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CASOS CLNICOS

Mujer de 75 aos hipertensa y diabtica


con deterioro cognitivo progresivo
P. Gil Gregorioa y F. J. Martn Snchezb.
a
Unidad de Memoria. Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
b
Servicio de Urgencias. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

Enfermedad actual
A partir de la exposicin
M
cin.
ujer de 75 aos remitida por el mdico de Atencin Primaria para valo-
racin de deterioro cognitivo progresivo de dos a tres aos de evolu-
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
El familiar que la acompaa refiere que, coincidiendo con el fallecimiento de
su padre hace dos aos, su madre presenta fallos de memoria para hechos co- Qu pruebas
tidianos: olvida conversaciones mantenidas das previos, y dnde pone las lla- complementarias
ves y otros objetos, teniendo que cambiar la cerradura de casa en un par de estaran indicadas?
ocasiones, no as los antiguos: recuerda perfectamente las historias de su ni-
ez; reiteracin de ideas: siempre realiza las mismas preguntas; dificultad Cul sera la sospecha
para encontrar el nombre de las cosas: siempre me pide eso o lo otro y acor- diagnstica actual y el
darse de fechas de acontecimientos familiares importantes: ha dejado de feli- diagnstico diferencial?
citarnos en los cumpleaos.
La paciente tiene perodos ms o menos acentuados de nimo bajo, con ten- Cul fue el
dencia al llanto, pesimismo, ideas de muerte no autolticas y rememoracin procedimiento
continua de su marido. Ha perdido el apetito y las prendas no le ajustan como diagnstico de certeza?
antes. Comenta que le cuesta coger el sueo y que se despierta de forma
precoz. Cul sera el
As mismo refieren que anteriormente iba a la iglesia todos los das, y acuda planteamiento
a un centro de ocio para personas de la tercera edad los fines de semana, pero teraputico?
ya no sale de casa y no quiere relacionarse con nadie. Ha dejado de lado la lec-
tura y la costura, que ella describa como sus pasiones. Tambin han observa-
do descuido en labores domsticas no realiza la limpieza de la casa ni prepa-
ra platos elaborados, cuando antes era una excelente cocinera, y descuido
personal no se asea, cuando incluso antes iba a la peluquera una vez a la se-
mana. Se viste correctamente, pero a veces hay que ayudarla a elegir las pren-
das adecuadas al clima. La paciente no tiene conciencia de enfermedad.

te cerebrovascular agudo y no padeci demencia, el primer


Antecedentes personales hermano vivo no tiene demencia, el segundo falleci en la in-
y familiares fancia y el tercero falleci de cirrosis.
3. Antecedentes mdicos y psiquitricos: hipertensin ar-
1. Situacin premrbida: profesin: ama de casa (manual no terial diagnosticada hace 20 aos, diabetes no insulinode-
especializado), estudios hasta los 14 aos (primarios) y sin pendiente diagnosticada hace 5 aos, hernia de hiato, dolor
hbitos txicos. postherptico, colecistectomizada de forma programada por
2. Antecedentes familiares: el padre falleci por una neu- colelitiasis, enfermedad degenerativa osteoarticular y episo-
mona y padeci demencia, la madre falleci por un acciden- dio de depresin tras el segundo parto.

