocándose una
reacción inflamatoria. Se activan linfocitos T en el infiltrado sinovial, predominantemente CD4 con actividad
TH1 que producen IFN-Y e IL-4. El IFN-Y activa a los macrófagos que producen TNF e IL-1. Estas citocinas
favorecen la neovascularización, el reclutamiento de células proinflamatorias, la activación de osteoclastos
y la producción de proteasas.
Además, se forma tejido de granulación por activación de fibroblastos (pannus). Las manifestaciones
sistémicas vienen derivadas de la producción de citocinas y de la formación de inmunocomplejos.
Histología: se aprecia un aumento de células de revestimiento, junto con inflamación perivascular por
células mononucleares. La sinovial aparece edematosa y sobresale en la cavidad articular con proyecciones
vellosas (pannus). Este pannus produce una gran cantidad de enzimas de degradación que dañan los
tejidos.
La célula inflamatoria predominante es el linfocito T.
Los nódulos reumatoides tienen histología característica -> una zona central necrótica, intermedia con
macrófagos en empalizada y externa con tejido de granulación.
Manifestaciones clínicas: la artritis reumatoide es una poliartritis simétrica. En muchos casos inicia de forma
insidiosa con anorexia, astenia, sintomatología musculoesquelética imprecisa.
Afectación articular: en la distribución lo más característico es la simetría y la afectación de las manos,
aunque puede dañar prácticamente cualquier articulación diartrodial. Las articulaciones que más
habitualmente se afectan son las MCP, los carpos, IFP y MTF.
Puede afectarse la articulación cricoaritenoidea con ronquera, dolor e incluso obstrucción. A nivel axial se
puede afectar la articulación atloaxoidea (puede luxarse manifestándose con dolor occipital).
La clínica suele comenzar con dolor e inflamación (con derrame y/o hipertrofia sinovial) en las articulaciones
afectadas. La rigidez matutina prolongada (> 1 hora) es típica de la enfermedad. Los pacientes pueden
presentar tenosinovitis, bursitis, roturas tendinosas y problemas musculares.
En la rodilla puede existir aumento de volumen y dolor en la zona posterior por un quiste de Baker.
Si la enfermedad progresa, aparecen deformidades articulares que son muy habituales: la desviación en
ráfaga cubital por subluxación de las MCP, la flexión de la IFD (dedo en martillo) y el primer dedo en
hiperextensión de la MCF con flexión de IF (deformidad en Z). En los pies es común el hundimiento del
antepié y el Hallux valgus.
NO AFECTA A LAS SACROILÍACAS NI LAS INTERFALÁNGICAS DISTALES.
Manifestaciones extraarticulares: a veces, estas son el signo principal de la enfermedad. Aparecen más
frecuentemente en pacientes con títulos altos de factor reumatoide. Son:
a. Nódulos reumatoides: pueden aparecer en cualquier órgano, pero habitualmente se localizan en zonas
de presión como codo, tendón de Aquiles, rodilla, occipucio, etc. Son de consistencia firme, adheridos a
planos profundos y son indoloros.
b. Manifestaciones oculares: la queratoconjuntivits seca derivada de un síndrome de Sjögren secundario
es la manifestación ocular más común. Puede producir Epiescleritis.
c. Manifestaciones pleuropulmonares: son más frecuentes en hombres y pueden ser -> pleuritis,
neumonitis intersticial (en formas graves), nódulos pulmonares (únicos o múltiples), bronquiolitis
obliterante e hipertensión pulmonar.
d. Vasculitis reumatoide: puede afectar cualquier órgano. Es más frecuente en AR grave de larga evolución
con alto FR. Puede producir desde lesiones digitales aisladas hasta cuadros sistémicos con implicación
de SNP, afectación cutánea y visceral (pulmón, intestino, hígado y bazo).
e. Manifestaciones cardíacas: la pericarditis es la manifestación cardíaca más frecuente y suele ser
asintomática.
f. Manifestaciones neurológicas: la compresión de nervios periféricos es la manifestación más habitual.
Puede producirse síndrome del túnel del carpo. La vasculitis puede ocasionar neuropatía periférica. Es
raro que afecte SNC.
g. Manifestaciones óseas: osteopenia yuxtaarticular y osteoporosis generalizada multifactorial
(inmovilidad, esteroides, actividad de la enfermedad).
h. Manifestaciones renales: generalmente son consecuencia del tratamiento farmacológico.
i. Manifestaciones hepáticas: suele existir hipertransaminasemia como consecuencia de la actividad de
la enfermedad.
j. Síndrome de Felty: aparición de esplenomegalia + neutropenia en pacientes con artritis reumatoide. Es
más frecuente en AR de larga evolución con alto FR.
k. Amiloidosis: es una complicación infrecuente.
l. Manifestaciones hematológicas: anemia de trastornos crónicos. En casos de enfermedad activa puede
haber trombocitosis reactiva. Se ha asociado con mayor probabilidad de desarrollar linfoma de células
B grandes.
Evolución y pronóstico: la mayoría de los pacientes tiene actividad mantenida, fluctuante, con un grado
variable de deformidad articular.
La esperanza de vida se acorta. La mortalidad está ligada a la afectación articular más grave, y se atribuye
a la infección, hemorragia gastrointestinal y los efectos secundarios de los fármacos. También existe un
aumento del riesgo cardiovascular que contribuye a la morbimortalidad.
Diagnóstico: no existe una prueba específica para el diagnóstico de AR. Los hallazgos analíticos
característicos son:
a. Factor reumatoide: son anticuerpos que reaccionan con la porción Fc de la IgG. Generalmente suelen
ser tipo IgM. El FR aparece en 2/3 de los pacientes, aunque no es específico de esta enfermedad. Su
positividad no es diagnóstica, pero tiene importancia pronóstica.
b. Anticuerpos antipéptido citrulinado: estos anticuerpos son más específicos, resultan muy útiles en el
diagnóstico precoz y tienen un papel pronóstico ya que identifican formas más agresivas.
c. ANA: en un 15-40% se encuentran ANA en títbulos bajos con patrón homogéneo.
d. Existe con frecuencia anemia de trastornos crónicos que se relacionan con el grado de actividad de la
enfermedad.
e. La VSG, PCR y otros reactantes de fase aguda suelen estar elevados y se relacionan con la actividad.
En la radiología en fases iniciales solamente existe tumefacción de partes blandas. Cuando avanza la
enfermedad hay un patrón característico con afectación articular simétrica, osteopenia yuxtaarticular y
erosiones óseas. El seguimiento del daño estructural debe evaluarse con radiografías de manos, pies,
cadera y columna cervical.
Los criterios diagnósticos muestran alta sensibilidad y especificidad y están siendo evaluados para mejorar
el diagnóstico precoz. Son:
Afectación articular:
- 1 articulación grande afectada: 0 puntos.
- 2-10 articulaciones pequeñas afectadas: 1 punto.
- 1-3 articulaciones pequeñas afectadas: 2 puntos.
- 4-10 articulaciones pequeñas afectadas: 3 puntos.
- > 10 articulaciones pequeñas afectadas: 5 puntos.
Serología:
- FR y anti-CCP negativos: 0 puntos.
- FR y anti-CCP positivos bajos: 2 puntos.
- FR y anti-CCP positivos altos: 3 puntos.
Reactantes de fase aguda:
- VSG y PCR normales: 0 puntos.
- VSG y PCR elevadas: 1 punto.
Duración:
- <6 semanas: 0 puntos.
- >6 semanas: 1 punto.
Tratamiento: el tratamiento de la artritis reumatoide tiene un enfoque global y persigue fundamentalmente
el control del dolor y de la inflamación articular, para conseguir evitar las deformidades y conservar buena
capacidad fundamental.
Debe ser un tratamiento farmacológico apoyado de buena fisioterapia y medidas generales (cesar
tabaquismo).
El ejercicio adecuado es necesario para mantener la movilidad articular y evitar la atrofia muscular.
Los fármacos son:
a. Analgésicos y AINES: son precisos en todos los pacientes durante muchos períodos de la enfermedad.
Su misión es disminuir la inflamación y el dolor, pero no alteral el curso de la enfermedad, por lo que se
usan de forma concomitante con tratamientos modificadores. El problema son sus efectos adversos
gastrointestinales y renales.
b. Corticoesteroides: se usan a dosis bajas (inferiores a 15 mg de prednisona) como fármaco
antiinflamatorio y, en la mayoría de los casos, mejoran los síntomas. Incluso han mostrado retrasar la
progresión radiológica. Se pueden utilizar también en infiltraciones locales intraarticulares.
c. Fármacos modificadores de la enfermedad: se incluyen dentro de este grupo los fármacos que frenan o
retrasan la destrucción articular. Su uso debe iniciarse en el primer momento que se diagnostica la
enfermedad, ya que ha demostrado que su uso temprano modifica la progresión de la enfermedad. Se
usan de manera conjunta con AINES y/o corticoesteroides. Son:
Metotrexato: actualmente es el fármaco de elección. Se utiliza semanal a dosis de 7.2-25 mg. Su uso
concomitante con ácido fólico reduce su toxicidad. Sus efectos secundarios incluyen molestias
gastrointestinales, mucositis, úlceras orales, toxicidad hematológica, hepática y desarrollo de
neumonitis (fibrosis pulmonar).
Sulfazalasina: es un fármaco eficaz, aunque con efectos secundarios GI. Suele utilizarse combinado con
otros tratamientos.
Antipalúdicos: actualmente se emplea más la hidroxicloroquina por sus menores efectos secundarias
(retinopatía).
Leflunomida: inhibe la proliferación de linfocitos T impidiendo la síntesis de pirimidinas. Su principal
efecto secundario es la hepatotoxicidad.
Sales de oro y D-penicilamina: apenas se utilizan actualmente por su toxicidad hematológica y renal.
d. Agentes biológicos: son anticuerpos monoclonales dirigidos contra las citocinas implicadas en al
fisiopatología de la AR. Han demostrado eficacia en pacientes en los que la terapia convencional no ha
resultado efectiva y también al principio de la enfermedad. Disminuyen la incapacidad y deterioro
articular.
Anti-TNF: infliximab, adalimumab y etanercept -> se utilizan con frecuencia. Sus efectos secundarios
incluyen el aumento de posibilidad de padecer infecciones y, sobre todo, de reactivar una tuberculosis
latente, puede inducir la formación de anticuerpos antinucleares, reacciones locales en lugar de
inyección, empeorar insuficiencia cardíaca y rara vez ocasionan enfermedad desmielinizante.
Otros biológicos: anakinra (antagonista del receptor IL-1), rituximab (anti-CD20), tocilizumab (anti-IL-6) y
abatacept.
e. Inmunosupresores: la azatioprina, la ciclofosfamida y la ciclosporina se han utilizado en los pacientes
con enfermedad grave y en los que los tratamientos habituales no ocasionan respuesta o que presentan
manifestaciones graves extraarticulares.
f. Cirugía: en articulaciones gravemente lesionadas se realiza artroplastia (rodilla, cadera).
Artritis idiopática juvenil: se engloba bajo este término todas las artritis de causa desconocida de más de 6
semanas de duración en pacientes menores de 16 años. Se habla de inicio poliarticular cuando se afectan
cinco o más articulaciones en los primeros 6 meses de enfermedad.
Se clasifica en ocho grupos según su evolución durante los primeros 6 meses: artritis sistémica, poliartritis
seropositiva, poliartritis seronegativa, oligoartritis persistente, oligoartritis extendida, artritis con entesitis,
artritis psoriásica y artritis indiferenciadas.
a. Forma sistémica (enfermedad de Still): afecta sobre todo a menores de 5 años. Cursa con fiebre, rash y
artralgias o artritis, además de otras manifestaciones sistémicas. Tiene mal pronóstico. Los pacientes
presentan fiebre con uno-dos picos diarios, rash maculopapular en tronco y extremidades, evanescente
y migratorio, la artritis afecta rodillas, tobillos, muñecas y columna cervical y puede ser muy destructiva.
Suele haber linfadenopatías generalizadas, en ocasiones esplenomegalia y hepatomegalia y pueden
presentar manifestaciones pleuropulmonares.
Durante los periodos de actividad de la enfermedad, se produce retraso del crecimiento. El FR y los ANA
son negativos.
b. Forma oligoarticular: es la forma más frecuente. Predomina en niñas menores de 6 años. Afecta sobre
todo a grandes articulaciones (rodillas, tobillos y codos) y respeta habitualmente la cadera. El FR es
negativo y la mayoría tiene ANA positivos. El mayor riesgo es desarrollar uveítis crónica que puede
evolucionar a ceguera. El pronóstico oftalmológico depende del diagnóstico y del tratamiento precoz,
por lo que se deben realizar controles oftalmológicos. El tratamiento de esta artritis es similar al del
adulto.
7. ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
Consiste en un grupo de enfermedades que comparten características clínicas, radiológicas, patológicas y
especialmente de predisposición genética. El prototipo es la espondilitis anquilosante.
Las entidades que se incluyen dentro de las espondiloartropatías son: espondilitis anquilosante, artritis
psoriásica, artritis reactiva, artritis de EII, espondilitis juvenil y formas indiferenciadas.
Las características en común que comparten son: ausencia de factor reumatoide, ausencia de nódulos
reumatoideos, artritis asimétrica de predominio en miembros inferiores, sacroileítis y afectación axial,
asociación a HLA-B27, agregación familiar y presencia de entesitis.
Actualmente existe la clasificación ASA para homogenizar grupos y tratamiento, en la que se identifican dos
formas clínicas:
a. Espondiloartropatías con afectación axial: pacientes con dolor inflamatorio lumbar con presencia de
datos de inflamación en RMN/radiografía.
b. Espondiloartropatías con afectación periférica: engloba a todos los pacientes con afectación periférica.
Espondilitis anquilosante: la espondilitis anquilosante es una enfermedad crónica, inflamatoria y sistémica
que afecta de manera predominante al esqueleto axial. Su hallazgo distintivo es la afectación de las
sacroilíacas.
Epidemiología: es más frecuente en varones y suele comenzar entre los 15-30 años. Su incidencia es
paralela a la prevalencia del antígeno HLA-B27 (más del 90% de los pacientes la presentan). Existe un
aumento de concordancia de la enfermedad en gemelos monocigóticos.
Manifestaciones clínicas: las principales manifestaciones clínicas son las referidas al esqueleto axial. El
dolor lumbar es el síntoma inicial que es de forma insidiosa, duración superior a tres meses y carácter
inflamatorio (no mejora en reposo). Puede haber dolor glúteo secundario a la afectación de las sacroilíacas,
que habitualmente es bilateral.
Puede aparecer dolor producido por entesopatía en crestas ilíacas, trocánter mayor, tuberosidad isquiática
y talones.
Puede haber dolor torácico por afectación de la columna dorsal, incluyendo articulaciones costovertebrales
o costoesternales. Su evolución es variable, y el desarrollo de anquilosis se produce solamente en algunos
casos.
Cuando ocurre anquilosis, los pacientes adoptan una postura con pérdida de la lordosis lumbar,
aplanamiento torácico y cifosis cervical.

La afectación de las articulaciones periféricas es menos habitual. Esta suele suceder cuando comienza la
adolescencia y suele afectar cadera y hombro.
Manifestaciones extraarticulares:
a. Uveítis anterior aguda: es la manifestación extraarticular más habitual e incluso en algunos casos puede
preceder a la espondilitis. Suele ser unilateral y se manifiesta con fotofobia, dolor, epífora y visión
borrosa.
b. Afectación cardiovascular: en formas evolucionadas puede encontrarse inflamación de la raíz aórtica,
que puede ser clínica o hemodinámicamente significativa, produciendo insuficiencia aórtica.
c. Manifestaciones pleuropulmonares: son poco habituales, la más frecuente y característica es la
aparición de fibrosis en los dos lóbulos superiores pulmonares que pueden ser colonizados por
aspergillus.
d. Manifestaciones neurológicas: se pueden producir fracturas-luxación vertebrales, sobre todo, cervicales
o síndrome de cola de caballo secundario a aracnoiditis crónica.
e. Manifestaciones genitourinarias: las más frecuentes son la prostatitis crónica y la nefropatía IgA.
f. Es frecuente la presencia de alteraciones inflamatorias histológicas en colon e íleon similares a la
enfermedad de Chron.
Exploración física: es fundamental la demostración de la limitación de la movilidad de la columna lumbar y
el tórax, así como la presencia de sacroileítis:
a. Test de Schöber: valora la limitación de la columna lumbar. Se realiza marcando 10 cm por encima de
la unión lumbosacra, al flexionar el tronco el paciente lo normal es que aumente más de 5 cm.
b. Expansión torácica: se cuantifica midiendo las diferencias del perímetro torácico en inspiración y
espiración forzadas.
c. La sacroileítis se puede demostrar en la exploración por la palpación directa de las sacroilíacas o
diferentes maniobras de provocación que desencadenen el dolor.
- Elevación de la VSG es habitual pero no guarda una correlación con la actividad en esqueleto axial.
- La proteína C reactiva permanece elevada y guarda mejor correlación con la actividad de la enfermedad.
- El líquido articular es de características inflamatorias.
Radiología: la presencia de sacroileítis radiológica es la condición imprescindible para el diagnóstico de EA.
Habitualmente es bilateral, simétrica y de grado avanzado. Se produce “borramiento” del hueso subcondral
y aparición de erosiones y esclerosis. La afectación aparece inicialmente en el borde ilíaco. Se divide en 5
grados: 0.- normal, 1.- Sospechosa, 2.- Sacroileítis mínima, 3.- Sacroileítis moderad y 4.- Anquilosis.
En la columna vertebral se afectan inicialmente las capas externas del anillo fibroso, allí donde se insertan
los bordes del cuerpo vertebral.
Posteriormente, se van desarrollando de forma gradual osificaciones de las capas superficiales del anillo
fibroso, formando puentes entre las vértebras en sentido vertical (sindesmofitos). Simultáneamente se
puede producir inflamación y posterior anquilosis de las articulaciones y osificación de los ligamentos que
origina el aspecto en caña de bambú.
Diagnóstico: para el diagnóstico de la EA se utilizan los criterios de New York modificados. A pesar de que
el 90% de los pacientes son positivos para HLA-B27, la presencia de este no es condición necesaria ni
suficiente para el diagnóstico.
a. Criterios clínicos: limitación de movilidad de columna, dolor lumbar inflamatorio y limitación de
expansión torácica.
b. Criterios radiológicos: sacroileítis bilateral grado II o superior o sacroileítis unilateral grado III o IV.
El principal diagnóstico diferencial es la hiperostosis anquilosante vertebral (enfermedad de Forestier) que
afecta a individuos de edad más avanzada, suele ser asintomática y no actúa sobre las sacroilíacas ni sobre
las articulaciones interapofisarias.

Evolución y pronóstico: la enfermedad tiene un curso lento, con exacerbaciones y, sobre todo, remisiones
prolongadas. Muchos de los pacientes con cambios radiológicos muy acusados tienen una capacidad
funcional aceptable.
Los factores de mal pronóstico son: comienzo precoz de la enfermedad, afectación persistente de las
articulaciones periféricas.
Tratamiento: la base del tratamiento son los AINE. Estos producen alivio del dolor, pero no modifican la
tendencia a la anquilosis de la enfermedad. La indometacina es el fármaco que más se utiliza.
La afectación periférica puede responder al uso de sulfasalazina o metotrexato que son ineficaces en el
control de la enfermedad axial.
La terapia biológica anti-TNF ha demostrado alta eficacia en estos pacientes: etanercept, infliximab y
adalimumab producen mejoría sintomática y de los parámetros objetivos.
Los corticoesteroides pueden ser de utilidad de forma intralesional en la entesopatía o la sinovitis
persistente que no responde al tratamiento con los AINE.
Artritis reactiva: la artritis reactiva es una sinovitis estéril, esto es, a diferencia de la artritis infecciosa no es
posible identificar un germen dentro de la articulación. Se produce después de un proceso infeccioso con
un período de latencia no superior a un mes. Es una artritis periférica, entesopatía, sacroileítis y que se
asocia a menudo a HLA-B27.
Este cuadro aparece tras una infección genitourinaria o gastrointestinal. El síndrome de Reiter, definido
como la tríada de uretritis, conjuntivitis y artritis.
Etiología y epidemiología: existen dos formas, una de origen entérico y una de origen genitoruinario. Los
principales gérmenes en las infecciones gastrointestinales son Shigella, Salmonella, Yersinia y
Campylobacter. En las formas de origen genitourinario son Chlamydia trachomatis y Ureoplasma
urealiticum.
Se trata de una enfermedad propia de adultos jóvenes. El 60-80% de los pacientes son HLA-B27 positivos.
Existe, además, predisposición familiar.
Patogenia: todas las bacterias involucradas en su desarrollo son intracelulares y afectan
característicamente a las mucosas, sugiriendo una respuesta inmunitaria anormal en estas. El mecanismo
es la aparición de una respuesta antibacteriana local, que posteriormente se reproduciría en la sinovial.
La molécula de HLA juega un papel en la presentación del antígeno bacteriano a los linfocitos T.
Manifestaciones clínicas: el antecedente de infección no se recoge en todos los casos de la enfermedad.
Las manifestaciones articulares suelen ser las que dominan el cuadro: artritis de comienzo abrupto
monoarticular u oligoarticular, aditiva, asimétrica y que afecta rodillas, tobillos, MTF e IF de dedos de los
pies.
Otras manifestaciones periféricas incluyen la dactilitis o dedos en salchicha.
Manifestaciones extraarticulares:
a. Urogenitales: tanto la uretritis como la diarrea pueden ser además de síntoma desencadenante una
manifestación propia de la enfermedad en la fase reactiva. En hombres puede haber prostatitis y en
mujeres uretritis/cistitis/cervicitis.
b. Lesiones en piel y mucosas: se encuentran lesiones ungueales distróficas, de aspecto hiperqueartósico.
Pueden aparecer ulceras orales.
En las formas de origen urogenital: queratodermia blenorrágica en palmas y plantas, y la balanitis
circinada.
c. Manifestaciones oculares: es frecuente la presencia de una conjuntivitis leve.
- La VSG y otros reactantes de fase aguda se elevan durante los períodos inflamatorios.
- El 60-80% de los pacientes presenta positividad para HLA-B27.
- El líquido sinovial muestra características inflamatorias inespecíficas.

Diagnóstico: el diagnóstico es clínico y se establece ante la presencia de un cuadro articular compatible
(oligoartritis asimétrica y de predominio en miembros inferiores) asociada a alguna de las manifestaciones
extraarticulares. El principal diagnóstico diferencial es con la artritis psoriásica.
En las formas de origen venéreo se debe realizar diagnóstico diferencial con artritis gonocócica diseminada.
Tratamiento: no existe tratamiento específico. El control se consigue con AINE, sobre todo, con
indometacina.
En las formas refractarias resulta de utilidad el empleo de sulfasalazina, metotrexato o azatioprina.
El uso intralesional de coricoesteroides es eficaz en el control de las entesitis o la tendinitis.
Artropatía psoriásica: afecta del 5-10% de pacientes con psoriasis. Lo habitual es que la afectación articular,
cuando se produce, lo haga después de años de afectación cutánea.
Manifestaciones clínicas: se distinguen diversas formas clínicas de artritis psoriásica ->
a. Poliartritis simétrica: se produce en 40% de los pacientes. Es más frecuente en mujeres. Aquí hay
presencia de onicopatía, afectación de IFD y ausencia de nódulos subcutáneos.
b. Oligoartritis simétrica: patron más habitual. Las manifestaciones articulares aparecen años después de
la clínica cutánea.
c. Afectación aislada de IFD: se produce en 15% y se acompaña de afección de la uña correspondiente.
d. Espondilitis/sacroileítis: se localiza en el esqueleto axial sin afectación periférica.
e. Forma mutilante: el 5% desarrollan una forma de artritis muy destructiva, con resorción de las falanges,
metacarpianos y metatarsianos.
a. Laboratorios: no son relevantes ni de utilidad en el diagnóstico. Consisten en elevación de reactantes
de fase aguda, factor reumatoide positivo, hipergammaglobulinemia e hiperuricemia.
b. Radiología: las principales alteraciones radiológicas son las erosiones y la disminución del espacio
articular.
Diagnóstico: el diagnóstico es clínico, al encontrar la existencia de artritis y psoriasis. Las lesiones cutáneas
de psoriasis pueden ser mínimas y ocultas (cuero cabelludo, pliegue interglúteo). Actualmente se emplean
los criterios CASPAR para artritis psoriásica.
- La onicopatía es más frecuente cuando existe afectación articular.
- La afectación de IFD es característica de la artritis psoriásica.
Tratamiento: es similar al de la artritis reumatoide, procurando:
- Alivio sintomático mediante AINES y/o corticoesteroides a dosis bajas.
- Evitar la progresión de la enfermedad con fármacos modificadores de la enfermedad.
- El metotrexato es de especial eficacia en la afectación cutánea y articular.
- La terapia biológica con anti-TNF ha demostrado resultados espectaculares.
Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal: los pacientes con EII, tanto Chron como CUCI, pueden
presentar manifestaciones articulares en el 20% de los casos, ya sea en articulaciones periféricas o
referidas al esqueleto axial. Representan la manifestación extraintestinal más frecuente, englobándose
dentro de las espondiloartropatías.
La artritis periférica aparece en un 10% de los casos y se produce con más frecuencia en pacientes que
tienen afectación de colon.
La afectación articular se controla con los tratamientos que resuelven eficazmente los síntomas
gastrointestinales: corticoesteroides, colectomía, metotrexato o sulfasalazina.
La espondilitis/sacroileítis se produce en un 9% de pacientes. Se producen manifestaciones similares a la
EA con dolor y rigidez lumbar de características inflamatorias.

8. ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS
Osteoporosis: es la enfermedad metabólica ósea más frecuente. Se caracteriza por una reducción de masa
ósea con una pérdida paralela de mineral óseo y de matriz colágena, debido a una tasa de resorción ósea
superior a la de síntesis.
El riesgo de fractura se puede predecir por: baja densidad mineral, fracturas por fragilidad previa, edad e
historia familiar de osteoporosis.
Los factores de riesgo asociados son: sexo femenino, edad avanzada, deficiencia de estrógenos, raza
blanca, peso e IMC bajos, tabaquismo e historia familiar de osteoporosis.
Histológicamente la enfermedad se caracteriza por la disminución del grosor cortical y del número y grosos
de las trabéculas del hueso esponjoso, que le confiere fragilidad ósea aumentada y riesgo de fractura
elevada. Una DMO por debajo de 2.5 DS de la media se considera característica de hueso osteoporótico.
La presencia de osteopenia se define por descenso de la DMO entre -1 a -2.5 respecto a la media. La masa
ósea adquiere su pico máximo entre los 30-35 años, y a partir de ese momento se produce un descenso
progresivo.
Clasificación: una osteoporosis secundaria es aquella que aparece en el seno de otras enfermedades, sobre
todo endocrinológicas. La mayoría de los casos pertenecen al grupo de osteoporosis primarias o no
asociadas a otras enfermedades. La OP primaria se divide en:
- Osteoporosis de tipo I (posmenopáusica): aparece en mujeres posmenopáusicas entre los 50-75 años
y se caracteriza por una pérdida acelerada de hueso trabecular. Las fracturas de cuerpos vertebrales y
la distal del antebrazo (Colles) son las complicaciones frecuentes.
- Osteoporosis de tipo II (senil): se detecta en mujeres y varones por encima de los 70 años y se asocia
tanto a fracturas vertebrales como de los huesos largos (cuello femoral, húmero proximal, tibia y de
pelvis).
Manifestaciones clínicas: la pérdida de masa ósea no produce ningún síntoma. Las manifestaciones clínicas
derivan de la aparición de fracturas.
- Fracturas del cuerpo vertebral: 30% presentan dolor de espalda de inicio agudo con irradiación frecuente
hacia el abdomen, así como deformidad de la columna. No siempre tiene desencadenante claro. Las
vértebras dorsales medias y bajas y la columna lumbar son las localizaciones más comunes.
- Cadera: se asocian con aumento de la morbimortalidad.
- Fractura de Colles en radio distal.
- Otras: pelis, húmero, fémur distal y costillas.
Manifestaciones radiológicas: se observa una disminución de la densidad mineral y la prominencia de los
platillos, adoptando la vértebra una configuración bicóncava. Es un método poco sensible para el
diagnóstico. La densitometría es la técnica de elección.
Diagnóstico:
- Radiología convencional: poco sensible.
- Densitometría ósea: técnica de elección para el estudio de osteopenia-osteoporosis. Está indicada en
pacientes que tienen riesgo elevado o en pacientes que reciben tratamiento con el fin de valorar su
eficacia.
- Patrón bioquímico: lo habitual es la normalidad, en algunos casos puede aparecer hipercalciuria.
- Índice FRAS: modelo que permite predecir el riesgo absoluto de fractura osteoporótica.
Diagnóstico diferencial: se debe realizar con aquellos procesos que produzcan pérdida de la masa ósea y
fracturas:
a. Mieloma: presenta VSG elevada, hipercalcemia y paraproteína monoclonal en suero y orina.
b. Osteomalacia: se sospecha ante hipocalcemia, hipofosfatemia y elevación de FA.
c. Osteogénesis imperfecta: pacientes con formas leves presentan descenso difuso de la DMO, necesario
biopsia.
d. Hiperparatiroidismo primario: cursa con hipercalcemia, hiperfosfaturia con hipofosfatemia e
hipercalciuria, así como con elevación de la PTH.
e. Metástasis óseas: se asocia a múltiples tumores, se afecta también pedículo y arco posterior de la
vértebra.
f. Enfermedad de Paget: en su fase inicial, el diagnóstico diferencial con osteoporosis es frecuente. Aquí
se elevan parámetros bioquímicos de formación ósea: FA, hidroxiprolinuria o piridolina.
Tratamiento:
Tratamiento de las fracturas producidas por osteoporosis: las de cadera generalmente requieren
tratamiento quirúrgico asociado a rehabilitación. Las vertebrales requieren manejo sintomático con
analgesia y reposo. La vertebroplastia puede causar mejoría.
Tratamiento a largo plazo (profilaxis primaria o secundaria): estaría indicado en personas con alto riesgo de
padecer fractura. Esto viene condicionado por: edad, antecedente de fractura propia o familiar de primer
grado y la presencia de alteraciones morfométricas radiológicas en columna lumbar. Además del
tratamiento farmacológico se debe evitar tabaquismo, alcoholismo y se debe tener una adecuada nutrición.
a. Bifosfonatos: son análogos del pirofosfato inorgánico y se caracterizan por ser potentes inhibidores de
la resorción ósea. Alendronato, risedronato, zoledronato e ibandronato. Disminuyen la aparición de
fracturas. Existen preparados de administración diaria, semanal, mensual e incluso anual.
b. Modificadores selectivos de los receptores estrogénicos: raloxifeno y tamoxifeno. Reducen el recambio
y la pérdida de masa ósea, disminuyendo la incidencia de fracturas vertebrales. El raloxifeno
actualmente está aprobado para el tratamiento de la osteoporosis.
c. PTH: se utiliza la forma recombinante conocida como teriparatida. Ha demostrado su eficacia como
fármaco osteoformador, disminuyendo la aparición de fracturas vertebrales y del cuello femoral.
d. Ranelato de estroncio: actúa de forma dual aumentando la formación y disminuyendo la resorción.
e. Calcio y vitamina D: se considera adecuada la administración de calcio y vitamina D en todos los
pacientes diagnosticados de osteoporosis porque reduce la tasa de fracturas.
f. Denosumab: anticuerpo monoclonal que inhibe la formación función y supervivencia de los osteoclastos
(inhibidor del ligando de RANK).
Tratamiento no farmacológico: evitar alcoholismo y tabaquismo, evitar café. La realización de actividad
física a edad temprana contribuye a aumentar el pico de masa ósea y aumenta la DMO en todos los sitios.
Los programas de ejercicio de bajo impacto y fortalecimiento mantienen la DMO.
Raquitismo y osteomalacia: son trastornos que cursan con defecto de la mineralización de la matriz orgánica
del esqueleto. Se debe, sobre todo, a un déficit local de los iones calcio y fósforo, necesarios para la
formación de cristales de apatita y, por tanto, para la mineralización del tejido osteoide. El raquitismo afecta
al esqueleto en crecimiento, reservándose el término osteomalacia para el trastorno que aparece en el
adulto.
Etiología: las causas de esta enfermedad se pueden agrupar en dos clases ->
a. Déficit de vitamina D: ya se por aporte extrínseco insuficiente o por alteraciones de su circuito metabólico
-> mala ingesta, malabsorción intestinal, raquitismo hereditario, insuficiencia renal.
b. Hipofosfatemia crónica: por déficit del aporte o por la pérdida tubular de fosfato.
a. Raquitismo: sus manifestaciones son consecuencia de las deformidades óseas, de las fracturas
patológicas, de la debilidad e hipotonía derivada de la hipocalcemia y del trastorno del crecimiento.
Puede llegar a existir hipocalcemia grave y tetania. El cráneo muestra un abombamiento patológico con
ensanchamiento de las suturas. Hay prominencia de las uniones costocondrales (rosario raquítico).

b. Osteomalacia: sus manifestaciones son menos claras. Las deformidades pueden pasar desapercibidas.
El síntoma más característico es la presencia de dolor óseo, sordo y difuso que se exacerba a la
palpación, así como debilidad muscular, sobre todo, proximal, afectando a cintura escapular y pelviana.
Pueden existir fracturas patológicas y pesudofracturas o líneas de Looser-Milkman (bandas
radiotrasparentes que cruzan la cortical).
Laboratorio:
- Déficit de vitamina D -> es el parámetro bioquímico más útil.
- Calcio normal o descendido.
- Hepatopatía colestásica, obstrucción biliar: muestra niveles séricos reducidos de vitamina D.
El diagnóstico definitivo de la osteomalacia se hace con la biopsia ósea, que muestra un tejido osteoide de
grosor aumentado con desfase en la mineralización. En la mayoría de los lugares se realiza clínico y por
bioquímica.
Tratamiento:
- Déficit de vitamina D (formas carenciales): vitamina D vía oral de 800-4,000 UI por tres meses.
- Malabsorción intestinal: si hay esteatorrea se dan dosis altas asociadas a cantidades altas de calcio.
- Insuficiencia renal crónica: calcitriol 0.25 microgramos por día.
- Osteomalacia hipofosfatémica: fósforo 1-4 g/día y calcitriol.
Enfermedad ósea de Paget: se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres y su prevalencia
aumenta con la edad. Puede presentar tendencia a la agregación familiar o ser multifactorial.
Fisiopatología: la característica principal de esta enfermedad es el aumento de resorción ósea, seguido de
un aumento compensatorio de la síntesis (recambio óseo puede ser hasta 20 veces superior al normal). En
la fase inicial predomina la resorción ósea, seguida de una fase mixta en la que la formación ósea se acopla
a la resorción. El hueso neoformado se deposita al azar con un aspecto entrelazado muy diferente al hueso
normal.
Se considera que la principal alteración radica en el aumento de actividad de los osteoclastos.
Manifestaciones clínicas: muchos pacientes se presentan asintomáticos, y el diagnóstico se realiza de
forma casual por la elevación de los niveles de FA o por la aparición de alteraciones radiológicas
características.
El dolor óseo primario es la manifestación clínica más habitual. Suele ser de intensidad moderado, no
relacionado con el movimiento y se puede acompañar de deformidad local.
Las complicaciones neurológicas más graves se producen por crecimiento del hueso en la base del cráneo
que pueden comprimir la médula y producir tetraplejía.
Laboratorios: no modifica hemograma ni VSG.
- Parámetros de formación: FA, osteocalcina y procolágeno están elevados.
- Parámetros de resorción: hidroxiprolina, FA, piridolina, deoxipiridolina y telopéptido están elevados.
- Prueba de elección para despistaje y respuesta al tratamiento: niveles de fosfatasa alcalina.
Alteraciones radiológicas: la pelvis es la estructura ósea más afectada, seguida de la columna, fémur,
cráneo, tibia, costillas y clavícula.
- Cuando afecta el cráneo produce una afectación característica con osteoporosis circunscrita en huesos
del cráneo.
- Al evolucionar las lesiones craneales adquieren aspecto de condensación algodonosas. En huesos
largos hay esclerosis intensa y patrón trabecular irregular.
- El cuerpo vertebral puede adoptar forma en patrón en marco al aumentar sus estrías verticales. La
vértebra de marfil o ebúrnea debido al aumento de la radiodensidad.
- Dato casi constante para el diagnóstico -> aumento de tamaño óseo secundario a la formación de hueso
cortical subperióstico. Los huesos largos se arquean, cráneo se ensancha y aumenta el grosor del diploe
externo.
Complicaciones:

a. Elevación del gasto cardíaco: si la enfermedad afecta más de 1/3 del esqueleto puede producir
elevación del gasto cardíaco pero rara vez produce insuficiencia cardíaca en pacientes sanos. En
cardiópatas sí.
b. Fracturas patológicas con artropatía por vecindad, síndromes neurológicos compresivos y trastornos
bucodentales.
c. Mayor incidencia de cálculos urinarios por hipercalciuria.
d. Sarcoma: aparece en 1% de los pacientes. Es la complicación más grave y se puede localizar en fémur,
húmero, cráneo, huesos de la cara y pelvis. Aumento de dolor y tumefacción con aumento exagerado de
FA debe hacer sospechar.
Tratamiento: muchos pacientes no requieren tratamiento porque la enfermedad es localizada y
asintomática.
Las indicaciones de tratamiento son: dolor óseo persistente, compresión nerviosa, deformidad ósea
progresiva, insuficiencia cardíaca, hipercalcemia/hipercalciuria, fracturas óseas y preparación para cirugía
ortopédica.
- Calcitonina
- Bifosfonatos: presentan acción más potente y sostenida que la calcitonina por lo que son de elección.
Ambos tienen efecto inhibidor sobre los osteoclastos y, por tanto, sobre los parámetros bioquímicos de
remodelado óseo y mejoran las manifestaciones clínicas.
9. ESCLEROSIS SISTÉMICA
Esclerosis sistémica:
La esclerosis sistémica es una enfermedad multisistémica, de etiología desconocida, una de sus
manifestaciones más constantes es el engrosamiento cutáneo por lo que se le denomina esclerodermia.
Clasificación: la principal distinción que se debe de realizar es entre aquella que muestra únicamente
afectación cutánea (esclerodermia localizada) de aquellas que muestran afectación visceral (esclerosis
sistémica).
Dentro de la esclerosis sistémica, a su vez, se distinguen dos formas clínicas:
a. Esclerosis sistémica con afectación cutánea difusa: tanto distal como proximal, suele ser rápidamente
progresiva y acompañarse de afectación visceral extensa. Su marcador visceral son los anticuerpos
antitopoisomerasa 1 (asociados a afectación pulmonar grave):
b. Esclerosis sistémica con afectación cutánea limitada: que puede presentarse como síndrome de CREST
(calcinosis, Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias) que tiene un pronóstico
más favorable. Su pronóstico empeora cuando se asocian sus dos complicaciones viscerales:
hipertensión pulmonar y cirrosis biliar. Su marcador visceral son los anticuerpos anticentrómero.
La esclerosis sistémica en ocasiones se asocia a manifestaciones propias de otras alteraciones del tejido
conjuntivo formando parte de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
Esclerodermias exclusivamente cutáneas:
a. Morfea en placas: es la forma más frecuente. Son placas nacaradas, escleróticas de tamaño variable,
que afectan fundamentalmente al tronco. Alrededor de ellas pueden presentar un halo violáceo. Se
resuelven dejando atrofia, alteraciones de la pigmentación y ausencia de anejos.
b. Esclerodermia lineal: es la más frecuente en pediatría. Puede afectar al cuero cabelludo y frente o bien
a las extremidades, como una banda lineal unilateral que ocupa toda la longitud del miembro. Puede
limitar la movilidad y causar atrofia muscular y lesiones en hueso.
c. Morfea en gotas: múltiples lesiones de tamaño pequeño que afectan al cuello y tronco.
d. Morfea generalizada: placas diseminadas por toda la superficie cutánea.
Epidemiología: suele aparecer en la edad media de la vida y es más frecuente en mujeres, especialmente
en edad fértil. La enfermedad tiene una distribución mundial. Es más agresiva en la raza negra.
Etiopatogenia: al igual que otras enfermedades reumáticas intervienen varios factores:
a. Factores genéticos: se asocia a diversos haplotipos del sistema HLA (dr1, dr2, dr3 y dr5).
b. Factores ambientales: se basa en el hecho de que la exposición a diferentes agentes puede generar
manifestaciones clínicas parecidas a la esclerodermia. Por ejemplo, el síndrome del aceite tóxico y el
síndrome eosinofilia-mialgia.
c. Factores inmunológicas: se asocia a defecto en la inmunidad humoral comprobada por la presencia de
anticuerpos en los pacientes, incluyendo los dirigidos contra componentes habituales de la membrana
basal del endotelio (laminina, colágeno 4).
En su patogenia, los tres procesos fundamentales son el daño vascular, la síntesis exagerada de colágeno
y la alteración inmunitaria -> el factor desencadenante activaría la respuesta inmunitaria en el endotelio,
manteniendo fibroblastos en activación permanente, produciendo colágeno de características normales,
pero en cantidades exageradas.
Manifestaciones clínico-patológicas:
a. Fenómeno de Raynaud: es una manifestación habitual que ya está presente años antes de que se
desarrollen el resto de las manifestaciones. Se caracteriza por el desarrollo de palidez, cianosis y rubor
de forma consecutiva. Suele desencadenarse ante estímulos emocionales y, sobre todo, en la exposición
al frío.
b. Alteraciones cutáneas: la afectación cutánea es constante en la mayoría de los casos. Tiene lugar
inicialmente una fase edematosa en la que hay tumefacción de las manos (puffy fingers) que se
acompaña de eritema y progresa en sentido proximal. El edema evoluciona a una fase indurativa, en la
que la piel, además de engrosada, se vuelve tirante. Después de algunos años, la piel se adelgaza
conformando la fase atrófica. La rapidez de los cambios cutáneos se correlaciona con la gravedad de la
afectación visceral.
Estas alteraciones hacen que las extremidades se limiten de movilidad, apareciendo contracturas y
úlceras digitales. Estas últimas son una manifestación cardinal de la enfermedad. Suelen aparecer en
pulpejos de los dedos o sobre las prominencias óseas, son dolorosas y tienen una evolución tórpida.
También puede haber alteraciones de la pigmentación y telangiectasias. La calcinosis se manifiesta en
forma de depósitos cálcicos localizados en tejido subcutáneo, que pueden romperse y permitir la salida
de material cálcico.
c. Alteraciones musculoesqueléticas: más de la mitad presentan dolor, tumefacción y rigidez, e incluso
algunos desarrollan poliartritis simétrica. En fases relativamente precoces se pueden producir
engrosamientos tendinosos, lo que se manifiesta con crepitación y dolor con el movimiento, e inclusive
síndrome del túnel del carpo. En fases avanzadas puede existir atrofia muscular. Radiológicamente son
comunes las calcificaciones de partes blandas y la acroosteólisis (reabsorción de los penachos de las
falanges distales).
d. Alteraciones gastrointestinales: son las manifestaciones viscerales más comunes. En esófago la mayoría
de los pacientes presentan disfunción del esfínter esofágico inferior y dismotilidad lo que se traduce en
esofagitis por reflujo, que puede producir metaplasia y estenosis esofágica. Se manifiesta con disfagia,
pirosis, plenitud epigástrica y dolor retroesternal. En intestino delgado se puede producir una
obstrucción intestinal o íleo (náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal) que se pueden asociar a
la aparición de malabsorción por sobrecrecimiento bacteriano. La presencia de ectasias puede dar lugar
a sangrados (estómago en sandía). En intestino grueso se manifiesta con estreñimiento. La afectación
hepática no es común, está limitada a la CBP (CBP + ES = síndrome de Reynolds).
e. Afectación pulmonar: es la principal causa de muerte en la ES. La EPID que evoluciona a fibrosis
pulmonar en lóbulos inferiores es la alteración característica. La hipertensión pulmonar primaria se
produce en 20% de los pacientes. Hay aumento de frecuencia de carcinoma bronquial. Se pueden
producir neumonías aspirativas por dismotilidad esofágica.
f. Alteraciones cardíacas: cuando aparecen se asocian a mal pronóstico. Puede existir pericarditis,
insuficiencia cardíaca y distintos tipos de arritmias. Puede existir angina de pecho por vasoespasmo
(que da lugar a necrosis en banda).
g. Afectación renal: se produce una HAS maligna con repercusión visceral correspondiente a “crisis renal”
con encefalopatía, cefalea, convulsiones, retinopatía e insuficiencia cardíaca. Se produce por activación
del eje RAA, por lo que el uso de IECAS a disminuido esta complicación.
Diagnóstico:
a. Alteraciones analíticas: habitual elevación de VSG, anemia de trastornos crónicos,
hipergammaglobulinemia y aumento de factor reumatoide en 25%.
b. Casi todos los pacientes presentan ANA (95%) con diferentes especificidades en función del cuadro
asociado:
1. Antitopoisomerasa 1 (anti-SCL-70): aparecen en el 40%, especialmente en formas con afectación
cutánea difusa, EPID o participación visceral extensa.
2. Anticentrómero: marcador de formas cutáneas limitadas. No se manifiesta en otras conectivopatías.
3. Anticuerpos antinucleares: anti-ARN Pol I, II y III (difusa con afección renal y cardíaca), anti-Th
ribonucleoproteína (afectación cutánea limitada) y antifibrilarina muy específica y se asocia a formas
intestinales, HTP y musculares.
4. Anticuerpos anti-PM: propios de las formas con polimositis.
c. Actualmente no existe una prueba diagnóstica específica para la ES. Pero en fase avanzada, el
diagnóstico es obvio. El diagnóstico precoz, resultan muy útiles los datos de la capilaroscopía que
estudia la microcirculación del hecho ungueal: en afectación cutánea limitada muestran asas dilatadas
sin pérdida de capilares, las formas difusas muestran cambios llamativos con pérdida de capilares y
presencia de megacapilares.
d. Se denomina pre-esclerodermia a la asociación de Raynaud, capilaroscopía patológica y presencia de
ANA.
e. El colegio americano de Reumatología propuso criterios de esclerosis que reconocen a pacientes con
daño orgánico crónico o establecido. Requiere la presencia de un criterio mayor o dos o más menores,
tienen especificidad de 98%. El criterio mayor es esclerodermia proximal a MCF o MTF. Los menores son
esclerodactilia, cicatrices digitales puntiformes o fibrosis pulmonar basal bilateral.
f. Diferencial: se debe diferenciar de esclerederma (cuadro infantil limitado en meses con edema indurado
proximal asociado a infección estreptócocica) y el escleromixedema (raro, pápulas amarillas-rojizas y
engrosamiento cutáneo).
Evaluación y pronóstico: la evolución es variable en las diferentes formas clínicas. Es favorable para las
cutáneas limitadas, exceptuando casos donde presenten HTP o CBP. Es malo en las formas con afectación
difusa, visceral.
Tratamiento: se trata de una enfermedad crónica debilitante sin tratamiento curativo. El objetivo de las
medidas terapéuticas va encaminado a aliviar los síntomas, atenuar la disfunción orgánica e intentar
retrasar la progresión.
Los fármacos antifibróticos (relaxina, D-penicilamina e interferón) NO ESTÁN INDICADOS, NO HAN
MOSTRADO UTILIDAD.
Las medidas encaminadas para el tratamiento de la afectación de cada órgano ofrecen eficacia mayor,
aunque no modifican la progresión de forma global:
a. Fenómeno de Raynaud: evitar factores desencadenantes (frío y b-bloqueadores), uso de vasodilatadores
como losartán y nifedipino es eficaz, al igual que el iloprost y el sildenafilo.
b. Afectación cutánea: se trata con medidas higiénicas como la hidratación frecuente, ejercicio suave y
continuado que favorezca la flexibilidad de los miembros y la elasticidad de la piel. En las formas
extensas y rápidamente progresivas se emplea metotrexato, colchicina e hidroxicloroquina.
c. Úlceras digitales: limpieza, desbridamiento quirúrgico y antibióticos en caso de sobreinfección.
d. Afectación esofágica: antiácidos y omeprazol en caso de esofagitis, los procinéticos (metoclopramida y
cisaprida) están indicados para aumentar tono del EEI. Las medidas no farmacológicas como elevación
de cabecera, tumbarse hasta horas después de 2-3 horas de ingesta, hacer comidas frecuentes y no
copiosas y evitar alimentos que disminuyan el tono del EEI.
e. Malabsorción: se trata con antibióticos, para controlar el sobrecrecimiento bacteriano, y con
suplementos nutricionales. En caso de estreñimiento se deben utilizar laxantes suaves.
f. Afectación articular: con AINES (usarlos con cautela). En caso de daño orgánico marcado se prefieren
esteroides.
g. EPID: requiere tratamiento cuando conlleva alteración en la espirometría. La medida más habitual es
corticoesteroides a dosis bajas junto con inmunosupresores como ciclofosfamida, azatioprina o
micofenolato.
h. Hipertensión pulmonar: revolucionario el empleo de vasodilatadores -> bosentán (antagonista de
endotelina 1), sildenafilo (inhibidores de PDE).
i. Renal: IECAS.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo: algunos pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo
presentan rasgos provios de varias enfermedades, sin que se pueda definir como una entidad nosológica
concreta. Estos pacientes presentan una enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo.
Algunos pacientes presentan un cuadro que comparte rasgos con AR, LES, esclerosis, Sjögren o
dermatomiosits, presentan un perfil más definido y cuentan con un marcador serológico específico, los
anticuerpos anti-RNP (TH antiribonucleoproteína) llamándose entonces enfermedad mixta del tejido
conjuntivo.
Las manifestaciones clínicas características de la EMTC son:
- Fenómeno de Raynaud
- Cambios cutáneos esclerodermiformes similares a ES en forma limitada.
- Miopatía inflamatoria
- Artritis de IFP, MCF, rodillas y codos.
- Alteración esofágica.
- Daño pulmonar similar a la ES, con formas graves con HTP.
- Puede haber úlceras orales, rash malar, lupus discoide, fotosensibilidad (similar a LES) pero sin tanto
daño renal.
- Neurológicamente: neuralgia del trigémino, neruopatía periférica y menigitis aséptica.
El hallazgo característico imprescindible es la presencia de anticuerpos anti-RNP en títulos elevados (1,600
o más).
Criterios:
- Serológicos: anticuerpos anti-RNP > 1,600.
- Clínicos: edema de manos, esclerodactilia, Raynaud, miositis y sinovitis.
- Diagnóstico: serológico + 3 clínicos.
No tiene tratamiento específico. El control de cada síntoma se realiza similar a la patología del tejido
conjuntivo asociada de manera normal.
10. ARTROPATIAS INFECCIOSAS

.
Artritis séptica: proceso infeccioso con tendencia a la destrucción articular, secundario a la colonización por
un germen de una articulación. La afectación, en más del 90%, es monoarticular y de evolución aguda.
Etiopatogenia:
- La vía de infección más frecuente es la hematógena (en cualquier edad). Menos habituales: extensión
de una infección vecina o por inoculación directa.
- Los gérmenes habituales dependen de la edad considerada:
a. Lactantes: S. aureus, enterobacterias y estreptococos del grupo B.
b. Niños: S. aureus y H. influenzae tipo B si no se ha vacunado.
c. Adultos y jóvenes sexualmente activos: gonococo.
d. Adultos: S. aureus.
e. Formas crónicas: micobacterias, brucelosis y hongos.
- La diabetes, AR, utilización de corticoesteroides y la hemodiálisis aumentan el riesgo de infección por S.
aureus.
a. La artritis bacteriana aguda suele manifestarse como una artritis monoarticular que afecta más
frecuente a las articulaciones de alta carga, principalmente rodilla y después cadera.
b. El incremento de la producción de líquido sinovial y la distensión de la cápsula articular producen dolor.
c. En neonatos, los síntomas predominantes son los de sepsis.
Artritis por gonococo: es causa de artritis bacteriana en jóvenes y adultos menores de 40 años. Debe
sospecharse en pacientes con promiscuidad sexual, antecedente de infección venérea y aparición de
poliartralgias migratorias, tenosinovitis y/o lesiones cutáneas. La forma diseminada es más frecuente en
embarazo y menstruación.
El curso clínico muestra dos fases:
a. Inicial: enfermedad gonocócica diseminada. Que se caracteriza por artritis migratoria con marcada
afectación tendinosa, fiebre elevada y aparición de lesiones cutáneas. En esta fase el líquido sinovial es
estéril. Aquí el hemocultivo puede ser positivo y el sinovial es negativo.
b. Fase de artritis séptica: los síntomas evolucionan a una artritis con una o dos articulaciones afectadas
de forma más persistente sin lesiones cutáneas y con fiebre más leve. Aquí se puede aislar el gonococo
en el líquido sinovial. Hemocultivo es negativo.
Esta forma de artritis séptica responde de manera excelente al tratamiento antibiótico adecuado.
Diagnóstico:
- El examen fundamental es el estudio del líquido sinovial: tinción Gram, cultivo.
- Se debe realizar además hemocultivo, urocultivo y en adultos sexualmente activos un cultivo de Thayer-
Martin de un frotis uretral, cervical, rectal o faríngeo para investigar la presencia de gonococo.
- La radiología convencional es eficaz en el seguimiento del proceso.
- La gammagrafía puede tener utilidad en las articulaciones profundas.
- La ecografía permite confirmar presencia de derrame sinovial y para guiar la artrocentesis.
- Para diagnóstico etiológico es importante la tinción y el cultivo.
Tratamiento y pronóstico: se basa en la administración de antibióticos sistémicos y el drenaje de la
articulación afectada.
Cuando la articulación tiene un fácil acceso el drenaje se puede realizar diariamente, mediante
artrocentesis, mientras persista el derrame articular. En ocasiones se puede recurrir a drenaje quirúrgico
por artrotomía o artroscopía si la articulación no es accesible (cadera) o si la evolución clínica es
desfavorable o presenta cultivo persistente a los 5-7 días de tratamiento.
La infección de una prótesis articular requiere la extracción de la misma, del cemento y del hueso necrótico.
La elección del antibiótico se basa en el resultado de la tinción de Gram y en su defecto del posible foco de
origen, edad del paciente y el grupo de riesgo.
El tratamiento empírico se debe iniciar de forma inmediata sin esperar los resultados del análisis de cultivo:

a. Presencia de gérmenes en la tinción Gram: si son cocos G- se administra ceftriaxona o cefotaxima IV, si
son cocos G+ se administra cloxacilina con o sin aminoglucósido. Con bacilos G- se administra
cefalosporina de 3era o carbapenémico.
b. Tinción de Gram sin gérmenes o no es posible su obtención: si se sospecha sexual se dará tratamiento
para gonococo, si no se da cloxacilina + aminoglucósido.
Artritis por espiroquetas: la enfermedad de Lyme producida por Borrelia burgdorferi, se transmite a través
de la picadura de una garrapata. Los primeros días aparecen artralgias y mialgias sin signos inflamatorios.
En ausencia de tratamiento pueden desarrollarse diferentes patrones de afectación articular: lo más
habitual son los episodios de monoartritis u oligoartritis con afectación de grandes articulaciones como la
rodilla. El tratamiento se realiza con doxiciclina y en las fases avanzadas se pueden administrar
cefalosporinas de tercera generación.
La sífilis puede producir manifestaciones articulares en sus distintas fases. En la secundaria puede haber
artritis de curso subagudo o crónico con líquido escasamente inflamatorio.
Tuberculosis: la tuberculosis puede localizase en articulaciones periféricas o esqueleto axial ->
a. Artritis tuberculosa: M. tuberculosis puede originar lentamente una artritis monoarticular. Es más
frecuente en articulaciones que soportan peso como la rodilla, la cadera o el tobillo. Líquido sinovial
inflamatorio, cultivo positivo en 80% de los casos.
b. En el esqueleto axial la tuberculosis puede producir espondilodiscitis o sacroileítis.
Artritis micótica: cualquier micosis invasiva puede infectar las estructuras óseas y articulares.
La infección por Candida suele producir monoartritis granulomatosa crónica en grandes articulaciones como
rodilla, cadera u hombro, secundaria a intervenciones quirúrgicas, inyecciones intraarticulares o
diseminación hematógena. Se trata con anfotericina B, fluconazol o itraconazol.
Brucelosis: la afectación musculoesquelética es la más frecuente (40%) en los pacientes con brucelosis.
Esta enfermedad a menudo se comporta como un episodio agudo de fiebre, sudoración nocturna y
artromialgias. Después:
a. Espondilitis: afectación más frecuente y propia de edad avanzada y enfermedad prolongada. Suele ser
a nivel lumbar, presenta alteraciones en el disco intervertebral (signo de Pedro Pons característico ->
desprendimiento del ángulo epifisario anterosuperior). Cursa con dolor en la región afectada, irradiación
radicular y rigidez.
b. Sacroileítis: más frecuente en pacientes jóvenes.
c. Artritis periférica: frecuente en niños y más jóvenes. Se suele localizar en la rodilla.
El hemocultivo únicamente es positivo en la forma aguda (en el medio de Castañeda). El líquido sinovial es
positivo en solo 50% de los casos. Muchas veces, el diagnóstico se obtiene mediante serología.
Artritis viral: la sintomatología previa o acompañante a la infección viral facilita su reconocimiento, como,
por ejemplo, las manifestaciones dérmicas en los exantemas febriles, los síntomas previos de infección
respiratoria alta o gastroenteritis.
Su presentación clínica es variable que va de artralgias, artritis migratorias, oligoartritis, poliartritis que
generalmente son autolimitadas.
En artritis por VHB esta aparece antes que la ictericia.
Osteomielitis: implica la presencia de un foco séptico intraóseo. Depende su mecanismo de producción:
hematógeno (más habitual), secundarias a foco contiguo y asociadas a enfermedad vascular periférica.
Desde el punto de vista de su extensión anatómica pueden ser:
- Estadio 1: osteomielitis medular (metástasis hematógena de médula ósea).
- Estadio 2: osteomielitis superficial (invasión del periostio por foco contiguo).
- Estadio 3: secuestro del hueso cortical bien delimitado.
- Estadio 4: osteomielitis difusa. Se extiende por la totalidad o la mayor parte del hueso. El hueso es
inestable.
El germen causante más comúnmente asociado es S. aureus.

El síntoma habitual es el dolor de ritmo inflamatorio en el segmento afectado con hipersensibilidad a la
palpación y contractura muscular. La fiebre y el compromiso mielorradicular pueden acompañar el dolor y
facilitar la sospecha.
La prueba diagnóstica de elección es la punción-aspiración o biopsia ósea, que permite la determinación,
mediante cultivo, del germen responsable de la infección. Dentro de las pruebas de imagen la RMN es la
técnica de elección por su especificidad, sensibilidad y capacidad de valorar el compromiso medular o
radicular.
El tratamiento antibiótico debe mantenerse un mínimo de seis semanas por vía intravenosa.
El tratamiento quirúrgico está indicado si la punción-aspiración no es capaz de establecer la etiología, en
abscesos de gran tamaño, compromiso radicular progresivo, deformidad o inestabilidad vertebral.
12. AMILOIDOSIS
La amiloidosis agrupa un conjunto de entidades que tienen en común la misma fisiopatología, esto es, el
depósito en el espacio extracelular de proteínas de estructura fibrilar. El amiloide se compone de una
proteína fibrilar amiloidea, distinta según cada tipo, y de un componente P que es común en todas las
variedades.
Amiloidosis sistémicas:
- Asociada a discrasia de células plasmáticas (tipo AL), primaria o asociada a mieloma múltiple.
- Amiloidosis secundaria o reactiva (tipo AA), asociada con enfermedades crónicas y procesos
inflamatorios crónicos.
- Amiloidosis heredofamiliar
- Amiloidosis secundaria a hemodiálisis crónica
Amiloidosis localizadas:
- Amiloidosis endocrinológica (calcitonina).
- Amiloidosis senil
- Amiloidosis cerebral
Manifestaciones clínicas: la edad media de presentación es los 65 años en las formas primarias y 50 años
en las formas secundarias. La manifestación más habitual en ambas formas es el edema maleolar, ya que
el órgano más frecuentemente afectado es el riñón (90%).
a. Riñón: la afección suele iniciar en forma de proteinuria leve que empeora hasta producir síndrome
nefrótico. La lesión renal finalmente produce ERC que constituye la principal causa de muerte en
amiloidosis secundaria.
b. Corazón: las manifestaciones cardíacas aparecen habitualmente en amiloidosis primaria en forma de
miocardiopatía infiltrativa, que da lugar a una insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica,
refractaria, con arritmias y a veces angor. En el ecocardiograma es característica la imagen de centelleo
granular.
c. Aparato digestivo: la infiltración del tubo digestivo es común (por eso el recto es uno de los lugares que
se puede elegir para la biopsia). Puede causar obstrucción, sangrado, malabsorción, diarrea y pérdida
de proteínas. Es característica la infiltración de la lengua que puede producir macroglosia.
d. Aparato locomotor: puede dañar de forma directa las estructuras articulares produciendo artralgias y
artritis. Las más afectadas son hombros, rodillas, carpos, MCP e IF.

e. Piel: la afectación cutánea es propia de la amiloidosis primaria. Pueden aparecer pequeñas placas o
pápulas de aspecto céreo, localizadas en región anal o inguinal, axilas, cara, cuello. En ocasiones hay
lesiones purpúricas periorbitarias.
f. Sistema nervioso: la neuropatía periférica es más frecuente en formas hereditarias. Puede producir
alteración del SNA con hipotensión ortostática, pupila de Adie e incontinencia de esfínteres.
g. Sistema endócrino: el carcinoma medular de tiroides suele acompañarse de depósito focal de material
amiloidea.
h. Respiratorio: la infiltración de vías superiores bloquea los conductos favoreciendo la aparición de
infecciones.
Diagnóstico: el diagnóstico específico de la amiloidosis depende de la demostración de la presencia de los
depósitos que la producen. Para ello se necesita muestra tisular y teñirla de forma adecuada.
Lo más adecuado es realizar una aspiración de la grasa subcutánea abdominal, biopsia rectal o renal. Las
muestras deben teñirse con rojo Congo y examinarse bajo luz polarizada para observar la típica
birrefringencia verde.
- Se debe sospechar amiloidosis primaria en paciente con Gammapatía monoclonal con síndrome
nefrótico, hepatomegalia, síndrome del túnel del carpo, macroglosia, malabsorción, diarrea, neuropatía
o miocardiopatía. Es necesario realizar aspirado de MO.
- Se debe sospechar amiloidosis secundaria en paciente con infección crónica o inflamación crónica que
presente proteinuria o síntomas gastrointestinales (malabsorción, diarrea o hepatomegalia).
Tratamiento:
- Secundaria: en primer lugar, se debe de tratar la enfermedad de base.
- Primaria: se han utilizado tratamientos citostáticos con resultados variables. La administración de
prednisona con Melfalán y colchicina puede mejorar la supervivencia.
- Cuando hay insuficiencia renal es necesaria la hemodiálisis y el trasplante renal.
- En la insuficiencia cardíaca, el tratamiento suele ser el de esta entidad.
12. SÍNDROME DE SJÖGREN

El síndrome de Sjögren es una exocrinopatía autoinmunitaria, en la que se produce una insuficiencia de las
glándulas exocrinas producida por la infiltración de estas por linfocitos CD4.
Las glándulas más comúnmente afectadas son las salivales y lacrimales -> xerostomía y xeroftalmía.
La enfermedad puede presentarse de forma aislada (primario) o asociada a otras enfermedades
autoinmunitarias (AR, LES o ES -> secundario). Es más común en mujeres.
Patogenia: su base autoinmunitaria consiste en el infiltrado de las glándulas por una población de linfocitos
T con fenotipo CD4 que secretan IL-2 e IFN-y. También existe hiperreactividad de células B con
autoanticuerpos.
Manifestaciones clínicas: el cuadro clínico está dominado por la afectación glandular.
a. Xerostomía: la sequedad bucal está causada por la hipofunción de las glándulas salivares, produciendo
dificultad para masticar alimentos secos, sensación urente, aumento de caries e incluso dificultad para
hablar. Es la manifestación más frecuente. Se objetiva un déficit de captación en la gammagrafía. Se
recomienda realizar la biopsia de la glándula salival menor en pacientes con sospecha clínica, pero con
autoanticuerpos negativos.
b. Xeroftalmía: la sequedad ocular produce la queratoconjuntivitis seca. Se manifiesta por sensación de
arenilla en los ojos, enrojecimiento y quemazón. Para establecer el diagnóstico se utiliza el test de
Schrimer (diagnostica hiposecreción lagrimal) o la tinción con rosa de bengala (erosiones puntiformes
corneales).
c. Otras manifestaciones glandulares: hiposecreción bronquial con infecciones, atrofia de mucosa gástrica,
gastritis atrófica, pancreatitis subclínica o dispareunia.
d. Manifestaciones extraglandulares: son propias del síndrome de Sjögren primario. Su importancia es
variable desde artralgias hasta afectación pulmonar con EPID. Puede producir nefritis intersticial. En SN
puede producir neuropatía periférica, hay mayor incidencia de linfomas B.
Diagnóstico: es habitual la elevación de la VSG y la presencia de anemia de trastornos crónicos. La mayoría
tiene ANA.
Los anticuerpos más característicos son los anti-Ro y anti-La que se presentan con mayor frecuencia en las
formas primarias.
Tratamiento:
- La xeroftalmía se trata con lágrimas artificiales y con evitar los factores irritantes.
- La xerostomía se trata con abundantes líquidos en la comida y bromhexina oral.
- Articulares: pueden responder a hidroxicloroquina o metotrexato.
- Corticoesteroides: en afectación grave con formas vasculíticas, renales o EPID.
13. POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS

Las miopatías inflamatorias idiopáticas agrupan un conjunto de enfermedades caracterizadas por la
presencia de debilidad muscular de predominio proximal, resultado de un proceso inflamatorio con
infiltración y necrosis muscular.
Las formas más comunes son la polimiositis, dermatomiositis y la miopatía por cuerpos de inclusión.
Etiología: su causa se desconoce, pero se sospecha la interacción de diversos factores.
a. Factores genéticos: se asocia con HLA-DR3, DR8 y DRW52.
b. Virus: se ha relacionado con virus coxsackie y virus de la influenza.
c. Mecanismo inmunitario: humoral (anticuerpos antisintetasa Jo-1, anti-SRP o anti-Mi-2) y celular
(reacción de citotoxicidad dependiente de anticuerpos).
Musculares:
a. Polimiositis: su afectación muscular suele ser simétrica y proximal e insidiosa, desarrollándose en
semanas o meses. El comienzo del cuadro viene marcado por la presencia de dificultad inicial para
realización de las actividades diarias. Aparece disfagia con afectación de la musculatura faringe y
esófago. Mialgias no son habituales. Su presencia como entidad aislada es rara, suele aparecer en el
seno de una conectivopatía.
b. Dermatomiositis: clínicamente se manifiesta como una miopatía inflamatoria superponible a la PM,
acompañada de lesiones cutáneas en forma de eritema localizado o difuso, erupción maculopapular,
eccema descamativo o más raramente, dermatitis exfoliativa. Hay erupción cloración violácea en zonas
fotoexpuestas. Se aprecia en las manos la aparición de placas eritematosas afectan sólo al dorso de los
nudillos (Pápulas de Gottron). La presencia de mialgias es más común en estas formas.
c. Miopatía por cuerpos de inclusión: miopatía más frecuente en mayores de 50 años. Se trata de una
miopatía de curso insidioso en la que en las fases iniciales puede apreciarse debilidad de la musculatura
distal y de la musculatura facial (a diferencia de DM y PM). No responde al tratamiento con esteroides.
Extramusculares:
- Sistémicos: fiebre, pérdida de peso, artralgias o Raynaud puede aparecer en formas asociadas a
conectivopatías.
- EPID es frecuente en el síndrome antisintetasa.
- Calcionisis en DM puede llegar a provocar ulceraciones y drenaje de material blanquecino.
- Puede existir afectación cardíaca con alteraciones de la conducción, miocarditis e insuficiencia cardíaca.
Diagnóstico:
- Se basa en el cuadro clínico característico, es decir, debilidad muscular proximal, elevación de enzimas
musculares (CK, aldolasa), alteraciones electromiográficas y la biopsia.
- Los ANA aparecen en el 20% de los apcientes, entre ellos los anti t-ARN sintetasa se asocian a EPID
(anti-Jo 1) dando el nombre al síndrome antisintetasa con miositis, EPID, manos de mecánico y artritis
no erosiva.
- Los anti-SRP se asocian a formas graves con afectación cardíaca.
- Los anti-Mi-2 se asocian a dermatomiositis clásica.
- La EMG es fundamental. El hallazgo característico es la presencia de ondas miopáticas con aumento de
actividad espontánea y potenciales de fibrilación.
- En la biopsia la afectación muscular suele ser parchada. Se debe realizar sobre músculo clínicamente
afecto. Las principales alteraciones son los infiltrados inflamatorios y la destrucción de fibras
musculares con reacción fagocitaria.
Tratamiento:
a. Corticoesteroides: es el tratamiento de elección. Se usa a dosis altas.
b. Inmunosupresores: se administra en caso de que no respondan a esteroides. Los más usados son la
azatioprina y el metotrexato.
c. Inmunoglobulina: se usa de forma IV en casos que no respondan a medidas típicas.
14. OSTEOARTROSIS
La artrosis es la enfermedad articular con mayor prevalencia en la edad adulta y una incidencia que
aumenta con la edad. Se divide en una forma primaria o idiopática, que es la más frecuente, no existe
ningún factor predisponente identificable. La artrosis secundaria es indistinguible de la primaria, pero con
una causa subyacente.
- Primarias: localizada en manos (Heberden y Bouchard), pie (Hallux valgus, Hallux rigidus), rodilla, cadera,
de columna y otras formas raras.
- Secundarias: a causas traumatológicas o congénitas, metabólicas, endocrinológicas, depósito de
cristales de calcio, enfermedades óseas o neuropáticas.
La artrosis afecta a más del 50% de los pacientes con edad superior a 65 y la artrosis de rodilla es la
principal causa de discapacidad crónica en ancianos. El factor de riesgo más importante es la edad por la
degeneración del cartílago con el envejecimiento. Otros factores son los traumatismos y el uso repetido de
la articulación.
Patología: se producen en las áreas de sobrecarga del cartílago articular. Aparece un reblandecimiento
focal, aumenta el contenido de agua y disminuye el de proteoglicanos -> proliferan condrocitos con gran
actividad. Seguidamente fisuras superficiales, tangenciales o perpendiculares que proporcionan un aspecto
fibrilar al cartílago.

El hueso subcondral responde a la agresión aumentando la densidad (esclerosis ósea) y formando
excerencias óseas en los márgenes articulares (osteofitos). Se puede observar la formación de geodas
(quistes intraóseos).
Manifestaciones clínicas: los síntomas característico son el dolor, la rigidez articular, la limitación para la
movilidad y la pérdida de la función. Las manifestaciones clínicas se instauran de forma insidiosa, durante
meses o años de evolución.
El dolor es de características “mecánicas”, empeorando con el uso de la articulación y mejorando con el
reposo.
La exploración física de la articulación con artrosis muestra dolor a la palpación y tumefacción ósea o de
partes blandas (sinovitis o derrame articular). Los parámetros de inflamación son normales y el líquido
sinovial es no inflamatorio.
Formas clínicas más importantes:
a. Artrosis de las interfalángicas distales: engrosamiento progresivo de la articulación formando nódulos
Heberden.
b. Artrosis de las interfalángicas proximales: engrosamiento progresivo de la articulación formando
nódulos de Bouchard.
c. Artrosis trapeciometacarpiana: también denominada rizartrosis o artrosis del pulgar. Da lugar a una
mano de aspecto cuadrado.
d. Artrosis coxofemoral: es una de las formas de artrosis más incapacitante. En la mayoría de las ocasiones
son secundarias a anomalías del desarrollo. La clínica característica es el dolor inguinal, que se vuelve
más intenso con la marcha, y mejora con el reposo.
e. Artrosis de la rodilla: puede existir degeneración del compartimiento femorotibial medial o interno.
f. Artrosis vertebral: se origina en la degeneración del disco intervertebral y del cartílago de las
articulaciones posteriores. Se denomina espondilosis. La clínica más habitual es el dolor moderado en
el cuello, pero puede producirse cuadros de cervicobraquialgia o mielopatía cervical compresiva.
Tratamiento:
a. Tratamiento farmacológico: es sintomático. Con frecuencia el dolor se controla con analgésicos de tipo
paracetamol. Los AINE alivian el dolor y están indicados si paracetamol no produce el alivio. Se ha
aprobado la inyección de ácido hiarulonico en la rodilla en pacientes que no responden a terapia
farmacológico. Puede administrase, condroitín sulfato, sulfato de glucosamina o diacereína.
b. Reducción de la carga articular
c. Rehabilitación
d. Tratamiento quirúrgico: en formas graves con dolor intratable y/o alteración grave de la función articular.
15. MISCELÁNEOS
Policondritis recidivante: enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida caracteirzada por
afectación del cartílago, especialmente el articular, y que, en ocasiones, se acompaña de manifestaciones
viscerales tipo vasculitis.
a. Patología: la alteración fundamental es la pérdida de proteoglucanos. Se produce un infiltrado PMN en
fases iniciales y mononuclear posteriormente. El tejido cartilaginoso afectado se sustituye por tejido de
granulación, y finalmente, por fibrosis y calcificación.

b. Manifestaciones clínicas: la manifestación más habitual y precoz suele ser la condritis auricular, que se
produce en el 85% de los pacientes, la afectación suele ser bilateral y se caracteriza por dolor,
tumefacción y eritema de la zona cartilaginosa de la oreja.
La afectación nasal se produce en 55% de los pacientes. Se manifiesta con dolor, tumefacción y eritema
del puente nasal, que se acompaña de congestión nasal, epistaxis o rinorrea. Puede haber destrucción
y nariz en silla de montar.
La mitad de los paciente padecen artritis. En el ojo puede haber conjuntivitis, escleritis, queratitis e
incluso ulceraciones corneales.
Los cartílagos traqueales y laríngeos afectan también en la mitad de los pacientes. Puede haber
ronquera y tos seca. Otras raras: afectación cardíaca y alteraciones cutáneas.
Las alteraciones analíticas suelen ser inespecíficas.
c. Diagnóstico: el diagnóstico es clínico, y solamente precisa la confirmación histológica en las formas de
presentación atípica. El rasgo diferencial principal es la condritis auricular.
d. Tratamiento: en los brotes se realiza con esteroides a dosis altas. En caso de no respuesta se pueden
asociar inmunosupresores.
Artropatía neuropática (de Charcot): se trata de una forma agresiva de artropatía degenerativa que se
produce en las articulaciones de miembros que han perdido la sensibilidad algésica, propioceptiva y los
reflejos. Esto causa que las articulaciones sean sometidas a traumatismos repetitivos con daño progresivo
de la articulación.
La distribución suele seguir el trayecto de la neuropatía que la desencadena. Antes, la tabes dorsal era la
causa más frecuente. Actualmente es la polineuropatía diabética, que produce artropatía neuropática en el
tarso y MTF.
En la población infantil, la causa más habitual es el meningocele.
El procedimiento de actuación se limita a la estabilización de la articulación afectada (artrodesis).
Osteoartropatía hipertrófica: se caracteriza por la deformidad de los dedos en palillo de tambor, periostitis
y artritis.
a. Patología: suele afectarse principalmente la diáfisis de huesos largos de las extremidades.
b. Etiología: la forma primaria puede ser idiopática y la forma secundaria se puede asociar a múltiples
causas, principalmente las neoplasias torácicas, infecciones pulmonares, fibrosis pulmonar.
c. Manifestaciones clínicas: los síntomas pueden preceder a la enfermedad subyacente. Se produce más
rápidamente si se asocia a tumores malignos. La periostitis produce dolor o quemazón en las
extremidades. Las artritis suelen ser muy dolorosas.
d. Exploraciones complementarias: la radiología muestra el engrosamiento de la cortical producido por la
aposición perióstica.
e. Tratamiento: el tratamiento de la enfermedad subyacente debe de ser eficaz. Los AINES pueden ser
eficaces en el control del dolor.
Fibromialgia: proceso frecuente de naturaleza no inflamatoria, que afecta predomiantemente a mujeres y
se caracteriza por dolor generalizado, rigidez, parestesias, sueño no reparador y fatigabilidad.
a. Etiología: se desconoce la etiología concreta. Se han propuesto alteraciones en la fase del sueño,
alteraciones del SNC y alteraciones psicológicas.
b. Cuadro clínico: los pacientes se quejan de dolor generalizado, al menos 3 meses, y rigidez del tronco y
la cintura escapular y pélvica, así como debilidad. La exploración física no muestra signos inflamatorios.
La manifestación más característica es el dolor selectivo a la palpación de determinados puntos “puntos
gatillo”. Las exploraciones complementarias suelen ser normales. Suele ser crónica y de curso variable.
c. Tratamiento: el tratamiento consiste en explicar la naturaleza del proceso, AINES en caso de pacientes
que alivie el dolor. Se puede asociar antidepresivos TC que promueven el sueño reparador. Los ISRS
mejoran el sueño y dan sensación de bienestar.

Polimialgia reumática: es una enfermedad común caracterizada por la presencia de dolor, rigidez e
impotencia funcional, predominantemente en la cintura escapular y pelviana. Más frecuente en mujeres y
mayores de 50.
a. Cuadro clínico: suele tener un comienzo progresivo, en el que los síntomas de dolor, rigidez e impotencia
funcional van aumentando de intensidad hasta hacerse muy invalidantes. En ocasiones se acompaña
de sinovitis y pueden aparecer síntomas generales.
b. Exploraciones complementarias: suele existir elevación de la VSG y anemia de enfermedad crónica.
c. Diagnóstico: el cuadro clínico es bastante característico. Además, la respuesta espectacular a la
administración de corticoesteroides apoya el diagnóstico.
d. Tratamiento: la administración de corticoesteroides en dosis bajas controla los síntomas de la
enfermedad.