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ENFERMEDADES GERITRICAS

4. Historia farmacolgica: glipizida 5 mg 1 comprimido duelo patolgico, y que dicha situacin no es secundaria a
antes del desayuno y cena, atenolol 50 mg 1 comprimido/24 h, una patologa mdica asociada.
ranitidina 150 mg 1 comprimido/24 h, amitriptilina 10 mg En la historia quedan reflejados signos de alarma de dete-
1 comprimido/8 h, lorazepam 1 comprimido por la noche e rioro cognitivo como son la dificultad para aprender y rete-
ibuprofeno a demanda. ner nueva informacin, para encontrar las palabras adecua-
5. Situacin funcional basal: en lo que respecta a las acti- das, de la destreza manual en labores complejas y capacidad
vidades instrumentales no usa el transporte pblico, presen- para solventar problemas, ante los cuales siempre hay que
ta dificultad en el manejo del dinero, con supervisin en la descartar una demencia. Una primera aproximacin ante lo
medicacin y realiza tareas bsicas del hogar (ndice de Law- dicho es objetivar lo referido por el paciente y/o familia me-
ton 4/8). Es independiente para actividades bsicas de la vida diante test cognitivos breves de despistaje como el MEC. En
diaria, excepto el bao y el vestido, con incontinencia urina- el caso que nos compete, una puntuacin de 24 sobre 35 pun-
ria ocasional (ndice Katz B-C). tos en un sujeto con buen nivel de colaboracin en la realiza-
6. Situacin social: viuda. Tiene dos hijas casadas. Vive cin de la prueba, estudios primarios y que no sufre un dfi-
sola en el piso de su propiedad, una segunda planta con as- cit sensorial severo es muy sugerente de deterioro cognitivo.
censor. No recibe ayudas sociales. Un factor de confusin en la interpretacin de lo previa-
7. Sndromes geritricos: historia de cadas, disminucin mente expuesto es la presencia de sntomas de la esfera del
de la agudeza visual de intensidad leve (cataratas en ambos ojos nimo. La depresin, ms an en el anciano, se asocia a de-
y presbicia) y moderada auditiva (presbiacusia), estreimiento, terioro de la memoria, atencin y funciones ejecutivas. La
incontinencia de urgencia ocasional y trastorno del sueo. paciente presenta sntomas como el llanto, pesimismo, ideas
de muerte, alteraciones del sueo y la alimentacin, as como
puntuacin patolgica en la escala de depresin GDS, que
Exploracin fsica definen un estado depresivo.
Distinguir entre una depresin con repercusin cogniti-
Tensin arterial (TA) 150/70 mmHg, frecuencia cardaca va o una demencia con sntomas depresivos asociados es una
(FC) 65 lpm, frecuencia respiratoria (FR) 20 rpm. Afebril. tarea ardua, ya que entre ambas entidades se establece una
Consciente, desorientada en tiempo. Murmullo vesicular relacin compleja. Por tanto, ante dicho paciente con dete-
conservado. Rtmica sin soplos. Abdomen sin alteraciones. rioro cognitivo de comienzo simultneo a una depresin, la
Pulsos perifricos conservados. No tiene edemas ni signos pregunta clave que hay que intentar responder es: tiene o
de trombosis venosa profunda. Enlentecimiento psicomo- no tiene una demencia asociada?
tor; sin focalidad neurolgica. No presenta extrapiramida-
lismo. Ampla discretamente la base de sustentacin con
inestabilidad en tndem. Romberg negativo y marcha de Qu actitud llevara a cabo ante
precaucin. dicha situacin?
El paso previo sera intentar tratar todas aquellas situaciones
Test neuropsiquitricos de despistaje potencialmente tratables. Una vez descartada la presencia de
patologa sistmica asociada, realizaramos una buena histo-
1. Escala de depresin geritrica de Yesavage (GDS): 14/30 ria farmacolgica y se suspenderan o modificaran aquellos
(punto de corte 10-11/30). frmacos que afecten al rendimiento cognitivo, as como en
2. Mini-Mental Cognoscitivo de Lobo (MEC): 24/35 esta situacin trataramos la depresin, ya que como hemos
(punto de corte 28-30/35). comentado anteriormente la presencia de sta disminuye el
rendimiento cognitivo y aumenta el riesgo de suicidio.
En lo que respecta al tratamiento habitual, sera aconse-
Pruebas diagnsticas de rutina jable modificar el antihipertensivo (atenolol), ya que los blo-
queadores beta se asocian a deterioro cognitivo, enmascaran
1. Estudio hematolgico: normal. Perfil renal, heptico y tiroi- sntomas de hipoglucemia en el diabtico, con el riesgo co-
deo normal. Hemoglobina glucosilada (HbA1): 6,3. Sistemti- adyuvante de estar bajo tratamiento con sulfonilureas y alte-
co de orina, microalbuminuria, electrolitos y calcio: normal. ran el perfil lipdico con aumento de triglicridos y disminu-
Velocidad de sedimentacin globular (VGS): normal. Vitami- cin de la fraccin lipoprotenas de alta densidad (HDL),
na B12 y cido flico: normal. Serologa de les: normal. siendo de primera eleccin los inhibidores de la enzima de
2. Tomografa axial computarizada (TAC) craneal: atro- conversin de la angiotensina (IECA). As mismo el ibupro-
fia cortical con leucocariosis periventricular. feno y lorazepam, por su perfil sedante, los antidepresivos
tricclicos, por sus propiedades anticolinrgicas y la ranitidi-
na se han relacionado con disminucin del rendimiento cog-
Cul es el diagnstico de presuncin nitivo. Por ello una prescripcin teraputica recomendable
ante los datos previamente descritos? podra ser omeprazol 1 comprimido cada 24 h, paracetamol
1 comprimido cada 6 h, enalapril 5 mg /1 comprimido cada
Lo nico que podemos afirmar en el momento actual es que 24 h, glipizida 5 mg/1 comprimido cada 12 h y zolpidem
la paciente presenta un deterioro cognitivo asociado a un 1 comprimido por las noches.