HEMATOLOGÍA

1. INTRODUCCIÓN
Fisiología del eritrocito:
Eritropoyesis: los eritrocitos proceden de una célula indiferenciada. El progenitor eritroide más primitivo es
la UFCTe que da lugar a la UFCe (ambos sensibles a la EPO). Pasan de proeritroblastos, normoblastos,
reticulocitos (tras eliminar el núcleo) y finalmente eritrocitos. Ocurre en la médula ósea. En vida fetal: hígado,
bazo y MO (esta ultima al 4to mes).
Hemoglobina: para cumplir su función transportadora de oxígeno los eritrocitos necesitan incorporar
hemoglobina a su citoplasma. Por ello, van acumulando cadenas de globina y sintetizan un grupo hemo.
Cada hemoglobina tiene cuatro grupos hemo y cuatro cadenas de globina.
Metabolismo del eritrocito: el eritrocito obtiene ATP para hacer funcionar la bomba de sodio potasio y el
mantenimiento/reparación de su membrana mediante la glucólisis. Además, se produce 2-3 DPG que
disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno con lo que lo cede de manera adecuada a los tejidos.
También existe la vía de la hexosa-monofosfato que no proporciona energía, pero permite la creación de
glutatión para evitar oxidación de Hb.
La glucosa es el combustible energético -> 90% glucólisis y 10% vía de la hexosa-monofosfato.
Eritrocateresis: los eritrocitos tienen una vida media aproximada de 120 días. Su muerte se debe a
alteraciones de la membrana, en concreto su flexibilidad, que les impide atravesar los estrechos canales
de la microcirculación del bazo.
Catabolismo de la hemoglobina: al ser eliminado el eritrocito, la hemoglobina que contiene es fagocitada
rápidamente por los macrófagos (sistema reticuloendotelial) que la catabolizan. Los aminoácidos son
liberados por digestión proteolítica, el grupo hemo es catabolizado por un sistema oxidante microsómico y
el anillo de porfirina se convierte en pigmentos biliares que son excretados casi en su totalidad por el hígado.
El hierro es incorporado a la ferritina (desde allí puede ser transportado a la MO por transferrina).
Anemia: la anemia es una disminución de la masa eritrocitaria. En la práctica clínica, se habla de anemia
cuando se produce una disminución del volumen del hematíe, medido en el hemograma mediante número
de eritrocitos, hematocrito y la mejor medida, la concentración de hemoglobina.
La anemia se puede estudiar según el tamaño del eritrocito con el VCM o según la función de la médula
ósea con los reticulocitos.
VCM: es el volumen corpuscular medio y permite medir el tamaño del eritrocito para clasificar la anemia en
microcítica, normocítica o macrocítica. VCM normal: 80-100.
a. Anemia microcítica: VCM <80 fl. suele acompañarse de hipocromía ya que el tamaño del hematíe se
encuentra reducido en auqellos casos en los que disminuye la cantidad de hemoglobina (cromía). La
causa más frecuente de la anemia microcítica es la ferropenia, pero también puede ser por anemia de
enfermedad crónica, talasemias, sideroblásticas e intoxicación por plomo.
b. Anemia normocítica: VCM 80-100. La causa más frecuente es la anemia de la enfermedad crónica o por
mala utilización del hierro. También puede ser anemia hemolítica.

c. Anemia macrocítica: VCM >100. La mayoría de las anemias macrocíticas son megaloblásticas (tamaño
grande de precursores hematológicos en MO). Puede ser causada por déficit de vitaminas B12 y ácido
fólico, aplasia MO, hipotiroidismo, hepatopatía crónica, síndromes mielodisplásicos, entre otras.
Reticulocitos: los reticulocitos son formas inmaduras de eritrocitos. Su presencia en la sangre periférica
traduce la función de la médula ósea.
El porcentaje de reticulocitos en referencia al total de eritrocitos es de 1-2%. Una medida más exacta es el
índice reticulocitario corregido: IC= % reticulocitos x (HTO medido/HTO normal)/2.
a. Anemia regenerativa: las anemias que presentan elevación en el número de reticulocitos. Su prototipo
son la hemólisis y el sangrado agudo.
b. Anemias hiporregenerativas: las anemias que no elevan el número de reticulocitos en la sangre. Puede
ser aplasia medular, ferropenia o déficit de B12/B9.
Frotis de sangre periférica: se trata del estudio de la morfología de las células sanguíneas bajo microscopía
óptica. Sirve para estudiar todas las series celulares.
Algunos hallazgos en el extendido de sangre periférica son:
- Fenómeno de Roleaux: eritrocitos apilados en pila de monedas. En mieloma múltiple.
- Eritrocitos en espuela: insuficiencia renal.
- Dacriocitos o eritrocitos en forma de lagrima: mieloptisis.
- Poiquilocitosis: son variaciones en la forma de los eritrocitos.
- Dianocitos: eritrocitos en tiro al blanco. Ictericia obstructiva y hemoglobinopatías (TALASEMIAS).
- Punteado basófilo prominente: anemias sideroblásticas, talasemias o intoxicación por plomo.
- Policromatófilos: hemólisis.
- Esferocitos: esferocitosis hereditaria o inmunohemólisis.
- Cuerpos de Heinz: se producen por desnaturalización de la hemoglobina; puede ser por deficiencia de
G6PDH o por hemoglobinopatías o pacientes esplenectomizados.
- Esquistocitos: eritrocitos fragmentados por anemia hemolítica microangiopática.
- Cuerpos de Howeel-Jolly: hipoesplenismo.
2. APLASIA DE LLA MÉDULA ÓSEA

La aplasia es una enfermedad de la médula ósea que se caracteriza por la presencia de una disminución
del tejido hematopoyético, en ausencia de tumor, fibrosis u otros procesos como granulomas en la médula
ósea, y que se acompaña de disminución de células sanguíneas en la sangre periférica.
Hay que sospechar aplasia de médula ósea ante un paciente con pancitopenia + disminución de
reticulocitos.
El diagnóstico se confirma mediante biopsia de médula ósea que confirme la hipocelularidad.
Etiología:
Aplasias congénitas:
a. Anemia de Fanconi: enfermedad que se caracteriza por la presencia de anomalías cromosómicas en los
linfocitos de sangre periférica o las células de médula ósea. Además de la anemia presentan
malformaciones cutáneas como manchas café con leche y óseas como hipoplasia de pulgar y
malformación del radio.
b. Disqueratosis congénita: ligada al X.

c. Aplasias selectivas congénitas: se denomina aplasia selectiva a la lesión de la médula ósea que afecta
a una sola serie hematopoyética.
1. Aplasia pura de serie roja: eritroblastopenia. Síndrome de Diamond-Blackfan. Se caracteriza por
ausencia de reticulocitos en sangre periférica.
2. Agranulocitosis congénitas: puede ser un síndrome de Schwachman o síndrome de Kostmann.
3. Trombocitopenia amegacariocítica.
Aplasias adquiridas:
a. Primarias: la mayoría (70% de los casos) son de causa desconocida o idiopática.
b. Secundaria:
1. Fármacos: cloranfenicol, sulfonamidas, hidantoínas, pirazolonas, antitiroideos, quimioterapia
alquilante.
2. Tóxicos: benceno, tolueno, insecticidas, DDT.
3. Radiaciones ionizantes.
4. Virus: VHC, VHB, CMV, VEB, herpes, rubéola, VIH y parvovirus.
5. Enfermedades autoinmunitarias.
6. Gestación.
7. Timoma.
8. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Patogenia: existen tres hipótesis para explicar la lesión medular en la aplasia
- Defecto intrínseco de las células germinales de la médula ósea.
- Defecto del denominado microambiente de la médula ósea (tejido vascular y conjuntivo de soporte).
- Anomalías en la regulación inmunológica de la hematopoyesis.
La mayoría de los casos adquiridos son secundarios a un proceso inmunitario por expansión de células T
citotóxicas que secretan IFN-y y TNF causando muerte celular por apoptosis.
Clínica: los pacientes con aplasia presentan manifestaciones clínicas derivadas de la disminución de las
células sanguíneas de las tres series hematopoyéticas: síndrome anémico, infecciones de repetición por la
neutropenia y hemorrágicos por la trombocitopenia.
Criterios de gravedad de la aplasia:
- Anemia aplásica moderada: hipocelularidad de la médula ósea inferior al 30%, ausencia de pancitopenia
grave y disminución de al menos 2/3 de las series.
- Anemia aplásica grave: hipocelularidad de la médula ósea inferior al 25% + parámetros: neutrófilos
debajo de 500, trombocitopenia debajo de 20,000 o reticulocitos por debajo del 1%.
- Anemia aplásica muy grave: criterios de aplasia grave + neutropenia debajo de 200.
Tratamiento: el tratamiento de elección de la aplasia grave es el trasplante alogénico de progenitores
hematopoyéticos de donante familiar.
La alternativa al trasplante es la administración de globulina antilinfocitaria o antitimocítica, con
ciclosporina como tratamiento inmunosupresor asociados a esteroides y factor de crecimiento gránulo-
monocitario, que consigue curación del 60-80% de los pacientes.
Otros tratamientos son: esteroides a dosis altas en eritroblastopenia, citostáticos como ciclofosfamida,
andrógenos en caso de aplasias leves, transfusiones como tratamiento sustitutivo, en parvovirus B19 dar
gammaglobulina IV, factores de crecimiento hematopoyéticos.
3. ANEMIA MIELOPTÍSICA
Se denomina mieloptisis a la ocupación de la médula ósea por cualquier proceso patológico que distorsione
la arquitectura normal de dicha médula.
Este trastorno produce la salida hacia la sangre periférica de células inmaduras (normoblastos,
reticulocitos, cayados, metamielocitos, mielocitos y plaquetas gigantes). La presencia de estas células
inmaduras en sangre periférica se conoce con el nombre de reacción leucoeritroblástica.
Lo característico de la mieloptisis es la asociación de reacción leucoeritroblástica y dacriocitos o células en
lágrima. También puede haber poiquilocitosis y punteado basófilo.
Etiología:
- La causa más habitual suele ser las micrometástasis de carcinoma en la médula ósea.
- Otras causas: neoplasias hematológicas, mielofibrosis primaria o secundaria, vasculitis,
Granulomatosis, enfermedades de almacenamiento y osteoporosis.
4. ANEMIA FERROPÉNICA
Se entiende por anemia ferropénica aquella en la que existen pruebas evidentes de déficit de hierro. La
ferropenia es la causa más frecuente de anemia.
Metabolismo del hierro: el contenido total de hierro en el organismo es de unos 50-55 mg/kg en el varón y
35-40 mg/kg en la mujer. El hierro forma parte de la hemoglobina, mioglobina y otras hemoproteínas.
La pérdida diaria de hierro es alrededor de 1 mg, como consecuencia de la descamación de las células
gastrointestinales, genitourinarias y piel. En menstruación, embarazo y lactancia aumenta esta pérdida.
La ingesta diaria de hierro es de 10-30 mg que se absorben 1 mg en duodeno y yeyuno proximal/medio. La
absorción de hierro se incrementa por ácido gástrico, ascórbico y citrato (en forma hémica).
Una vez absorbido, el hierro es transportado en la sangre a través de la transferrina en forma férrica (la
absorción se realiza en forma ferrosa o reducida) -> la capacidad ligadora de la transferrina es de 33%.
El hierro llega a los precursores eritroides, pasando posteriormente a las mitocondrias para unirse a la
protoporfirina y formar el pigmento hemo. El hierro que no se utiliza se queda en depósitos en macrófagos
en forma de ferritina y hemosiderina.
Etiología:
- Disminución de aporte de hierro: dieta inadecuada.
- Disminución de absorción: aclorhidria, cirugía gástrica, enfermedad celíaca.
- Incremento de pérdidas de hierro: gastrointestinal con sangrado crónico (es la causa más frecuente en
el varón). Menstruación y pérdidas ginecológicas (causa más habitual en mujeres).
Clínica:
- Síndrome anémico general: astenia, irritabilidad, palpitaciones, mareos, cefalea disnea.
- Consecuencia de la ferropenia: estomatitis angular, glositis, ocena (atrofia crónica de la mucosa nasal),
coiloniquia o uñas en cuchara, disfagia, neuralgias y parestesias, pica.
Diagnóstico:
- La anemia ferropénica es una anemia característicamente microcítica e hipocrómica. Hay RDW
incrementado.
- Perfil de hierro: disminución de la sideremia, incremento de la concentración de transferrina del suero
(capacidad ligadora de hierro) y disminución de la saturación de transferrina, hay disminución de
ferritina sérica.

- El descenso de la ferritina sérica es la primera alteración analítica que aparece y el mejor parámetro a
la hora de detectar la ferropenia.
- Puede haber descenso del número de leucocitos y aumento de plaquetas (ferropenia es la causa más
habitual de trombocitosis).
- No es habitual realizar biopsia de MO, pero en caso de realizarla habrá disminución o ausencia de los
depósitos de hierro.
Tratamiento: administración de hierro oral, 100-200 mg/día en forma de sal ferrosa (fumarato o sulfato
ferroso). Debe mantenerse hasta la normalización de los depósitos de hierro (ferritina sérica entre 20-200
microgramos/ml), que ocurre de 3-6 meses después de corregir la anemia.
El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del porcentaje de reticulocitos,
aproximadamente a los 10 días de tratamiento. La normalización de la hemoglobina suele ocurrir a los 2
meses.
En casos excepcionales, es preciso la administración de hierro parenteral en forma de complejo dextrano-
hierro por vía intramuscular o intravenosa. Indicaciones: intolerancia al hierro oral, ausencia de absorción
oral, pérdida de hierro superior a la velocidad de reposición o EII/Celíaca.
5. ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA

Representa la segunda causa en orden de frecuencia de anemia. Generalmente es normocítica y
normocrómica, pero en ocasiones puede ser microcítica e hipocrómica.
Patogenia: uno de los mecanismos consiste en una disminución de la utilización del hierro de los
macrófagos de depósito, que no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja, ocasionándose como
consecuencia una disminución del hierro plasmático (hiposideremia) y una falta de utilización del hierro por
los precursores eritroides.
Este efecto parece mediado por hepcidina (reactante de fase aguda de síntesis hepática que aumenta en
inflamación y sirve para internalizar y degradar la proteína transportadora de hierro (ferroportina) además
de inhibir la absorción gastrointestinal de hierro, bloquear su transporte e inducir secuestro por macrófagos
e hígado).
Otro mecanismo es la disminución de la vida media del eritrocito y la inadecuada respuesta de la médula
ósea (por las sustancias proinflamatorias como TNF/IFN).
Diagnóstico: al igual que en la ferropenia, en la anemia de enfermedad crónica hay hiposideremia.
A diferencia de la ferropenia: hay disminución de transferrina y una saturación de transferrina que puede
ser normal o disminuida.
Si se hiciera un aspirado de médula ósea se observaría un aumento de los depósitos. Hay aumento de
ferritina sérica.
Tratamiento: debe ser el de la enfermedad asociada (procesos inflamatorios, infecciones crónicas,
tumores).
A pesar de la hiposideremia, NO debe administrarse hierro ya que es problema de utilización no de depósito.

6. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Las anemias megaloblásticas, causadas por deficiencia de folato o vitamina B12 tienen en común una
alteración en la síntesis del ADN ya que se pierde la reacción del paso de uracilo a timina.
A causa de la disminución de velocidad de síntesis de ADN, se produce una multiplicación celular lenta
persistiendo un desarrollo citoplasmático normal, y esta relación provoca los cambios morfológicos
característicos de las anemias megaloblásticas. De ahí que la celularidad medular esté aumentada por la
producción de eritrocitos disminuida, este trastorno se denomina eritropoyesis ineficaz.
Hallazgos en los estudios histológicos:
a. Frotis de sangre periférica: se visualizan eritrocitos de gran tamaño (macroovalocitos con aumento de
VCM) y también neutrófilos hipersegmentados. Puede haber cuerpos de Howell-Jolly. En la bioquímica
sérica hay elevación de LDH sérica consecuencia de la destrucción de las células hematopoyéticas en
la médula ósea.
b. Médula ósea: aumento del tamaño de precursores hematopoyéticos, aumento de población
mielopoyética y hematopoyética.
Anemia por deficiencia de vitamina B12: la cobalamina (vitamina B12) proviene de alimentos de origen
animal. Esta se almacena en el hígado y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarde años en producirse
(3-6 años).
En el estómago, la vitamina B12 se une al factor intrínseco el cual la transporta a lo largo de todo el intestino
delgado hasta el íleon terminal, donde, a partir de receptores específicos, se produce la absorción de la
vitamina B12 hacia el plasma. En la sangre, es transportada unida a la transcobalamina.
Etiología:
- Disminución de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.
- Disminución de la absorción: deficiencia de factor intrínseco, alteración intestinal, bacterias/parásitos
que consumen cobalamina, deficiencia de receptores para factor intrínseco, insuficiencia pancreática
exocrina y algunos fármacos.
- Alteración de la utilización: inactivación de la vitamina B12 por óxido nitroso en anestesia.
Clínica: además de las alteraciones hematológicas dadas de la afectación a la serie roja hay ->
a. Alteraciones digestivas: glositis atrófica y malabsorción.
b. Alteraciones neurológicas: motivadas por alteración en la mielinización (vitamina B12 participa en la
formación de la mielina). Las más frecuentes son las polineuropatías.
Puede haber degeneración combinada subaguda medular -> manifestada por alteración de la
sensibilidad vibratoria y propioceptiva. En fases avanzadas puede causar demencia.
Cuando hay deficiencia de cobalamina la médula ósea y el SNC compiten para utilizarla, por ello,
característicamente, las alteraciones neurológicas no siempre se presentan con las alteraciones
hematológicas.
Diagnóstico: la forma más sencilla consiste en determinar la concentración sérica de vitamina B12 (no
siempre baja). Se puede observar también un incremento en la eliminación urinaria de ácido metilmalónico
(no ocurre en deficiencia de folatos), al igual que incremento de los niveles séricos de homocisteína y ácido
metilmalónico.
Tratamiento: es importante tratar la causa subyacente. La administración de vitamina B12 IM produce una
respuesta reticulocitaria rápida al 4-5to día con normalización de biometría en 1-1.5 meses.

Anemia perniciosa: la anemia perniciosa (enfermedad de Addison-Biermer) es la causa más frecuente de
malabsorción de vitamina B12. El defecto fundamental es una atrofia crónica de la mucosa gástrica oxíntica
de origen autoinmunitario que conduce a una ausencia de secreción de factor intrínseco.
Suele aparecer en mayores de 60 años, aunque existe una variante de los 10-20 años.
Etiología: se trata de una destrucción autoinmunitaria de las células parietales gástricas, objetivándose en
el suero de los pacientes anticuerpos IgG contra células parietales y contra el factor intrínseco. Se suele
asociar a otros trastornos inmunológicos.
La anemia perniciosa es un proceso premaligno, por lo que es necesario el seguimiento del paciente para
el diagnóstico precoz de cáncer gástrico.
Clínica: su clínica es superponible a la descrita en el déficit de vitamina B12. Como consecuencia de la
aclorhidria puede producirse una disminución de la absorción del hierro de los alimentos.
Diagnóstico:
- Pruebas de déficit de cobalamina.
- Determinación de anticuerpos contra la célula parietal y el factor intrínseco.
- Prueba de Schilling en la que se observa absorción de B12 al añadir factor intrínseco.
Tratamiento: administración de vitamina B12 parenteral que debe mantenerse de por vida.
Estos pacientes están predispuestos a presentar pólipos gástricos con una incidencia de adenocarcinoma
gástrico por lo que es necesario el seguimiento endoscópico para un diagnóstico precoz.
Anemia por deficiencia de folato: es la causa más frecuente de anemia megaloblástica.
El ácido fólico es una forma inactiva que precisa activarse por acción de las folato reductasas del organismo,
para transformarse en la forma activa, tetrahidrofolato/ácido folínico.
Su absorción es en yeyuno y se almacena en el hígado, sus reservas son útiles para 3-4 meses.
Etiología: la deficiencia de folato puede ser por ->
- Disminución de aporte: desnutrición, etilismo.
- Disminución de absorción: enteropatías y fármacos.
- Aumento de consumo: embarazo, infancia, hematopoyesis hiperactiva, hipertiroidismo.
- Activación bloqueada de folatos: antagonistas inhibidores de la folato reductasa.
- Incremento de pérdidas: enteropatía pierde-proteínas, hemodiálisis, hepatopatía crónica.
Clínica: la misma que la deficiencia de cobalamina SIN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS ya que no se usan en
síntesis de mielina.
Diagnóstico:
- Disminución de folato sérico < 4 ng/ml.
- Disminución de folato intraeritrocitario < 100 ng/ml.
Tratamiento: administración de ácido fólico por vía oral 1 mg cada 24 horas cambiándose a ácido folínico
parenteral si no hay respuesta.
Si es por alteración en la DHFR se debe administrar ácido fólico por vía oral o parenteral 1 mg/24 horas.
7. ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Se denomina hemólisis a la destrucción de hematíes. Si la destrucción de hematíes es superior a la
velocidad de regeneración medular, sobreviene la anemia.

Las anemias se clasifican en causa intracorpuscular (las hereditarias) o las extracorpusculares (las
adquiridas). En virtud de el lugar donde se da la hemólisis se clasifican en: hemólisis intravascular (dentro
de la circulación) o extravascular (predominantemente en el bazo).
Patogenia: como consecuencia de la destrucción de hematíes se produce:
a. Incremento de LDH sérica
b. Incremento de bilirrubina indirecta sérica.
c. Disminución de haptoglobina: proteína que se une a hemoglobina liberada por hemólisis. Si la hemólisis
intravascular es grave se produce agotamiento de haptoglobina dando hemoglobina libre en plasma que
puede llegar al glomérulo, filtrarse y aparecer en orina. Por lo tanto, hemoglobinuria -> hemólisis
intravascular grave.
Clínica: desde el punto de vista clínico, las anemias hemolíticas se suelen caracterizar por la triada: anemia,
ictericia y, frecuentemente, esplenomegalia.
Anemias hemolíticas congénitas:
1. Defectos de la membrana del eritrocito.
2. Enzimopatías o trastornos del metabolismo del eritrocito.
3. Defectos de la hemoglobina o hemoglobinopatías.
Defectos de la membrana del eritrocito: en el citoesqueleto de proteínas de la membrana permite la
adaptación de la morfología del eritrocito en las diferentes zonas de la circulación. Entre las proteínas, la
más importante es la espectrina.
a. Esferocitosis hereditaria (Minkowski-Chauffard): se trata de un trastorno de las proteínas de membrana
(ankirina y espectrina) que ocasiona un anclaje defectuoso de los fosfolípidos. Los eritrocitos adquieren
forma esférica y se produce un aumento de su permeabilidad. Esto ocasiona una hinchazón adquiriendo
forma hiperesférica. Desde el punto de vista clínico hay fases variables, desde asintomático hasta
anemia grave con ictericia y esplenomegalia. Puede haber crisis hemolíticas desencadenadas por
procesos infecciosos. Se puede complicar con colelitiasis, mielopatía espinal, miocardiopatía y úlceras
maleolares.
Además de las características generales de la clínica en esta anemia se observan esferocitos en el FSP
(no son patognomónicos). Hay aumento de la CHCM y VCM normal/disminuido.
Una prueba de diagnóstico es la hemólisis osmótica.
Tratamiento: en caso de hemólisis o anemia significativa se debe realizar esplenectomía (se aconseja
retrasarla hasta los 5-6 años y siempre previa profilaxis contra neumococo, menigococo y haemophilus
influenzae). Es preciso administrar ácido fólico para prevenir crisis megaloblásticas.
b. Eliptocitosis hereditaria: trastorno autosómico dominante, más frecuente como rasgo que como
enfermedad, pero habitualmente sin manifestaciones clínicas, que ocasiona una forma elíptica anormal
del eritrocito, pero sin fragilidad osmótica.
c. Estomatocitosis hereditaria: trastorno raro, en el que existe alteración de la espectrina y en la
permeabilidad de membrana, con lo que los eritrocitos se destruyen también en el bazo.
d. Xerocitosis: forma de hemólisis en donde existe una deshidratación del hematíe como consecuencia de
la pérdida de potasio y agua.
Enzimopatías:
a. Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa: causa más frecuente de anemia hemolítica por
enzimopatía. Hay falta de glutatión por lo que se oxidan los grupos sulfhidrilo de la hemoglobina con
formación de cuerpos de Heinz, ocasionando hemólisis por lesión de la membrana del eritrocito. Su
clínica es muy variable desde formas asintomáticas hasta pacientes con hemólisis grave. Pueden
aparecer crisis hemolíticas por infecciones, acidosis, fiebre o fármacos. Se diagnostica mediante
pruebas de dosificación enzimática en el eritrocito donde se objetiva la carencia de esta enzima. El
tratamiento consiste en evitar los factores predisponentes de crisis hemolíticas y administrar ácido
fólico. La esplenectomía está indicada en pacientes con hemólisis crónica.

b. Deficiencia de piruvato cinasa: trastorno de la glucólisis más frecuente. Es muy raro, autosómico
recesivo.
Hemoglobinopatías: la hemoglobina está formada por cuatro cadenas de globina y cuatro grupos hemo.
Existen dos tipos de trastornos: defectos en la síntesis de cadenas de globina (talasemias) y formación
anómala de cadenas de globina.
a. Talasemias: la disminución de síntesis de cadenas B es la más frecuente. El defecto hemolítico es
provocado por el exceso de cadena de globina que se sintetiza normalmente, que, al no poderse unir a
la deficiente, precipita en el interior del eritrocito ocasionando lesión y hemólisis del mismo, además de
eritropoyesis ineficaz.
Talasemias B: Talasemia mayor (síndrome de Cooley): hay descenso importante de la formación de
hemoglobina A con el aumento de hemoglobina A2 y la F como consecuencia. La grave anemia ocasiona
incremento de EPO que da lugar a hiperplasia de médula ósea -> malformaciones óseas en el niño,
como pseudoquistes en manos y pies, deformidad de cráneo en cepillo, alteración de los senos
paranasales y mala colocación dentaria. El aumento de cadenas F causa una mala oxigenación tisular
que aumenta también la EPO y aumento en reabsorción de hierro -> hemosiderosis secundaria. Los
pacientes presentan visceromegalias por aumento de hematopoyesis extramedular. Por la
hemosiderosis secundaria hay disfunción hepática, de glándulas endocrinas, cardiovascular (causa
fundamental de mal pronóstico). El diagnóstico se sospecha en paciente con hemólisis congénita grave,
microcitosis e hipocromía. Se confirma mediante electroforesis de hemoglobina (descenso de
hemoglobina A con aumento de A2 y F). Sus manifestaciones aparecen al 6-8 mes de vida.
El tratamiento de elección, siempre que sea posible, debe ser el trasplante alogénico de precursores
hematopoyéticos. En casos de no disponibilidad, la esplenectomía mejora la situación de la enfermedad.
Dada la gravedad, se aconsejan las transfusiones para la anemia. Debe administrarse un quelante de
hierro (desferroxamina) para evitar la sobrecarga de hierro.
Talasemia menor (rasgo talasémico): estos pacientes no presentan anemia ni sintomatología, es la
variante clínica más frecuente. Se sospecha en paciente con microcitosis con número normal o
ligeramente incrementado de eritrocitos.
Talasemias A: son formas clínicas más raras (frecuentes en Asia). Varía desde formas congénitas graves
hasta rasgos asintomáticos. Puede haber tetrámeros de cadena gamma (hemoglobina de Bart) o
tetrámeros de cadena beta (hemoglobina H).
b. Anemia de células falciformes (hemoglobina S/drepanocitosis): consiste en una sustitución en la cadena
B de ácido glutámico por valina en la posición 6. Su gravedad clínica es variable, desde formas
asintomáticas hasta formas graves. Cuando la hemoglobina S pierda oxígeno, el eritrocito se deseca,
ocasiona una polimerización de la hemoglobina y precipitación en su interior, adoptando la morfología
de hoz (célula falciforme/drepanocito). Estos hematíes colapsan en la circulación, ocasionando crisis
vascooclusivas, que producen isquemia de órganos y en situaciones prolongadas, infartos. Hay
hemólisis intravascular. Los infartos subclínicos suelen ser los más frecuentes; fundamentalmente en
la médula renal, otros pueden ser óseos, cerebrales, pulmonares, piel (úlceras maleolares) y en el propio
bazo -> en bazo causan auto-esplenectomía con aumento de infecciones por encapsulados (sepsis por
neumococo es la causa más frecuente de mortalidad). Los infartos óseos pueden sobreinfectarse, y es
típica la salmonelosis.
El diagnóstico se basa en anemia hemolítica acompañada de crisis dolorosas vasooclusivas y se
confirma por electroforesis de hemoglobina. El tratamiento en las crisis es analgesia e hidratación. Se
debe vacunar contra gérmenes encapsulados y la esplenectomía NO es útil.
Aumento de hemoglobina F impiden polimerización de la S por lo que butirato, ciatrabina o hidroxiurea
pueden disminuir la hemólisis y las crisis vasooclusivas.
Anemias hemolíticas adquiridas:
a. Hiperesplenismo: suele asociarse a otras citopenias, como consecuencia de la destrucción en el bazo o
por secuestro.
b. Hemólisis química: por arsénico, cobre (enfermedad de Wilson), anfotericina B, venenos de
arañas/serpientes y toxinas de clostridios.
c. Alteraciones metabólicas: hiperlipoproteinemias y hepatopatías que alteren los lípidos plasmáticos. La
dislipidemia produce un aumento de depósito de lípidos en la membrana del eritrocito, que ocasiona
deformidad del mismo y hemólisis. El síndrome de Zieve es una variante que aparece en hepatopatía
alcohólica.
d. Parasitosis: malaria, babesiosis, bartonelosis.
e. Trauma eritrocitario: hemoglobinuria de la marcha, patología cardiovascular o alteración de la
microcirculación (hemolítica microangiopática).
f. Anemia hemolítica autoinmune: se denomina inmunohemólisis a la hemólisis mediada por
inmunoglobulinas y/o complemento.
Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra antígenos extraños (reacciones postransfusionales/enf.
Hemolítica del RN) o bien ser autoanticuerpos que reaccionan contra antígenos propios.
La hemólisis mediada por complemento es inmediata por lo que suele ser intravascular, mientras que
la hemólisis mediada solo por inmunoglobulinas suele ser en el bazo y ocasiona hemólisis extravascular.
La prueba típica de laboratorio para el diagnóstico es la prueba de Coombs: puede detectar
inmunoglobulinas o complemento sobre la membrana del eritrocito (Coombs directo) o bien detectar
anticuerpos en el plasma (Coombs indirecto).
Tipos de anemias inmunohemolíticas:
Anticuerpos calientes: constituye del 70-75%. Habitualmente secundaria a procesos o enfermedades
como infecciones, linfoproliferativos, colagenosis (lupus) o fármacos. Los pacientes pueden presentar
crisis de hemólisis crónica o en forma de crisis hemolíticas con trombocitopenia asociada (síndrome de
Evans). El mecanismo de hemólisis es por IgG por lo que es extravascular en el bazo. El tratamiento
debe ser el de la enfermedad de base asociado a esteroides. Si no existe mejoría se realiza
esplenectomía. Si no hay funciona se realiza inmunosupresión (azatioprina o ciclofosfamida).
Anticuerpos fríos: anticuerpos que se fijan en el eritrocito a temperaturas bajas y ocasionan hemólisis
clínica a temperaturas inferiores a la fisiológica. Constituyen el 20% de las AHAI. Pueden tener dos
cuadros clínicos diferentes: enfermedad de las aglutininas frías -> mediada por IgM con activación de
complemento y hemólisis intravascular. Las IgM van contra antígenos I/i del eritrocito. Los pacientes
presentan acrocianosis en invierno además de la clínica hemolítica. Para su tratamiento se debe evitar
el frío. Responde bien a esteroides + rituximab. El otro cuadro es la hemoglobinuria paroxística a frigore
que es muy rara y se puede asociar a sífilis o algunos virus.
Anemia inmune por fármacos: puede ser por unión del fármaco a la membrana (penicilina), por
inmunocomplejos (sulfas, quinidina) y por formación de autoanticuerpos (a-metildopa).
Hemoglobinuria paroxística nocturna: también llamada Enfermedad de Marchiafava-Micheli. Trastorno de
células madres de médula ósea que cursa con anemia hemolítica. Las células derivadas de la célula madre
anormal tienen como característica un exceso de sensibilidad al complemento.
Afecta las 3 series por lo que es frecuente la pancitopenia. Es resultado de la mutación del gen PIG-A ligado
a X, lo que ocasiona un bloqueo en la síntesis de GPI con la deficiencia parcial de sus proteínas asociadas.
Al faltar sus proteínas de membrana, se activa el complemento contra eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
La crisis parece tener preferencia nocturna por la tendencia a la acidosis que facilita la activación del
complemento.
Es característica de esta enfermedad la trombosis venosa de repetición que aparece en extremidades,
cerebro, venas suprahepáticas (Budd-Chiari) o venas mesentéricas.
El diagnóstico se realiza con la prueba de hemólisis ácida/Ham que trata de demostrar la susceptibilidad
de las células hematológicas al complemento.
El tratamiento definitivo es el trasplante de progenitores hematopoyéticos. Los alternativos son:
hemoterapia en crisis hemolíticas, ocasionalmente hay respuesta a esteroides o andrógenos. En caso de

trombosis venosas profundas asociadas a la HPN se realiza fundamentalmente con anticoagulantes orales.
Puede asociar deficiencia de hierro que se debe de tratar con hierro oral.
8. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
Los síndromes mielodisplásicos son un grupo de enfermedades clonales de célula madre hematopoyética,
caracterizados por citopenias, displasias (anomalías morfológicas) en una o más líneas celulares,
hematopoyesis ineficaz y un riesgo elevado de desarrollar una LMA.
Se trata de procesos que son más frecuentes en varones y edades avanzadas (media de 70 años).
Etiología:
a. Primarios o de novo: el 90% de los casos. No presentan factores conocidos, siendo idiopáticos.
b. Secundarios (de mal pronóstico): pueden ser secundarios a factores adquiridos como alquilantes e
inhibidores de topoisomerasa (antraciclinas, mitoxantrona, etopósido), radiaciones o tóxicos. También
pueden ser hereditarios como anemia de Fanconi, disqueratosis congénita, entre otros.
Cuadro clínico: generalmente son enfermedades que comienzan con curso clínico indolente y progresivo.
Típicamente aparece en personas de edad avanzada. Hay VCM normal o aumentado, anemia progresiva
que es refractaria.
En fases avanzadas hay síntomas relacionados con las otras citopenias como infecciones y trastornos de la
hemostasia.
Puede haber sintomatología relacionada con un acúmulo excesivo de hierro (hemosiderosis).
Hasta en 1/3 de los pacientes la clínica final es una LMA (metamorfosis blástica) que habitualmente es
mieloblástica.
Diagnóstico: debe sospecharse en aquellos casos de anemias u otras citopenias inexplicadas que no
responden al tratamiento.
a. Sangre periférica: en la serie roja hay anemia normocítica o macrocítica con disminución de reticulocitos
junto con alteración funcional de los mismos. En serie blanca puede haber leucopenia y en plaquetas
trombocitopenia con alteración funcional y morfológica de las mismas.
b. Médula ósea: la médula puede ser normocelular, hipercelular o hipocelular. Puede haber displasia de
las tres series. Es típico el hallazgo de micro-megacariocitos.
En anemia refractaria sideroblástica se producen trastornos en la biosíntesis de hemo y porfirinas
ocasionando incremento de la captación celular de hierro y dando lugar a precursores eritroides
anormales de médula ósea -> sideroblastos en anillo que se obseran con tinción de Perls.
Clasificación de los síndromes mielodisplásicos:
La clasificación de la FAB los divide en:
- Anemia refractaria simple: afecta exclusivamente la biosíntesis del hemo. Blastos <5%.
- Anemia refractaria con sideroblastos en anillo: más de 15% de precursores en médula con hierro de
deposito en forma anular alrededor del núcleo (sideroblastos en anillo). Es el SMD más benigno.
- Anemia refractaria con exceso de blastos: en MO hay blastos del 5-20% (lo normal es menos de 5).
- Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación: porcentaje de blastos entre 20-25%.
- Leucemia mielomonocítica crónica: proliferación de serie mieloide y monocitoide.
En la clasificación de la OMS los cambios son:
- Desaparece AREBt (por que LMA según OMS es >20% de blastos).

- Aparecen nuevas entidades: citopenia refractaria con displasia multilineal y el síndrome 5q- (en este hay
anemia y plaquetas normales o altas, sin blastos).
Pronóstico: la citogénetica condiciona el pronóstico de la enfermedad; se definen tres categorías en función
de la citogenética ->
1. Buen pronóstico: cariotipo normal, deleción aislada de 5q, del 20q o de Y.
2. Mal pronóstico: cariotipo complejo (> de 3 anomalías) o anomalía del cromosoma 7.
3. Pronóstico intermedio: resto de las anomalías.
NOTA: las leucemias agudas derivadas de otros síndromes hematológicos tienen peor pronóstico que las
leucemias de novo.
Tratamiento: no existe ningún tratamiento definitivo para esta enfermedad que no sea el trasplante
alogénico de precursores hematopoyéticos que está indicado en pacientes jóvenes (<60 años).
Tratamientos alternativos son:
- Transfusiones asociadas a desferroxamina para evitar sobrecarga de hierro.
- En algunos casos existe respuesta a vitamina B6 (anemias sensibles a piridoxina).
- Factores estimulantes de colonias y eritropoyetina.
- Quimioterapia de LMA.
9. ERITROCITOSIS
El término poliglobulia se refiere a un incremento de masa eritrocitaria, que habitualmente en clínica se

puede estimar con el incremento del hematocrito.
La poliglobulia se sospecha en pacientes con resultado anormalmente elevado en:
- Hematocrito: >48% en mujeres y >52% en hombres.
- Concentración de hemoglobina: > 16.5 en mujeres y > 18.5 en hombres.
- Recuento de células rojas: es el parámetro menos usado.
Clasificación:
Eritrocitosis relativas:
- Descenso relativo aislado del volumen plasmático puede elevar HTO o HB.
- Un estatus crónico de volumen plasmático disminuido con hemoglobina o hematocrito elevados. Suele
verse en seno de HAS, sobre todo en tratados con diuréticos (síndrome de Gaisbock, pseudopolicitemia).
Eritrocitosis absolutas:
a. Primarias: se deben a una mutación congénita o adquirida que conduce a anomalía de los progenitores
eritroides no dependiente de eritropoyetina. Incluye la policitemia vera y otras variantes poco frecuentes.
b. Secundarias: pueden ser adquiridas o congénitas. En ambas, un aumento de la EPO sérica representa
una respuesta a la hipoxia generalizada.
Fisiológicas: ocurre en situaciones de hipoxemia como EPOC, shunt cardíaco derecha-izquierda, SAOS,
obesidad mórbida, altitud o intoxicación crónica por CO (tabaquismo).
Patológicas: aumento inapropiado de EPO -> hipernefroma, hepatocarcinoma y hemangiomas
cerebelosos (como síndrome paraneoplásico) y en enfermedades renales como poliquistosis,
hidronefrosis, trasplante renal).
Otras: andrógenos, esteroides anabólicos y uso de EPO sintética.
c. Combinadas: aumento de masa eritrocitaria, así como volumen plasmático reducido.
d. Inaparente: si la masa eritrocitaria y el volumen plasmático están igualmente incrementados, la
hemoglobina y el HTO parecen normales.
Diagnóstico: en la evaluación inicial ->
- Si están documentados aumentos de Hb y HTO -> repetirse a los 6 y 14 meses pues algunos casos se
resuelven espontáneamente.
- Descartar antecedentes familiares y personales.
- Complementar hemograma con otras pruebas complementarias: bioquímica sérica, sedimento de orina
y radiografía de tórax.
- Se debe ver el valor de EPO que si es baja se debe descartar policitemia vera, si es normal se debe
repetir u orientar a policitemia vera y si es alto es una eritrocitosis secundaria.
- Si se sospecha secundaria se mide saturación por pulsioximetría; si es >92% y es fumador suspender
tabaquismo si no es fumador y su PO2 es normal sospechar neoplasia productora de EPO si su PO2 es
baja sospechar hemoglobinas de alta afinidad al oxígeno, si es <92% es enfermedad cardiopulmonar.
Tratamiento:
- En policitemia vera es especial.
- En poliglobulia secundaria lo fundamental son las sangrías cuando el hematocrito está por encima de
55% en mujeres o 60% en hombres.
- Las sangrías son necesarias para disminuir la hiperviscosidad sérica motivada por el aumento de
eritrocitos.
10. SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Incluyen a las panmielopatías clonales en la que la mutación de una célula germinal pluripotencial le
permite la proliferación excesiva, dando lugar a un incremento de las series hematopoyéticas, tanto en
sangre periférica como en médula ósea.
Clasificación:
Síndromes mieloproliferativos crónicos clásicos:
1. Policitemia vera: predomina la serie roja.
2. Leucemia mieloide crónica: predomina la serie blanca.
3. Trombocitosis esencial: predomina la serie megacariocítica-plaquetaria.
4. Mielofibrosis: predomina tejido fibroso colagénico.
Síndromes mieloproliferativos crónicos no clásicos:
1. Leucemia neutrofílica crónica: predominan los granulocitos maduros.
2. Leucemia eosinofílica crónica: predominan los eosinófilos.
3. Mastocitosis sistémica: predomina infiltración por mastocitos.
4. Síndromes MP inclasificables.
Alteraciones genéticas recurrentes:
a. Mutación de la kinasa de tirosina JAK2: se ha descrito una mutación del gen en el cromosoma de la
tirosina-cinasa JAK2 en el cromosoma 9p que permite un incremento de la proliferación y diferenciación
celular hematopoyética e inhibe la apoptosis.
b. Cromosoma Philadelphia: gen de fusión BCR-ABL. Presente en 90-95% de las LMC. Es una traslocación
del material genético entre los cromosomas 9 y 22. Dicha traslocación da lugar a la formación de un

híbrido anormal BCR/ABL, que es el causante de la enfermedad, a través de la tirosina-cinasa P-210,
que facilita la proliferación e inhibe la apoptosis celular.
c. Mutaciones del receptor de trombopoyetina: en un 5-11% de pacientes con mielofibrosis y un 9% de
pacientes con trombocitosis esencial ocurre una mutación de este. Induce el crecimiento celular
independiente de citocinas.
Policitemia vera: es una neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada por un aumento de la producción
de las células rojas independientemente de los mecanismos que regulan la eritropoyesis normal.
Casi todos los pacientes son portadores de mutaciones en JAK2 que favorece la proliferación de
granulocitos, megacariocitos y eritrocitos dando lugar a una situación de “panmielosis”.
Se diferencia de otras poliglobulias secundarias que en esta NO hay aumento de la eritropoyetina.
Es un proceso trifásico: fase prodrómica, fase policitémica y una fase de fibrosis. Su historia natural incluye
evolución (en porcentajes bajos) a una fase mielodisplásica o LMA.
Cuadro clínico:
1. Fase prodrómica: los pacientes son asintomáticos o pueden presentar síntomas clínicos de policitemia
con niveles de hemoglobina o volumen de células rojas ligeramente elevados.
2. Fase policitémica: se caracteriza por rubicundez cutánea o mucosa, cefalea, acúfenos, mareos,
parestesias, trastornos neurológicos derivados de la dificultad de la circulación sanguínea en el cerebro,
hiperviscosidad, trombosis, hemorragias, síntomas de hipermetabolismo, hipersensibilidad, prurito e
hipertensión arterial. Puede causar hepatomegalia y esplenomegalia.
Como anomalías de laboratorio: incremento del número de eritrocitos, incremento de leucocitos, pero
con aumento de la fosfatasa alcalina leucocitaria. Hay disminución de eritropoyetina sérica y
trombocitosis con alteración del funcionamiento plaquetario.
En la médula ósea hay hiperplasia de las tres series y hay mutaciones de JAK2.
3. Fase gastada o de fibrosis: se produce una disminución progresiva de la proliferación clonal, lo que se
traduce en disminución progresiva del hematocrito, inclusive anemia y tendencia progresiva a la fibrosis
medular.
Diagnóstico: se basa en los criterios propuestos por la OMS en 2008
Criterios mayores:
1. Hb > 18.5 g/dl en hombres y > 16.5 g/dl en mujeres / Hb > percentil 99 para edad, sexo o altitud
de residencia / Hb > 17 en hombres y > 15 en mujeres asociado a un incremento basal de 2 g/dl /
Elevación de masa eritrocitaria > 25% sobre el valor de la media.
2. Presencia de la mutación JAK2 V617F o similar.
Criterios menores:
1. Médula ósea hipercelular y panmielosis.
2. EPO baja.
3. Crecimiento de colonias eritroides endógenas.
Diagnóstico:
- 2 criterios mayores + 1 menor.
- 1 criterio mayor + 2 menores.
Pronóstico: sin tratamiento su vida media es de año y medio; con tratamiento, pueden llegar a vivir hasta
10 años. Se trata de una enfermedad incurable a menos que se realice un trasplante de precursores
hematopoyéticos (infrecuente).
La causa más frecuente de muerte en la PV son las trombosis.
Tratamiento:
a. Pacientes con PV de bajo riesgo: en este caso, la flebotomía (sangrías) son la base del tratamiento con
el fin de reducción del eritrocito.
b. Pacientes con PV de alto riesgo: deben recibir tratamiento mielosupresor, en ocasiones asociado a
flebotomía. La hidroxiurea es el tratamiento de elección actual entre los citostáticos.
c. Otros fármacos empleados:
1. AAS: a dosis bajas en ambos grupos de riesgo para protección de eventos cardiovasculares.
2. Interferón alfa: agente no citotóxico preferible en menores de 50, mujeres fértiles y embarazo.
3. Anagrelida: control del recuento plaquetario en pacientes refractarios o que toleren mal la
hidroxiurea.
Mielofibrosis primaria: la mielofibrosis primaria con metaplasia mieloide o mielofibrosis agnogénica es una
panmielopatía clonal que se acompaña de mielofibrosis reactiva.
El evento inicial de esta enfermedad consiste en una proliferación de megacariocitos en la médula ósea,
con su muerte intramedular y liberación local de varios factores estimuladores de los fibroblastos y, por
tanto, la formación de tejido fibroso (PDGF). Por otra parte, la liberación de otras sustancias impide la
degradación de este tejido con la consiguiente fibrosis medular.
Cuando la fibrosis medular es extensa, se produce la emigración de las células germinales pluripotenciales
de la médula ósea y se dirigen a otros órganos como hígado y bazo donde se establecen formando colonias
hematopoyéticas.
Se trata del síndrome mieloproliferativo más infrecuente de todos y suele tener causa idiopática.
Cuadro clínico: la enfermedad cursa con síntomas progresivos de anemia e hipermetabolismo,
visceromegalias progresivas (esplenomegalia siempre y hepatomegalia en 50%), lesiones óseas
osteocondensantes por la fibrosis medular. Como consecuencia de la hepatomegalia suele producir
hipertensión portal con mayor esplenomegalia e hiperesplenismo.
Diagnóstico:
a. Sangre periférica: es característica la presencia en sangre de la reacción leucoeritroblástica (formas
jóvenes de todas las series hematopoyéticas) y dacriocitos o hematíes en forma de lagrima.
b. Médula ósea: presenta un aspirado seco, en virtud de la fibrosis medular. Hay fibrosis reticulínica y
colagénica.
Criterios diagnósticos de la OMS:
Mayores:
1. Proliferación de megacariocitos y atipia acompañado de fibrosis en MO.
2. No cumple criterios de LMC, PV u otro SMD.
3. Presencia de JAK2V617F
Menores:
1. Reacción leucoeritroblástica
2. Aumento de LDH sérica
3. Anemia
4. Esplenomegalia palpable.
Diagnóstico con 3 criterios mayores y 2 menores.
Diagnostico diferencial: LMA-M7 (leucemia megacarioblástica), tricoleucemia, síndromes
mieloproliferativos y linfoproliferativos, metástasis medulares, tuberculosis, Paget y mastocitosis.
Tratamiento: el único tratamiento útil es el trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos en
personas jóvenes. En pacientes no candidatos se aconsejan transfusiones y EPO, cuando se produce
anemia grave, andrógenos y folato, que ocasionalmente mejoran la anemia.
En caso de esplenomegalia grave se aconseja la esplenectomía.
Trombocitosis esencial: se trata de un síndrome mieloproliferativo en el que predomina la proliferación
megacariocítica – plaquetaria.
Cuadro clínico: más de la mitad están asintomáticos y la trombocitosis se descubre de manera ocasional.
El resto de los pacientes se manifiesta fundamentalmente por fenómenos hemorrágicos y/o trombóticos (la
manifestación más frecuente es un dolor urente en manos, pies y dedos, denominado eritromelalgia).
Puede haber esplenomegalia, menos frecuente y a consecuencia de infartos esplénicos de repetición.
Diagnóstico:
Criterios diagnósticos de la OMS:
1. Recuento plaquetario > 450,000.
2. Médula ósea con proliferación de megacariocitos sin aumento significativo de otras series.
3. No cumple criterios de PV, MFP, LMC o SMD.
4. Presencia de JAK2V617F.
El diagnóstico se realiza con los 4 criterios.
Tratamiento:
a. Pacientes de bajo riesgo: son pacientes menores de 60 sin riesgo cardiovascular. No hay consenso en
usar AAS.
b. Pacientes con alto riesgo: deben recibir tratamiento mielosupresor hasta alcanzar un recuento
plaquetario entre 400-450. La hidroxiurea es el tratamiento de elección actual entre los citostáticos. El
AAS se utiliza a dosis baja.
Leucemia mieloide crónica (BCR/ABL positiva): se trata de una neoplasia mieloproliferativa crónica en la
que predomina la proliferación de la serie mieloide.
Etiología: está claramente relacionada con un marcador citogenético, el cromosoma Philadelphia, t(9;22)
que aparece hasta en el 95% de los casos.
Cuadro clínico: entre un 20-40% están asintomáticos al momento del diagnóstico y se realiza por aumento
de leucocitos en análisis de rutina.
En los pacientes sintomáticos hay: síntomas de hipermetabolismo (astenia, pérdida de peso y sudoración
nocturna), hepatoesplenomegalia y síndrome anémico progresivo.
Diagnóstico:
a. Sangre periférica: en el hemograma hay incremento de glóbulos blancos en todas sus etapas
madurativas, suele existir anemia normocítica normocrómica sin aumento de reticulocitos y puede haber
trombocitosis o trombocitopenia. En las pruebas bioquímicas hay disminución de FA leucocitaria, MPO
y lactoferrina en neutrófilos.
b. Médula ósea: característicamente es una médula hipercelular con aumento de relación
mieloide/eritroide.
c. Citogenética: el 95% de los casos de LMC presentan traslocación característica de cromosomas 9;22
que se diagnostica por hibridación fluorescente in situ que detectan la traslocación o técnicas de PCR
que detectan el gen de fusión.
Fases de la LMC: es una enfermedad bifásica o trifásica.
1. Fase crónica: aumento progresivo de la proliferación de serie blanca, acompañada de pérdida de
diferenciación o aparición de células inmaduras en sangre periférica. Hay hepatoesplenomegalia y
anemia progresiva.
a. Sangre periférica: leucocitosis, ausencia de displasia, blastos <2%, basofilia, eosinofilia, monocitos
<3% y plaquetas normales/aumentadas.
b. Médula ósea: celularidad incrementada con proliferación granulocítica, eosinofilia, blastos 5-10%,
precursores eritroides disminuidos, megacariocitos pequeños, 30% pueden mostrar fibrosis
reticulínica.
2. Fase acelerada: existe un aumento llamativo de la hepatoesplenomegalia al mismo tiempo que
infiltración de órganos por las células leucémicas.
a. Sangre periférica: leucocitosis, esplenomegalia, trombocitosis persistente, trombocitopenia
persistente, evolución citogenética después del cariotipo inicial, 20% o más basófilos en sangre
periférica.
b. Médula ósea: 10-19% de blastos.
3. Fase blástica o de transformación a leucemia aguda: se define cuando el porcentaje de blastos en
médula ósea es superior al 20% o en sangre periférica >15%. Ocurre en el 80% de los pacientes y
predomina la leucemia aguda mieloblástica (25% pueden pasar a linfoblástica). Presentan peor
pronóstico que las leucemias agudas de novo.

Aunque la transformación ocurre casi siempre en médula ósea, excepcionalmente pueden malignizarse
las células leucémicas localizadas en otros órganos, originándose tumores que reciben el nombre de
cloromas o sarcomas granulocíticos.
Tratamiento: es curativo el trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, que presenta mejores
resultados en los primeros dos años.
El imatinib es el tratamiento inicial de elección, es un inhibidor de la proteína tirosina-cinasa que produce
un elevado porcentaje de respuestas hematológicas y citogenéticas (87% de remisiones citogenéticas).
El tratamiento de la fase blástica es habitualmente insatisfactorio, dado el mal pronóstico de la leucemia
aguda.
11. LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA

Es una neoplasia monoclonal de linfocitos, habitualmente B, funcionalmente incompetentes, con la vida
media alargada que se van acumulando progresivamente. En más del 95% tienen inmunofenotipo B, el
inmunofenotipo T es poco frecuente.
Presentan una menor concentración de inmunoglobulinas de superficie y casi nunca secretan
inmunoglobulina a la sangre -> se asocia a inmunodeficiencia humoral.
Epidemiología: constituye el 25% de las leucemias y es la forma más frecuente de leucemia crónica en
ancianos.
Clínica:
- Inicialmente los pacientes están asintomáticos y puede hacerse diagnóstico por hallazgo casual de
linfocitosis.
- Conforme progresa se produce síndrome anémico, síntomas B (fiebre, pérdida de peso, sudoración
nocturna), hepatoesplenomegalia e infiltración de órganos, fundamentalmente adenopatías.
- En la fase avanzada los pacientes desarrollan trombocitopenia e infecciones de repetición.
Ocasionalmente se puede encontrar anemias o trombocitopenias inmunológicas.
La manifestación de inmunodeficiencia humoral es la hipogammaglobulinemia progresiva que se presenta
en los pacientes. La transformación a leucemia aguda es muy poco habitual.
La mayoría de los pacientes fallecen por el propio tumor y la situación de inmunodeficiencia humoral.
En ocasiones, hay transformación a un linfoma de células grandes (altamente agresivo e inmunoblástico) -
> síndrome de Richter.
Diagnóstico: se presenta como una leucocitosis con linfocitosis absoluta de pequeño tamaño y morfología
normal. Una característica citológica es la presencia de las manchas de Gumprecht (manchas por linfocitos
que se rompen al realizar FSP).
- Criterios diagnósticos:
a. Linfocitosis absoluta en sangre periférica con recuentos leucocitarios mayores a 15 mil. Mantenida al
menos 4 semanas.
b. 30% de linfocitos en MO normocelular o hipercelular.
c. Inmunofenotipo de célula B monoclonal expresado por la mayoría de los linfocitos en sangre periférica
con bajos niveles de inmunoglobulinas de superficie.
- Inmunofenotipo:
a. CD 5: es un marcador pan-T expresado de manera aberrante en los linfocitos B de la LLC.
b. CD 19: marcador pan-B.
c. CD 20: marcador de célula madura B.
d. CD 23: marcador de activación.
e. Expresión débil de inmunoglobulinas de superficie.
f. AZP-70: parte del TCR expresado de manera aberrante.
g. CD 39: se relaciona con ausencia de mutación en la región variable de la cadena pesada de
inmunoglobulina.
- Citogenética: en los linfocitos de la LLC no se observan mitosis in vitro y tienen escasa respuesta a
mitógenos. Existen aberraciones genéticas en 80% de las LLC. Las más frecuentes son:
a. Deleción del brazo largo del cromosoma 13 (13q del): la más frecuente. De buen pronóstico.
b. Deleción del brazo largo del cromosoma 11 (11q del): indica mal pronóstico.
c. Deleción del brazo pequeño del cromosoma 17 (17p del): donde está p53 -> indica refractariedad a los
regímenes de quimioterapia estándar.
Estadificación de la LLC:
Clasificación de Rai:
- Estadio 0: linfocitosis absoluta en sangre periférica y/o MO superior a 15 mil.
- Estadio I: linfocitosis con adenopatías.
- Estadio II: linfocitosis más esplenomegalia y/o hepatomegalia (con o sin adenopatías).
- Estadio III: linfocitosis más anemia menor a 11 en hombres y 10 en mujeres.
- Estadio IV: linfocitosis más trombocitopenia inferior a 100,000.
Los estadios 3 y 4 son de alto riesgo, 1 y 2 de riesgo intermedio y 0 de bajo riesgo.
Estadificación de Binet:
- Estadio A: leucemia sin anemia ni trombocitopenia, y con menos de tres áreas linfoides afectadas.
- Estadio B: leucemia sin anemia ni trombocitopenia, pero con más de 3 áreas linfoides afectadas.
- Estadio C: leucemia con anemia y/o trombocitopenia.
El estadio A tiene pronóstico de vida superior a los 10 años, el B de unos 7 años y el C de unos 2 años.
Tratamiento: en la fase asintomática, es preferible la observación de los pacientes sin realizar tratamiento.
Para iniciar el tratamiento debe existir enfermedad activa cumpliéndose al menos 1 de los siguientes
criterios:
- Evidencia de enfermedad medular progresiva.
- Esplenomegalia progresiva o sintomática.
- Adenopatías masivas, progresivas o sintomáticas.
- Linfocitosis progresiva con aumento de >50% en dos meses.
- Anemia o trombocitopenia autoinmunes que no responden a esteroides.
Una vez activa la enfermedad los regímenes de tratamiento que existen son:
- Regímenes en monoterapia: en pacientes ancianos y con comorbilidades. Se utiliza el Clorambucilo.
Puede asociarse a corticoesteroides.
- Regímenes de poliquimioterapia: en pacientes jóvenes -> esquema FCR (fludarabina, ciclofosfamida y
rituximab).
Tricoleucemia: también llamada leucemia de células peludas o reticuloendoteliosis leucémica.
Es una forma especial de leucemia, habitualmente B, que presenta muchas características especiales.
Desde el punto de vista morfológico, las células presentan proyecciones citoplásmicas en forma de pelos,
que dan nombre a la entidad.
Desde el punto de vista citoquímico e inmunológico: presentan tinción para fosfatasa ácida resistente al
tartrato y marcador CD25.
Desde el punto de vista clínico se trata de personas de edad media que cursan con pancitopenia y
esplenomegalia masiva con escasas adenopatías.
El diagnóstico se basa en el estudio de la sangre periférica y de la médula ósea, teniendo en cuenta que el
aspirado medular es seco como consecuencia de la fibrosis medular acompañante del tumor. Es
imprescindible realizar una biopsia.
Como características clínicas especiales, hasta el 30% se asocia a vasculitis, generalmente panarteritis
nodosa, y que como complicación infecciosa frecuente aparece la neumonía por legionella.
El tratamiento clásico ha sido la esplenectomía, ya que la mayor parte de la masa tumoral se encuentra en
el bazo.
Como tratamientos farmacológicos, se han utilizado interferón, pentostatina o desoxicoformicina que
inducen remisiones completas y mejor aún la cladribina que actualmente es de primera elección con 95%
de remisiones.
12. LEUCEMIAS AGUDAS

Son enfermedades clonales malignas de células hematopoyéticas de la médula ósea caracterizadas por la
presencia de blastos, que sustituyen progresivamente el tejido hematopoyético normal, por lo que
ocasionan un descenso progresivo de las células normales de las tres series hematopoyéticas.
Esta panmielopatía se caracteriza por la aparición de una alteración clonal de los progenitores
hematopoyéticos, que les confiere ventaja proliferativa o de supervivencia e incapacidad para la
diferenciación normal con la consiguiente presencia de estadios inmaduros.
Se considera diagnóstico de leucemia aguda la presencia de al menos 20% de blastos en médula ósea.
Etiología:
- Radiación ionizante.
- Factores genéticos: inestabilidad cromosómica (anemia de Fanconi, ataxia-telangiectasia,
neurofibromatosis) y síndrome de Down (aumenta de 10-20 el riesgo de leucemias agudas).
- Factores químicos: sustancias como benceno, cloranfenicol, tratamientos previos con quimioterapia.
- Evolución clonal de enfermedades hematológicas previas.
- Retrovirus: el HTLV-1 se asocia a leucemia/linfoma de células T del adulto.
Incidencia: constituyen el 3$ de todas las neoplasias y el 50% de todas las leucemias.
- La leucemia linfoblástica aguda es la leucemia más frecuente en la población pediátrica.
- La leucemia mieloblástica aguda, es una enfermedad de adultos, con una edad media de diagnóstico a
los 60 años.
- Dentro de las leucemias linfoblásticas, la estirpe B es la más común.
Clasificación de las leucemias agudas: las leucemias etiológicamente se clasifican en secundarias y de
novo. Según la línea hematopoyética de origen se subdividen en:
- Leucemias agudas mieloblásticas: serie roja, serie blanca o serie plaquetaria. La presencia de
mieloperoxidasa o bastones de Auer son diagnósticos de estirpe B.
- Leucemias agudas linfoblásticas: línea T o línea B.
Clasificación de las leucemias agudas mieloblásticas:
La clasificación más utilizada es la FAB/según criterios morfológicos histoquímicos:
- M0: LMA indiferenciada.
- M1: LMA con escasa maduración.
- M2: LMA con maduración.
- M3: leucemia promielocítica hipergranular.
- M4: LMA mielomonocítica.
- M5: LMA monoblástica.
- M6: eritroleucemia.
- M7: LMA megacarioblástica.
La clasificación de la OMS añade criterios citogenéticos y clínicos con significado pronóstico.
Clasificación de las leucemias agudas linfoblásticas:
La clasificación morfológica:
- L1: LLA de blastos pequeños.
- L2: LLA de blastos grandes.
- L3: LLA tipo Burkitt: blastos con citoplasma vacuolado e imagen en cielo estrellado.
La clasificación inmunológica se base en la existencia de determinados marcadores inmunológicos que
definen la línea linfoide o, dicho de otra forma, el estadio madurativo de origen.
- Inmunofenotipo B: definido por CD22, CD19, CD79.
- Inmunofenotipo T: definido por CD3. Suelen dar masas mediastínicas.
Características citológicas e histoquímicas:
- Los blastos mieloides se caracterizan por tener granulación y bastones de Auer en las variedades M1,
M2, M3 y M4.
- Los blastos linfoides no tienen granulación y según su tamaño y vacuolización se clasifican en L1, L2 o
L3.
Alteraciones citogenéticas: hasta en el 80% de los casos se pueden objetivar alteraciones cromosómicas
en las leucemias agudas, y lo más frecuente son las traslocaciones que provocan activación de
protooncogenes.
- LMA: las traslocaciones más características son -> t8;21 en M2, t 15;17 en M3 y la inv (16) en M4.
Todas son de buen pronóstico. El cariotipo complejo (tres o más alteraciones cromosómicas) se asocia
con pronóstico adverso y muy alto riesgo de recaída.
- LLA: la hiperploida (más de 50 cromosomas) es la más frecuente, con pronóstico favorable y típica de
la infancia. Mientras que la hipoploidia se asocia con mal pronóstico.
Las traslocaciones más siggnifictavias son: cromosoma Philadelphia que confiere mal pronóstico en LLA,
la t12;21 que confiere buen pronóstico, la traslocación 4;11 y 1;19 son de mal pronóstico.
Cuadro clínico: las manifestaciones clínicas de las leucemias agudas se deben por una parte al
desplazamiento progresivo de la hematopoyesis normal por los blastos de la médula ósea, y por otra parte
a la infiltración blástica de otros tejidos u órganos.
- Fracaso hematopoyético: síndrome anémico, neutropenia progresiva y trombocitopenia con síndrome
hemorrágico.
- Variante M3 es característica la aparición de CID con importante riesgo de hemorragia cerebral
(responde rápido al ácido transretinoico).
- Infiltración blástica: aparición de hepatoesplenomegalia, adenopatías, dolor óseo, infiltración al SNC
(típica en M4 y M5), masa mediastínica por crecimiento del timo (sobre todo en tipo T), infiltración de
piel y encías (M4 y M5) e infiltración testicular en LLA.
Datos de laboratorio: normalmente se objetivan citopenias (anemia, trombocitopenia y/o neutropenia) y
presencia de blastos en sangre periférica. El recuento leucocitario puede ser alto, bajo o normal.
El diagnóstico se basa en la punción medular objetivando infiltración por blastos superior al 20% de la
celularidad medular.
Pronóstico y tratamiento: el tratamiento de las leucemias agudas tiene como finalidad la remisión completa
de la enfermedad.
Se considera remisión completa la desaparición de signos y síntomas de enfermedad, presencia de un
porcentaje de blastos en médula ósea normal (inferior al 5%) y recuperación de la hematopoyesis normal
sin blastos circulantes, con neutrófilos > 1,500 y plaquetas >100,000.
Actualmente se utilizan técnicas genéticas e inmunofenotípicas para determinar la enfermedad mínima
residual.
- Pronóstico en LMA: desfavorable edad avanzada, leucocitosis y las variantes M0, M5, M6 y M7.
Las variantes citogenéticas se utilizan para definir el pronóstico favorable o desfavorable.
- Pronóstico en LLA: son de alto riesgo mayores de 9 o menores de 1 año, adultos mayores de 30,
leucocitosis arriba de 30,000 o arriba de 100,000, alteraciones genéticas como cariotipo complejo,
t(9;22) e hipoploidas, respuesta lenta al día 13 y enfermedad mínima residual positiva al final del
tratamiento.
Tratamiento:
LMA:
- Inducción: con antraciclina y Ara-C. No se precisa neuroprofilaxis (solo en M4 y M5).
- Consolidación: igual a la inducción o con Ara-C en altas dosis.
- Intensificación: en buen pronóstico se utiliza Ara-C en altas dosis y en mal pronóstico se usa trasplante.
LLA:
- Inducción: se inicia con lo que se denomina quimioterapia de inducción a la remisión: vincristina,
prednisona, L-asparaginasa, antraciclinas y ciclofosfamida.
- Consolidación: tras alcanzar la remisión completa, se realiza consolidación con metotrexato y Ara-C.
- Mantenimiento: consiste en 6-Mercaptopurina y metotrexato.
- Otros aspectos: se debe hacer neuroprofilaxis junto con cada ciclo de quimioterapia, ya que sin ella se
produce recidiva meníngea hasta en el 50% de los casos.
13. LINFOMA DE HODGKIN

Es una neoplasia linfoide monoclonal de origen B, en donde la célula neoplásica característica es la de
Reed-Sternberg. Constituye el 1% de todas las neoplasias y es más frecuente en varones. Presenta una
curva bimodal con un pico de los 20-30 años y el segundo a los 60.
Su etiología es desconocida. En su forma clásica se ha implicado el VEB en el desarrollo (en la mitad de los
pacientes se demuestra infección por VEB en las células neoplásicas).
Clasificación y patología:
La célula de Reed-Sternberg se observa en la biopsia. Se considera que es un linfocito B activado del centro
germinal. Presenta marcadores característicos el CD15 y el CD30/Ki-1. Morfológicamente son células
grandes, con abundante citoplasma y núcleo bilobulado con grandes nucleolos que se tiñen intensamente
de azul con Giemsa.
La célula de Hodgkin es la variante mononuclear y la célula lacunares la variante de la enfermedad tipo
esclerosis nodular.
La clasificación de la OMS del linfoma de Hodgkin lo divide en 4 tipos:
1. Predominio linfocítico: es del 5-15% de los casos. Es la de mejor pronóstico. Hay células tumorales en
un fondo de linfocitos pequeños. No suele asociar síntomas B y se encuentra en estadios localizados.
2. Esclerosis nodular: variedad histológica más frecuente del 40-75% DE LOS CASOS. Es la segunda de
mejor pronóstico. Hay bandas de fibrosis rodeando nódulos tumorales. Típicas las células lacunares.
Con frecuencia afecta al mediastino y suele causar prurito.
3. Celularidad mixta: del 20-40% de los casos. Existen proporciones similares de células reactivas y células
neoplásicas. Es de pronóstico intermedio. Frecuentemente asocia síntomas sistémicos y extensión.
4. Depleción linfocítica: del 5 al 15% de los casos. Es la de peor pronóstico. Hay abundantes células
neoplásicas y escasos linfocitos acompañantes. Suele acompañarse de síntomas B, diseminación y
edad avanzada.

La diseminación del linfoma de Hodgkin es habitualmente por vía linfática de forma que se extiende desde
el origen (normalmente cervical) hasta zonas linfáticas vecinas, y de ahí a las siguientes en vecindad. Esta
patrón de diseminación por contigüidad es característico de la enfermedad de Hodgkin.
Clasificación: se utiliza la de Ann-Arbor-Costwolds. Además del estadio, se añade la letra A o B, según haya
respectivamente ausencia o presencia de síntomas B. Los síntomas B son presencia de fiebre tumoral,
sudoración nocturna y pérdida de peso superior al 10% en los últimos 6 meses.
El sufijo X implica enfermedad voluminosa o Bulky (masa mayor de 10 cm o masa mediastínica que ocupe
más de 1/3 del diámetro intratorácico).
Se consideran áreas linfáticas: anillo de Waldeyer, cervical-supraclavicular-occipital y preuaricular, axilar,
infraclavicular, pectoral, hiliar, mediastínica, epitroclear, paraaórtica, mesentérica, ilíaca, inguinal, femoral,
poplítea y bazo.
- Estadio 1: I una sola área ganglionar, IE una localización extralinfática.
- Estadio 2: II dos o más áreas ganglionares del mismo lado del diafragma, IIE un órgano o localización
extralinfática más una o más áreas del mismo lado del diafragma.
- Estadio 3: III áreas ganglionares a ambos lados del diafragma, III 1 limitado a abdomen superior, III2
afectación de ganglios abdominales inferiores, III E un órgano o localización extralinfática más
afectación de áreas ganglonares a ambos lados del diafragma, III S afectación esplénica más
ganglionares a ambos lados del diafragma.
- Estadio 4: afectación difusa o dismeinada de uno o más órganos con o sin afectación ganglionar.
Cuadro clínico: la mayoría de los pacientes se presentan con la aparición de adenopatías periféricas,
fundamentalmente cervicales y, en segundo lugar, mediastínicas, no dolorosas, a veces incluso fluctuantes.
La afectación mediastínica es típica de la variedad esclerosis nodular mientras que la afectación esplénica
y abdominal de la variante de celularidad mixta.
Es típico en el linfoma de Hodgkin que las adenopatías se vuelvan dolorosas por la ingesta del alcohol.
Pueden existir síntomas B hasta en el 40% de los pacientes. El prurito es otro síntoma típico de esta
enfermedad.
Los pacientes tienen una leve inmuodeficiencia celular, pero raramente presentan enfermedades
oportunistas. El único que si aparece con frecuencia es el herpes zóster.
Laboratorio e imagen:
- Según la enfermedad progresa puede aparecer anemia de enfermedad crónica, leucocitosis con
eosinofilia y en fases avanzada linfocitopenia.
- El diagnóstico se basa en la anatomía patológica del ganglio.
- Para estudios de extensión se utilizan distintas técnicas complementarias: TC, RMN, gammagrafía y PET.
- La biopsia de médula ósea se realiza casi siempre.
Tratamiento:
Tratamiento de estadios limitados (IA y IIA): en la actualidad el estándar es el tratamiento combinado con 4
ciclos de quimioterapia con esquema tipo ABVD más radioterapia de campo afectado en una dosis de 20-
30 Gy.
Tratamiento de estadios avanzados (III, IV, síntomas B o masa Bulky): el tratamiento estándar es de 6-8
ciclos de quimioterapia ABVD.
Se denomina gran masa tumoral, enfermedad voluminosa o masa Bulky a la presencia de una masa de
más de 10 cm de diámetro, o a la aparición en radiografía de tórax de una masa que ocupe más de 1/3 del
diámetro de la radiografía.
Complicaciones del tratamiento: la radioterapia puede producir hipotiroidismo, lesión pulmonar y cardíaca
y aparición de segundas neoplasias.
La quimioterapia puede producir infertilidad, fibrosis pulmonar, lesión cardíaca y aparición de segundo
tumores.
Existe un riesgo de 1% de desarrollar leucemia aguda o síndromes mielodisplásicos.

Pronóstico: según el índice pronóstico internacional (IPS) para estadios avanzados, se considera mal
pronósitco _> masculino, más de 45 años, estadio IV, hemoglobina < 10.5, leucocitos > 15 mil, linfocitos <
600 y albumina < 4.
Otros factores desfavorables: celularidad mixta/depleción linfocítica, síntomas B, prurito pertinaz, masa
voluminosa, aumento de la VSG, lesión extranodal, 3 o > áreas ganglionares.
El PET scan realizado al final del tratamiento parece tener implicación pronóstica.
14. LINFOMA NO HODGKIN

Son neoplasias de origen linfoide B, T y NK. Las más frecuentes derivan de linfocitos B, mientras que los
linfomas T son menos frecuentes, excepto en la infancia, donde es al revés.
Constituyen el 2-3% de todas las neoplasias, siendo 4 veces más frecuentes que la enfermedad de Hodgkin.
El subtipo histológico más frecuente es el difuso de células B grandes.
Etiología:
- Disminución inmunológica previa: inmunodeficiencia combinada grave, ataxia – telangiectasia, Wistokk-
Aldrich, inmunodeficiencia variable común, trasplantes y SIDA.
- Radioterapia o quimioterapia previas.
- Virus: el VEB se relaciona con linfoma de Burkitt, HTLV-1 con linfoma de células T y H. pylori con linfoma
marginal gástrico asociado a mucosas.
Alteraciones citogenéticas:
- t 8-14: afecta oncogén c-myc; linfoma de Burkitt.
- t 11-14: linfoma del manto.
- t 14-18: linfoma folicular, afecta oncogén BCL-2.
- t 2-5: proteína Alk, propia del linfoma T anaplásico de células grandes.
Clasificación: la clasificación más utilizada es la de la OMS:
1. Neoplasia de células B:
a. De células precursoras: LLA.
b. De células maduras: predominantemente diseminadas y/o leucémicas, predominantemente
extranganglionares (MALT) y predominantemente ganglionares (del manto, folicular, zona marginal y
difuso de células grandes) y linfoma de Burkitt.
2. Neoplasias de células T:
a. De células precursoras: LLA.
b. De células T/NK maduras: predominantemente diseminadas y/o leucémicas, primarios
extrangangiolnares (nasal, asociado a enteropatía, hepatoesplénico gamma-delta, síndrome de
Sézary) y predominatemente ganglionares.
En base a su comportamiento clínico se dividen en:
1. Formas indolentes:
a. Linfomas B: LLC, MALT, folicular, Tricoleucemia y macroglobulinemia de Waldenström.
b. Linfomas T: leucemia de células T granulares, micosis fungoide (linfoma cutáneo).
2. Linfomas agresivos:
a. Linfomas B: LLA, LMA M3, linfoma del manto, linfoma difuso de célula grande, Burkitt.
b. Linfomas T: LLA, todos menos la micosis fungoide.

Cuadro clínico: es similar a la enfermedad de Hodgkin, con pequeñas diferencias en cuanto a la frecuencia
de las manifestaciones clínicas.
Es más frecuente: enfermedad extralinfática, adenopatías mesentéricas, infiltración hepática sin afección
esplénica, infiltración de médula ósea, expresión leucémica y presencia de paraproteína.
Es menos frecuente: síntomas B, enfermedad localizada y participación del mediastino.
a. Clínica general de los linfomas indolentes: comportamiento bastante parecido a las células benignas de
las que derivan. Las células recirculan por sistema linfático, de ahí que suele estar diseminado al
momento del diagnóstico. Son de lenta duplicación, crecimiento lento e historia clínica prolongada con
escasez de síntomas iniciales. Por sus bajas mitosis tiene vida media prolongada, pero por lo mismo, es
poco sensible a la quimioterapia.
b. Clínica general de los linfomas de alta agresividad: son tumores de rápida proliferación, presentan
historia corta y gran sintomatología general. Se pueden presentar con síntomas dolorosos u obstructivos.
Asimismo, el crecimiento de las adenopatías y las visceromegalias es muy rápido.
Afectaciones extranganglionares típicas:
1. Linfoma del manto: afectación intestinal (poliposis linfomatoide).
2. Linfoma B difuso de célula grande: afectación primaria del SNC y mediastínica.
3. Linfoma primario de cavidades: derrames seros peluropericárdicos.
Algunas manifestaciones clínicas típicas en los linfomas T agresivos son:
- Hipercalcemia, lesiones óseas y eosinofilia: leucemia T del adulto.
- Afectación nasofaríngea: linfoma NK/T nasal.
- Hepatoesplenomegalia masiva: linfoma T hepatopeslénico.
- Hipergammaglobulinemia, rash y adenopatías: linfoma T angioinmunoblástico.
Tratamiento:
a. Linfomas indolentes o de baja agresividad: en asintomáticos y estadios avanzados una opción es la
actitud conservadora hasta la aparición de síntomas. En estadios localizados, puede plantearse
radioterapia local con o sin quimioterapia asociada.
Cuando se decide iniciar tratamiento en estadios avanzados, este suele ser a base de quimioterapia, ya
sea en monoterapia o combinaciones. El tratamiento tradicional ha sido el Clorambucilo o otras
quimioterapias poco agresivas asociada a esteroides.
En la actualidad, a todos los linfomas tipo B se asocia rituximab.
b. Linfomas agresivos: el tratamiento se basa en ciclos de quimioterapia agresiva, como por ejemplo,
CHOP, MACOP-B siempre asociada a rituximab en linfomas B, con o sin autotrasplante de progenitores
hematopoyéticos.
Mal pronóstico: mayores de 60, estadios III y IV, mala situación general, 2 o más localizaciones
extraganglionares y LDH sérica elevada.
Linfoma de Burkitt: se trata de una variante de linfoma linfoblástico B. Citológicamente se observan células
de tamaño intermedio-grande con citoplasma muy basófilo y vacuolado. En su histología, es característica
la imagen en cielo estrellado. Se asocia a reordenamiento t 8-14 con afección c-myc.
Existen tres formas: variedad africana/endémica (asociada a VEB, tumores grandes en mandíbula y vísceras
abdominales), no endémica y asociado al SIDA.
Es la forma más agresiva de linfoma, su respuesta a quimioterapia produce gran destrucción celular con
riesgo de síndrome de lisis tumoral.
Se trata con regímenes de quimioterapia intensiva con combinación de rituximab.

15. DISCRACIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS
El mieloma múltiple es una neoplasia de células plasmáticas que derivan de un mismo clon. La edad
mediana del diagnóstico es a los 70 años.
Cuadro clínico:
Del 20-30% de los pacientes con mieloma están asintomáticas y su diagnóstico es casual, al encontrarse
una velocidad de sedimentación globular elevada, anemia leve o la presencia de una paraproteína en
sangre.
a. Enfermedad ósea: se debe a la aparición de lesiones osteolíticas. Se produce por proliferación de células
tumorales y de la destrucción del hueso por parte de los osteoclastos. El dolor óseo es el síntoma más
frecuente del mieloma múltiple. Se manifiesta como dolores de espalda y costilla que empeoran con los
movimientos. Ante el dolor localizado y persistente en un paciente con mieloma hay que sospechar una
fractura patológica. Las lesiones osteolíticas predominan en huesos hematopoyéticos como cráneo,
costillas, vértebras, pelvis y epífisis de huesos largos.
Puede haber compresión radicular o medular por aplastamientos vertebrales. En ocasiones forma parte
del síndrome de POEMS (polineuropatía, organomegalias, endocrinopatía, pico monoclonal sérico,
alteraciones cutáneas).
b. Infecciones: como consecuencia de la alteración de la inmunidad humoral. Generalmente, por gérmenes
encapsulados, fundamentalmente neumonía y pielonefritis.
c. Afectación renal: el grado de insuficiencia renal depende de:
1. Hipercalcemia: produce hipercalciuria y diuresis osmótica.
2. Excreción de cadenas ligeras: proteinuria de Bence-Jones (causa más frecuente de LRA).
Hasta en el 50% de los casos de mieloma existe insuficiencia renal, que es la segunda causa de muerte
después de las infecciones. La característica histológica del mieloma es el riñón de mieloma -> cilindros
eosinófilos en túbulos distales y colectores compuestos por cadenas monoclonales rodeadas de células
gigantes.
d. Insuficiencia de la médula ósea: se produce anemia como consecuencia del proceso mieloptísico.
e. Hipercalcemia: hasta el 30% de los mielomas la producen -> astenia, anorexia, náuseas, vómitos,
poliuria, polidipsia, estreñimiento y confusión.
f. Hiperviscosidad: menos frecuente que en la macroglobulinemia. Aparece fundamentalmente en
mielomas IgM y en tipo IgG3. Se caracteriza por alteraciones neurológicas, visuales (fondo de ojo con
venas tortuosas y dilatadas), alteraciones hemorrágicas, insuficiencia cardíaca y circulatoria.
g. Plasmocitomas extramedulares: son masas tumorales que aparecen fuera de la médula ósea y son
especialmente frecuentes en el tejido linfoide ORL.
a. Hemograma y FSP: hay anemia de enfermedad crónica con gran elevación de la VSG. En fases
avanzadas suele haber leucopenia y trombocitopenia, además aparecen células plasmáticas en la
sangre periférica. También hay fenómeno de Roleux en el FSP.
b. Estudio de la hemostasia: pueden existir alteraciones de la coagulación -> prolongación del tiempo de
sangrado por alteración plaquetaria por la paraproteína (VonWillebrand adquirida).
c. Aspirado/biopsia de médula ósea: presenta un porcentaje de células plasmáticas superior al 10%,
siendo criterio mayor si es más del 30%.
d. Estudio del complemento monoclonal: presente en suero u orina en un 97% de los pacientes. En estudio
de sangre se hace electroforesis de proteínas séricas, inmunofijación, cuantificación de
inmunoglobulinas (Nefelometría) y cuantificación de cadenas ligeras. En orina se realiza electroforesis y
detección de cadenas ligeras (Bence-Jones).
e. Bioquímica sérica: puede existir hipercalcemia, hiperuricemia y elevación de la viscosidad. Un parámetro
fundamental es la elevación de la B-2 microglobulina.

f. Estudios radiológicos: serie ósea, gammagrafía ósea y RMN.
Diagnóstico: el diagnóstico se puede llevar a cabo a través de los criterios del SWOG/Kyle:
- Criterios del SWOG: se considera diagnóstico de mieloma cuando se reúne el criterio a) o el criterio b)
con criterios menores, cuando existe aisladamente el criterio c) o cuando se reúnen criterios menores.
Criterios mayores: a) plasmocitoma en biopsia tisular, b) células plasmáticas en MO mayores al 30% y
c) pico monoclonal sérico.
Criterios menores: 1) celularidad plasmática en MO entre 10-30%, pico monoclonal inferior al de criterio
mayor, lesiones osteolíticas y disminución de inmunoglobulinas normales.
- Criterios de Kyle: de empleo más sencillo. 1. Más de 10% de células plasmáticas en MO, 2. Demostración
de plasmocitoma. 3. Componente M en suero, cadenas ligeras en orina y lesiones osteolíticas.
Se exige criterio 1 o 2 más los 3 del 3.
Estadificación: se utiliza la clasificación de Durie-Salmon;
1. Estadio I: baja masa tumoral. Hemoglobina > 10, calcemia < 12, radiología normal o con lesión única,
paraproteína poco elevada (IgG <5, IgA <3 o cadenas ligeras en orina < 4 g/día.
2. Estadio II: intermedia masa tumoral. No cumple ni I ni II.
3. Estadio III: alta masa tumoral. Hemoglobina < 8.5, calcemia > 12, lesiones osteolíticas intensas y
paraproteína muy elevada: IgG > 7, IgA > 5 y cadenas ligeras en orina > 12 g/día.
Tratamiento: en fases iniciales, cuando el paciente no presente sintomatología, no es imprescindible el
tratamiento, ya que no prolonga la supervivencia.
Cuando hay manifestaciones clínicas, debe empezarse el tratamiento quimioterápico:
- Mayores de 70 años que no recibirán autotrasplante: Melfalán o ciclofosfamida con prednisona. Debe
mantenerse mínimo un año en pacientes que no hayan tenido fase estable.
- Menores de 70 años: se realiza poliquimioterapia tipo bortezomib (inhibidor de proteosoma) +
dexametasona en dosis altas, talidomida más dexametasona, para pasar a fase de consolidación con
autotrasplante de progenitores.
- Los bifosfonatos se han demostrado útiles en la prevención y manejo de la enfermedad ósea.
- La clínica derivada de la compresión medular por plasmocitoma vertebral es indicación de radioterapia
urgente.
Se considera remisión completa la ausencia de paraproteína en suero y orina, mantenida un mínimo de 6
semanas.
Variantes clínicas del mieloma múltiple:
- Mieloma smoldering (quiescente o indolente): asintomático, lenta evolución y larga supervivencia.
- Mieloma no secretor: aproximadamente 3%.
- Leucemia de células plasmáticas: se caracteriza por la presencia de más de un 20% de células
plasmáticas en la sangre periférica.
Gammapatía monoclonal de significado incierto: es una enfermedad asintomática sin signos de
enfermedad. El componente monoclonal en suero es escaso y la proteinuria de Bence-Jones es mínima o
negativa y la plasmocitosis medular es inferior al 10%.
No requiere tratamiento.
Otros trastornos de las células plasmáticas:
a. Plasmocitomas: representa un 3-5% de neoplasia de células plasmáticas. Se suelen tratar al inicio con
radioterapia local. Puede ser solitario del hueso o extraóseo (tracto respiratorio superior).
b. Enfermedades por depósito de inmunoglobulinas monoclonales:
1. Amiloidosis primaria: depósito de amiloide tipo AL, constituido por cadenas ligeras que se tiñen con
rojo-congo.
2. Enfermedad de cadenas pesadas.
3. Mieloma osteoslcerótico: síndrome de POEMS.
4. Enfermedad de Waldenström: tumor linfocitario secretor de IgM con infiltración de MO mayor al 10%.
Presenta hipervisocisidad y anemia inmunohemolítica.
16. HEMOSTASIA
Fisiología de la hemostasia:
Hemostasia primaria: se trata de la respuesta inicial a la ruptura vascular, como consecuencia de la acción
del propio vaso y las plaquetas, comprende:
1. Contracción vascular: reflejo nervioso iniciado por el dolor y el traumatismo.
2. Adhesión plaquetaria: al colágeno subendotelial que queda expuesto tras el traumatismo, se une a
glucoproteínas de membrana plaquetaria, todo esto mediado por el factor de Von Willebrand endotelial.
3. Activación plaquetaria: a medida que las plaquetas se adhieren al endotelio, se activan, ocurriendo:
cambio de forma en las plaquetas, liberación de ácido araquidónico para formación de tromboxano,
reordenamiento de fosfolipoproteínas y secreción de gránulos plaquetarios -> reclutan más plaquetas,
aumentan su actividad y reclutan células inflamatorias y fibroblastos para el proceso de reparación.
4. Agregación plaquetaria: cuando las plaquetas se exponen a agonistas que inician su activación,
comienzan a expresar glicoproteína IIb/IIIa en superficie que reconoce el fibrinógeno y permite formar
puentes entre las plaquetas activadas.
Hemostasia secundaria: también llamada plasmática, coagulación propiamente dicha. Tiene como finalidad
formar un coágulo estable de fibrina.
Los factores de coagulación se pueden clasificar en varios grupos:
- Dependientes de vitamina K: son de síntesis hepática y la vitamina K actúa como coenzima en la
síntesis, siendo necesaria para carboxilar el ácido glutámico. Son: factor 2, 7, 9, 10 y las proteínas C y
S.
- Factores sensibles a la trombina: el fibrinógeno (factor 1) y los factores 5, 8, 11 y 13 y la proteína C.
- Factores del sistema contacto (cuando la sangre contacta con una superficie eléctricamente negativa).
Constituyen los primeros pasos de la coagulación y son los factores 11 y 12, quininógeno de alto peso
molecular y precalicreína.
Existen dos vías de coagulación:
1. Vía intrínseca de la coagulación: vía del contacto -> el proceso se inicia cuando la sangre entra en
contacto con una superficie diferente al endotelio vascular. Pudiendo ser la membrana basal del
endotelio o el colágeno del tejido conectivo. Inicia con interacción del factor 12, el quininógeno de alto
peso molecular y la precalicreína.
2. Vía extrínseca de la coagulación: vía del factor tisular -> el proceso se inicia por el contacto con la
tromboplastina o factor tisular. Este factor es secretado por las células endoteliales en respuesta a una
lesión o bajo el efecto de algunas citocinas (TNF, IL-1)
Ambas vías culminan en un punto:
3. Vía común: inicia con la activación del factor 10. Termina con la conversión del fibrinógeno en fibrina
para su posterior entrecruzamiento y estabilización del coágulo.
Fibrinólisis: tiene como finalidad la destrucción de la fibrina, dando lugar a los llamados productos de
degradación de la fibrina. Esta acción se realiza por el plasminógeno tisular activado a plasmina.
La activación es estimulada por los activadores tisulares del plasminógeno (t-PA) que son de origen
endotelial.
Inhibidores fisiológicos de la coagulación y la fibrinólisis:

- Antitrombina III: es el más importante. Produce una inhibición de la trombina, actividad que se acelera
por la acción de la heparina o de sustancias heparinoides de las células endoteliales.
- Proteína C y proteína S: la C se une a la S para producir una activación de los factores 5, 8 e inducir
liberación del t-PA.
Estudio de la función hemostática:
- Conteo plaquetario.
- Tiempo de hemorragia (su variante es el tiempo de Ivy): mide la actividad de la hemostasia primaria. Se
altera en enfermedades del vaso sanguíneo, trombocitopenias y trombocitopatías.
- Test de funcionamiento plaquetario PFA 100: sustituye al tiempo de hemorragia y valora el tiempo de
obturación de una ventana en presencia de colágeno-epinefrina y colágeno-ADP.
- Tiempo de protrombina: mide la actividad de la vía extrínseca y sirve para el control de la anticoagulación
oral, ya que el primer factor que disminuye es el factor 7.
- Tiempo de tromboplastina parcial activada: mide la actividad de la coagulación intrínseca y sirve para
monitorizar el tratamiento con HNF.
17. ALTERACIONES PLAQUETARIAS

Trombocitopenias: se considera trombocitopenia a la disminución de plaquetas por debajo de
aproximadamente 100,000 plaquetas/mm3. Disminuciones inferiores a 50,000 facilitan el sangrado
postraumático y por debajo de 20,000 facilitan la aparición de sangrado espontáneo.
Es la causa más frecuente de trastorno hemorrágico.
Etiología:
a. Trombocitopenias centrales: hipoproducción de plaquetas. En ellas NO aumentan megacariocitos en
MO.
1. Disminución en el número de megacariocitos: infiltración de médula ósea, aplasia, enfermedad de
Fanconi.
2. Trombopoyesis ineficaz: Wiskott-Aldrich, anemias megaloblásticas, SMD.
b. Trombocitopenias periféricas: disminución de la supervivencia plaquetaria. Hay aumento de
megacariocitos en MO. Si es por consumo hay esquistocitos. La destrucción incrementada de plaquetas
puede ser por fármacos, TIP, púrpura postransfusional, inmunológica secundaria (LES y linfomas) y VIH.
1. Inducida por fármacos: se produce una destrucción periférica de plaquetas que ocasiona un
incremento en su formación con hiperplasia de megacariocitos en MO. Como fármacos causantes
se encuentran: heparina, etanol, quinidina, sales de oro. Pueden ser por inhibición directa de la
función de plaquetaria. Las tiacidas son la causa más común de trombocitopenia por fármacos.
2. Hiperconsumo plaquetario: PTT, CID, hemangiomas, SUH e infecciones agudas.
3. Secuestro plaquetario.
4. Hiperesplenismo.
Trombocitopenia inmune primaria: se trata de una trombocitopenia de origen inmunológico. Se distinguen
dos formas clínicas:
a. TIP aguda: duración inferior a 6 meses. Suele ser enfermedad infantil que aparece después de IRAS
virales (hasta en 80% el antecedente). La mayor parte de los casos tiene recuperación espontánea y

existe escasa recurrencia y mortalidad. Suele asociarse a eosinofilia y linfocitosis. Habitualmente no
precisan tratamiento.
b. TIP crónica (enfermedad de Werlhof): duración mayor a 6 meses. Típica de los adultos jóvenes. Hasta el
90% no presenta recuperación y suelen existir recidivas. Siempre hay que descartar otras enfermedades
asociadas como LES.
En su patogenia se observa la aparición de anticuerpos de tipo IgG sobre la membrana plaquetaria, y que
van dirigidos a antígenos de dicha membrana, tales como las glucoproteínas Ib y IIb/IIIa. La destrucción de
las plaquetas tiene lugar en los macrófagos esplénicos.
El cuadro clínico está dado por signos y síntomas muy variables que pueden ir desde formas asintomáticas,
pacientes con hemorragias mucocutáneas hasta individuos con hemorragias activas en cualquier sitio.
El diagnóstico se basa en la demostración de trombocitopenia de origen inmunológico y descartando otras
posibles causas de trombocitopenia.
Tratamiento: se inicia cuando existe sangrado activo independientemente de plaquetas o cuando hay
plaquetas < 15,000 sin sangrado.
El primer paso consiste en la administración de esteroides si la trombocitopenia es importante. Suelen ser
1 mg/kg de prednisona por día.
Si no hay respuesta a esteroides o el tratamiento debe de ser prolongado y se quieren evitar sus efectos
secundarios, está justificada la realización de esplenectomía como segundo paso del tratamiento.
Como tercer paso, en caso de que no exista buena respuesta a los dos primeros, se pueden administrar
fármacos inmunosupresores.
Otros tratamientos: gamaglobulina intravenosa en dosis elevadas (no es duradero, pero aumenta rápido las
plaquetas), danazol (disminuye la destrucción plaquetaria) y plasmaféresis (elimina los autoanticuerpos).
Púrpura trombocitopénica trombótica: se trata de una trombocitopenia de causa desconocida, que
clínicamente cursa con una péntada: 1. Trombocitopenia con sangrado, 2. Anemia hemolítica
microangiopática, 3. Fiebre, 4. Afección neurológica transitoria y fluctuante y 5. Disfunción renal.
La enfermedad suele tener un comienzo brusco, y parecerse a la CID en etapas tardías. Es más frecuente
en mujeres de edad media.
Su etiología es desconocida, pero existen antecedentes de IRAS, fármacos, antibióticos, embarazo, LES.
Su patogenia parece estar en relación con la existencia de anticuerpos contra la metaloproteasa que
degrada el factor de vW.
En su histología se muestran trombos hialinos en arteriolas y capilares de cualquier tejido sin reacción
inflamatoria asociada. Para el diagnóstico se utilizan biopsia de médula ósea, piel, encías o músculo.
El tratamiento de elección es la plasmaféresis con recambio plasmático que elimina los grandes multímeros
de factor Vw y aporta factores inhibidores para la agregación plaquetaria.
Trombocitopatías: debe sospecharse una alteración de la función plaquetaria cuando el tiempo de
hemorragia se encuentra prolongado y el número de plaquetas es normal. Las Trombocitopatías congénitas
son raras y de las adquiridas la más común es la uremia.
a. Enfermedad de Bernard-Soulier: también se denomina enfermedad de plaquetas gigantes. Es un
trastorno autosómico recesivo. Consiste en una alteración de las plaquetas para adherirse al endotelio
vascular por ausencia de la glicorpoteína Ib.
b. Trombastenia: también autosómico recesivo. Se trata de un fracaso de la agregación plaquetaria por
ausencia del complejo de membrana glicoproteína IIb/IIIa. También llamada enfermedad de Glanzmann.
Otras enfermedades de la hemostasia primaria:
Enfermedad de Von Willebrand: es la diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente. Se debe a anomalías
cuantitativas o cualitativas del factor de von Willebrand.
En los casos leves, la hemorragia solamente aparece tras cirugía o traumatismo, siendo característico un
tiempo de sangrado prolongado con plaquetas normales, disminución del factor vW y actividad reducida el
factor 8.
Puede ser:
- Congénita: tipo I (autosómica dominante; defecto cuantitativo), tipo II (defecto cualitativo; autosómica
dominante) y tipo III (mixta; forma más grave).
- Adquiridas: puede ser por anticuerpos contra factor de vW en LES, gammapatías monoclonales,
linfoproliferativos o hipernefroma. Su expresión clínica más frecuente es la de sangrado ORL y
equimosis.
El tratamiento conciste en crioprecipitados y en la forma I el acetato de desmopresina que aumenta
liberación de factor vW.
Telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber): se trata de un trastorno
autosómico dominante que consiste en una malformación vascular congénita, con vasos reducidos a un
simple endotelio, sin soporte anatómico ni actividad contráctil. Como consecuencia hay dilataciones
vasculares, telangiectasias y fístulas arteriovenosa que sangran de manera espontánea o ante traumatismo
mínimo.
Se aprecian lesiones en mucosa nasal, labios, encías, lengua, boca, tracto GI, bronquial y GU.
18. ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN

Hemofilia A: es la carencia de factores de coagulación más frecuente. Se transmite por herencia ligada al
sexo, ya que el cromosoma X tiene los genes para la síntesis del factor 8.
La gravedad de su clínica es variable según familias, pero constante en una familia dada. Se considera
hemofilia leve cuando la actividad en el factor 8 se encuentra en concentración del 5-25%, moderada del
1-5% y grave menor al 1%.
Se manifiesta con hematomas de tejidos blandos, hemartrosis (sobre todo en rodilla), hemorragias internas
de otros tipos, sangrados tras cirugía. La causa de muerte más común es el sangrado por TCE.
El diagnóstico se realiza con dosificación del factor VIII. Hay tiempo de tromboplastina alargado con TP
normal.
El tratamiento consiste en la administración del factor deficitario en forma de concentrado liofilizado o
recombinante preferentemente.
Durante el tratamiento crónico puede aparecer anticuerpos anti-factor 8 que disminuyen la actividad y la
rentabilidad del tratamiento. En tal caso, pueden utilizarse inmunoglobulinas asociadas a ciclofosfamida
para disminuir la acción de los anticuerpos.
Trombofilias congénitas: son síndromes de hipercoagulabilidad. Pueden ocasionarse procesos
protorombóticos primarios en: disfibrinogenemias, deficiencia de proteína C y S, deficiencia de antitrombina
III, factor V de Leiden, hiperhomocisteinemia y alteración de la protrombina 20210.
- La deficiencia de ATIII es el trastorno con mayor riesgo relativo de trombosis.
- El factor V de Leiden consiste en una mutación que lo hace resistente a la acción de la proteína C.
Hay que sospechar trombofilias congénitas en pacientes jóvenes con trombosis, y más si existen
antecedentes familiares o recurrencia trombótica.
El tratamiento del episodio agudo es similar al de la población en general, se mantiene la anticoagulación
indefinida en casos de trombosis grave, recurrente o procesos con elevado riesgo de recurrencia.
- Paciente que no responde a HNF: déficit de antitrombina III.
- Paciente con necrosis cutánea tras toma de anticoagulante oral: déficit de proteína C o S.

Coagulación intravascular diseminada: consiste en trastornos en los que se produce una activación excesiva
de la coagulación sanguínea que ocasiona trombosis, consumo de plaquetas y de factores de coagulación,
favoreciendo la aparición de hemorragias.
Etiología:
- Infecciones: sobre todo por gérmenes gramnegativos.
- Problemas obstétricos: DPPNI, retención de feto muerto, aborto séptico, preeclampsia, embolia de LA.
- Neoplasias: leucemias agudas promielocíticas.
- Fenómenos autoinmunitarios.
- Traumatismos masivos.
Su clínica se da por el consumo progresivo de factores de coagulación y plaquetas tras la activación, en las
fases finales se produce el fenómeno opuesto, hemorragias generalizadas. En ocasiones trombos en vasos
de gran calibre.
Diagnóstico:
- FSP: por los coágulos en microcirculación hay anemia hemolítica microangiopática -> esquistocitosis.
- Laboratorio: trombocitopenia, prolongación de tiempos de coagulación, disminución del fibrinógeno,
disminución de antitrombina III, incremento de PDF y dímero D.
En su tratamiento se pueden administrar HBPM para disminuir al coagulación sanguínea exacerbada en la
forma de CID crónica.
Se recomienda administración de plasma cuando se produce un descenso llamativo de los factores o bien
cuando existes fenómenos hemorrágicos.
Es imprescindible el tratamiento del tratamiento etiológico.
19. TERAPIA ANTICOAGULANTE

Heparina: presenta un efecto anticoagulante en relación con la antitrombina III.
Heparina no fraccionada: se administra por vía intravenosa y tiene vida media corta por lo que se administra
en bombas de infusión continua. Su actividad se debe de controlar mediante el TTPa que debe mantenerse
entre 1.5-2.5 veces el control.
Contraindicaciones absolutas para el tratamiento con heparina:
- Hipertensión arterial maligna.
- Sangrado activo.
- Hemorragia cerebral o subaracnoidea.
- Cirugía ocular, cerebral o de médula espinal reciente.
Efectos secundarios de la heparina:
- El más frecuente es el sangrado por exceso de dosis.
- Trombocitopenia inducida por heparina: trastorno inmunitario producido por el desarrollo de anticuerpos
IgG contra el factor IV plaquetario. Sucede en un 1-5% de los pacientes tratados con heparina. Suele ser
una trombocitopenia moderada. Suele suceder entre el 5to-10 día del tratamiento. La TIH se caracteriza
por un aumento de complicaciones tromboembólicas (sobre todo venosas). Se trata retirando la
heparina.
- Otros: osteoporosis, hipersensibilidad, necrosis cutánea, alopecia e hipoaldosteronismo.
El antídoto de la heparina es el sulfato de protamina, administrado a razón de 1 mg por cada 100 U de
heparina en la última hora.
HBPM: tienen características similares a la HNF, sin embargo, tienen un menor riesgo hemorrágico al no
presentar acción antitrombina, sino solamente anti-X activado.
Se administran por vía subcutánea, tienen una vida media más prolongada que las HNF y no necesitan
control de tiempos de coagulación. Requieren control en enfermedad renal avanzada y pesos extremos (se
vigila con actividad anti-Xa). Se pueden utilizar en embarazadas a partir del 3er trimestre.
Fondaparinux: análogo sintético de pentasacárido que imita la interacción heparina – antitrombina. Se une
al factor Xa bloqueando su acción. Se administra por vía subcutánea. No tiene antídoto.
Anticoagulantes orales:
Antagonistas de la vitamina K: inhiben el efecto de la vitamina K, por tanto, la síntesis hepática de los
factores 2, 7, 9 y 10, dando lugar a moléculas sin efecto coagulante (PIVKA) que presentan falta de
carboxilación del ácido glutámico. También alteran la síntesis de proteína C y S.
Por su mecanismo de acción, el tiempo eficaz para una anticoagulación es de varios días y que por la misma
razón, la recuperación de la función se demora días tras la suspensión.
El control de la medicación anticoagulante se realiza por el tiempo de protrombina. El INR es una medida
de normalización del tiempo de protrombina internacional, y debe mantenerse entre 2 y 3. En caso de
válvulas protésicas mecánicas y embolias de repetición debe ser 2.5-3.5.
Efectos secundarios:
- Sangrado por exceso de efectividad.
- Necrosis cutánea: ocurre del 3er al 8vo día del tratamiento.
- Malformaciones fetales (embriopatía por Warfarina).
El antídoto es la administración de vitamina K y plasma cuando existen efectos secundarios graves como
la hemorragia.
Nuevos anticoagulantes orales:
- Inhibidores directos del factor X: apixabán y rivaroxabán.
- Inhibidores directos de la trombina (libre y unida al coágulo): dabigatrán.
Tratamiento antiagregante plaquetario:
- AAS: inhibición irreversible de la COX, acción que persiste durante toda la vida plaquetaria (10 días).
Disminuye la síntesis de tromboxano A2.
- Dipiridamol: inhibición de la fosfodiesterasa disminuyendo el paso de AMPc a ADP -> pierde efecto
agregante.
- Ticlopidina y clopidogrel: inhiben la agregación plaquetaria dependiente de ADP.
- Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa: abciximab, tirofibán y eptifibatida. Se utiliza en síndromes
coronarios agudos.
20. TRASPLANTE DE PRECURSORES HEMATOPOYÉTICOS

Tipos de trasplantes:
- Singénico: el donante y el receptor son genéticamente idénticos (gemelos).
- Alogénico: el donante y receptor son genéticamente diferentes, aunque HLA compatibles.
- Autólogo: el propio paciente.
Selección de pacientes: en general, no se trasplanta a mayores de 65 años, por mayor incidencia y gravedad
de toxicidad.
Tipos de enfermedades:
- Genéticas: inmunodeficiencias congénitas, Granulomatosis crónicas, Chediak-Higashi, enfermedades
del eritrocito y enfermedades metabólicas de depósito.
Debe ser alogénico en caso de:
- Anemia aplásica adquirida.
- Enfermedades malignas: también puede ser autólogo.
- Tumores sólidos de la edad pediátrica y adolescencia.
Selección de donantes: personas histocompatibles con el paciente según HLA. Dentro de una familia
pueden existir 4 haplotipos (conjunto de genes del cromosoma 6 que codifican antígenos del sistema HLA),
dos del padre y dos de la madre, por lo que, para un paciente dado, cada hermano tiene ¼ de posibilidad
de ser compatible.
La tipificación se realiza a nivel molecular para 6 antígenos en cada haplotipo, los tres de clase I (A, B y C)
y los más polimórficos de clase II (DR, DQ y DP).
Preparación del paciente: es preciso realizar un tratamiento de acondicionamiento inmunosupresor para
evitar el rechazo del trasplante por parte del sistema inmunitario del receptor. Estos regímenes pueden ser:
- Mieloablativos: eliminan las células hematopoyéticas del paciente y crean un espacio medular para los
nuevos progenitores hematopoyéticos. Se utilizan fármacos como busulfán, ciclofosfamida y Melfalán e
irradiación corporal total.
- No mieloablativos: se administran inmunosupresores potentes y se produce una sustitución progresiva
de las células de receptor. Por su menor toxicidad se usan en mayores de 50 o con comorbilidades. Se
utiliza la fludarabina.
Tras el acondicionamiento inmunosupresor, se realiza la infusión intravenosa de los progenitores
hematopoyéticos del donante, necesitándose de 2-4 semanas para que estos comiencen a funcionar
adecuadamente; este tiempo puede reducirse con el uso de factores de crecimiento granulocitario.
Complicaciones:
a. Fallo o rechazo del injerto: se produce en aplasias e insuficiencias medulares congénitas por
alteraciones del microambiente medular.
b. Infecciones: por el grado de inmunosupresión del paciente, está sometido a un alto riesgo infeccioso
derivado de la inmunosupresión grave prolongada.
En general, se realiza quimioprofilaxis: antibacteriana (quinolonas en período de neutropenia);
antifúngica (frente a candida y aspergillus con azoles; todo el período de inmunosupresión y 2 meses
postrasplante); antiviral con aciclovir (al menos 1 mes postrasplante) y frente a pneumocystis
(cotrimoxazol o pentamidina que se realiza de forma muy prolongada).
c. Enfermedad venooclusiva hepática: también llamado síndrome de obstrucción sinusoidal hepático. Se
produce por toxicidad hepática debida a la quimioterapia y a la irradiación empleada en el
acondicionamiento pretrasplante. Se caracteriza por hiperbilirrubinemia, aumento de peso,
hepatomegalia dolorosa y ascitis. Se trata con defibrotida.
d. Enfermedad injerto contra huésped aguda (EICH): se produce por acción de linfocitos T del injerto contra
tekjidos del receptor en el trasplante alogénico. Se manifiesta por rash cutáneo y luego intestinal
(diarrea) y hepática. Los medicamentos utilizados frente a esta complicación deben ser
inmunosupresores -> profilaxis con metotrexato/ciclosporina/gammaglobulina
antitimocítica/tacrolimus. En el tratamiento del síndrome agudo -> micofenolato, gammaglobulina y
tratamientos con anti-TNF, fotoféresis extracorpórea. Esta complicación se observa en ½ de los casos.
e. Enfermedad injerto contra huésped crónica: aparece en ¼ de los pacientes y afecta piel, ojos, boca,
esófago, intestino, hígado, pulmón -> similar a las conjuntivopatías. En su tratamiento se utilizan en
primera línea esteroides y ciclosporina.
f. Recurrencia de la leucemia: es más frecuente en pacientes que no sufren EICH.
Fuentes de progenitores hematopoyéticos:
- Médula ósea: la extracción de MO del donante se realiza, bajo anestesia general, mediante múltiples
aspirados de médula ósea de cresta ilíaca, hasta una cantidad de 500-1000 ml.
- Sangre perifércia: tiene una mayor velocidad de prendimiento del injerto y mayor recurrencia de EICH
crónica. Con QT y/o factores de crecimiento se consigue movilizar precursores hematopoyética que
pueden preservarse tras su extracción. Es la modalidad más frecuente realizada en trasplante de
progenitores hematopoyéticos.
- Cordón umbilical: su principal aplicación es para pacientes que precisan trasplante alogénico y no tienen
donantes familiares.
Uso clínico de factores de crecimiento hematopoyéticos:
- G-CSF: movilizan células madre de la médula ósea a SP. Se utilizan en neutropenia post-quimioterapia
y otras. Útiles en SIDA. Ejemplos (Filgrastim).
- EPO: se utiliza en anemia de ERC, anemia del cáncer, anemia por QT, SMD y para disminuir necesidad
transfusional.
- Factores trombopoyéticos: se está iniciando su uso en práctica clínica. Solo aprobados en TIP.
21. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

Grupos sanguíneos:
Sistema ABO: los antígenos del sistema ABO se encuentran no sólo en la membrana de los eritrocitos, sino
también de leucocitos y plaquetas, en menor cantidad, y también en células epiteliales y endoteliales.
Los genes A, B y O se encuentran en el cromosoma 9. Los genes A y B producen una sustancia presente en
la membrana de los eritrocitos (sustancia H) que se transforma en el Ag A o B. El gen O no ocasiona ninguna
enzima, por lo que en personas del grupo O el Ag H permanece como tal en la membrana.
- Fenotipo Bombay: personas que carecen de sustancia H por lo que presentan anticuerpos naturales
anti-A, anti-B y anti-H -> reaccionan contra todas células que no tengan fenotipo Bombay.
Sistema Rh: existen más de 40 antígenos asociados, pero el más importante es D, positivo en el 80% de las
personas (Rh +) y negativo en el 15% de las personas. Sus genes se encuentran en el cromosoma 1.
Los anticuerpos anti-Rh son inmunitarios, no naturales, por lo que se forman tras un estímulo antigénico
(embarazo o transfusión). Suelen ser IgG, no activan complemento y producen hemólisis extravascular.
Cruzan barrera placentaria y pueden producir enfermedad hemolítica neonatal.
Transfusiones sanguíneas: se deben transfundir hematíes del mismo grupo ABO del receptor y, si esto no
es posible, hematíes contra los que el plasma del receptor no tenga anticuerpos. Para garantizar esto se
realizan pruebas cruzadas pretransfusionales (mezclan in vitro hematíes del donante con suero del
receptor). Las personas del grupo O- al carecer de antígenos son donantes universales y las del grupo AB
receptores universales.
a. Sangre completa: una unidad contiene 450 ml. Poco usada, puede estar indicada en
exanguinotransfusiones y anemia hemorrágica aguda grave.
b. Concentrados de eritrocitos (paquete globular): la transfusión varía en función de la clínica y no del valor
de hemoglobina. El nivel de hemoglobina por el que se considera transfundir en general es <7 g/dl o
cuando haya clínica de anemia grave (insuficiencia cardíaca, respiratoria o disfunción neurológica).
Cada concentrado de eritrocitos incrementa la hemoglobina 1 gr y el HTO en un 3%.
c. Leucocitos: rara vez se emplean transfusiones en pacientes neutropénicos graves sin respuesta a
antimicrobianos. La infusión de linfocitos se utiliza en pacientes leucémicos con recaída tras trasplante
alogénico.

d. Plaquetas: se utilizan con finalidad terapéutica en hemorragias graves por trombocitopenias o
Trombocitopatías y con intención profiláctica en trombocitopenias centrales <10,000. La dosis habitual
es de 1 U por cada 10 kg de peso.
e. Plasma fresco congelado: se utiliza para tratamiento o profilaxis de hemorragia en situaciones como
CID, exceso de anticoagulación, hepatopatías graves y como reposición en recambios plasmáticos en
PTT.
f. Crioprecipitados: se utilizan deficiencia de factores de coagulación y disminución del fibrinógeno.
g. Inmunoglobulinas específicas: en inmunodeficiencias humorales.
Reacciones postransfusionales: la causa más frecuente de complicaciones es el error transfusional.
Siempre que haya una reacción debe detenerse la transfusión de forma inmediata, mantener la vía para
expandir volemia y revisar si hay errores en la sangre administrada. Se debe realizar prueba de Coombs y
re-comprobación del grupo sanguíneo.
Complicaciones agudas:
a. Reacción hemolítica aguda: la más grave es aquella dada por incompatibilidad ABO. Se manifiesta con
fiebre, escalofríos, lumbalgia, hemólisis intravascular con hemoglobinuria, hipotensión, falla renal y CID.
Se trata con hidratación, aumento de volemia, alcalinización urinaria para evitar precipitación de
hemoglobina.
b. Reacción febril no hemolítica: cursa con fiebre y escalofríos, y es la complicación transfusional más
frecuente. Motivada por sensibilización del paciente a antígenos leucocitarios o plaquetarios o
existencia de citocinas en la muestra transfundida.
c. Reacción alérgica: en forma de prurito, urticaria, broncoespasmo o incluso reacción anafiláctica. Ocurre
principalmente en pacientes con deficiencia de IgA y anticuerpos anti IgA.
d. Lesión pulmonar: es la causa más frecuente de mortalidad secundaria a transfusión y es motivada por
anticuerpos, generalmente dell donante, antigranulocitarios que ocasionan acúmulo leucocitario con
degranulación y liberación de citocinas en circulación pulmonar que produce aumento de permeabilidad
vascular y edema pulmonar.
e. Infecciones agudas por bacteriemia
f. Sobrecarga aguda de volumen asociada a transfusión.
Complicaciones tardías:
a. Reacción hemolítica tardía: por incompatibilidad Rh o de otros antígenos eritrocitarios menores como el
Kell en pacientes inmunizados. La hemólisis suele ser extravascular y leve.
b. Enfermedad injerto contra huésped postransfusional: por transfusión en las unidades de linfocitos T del
donante. No tiene tratamiento eficaz, pero se previene radiando las unidades transfundidas.
Indicaciones de irradiación: trasplante autólogo/alogénico de progenitores, RNPT o de bajo peso,
exanguinotransfusiones y transfusiones inutero, pacientes en tratamiento inmunosupresor, pacientes
con linfoma de Hodgkin.
c. Enfermedades infecciosas: son menos frecuentes en la actualidad por seguridad de transfusiones.
d. Hemosiderosis: acúmulo de hierro en pacientes con transfusiones múltiples de forma crónica. Se trata
con quelantes de hierro como desferroxiamina (SC) o deferasirox (oral).

NEFROLOGÍA

1. REPASO DE ANATOMOFISIOLOGÍA
Relación estructura – función: la estructura del riñón está determinada por sus funciones, las cuales son:
1. Depuración de la sangre de todos los productos de desecho del organismo. Fundamental para evitar la
intoxicación por urea.
2. Asegurar el mantenimiento del balance hidroelectrolítico corporal.
3. Fabricar el bicarbonato con el consiguiente equilibrio ácido base.
4. Fabricar hormonas, principalmente: eritropoyetina, renina y vitamina D activada.
Para llevar a cabo su función, cada riñón está organizado en un millón de estructuras llamadas nefronas,
cada una de las cuales cuenta con un elemento filtrante, el glomérulo¸ seguido de un elemento de
procesado, el túbulo.
La vascularización del riñón viene otorgada por la arteria renal. Esta, se divide en dos ramas principales al
entrar al riñón -> ventral y dorsal -> arterias lobares -> arterias interlobares -> arterias arciformes -> arterias
interlobulillares -> arteriola aferente que va al glomérulo -> del glomérulo sale la arteriola eferente -> vasa
recta y capilares peritubulares -> vénulas -> vena renal.
Glomérulo: está formado por un elemento vascular, el ovillo capilar, y un elemento epitelial en forma de
copa, la cápsula de Bowman, que contiene al ovillo capilar, recoge el ultrafiltrado y lo dirige hacia el túbulo
proximal. La función primordial del glomérulo es llevar a cabo el ultrafiltrado del plasma.
- Por las arteriolas aferentes entran 1,200 ml de sangre por minuto (20% del GC).
- El filtrado glomerular es de 125 ml/min.
- El FG se mide mediante el aclaramiento de inulina o el aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de
creatinina requiere medir la eliminación de creatinina en orina de 24 horas.
- El filtrado glomerular se puede estimar a partir de la creatinina en sangre sin tener que medir la
creatinina en orina. Los métodos más conocidos son el Cockroft, MDRD y CKD-EPI.
Para regular y mantener constante el filtrado glomerular, los dos elementos críticos son la presión de
filtración y la permeabilidad del ovillo.
Presión de filtración: esta presión debe mantenerse constante frente a variaciones en la presión en el resto
del cuerpo (autorregulación). Esto se consigue regulando la dilatación y contracción de las arteriolas.
- Cuando la perfusión renal es adecuada -> la autorregulación depende de la arteriola aferente y está
controlada por endotelina (vasoconstricción) y PNA y NO (vasodilatadores).
- Cuando la perfusión renal está cayendo -> la arteriola aferente colapsa al no poderse llenar con la sangre
que llega. Esta pérdida de tensión es detectada por las células productoras de renina -> se activa eje
RAA -> la arteriola aferente tiene receptores para AT II (vasoconstrictor) y prostaglandinas
(vasodilatador), si aumenta la AT II al caer la perfusión, esta induce constricción de la arteriola aferente
y aumentando la presión dentro del ovillo capilar para mantener el filtrado constante. Las PG hacen que
el aumento no se extralimite, contrarrestando parcialmente el efecto vasoconstrictor y haciendo que el
aumento de resistencias sea el mínimo para mantener la filtración.