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MUJER DE 75 AOS HIPERTENSA Y DIABTICA CON DETERIORO COGNITIVO PROGRESIVO

El tratamiento de eleccin de la depresin, y ms an


cuando se asocia a deterioro cognitivo, a pesar de la escasez
de estudios, son los inhibidores selectivos recaptacin de la
serotonina (ISRS). De entre ellos el citalopram, sertralina y
escitalopram son de primera eleccin en anciano por la me-
nor interaccin medicamentosa. La venlafaxina es un frma-
co de segunda eleccin. En la presente historia probable-
mente sera un buen frmaco, ya que ste ha demostrado
propiedades sobre el dolor neuroptico en la neuralgia post-
herptica, por ello se instaur tratamiento con venlafaxina
37,5 mg 1 comprimido cada 12 horas.
Fig. 1. Resonancia mag-
El siguiente paso es remitir al paciente a una consulta es- ntica nuclear craneal.
pecializada, es decir, Unidad de Memoria, ya que en esta fase Atrofia del hipocampo.
de penumbra diagnstica se beneficiara de la realizacin de
una exploracin neuropsicolgica con el fin de dilucidar cu-
les son las reas cognitivas ms afectas, entre ellas la memo-
ria, el lenguaje, las funciones ejecutivas, las praxias y orienta-
cin y atencin, y precisar conjuntamente con otras pruebas
complementarias el diagnstico.

Qu pruebas complementarias
secundarias solicitara para intentar
dilucidar el caso?
Fig. 2. Tomografa com-
Las pruebas opcionales en el diagnstico de la demencia son putarizada por emisin
de fotn nico. Hipoper-
la serologa de sfilis y virus de la inmunodeficiencia humana
fusin global.
(VIH), electroencefalograma (EEG), pruebas de neuroima-
gen funcional (tomografa computarizada por emisin de fo-
tn nico [SPECT]/ tomografa por emisin de positrones
[PET]), estudio gentico (Apo-E4), inmunolgico y toxico- Los criterios diagnsticos de demencia tipo Alzheimer
lgico y puncin lumbar. La solicitud de cada una est de- son clnicos (DSM-IV, CIE-10, NINCDS-ADRDA), ya que
terminada por la sospecha clnica y la disposicin de las mis- el diagnstico de certeza es anatomopatolgico. Basndonos
mas en nuestro medio clnico. en criterios de clnicos la paciente presenta una demencia de
Por ello, ante el caso actual y nuestra facilidad de acceso tipo Alzheimer, ya que tiene un sndrome demencial, afecta-
solicitamos resonancia magntica nuclear (RMN) y SPECT. cin de dos o ms reas cognitivas con intensidad suficiente
La paciente presentaba alteracin de la memoria episdi- como para interferir en las actividades de la vida diaria, en
ca y disfuncin ejecutiva, alteracin de la atencin y concen- ausencia de nivel de consciencia alterado, de carcter pro-
tracin, as como alteracin en la nominacin, fluencia y vi- gresivo. Los datos que apoyan el diagnstico son: historia fa-
suoespacial. Los resultados de las pruebas complementarias miliar de enfermedad semejante, atrofia cerebral en TAC,
realizadas fueron los siguientes: atrofia hipocmpica marcada en RMN, e hipoperfusin tem-
1. RMN estructural: atrofia hipocmpica marcada. Hipe- poroparietal bilateral en SPECT.
rintensidad en sustancia blanca (fig. 1). La depresin de inicio tardo de forma coincidente con el
2. SPECT: hipoperfusin frontal y temporoparietal bila- inicio del deterioro cognitivo dificulta el diagnstico de la
teral (fig. 2). EA. Algunos estudios sugieren que sta y una historia remo-
ta de depresin son frecuentes en los aos previos al desa-
rrollo de EA. Los sntomas de depresin son frecuentes al
inicio de la EA, incluso hasta en el 30% de las series. Los in-
Con los resultados obtenidos formadores sobreestiman la depresin y muchos de los sn-
qu diagnstico es el ms probable tomas de demencia se achacan a la depresin. Los pacientes
con EA y depresin asociada presentan un mayor grado de
y qu tratamiento pautara incapacidad y mortalidad. Estudios de neuroimagen han co-
al paciente? rrelacionado la presencia de depresin e hiperintensidad en
sustancia blanca en pacientes con EA. En pruebas de neuroi-
Con los resultados obtenidos la paciente fue diagnosticada magen funcional se correlaciona con la hipoperfusin/hipo-
de demencia de perfil degenerativo en probable relacin con metabolismo frontal y global. Suele producir disfuncin
enfermedad de Alzheimer (EA) en estadio leve con depresin frontal. En nuestro caso la paciente presenta diversos facto-
de comienzo simultneo. res de riesgo para la depresin como son el escaso soporte