- Por lo tanto, cuando hay hipoperfusión renal, el filtrado depende del equilibrio entre AT II y
prostaglandinas: la administración de IECAS, ARA II o AINES cuando hay hipoperfusión rompe este
equilibrio y reduce bruscamente el filtrado glomerular.
Permeabilidad del ovillo: aunque se forman 180 L de filtrado al día, el filtrado está prácticamente
desprovisto de proteínas, y contiene sólo agua, iones y moléculas con peso molecular < 7000 Da.
- Membrana basal: rodea parte de la circunferencia capilar.
- Podocitos: células epiteliales con prolongaciones e interdigitaciones que sustentan y envuelven a los
capilares.
- Pared capilar.
Estos 3 elementos constituyen la barrera de permeabilidad que hace que solo se filtren elementos de bajo
PM.
La parte del capilar que no está rodeada por membrana basal y podocitos, reposa sobre las células del
mesangio, que tienen capacidad fagocítica y contráctil y segregan proteínas de la matriz mesangial.
Patología glomerular: se traduce en cambios en la cantidad de filtrado glomerular y en las características
de la permeabilidad del ovillo capilar.
a. Aumento en el filtrado glomerular: presión de perfusión se eleva mucho -> hiperfiltración -> pérdida
forzada de proteínas que pueden alcanzar la luz tubular y ser tóxicas. Ocurre en nefropatía diabética.
b. Reducciones agudas del filtrado: la causa más frecuente es la disminución de perfusión renal (LRA
prerrenal), a veces el filtrado cae porque las células tubulares mueren y se descaman (LRA
parenquimatosa/NTA) y en ocasiones cae por una obstrucción que aumenta la presión retrógradamente
hasta la cápsula (LRA postrenal).
c. Reducciones crónicas del filtrado: destrucción de nefronas (de algunas). Esto pasa en todas las
afecciones renales crónicas ya sea vascular, glomerular o tubulointersticial.
d. Cambios en las características del ultrafiltrado: ocurre por lesiones glomerulares que alteran la
permeabilidad.
Túbulo renal: el filtrado formado en el glomérulo no tiene proteínas y tiene la misma composición iónica que
el plasma. Por lo tanto, no es un líquido apropiado para ser excretado; se deben ajustar las concentraciones
de moléculas que no pueden ser eliminadas y este líquido que se elimina debe ajustarse a los que la
persona ingiere.
Las funciones del túbulo son:
- Recuperar de la luz tubular todo lo que no se quiere perder: reabsorción.
- Segregar a la luz lo que se quiere perder y no haya sido filtrado: secreción.
- Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del sujeto: excreción.
- Por lo tanto: Excreción = Filtración + Secreción – Reabsorción.
El túbulo nace como continuación del glomérulo, tiene un recorrido cortical, hace una horquilla o asa con la
que puede o no llegar hasta la médula, un nuevo recorrido cortical y baja finalmente hasta la papila.
Túbulo proximal: recibe 180 litros al día y debe reabsorber el 80% de todo lo filtrado.
a. Movimiento de solutos:
Bicarbonato: forma la mayor parte del bicarbonato por acción de anhidrasa carbónica luminal y epitelial.
Solutos: posee transportadores apicales que reabsorben glucosa, fosfato y aminoácidos. Reabsorbe
oligopéptidos, cadenas ligeras y la poca albúmina que se haya escapado.
Secreción: segrega hacia la luz sustancias orgánicas (con carga positiva y negativa) que permiten
eliminar sustancias que van unidas a proteínas.
b. Movimiento de agua: el túbulo proximal tiene una elevada permeabilidad al agua. Cuando se reabsorbe,
el agua es arrastrada con ellas.
c. Diuréticos: en este nivel, todo el movimiento de agua y electrolitos se inicia a partir de la reabsorción de
bicarbonato. Si esta se inhibe, se producen grandes diuresis con bicarbonato, agua, cloro, sodio y
potasio. Los diuréticos que actúan a este nivel son los inhibidores de la anhidrasa carbónica
(acetazolamida).
d. Tubulopatías:
Acidosis tubular proximal tipo II: hay defecto en la anhidrasa carbónica con la consecuente reducción de
la reabsorción de bicarbonato. Al reabsorberse menos, su concentración en sangre disminuye. Al
aumentar el bicarbonato en secciones distales del túbulo provoca la salida de iones de potasio y la
pérdida de citrato.
Síndrome de Fanconi: hay pérdida simultánea de glucosa, aminoácidos y fosfato por la orina. Se debe a
un defecto en el funcionamiento del transportador de sodio en la célula proximal.
e. Clínica de relevancia en túbulo proximal:
Amoniogénesis: el túbulo proximal fabrica amonio para enviarlo al túbulo colector (proviene de la
glutamina).
Síntesis de vitamina D: la 1-alfa hidroxilasa se encuentra en el túbulo proximal. Cuando el riñón ha
perdido 70% de las nefronas por alguna enfermedad, disminuye la cantidad de vitamina D activada
(osteomalacia/raquitismo).
Excreción de fosfato y PTH: el transporte de fosfato en el túbulo está regulado por PTH. Cuando esta se
eleva, inhibe la reabsorción de fosfato, causando hipofosfatemia. Cuando la PTH es baja aumenta la
reabsorción y hay hiperfosfatemia.
Asa de Henle: se hunde profundamente en la médula interna, hace un giro de 180° y vuelve a subir hacia
la corteza. Existe el asa descendente y el asa ascendente. Su trabajo consiste en tomar a nivel del asa
ascendente una parte de los osmoles de la orina, enviándoles hacia atrás de nuevo, hacia el asca
descendente, y dejando que el agua siga en la orina. Esto lo repite, regulando así la concentración de la
orina. También está implicado en la reabsorción de magnesio.
a. Movimiento de solutos: no hay restricciones de los movimientos a través de su pared.
Cotransportador Na-K-2Cl: el sodio es transportado hacia el interior de la célula, arrastrando consigo 1
potasio y 2 cloros.
Reabsorción de magnesio: se reabsorbe gracias a la proteína parcelina 1. Es el sitio principal de
reabsorción de este electrolito.
b. Movimiento de agua: el asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y está en
equilibrio con el intersticio. Pero a partir de la horquilla, el asa es impermeable el agua. Por un lado, la
orina va siendo cada vez más diluida pero los solutos se reabsorben. Este es el mecanismo de
contracorriente que hace que la orina que sube del asa hacia el túbulo distal esté cada vez más diluida,
al tiempo que hace que toda la médula y la papila tengan el intersticio cada vez más concentrado para
-> 1) generar hipertonicidad del intersticio y 2) hacer que la orina que sale hacia el túbulo distal sea
orina diluida.
c. Diuréticos: los diuréticos de asa (furosemida, torasemida, ácido etacrínico) inhiben el transportador Na-
K-2Cl. Impiden la formación del gradiente + en la luz tubular, así que inhiben la reabsorción de magnesio.
Impiden la contracorriente, por lo que hacen que la orina no se pueda diluir ni concentrar.
d. Tubulopatías:
Síndrome de Bartter: conjunto de tubulopatías en las que se afecta el transporte de sodio, potasio o
cloro en el asa ascendente. Sus efectos son similares a los de la furosemida, pero mantenidos:
hipotensión arterial (perdida de agua y sal), hipopotasemia, activación del eje RAA-ADH, estímulo de PG
y pérdidas urinarias de calcio y magnesio (riesgo de nefrocalcinosis).
e. Clínica de relevancia del asa de Henle:
Contracorriente: las enfermedades urológicas que afectan al riñón por vía ascendente (hidronefrosis)
lesionan primero este mecanismo (pielonefritis crónica, reflujo, uropatía obstructiva) -> primer signo es
la incapacidad para concentrar la orina.
Vasa recta: son los vasos que nutren al asa de Hnele. Es la zona donde se sintetiza la eritropoyetina. En
este lugar también se sintetizan prostaglandinas y prostaciclinas (actúan como vasodilatador y
antiagregantes plaquetarios respectivamente) protegiendo a la vasa recta de trombosis. El uso crónico
de AINES produce lesión isquémica de la médula y papila, con nefritis intersticial y necrosis de papila.
Túbulo distal: sigue el asa ascendente de Henle y se localiza de nuevo en la corteza. Es impermeable al
agua y sigue transportado sodio y cloro, así que colabora en la dilución de la orina. Además, ajusta el balance
final del calcio. También es responsable de la retroalimentación tubuloglomerular por la actividad de la zona
con la que hace conexión (mácula densa) que envía señales al resto del AYG.
a. Movimiento de solutos: en este segmento se ajusta la concentración de calcio en la orina en función del
NaCl que alcanza el segmento.
Cotransportador apical de sodio – cloro: mueve cloruro de sodio desde la luz hacia la célula.
Canal apical de calcio: se reabsorbe el calcio desde la luz hacia la célula a través de un canal activado
por PTH y Vit D.
b. Movimiento de agua: el túbulo distal sigue siendo impermeable al agua. Cuando este reabsorbe sodio y
cloro el agua se queda en la luz y va diluyéndose más. En este sitio se consigue que la orina llegue a
tener una osmolaridad menor que la plasmática (segmento dilutor).
c. Diuréticos: los diuréticos del túbulo distal son las tiacidas. Inhiben el transportador apical de sodio –
cloro.
d. Tubulopatías:
Síndrome de Gitelman: tubulopatía que afecta al transporte de sodio y cloro en el túbulo distal. Produce:
discreta hipotensión arterial, hipopotasemia moderada, alcalosis moderada e hipocalciuria.
e. Clínica de relevancia:
Balance de calcio: la ingesta alta de sal aumenta la pérdida de calcio porque aumenta el cloruro de
sodio que llega al túbulo distal.
Retroalimentación tubuloglomerular: una parte del túbulo distal entra en contacto con la arteriola
aferente formando la mácula densa (censa la concentración de cloruro de sodio) -> libera adenosina
que actúa en la arteriola aferente contrayéndola y disminuyendo el FG (activando eje RAA).
Túbulo colector cortical: es impermeable al agua. Transporta pequeñas cantidades de sodio que sirven para
determinar la cantidad de potasio e hidrogeniones que van a eliminar por la orina. Este segmento está
controlado por aldosterona.
a. Movimiento de solutos: en el túbulo colector cortical hay dos tipos de células -> las células principales
(células claras) que reabsorben sodio y las células intercaladas (células oscuras) que excretan
hidrogeniones.
Reabsorción de sodio: hay canales apicales que permiten su reabsorción.
Excreción de hidrogeniones: hay una bomba apical que segrega hidrogeniones y forma bicarbonato.
Este segmento tubular reabsorbe sodio, segrega potasio, acidifica la orina y fabrica bicarbonato.
b. Movimiento de agua: es impermeable al agua.
c. Diuréticos: a este nivel funcionan tres diuréticos:
Espironolactona: desplaza la aldosterona de sus receptores. El resultado es que no se activa el canal de
sodio ni de potasio ni la bomba de hidrogeniones. Hay pérdida urinaria de sodio, hiperpotasemia y
acidosis metabólica.
Amilorida y triamtereno: inhiben el canal de sodio con lo que no se absorbe y no se elimina potasio.
Estos tres diuréticos se conocen como diuréticos ahorradores de potasio.
d. Tubulopatías:
Síndrome de Liddle: se produce por una mutación del gen que codifica por el canal de sodio. Hay
hipertensión, supresión del eje RAA, alcalosis e hipopotasemia.
Acidosis tubular distal tipo I: se debe a una lesión adquirida o congénita de la célula intercalada. Como
resultado no segrega hidrogeniones ni genera bicarbonato, hay acidosis metabólica y el pH de la orina
no se acidifica.
Acidosis tubular distal tipo IV: se produce cuando ni la célula clara ni la intercalada funcionan. Hay doble
lesión que produce situación pierda sal, acidosis metabólica e hiperpotasemia.
Túbulo colector medular: el efecto más importante de este segmento es que regula el contenido de agua
en la orina final, por lo que va a determinar tanto el volumen de la diuresis como la concentración final de
orina. Ambos parámetros son ajustados aumentando o disminuyendo la secreción de la hormona ADH, para
adaptar el volumen de la orina al líquido ingerido y la concentración de la misma al sólido ingerido.
a. Movimiento de solutos: sigue habiendo reabsorción de sodio y secreción de hidrogeniones.
b. Movimiento de agua: el transporte de agua depende de la permeabilidad al agua del túbulo: si es
impermeable, no se reabsorbe agua y se eliminan grandes volúmenes de agua pero no osmoles; pero,
si es permeable, se reabsorbe mucha agua, y se elimina una orina con un volumen menor pero con
osmolaridades más altas. La hormona ADH regula esto. Se une a sus receptores V2 del túbulo colector,
que activan la inserción de canales de acuaporina tipo II en la membrana apical del túbulo, esto lo hace
muy permeable al agua. La máxima cantidad de orina que se puede eliminar en un día es de 20 litros.
c. Diuréticos: acuaréticos. En este segmento actúan los vaptanes que son inhibidores de los receptores
V2. El tolvaptán hace que el túbulo permanezca impermeable al agua y se elimina una orina abundante
y diluida.
d. Tubulopatías:
Diabetes insípida: se da por ausencia de efecto de ADH, que puede ser: central (lesión de neurohipófisis
o hipotálamo), nefrogénica (congénita o adquirida) o periférica (embarazos que producen
vasopresinasa). Esta enfermedad provoca la eliminación de grandes cantidades de orina muy diluida.
Hay: pérdida de mucha agua en forma de orina, mucha sed y bebida de mucha agua. La dehisdratación
provoca falta de saliva, boca seca, falta de lagrimas y disminución de la PIO. En el cerebro puede causar
hemorragia cerebral o mielinólisis pontina. Cuando es congénita puede haber polihidramnios por poliuria
del feto.
Teoría general de la nefrona: está organizada como un sistema de filtrado selectivo que excluye todo aquello
que pese más de 7,000 daltons.
- Debe recuperar todos los elementos filtrados que no se quieren eliminar.
- Asegurar que el agua, sodio y potasio que se eliminen en 24 horas corresponden con los que se han
ingerido en dicho periodo.
- Fabricar el bicarbonato que el organismo consume cada día (1 mEq/kg de peso al día).
- Asegurarse de que las nefronas cuyo túbulo proximal no funciona, dejan de filtrar, mediante la
retroalimentación tubuloglomerular.
- Fabricar hormonas: renina, vitamina D activada, EPO, prostaglandinas y renalasa.
- Como hay sustancias orgánicas que deben eliminarse, pero van unidas a proteínas, existen sistemas de
secreción tubular que extraen dichas sustancias del capilar y las segregan activamente a la luz (OAT y
OCT).
- El túbulo proximal reabsorbe el 80% del filtrado, tiene transportadores específicos para glucosa,
bicarbonato, fosfato y aminoácidos filtrados y puede reabsorber pequeños péptidos por pinocitosis.
- Ajusta las concentraciones de electrolitos y regula el volumen de diuresis.
Regulación hormonal de la nefrona: está regulado por el eje renina – angiotensina – aldosterona – ADH.
- Túbulo proximal: regulado por AT II que activa excreción de hidrogeniones.
- Túbulo colector cortical: regulado por aldosterona.
- Túbulo colector medular: regulado por ADH.
Otras hormonas:
- PTH: inhiben el transporte de fósforo en el túbulo proximal y estimula la reabsorción de calcio.
- Prostaglandinas: estimulan la síntesis de renina al tiempo que reducen la actividad vascular de la
angiotensina II.
Desequilibrios hidroelectrolíticos:
Hiponatremia: reducción del sodio por debajo de 135 mEq/l. Se debe a la retención de agua por el
organismo. El acúmulo de agua en el LEC causa hiponatremia, el acúmulo de agua en el LIC causa edema
celular, siendo el edema cerebral la principal manifestación clínica.
Etiología:

a. Pseudohiponatremia: se produce cuando la concentración de sodio es baja, pero no hay hipotonicidad.
Se observa en hiperproteinemia, hiperlipidemia y en la hiperglicemia. No se produce edema cerebral y
no requiere tratamiento.
b. SIADH: la secreción inadecuada de ADH se puede producir en múltiples situaciones patológicas
(tumores, enfermedades pulmonares, trastornos del SNC, fármacos, etc.), en este la hiponatremia cursa
con retención renal de agua y normovolemia.
c. Hiponatremia posquirúrgica: SIADH por el dolor, náuseas o uso de anestésico.
d. Hiponatremia por hipovolemia: reducción >10% del volumen plasmático causa activación del eje RAA-
ADH.
e. Pérdida cerebral de sodio: exceso de factores natriuréticos que provocan la pérdida de sodio sin agua
en patología del SNC.
Clínica: la existencia de hiponatremia revela que el sujeto tiene un exceso de agua, o una desproporción de
agua y sodio. Estos cambios producen edema cerebral -> disminución del estado de consciencia, coma,
convulsiones y herniación de amígdalas cerebelosas.
La sintomatología de la hiponatremia depende más de la rapidez de instauración que de la concentración
como tal.
Tratamiento:
- Restricción de la ingesta de agua, evitar sueros hipotónicos/glucosados, si hay hipovolemia corregirla
con NaCl al 0.9% y si hay edemas añadir diuréticos.
- Si se conoce la situación desencadenante, se debe corregir o mejorar.
- El suero salino hipertónico al 3% solamente se usará en coma o riesgo de muerte.
- Nunca se debe corregir la hiponatremia más de 0.5 mEq/l cada hora -> una rápida corrección puede
producir mielinólisis pontina cerebral (síndrome de desmielinización osmótica).
Hipernatremia: es la elevación de la concentración de sodio > 145 mEq/l. Se debe a la pérdida de agua, ya
sea porque solo hay pérdida de agua o hay más pérdida de agua que de sal.
Etiología:
a. Diabetes insípida: por déficit en la actividad de la ADH; puede ser -> 1) Central: lesión de neurohipófisis,
hipotálamo o ambos, 2) Nefrogénica: la ADH no produce ningún efecto en el riñón y 3) Periférica:
producción de vasopresinasa en el embarazo en 3er trimestre.
b. Pérdidas gastrointestinales: vómitos y diarreas.
c. Otras pérdidas: hiperhidrosis, enfermedad fibroquística, golpe de calor, toxicodermias, quemaduras
extensas, etc.
d. Entradas de sodio en exceso: uso de bicarbonato 1M en reanimación, ingesta de agua de mar.
Clínica: la hipernatremia se produce porque existe un defecto de agua en el volumen plasmático, lo que
eleva la concentración de sodio. Esto significa que hay también deshidratación intracelular que se
manifiesta como -> sequedad de piel y mucosas, globos oculares depresibles, sed intensa, vómitos, estupor,
convulsiones y coma.
Tratamiento:
- El pilar es siempre la reposición de agua. El déficit de agua se calcula -> 0.6 x peso corporal x [(sodio
plasmático – 140) / 140].
- Si además de hipernatremia hay depleción de volumen se requiere expansión del VEC con solución
salina.
Hipocaliemia/hipopotasemia: concentraciones de potasio menores a 3.5 mEq/l.
Etiología:
- Desplazamiento de K al interior de la célula (no hay depleción de potasio): alcalosis, infusión de
bicarbonato, insulina, uso de B2-agonistas, inhalación de colas y delirium tremens.
- Pérdidas renales de potasio (depleción): diuréticos (furosemida, tiacidas), tubulopatías, acidosis tubular
I y II e hiperaldosteronismos.
- Pérdidas intestinales de potasio (depleción): diarrea, vómitos, adenomas, abuso de laxantes.
Clínica: la hipopotasemia causa hiperpolarización de las membranas de células excitables, afectándose la
función muscular.
- Músculo listo: estreñimiento, íleo paralítico.
- Músculo esquelético: calambres, labilidad, parálisis flácida, parálisis respiratoria.
- Músculo cardiaco: alargamiento de la repolarización con aparición de onda U, torsade de pointes y
fibrilación ventricular.
- Efecto endocrino: estimulación de producción de renina y PG, inhibición de producción de aldosterona
e insulina, produce resistencia a ADH y resistencia a insulina, induce alcalosis metabólica.
Tratamiento: se basa en la administración de potasio ya sea vía oral o endovenosa.
- Vía oral: hay tres tipos de sales que pueden utilizarse; bicarbonato potásico, fosfato potásico y cloruro
de potasio.
- El cloruro de potasio se administra por vía intravenosa hasta 40 mEq/l disuelto en suero salino o
glucosado a una velocidad de hasta 10 mEq/h -> por vía central se pueden utilizar hasta 60 mEq/l y
pasar hasta 40 por hora con vigilancia electrocardiográfica estrecha.
- Cálculo del déficit de potasio: (Potasio real – Potasio esperado) x kg de peso.
Hipercaliemia/hiperpotasemia: concentraciones de potasio superiores a 4.5 mEq/l. Empieza a ser peligrosa
por encima de los 5.5 y da manifestaciones graves arriba de 6 mEq/l.
Etiología:
- Desplazamiento de potasio al plasma: acidosis, destrucción tisular y fármacos (b-bloqueadores,
relajantes musculares y digoxina).
- Defectos en la excreción renal: reducción de la TFG (LRA/ERC), tubulopatías del túbulo colector cortical
y déficit de la función de aldosterona.
- Aporte exógeno: administración de K en falla renal, transfusiones masivas.
Clínica: la clínica fundamental es la despolarización muscular que causa problemas cardíacos y en músculo
estriado.
- Músculo esquelético: parálisis flácida tipo Guillain-Barré.
- Cardíaco: ondas T simétricas y picudas, seguidas de ensanchamiento del P-R, ensanchamiento del QT y
asistolia.
Tratamiento: en la hiperpotasemia grave el objetivo es triple:
1. Proteger al corazón de la toxicidad del potasio: estabilización de membrana con gluconato de calcio.
2. Reducir la concentración desplazándolo al interior de la célula: salbutamol, insulina o bicarbonato
sódico.
3. Eliminación de potasio: diuréticos (de asa), resinas de intercambio iónico y diálisis en casos refractarios
al manejo médico.
En la hiperpotasemia crónica se debe incluir dieta baja en potasio, furosemida/tiacidas, resinas de
intercambio iónico orales y mineralocorticoides.
Acidosis metabólica: hay pérdida, destrucción o fabricación defectuosa de bicarbonato que condiciona un
pH ácido (acidemia). Se define por: bicarbonato bajo, pH acidémico y PCO2 baja.
Etiología:
- Pérdida de bicarbonato: pérdidas intestinales (diarreas, estomas, drenajes), pérdidas renales (acidosis
tubular proximal, distal, diuréticos ahorradores de K) e hipoaldosteronismos.
- Disminución de bicarbonato en el organismo: ácidos producidos endógenamente (CAD, láctica, errores
innatos del metabolismo), ácidos exógenos, ganancia de ácidos endógenos (metanol (fórmico), etanol
(acético) y etilenglicol (oxálico)).
- Las acidosis con pérdida de bicarbonato arrastran agua y cationes por lo que aumenta el cloro ->
hiperclorémicas.
Cuadro clínico:
- Afecta el potasio causando hipercaliemia.
- Efectos sobre el metabolismo: hipercatabolismo o proteólisis.
- Calcio: aumento de reabsorción ósea, osteoporosis y nefrocalcinosis.
- Efectos sobre el SNC: estupor, coma, taquipnea, respiración de Kussmaul.
- Disminución de la función de las aminas en el corazón.
- Efectos exocrinos: diaforesis, hipersecreción gástrica.
Tratamiento: la acidosis metabólica no es un diagnóstico específico con un tratamiento específico.
- Soporte vital: en caso de paro cardiorrespiratorio -> infusión intravenosa de bicarbonato de sodio.
- Se debe detener la producción de hidrogeniones, aumentar la producción de bicarbonato, administrar
bicarbonato y mantener homeostasis de potasio y calcio.
- Formas específicas:
1. Acidosis láctica: tratar cuadro de base.
2. CAD: insulina rápida.
3. Metanol y etilenglicol: hemodiálisis.
Alcalosis metabólica: proceso por el que se produce un aumento en la concentración de bicarbonato que
condiciona un pH alcalino (alcalemia). Debe haber: bicarbonato alto, pH alcalémico y PCO2 alta.
En toda alcalosis metabólica hay dos procesos: aumento de la concentración plasmática de bicarbonato y
reducción en la capacidad renal para eliminarlo.
Etiología:
- Aumento en la concentración: administración excesiva de bicarbonato, salida celular de bicarbonato o
pérdida urinaria/rectal de H.
- Defectos en la eliminación: reducción del FG, hipovolemia, hiperaldosteronismo, acidosis intracelular.
Cuadro clínico:
- Efectos sobre el potasio: Hipocaliemia.
- Efectos sobre el calcio: aumenta su unión a proteínas causando “hipocalcemia” -> tetania, espasmos,
convulsiones.
- Aumenta producción de lactato.
- Vasospasmo coronario y vasoconstricción intracraneal.
- Aumenta la sensibilidad a arritmias inducidas por potasio.
Tratamiento:
- Corregir trastornos asociados en cloro, potasio o magnesio.
- Si hay aumento de volemia -> inducir bicarbonaturia con acetazolamida.
- Algunos casos: IBP, administrar cloruro de amonio oral e indometacina en síndrome de Bartter.
2. ¿CÓMO ESTUDIAMOS LA NEFROLOGÍA?

Síndrome nefrótico:
- Se compone de: proteinuria mayor a 3.5 gramos por día, hipoproteinemia, hipovolemia, edemas (desde
maleolares o palpebrales hasta anasarca), hipogammaglobulinemia, hipercoagulabilidad e
hiperlipidemia.
- Se debe a: alteración de la barrera de permeabilidad glomerular.
- Se ve en: glomerulonefritis primarias y secundarias.
Síndrome nefrítico:

- Se compone de: reducción aguda o subaguda de la función renal, oliguria, hematuria y proteinuria con
cilíndricos hemáticas, retención de agua y sal con hipervolemia con HAS, edemas, ICC y EAP.
- Se debe a: lesión directa o indirecta de la célula endotelial y/o epitelial con descenso agudo del filtrado.
Puede deberse a llegada masiva de inmunocomplejos, existencia de anticuerpos contra membrana
basal o vasculitis.
- Se ve en: glomerulonefritis proliferativas, proliferativas extracapilares, lupus o crioglobulinemia.
Lesión renal aguda:
- Se compone de: hiperazoemia en plazo de días o semanas con oliguria/anuria.
- Se debe a: reducción aguda del filtrado glomerular de causas prerrenales, parenquimatosas o
postrenales.
- Se ve en: deshidratación, hipovolemia, NTA, lesión de túbulo, lesión glomerular, uropatía obstructiva.
- Se clasifica en base a AKIN/RIFLE.
- Es reversible si se corrige la causa y puede tardar en corregir en 7-20 días.
Insuficiencia renal crónica:
- Se compone de: hiperazoemia en meses o años. Es evolutiva y progresiva. Al avanzar aumenta fósforo,
PTH, desciende calcio y hematocrito. Tiene tendencia a acidosis metabólica e hiperpotasemia.
- Se debe a: pérdida progresiva e irreversible de unidades nefronales que reducen el filtrado glomerular,
la síntesis de hormonas y la eliminación de tóxicos con la consecuente uremia.
- Se ve en: punto final común de todas las enfermedades renales no agudas.
Alteraciones del sedimento:
- Se compone de: cualquier alteración renal que cause alteraciones en el sedimento -> hematuria,
proteinuria, albuminuria, cilindruria, leucocituria.
- Se debe a:
1. Hematuria: lesión del mesangio.
2. Proteinuria: lesión de barrera de filtración.
3. Cilindros: se reduce el flujo de orina y precipitan proteínas en túbulos; pueden ser hialinos,
granulosos, hemáticos, leucocitarios.
4. Leucocituria: inflamación o una infección de vías urinarias. Leucocituria aséptica puede ser por
vasculitis y cuando hay leucocitos en fase de autolisis (piocitos) hay piuria.
Defectos tubulares:
- Se compone de: alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas específicas derivadas de las alteraciones
en la función de los distintos segmentos tubulares.
- Acidosis tubulares: cursan con acidosis metabólicas hiperclorémicas con anion gap normal.
- Hipopotasemias: ocasionadas por lesión a túbulo proximal, asa o distal.
- Hiperpotasemias: lesión del túbulo colector cortical.
- Poliurias: trastornos de potasio, magnesio o diabetes insípida.
- Hipercalciurias: lesiones en el asa de Henle.
- Hipermagnesiuria: lesiones en el asa de Henle.
- Hiperfosfaturias: lesiones del túbulo proximal.
- Glucosurias: lesiones del túbulo proximal.
- Se debe a: lesiones congénitas o adquiridas de la función de los distintos segmentos de las nefronas.
- Se ve en: tubulopatías primarias y lesiones adquiridas de los túbulos.

3. LESIÓN RENAL AGUDA
La lesión renal aguda es un deterioro brusco de la función renal que tiene como factor común la elevación
de productos nitrogenados en sangre (hiperazoemia). Es potencialmente reversible.
Existen dos clasificaciones actuales para definir su presencia y estadios:
- RIFLE: riesgo, daño/injuria, falla, pérdida prolongada y etapa final. Toma en cuenta la creatinina
plasmática, el descenso de la TFG y la diuresis.
- AKIN: solo mantiene la elevación de la creatinina y al uresis como criterios.
a. AKIN 1: Creatinina > 0.3 o > 1.5-2 veces el valor basal. Uresis <0.5 ml/kg/h por 6 horas o más.
b. AKIN 2: Creatinina >2-3 veces el valor basal y uresis <0.5 ml/kg/h por 12 horas.
c. AKIN 3: Creatinina > 3 veces el valor basal o Cr > 4 mg/dl y uresis < 0.5 ml/kg/h por 24 horas o
anuria por 12 horas.
Etiología:
- Prerrenal: situaciones que condicionen una reducción en la perfusión sanguínea renal.
- Parenquimatosa: patologías que afecten a los componentes tisulares del riñón (glomérulo, túbulos y/o
intersticio).
- Postrenal: dificultades en la eliminación normal de la orina (obstructiva).
LRA prerrenal: es la causa más frecuente (70%) y si se trata de forma adecuada y precoz es reversible. En
situaciones normales, un descenso del flujo plasmático renal no desencadena LRA gracias a la
autorregulación ejercida por AT 2 y prostaglandinas. Puede aparecer LRA prerrenal en dos situaciones:
1. Descenso del flujo renal suficientemente grave como para que los mecanismos de autorregulación no
lo puedan compensar: hipovolemia, descenso del gasto cardíaco, vasodilatación sistémica y situaciones
de vasoconstricción de la arteriola aferente glomerular (preeclampsia, síndrome hepatorrenal).
2. Cuando se ve alterada la autorregulación de angiotensina II y prostaglandinas: uso de IECA y AINE.
Fisiopatología: una disminución del volumen intravascular produce una activación del eje RAA con los
siguientes efectos:
- Aumento de AT2: aumento de la reabsorción en túbulo proximal (sodio, cloro, potasio, bicarbonato, agua
y urea). Esto explica el mayor aumento de urea respecto al aumento de creatinina.
- Aumento de aldosterona: estimula la reabsorción distal de sodio disminuyendo su contenido en orina.
- Aumento de ADH: retención de agua libre con escasa diuresis y orina concentrada.
La LRA prerrenal: sodio en orina bajo y osmolaridad urinaria alta.
Clínica y diagnóstico: en el contexto clínico que el paciente se encuentre presentará una LRA oligúrica con
elevación en sangre de urea y de creatinina y con la presencia de orina muy concentrada.
Pronóstico y tratamiento: es preciso realizar un diagnóstico rápido para instaurar el tratamiento lo antes
posible. Si no se realiza a tiempo puede evolucionar a una NTA.
El único tratamiento eficaz es corregir la causa desencadénate además de utilizar una serie de pautas:
- Situaciones de depleción de volumen: expandir la volemia de forma enérgica atendiendo los signos de
deshidratación y con monitorización estrecha (de preferencia mantener PVC entre 5-14).
- Situaciones de tercer espacio/estados edematosos: el paciente tiene disminución de volumen vascular
por mala distribución. Se forzará diuresis con furosemida IV a dosis elevadas 120-240 mg y después se
mantendrá hasta resolución del cuadro.
- Situaciones de disminución del gasto cardíaco: se debe manejar con fármacos que aumenten la
contractilidad del músculo cardíaco (inotrópicos positivos).
LRA parenquimatosa (necrosis tubular aguda/NTA): se encuentra en aproximadamente el 20% de los casos.
Puede ser causada por:
1. Lesión directa del túbulo:
a. Isquémica: consecuencia de cualquier LRA prerrenal que no fue corregida a tiempo.

b. Tóxica: puede ser por tóxicos endógenos (mioglobina, hemoglobina, bilirrubina) o exógenos
(contrastes yodados, antibióticos, anestésicos, AINES y quimioterápicos).
2. Lesión indirecta del túbulo: secundario a lesiones a nivel de otras estructuras parenquimatosas.
a. Glomerular: glomerulonefritis primarias y secundarias.
b. Vascular: vasculitis, ateroembolismo, trombosis o infarto de grandes vasos, CID.
c. Tubulointersticial: nefropatía tubulointersticial inmunoalérgica.
3. Obstrucción intratubular: ácido úrico, proteína de Bence-Jones o fármacos (indinavir, sulfonamida).
Fisiopatología: la isquemia produce una menor presión capilar glomerular, lo que predispone a un flujo
tubular lento. La necrosis celular tóxica o isquémica produce el desprendimiento de las células tubulares
que caen hacia la luz. Los detritus obstruyen la luz aumentado la presión de modo retrógrado. Al aumentar
la presión se frena el filtrado.
Clínica: en la NTA se reconocen tres estadios evolutivos.
1. Fase de instauración: de duración breve 1-3 días, es el período en el que la causa está actuando.
2. Fase de mantenimiento: variable de 1-3 semanas. Dependiendo del agente y la gravedad será la
expresión clínica. Puede cursar con disminución de la diuresis o no. Habitualmente la tóxica tiene
diuresis conservada y la isquémica oliguria. La oliguria puede ocasionar edemas e inclusive EAP. Por la
reducción del FG habrá retención de azoados y signos de uremia. Por alteración del medio interno habrá
acidosis metabólica, hipercaliemia, hiperuricemia e hipermagnesemia.
3. Fase de resolución (poliuria ineficaz): se produce un aumento de la diuresis por recuperación parcial de
la función renal. Esta diuresis se produce por ósmosis de las sustancias acumuladas, falta de
sensibilidad a la ADH, daño tubular y alteración del mecanismo de contracorriente.
Diagnóstico: en LRA que no cumpla criterios de prerrenal se debe investigar de falla parenquimatosa. En la
parenquimatosa la osmolaridad urinaria es baja, sodio en orina alto, el volumen urinario variable.
Para diferenciarlo de un patrón postrenal se utiliza la ecografía renal y de vías urinarias.
Una vez identificada la necrosis tubular aguda, es necesario realizar una búsqueda exhaustiva del agente
tóxico o isquémico resultante del episodio.
Tratamiento: en la NTA es importante identificar el agente etiológico y tratar la enfermedad de base. Además
de otorgar manejo sintomático:
- Si hay depleción de volumen se da fluidoterapia de forma cuidadosa y con monitorización.
- Si se repone el déficit y el paciente continúa en oliguria se forzará diuresis con bolos elevados de
furosemida 120-240 mg.
- Si hay sobrecarga de volumen se administra restricción hídrica y furosemida.
- La acidosis metabólica se corregirá con bicarbonato de sodio si el HCO3 es menor de 18 mEq/l.
- Si el paciente no responde al manejo -> diálisis.
Criterios de hemodiálisis de urgencias:
- A: acidosis metabólica refractaria a manejo médico.
- E: desequilibrios hidroelectrolíticos (hipercaliemia grave) refractarios a manejo médico.
- I: intoxicación por toxinas dializables (etanol, metanol, etilenglicol):
- O: sobrecarga de volumen refractaria a tratamiento (situación -> edema agudo de pulmón, anasarca).
- U: situaciones clínicas graves secundarias a la uremia: encefalopatía, pericarditis o convulsiones.
LRA postrenal: se produce cuando hay una obstrucción brusca de la vía urinaria, lo que provoca un aumento
de la presión de orina de modo ascendente (hidronefrosis) y representa 10% de los casos.
La causa más frecuente es la patología prostática. Unilateral -> litiasis y bilateral -> HPB.
- Causas intraluminales: litiasis, coágulos y tumores.
- Causas intraparietales: estenosis, tumores, malformaciones congénitas, malacoplaquia.
- Causas de compresión extrínseca: HPB, Ca de próstata, tumores, fibrosis retroperitoneal, malformación
congénita (riñón en herradura y uréter retrocavo).
- Causas por disfunción neurogénica: vejiga neurógena, disfunción de unión ureteropiélica y reflujo
vesicoureteral.
Clínica: el volumen de diuresis es muy variable pudiendo haber anuria si la obstrucción es completa o
diuresis normal es incompleta. Incluso puede ocurrir fase de poliuria cuando se produce la descompresión.
Es típico que la orina de estos pacientes presente concentraciones de sodio y potasio cercanas a las
plasmáticas, debido a que el urotelio actúa como membrana semipermeable entre la orina retenida y el
plasma.
Diagnóstico:
- La ecografía es la prueba más útil para demostrar la dilatación de la vía urinaria.
Tratamiento: descompresión precoz de la vía urinaria. Si la obstrucción es por HBP -> sondaje urinario, si es
supravesical -> tratamiento etiológico y nefrostomía percutánea.
4. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La enfermedad renal crónica es la pérdida gradual, progresiva e irreversible de la capacidad renal
establecida en más de 3 meses. Se caracteriza por una lesión renal que puede ser:
a. Estructural: cuando hay alteraciones detectadas por técnicas histológicas o de imagen.
b. Funcional: cuando hay alteración en ->
1. Eliminación de los productos de desecho (creatinina, urea, ácido úrico).
2. Regulación del equilibrio hidroelectrolítico (alteración del sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio).
3. Regulación del equilibrio ácidobase.
4. Alteración en la función de producción hormonal: EPO, vitamina D, eje RAA, conversión periférica de
T4 y en la degradación de insulina/cortisol.
c. Alteraciones como pérdida de proteínas y alteraciones en el sedimento urinario.
La etiología de la ERC es variada siendo la más frecuente la nefropatía diabética seguida de enfermedades
vasculares, glomerulares, intersticiales, enfermedad renal poliquística entre otras.
La ERC se estadifica según KDOQI en:
- G1: daño renal con FG normal > 90 ml/min. Marcador de daño renal -> albuminuria > 30 mg/día.
- G2: daño renal con FG levemente disminuido 60-89 ml/min.
- G3: daño renal con FG moderadamente disminuido: 30-59 ml/min. 3ª 45-59 ml/min, 3b 30-43 ml/min.
- G4: daño renal con FG gravemente disminuido: 15-29 ml/min.
- G5: ERC terminal con FG: < 15 ml/min.
Clínica de la uremia:
a. Digestivo: es característico el mal sabor de boca y el fetor urémico, así como anorexia, náuseas y
vómitos. Se ha observado que existe mayor tendencia a úlcera péptica y al sangrado digestivo.
b. Neurológico: la clínica típica incluye embotamiento, somnolencia, cansancio e insomnio.
c. Piel: la coloración característica es cetrina (por anemia y retención de urocromos) y es frecuente que los
pacientes refieran prurito. Cuando es avanzada puede haber escarcha urémica (polvo fino resultante
tras la evaporación de sudor con alta urea).
d. Nutrición: el sobrepeso es el IMC más frecuente en pacientes con ERC; sin embargo, debido al estado
inflamatorio crónico, la mayoría están malnutridos.
e. Inmunológico: hay inmunodeficiencia funcional.
f. Cardiovasculares: la causa más frecuente de muerte en ERC es la cardiovascular:

1. Hipertensión: es la complicación más frecuente de la ERC. El tratamiento se basa en diuréticos,
restricción de sal y antagonistas del SRAA (IECAS/ARA II). Se recomienda TA por debajo de 140/90
y menor de 130/80 si hay albuminuria.
2. HVI: es secundaria a la HAS prolongada, arterioesclerosis y sobrecarga de volumen.
3. Insuficiencia cardíaca: la alteración funcional más importante es la disfunción diastólica.
4. Enfermedad coronaria y vascular periférica: se presenta porque las alteraciones en calcio,
hipertensión y trastornos lipídicos propician la arterioesclerosis.
g. Hematológicas:
a. Anemia: la anemia es un dato constante. Entre las causas: déficit de EPO, déficit de hierro y de ácido
fólico y vitamina B12.
b. Trastornos de la coagulación: efecto directo de la uremia.
h. Endocrinas:
a. Alteración ósea y mineral asociada a la ERC: se denomina así a las alteraciones bioquímicas,
esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas secundarias a ERC.
1. Anormalidades de calcio, fósforo, PTH y vitamina D.
2. Alteraciones en el esqueleto: está la osteítis fibrosa (alto remodelado) y la enfermedad ósea
adinámica y osteomalacia (bajo remodelado).
3. Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos.
b. Metabolismo de la glucosa: alteración en la resistencia periférica y la eliminación de la insulina.
c. Alteraciones en otras hormonas: del crecimiento (disminuye su utilización correcta), sexuales
(infertilidad y disfunción eréctil) y alteraciones tiroideas (disminución de la conversión periférica de
T4 a T3).
Tratamiento:
a. El tratamiento conservador incluye:
1. Medidas para controlar fosfato y calcio: dieta baja en fósforo, quelantes de fósforo, suplementos de
calcio y vitamina D.
2. Medidas para anemia: suplementos de hierro, suplementos de vitamina B12 y B9 y EPO
recombinante.
3. Alteraciones hidroelectrolíticas: medidas antihipercaliémicas y diuréticos de asa.
b. Diálisis: permite mantener un aclaramiento por encima de 10 ml/min. No restablece las funciones del
riñón.
1. Hemodiálisis: consiste en interponer dos compartimentos líquidos (sangre y líquido de hemodiálisis)
a través de una membrana semipermeable llamada filtro o dializador. La membrana semipermeable
permite el intercambio por difusión simple de agua y solutos de pequeño y mediano peso molecular.
La membrana semipermeable permite el intercambio por difusión simple de agua y solutos de
pequeño y mediano peso molecular.
Las primeras sesiones de hemodiálisis se deben realizar con menos intensidad para evitar cambios
bruscos en la urea plasmática (riesgo de síndrome de desequilibrio dialítico).
2. Diálisis peritoneal: modalidad de tratamiento que permite un intercambio de solutos por difusión
entre la sangre y líquido de diálisis, pero utilizando como membrana semipermeable una barrera
natural, el peritoneo. El líquido de diálisis se infunde a través de un catéter peritoneal (Tenckhoff).
Permite una mayor autonomía del paciente.
3. Plasmaféresis: se trata de una técnica, distinta a la diálisis, que consiste en hacer pasar la sangre
por un filtro que recambia el plasma, eliminado de la sangre autoanticuerpos, inmunocomplejos,
mediadores inflamatorios o restituyendo factores plasmáticos.
Es una técnica de depuración extrarrenal útil en enfermedades con sustrato inmunológico,
alteraciones en los factores plasmáticos o mediadores inflamatorios.

Indicaciones: Goodpasture, GN extracapilar/rápidamente progresiva (en las 3), mieloma múltiple
(síndrome de hiperviscosidad), SUH/PTT, crioglobulinemia, Guillain-Barré, miastenia gravis e
hipercolesterolemias familiares.
Contraindicaciones: infección activa, hemorragia activa, enfermedad cardiovascular grave y
antecedente de reacción grave a la plasmaféresis.
4. Trasplante renal: permite volver a una función renal normal, por lo que aporta una mejor calidad de
vida, mayor supervivencia y es más barato. El injerto renal se coloca en FII o en FID.
Complicaciones frecuentes de los trasplantes: lesión glomerular, uropatía obstructiva, infecciones,
dehisencia de suturas, estenosis de arteria renal, infección oportunista y fístulas urinarias.
Para evitar el rechazo se trata a los pacientes con inmunosupresores -> mayor riesgo de infecciones
oportunistas.
Datos:
Enfermedad que recidiva con mayor frecuencia después del trasplante: mesangiocapilar II.
Enfermedad que recidiva más rápido: focal y segmentaria idiopática.
Enfermedad que aparece más de novo en trasplantados: membranosa.
Más prevalente en trasplantados: mesangial IgA.
5. SÍNDROME NEFRÍTICO
El síndrome nefrítico se define por la presencia de hematuria, proteinuria y reducción aguda del filtrado
glomerular con oliguria, insuficiencia renal progresiva y retención de agua y sal. Los edemas y la
hipertensión son frecuentes, pero no constantes. Este síndrome se caracteriza por:
- Ser producido por una inflamación aguda de los glomérulos: generalmente autolimitada.
- La hematuria y la proteinuria se deben a un daño de la pared glomerular (mesangio y barrera de
permeabilidad) que permite el paso de hematíes y proteínas al espacio urinario.
- La proteinuria aparece, casi constantemente, en rango no nefrótico.
- La enfermedad que típicamente cursa con este cuadro es la glomerulonefritis aguda postestreptocócica.
Etiología y fisiopatología:
- En niños y jóvenes se asocia a glomerulonefritis endocapilares (postestreptocócica).
- En adultos y ancianos se asocia a glomerulonefritis extracapilares.
a. Causas postinfecciosas: bacterianas (S. pyogenes, S. viridans), virales, parasitarias.
b. Glomerulonefritis primarias: endocapilar, extracapilar y en raras ocasiones la mesangio capilar.
c. Enfermedades sistémicas: LES, púrpura de SH, crioglobulinemia, vasculitis, Goodpasture, SUH, PTT,
microangiopatía trombótica.
d. Otras enfermedades renales: nefritis tubulointersticial aguda, postradiación, nefropatía asociada a
SXGB.
- En la fisiopatología de este síndrome la lesión glomerular que provoca inflamación del glomérulo tiene
varios efectos: proteinuria por alteración en la barrera de permeabilidad, hematuria por lesión mesangial
con aparición o no de cilindros hemáticos y una disminución del filtrado glomerular que causa
hiperazoemia y oligoanuria. La oligoanuria lleva a retención de sodio y agua que causa edemas e
hipertensión que pueden complicarse con ICC y encefalopatía hipertensiva.
Cuadro clínico: se corresponde con la clínica de glomerulonefritis aguda, y consiste en:

- Hematuria macroscópica o microscópica: pueden aparecer cilindros hemáticos en el sedimento de la
orina.
- Hipertensión arterial: debida a la retención hidrosalina volumen dependiente. Pueden aparecer
manifestaciones graves de hipertensión arterial como encefalopatía hipertensiva e insuficiencia
cardíaca.
- Edema: se debe a la retención hidrosalina.
- Proteinuria: habitualmente inferior a 2g por día.
- Oliguria e insuficiencia renal.
Tratamiento: se realizará tratamiento etiológico y sintomático de la sobrecarga hidrosalina y de la
insuficiencia renal. Si el paciente presenta sobrecarga de volumen que no responde a diuréticos de asa, se
deberá valorar la necesidad de diálisis.
6. SÍNDROME NEFRÓTICO
La proteinuria normal en una persona es 150 mg/24 horas. La proteinuria fisiológica es tubular y está
compuesta por proteína de Tamm-Horsfall (B-globulina) y albúmina en pequeñas cantidades (<30 mg/día).
La proteinuria puede ser:
- Glomerular: por alteraciones en la permeabilidad de la membrana basal. Predomina la albúmina y se
denomina “selectiva” si son proteínas de baso peso molecular y no selectiva cuando permite el filtrado
de todo tipo de proteínas.
- Tubular: debida a secreción de proteinuria de origen tubular como, las B2 microglobulinas y lisozima.
El síndrome nefrótico es la consecuencia clínica de la pérdida de proteínas de origen glomerular por la orina.
Se considera proteinuria en rango nefrótico cuando es superior a 3-3.5 gr/24 horas en adultos y 40
mg/h/m2 en niños.
El síndrome nefrótico se denomina bioquímica hasta que aparecen edemas, entonces se habla de síndrome
nefrótico.
Etiología: múltiples enfermedades pueden causar un síndrome nefrótico.
- En niños: enfermedad de cambios mínimos.
- Biopsiado en el adulto: glomerulonefritis membranosa.
- No biopsiado en el adulto: nefropatía diabética. No se realiza biopsia porque se diagnostica en el
contexto clínico del paciente.
- Ancianos: amiloidosis.
Fisiopatología: se debe a un aumento anormal en la permeabilidad de la membrana basal glomerular a las
proteínas. Puede ser debido a alteración de la electronegatividad de la barrera de filtración, o bien a una
alteración estructural de la misma.
La proteinuria conlleva hipoproteinemia varios efectos principales:
- Estimulación de síntesis hepática: hiperlipidemia y lipiduria.
- Hipogammaglobulinemia: mayor infecciones.
- Hipocomplementemia: déficit de opsonización.
- Disminución de antitrombina III y otros factores de coagulación: estado protrombótico.
- Disminución de proteínas de transporte: transferrina, cobre, zinc, TBG, vitamina D.

La disminución de las proteínas lleva a una disminución de la presión oncótica del plasma causando
trasudación y edema. Además, esta disminución del volumen plasmático efectivo aumenta la ADH, tono
simpático y al eje RAA causando retención de sal y agua y perpetuando el edema.
Cuadro clínico: no siempre existe correlación entre la cifra de proteinuria y la aparición de manifestaciones
clínicas.
a. Edemas: debido a la hipoalbuminemia, hay disminución de la presión oncótica que favorece salida de
agua y sodio al espacio extracelular. Puede oscilar desde pequeños edemas en párpados hasta
anasarca. Son blandos y dejan fóvea. Aparecen en zonas de tejido laxo y en zonas declives. Inician a ser
evidentes cuando la retención de volumen alcanza los 2 litros. Puede provocar malabsorción por edema
intestinal, derrame pleural, derrame peritoneal o derrame pericárdico.
La velocidad con la que aparecen los edemas depende de -> rapidez de instauración del cuadro,
competencia del sistema linfático y síntesis de albúmina.
b. Insuficiencia renal: puede desarrollarse por -> fracaso renal agudo prerrenal por la disminución de
volumen, NTA por efecto tóxico de la albúmina o secundario al tratamiento.
c. Estado protrombóticos: hay hipercoagulabilidad con tendencia a la trombosis vascular. La incidencia de
complicaciones tromboembólicas en síndrome nefrótico llega hasta el 50%.
La trombosis de la vena renal aparece hasta en el 30% de los pacientes. Acontece más frecuentemente
en GN membranosa, mesangiocapilar, LES y amiloidosis. Clínicamente cursa con dolor lumbar,
hematuria, proteinuria y, a veces, un deterior de función renal. Puede complicarse con un TEP.
d. Infecciones: hay mayor susceptibilidad a infecciones. Existe hipogammaglobulinemia, sobre todo, de IgG
e IgA. Suele haber linfopenia y linfocitos disfuncionales.
También se ha descrito descenso del factor B de la vía alterna del complemento.
Las infecciones más frecuentes son: peritonitis espontánea por neumococo, neumonías y meningitis.
Los gérmenes más frecuentes son: estreptococos, haemophilus, klebisella y en pacientes tratados con
inmunosupresores CMV, sarampión y herpes.
Está indicada la vacunación contra neumococo y gripe estacional.
e. Hiperlipidemia y lipiduria: se debe al aumento de la síntesis de proteínas en el hígado, al descenso del
catabolismo de apolipoproteína B y a la disminución de lipoproteinlipasa. Hay aumento de colesterol,
triglicéridos, LDL y VLDL con un mayor riesgo de aterosclerosis.
La hiperlipidemia condiciona aparición de lipiduria en forma de cilindros grasos, cuerpos ovales y células
epiteliales cargadas de lípidos (cruz de malta).
f. Alteraciones cutáneas: aparece palidez cutánea por el edema y anemia asociados. Hay fragilidad
cutánea del pelo y de las uñas (en esta puede haber blandas de Muercke (bandas blancas)).
g. Disminución de proteínas endógenas: generalmente transportadoras ocasionando déficit de sus
sustratos.
h. Alteraciones hidroelectrolíticas: la más importante es la hiponatremia.
Indicaciones de biopsia renal: el abordaje de un síndrome nefrótico debe basarse en una evaluación de los
datos clínicos y analíticos que muchas besen nos permite identificar la causa.
La biopsia renal es aconsejable para evaluar el pronóstico, pero no necesaria. Está indicada en caso de:
- Síndrome nefrótico del adulto cuando los datos analíticos no revelan una causa clara o cuando,
conociendo la causa, sea importante para el pronóstico.
- En niños: cuando ya ha sido tratado con esteroides y ha mostrado ser corticorresitente, con recidivas
frecuentes o cuando presenta Hipocomplementemia.
- Sospecha de amiloidosis renal.
- Casos de diabetes mellitus cuya evolución de la nefropatía no sea la típica.
Tratamiento: se debe tratar de corregir la causa de base. Independientemente del tratamiento específico,
deben adoptarse medidas generales destinadas a tratar las complicaciones del síndrome nefrótico. Las
medidas son:

a. Tratamiento de la proteinuria: en adulto se deben usar IECAS/ARA II. En los niños con los
corticoesteroides es suficiente para reducir la proteinuria.
b. Dieta: restricción del aporte de líquidos y de sal. Debe ser normoproteica y con ácidos grasos
poliinsaturados.
c. Diuréticos: el uso de diuréticos ha de ser muy controlado, ya que a pesar de los edemas presentan un
estado de depleción relativa de volumen.
d. Control de la presión arterial y la dislipidemia: se debe controlar la presión arterial para controlar la
presión de filtrado y reducir la proteinuria. Los fármacos de elección son los bloqueadores del eje RAA.
Las estatinas son los hipolipemiantes de elección.
La profilaxis contra tromboembolismos -> si está asintomático con AAS/dipiridamol o ticlopidina. Si está
encamado se utiliza HBPM.
7. ESTUDIO DEL SEDIMENTO

Hematuria: puede ser secundaria a patología glomerular o urotelial. Cuando es glomerular, en el sedimento
urinario aparecerán eritrocitos dismórficos y/o espiculados como consecuencia de haber sido deformados
a su paso por la membrana basal.
Leucocituria: habitualmente aparece asociada a infecciones urinarias.
Cilindros: en general, se forman en situaciones de oliguria en las que la proteína de secreción tubular
(Tamm-Horsfall) sale al exterior con la morfología del túbulo en el que se haya formado el cilindro, que actúa
como molde.
- Hialinos: proteína de tamm-horsfall en oliguria. Ocurre en LRA prerrenal.
- Granuloso: proteína de tamm-horsfall con fragmentos de células epiteliales. Ocurre en NTA.
- Hemáticos: proteína de tamm-horsfall con eritrocitos. Ocurre en síndrome nefrítico.
- Leucotiario: fragmentos de leucocitos. Ocurre en enfermedades crónicas/pielonefritis/rechazo de
trasplantes.
- Eosinófilo: leucocitos eosinófilos. Ocurre en nefritis por hipersensibilidad.
- Céreo: la proteína de tamm-horsfall está deformada por el túbulo en que se origina. Ocurre en nefritis
intersticial.
- Grasos: células tubulares llenas de lípidos ricos en colesterol (aspecto de Cruz de malta). Ocurre en sx
nefrótico.
- Telescopado: sedimento con varios tipos de cilindros. Ocurre en LES.
8. GLOMERULONEFRITIS
.

Las glomerulonefritis son aquellos procesos de etiología inmunitaria en los que hay inflamación de los
glomérulos. Las glomerulopatías (enfermedades del glomérulo) incluyen enfermedades genéticas,
metabólicas, de depósito o inmunitarias.
Cuando la lesión glomerular es el resultado de una enfermedad confinada en gran medida al glomérulo, se
refiere a glomerulopatía primaria. Cuando las lesiones glomerulares forman parte de un cuadro más
general, se habla de glomerulopatía secundaria.
Se define como lesión focal cuando afecta menos del 50% de los glomérulos y difusa cuando afecta más
del 50%.
Clasificación: se pueden clasificar en:
Temporal:
- Agudas: postinfecciosas.
- Subagudas: rápidamente progresivas.
- Crónicas: no proliferativas (ECM, focal y segmentaria y membranosa) y proliferativas (mesangial IgA y
mesangiocapilar).
Tipo de lesión inmunológica:
- Sin depósitos inmunes: ECM, focal y segmentaria y rápidamente progresiva tipo 3.
- Formación intrarrenal de complejos antígeno-anticuerpo: rápidamente progresiva tipo I, enfermedad de
Goodpasture y membranosa.
- Atrapamiento de inmunocomplejos circulantes: endocapilar, extracapilar tipo 2, membranoproliferativa,
mesangial IgA y mesangial IgG.
Patogenia:
Inmunopatogenia: la gran mayoría de las enfermedades de mecanismo inmunológico se asocia a depósito
de anticuerpos dentro del glomérulo. Cuando la respuesta inmunológica es adecuada, los complejos que se
forman en exceso son grandes e insolubles y se eliminan de la circulación por el sistema reticuloendotelial
hepatoesplénico. Pero, cuando los complejos tienen un tamaño intermedio, pueden ser solubles y escapar
de la eliminación para ser eliminados por el riñón. Las causas de esta situación pueden ser:
a. Respuesta inmunológica pobre por ser el antígeno poco antigénico.
b. Respuesta inmunológica pobre por ser el anticuerpo poco específico.
c. Tamaño pequeño del determinante antigénico.
d. Respuesta inmunológica aguda por inmunoglobulinas distintas de la IgM.
e. Defecto del sistema reticuloendotelial.
El tipo de glomerulonefritis depende de la intensidad del estímulo antigénico, de su agudeza o cronicidad y
de la capacidad de respuesta inmunológica del huésped. El daño puede deberse a activación de
complemento y la fagocitosis, por reactividad cruzada, por activación de antígenos propios antes ocultos o
por autoanticuerpos.
Principales alteraciones histológicas:
1. Depósitos: son complejos inmunitarios que por sus características fisicoquímicas quedan atrapados en
el glomérulo. Pueden ser mesangiales, subendoteliales, subepiteliales e intramembranosos. La
microscopía electrónica permite objetivar la localización de los depósitos, y la inmunofluorescencia su
composición.
2. Proliferación celular: en el glomérulo pueden proliferar cualquiera de los tres elementos que lo
conforman: células endoteliales, células mesangiales y células epiteliales.
3. Infiltración leucocitaria: en algunas glomerulonefritis la proliferación se acompaña de infiltración por
células inflamatorias (neutrófilos y monocitos).
4. Engrosamiento de la membrana basal: se puede observar en microscopía óptica. La microscopía
electrónica permite diferenciarlo de manera adecuada.
5. Hialinización y esclerosis: acúmulo extracelular de un material homogéneo y eosinófilo al microscopio.

Correlación clinicopatológica en las glomerulonefritis: dentro de los factores que determinan la presentación
de la enfermedad glomerular figuran las características intrínsecas del agente lesivo, su cantidad, su
rapidez y la intensidad de su acción como los mecanismos que activa.
Una determinante clave es la localización del daño que da alteraciones morfológicas concretas y forma de
presentación típica:
a. Daño capilar: el daño del endotelio capilar y de la vertiente subendotelial de la MBG típicamente
desencadena una respuesta de tipo nefrítico.
b. Daño mesangial: la lesión del mesangio suele dar lugar a una respuesta parecida a la del capilar, pero
mucho menos intensa. Esto es porque las células del mesangio solo contactan con una parte de la pared
capilar.
c. Daño a la barrera de permeabilidad: se manifiesta como una respuesta de tipo nefrótico.
Glomerulonefritis y complemento:
- Al fijarse anticuerpos al antígeno hay cooperación en las regiones Fc de las inmunoglobulinas que
activan el complemento.
- En algunas enfermedades puede haber activación del complemento por la vía alterna (properdina).
- La activación lleva a actuar a la C3 convertasa -> que inicia la cascada. Se liberan anafilotoxinas que
activan la quimiotaxis de los PMN.
- C5-C9 causan lisis celular.
- Los PMN liberan enzimas que aumentan la permeabilidad y causan lesión celular endotelial, mesangial
y de MB.
- El complejo Ag-Ac activa la cascada de coagulación a través del factor XII.
- Cuando el glomérulo está dañado por la secuencia efectora C5-C9, los PMN atraídos por anafilotoxina y
las cantidades variables de fibrinógeno -> pasan al espacio urinario y provocan proliferación de epitelio
constituyendo una semiluna epitelial.
Principales glomerulonefritis:
Enfermedad de cambios mínimos: enfermedad típica en pediatría (causa más frecuente de síndrome
nefrótico en esa edad).
Etiología: se desconoce la causa hasta el momento. Se sospecha en alteración en los linfocitos T. Se genera
un factor de permeabilidad que tiene afinidad por las células epiteliales, produciendo fusión parcial de los
pedicelos con proteinuria y pérdida de la carga de la barrera de permeabilidad.
Histopatología:
a. Microscopía óptica: el glomérulo es normal o con mínimo refuerzo mesangial. Los túbulos presentan
nefrosis lipoidea.
b. Inmunofluorescencia: es característica la ausencia de depósitos.
c. Microscopía electrónica: borramiento de los pedicelos por fusión de los mismos en las células epiteliales
viscerales.
Cuadro clínico y diagnóstico: el 80% se presenta como síndrome nefrótico con sedimento urinario benigno.
El resto presenta proteinuria no nefrótica.
La proteinuria suele ser altamente selectiva. Asocia dislipidemia y susceptibilidad a infecciones. El
complemento es normal.
Tratamiento y pronóstico: el tratamiento es empírico con corticoesteroides. En las recidivas también pueden
ser beneficiosos, aunque ante una respuesta parcial o recidivas múltiples se debe valorar el tratamiento
con inmunosupresores.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria:
Etiología: se distinguen dos formas, la primaria y la secundaria a diferentes enfermedades.
a. Primaria: puede ser idiopática o genética. Su lesión característica es la esclerosis de un segmento del
ovillo glomerular, con afectación focal de algunos e inicio en la zona yuxtamedular. Se han implicado
mutaciones de diferentes genes que codifican proteínas implicadas en la función y diferenciación

podocitaria (podocina). Es la forma de glomerulonefritis que recidiva más rápidamente después del
trasplante.
b. Secundaria: es una lesión histológica inespecífica. Se divide en las formas que están asociadas a
hperfiltración y las que están asociadas a tóxicos. En ambos grupos, el resultado final es la lesión letal
del podocito con pérdida del mismo, denudación de la MBG, sinequia con la cápsula de Bowman y
finalmente la esclerosis glomerular.
Histopatología:
a. Microscopía óptica: depósito de material hialino en un segmento del ovillo glomerular, con afectación
focal de algunos.
b. Inmunofluorescencia: negativa.
c. Microscopía electrónica: colapso focal de las membranas basales y denudación de las superficies
epiteliales.
Clínica y diagnóstico: es responsable de 10-15% de las formas de síndrome nefrótico en el niño. La
proteinuria puede llegar a rango nefrótico en el 60% de los casos y es la forma de presentación.
Tratamiento y pronóstico: tanto en la etiología primaria como en la secundaria es importante el tratamiento
con antagonistas el eje RAA para control de la proteinuria y tratar el síndrome nefrótico.
En la primaria los esteroides en pauta corta de 8-12 semanas puede inducir remisión de la proteinuria. En
casos severos los inmunosupresores pueden ser adecuados.
La mayoría tienen un curso lento y evolucionan a enfermedad renal terminal.
Glomerulonefritis membranosa: es la glomerulonefritis que con más frecuencia causa síndrome nefrótico
en el adulto. Se conoce como glomerulonefritis epimembranosa debido a que los complejos se forman en
la vertiente subepitelial de la membrana basal.
Etiología: se caracteriza por la formación in situ de complejos antígeno-anticuerpo, por la presencia de un
antígeno de la MBG. Se diferencia en dos grandes tipos:
a. Primaria: presencia de autoanticuerpos dirigidos contra el receptor de la fosfolipasa A2, un antígeno
podocitario.
b. Secundaria: el antígeno es componente de la MBG modificado por fármacos, virus, tumores o
infecciones.
Tanto la primaria como la secundaria es a nivel de la vertiente subepitelial de la MBG donde se encuentra
el antígeno con el anticuerpo (formación de inmunocomplejos in situ). La formación de inmunocomplejos in
situ alterla la barrera de filtración y la proteinuria es en rango nefrótico.
Histopatología: la formación de inmunocomplejos induce la proliferación de células epiteliales que
empiezan a formar MBG que rodea los inmunocomplejos.
a. Microscopía óptica: engrosamiento difuso de la membrana basal que afecta a todos los glomérulos.
b. Inmunofluorescencia: depósitos granulares de IgG y C3 en el lado subepitelial de la MBG.
c. Microscopía electrónica: permite clasificarla en cuatro fases. Siendo las primeras 2 las reversibles
(depósitos pequeños y depósitos en spike). Las fases 3 y 4 corresponden a engrosamiento notable.
Cuadro clínico y diagnóstico: la máxima incidencia ocurre entre los 30-50 años. En la mayoría de los
pacientes la forma de presentación es un síndrome nefrótico de comienzo insidioso.
Es obligatorio realizar biopsia renal debido a que el síndrome nefrótico en el adulto puede deberse a otras
etiologías. Los niveles de complemento son normales.
Tratamiento y pronóstico: el pronóstico en los niños es muy bueno con supervivencia a 5 años mayor al
90%. La mayoría presentan remisión espontánea completa dentro de los primeros cinco años de desarrollo.
En adultos, las remisiones espontáneas son pocas. El tratamiento inicial con corticoesteroides e
inmunosupresores se aplica a casos seleccionados con criterios de gravedad como proteinuria masiva,
hipoalbuminemia grave, edemas importante so falla renal.
Se debe dar tratamiento general del síndrome nefrótico a todos los pacientes.
Glomerulonefritis membranoproliferativa/mesangiocapilar: su nombre se debe a la lesión histológica que
asocia, con importante proliferación mesangial difusa y engrosamiento capilar. Existen dos tipos definidos.
Etiología: existen formas idiopáticas o primarias y formas secundarias (infección por VHC, LES). Se
desarrollan en presencia de un antígeno crónico que induce la formación de inmunocomplejos y gran
activación del complemento por lo que existe Hipocomplementemia. El daño renal está en relación con el
depósito de inmunocomplejos a nivel mesangial y subendotelial.
a. Tipo I: activación del complemento por vía clásica. Desciende C3, C4 y C1q.
b. Tipo II: activación del complemento por vía alterna. Desciende solo C3.
Histopatología:
GNMP Tipo I -> depósitos subendoteliales.
a. Microscopía óptica: aumento de matriz mesangial con expansión circunferencial con imagen de doble
contorno (imagen en riel de tren).
b. Inmunofluorescencia: depósitos granulares de IgG, IgM, C3 en el mesangio y a nivel subendotelial.
GNMP Tipo II -> depósitos intramembranosos.
También llamada enfermedad por depósitos densos (EDD). En esta enfermedad el daño glomerular no está
mediado por inmunocomplejos, sino por una alteración en la cascada de la vía alterna del complemento
con formación de depósitos de CR intramembranosos y sin depósitos de inmunoglobulinas.
Cuadro clínico y diagnóstico: las formas primarias son más frecuentes en la infancia y adolescencia. La
forma de presentación es variable, la mayoría se presenta en forma de síndrome nefrótico, pero también
puede presentarse como síndrome nefrítico e incluso proteinuria en rango sub-nefrótico, siempre
acompañados de hipocomplementemia.
Pronóstico y tratamiento: no existe tratamiento curativo para esta glomerulonefritis. Los corticoesteroides
podrían ser beneficiosos en casos seleccionados.
Los esteroides a altas dosis acompañados de inmunosupresores pueden ser útiles en pacientes con formas
agresivas, principalmente en aquellos con proliferación extracapilar. En ellos también puede ser útil la
plasmaféresis.
Es una enfermedad de muy mal pronóstico que recidiva invariablemente tras el trasplante renal.
Glomerulonefritis endocapilar aguda:
La glomerulonefritis aguda postestreptocócica se produce después de la infección por ciertas bacterias con
antígenos nefritogénicos en su estructura. Puede ocurrir después de una faringitis o un impétigo.
Etiología: la GNAPE se asocia a la infección por estreptococos B-hemolíticos del grupo A, en su estructura
presentan diversos antígenos que pueden inducir la formación de inmunocomplejos que al depositarse en
el glomérulo producen lesión del mismo o moléculas como la proteína NAPlr que actúan como
superantígenos induciendo proliferación y activación de células T autorreactivas.
Existe un período de latencia desde el inicio de la infección hasta la formación de cantidad importante de
inmunocomplejos que causan el síndrome nefrítico.
El complemento juega un papel importante y su activación suele ser por la vía alterna con descenso de C3.
Histopatología: en general, no está indicada la realización de biopsia renal a menos que la clínica haga
sospechar otra etiología.
a. Microscopía óptica: glomérulo hinchado con pus en su interior. Hipercelularidad con aumento de células
endoteliales y mesangiales e infiltración por neutrófilos con diferentes grados de edema e infiltrado
intersticial.
b. Inmunofluorescencia: depósitos de C3, IgG e IgM con patrón de cielo estrellado.
c. Microscopía electrónica: depósitos electrodensos en la zona epitelial con forma de jorobas “humps” que
son características de etiologías postinfecciosas.
Cuadro clínico y diagnóstico: se presenta como síndrome nefrítico de inicio súbito con antecedente de una
infección, en el caso de la GNAPE, faríngea o cutánea. Entre el inicio de la infección y el inicio de la clínica
suele existir un período de latencia de 2-3 semanas en infecciones faríngeas y de 4-6 semanas en
infecciones cutáneas.
Pueden desarrollar diferentes grados de insuficiencia cardíaca y la proteinuria suele ser subnefrótica.
Presentan hipocomplementemia transitoria (descenso de C3).
Para su diagnóstico son necesarios al menos 2/3 de los criterios:
1. Cultivo de estreptococo betahemolítico del grupo A de una cepa nefritogénica en foco cutáneo o faríngeo.
2. Respuesta inmunitaria frente a exoenzimas de estreptococos (ASLO elevados).
3. Descenso transitorio del complemento C3 con normalización a las 8 semanas de la aparición de la
clínica renal.
Pronóstico y tratamiento: no existe un tratamiento específico para esta glomerulonefritis más que utilizar
antibióticos como si fuera una infección activa y tratamiento general del síndrome nefrítico.
Se produce una restitución completa en el 95% de los casos, el pronóstico es peor en adultos.
Indicaciones de biopsia renal -> sospecha inicial de otra glomerulonefritis, complemento persistentemente
bajo, microhematuria que dura más de 6 meses y oliguria que dure más de 3 semanas.
Glomerulonefritis mesangial IgA: también llamada enfermedad de Berger y se asocia al HLA-BW35.
Etiología: en su patología se describen varios factores implicados ->
1. Aumento de la síntesis de IgA por estimulación de diversos antígenos.
2. Alteración del aclaramiento hepático de IgA en pacientes que producen una IgA normal o en cirróticos.
3. Depósito de IgA y complemento (activación por la vía alterna, C3) a nivel glomerular con proliferación
mesangial.
Histopatología:
a. Microscopía óptica: proliferación mesangial focal o difusa.
b. Inmunofluorescencia: depósitos difusos de IgA en mesangio acompañado de C3 y properdina (define la
enfermedad).
c. Microscopía electrónica: depósitos electrodensos mesangiales.
Cuadro clínico y diagnóstico: es más frecuente en varones. La clínica característica es hematuria
macroscópica recidivante. La hematuria suele coincidir con la infección en las primeras 24 horas. Suelen
desencadenar los brotes las infecciones de vías respiratorias y el ejercicio.
Cuando tiene lugar en el niño, puede haber daño por inmunocomplejos de IgA a diferentes niveles, con daño
articular, tracto gastrointestinal y púrpura en la piel -> síndrome de Schönlein-Henoch.
Sólo el 50% presenta aumento de IgA en plasma, pero todos tienen deposito en el mesangio. Los niveles
de complemento suelen ser normales.
Pronóstico y tratamiento: no existe tratamiento que pueda impedir el deposito de IgA en el mesangio. Se
recomienda control estricto de las cifras tensionales en pacientes con proteinuria -> con bloqueadores del
eje RAA.
Los esteroides pueden ser beneficiosos -> se reservan para los pacientes en los que el tratamiento
antihipertensivo no reduce la proteinuria y se mantiene mayor a 1 g por día.
La amigdalectomía puede ser beneficiosa en pacientes con faringitis de repetición.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva (extracapilar): se caracterizan por la proliferación de la célula
epitelial en el espacio extracapilar con formación de semilunas en el glomérulo.
Etiología: se produce una agresión a la MBG que queda gravemente afectada, produciendo paso de
fibrinógeno al interior del espacio de Bwoman. El fibrinógeno sirve como estímulo mitógeno a las células
epiteliales que proliferan dando lugar a la formación de semilunas epiteliales, que con el tiempo pueden
evolucionar hacia fibrosas. Existen tres tipos de GNEC en la que la formación de semilunas es la lesión
común.
Tipo I: se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-MBG. Se relaciona la aparición de estos con la
exposición a tóxicos pulmonares o virales que modifican el colágeno 4 de la MB generando anticuerpos
específicos contra este. Puede presentarse de forma aislada o asociarse a hemorragia alveolar (enfermedad
de Goodpasture).
En la histología presenta:
a. Microscopía óptica: semilunas.
b. Inmunofluorescencia: IgG a nivel de la MBG.
c. Marcadores periféricos: anticuerpos antimembrana basal glomerular. 3
Tipo II: puede ocurrir como complicación de una GN primaria o secundaria a enfermedad sistémica (LES,
crioglobulinemia).
En la histología: sus manifestaciones dependen de la etioogía a la que se asocie.
a. Inmunofluorescencia: depósitos granulares de IgM y C3 en asas capilares y mesangio.
b. Marcadores periféricos: descenso de complemento y presencia de inmunocomplejos circulantes.
Tipo III: secundaria a una vasculitis sistémica tipo ANCA.
En la histología:
a. Inmunofluorescencia: necrotizante sin depósitos inmunitarios. No hay depósitos. Solo fibrinógeno.
b. Marcadores periféricos: ANCA (p o c).
Cuadro clínico: afecta más a varones con amplia distribución de edades. Asocia insuficiencia renal
rápidamente progresiva y síndrome constitucional.
Es característica la oliguria, hematuria y proteinuria. Cualquiera de los 3 tipos puede asociarse a hemorragia
pulmonar alveolar difusa constituyendo un síndrome renopulmonar.
Pronóstico y tratamiento: el pronóstico, en general, es desfavorable principalmente si las semilunas son
fibrosas o existe una extensa afectación glomerular.
El tratamiento debe ser, en un inicio, agresivo, con esteroides e inmunosupresores.
La plasmaféresis se utiliza en casos graves, principalmente los que se asocian a hemorragia pulmonar. El
50% de los pacientes con esta enfermedad han de ser sometidos a diálisis en un plazo de 6 meses desde
el inicio de su enfermedad.
9. ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Vasculitis: las vasculitis son un conjunto de procesos caracterizados por la existencia de inflamación en las
paredes de los vasos sanguíneos de distintos órganos. Existen varias clasificaciones de las vasculitis, pero
la más utilizada es la de Chapel-Hill que las divide en función del vaso afectado:
a. Vasculitis de gran vaso: arteritis de células gigantes (temporal) y arteritis de Takayasu.
b. Vasculitis de maso medio: panarteritis nodosa y enfermedad de Kawasaki.
c. Vasculitis de vaso pequeño: Wegener, Churg-Strauss, poliangeítis microscópica, púrpura de Schönlein-
Henoch.
Las vasculitis de vaso pequeño son las que pueden producir enfermedad glomerular. Clínicamente, todas
ellas comparten muchos síntomas, principalmente el síndrome constitucional; también fiebre, artralgias o
neuropatía en distinta proporción según cada tipo.
Panarteritis nodosa: es una vasculitis necrotizante sistémica que afecta a arterias de mediano y pequeño
calibre. Puede producir afectación de la arteria renal, sin afectación del glomérulo. Puede aparecer en el
contexto de infección por VHB. Produce clínica sistémica (fiebre, neuropatía, mialgias, dolor abdominal,
pérdida de peso) y, en la mayoría de los casos debuta con síntomas constitucionales. El riñón es el órgano
más frecuentemente afectado y suele producir dolor en flanco y hematuria. Hasta en 1/3 de los pacientes
hay hipertensión renovascular por afectación de la arteria renal.
El tratamiento consiste en corticoesteroides asociado a inmunosupresores en las formas moderadas –
graves.
Poliangeítis microscópica (PAM): es una vasculitis de pequeño vaso con afectación glomerular hasta en el
90% de los casos. Su clínica es similar al resto de las vasculitis, aunque en el cuadro clínico predominan los
síntomas constitucionales. Puede producir afectación pulmonar con hemorragia alveolar.

Es típica la positividad de p-ANCA (anti-MPO). En la biopsia hay glomerulonefritis extracapilar tipo III con
semilunas y zonas de necrosis. El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia renal, sin embargo, por la alta
especificidad de los p-ANCA, una clínica sugestiva y su positividad permite el diagnóstico de PAM.
El tratamiento se basa en corticoesteroides asociados a inmunosupresores (ciclofosfamida de primera
elección). En casos con afectación pulmonar importante o deterioro renal están indicada la plasmaféresis.
Síndrome de Churg-Strauss: es una Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. Generalmente se presenta
en pacientes jóvenes y su afectación renal es más rara, 45%.
En el cuadro clínico predominan las manifestaciones extrarrenales: asma/rinitis alérgica con granulomas
pulmonares a nivel respiratorio, púrpura y nódulos cutáneos a nivel de la piel y hay afectación de SNC/SNP.
Puede haber cardiomiopatía.
Se encuentra positividad tanto de p-ANCA como de c-ANCA. En la biopsia renal se aprecia glomerulonefritis
extracapilar tipo III con eosinófilos intersticiales.
Presenta muy buena respuesta a los corticoesteroides, en casos graves o de falta de respuesta se pueden
asociar inmunosupresores.
Granulomatosis de Wegener: es una vasculitis necrotizante granulomatosa que afecta al riñón en 70% de
los casos. Clínicamente comparte características con la PAM. La afectación pulmonar es más frecuente,
con formación de nódulos, y es sugestivo de esta patología la presencia de afectación del tracto respiratorio
superior (otitis, mastoiditis, sinusitis).
En la radiografía se pueden encontrar nódulos fijos, a veces cavitados. La manifestación renal más
frecuente es la hematuria y la proteinuria en rango variable; los casos más graves pueden cursar con
oligoanuria por aparición de GN extracapilar con semilunas (tipo III). Puede haber granulomas
periglomerulares e intersticiales. Puede haber uropatía obstructiva por afectación del uréter.
Los c-ANCA son muy específicos y sensibles, permiten el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad.
El tratamiento es la combinación de corticoesteroides e inmunosupresores. En casos con afectación
pulmonar o importante deterioro de la función renal está indicada la plasmaféresis.
Síndrome de Schönlein-Henoch: se caracteriza por púrpura no trombopénica, artralgias, dolor abdominal y
afectación renal. Es más típica de la infancia. La afectación renal es frecuente y superponible a la GN
mesangial IgA. Presenta hematuria y proteinuria. El complemento sérico es normal y suele haber elevación
de IgA en algunos pacientes.
A nivel microscópico puede verse proliferación mesangial difusa o local. En cuadros clínicos severos puede
haber semilunas. Es característico el depósito mesangial de IgA y complemento.
Su evolución suele ser benigna. Sin embargo, puede haber LRA. El tratamiento es sintomático, aunque, en
casos graves, son útiles los corticoesteroides.
Crioglobulinemia mixta esencial: aparece una crioglobulina (inmunoglobulina que precipita con el frío),
habitualmente tipo IgM, con actividad anti-IgG. Hay factor reumatoide y activación de complemento con
hipocomplementemia. Se asocia a infección por VHC. Cursa con púrpura cutánea, fiebre, artralgias,
hepatoesplenomegalia y lesiones necróticas en áreas expuestas al frío.
El riñón se afecta en 50% de los casos con hematuria y/o proteinuria. Histológicamente hay
glomerulonefritis mesangial o mesangiocapilar.
El tratamiento se basa en corticoesteroides e inmunosupresión, y durante los brotes de la enfermedad está
indicada la plasmaféresis.
Lupus eritematoso sistémico: enfermedad autoinmunitaria. A nivel analítico presenta hipocomplementemia
(C3 y C4) y positividad de distintos autoanticuerpos (anti-DNA principalmente). Sus manifestaciones clínicas
son muy variadas y suelen correlacionarse con los títulos de anticuerpos y el descenso del complemento.
La prevalencia de afectación renal clínica en el LES se objetiva en el 60% y es de mal pronóstico. Se puede
afectar el glomérulo de diferentes formas. Lo más frecuente es proteinuria que suele llegar a rango
nefrótico. El sedimento de orina es típico llamado sedimento telescopado (todo tipo de cilindros).
Puede haber afectación intersticial, pero lo más típico es la afectación glomerular. En histopatología se
clasifica en 6 tipos según la OMS.
1. Grado 1: glomerulonefritis de cambios mínimos lúpica. Presenta depósito de Ig y complemento en
mesangio. Filtrado glomerular es normal.
2. Grado 2: glomerulonefritis mesangial lúpica. Su afección se limita al mesangio. Clínicamente hay
hematuria y proteinuria moderada. Filtrado glomerular es normal.
3. Grado 3: glomerulonefritis proliferativa focal lúpica. Se aprecia proliferación endocapilar en menos de
50% de los glomérulos. Generalmente hay proteinuria, hematuria y alteración del filtrado glomerular.
4. Grado 4: glomerulonefritis proliferativa difusa lúpica. Es la forma más grave. Más del 50% de los
glomérulos están afectados con proliferación. Hay depósitos subendoteliales, subepiteliales y
mesangiales.
5. Grado 5: glomerulonefritis membranosa lúpica. Presentan proteinuria en rango nefrótico, hay ausencia
de infiltrados y depósitos con Ig y complemento.
6. Grado 6: glomerulonefritis lúpica esclerosante. Es el estadio terminal.
Es importante disponer de una biopsia renal en todo paciente con sospecha de nefritis lúpica para valorar
la agresividad del tratamiento según el tipo histológico.
El tratamiento del brote se hace con corticoesteroides e inmunosupresores y el tratamiento de
mantenimiento con corticoesteroides a dosis bajas asociados a inmunosupresores en pauta descendente.
En casos refractarios -> rituximab.
Artritis reumatoide: es la causa más frecuente de amiloidosis secundaria, apareciendo proteinuria,
frecuentemente en rango nefrótico.
El tratamiento con sales de oro o penicilamina puede causar nefropatía membranosa.
Síndrome de Sjögren: puede producir daño renal en forma de glomerulonefritis membranoproliferativa,
membranosa o nefritis tubulointersticial.
Enfermedad de Goodpasture: el síndrome de Goodpasture se identifica como un síndrome renopulmonar
consistente en asociación de hemorragia pulmonar y nefritis. Puede ser producido por: enfermedad de
Goodpasture (anticuerpos anti-MBG; forma más frecuente), Wegener, PAM, LES y crioglobulinemia.
La enfermedad de Goodpasture o antimembrana basal hace referencia a la asociación de hemorragia
alveolar difusa y glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal en el suero de causa desconocida.
Es más frecuente en varones jóvenes. Se asocia en 85% al HLA-DR2.
Su cuadro clínico -> cuando existe afectación pulmonar suele preceder a la renal. La mayoría de los
pacientes se presentan con disnea progresiva, infiltrados alveolares generalizados e hipoxemia. Suele haber
hemoptisis, y es frecuente encontrar siderófagos en el esputo. La afectación renal es glomerular con grados
variables, desde formas leves hasta GN extracapilar tipo I.
En la inmunología hay anticuerpos antimembrana basal glomerular en el 90% de los casos que van dirigidos
contra el colágeno tipo IV de la membrana basal. Hay niveles normales de complemento y se pueden
presentar p-ANCA.
El diagnóstico -> en la radiografía de tórax hay infiltrados alveolares bilaterales a menudo con broncograma
aéreo. El diagnóstico se confirma con biopsia renal percutánea, en la que se observa proliferación
extracapilar difusa con semilunas. Mediante inmunofluorescencia se demuestra depósitos lineales de
inmunoglobulinas y C3 a lo largo de la membrana basal.
El tratamiento de elección es la plasmaféresis, combinado con corticoesteroides e inmunosupresores a
dosis plenas.
Enfermedad de células falciformes: puede haber lesión glomerular en la forma homocigota. Sobre todo, se
asocia a glomerulonefritis membranosa o membranoproliferativa.
Nefropatía diabética: se refiere a todas las manifestaciones renales de la diabetes mellitus. Afecta a todos
los segmento renales, tanto glomérulo como intersticio y los vasos.
Se considera nefropatía diabética -> todo paciente con DM de larga evolución con proteinuria > 0.5 g/día y
otros signos de afectación de vaso pequeño sin evidencia de otra enfermedad. Es la principal causa de ERC
en el mundo y en México.