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ENFERMEDADES GERITRICAS

social (vive sola), la muerte del cnyuge y la sospecha de en- preliminares. La memantina, antagonista del receptor NMDA,
fermedad neurodegenerativa asociada y factores mdicos ha mostrado eficacia en los estadios moderadamente severos
como la hipertensin arterial y diabetes mellitus; as como de la EA.
una cierta disfuncin de la atencin y disejecutiva que pro-
bablemente intensifique el deterioro cognitivo y funcional, si
sta no estuviera presente. Tras el tratamiento antidepresivo Bibliografa recomendada
suelen mejorar parcialmente estos dficits en algunos de los
pacientes. Importante Muy importante
A la paciente se le prescribi tratamiento farmacolgico
con inhibidores de la acetilcolinesterasa a dosis creciente, se Metaanlisis
mantuvo el tratamiento antidepresivo y se solicit centro de Ensayo clnico controlado
da con programa de estimulacin cognitiva. As mismo se Epidemiologa
dieron recomendaciones a la familia sobre la necesidad de
supervisin 24 horas, y se recomend revisin en 6 meses Doody, et al. Practice parameter: management of dementia (an
evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcom-
para revaloracin diagnstica. mittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001
8;56(9):1154-66.
En pacientes con EA en estadio leve moderado se ha des-
crito que el tratamiento con inhibidores de la acetilcolineste- Frisoni GB, et al. Neuroimaging tools to rate regional atrophy,
subcortical cerebrovascular disease, and regional cerebral blood
rasa retrasa el deterioro cognitivo y la prdida de funcionali- flow and metabolism: consensus paper of the EADC. J Neurol Neu-
rosurg Psychiatry. 2003;74(10):1371-81.
dad en las actividades bsicas y al menos temporalmente alivia Knopman DS, et al. Practice parameter: diagnosis of dementia
(an evidence-based review). Report of the Quality Standards Sub-
los trastornos de conducta, lo cual disminuye la sobrecarga
committee of the American Academy of Neurology. Neurology.
del cuidador y retrasa la institucionalizacin, no habiendo de- 2001;56(9):1143-53.
mostrado ser un tratamiento modificador de la enfermedad. Olin JT, et al. Provisional diagnostic criteria for depression of
Alzheimer disease: rationale and background. Am J Geriatr Psy-
Se conocen tres inhibidores de la acetilcolinesterasa: rivastig- chiatry. 2002;10(2):129-41.
mina, galantamina y donepezilo. La eleccin de uno u otro Piccininni M, et al. Behavioral and psychological symptoms in
Alzheimers disease: frequency and relationship with duration and
est en funcin del coste y la seguridad. La frecuencia y seve- severity of the disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2005;19(5-
ridad de los mismos difiere entre los distintos frmacos dis- 6):276-81.
ponibles y la susceptibilidad individual del paciente. Los ms Sink KM, et al. Pharmacological treatment of neuropsychiatric
symptoms of dementia: a review of the evidence. JAMA. 2005;
frecuentes incluyen las nuseas, vmitos, diarrea, anorexia y 293(5):596-608.
fatiga. En estadio severo existen perspectivas beneficiosas, Tariot PN, et al. Current treatment for Alzheimer disease and
future prospects. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2003;17 Suppl 4:
pero quedan estudios que corroboren dichas investigaciones S105-13.

4076 Medicine. 2006;9(62):4073-4076