Las lesiones glomerulares son frecuentes en la nefropatía diabética, en forma de glomeruloesclerosis, que
puede ser:
a. Difusa: forma más común. Hay aumento de la matriz mesangial y ensanchamiento de la membrana
basal.
b. Nodular (lesión de Kimmelsteil-Wilson): aparece en 15%. Los nódulos son PAS+ situados en forma
periférica del glomérulo.
En cuanto a su evolución, se reconocen diferentes estadios:
- Estadio 1: fase precoz, no proteinurica, con aumento del filtrado glomerular. Los riñones se pueden
observar grandes.
- Estadio 2: aparece microalbuminuria intermitente en orina, generalmente en relación al ejercicio.
- Estadio 3: microalbuminuria persistente en reposo. Se precisa determinación de microalbuminuria > 30
mg/día en más de 2-3 muestras recogidas en período de 3-6 meses. La microalbuminuria es el mejor
marcador precoz.
- Estadio 4: nefropatía establecida. Caracterizada por proteinuria mayor a 500 mg/24 horas o albuminuria
> 300 mg/día. Aquí inicia el descenso de la TFG.
- Estadio 5: insuficiencia renal grave.
La nefropatía diabética puede permanecer silente desde el punto de vista funcional por mucho tiempo.
Cuando se establece nefropatía, puede llegar a la ERC en un plazo de 5-7 años.
A nivel del túbulo, se identifica las células de Armani-Ebstein (patognomónicas de nefropatía diabética) ->
células PAS + cargadas de glucógeno situadas en los túbulos distal y proximal.
Hay aumento de IVU -> orina rica en glucosa es buen medio de crecimiento y hay compromiso inmunológico
con vejiga neuropática.
El tratamiento de la nefropatía diabética incluye:
1. Control de la proteinuria e hipertensión arterial: la reducción de la proteinuria es el factor más efectivo
para reducir la progresión. Los fármacos que dilatan la arteriola eferente (IECAS/ARA II) son los más
efectivos ya que asocian mejor control de TA con disminución de presión glomerular y proteinuria. TA
META >130/80.
2. Control metabólico: es crítico llevar a cabo buen control con Hb1Ac < 7%. El adecuado control mejora
evolución.
3. Vigilancia de hipercaliemia: tienen alto riesgo de hipercaliemia por hipoaldosteronismo hiporreninémico.
Es recomendable disminuir el K de la dieta, evitar AINES, b-bloqueadores y diuréticos ahorradores de
potasio.
4. Inicio precoz de diálisis: el inicio de la diálisis se suele plantear antes que en el resto de los pacientes,
para aclaramientos de creatinina < 15 ml/min.
Síndrome de Alport: su patogenia radica en un defecto del gen que codifica el colágeno tipo IV componente
de las membranas basales del glomérulo, túbulo, aparato coclear y epitelio del cristalino.
Esta enfermedad tiene herencia autosómica dominante o ligada al X. Clínicamente hay sordera
neurosensorial asociada a nefritis hereditaria. Afecta más a los varones y debuta en la adolescencia. Lo
característico es la hematuria asociada a proteinuria. A nivel ocular puede existir esferofaquia o lenticono.
Al microscopio la membrana basal está deslaminada en capas de hojaldre.
Amiloidosis: hasta un 70% de los pacientes con amiloidosis tienen afectación renal. En la amiloidosis
primaria, que incluye la idiopática y la asociada a mieloma, se deposita amiloide AL, y en la amiloidosis
secundaria, se deposita amiloide AA.
A nivel glomerular, el material amorfo e hialino (amiloide) se deposita en el mesangio y pared capilar, sin
proliferación celular asociada. El amiloide es positivo para la tinción rojo Congo y en inmunofluorescencia
es birrefringencia verde manzana.
La proteinuria es la manifestación más común. El síndrome nefrótico es frecuente en secundaria. El
diagnóstico se confirma con biopsia renal, aunque la biopsia rectal es muy rentable (70%) al igual que la de
la grasa subcutánea abdominal.
El tratamiento depende del tipo de amiloide:
- Amiloide AL: similar al del mieloma -> Melfalán, prednisona, talidomida.
- Amiloide AA: tratar el proceso inflamatorio de base.
Mieloma y gammapatías monoclonales: en las proliferaciones monoclonales de células plasmáticas existe
una amplia variedad de lesiones del riñón:
Lesión por inmunoglobulinas:
a. Lesión glomerular: se produce por depósitos glomerulares de las distintas cadenas posibles.
1. Amiloidosis: depósito de cadenas ligeras en el mesangio. La amiloidosis de tipo AL cursa con
síndrome nefrótico y se ve en 7-10% de los mielomas. Son cadenas tipo lambda.
2. Enfermedad por depósito de cadenas ligeras: hay depósito de cadenas ligeras en mesangio
formando nódulos. Suelen ser cadenas kappas.
3. Enfermedad por depósito de cadenas pesadas: muy rara.
b. Lesión tubular: se llama proteinuria de Bence-Jones a la aparición de cadenas ligeras (kappa o lambda)
en la orina. Para que se lesione el túbulo es necesario que las cadenas se filtren, por lo que sólo un
mieloma con proteinuria de Bence-Jones puede producirlo.
1. Riñón de mieloma: se la llama así al fracaso renal agudo por precipitación de proteínas de Bence-
Jones en los túbulos distales y colectores.
2. Síndrome de Fanconi: intoxicación de las células del túbulo proximal por proteínas de Bence-Jones
sin precipitación. Falla transporte de glucosa, aminoácidos y de fosfato. También puede haber
acidosis tubular p.
Invasión renal por células plasmáticas: se ve en pocos casos, 2%. La infiltración suele ser
predominantemente en el seno del hilio renal.
Otras causas de afectación renal en el mieloma:
a. Fracaso renal por hipercalcemia: secundaria a reabsorción ósea inducida por IL-2.
b. Síndrome de hiperviscosidad: más habitual en mielomas IgM y en macroglobulinemia de Waldenström.
c. Mayor hipersensibilidad a contrastes yodados.
d. Mayor predisposición para las infecciones, pudiendo aparecer microabscesos intrarrenales.
10. PATOLOGÍA TUBULOINTERSTICIAL

Son enfermedades renales en las que existen anomalías funcionales e histológicas que afectan a los
túbulos y al intersticio. Se pueden distinguir dos formas:
a. Agudas: edema intersticial, leucocitos PMN corticales y medulares y necrosis de las células tubulares.
b. Crónicas: fibrosis intersticial, infiltrados mononucleares y atrofia y dilatación tubular.
Las causas más frecuentes se deben a lesiones infecciosas (pielonefritis) y a toxinas (exógenas o
endógenas).
Cuadro clínico: el síntoma más frecuente es la poliuria con nicturia y polidipsia debido al trastorno de
concentración de la orinan.
A menudo aparece una acidosis metabólica hiperclorémica asociada a lo anterior. La orina elaborada es
muy ácida (incapacidad para generar y secretar amoniaco) con pH <5.3. Hay pérdida de sal por dificultad
de reabsorción por lo que es raro que presenten hipertensión.
La disfunción del túbulo proximal se manifiesta como defecto selectivo de la reabsorción, dando lugar a
aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia, uricosuria y bicarbonaturia. En conjunto pueden dar un síndrome de
Fanconi.
La proteinuria raramente excede los 2 g/día y suele ser por proteínas de bajo peso (microglobulinas,
lisozima y cadenas ligeras). Asociado a esto hay reducción progresiva del filtrado glomerular.
En el sedimento urinario es característica la piuria.
En las formas crónicas es frecuente detectar por ecografía una silueta renal de un tamaño muy reducido y
con el contorno de la corteza muy irregular.
Nefropatía por hipersensibilidad: puede adoptar distintas formas en función de la estructura renal
principalmente afectada:
- Nefritis tubulointersticial inmunoalérgica: forma más común y más importante.
- Vasculitis inmunoalérgica: vasculitis leucocitoclástica con púrpura palpable.
- Tubulitis inmunoalérgica: necrosis tubular y fallo renal agudo.
Nefritis tubulointersticial inmunoalérgica: se trata de una inflamación aguda del túbulo del intersticio. Su
causa más frecuente es el uso de determinados fármacos. Etiología:
- Fármacos (70%): antibióticos, AINES.
- Infecciones (5-10%): brucelosis, campylobacter, E. coli, CMV, VEB, VIH.
- Alteraciones metabólicas: hipercalcemia e hiperuricemia.
- Asociada a enfermedades sistémicas: sarcoidosis, Sjögren, LES.
- Idiopática: anticuerpos antimembrana basal tubular.
En su patogenia se produce una reacción inmunológica tras la exposición del fármaco. En la anatomía
patológica puede haber riñones aumentados de tamaño, infiltración intersticial y edema intersticial.
Su clínica es la de un fracaso renal agudo. La hematuria es frecuente y se acompaña de proteinuria y piuria.
Puede asociarse a fiebre, exantema cutáneo y eosinofilia. El paciente puede referir dolor lumbar.
En el diagnóstico es necesario revisar el tratamiento del paciente para identificar el posible fármaco. La
eosinofilia plasmática y la eosinofiluira en sedimento aparecen hasta en 80% de los casos y puede haber
elevación de IgE sérica.
El tratamiento consiste en retirada del fármaco y uso de corticoesteroides a dosis de 0.5-1 mg/kg/día
instaurados de manera precoz ha demostrado eficacia.
Nefritis intersticial crónica: este trastorno se debe a lesiones prolongadas sobre el intersticio. Produce una
marcada atrofia tubular y fibrosis intersticial. Las causas más frecuentes son: farmacológica (analgésicos,
litio), exposición a metales, mieloma, uropatía obstructiva y alteraciones metabólicas.
Nefropatía por analgésicos: se asocia a pacientes con historia de dolor de larga evolución con abuso en la
toma de aines. El daño renal es dosis-dependiente. Clínicamente hay ERC de larga evolución de etiología
intersticial.
Es frecuente la aparición de necrosis crónica de las papilas. El “signo del anillo” es patognomónico de la
necrosis papilar en la pielografía IV.
Característicamente existe piuria con cultivos negativos. Puede asociarse a gastritis o úlcera y pérdidas
hemáticas secundarias.
Nefropatía por ácido úrico: existen dos formas ->
a. Aguda: se debe a la superproducción aguda de ácido úrico. Suele producirse en procesos proliferativos,
sobre todo cuando son tratados con citotóxicos y se debe al aumento de ácido úrico depositado en los
túbulos. Es una forma de NTA. Cursa con oliguria y es frecuente la hematuria.
Su prevención se realiza con aporte abundante de líquidos, alopurinol y alcalinización de la orina para
evitar que precipite a nivel intratubular.
b. Crónica (nefropatía intersticial crónica gotosa): en este tipo de nefropatía hay depósito de cristales de
ácido úrico y sales de urato monosódico en el parénquima renal. Clínicamente hay IRA de curso lento y
es frecuente la HAS. Hay fibrosis intersticial e infiltrados de linfocitos y células gigantes de cuerpo
extraño.
Nefropatía hipercalcémica: la primera lesión producida por esta es un cambio degenerativo focal de los
epitelios renales, fundamentalmente en túbulos colectores, distal y asa de Henle.

La necrosis de las células tubulares da lugar a obstrucción de la nefrona, favoreciendo a la precipitación de
sales de calcio y la infección. Hay nefrocalcinosis y gran fibrosis intersticial.
Clínicamente, el primer síntoma renal de hipercalcemia es la diabetes insípida nefrogénica. Si persiste,
induce vasoconstricción intrarrenal y fracaso renal hemodinámico.
Nefropatía de los Balcanes: es una nefritis intersticial crónica que progresa a ERC a los 30-50 años. Es de
elevada incidencia en los Balcanes (se sospecha factor ambiental). Tienen mayor incidencia de neoplasias
de urotelio.
11. TRASTORNOS QUÍSTICOS Y TUBULARES

Enfermedad poliquística del adulto (EPQA): se trata de un trastorno multisistémico en el que se desarrollan
quistes en el tejido renal, que progresivamente ocupan el parénquima normal. Se transmiten por herencia
autosómica dominante (cromosomas 16 y 4 -> poliquistina).
Sus características clínicas se dividen en:
- Clínica renal: evolución lenta de ERC, nicturia, hematuria, HAS, poliglobulia, riñones muy grandes y con
muchos quistes, litiasis e infecciones de los quistes.
- Sistémica: quistes en otras localizaciones (páncreas, bazo, hepáticos), dilataciones aneurismáticas
intracraneales, divertículos en colon y prolapso de válvula mitral e insuficiencia de válvulas semilunares.
Su diagnóstico se basa en las siguientes técnicas:
- Ecografía: se observa la presencia de riñones grandes asimétricos, con grandes quistes en todo el
parénquima. Es frecuente que se evidencien quistes en otros órganos -> principalmente páncreas e
hígado.
- Estudio genético: la mayoría de los pacientes, se diagnostican en edad pediátrica por estudio familiar.
El pronóstico es malo, desarrollando ERC en la edad adulta. Los factores relacionados con peor pronóstico
son nefromegalia precoz, aparición de >10 quistes antes de los 12 años y proteinuria elevada.
El tratamiento es el propio de la ERC y para evitar las complicaciones de los quistes.
Poliquistosis renal autosómica recesiva: combinación variable de quistes múltiples en ambos riñones y
fibrosis hepática congénita. Es de herencia autosómica recesiva y la lesión se localiza en el cromosoma 6.
En la mayoría de los casos su clínica se evidencia en el momento del nacimiento, con:
a. Manifestación renal: grave, si inicia prenatal puede causar oligohidramnios, evoluciona rápido a ERC.
b. Hepática: más grave cuanto más tardía es la edad de presentación.
El diagnóstico prenatal se puede realizar por ecografía o estudio genético y el posnatal es ecográfico, clínico
y genético. Su pronóstico depende de la gravedad de presentación en el periodo neonatal y de las
complicaciones que asocie. Su tratamiento es de soporte de la ERC y fibrosis hepática. Los IECA son los
antihipertensivos de elección.
Nefronoptisis y enfermedad quística medular: se trata de dos enfermedades distintas, pero clínicamente,
fisiopatológicamente e histológicamente similares. Ambas son nefropatías intersticiales crónicas
hereditarias que evolucionan a ERC terminal.
a. Enfermedad quística medular: debuta en adultos jóvenes y para los 30-60 años ya llega a ERC. La
presentación característica es la nefropatía progresiva intersticial frecuentemente asociada a
hiperuricemia o gota. Su tratamiento es el propio de la ERC.
b. Nefronoptisis: causa de ERC infantil en 10-20% de la población. Se relaciona con mutaciones hasta en
13 genes que codifican para proteínas del cilio primario (es ciliopatía). Estos pacientes suelen presentar
escasos síntomas en los que se pueden observar retraso en el crecimiento, anemia y poliuria.
Posteriormente desarrollan ERC.
Su diagnóstico se basa en ecografía (riñones normales o pequeños con quistes pequeños irregulares),
estudio genético (más utilizado) y la biopsia renal (en desuso por invasividad). Su tratamiento es propio
de la ERC.
Tubulopatías.
Síndrome de Bartter: enfermedad de herencia autosómica recesiva. Es el más grave. Su alteración está en
un defecto congénito del transportador Na-2Cl-K en el asa de Henle que lo hace inactivo causando pérdida
excesiva de sodio con:
- Pérdida salina urinaria -> depleción de volumen.
- Hipopotasemia grave: puede generar defectos en agregación plaquetaria.
- Alcalosis metabólica.
- Hipercalciuria que puede llegar a causar nefrocalcinosis.
- Hipomagnesemia: dado que el asa de Henle es el único sitio que reabsorbe magnesio.
- Hiperplasia del AYG: por hiperaldosteronismo hiperreninémico.
En el tratamiento se usa indometacina porque inhibe las PG, revierte hipercalciuria y previene el deterioro
de la función renal. El uso de ahorradores de potasio es útil para frenar pérdida de potasio y corregir la
alcalosis metabólica. Se deben usar suplementos de potasio, color y magnesio.
Síndrome de Gitelman: enfermedad causada por un defecto congénito autosómico recesivo, que origina
una mutación del cotransportador Na-Cl del túbulo distal que lo hace inactivo produciendo:
- Hipopotasemia.
- Hipocalciuria: porque al no reabsorberse sodio el calcio no tiene con quien intercambiarse. Esto lo
diferencia del sx de Bartter.
- Hiperplasia del AYG: se produce por hiperaldosteronismo hiperreninémico.
Clínicamente los pacientes están asintomáticos, en ocasiones presentan debilidad muscular, tetania, dolor
abdominal vómitos y fiebre. Su tratamiento consiste en suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de
potasio, suplementos de magnesio y eventualmente de calcio.
Síndrome de Liddle: enfermedad hereditaria autosómica dominante que produce mutación del canal de
sodio en el túbulo colector cortical que lo hiperactiva quedando permanentemente abierto. Esto condiciona:
- Hipertensión: por aumento de la reabsorción de sodio y agua.
- Edemas: por mismo motivo.
- Hipopotasemia.
Su debut clínico sucede en el adulto. Es la única tubulopatía que cursa con HAS. Su tratamiento consiste
en diurético ahorrador de potasio como triamtereno y dieta sin sal.
Síndrome de Fanconi: se trata de un trastorno caracterizado por alteraciones múltiples y simultáneas del
transporte en el túbulo proximal, que cursa con pérdida urinaria de todo tipo de sustancias: aminoácidos,
glucosa, fosfatos, ácido úrico y todos los iones (menos magnesio). También hay acidosis por defecto en
reabsorción de bicarbonato.
Puede ser:
- Primario: trastorno hereditario autosómico recesivo.
- Secundaria: en niños (tirosinosis, glucogenosis, galactosemia) y en adultos (mielomas, amiloidosis,
Wilson, Sjögren).
Su clínica se manifiesta por fallo de medro, deshidratación, poliuria, debilidad muscular, raquitismo
resistente a la vitamina D y síntomas de la patología de base.
Su tratamiento incluye el de la enfermedad subyacente, acceso a agua libre y suplementos.
Diabetes insípida nefrogénica: se produce por la incapacidad del túbulo renal para responder a la ADH; la
consecuencia es que no se genera reabsorción de agua y se consigue diuresis abundante con orina diluida.
La etiología puede ser congénita o secundaria (hipercalcemia, hipopotasemia, litio o demeclociclina).
Su clínica se caracteriza por poliuria con orinas hipotónicas y nicturia. La abundante diuresis produce
polidipsia en respuesta al aumento de la osmolaridad plasmática (estimula centro de la sed). Existirá clínica
de deshidratación hipernatrémica en pacientes que no tienen acceso al agua libre.
Su diagnostico se realiza en base a las características clínicas, test de deprivación del agua y administración
de desmopresina (diferencia la central de la nefrogénica, esta última no responde a la administración).
Su tratamiento se basa en acceso al agua libre, dieta hiposódica, hidroclorotiazida e indometacina. Si la
poliuria condiciona hipopotasemia se deben incluir suplementos de potasio.
Acidosis tubulares: los dos segmentos tubulares que intervienen en el equilibrio ácido-base son el túbulo
proximal y el túbulo colector cortical. La patología en cualquiera de estos dos segmento genera acidosis
metabólica hiperclorémica por aumento de la reabsorción de cloro.
Acidosis tubular distal tipo I: es la acidosis tubular más grave. En la mayoría de los casos es enfermedad
autosómica dominante. Se origina por lesión de la célula intercalada del túbulo colector cortical, lo que
produce:
- Acidosis metabólica: por incapacidad de eliminar hidrogeniones.
- Hipopotasemia grave: para neutralizar el alto cloro se elimina potasio.
- Hipercalciuria: por salida de carbonato cálcico del hueso para intentar ser quelante de la acidosis.
En los niños el desarrollo está enlentecido con problemas de crecimiento y raquitismo resistente a la
vitamina D. En los adultos la clínica hay enfermedad ósea por la salida de calcio, además se puede producir
litiasis cálcica y nefrocalcinosis.
El diagnóstico se puede realizar por estudio genética y por sospecha (AM con alto cloro + orina alcalina).
El tratamiento fundamental es la corrección de la acidosis con citrato sódico y bicarbonato sódico. Además,
serán necesarios los suplementos vitamínicos.
Acidosis tubular distal tipo IV: se produce por disfunción del tubulo colector cortical. Puede ser primaria por
cualquier patología que origine hipoaldosteronismo o resistencia a la hormona (como en nefropatía
diabética y nefritis intersticiales crónicas). Es menos grave que la tipo I.
La alteración en la célula intercalada produce: pérdida de sodio, hiperpotasemia (única tubulopatía con alto
potasio) y acidosis metabólica.
Su tratamiento se realiza con dieta baja en potasio y diurético de asa. Si la acidosis es grave se deberá usar
bicarbonato.
Acidosis tubular proximal tipo II: puede ser primaria (esporádica o hereditaria) o secundaria (Más frecuente,
secundaria a muchas causas, pero lo más habitual es fármacos o intoxicación por plomo).
Origina una disfunción de la anhidrasa carbónica mitocondrial en el túbulo proximal. Esto causa:
- Acidosis metabólica: no se reabsorbe bicarbonato -> orina alcalina.
- Hipercalciuria: como en todas las acidosis, pero no origina cálculos, porque la lesión mitocondrial hace
que se libere citrato quelando el calcio.
- Hipopotasemia: secundaria a la pérdida de sodio.
Su tratamiento se basará en la corrección de la acidosis y la administración de tiacidas.
12. SUH Y PTT

Ambas enfermedades se caracterizan por insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica microangiopática y
trombocitopenia. Pueden darse a cualquier edad, pero el SHU predomina en niños y la PTT en adultos.
Etiología: los mecanismos desencadenantes generan una lesión endotelial inflamatoria -> consumo de
complemento y anomalías en la fragmentación del factor von Willebrand que producen microangiopatía
trombótica.
- SHU típico: las toxinas bacterianas lesionan las células endoteliales.
- SHU atípico: alteración de la vía alterna del complemento.
- PTT: los multímeros de factor de von Willebrand no se pueden romper por la deficiencia de la actividad
del factor ADAMTS13 por lo que produce una anormal agregación plaquetaria en las células
endoteliales.
Anatomía patológica: cursa con engrosamiento de la íntima en las arteriolas, con grados variables de
hipertrofia muscular; puede haber necrosis de la pared arteriolar.
Los principales vasos afectados son las pequeñas arterias renales y las arteriolas aferentes.
En los glomérulos existe un engrosamiento uniforme de las paredes capilares, con necrosis frecuente. Se
presenta leve proliferación celular. En microscopía electrónica hay engrosamiento de la membrana basal y
rarefacciones subendoteliales frecuentes. Con inmunofluorescencia hay depósitos de fibrinógeno en las
paredes y lúmenes vasculares.
Cuadro clínico:
a. LRA: es característica la presencia de oligoanuria, siendo generalmente más grave en el SUH. A veces
requiere diálisis. En sedimento hay hematuria y proteinuria hasta 3 g/día, cilindros granulosos, hialinos
y hemáticos. Es frecuente la hipertensión arterial grave, y en ocasiones, maligna, por activación del eje
RAA. Puede haber falla cardíaca.
b. Sintomatología neurológica: puede presentarse en ambos cuadros, aunque es más típica en la PTT.
Puede haber desorientación, confusión, convulsiones y coma. A veces puede haber focalidad.
c. Fiebre: en la PTT puede coexistir fiebre, raro en SHU. En niños, el SHU, puede haber sido precedido por
gastroenteritis o cuadro infeccioso respiratorio.
d. Trombocitopenia: la trombocitopenia de consumo ocurre en ambos cuadros. En la PTT es más grave con
<30,000 plaquetas y en el SHU es de 80,000-100,000.
Las manifestaciones clínicas de estas incluyen púrpura, hemorragias retinianas, hematuria, epistaxis,
petequias, equimosis, metrorragias y melenas.
e. Anemia hemolítica microangiopática: se produce por traumatismos de los glóbulos rojos al circular por
los vasos ocluidos por fibrina. Son característicos los esquistocitos y las células en casco. Hay
reticulocitosis, aumento de bilirrubina indirecta y aumento de la LDH con disminución de hemoglobina
y haptoglobina.
NOTA: causas de microangiopatía trombótica -> SHU típico (infección por siga toxina, endotoxinas,
neuraminidasas de bacterias), SHU atípico (alteración congénita/adquirida del complemento), PTT
(déficit de actividad de ADAMTS13), infecciones (shock séptico, VIH, influenza H1N1), medicamentos,
tumores, hemoglobinuria paroxística nocturna, preeclampsia/síndrome de HELLP (disfunción endotelial)
y enfermedades del tejido conjuntivo.
Diagnóstico: el diagnóstico diferencial se debe hacer con PTI, CID, púrpura de Schönlein-Henoch, vasculitis,
esclerodermia y SAF.
En cuanto al abordaje inicial:
En pacientes con anemia hemolítica microangiopática + trombocitopenia de consumo (bajas plaquetas con
coagulación normal) + alteraciones:
- Digestivas: diarrea, vómitos y/o dolor abdominal.
- Renales: FRA, hematuria y/o proteinuria.
- Neurológicas: confusión, obnubilación, convulsiones o coma.
Se debe solicitar un coprocultivo + actividad de ADAMTS13. Si:
- Coprocultivo con shiga toxina o E. coli 0157:H7 -> SHU típico.
- Si ADAMTS13 > 5% y coporocultivo negativo -> SHU atípico.
- Si ADAMTS13 <5% -> PTT.
Tratamiento: el tratamiento es el de soporte y la plasmaféresis, con dos excepciones: SHU en niños tras
diarrea y el ocasionado por quimioterapia/trasplantes.
Se pueden asociar corticoesteroides en PTT/SHY o con respuesta escasa a la plasmaféresis.
No son efectivos ni antiagregantes, ni esplenectomía ni las transfusiones plaquetarias (se deben evitar a
menos que exista riesgo vital). El rituximab se usa en PTT que no responde o formas graves con clínica
neurológica severa.
En el SHU atípico el tratamiento de elección es el eculizumab (anticuerpo monoclonal anti C5 del
complemento).
Cuando el enfermo desarrolla insuficiencia renal requiere de diálisis o de trasplante.
13. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

El riñón juega un papel central en la mayoría de las formas de hipertensión y es, a su vez, dañado por la
misma.
- La HAS es un hallazgo común en todas las formas de enfermedades parenquimatosas renales.
Asimismo, es un factor importante de su progresión.
- La HAS crónica causa a menudo daño renal (nefroangioesclerosis) que puede desembocar en ERC.
En resumen, en la génesis de HAS suele existir cierto grado de disfunción renal, y la hipertensión puede
causar deterioro de la función renal “es víctima y culpable”.
Hipertensión en enfermedades renales: puede clasificarse como debida a las siguientes causas ->
parenquimatosas, sistémicas y parenquimatosas unilaterales.
La mayoría de los pacientes con ERC van a presentar HAS y es más frecuente cuanto menor sea la TFG. El
mecanismo principal es el aumento de la volemia. En general los mecanismos son:
- Retención de sodio y agua con aumento de volumen: aumento del factor natriurético y de la acción
mineralocorticoide.
- Mayor producción de sustancias vasoconstrictoras: RAA y endotelina.
- Menor producción de vasodilatadores.
- Otros: tratamiento con EPO, exceso de PTH, fístula y cambios arterioscleróticos de las arterias renales.
La presencia de HAS y la proteinuria son los factores más importantes de progresión de la enfermedad
renal. Por tanto, su control es muy importante.
Los fármacos de elección, si existe proteinuria, son los IECAS/ARA II. Además, por el aumento de volemia
suele ser necesario un diurético.
Hipertensión arterial asociada a enfermedad vascular renal: la hipoperfusión renal produce renina, que
aumenta la producción de:
- Angiotensina II: vasoconstricción arteriolar directa, facilitación del efecto de catecolaminas, aumento de
reabsorción de sodio, estímulo suprarrenal para producir aldosterona e inhibición de la producción de
renina.
- Aldosterona: aumento de reabsorción de sodio y excreción de potasio.
Esta hipoperfusión se debe a la reducción del calibre de una o varias de las arterias renales que consigue
reducir el flujo renal, esto es, que la estenosis debe ser >70% del diámetro del vaso.
Etiología: existen diversas causas que pueden producir alteraciones en la perfusión renal y desencadenar
hipertensión renovascular.
- Displasia fibromuscular: enfermedad característica de mujeres.
- Arterioesclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal: suele aparecer en mayores de 50 años.
- Neurofibromatosis (hiperplasia de la íntima).
- Arteritis de Takayasu.
- Disección aórtica.
- Aneurisma de la arteria renal.
- Panarteritis nodosa.
Cuadro clínico: entre los datos que deben hacer sospechar una hipertensión renovascular se encuentran:
Criterios clínicos:
- HAS de comienzo brusco sin historial familiar de HAS.
- Edad de inicio < 35 años.
- Datos de agresividad: repercusión visceral (retinopatía o HVI) importante o mala respuesta al
tratamiento habitual.
- Deterioro de la función renal o caída de más de 50 mmHg de la TA con IECA.
Datos complementarios:
- Soplos abdominales.
- Hiperaldosteronismo hiperreninémico: Hipocaliemia asociada a alcalosis.
- Edema pulmonar de repetición.
- Asimetría en el tamaño o funcionamiento renal.
Diagnóstico: dada su baja incidencia, deben ser estudiados únicamente aquellos pacientes con sospecha
clínica o analítica de HAS renovascular:
- Arteriografía: patrón de referencia que además permite el tratamiento.
- Renograma isotópico con captopril.
- Eco-Doppler: aporta datos morfológicos y hemodinámicos.
- Angiografía-TAC.
- Angiorresonancia.
Tratamiento: el objetivo es triple -> protección de la función renal, control de la TA y tratar el edema
pulmonar. Existen dos opciones de tratamiento: revascularización y tratamiento farmacológico.
1. Revascularización: única forma de solucionar la estenosis. Sus principales indicaciones son HAS grave
o refractaria, presencia de IR, episodios de insuficiencia cardíaca y estenosis > 75% o bilateral.
Puede realizarse por angioplastia intraluminal percutánea o cirugía.
2. Tratamiento médico: tratamiento con antihipertensivos, solo debe utilizarse si estenosis <60%.
IECAS/ARA II están contraindicados.
14. ENFERMEDADES VASCULARES

Tromboembolismo arterial renal: cuadro clínico producido por la obstrucción aguda de una o más de las
arterias renales principales.
Etiología:
a. Trombosis: suele ser el episodio final de una estenosis progresiva de la arteria renal.
b. Embolia: procedente de las cavidades cardíacas izquierdas. La presencia de FA, valvulopatía reumática,
prótesis valvulares, endocarditis son factores de riesgo.
Cuadro clínico: se produce dolor lumbar intenso, que puede semejar un cólico renal, elevación de LDH y
TGO. Puede haber hipertensión y fiebre.
En el sedimento puede haber hematuria y proteinuria. El FG puede reducirse, pero la función renal y la
diuresis se mantienen por el riñón contralateral.
Diagnóstico: el tromboembolismo se sospecha ante el cuadro clínico característico. La ecografía-doppler
puede aportar información sobre la perfusión renal, aunque la confirmación diagnóstica se realiza mediante
arteriografía selectiva o angiotomografía.
Tratamiento: el tratamiento es la eliminación del trombo o del coágulo mediante cirugía o fibrinólisis local.
Enfermedad ateroembólica (embolia de colesterol): la ateroembolia es una enfermedad sistémica
producida por la rotura de una placa de ateroma habitualmente a nivel de aorta (ascendente, cayado o
descendente con formación de microgotas de colesterol que se dispersan en la sangre) que se distribuye
en una o más regiones del cuerpo.
Las gotas de colesterol viajan desde la placa de ateroma rota hasta quedar enclavadas a nivel de pequeñas
arteriolas o capilares distales. A nivel renal se localizan en arterias arqueadas, interlobulares.
Cuadro clínico:
- Manifestaciones extrarrenales: los émbolos pueden localizarse en múltiples órganos. La afectación más
frecuente es la cutánea (livedo reticularis, gangrena, cianosis, necrosis cutánea, úlceras, nódulos
cutáneos, púrpura). También puede haber alteraciones al fondo de ojo y a nivel gastrointestinal.
- Manifestaciones renales: varía desde IRA leve hasta IRA rápidamente progresiva. El dolor y la hematuria
son raros. Suele haber proteinuria.
Diagnóstico:
- Sospecha clínica: arteriosclerosis grave (antecedentes de IAM, EVC, enfermedad arterial periférica),
cateterismo reciente, uso de anticoagulantes o fibrinólisis y edad mayor a 50 años.
- Exploración: manifestaciones cutáneas y oculares.
- Datos de laboratorio: VSG elevada, leucocitosis, trombocitopenia, eosinofilia, hipocomplementemia y
proteinuria.
- Biopsia de las lesiones cutáneas/musculares: cristales de colesterol rodeados de granulomas.
Tratamiento: el tratamiento más efectivo es su prevención con modificación de los factores de riesgo e
hipolipemiantes. Una vez establecida la embolia el manejo es de soporte.
Trombosis venosa renal: es poco habitual y es algo más frecuente en el niño.
Etiología:
- Síndromes de hipercoagulabilidad: síndrome nefrótico, ielocolitis, ACO, SAF y complicaciones
obstétricas.
- Trombosis asociadas a trombosis de cava: neoplasias retroperitoneales y esclerosis retroperitoneal.
- Trombosis asociada a afección directa de la vena renal: adenocarcinoma renal, tumores de cola de
páncreas, tumores gástricos y traumatismos directos con cinturón de seguridad.
Cuadro clínico: produce un aumento retrógrado de la presión venosa con descenso en el flujo y el filtrado
renal. La clínica depende de la velocidad de instauración del cuadro, siendo más llamativa cuanto más
aguda sea la trombosis.
En los niños pequeños hay descenso brusco de la función renal, fiebre, escalofríos, dolor lumbar, aumento
del tamaño renal, leucocitosis, hematuria y trombocitopenia.
En jóvenes y adultos aparece deterioro subagudo con proteinuria, a menudo en rango nefrótico y hematuria.
En ancianos puede ser más gradual.
La principal complicación es la progresión de la trombosis hacia la vena cava o cuando suelta émbolos que
causan TEP de repetición.
En trombosis venosa renal izquierda hay varicocele del testículo izquierdo.
Diagnóstico: para el diagnóstico es útil la ecografía-Doppler y la angioTAC o angioRMN.
Tratamiento: el tratamiento de elección es la anticoagulación. En casos de tromboembolismos de repetición,
puede ser necesario colocar un filtro de VCI.
Nefroangioesclerosis: la nefroangioesclerosis o glomeruloesclerosis hipertensiva es el cuadro histológico y
clínico condicionado por la HAS a nivel renal.
Afecta fundamentalmente a la microvasculatura preglomerular (arterias y arteriolas previas al glomérulo).
En la arteriola aferente aparece un material homogéneo PAS +.
Las lesiones glomerulares son secundarias a isquemia: ovillos arrugados con membranas basales fundidas
y engrosadas, aumento de la matriz mesangial, esclerosis segmentaria de las asas capilares y evolución a
esclerosis global.
- Existe un cuadro de lesión glomerular aguda por un cuadro hipertensivo por tensiones diastólicas > 120
mmHg. Se llama nefroangioesclerosis maligna. Suele asociar agresión grave en otros órganos.
- Hay dos lesiones características: necrosis fibrinoide de arteriolas y engrosamiento intimal.
Clínicamente se produce en el contexto de un HAS maligna o acelerada. Puede asociar clínica de
La forma maligna asocia proteinuria, hematuria, hiperaldosteronismo hiperreninémico y alcalosis
metabólica.
Ocasionalmente puede haber microangiopatía trombótico (anemia con trombocitopenia).
El tratamiento consiste en controlar la TA y los factores de progresión de la enfermedad renal.

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4. INTRODUCCIÓN A LA FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR

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10. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

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12. FIEBRE REUMÁTICA

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13. INTRODUCCIÓN A LAS VALVULOPATÍAS

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14. ESTENOSIS MITRAL

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15. INSUFICIENCIA MITRAL

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16. ESTENOSIS AÓRTICA

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17. INSUFICIENCIA AÓRTICA

18. VALVULOPATÍA TRICUSPÍDEA

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20. INTRODUCCIÓN A LAS CARDIOMIOPATÍAS

21. CARDIOMIOPATÍA DILATADA

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23. CARDIOMIOPATÍA RESTRICTIVA

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25. PATOLOGÍA DEL PERICARDIO

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26. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

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2. DERMATOLOGÍA EN EL PACIENTE CON VIH

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